Tema Nr.2 Particularitile traumei prin arm de foc a esuturilor moi.

Paricularitile plgilor prin arm de foc n regiunea OMFsunt induse de:

rolul ndeplinit de fa n caracteristica omului ca personalitate; particularitile

anatomice i fiziologice ale acestei regiuni.
1. Desfigurarea. Faa reprezint caracteristica principal a imaginii umane. Majoritatea
plgilor prin arm de foc induc o pierdere masiv de esuturi moi i osoase, cu apariia unor defecte
extinse. Din aceast cauz aceste plgi provoac o afeciune emoional-psihologic. Afectarea
concomitent a funciilor masticatorie, fonetic, de deglutiie, respiraie aprofundeaz stress-ul
psihologic.
2. Prezena dinilor n zona afectat. Agentul contondent le transmite o energie cinetic,
transformndu-i n eschile i n proiectile secundare, care provoac o multitudine de plgi mrunte
oarbe n esuturile moi nconjurtoare. Prezena microflorei patogene pe suprafaa dinilor i n
cavitile carioase ct i n pungile parodontale induce o suprainfectare a esuturilor moi afectate
icomplic procesul de vindecare a plgilor.
3. Afectarea concomitent a organelor vitale nvecinate (creierul, organelle vzului i
auzului, esofagul, traheea, vasele i trunchiurile nervoase importante) frecvent provoac complicaii
grave. Afectarea vaselor mari duce la o hemoragie important, care impune nite msuri urgent de
hemostaz, chiar i ligaturarea arterei carotid. La cca. 20% din rniii OMF este relatat pierderea
contienei n urma traumatismului cerebral (comoii, contuzii, fractura bazei craniului, hematoame
subdurale).
4. Neconcordana dintre aspectul i gravitatea plgii. Tonicitatea sporit a muchilor
mimci, vascularizarea bogat a regiunii induc un aspect specific al rniilor: plgi desfigurante, mai
ales cele care comunic cu cavitile natirale (oral, nazal, sinusale), hemoragiile abundente
provoac o impresie fals a gravitii afeciunii, iar n cazul incontienei impresia de moarte a
pacientului.
5. Capacitatea regenerativ sporit a esuturilor faciale, rezistena ctre invazia
microbian sunt mediate de vascularizarea i inervaia abundent a regiunii, prezena important de
esut conjunctiv slab difereniat, factori ce favorizeaz vindecarea rapid a plgilor.
6. Afectarea alimentaiei rniilor, legat de traumele esuturilor moi faciale, a
maxilarelor, esofagului, aduce la perturbarea actelor de masticaie (mucare, triturare,formarea
bolului alimentar, deglutiie). Chiar i nghiirea apei uneori este destul de dificil.n cazul plgilor
regiunii OMF rniii pierd o cantitate important de lichide (2-3 litri pe zi), care trebuie s fie readus
n organism, pentru a prentmpina hipovolemia. n cazul alimentaiei deficitare se poate instala
hipoproteinemie, hipovitaminoza i alte afeciuni dismetabolice.
7. Imposibilitatea de a utiliza mijloacele de protecie individuale ( masca antigaz etc.)
impune anumite dificulti la acordarea ajutorului medical n focarele de afeciune n mas.

Clasificarea plgilor prin arm de foc

1. Exist plgi transfixiante, oarbe i tangeniale.

Plgile transfixiante prezint orificiu de intrare i de ieire. De obicei, orificiul de intrare este mic,
cel de ieire poate fi mai extins chiar i de zeci de ori.Gravitatea plgii se apreciaz funcie de localizare,
direcie i profunzimea ptrunderii agentului contondent n esuturi, de asemeni i de particularitile
anatomice ale regiunii afectate.

1
 Plgile oarbe prezint doar orificiul de intratre i sunt nsoite de incadrarea n esuturi a corpilor
strini.

Plgile tangeniale apar n urma aciunii agentului vulnerant prin tariectorie tangenial. Aceste plgi
se refer la categoria de uoare, n afar de cazurile cnd are loc ruperea unor anumite pri ale feei ( nas,
menton, pavilionul auricular etc. ).
2. n funcie de gravitate plgile se mpart n uoare, de gravitate medie i grave.
Ctre cele uoare se refer plgile prilor moi ale feei fr defect veritabil, fr afectarea vaselor
mari, a trunchiurilor nervooase, a canalelor de secreie a glandelor salivare, fracturile dentare, a oaselor
scheletului facial fr deplasarea fragmentelor.

Plgile de gravitate medie sunt caracterizate prin afeciuni mai extinse ale esuturilor moi, fr
defecte veritabile, care prezint leziuni ale formaiunilor anatomice (limba, planeul bucal, glandele salivare,
nasul, pavilioanele auriculare), ntreruperea vaselor arteriale, trunchiurilor nervoase, fracturi ale oaselor
scheletului facial cu deplasare (fr defect ).

Plgile grave se caracterizeaz prin afeciunea esuturilor moi, nsoite de ntreruperi tisulare cu
formarea defectelor veritabile; plgi penetrante n cavitatea oral, nazal, sinusal cu apariia defectelor
oaselor scheletului facial; afectarea vaselor arteriale i venoase magistrale, a trunchiurilor nervoase de
importan vital ( trigemen, facial, lingual, vag, plexul cervical etc. ). Plgi grave de asemeni se consider i
cele oarbe, la care proiectilul rmne n vecintatea vaselor sanguine magistrale.

3. Plag unic izolat este afectat o regiune anatomic ( cap, gt, torace, abdomen,
bazin, extremiti ) de un agent vulnerant unic. Mai frecvent aa plgi sunt cauzate de glonte.

Plag unic asociat cu un agent vulnerant sunt afectate mai multe regiuni anatomice.
Plag multipl izolat afectarea unei regiuni anatomice prin ageni vulnerani multipli ( schije ).
Plag multipl asociat afectarea ctorva regiuni anatomice prin intermediul mai multor proiectile.
Plgile regiunii OMF de asemenea pot fi asociate cu plgi ale organelor ORL, organelor vzului, ale
creierului, adic regiuni care se refer laalte specialiti medicale.
Diferena plgilor prin arm de foc de alte tipuri de plgi: Prezena zonei de esuturi necrotice

n jurul traiectului plgii;

Apariia noilor focare de necroz n urmtoarele ore sau zile dup

rnire;
Extinderea neuniform a esuturilor afectate i necrotizate n jurul

traiectului plgii n urma arhitectonicii sale complicate;

Prezena posibil a corpilor strini n esuturile nconjurtoare ( gloane, schije,

fragmente de vestimentaie, etc. ).

Zonele de afectare a plgilor prin arm de foc:

1. Zona traiectului plgii. n aceast zon se afl snge, corpi strini implicai de ctre
proiectol ( fragmente de vestimentaie, achii etc. ).

2
 2. Zona primar de necroz traumatic apare n rezultatul afectrii mecanice i termice ale
esuturilor prin intermediul agentului vulnerant i ca regul, este infectat.
3. Zona comoiei moleculare se afl la distan de traiectul plgii i nu este infectat.
Viabilitatea esuturilor este diminuat din cauza afeciunilor funcionale ( ischemiei regionale i a proteolizei
), fapt care poate induce apariia unor focare de necroz secundar.
n prezent se difereniaz i o a patra zon zona reactiv, caracterizat prin disfuncii de troficitate,
inervaie i vascularizare.

PRINCIRIILE DE BAZ N PRELUCRAREA CHIRURGICAL A PLGILOR PRIN ARM DE

FOC

Primul principiu prelucrarea primar chirugical a plgii se realizeaz unimomentan cu fixarea

fragmentelor osoase, nlturarea defectelor esuturilor moi, cu drenarea activ aspiraional a plgii i a
regiunilor nvecinate.

Al doilea principiu terapia intensiv n perioada postoperatorie, care include nu numai compensarea
hemoragiei, dar i corectarea echilibrului hidroelectrolitic, hemodiluie dirijat, ct i analgezie adecvat.

Al treilea principiu tratamentul intensiv al plgii postoperatorii, direcionat ctre crearea condiiilor
benefice pentru vindecarea ei i include o aciune selectiv asupra patului microcirculator din plag i asupra
proceselor locale proteolitice.
Prelucrarea chirurgical primar unimomentan a plgii

Prelucrarea chirurgical radical este o intervenie operatorie, care include explorarea plgii, cu
excizia esuturilor moi i osoase neviabile, ndeprtarea fragmentelor osoase libere i corpilor strini, din
plag, adic se nltur tot substratul patologic, care poate creea condiii pentru complicaiile inflamatorii
ulterioare n plag.

n legtur cu vascularizaia abundent a esuturilor regionale, a potenialului patogen sporit a florei

microbiene din cavitatea oral, ct i funcionalitatea i valoarea cosmetic nalt a tuturor esuturilor
regiunii OMF se impune radicalitatea nu din contul exciziei maximale a esuturilor afectate de necroza
secundar, dar din contul crerii unor condiii optimale n plag, pentru recuperarea viabilitii lor. Din
acest punct de vedere prelucrarea chirurgical primar unimomentan a plgii regiunii OMF, care dup
volumul su este o intervenie primar reconstructiv, este posibil numai ca un complex de aciuni,
ndreptate att asupra plgii ct i asupra esuturilor adiacente. Este de menionat importana nu numai a
interveniei chirurgicale propriu-zise dar i a ngrijirii postoperatorii a plgii.

Prima etap prelucrarea chirurgical a plgii faciale i cavitii orale. Ea const n revizia
minuioas a plgii, stoparea hemoragiei externe, excizia econom pe straturi a esuturilor neviabile,
nlturarea corpilor strini i a cheagurilor de snge. Tegumentele sunt excizate cu economie, mai radical se
excizeaz esutul lax i fasciile; muchii se excizeaz pn la apariia sngerrii i a contractilitii. n cadrul
exciziei esuturilor trebuie s inem cont i de focarele de necroz secundar, mai ales n esutul muscular.

A doua etap prelucrarea chirurgical a plgii osoase. Const n nlturarea definitiv a eschilelor
osoase libere, avivarea i repoziia corect a marginilor fragmentelor osoase. Este absolut indicat nlturarea
eschilelor, care au pierdut legtura cu periostul. De asemeni se nltur i fragmentele care nu pot fi fixate
stabil. Urmtorul element al acestei etape este adaptarea fragmentelor osoase, nivelarea marginilor ascuite
n vederea repoziionrii, esuturile moi se elibereaz dintre fragmentela osoase. Se extrag dinii ori
rdcinile din linia de fractur. La prelucrarea plgilor prin arm de foc a maxilarului superior, dac traiectul
3
plgiii afecteaz corpul lui, atunci n afar de aciunile enumerate se realizeaz i revizia sinusului maxilar
cu crearea unei comunicri nazo-sinusale largi prin intermediul meatului nazal inferior.

A treia etap repoziionarea i fixarea rigid a fragmentelor oaselor maxilare. Aceast etap este
un element de operaie reconstructiv, care este o parte component din prelucrarea primar chirurgical a
plgii. n cazul fracturilor liniare pe poriunile dentate ale maxilarelor clasic se recomand fixarea cu ajutorul
atelelor i atraciei intermaxilare. n cazul fracturilor multiple, cu formarea unor defecte de esut osos, lipsa
dinilor, fracturi n regiunile edentate se recomand osteosinteza extrafocal la distan cu aparate tip
ori modificri ale sale. Mai contemporan i mai funcional este osteosinteza cu miniplci ( n primul caz ),
ori cu plci reconstructive din titan.

A patra etap drenarea plgii. Drenarea plgii este un element important n oricare prelucrare
primar chirurgical a plgii prin arm de foc, deoarece excizia tutror esuturilor neviabile este foarte
dificil, lund n consideraie apariia ulterioar a focarelor de necroz secundar. Acest element operator
capt o importan deosebit n prelucrarea chirurgical a plgilor faciale i ale cavitii orale, unde excizia
esuturilor se realizeaz foarte economicos i se impune aplicarea unei suturi primare definitive pentru
reconstrucia estetic a esuturilor moi.

A cincea etap suturarea plgii. Sutura plgii se realizeaz pe straturi. Iniial sunt acoperite
minuios cu esuturi moi suprafeele denudate ale fragmentelor osoase. Dup aceasta se sutureaz mucoasa
cavitii orale pentru izolarea plgii de cavitatea oral, care este populat de flor microbian nalt patogen.
Acest elment are o importan major n prevenirea suprainfectrii plgii.

Tratamentul medicamentos al plgilor prin arm de foc (dup

..o)

1. Prima faz faza inflamatorie.

Cu scopul curirii plgii de esuturile necrotizate: soluie hiperotnic,

unguente hidrosolubile, fermeni proteolitici.

Cu scopul inhibrii infeciei: unguente hidrosolubile multicomponente,

chimiopreparate, antiseptice. Cu scop de evacuare aconinutului: drenarea, soluii

hipertonice.
2.A doua faz de regenerare:
Cu scopul inhibrii infeciei: unguiente cu antiseptice. Creterea granulaiilor:
ung. combutec, algipor.
3.A treia faz:
Organizarea cicatricii: ung. solcoseril.

OSTEOMIELITELE POSTTRAUMATICE PRIN ARM DE FOC

Osteomielita prin arm de foc este un proces purulent-necrotic n

regiunile lezate ale osului, care nu au pierdut contactul cu periostul i esuturile moi adiacente i au fost
supuse contuziei moleculare n urma loviturii de ctre proiectil. Pentru osteomielita prin arm de foc sunt
caracteristice urmtoarele procese patologice: distrucia i necroza osoas cu procese productive(plastice)
4
vdite. Osteomielita trebuie difereniat de suprainfectarea plgii osoase, care trebuie privit ca o etap a
evoluiei plgii, care parcurge ca o curaare secundar a plgii infectate, fr formarea sechestrelor.

Alimentarea rniilor n regiunea OMF.

Dieta maxilar Nr.1 (prin sond) este indicat pacienilor, la care n urma unei traume extinse sunt
afectate toate componentele actului de alimentaie suptul, masticaia i deglutiia. Aa modificri apar la
afectarea limbii, palatului, planeului bucal i n cazul unor edeme posttraumatice severe. n aa cazuri
ntroducerea alimentelor n gur nu numai nu are rost, dar este i periculoas, deoarece poate provoca asfixie
aspiratorie. Alimentele sunt tocate i scurse prin sit, pentru a evita ptrunderea unor fragmente care nu au
fost triturate (buci de carne, fructe). Hrana trebuie s fie de consistena smntnii i se administreaz prin
sond.

Dieta maxilar Nr.2 este indicat rniilor, care au pstrat funciile de supt i de deglutiie. Alimentele sunt
administrate sub form de terciuri, dizolvate cu bulion, lapte ori ap.

Ca componen alimentele n ambele tipuri de diet sunt identic, se deosebesc doar prin gradul de
mrunire.

Masa comun. Este indicat cnd sunt pstrate toate funciile actului alimentaiei i n perioada de
consolidare a fragmentelor.

Rniii n stare grav pe parcursul a 3-4 zile dup traum prezint dureri la alimentaie i frcvent nu se pot
alimenta fr ajutorul personalului medical. Mai comod este de alimentat aa pacieni cu ajutorul unui
ceainic, la care se adapteaz un tub de cauciuc ori de plastic cu lungimea de 20-25 cm. Cantitatea optimal
de alimente administrate este de 8-10 ml, necesare pentru o nghiitur. Administrarea alimentelor (o
nghiire) se recomand de a fi succedat de 1-2 inspiruri-expiruri. Temperatura optimal a alimentelor este
de 45-50 grade. n cazul lipsei defectelor de continuitate a arcdelor dentare tubul se ntroduce n spaiul
retromolar.

Alimentarea parenteral se recomand cnd avem nevoie de a ocoli cile digestive i rniilor n stare
incontient. Alimentaia parenteral poate fi privit ca o alimentaie n plus celei de baz, deoarece acest tip
de alimentare nu poate compensa pe deplin schimbul de substane afectat n urma traumatismului.
Alimentarea parenteral poate fi administrat pe parcurs de 7-10 zile.
Tema Nr.3. Lezunile esuturilor moi i a oaselor n cazul traumatismului prin

arm de foc.

PARTICULARITILE FRACTURILOR PRIN ARM DE FOC A

OASELOR ETAJULUI MAJLOCIU A FEEI

Fracturile de maxilar superior

Fracturile prin arm de foc a maxilarului superior frecvent sunt asociate cu fracturi ale altor oase
faciale. Datorit legturii oaselor maxilarului superior cu oasele neurocraniului, vecintii creierului,
globului ocular, a organelor auzului mirosului simptomatologia clinic a acestor fracturi se caracterizeaz nu
numai prin diversitatea situaiilor, ct i prin gravitate deosebit. Se ntlnesc diferite combinaii ale
fracturilor de maxilar superior cu leziuni ale altor oase i organe faciale. Din aceast cauz apar dificulti n
deducerea unei clasificri unice ale fracturilor de maxilar superior prin arm de foc. n cazul plgii prin arm

5
de foc proiectilul traverseaz esuturile moi, lezioneaz peretele osului maxilar i prin sinus poate ptrunde
n direcia oaselor craniului, orbit, organele ORL i alte direcii.
Se apreciaz gravitatea leziunii ( de obicei grav ori extrem de grav ), starea contienei, prezena
leziunilor asociate i leziunilor creierului (comoie, contuzie, hematom ), prezena semnelor de licvoree
( nazal i auricular ). La inspecie se observ semnele specifice ale fracturii de maxilar ( scria,
simptomul ochelarilor, dereglarea ocluziei etc.), prezena defectelor esuturilor moi.
Variantele posibile ale fracturilor de maxilar prin arm de foc i ale direciiilor
traiectelor plgii (dup .. ). I. Conform direciei i adncimii triectului plgii:
1) transfixiant (sagital, transversal, oblic ); 2) oarb;
3)tangenial.
II. Conform caracterului leziunii:
1) fr defect important al esuturilor moi i osoase;
2) cu defect important al esuturilor moi i osoase;
3) nepenetrante;
4) penetrante n cavitatea nazal, oral, n sinusul maxilar i craniu; 5) cu deplasarea fragmentelor.
III. Conform afeciunilor funcionale:
1) fr afectarea funciilor; 2) cu afectarea
funciilor:
) vorbirii, masticatorii, deglutiiei;
) respiratorii, auditive;
) vizuale.
La inspecia intraoral se apreciaz starea (leziunile) palatului dur i moale, mobilitatea procesului
alveolar, a dinilor i alte simptome. Cel mai dificil sunt diagnosticate leziunile asociate i ale poriunilor
posterioare ale nasului i n adncimea faringelui. Se pot nlni i rnii cu afectarea ambelor maxilare.
Anumite dificulti pot fi ntlnite n depistarea localizrii corpilor strini (eschile osoase, dini ).
Ca metod complementar de diagnostic se indic radiografia, care permite precizarea diagnosticului
i a localizrii corpilor strini ( glonte, schij ) n plgile oarbe.
Fracturile prin arm de foc ale complexului zigomatic
Fracturile complexului zigomatic sunt atribuite ctre leziunile grave. Osul zigomatic face un tot
ntreg cu osul maxilar, frontal, temporal. Arcada zigomatic este o formaiune anatomic, care reprezint o
fuziune a apofizelor osului malar i cel temporal. Toate aceste apofize i osul malar sunt unite n
complexul zigomatic. n cazul plgilor prin arm de foc afecteaz n totalitate acest complex. Leziunile
izolate ale osului i arcadei zigomatice sunt ntlnite rar, mai frecvent fiind combinate cu leziuni ale
maxilarului, orbitei, muchilor masticatori i mimici, a nervilor facial i trigemen, urechii, nasului etc.
Lund n consideraie apropierea creierului, trauma acestei regiuni este nsoit de afeciuni cerebrale
(comoie, contuzie, hematoame).
n cazul fracturilor de complex zigomatic clinica este cea de fractur de malar (limitarea deschiderii
gurii, epistaxis hipoestezia pe traiectul nervului infraorbital, epistaxis etc.). Dac este afectat i maxilarul,
se asociaz i simptomele fracturii de maxilar. Aspectul clinic este dictat de gradul leziunilor osoase i a
esuturilor moi adiacente. Pentru precizarea traiectului liniilor de fractur se indic examen radiologic n
proiecii optimale ori CT.
PARTICULARITILE FRACTURILOR PRIN ARM DE FOC A

MANDIBULEI
Toate fracturile de mandibul, dup .. i coaturii pot fi clasificate n felul urmtor:
fracturi liniare;
eschiloase cu ntreruperea continuitii mandibulei;
6
 fracturi marginale cu pstrarea continuitii mandibulei;
prin gurire;
fracturi cu defect segmentar;
cu ruperea unor poriuni importante de os mandibular; combinarea
tipurilor numite de fracturi.
Toate aceste fracturi pot fi situate n diferite segmente ale mandibulei (ram ascendent, corp, menton).
Gravitatea leziunii sepinde nu numai de tipul fracturii mandibulei, dar i de caracterul plgii
(penetrant, nepenetrant) i gradul afectrii esuturilor moi adiacente i a organelor regiunii OMF (vz,
auz etc.) ct i de complicaiile plgilor i timpul trecut ntre traum i acordarea asistenei medicale
calificate.
O particularitate a fracturilor mandibulei prin arm de foc este multitudinea aspectelor clinice care pot fi
prezente. Simptomatologia clinic a leziunilor prin arm de foc se modific n dependen de timpul
parcurs de la momentul traumei. Peste cteva ore dup traum, apare edemul esuturilor moi n jurul
mandibulei, care ulterior crete, iar dup o zi-dou plaga supureaz (se acoper cu depuneri necrotice etc.),
starea general a rnitului se agraveaz (febr, frisoane, dereglri de deglutiie etc.).

7
Tema Nr. 4. Leziunile termice ale teritoriului OMF.

ARSURILE (COMBUSTIILE) FEEI.

Arsurile feei dein o rat de aproximativ 2% din toate leziunile esuturilor teritoriului OMF. Frecvena
arsurilor capului, gtului i a feei constituie pn la 25% din totalitatea arsurilor corpului uman.

Arsurile sunt divizate n:

termice; chimice;
actinice (cauzate de radiaii ionizante);
Ctre arsurile termice se refer i trauma prin electrucutare.
Majoritatea combustiilor sunt cauzate de factori termici (foc deschis, lichide i gaze fierbini
etc.). Mai rar sunt ntlnite arsurile chimice ale feei i leziuni prin electrocutare. Leziunile radiante ale
esuturilor feei pe timp de pace sunt cauzate n exclusivitate de terapia iradiant a tumorilor teritoriului
OMF (de exemplu, a hemangioamelor faciale difuze).

COMBUSTIILE TERMICE

Dup profunzimea lezionrii esuturilor arsurile termice sunt divizate n 4 grade. Profunzimea leziunii este
indus de temperatura, timpul de aciune a factorului traumatizant, ct i de particularitile arhitectonicii
pielii n regiunea afectat.

Arsurile de gradul I sunt caracterizate prin hiperemie pronunat a tegumentelor, edem a esuturilor i
durere violent. La combustiile de gradul I este afectat numai epidermul, din aceast cauz fenomenele
inflamatorii, edemul i durerea retrocedeaz n termeni de timp redui. Dup combustiile de gradul I nu
rmn cicatrici evidente, doar uneori se poate modifica pigmentarea regiunii afectate.

Arsurile de gradul II prezint lezionarea mai profund a tegumentelor, dar cu pstrarea stratului papilar. n
afar de simptomele caracteristice pentru combustiile de gradul I, relatm apariia bulelor, umplute cu lichid
seros, aprute n urma descuamrii epidermului. Dac arsura nu se infecteaz, exudatul se resoarbe, iar
suprafaa afectat peste 14-16 zile se epitelizeaz. n cazul suprainfectrii are loc granularea plgii cu
epitelizarea ulterioar pe parcursul ctorva sptmni. Dup combustiile de gradul II se formeaz cicatrici
plate atrofice i se modific pigmentarea tegumentelor.
Arsurile de gradul III A afecteaz parial ori n totalitate stratul papilar, dar cu pstrarea glandelor
sudoripare, sebacee i a foliculilor pieloi. Aceste arsuri se vindeca prin granularea plgii. Dup ele
tegumentele prezint retracii cicatriceale.

8
Arsurile de gradul III B sunt nsoite de necroza tuturor strturilor tegumentare. Aceste combustii se vindec
per secundam, trecnd prin stadiul de granulaie, epitelizarea are loc concentric (de la margini), ceea ce
duce la apariia unor cicatrici deformante.

Arsurile de gradul IV lezioneaz esuturile mai profund, fiind nsoite de carbonizarea tegumentelor i
necroza esuturilor subiacente. Dup arsurile de gradul
III B i IV se formeaz cicatrici cu caracter hipertrofic, rebele la tratamentul chirurgical (cicatrici cheloide).
Arsurile de gradul III i IV sunt considerate profunde (grave). Ele se suprainfecteaz n toate cazurile.

Pentru aprecierea gravitii traumei termice n afar de profunzimea afeciunii o importan major o
deine msurarea suprafeei afectate a tegumentelor. Regula palmei este bazat pe faptul, c suprafaa
palmei pacientului este de cca. 1% din suprafaa corporal total. Pentru aprecierea suprafeei afectate se
mai utilizeaz regula noimilor (Wallace): toracele i abdomenul constituie 18% de tegumente; membrele
superioare 9%; capul i gtul 9%; membrele inferioare cte 18% etc.

PARTICULARITILE COMBUSTIILOR FEEI

Suprafaa teritoriului OMF constituie 3,12% din toat suprafaa corpului uman. Combustiile feei, gtului i
prii pieloase a capului sunt asociate cu lezarea cilor respiratorii i globilor oculari, fapt care induce ocul
termic i altereaz starea rnitului. Inervaia i vascularizarea bogat feei, starea psihic afectat a
pacientului cu faa mutilat determin gravitatea strii pacientului chiar i n cazul arsurilor izolate de gradul
II-IV.

Relieful feei este neregulat, iar tegumentele difer ca grosime pe diferite poriuni. Din aceast cauz pe fa
chiar i pe suprafee apropiate n urma aciunii aceluiai agent termic pot apare combustii de gravitate
diferit. Arsuri profunde apar mai frecvent pe poriunile proeminente ale feei: arcadele supraorbitare,
pavilioanele auriculare, nas, buze, regiunile mentonier i zigomatice; adeseori este afectat regiunea
frontal, pleoapele. n cazul arsurilor profunde n locul sprncenelor se formeaz o cicatrice, care idnuce
ectropionul pleoapei superioare, iar prul nu mai crete.
Arsurile pavilioanelor auriculare deseori sunt profunde, chiar pn la carbonizarea pielii cu afectarea
cartilajului. Dup nlturarea poriunilor moarte a cartilajului apar defecte i deformaii auriculare.

De combustii frecvent este afectat vrful i aripile nasului, uneori toat suprafaa nazal. Adeseori sunt
lezate cartiljele alare i cele triunghiulare, ce duce la condrit cu necroz ulterioar. Apar defecte ale
esuturilor nazale cu deformarea nasului. n cazul combustiilor esuturilor regiunii malare i geniene pot fi
afectate esuturile pn la fascia glandei parotide. Cicatrizarea acestor regiuni induce ectropionul pleoapei
inferioare cu deplasarea ctre lateral a comisurii bucale. Este posibil necroza osului zigomatic. n
combustiile regiunii labiale roul buzelor frecvent se necrotizeaz i nu se restaureaz. n cazul acestor arsuri
se recomand alimentarea acestor pacieni prin intermediul sondei nazo-gastrice. n urma edemului roul
buzelor se deformeaz, apare aa-numita gur de pete. Combustiile buzelor duc nu numai la deformarea
regiunii periorale, dar i la microstomie, alimentaia oral devenind dificil.

Combustiile profunde ale regiunii frontale afecteaz osul fruntal cu necroza ulterioar a corticalei externe i
apariia frontitei (sinusitei frontale). Nu este exclus rspndirea procesului inflamator asupra durei mater.

La aciunea unui agent termic puternic este posibil distrugerea total a pleoapelor cu expunerea
sclerei sau chiar arsura ei. Poziia incorect a genelor pstrate duce la traumatizarea permanent a globului
ocular i apariia cheratitei. Ectropionul cicatriceal al pleoapelor este nsoit de deformarea plcii

9
cartilaginoase, chiar dac aceasta nu a fost afectat de agentul termic. n cazul combustiilor faciale este
obligatorie implicarea n diagnostic i tratament a medicului oftalmolog.

Combustiile regiunii cervicale frecvent sunt combinate cu cele ale etajului inferior al feei i a cutiei
toracice. Arsurile cervicale sunt nsoite de formarea unor cicatrici profunde, deformante chiar i n
combustiile de gradul IIIa. n cazurile maigrave este posibil contopirea mentonului cu toracele, ce face
imposibile micrile capului. Buza inferioar este tras n jos, gura nu se nchide, pacientul prezint sialoree
continu.

Boala arilor(termic) apare n urma aciunii agentului termic. Ea apare n urma unei traume termice
importante: combustii profunde, care cuprind mai mult de 15% a suprafeei corporale la aduli i 10% la
copii i btrni.

1. ocul termic apare ndat dup traum i este caracterizat prin dureri acute pe suprafeele
afectate, excitare general, scderea tensiunii arteriale.Faza erectil a ocului dureaz de la cteva
ore pn la 1 4 zile, dup care trece n forma torpid. Primele simptome cu dureri acute i
excitare sunt nlocuite prin inhibarea funciilor sistemului respirator i cardio-vascular.
2. Faza a doua toxiemia termic acut dureaz de la 7-8 pn la 10 zile. Se caracterizeaz prin
febr i continuarea agravrii strii funcionale a diferitor organe i sisteme ale organismului.
Aceasta are loc din cauza intoxicaiei, deoarece n patul sanguin ptrunde o cantitate sporit de
substane toxice. HTA, aritmia, tonurile cardiace surde, anemia, hipo- i disproteinemia,
tulburarea diurezei, insuficiena hepatic sunt nsoite de starea apatic a pacientului, durei de cap
i vom.
3. Faza de toxiemie septic debuteaz peste 10 zile i este caracterizat prin dezvoltarea procesului
infecios pe suprafeele combustionate. Microflora prezent este divers: stafilococi, streptococi,
escherichia colli ct i o cantitate important de bacterii anaerobe. La aceast etap starea
pacientului depinde de gravitatea procesului infecios. Detaarea crustei poate fi nsoit de
procese purulente septice pulmonare, flegmoane a regiunilor afectate sau chiar de stare septic
indus de toxiemia septic generalizat. Dac combustiile faciale sunt asociate cu combustii n
alte regiuni, pot aprea escare.
4. Perioada de reconvalescen n cepe din momentul detarii crustei i a ameliorrii strii
generale a organismului. Funcionalitatea organelor i sistemelor se normalizeaz. n locul de
detaare a esuturilor afectate apare esut de granulaie care se organizeaz treptat spre epitelizare,
cu formarea cicatricelor superficiale ori profunde, care mai frecvent poart aspect de cicatrici
cheloidale. Mai mult timp sunt afectate funciile organelor parenchimatoase.

Pacienii cu combustii de gradul I-II, care afecteaz mai mult de 10% din suprafaa corporal, acei cu
arsuri profunde, cu combustii ale feei, cervicale, ale organelor respiratorii, ale palmelor, plantelor
picioarelor, ale articulaiilor mari, a regiunii inghinale n combinare cu alte suprafee afectate se tartaeaz n
condiii de staionar. Tratamentul pacienilor cu combustii, inclusiv i faciale se realizeaz n centrele
specializate de tratament a combustiilor. Numai pacienii cu combustii izolate, superficiale i restrnse ale
feei se pot tarta n secia de chirurgie OMF. De menionat faptul c pansamentele pacienilor cu combustii,
mai ales la copii vor fi ngrijite cu anestezie general. Dup prelucrarea primar a plgii termice pe fa, este
raional de a continua tratamentul prin metoda deschis, fr pansament, deoarece pansamentul se mbib cu
saliv se murdrete n timpul alimentrii, se infecteaz, prin urmare, ncetinesc vindecarea plgii.
n cazul combustiilor de gradul I tratamentul const n prelucrarea antiseptic local cu soluii
antiseptice (furacilin, permanganat de kaliu etc.) i aplicarea unguentelor, emulsiilor, gelurilor anestetice i
(sau) antibacteriene, (ung.

10
streptomicin 5%, ung. Sintomicin 5% etc.). Se recomand aplicarea local a compreselor cu ghea.
Pacientului se indic analgetice i o cantitate mare de lichide. Peste 3-4 zile hiperemia tegumentelor scade i
ncepe descuamarea, care dureaz cteva zile.

n combustiile de gradul II dup prelucrarea antiseptic a suprafeei afectate, coninutul bulelor se

aspir n condiii aseptice, pstrnd integritatea epidermului. Dup aceasta timp de 10-16 zile pe suprafaa
afectat se aplic emulsii, unguiente, geluri.Unii autori recomand prelucrarea cu sol. De permanganat de
potasiu 1%. n acest caz plaga se epitelizeaz sub crust. De obicei, peste 3 sptmni pielea se elibereaz de
crust. Sub ea se formeaz epiteliu tnr, ginga, care este sensibil ctre radiaiile ultrafiolete i la rece.
Tratamentul general const n administrare de analgetice, antibiotice, uneori sunt indicate infuzii. Tuturor
pacienilor obligator le este administrat anatoxina antitetanic.

n combustiile de gradul III-IV o atenie deosebit este acordat tratamentului maladiei termice
(lupta cu ocl, intoxicaia i infecia). Local se efectueaz prelucrarea primar chirurgical a plgii cu
nlturarea corpilor strini, prelucrarea antiseptic i aplicarea unguientelor, emulsiilor i gelurilor. Ulterior
tratamentul este direcionat ctre debridarea esuturilor necrotice i pregtirea suprafeei ctre plastia cu
piele liber. Necrectomia (nlturarea crustei) pe fa se face ct mai econom, etapizat, n timpul
pansamentelor. Dup acoperirea plgii cu esut de granulaie (peste 3-4 sptmni) pentru profilaxia
apariiei unor cicatrici deformante cheloide pe fa se efectueaz plastia cu lambou despicat de piele liber
fr perforare.

Dup cicatrizarea combustiilor vaste i profunde pe fa i regiunea cervical apar nite cicatrici
vicioase, care duc la ectropion labial i al pleoapelor. Cicatricile
deformante n regiunea mentonier i cervicalduc la contractura cervical, mpiedic dezvoltarea
mandibulei, deformeaz poriunea cervical a coloanei vertebrale. Este posibil ncetarea creterii prului n
regiunea sprncenelor, genelor i poriunii pieloase a capului. Afectare cartilajelor duce la pierderea unor
poriuni de nas ori pavilion auricular. Aceast induce o mutilare important, care necesit un tratament
etapizat de durat.

ARSURILE CHIMICE

Arsurile chimice apar n urma aciunii unor substane chimice, capabile s provoace o reacie
inflamatorie local ori necroza esuturilor (acizi, baze etc.). Arsurile chimice ca i combustiile termice se
mpart n patru grade.

Aciunea acizilor tari i a srurilor metalelor grele asupra esuturilor duce la coagularea proteinelor
tisulare, adic necroz coagulativ(uscat) cu formarea unei cruste dense, care mpiedic aciunea acidului
asupra esuturilor profunde. Bazele provoac necroza de colicvaie (lichefiant), care este mai profund i
mai grav.

Tratamentul arsurilor chimice ale feei i a mucoasei cavitii orale ncepe cu lavajul abundent (n
jet) a suprafeelor afectate cu ap rece. Dup identificarea naturii factorului traumatizant se efectueaz
neutralizarea chimic a acestuia. n cazul arsurilor cu acizi este utilizat lavajul cu sol. 1-2% cu bicarbonat de
sodiu.
Dac cauza arsurii a fost o baz, atunci se utilizeaz soluii slab acide (sol. 1-2% de acid acetic ori citric).

11
 DEGERTURILE

Degertur este numit afeciunea esuturilor, care au fost expuse timp ndelungat la temperaturi
sczute. Degerturile sunt favorizate de umiditatea sporit a aerului, vntul i disfunciile circulatorii locale
i generale. Peste 90% dintre toate degerturile sunt localizate la extremiti, mai frecvent la degetele
picioarelor.

Deosebim 4grade de degerturi.

Gradul I este caracterizat prin afeciuni reversibile ale circulaiei sanguine a tegumentelor. Necroza
esuturilor lipsete. Tegumentele capt o nuan cianotic, e posibil descuamarea lor. Ulterior se pstreaz
o sensibilitate sporit la frig.

Gradul II prezint apariia unor bule n rezultatul necrozei straturilor superficiale ale tegumentului
pn la stratul germinativ al epidermului. Bulele prezint un coninut glbui, transparent. Dup degerturile
de gradul II vindecarea are loc fr granulaii i cicatrici.

Gradul III este prezentat de necroz n toat grosimea epiteliului i a esuturilor moi subiacente.
Vindecarea se petrece prin granulare cu formarea ulterior a cicatricelor.
n degerturile de gradul IV se afecteaz esuturile moi n profunzime, chear i oasele. Dup
vindecare pacienii prezint cicatrici extinse, iar membrele pot prezenta bonturi postamputare.

Tratamentul. Pacientul este supus unor msuri generale pentru nclzirea corpului (nvelire,
ingerarea buturilor i alimentelor fierbini etc.). Dup restabilirea circulaiei sanguine poriunea degerat
este prelucrat cu alcool, emulsie de sintomicin, alte unguente. Se recomand aplicarea de pansamente
aseptice cu grsimi ori uleioase.

n degerturile de gradul I ulterior se indic tratament fizioterapic.

n cele de gradul II faa se prelucreaz cu alcool i sunt deschise bulele. Pe plag se aplic
pansamente aseptice cu unguente de antibiotice, antiseptice, keratoplastice etc. De asemeni se utilizeaz
fizioterapia (iradiere cu raze ultrafiolete, terapia cu raze de frecven nalt). E posibil i metoda deschis
de tratament (fr pansament).

n cazul degerturilor de gradul III-IV (ntlnite foarte rar pe fa), tratamentul este direcionat ctre
profilaxia infectrii i necrozei umede a esuturilor i ctre eliminarea ct mai timpurie a esuturilor
necrotizate. Tratamentul este ca i cel n cazul plgilor infectate.

Tuturor pacienilor cu degerturi le este administrat anatoxin antitetanic.

Tema 5. Leziunile combinate (boala actinic) a teritoriului OMF

12
 TRAUMATISMUL ASOCIAT

Trauma asociat este lezionarea concomitent a esuturilor moi i oaselor faciale cu alte regiuni
anatomice ale corpului. Sunt ntlnite mai frecvent n cadrul accidentelor rutiere i catastrofele tehnogene.

Traumatism multiplu sunt cteva leziuni mecanice concomitente n limitele unei regiuni
anatomice.

Traumatismele asociate ale feei n dependen delocalizarea leziunilor n alte regiuni ale corului
se mpart n cinci grupuri de baz:

1. leziunea feei i gtului (cervical);

2. leziunea feei i toracelui;
3. leziunea feei i abdomenului;
4. leziunea feei i bazinului;
5. leziunea feei i membrelor;

LEZIUNI COMBINATE IONIZANTE

Leziuni combinate sunt leziunile produse de ctre doi sau mai muli ageni traumatizani.
Leziuni combinate ionizante este plag prin arm de foc sau arm alb a regiunii
OMF pe fondalul afectrii cu substane radioactive, n rezultatul iradierii cu raze i raze rentgen dure, de
asemeni i n urma ptrunderii particulelor i n organism prin plag, cile respiratorii i digestive. Arsurile
radioactive sunt induse de particulele i razele rentgen moi.

Boala actinic. Rolul principal n patogenez l joac distrugerea celulelor segmentare i a limfocitelor. Sunt
inhibate brusc proprietile imunobiologice ale organismului, fapt care diminueaz calitile reparative ale
esuturilor: farcturile se consolideaz mai lent, vindecarea plgilor este pasiv i ndelungat. Boala actinic
induce complicaii ale cicatrizrii, iar trauma mecanic agraveaz parcurgerea bolii actinice (sindromul
complicaiilor reciproce).
n dependen de doza de radiaie cptat deosebim cteva grade de gravitate a bolii actinice:
mai puin de 1 Gr trauma actinic. Boala actinic nu apare;
1-2 Gr boal actinic uoar;
2-4 Gr - boal actinic de gravitate medie;
4-6 Gr boal actinic grav;
6-10 Gr boal actinic extrem de grav;
peste 10 Gr doz letal de radiaie.

Gravitatea bolii actinice mai depinde i de prezena maladiilor concomitente. Perioadele bolii
actinice:

Perioada I a reaciilor primare (iniial). Se dezvolt n primele 24 ore. Continu de la cteva ore pn la
cteva zile ( de obicei pn la 2 zile ). Rniii relateaz fatigabilitate, vertije, cefalee, xerostomie, parorexie.
Se apreciaz hiperemia tegumentelor, febr, dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial. Apar dereglri
psihomotorii, excitaie, mai rar apatie i somnolen. Apar simptome meningeale, creterea tonicitii
musculare. Pot fi prezente dureri abdominale, balonri, semne de obstrucie intestinal. n snge este
13
prezent leucocitoz tranzitorie cu sporirea valorii VSH. n cazul bolii actinice de grad uor pacientul nu
prezint reacii primare. La iradierea cu doze mari traumatizaii sunt n stare de com.
n aceast perioad prelucrarea primar chirurgical este contrindicat, deoarece organismul este supus la o
traum suplimentar, fapt ce poate decompensa pacientul. Oricare intervenie chirurgical se admite numai
conform indicaiilor vitale.

Perioada II latent (de fals evoluie favorabil). Dureaz 12-14 zile ( n cazul iradierii uoare ori
medii ). Acest stadiu este caracterizat prin evoluie clinic temporar favorabil, cedarea fenomenelor
enumerate, normalizarea indicilor sanguini. Aceast period este favorabil pentru PPCh a plgilor, ori
conform indicaiilor, prelucrrii chirurgicale secundare ( n cazul infectrii plgii ). Deci, n cadrul leziunilor
prin iradiere a esuturilor faciale se va efectua prelucrarea chirurgical primar amnat (de la 24 pn la 48
ore dup producerea traumatismului).

Particularitile prelucrrii chirurgicale primare amnate n leziunile combinate:

1. Prelucrarea chirurgical trebuie s fie unimomentan, radical i definitiv, care se finalizeaz prin
aplicarea suturilor etane, fapt care permite vindecarea per primam a plgii pn la dezvoltarea bolii
actinice, period n care chiar i o mic suprafa neepitelizat se poate transforma ntr-un ulcer, care se
vindec foarte dificil. Este indicat infiltrarea esuturilor lezionate mecanic cu sol. Novocain.
2.Este absolut indicat administrarea de antibiotice.
3.n cadrul prelucrrii primare chirurgicale esuturile se excizeaz mai radical dect de obicei.
4.Este necesar de a nltura chiar i cei mai mruni corpi strini, care pot servi n viitor cauz de
apariie a escarelor.
5.Vasele lezionate nu se ligatureaz, dar se sutureaz obligator (chiar i cele mai mici). Dac
hemoragia apare n perioada de vrf a bolii actinice, hemostaza devine foarte dificil, uneori imposibil din
cauza sindromului hemoragic.
6.Dinii din linia de fractur sunt extrai obligatoriu, iar marginile bonturilor osoase sunt
regularizate.
7.n caz de fractur este indicat osteosinteza, aparatele de fixare extraoral la distan vor fi utilizate
cu rezerv, numai la imposibilitatea osteosintezei. Atelele bimaxilare sunt contraindicate, deoarece
traumeaz mucoasa. Dup o fixare calitativ a fragmentelor osoase plaga se sutureaz etan (nti mucoasa
apoi esuturile moi perimaxilare.
8.Se permite utilizarea elementelor de plastie cu esuturi din vecintatea imediat pentru nchiderea
defectelor existente. Plaga este drenat cu tuburi de cauciuc pe parcursul a 24-48 ore. Local se administreaz
antibiotice.

Perioada III perioada simptomelor clinice pronunate (apogeul bolii actinice). Aceast perioad
dureaz aproximativ 1 lun. Dac nu survine sfritul letal, perioada a III trece n cea de a IV. Clinic se
apreciaz hipotensiune arterial stabil, sindromul hemoragic exprimat, funcia mduvei osoase este
inhibat, este prezent agranulocitoza, dereglri neurologice, afectarea troficitii tegumentare, vom, diaree.
Pe mucoasa cilor gastrointestinale apar erozii i ulcere. Sunt inhibate funciile glandelor endocrine,
imunitatea scade drastic. Mucoasa cavitii orale este de asemeni afectat: apare hiperemie i edem a
mucoasei, a amigdalelor i istmului faringian, fisuri i ragade sngernde pe limb i buze, dup care se
dezvolt ulcere i eroziuni acoperite de mucoziti fetide. Ulcerele pot afecta esuturile moi n toat
grosimea, esutul osos poate fi dezgolit. La cel mai nensemnat traumatism al mucoasei apare stomatita
ulcero-necrotic. Obturaiile i protezele metalice nu se nltur, deoarece ele pot srevi ca surse de iradiere
secundar numai la o doz de iradiere incompatibil cu viaa. Sunt permise doar interveniile chirurgicale cu
indicaii vitale.
14
 Perioada IV de restabilire, ori nsntoire (n cazul leziunilor uoare), cronicizarea (n leziunile
mai grave).

Acordarea asistenei rniilor supui iradierii.

Evacuarea imediat din zona de radioactiv. nlturarea izotopilor radioactivi de pe tegumente, plgi,
mucoase cu control dozimetric obligatoriu. n cazul ptrunderii substanelor radioactive n organism se
administreaz sol. Uniotol 5% - cte 5-10 ml i.m. (la intoxicare cu poloniu); 20 ml tetacin de calciu 10% n
perfuzie cu sol. Glucosae 5% i.v. timp de 3-4 ore (n caz de intoxicare cu metale grele stroniu); se indic
sol. Glucosae 40% - 40-60 ml i.v.; sol. Clorur de calciu 10%, 10 ml i.v.; sol. Acid ascorbic 5%; preparate
antihistaminice; terapie activ dezintoxicant. Este contraindicat administrarea de barbiturate, analgetice
opiacee, sulfanilamide i alte preparate inhibitoare ale hematopoiezei.

Bibliografia.

1) Burlibaa C. Chirurgie oral i maxilofacial. Editura Medicina Bucureti: Editura medical, 2003.
2) .., . -
, 1, , 2000.
3) Po .. , , ,
, 2000.
4) .. - .
, 2002.
5) . . , ,
. , 2002.

15
 Cuprins
Prefa........................................................................................................................2
Tema Nr.1 Organizarea asistenei chirurgicale a accidentailor pe timp de
calamiti i campanie...............................................................................................3

Organizarea asistenei chirurgicale n R. Moldova...................................................3

Principiile organizaionale de acordare a ajutorului medical rniilor cu plgi prin

arm de foc3

Tema Nr.2 Particularitile traumei prin arm de foc a esuturilor moi....................5

Paricularitile plgilor prin arm de foc n regiunea OMF......................................5

Clasificarea plgilor prin arm de foc........................................................6

Princiriile de baz n prelucrarea chirurgical a plgilor prin arm de foc...............7

Osteomielitele posttraumatice prin arm de foc........................................................9

Alimentarea rniilor n regiunea OMF.....................................................................10 Tema Nr.3. Lezunile
esuturilor moi i a oaselor n cazul traumatismului prin arm
de foc.........................................................................................................................11

Particularitile fracturilor prin arm de foc a oaselor etajului majlociu a feei........11

16
Fracturile de maxilar superior...................................................................................11

Particularitile fracturilor prin arm de foc a mandibulei......................................12 Tema Nr. 4. Leziunile

termice ale teritoriului OMF...............................................14
Arsurile (combustiile)
feei......................................................................................14
Combustiile termice.................................................................................................14

Arsurile chimice.......................................................................................................19

Degerturile..............................................................................................................19

Tema 5. Leziunile combinate (boala actinic) a teritoriului OMF............................21

Traumatismul asociat.................................................................................................21

Leziuni combinate ionizante......................................................................................21

Bibliografia24

17