CAPITOLUL 7

FLUIDELE CORPULUI I
RINICHII.
CELULELE SANGVINE, IMUNITATEA I
COAGULAREA SNGELUI.
TEMA 1. Formarea urinei.Filtrarea glomerular. Fluxul sangvin
renal i controlul acestora. Procesarea tubular a filtratului
glomerular. Medicamentele diuretice. Bolile rinichiului.
1.1 Rolurile multiple ale rinichilor n homeostazie.
Anatomia funcional a rinichilor. Nefronul ca unitate
funcional a rinichiului. Organele anexe pentru
excreie. Miciunea. Anatomia funcional ale vezicii
urinare. Inervaia vezicii urinare. Reflexul de miciune.
Tulburri de miciune.
Funcia primordial a rinichiului este de a filtra plasma i epurarea cu
rate variabile a substanelor din filtrat, n funcie de necesitile
organismului. ns rinichiul deine i numeroase alte funcii n
homeostazie:

1. Excreia produilor finali ai metabolismului i a

substanelor chimice exogene;
2. Reglarea echilibrului hidro-electric;
3. Reglarea presiunii arteriale;
4. Reglarea presiunii arteriale;
5. Reglarea echilibrului acido-bazic;
6. Secreia, metabolismul i excreia hormonilor;
7. Gluconeogeneza.

Rinichiul este un organ parenchimatos par, situat retroperitoneal la

nivel T12-L2S. i L1-L3D., cntrind aproximativ 150 grame. Pe faa
medial a fiecrui rinichi se afl o depresiune numit hil prin care
ies/intr artera, vena, vase limfatice i nervi dar i calicele i ureterul.
Fiecare rinichi este acoperit cu o capsul fibroas rezistent dar i una
adipoas pararenal. Pe seciune n plan frontal rinichiul are n
structur: zona cortical i una medular(format din piramidele renale
 care prin lama cribroasn calicele micicalicele mari se vars urina
n bazinetul renalureterevezic.

Fluxul sangvin renal constituie 22% sau 1100ml/min din debitul

cardiac. Artera renal ptruns n hil se ramific progresiv n
a.interlobarea.arcuata.interlobularea.radialea.aferentcapilare
glomerularea.eferentcapilare peritubulare.

Presiunea ridicat (60mmHg) din capilarele glomerulare asigur

filtrarea, n timp ce presiunea hidrostatic redus din capilare
peritubulare (13mmHg) favorizeaz reabsorbia. Capilarele
peritubulare cunfluiaz n venele
interlobularev.arcuatv.interlobarv.renal.

Nefronul reprezint unitatea morfofuncional a rinichiului, n cazul

rinichiului uman (nu se regenereaz), sunt n numar de 1 milion la
natere , dar n scdere continu. Se comnune din:

1. Glomerul-reea de capilare glomerulate ramificate i anastomoze cu

presiune nalt, ncadrat n capsula Bowman care recepioneaz
ulitrafiltratul sangvin.
2. Tub urinifer-pentru nceput continu cu tubul contort proximal-aflat n
zona corticalAnsa Henle(format din bra descendent sau subire i
ascendent sau gros)tubul contort distaltub conectortub colector
corticaltub colector medularpapilecalice micicalice mari.

Nefronii ai caror glomerului sunt localizai n regiunea extern a

substanei corticale renale (70-80%)-nefroni corticali, ansa Henle
corespunztoare ptrunde n zona medular pe o distan scurt.
Nefronii avnd glomeruli localizai n profunzimea corticalei-glomeruli
juxtaglomerulari (20-30%), ansa Henle lung ajungnd pn aproape
de papil, arteriola eferent coboar pin n profunzime-vasa recta
avnd un rol important n concentraia urinei.

Miciunea este procesul de umplere a urinei, cuprinde 2 etape:

1. Umplerea treptat a vezicii cu urin

2. Golirea reflex a vezicii (dei reflex autonom poate fi facilitat sau
inhibat de centri corticali).

Vezica urinar consist n special din fibre musculare netede,

structurat n corp i col(prelugire n form de plnie a corpului
vezicalstrbate trigonul vezical i continu cu uretra. Muchiul neted
al vezicii numit i muchi detrusor, este format din fibre
multidirecionale, care la contracie simultan pot dezvolta o presiune
intravezical de 40-60mmHg, fiind deci un element important n
procesul de evacuare a vezicii urinare.Structura sinciial a muchiului
detrusor permite contracia sa simultan. Pe peretele posterior al vezicii
urinare se gsete un teritoriu triunghiular delimitate superior de 2
uretere iar inferior de orificiul intern al uretrei, nu are pliuri pentru a nu
obstruciona cele 3 orificii. Muchiul detrusor n regiunea colului se
ngroam. Sfincter intern al uretrei( contracia crei permite
eliminarea intermitent a urinei). n continuare uretra strbate
diafragma urogenital, la acest nivel localizindu-se sfincterul vezical
extern, muchi scheletic voluntar.

Spre vezic vin un numr mare de fibre nervoase: nervii pelvieni cu

originea n plexul sacral (S2-S3) care conin fibre
senzoriale( detecteaz gradul de extensie al vezicii urinare, genernd
impulsuri eficiente n declanarea reflexului de miciune), fibre motorii
de tip parasimpatic sinapseaz cu neuronul postanglionlar scurt din
peretele vezicii urinare, la excitaie provoac contracia detrusorului.
Fibrele motorii somatice venite de la m.sfincter extern al uretrei prin
nervii pelvieni sunt sub control voluntar. Fibre simpatice cu originea n
L2 prin nervii hipogastrici influeneaz n mod special vasele sangvine
ale vezicii i un rol motor minim.

Urina din tubii colectori practic neschimbat trece n calicele

maribazinet ( distensia acestor segmente determin contracia
musculaturii din pereii lor i propulsia urinei n urmtorul
segment)uretere ( dispun de plex intramural, la distensia cruia se
declaneaz contracii peristaltice ale ureterelor, urina avansnd spre
vezic, plexul uretral este influenat pozitiv de parasimpatic i negativ
de simpatic)vezica urinar ( la declanarea reflexului de miciune,
detrusorul se contract, iar fiindc ureterele au un segment scurt situat
intramural, este evident c i orificiul distal al uretrei va fi inchis, la
unele persoane fie din cauza ca portiunea intraparietal a uretrei este
prea scurt, fie din altele cauze nchiderea orificiului de vrsare a
uretrei n vezic nu se produce, n consecin are loc dilatarea
progresiv a ureterelor i creterea retrograd a acest nivel-reflex
vezico-uretral. Un fenomen opus diametral se produce n obstrucia
patolgic a ureterului (calcul), atunci datorit receptorii dolori se
produce contracia reflex spastic a ureterului, nsoit de dureri mari,
acelai reflex simpatic provoac constricia arteriolelor renale aferente,
nsoit de scderea considerat a debitului urinar a rinichiului
 ipsilateral, fenomen ce previne acumularea de urin n pelvisul renal
proxila de obstrucie numit reflex uretro-renal. Cnd presiunea este
nul, vezica este goal, acumularea urinei determin creterea presiunii
intravezicale, datorate tonusului intrisec al musculaturii peretelui
vezical, pe fondul caruia se adaug creteri acute periodice ale presiunii
cu durata de la citeva secunde pin la un minut, n timpul unui asftel de
episod presiunea poate crete cu pin la 100cm H2O-aceste creteri
presionale sunt numite unde de miciune i sunt declanate de reflexul
de miciune. El reprezint un ciclu complet care const din:

1. Creterea progresiv i rapid a presiunii

2. Perioad n care presiunea ridicat rmne constant
3. Revenirea presiunii la valoarea bazal.

Reflexul de miciune este un reflex medular complet autonom, ns

poate fi inhibat sau facilitat de anumii centri cerebrali:

1. Centrul localizat la nivelul pontin facilitator sau inhibitor

2. Centri corticali cu efect n special inhibitor.

Centrii superiori dicteaz ca reflexul de miciune sa fie inhibat

permanent, cu excepia cazurilor de miciune voluntar, chiar dac
reflexul a fost declanat centrii superiori pot impiedica miciunea prin
contracia sfincterului vezical intern.

Tulburri de meciune:

1. Distrugerea fibrelor nervoase senziriale conduce la atonie a vezicii

urinare ( incompeten prin supraplin).
2. Leziuni produse superior de regiunea sacral determin
automatism vezical (dupa restabilire nu poate fi contractat voluntar)
3. Abolirea impulsurilor inhibitori de la nivel cerebral provoac
afeciunea numit-vezic neurogen.

1.2 Formarea urinei. Etapele( filtrarea glomerular,

reabsorbia tubular i secreia tubular) Filtrarea
glomerular. Factorii determinani ai RFG. Fluxul
sangvin renal. Controlul fiziologic al filtrrii
glomerulare i al fluxului sangvin renal.
Urina se formeaz prin filtrare glomerular, reabsorbie tubular i
secreie tubular, deci: Rata de absrobie=Rata de filtrare=Rata de
secreie. Formarea urinei debuteaz cu formarea unei cantiti mari de
lichid din capilarele glomerulare n capsula Bowman. Capilarele
glomerulare fiind, impermiabile, filtratul glomerular nu conine proteine
plasmatice i elemente figurate, nici AG deoarece sunt ataai la
proteine, doar o parte din Ca plasmatic din acelea motive, celelalte
substane avnd concentraii similare plasmei.

Rata filtrrii glomerulare (RFG) reprezint 20% din fluxul plasmatic

renal, fiind determinat de:

1. Echilibrul ntre presiunea hidrostatic (Ph) i presiunea coloid-

osmotic (c), la nivelul celor 2 fee ale membranei glomerulare.
2. Coeficientu de filtrare capilar ( dependent de permebialititatea
membranei i suprafa).

La nivelul capilarului glomerular RFG este nalt deoarece Ph ridicate

i a unei valori mari a coeficientului de filtrare. La adult aproximativ
125ml/min. sau 180L/zi. Membrana capilar glomerular se
compune din:

1. Endoteliu capilar;
2. Membrana bazal;
3. Podocite.

Endoteliu fenestrat al capilarului glomerulului ncrcat cu sarcin

negativ nu permite tranzitul proteinelor plasmatice ( la fel ca i
podocitele) ns permit trecerea n cantiti variabile a altor substane,
cu o rat invers proporional dimensiunii acestora. La aceeai mas
molecular moleculele mari, cu sarcin negativ sunt filtrate mai dificil
n comparaie cu cele mai mici i cu sarcin pozitiv.

Creterea Ph n capsula Bowman determin reducerea RFG

(patologii obstructive ale cilor urinare).
Creterea c n capilarele glomerulare determin scderea RFG.
Creterea Ph glomerulare determin creterea RFG.

Ph este de 60mmHg, ea depinde de:

1. Rezistena pe arteriola aferent;

2. Rezistena pe arteriola eferent;
3. Presiunea arterial.
 Fluxul sangvin renal la adult de 70kg este aproximativ 22% din
debitul cardiac. Mecanismele de reglare a fluxului sangvin renal sunt
strns asociate cu mecanismele care controleaz RFG i funciile
excretorii ale rinichiului; consumul de oxigen al rinichiului este mult
sub cantitatea furnizat, el fiind utilizat pentru reabsoria i secreia
activ a ionilor, n special al Na. Fluxul sangvin renal depinde de
presiunea de la nivelul vaselor renale, raportat la rezistenta total a
vaselor renale, numai 3 segmente principale ale circulaiei renale sunt
responsabile pentru cea mai mare parte a rezistenei vasculare renale:
a.aferente, a. eferente i a. interlobulare. Rezistena este controlat de
SNS, de diveri hormoni i mecanisme locale de autocontrol:

1. Activarea SNS determin scderea RFG ca urmare vasoconstriciei

n teritoriul renal, prin nervii simpatici renali, stimularea simpatic
uoar sau moderat are efecte minime.
2. Controlul circulaiei renale de ctre hormonii i adenoizi-substane
vasoconstrictoare cu aciune local presupune: Epinefrina,
nonepinefrina i endotelina au efect vasoconstrictor deci scad
RFG; Angiotensina II determin constricia arteriolelor eferente,
ceea ce permite scderea Ph glomerulare i a RFG; Oxidul nitric
(NO) eliberat n ntreg organism de endoteliu vascular reduce
rezistena vascular renal, deci marete RFG, Prostoglandinele i
bradikidina determin creterea RFG.
3. Autoreglarea RFG este important pentru prevenirea variaiilor
externe ale excreiei renale de ap i electrolii. Unul din
mecanismele de autocontrol, este ,,feedback tubulo-
glomerular mecanism care regleaz legtura dintre
concentraia de NaCl de la niveul maculei densa i controlul
rezistenei arteriolare renale; se compune din: un mecanism de
feedback de la nivelul arteriolelor aferente i un mecanism de
feedback de la nivelul arteriolelor eferente. Are drept substrat
morphologic structura special a complexului juxtaglomerular
(reprezentat de celulele maculei densa- cellule epiteliale care
acoper poriunea proximal a tubului contort proximal, cnd
acesta trece prin polul vascular al glomerulului; cellule
justaglomerulare-localizate n peretele arteriolelor aferente i
eferente.
Scaderea concentraiei de NaCl la nivelul maculei densa conduce la
dilatarea arteriolelor aferente i marete cantitatea de renin,
fenomen explicat prin urmarea schi de evenimente: scderea
RFGscade viteza circulaiei lichidului prin ansa Henle reabsoria
de Na i de Clmacula dens detecteaz concentraia sczut de
NaClMacula dens d semnale cu efect de scdere a rezistenei pe
arteriola aferent deci RFG, concomitent macula dens crete
eliberarea de renin din celule juxtaglomerulare, renina este o enzim
care determin conversia angiotensinogenului n angiotensina I, care
n plmn se transform n angiotensina II cu efect vasoconstrictor pe
arteriola eferent, ceea ce provoacp Ph deci i RFG.
Autoreglarea miogen a fluxului sangvin renal i a RFG este bazat pe
aceleai principii ca i n oricare alt segment vascular: flux sangvin
distensia vasului Ca intracelular/miocitcontracia rezistena
i fluxul.
Hiperproteinemia i hiperglicemia presupun o canticate mare de
aminoacizi i glucoz care vor fi absorbii activ mpreun cu Na Na
va determina declanarea de ctre macula dens a unui reflex
tubuloglomerular pe arteriola eferent RFG.

1.3 Reabsorbia i secreia tubular. Mecanismele.

Pe msur ce filtratul glomerular avanseaz prin tubulii renali
aceast strbate segmente succesive ale nefrocitelor-tubuli proximali,
ansa Henle, tubi distali i tubi colectori i n final ductele celectoare,
urmnd acest traiect urina primar este supus reabsorbiei i
secreiei tubulare, rezultnd urina secundar. Reabsorbia tubular
este selectiv i important din punct de vedere cantitativ i se
realizeaz prin mecanisme att active ct i pasive att transcelular ct
i paracelular.

Transportul activ primar prin membrana apical, pentru a

transporta substane mpotriva gradientului electrodinamic necesit
ATP, de aceea proteinele transportatoare sunt numite pompe sau ATP-
aze, principalele exemple fiind: Na/K-ATP-aza, H ATP-aza, K/H ATP-aza,
Ca ATP-aza. O astfel de pomp intervine n reabsorbia Na localizat
pe membrana bazolateral, pompeaz Na din celulspaiul
interstiial, de unde va fi absorbit pasiv n capilarele peritubulare, tot
pasiv va trece i Na din lumenul tubului n celul.

Transportul activ secundar fiabil n cazul transportului Na/glucoz

i Na/aa. nu necesit energie nemijlocit, deoarece proteina
transportatoare nu are activate ATP-aze ci doar 2 situsuri active
pentru Na i glucoz, ea va transporta Na i la pachet glucoza n
 direcie potenialului electrochimic, ns cantitatea redus de Na
intracelular este de o ATP-az Na/K, deci cu consum de energie.

Secreia tubular realizat prin transport activ secundar, cel mai

frecvent cotransportul substanelor cu Na, spre exemplu o protein
transportatoare din marginea n perie a celulelor care tapeteaz tubii
uriniferi, reabsoarbe un ion de Na la schimb cu H care este eliminat.
Pinocitoza este o modalitate de transport activ prin vezicule cu rol n
absorbia proteinelor hidrolizate, iar aa. transportai n snge; decurge
n special la nivelul tubului contort proximal. Pentru substanele
transportate activ la nivelul tubilor uriniferi exist noiunea de
capacitate maxim de transport, cauzat de saturaia situsurilor
active ale sistemelor enzimatice transportatoare, n caz de
concentraii crescute a unor substane lumenul tubular, care
depesc capacitatea maxim de transport, substana respectiv se
va regsi n urina final, care identificat prin teste biochimice, poate
servit drept indicator al functionrii unor organe i n mod special al
renichilor, un exemplu n acest sens poate servi glucoza: dac
concentraia glucozei depete pragul excreiei
(375mg/min)180mg/dl, fenomen frecvent n diabet zaharat
neechilibrat, se produce excreia glucozei prin urina=glucozurie.
Exist capaciti maxime de transport pentru substanele care sunt
secretate activ la nivel tubular, dup cum urmeaz: Creatina-
80mg/min, acid fiaminohipuric-16mg/min.

Transportul Na activ nu este limitat de saturaia sistemelor

enzimatice, ci mai curnd ca i n cazul transportului pasiv, de:

1. Gradientul electrodinamic;
2. Permiabilitatea membranei.
3. Timp, deci analogic transportului de tip gradient-durat, acest
fenomen este datorat retrodifuziunii Na la nivel de jonciune
intracelulare, n segmentele distale ale nefronului retrodifuziunea
este redus, iar transportul activ este limitat de concentraia i
saturaia enzimelor, dar influenat pasiv de aldosteron. Reabsorbia
pasiv a apei prin mecanism osmotic este cuplat n principal cu
reabsorbia sodiului, care creeaz un mediu hiperton n celul, unde
apa va difuza, n funcie de permiabilitatea membranelor celulare i
jonciunilor intracelulare, iar permiabilitatea variaz:
1. n TCP-apa va difuza masiv;
2. ansa Henle-aproape deloc;
3. TCD-sub influena ADH (aldosteron).
1.4 Reabsorbia i secreia la nivelul diferitor segmente
ale nefronului. Reabsoria n tubuli proximali, ansa
Henle, TCD. Ductul colector cortical i medular.

n TCP are loc reabsorbia a 65% din cantitatea de Na i ap filtrat

glomerular i un prucentaj mai mic de Cl. Tubulii proximali au
capacitate ridicat de eabsorbie, att activ ct i pasiv, pentru
aceasta celulele sunt dotate cu un numr mare de mitocondrii-ATP, dar
i echipament enzimatic ataat marginii n perie a celulei zonei. n
prima a TCP este fiabil contransportul de Na-glucoza/aa, n cea de-a
2-a contransportul Na/H dar i reabsorbia Na/Cl. Multe substane cum
sunt: srurile biliare, oxalat, uratul i catecolaminele-reprezint produi
al metabolismului, care trebuie eliminai rapid din organism. La
atingerea acestui scop contribuie secreia substanelor n tubuli
proximali, filtrarea glomerular i reabsorbia tubular.
Ansa Henle este alctuit din 3 segmente distincte funcional:
1. Segmentul subire descendent,
2. Segmentul subire al braului ascendent,
3. Segmentul gros al braului ascendent.
Segmentele subiri ascendent i descendent sunt tapetate de
celule epiteliale fr margine n perie, cu puine mitocondrii i
activitate metabolic minim. Segmentul subire descendent este nalt
permeabil pentru ap i moderat permeabil pentru majoritatea
substanelor dizolvate. Funcia principal fiind reabsorbia a 20% din
apa filtrat, dar i difuzia pasiv a multor substane. Ambele segmente
ale braului ascendent sunt practic impermeabile pentru ap-important
n concentraia urinei.
Segmentul gros ncepe de la braului ascendent , prezint celule
epiteliale voluminoase, intens active metabolic, capabile s absoarb
(circa 25% din totul) CL, Na i K printr-o protein cotransport 1-sodiu,
2-clor, 3-potasium care activeaz datorit gradientului de concentraie
al Na deci K/Na ATP-aza de pe membrana bazolateral, diureticele de
ans inhib acest transport. Tot aici se absorb paracelular, datorit
potenialului electric negativ interstiial ( eflux de K), cationi-Ca, Mg si
H.
Poriunea iniial a TCD face parce din complexul
juxtaglomerular care asigur controlul feedback al RFG, este similar
segmentului ascendent gros al ansei Henle: absorbia ionilor de Na,Cl,
K ns impermiabil pentru ap i uree-segment de diluie. Aici
 activeaz proteina cotransport Na/Cl- poate fi inhibat de diuretice
tiazidice.
Poriunea terminal a TCD i segmentul cortical al tubului
colector prezint caracteristici funcionale similare, prezint 2 tipuri
de celule: celule principale (absorb Na i excret K) i celule intercalate
(realizeaz eliminare de H i reabsorbie intens de HCO3 i K)
Principalele caracteristici funcionale:
1. Membranele acestor segmente sunt complet impermeabile
pentru uree;
2. La acest nivel se excret K i se reabsoarbe Na sub influena
ADH, aici fiind sistemul de aciune al diureticelor care
economisesc K, fiind inhibitori; competitivi ai ADH.
3. Celulele intercalate prin H ATP-aza regleaz echilibrul acido-
bazic (EAB);
4. Permeabilitatea pentru ap este dependent de ADN.

Ductul colector medular absoarbe 10% din apa filtrat glomerular.

n acest sector permeabilitatea pentru influenat de ADH, este
permeabil pentru uree si secret H.

1.5 Reglarea reabsorbiei tubulare. Echilibrul

glomerulo-tubular. Controlul hormonal. Efectele SNS.
Clereance-ul insulinei, creatininei, PAH.

n reglarea absorbiei i filtrrii glomerulare exist numeroase

mecanisme de control de tip nervos, hormonal i local. Echilibrul
glomerulo-tubular rezid n capacitatea tubilor renali de o cretere a
ratei de reabsorbie ca rspuns la creterea ncrcrii tubulare/fluxului
tubular, echilibrul specific n mai mic msur i ansa Henle, este un
mecanism intrisec de reglare local al renichiului, fr influene
hormonale. Previne suprancrcarea segmentelor tubulare distale cnd
RFG, mpreun cu reflexele de feedback (-) tubuloglomerulare previn
variaii brute de flux lichidian la nivel de TCD, care ar avea efecte
dezastruoase asupra homeostaziei Na i apei.
Pe msur ce filtratul glomerular avanseaz n tubuli, se reabsoarbe
99% din ap i solveni, intensitatea procesului este dictat de
coraportul dintre Ph i c dintre tubul i parenchimul renal i capilarul
peritubular deoarece substanele sunt reabsorbite n snge tranzitnd
parencimul renal. Forele sus menionate sunt calitativ aceleai ca n
 oarecare esut, cantitativ difer esenial, atingnd o valoare similar
forei nete de filtrare glomerular= 10mmHg( reabsorbite n proporie
de 99%).
Cei 2 factori determinai ai procesului de reabsorbie n capilarele
peritubulare sunt reprezentai de Phc i c.
1. Phc este influenat de Pa i de rezistena arteriolelor aferent
i eferent.
-PA Phc, deci reduce reabsorbia tubular, acest efect este
contracarat de mecansmele locale de reglare a fluxului.
- rezistenei la nivelul arteriolei aferente i /sau eferente
conduce la Phc rata de reabsorbie tubular/
2. Creterea c a plasmei din capilarele peritubulare determin
creterea ratei reabsorbiei, ea fiind influenat de:
a) c a plasmei din circulaia sistemic
b) Fraciunea de filtrare( RFG/flux renal).

Variaiile forelor fizice ce acioneaz n interiorul capilarului

peritubular, influeneaz rata reabsorbiei tubulare prin modificarea
forelor fizice din spaiul interstiial renal peritubular. Spre exemplu,
scderea forei de reabsorbie prin membrana capilarelor
peritubulare,determinat fie de Phc, fie de c, determin
diminuarea transportului din spaiul interstiial n capilarul peritubular,
fapt ce provoac i, ca urmare a dilurii proteinelor, dar i creterea
Ph interstiieale. Per total se va ajunge la scderea reabsprbiei nete
de lichid din tubii renali n spaiul interstiial.

Forele care determin creterea intensitii reabsorbiei n capilarele

peritubulare determin n general i creterea reabsorbiei din tubulii
renali. n mod contrar, variaiile hemodimanicii renale care inhib
reabsorbia n capilarele peritubulare determin i inhibiia reabsorbiei
tubulare a apei i solvenilor.

Creteri uoare ale PA intrarenale determin excreia marcat de Na-

natriurez de presiune i de ap-diurez de presiune, variaiile PA n
intervalul 75-160mmHg are efecte minime- ca urmare a interveniei
mecanismelor de reglare local.

1. PARFG, n patologii renale acute acest fenomen este

foarte vizibil, deoarece autoreglarea RFG este dificitar.
2. Natriureza i diureza de presiune, cauzat de TA n a.
renal are urmtorul mecanism: PARFG viteza
 tranzitului urinei prin tubuli reabsorbia de Na i H2O sau
PARFGPh Na prin redifuzie n tubul urinifer
H2O conform c cantitatea de urin.
3. Un alt factor care favorizeaz natriureza i diureza de
presiune n caz de PA Angiotensina II reabsorbia Na
i consecutiv a H2O.

Controlul hormonal al reabsorbiei tubulare implic urmatori hormoni:

1. Aldosteronul determin creterea reabsorbiei de Na i

secreia de K, avnd drept situs de aciune celulele principale
ale tubului i ductului colector; stibuleaz pompa K/Na de pe
membrana bazolateral. n s. Conn Na i K, iar n s.
AdissonNa i K.
2. Angiotenzina II induce creterea reabsorbiei de Na i H2O
prin urmatoarele mecanisme:
a) Stimuleaz secreia de aldosteron
b) Produce constricia arteriolelor eferente
c) n mod direct reabsoarbe Na de la nivelul TCP, ans,
TCD si tubi colectori.
3. ADH promoveaz reabsorbia proteinelor transportatoare de
ap-aquaporine n membrana apical.
4. Polipeptidul natriureti atrial produce diminuarea
reabsorbiei de Na i H2O la nivel ductelor colectoare.
5. PHT determin creterea reabsorbiei de Ca n TCD i ansa
Henle.
6. Activitatea SNS este urmat de creterea reabsorbiei de
Na, ca urmare a constriciei arteriolelor renale RFG
Renin i Angiotensina II

Clerance renal-volumul de plasm din care substana este complet

epurat de ctre rinichi ntr-o unitate de timp.

CsxPs=UsxVCs=UsxV/Ps Cs-rata de clerence;

Ps-conc. Plasmatic a substanei;

Us-conc. urinar a substanei;

V-debitul urinar.

Clearenceul insulinei, PAH i creatinei sunt parametri care pot fi utilizai

pentru estimarea RFG. Pentru pacient n cazul crora nu este posibil
recoltarea probelor de urin, pentru masurarea clearance-ului renal al
 creatinei, se msoar nivelul plasmatic al acestui catabolot proteic
care este invers proporional cu RFG, dac RFGcu 50%, excreia
renal a creatinei se va reduce a jumtate, iar concentraia
plasmatic va creste de 2 ori.

1.6 Medicamentele diuretice i mecanismele lor de

aciune. Diureticele osmotice. Diureticele de ans.
Diureticele letiazidice. Inhibitorii anhidrazei carbonice.
Inhibitorii competitive ai aldosteronului.
Diureticele sunt substane care cresc debitul urinar, cel mai frecvent
mecanism de aciune fiind blocarea reabsorbiei tubulare a electroliilor
i (conform presiunii osmotice apa va trece n tubii renali) a apei. Sunt
utilizate n patalogii cardiovasculare, edeme si altele.

Diureticele osmotice-manitol, uree, sucroz-fiind n

imposibilitate de a fi reabsorbite tubular, i fiind totodat osmotic
active vor determina absorbia apei n tubulii renali maresc
volumul de urin.
Diureticele ,,de ans de tipul furosemid, etacrinat,
bumetamid- blocheaz pompa 1Na-2Cl-1 K la nivelul segmentului
gros al braului ascendent al ansei Henle mresc concentraia
solvailor care ajung n segmentele distale ale nefronului
mpiedicnd absorbia apei osmotic, afecteaz mecanismul
multiplicator prin contracurent.
Diureticele tiazidice inhib pompa care asigur transportul Na-
Cl din membrana luminal a segmentului proximal a TCD.
Inhibitorii ansei carbonice blocheaz reabsorbia Na/CO3 n
schimbul excreiei unui H, avnd int celulele tubului proximal.
Meninerea Na i HCO3 n urin, are drept consecin absorbia
tubular a apei marete diureza. Dezavantajul este c pH, ca
urmare a eliminrii excesive de HCO3.
Inhibitorii competitivi ai aldosteronului de tip spironolactona
sau eplerenona determin diminuarea reabsorbiei de Na i
ecreia K la nivelul tubilor colectori din corticala renal, Na
meninut n tubuli acioneaz ca o substan osmotic activ.

1.7 Insuficiena renal acut. Insuficiena renal

cronic. Afeciuni tubulare specifice. Tratamentul
insuficienei renale prin dializ cu rinichiul artificial.
 Bolile renale grave pot fi imprite n 2 categorii principale:

1) Insuficien renal acut-suprimarea brusc i aproape

complet a funciei renale, dar care se poate recupera aproape n
totalitate.

2) Insufucien renal cronic-caracterizat prin diminuarea

progresiv a funciilor renale, secundar disfunciei unui numr tot
mai mari de nefroni.

Cauzele principale ale afeciunilor renale acute pot fi divizate n 3

categorii:

1. Prerenale: depleie intravascular de volum, insuficien

cardiac, vasodilataie periferic cu hipotensiune consecutiv
sau tulburri de hemodinamic, toate avnd drept consecin
diminuarea tensiunii i debitul sub 20-25% i respectiv
oligurie ca urmare a scaderei RFG, dar i necroz ca urmare a
hipoxiei tisulare
2. Intrarenale: de exemplu leziuni ale vaselor mici,
glomerulilor, celuelor care tapeteaz tubulii sau leziunii
interstiiale renale.
3. Postrenale: anomalii i obstrucii ale cilor urinare.

Insuficiena renal cronic este o consecin a distrugerii

progresive i ireversibile a nefronilor, din diverse cauze: patologii
metabolice; HTA; boli imune; infecii, obstrucii ale tractului urinar dar
i patologii congenitale.

TEMA 2. Compartimentele lichidiene ale organismului:

lichidele extracelular i intracelular; lichidul interstiial i
edemul. Reglarea osmolaritii extracelulare i a concentraiei
extracelulare a sodiului. Reglarea renal a nivelului ionilor de
potasiu, calciu, fosfat i magneziu; aciunile integrale ale
mecanismelor renale pentru controlul volemiei i volumul
lichidului extracelular.
2.1 Funciile apei. Echilibrul ntre aportul i eliminarea
apei din organism n condiii normale. Formula 4:2:1.
Compartimentele lichidiene ale organismului.
 Aportul i eliminarea de lichid sunt egale n condiii normale: Aportul
zilnic de ap constituie: 2300ml, provenit din 1.
Ingestie+alimente=2000ml i 2. Metabolism=200ml; Pierderea
zilnic de ap n condiii normale se cifreaz la 2300ml :
1. Pierdere instabil la nivel cutanat i pulmonar 700ml/zi;
2. Pierdere de lichid prin sudoraie n mod normal 100ml/zi;
3. Pierdere prin materii fecale 100ml/zi;
4. Pierdere la nivel renal 1400ml/zi.

Lichidul din organism este distribuit n principal ntre 2

compartimente: lichid extracelular i intracelular, lichidul extracelular
este reprezentat de lichidul interstiial i plasma sangvin. Exist i un
alt compartiment lichidian numit transcelular ( LCR, lichidul peritonial,
pericardic, intraocular, sinovial), care dau n sum 1-2l. Cantitatea
total de ap a organismului cu masa de 70kg constituie 60% deci
42litri, ns acest procent este influenat de virs, sex, i adipozitate
corporal. 28 litri din acei 42l se afl n interiorul celor 75 trilioane de
celule ale corpului-lichid extracelular, 14l din 42l constituie lichid
extracelular, din care lichid intercelular i 3lplasm.

Lichidul intracelular fiind separat de cel extracelular printr-o

membran semipermiabil are o compoziie care se deosebete de
aceasta prin: cantiti mici de Na i Cl i nu conine aproape deloc Ca,
n schimb conine cantiti mari de ioni de sulfat, fosfat, magneziu i o
cantitate x4 de proteine.

Msurarea volumului diferitor compartimente lichidiene ale

organismului se bazeaz pe un principiu simplu, cel al diluiei
substanei indictoare: ntr-un volum de lichid necunoscut A se adaug
o cantitate necunoscut X dintr-o substan solubil, se apreciaz
concentraia final n lichid al substanei deci: C=X/A+X, deoarece X
deobicei este foarte mic se poate scrie C(x)=X/A, fiind X-cunoscut, iar
C-se poate determina prin metode fizico-chimice, volumul de lichid se
poate afla uor A=Xg/C(x)g/l.

Masurarea volumului apei corporale totale presupune utilizarea unei

substane nalt solubile care va difuza n toate compartimentele
organismulu: diuteriu sau ap tritiat, ap grea, sau antipirina, n
calcule se va utiliza principiul diluiei indicatorului.

Masurarea volumului de lichid extracelular se face cu ajutorul

substanelor care sunt impermiabile pentru membrana celular, dar
 difuzeaz liber n lichidul interstiial din plasm-sodiul, clorul
radioactiv, tiofosfai i insulina.

Volumul plasmatic se apreciaz cu ajutorul substanelor care sunt

capabile s tranziteze endoteliul vascular-albumina seric marcat cu
iod radioactiv, colorantul lbastru Evans.

Volumul lichidului interstiial nu poate fi msurat direct, dar poate fi

calculat conform formulei: V(interstiial=V(extracelular)-
V(plasmatic).

Cunoscnd volumul plasmatic determinat anterior, se poate calcula

volumul sangvin dac se cunoate hematocritul conform formulei:
V(total)=V(plasmatic)/(1-hematocrit)

Osmoza reprezint difuziunea net a apei printr-o membran cu

permieabilitate selectiv situat ntre 2 compartimente, direcia de
deplasare a apei fiind de la compartimentul cu soluie hipoton spre
compartimentul cu soluie hiperton. Numrul total de particule
osmotic active dintre soluii este msurat n osmoli. Un osmol este egal
cu 1 mol de particule (6.02*10), deci pentru substana care disociaz
un mol va echivala cu numrul de particule rezultate la disociere: 2mol
pentru NaCl, 3mol pentru CaCl2 ect.

Pentru lichidele biologice este adecvat submultiplul

mOsm.=1/1000Osm. Numrul de osmoli pe litru de soluie se numete
osmolaritate, (iar numrul de osmoli pe kg/l de ap=osmolariti,
direct proporional cu aceasta este presiunea osmotic-fora cu
care se opune osmozei/per unitate de suprafa de membran, n
termeni matematici:

Legea Vant Hoff: =CRT, unde C(constanta), R(constanta gazelor),

T(temperatura absolut), (presiunea n mmHg).

Presiunea exercitat de un milimol de solvit la 37C este:

=10Osm*310K*6,4mmHg/osm*K= 193mmHg.

2.2 Sngele, funciile, volum, compoziia i constantele

plasmei, proteinele plasmatice i rolul lor.
Hematocritul
Volumul sangvin normal constituie 7% din masa corpului, deci
aproximativ 5l din care 60% este plasm i restul, adic ponderea
 celulelor sangvine ( n special eritrocitele) numit hematocrit, la M-
40% iar la F-36%, n anemie poate ajunge la 10%, iar n cancere de
snge-65%. Compozitia ionc a plasmei este similar cu cea a
lichidului interstiial.

Funciile sngelui:

1. Transport-gaze(O2 i CO2-funcie respiratorie); substane

nutritive (funcia trofic); energie termic (funcie termoreglatoare);
reziduuri( funcie excretorie); hormoni (funcie reglatoare); vitamine
i enzime;
2. Homeostazie-menine constant concentraia substanelor
dizolvate, pH, T;
3. Protecie-celule au proprietate de fagocitoz i care elaboreaz
anticorpi;
4. Hemostatic- prin factorii de coagulare i reacia vaselor la
leziuni, se poate coagula evitnd pierderi masive.

Constantele sngelui

Hematocritul-raportul elementelor figurate la volumul total de

snge:
M-44-48% F-41-43% sugari:+10% nou nscui:-7%
Vscozitatea plasmei- 1,7-2,2; snge integral- 5,0/raportat la
H2O=1, este condionat de:
a) Concetraia proteinelor plasmatice;
b) % elementelor figurate ale sngelui;
c) Cantitatea plasmei.
Densitate: sngelui M- 1.0571.067, F-1.056-1.061, plasmei-1.025-
1.035, eritrocitelor-1.090.
pH 7.34 snge venos, 7.4 snge arterial. Se menine datorit
sistemelor tampon:
1) Monocarbonat (na HCO3), acid carbonic (H2CO3);
2) Monofosfat/difosfat (NaH2PO3/NaHPO3);
3) Sistemul tampon al proteinelor;
4) Sistemul tampon al hemoglobinei i oxihemoglobinei.
Presiunea osmotic a sngelui este egal cu cea a plasmei, i e
dependent exclusiv de sruri ( 80%NaCl);
Presiunea coloid-osmotic( oncotic) = 21-32-1mmHg datorit
ei este meninut faza lichid a sngelui n patul vascular, este
cauzat de proteinele sngelui 80% de albumine i 20% de
globuline.
Temperatura de congelare: 0.56C
 Plasma sngelui reprezint 55% din acestuia compus 90% ap i
10% reziduu( 9% organice i 1% minerale). Proteinele plasmatice au
urmatoarele roluri:

1. Poncotica; Viscozitate; Densitate; pH; VSH;

2. Imunitate;
3. Hemostaz;
4. Eritropoiez;
5. TA;
6. Transport i depozitare;
7. Enzime.

Proteinele plasmatice sunt sintetizate prepoderent n ficat i ntr-o

msur mai mic-Limfocitele B.

Funciile specifice ale proteinelor:

Albumine (40-45g/l)
a) Presiunea oncotic n proporie de 80%;
b) Funcie de transport( Ca, Na; AG; medicamente;
c) Proteine de rezerv.
Globuline (17-35g/l)
a) 1-globulinele-transport lipide, fosfolipide; T3;B12;
b) 2-macroglobulinele-inhib plasmina i proteinele;
c) -transferina-transport Fe;
d) -lipoproteinele-transport lipide (75% din total);
e) -globuline-anticorpi.

2.3 Volumul i osmolaritatea lichidului extracelular i

intracelular n stri patologice. Edemul. Lichidele din
spaiile poteniale ale organismului.
Factorii care pot determina variaia marcat a volumelor extracelulare
i intracelulare sunt:

1. Ingestia de ap;
2. Deshidratarea;
3. Perfuzia venoas masiv;
4. Pierderea de lichide la nivel TGI, prin piele i la nivel renal.

n clinic rapid i nemijlocit se poate influena volumul lichidului

extracelular i anume volumul plasmatic, prin perfuzii cu soluii de
diferit concentraie osmotic:
1. Perfuzie cu soluii izoosmotice, nu modific presiunea osmotic a
plasmei, nici a volumului lichidului intracelular, ci doar volumul
lichidului extracelular, se administreaz n hipovolemii de diferit
etiologie.
2. Perfuzie cu soluii hipotonice/hipertonice, determin scderea
presiunii osmotice volumului extracelular i consecutiv osmoza apei
din celule n acest spaiu, se administreaz n caz de edem celular.
3. Perfuzii cu soluii hipoosmotice se introduc n caz de deshidratare,
deoarece diminund presiunea osmotic extracelular comparativ cu
cea intracelular, apa va difuza n esuturi i celule determinnd
rehidratarea acestora.

Afeciuni clinice-hiponatremia i hipernatremia. Datorit faptului

c Na i ionii lui asociai (Cl, HCO3) constituie 90% din solvaii lichidului
extracelular, concentraia plasmatic a Na este un indicator destul de
precis n apropierea osmolaritii plasmei. Concentraia normal de Na
este 142mEq/l, devieri n scdere a acestui parametru-
hiponatremie/hipernatremie.

Cauzele hiponatriemiei sunt:

1. Pierderea de Na( cauzate de diaree, vrsturi, exces de diuretice,

s. Adisson);
2. Retenie excesiv de ap.

Cauzele hipernatriemiei sunt:

1. Pierderi hidrice ( deficit de ADH sau aport insufucient de ap);

2. Excesul de Na (s. Conn).

Edemul semnific excesul de lichid la nivel tisular, n dependen de

sectorul implicat se deosebesc edeme: intracelulare i intracelulare.

Edem intracelular-este cauzat de diminuarea activitii

sistemelor metabolice celulare i nutriia inadecvat a celulelor. ntr-
un sector necrozant flux sangvinO2 i substane nutritive
cantitatea de energie din celulepompele ionice care menin
poteniale ionice nu pot funcionaNa fiind in concentraie mai
mare n lichidul extracelular, ptrunde n celulatrage osmotic
apaedem intracelular. Creterea permeabilitii membranei
celulare pentru Na se petrece i n inflamaie.
Edem extracelular- se produce cnd la nivelul spaiilor
extracelulare se acumuleaz lichid n exces. Exist 2 cauze
 principale: pasajul umoral al lichidelor din capilar n spaiile
interstiiale i incapacitatea vaselor limfatice de a capta limfa i a o
drena. Principala cauz a edemului reprezint filtrarea lichidian
excesiv.
Organismul dispune de mecanisme de siguran n prevenirea
instalrii edemului:
1. Compliana sczut a esuturilor la presiuni negative=3mmHg.
2. Variaia limfatic tisulare cu 7mmHg determin cresterea
fluxului limfatic tisular cu x10-50ori.
3. Drenarea proteinelor din lichidul interstiial n circulaie se
produce pe un interval de 7mmHg.

Factorul de siguran total este 17mmHg, deci Phc trebuie s fie

mai mare dect 17mmHg pentru a se instala edemul.

Lichidul din spaiile poteniale ale organismului este ca i spaiile

practic inexistente n norm dar i face apariia n patolgii, se
numete exudat i poate fi peritoneal, pleural, pericardic i articular.
Acea cantitate intim de lichid prezent n norm are rol de facilitare a
gsirii reciproce, dar i rol trofic, iat dece intre capilarele i spaiile
poteniale are loc schimburi lichidiene, iar vasele limfatice dreneaz
proteinele din spaiile poteniale.

2.4 Reglarea osmolaritii extracelulare i concentraia

extracelular de Na. Rolul rinichilor. Tulburrile
procesului de concetraie a urinei. Controlul
osmolaritii lichidului extracelular. Mecanismul
feedback-ADH. Setea.
Pentru funcionarea normal a celulelor, ele trebuie s se afle ntr-un
mediu n care concentraiile electroliilor sunt meninute la valori
relativ constante, astfel osmolaritatea mediului este dependent de
cantitatea de ap extracelular sau de cantitatea de electroliti. Excesul
de ap este excretat de rinichi sub form de urin diluat, procesul
fiind controlat de vasopresin: cnd osmolaritatea lichidului
extracelular scade sub norm, chemoreceptorii/osmoreceptorii
descrcarea ADH din rezervele norepinefrinei, n lipsa acestui hormon
cu tropism pe celule.

n TCD i TC absorbia este aproape nul, ceea ce permite excreia unei

cantiti mari de urin fr pierderi de electrolii, succesiunea
evenimentelor fiind urmtoarea:
 1. La nivelul tubului proximal, lichidul tubular rmne izoosmotic,
fiind absorbite n cantiti egale electroliii i ap.
2. Din cauza impermeabilitii pentru ap a ansei Henle i a
absorbiei intense de Na, K i Cl la nivelul de segment gros a
ansei Henle, urina devine i mai diluat, avnd indiferent de
nivelul ADH osmolaritate egal cu 1/3 din cea a plasmei.
3. n absena ADH-ului are loc datorit absorbiei suplimentare a
Na i Cl, diluia n continuare a lichidului din tubii distali i tubii
colectori ( 50mOsm/l).

Rinichii conserv apa prin excreia a unei urine concetrate, care la om

atinge osmolaritate maxim ntre 1200-1400mOsm/l, ceea ce previne
deshidratarea i permite supravieuirea n condiiile unui aport
moderat de lichide, i pierderi acestor pe multiple ci. Un adult cu
masa de 70kg excret zilnic 600mOsm de solveni pe zi, reeind din
capacitate maxim a rinichiului de a concetra urina: (600mOsm/zi)/
(1200mOsm/l)=0.5l/zi-volum urinar minim obligatoriu.

Concentraia urinei se produce n caz de concentraii crescute de

ADH i un mediu hiperosmotic interstiial medular, meninut de un
mecanism prin contracurent, care are la baz dispoziia anatomic
special a anselor Henle i a vaselor drepte specifice nefronilor
justaglomerulari, crora le este specific :

1. Transportul activ al ionilor de Na i cotransportul de K i Cl n

interstiiul medular la nivelul segmentului gros al ansei Henle;
2. Transportul activ a Na din ductele colectoare n interstiiul renal;
3. Difuzia facilitat a unor cantiti de uree din segmentele
medulare ale ductelor colectoare n interstiiul renal
4. Difuzia unor cantiti reduse de ap n interstiiul renal.

O abordare rezumativ a mecanismului de concentrare prin

contracurent presupune:

1. n TCP din urina primar sunt pompai ionii n interstiiul renal;

2. n segmentul descendent al ansei Henle consecutiv se absoarbe
apa datorit hiperosmolaritii intersiiului renal;
3. n segmentul gros al ansei are loc absorbia n continuare a
ionilor, n timp ce permeabilitatea pentru ap a segmentului este
practic nul, deci are loc concentraia soluiei n interstiiul renal
4. Acelai lucru se petrece i n TCD, astfel nct osmolaritatea
lichidului interstiial atinge 1200mOsm, iar a celui tubular
100mOsm.
 5. Acest sector situat n corcicala renal sub influena ADH
determin reabsorbia apei pn la atingerea osmolaritii
lichidului tubular, similare celei din interstiiul renal medular, n
corticala parenchimului renal, previne diluarea lichidului
interstiial din medular-important n desfurarea mecanismului
prin contracurent. Apa absorbit se transfer rapid n circulaia
venoas.

Ureea contribuie la hiperosmolaritatea interstiiului zonei medulare

renale n proporie de 50%, n segmentul gros al ansei Henle, a TCD i
a segmentului cortical al TC se absoarbe progresiv apureea se
concentreaz, ne fiind capabil s difuzeze prin acest sectorn
segmentul medular a TC datorit prezenei transportului proteic UT-AI
ADH-dependent, ureea ptruns n interstiiul renal contribuind la
meninerea osmolaritii.

Fluxul sangvin medular redus i specificul vaselor drepte

funcioneaz ca sisteme de schimb prin contracurent-reduc la minim
pierderile de solvii i menin hiperosmolaritatea zonei medulare
renale. Creterea fluxului sangvin medular determin scderea
capacitii de concetrare a urinei.

Cuantificarea gradului de diluie i de concentrare a urinei se face

prin clearance-ul osmolar-volum de plasm din care solvaii sunt
eliminai complet n timp de 1 minut:

Cosm=(Uosm*xV)/Posm, Cosm-clearance; Uosm-osmol. urinei;

V-flux urinar; Posm-osmolaritatea plasmei.

Diferene dintre volumul urinar i cantitatea de plasm din care

solvenii se vor elimina complet timp de un minut alt fel spus
clereance-ul osmolar este numit-ap liber, altfel scris:

CH2O=V-Cosm=V-(Uosm*V/Posm)= V(1/(Uosm/Posm)), atunci cnd

osmolaritatea urinar este mai mare dect cea a plasmei, este evident
relaia de mai sus este negativ, deci urina mai concetratare loc
retenia de ap n organism.

Tulburri n procesul de concetrare a urinei, pot surveni n

urmtoarele cazuri:

1. Secreie inadecvat de ADH;

2. Disfuncia mecanismului prin contracurent;
3. Absena rspunsului la ADH la nivelul TCD i TC.
 Estimarea osmolaritii plasmatice cu ajutorul concentraiei
plasmatice a Na este relativ exact, innd cont de faptul c ponderea
ionilor de Na i celor asociai n plasma sangvin, osmolaritatea
plasmei poate fi calculat cu ajutorul formulei:

Posm=2,1xConc. Na tiind c conc. normal a Na n plasm este de

142mEq/l.

Mecanismul de feedback osmoreceptori- hormon antidiuretic, care se

declaneaz n caz de deficit de ap, presupune urmatoarea cascad:

H2OOsmolaritateaADH, secretat de
neurohipofizreabsorbia H2O n TCD i TCexcreia de
H2O.

Hormonul antidiuretic mpreun cu oxitocina sunt secretai de nucleii

supraoptic i paraventricular ai hipotalamusuluidepozitai la nivel de
hipofiza posterioar. Pe lng osmoreceptori i ali factori sunt implicai
n meninerea eliberrii ADH: hipotensiune sau/i hipovolemie,
declaneaz reflexe cardiovasculare care vor provoca eliberare de
ADH, la fel i greaa, nicotina, morfina.

Nucleii antero-ventrali ai ventriculului III i antero-laterali a nucleului

preoptic alctuesc centrul setei , care regleaz printr-un mecanism
similar osmoreceptorilor, declanarea senzaiei de sete care este
dictat de urmtorii factori:

1. Osm lichidului extracelulardeshidratarea neuronilor

centrului seteiADH, iar ingestia de ap e declanat de o
valoare a pragului osmolaritii;
2. Vlichidului extracelular i diminuarea senzaiei de sete;
3. Angiotensina II;
4. Uscaciunea mucoasei bucale, faringiene;
5. Stimuli de la TGI.

Mecanismul care regleaz apetitul pentru sare este important pentru

controlul volumului lichidului extracelular i a concentraiei
extracelulare a Na:

1. Na;
2. Volemiei sau presiunii sangvine asociate cu
insufucien circulatorie.
2.5 Reglarea excreiei de K i a concentraiei
extracelulare a ionilor de K. Reglarea distribuiei
interne a K. Privire n ansamblu asupra secreiei renale
de K. Rezumatul factorilor care regleaz secreia de K.
Reglarea secreiei de K este destul de complicat din cauza repartizrii
sale 98% intracelular i doar 2% extracelularechivalentul a 59mEq,
variaii majore a acestei cantiti sunt calificate drept
hiper/hipotasiemii, care pot condiiona anomalii n excitabilitatea
celular, transmiterea sinaptic sau contracia cardiac. Aportul zilnic
de K constituie 50-200mEq/zi (15% se pierd prin fecale), modalitatea
principal de a contrabalansa aportul este excreia renal din plasm,
ns prima linie de aprare n prevenirea oscilaiilor concentraiei de K
n lichidul extracelular este schimbul de ioni ntre mediul intracelular i
cel extracelular.

*Factorii care influeneaz distribuia ionilor de K n

compartimentele lichidiene ale organismului:

Factorii care determin transportul K n celule /reduc K

extracelular:
a) Insulin;
b) Aldosteron;
c) Stimulare adrenergic;
d) Alcaloza.
Factorii care determin transportul de K n afara celulelor/cresc K
extracelular:
a) Deficit de insulin;
b) Deficit de aldosteron;
c) Inhibiie adrenergic;
d) Acidoz;
e) Efort fizic;
f) Distrucii celulare masive.

Mecanisme de eliminare: Renale/fecale/transpiraie.

Mecanismul renal de reglare a K este:

1. Filtratul glomerular;
2. Reabsorbia la nivel de tubul proximal;
3. Secreia la nivelul de TCD i TC sub aciunea aldosteronului.

Hiperpotasiemia: K plasmatic> 5,3mEq/l.

Cauze:

1. Aport crescut;
2. Excreie renal deficitar;
3. Eliberarea K din cellule (acidoze, arsuri, hemolize, medicamente).

Hipopotasemia: K plasmatic< 3,5mEq/l.

Cauze:

1. Captarea intracelular (alcaloz, insulin);

2. Diuretice de ans, tiazidice, S. Cushing.
3. Pierderi TGI;
4. Reducere aportului alimentar.

2.6 Controlul excreiei renale de Ca i al

concentraiei extracelulare a ionilor de Ca,
ionilor de fosfor i magneziu.
Controlul excreiei renale de Ca i al nivelului su plasmatic este
exercitat riguros de PTH, i meninut la nivelul 2.4mEq/l, sub aceast
valoare servine hipocalemie ( hiper excitabilitate neuromuscular;
tetanie), peste aceast valoare-hipercaliemie( diminuarea
extitabilitii neuromusculare, aretmii cardiace).

50%-liber; 40%-legat de proteine; 10%-interacioneaz cu

fosfat i citrat. 99%-n oase.

PTH previne hipocalemia prin:

1. Stimularea reabsorbia osoase;

2. Stimuleaz sinteza vitaminei Dcrete absorbia intestinal;
3. Crete reabsorbia tubular.

*Factorii care influeneaz excreia renal de Ca:

Excreia de Ca: Excreia de Ca:

PTH; PTH;
V lichidului extracelular; V lichidului celular;
hTA; hTA;
Fosfatemia fosfatemia;
Acidoz metabolci; Alcaloz metabolic.
Vitamina D3.
2.7 Aciunea integrat a mecanismelor care controleaz
volumul lichidului extracelular. Importana natriurezei
de presiune i a diurezei de presiune n meninerea
homeostaziei sodiului i a echilibrului lichidian.
Distribuia lichidului extracelular ntre spaiile
interstiiale i a sistemul vascular. Factorii nervoi i
hormonali care controleaz volumul compartimentelor
lichidiene.

n organismul uman exist o serie de factori care acioneaz sinergic

n meninerea volumului lichidului extracelular, hormonii ADH,
Aldosteron, TA; chemoreceptorii-presiune osmotic. n condiii normale
excreia i aportul de sodiu sunt egale, aportul fiind voluntar, iar
excreia dependent de 2 variabile: RFG i RRT(rata reabs. tubulare).
Aceste 2 mecanisme coordoneaz strns, astfel ar avea loc dezechilibre
majore, spre exemplu creterea RFG cu 5% va determina creterea
V.urinar cu 9l/zi, dac nu ar reaciona mecanismele de compensare de
la nivel renal, care au substrat fiziologic:
1. Echilibrul glomerulo-tubular;
2. Mecanismul feedback macula densa-arteriola aferent;
3. Creterea nivelului plasmatic al unor hormoni.

Unul din cele mai puternice i mai simple mecanisme care

controleaz volumul sangvin i cel al lichidului extracelular, precum i
homeostazia sodiului este natriureza i diureza de presiune.
Natriureza i diureza de presiune sunt componente cheie ale
mecanismelor de feedback care controleaz volumele
compartimentelor lichidiene ale organismului i presiunea arterial.
Atunci cnd aportul de sodiu i ap este variabil, acest mecanism de
feedback contribuie meninerea echilibrului hidric i minimalizarea
volumului sangvin i ale presiunii arteriale, dupa ce urmeaz:

aportul de Na i ap, determina retenia lor n organism

temporar volemia i lichidul extracelular presiunii
circulatorii mediintoarcerea a venoasdebitul
cardiacTAdebitul urinar care favorizeaz diureza i
natriureza de presiuneprevine acumularea de lichide.

n pofida aportului variabil de lichide i sodiu zilnic, volumul

plasmatic rmne constant, deoarece:
 1. Variaii uoare ale debitului sangvin determin variaii majore ale
presiunii arteriale;
2. O modalitate uoar a debitului cardiac, determin creteri
masive ale PA;
3. Creteri uoare ale PA, provoac creterea masiv a debitului
urinar.

Volumul sangvin i volumul extracelular sunt de obicei controlate

simultat, exist i situaii n care distribuia lichidului este preferenial
n spaiul extracelular din urmatoarele considerente:

1. Creterea presiunii hidrostatice capilare;

2. Scderea presiunii coloid-osmotice;
3. Obstrucia vaselor limfatice;
4. Marirea permeabilitaii vaselor.

Eficacitatea mecanismelor de feedback care regleaz volumul

compartimentelor lichidiene este amplificat de factori nervoi
i unorali:

Reflexele simpatice sunt declanate de scderea presiunii

arteriale, prin stimularea baroreceptorilor arteriali i a receptorilor
de intindere(glomusul carotic i arcul aortei). Cnd volemia scade
secundar unei hemoragii, sunt excitai baroreceptori i n
consisten crete activitatea simpaticului la nivel renal, urmat
de scderea excreiei de sodiu i ap prin mai multe mecanisme:
1. Constricia pe arteriola aferent cu diminuarea RFG;
2. Creterea reabsorbiei tubulare de Na i ap
3. Stimularea eliberrii de renin i amplificarea formrii de
angiotensina II si aldosteron.

Rolul n excreia renal a a angiotensinei II este esenial, cnd

aportul de sodiu depete valoarea normal, valoarea reninei
scade cu reducerea consecutiv a formrii angiotensinei II i a
aldosteronului. Deoarece angeotensina II are rol de a reabsorbi la
nivelul tubular Na, reducerea nivelului angiotensinei II va
condiiona excreia hidrosalin renal crescut. Excesul de
angiotensin II nu conduce la creterea marcat a volumului
lichidului extracelular, deoarece creterea presiunii arteriale
contracareaz retenia de sodiu mediat de angiotensina II.
Aldosteronul determin creterea reabsorbiei renale a sodiului,
efect asociat cu reabsorbia apei i excreia de potasiu, efecte
similare angiotensinei II, care de fapt condiioneaz secreia de
 aldosteron. n cazul hipersecreiei cronice de aldosteron (s. Conn),
retenia renal de sodiu este afectat de creterea presiunii
arteriale.
Vasopresina moduleaz reabsorbia apei la nivelul TCD i TC,
excesul de ADH produce n mod normal numai o cretere minim
a volumului lichidului extracelular, ns determin scderea
marcat a concentraiei de sodiu. Deficitul de ADH, posibil n
cazul distruciei nucleilor supraoptici,are drept consecina
creterea volumului urinar x10 ori, deficit contrabalansat de aport
corespunztor.
La reglarea volumului extracelular contribuie i cteva tipuri de
hormoni natriureticiPNA(peptidul natriuretic atrial), care
determin creterea uoar a RFG i scderea reabsorbiei
sodiului. n unele patologii cardiace ( insuficien cardic,
vascular) se produce creterea volemiei i a volumului lichidului
extracelular prin urmtorul mecanism:
Insuficiena cardiac determin scderea debitului
cardiacTAactivarea sistemelor de retenie a sodiului (ex:
renin-angiotensin-aldosteron sau declanarea prin
baroreceptori care depisteaz hTA-sistemul nervos simpatic. Tot
odat n cazul persoanelor cu patologii cardiace, creterea
volumului sangvin reprezint mecanisme compensatorii n
meninerea unui debit cardiac la nivel minim.
n unele patologii creterea volemiei este cauzat de creterea
complianei vasculare, spre exemplu n sarcin ca urmare a
hipertrofiei uterului, a placentei ori n dilatarea varicoas a
venelor, ceea ce n final se soldeaz cu retenie de ap i sodiu
pentru a substitui cantitatea de plasm cuprins de compliana
vascular crescut.
n unele afeciuni volumul lichidului extracelular crete marcant
n timp ce cel a plasmei rmne constient sau chiar scade uor.
Aceste patologii sunt determinate de obicei de difuziunea n
splaiile interstiiale ale proteinelor i lipidelor. Renal acest
fenomen are aceeai ca i un episod hemoragic, se produce
retenia renal de sare, cu scopul restabilirii valorii normale a
volumului sangvin, ns o parte din lichidul obinut difuzeaz n
spaiul interstiial, agravnd edemul:
Sindromul nefrotic-pierderea urinar, datorit
permeabilitii membranei glomerulare pentru proteine, a
circa: 30-50g/zi din aceste macromolecule plasmatice
 cdifuziunea lichidului n spaiul interstiialretenia
renal de Na.
Ceroz hepatic- scade sinteza hepatic de proteine
plasmatice, totodat datorit fibrolizrii parenchimului
hepatic i a venei porte, crete rezistena la curgere prin
aceste vasecprin perete capilarelor vaselor care
dreneaz n vena port transudeaz lichidulascit ( n
cavitatea peritoneal).

TEMA 3. Reglarea echilibrului acido-bazic. Eritrocitele,

anemia i policitemia. Grupele sangvine; transfuzia.
3.1 Acizi i baze-definiii i semnificaii. Concentraia
normal a ionilor de H, pH-ul lichidelor organismului.
Importana. Variaiile produse n strile de acidoz i
alcaloz. Mecanisme de aprare mpotriva variaiilor
concentraiei ionilor de H.

Acid este substana capabil s creeze un proton H conform teoriei

lui Brosted, n conformitate cu teoria generalizat, extins despre acizi
i baze formulat de Lewis-acidul este substana capabil s adiioneze
e. Substana care la disociere formeaz OH se numete baz-Brosted,
iar conform lui Lewis-baze sunt substane capabile s fixeze protonul,
exemple de baze din organismul uman sunt: HCO3, HPO4, proteinele.
Acid slab se consider acel care disociaz moderat n proton i
anionul respeciv o baz slab este acea care are afinitate pentru
proton mai redus dect OHHCO3.
Concentraia protonilor n lichide biologice se menine n limite
respective +3-5*10Eq/l la o medie de 40nEq/l, din cauza concentraiei
extrem de mici a H, se utilizeaz noiunea de pH care este egal cu
minus logaritmul zecimal al concentraiei normale a ionilor de
hidrogen. pH n snge venos 7.35, snge arterial 7.4. Valori peste
acest parametru pn la 8.0- alcaloz, sub acest indice n intervalul
6.8-7.4- acidoz cu severitate diferit, n afara acestor limite
organismul uman nu supravieuiete se refer la lichidul extracelular,
cel intracelular din cauza produilor de metabolism cu caracter acid
este mai redus.
Exist 3 mecanisme principale de aprare mpotriva variaiei
concetraiei protonilor:
1. Sisteme chimice cu rol de tampon acido-bazic;
 2. Centrul respirator care regleaz eliminarea de CO2;
3. Rinichii care pot excreta urin acid sau alcalin.

3.2 Tamponarea ionilor de H din lichidele

organismului. Sistemul tampon acid carbonic-
bicarbonat. Sistemul tampon al fosfailor. Sistem
tampon al proteinelor. Reglarea respiratorie a
echilibrului acido-bazic.
Primele se impun sisteme-tampon care acioneaz n fraciuni de
secund, ele nu elimin i nu adaug H n lichidele orgamismului, ci
doar le menin n stare legat sau le elibereaz pn la restabilirea
echilibrului.

Al doilea mecanism de protecie este sistemul respirator, care se

activeaz n cteva minute, modulnd eliminarea de CO2, respectiv
de H2CO3. Cel mai tardiv n cteva ore , intervine de departe cel mai
eficient sistem n reglarea echilibrului acido-bazicsistem renal.

Cel mai important din punct de vedere cantitativ este

sistemul-tampon H2CO3/HCO3. Acest sistem presupune
existena n soluie (plasm) a unui acid slab-H2CO3 i a unei
sri a bicarbonatului NaHCO3. H2CO3 se sintetizeaz conform
reaciei:
a) CO2+H2OH2CO3, catalizatorul accelereaz extrem de
mult reacia, ea se localizeaz n eritrocite, n peretele
alveolelor pulmonare, cataliznd prepondere reacia
invers, dar i n parenchimul renal, unde catalizeaz
reacia direct, iar acidul carbonic disociaz, i n caz de
necesitate va fi eliminat;
b) H2CO3H+HCO3, deoarece acidul carbonic este un
acid slab, el formeaz o cantitate redus de H n ,lichidul
extracelular exist inclusiv NaHCO3, care fiind o sare
foarte solubil disociaz: NaHCO3Na+HCO3, creterea
concentraiei de H va determina cuplarea protonilor
existeni n exces n soluie cu animoni
hidrogenocarbonat;
c) H+HCO3H2CO3CO2/H2O, acidul carbonic fiind un
acid slab este eliminat prin excreie, adic pulmonar.
Sistem tampon al fosfailor este un sistem destul de
eficient al lichidului tubului renal i cel intracelular.
 Componentele sale sunt: HPO4 i H2PO4, el intervine n caz
de creterii aciditii: H+HPO4H2PO4, creterii bazicitii:
OH+H2PO4HPO4+H2O. Acest sistem constituie doar 8%
din capacitatea de tamponare a sistemului carbonailor, ns
este eficient n tubii renali i intracelular deodarece acolo
concetraia fostailor este de cteva ori mai mare dect cea din
lichidul extracelular.
Proteinele reprezint un sistem tampon intracelular
important, care intervine naintea sistemului de carbonai,
care prin difuzie a CO2 prin membrana celular induce vriaia
pH lichidului intracelular, atunci cnd pH extracelular se
modific, ca urmare, sistemele tampon intracelulare
contribuie la prevenirea variaiilor pH-extracelular.
Aproximativ 60-70% din totalitatea substanelor chimice cu rol
de tampon acido-bazic este localizat n celule, i reprezint
preponderent proteine. Hemoglobina eritrocitar reprezint o
substan tampon important, datorit reaciei: H+HbHbH.
Capacitatea de tamponare a sistemului respirator este
n norm de 1-2 ori mai ma re dect cea a sistemelor chimice,
el elaboreaz:
a) Creterea ratei de ventilare, determin scderea
concentraiei extracelulare de H i creterea pH;
b) Creterea concentraiei H stimuleaz ventilaia
pulmonar prin excitare chemoreceptorilor centrali i
periferici, iar sistemul restirator regleaz prin feedback
concentraia de H conform succesiunii: Hventilaia
pulmonarPCO2ventilaia pulmonarH;
c) Afectarea funcionrii pulmonare determin acidoz
respiratorie.

3.3 Controlul renal al echilibrului acido-bazic. Secreia

ionilor de hidrogen i reabsorbia ionilor bicarbonat la
nivelul tubilor renali. Combinarea n lumenul tubular a
surplusului de ioni de hidrogen cu ioni de fosfai i
amoniac. Reglarea secreiei tubulare renale a ionilor
de hidrogen. Corecia renal a acidozei i alcalozei.
Rinichii controleaz echilibrul acido-bazic prin excreia urinei bazice
sau acide. Prin excreia unei urine acide determin scderea aciditii
lichidului extracelular, baze- scderea cantitii extracelulare de
echivaleni bazici. Reglarea concentraiei extracelulare de H se
produce prin 3 mecanisme:
1. Secreia de H;
2. Reabsorbia HCO3 i filtrat;
3. Producerea unei cantiti suplimentare de HCO3.

Secreia ionilor de H i reabsorbia HCO3 la nivelul tubilor renali

decurge n toate segmentele acestora, cu excepia braului descendent
i ascendent segmentele subiri ale ansei Henle, ns 90% din
reabsorbia i secreia la schimb a unui proton, decurge n TCP printr-
un transport activ secundar ( acelai mecanism este valabil i pentru
segmentul gros al ansei Henle, i prima poriune a TCD): secreia
activ secundar a H este cuplat cu transportul intracelular de Na,
prin intermediul unei proteine de schimb, care este pus n funcie de
gradientul intracelular sczut de Na, ntreinut de pompa ATP-azic
bazolateral. Hidrogenul secretat n tub se cupleaz cu ion carbonat:
H+HCO3H2CO3H2O+CO2, care fiind instabil disociat n H2O i
CO2, CO2 fiind permeabil pentru membranele celulare, ptrunde n
celul unde sub influena anhidrazei CO2 se combin cu H2O i
formeaz H2CO3, care disociaz n H i HCO3 generat n celul
difuzeaz napoi n sensul gradientului de concetraie prin membrana
bazo-lateralcapilarele peritubulare. Aadar, de fiecare dat cnd n
celulele epiteliale tubulare este secretat un H se formeaz i un ion de
bicarbonat-ajunge n circulaie.

La nivelul celulelor intercalate localizate la nivelul TCD i TC secreia

primar a ionilor de H se desfoar prin transport activ. ntr-un volum
de urin se pot dizolva o cantitate limitat de H, max: 0,03mEw/l,
adic urina poate avea un pH minim de 4,5 zilnic ns de pe urma
proceselor metabolice se obin 80mEq/zi acizi normovolatili care pot fi
excretai doar renal, pentru aceasta H sunt combinai cu substanele
tampon prezente n lichidul tubular. Cele mai importante sunt ionii de
fosfat i amoniacul , dar i alte substane cu capacitate redus de
tamponare citrai,urinai. Atunci cnd H din lichidul tubular este titrat
cu HCO3, are loc absorbia unei molecule de HCO3 pentru fiecare ion
de H secretat. Cnd urina conine exces de ionii de H, acetia se
combin cu substanele tampon ceea ce genereaz o cantitate
suplimentar de HCO3 transportat n circulaia sangvin. Aadar
atunci cnd nlichidul extracelular exist surplus de H,la nivel renal nu
are loc doar reabsrobia ntregii cantiti de HCO3, ci i generarea unor
cantiti suplimentare de HCO3, ceea ce contribuiela refacerea
 rezervelor de bicarbonat ale lichidului extracelular, care sunt sczute
n acidoz. Un alt sistem tampon din lichidul tubular, mai important
cantitativ dect cel al fosfailor, este sistemul amoniac-amoniu .
Producia i secreia ionilor de amoniu la nivelul celulelor epiteliale ale
tubilor renali, este consecin a metabolizrii glutaminei,n consecin
pentru fiecare molecul de glumatin se formeaz cte 2 molecule de
NH4 i HCO3, cei dinti sunt secretai n lumenul tubular printr-o pomp
Na-NH4,cei din urm sunt reabsorbii n snge. n prima instan se
formeaz: NH3+HNH4,n form ionizat amoniacul devine
impermiabil pentru membrana celular, cuplnduse cu Cl, se va elimina
n urina secundar sub form de clorur de amoniu ionizat.

Acest sistemse afl sub control fiziologic,n condiii normale,el

reprezint 50% din cantitatea de echivaleni acizi excretat i 50%din
HCO3 format de novo la nivel renal. n acidoz cronic, mecanismul
dominant de eliminare din organism a Eq acizi este anume acesta,
elatingnd rata de 500mEq/zi.

Excreia Acid Net la nivel renal poate fi calculat cu ajutorul

formulei:

EAN=Ex(NH4)+Aciditatea urinar titrabil-Excreia de

bicarbonat;

Prin titrarea urinei se afl cantitatea de H din urin, n exces fa de

pH fiziologic 7,4; titrarea se face cu o baz tare de tipul NaOH, i nu
intersecteaz H din NH4. Cantitateade HCO3 se scade deoarece are
efect adugarea a H n circulaie.

Stimuli cei mai importani cu rol n creterea secreiei de H acidoz

sunt:

a) PCO2 n lichidul extracelular;

b) pH, pe lng aceasta+ Vlichidului extracelular;
AngiotensinaII; Aldosteronul i Hipopotasemia.

3.4 Dereglri primare de EAB. Rspunsuri

decompensare. Cauzele clinice ale tulburrilor acido-
bazice.Tratamentul.
Cauzele cliniceale tulburrilor acido-bazice:
 Acidoza respiratorie este cauzat de creterea PCO2 i
diminuarea ventilaiei pulmonare (din cauza leziunilor centrului
respirator, sau scderea capacitii plmnului de eliminarea a
CO2;obstrucia cilor respiratorii, pneumonie, enfizem.
Mecanisme compensatorii: substane tampon i rinichii.);
Alcaloza respiratorie este cauzat de hiperventilaia i scderea
PCO2 (PCO2 n a aerul inspirat);
Acidoz metabolic este cauzat de scderea concetraiei
extracelulare de bicarbonat i nu intereseaz PCO2. Poteniale
cauze:
A) Incapacitatea rinichilor de excreta H;
B) H de pe urma proceselor metabolice;
C) Aportul de Eq acizi prin ingestie sau perfuzie;
D) Pierderea excesiv de HCO2 ex:
1) Acidoza tubular renal;
2) Diareea(pierderea de carbonai prin materii
fecale);
3) Voma(gastric-alcaloz,ca urmare a pierderiide
H,intestinal-acidoz,pierdereade HCO3);
4) Diabet zaharat (formare de corpi cetonici cu
caracter acid);
5) Insuficienarenal cronic.
Alcaloza metabolic este cauzat de creterea concentraiei
extracelulare a bicarbonatului,fie prin producie masiv,fie prin
retenie excesiv.
A) Diureticele( cu excepia anhidrazei carbonice) mresc fluxul
glomerularreabsorbiade Nasecreia de Hreabsorbia
de bicarbonat;
B) Excesul de aldosteronreabsorbia de Naexcreiade H;
C) Ingestiade alimente alcaline (de tipul carbonatuluide sodiu).

Pentru tratamentul acidozelorse utilizeaz bicarbonat de Na

administrat per os, sau perfuzie intravenoas de lactat i gluconat de
Na, dup metabolizarea crora se elimin NaHCO3 n circuitul sangvin.
Pentru tratamentul alcalozei se poate administra NH4Cl, n urma
metabolizrii hepatice a acestei sri se produce uree i HCl.

3.5 Eritrocitele. Formarea eritrocitelor. Formarea

hemoglobinei. Metabolismul fierului.Durata de via i
distrugerea eritrocitelor. Anemiile. Efectele anemiei
asupra funcionrii sistemului circulator. Policitemia.
Efectele policitemiei asupra funcionrii sistemului
circulator.

Hematiile=Eritrocitele=Globulele roii au rol de a vehicula

hemoglobina(care la rndul ei transport oxigenul spre esuturi) ele mai
dispun i de anhidraza carbonic (care sintetizeaz cu vitez sporit
H2CO3), plus capacitatea de fixare a H nsi a hemoglobinei, i
confer un rol foarte important n tamponarea acido-bazic a sngelui.
Hematiile au form de lentil biconcav cu diametrul de 7m,ns pot
lua forme variabile n procesul tranzitrii capilarelor.Duratade via
120zile. Concetraia lor per cm3/ ml este 5.2+0.3x10la M i
respectiv 4.2+0.3x10 la F, iar la rndul lor conin o cantitate maxim
de hemoglobin echivalentcu 34g/100ml snge, la un hematocrit de
40-45%, n mod normal cantitatea de hemoglobin nu depete
15g/ml snge la M,i 14g/ml la F.
n primele sptmni de via embrionar celulele roii nucleate
primordiale sunt produse de sacul vitelin. n cel de-al doilea trimestru
al sarcinii, ficatul este principal organ responsabil de formarea
hematiilor, dar un numr semnificativ se formeaz i n splin i n
ganglionii limfatici. Ulterior n ultima lun de sarcin i dup natere,
hematiile sunt produse exclusiv n mduva osoas. Pn la 5 ani
eritrocitele se formeaz n maduva tuturor oaselor, dup 20 de ani n
mduva oaselor cu osificare direct: vertebre, stern,coastele i oasele
iliace. Chiar i in aceste oase, producia medular de eritrocite
sedimenteaz cu vrsta.
Cantitateade eritrocite trebuie s fie suficient pentru asigurarea
esuturilor cu oxigen i s nu impiedice circulaia prin numrul lor
excesiv, factorul determinant n producerea de eritrocite este gradul de
oxigenare tisular, spre exemplu n unele patologii cardiace asociate
cu staz sangvin, sau pulmonare-schimb deficitar de gaze, hemoragii,
sau la scderea PO2 din aerul inspirat-altitudine, consecutiv se
produce creterea compesatorie a nr. De eritrocite. Eritropoeitina o
glicoprotein stimuleaz producia de eritrocite iar formarea ei este
amplificat de hipoxie, 90% de eritropoetin se formeaz n
rinichi, 10% n ficat.Se consider c eritropoetina care condiioneaz
difereniere liniilor celulare pe calea celulelor roii-este produs de
celule tubulare mari consumtoare de O2, care n caz de anemii sunt
supuse acut hipoxiei.
 Eritropoieza poate fi limitat de deficitul de B12 i acid folic-ambele
vitamine fiind indespensabile pentru sinteza timineiADN(di cauza
diviziunilor multiple i intense a precursorilor eritrocitelor, este
necesar n cantiti mari). Deficitulde B12 poate fi cauzat de atrofia
mucoasei gastricedistrugerea celulelor parietaledeficit de factor
intrisec Casttle, care protejeaz de distrugere i transportul
B12anemie perinicioas.
Cantitatea total de eritrocite din sistemul circulator este reglat
asfel nct:
1. S fie n permanen disponibil un numr sufiecient de
eritrocite pentru a transporta adecvat oxigenul de la plmni la
esuturi , dar tot odat i
2. Numrul de celule s nu fie prea mare nct s mpiedice
fluxulsangvin.

Factorii ce scad oxigenarea:

1. Hipovolemie;
2. Anemie;
3. Scderea hemoglobinei;
4. Scderea fluxului sangvin;
5. Afeciuni pulmonare.

Ferul este un component esenialal hemoglobinei (da i a

mioglobinei, citocromilor,peroxidazei,catalazei), n organism el se afl n
cantitate total de 4-5g. din care 65% - n componena
hemoglobinei, 4%-mioglobinei, 1%-intracelular, 0,1%-legat de
transferin n plasm, 30% n depozite. Absorbit la nivelul
intestinului subire, ferul se leag cu apotransferinatransferina care
este n plasm i dus spre toate celulele organismului, excesul este
depozitat predominant n hepatocite.

n celul ferul se cupleaz cu apotransferina=feritina-fier de rezerv.

Transferina cu receptorii plasmatici ai eritroblatelor, fiind fagocitat
transport n cel le fer pentru sinteza hemului, deficitul acestei proteine
provoac anemie hipocrom. Pierderile zilnice de fer se produc prin
fecale=0.6mg, iar la femei suplimentar prin sngele menstrual. Reglarea
cantitii de fer din organism se face prin sinteza i excreia prin bil a
unor cantiti variabile de apoferin care va capta ferul din TGI.

Durata vieii eritrocitelor este =120zile, dup care ele sunt lezate n
splin, iar ferul rezultat, reutilizat la sintez de hem.
 Anemiile- se caracterizeaz printr-un deficit de hemoglobin n snge,
care poate fi cauzat fie de un numr prea mic de eritrocite fie de o
cantitate redus de hemoglobin per celul:

Anemie hemoragic-pe lng pierderile de snge este nsoit

de depleia ferului din organismanemie hipocrom microcitar;
Anemie aplastic-cauzat de plazia mduvei osoase prin
radiaii chimioterapice;
Anemie megaloblastic-cauzatde deficitul de B12 sau acid
folic.
Anemie hemolitic-diverse anomalii structurale, multe
ereditare provoac fragilitatea i ruperea acestor celule.

Anemiile severe sunt nsoite de solicitarea excesiv a cordului din

dou motive: hipoxia tisular va determina vasodilataie periferic, iar
numrul redus de hematii va provoca diminuare rezistenei la curgere.

Policitemia poate fiziologicnormal( creterea cu 30%a nr de

eritrocite), ea survine ca o adaptare la hipobarie, policitemia vera n
schimb este o patologie veritabil cauzat de diviziunea masiv i
incotrolabila celulelorsngelui,n consisten numrul de hematii
ajunge la 7-8mln/ml, hematocritul=60-70%, cantitatea de snge se
poate dubla iar vscozitatea x10ori.n consisten se poate produce
obstrucia unor vase de calibru mai mic, hipertensiune arterial, risc
crescut de accidente vasculare.

3.6 Grupele sangvine ABO. Antigenii-aglutinogenii A i

B. Aglutininele. Procesul de aglutinare n reaciile
transfuzionale. Hemoliza acut. Determinarea grupelor
sangvine. Grupele sangvine,Rh. Rspunsul imun indus
de sistemul Rh. Reaciile transfuzionale care rezult
din incompatibilitatea grupelor sangvine.
Eritroblastoza fetal. Transplantul de esuturi i
organe.

Reaciile imune ale sngelui sunt induse de multitudinea elementelor

cu caracter antigenic din celulele sangvine i plasm, se cunosc cel
puin 30 de Ag conin i sute de ali antigeni mai rari, capabili s
induc reacii atigen-anticorp. Mai importani sunt sistemul de antigeni
ABO i sistemul Rh. Grupele sangvine ABO.
Antigenii(aglutinogeni) A i B sunt localizai pe hematii,iar cuplarea
lor cu Ac specifici provoac aglutinarea. n dependen de combinaiile
dintre acetia sunt posibile 4 grupe sangvine: grup O(I)-lipsesc de pe
hematii ambii antigeni; prezena antigenului A, indic apartenena
sngelui la grupul A(II), iarprezena Ac B-grup B(II); dac ambii
antigeni se exprimeaz- grup AB(IV).
Dac antigenii se localizeaz pe eritrocite, atunci n plasm se afl o
serie de anticorpi, care n caz de complimentaritate se produce
glutinarea hematiilor, motiv pentru care globulinele respective au fost
numite glutinine, specifice pentru antigenul A-aglutininele anti A i
pentru B- aglutininele anti B. n mod normal, o persoan nu dispune de
ambele concomitent: cele din grupul O dispun de ambele aglutinine
anti A /anti B , ns hematiile lor nu prezint antigeni A sau B; cei din
grupul A au anti B i glutinogenul A. Iar cei din grupul B au anti A i
doar Ag-B; reprezentanii grupului AB, nu au gama globulinele
plasmatice specifice antigenilor AB eritrocitari.
Pentru a evita aglutinarea sau reaciile de hemoliz acut n cazul
transfuziilor de snge, se efectuiaz tipizarea conform setului ABO a
sngelui, n urmtoarea ordine de idei: eritrocitele persoanei cercetate
sunt tratate separat, ser cunoscut anti-A i anti-B, dac aglutinare(+)
are loc doar n primul cazprezena Ag-A; dac reacia se produce la
tratare cu ser anti-BgrupB; daca reacia este (+) n ambele
cazurigrup AB, dac este negativ n ambelegrup O.
Un alt atingen important de pe eritrocite este cel Rh, exist 6 tipuri
comune de antigeni Rh: C,D,E,c,d,e datorit modului lui de transmitere
ereditar, fiecare persoan are cte unul din fiecare 3 perechi,ns Ag-D
este mai larg rspndit, prezena Ag-D Rh(+) iar cei care dispun de
Ag-dRh(-). Rspunsul imun n cazul transfuziilor neechivalente Rh,
este ntirziat, titrul maxim de anticorpi evideniinduse n luna2-4, fiind
absolutnecesar prezena Ag-D,deci pericolul major n astfel de situaii
n constituie o retransfuzie Rh-incompatibil. Un exemplu n acest sens
constituie BHNN-sau eritroblastia fetal,cnd mama Rh(-) concepe un
copil Rh(+), fie din cauza diminurii impearbilitii barierei placentare
n trimestrul 3 de sarcin, fie din cauza unor patologii,fie de la natere,
sngele matern contacteaz cu cel fetalse sintetizeaz anticorpi anti-
D,iar la a doua (3%), a treia(10%), sau o sarcin ulterioar cu un
concept Rh(+), anticorpii materni atac eritrocitele fetale inducnd
hemoliza.
 Unul dintre cele mai severe cauze ale reaciilor transfuzionale este
insuficiena renal acut , care debuteaz la citeva minute/ore dup
transfuzie.
Insuficiena renal apare din 3 cauze:

1. Reacia Ag-Ac se soldeaz cu eliberarea de substane toxice din

sngele hemolizat, care provoac vasoconstricia renal;
2. oc circulator cauzat defragmente celulare, proteine i
complexe aglutinate,tensiunea sangvin scade, iarfluxul
sangvin i urinar diminu;
3. Hemoglobina eliberat n cantiti mari n circuitul sangvin
depete capacitatea haptoglobinei, de a o capta n
consecin ea filtreaz la nivel de glomerul,n tubul apa se
reabsoarbe,iar hemoglobina precipit, obstructnd un numr
mare de tubi renali. n consecin, vasoconstricia renal, ocul
circulator i blocajul tubilor renali, contribuie la insuficiena
renal acut, de care pacientul netratat prindializ,va deceda
n 7-12 zile.
La fel ca i eritrocitele, toate celulele organismului dispun de un set
de antigeni membranari, care induc un rspuns imun favorabil n
cazul transplantului de esuturi i organe. Prin prisma criteriului
provenienei grefei i compatibilitate grefele se clasific:
1. Autogref-transplantul unui esut dintr-o regiune anatomic
nalta;
2. Izogref-ntre 2 gemeni;
3. Alogref-de la om la altul;
4. Xenogref- transplantul ntre o fiin uman i un animal.
Cei mai importani antigeni tisulari care produc rejeul grefei sunt cele
6antigeni HLA prezen pe membranele leucocitelor umane dar i
celulele sistemului imun i cele tisulare, necorcodana acestor, induce
distrugerea acestora de ctre celulele imune.
Impiedicarea respingerii grefei se face prin supresia sistemului imun,
utiliznd:
a) Hormoni glucocorticoizi;
b) Medicamente cu efect limfotoxic;
c) Ciclosporina.

TEMA 4. Rezistena organismului la

infecii.Leucocitele,granulocitele,sistemul monicito-macrogic
 i inflamaia.Imunutatea i alergia. Hemostaza i coagularea
sngelui.

4.1 Leucocitele(celulele albe). Caracteristici generale

ale leucocitelor. Formare. Durata de via a
leucocitelor. Neutrofilele i macrofagele. Rolul n
inflamaie. Chemotactism. Fagocitoza. Sistemul
monocito-macrofagic. Eozinofilele. Bazofilele.
Leucopenia. Leucemiile. Efectele leucemiei asupra
organismului.
Microorganismele sunt n permanen puse n contact cu
microorganisme care alctuiesc flora normal, comensal a
tegumentelor i mucoaselor, dar contaceaz la fel cu microorganisme
cu virulen nalt. Pentru a le combate, organismul uman dispune de
un sistem (anumit imun) alctuit din seria alb de celule sangvine, dar
i celule derivate din leucocite, dar cu sediul n diverse esuturi. Aceste
acioneaz prin 2 mecanisme de baz:

1. Distrugerea direct prin fagocitoz;

2. Elaborarea de anticorpi i celule limfocite activate.

Leucocite se formeaz n mduva osoas o parte (granulocitele,

monocitele i o parte din limfocite), iar o alt parte n esuturile
limfoide (limfocite i plasmocite). Sau identificat 6 tipuri de limfocite
prezente n mod normal n snge PMN neutrofile, eozinofile, bazofile-cu
nucleu fragmentat i granule n citoplasm. Limfocite, monocite i
plasmocite-cu nucleu mare i citoplasm puin.

O persoan adult are aproximativ 7000 leucocite/mm astfel spus

4-9x10/l. Din totalul leucocitelor, de care revine fiecrui tip de celul
este:

PMN neutrofile 62%

PMN eozinofile 2,3%
PMN bazofile 0.4%
Monocite 5,3%
Limfocite 30%
 Granulocitele i monocitele se formeaz exclusiv n mduva osoas
din linia mielocitar, a crei precursor este mieloblastul. Din linia
limfocitar deriv limfocitele i plasmocitele, care sunt produse n
ganglionii limfatici, splin, timus, amigdale, unde sunt depozitate i
eliberate n caz de necesitate n circuitul sangvin, spre exemplu n
mduva osoas se gsesc x3 mai multe leucocite dect n circuitul
sangvin.

Durata de via a PMN este aproximativ 4-8 ore n plasm i nc 4-

5 zile n esuturi, n caz de infecii durata de via se poate scurta
considerabil. Monocitele triesc n snge 10-20 ore, apoi ajungnd n
plasmmacroface tisulare unde pot supravieui cteva luni.

Neutrofilele i macrofagii constituie sistemul de aprare npotriva

infecii foarte eficient, cele dinti pot aciona chiar i n snge, cele de
pe urm, au situs de aciune prefereniar n esuturi, unde ajung prin
deapedez tranzitnd porii endoteliali, apoi prin micri de tip amibian
ajungnd focarul inflamator, aceast succesiune de evenimente poart
numele de chemotactism i este stimulat de:

1. Toxine bacteriene sau virale;

2. Produi de degradarea a esuturilor inflamate;
3. Elemente ale cascadei complementului;
4. Produi ai coagulrii n zona inflamatorie.

Fagocitoza presupune inglobarea de ctre celule ale agentului

patogen, strin, ea implic un anumit grad de specificitate, explicat
prin:

1. Majoritatea celulelor proprii au suprafee netede, rezistente la

fagocitoz, spre deosebire de bacterii-cu suprafaa rugoas
ncrcate negativ.
2. Celulele proprii au nveli proteic protector, cele strine nu.
3. Sistemul imun produce anticorpi care determin opsonizarea
agentului strin-un indicator al sensului fagocitozei.

Diferena esenial ntre fagocitoz efectuat de neutrofile i

macrofage const n aceea c, neutrofilele pot fagocita micromolecule
de talia bacteriilor, monocitelemacrofagele moleculelor mai mari,
chiar i hematii sau pn la 100 de bacterii. Dup ce sunt fagocitate,
majoritatea particulelor sunt digerate de enzimele lizozomale:
proteolitece (rezistente la macrofage i neutrofile), limfocite (existente
doar n macrofage), dac nu reuesc enzimele lizozomale, atunci n
termin ageni oxidani peroxizomali de tipul : superoxid-O2, peroxid de
hidrogen H2O2 i ioni de hidroxil- OH; iar enzima mieloperoxidaza-
catalizeaz sinteza hipocloritului din H2O2 i Cl. Totalitatea
monocitelor, a macrofagelor mobile, a macrofagelor tisulare-fixe i a
unor celule endoteliale specializate din mduva osoas, splina,
ganglioni-alctuiesc sistemul celular monocito-macrofagic sau reticulo-
endotelial, compus din:

1. Macrofagele tisulare din tegumente i esuturile subcutanate

numite histocite, ele se acioneaz i se divid intens n caz de
leziuni cutanate.
2. Macrofagele din ganglionii limfatici care formeaz o reea n
sinusurile ganglionare, fagocitnd particulele circulante prin limf.
3. Macrofagele alveolare, pulmonare fagociteaz microorganisme
sau alte particule parvenite prin calea aerului.
4. Macrofagele din sinusoidele hepatice Kupffer, fagociteaz
bacteriile n sngele portal de la nivelul TGT, au eficiena destul de
mare, astfel nct un numr redus ptrunde n circulaia sistemic.
5. Macrofagele din splin i mduva osoas.

n cazul unor leziuni tisulare, indiferente provenena lor microbian

sau fizico-chimic, la cel nivel sunt eliberate substane care produc
inflamaia, care se caracterizeaz prin:

1. Vasodilataie local, cu amplificarea fluxului sangvin.

2. Permeabilizarea capilarelor, cu extravazarea lichidului plasmatic
n spaiul interstiial.
3. Coagularea fibrinogenului, ceea ce duce la izolarea zonei.
4. Chemotaxismul PMN i monocitelor.
5. Tumifierea celulelor tisulare.

Printre substanele eliberate n mediul de reacie se numr:

histamina, bradikinina, serotonina, PGE, limfokine.

Rspunsul macrofagelor i a neutrofilelor n timpul

imflamaiei:

Macrofagele tisulare constituie prima linie de aprare impotriva

infeciilor;
Invazia neutrofilelor n zona de inflamaie reprezint cea de a doua
linie de aprare, produii generai n produsele imflamate
stimuleaz migrarea neutrofilelor spre focarul de inflamaie
( marginaiediapedezchemotaxism), ceea ce provoac
 creterea numrului lor n snge, neutrofilie de pn la 4 ori de la
4000-5000 la 15000-16000.
A doua mobilizare a macrofagelor de ctre esutul imflamat
constituie cea de a 3 linie de aprare. Procesul de maturare a
macrofagelor de monocite, dar i nsi rezervele medulare ale
organismului sunt mai reduse, de aceea macrofagele devin
predominante n focarul inflamator abea peste cteva zile-
saptmni.
Amplificarea formrii de granulocite i monicite n mduva osoas
constituie cea e a 4 linie de aprare. Eficacitatea aceste linii este
controlat prin feed-back (-) de ctre substanele elaborate n
sistemul infeciei, dintre care 5 mai importante:
1. TNF
2. TL-1
3. GM-CSF-factorul de stimulare a colaminelor de granulocite i
monocite.
4. Factorul de stimulare a coloniilor de monicite G-CSF.
5. Factorul de stimulare a coloniilor de monicte (M-CSF).

Deseori n focarul imflamator se acumuleaz puroi- un amestec de

esut necrotic, neutrofile moarte, macrofage moarte i lichid tisular,
este cel mai des cauzat de leucocidinele eliminate de microorganisme
care liznd leucocitele elibereaz enzimele lor proteolitice n focar,
ampleficnd leziunile.

Eozinofilele sunt fiabile n infeciile parazitare, prin mai multe

mijloace:

1. Eliberarea de granule hidrolitece;

2. Eliberarea unor forme de oxigen reactiv;
3. Protein bazic major cu efect toxic pentru larve.

Datorit factorului chemotactic pentru eozinofile secretat de

mastocite i bazofile, ele se gsesc i n focarul alergic.

Bazofilele sunt similare mastocitelor, ambele coninnd granule cu

anticoagulantul heparin, n plus mai elimin histamin, serotonin.
Ele au un rol strategic n manifestarea alergiilor i strilor anafilactice,
prin ataarea la suprafaa a IgE-sintetizat la un prim contact cu
alergenul, iar la un contact repetat formndu-se complexul Ac-Ag pe
suprafaa mastocitelor determin degranularea lor, cu eliberarea de
histamin, heparin, serotonin, bradikinin, substan reactiv a
anafilaxiei reactiv, i enzime proteolitice care n sum
 permeabilizeaz vasul si determin toat suita de evenimente
specifice.

Leucopenie- prezint o stare patologic cnd mduva produce o

cantitate insuficien de leucocite, ca urmare a iradieriei cu raze i X,
expunerea la droguri sau substane chimice benzen, nuclei de
antracen, unele medicamente precum clorafenicolul, tiouracilul
(tiriotoxicoz), barbitarice. Riscul major n asemenea caz este invazia
masiv a esuturilor, gazei florei, ,,condiionat patogene , care din
cauza rezistenei minime i lipsa efectorilor imuni, se transporf n
flor patogen.

La cellalt pol se sintetizeaz leucemiile, care se definesc ca i :

producia masiv i necontrolat globule albe, nc anormale i deci
nefuncionale, n sngele circulant. n funcia de sursa acestor clone
celulare, leucemiile se subdivid n leucemii limfocitare i mielocitare.
Asupra organismului n ansamblu leucemia are efecte distrugtoare, n
primul rnd diviziunea masiv, induce spre exemplu deformarea
osoas, durere, fragilizarea lui. Alte efecte clasice ale leucemiilor sunt
apariia infeciilor, anemia sever i tendina de sngerare cauzat de
trombocitopenie, efectele se datoreaz n principal nlocuirii mduvii
osoase normale cu cea nefuncional. O alt cale prin care leucemia
istovete organismul, o reprezint consumul excesiv aminoacizi, AG-
eseniali, vitamine, dar i alte substane pentru formarea de noi celule,
ceea ce provoac degradarea rapid a proteinelor tisulare i
plasmatice.

4.2 Imunitatea. Tipurile. Imunitatea nnscut.

Imunitatea dobndit. Alergia i hipersensibilitatea.

Capacitatea organismului de a rezista aciunii majoritii tipurilor de

microorganisme i toxine care pot produce leziuni propriilor esuturi
poart numele de imunitate. Totalitatea mecanismelor puse n slujba
organismului nc de la natere imunitatea nscut:
1. Fagocitoza;
2. Imunitatea nespecific de tipul pH acid stomacal, tegumente
inpenetrabile pentru microorganisme;
3. Aciunea bactericid a sngelui determinat de lizozomi,
polipeptide bazice, sistemul complement; limfocitele natural
killer.
Imunitatea dobndit include toate mecanismele care se
declaneaz se orienteaz intit i specific spre un Ag, cu care
organismul a contactat. Ea se subdivide funciei de efectorul RI-n :
umoral-a crei efector sunt limfocitele B, care elaboreaz Ag-Ig,
celular efectori ei fiind limfocite T, care moduleaz activitatea altor
celule imune sau efectiv au efect toxic asupra celulelor int. Ambele
tipuri de imunitate dobndit sunt iniiate de macromolecule, cel mai
frecvent de origine proteic sau LPZ-antigene. Un antigen complet
manifest 2 caracteristici: imunogenitate (capacitatea de a declana
un RI, pentru aceasta are nevoie de o mas molecular mai mare de
8000 i o anumit conformaie specific, fr acest parametru Ag sunt
incomplete i se numesc haptene), antigenitate (disparibilitatea de
epitopi la care se vor cupla Ac-specifici).
Limfocitele T sunt procesate n timus, acolo sunt instruite s
recunoasc toate antigenele ,,self dar s nu adere la ele, n caz
contrat li se induce apoptoza 90%, celelalte care au trecut selecia
negativ n timus, devin LT naive capabile s dzvolte reactivitate fa
de un singur Ag-LT activat.
Limfocitelor B maturate (la omul adult), n mduva osoas
prezentindu-li-se Ag ele se activeaz. Att ct LT ct LB dup activare se
divid intens cu formarea unui numr foarte mare de clone limfocitare.
Specificitate LB i Ig sintetizate de acestea se datoreaz combinrii n
multiple feluri a fragmentelor de gene existente n celule n timpul
activrii.
Datorit specificitii crescute a Ac pentru Ag, legtura dintre acetia
este deosebit de puternic meninut prin :
1. Legturile hidrofobe;
2. Legturile de hidrogen;
3. Forele Wan der Waals;

Exist 5 clase de anticorpi: IgM, IgG, IgA, IgD, IgE.

Mecanismul de aciune al anticorpilor evoluiaz prin 2 ci principale:

a) Atact direct asupra agresorului;

b) Activarea sistemului complement.
Aciunea direct a Ac mpotriva agenilor agresori se manifest prin:
aglutinarea (legarea mai multor particule ce prezint pe suprafa
epitopi Ac), precipitare (un complex molecular n care i Ag i Ac
separat sunt solubili, ns dup formarea complexului la punctul de
echivalen, devine insolubili), neutralizarea (Ac acoper regiunile
toxice ale Ag) liz (uneori Ac este capabil s distrug membrana).
Sistemul complement constituie un set de 20 de proteine plasmatice,
inactive n mod curent, dar care pot fi activat pe 3 ci: clasic, indirect i
licitinic. Calea clasic de activare a complementului de o reacie Ag-Ac,
situsul format activeaz prima enzim C1 care va declana o cascad
de reacii de reacii biodinamice, care va genera o serie de efecte:
a) Opsonizarea i fagocitoza-unul din componentele sistemului
complement activeaz puternic fagocitoza exercitat de neutrofile
i macrofage, determinnd nglobarea complexului Ag-Ac;
b) Liza este unul din cele mai importante efecte ale activrii
complementului, ea fiind determinat de complexul litic;
c) Aglutinarea;
d) Neutralizarea virusurilor;
e) Chemotactismul iniiat de fracia C5;
f) Activarea mastocitelor i bazofilelor de ctre C3a, C4a,
C5ahistaminei i heparinei vasodilataie i extravasare
lichid i coagulareaedem local (complementul avnd defect
inclusiv inflamator).
LT poate fi activate doar prezentndu-li-se Ag de ctre celulele
specializate CPA-macrofage, LB i celule dendritice. Ele expun acest Ag
prelucrat printr-un complex proteic MHC de clasa II, doar LT se dispun
de receptorul CD4, deci Thelper recunoaterea fiind dubl: MHC II-
TCR/MHC2- CD4+.
Toate ns celulele organismului au capacitatea de a prezenta
proteine- Ag-endogene modificare sau parazitare prin MHC1, doar c
aceast LTcitotoxice, care dispun de CD8+.
LT citotoxice activate secret performe (care guresc membrana
celulei int inducnd liza ei) i grantine (provoac apoptoz). Lthelper
prin secreia de interleukine-regleaz imunitatea per ansamblu,
activeaz fagocitoza paraziilor intracelular ai macrofagilor, activeaz
sinteza de Ac de ctre LB, activeaz LT citotoxic.
Tolerana imunitii dobndite fr de esuturile proprii, rezult n cea
mai mare parte din selecia clonal ce se desfoar n timpul
proastrii limfocitare. Eecul mecanismelor de toleran imunitar
determin apariia bolilor autoimune (reumatismul articular acut,
glomeronefrit, miastenia gravis, lupus eritematos).
Din punctul de vedere al mecanismului formrii imunitii ea se
divide n:
Imunitate pasiv-prin introducerea de Ig prin laptele matern ( natural)
sau seruri imune ( artificial). Imunitatea activ se obine la contactul
direct cu Ag.
Un efect secundar ale imunitii constituie reaciile de
hipersensibilizare:
1. Alergia indus de limfocite T activate: reacia lergic ntrziat de
tip IV;
 2. Reacia de hipersensibilitate mediat-anafilactic de tip I;
3. Reacia de hipersensibilitate citotoxic de tip II;
4. Reacia de hipersensibilitate de tip III cu participarea complexelor
imune.

4.3 Hemostaza. Succesiunea evenimentelor n

hemostaz. Vasoconstricia. Trombocitele. Formarea
dopului plachetar. Coagularea sngelui la nivelul
leziunilor vasculare. Mecanismul general al coagulrii
sangvine. Calea extrisec i intrisec de iniierea
coagulrii. Rolul calciului. Interaciunea dintre cile
intrisec i extrisec.
Hemostaza- procesul de oprire a unei hemoragii, este declanat de
factorii plasmatici i tisulari, avnd rol de:

1. Stopa hemoragia;
2. Meninerea constant a volumului de snge circulant;
3. mpiedicarea coagulrii;
4. Protecia organismului de pierderi lichidiene.

Exist 3 grupe de factori de coagulare:

1. Factori tisulari (endoteliu)
2. Factori plasmatici (sintetizai n ficat, inactivi);
3. Trombocitari (secretai de trombocite active).

Trombocitele sunt fragmente celulare derivate din megacariocite.

Au rol de protecie i de hemostaza I. Sunt un numr 150000-
450000/mmsnge. n circulaie se menin 7-12 zile dup care sunt
distruse de macrofage.

Hemostaza primar reprezint coagularea sngelui la nivelul

leziunii vasculare, n capilarele de calibru mic, cu participarea factorilor
de coagulare: vasculari i trombocitari (mecanism vasotrombocitar-
timpul de coagulare parietal).

1. Componena vascular implic:

Membrana bazal a endoteliului vascular;
Toate elementele ale peretelui vascular;
Are funcie dubl:
a) Trombocitorezisten-oprete trombii cu ajutorul
prostoglandinelor i prostaciclinelor(substane
 vasodilatatoare), antitrombina II (inhib activarea
protrombinei) i glicozaminoglicani( inhib factorul X),
receptorii endoteliali care fixeaz heparina(cel mai
puternic anticoagulant).
b) Tromboza local (produce trombii, cu ajutorul factorului
Won Welibrant (eliberat de endoteliu n caz de traume,
asigur agregarea trombocitelor), fibre de colagen din
membrana bazal, fibrinonectina.
2. Componena trombocitar n momentul leziunii vasului,
trombocitele vor fi activate s secrete factori de coagulare
trombocitari: 1-11.
Globina trombocitar acceleratorie;
Factorul fibrinoplastic/fibrinolitic;
Tromboplastina trombocitar;
Factorul antiheparinic;
Factorul de coagulare identic cu fibrinogenul;
Tromboplastina;
Contromboplastina trombocitar;
Antifibrinolizina;
Factorul fibrin stabilizator;
Serotonina;
ADP.

Etapele hemostazei I- (se formeaz trombul alb exclusiv din

plachete).

I. Vasoconstricie local (pentru a preveni pierderi de snge).

a) Nervoas-fibre postganglionare nervoase, fibre
postgaglionare simpatice;
b) Umoral-serotonina
II. Adeziunea trombocitelor (migrarea lor spre leziune.
a) Asigurat de factorul Won Welibrant;
b) Fibrele de colagen A, B expuse n lumen i ncrcate pozitiv;
c) Trombocitele fixate de Factorul Won Welibrant i ncrcate
pozitiv, sunt atrase n regiunea letal datorit forelor
electrostatice.
III. Agregarea trombocitelor( activarea lor, dup fixare).
Trombocitele se leag ntre ele cu ajutorul unor prelungiri
pseudopode, care conin filamente de actin i miozic, la
contracia lor marginile vasului lezat se apropie, formndu-se o
reea permeabil doar pentru serul sangvin, totodat secret
factori trombocitari sus menionaiagregarea reversibil la
aceasta etap trombul se poate detaa, datorit ns trombinei,
 activat din prototrombin n cantiti mici, se produce agregarea
ireversibiltrombul alb plachetar.

Hemostaza II (secundar)trombul rou.

Decurge n vasul de calibru mare;

Evoluiaz pe fundalul hemostazei I, cu participarea factorilor
plasmatici i tisulari ai coagulrii ( cei plasmatici I-XIII).

Cuprinde 3 faze:

Formarea complexului protrombinazic;

Activarea protrombinei n trombin;
Activarea fibrinogenului n fibrin.

Calea intrinsec: (dureaz minute).

Lezarea vasului: calicreina precalicreinei activat de
kininogen

Factorul XII n Factorul XII a

Factorul XIn Factorul XIa

F IXn F {IXa + VIIIa +f.3 +Ca2+ }

Factorul Xn factorul Xa { Va +Xa+ PL +Ca2+}

Trombin IIa
Protrombina IIn

Fibrinogenul In Fibrin monomer
Ca 2+ ,XIIIa FXIIIn
Fibrin polimer
f 8, ATP
Polimer fibrin stabil
(cheag)

Calea extrinsec (dureaz secunde):

esut lezat, eliberarea F.III (tromboplastinei tisulare)

Factorul VIIn factorul {VIIa +F.3, F.III, Ca2+}

Factorul Xn factorul Xa
Vn { Va +Xa+ PL +Ca2+} complex protrombinazic

Protrombina IIn Trombin IIa

Fibrinogenul In Fibrin monomer
Ca 2+, XIIIa factorul XIIIn
Fibrin polimer
f 8, ATP
Polimer fibrin stabil (cheag)
Factorii plasmatici de coagulare:
1. Factorul I fibrinogenul este o glicoprotein, sintetizat n
ficat, alctuite din 6 lanuri peptidice grupate cte 2
(222)
2. Factorul II protrombina natur glicoproteic, 2
globulin, coninut ridicat de Asp, Glu, Arg, Liz. Este sintetizat
n ficat n prezena vitaminei K.
3. Factorul III tromboplastina tisular este de natur
lipoproteic (fosfolipid) i catalizeaz transformarea
protrombinei n trombin.
4. Factorul IV ionii de Ca++ - catalizeaz mai multe trepte
ale formrii trombinei.
5. Factorul V proaccelerina - - este o globulin. Se activeaz
cu ajutorul factorului X.
6. Factorul VI anulat
7. Factorul VII proconvertina- este o globulin, sintetizat n
ficat cu participarea vitaminei K.
8. Factorul VIII antihemofilic A este o macroglobulin,
sintetizat n ficat, activat de trombin
9. Factorul IX antihemofilic B (Christmas) sintetizat n ficat
cu participarea vitaminei K.
10. Factorul X- Stuart-Prower sintetizat n ficat cu
participarea vitaminei K.
11. Factorul XI Rozenthal este o beta globulin, are
activitate esterazic.
12. Factorul XII Hageman factor de contact, este o alfa
2 globulin.
13. Factorul XIII fibrinostabilizator este o
transglutaminaz plasmatic.
 14. Factorul XIV Wilebrand e socotit ca factor de
antisngerare.
4.4 Prevenirea coagulrii sangvine n cadrul sistemului
vascular normal. Liza trombilor sangvini-plasmina.
Afeciuni care determin sngerri excesive la om.
Afeciunile trombebolice la om. Substanele
anticoagulante n practica clinic. Teste de coagulare a
sngelui. Timpul de sngerare.Timpul de coagulare.
Timpul de protrombin.

Coagularea reprezint nchegarea sngelui sau transformarea lui

dintr-un fluid ntr-o form solid. n mod normal, n interiorul arterelor
i venelor sngele se scurge sub form fluid. Coagularea sngelui n
interiorul vaselor este un proces patologic foarte periculos pentru
sntate, deoarece cheagurile formate (numite medical trombi) pot
astupa vasele punnd n pericol viaa pacientului. De asemenea, exist
cazuri n care coagularea sngelui se face deficitar, fapt ce poate
predispune la sngerri i hemoragii.

n prezent exist metode de prevenire i tratament a cheagurilor

de snge. Medicii recomand tratamentul medicamentos (cu
anticoagulate) prin care se reduce riscul de formarea al cheagurile de
snge anormale. Aspirina este recomandat pentru prevenirea
trombozelor i emboliilor. Dupa intervenii chirurgicale se face un
tratament cu heparin n scopul prevenirii coagulrii sngelui. Daca
apar cheaguri de snge la plmni sau inim se face un tratament
intensiv cu medicamente care ajut la dizolvarea cheagurilor, cum este
de exemplu streptokinaza. n cazuri grave (ex. de gangren) se
intervine chirurgical pentru nlaturarea cheagului de sange.

Cea mai cunoscut afeciune care determin sngerri excessive este

Hemofilia- o boal ereditar, transmis de obicei de mam.Este mult
mai frecvent la biei dect la fete i const ntr-o predispoziie spre
hemoragie, cauzat de prelungirea timpului de coagulare a sngelui.
Ea este un sindrom hemoragipar sever care apare la copiii de sex
masculin i este dependent de transmiterea unei gene anormale legat
de cromozomul X. Hemofilia A (deficiena coagulrii factorului
VIII) este cea mai rspndit form a bolii, prezent la aproximativ 1
din 5.000-10.000 de copii nscui de sex masculin. Hemofilia
B (deficiena factorului IX) apare la aproximativ 1 din 20.000-34.000
de nou-nscui de sex masculin.

Hipokalemia este o alt afeciune care influeneaz la coagulare,

reprezint scderea valorilor serice ale potasiului sub limita inferioar,
cauzat cel mai des de medicaia diuretic, alte cauze pot fi diareea,
transpiraia excesiv, deficitul de magneziu.

*Teste de coagulare:
1. Timpul de coagulare (TC):
Clasic pentru a aprecia puterea de coagulare a sngelui n cazul unei
hemoragii sau n vederea unei operatii chirurgicale, se determin TC
dup cum urmeaz:
1. Se recolteaz o picatur de snge din pulpa degetului,
2. se pune pe o lam de sticl i se cronometreaza timpul care a
trecut pn la coagularea sangelui.
Valori normale ale timpului de coagulare sunt de: 8-12 minute.
Depirea acestui timp (T.C. crescut) arata c, coagularea sngelui se
face cu ntrziere, fapt ce poate predispune la sngerri, la hemoragii.
Un T.C. sczut (sub cinci minute) indic o coagulare anormal de rapid
a sngelui putnd duce la coagularea sngelui chiar n vasele
sanguine, asa cum se intampl n unele infecii microbiene.

2. Timpul de sngerare (TS):

Este o analiz care se efecteaz tot n scopul cercetrii puterii de

coagulare a sngelui. Analiza nu se face pe lam, n afar corpului ci
chiar pe organismul omului. Cu un ac se neap usor
lobul urechii astfel nct s iasa o picatur de snge, apoi se
cronometreaz timpul care trece pn cand neptura nu mai
sngereaz.
Valori normale ale timpului de sngerare: 3-4 minute.
Prelungirea T.S. indic o perturbare n mecanismul de coagulare a
sngelui, cu tendina la hemoragie.

3. Timpul de protrombin (TP):

Exploreaz capacitatea de coagulare a sngelui. ntr-o eprubet

peste plasma bolnavului se adaug un reactiv special i se
cronometreaz timpul, n secunde, necesar pentru coagularea
plasmei. Rezultatele se mai dau i n procente de activitate
a protrombinei.
Valori normale ale timpului Quick: 12-15 secunde sau 80-
100%.
Valori scazute alte timpului Quick se ntalnesc n numeroase boli
(boli de snge, boli de ficat), n lipsa vitaminei K,dup un tratament
cu medicamente anticoagulante, cu aspirin, salicili, etc.