Domnule Decan,

Subsemnatul/a..............
(dup castorie) ...., iniiala tatlui ....., CNP , numr de
telefon .., email..., student la facultatea ..............., n anul ........,
programul de masterat ., n anul universitar ., grupa ...., dein urmtoarea situaie:
Prini Sector Sector Agricultori Pensionari omaj Fr Situaie
Ocupaie(O bugetar particular ocupaie special
) sntate
Venit(V)*
Tata - O
V
Mama - O
V

Precolari Elevi buget Student buget Cu probleme

Numr frai speciale

Am avut burs de studiu:

DA NU
Anul I Anul II Anul III Anul IM
Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II

Am avut burs social:

DA NU
Anul I Anul II Anul III Anul IM
Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II Sem. I Sem. II

Probleme speciale de sntate: DA .. NU

Probleme speciale de familie:
Orfan Din casa de copii Prini divorai
De un printe De ambii prini

(ncercuii varianta pe care o dorii)

SOLICIT / NU SOLICIT acordarea bursei sociale pentru anul universitar ., semestrul .. .
SOLICIT / NU SOLICIT loc de cazare n cminele studeneti ale Academiei de Studii Economice din
Bucureti, pentru caz social.
Locuri de cazare n cminele studeneti acordate cazurilor sociale sunt: Belvedere Vechi (A1-A4) sau
Agronomie ( C1-C2). Ordinea cminelor alese: 1).......................................... 2).........................................

Declar pe proprie rspundere c informaiile de mai sus i actele doveditoare sunt n conformitate cu realitatea
i iau la cunotin c n caz contrar voi pierde dreptul la bursa pe toat perioada care urmeaz i voi suporta
consecinele legislaiei n vigoare (fals i uz de fals).
Data Semntura

*Venitul obinut n ultimele 3 luni

Not: informaiile din rubricile de mai sus vor fi justificate de documente n original (care se restituie dup consultare) i
n copie care rmn la cerere.