Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D. Antonescu - Elemente de Ortopedie Si Traumatologie
D. Antonescu - Elemente de Ortopedie Si Traumatologie
Prof, D.Antonescu
eflucr&ri D. Barbu
Prof. D. L Niculescu
Prof, Gh. Panait
Conf, M. Popescu
Conf, Ft. Purghel
Prof. D. Stanculescu
eflucrariC. Stoica
ef lucrari St. Cristea
Bucure?
tl 1999
cupmrcs
Ortopedia i traumatologia este tiina i, n acelai timp, arta care studiaz, diagnosti-
cheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de
la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pn ia cele mai
spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pn la impresionantele manifestri
artistice capabile s exprime prin micare, cee mai variate emoii sentimente. Traumatologia
este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii
mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i
nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau ctigate
(inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat locomotor.
Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti,
orthoscare nseamn drept, fr diformitate i paidion care
nseamn copil. Numele a fost dat n 1741 de Nicholas
Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din
Paris i decan al Facultii de fizic, n celebra sa carte
t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies
enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens
la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies
Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas
i aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De
asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2)
reprodus n bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat
de un tutore care s~i asigure creterea dreapt. Ortopedia
i traumatologia sunt strns legate ntre ele prin
particularitile de reacie aie aparatului locomotor, ct i
prin particularitile metodelor de tratament ce i se Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747}
adreseaz.
Aprute n negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt n continu dezvoltare.
Creterea speranei de via a populaiei a dus la nmulirea afeciunilor degenerative (artroze)
t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce n ce mai grave aie mediului
nconjurtor (n special nmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena
malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului
locomotor, impunnd gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent
a traficului {rutier, ci ferate, aerian) a dus a nmulirea n msur
ngrijortoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor.
Prima curs de automobile a avut loc n Frana n 1894, atingndu-se
viteza maxim de 20 Km/or, Primele dou accidente mortale de
automibil au avut loc n Anglia, n 1896, cnd viteza legal de
circulaie era de 12 km/or. Depirea ei i atingerea vitezei de 17
km/or a dus, pentru prima oar, la omorrea unor pietoni.
Urmtorul accident mortal de automobil a avut loc n Statele Unite,
n 1899. n Romnia prima curs de automobile s-a desfurat n
1904, pe distanta Bucureti - Giurgiu - Bucureti (126 km). Ea a
fost ctigat de prinul Valentin Bibescu, posesorul unui Mercedes
de 40 cai putere, care a parcurs distana n 109 minute i 30
secunde, realiznd o vitez de 69 Km/or. Viteza atins astzi la
cursele de automobile este considerabil mai mare i proporional
crete i riscul accidentelor ca i gravitatea lor In zilele cu trafic
intens (la sfritul de sptmn) astzi, are Ioc un accident la 90
de secunde, i un om moare la fiecare 50 de minute. Accidentul
rutier a devenit a treia cauz de deces dup afeciunile cardio -
vasculare i tumorile maligne i prima cauz de deces la tineri,
Fig.2 Traumatologia i are obria, n ajutorul pe care omul primitiv a
Simbolul ortopedici simit nevoia, pentru prima oar, s-l acorde semenului su n caz de
imaginat de accident. Aceast fiin, capabil s stea n picioare n staiune
Nicholas Andry vertical i s-i foloseasc minile pentru a-i procura hrana, a
devenit cu adevrat om, cnd s-a nduioat sau chiar a plns vzndu-i camaradul de
viat sau de lupt n suferin i cnd s-a strduit s-t ajute i nu s-l omoare, cum fac
animalele slbatice carnivore,
Iniial, i ortopeda i traumatologia, ca ntreaga practic medical, se mpletea cu riturile
magice i sacerdotale. Primii oameni sufereau i ei, pe lng traumatisme, de diferite boli ale
aparatului locomotor. Un schelet, aparinnd epocii de piatr, prezenta semnele unei distrucii
tuberculoase a vertebrelor L4-L5. Scheletul Pitecanthropusului erectus descoperit n lava,
prezenta un osteocondrom al metafizei distale femurale. Sunt schelete care prezint semnele
unor intervenii chirurgicale care se efectuau cu cuite de obsdian sau silex. Se realizau
amputaii de degete sau chiar de membre i repanaii craniene. Statuete prezentnd cfoze
sau alte deformaii ale aparatului locomotor au fost descoperite n toat lumea.
Ellioi Smith i Ruffer au descoperit la o mumie aparinnd dinastiei 21 (aproximativ 1000
ani nainte de Christos) urmele unui abces pornit de la vertebrele T11-T12 i L1.
Fracturile sunt descoperiri obinuite Ia scheletele Egiptului Antic, n special Ia nivelul ulnei
(fractura de aprare). Aele au fost gsite aplicate la nivelul membrelor (a diferite mumi. Aceste
atete erau fcute din bambus, trestie, lemn sau scoar de copac i cptuite cu pnz de in.
Edwin Smith a descoperit un papirus egiptean, Ia Teba. El reprezint cel mai vechi tratat de
chirugie care relev existena unei ngrijite observaii clinice, a traumatismelor i a tratamentului
lor. n acest papirus exist o cazuistic de 48 de observaii clinice, ncepnd cu traumatisme
craniene i continund cu cele ale claviculei, membrelor superioare i inferioare.AutoruI descrie
cum preotul sau medicul (de cele mai multe ori fiind aceiai persoan) trebuie s examineze
pulsul pentru a descoperi activitatea inimii.
n mormntul lui Ipuy, un sculptor a Sui Ramses H (cu 1200 ani nainte de Christos) exist
o pictur murat, care pare s reprezinte metoda Kocher de reducere a iuxajei traumatice de
umr. O stel a templului Iui Ishtar, zeia tmduitoare, !
reprezint pe preotul Runea, uierul templului, cu un
membru inferior atrofie, mai scurt i cu un picior echin
{sechele de poliomielit ?) (fig, 3). Mumia faraonului Siptah,
dinastia 19 nainte de Christos, prezint un picior echin
(sechele de poliomielit sau picior strmb congenital).
n Babilonia, dup anul 2000 nainte de Christos, exista
un cod medical strict, acela al regelui Hammurabi, care
prevedea pedepsirea medicului care a pricinuit pierderea
vieii sau vederii unui nobil, prin tierea minii.
Medicina Greciei antice a fost influenat de cea
egiptean, n perioada minoic, diagnosticul l tratamentul
erau n sarcina preoilor, iar templele aveau infirmierii nc
nainte de epoca hippocratic. Zeul vindector ai vechilor
greci era fiul Zeus, Appolon, care i avea templul Ia Delphi,
unde a nvat arta tmduirii Achile (fig. 4) i Askepios
(fiul iui Appolon). Asklepios (mai trziu latinizat Aescuia-
pius) devine zeul greco-rornan al vindecrii din sec. VII
nainte de Christos, Ei este reprezentat, purtnd toiagul Fig, 3
cu arpele, semn al medicinii. Temple - infirmierii erau Stel din templu! tshtar, Memphis
pretutindeni In Grecia, n special Ia Epidaurus i In Cos, reprezentndu-i pe Rama ot un
membru petvirt hipotrofic i cu un
Pergamos i alte colonii greceti din Asia Mic.
picior echin
lllada lui Homer, povestind rzboiul troian, se
dovedete a fi un adevrat tratat de traumatologie i chirurgie militar. Homer descrie 147
tipuri de rni i dovedete o real cunoatere a anatomiei.
Printele medicinei raionale, Hippocrates (fg. 5) s-a nscut n insula Cos i a trit ntre
460-370 nainte de Christos. EI a fost contemporan cu Socrate. Este adeptul medicnei raionale
n opoziie cu cea mistic i religioas. Scrierile sale se grupeaz n "Corpus", n jur de 60 de
cri, tratnd ntre altele i fracturile (Fractures) i traumatismele articulare (De Articuls).
Hippocrates descrie diferite procedee de reducere a luxaiilor (fig. 6) sau a diformitilor coloanei.
Procedeu! hippocratic al reducerii luxatsei scapulo-humerale este cel mai fotosit i astzi (fig, 7).
Hippocrates se ocup i de fracturile deschise ale gambei i descrie o metod de imobilizare
a lor bazat pe aceleai principii ca l cea a fixaiorului
exem actual. Aparatul este compus din dou inele de piele
plasate la nivelul genunchiului i gleznei. Inelele sunt
prevzute cu lcauri n care intr vergelele de lemn mai
lungi, introduse prin ndoire pentru a determina o distracie
a fragmnetelor (fig. 8),
Influena lui Hippocrates asupra medicinei n
ntregime i a ortopedie! n particular, nu a disprut
niciodat complet i este nc prezent. In afara jurmn-
tului hippocratic, extensia i contra-extensia, masa de
extensie (prima mas ortopedic) metoda de reducere a
luxaiei scapulo-humerale sunt nc utilizate, n plus, mai
important dect detaliile este tradiia unei atente observaii
clinice i a unei urmriri obiective a rezultatelor, nvturile
lui Hippocrates au fost continuate tn perioada Helenistic,
Fig. 4 pstrate de arabi n cursul Evului mediu i au cunoscut o
Achtlle bandajndu-tpe Patrocle nou nflorire n timpul Renaterii.
Fig.S Fig.S
Hippocrates (460-3701 de Cr) Una din metodele de reducere a tuxaiei
de umr imaginat de Hippocrates
F/g. 7 Fig,8
Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de Metoda d& imobilizare a fracturilor
umr rmas l astzi n arsenalul terapeuticii deschise de gamb imaginat de
Hippocrates
Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s-a rspndit n trei
direcii principale: n Asia Mic i n special n Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti
i a unei coli medicale ntre 3-200 nainte de Christos) si la Roma.
Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin
intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost Asctepiades din
Bithynia (124-40 nainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din
membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei nceputului cretinismului, Aurelius
Comefius Celsus (50 nainte de Christos - 50 dup Chrisos}. Celsus nu a fost numai medic ci
10
in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ rnai multe lucrri medicale. El
descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz n tratamentul fracturilor i dislocailor |
andajele care se ntresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea
cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand
fegarea cu srm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii
fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris n
liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut n timpul
Evului Mediu republicat n Itaia n 1478.
' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina n Asia Mic i Alexandria i a fost
influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este
considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile
sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra
scheletului ca un ntreg i asupra fiecrui os n parte. A fost interesai n mod deosebit de
sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind
tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de
creier i transmise la muchi prin nervi (n opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz
distrugerea, sechestrarea regenerarea osoas n osteomelrt, pe care o trateaz uneori
prin rezecie utilizeaz pentru prima oar termenii de cfoz, ordoz, scolioz, pentru
diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local
la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre
deformaia coloanei i funcia respiratorie.
Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele
medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit
(Bizanul) i apoi de arabi.
Apotlonius, a crui via s-a desfurat n timpul naterii lui isus, a fost profesor n
Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este n mare parte o transmitere
i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a
coleciei de vechi manuscrise greceti strnse pentru mpratul Constantin (913-939) de ctre
medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al mpratului
Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De
Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac.
ntre sec. V-XIII n Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei
care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, n Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii
cretinismului, mpraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani n
special).
n apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec,
cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma Damian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai
sub Dioclean n anul 303,
Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad n Alexandria. Crile sale, apte la numr,
reprezint o rspndire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre
arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz
despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi
^rhdecat prin ndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul,
dunnd fragmentele i meninndu-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe
secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci
reformulat n limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja
stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:
11
Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i
nervul Saringeal recurent,
Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de
Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile
de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei n forma cifrei 8 recomandat i astzi.
Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig.
9) era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i n
acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie
"Canonul tiinei medicale",
Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti,
spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical
n Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova,
Colegiul Sfntul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca
instituii monahicesau sunt subordonate religiei, <
n urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se
interzice vrsarea de snge n instituiile religioase. Chirurgia este
eliminat din nvmntul universitar. Chirurgia se grupeaz n
colegiile Sf. Cosma i Sfntul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii Fig. 9
savante, care i public lucrrile numai n limba latin. O serie de Avcenna (980-
figuri proeminente ies din aceste coli de medicin:
Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este
Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie n 1267. Fiu! luiTeodoric,
Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei
autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al
doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate
cu bandaje nmuiate n albu de ou (pentru a se ntri). Imobilizarea este meninut 20-25 de
zile apoi schimbat i pstrat nc 14-20 zile.
Rogerdtn Palermos lucrat ntre 1170-1200 la Salemo i a scris n 1180 "Practica chrurgiae"
- primul text vest european.
Tratatul "Cyrurgia", a lui Wtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar n Europa,
crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor,
Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare n 1543.
Guy de Chauiac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie n Chirurgia Magna,
tratamentul fracturilor de col femural prin traciune.
Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf. Cosma i Sf. Damian, se
dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de
"rob scurt". Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete n Frana,
sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q-159Q) (fig. 10), se nate ntr~o familie n care tatl,
unchiul, fratele mai mare erau brbieri-chirurgi, n 1532 devine ucenic al unui brbier-
chirurg parizian i lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate de
chirurg militar n armata lui Henri IV i apoi n cea lui Carol IX. n 1564 public marele su
tratat "Des livres de la Chirurgie" n limba francez i nu n limba latin cum obinuiau
chirurgii de "rob lung". Opera sa ncepe cu o excelent parte de anatomie. Este primul
care utilizeaz legtura vaselor n amputaii, Fig. 1OAmbroisePare
(1510-1590)
12
Inventeaz, descrie i utilizeaz o serie de instrumete (fig. 11) se intereseaz de tratamentul
diformitilor coloanei i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic i de proteze pentru
nlocuirea membrelor amputate (fig. 12).
Fig. 12
Diferite aparate concepute de
Ambrotse Pare
Fig. 11 a. corset pentru corectarea scoliozei
Metoda de reducere a luxaiei de b. proteza de pumn i mn
umr imaginat deAmbroise Petre c. nclminte pentru piciorul strmb
d. proteza pentru membrul superior
Este consemnat n istoria medcinei ntlnirea sa cu Caro! al IX-Iea.Adus la rege pentru
a deveni medicul lui personal acesta i spune:
- Ndjduiesc c m vei trata mas bine dect pe pacienii dumitale obinuii. Ambroise
Pare repilc:
~ Nu pot sire !
Cum nu poi ? se rstete regele.
- Pentru c i tratez pe toi ca pe nite regi, rspunde vestitul chirurg.
Intre rege i medicul su se stabilesc relaii foarte strse. Regele ese cel care-l scap pe
Ambroise Pare de furia catolicilor n Noaptea Sfntului Bartolomeu,
Acumularea cunotinelor medicale reprezint pai importani in dezvoltarea progresiv a
ortopediei i traumatologiei. Vom meniona doar civa din cei care au adus contribuii importante
la dezvoltarea acestei specialiti,
PercivaIPott(\ 714-1788) lucreaz la renumitul spital londonez Sf, Bartholomeu, EI este
bine cunoscut pentru descrierea simptomatologiei tuberculozei vertebrale care va fi denumit
"morbul lui Potf. El public, de asemenea, "Remarks on Fractures and Dislocaions" n care
descrie o fractur blmaleolar care i poart numele.
1
3
n 1852, Antonius Mathysen (fig. 13} public cartea sa
despre bandajele ghipsate (fig, 14). Arabii foloseau ghipsul,
din sec. X, pentru imobilizarea membrelor. Ghipsul lichid,
nainte de solidificate, era turnat In jurul membrului care era
plasat ntr-o cutie, Mathysen are ideea s presare ghipsul
pulbere pe o fa de tifon, s introduc fa n ap i s o
ruleze n jurul membrului nainte de a se ntri, n 1953, n
rzboiul Crimeei, Pirogof utilizeaz i el imobilizarea ghipsat
n aceiai manier.
n 1846 Morton descoper eterul i cloroformul,
deschiznd larg posibilitile chirurgiei.
Lucrrile Iui Pasteur, Lister, Semmefweiss introduc
asepsia i anisepsia n chirurgie. Halsted impune utilizarea
de ctre chirurg a haiatuiui steril, a mtii i a mnuilor sterile
pentru a proteja de contaminare plaga operatorie. fig. 13
Antonius Marthysen
(1805-1878)
n 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc
confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez
similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetl-
metacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y
{fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De
atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu
"seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului
omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz
proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat.
O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n
afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice
vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz
pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru
fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap
-cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce
realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos.
Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe
articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise,
fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive.
Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie
mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S-a realizat
reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.
Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante
de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate.
Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un
astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului
Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba
recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este
cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera".
n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care
au asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor.
CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de
Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al
rii Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne
n tar i se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala
de Chirurgie existent n Bucureti, n coala Naional de
Medicin i Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se
creeaz "Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul Fig. 16
de Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al SirJotm
armatei i ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt.
15
Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei
romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul
i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar,
rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,
rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat
reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia
aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt
timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce
osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului.
n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie
reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate
de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de
Juvara - Merle D'Aubigne.
fig. 17 Fig, 18
Praf. Constantin Severeanu Prof. Emest Juvara
(1840-1930)
16
fg, 19
Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)
1
7
Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie
infantil i Ortopedie. Public primele monografii romneti despre "Tumori i distrofii osoase"
(1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948).
Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie.
Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strmbe
congenitale.
Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu.
loan Ghiutamiia (1877-1940) este primu medic specialist romn de ortopedie. Se speciali-
zeaz n Germania (1903-1905) dup care se rentoarce n ar unde i organizeaz un
Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi n ar.
Alexandru Rdulescu (1886-1979) ftg. 20) este cet care n 1920 nfiineaz primul Spital
de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul
separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele
cercetrilor sale publicndu-!e n monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme"
aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). ncepe sa editeze la Ctuj prima Revist
Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat romnesc "Ortopedia chirurgical"
(1939). n urma Dictatului de la Viena se mut cu ntreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti,
unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocen n fostele
grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz
multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (1956-
1957),
Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti,
este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei a Copii (CTC) n Frana, la prof. Etienne
Sorrel i apoi n Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa n tuberculoza osteo-articular
(1925). La ntoarcerea n ar i se ncredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva
(actualmente Eforie Sud) pe care l dezvolt i l modernizeaz, ncepnd tratamentul activ,
conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz n fiecare var renumite
clinici din apus i Ia ntoarcere introduce tehnici noi n Romnia. Se preocup de toate aspectele
tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic.
Fig.20 Fig,21
Academicianul Al&x&ndru Rdulescu Dr. Victor Ctimescu
(1886-1979) (1895-1967)
18
: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in
193$ cnd devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, n 1949 al Spitalului de HfB
Oaifeoarticuar Foiorul de Foc din Bucureti.
Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea n Italia, n
$43 se ntoarce n tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare
lai ntre 1944-1945 introduce n ar o serie de operaii pentru mbuntirea funcional a
bonturilor de amputaie. n 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei
I.O.V.R. din Bucureti iar n 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina.
,Este preocupat de chirurgia reparatorie a minii, de chirurgia oldului, de protezare.
colile de Ortopedie de la Spitalul Brncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina
(dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai
serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful
seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr.
TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral
de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care ns reuesc d modernizeze ortopeda i
traumatologia n Romnia, n pofida greutilor i obstacolelor existente, n timpul perioadei
de totalitarism, cnd citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost
profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului
Brncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful
clinicei de ortopedie de la Spitalul Brncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au ndrumat
i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din ntreaga
ar.
BIBLIOGRAFIE
19
Fracturile
Generaliti -
Praf. D,
Antonescu Dr. St,
Cristea
1. ANATOMIE
Cele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439
de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice
a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor
mai elevate stri sufleteti (dans, balet).
De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n
oase lungi, scurte i plate.
20
Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) nainte de
ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus
cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului
respectiv.
Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas nconjurat de o compact
relativ subire.
Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz
organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor
suprafee ntinse de inserie (omoplatul).
Creterea oaselor scurte i plate se face prin apozia de lamele osoase subperiostale
paralele cu suprafaa osului.
2. VASCULARIZAIA
3, FRACTURI - generaliti
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".
3.1, Etiopatogente
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor
factori intrinseci.
21
3.1.1, Factori extrinseci
Fracturile sunt produse datorit aciunii unor forje exterioare. Ca orice for i cea care
poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare
sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei
fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i
modul n care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani:
* vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este ntre 20 i 40 de ani, dai fiind c
prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad, A doua perioad
cu inciden crescut este cea a vrstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena
osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi
datorit elasticitii mai mari a oaselor !or;
* o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibial
este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc a
autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4).
f____\
____l
7^84
5-14 25-34 45^4
65-74
Fig.3 Fig. 4
Incidena fracturilor n funcie de vrst i sex Fractur de gamb prin mecanism
direct
Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile
sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai
nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura
pertrohanterian).
Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin
mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei
exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni
ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului
segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att
importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului
22
contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile
prin arm de foc. (fig,5)
Fig.5
Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui
segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul
de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme
de producere a fracturilor:
* mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire)
Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne
fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile
unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de
compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale
se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei
tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;
* mecanismul de torsiune
Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce
extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei
apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr-o
fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se
rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate
determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7),
* mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a
unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral.
De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient de
adnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea n
ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral
toracal inferior sau lombar superior (fig.8).
* mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea
unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui
23
poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior.
Mecanismul de aciune poate fi i mixt - cnd combin un mecanism direct cu unul indirect.
O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea
trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a
cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).
Fig, 6 Fig. 7 Fig. 8
Fractur oblic scurt a tibiei Fractur spiroid Fractur prin compresiune corp
prin mecanism de de gamb vertebral
nconvoere
Fig.9
Fractur de rotul prin mecanism mixt
24
$ 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \
cotp supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor-Imarea Solicitare
este proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl
pn la o anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este
numit limita de proporionalitate sau limita de curgere. |ntre
punctele O i A este situat o zon elastic - de proporio~ ilitate
- a curbei soJicitare-deformare, Modulul de elasticitate i
modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitare
25
3.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele
mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).
Fig. 1$
Deformare metafiz distal radiat ta un copil
Fig. 12
Fisur calot cranian
Fig. 14
Fractur complet cu deplasare ambe
oase gamb
3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15)
-transversal;
- oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de
mic energie sau de un mecanism indirect de ncovoiere);
- oblic lung (produs prin ncovoiere);
- spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);
- fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide
se fractureaz ia rndu! su);
- cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura comi-
nutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturi
oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un
corp contondent de mare energie.
ntr-o fractur cu dou fragmente mai ales n regiunea metalizar, se poate produce o
telescopare a fragmentului diafizarn metaepifiz, realiznd o fractur angrenat sau impactat.
Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare.
28
Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid;
d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat
3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i
este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri
(flg. 16):
F/g. 1$ Deplasrile fragmentelor - schi a)
translaie; b} nclecare; c) unghiulare; d) decalaj
-iranslae-depiasare "ad tatum" n care unu! din fragmente se deplaseaz
iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt;
- ncecare-deplasare n axul lung ai fragmentelor, determinnd scurtarea
gmentulu respectiv (fig.17);
- unghiularea fragmentelor n diferite planuri, realiznd de asemenea, o
;"scurfare;
- rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente n juru axului sau
longitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor dou
fragmente. Apare frecvent n fracturile aniebrauiui;
- deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri:
nclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu,
Ffg. 17
nclecarea fragmentelor nir-o fractur femural
3.2.5. Leziunile tegumentare
Anatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase
ci i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate
mai mult sau mai puin importante n fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In
fractur nchis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbetsegmeinshaft
fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare nchise cu iniialele IC
(de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument"
i O de Ia "open"),
n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii (fig. 18):
1. fr leziuni tegumentare;
2. contuzie tegumentar localizat;
: 3. decolare tegumentar circumscris;
f 4. decolare tegumentar ntins;
i 5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de
' fractur.
Fig, 18
Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO
(dup Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)
3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea
agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor
fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii
g.19):
1. fr leziuni
musculare evidente clinic; ^
2. leziuni circumscrise la
un singur grup muscular; ij^jj'
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai
multe
grupe musculare;
4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular,
dilacerri
tendinoase;
5. sindrom de compartiment.
V Fig. 19
Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare n
cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)
23
& Muchii sunt coninui n compartimente nconjurate (nchise) de fascii. Un traumatism
feuscular prin edemul pe care l produce poate determina creterea presiunii n spaiul nchis
p-'compartimeniului. Cnd presiunea inracompartimental depete presiunea arteriolar, |
etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi
intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu
fecudat intratisular i creterea presiunii n compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va
ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza
Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou
Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente:
Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal),
I
i' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19).
pe pot cuprinde:
l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase;
l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral);
l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra-
| condilian femural;
i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare;
l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise).
29
Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de
certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de:
* mobilitate anormal;
* crepitaie osoas;
ntreruperea continuitii osoase;
intrasmisibiiitaea micrilor.
Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile
incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele
de probabilitate.
30
Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s
p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de
I---GO femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o
|: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil)
compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice.
3.5.4. Clasificarea AO
Asociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp
clasificare codificat care poate sistematiza totalitatea
Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi
liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun
|> pentru toae centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator
al acestor fracturi. Dei nc nu este unanim admis clasificarea f
AO a nceput s se impun.
Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou Fig. 20
simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima Fractur pe os patologic
cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului (endoconctrom) faianaga
l
deget ti mn
Fiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4, |
ieoloana 5, bazinul 6, mna 7, piciorul 8, centura scapular 9;
- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost mprit n 3
segmente care au fos numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 eptiza distal. Oasele
gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafza, 3 epifiza dstal, 4 maleolele. De exemplu,
o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2).
Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter,
definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei
fragmente; C - fractura cominutiv.
Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de
fractur (fig.24).
De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 - este
o fractur oblic; A3 - este o fractur transversal.
Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2, C3 (fig.24),
Exist i o grup D - fractur neclasificabil n grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1,
81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rndul ei n alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) n funcie
de tipul de fractur.
La sfritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s
precizeze dac este o fractur deschis sau nchis, sediul, tipul traectului de fractur,
deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, ncadrarea n
clasificarea AO.
31
.!
\
\
OB-CO.O
Flg.21 Fig.22
Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii
anatomice ta nivelul osului
(dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO (dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures) des fractures}
CD-V3D
Fig.23 F10.24
Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de
dafizare fractur
(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO
des fractures} des fractures)
3.6. Evoluia fracturilor
Corect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de
ctre un "calus" (etimologic: calum=ngroare)
3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare
se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv ntre cele dou
fragmente ale fracturii, n functje de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.
32
iografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile
fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, nlre
un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat, i n
jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i
jrhentele fracturate, n timp, acest caius se remaniaz, refcnd forma i structura
^Consolidarea fracturilor
srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei
este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea
tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f?|esut
cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle
fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare,
bttur), ; Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste
stadii sunt
are (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie.
Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele
' le:
i!
Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare,
i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite
blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n
hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz,
Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,
n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i
pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n
peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi
j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din
canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului
tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia
nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia
inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2,
Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile.
Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i
de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente.
Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste,
fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste,
dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care
predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin
traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas)
i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase.
O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai
mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,
Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2-3
sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structur
haversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct i
direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas). :
In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocacsce, sub
form de cristale de hidroxiapatit. Aceast precipitare nu poate avea Ioc dect la un P!
afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse
Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor osoase fracturate (calus de ancorare
de fixare). El evoiueaz n direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos
Se realizeaz un calus extern, n punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz;
i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic.
Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ine cteva luni pani
la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d*
resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform n os lameiar
haversian i canalul medular se reface. Osul i rectig structura funcional.
n afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile
diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen ce apare n cazul fixrii intern*
rigide a fragmentelor fracturate (n osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart
sau n osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoas
se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir-o cortscai n ali
realiznd un adevrat "con de foraj". In vrful conului osteoclasteie resorb osul n timp
osteoblastele care sunt situate n spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz
sisteme havarstene care rec dintr-un fragment n cellalt, unndu-le, fr un calus periferic.
Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t
posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, n momentul fracturii, esuturile locale ai
foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare;
fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele
existente n momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar ntre 200
2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea
numrului lor de mai multe mii de ori, ct i nlocuirea lor n tot lungul proces al consolidri
osoase, ncercri de a pune n eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea
celular, I-au condus pe Uris la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone
morphogenetic protein).
Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele
osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular.
Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz
proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l
(care este colagenul predominent al esutului osos).
"Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare n hematomul fracturar n primele 24
de ore. El este prezent n tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i n condrocitele
tinere adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c
regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa n calus.
FactoruJ de cretere derivat din trombocite (patelet-derived growth facor-PDGF)
stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este
cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea
celulelor mezenchimaie,
Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8
tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale n osteoblaste.
Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale care duce la consolidarea
fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i
diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i
de mduv osoas ca i remodelarea osului format. Ee modeleaz, de asemenea, activitatea
34
tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv),
feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi,
> factorii generali, vrsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca
i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult
consolidarea nu este ncetinit dect dup 80 de ani. O serie de boli generale
l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate n ntrzierea
m. Un regim alimentar srac n proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f
negativ vindecarea unei fracturi.
;>Mult mai importani n favorizarea consolidrii sun factorii locali, O reducere corect, o
corespunztoare, realizarea unei compresiuni n focar, suni factori benefici n i
spre consolidare a unei fracturi,
Fig. 25
Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti
35
3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un
trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale).
n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte
anatomo-funcionale (Seddon).
Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina
o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic
"non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu
pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea
poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent
total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz
creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd
traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a
tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase
nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie.
3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei
principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura,
compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.
Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal
circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei
stadii:
- stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea peretelui
vascular;
- stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat;
- stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom de
ischemie periferic acut.
Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni
ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl
este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni
au trei stadii de gravitate:
- stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate
cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;
- stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i
medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz.
- stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz
sau hemoragie,
Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi
urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului.
Diagnosticul se bazeaz pe:
- absena pulsului la periferie;
- atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat
prin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii;
- tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare;
- semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive i
denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil.
Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.
36
3.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre
fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea
chirurgical.
3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel
mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere
cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afar-
nuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea
tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii.
Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de
severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se
descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A,
B i C.
Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin
ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.
Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat,
determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor
t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat.
Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o
fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri
devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens.
n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i
n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu
expunerea osului (fig.26).
Fig.26
Fractur deschis gamb tip III B
Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular
principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului.
Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga
este contuz, profund cu corpi strini.
Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de
consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele
momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea
mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic
mineralizarea cluului.
37
3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la cei
care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de
imobilizare).
BHHi^^H
Fig.27
_,._ , , .,, , ... v ,.,,., . ia Calus vicios cu unghiulare
3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint dup o fractur de gamb
neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate
anormal nedureroas.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre
fragmente, pseudartrozele pot fi: strnse (fig,28) (cu mobilitate redus i distan mic ntre
fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial
ntre fragmente) sau pierderea de substan osoas (cnd fragmentele sunt separate de un
interval mare, n care substana osoas este absent).
Fig. 28 Fig. 2$
Pseudartroza strns uln i tibie Pseudartroza tax a tibiei
\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele po fi axate sau dezaxate, de asemenea,
ete se pot clasifica n pseudartroze nchise sau pseudartroze supurate,
n funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hpervascuSare-hipertrotice
38
{n jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, fr s se realizeze un calus
unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fg.30) sau dimpotriv,
hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).
Ftg. 30 Ftg. 31
Ps&udartroza hipervascular "n lab de Pseudartfoza
elefant" a humerusului atroftc,
hipovascular a
tibiei
3.7.4.4, Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor
subiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite.
39
tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri
trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteo-
poroz ptat" (focare multiple de osteoporoz
diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33).
Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales
de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai
puin de intensitatea traumatismului. El se poate
remite sub tratament sau evolua spre edem cronic,
redori articulare, tulburri trofice, impoten
funcional marcat. Fig. 33
Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^
ptat a extremitii distafe de radius i pumn
(A) fa de pumnul normal (B)
3.8. Tratamentul fracturilor
3.8.1. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia
unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului
toracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaz
diminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cu
cel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un
centru de traumatologie.
n cadrul fracturilor ce nsoesc politraumaismele, o serie de msuri trebuie s asigure
supravieuirea victimei pn la sosirea ei n centrul specializat:
A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii;
B (breahing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sngelui
la i de la esuturi;
C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul
hemoragiilor, tratamentul ocului;
D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea
provizorie a fracturilor.
40
leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup
monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului
propriu-zis al fracturii este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice;
- imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la
consolidare;
- restaurarea funciei,
Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau
chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul
aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare
funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat.
41
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se
realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este
aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsa. Ca
principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o
articulaie supraacent i una subiacent focarului
de fractur. Materialele moderne - rinile i fibrele
de sticl - nu au nlocuit n totalitate ghipsul (fig.36).
Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje
mai ales pentru membru! toracic (de exemplu,
toraco-brahial), (fig.37).
Pentru a preveni instalarea redorilor articulare, Fig.36 Aparat
imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul ghipsat brahio - palmar
aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe
zona fracturat, cuprinznd si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permind mobilizarea
articulaiilor (cu excepia rotaiei i unghiularii la nivelul focarului de fractur) (fig.38).
Fig. 37 Fig. 38
Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie Aparat ghipsat femuro-gambier ev
earfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia! articulaie ta nivelul genunchiului (dup
(dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma) O. Dandy)
Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu
transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului
de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor
(4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie
ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o
imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.
42
3.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat n czui eecului tratamentului ortopedic ca i l
n acele cazuri n care tim de !a nceput c tratamentul ortopedic este incapabil s obin
reducerea sau s o menin (fracturi ale ambelor oase ale antebraului, de exemplu).
Reducerea sngernd {cu focar deschis) are dezavantajul c transform o fractur nchis
rrfr-o fractur deschis, deschiznd uneori poarta infeciei (n pofida msurilor de asepsie), n
plus, prin evidenierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaz devascula-
rizarea acestor fragmente, factor ce poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea. Ea are
ns avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
n fracturile diafizare i meafizare, reducerea se poate efectua i ortopedic {cu focar
Tnchts) cu ajutorul traciunii pe masa ortopedic si sub urmrirea ecranului de televiziune,
urmnd s fie ncredinat metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturi-osteosintez - se face cu ajutorul
uruburilor, plcilor, srmei, tijei etc., materiale de osteosintez. Ele sunt confecionate din
oeluri ausenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu
sufer procese de coroziune n mediul intern.
Osteosinteza realizat cu ajutorul acestor materiale poate fi rigid, ferm, suprimnd orice
micare n focar {de exemplu, osteosintez cu plac cu compactare) sau poate fi elastic
permind micr micri n focar, micri tolerabile, care nu mpiedic formarea cluului, n
osteosintez rigid, datorit neutralitii mecanice a focarului, mugurii conjunctivo-vasculari
trec dintr-un fragment fracturar n cellalt, realiznd o vindecare fr calus evident periostal,
fr o faz intermediar cartilaginoas, denumit calus primar angiogen (Krompecher).
Osteosinteza elastic, datorit micilor micri existente n focar, determin formarea unui
calus unitjv mare, care nconjoar fragmentele i trece iniial printr-o faz carfjlaginoas care,
apoi se osific (ca n osificarea ncondral a cartilajului de cretere). Acest calus poart
denumirea de calus secundar prin osficare encondral (Krompecher).
Osteosinteza cu uruburi i cu pfac presupune reducerea chirurgical (cu focar deschis)
a focarului de fractur.
3,8.2.2.1. uruburile sunt utilizate pentru meninerea
fragmentelor unei fracturi epifizare (dup reducere). Pentru
aceasta n fracturile eprfizare se utilizeaz uruburi de spongie,
cu filet rar i un pas adnc pentru a realiza o priz bun Tn
osul spongios epifizar (fig,39 b).Aceste uruburi sunt filetate
numai n partea opus florii urubului. Partea filetat trebuie
s treac dincolo de focarul de fractur pentru ca strngerea
urubului (eventual pe o aib care mrete suprafaa de
sprijin a florii pe cortical) s realizeze o compactare ntre
fragmente). Aceste fracturi epifizare reduse si imobilizate cu
uruburi se vindec prin calus primar angiogen.
Fig. 39 Diferite tipuri de
uruburile sunt utilizate i pentru a menine fragmentele uruburi
reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau sptroide. Ele (dup D. Dantty):
pot realiza i o compresiune ntre fragmente, ceea ce mbun- a, urub de corticai; b. urub de
tete imobilizarea. Se utilizeaz uruburi de cortical, care spongie; c. urub pentru fracturile
au un filet putjn adnc i cu pas mic (fig.39 a). Reducerea scafoidului; d. urub maleotar;
fracturii este meninut cu instrumente speciale i se foreaz e. urub de cortical auto-
un orificiu n ambele corticale, traversnd traectul de fractur cu ajutorul unui burghiu. Se pot
utiliza direct uruburi auto-tarodante sau mai nti se realizeaz un filet n ceie dou corticale
43
cu ajutorul unui tarod t apoi se introduce urubul. Pentru a produce o compresiune ntre cele
dou fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijin floarea trebuie s fie mai mare, pentru
a permite alunecarea urubului care se prinde numai n corticaia opus. Prin filetarea lui el
creeaz o presiune ntre cele dou fragmente (fig,40).
Fig. 40
Utilizarea uruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (dup Manual of internat Fixation)
4
5
i placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i
modifice structura (se spongozeaz, devine mai spongios);
* plciie cu compactare determin dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibil
pe radiografie t mai pup rezistent;
* din cauza spongiozrii corficalei trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operaie).
Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru uruburi.
Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plac, mai ales tulburarea
circulaiei periostale i fragilitatea osului dup extragerea plcii, au fost create plci cu contact
limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Rcite au o serie de anuri
transversale ntre orificiile pentru uruburi ceea ce face ca s intre numai anumite poriuni n
contact cu osul. Cercetrile experimentale au artat c se mbuntete circulaia periostal,
ct i rezistena osului dup extragerea plcii, deoarece n anurile transversale ale plcii se
depune calus.
(n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunat
la reducerea lor anatomic. Placa sare peste zona cominuSv, fixndu-se la distan de aceasta,
pe diafiza intact (placa n punte sau n val), (fig.46).
Ultima mbuntire a plcii a fost realizat de AO prin construirea PCFix(Point Contact
Fixator) (fig.47). Aceasta este o plac semitubular care are contact cu osul numai la nivelul
orificiilor plcii i ta marginea ei, iar uruburile se prind rttr-o singur cortical, cea de sub
plac, i se blocheaz a sfritul cursei n interiorul plcii. Prin faptul c placa prinde o singur
cortical este menajat circulaia medular.
Fig. 46 Fig, 47
Plac "npuncte"(A), sau In var(B)pentnJ Point Contact Fixator ~ schem
osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitve (dup Manual of Internai Fixtion)
(dup Manual of Internai Fixtion)
Fig. 48
Fractur dtafzar ambe oase antebra, osteosinteza
cu plac
ale femurului, tibiei i numerosului, nu este necesar o reducere anatomic. Trebuie meninut
Jongimea, axarea i evitat o deplasare n rotaie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentru
osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei i n ultima vreme din ce In ce mai mult
t pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilar.
Osteosirtteza cu placa a rmas indicat Tn fracturile eprfizo-metafizo-dafrzare (fig.49).
Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate n aceste regiuni (fg.50) sau
modificate pentru a prinde n eprfiz cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U {(ama
Jpac) (fig.51) sau cu un urub. Folosirea unui urub de spongie care aluneca In plac (urub
Ipinamc) se utilizeaz pentru fracturile pertrohanteriene i pentru cele condliene i supra-
fcondiiiene ale femurului. Alunecarea urubului n tubul plcii realizeaz o compactare ntre
i n timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se folosete de obicei DHS ;
(dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidene DCS (dynamc condylar screw), (fig.52).
Fig. 4$ Placa este utilizat astzi pentru Fig, 50 Pici pentru osteosinteza fracturilor
osteosinteza fracturilor epifizo-metafizo- epifza-metafizo-diaffzare (dup Manual of
disfizare (dup ManualofInternaiFixaSon) Internai Fixation)
.
Fig. 52
urubul
plac DHS
i DCS cu
instrumentarul
Fig. 51 Lam plac pentru pentru osteosinteza (dup Manual of
fracturile imtafizare (dup Manual of Internai Fixation)
internai Fixation)
47
3.8,2.2.3. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher (cilindru incomplet), sau
tije elastice Rush sau Ender, care se introduc n canalul medular, n felul acesta se realizeaz
alinierea fragmentelor l meninerea Sungimii, Rotaia este mai puin controlat (fig.53).
Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija Kuntscher
se introduce iniial prin focar n unut din fragmentele fracturare, se exteriorizeaz la captul
acestui fragment, fractura se reduce i apoi tija se bate, traversnd focarul i intrnd i n cel
de-al doiea fragment.
Utilizarea mesei ortopedice i a ntritorului de imagine (Rx televizor) a fcut posibil
osteosinteza cu tij centromedular cu focar nchis. Reducerea se face ortopedic ar tija se
introduce prin una din extremitile osului fracturat sub control Rx - televizorului (fig.54).
Fig. 53 Fig.84
Fractur diafzar ambe oase antebra, Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focar
fa (A), profit (B). Osteosineza nchis (dup Manual
centrontedular cu tije Rush (C) of Internat Fixation)
Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale (chiar i In
osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai pujin ntins dect tn osteosinteza cu plac),
de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosiniez solicitrile la care e supus membrul,
de un risc mai mic de infecie, Osteosinteza cu tij centromedular permite ncrcarea precoce
a membrului fracturat.
Din cauza formei canalului medular, Srg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza
cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie
a diafizei. Tija controleaz n mai mic msur rotaia dect alinierea fragmentelor i lungimea.
Este inoperant n fracturile comtnutive (fig.55).
Pentru a realiza o imobilizare mai ferm i a controla i rotaia, se utilizeaz "alezajul"
care creeaz un canal medular cu un diametru uniform pe o ntindere ct mai mare. Se introduce
tija Kuntscher cu acelai diametru cu al ultimului alezor.
Pentru a extinde indicaia tijei Kuntscher i n fracturile 1/3 proximale i 1/3 distale a
diafizei oaselor lungi ca i n fracturile cominutive, s~a imaginat tija Kuntscher zvort (Grosse
i Kempf). Zvorrea se realizeaz att proxima!, ct i distal de fractur (zvorre static) cu
ajutorul unor uruburi care trec prin cele 2 corticale, traversnd tija (flg.56). Dup 6*8 sptmni
se poate scoate urubul cel mai deprtat de focarul de fractur (dinamizarea tijei) pentru a
permite o compresiune a focarului n timpul mersului.
48
F/ff. 55 Fig.56
Osteosinteza unei fracturi Osteosinteza cu tije centromeduiar zvort static
transversale 1/3 medie a (schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije
diafizei femurale cu tije Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza
Kuntcher femural cu tije blocate static (C)
Datorit faptului c aezaju! prezint un risc de necroz osoas, n ultimul timp se prefer
tija centromedular introdus fr alezaj i zvorta static, ulterior dinamizat.
Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene
frecvente la vrstnici. De iungsmi diferite, putnd fi curbate pentru a ajunge n capul femural,
eie se introduc din regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ptrund n
centrul capului femural (unde datorit ntretierii evantaiului de traciune i celui de compresiune
densitatea osoas e mai mare). Se introduc trei tije care n capul femural trebuie s fie divergente
{In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la
Fig. 57
Fractur pertrohanterian (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)
49
nivelul orrficiului de ptrundere, pe corticala diafizar extern i n centrul capului femural. Se
introduc cu focar nchis dup reducerea ortopedic a fracturii, pe masa ortopedic, sub controlul
ntritorului de imagine. Dac canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc
mai multe tije pn cnd se blocheaz n canalul medular, chiar dac nu mai ajung pn n
cap. Permit mobilizarea imediat a pacientului. Au toate avantajele osteosintezei cu focar
nchis dar n fracturile instabile, cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene, fractura i
gsete propria stabilitate n timpul mersului, telescopanduse. Aceasta face ca tijele s migreze
de cele rnai multe ori inferior, putnd perfora tegumentul i provocnd apariia unei supurai),
ncercrile de a fixa tijele distal n condil pentru a nu migra, au dus la migrarea lor superioar,
perfornd capul femural intrnd n articulaie. Astzi tijele Ender sunt utilizate numai la rnari
vrstnici, cu stare general precar i cu fracturi pertrohanteriene stabile. Este preferat astzi
osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tij centromedular scurt, zavarat static).
Fig, S8
Osteosinteza unei fracturi de rotul dup principiul babanului
- energie mic: fracturi simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu
calibru mic (1 punct);
- energie medie-fracturi deschise sau nchise dar cu comtnuie mare, strivire moderat
(2 puncte);
- energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez
(3 puncte);
- strivire masiv: forestiere, feroviare etc. (4 puncte).
B.ooul
- absent (O puncte);
- uor: hipotensiune pasager (1 punct);
- moderat: hipotensiune prelungit (2 puncte);
- avansai: fr puls, rece, parestezii (3 puncte)
52
C. .lche.rnja
- absen (O puncte);
- uoar: puls diminuat (1 punct);
- moderat: puls absent, reumplerea capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie
diminuat (2 puncte);
- avansat: puls absent, rece, parestezii cu hpo sau anestezie i activitate motorie absent
(3 puncte).
Punctajul se dubleaz la ischemia de peste 6 ore.
D. Vrsta
- sub 30 de ani (O puncte);
- ntre 30-50 de ani (1 punct);
- peste 50 de ani (2 puncte),
O gravitate lezional, care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputara primar
a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea
membrului.
3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plag pentru a evidenia germenul cu care s-a produs
contaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactamin semisintetrc
+ aminoglucoz sau cefalosporina * aminoglucozd). Se va face, de asemenea, profilaxia
anitetanic.
3.9.1.4. Debridarea plgii:
- debridarea mecanic: lavaj n jet cu cantiti importante de ser fiziologic sau soluie
Rtger (soluiile iodate sau detergenii este bine s fie evitate din cauza ciotoxicitii lor);
ndeprtarea corpilor strini din plag;
- debridare chirurgical - ndeprtarea esuturilor neviabile: tegumente, muchi
(identificri dup culoare, necontractiblitate la atingere, consisten flasc) esut fascat delabrat
(este pros vascularizat).
3.9.1.5. Debridarea osoas este controversat. Clasic, eschilele mici fr inserii musculare
trebuie ndeprtate; eschilele mai mari cu inserii musculare trebuie pstrate peniru a nu mri
pierderea osoas. In realitate, pstrarea segmentelor nevascufarizate mrete riscul infeciei.
Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase,
3.9.1.6. Stabilizarea osoas ese indispensabil. Ea este un factor Important i n prevenirea
infeciei.
Indicaia tipului de osteosintez este iegat de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de
gradul l se face osteosnteza indicat de tipul de fractur (de preferin ije eentromeduiare
fr alezaf. n fracturile de gradu! H! este indicat fxatorul extern. El asigur o real stabilitate
osoas, permite mobilizarea articular, adaug un minim traumatism esuturilor moi. Are
dezavantajul incomoditii aparaturii exterioare, n fracturile de gradul N, colile de traumatologie
nclin ntre fixatorul extern i tija centromedular,
Osteosinieza cu plac n fracturile deschise de gradul U i III prezint un risc mare de
infecie, n fracturile de gradul H si III plaga cutanat nu se sutureaz. Orice sutur sub tensiune
duce la noi devitallzri tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muchi
devitalizai care au trecut neobservai la prima debridare. Se va relua debridarea (urgent
amnat),
n caz de calamiti naturale sau rzboi, cnd sunt muli pacieni cu fracturi deschise, se
poate aplica metoda spaniol utilizat deTrueta n rzboiul civil din Spania. Fracturile deschise
sunt debridate mecanic i chirurgical transformate dintr-o plag contaminat ntr-o plag
chirurgical curat, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplic un pansament gras i nu
53
un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv ntr-un centru ce dispune
de toate condiiile necesare de tratament. Metoda spaniol a fost reluat de armata american
n timpul rzboiului din Vietnam.
3.9.1.7. Stabilirea metabolic este important. Este necesar un aport caloric suficient
(40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp i pe zi).
3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurat n 3 maximum 7 zile. Amnarea acoperirii
focarului peste 7 zile crete riscul de infecie i de neconsolidare. Focarul se poate acoperi
dup situaia local cu:
- pSasti musculare pediculaie din vecintate+plastie piele liber despicat;
- plastii fascio-cutanaie din vecintate;
- plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distan prin procedee de micro-
chrurgie,
3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caut s creeze noi condiii mecanice i biologice locale
care s asigure consolidare,
3.9.2.1. Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regul, unor condiii
mecanice neadecvate (osteosnteze care nu asigur stabilitatea focarului). Este de obicei
suficient o osteosintez ferm cu compactare, pentru a asigura consolidarea.
3.9.2.2, n pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lng o osteosintez ferma este
necesar un aport biologic (autogrefa spongioas sau cortco spongioas) pentru a relansa
procesul consolidrii (fig.62).
Fig. $2
Pseudartroza hipovascular diafza hurnerus n 1/3 distai, imagine de fat (A) i profil (B),
osteosintez cu plac i aport de gref cortico-spongtoas din creasta iliac (C)
3.9,3. Tratamentul cluului vicios cu dezaxare important peste 10-15, care tulbur
funcionalitatea (mas ales a membrului pelvin), const n osteotomii de corecie, n felul acesta
se previn i artrozele secundare.
BIBLIOGRAFIE
54
8, BaeiuC.C. - Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-
Turism Bucureti, 1977.
7. l? ChristianA,C. ~ General Principies of Fractura Treatmentin Canale T., edi. Campbell's
8. Operative Ortnopaedics. Ninth editon voi.ll, p.1993-2041, Mosby 1998.
9, l DandyJ.D. - l-ssential Orthopaedtcs and Trauma, Secon Edition Churchilt Livingsone
10 1993, Duthle B.K., Fergttson Jr.B,A, - Mercei's Orthopa&dic Surgery. Seventh Edition
Edwarcl Arnokl 1973.
MuHerB.M,1AI!gowerM.,SchniderR.t WiltenegrH* - Manual of Internai Fixation, 3 rd.
Edition Springer Verlag 1992.
Mu/forEM, NazarfanS,, KodP., - Classiflcation AQ des fractures, Springer Vertag 1987.
Paton F,O, - Fractures and Qrthoapedics, Churchill Livingsone 1992.
RackwoodJrA.C.GreenP,D. - Fracturesin adutts. Seoond Editon J.RLippincott
Comp.1984. . ScfntldonR.S.edit~OrthopaedicBasicScience,M.OS 1994.
1HACTUBILE
TORACIC
ef lucrri DanBARBU
A. FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei au o inciden de cea. 11% din totalul fracturilor ocupnd locul al
doilea tn traumatologia adultului dup fracturile extremitii distale a radiusuiui.
Frecvena mare a acestor fracturi se datoreaz att siturii superficiale, subcutanate a
claviculei, ct i rolului ei de tampon" ntre membrul toracic i trunchi, n cderile pe umr.
Forme anatomo-clnce
Dup sediul fracturii! se disting 3 localizri, dup cele trei poriuni ale osului: intern,
medie, extern.
a) Fracturile din treimea m#<#esunt cele mai frecvente datorit osificrii membranoase
a acestei poriuni i, mai ales, schimbrii curburii claviculei n aceast zon. Marea lor majoritate
surii situate la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a claviculei. Traiectul de fractur este mai rar
transversal, cel mai adesea este oblic scurt sau oblic Sung, nsoit n multe cazuri de fragmente
intermediare i mai rar pot fi cominuitve. Unele din aceste fragmente se pot aeza perpendicular
pe clavicul, predispunnd ia complicaii locale imediate: vasculo-nervoase, iegumentare i
viscerale, pleuro-pulmonare (din fericire mai rare).
La copil, fractura poate fi incomplet, n lemn verde", cu corticala inferioar ndemn
radiografie, sau complet dar fr deplasare aa zisa fractur subperiostal).
La adult fragmentele se deplaseaz aproape ntotdeauna. Fragmentul inem este tras de
muchiul sternodeidomastoidian n sus i napoi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub
aciunea greutii membrului superior a muchilor pectoral i deltoid ctre n jos, nuntru i
nane.(fig, 1)
Se produce astfel o nclecare a fragmentelor i o angulare a lor.
56
FRACTURA DE CLAVICUL Osteosrntez cu fragment de broa
1. Coborrea umrului Kfrschner
2. Scurtare
3. Ascensionala fragmentului intern
La inspecie se observ:
Tratament
n marea majoritate a cazurilor tratamentul este ortopedic; cei chirugical avnd indicaii
restrnse, de rezolvare a complicaiilor sau de prevenire a lor i foarte rar n scop cosmetic.
Primul ajutor n urgen i pregtirea pentru transport ta spital se face cu un bandaj al
umrului tip Desault sau o earf improvizat ca pentru toate traumatismele umrului i braului.
Cnd este posibil se administreaz medicaie antialgic i mai rar anestezie local (numai
de ctre medic).
a) TratamenMl,,,or:t9'Ee^,Jic
n fracturile fr deplasare se imobilizeaz ntr-un bandaj moale tip Desault sau fn aparat
gipsai tip Desault-Gerdy pentru 3 sptmni la adult i 7-14 zile la copil. La copilul mare se
poate face imobilizarea de 2 sptmni cu mna Sa spate (tip Ombredanne).
58
In fracturile obstetricale ale noului nscut, imobilizarea umrului se face n aparat gipsat
pentru 7 zi!e cu poziia ridicat a braului n salut roman". Gravitatea acestor fracturi consta n
eventualele paralizii de plex brahial produse prin elongaie n timpul manevrelor obstetricaie,
n fracturile de clavicul cu deplasare se practica reducere ortopedic i imobilizare.
Reducerea ortopedic se realizeaz cu bolnavul aezat pe un scaun (cu sptarul aezat
lateral nu n spate pentru a nu jena manevrele medicului),
Medicul, tn picioare n spatele bolnavului va trage de umeri n sus, napoi i n afar, iar
contraextensia o va face cu genunchiul su plasat n regiunea interscapular a accidentatului.
Reducerea este uor de obinut dar dificil de meninut, nici unul din mijloacele de imobilizare
imaginate neasigurnd o imobilizare perfect).
b) Fractura treimii externe este mai rar, produs de obicei prin mecanisme directe, sub
aciunea unor fore traumatice care disloc umrul n jos. Dup sediul fracturii exist 2 tipuri;
* Dac traiectul de fractur trece prin ligamentele coraco-claviculare (trapezoid si conod)
fractura este de obicei fr deplasare,
Dac traiectul de fractur trece n afara ligamentelor coraco claviculare, apare o deformare
n treapta de scar" reductibil Ia apsare (semnul clapei de pian") care poale fi confundat
cu luxaia acromio-clavicular (vezi i luxaia acromioclavicular) (fig. 2),
fg. 2 Fractur 1/3 extern clavicul (a) i 1/3 medie (b)
a b
O tumefacie mai difuz la acest nivei cu o discret echimoz ce apare relativ repede i
eventual crepiiaie osoas, poate orienta diagnosticul clinic. Se mai poae completa cu msu-
rarea distanei acromsosternale (mai mic n fractur) i mai ales prin examenul radiografie,
care pune diagnosticul de certitudine,
tratamentul fracturilor din 1/3 distal a claviculei este simplu (vezi mai sus). Pentru fracturile
cu deplasare mare tratamentul se aseamn cu cel din luxaiile acrornio claviculare {vezi cap.
luxaii).
c) Fracturile 1/3 interne ale claviculei suni cele mai rare. Dup sediul traiectului de
fractur sunt 2 tipuri:
cu traiectul situat medial de inseria captului clavicular al muchiului sternoclei-
domastoidian. n acest caz deplasarea fragmentelor este invers dect la fracturile treimii
medii a claviculei i anume: fragmentui extern este deplasat n sus prin traciunea muscular,
60
iar fragmentul media! rmne mai jos fiind solidar cu manubriul sternal (prin intermediul
articulaiei sternociaviculare).
cnd traiectul este situat pe inseria clavicular a muchiului stemoclerdomastoidian,
fractura poate fi fr deplasare. Acest lucru se mai datorete i muchiului subclavicular t
ligamentelor costocaviculare. Hematomul poate fuza ns n teaca muchiului sernocteido-
mastoidan i s duc ia o contracturi a lui, la un torticolis anialgic de aceeai parte. Diagnosticul
de certitudine este cel radiologie i trebuie s exclud un torticolis provocat de o afeciune
traumatic a coloanei cervicale.
B. FRACTURILE OMOPLATULUI
Fracturile omoplatului sunt rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor. Acest lucru se
datoreaz, formei sale plate, nveliului muscular bine reprezentat i a unei mobiliti deosebite
n raport cu cutia toracic.
Mecanismul de producere este n generai direct, prin aciunea agentuiui traumatic asupra
regiunii scapuare i a umrului i foarte rar prin mecanism indirect, prin contracia violent a
unor muchi. Spre exemplu, n crizele de tetanos sau n terapia convuisivant (eiectrooc,
ocuri cu insulina) pot fi smulse unghiul intern prin muchiul unghiular al omoplatului sau
unghiul inferior prin contracia muchiului mare rotund.
Frecvent fracturile de ornplat se produc la politraumatizai i sunt mascate de leziuni mai
grave, ndeosebi costale. Fiind adeseori fr deplasare sau cu mic deplasare, fracturile de
omoplat sunt greu de observat sau chiar ignorate la polifracturai,
Forme anatomoclnce
n funcie de traiectul de fractur se clasific n:
A. Fracturile corpului omoplatuiui
B. Fracturile unghiurilor omoplatului, aie unghiului intern, inferior i cele mas importante
ale unghiului extern sau articular,
C. Fracturile apofizelor: acromon i coracoid.
A.
Au traiect de fractur orizontal sau vertical n fosa infraspinoas. Deplasrile fragmentelor
sunt rare datorit nveliului muscular bine reprezentat, ta examenul clinic se observ
tumefac|ia dureroas a regiunii, cu echimoze locale, cu accentuarea durerilor la paipare i ia
inspiraie profund. Bolnavul le poate localiza destul de precis, avnd caracter de dureri n
punct fix. Impotena funcional este parial adeseori minor i este dat de limitarea micrilor
datorit durerilor.
Diagnosticul de certitudine este oferii de examenul radiografie executat n inciden antero-
posterioar n decubit dorsal, cu omoplatul Hpit de caseta radiograf/c i membrul superior n
abducie, reiropulsie i cu mna de partea bolnav plasat in regiunea occipital.
Evoluia este favorabil, spre consolidare n 1-2 luni, chiar n caz de deplasare a
fragmentelor.
Tratamentul este ortopedic prin imoblizare n bandaj Desault (sau chiar numai n earf)
pentru 10-20 de zile, cu recuperare funcional precoce. Rezultatul este de regul foarte bun.
61
Tratamentul chirurgical are indicaii cu totul excepionale.
Ca>mp//ca////e$unt rare, fiind reprezentate de calus vicios i extrem de rar de pseudartroze,
cu tulburri funcionale minime.
62
prin mpingerea cotului n direcia aeromionului se reface rotunjimea umrului, dar reapare
deformarea n epoiet imediat ce se nceteaz mpingerea, n caz de luxaie refacerea rotunjimii
umrului se obine prin manevre speciale i se menine, chiar cnd braul este lsat liber,
n caz de fractur un semn patognomonic este deplasarea concomitent a coracoide. la
micrile braului n sus i n jos; n plus, tumefacia umrului este urmat n zilele
urmtoare de apariia echimozei axilare.
Diagnosticul de certitudine este cel radiografie.
Evoluia este favorabil, spre consolidare i rezultate bune cu tratament adecvat,
Dintre complicaiile imediate locale, sunt posibile leziuni de nerv circumflex i mai rar de
plex brahial, n traumatisme grave se pot aduga leziuni ale vaselor axilare.
Tratamentul esie prin excelent ortopedic.
Sub anestezie se face reducerea deplasrii prin ridicarea braului i traciune n abducie
de cea. 80 i anteductie de 30-40, cu cotul n flexie de 90. n plus, cu o pemu de vat, se
mpinge de jos n sus extremitatea proximal a humerusuluL Se imobilizeaz pentru 4-5
sptmni n aparat gipsat ioraco-brahial, iar la 3 sptmni se ridic o clapet gipsat pe
fa{a anterioar a antebraului pentru mobilizarea cotului - astfel se poate preveni apariia redrilor
de cot.
Cu totul excepional poate f necesar rezolvarea chirurgical cu o plcu metalic n
form de T, cu rarnu orizontal aplicat pe zona juxtaglenoidian, i fixat cu uruburi. Se intervine
printr-un abord posterior al umrului.
C. Fracturi ajpjQfjzgye - sunt rare i se produc de obicei prin soc direct sau prin contracte
violent a muchilor ce se insera pe ele.
* Fracturile coracoide Clinic se manifest prin dureri i tumefacii n fosa infra-
clavicuiar, dureri accentuate la palparea vrfului coracoidei i la flexia, supinaa i
adducia braului (ndeosebi dac micrile sunt contrate"). Uneori se pot percepe crepitaii
osoase. Tardiv apare o echimoz local,
* Fractura aeromionului. Este produs ndeosebi prin traumatisme directe i este mai
frecvent la nivelul bazei acromionuiur dect la vrful su. Clinic apare tumefacie moderat,
durere n punct fix, accentuat de palpare i de mobilizarea zonei prin abducia braului,
Tnciinarea capului de partea opus, etc. impotena funcional apare ndeosebi la fracturile
cu deplasare mare, cnd este posibil i lezarea nervului suprascapular, cu paralizia
consecutiv a muchilor scuri rotatori externi (cu excepia micului rotund inervat de nervul
auxiliar). .
Radiografia din 2 incidene: de fa i inciden craniocaudal {perspectiva de avion)
ne permite s precizm traiectul de fractur i s depistm fracturi asociate (arcuri costale
posterioare, epifiz proximal de humerus etc.).
Evoluia este favorabil spre consolidare, chiar dac reducerea nu este perfect. n
cazul fracturilor de acrornion cu deplasare pot s apar fenomene de periartoz
scapuohumerai cu tulburri funcionale n spaiu! de alunecare subacromial.
Pentru a le preveni, tratamentul este ortopedic cu bandaj Desault timp de 2-3 sptmni
sau n caz de deplasare, n aparat gipsat toraco-brahial pentru 2-3 sptmni imobilizarea n
abducie favoriznd o recuperare mai rapid i de mai bun calitate.
2. FRACTURILE HUMERUSULUI
Sunt fracturi frecvente, care apar la toate vrstele i se pot clasifica din punct de vedere
anatomo clinic n:
+ fracturi ale extremitii proximale +
fracturi ale diafizei numerale + fracturi
ale extremitii distale
Ftg.3
Fractur trohanter asociat cu tuxaie de umr
64
Ca semne clinice gsim: durere n punct fix subacromial cu limitarea abduciei i mai ales
a rotaiei externe a braului. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiografie.
Evoluia este favorabil spre consolidare, complicaiile fiind reprzentate cel mai frecvent de
fenomene de periartroz scapulo-humeral.
Tratamentul depinde de gradul deplasrii. In fracturile fr deplasare sau cu mic deplasare
se aplic un bandaj Desault pentru 10-15 zile.
n fracturile cu deplasare important se practic imobilizarea In aparat gipsat toraco-
brahial pentru cea. 3 sptmni, cu braul n abducie. La indivizii tineri se poate face
osieosinteza cu unul sau dou uruburi pe cale transacromal, procedeu ce permite o
recuperare rapid i de bun calitate.
d) fractura trohinutuieste foarte rar i se produce prin contracia violent a muchiului
subscapular n micrile de rotaie intern i adducie. Este fractura care poate nsoi o luxaie
posterioar a umrului. Smpatologia este specific i diagnosticul se precizeaz prin examen
radiografie,
Ca tratamente imobilizare In bandaj Desault pentru 10-15 zile este suficient.
e) fractura colului chirurgical al hunterului esle una din cele mat frecvente fracturi i
se produce din cauza modificrilor arhitectonice ale osului la jonciunea diafizo-epifizar. Este
o fractur extraarticular cu sau fr deplasare, {fig, 4)
Cel mai adesea fragmentele sunt ntreptrunse (angrenate). Dup mecanismul de
producere i sensui de deplasare se mpart n:
fracturi prin addycie,. mai frecvente la
tineri, la care fragmentele formeaz un unghi
cervicodiafizar deschis nuntru (n plan
frontal) i posterior (n plan sagital). Fragmen
tul diafizar este n adducie i rotaie intern
(datorit pectoralului mare) tar fragmentul
epifizar este n abducie i rotaie extern
(datorit scurilor rotatori ai um-rylui).
* fracturi pin abdycje, mai frcvente la
btrni, Ia care unghiul cervco-daUzar este
deschis n afar (n plan frontal) i posterior
(n plan sagtal),(fig. 5)
n cazul fracturilor cu mare deplasare
se pierde contactul intrafragmentar, iar
fragmentul diafizar sub aciunea pectoralului
i a deltoidului este tracionat In sus i spre
medial, ajungnd n zona subcoracoidan,
astfel ameninnd pachetul vascularo-nervos
axiiar.
Simptomatologia este foarte variat,
determinat de gradul de deplasare, n
fracturile fr deplasare sau cu deplasare
F
&4 moderat i fragmente angrenate, simpto-
Fractur col chirurgical humerai matoiogia este redus, examenul radiografie
fiind decisiv.
65
Fig.S
/Y!
transtoracic, sau atunci cnd se poate obine o abducie
suficient a braului profilul va fi efectuat cu o caset radiologic
curbat n axil din perspectiva de avion".
Hg . 7
Echimoz
V
V ' (
cjifecgniffl se face pe baza examenului radiologie cu:
contuzia sau entorsa de umr
. * luxaia scapulo-humeral cu sau fr smulgerea trohiterului
fractura de gt de omoplat
fractura de acromion
Prognosticul este bun la fracturile necomplicate i ndeosebi la cele fr deplasare.
Tratameniul este de cele mai multe ori ortopedic cel chirurgical fiind rezervat fracturilor
cu deplasare ce nu se pot reduce ortopedic. Acestea din urm, sunt dn fericire, n numr mult
mai mic.
Primul ajutor const n bandaj toracobrahial provizoriu, n fracturile fr deplasare sau cu
mic deplsare (i cu angulare moderat) bine angrenate se face imobilizare n bandaj Desaui
pentru 2-3 sptmni.
Ele constituie marea majoritate a fracturilor de col chirurgical numeral.
n cazul fracturilor angrenate Ia tineri dar cu angulare mai pronunat se poate ncerca
sub anestezie (local sau general) corectarea extemporanee a poziiei vicioase, dar cu
pruden pentru a nu dezangrana fragmentele. Dac fractura este cu angrenare n abducie
se poate introduce o pelot voluminoas de vat n axil, pentru corectarea cel puin parial
a angularii. La cele cu angrenare n adducie atunci cnd este posibil se face o imobilizare cu
cotul n abducie ntr-un aparat gipsat toraco-brahial, care poate corecta n timpul imobilizrii
o parte din angulare iar recuperarea articular va fi mai rapid.
n fracturile cu mare depiasare, fr angrenarea fragmentelor, se poate face tentativa de
reducere ortopedic sub anestezie local sau generala.
Cu mult pruden i sub anestezie local sau general, se pot obine reduceri ortopedice
mai mult dect satisfctoare. ansele sunt cu at mai mari cu ct a trecut mai puin timp de
la accident.
n caz c nu putem obine reducerea prin manevre ortopedice, la accidentaii cu stare
general satisfctoare i mai ales la tineri, se va face osteosintez. Fixarea fragmentelor '
osoase se poate face cu uruburi, fragmente de broa Kirschner, trecute oblic prin focarul de |
fractur sau mai bine dup metoda Hackethall, cu brose Kirschner introduce printr-un orificiu l
forat deasupra fosetei olecraniene pn n capul humeral,
Metoda este de departe cea mai bun i permite o reluare rapid a micrilor umrului,
l./dijp o imobilizare scurta de 6-10 zile n bandaj.
67
Aplicarea gipsului de atrnate tip Caldwell pentru fracturile
cominuive sau nsoite de mare deplasare are mai multe
dezavantaje: poate duce Sa redori severe de umr i de cot, la
subluxaii de cap numeral prin distensia capsulc-ligamentar, t
necesit o nou imobilizare cu toate neajunsurile care decurg
de aici, poate fi folosit ca metod de necesitate, (fig. 8)
n cominuiile foarte rnari (fracturi n patru pri dup
clasificarea lui Neer) se poate recurge n extremis la protezare cu
protez tip Neer. Clasificarea.,|ui,NEEE
n prezent este foarte trg rspndit clasificarea n patru
pri a fracturii extremitii proxmale a hurnerusulu, propus de
Neer n 1970. Aceast clasificare se bazeaz pe identificarea a Fig.8
patru leziuni majore (fractura colului anatomic, a colului Gips de
chirurgical, a micului i nnareului tubercul) i a relaiei dintre ele.
De exemplu, fractura marelui tuberul (trohiter) este o fractur n dou pri, fractura de col
humeral asociat cu fractura trohiteuui e'ste dup Neer o fractur n trei pri, iar fractura
colului chirurgical asociat cu fractura trohiterului i fractura trohinului este o fractur n patru
pri.
Fraciura-luxaia poate fi de asemenea n dou, trei sau patru pri.
Fractura este considerat, dup concepia lui Neer, cu deplasare numai atunci cnd
fragmentul fracturat este ia o distana mai mare de 1 cm sau este angulat mai rnult de 45,
Complicaiile imMiate i tardive sunt relativ raret iar cu un tratament atent dau rezultate
funcionale destul de bune.
Complicaiile imediate:
Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet chirurgical ngrijit i
osteosintez a minima" cu fragmente de broa Kirschner sau osteosintez centromedular
tip Hackethal. + Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament
chirurgical n urgen,
arteriorafie i osteosintez, + Ireductibilitatea fracturii prin interpoziie capsulo-
Iigamentar sau a tendonului lungii poriuni
a bicepsului, impune rezolvarea chirurgical. + Fractura asociat cu luxaie de cap
humeral; se poate face o tentativ de reducere a
fracturMuxaie sub o bun anestezie i sub control Roentgen T.V, Dac nu se reuete
se intervine chirugical, rezolvnd ambele leziuni,
Complicaii tardive:
+ Pseudartrozele prin interpoziia tendonului lung al bicepsului (foarte rar), se rezolv
operator.
* Cluurile vicioase duc cel mat adesea la tulburri funcionale moderate, recuperabile n
cea mai mare parte.
* Necroza aseptic de cap humeral cu otu! excepional dup fractur-luxaie, se poate
rezolva conservator (spre deosebire de cea de cap femural).
* Periartroza scapulo-humeral, mai ales Ia vrstnici i dup imobilizri prelungite cu cotul
n adducie se rezolv conservator prin recuperare funcional susinut.
68
Marea majoritate a complicaiilor tardive se pot preveni printr-un tratament adecvat, cu
imobilizri scurte i de cte ori este posibil prin aplicarea de aparate gipsate cu cotul n abducjie,
deci aparat toraco-brahsal.
O bun t susinut recuperare, cu meninerea cotului n abducie prin poziia de edere
n fotoliu", completat cu hidro i fiziokinoterapie, dau de regul satisfacie.
Decolarea epfizar ntlnit la copii i ia adolesceni este mai rar simpl i adesea nsoit
i de o fractur metafizar. Tratamentul este de regul ortopedic i, dup o bun reducere si
o imobilizare de cea. 2 sptmni, se pot reula micrile.
Decolrile ireductibile se rezolv pe cale sngernd i se fixeaz cu broe Kirschner
trecute oblic prin focarui de decolare - fractur.
Neglijate, prezint riscul de tulburare de cretere la acest nivel, cu diformiti importante,
f) fractura-fuxaie de cap humeral are o frecven redus, dar pune probleme
deosebite de tratament.
Dac nu se poate reduce ortopedic, sub o bun anestezie i sub control Rongen TV se
impune intervenia chirurgical cu rezolvarea att a luxatiei, ct i a fracturii prin osteosintez
tip Hackelhal.
Anatomie patologic
Sediul cel mai frecvent al fracturii este de 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal
a humerusului n vecintatea anului de torsiune, unde nervul radia! poate fi interceptat (fig. 9)
Fr. Fr. spiroid - torsiune -
transversal
-ocdirect-
N. radia! \
Fr. oblic
- flexie - _ Fr. cominutiv - zdrobire
Fig. 9
Fracturi diafizare d& humerus
69
Fragmentul proxima! este deplasat n abduce i rotaie extern, iar cet distal atrn" n
adducie i rotaie intern, rezultnd ntotdeauna un .decalaj mai mare sau mai mic ntre cele
dou fragmente osoase. Fragmentele osoase se pot ncleca n focar, producnd scurtarea
braului, n general, focarul de fractur este instabil din cauza contactului interfragrnentar redus
i supus la fore musculare divergente. Instabilitatea este mult mrit atunci cnd exist i al
treilea fragment (intermediar),
Simptomatologia este necaracteristic n fracturile fr deplasare, care de altfel sunt
foarte rare, n fracturile cu deplasare se constat semne destul de caracteristice.
La inspecie se observ deformarea rnai sus descris, tumefacie local i echimoz,
tardiv,
ta paipare - constatm dureri n punct fix, mobilitate anormal, crepiiaie osoas. Se
poate demonstra nerasmibiltatea micrilor prin faptul c ratarea fragmentului distal cu ajutorul
antebraului flectat n unghi drept, nu se transmite ia capul (proximal at) humerusului pe care-i
palpm cu cealalt mn.
Toate aceste manevre se vor face cu blndee pentru a nu provoca leziuni suplimentare,
existnd, n primul rnd, riscul de lezare a nervului radial. Crepitaia osoas poate lipsi prin
interpoziie de elemente fbromusculare.
Este obligatorie explorarea nervului radial distal de fractura att din punct de vedere
motor, ct i senzitiv. Cerem bolnavului sa fac dorsiflexia pumnului t abducia poltcelui.
Se exploreaz, de asemenea, pulsul la artera radial,
Examenul radiologie - de fa i de profil ne precizeaz: sediul fracturii, traiectul
transversal, oblic, spiroid, comirtutiv etc. Ne mai indic sensul deplasrii i favorizeaz alegerea
celei mai bune metode de tratament. Tot examenul radiologie ne permite s descoperim o
fractur pe os bolnav: metastaz, dstrofie osoas, osteomelit, etc.
Evoluie: Fracturile necomplicate, corect tratate consolideaz n aproximativ 6 sptmni.
Cele transversale i cele cominutive n cea, 8 sptmni.
Ca i clavicula, humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dac reducerea nu
este ireproabil. Consolidarea se obine mai frecvent Ia fracturile spiroide, care au o suprafa
de contact mai mare dect cele transversale i oblice. Trebuie permanent inut seama de
faptul c, datorit maselor musculare bine reprezntate i contactului inter-fragmentar redus,
aceste fracturi sunt destul de instabile.
Succesul tratamentului ortopedic depinde n mare msur de precocitatea sa, ntrzierea
favorizeaz interpoziia muscular cu imposibilitatea reducerii ortopedice i necesitatea
interveniei chirurgicale.
Dac marea majoritate a acestor fracturi consolideaz prin mijloace ortopedice, rmne
totui un numr semnificativ de fracturi care necesit intervenie chirurgical.
Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea braului cu ateie cptuite, solidarizate cu fe, iar
antebraul prins cu o earf de gt. In lipsa attor mijloace se va Sega braul de torace cu
antebraul tn flexie.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic urmat de imobilizare gipsat.
Reducerea ortopedic se poate realiza exemporaneu, cu bolnavul aezat pe un scaun
cu membrul toracic tracionat n abducie de cea, 60", anteducie a cotului de cea. 30 flexie
a cotului de 90, Se face o uoar rotaie extern a fragmentului distal, pentru a corecta
decalajul din focar produs la rotaia extern a fragmentului proxima!. Se aplic n aceast
70
poziie un aparat gpsat toracc-brahial pentru 6 pn la 8 sptmni. Dup primele trei sptmni
de imobilizare se ridic o clapet gipsat pe faa antero-intern a antebraului, pentru a putea
mobiliza activ cotul. Prevenim astfel redorile greu recuperabile de cot. Degetele mnii respectve
se mobilizeaz de la nceput.
La bolnavii cu fracturi fr deplasare, la cei cu fracturi costale asociate sau la marii vrstnici
avansai, se poate aplica o alel lung brahio-palrnar cu sprijin pe umr completat cu o alt
atel n U" care pornete din axl, ocolete cotul i se termin pe umr n zona acromia!. n
multe cazuri a dat rezultate excelente, cu condiia s fie bine aplicat i supravegheat n
timp._
In cazul fracturilor cominutive cu deplasare, se poate recomanda aparatul gipsa de
atrnare" tip CaldweH, constnd dintr-un aparat brahio-palmar care urc foarte puin peste co
i prin greutatea sa face un fel de traciune continu" i reduce fractura n aproximativ dou
sptmni, apoi se aplic un aparat gipsat obinuit.
Prima condiie ns, pe care o cere acest aparat, este o bun condiie fizic a pacientului
pentru ca el s stea ct mai mult timp n ortostatism sau cel puin n poziia aezat", astfel
nct greutatea gipsului s-i fac efectul de traciune n ax,
Un alt incovenient este c dup cele 2 sptmni de
traciune se face o nou imobilizare a cotului cu toate
consecinele imobilizrii prelungite a acestei articulaii.
De cte ori este posibil, se recomand aplicarea de aparat
gipsat toraco-brahial, care este net superior ca rezultate. {% 10)
Tratamentul chirurgical este indicat cnd metodele
ortopedice sunt ineficiente, nu sunt suportate de bolnav sau n
fracturile complicate n fracturile pe os patologic, Ia politrauma-
tJzai,
Intervenia operatorie este pretenioas ca indicaie i ca
execuie, innd seama de vecintatea imediat a nervului radia).
Abordui este extern sau posterior. Osteosinteza se poate face Fig, 10
Aparat gipsat toraco-
cu plci i uruburi cu tije centromedulare sau cu fixator extern. brahial pentru fracturi do
Plcile cu uruburi se folosesc, mai ales, n fracturile trans- humerus
versale i oblice scurte.
Tijele centromedulare de tip Kunstscher, Ender sau Rush, ori fascicolul de broe Kirschner
(tip Hackethal) se pot introduce cu focar deschis sau mai bine cu focar nchis, (fig, 11)
Ele pot fi introduse retrograd, printr-un orificiu efectuat imediat deasupra fosetei olecraniene
sau de sus n jos prin trohtter Aceast metod este folosit
frecvent i pentru fracturile pe metastaze osoase, cu starea
general de regul precar a bolnavului.
Fixatorul extern se folosete n cadrul fracturilor deschise de
gravitate medie si mare.
Imobilizarea gipsat postoperatorie este cu att mai scurt,
cu ct osteosinteza este rnai robust, tn general Intre 7-20 de
zile.
fig. 11
Fractur diafiz htfmerus - sintez cu ttje ENDER
71
Complicaiile t tratamentul lor
gomplicaiiie imediate:
jQflmBlJ.ttatiUiFd.lvft:
* ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la fracturile transversale din 1/3
medie a diafizei, cu contact interfragmenar redus, compact groas i vascularizaie relativ
deficitar.
* Pseudartroza apar mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai frecvent dup tratamentul
chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul este chirurgical i const n avivarea capetelor
osoase, contene ferm prin plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar.
* Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup osteosinteza supurat, este
rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau calus osieitic. Se supradaug tulburri
trofice locale i redori articulare. Tratamentul este extrem de dificil i cu rezuiae incerte.
* Cluul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd prezint angulari mai mari de
30 n plan antero-posterior i de 20 n plan lateral (frontal). De asemena, cnd scurtarea
este mai mare de 3 cm la oameni scunzi i 5 cm Sa cei nali.
Desigur, cluul cu rotaie (decalaj) n focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcio-
nalitatea antebraului i minii.
* Afectarea tardiv a nervului radiat se realizeaz, fie prin nglobarea nervului n cluul
vicios (i necesit neuroliza), fie mai frecvent prin ntinderea nervului pe cluul hipertrofie ca
pe un clu de vioar.
72
FRACTURILE EXTREMiTM D1STALE A HUMERUSLUI
(fracturile paletei Numerale)
Intereseaz partea humerusului delimitat superior de o linie ce frece transversal la 4
jri de deget deasupra interiiniei articulaiei cotului i inferior, de interiinia articular, mpreun
f fracturile de olecran, coronoid i extremitate proximal a radiusului formeaz aa numitele
seturi ale cotului".
Mecanismul de producere
Este mai rar direct, prin lovitur n zona cotului i mai frecvent indirect prin hiperextensie,
fihiperflexie sau deviaia lateral a cotului.
/, fracturi supracondiiiene
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copit. Se ntlnesc mai rar la adult.
Aspectul anatomopatologic - aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor
-depinde de mecanismul de producere.
Astfel, n fracturile prin hiperextensie (produse prin mecanism indirect, prin cdere pe
mn cu cotul n extensie), apofea coronoid lovete trohieea, iar paleta cedeaz n poriunea
subtial, deplasndu-se posterior. Traiectul de fractur este oblic de sus n jos i dinapoi-
nainte, n fracturile prin hiperflexie (produse prin oc direct, prin cdere pe cotul flectai),
olecranul lovete trohieea, paieta cedeaz n zona ei subiat i se deplaseaz anterior. Traiectul
de fractur, este oblic de sus n jos i dinainte-napoi (fig. 12).
Prin hiperextensie
(frecvente) Prin hipeefl&xie (rar&)
Simptomatologie
La inspecie: plic cotului este plin", cu echimoz liniar tip Kirmisson, olecranui deplasai
i proeminent, distana acromioepicondiiian este scurtat.
# La palpare bolnavul acuz dureri la nivelul liniei epicondiloepitrohleene. Reperel osoase
clasice normale (linia lui Malgaigne i triunghiul Nelaton), mpreun cu semnul Cooper
(deformaia uor reductibil prin traciune i care reapare cnd traciunea a ncetat) permit
diagnosticul diferenial cu luxaia posterioar de cot (ftg. 13).
Fig. 13
Evoluie
Fractura consolideaz dac este bine redus si imobilizat; datorit complicaiilor frecvente
ns, prognosticul funcional este rezervat.
74
Tratamentul
Complicaii secundare:
Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise;
Complicaii ischemice - sindromul Vokman.
aplicaii tardive:
Calus vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a basculrii anterioare sau
sterioare: limiteaz micrile de fleXie - extensie. Deficitul funcionai articular se mai
foreaz la copil n anii urmtori. Prin cretere, cluul se ndeprteaz de articulaie. Este
sistent la adult i necesit osteotomie de corecie. Cluul vicios cu deformarea cotului n
js sau valgus necesit, de asemenea, osteoomie de corecie;
75
* Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micrilor pn la anchiloz. Se
producie datorit fragmentelor osteoperiostice detaate din focarul de fractur, fie prin masaje
intempestive, care trebuie categoric interzise. Un aspect particular l constituie oseomul
heterofopic al brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate.
2. Fracturile intercondiliene
Sunt fracturi intrarticulare care sunt rar izolate i cel mai frecvent, asociate cu fracturi
supracondiliene, formnd aa-numitele fracturi sura- ntercondiiiene,
Fracturile supra i intercondiliene sunt ia adult cele mai frecvente fracturi ale extremitii
distale ale humerusului. Sunt caracterizate prin asocierea a cel puin dou traiecte de fractur,
din care unul este intraarticular, realiznd forma literei T, Y sau V (fig. 14).
Fig. 14
Fractur supra - intercondlian de humerus
Mecanismul de producere
Poate fi prin traumatism pe faa posterioar a cotului sau indirect, prin mecanism de
extensie, cnd extremitatea proximal a ulnei lovete faa posierioar a trohSee i separ cei
doi codili concomitent cu producerea fracturii supracondiliene. Cei doi condili se deplaseaz
distal i se roteaz sub aciunea muchilor antebraului iar diafiza humeral ptrunde ntre cei
doi condili rotai. Fractura este iniraraicular i exist riscul compromiterii funciei cotului.
Clinic, datorit deplasrii proximale a unei prin
traciunea muscular, braul pare scurtat iar paieta
humeral lrgit prin separarea celor doi condili.
La examenul obiectiv se constat o instabilitate
grav a cotului n toate direciile, i se percep
crepitajii osoase (fig. 15).
Fig. 1$
Aspectul cotului n Suxaie si n fractur supra-condiiian
76
Trebuie cutate cu atenie eventualele leziuni neuro-vascuare sau tegumentare care
arn proporie de cea, 30%,
v. Examenul radiografie standard de fa i de profil este suficient pentru stabilirea
[(agnosticului i pentru a face diagnosticul diferenial cu o fractur supracondilian.
Complicaiile
HCompI icajlo
i deschiderea focarului de fractur care poate fi produs dinuntru n afar sau din afar
nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit riseului crescut de infecie a plgii);
* leziuni nervoase - In ordinea frecvenei pot fi interesai nervul radial, median sau cubital;
* leziuni vasculare - artera humoral poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt.
Leziunile compresive pot fi cauza unei complicaii secundare redutabile, sindromul Volkman.
Complicaii tardive:
Tratamentul
Fig. 16
Fractur suprantercQndtlan - osteosntez cu dou
plci
77
F/g. 17
Fractur de palet humeral - diferite tipuri de osteosint&z (a); sintez cu broe (b)
Supr i intercondi/ian Condi! extern i
sintezat cu 3 uruburi epitrohee fixate
in triunghi cu uruburi
3. Fractura de epitrohlee
Este o fractur extraarticular, produs frecvent prin smulgere, fie prin suprasolicitarea
ligamentului colateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleen, fie prin
solicitarea epitrohlenilor n micrile forate de valg ale cotului.
Aspectui anatonrtopatologic - traiectul de fractur i gradul de deplasare - condiioneaz
simptomatologia, tratamentul i prognosticul Traiectul de fractur este vertical, separnd
eptrohSeea de metafiz.
a) Fracturiie fr deplasar sau cu minim deplasare se exprim clinic prin durere
Ia palpare n punct fix, iumefierea datorit hemaiomului i uneori, prin irltajia cubitalului:
parestezii ale^getdpMVMA tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizeaz^n flexie 90
cu antebraul n prohaie (pentru a relaxa muchii epitrohSeeni) pentru 2-3 sptmni.
".......b) Fracturite cu mare deplasare.Th acest caz, fragmentul Poate ptHinWTrTaHculaie.
ntre trohlee i cavitatea sigmoid a oecranului.
n acest caz, bolnavul nu poate face supinaie, micrile de flexie - extensie ale cotului
sunt blocate, iar micrile de lateralitate sunt accentuate.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine. Fractura de epitrohlee trebuie
neaprat cutat tntr-o luxaie posteroar de cot, migrarea fragmentului, putnd constitui o
cauz de ireductibilitate a luxaiei.
Tratamentul
78
Dac fragmentul este mic, se poate extirpa si se sutureaz muchii epitrohleeni la restul
de epitrohtee. Dac este mare, se fixeaz cu urub sau broe. Obligatoriu se exploateaz
jajbialul i se practic transpoziia antenoarTclTcmarea unui pat convenabil din esuturile
vecine77rno5"nzaE^t''pbst operatorie se Tcere o atei g"rpsa"("posTe"noa1r","2-3 sptmni.
Pseudartroza de epttrohlee este bine suportat, dac nu produce iritarea cubitalului.
FSg. 18
Fractur biconditian i a condilului extern
79
Sindromul de ischemie acut periferic acut a membrului toracic
Etologie
Patogenie
Au fost emise mai multe teorii patogenice, fr a se putea preciza dar patogenia sindromului
Volkman, Ceea ce este cert, este faptul c afectarea vascular este dubl,jyterial i venoasa
i c un rol important l au i factorul nervos i particularitile anatomice ale loje aherioaire a
antebraului, (fig, 19)
1 , Fenomenele arteriale ^contuzii, {X3mpreiuriea^au,spasarniU-ajlBrial - au drept
Jlorantg^
Fenomenele venoase - staza yenoas genereaz^edemuS jnterstiial muscular (cu rol
compressv) i ulterior, hipoxie i acjdoz, cu rsunet morfofunclional marcat asupra
musculaturii, """" "~~"~"
60
fig, 19
Anatomia patologic
Simptomatologia
Faza premonitorie, de alarmjsecarcienzeaz prin:
acuzele subiective: dureri insuportabile, parestezi la nivelul degetelor, bolnavul
este agitat, anxios, nelinitit;
8
1
examenul clinic evideniaz o mn paiid-cianotic, rece, edemeniat, hipo-sau
anestezie, impoten funcional a degetelor, bolnavul ine degetele flectate, dar acestea
se las nc ntinse uorjjgulgujjste Jbsentiia arterajradial. .///
fi. JPaasjfife atitudine vicioas se instaVaz'^c'IralTnenturTn'^iri este absent sau
ineficace; se caracterizeaz prin:
tulburri senzitive n teritoriu) medianului t cubetalului, care pot ceda cu timpul;
tuiburri trofice - atrofia grupelor musculare ale antebraului i minii, produs
prin retracia ischemica, ce intereseaz:
*
1. migcMpronaori- antebraul i mna sunt fixate n pronaie;^upjnaia /
acfveste imposibil, cea pasiva este dureroas.
~7L."muctiirpolicelui- abducian^meTaSngenexia celei de-a doua falange
^._^*V-------"T1 '''' &*Vt***-l~ . f
apoHcelui; /j
3, mucM^^j^immttj^_^,et)ml- fiexia ireductibil a pumnului;
4. muchii flexoriaitfegeelor-bipeTeyA&nsla primelor falange ale degetelor II-V i
flexia mareaia a ultimelor falange ale degetelor (i-V (extensia activ nu se poate
"realiza datorit paraliziei interosoilor). Degetele se ls ntinse, dac se accentueaz
flexjajpyjfnnului i revin la poziia de flexie dac se execut extensia pumnului (ca i
~cum tendoanele flexoriSor ar fi scurtate)
Dintre examenele paraclinice^rteriografia arat deficitul circulator ta nivelul antebraului
i minii, ' "
Evoluia este fie spre ameliorare (sub tratament) sau spre o agravare progresiv (faza a
IM-a).
UI. faza sechelelor^Atitudinea vicioas esejierrnanent, fix, ireductibil datorit fixrii
articulaiilor prin retractil musculare t capsulate. Apar tulburri distrofice {aTcopii este perturbat
creterea osoas) cu arniotrofie global i, n cazuri severe^jiegroga SschejTiic i sfacelarea^
muchilor flexori. Se poate ajunge la^deformarea i impotenja funcional' cbmpTet a rnembrulu
""f"racETeipectiv. ....
Diagnosticul diferenial n faza de atitudine vicioas se face cu;
* paraliziile de nerv radia), median sau cubital;
* retractil tendinoase dup tenosinovite i osteite;
boala Dupuytren.
Tratamentul
Tratamentul profilactic:
evitarea manevrelor brutale i repetate de reducere a fracturilor de cot i antebra;
evitarea aparatelorgpsatecjrcuiar^srnse,saudejsgjcarealorlongitudinal;
membrul superior imobilizat va fi aezat n poziie procift^UJrmjrt atent;
aponevropmie sau fsscjptpmie pentru degajarea tojei anterioare a antebraului n caz de
evoluie mai sever.
Tratamentul curie:
Neurpliza precoce a nervilor medial i cubital pentru a conserva sensibilitatea minii i
mafaes mobilitatea musculaturii intrinseci; a minii, a muchilor lombricati, interbsoi ai
emineelor tenar i hipotenar.
aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor;
82
_ .dezjnseria n bloc a flexorilor i rotundului pronator de pe epitrohlee i reinseriaJoxmai
dista pe antebra; """......"....-------------------
scurtarea oaselor antebraului.
Toate aceaste metode de tratament curativ au dat rezultate slabe, de aceea, important
este tratamentul profilactic i recunoaterea sindromului de la primele sale manifestri.
A. Fracturile...olecranulul
Sunt mult mai frecvente la aduli dect Ia copii sau btrni. Mecanismul de producere
este fie direct prin lovituri pe cot sau, mai frecvent, indirect - prin cderile pe cot cu antebraul
n flexie.
Anatomie patologic
Traiectul de fractura este localizat mai frecvent la baza sau la mijlocul olecranuiui (cnd
fractura este intraarticular) sau, mai rar, interesea^*vitul olecranuiui (extraarticuiar), fiind
produs de contracia violent a tricepsului................................~~
Fracturile pot fi: -jnoarnpleie - rare;
- complete - cele mai frecvente cu sau fn^djepjasare. La producerea
deplasrii particip mai muli factori: contacia tricepsului care produce
ascensionarea fragmentului superior; ruperea complexului capsufo-
ligamentar i prezena unui abundent revrsat sanguin intraraticulat
Simptomatologie
83
Depresiunea, se nchide n extensie, prin
reducerea fracturii (fig, 20). """'
Diagnosticul de certitudine se pune pe
examenul radioiogic executat obligatoriu din
dou poziii: fa i profil. Este necesar s se
fac diagnosticul diferenial cu alte dou
elemente decelabile radioiogic: lipsa de
osificare a nucleului osos al ciocului ole-
cranuiui (Ia copii) i prezena unui sesamoid
al cubrtusului, izolat i mobil (patella cubiti")
care pot fi interpretate drept fracturi de olecran.
Fig. 20
Fractur olecran cu deplasare
Tratamentul
Fig. 21
Fractur olecran - osteosintez prin hobanaj
84
Postoperator se imobilizeaz pe o atei gipsat posterioar brahioantebrahial perrtrtfuri
interval de timp ce variaz n funcie de soliditatea montajului, ntre 1jsmn (n cazul
hobanajufui) i 3 sptmni (sutur osoas, hernicerciaj), dup care se reiau micrile articulare
active. Ca !a orice articulaie sunt contraindicate micrile pasive, masajele, aplicarea de cldur
local care, prin congestie, favorizeaz producerea calctficrilor periarticulare dar se recomand
poziia procliv a cotului imobilizat, pentru a evita producerea edemului.
Evoluia fracturii este favorabil n condiiile unui tratament corect efectuai, care asigura
recuperarea comptet articular (dei fractura este tntaarticular).
Este mai rar dect fractura de olecran. Mecanismul de producere este cel mai frecvent
indirect, - fie prin hiperextensia antebraului cnd traiectul fracturii intereseaz vrful coronoidei,
care este smuls de brahial - fie prin flexie, cnd traiectul intereseaz baza coronoidei care se
fractureaz prin impactul trohleei humerale,
Simptomatologie
Tratamentul
uuiiFraciurile fr deplasare necesit imobilizare n ate sau aparat gipsat, cu cotul n flexie
Qltimp:.de.j2 sptmni.
n cazul fracturilor cu deplasare se ncearc reducerea prin presiune digital (cu antebraul
l&ispinaie) dup care se imobilizeaz cu cotuna.9Qlltrnp.de 4 sptmni. f Dac
deplasarea este mare, este indicat tratamentul chirurgical. Se practic fixarea cu BUb
{fixarea este obligatorie mai ales n caz de iuxaie asociat, pentru a preveni recidiva
85
luxaiet), sau ablaia fragmentului (n caz de interpoziie articular). Principala grij n cazul
tratamentului chirurgical este aceea de a nu leza nervul cubital.
//. Fracturile extremitii proximaie a radiusului
n funcie de sediul fracturii se clasific n: fracturile cupuuoarei radiate
* fracturile gtului radiat
Fracturile capului radial
Apar mai frecvent ta aduli i se produc prin mecanism indirect, prin cdere pe mn cu
antebraul n extensie. Prin exagerarea vaigului fiziologic ale cotului, condilul numeral lovete
capul radial fracturndu-i.
Clasificare
Tratament
86
cu o broa trecut prin condiiui Numeral i capul radial) n deplasrile importante.
Dup suprimarea imobilizrii se reiau micrile active ale cotului. Principala precauie ce
trebuie luat, n cazul interveniei chirurgicale, este aceea de a nu leza ramul profund al
radialului, ce inerveaz motor musculatura posterioar a antebraului.
Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar ta distan, consecin a tratamentului
chirurgical. Constau n artroze i sinostoze radiocubitae superioare dup osteosinteza capului
radia! sau tulburri consecutive extirprii capului radiai;
+ deviere n vag a cotului, cu elongarea nervului cubtal i tulburri consecutive senzitive i
motorii n teritoriul cubitaluiui, survine mai rar a adult, i mai frecvent la copil, motiv pentru
care este contraindicat rezecia capului radial n timpul perioadei de cretere; *
ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul articulaiei radiocarpiene, ce apar
destul de rar i mai ales ia lucrtorii de for. Durerile sunt situate n articulaia radocarpiana,
dar mai ales n radio-cubital d'tstal.
Sunt fracturi caracteristice copnlor,traiectul de fractur fiind situat ntre capui radial i
tuberozitatea bicipital.
n general este acelai mecanism de producere ca i la fracturile cupuoarei.
Anatomie patologica
Simptomatologie
Tratamentul
87
^traciune, nclinam radial a antebraului i presiune pe capul radial) i imobilizare n atel
gipsat posterioar 3-4 sptmni, cu cotul n flexie de 90;
, n fracturile de gradul al Ht-Iea se ncearc reducerea ortopedic (cu cotul n flexie de
1145 i varus se apas pe capul radial nuntru i n jos). Dac se reuete, se imobilizeaz n
| atei gipsat 4 sptmni. Dac nu, se impune intervenia chrugical; fracturile de
gradul al IV-lea necesit tratament chirugica! cu osteosntez cu o broa | trecut prin
paieta humeral, capul radial pn n col, care se extrage la 2-3 sptmni, \ Rezultatul
funcionai este de obicei favorabil,
Complicaiile
Mecanismul de producere este fie prin lovitur direct (osul se fractureaz n punctul de
impact), fie prin mecanism indirect, asociind o micare exagerat de pronaie cu una de torsiune
. (traiectul fiind n acest caz oblic sau sproid).
Sediul fracturii este mai frecvent n 1/3 inferioar i 1/3jnede dect n cea
superioar, , deplasrile ducnd, de obicei, la modificarea curburii pronatoril, fie n sensu!
mririi, fie al micorrii ei.
Simptomatologia
; Este mult mai redus dect n cazul fracturilor ambelor oase ale antebraului. Tumefierea
antebraului pe marginea extern, durerea spontan i la palpare n punct fix, discrete crepitaii
osoase i irjnipjDtena funcional relativ, sunt elemente ce orienteaz diagnosticul
Examenul radiologie de fa i de profil, cu prinderea obligatorie pe clieu i a celor dou
articulaii radiocubitale (superioar i inferioar) pentru evidenierea eventualelor fracurMuxasi,
pune diagnosticul de certitudine.
Tratamentul
88
tratamentul ortopedic eueaz, se aplic tratamentul chirurgical;
* n fracturile cu deplasare instabile (oblice) sau In fracturile transversale la care tratamentu!
ortopedic a euat, se aplic tratamentul chirurgical - reducerea sngernd i osteosntez cu
plac i uruburi (cu compactor tip Muller) sau cu tij
centromedular Rush, Important este faptul c att
reducerea ortopedic, ct i cea sngernd, trebuie s
fie anatomice, pentru c altfel apar consecine funcionale
nefaste, cu limitarea micrilor de pronosupinae (fig, 23),
Complicaii
Complicaii presase:
* deschiderea fracturii - necesit tratament chirurgical ,
cu osteosintez n urgen; *
* asocierea cu iuxaii - luxaie tip Galeazzi;
* lezarea ramului profund al radialului (n fracturile 1/3
superioare).
tardive:
* pseudartroza necesit cur chirurgical, cu aport de
esut osos spongios sub forma unui grefon osos costal
sau coxal i osteosintez ferm.
Fg. 23
Fractur dializ radius - osteosintez
cu plac i uruburi
Fracturile izolate ale djaffcei cubitaje
Simptomatologia
Este redus, constnd n durere spontan i ia
papare n punct fix, crepitaii osoase n cazul deplasrii
fragmentelor i, tot n acest caz, prezena unei nfundri
decelabile pe marginea intern a antebraului.
Examenul radiologie pune diagnosticul de ceri-
tudme (fig. 24). Fractur diafiz radfai fr deplasare
Fractura diafiz cubital fr deplasare
89
Tratamentul
Complicaiile
4
Anatomie patologic
90
Clinic antebrau! este deformat cu angulare posterioar. Subiectul bolnavul acuz dureri
n punct fix i impoten funcional total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i mobilitatea
anormal n 1/3 medie a antebraului.
Examenul radiografie de fa i de profil ese indispensabil pentru a restabili cu exactitate
diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractur i deplasarea fragmentelor.
Tratamentul
91
deperiostare limitat, pentru a evita o pseudaroz;
* coaptare i compactare perfect pentru a evita pseudartroza;
* montaj solid (plac cu 6 uruburi);
* refacerea curburii radiusului.
Complicaii imediate:
* leziuni tegumentare -fractur deschis - necesit tratament chirugical;
leziuni vasculare - seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului n condiiile
integritii celei de~a doua nu afecteaz sever vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt
lezate ns, se impune sutura sau grefa vascular, astfel segmentu! distai este compromis;
* sindromul de compartiment.
Ji tardjye:
+ Sindromul Volkman - mai rar dect dup fracturile pe palet humeral, este produs de
obicei, de un gips prea strns,
Necesit aponevrotomie cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun
supeficiaL
Dar cele mai redutabile complicaii tardive sunt pseudartroza i cluul vicios,
Pseudartroza
Este situat fie la nivelul ambelor oase, fie numai ta unul singur, mai frecvent la radius.
Jena funcional este mai marcat la pseudartrozele nalte dect la cele joase. Uneori, o
fractur de ambele oase antebra, la acelai nivel se soldeaz cu pseudartroza unuia dintre
ele (de obicei a radiusului).
Pseudartrozete apar:
interpoziiei musculare;
numrului mic de inserii musculare si slabei vascularizai din 1 /3 medie a
radiusului;
persistenei deplasrilor;
imobilizrii gipsate defectuoase;
rolului de aiel rigid imobil pe care l joac osul ce consolideaz mai repede
{respectiv osul sntos la fracturile diafizare izolate) ce menin fragmentele
fracturate ale celuilalt os la distan. ' datorit:
- greelilor de indicaie i tehnic chirurgical;
- infeciilor postoperatorii;
- suprimrii precoce a mijloacelor de osteostntez;
- lezrii manonului muscular periosos cu diminuarea aportului vascular.
Diagnosticul de pseudartroza se suspicioneaz atunci cnd persist deformaia, hiper-
termia, edemul, mobilitatea anormal i este cert, atunci cnd radiologie se constat lipsa
cluului, cu prezena unei benzi clare ntre fragmentele osoase condensate hipertrofie ia
capete si cu canalul medular obliterat.
Examenele de laborator evideniaz creterea VSH.
Tratamentul pseudartrozelor de antebra este dificil, obiectivele fiind:
soliditatea montajului de fixare; pstrarea raportului de lungime al celor dou
oase i al curburilor radiusului.
92 \
Se practic desfacerea celor dou focare, avivarea fragmentelor cu deschiderea canaletor
medulare i fixarea cu plac i uruburi, la care se adaug aparat de gref coxal sau tsbial,
aezat anterior pe radius i, respectiv, pospentru a nu jena pronosupinasa. Imobilizarea post-
operatorie 8-10 sptmni.
Acest sindrom este expresia unei situaii conflictuale ntre un conintor puin extensibil
(loja anterioar a antebraului) i un coninut extensibil (muchii),
Creterea presiunii n acest spaiu nchis produce leziuni musculare i nervoase care
sunt reversibile pn la un anumit stadiu. Dac presiunea la care este supus masa muscular
din loj persist, se instaleaz sindromul Volkman cu necroz muscular, retracie ischemic
a musculaturii i ischemie nervoas,
93
Creterea presiunii tisulare depete presiunea arterial i venoas i fluxul sanguin
nceteaz. Perfuzarea insuficient a esuturilor determin creterea permeabilitii capilare i
dec 3 exudatului cu mrirea coninutului compartimentai i creterea consecutiv a presiunii
tisulare. Perfuzia tisular sczut determin modificri progresive ale muchilor i nervilor,
reversibile n primele 2-4 ore dar ireversibil dup 12 ore. Semne cpnicg
O durere profund, sever n loja anterioar a antebraului dup traumatism al antebraului
sau cotului;
O parestezii, absena pulsului la artera radial; Q
tegumente palide, reci;
Q exacerbarea durerilor la extensia pasiv a degetelor
Tratament
n toate traumatismele cotului i antebraului trebuie evitate manevrele de reducere brutal,
Aparatele gipsate nu trebuie s fie constrictive i nu se vor aplica necptuite sau n unghi
foarte ascuit. Dup imobilizare, membrul superior trebuie inut n poziie procliv i urmrit
atent primele 24 ore. Tratament curativ
n faa sindromului de compartiment constituit:
se suprim aparatul gipsat;
se administreaz vasodiiatatoare i tratament anticoagulant;
se fac infiltraii periarteriaie sau n artera humeral cu xiin 1%.
Dac simptomatologia nu se amelioreaz este necesar intervenia chirurgical de
decompresiune, ncepnd deasupra plicii cotului i mergnd pn sub ligamentul inelar a!
carpului.
94
cubitusului, asociat cu (imitarea micrilor de flexie-extensie datorit luxatei radiusului, motiv
pentru care se afirm elastic, c iuxaia este totul, fractura nu este nimic (afirmaie ce trebuie
interpretat n sensul lurii n considerare i cutrii unei posibile luxaii de cap radial n cazul
unei fracturi cubitale). n fractura-luxa|ie tipic, la limitarea micrilor se adaug i posibilitatea
fracionrii ramului profund, motor al radialului (de ctre extremitatea proxrnal a radiusului,
dislocat anterior), cu consecine negative asupra funcionalitii lojelor musculare posterioar
i extern a antebraului.
Datorit incidenei mult mai mari 3
fracurii-luxaiei tipice (numit i fractura-luxaie
prin extensie Watson-Jones) n raport cu cea
inversat (fractura-luxaie prin flexie Watson-
Jones), n cele ce urmeaz va fi prezentat
doar forma tipic (fig. 27).
Clinic, la inspecie se observ antebraul
n semiflexie i pronaie, deformarea cotului
n sens antero-posterior, cu bombarea plicii
cotului i prezena unei nfundri sub condilul
numeral extern, precum i prezena unei Fig. 27
Factur luxaie MONTEGGIA-
STNC1ULESCU - varietatea prin flexie i
nfundri pe marginea cubital a antebraului. La palpare se obiectiveaz datele furnizate
de inspecie: ntreruperea continuitii osoase la nivelul crestei cubitale cu prezena unui
unghi deschis intern i posterior, lipsa capului radial sub condilul numeral extern i migrarea
lui anterioar. Eventual se pot decela creptaii osoase n focarul de fractur cubital. La
manevrele de mobilizare ale antebraului ntmpinm o rezisten elastic (fig. 28 i fig. 29).
Fig. 28 Fig. 29
Fractur-luxaie, varietatea prin extensie cu Fractur-luxaie, varietatea prin flexie cu Iuxaia
tuxafa antero-extern a capului radia! posterioar a capului radial
95
Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic, dar mai ales pe cei radiologie (de aj i
profil), pentru ambele, respectndu-se dou regului:
* ori de cte ori este fracturat numai cubitusul (mai ales 2/3 proximale ale diafizei) trebuie
cutat i o eventual luxaie de cap radial;
n orice fractur de antebra la care tumefacsa depete n sus'cotul. trebuie suspectat
o uxare de cap radial, motiv pentru care filmul radilogc va trebui s cuprind, obligatoriu, i
attcuiaia cotului,
Diagnosticul diferenial cel mai important este cu luxaia posterioar de cot. Se realizeaz
pe baza poziiei normale a celor trei repere osoase (olecran i cei dos epicondili) n contrast cu
poziia anormal a capului radial (stabilit prin inspecie i palpare), alturi de Simitarea marcat
a pronosupinaiei, elemente prezente n fractura-iuxaie i necaracteristce pentru luxaia posteri-
oar de cot.
Evoluia este diferit n funcie de vrst, consecinele funcionale fiind mult mai limitate la
copil (datorit modelrii cu timpul a fracturii diafizare i afectrii reduse a micrilor de flexie-
extensie i pronosupinaie de ctre luxaie), dect la adult, la care luxaia i osificrile
periarticulare limiteaz mult pronosupinafja.
Complicaiile
96
VI. fracturile extremitii distale ale cubitusultti
Sunt situate pn la 2 cm de interliniul articulaiei radiocubitocarpiene. Izolate sunt rare,
fiind de obicei asociate cu fracturi ale radiusului.
Din punct de vedere anatomopatologie, exist fracturi ale stiloidei capului i colului anatomic
al cubitusului, limitnd mai ales micrile de pronosupinaie. Tratamentul const n imobilizare
gipsat dou sptmni sau, In caz de ireductibilitate, rezecia extremitii inferioare a cubi-
tuului. De asemenea, cluurile vicoase beneficiaz de tratament chirurgical.
A. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stilodei radiate tp Hutchinson; fracturi marginale
anterioare tip Letenneur; fracturile marginale posterioare - Rhea-Barton), fie fracturi totale, cu
traiect de forma literelor V, Y, T,
Fracturile intraarticulare sunt mat rar izolate, cel mai frecvent sunt asociate cu fracturi
supraarticulare, fie cu fracturi ale oaselor carpului (care pot scpa unei examinri neatente),
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie, simptomatologia clinic fiind
nespeciflc.
Tratamentul const n reducerea ortopedic l imobilizare gipsat, ca i n fracturile de tip
Pouteau-Colles, pentru 4-6 sptmni, dup care se ncepe mobilizarea intens a pumnului.
Dac se asociaz cu fracturi de scafoid, se prelungete imobilizarea pn ia 8 sptmni,
iar dac se asociaz cu luxaii ale carpului sunt necesare manevre de reducere a luxaiei.
Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare i anchiloz a pumnului, ce
necesit tratament chirurgical (artrodez radiocarpan}.
S.fracturiieupraartigulare
Sunt mult mai frecvente dect cele intaartculare i se mpart n dou categorii:
fractura de tip Pouteau-Colies ce se produce prin mecanism indirect prin cderea pe
podul paimei (cu mna n hiperextensie) ca rezultat a! gestului reflex de a interpune palma
ntre corp i soi atunci cnd exist tendina de cdere. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect,
poate fi citat reculul manivelei (fractura oferilor"), (fig, 30)
Fractura Pouteau-Colles este cea mai frecvent fractur
n traumatologie, n primul rnd datorit mecanismului ei de
producere;
Fig. 30
Fractur epifiz distat radius
mecanism de producere
97
fractura tip Goyrand-Smtth care se produce prin mecanism
indirect de cdere pe dosul minii, cu mna n hiperflexie. Se mai
numete i fractura Pouteau-Coltes inversat", ntruct deplasrile
i deci manevrele de reducere sunt invers dect cele din fractura
tip PouteathColles.
Fracturile tip Pouteau-Colles apar la toate vrstele, dar sunt
mai frecvente la femeiie n vrst, n tirnp ce la copii, datorit
persistentei cartilajului de cretere, se produc dezlipiri epifizare
sau fracturi-decoiri aie epifize distale (fig. 31).
fig. 31
Fractur-decolare a
epifizei distale humeraie
(la copil}
Fracturile t/p Pouteau-Colies
Traiectul de fractur este situat extraarticular, la cea. 15-25 mm {cu posibile variaii)
deasupra articulaiei radiocarpiene. importante sunt deplasrile fragmentului distal i
consecinele funcionale ale acestor deplasri,
n mod normal, n plan frontal, linia orizontal t linia care unete vrful apofizei stloide
radiate cu vrful stiloidei cubttale formeaz un unghi de 30 deschis intern, iar n plan sagital,
fata inferioar a radiusului privete n jos i nainte, marginea posterioar fiind situat inferior
de nivelul celei anterioare, unghiul cu orizontala fiind de 10 deschis anterior Deplasrile
fragmentului inferior sunt:
Q deplasarea posterioar n jurul unui ax transversal, astfel nct suprafaa articular
inferioar a radiusului privete posterior; ca urmare, apare deformarea n dos de furculi" a
mnii r din punct de vedere funcionai, limitarea flexiei i a micrilor de precizie a minii;
Q deplasarea proximal se realizeaz prin penetrarea fragmentului proxima!, mai dens,
n cel distal mai puin dens (spongios), avnd ca rezultat angrenarea fragmentelor;
Q deplasarea lateral {radial) produce devierea cu unghiulaia axului minii n
baioneta".
Deplasrile n plan frontal limiteaz micrile de prehensiune i for, fiind mai bine
suportate dect cele n plan sagital.
n ceea ce privete stabilitatea, aceasta este cu att mai redus, cu ct traiectul de fractur
este mai oblic n sens cubita,
n fractura tip Goyrand-Smiih, deplasarea se face n sens proximal i anterior dnd minii
aspectul de burt de furculi".
Simptomatologia const n durere i impoten funcional la nivelul pumnului.
La examenul obiectiv, inspecia evideniaz echimoz palmar discret ce se ntinde
ulterior spre antebra dar, rnai ales deformarea gtului minii fn dos de furculi". Deplasarea
n sens antero-posterior se evidenaiz din profil, iar deplasarea radial din fa, axul antebraului
nemaitreend prin medius ci mai intern prin degetul IV
(sau chiar V), aprnd deformarea n baionet. De
asemenea, prin deplasarea posterioar a epifizei,
tendoanele radialilor devin evidente {fig. 32).
fig, 32
Deplasare n dos de furculi"
98
Palparea obiectiveaz datele obinute prin inspecie, n plus, evideniaz ascensionarea
sdet radiate cu orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier). Crepttaia t mobilitatea
al, adeseori absent datorit angrenrii fragmentelor, trebuie, n generai, evitat a fi ,
datorit riscului mobilizrii fragmentelor (fig. 33),
Fig. 33
Fractur epifiz dtstaf radius cu deplasare
aspect radiografie -
Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb sechelele sunt frecvente, datorit
esutului osos spongios bine vascularizat la acest nivei pseudartroza practic nu se ntlnete,
Tratamentul este ortopedic, prin excelen, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus
de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducerea ortpedic extemporanee i imobilizare. Exist
o serie de factori care condiioneaz modul de realizare i eficacitate a ncercrilor de reducere
ortopedic, factori ce pot fi apreciai pe baza examenului radiologie din dou incidene (fa i
mai ales profil); gradul dezaxrii, orizontaiizarea n plan sagital a suprafeei inferioare a radiusului
i mai ales - prezena unui fragment din corticala posterioar i deplasarea lui (ce va mpiedica
o bun reducere ortopedic). Reducerea ortopedic se efectueaz, de preferin, sub anestezie
local cu xiln injectat n focarul de fractur. Precocitatea reducerii (primele 2-24 ore), nainte
de apariia edemului este un factor de evoluie ulterioar favorabil.
Contraextensa se face cu ajutorul unei chingi la perete; traciunea se realizeaz de ctre
ajutor i are drept scop desfiinarea celor trei tipuri de deplasri; se prinde cu o mn policele
i se trage axul antebraului, iar cu cealalt mn se prind degetele II, III, IV (nu i degetul V,
pentru a evita elongaia de cubital sau plicaturarea minii sub aparatul gipsat),
Traciunea pe police se face n axul antebraului; pentru coborrea epifizei radiale i
dezangrenarea ei de fragmentul diafizar; astfel se reface lungimea radiusului i oblicitatea
liniei bistilodiene la 30*.
Traciunea pe degetele 11, IM, IV se face n sens cubital, (pentru a desfiina deplasarea
lateral, radiat a minii i deformarea n baionet) si palmar (pentru a desfiina deplasarea n
sens dorsal i deformarea n dos de furculi"), n timp ce medicul susine antebraul. La
fractura tip Goyrand-Smith, traciunea se face n sens dorsal,
Pentru dezangrenarea fragmentelor i obinerea reducerii, se fac micri succesive de
flexie plamar i dorsal asupra fragmentelor. Dup realizarea reducerii ortpedice se practic
imobilizarea gipsat, fie n atel, fie n aparat circular. Atela gipsat simpl pe faa dorsal
fixat cu fa circular uscat previne edemu! i sindromul Volkman, dar permite deplasarea
99
Aparatul gipsat circular are avantaje l dezavantaje opuse atelei. Despicarea afgice postt
> uscare i poate limita incovenienefe, Se poate folosi, cu bune rezultate, aiela cutanat i
*, fixat cu fa circular uscat, care previne fenomenele ischemice i ofer o
ar ferma dect atela dorsal. Aparatu! gipsa, indiferent de tip, trebuie s (este import
urmtoarele condiii: licat pe un strat subire de tifon fr vat, deoarece aceasta flexie metac
favorizeaz deplasarea
tind inferior pn la pliu! de flexie meta- vitamine, ar
lan, lsnd liber dorsal capul meiacar-
4 Redori
Interes*
falangiene,
Ira|am
b posibil astfel mobilizarea precoce a
reduces
venind redorile articulare (fig. 34);
mobliz
perioar de obicei sub coi; se imobilizeaz
lor acti\
Mul n caz de leziuni ae articulaiei radio-
irioare, fractur diaflzar asociat sau imobiliz
B instabile' poziie i
. ... ' . , ...... , . Tratami
a Aparaf gipsat antebrahio-patmar
te imobilizare gipsat este de 4 sptmni Caltis
ira fr deplasare sau cu mic deplasare), u
pentru cele cu deplasare medie i 6 sptmni pentru cele comnutive i cu Este ca n
are; gene
sa trebuie controlat dup imobilizarea gipsat, Sa 24 ore si ia 7 zile, ntruct se O fracturii
;e, sub aciunea musculaturii, ascensiunea fragmentului epifizar. nitul fracturii
chirurgical este rezervai redeplasrilor sub aparat gipsat sau fracturilor >arte Q fracturii
instabile. Se practic reducerea sngernd si fixarea fragmentelor cu dou
n sens G
broa "K" sau plcut pe fa dorsal a radiusului. Imobilizarea postoperatorie
fracturi
la tratamentul ortopedic,
Estens
fitul fracturii de epifiz distai radial asociat cu smulgerea stilodei cubitale
cnd reduct
ca i la fracturile Pouteau-Coiles, stiloida cubital nepunnd probleme deosebite
apar depla
re, radiografie
Cluul
lor a deformj
dureri p
;ajiile precoce: cea mai important este fractura deschis, asociat sau nu cu
fie ntin;
rasculonervoase. Se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu
localiza
broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate,
pronait
:a|iile tardive sunt mult mai numerose i mai importante datorit influenei lor o limitare
rii funciei articulaiei pumnului i minii:
Aspectf
soporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic postraumalic; a bascula
srie articulare;
bascula
fsul vicios; a modific; a
udarroza (excepional de rar);
diasts
azaradio-carpian;
Tratam
Iromul de canal carpian;
Tratam
;uri tendinoase tardive. reducer
imobiliz
0a de imobilizare este mai pronunat n raport cu vrsta naintat, cu durata
u lipsa mobilizrii degeieior n timpul imobilizrii gipsate. Este o complicaie ce se
;dusv radiologie, fr tulburri clinice pn n momentul apariiei osteoporozei
algice posttraumatice Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hiperemie
cutanat i hipertemie local.
' Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului
(este important deci respectarea Hmrtei inferioare a aparatului gpsat reprezentat de pliu! de
ftexe metacarpofaiangian).
Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a
degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic,
vitamine, anabolfzante, calciu).
+ Redrile articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta i articulaiile metacarpo-
falangiene, articulaiile degetelor i ale cotului,
Xratanje.nlM.1 pTQJjgptjg const n: reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii; < *
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ); imobilizarea gipsat s nu depeasc 6
sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul.
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie,
* Cluul vicios
Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat.
n general, predspun la cluuri vicioase: Q fracturile plurifragmentare; D fracturile
ntraarticulare; O fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai
grav dect cea
n sens f roni; O fracturi asociate cu afectarea articulaiei
radiocubitale inferioare.
Este ns posibil ca, chiar atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere,
cnd reducerea anatomic a fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s
apar deplasri secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului
radiografie periodic.
Cluul vicios se manifest clinic prin:
O deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul dat de fractur; D dureri produse mai
ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fie prins n calus,
fie ntins prin ascensionarea frag me n tu iui dista radial; durerile sunt permanente,
iocal^ate pe faa dorsal a {articulaiei racMoubit:3te inferioare i surit accentuate de
pron tie;
CI limHsarsi rnot>mt*s<t articulsire. mat aios st pretl e fisiunii.
Aspectele ratlio^rafice pot fi multiple:
O basculare TrontaS n sens radia! (rar, cubitaS);
G bascularea sagital a fragmentului disai;
O modificarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent
Redorite articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta t articulaiile metacarpo-
falangene, articu!a|iile degetelor i ale cotului,
TraMrnentuj profilactic const n;
* reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii;
imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea
lor activ);
imobilizarea gipsa s nu depeasc 6 sptmni;
poziie procliv a minii pentru a preveni edemul,
Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie.
* Cluul vicios
Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat n
general, predispun la cluuri vicioase: G racturie plurifragmentare; ; O fracturile
intraarticulare;
fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai grav dect cea
n sens frontai;
fracturi asociate cu afectarea articulaiei radiocubitaie inferioare. Este ns posibil ca, chiar
atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, rtd reducerea anatomic a
fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s ar deplasri secundare sub
gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului diografic periodic.
;.> Cluul vicios se manifest clinic prin: deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul
dat de fractur; dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este
fre prins n calus, fie ntins prin ascensionarea fragmentului distai radial; durerile sunt
permanente, localizate pe faa dorsal a articulaiei radiocubitaie inferioare i sunt
accentuate de prortaie;
\ i Imitarea mobilitii articulare, mai ales a prehensiunii.
ftele radiografice pot fi multiple:
t frontal n sens radial (rar, cubital);
rularea sagital a fragmentului distaf;
Rcarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent
|;diastazisului i subluxaiei radocarpene inferioare. . cluului vicios este
preventiv i curativ.
101
* supraveghere clinic i radiografie (control la 24, 48 ore l 7 zile de la imobilizare),
l Leyrajjy este exclusiv chirurgical, cu excepia cazurilor cnd, n contrast cu
aspectul ciinic t radiografie, calusui vicios nu produce tulburri funcionale importante; n
aceste condiii, ne abinem de la orice intervenie.
n cazul deplasrilor n plan sagtal (antero-posterior) se practic osteotomia: liniar (n
cazurile recente), cuneiform sau faetat (n cazurile vechi) cu imobilizare postoperatorie 6
sptmni n aparat gipsat brahiopalmar
In cazul basculrilor n plan frontal cu deplasare n afar i scurtarea radiusului asociata
cu subluxaii n articulaia radiocubial inferioar se practic o intervenie pe cubitus de tip
Moore-Darrack sau tip Sauve-Kapandji.
n czui asocierii basculrii n plan frontal cu cea n ptan sagital, se asociaz osteotomia
cu una din interveniile de mai sus,
* Atroza radiocarpian
Este rar, consecin a fracturilor intraarticuiare cu denivelare mare a suprafeelor
articulare. Formele avansate necesit artrodez radio-carpian.
102
FRACTURILE OASELOR CARPIENE
Dintre fracturile oaselor carpiene, cete mai importante, att ca frecven ct i din punct
de vedere al consecinelor asupra funcionalitii minii, sunt fracturile scafoidului.
Mecanism de producere
Ce! mai frecvent este cderea pe mn n hiperextensie. Dac epifiza distal a radiusului
rezist traumatismului i nu se fractureaz, ea lovete ca o dalt scafoidui i-i fractureaz de
obicei n zona mijlocie (mai slab vascularizat}, ceea ce are consecine nefavorabile asupra
evoluiei ulterioare.
Anatomie patologica
Simptomatologia
Este nespecific, n afar de durere i limitarea micrilor minii (mai ales a celei de
prenensiune) fr s ofere alte elemente semnificative.
Examenul dinic evideniaz la inspecie edemul, turnefierea mai accentuat pe faa dorsal
a minii. La palpare se deceleaz elementul patognomonic pentru fractura de scafoid - durere
la palpare n tabachera anatomic.
Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine i trebuie s mplineasc anumite
condiii:
- ntruct n incidentele uzuale (fa i profii, scafoidui are o direcie uor oblic fa de
film i fractura poate fi mascat, radiografia se execut n poziie de scris" (mna n uoar
flexie dorsal i nclinaie cubitai, cu degetele flectate);
- dac simptomatologia sugereaz o fractur de scafoid i examenul radiologie nu
deceleaz leziuni osoase, trebuie s ne gndim Ia posibilitatea existenei unei fisuri care va
deveni evident (datorit procesului de resorbie osoas) abia dup 2-3 sptmni. De aceea,
chiar dac nu exi'st confirmarea radiografic, dar exist elementele clinice, se imobilizeaz
antebraul i mna pe o atel gipsat pentru 15-20 zile, dup care se repet radiografia.
Tratamentul
Tratamentul fracturilor de scafoid este prin excelen ortopedic, cel chirurgical avnd
indicaii excepionale.
Imobilizarea efecejn aparat gipsat anebrahopalrnar cu degetele ll~V libere, dar prinznd
i prima falanga poltcelui, timp de 8 sptmni, timp n care se mobilizeaz activ umrul,
cotul i celelaite degete, pentru a preveni redorie articulare. Dac dup 8 sptmni de
imobilizare gipsat, examenul radiologie arat o consolidare ntrziat, se mai imobilizeaz
nc 4 sptmni, dup care este posibil s se obin consolidarea,
Tratamentul chirurgical este indicat doar n cazul fracturilor cu mare deplasare i a!
fracturilor-luxai scafosemilunare i const n osteosinteza cu urub de spongie sau broa
Kirschner.
Fracturile metacarpenelor
Anatomie patologic
Suntcet mai frecvent localizate la nivelul diafszei, avnd traiect spiroid (mai rar transversal)
i putnd fi fr deplasare sau cu deplasare (n acest caz, unghiul este deschis palmar, datorit
direciei fibrelor interosoior).
104
Simptomatologia
Simptomatologia const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor
metacarpianului fracturat.
Examenul obiectiv evideniaz la inspecia, imediat dup producerea fracturii, n cazul
deplasrii fragmentelor, proeminena sub tegument a fragmentelor angulate pentru ca,tardiv,
datorit hematomului voluminos proeminena s nu mai fie vizibil.
La palpare, se evideniaz mobilitatea anormal i crepitaiile osoase n focar, ca i prezena
angularii fragmentelor, Patognomonic pentru fracturile de mefacarpian este durerea n punct
fix care apare prin fraciunea sau mpingerea n ax pe prima falang a degetului corespunztor,
Examenul radiologie executat din dou Incidene (fa i profil uor desfurat) pune
diagnosticul de certitudine,
Tratamentul
Fig. 37
Fractura primei falange i reducerea
ortopedic (cu extensie transputpar)
b) Fracturile epifizei proximale sunt fie marginale anterioare, fie marginale posterioare,
fiind nsoite (mai ales cele anterioare) de instabilitate articular i subluxaie. Tratamentul
este fie ortopedic (tractiunea transpulpar imobilizare timp de 3-4 sptmni pe o atel recurvat
n flexie), fie chirurgical - osteosintez cu broa sau urub.
c) Fracturile diafizare sunt cele mai frecvent
nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea fcndu-se
ns invers dect la metacarpiene (unghiul este deschis
dorsal). Fracturile dtafzare nchise ale falangelor
proximate i medie nu suni, de obicei, nsoite de un
hematom voluminos (datorit spaiului redus de fuzare)
i se imobilizeaz prin acelai mod ca i fracturile
metacarpiene pentru 3-4 sptmni (fig. 37). n schimb,
fracturile nchise ale falangelor unghiale (S! la police, III
la restul degetelor), sunt nsoite de hematom subunghial
rezultat din sngerarea patului ungial; de aceea
tratamentul este la fel ca i n cazul fracturilor deschise:
ridicarea unghiei, evacuarea hematomuiui, la nevoie
eschilectomie economic i reapticarea unghiei (dac
starea ei o permite), cu imobilizare postoperatorie.
Particularitatea fracturilor falangiene este c, ceJ
106
mai frecvent, e!e sunt deschise, asociate cu leziuni tendinoase i vasculonervoase. n asemenea
cazuri se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu broe Kirschner i rezolvarea
leziunilor asociate.
Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange, cele mai frecvente sunt dezaxrile
ce apar de obicei, ca urmare a unei reduceri ortopedice imperfecte (eec al tratamentului
ortopedic). De aceea, dac nu s-a reuit o reducere ortopedic i mai aies atunci cnd este
necesar conservarea micriior de finee ale minii, este indicat tratamentul chirurgical de
reducere sngernd i osteosintez cu broe.
BIBLIOGRAFIE
ier
FRACTURILE
MEMBRULUI PELVTO
Dr. D.L Nfculescu
FRACTURILE FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart n: A. Fracturi ale extremitii proximale
B, Fracturi diafizare
C. Fracturi ale extremitii distale
A. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE ALE FEMURULUI
108
Simptomatologie
n tipul a" de fractura, tablou! clinic este dominat de tuxaia de old (vezi cap. Luxaii).
Dup reducerea luxaiei persist dureri la baza triunghiului lui Scarpa, accentuate de mobilizarea
membrului pelvin respectiv,
n tipul b" avem poziiile vicioase impuse de iuxa|iile posterioare de old,
In tipul c", sunt semne de fractur de col femural i nu mal avem poziiile vicoase din
luxaia de old.
Diagnosticul pozitiviste imposibil de fcut numai pe baza semnelor clinice, care preteaz
la confuzii cu luxaia simpl de old sau cu fractura de col femural cu deplasare
Examenul radiograficm poziiile standard de fa i profil este absolut necesar i traneaz
diagnosticul.
Examenul computer tomograf (i eventual rezonana magnetic nuclear RMN) precizeaz
diagnosticul i orienteaz tratamentul,
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu luxaia de old, fractura de col femural i cu
osteocondrita disecant a oldului, n acest caz din urm fragmentul este, de obicei, n poriunea
superioar a capului femural i are delimitare neted nu neregulat ca n fracturi,
Tratamentul
109
Etopatogenie
110
intern i respectiv extern a femurului.
Pilierii ogivei susin compact supracervtcala de la care coboar cuiul de bolt ai lui Delbet,
ntre cele dou sisteme de rezistent, ale capului femural i ale masivului froharrterian,
exist o zon slab (triunghiul sau zona Sui Vi/ard) cu mal puin esut osos trabecutar, care
constituie sediul de elecie al fracturilor de co femural,
Dup 60 de ani se produce o rezorbie a traveetor osoase, n special (a nivelul sistemului
ogival trohanterian. Rezorbia intereseaz, mai ales, stlpu! extern al sistemului oginal i explic
frecventa mai mare a fracturilor bazicervicale i pertrohanteriene dup aceast vrst,
Anatomie patologic
Clasificarea
Dintre numeroasele clasificri ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele
care au importan pentru conduita terapeutic.
tt
1, Clasificarea fui Delbet, sau anatomic, este precis si a fost cea mai folosit pn de
Simptomatologie
Semnele unei fracturi de co! femural sunt diferite dup gradul lor de deplasare:
a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotena funcional este
moderat, membrul inferior este ntr-o uoar rotaie extern pe care bolnavul i-o poate
corecta.
Durerea este moderat, situat la baza triunghiului tui Scarpa. Este amplificat de papare
la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) n fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoas.
u,bjec|jy. Durerea este prezent ntotdeauna i este amplificat de papare i de tentativele
de mobilizare pasiv a oldului,
Impotena funcional este total, bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului.
QfalesMv, Primul lucru care se constat este atitudinea vicioas a membrului inferior de
partea fracturii i const n: adducie, rotaie extern i ascensionare a membrului inferior, i
inspecie i la papare se constat o proeminen ca o tumoare la baza triunghiului iui , Este
fragmentul distal al colului femural, care prin rotaia extern proemsn i constituie Hui Laugier.
113
Ascensionarea marelui trohaner se poate pune n eviden i printr~o serie de msurtori
t manevre i anume:
G marele trohanter se palpeaz deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. n mod normal
este sub aceast linie, nu o depeete n sens craniat.
Q nclinarea liniei lui Schoemaker, care n mod normal trece prin vrful marelui trohanter i
spina iltac anterosuperioar ntlnete linia median a corpului la nivelul ombilicului,
n cazul fracturii de coi cu deplasare prin ascensionarea marelui trohanter, linia va trece
sub ombilic.
O triunghiul lui Bryant este mai mic de partea bolnav. Ei este format de o linie ce prelungete
marele trohanter n axul femurului t o alt linte ce coboar perpendicular pe prima din spina
ilac antero-superioar (S.I.A.S).
A treia latur (ipotenuza) acestui triunghi dreptunghic este tinia cra unete SI AS cu vrful
marelui rohanter.
n ascensionnle din fracturile de col femural este scurtat cateta vertical (ce prelungete
axul femurului).
Diagnosticul de certitudine este cel radiologie.
Evoluie i prognostic
Fracturile fr deplasare sau cu angrenare n coxa-valga
au o evoluie bun, dar nu sunt scutite ntotdeauna de complicaii
tardive.
Fracturile cu deplasare, n eoxa-vara, neangrenate nu vor Fig. 6
consolida niciodat fr tratament. Dar, chiar dup un tratament Cominuia posterioar n
bine efectuat, o mare parte dintre ele evolueaz ctre una din fracturile de coi femural
complicaiile tardive. instabile
Colul femural, neavnd periost, consolidarea se va face
prin calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este posibil
dect n absena oricrui dastazis sntrafragmentar. Este necesar o reducere anatomic a
fracturii urmat de o osteosintez impecabil, preferabil cu compresiune n focar.
Complicaii
Dintre complicaiile imediate trebuie inut seama c fractura de femur este ocogen n
primele ore, apoi poate fi trombogen.
Pot apare decompesri ale unor afeciuni preexistente: diabet, insuficien renal,
insuficien cardiac, retente de urin la prestaiei etc. Se pot acutiza afeciuni pulmonare sau
suferine renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji cu crize de
delirum tremens, ce pun n pericol viaa bolnavului.
n zilele urmtoare pot apare complicaiile precoce determinate mai ales de poziia de
114
decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infeciile urinare, tromboflebitele etc.
Complicaiile tromboembolice sunt deosebit de redutabile i se previn printr-un comptex
de msuri igienico-medicale.
Dintre complicaiile tardive cele mai importante, prin frecvena dar i prin gravitatea lor
sunt: pseudartroza, necroza aseptic a capului femural i coxartroza,
* Pseudartroza este regula n tratamentul ortopedic ai fracturilor de cof cu deplasare. Dar
ea se ntlnete i dup tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, ntr-o
proporie de pn la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudatrozelor sunt legate ndeosebi de
afectarea vascularizaiei capului i colului femural, prin traumatism dar i unele imperfeciuni
ale tratamentului chirurgical.
n mod convenional, considerm c pseudatroza este constituit atunci cnd apare spaiu
clar radiografie intrefragmentar la 6 luni de la accident.
Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor i cu rezultate incerte,
Necroza aseptic de cap femural este determinat de tulburri severe ale circulaiei,
aa cum o indic i numele. Se adaug i unele greeli de tratament care ncetinesc sau chiar
mpiedic procesul de revascularizare a capului femural. Pune probleme deosebite de
tratament.
n cele mai multe cazuri se impune nlocuirea capului femural necrozat cu o protez
bipolar" la indivizii mai tineri sau cu o protez tip Austin-Moore pentru indivizii mai vrstnici.
Sunt intervenii deosebit de costisitoare i uneori este nevoie s fie urmate de atte intervenii
la fel de costisitoare ca protezarea cu protez total de old cimentat sau nu.
* Coxartroza positraumatic. Apare tardiv i duce la deteriorarea ntregii articulaii.
Tratamentele medicamentoase i paleative sunt foarte puin eficiente.
De aceea se impune, de cte ori starea general i locala o permit, aplicarea unei proteze
totale de old.
Tratament
* Extensia continu, de regul nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu
deplasare ci, cei mult la imobilizarea ei. O considerm ca o metod de temporizare i pregtire
a bolnavului pentru intervenia chirugical.
Imobilizrile n aparat gipsat pelvipodal au rmas de domeniul istoriei.
117
Trebuie menionat c endoprotezele" de old prezentate mai
sus au pre de cost destul de ridicat. Implantarea* lor este de
regul o operaie ampl i impune pregtirea corespunztoare
a bolnavului.
Avantajele hemiartroplastei cu endoprotez metalic tip Moore
de la nceput, sunt:
- permite mobilizarea rapid a articulaiei i a bolnavului, cu
reluarea mersului dup 3-4 sptmni;
- scurteaz spitalizarea si convalescena, faciliteaz
reeducarea i recuperarea bolnavului;
~ elimin riscul pseudatrozei i ai necrozei aseptice de cap
femural;
~ evit o nou operaie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii
tarai, ce ar evolua spre complicaii tardive locale (pseudartroz,
necroz aseptic de cap femural);
2. masivul trohanterian;
3. segmentul femura situat imediat sub
micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc att de
fracturile de col femural, ct i de cele diaft-
zare, att din punct de vedere anatomo-
clinsc ct i din punct de vedere al evoluiei
spre consolidare.
Diferite ca sediu i ca traiect aceste
fracturi produc modificri prin vnzare ale
f Sg. 12
Fracturile trohanteriene: 1. bazicervicat; 2. periro-
unghiului cervico-diafizar-femuraL Dup hanterfan; 3. intertrohanterian; 4. subtrohanterin
producerea fracturii grupurile musculare
duc la micorarea unghiului cervico-dafizar i la rotarea extern a diafizei.
118
Etiopatogene
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de
ani.
Sunt mai frecvente la femei, datorit osteoporozei endocrine i a longevitii mai mari.
Majoritatea or sunt accidente casnice" i se produc prin cderea pe old.
La adulii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulaie sau
cdere de la nlime.
Producerea lor este favorizat i de unele boi ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala
Parfcinson, distrofiile osoase etc.
Fig, 13
Fractur pertrohanterian cu deplasare
119
O Fracturile pertrohanterie complexe
(instabile) sunt fracturile cu mai mult de trei
fragmente i sunt adeseori cominutive. n afara
fragmentelor principale: cervico-cefalic i
trohantero-diafizar se mai detaeaz i alte
fragmente osoase n focar; micul trohanter l
creasta inter-rohanterian, uneori fragmentat
i tracionat posero-intem de ctre muchiul
ptrat femural (fig. 14).
Fractura este instabil i poziia vicioas a
membrului inferior va fi i mai accentuat. Fig. 14
Fractur comintitiv de masiv
tmhantenan
U Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractur pornete de sub
creasta de inserie a muchiuSui vast lateral i se ndreapt spre medial, ajungnd deasupra
micului trohanter.
Poziia vicioas a membrului inferior este mai puin accentuat ca Sa precedenta fractur,
Q Fracturile subtrohantertene. Sunt mai frecvente la adulii tineri, n urma unor traumatisme
violente t se ntlnesc ndeosebi tn accidentele rutiere i de munc. Sunt de dou feluri: cu
traiect n jos i nuntru sau cu traiect n jos i nafar. n a doua variant, deplasrile
fragmentelor vor fi mai mari i pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mner de pistol".
O Fracturile trohantero-diafizare simple sau
cominutive. Coboar de la nivelu! marelui
trohanter i ajung la cea. 3 cm sub micul trohanter.
Sunt mat frecvente la indivizii tineri poli-
traumatizai, In urma unor accidente grave. De
aici i nota de severitate (fig. 16).
Fig. 18
Fracturi subtrvhanteriene; 1. stabil; 2, instabil
Q Fractura marelui trohanter se poate produce att prin mecanism direct, ct i prin
mecanism indirect care const n smulgere determinat de contracia violent a fesierului
mijlociu. Poate fi cu sau fr deplasare.
Simptomatologia
120
n fracturile subtrohanteriene se produce deformarea n cros" a coapsei prin deplasarea
fragmentului proxima! n abducie l flexie iar a celui dstal n adducie.
Scurtarea coapsei se accentueaz n zilele urmtoare i ajunge la 7-8 cm. Genunchiul
este n uoar flexie.
Examenul, oblectjv trebuie efectuat cu mare pruden pentru a nu provoca ieziuni vascuio-
nervoase n focarul de fractur.
Ex,a.me,OMLadJQgrafic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasrii
fragmentelor i eventualelor afeciuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofi
osoase, metastaze neopiazice etc.
Evoluie prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendina s consolideze,
datorit zonei de esut spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogen.
Prognosticul vital este ns rezervat datorit dificultilor de mobilizare a vrstnicilor,
Complicaii
Tratament
Tratatmentul de elecie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar n
fracturile incomplete de masiv trohanterian.
La btrnii cu stare general foarte precar se poate face mobilizarea n fotoliu, ca pentru
fracturile de col femural i sacrificm prognosticul funcional n favoarea celui vital.
Extensia continu, sub form de suspensie-traciune, se poate folosi, de necesitate, atunci
cnd sunt contraindicaii locale operatorii sau pentru pregtirea interveniei chirurgicale.
Tratamentuj chirurgical a reuit n ultimii ani s reduc mortalitatea la jumtate. Mobilizarea
precoce postoperatorie a fost una din cauzele scderii mortalitii, mai ales la vrstnici.
Dintre multiplele modaliti de osteosintez adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta
impiartele A.O., cuiul (tija) Gamma, t osteosinieza cu tije elastice centromedulare.
(fig-17).
Fig. 17
Fractur trohanterodiafizar comfnutiv
operat cu lam-ptac i uruburi
b) Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de
robust i permite compactarea axial a fragmentelor, este indicat
mai aies Ia pacienii cu osteoporoz i cu fragmente mici n
focar !a care este de preferat s se fac mobilizare precoce,
chiar cu preul unei oarecare scurtri a membruiui pelvin datorat
compactrii specifice montajului {fig. 15),
122
n fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaat se fte
palpa n regiunea supratrohanterian, Diagnosticul este precizat prin control radiografie. LP
Tratarnent. n fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare la pat pentru 3
Imani. Nu va face eforturi de mers tnc 3-4 sptmni. La copil este de preferat o
imobilizare n aparat gipsat pelvi-gamber cu coapsa n abducie
3-4 sptmni,
n fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 uruburi sau, mas bine fixare cu :
broe de srm dup principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce ia 2-3 sptmni.
| trohanter
Fractura izolat a micului trohanter se ntlnete la adulii tineri. Este o fractur prin smulgere
t se produce prin contracia violent a muchiului iliopsoas. n timpul contraciei musculare,
dac o alt for se opune, ca In placajul de la rugbi, muchiul detaeaz inseria sa osoas
de pe femur,
SJrnptome. Impotena funcional este parial i este descris ca semn al lui Ludloff.
Bolnavul culcat poat s-i ridice membrul inferior de pe planul patului, dar n poziie eznd,
cnd singurul flexor al coapsei pe bazin, rmne psoasul iliac, el nu mai poate ridica coapsa.
Controlul radiografie precizeaz tipul de fractur i gradul de deplasare a fragmentului, l
este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior n uoar flexie
i rotaie extern pentru 3-4 sptmni. Se vor interzice eforturile 5-6 sptmni de la accident.
Chiar dac micul trohanter este ascensionat, e! este fixat repede de diafiza femural
printr-un esut ciearcial care permite contracia eficace a muchiului.
Intervenia chirurgical nu este indicat.
Etiopatogenie
Sunt fracturi care se ntlnesc la toate vrstele, de la fractura obstetrical" a noului nscut
pn la fracturile marilor vrstnici. Este ns mai frecvent la copilul mare, adolescent i aduftul
tnr. Ei sunt mai expui la accidente severe de circulaie i de munc.
Femurul, n general i n spe diafiza femural sunt adeseori sediul unor fracturi pe os
patologic mai ales pe metastaze neoplazice.
Mecanismul de producete poate fi prin traumatism direct t fractur, este de obicei
transversal sau cominutiv, se afl la nivelul aciunii agentului vulnerant ea n : lovitura de
copit de cal, proiectil, etc,
Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femuruiui, prin inflexiune sau prin
torsiune ca n accidentele de ski.
Anatomie patologic
Simptomatologie
n fracturile diafizare bolnavul acuz o durere vie !a nivelul fracturii, amplificat de orice
tendin de mobilizare activ sau pasiv a coapsei.
Impotena funcional este total, accidentatul nepuind s ridice piciorul de pe planul
patului.
La inspecie, coapsa este tumefiat, deformat i n poziie vicioas, lund aspectul de
cros cu convex'rtate orientat antero-extern,
Scurtarea copasei este de 2-8 cm i se constat prin aezarea membrului sntos simetric
cu cel accidentat i msurnd comparativ distanta de ia spina iiiac antero-superioar pn la
vrfu! rotulei.
La paipare se constat o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractur. Mobilitatea
anormal i crepstaia osoas se pot constata prin palparea cu ambele mini, una plasat
aproximativ sub focarul de fractur i alta n spaiul popliteu.
Nu trebuie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece mresc suferinele bolnavului
i pot provoca leziuni vasculo-nervoase.
124
n marea majoritate a cazurilor de fractur diafizar de femur, semnele clinice sunt suficiente
jientru a orienta diagnosticul
In fracturile diafizare joase apare de regul i un revrsat articular ai genunchiului. Este
provocat de o entors concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpt reacie fluxionar de
vecintate. Obligatoriu va fi controlat pulsul la arterele tibial posterioar i pedioas.
Diagnosticul este relativ simplu i se bazeaz pe semnele clinice descrise.
Radiografia din ce! puin dou incidene este obligatorie, i precizeaz sediul, direcia i
forma traiectului de fractur, precum i deplasrile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde
n mod obligatoriu i articulaiile vecine: oldul i genunchiul, pentru a depista eventualele
leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.
Evoluie i prognostic
Complicaii
Tratament
126
De cte ori este posibil transportul se va face cu autosanitar dotat cu trus antioc.
Odat pacientul ajuns Tntr~un serviciu de traumatologie i reechilibrarea sistemic nceput,
se trece la tratamentul local.
Cnd osteosinteza trebuie temporizat, atunci se va proceda la extensie continu, prin
tuberozitatea tibial, pe atela Braun, cu o greutate care s nu depeasc a asea parte din
greutatea corpului.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical, care asigur refacerea simetriei membrelor
inferioare i permite mobilizarea rapid a bolnavilor
Exist o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femural i Ie vom prezenta
pe cele mai importante.
Osteosinteza cu fp,car nchis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide
sau elastice.
Metoda are avantajul unei sngerri minime, a unui traumatism operator destui de redus
i cu un risc mic de infecie postoperatorie.
Procedeul ns expune chirurgul i personalul slilor de operaii la iradiere, uneori
important.
Osteosinteza cu fgcardeschi se poate realiza cu tije centromedulare sau plci nurubate.
Plcile metalice fixate cu uruburi se folosesc astzi din ce n ce mai rar. Ele au dezavantajul
unei fixri mai puin robuste i uneori necesit deperiostri destul de largi, n plus, las un os
fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative.
Osteosinteza cu focar deschis se folosete n toate cazurile n care reducerea i fixarea
cu focar nchis nu este posibil sau nu exist aparat Rontgen TV, Are avantajul realizrii unei
reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractur, dar are i dezavantajul unor
intervenii chirurgicale mai ample, mai sngernde i cu risc septic mai mare dect intervenia
cu focar nchis.
Principialele tipuri de tije centromedulare folosite, att n sintezele cu focar nchis ct i n
cele cu focar deschis sunt: tijele rigide" din care fac parte tijele Kuntscher sau cele zvorte"
tip Grosse-Kempf i tijele elastice de tip Ertder
127
n acest mod se asigur stabilitatea anti-rotatorie i anii-telescopare n fracturi deosebit
de grave.
Indicaiile metodei sunt: fracturi n vecintatea metafizelor, fracturi oblice lungi, spiroide,
fracturi cominutive t multifocale. Se mai adaug fracturile de diaiz femural asociate cu
fracturi epiftzare fernurae sau n fracturi cu defect osos.
Introducerea acestor tije se poate face cu aleza] ai canalului medular (exemplu tijele Grosse-
Kempf) cu risc emboligen cunoscut, sau fr alezarea canalului (ip AO) caz n care riscul
emboligen este mul redus fa de prima variant.
Sprijinul pe membrul operat, dup osteosinteza cu tije zvorte se reia dup un interval
de tirnp, de 4-8 sptmni, n funcie de particularitile fracturii i de stabilitatea montajului,
3, Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este mai puin robusta dar are avantaje certe.
Tijele introduse prin condili femurali ctre epfiza proximal se intersecteaz de dou ori n
arc secant" i se opun deslu! de bine eventualelor micri de rotaie.
Avantajul cel mai important al folosirii tijelor elastice const n amploarea mic a interveniei
chirurgicale, fr delabrri musculare i fr sngerri importante, n consecin, riscul de
tromboz i embolie este mult mai mic dect ia celelalte procedee de sinteza.
De cele mai multe ori se obine restabilirea lungimii, curburii i rotaiei femurului fracturat
chiar dac nu se obine o reducere perfect a focaruiui de fractura.
Metoda se folosete cu predilecie la bolnavii vrstnici, tarai sau ia cei politraumatizai la
care agresiunea operatorie trebuie s fie minim.
Sunt si dezavantaje ale metodei ca:
- redoarea foarte frecvent i de diferite grade a genunchiului, datorit introducerii
tijelor n vecintatea acestuia;
- posibilitatea migrrii proximale {n cotit) dar mai ales dstale a tijelor, cu limitarea
important a micrilor articulaiilor respective;
- lipsa stabilitii antitelescopare n fracturile instabile i mai ales n cele cominutive.
Dup acest tip de osteosinteza, sprijinul va fi permis numai dup 2-3 luni.
128
C. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A FEMURULUI
Fracturile epifizei dsale femuraie se produc mai frecvent n cursul accidentelor rutiere la
aduli, dar i Ia btrni cu osteoporoz.
De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor poltraumatrzai i pun probleme de tratament
deosebit de dificile.
Fracturile extremitii inferioare femurale intereseaz epifiza, metafiza i poriunea joas
a diafizei pn la 12 cm deasupra condlilor femurali.
E!e pot interesa n mod direct sau indirect genunchiul cu consecine asupra anatomiei i
funciei articulare.
Din acest punct de vedere se pot clasifica n:
1. fracturi exiraarticulare, numite i supracondliene sau diafizare joase, i
2. fracturi articulare: supra i intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare i fracturi
condilene.
Etiopatogene
Fracturile extremitii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin
mecanism indirect mult mai frecvent.
Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitur cu un corp contondent, trecerea
roii unui vehicol etc. n acest caz interesarea prilor moi este mai ampl, sau se produce
chiar fractur deschis.
Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendina de accentuare a curburilor
femurului sau prin torsionare i se ntlnesc cel rnai frecvent la automobilist! sub form de
sindrom al tabloului de bord. Lovitura primit la nivelul rotuie tinde s accentueze curbura din
1/3 distal femural. Se asociaz de multe ori i o micare de torsiune, cnd fractura are
traiect sproid sau heiicoidal.
Fracturile uncondilene de femur se produc mar ales prin micri exagerate de valgus sau
varus ale genunchiului.
Anatomie patologic. Clasificare
Flg. 19
Fractur supracondilian de femur, cu deplasare. Fragmentul distat
traclionat de muchii gemeni, amenin artera poplitee.
O Fracturile supra i mteicon^UMne, au traiectele de fractur n
form de V, Y (grec) sau T.
n mod frecvent fragmentul difizar ptrunde ntre cei doi condill
pe care i disloc lateral n partea lor superioar. In partea inferioar
ei rmn apropiai datorit ligamentelor ncruciate, (fg. 20) D
Fracturile cjjafjZQ-metaiSzo-epifizare sunt relativ frecvente i se
ntlnesc mai ales n accidentele rutiere grave; la poltiraumatizatj
sau polifracturai. Sunt de regul cominutrve i au cel puin un traiect
intraricular, de regul intercondilian. Se pot clasifica n dou categorii:
tip l - Fracturi cominutive, dar cu unele fragmente mari, care
pot permite refacerea anatomieie epifizei femurale;
* tip II - Fracturi cominulive, cu aspect de explozie osoas" la
care este aproape imposibil de refcut anatomia femurului. La acest
tip de fractur este foarte grea refacerea axei i lungimii femurului. Fi0. 20
Q Fracturile unicoodillene de femur, de tip fractur - separaie cu Fractur supra f
fragmentul condilian ascensionat i basculat superior. intercondilian de
femur
O form particular de fractur unicondilian const n fracturarea
cu dislocarea lateral a
pr|H voiutate a condilului femural (fractura parcelara Hoffa) l condililor
ascensionarea discret a fragmentului, dnd aspectul radiologie de
radiografia de profil. treapt de scar", pe
Simptomatologia
Durerile vii locale sunt accentuate ia palpare sau ncercrile de mobilizare a genunchiului,
Impotena funcional este total.
Tumefactia regiunii cu mrirea diametrului att transversal, ct i anteroposterior este
nsorit i de o echimoz a regiunii poplitee.
Revrsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos i n tensiune
moderat.
Adeseori se constat i o scurtare moderat a coapsei, n fracturile supracondiliene i
diafizo-metafizo-eplfizare, cu rotaie extern a gambei i piciorului.
Scurtarea se corecteaz In cea mai mare parte prin traciunea membrului Inferior n axul
su, dar se reface atunci cnd traciunea nceteaz.
Deviaiile n vagus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondliene,
respectiv externe sau interne.
Examenul clinic se va termina ntotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioas i tlbiala
posterioar, dar i prin controlarea mobilitii t sensibilitii piciorului.
Radiografia efectuat fa, profil i incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine
l permite ncadrarea diagnostic i terapeutic.
n unele cazuri este necesar i o tomografie computerizat, care ne poate oferi date
foarte utile pentru tratament.
Evoluie i prognostic
Fracturile extremitii disiale femurale sunt dintre cele mai grave. Adesori sunt n cadrul
unor politraumatisme sau Ia bolnavi vrstnici tarai l cu osteoporoz, fapt ce face i mai dificil
tratamentul lor.
Dac se obine o bun reducere ele se consolideaz n cea. 3 luni, ns bascularea
130
poserioar a fragmentului dista! este foarte greu de corectat att ortopedic, ct i chirurgical.
Ca urmare se produc consolidri vicioase, si deformare n genu recurvatum". Pseudartrozele
la acest nivel i redorile articulare grave sunt frecvente,
Complicaii
Sunt: imediate, precoce i tardive.
gpmgljcajjilejmedjgg sunt destul de frecvente si comport uneori o mare gravitate. *
Fractura deschis, se poate produce prin agentul vufrterant din afar nuntru; este nsoit de
obicei de distrucis tisulare mari, este poluat l ridic probleme terapeutice delicate.
Deschiderea fracturii dinuntru In afar prin captul osos fracturat este mai puin grav,
^pentru c marginile plgii nu sunt contuzionate i vitalitatea lor este bun. Plaga cutanat n
aceste cazuri este punctiform sau liniar.
Leziunile vasculare pot fi de la cele mar simple compresiuni de arter femural prin
hemartroz important a genunchiului i pn a dilacerri grave.
Pentru a exculde o compresiune vascular prin hemartroz sau prin capetele osoase se
va face o traciune n axul gambei. Dac pulsul reapare Sa vaseie piciorului, atunci se poate
trata conservator prin extensie continu transosoas urmat sau nu de osteoslntez
Arteriografia aduce date concludente pentru conduit.
+ Leziunile nervoase sunt reprezentate ndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun.
Deschiderea articulaiei se face, de obicei, de ctre fragmentul proximal femural care
neap fundul de sac subcvadricipotal. Hemartroz consecutiv este important i uneori
trebuie evacuat pentru a diminua tensiunea intraarticular.
+ Leziunile meniscale i tigamentare sunt relativ rare i se pot ntlni n fracturile supra i
irttercondiliene.
ijls tardive sunt frecvente constau n: ntrzieri de consolidare, pseudartroze,
cluuri vicoase i redori severe de genunchi.
i ntrzierile de consolidare sunt destui de frecvene, ajungnd n unele statistici ia 20-25%.
Se impune n aceste cazuri prelungirea imobilizrii, cu riscul de a agrava redoarea de genunchi.
* n pseudartroze tratamentul este chirurgical i ridic o serie de probleme tehnice.
Deeorticarea osteo-muscular la acest nivel este deosebit de dificil din cauza corticaiei subiri
i a osteoporozei ia vrstnici,
n tratamentul pseudartrozelor pe primul plan vor fi autogrefele pe faa anterioar i fixarea
solid cu lam plac sau cu plci n J"1 nurubate.
* Cluul vicios &a foarte frecvent dup tratamentul ortopedic. Astzi prin chirurgicalizarea
acestor fracturi frecvena lui a sczut i mai ales gravitatea basculrilor posterioare ale
fragmentului distat a diminuat.
Reducerea incomplet a basculrii posterioare duce la deformarea n recurvatum" care
limiteaz fJexia, dar este relativ bine tolerat. Cluul n flexie" este mult mai rar ntlnit i
duce la limitarea extensiei genunchiului. Ca i precedentul este relativ bine tolerat. Cluurile
vicoase n plan frontal, n valgus sau varus sunt foarte greu tolerate i se impune corectarea
prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea l1
nterliniului articular al genunchiului.
Scurtarea care apare uneori dup fracturi cominuttve sau cu pierdere de substan osoas
sunt relativ uor de compensat cnd nu depesc 3 cm.
: > Redoarea de genunchi este deosebit de frecvent dup fracturile epifizare distale femurale
t i are diferite grade, de la limitri uoare ale micrii articulare, pn la forme foarte severe ce
| se apropie de anchiloz fibroas.
131
Tratamentul este dificil i cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si
const n fixarea metalic bun a focarului de fractur i mobilizarea ct mai rapid a articulaiei
postoperaor.
O atenie special n prevenirea redorilor posttratumatice ale genunchiului, trebuie dat
recuperrii ct mai precoce a muchiului cvadriceps.
gQmjB(i,ga||ile septice, aie fracturilor de epifiz distal femural sunt din ce n ce mai
frecvene prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Se produc osteie i osteoartriie de genunchi,
deosebit de redutabile, care necesit un tratament ndelungat i dificil. Sunt urmate ntotdeauna
de redori importante de genunchi sau chiar de anchiloze. Soluia cea mai bun const n
reluarea precoce, n primele trei zile a interveniei chirurgicale second look".
Tratament
Fig. 21
Fracturi de epifiz dstl femural operate: I.
supraconditian operat cu lam-piac ti supra i
intercondilian, operat cu plac mulat $1 uruburi
132
> mai poate folosi sistemul AO cu fixare solid prin D.C.S, (Dinamic Condylar Screw)
deosebit de robusti permite o mai uoara axare peroperatorie a fragmentului distal
Idiafizei femurale. Are dezavantajul dislocutrii unei mase osoase mari din condiii femurali. i
ns o reuare mai rapid a micrilor genunchiului, i mas pot folosi plcile de susinere
n T fixate cu uruburi. De cte ori va fi nevoie, se va eta iipsa de substan osoas cu
grefe din creasta iliac. Grefe cortico-spongose masive ecesare, mai ales, pe fata
anterioar a epifsze femurale.
racjujriie unjsondiliene sunt foarte rar fr deplasare.
n marea lor majoritate produc denivelri articulare i
impun intervenia chirugicai, care se face prin artrotomie
i fixare ct mai soitd.(fig, 22)
Fig.22
Fracturi condilene do femur operate:
t. fractur de condfl intern op&rat cu 2 uruburi
li fractur a prii volutate a condituSui (tip Hoffa) snt&zt cu
1 urub
FRACTURILE ROTULEl
Sunt relativ frecvente i se ntlnesc mai ales la adultui ntre 30-50 de ani. Este foarte rar
la copil.
MecanismuldeLprgducre poate fi: direct sau indirect,
O Djrgc prin cdere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord n
accidentele de circulaie, prin decelerare brusc (lovirea vehiculului de un obstacol). O
indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de
contracia violent a muchiului cvadriceps. Acest mecanism se poate produce n iminena
unei cdre pe spate, cnd contracia brusc a muchiului cvadriceps se opune cderii,
Anatomic patologic
Traiectul de fractur poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu aspect de fractur
parcelar.
1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractur
poate fi situat n treimea medie sau n apropierea vrfului rotuiei. Foarte rar poate interesa
baza rotuiei (situat proximal). Adeseori se adaug i una sau dou linii de fractur secundara
verticale sau oblice, care intereseaz fragmentele principale.
Cnd aparatul fibros pre i latero-rotulian nu este rupt, fractura este fr deplasare, ' ' &
Dar cnd acest complex fioros este rupt, se produce diastazisul inierfragmentar, fie de la
nceput prin traumatism, fie ulterior prin tendina accidentatului de a se ridica i a merge.
Deplasarea fragmentelor est accentuat secundar de disensia articular provocat de
hemartroz. Fragmentele fracturate basculeaz n jurul axeior lor transversale n aa fel, nct
suprafeele lor fracturate privesc anterior spre tegumente,
Franjurile fibroase periostale formate prin ruperea expansiunilor aponevrotice prepatelare
se rsfrng Interfragmentari constituie o interpozitje fibroas care mpiedic consolidarea,
2, Fracturile com'tnutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu
prin cderea pe genunchi, n aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este
mare i unic, pe cnd fragmentul dstai este cominutlv cu tasare a esutului osos spongios i
apropierea celor dou corticale anterioar i posterioar, fragmentate la rndul lor. La acest
nivel tegumentele au leziuni de diferite tipuri, de !a simpla contuzie sau depolisare pn la
plgi contuze sau dilacerri care deschid focarul de fractur i implicit articulaia.
3, Fracturile wrf/ca/esau sagitale sunt mult mai rare i sunt, de regul, fr deplasare.
Sunt rezultatul conflictului" dintre rotul i marginea anterioar a condluiui femural extern.
4, Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vrful rotulei, caz n care
poate fi extraarticular n afara cartilajului articular.
Simptomatologie
Evoluie. Prognostic
134
fiii:
Complicaii
iriiiecljail cea mai frecvent este fractura deschis i este cu at mai
redutabil cu ct deschide i articulaia,
Impune nchidrea articulaiei prin osteosintez minim n urgen i acoperirea tegumentar. Cu
totul excepional se pot folosi i fixaoare externe; unele din ele de altfel destul de
ingenioase.
* Complicaii tardive
Cele mai frecvente sunt cluurile vicoase, cu denivelare a suprafeei articulare, Sun
practic deficiene chirurgicale, de osteosintez. Se fac operaii de modelare" tsp pateloplastie.
Artrozele pateio-femurale sunt urmare a unui calus vicos cu denivelarea suprafeelor
articulare. Ele pot duce la deteriorarea ntregii articulaii.
Pseudartrozele sunt rare i se observ n caz de fracturi de rotui cu deplasare neglijate
sau n caz de deteriorare a montajului metalic {a osteosintezei)
Fractura iterativ se poate produce pe un calus fragil, i poate surveni ntr-un interval de
3 ani de la fractur.
Tratament
135
Desigur osteosinteza trebuie s fie ct mai eficient. Patelectomia polar inferioar impune
suturi mai laborioase i mult mai puin solide, ntrziind astfel recuperarea articular.
Acelai lucru se poate spune i despre patelectomia total n fracturi cominutive. Suntem
de prearea autorilor care susin c trebuie pstrat pe ct posibil rotula proprie, chiar cu
preul unor mici concesii fcute reducerii exacte i n caz de consolidare cu denivelri s se
efectueze o pateloplastie ulterioar.
F/g, 24
Atte metode de osteosinteza pentru rotula:
l cerclaj; II, semicercfaj; itL "cadraj" sau
sutur osoas
FRACTURILE OASELOR GAMBEI
Se pot clasifica tn: A, Fracturi ale extremitii superioare a tibiei
8. Fracturi diafizare de gamb
C. Fracturi aie extremitilor inferioare ale oaselor gambei
A, FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A TIBIEI
\ Fracturile spinetortibiale
H Fracturile platourilortibiale
!!! Fracturile dia-epifizare aie tibiei (juxtaepifizare)
IV Fracturile uberozitii anterioare a tibiei
V Fracturhdecolri sau decolri ale epifizei tibiale superioare
136
Etiopatogene
Sunt provocate ndeosebi de accidentele sportive i se produc, mai ales, prin micare at
de abducie si rotaie extern a gambei. Spina ibiai extern se !ovete de marginea
intern a condiului femural extern. La ,$etaarea sa de pe platoul tiba! contribuie i
traciunea ligamentului ncruciat anterior.
Anatomie patologic
Simptomatologie
Dac n fractura izolat a unei spine, semnele clinice sunt relativ reduse i se aseamn
cu cele dntr-o entors de intensitatea medie, n schimb n fractura masivului spinelor
simptomatologia este mult mai zgomotoas.
Se constat hemartroz Important cu semne de instabilitate articular.
Diagnosticul este precizat de examenul radiografie de fa|, profil i incidene oblice.
Cnd este posibil se va completa cu explorarea prin tomografie computerizat.
Evoluie i prognostic
Tratament
Pentru fracturile izolate ale spinelor (deobcei fr deplasare sau cu o mtc deplasare) se
aplic un aparat gipsat femuro-gambie pentru 3-4 sptmni.
Pentru fracturile care detaeaz ntregul masiv al spneior tibale se face puncfje eva-
cuatoare a hemartrozei i se imobilizeaz n pozi$e de semiflexie a genunchiului pentru 5-6
sptmni, atunci cnd fractura ese cu mic deplasare,
n cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fie cu urub mic sau mai sigur cu un
fir metalic ale crui capete distale sunt recute iransosos i rsucte cu locsada pe faa antero-
intern a epifizei tbiale.
137
II. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
Se mai numesc i fracturi ale tuberozttlor laterale ale tibiei sau, mai rar, fracturi ale
condilrlortibiali (prin analogie cu condiiil femurali ce Ie corespund).
Prin interesarea cavitilor glenoide de ctre traiectul de fractur denivelrile ce pot
apare, exist riscul de alterare grav a funciei articulare a genunchiului.
Frecvena. Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitii proximale a tibiei. Sunt mai
frecvente la vrsta activ, ndeosebi ntre 30 i 60 de ani.
Etopatogeme
Prin mecanism direct, prin lovitur, se produc foarte puine, fracturi de platou tibial.
Ele se produc, mai ales, prin mecanism indirect prin micri de valgus, de varus ori oc
vertical.
Micarea de vaSgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violena
traumatic s se transmit mai ales n cavitatea glenoid extern pe care o fractureaz,
realiznd cea. 75% din fracturile de platou tibial.
Varusul forat este mult mai rar ntlnit, n aproximativ 10% din cazuri, explicnd frecvena
mai redus a fracturilor glene mediale.
ocul vertical, prin cdere de la nlime, poate provoca o fractur bituberozitar sau
cominutiv de platou tibial,
b) Fracturile tuberozitli interne sunt mult mai rare i se prezint sub dou forme:
1- Fractura-separare cu traiect .ygrticjl!. Rareori are traiect oblic i detaeaz i spinele
138
tibiale lund aspect de fractur spino-tuberozitar.
2. Tnfundarea pur duce la dezaxarea n varum" a gambei.
Simptomatologia
n fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete dect n cele bituberozitare,
n fracuirle uniuberozitare fr deplasare sau cu mic deplasare, vom constata o
tumefacie moderat a genunchiului, durerile sunt moderate i impotena funcional este
relativ.
La cele cu deplasare vom constata o hemartroz mai volumonas i devierea gambei n
varus sau valgus dup cum tuberozitatea interesat este interna sau extern,
n fracturile bituberozitare hemartroz este foarte importanat cu genunchi globulos i
scurtarea gambei. Prin traciune n ax se poate obine o refacerea parial a lungimii gambei.
Hemartroza bombeaz i posterior n spaiul popliteu, iar impotena funcional este total, cu
genunchiul n semflexie i deviat n varus, mai frecvent, n valgus.
Examenul citnic va cuprinde n mod obligatoriu i cercetarea
eventualelor tulburri vascuo-nervoase la nivelul piciorului
respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioar i pedioas,
comparativ cu cellalt membru i de asemenea se va controla
starea sensibilitii cutanate dJstal de fractur (fig. 26).
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din
cel puin dou incidente fa i profil, completate la nevoie cu
radiografii de trei sferturi sau cu film n caset curb plasat n
spaiul popliteu. Cnd este posibil se va face i tomografie
computerizat.
Evoluie. Prognostic
139
Complicaii
Tratament
* Fracturile unituberozitere prin separare vor fi operate de cte ori este posibil, ori de cte
ori starea generala si local permite o intervenie chirugical (uneori minim) n condiii de
securitate.
Fragmentul se fixeaz cu uruburi (care prind pe ct posibil i corticaia opus), prin bulonaj,
sau cu o plac bine mulat.
Fixarea ferm va permite reluarea micrilor la cea. 2 sptmni, mersul cu sprijin va fi
permis la 2-3 luni.
n caz de contraindicase operatorie se va face tratament ortopedic prin extensie continu
transcalcanean, ncercnd i corectarea deviaiei n valgus sau varus. Dup extensia continu
de 2-3 sptmni se face o imobilizare gipsat de 2-3 sptmni i apoi reluarea micrilor
articulare, cu sprijin la cea. 3 luni de Ia accident.
* Fracturile unituberozitare prin trasare, pun probleme mai delicate de tratament. Decizia
140
jtic trebuie luat repede pentru c aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou
^mbtrnesc" repede manevrele de refacerea devin foarte rapid ineficiente,
atamentui ortopedic se impune la cel cu nfundare minim i mai afes la bolnavi vrstnici
ai. Se aplic aparat gipsat femuro-podal, care proxima! ajunge pn n plic inghinal i
tjuforol cruia efectum corecia angularei genunchiului.
Tratamentul ch|rijrgical este procedeul de eiecie pentru tasrile importante. Este mai
ia cele cu un singur fragment nfundat i desigur, mai dificile la cele cu mai multe
gmente. Dup ridicarea" zonei nfundate se completeaz golul rmas n zona subglenoidian
5os spongios; autogref recoltat din condiiul femural sau din creasta iliac. Fixarea Mra
face ct mai ferm,preferabil cu plci metalice bine mulate sau plci In "T1 fixate cu uburi.
Fracturile unituberozitare mixte, cu nfundare i tasare beneficiaz foarte rar de tratament
ortopedic i de aceea indicaie de eiecie este tratamentul chirurgical.
Conduita este foarte asemntoare cu operaia pentru leziunile precedente - fracturile
prin tasare.
Dac s-a obinut o osteosintez ferm se suprim imobilizarea gipsat la 3 sptmni,
; dar nu calc 3 luni pe membrul operat.
: * Fracturile bituberozitare pot fi tratate att ortopedic ct i chirurgical.
Din cauza hemartrozei importante sunt ngreunate manevrele ortopedice. De aceea se i
evacuarea hemartrozei cu un ac gros sau cu un vrf de bisturiu. Dup evacuarea revrsatului
articular manevrele de reducere sunt mai uoare. Se tracioneaz de gamb pentru a-i reface
iungimea i se aplic un aparat gipsat femuro-dai nalt, pn In plic inghinal bine rnulat pe
tuberozitile tibiale care sunt comprimate din pteteral.
Deoarece rezultatele obinute prin aceast reducere extemporanee i imobilizare nu sunt SB
bune, se prefer extensia continu transcalcanean cu compresiuni laterale intermitente,
actuate cu palmele sau cu pelote speciale. Eventual se aplic i o fa elastic pentru a
snine reducerea. Dup 3 sptmni de extensie se poate aplica aparat gipsat femuro-
da) bine mulat pe epifiza tibial pentru nc aproximativ 3-4 sptmni. Tratamentul
chirurgical se impune la fracturile bituberozitare cu mare deplasare i la cele t nu se pot
reduce ortopedic.
Se face osteosintez cu plci mulate sau n T, fixate n uruburi, sau cnd este posibil, cu
bane.
fracturile bituberozitare comnutive depesc de regul posibilitile chirurgicale de obinere
iei reducei anatomice a unei fixri solide a fragmentelor,
?trt aceste cazuri se prefer tratamentul ortopedic prin extensie-suspensie pe ael Braun-
Sler cu genunchiul n extensie. Broa de extensie este trecut transcalcanean i este mal
as ca de obicei (are 2-3 mm diametru) pentru ca micrile s se efectueze ntre broa i
java de traciune - special construit n acest scop.
ilizarea sub traciune se face din primele zile de la instalare, n total extensia se
ne ntre 6 i 8 sptmni. Unii autori o menin chiar 12 sptmni. Mersul cu sprijin nu va
sis dect dup 4 luni.
[Tratamentul sechelelor const mai ales n osteotomii de corecie pentru cluuri vicioase, i
redoriie de genunchi se fac operaii de mobilizare.
l. FRACTURILE DIA-EPIFIZARE ALE TIBIEI (JUXTAEPiRZARE)
Denumite i juxiaarticufare sau tacturi dia-meia-epifizar au traiectul de fractur situat ia
unirea epfizei tibiale proximale cu diafiza,
itiopatogenie
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, la automobilist! i mai rar prin cadre cu
genunchiul flecat.
Anatomie patologic
Evoluie. Prognostic
Complicaii
Tratament
142
uruburi. Permite o recuperare funcional rapid i de bun calitate.
Fracturile cominutive pot fi tratate ortopedic prin extensie continu de 3-5 sptmni apoi
imobilizare gipsat pentru nc 4-5 sptmni.
Etopatogenie
Anatomie patologic
Fragmentul osos smuls se deplaseaz n sus prin contracia muchiului cvadriceps i prin
extremitatea sa distal proemin sub piele, ameninnd uneori tegumentele. Exist riscul de
necroz cutanat secundar.
Simptomatologia
Evoluie. Prognostic
Tratate corect se vindec fr sechele. Cnd nu sunt bine reduse produc o impoten
funcional a cvadricepsulut pe o perioad de 5-6 luni.
Tratament
La fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare de cea. 3-4 sptmni apoi evitarea
eforturilor pentru nc 3-4 sptmni.
n fracturile cu deplasare se impune osteosinteza cu urub sau cu fir metalic. Imobilizarea
gipsat postoperatorie de 1-2 sptmni i reluarea eforturilor la 2 luni postoperator
143,
reducerea este bun se imobilizeaz 6 sptmni n aparat femuro-podal.
Dac reducerea nu se menine se poate fixa cu dou fragmente de broa Kirschner, ce
pot fi trecute chiar prin cartilajul de cretere, Vor fi extrase la cea. 4 sptmni de la operaie.
Etiologie
Mecanismul de producere al facturilor poate fi prin traumatism direct, dar cei mai adesea
eie se produc prin mecanism indirect.
Fracturile prin oc direct sunt produse de izbirea unui corp dur ca: bara antioc a unui
vehicul, trecerea unei roi de vehicul, lovitur prin corp contondent, proiectil etc. Aceste fracturi
sunt de regul transversale sau cominutive i prezint leziuni cutanate mai mult sau mai puin
grave. Destul de frecvent aceste fracturi sunt deschise.
Fracturile prin mecanism indirect se pot produce fie prin inflexiune i au un traiect oblic
sau transversal, fie prin torsiune i au traiectul spiroid sau helicoidal.
Anatomie patologic
144
Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente i se pot clasifica n trei tipuri:
1 - Frasiuri SM al treilea fragment. Sunt fracturi oblice Ia care se detaeaz din unul dintre
|;vfragmentele principale un fragment accesoriu In form de arip de fluture. Se creeaz
*.! astfel condiii de instabilitate a focarului de fractur. Al treilea fragment poate surveni att
prin mecanism de flexiune, ct i prin mecanism de torsiune.
'>*2. FtaduMocajg cu dublu etaj - (pe tibie) - care izoleaz un fragment important diaflzar
s a crui vascularizaie este incert i poate evolua nefavorabil spre psudartroz, ndeosebi t
n focarul distal,
3. Fracturi cQrninutjyg. cu fragmente multiple si dispoziie foarte variabil. Sunt cele mai
instabile fracturi ale tibiei.
Simptomatologie
145
Msurarea gambei ntre interliniu! articulaiei genunchiului i vrful maleolei interne arat
o scurtare mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deplasare a fracturii.
n orele si zilele care urmeaz accidentului se produce o tumefiere important a gambei,
cu tegumente lucioase i ntinse, zone echimotce i mici vezicule care conflueaz, formnd
flictene cu lichid mai nti clar, apoi tulbure i n final sero-sanghinolent. Aceste tulburri
circulatorii cutanate sunt rnai intense cnd fractura este joas, In treimea distal a gambei.
Ele pot complica foarte mult tratamentul.
Examenul obiectiv se termin cu cercetarea obligatorie a pulsului la arterele pedioas si
tbiai posterioar. Se va cerceta, de asemenea, sensibilitatea i motilttatea piciorului i
degetelor,
radiografie de fa i profil, cu prinderea articulaiilor genunchiului i gleznei,
precizeaz sediul i direcia traiectului de fractur, numrul fragmentelor i amploarea deplasrii
lor n focar.
Evoluie i prognostic
Complicaii
146
Arteriografia n urgen este obligatorie indic sediul leziunii vasculare. Astfel se poate
|-'face fr ntrziere intervenia pentru repararea leziunii vasculare prin arteriografie sau
arterioplastie.
Pe acest fond de tulburri circulatorii ale gambei se pot produce sindroame de compartiment
sau sindromul Votkmann al gambei,
+ Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervu! peronier comun poate fi lezat In fracturile
de gt de peroneu.
Cnd apar imediat pot fi produse de contuzia mai rar de ntreruperea nervului profund.
Dac apar tardiv pot fi provocate de compresiunea aparatului gipsat sau datorit unui
calus hipertrofie.
* Accidentele trombo-embolice sunt favorizate de repaosui ta pat de imobilizarea gipsat.
Se va menine gamba n poziie procliv, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulaia de
ntoarcere venoas. Se va administra medicaie anticoagulant preventiv.
Cea mai bun profilaxie const n mobilizarea ct mai rapid a bolnavului si rehidratarea
ia cel vrstnici.
Dintre complicrile tardive mai importante sunt ntrzierea de consolidare i pseudartroza.
* ntrzierea de consolidare este foarte frecvent i const n lipsa de formare a unui
calus osos eficient n intervalul de timp obinuit pentru acest segment osos,
Dintre cauzele ce o produce putern enumera:
- reducerea insuficient, care nu asigur un bun contact interfragmentar n focar;
- imobilizarea precar ntr-un aparat gipsat care a rmas prea trg dup resorbia
hematomului fracturar i a edemului posttraumatic;
- montaj chirurgical insuficient sau neadecvat;
- deperiostarea i devascuarizarea ntins a fragmentelor osoase sntraoperator,
i Pseudartorza care aceleai cauze ca si ntrzierea de consolidare dar ea nu se poate
rezolva dect pe cale chirurgical, pe cnd ntrzierea de consolidare se vindec printr-o
imobilizare riguroas n continuare pentru nc 1 -2 luni.
4 Cluurile vicioase sunt urmarea unor reduceri insuficiente sau a unei deplasri secundare
a fracturii sub aparatul gipsat. Ele sunt mai mult sau mai puin grave n funcie de pstrarea
sau nu a axului gambei.
Cluurile axajte de tip calus n baionet" sunt relativ bine tolerate pentru c ele menin
paralelismul suprafeelor articulare supra- i subiacente cu condiia ca scurtarea gambei s
nu fie mai mare de 2 cm.
Cluurile vicjQag,dezaxafe. unghiuiate sunt greu tolerate. Ele desfiineaz paralelismul
suprafeelor articulare ale genunchiului i gleznei, i le solicit nefiziologic. Ca urmare se
produc laxiti articulare i artroze n cele dou articulaii.
Cluurile cu decalaj" prin rotarea segmentului distal n afar duc la artroze grave n
articulaiile vecine, solicitate n condiii nefiziologice.
Tratament
147
care nu pot fi neglijate. De aceea, interveniile chirurgical vor fi efectuate de chirurgi
experimentai i cu indicaii precise.
Tratamentul ortopedic este indicat ndeosebi n fracturile fr deplasare sau cu mic
depiasare.Aparatul gipsat femuro-pedios va fi bine mulat pe endonul rotulian i condilii femurali,
Este de preferat ca genunchiul s fie imobilizat ntr-o flexie de 20-30, pentru a mpiedica
micrile de rotaie n aparatul gpsat
Primul aparat gipsat se menine 8 sptmni dup care, este nlocuit cu o nou cizm
gipsa de mers, cu genunchiul n extensie, pentru nc 6 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate face reducerea ortopedic sub anestezie general sau
rahidian. Reducerea extemporanee se face prin extensie, contraextensie i manevre locale
de coaptare a fragmentelor n focar
n cazul fracturilor stabile, transversale i chiar spiroide se va face control radiologie i
apoi imobilizare gipsa. Imobilizarea n primul aparat gipsat va fi pentru 2 luni i se va face
periodic control radiografie, n caz c reducerea fracturii se menine, se va aplica o nou
cizm gipsa, dar de mers, pentru nc 2 luni, cu reluarea progresiv a sprijinului.
Traciunea n axul gambei se poate face i cu ajutorul unei broe Kirschner trecut prin
calcaneu i de care se ataeaz potcoava de traciune.
In fracturile instabile (cominutiv, cu fragment intermediar) se poate face traciune bipolar
tip B6HLER, instalnd broe att n tuberozitatea tibial anterioar c i n zona distal a
tibiei, supramaleoiar. Prin traciune divergent i manevre manuale n focar se poate obine o
bun reducere, iar broele i scriele sunt prinse n aparatul gipsat. Broele se pot scoate
dup 4-5 sptmni, iar imobilizarea gipsa va continua pn la consolidarea fracturii.
Extensia continu timp de 3-4 sptmni, urmat de aparat gipsat i-a dovedit utilitatea n
decursul anilor, cu condiia ca s fie bine executat i verificat zilnic. Extensia continu se
face cu o broa Kirschner transcalcanean. Se ncepe cu o greutate de 3-5 kg, apoi se reduce
In zilele urmtoare ia 2-3 kg, verificnd radiografie eficiena traciunii.
Dup 3-4 sptmni n extensie, cnd cluul a nceput s se formeze, se aplic un
aparat gipsat femuro-pedos bine mulat. Cu acest prilej se pot corecta mici imperfeciuni de
reducere, mai ales angulari n focar, deoarece cluul este nc maleabil.
Metoda este recomandabil pentru uneie fracturi spiroide sau dintre cele complexe ale
gambei, Ia care riscul de deplasare secundar este mare sub aparatul gipsat aplicat de la
nceput.
Inconvenientul const n durata lung de imobilizare la pa n decubttus dorsal. Persoanele
vrstnice i tarate pot face complicaii de temui care pot fi prevenite prin mobilizarea mai
rapid a bolnavului.
Este unul dintre motivele pentru care se ncearc o chirurgicalizre a ct mai multor fracturi
de gamb.
Tratatamentul ortopedic nesngernd poae oferi rezultate foarte bune atunci cnd este
bine indicat, corect aplicat i supravegheat ndeaproape.
148
1, Osteosinteza centromedular cu tij Kuntscher introdus prin suprafaa prespinal a
g. 27)
Este indicat n fracturile treimii medii a diafizei ibiale cu traiect transversal sau oblic
'scurt. Se folosete i n fracturile cu dubiu focar. Pentru a evita deperiostri suplimentare se
iya face osteosintez cu focar nchis, de cte ori este posibil,
2. Datorit avantajelor sale metoda s-a extins i Ia fracturile din treimea proximal i
distal a tibiei i chiar n unele fracturi cominutive, folosndu-se tija blocat {cu uruburi) la
unul sau la ambele capete {dup metodele lui Vtnditti, Grosse-Kempf, Sgarbur etc.) (fig. 28)
Flg. 27 Fig. 2B
Fractur de diafiz tibiai Fractur de dializ tbai operat cu
operat cu tij Kuntscher tij blocat" tip Grosse-Kempf
centromedular
Controversele persist n ceea ce privete alezarea canalului medular nainte de a introduce
tijele. Majoritatea operatorilor au renunat la alezaj din cauza riscurilor de rombembolism i
de cretere a incidenei infeciilor postoperatorii.
3. Osteosinteza cu tije elastice Ender (Rush, Hackethal, Burghele etc.) efectuat din ce n
ce mas frecvent n ultimii ani i-a dovedit utilitatea,
Se poate obline aproape ntotdeauna o bun aliniere (axare) i imobilizare a fragmentelor
; osoase. Efectuat n marea majoritate a cazurilor cu focar nchis este recomandat ca i tija
Kuntscher ndeosebi pentru fracturile din treimea media a tibiei. Prin introducerea tijelor n :
arc secant" se previne i riscul de decalaj al fragmentelor osoase.
Este o metod rapid, puin traumatizant, cu sngerri nesemnificative i a fost folosit
|pe scar larg la poiitraumatizati Sa care, uneori au fost necesare osteosineze multiple i n
l-firnp scurt.
Avantajul de a nu deperiosta diafiza prin osteosintez cu focar nchis nu poate fi neglijat. |
Se reduc, astfel, riscurile de infecie postoperatorie i se scurteaz timpul de consolidare, !-n-
Nu poate fi efectuat, ns, dect acolo unde nu exist Rontgen TV cu ntritor de imagine. ; 4,
Osteosinteza cu plac nurubat este folosit cu predilecie n fracturile de gamb din simea
superioar i inferioar a tibiei.
149
Folosirea plcilor cu compresiune axial duce la o imobilizare riguroas, dar impune
deterioastri largi cu toate inconvenientele ce decurg de aici.
5. Osieosinteza prin nurubare folosete exclusiv uruburi introduse perpendicular pe
traiectul de fractur. Este indicata n fracturile spiroide, heiicofdale i oblice lungi.
Posoperator aproape ntotdeauna se face i imobilizare gipsat, dar de scurt durat,
ntre 2 i 6 sptmni. Prin reluarea precoce a micrilor articulare i a procedurilor de
recuperare se pot preveni tulburrile trofice i redorile articulare.
Fxaorul extern este astzi folosit nu numai pentru fracturile deschise dar i pentru cele
nchise. Spre exemplu, fixatorul extern tip Ilizarov folosit de chirurgii de ia Chiinu pentru
polifracturai.
Aplicarea fixatorului extern n tratamentul tacturilor deschise ofer mai multe avantaje i
anume: asigur un montaj solid, fr prezen de mplnte metalice n focarul de fractur,
permite mobilizarea genunchiului i a gleznei, permite supravegherea prilor moi i eventual
aplicarea grefelor cutanate, permite compresiunea axial i Ia nevoie se pot face tratamente
de osteoplastie tip Papineau i alte intervenii complementare.
1, Fracturile diafizeitibiale. Sunt rnult mai rar ntlnite dect cele care afecteaz ambele
oase ale gambei. Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct, mai ales la aduli
i vrstnici. Fracturile prin traumatism indirect se ntlnesc mai ales ta copii i adolesceni. Cel
mai frecvent se produc prin micare de torsiune, de exemplu, la schiori.
Traiectul de fractur este de regul transversal sau cominutiv Sa cefe prin traumatism
direct si spiroid sau oblic lung la cele prin torsiune.
Peroneul fiind integru, de regul nu permite deplasarea focarului tibai nici imediat i nici
n cursul tratamentului, funcionnd ca o alel intern" cu rol de oarecare imobilizare. Dar la
fracturile cu deplasare rolul peroneului devine nefavorabil pentru c mpiedic reducerea fracturii
i impune intervenia chirugical.
Chiar n cazurile n care se poate obine o reducere ortopedic satisfctoare, peroneul
nu poate mpiedica deplasrile secundare ale focarului de fractur tibial. Chiar mai mult, peroneul
prin elasticitatea sa poate s se opun la compactarea fragmentelor din focar (produs n
mod normal de tonusul musculaturii gambei) i s determine o ntrziere de consolidare.
Peroneul integru se poate opune i Ia o ncercare de corectare a reducerii ortopedice
printr-o eventual gipsotomie.
De aceea fracturile izolate ale diafizei tibiale cu deplasare se opereaz, de regul, cu tije
centromedulare. Mai rar cu uruburi, n cele spiroide, sau cu plci i uruburi n cele
transversale.
Pentru cele fr deplasare, o imobilizare de 10-12 sptmni este suficient.
Z Fracturile Izolate ale diafize! peroniere. Sunt rare i se produc cel mai adesea prin
traumatism direct. Mutt mai rar se pot produce prin torsiune.
Semnele clinice sunt discret i numai examenul radiografie precizeaz diagnosticul.
Peroneul neavnd un rol important n transmiterea greutii corpului spre picior, avnd un
rol esenial n biomecanica gleznei este suficient s imobilizm glezna printr-un aparat gipsat
de mers (cizm gpsat) sub genunchi pentru 3-4 sptmni.
150
SINDROMUL DE COMPARTIMENT {LOJ) AL GAMBE!
152
E*'-
Fig.29
Sindromul de compartiment (de loj) al gambe/ i inciziile de degajare")
1. compartiment anterior
2. compartiment lateral
3. compartiment posterior i profund
4. compartiment superficial
A. Cea de acces pentru compartimentele posterioare
B. Cea de acces pentru compartimentele anterior i extern
Inciziile vor fi lungi, practic din zona articulaiei genunchiului pn n zona articulaiei gleznei.
n acest fel edemul compartimentai va ceda cel mai rapid i apare posibilitatea de a nchide
plgile n timpul cel mai scurt.
Inciziile limitate la 8-12 cm (folosite n trecut) sunt aproape ntotdeauna ineficiente ori de
o eficien foarte limitat, prelungind tratamentul nejustificat de mult i cu rezultate incerte.
Decompresiunea separat a muchiului tibial posterior (descris de unii autori ca al cincelea
compartiment) nu este necesar.
Dup 5-7 zile de ia inciziile de decompresiune, dac e!e au fost bine executate (suficient
de lungi), muscuiatura lojelor se asuplizeaz i se pot face suturi secundare ale plgilor De
cele mai muie ori se nchide mas nti loja cea mai supl si dup dou, trei zile se poate
nchide i cealalt incizie.
Cnd nu este posibil s nchidem una din plgi, dup 6-7 zile de ia incizie, putem recurge
la acoperirea muchiului prin procedee de plastie cu pieie liber despicata (P.RLD.)
Rezultatele vor fi bune dac intervenia chirurgical s-a fcut n timp util.
Orice ntrziere poate s duc ta necroze musculare prin ischemie i n continuare la
retracii cicatriciale (ischemice) cu fixarea piciorului n poziie de echin; practic s evolueze
ctre un sindrom Volkman al piciorului.
153
SINDROMUL VOLKMAN AL PICIORULUI
Sindromul Volkman al piciorului ese de cele mai multe ori ori urmarea unui sindrom de
compartiment al gambei, n care leziunile cele mai importante s-au produs la nivelul
compartimentelor posterioare superificial i mai ales profund.
Retracta ischemic la nivelul piciorului este relativ frecvent i se mai poate ntlni ca o
complicaie si a altor leziuni ca: fracturi ale gambei n treimea superioar tn care vasele pot fi
antamate sau dup unele fracturi joase de femur, cu suferin vascular.
Mai poate apare dup garoul de hemostaz prelungit, dup aparate gipasate circulare
prea strnse sau dup orice Ischemie prelungit a musculaturii lojei posterioare a gambei, o
form particular fiind cel ce apare dup sindromul de revascularizare, n caz de leziune
vascular a gambei fiind rezolvat chirurgical dar cu ntrziere.
Traumatizarea arterial prin fragment osos, hematom sau orice fel de compresiune duce
ia diminuarea fluxului sanguin din artera principal cu spasme reflexe pe colaterale.
Ischemia este urmat de necroz muscular mai limitat sau mai ntins. Zonele de necroz
muscular sunt invadate de infiltrate leucocltare cptnd aspect de inflamaie aseptic.
Urmeaz procesele de proliferare celular i reacie fibroas cu refracie cicatricial a muchilor
ndeosebi din lojele posterioare. Ga urmare, piciorul va fi fixat n poziie de equin i varus.
Degetele se refract n form de ghiar" cu prima falang n flexie dorsal i celelalte n flexie
plantar, ca rezultat al dezechilibrelor musculare la care se adaug i paralizia muchilor
nterososi.
Suferinele musculare i nervoase afecteaz nfr-o msur variabil i celelalte dou lojii:
anterioar i extern a gambei.
Astfel c tulburrile intereseaz i aceti muchi i mai ales nervii din toate aceste lojii.
Apar tulburri de motlitate i sensibilitate (parestezil) practic n teritoriul nu numai al nervului
tibial dar i al nervului peronir.
Apar ulterior leziuni trofice cutanate ca: artrofie, hpercheratoze, eczeme, ulcer trofic etc.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu piciorul strmb paralitic, dar antecedentele
traumatice i prezena leziunilor neurofrofice traseaz diagnosticul.
Tratamentul este esenialmente profilactic i const n tratarea corect i n urgent a
traumatismelor care pot duce la interesri vasculare sau care pot evolua ca sindrom de
compartiment la nivelul gambei.
In faza acut se va proceda ca Tn sindromul de compartiment i se va face fasciotomie
larg decompreslv. Concomitent se va face i tratament adjuvant: medicale antinflamatorie,
anticoagulant, antispastic, antialgic etc.
n perioada de refracie cicatricial definitiv a piciorului, tratamentul fizical i de recuperare
este foarte puin eficient.
Se procedeaz la neuroliza de nerv tibial, ocazie cu care se face i excizla zonelor
cicatriciale musculare din loja posterioar.
n caz de suferin a nervului peronier, destul de frecvent de altfel, se va face i neuroiza
de nerv peronier n zona gtului nciznd arcada peronierului lung care formeaz mpreun cu
peroneul un tunel osteoflbros prin care frece nervul.
Se poate ncerca i stabilizarea piciorului prin alungirea tendonului ahiiian i dubl artrodez
de glezn urmate de corecia degetelor n ghiar".
Sechele i mai severe sunt legate de apariia unor tulburri trofice majore, de multe ori ca
urmare a suferinelor nervului tibial, bogat n fibre simpatice i trofice, se produce un mal
perforant plantar care este greu de tratat i care poate impune o amputaie de necesitate n
treimea medie a gambei.
154
FRACTURI ALE EXTREMITILOR INFERIOARE
ALE OASELOR GAMBEI
Numite i fracturi joase ale gambei sau fracturi metafizo-epifizare ori fracturi juxtaarUculare,
nu intereseaz articulaia subiacent i sunt de multe ori cominutive. Sunt fracturi Tn
general, uor de redus ortopedic, dar greu de meninut. Se redaplaseaz t sub aparatul
gipsat Din aceast cauz gsim o inciden crescut de cluuri vicioase i tulburri trofice
locale.
Etiopatogenie
Se produc cel mai des prin mecanism indirect, prin torsiune sau cdere de ia nl$me.
Anatomie patologic
Traiectul de fractur este ntre 3-6 cm de interliniul articular i la nivelul tibiei este, de
regul orientat n jos i nainte. Peroneui este fracturat la acelai nivel cu tibia sau ceva mai
sus.
La vrstnici fractura este adeseori cominutv. La copii i adolesceni se ntlnete ca
echivalent a acestor fracturi o decolare a epifizei tibiale inferioare asociat cu fractura joas a
peroneului.
Simptomatologie
$5$
Evoluie i prognostic
Este o fractur care se reduce relativ simplu, dar care se menine foarte greu redus,
avnd tendin de deplasare sub aparatul gipsat, Gipsotomiile ulterioare de corecie au i ele
o eficien limitat.
Complicaii
Tratament
Este cel mat adeseori ortopedic, dar uneori se impune tratamentul chirurgical.
TrataroeMuL ortopedie const n reducerea extemporanee i imobilizare n aparat gipsat
femuro-pedios. Traciunea se va face manual, sau mai eficient, cu ajutorul unei broe Kirschner
trecut transcalcanean, de care se ataeaz scria de traciune.
Imobilizarea trebuie fcut ct mai repede dup accident, pn cnd nu apar flictene
local.
Dac au aprut flictene sau sunt prezente alte semne de suferin tegumentar se poate
instala o extensie continu transcalcanean care va fi atent supravegheat. Dup 3-4 sptmni
de extensie se imobilizeaz n aparat gipsat.
Imobilizarea gipsat este n ambele cazuri de 3-4 luni, din care primele 3 luni nu va clca
pe piciorul respectiv,
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile i la cele care se redelpaseaz
sub aparatul gipsat chiar dup a doua sau a treia tentativ de reducere.
Se poate face cu tije rigide tip Grosse-Kempf, zvorte static sau dinamic, cu condiia ca
fragmentul distal s fie suficient de lung pentru a permite plasarea celor dou uruburi distale
de biocaj.
S-au folosit i plci metaiice nurubate cu condiia ca cel puin dou uruburi s prind In
fragmentul ditai.
S~u folosit i dou tije tip Rush (sau Ender) implantate retrograd de jos n sus. Una dintre
tije este introdus prin faa articulaiei tibioperoniere inferioare, iar alta prin faa maleolei interne.
Ele sunt introduse n tibie pn In zona epifizei proximale i fixeaz suficient de bine
fragmenetele osoase. (Fraii Rush, Dr, N. Burghele etc.)
ncercuirea tibes cu tij (tip Kuntscher) trecur transplantar trebuie proscris deoarece
traverseaz articulaii importante i mai ales perforeaz astragalul pe care-l fragilizeaz.
n aceste cazuri tulburrile trofice sunt importante i artrozele severe tibio-astragaliene i
astragalo-calcaneene apar aproape ntotdeauna.
156
.-' Fracturile articulare ale gleznei, sau mai simplu fracturile de glezn, interseaz maleolele
plafonul scoabei tibio-peronere.
Traiectele de fractur afecteaz structura anatomic a pensei (mortezei) tibio-peroniere
riscul de a compromite stabilitatea i mobilitatea gleznei.
Sunt descrise separat ca fracturi ale pilonului tibial i fracturi maleolare mai mult din motive
actice, pentru c ele se pot asocia destul de frecvent, iar mecanismul de producere este
deseori asemntor.
La ele se asociaz inevitabil i leziuni capulo-ligamentare de amplitudine variabil,
Se ntlnesc mai ales la aduli t vrstnici.
Le vom clasifica n: 1. Fracturi ale pilonului tibial 2.
Fracturi maleolare
../.. FractuiiM
Numite uneori i fracturi marginale, ele intereseaz plafonul mortezei ibio-peroniere i
afecteaz sistemul de sprijin al gleznei.
De reinut c, micile fracturi marginale ale extremitii inferioare a libiei, care complic
uneori fracturile maleolare, dar care nu compromit funcia de sprijin, nu sunt ncadrate aici.
Fracturile de pilon tibial sunt relativ frecvente i prin denivelrile suprafeei articulare,
adesea greu de corectat, prezint un risc major de evoluie spre o artroz sever de glezn,
Mecanismul de producere
Mecanismul de producere este cel mas frecvent indirect, prin cdere de la nlime, cnd
astragalui joac rol de element de oc, care izbete n pilonul tibiai. Dac se produce cderea
cu piciorul n taius, are loc o fractur marginal anterioar, dac se produce cu piciorul aflat n
poziie de equin, are ioc o fractur marginal posterioar, iar dac se produce n poziie
indiferent, poate avea ioc o fractur bimarginal de obicei cominutiv.
Anatomie patologic
Se clasific n:
G Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o form triunghiular cu
baza spre suprafaa articular i cu vrful diafizar i se disloc de obicei superior i anterior,
iar astragalui se transioc frecvent anterior.
O Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele
mai frecvente i se nsoesc de subluxaia posterioar a astragaluut.
G Fracturibimarginalew traiectul n V sau Y (pe radiografie de profil). Diafiza ptrunde ntre
cele 2 fragmente ca o pan dislocndu~ie. Sun adeseori cominutive.
P Fracturi sagitele interne sau externe (care po desprinde cei doi tuberculi tibiati); mai sunt
;
denumite i fracturi cuneene interne sau externe i sunt cele mai rare.
Semnele clinice
Subiectiv apar durerea i impotena parial sau total a gleznei Obiectiv exist o serie
de elemente ce pot da indicaii despre sediul posibil al fracturii. Astfel: piciorul n equin, cu
tumefacia marcat a regiunii ahileene i sensibilitate ta apsarea regiunii latero-ahileene,
pledeaz pentru o fractur marginal posterioar. n schimb, alungirea piciorului, cu tumeface
anterioar i sensibilitate la rebordu) anterioral pilonului, pledeaz pentru o fractur marginal
anterioar. Diagnosticul de certitudine TI pune Ins examenul radiologie executat obligatoriu
din cel puin dou poziii: fa i profil, la care se pot aduga incidene oblice. Foarte util este
examenul computer-tomograf,
Evoluie i prognostic
Complicaii
Tratament
158
datorit asocierii frecvente a subluxaiei posterioare 3
piciorului. Dup ce se apreciaz c s-a redus subluxaia,
seflecteaz dorsal piciorul i se imobilizeaz n poziie de
talus, n cizm gipsat nalt pentru 3 luni, din care nu calc
8 sptmni.
Fracturile bimarginale fiind de obicei comtnutlve se
trateaz prin extensie continu cel puin 6 sptmni i apoi
aparat gipsa nc minimum 6 sptmni.
Orice fractur marginal, dac este asociat cu o
subluxaie necesit reducerea subluxaiei si a fracturii apoi
imobilizare n cizm gipsat nalt pentru 3 luni din care nu
calc 6 sptmni. Tratamentul chirurgical - (osteosinteza
cu uruburi) este indicat n caz de eec al tratamentului
ortopedic sau dac fragmentul este mare (circa 1/3 din
plafonul tibial), sau dac deplasarea se produce secundar
sub gips.
fig. 30
Fractur de pilon tbiai i maleol
peronier operate cu plci nurubate
2. Fracturi maleolare
In acest capitol sunt cuprinse leziunile osoase maleoare, dar i ligamentare ale sistemului
de contentje a gleznei, care duc la tulburri aie funciei articulare. Leziunile scoabei" (sau
.pensei" sau mortezei") tibo-peroniere pot afecta In diferitegrade funciile principale ale gleznei:
stabilitatea i mobilitatea articular.
Gravitatea lor se explic prin dereglarea funciilor articulaiei tibiotarsiene ca urmare a
cele mai mici imperfeciuni a acestui sistem.
Urmarea acestei imperfeciuni o constituie artroza care se instituie, ca un cortegiu de
fenomene mai mult sau mai puin grave si care impun pn ia urm nu rareori artrodeza.
Repoziia anatomic a fragmentelor i stabilizarea lor este deci un imperativ ce trebuie s
domine tratamentul fie ortopedic, fie chirurgical, al acestor eziuni.
Scoaba" tibio-peronier este format din: maleola tibial, piafonui tibial i maleola
peronier. Tibia si peroneul sunt unite dsstal printr-o sinartroz, cu un ligament anterior, unul
posterior i unul intern" (prelungire a membranei interosoase). Astfel se formeaz o scoab*
supt ce se adapteaz dimensiunilor scripetulu" astragalian, mai volumonos n partea sa
anterioar. De asemenea, cele dou maleole sunt unite de astragal i calcaneu printr-un
sistem de ligamente grupate n ligamentul colateral extern i ligamentul colateral intern sau
detoidian. Glezna are numai un grad de libertate: flexia i extensia. Micrile anormale ta
nivelul su sunt complexe i le clasificm dup predominena uneia din ele, adoptnd
clasificarea anglo-saxon,
Inversiunea const n supinaie asociat cu adducie, iar eversiunea n pronaie asociat
cu rotase extern. Prin inversiune, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior, marginea
sa intern se ridic, iar planta privete medial (rotaie intern), n primul moment va fi ntins
ligamentul colateral extern peronler, chiar dac se va rupe prtia! sau complet, va duce la o
entors de diferite grade. Dar majoritatea cazurilor cedeaz maleola extern, care este,
fracturat prin smulgere. Tn acest caz apare o fractur unimaleolar, de regul fr deplasare,
Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa extern va mpinge maleola
intern i o va detaa n totalitate dup un traiect oblic, realiznd fractura bimaleolar.
Poate surveni ns i o deplasare medial a asiragalului, deci o fractur bimaleolar cu
subluxaie intern, leziune muit mai grav, deoarece implic i leziuni lgamentare i capsuiare
importante care necesit un tratament mai complex.
n caz c traumatismul continu i dup provocarea fracturii bimaleolare, astrgalul are
tendina de a se aeza transversal, apas pe marginea posterioar a pilonului tibiai, provocnd
fracturarea acestuia, n acest caz, va rezulta o fractur bimaleolar i marginal posterioar
sau o fractur trimaleolar" (asimilnd marginea posterioar a pilonului tibiat cu o a treia
maleol). Leziunea este mult mai grav, fiind nsoit de rupturi ligamentare i capsuare. Ele
pot fi evideniate adeseori prin radiografii simple, de fa i profil; uneori este ns nevoie de
un examen radiografie n poziie forat, provocat de medic sau prin ncrcarea piciorului
(apsarea pe picior), bineneles, dup o prealabil anestezie local,
, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior; marginea sa extern
se ridic, iar planta privete extern, aproape ntotdeauna se asociaz i o oarecare rotaie
extern a piciorului,
n prima faz va fi ntins ligamentul colateral intern (deltoian) care se poate rupe parial
sau total (ducnd la diferite grade de entors), dar n marea majoritate a cazurilor se fractureaz
maleola intern, detandu-se de regul, vrful. In acest caz apare o fractur unmaleolar,
de obicei cu mic deplasare.
Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa medial, apas pe maleola
extern provocnd i fractura personeului. Va rezulta o fractur bimaeolar cu sau fr
deplasare. Fractura de peroneu se poate produce, n principiu, la trei nivele diferite i n funcie
de asocierea fracturii de maleol tibala cu unul din cele trei moduri de fracturare a peroneului
pot rezulta trei leziuni deosebite.
a) Dac peroneui se fractureaz la nivelul bazei maleolei sale, se va numi fractur
bimaleolar tip Dupuytren joas,
b) Cnd peroneui se fractureaz mai sus, la cea. 7-8 cm de vrful maleolei, se va numi
fractur tip Dupuytren nalt.
c) Cnd fractura de peroneu se produce la nivelul gtului peronier (prin torsionarea
peroneului distal n jurul axei sale), se va numi fractur tip Maisonneuve. Ultimul tip
de fractur este important pentru c se poate asocia cu o leziune a nervului sciatic
popliteu extern, la nivelul gtului peronier, fie imediat n momentul accidentului, fie
tardiv prin prinderea n calus a nervului.
Dup provocarea fracturii bimaleolare, n momentul torsionrii peroneului, se poate produce
i smulgerea marginii posterioare a pilonului tibiai, solidar cu peroneui prin puternicul ligament
posterior aS articulaiei tibio-peroniere inferioare. Astfel apare fractura bimaleolar i una
marginal posterioar (trimaleolar) prin eversiune.
Ea este nsoit cel mai adesea i de o subluxaie postero-extem a piciorului (fig. 31),
Fig. 31
Fractur bimaleolar cu subluxaie extern a
piciorului
160
Simptomatologia
Evoluie l prognostic
Evoluia este de regula favorabil, n ciuda faptului c sunt fracturi intraarticulare, cu condiia
ca s se obin o perfect reducere a fragmentelor.
Prognosticul este condiionat de felul fracturii, asocierea cu subluxaii sau luxai!, felul
tratamentului i vrsta bolnavului.
Complicaii
Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chiar chirurgical dup situaie. De cte ori este posibil, se
va face un tratament conservator (ortopdic). Sub anestezie rahidian sau general se face
reducerea ortopedic i imobilizarea.
Pentru fracturile unimaieolare, de regul fr deplasare, este suficient imobilizarea ntr-o
cizm gjpsa de mers, sub genunchi timp de 4-6 sptmni. Se permite sprijinul pe membrul
fracturat la 2 sptmni de la accident.
Pentru fracturile bimaleolare, adeseori tot fr deplasare, se aplic o cizm gipsat de
mers sub genunchi pentru 6-8 sptmni i se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3-4
sptmni de la accident.
Pentru fracturile rirnaleolare i fracturile unui- sau bimaleolare cu subluxaii, tratamentul
este mult mai nuanat. Dup reducerea ortopedic, se face o imobilizare n cizm gipsat
peste genunchi, femuro-podal de 3 sptmni, apoi sub genunchi pn la 3 luni, iar sprijinul
pe membrul inferior se permite dup 6 sptmni de ia imobilizare; timp necesar pentru
refacerea formaiunilor fibroase (capsulare i Hgamentare).
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatte posterioar se face prin metoda de scoatere
a cizmei" iar imobilizarea se va face cu piciorul n poziie de talus" (ffexre dorsal), n primele
3 sptmni, iar apoi n poziie de unghi drept (90) fa de gamb.
Dup imobilizare, se va face control radiografie la 5, 10 i 15 zile pentru a se verifica
meninerea reducerii (fracturi cu deplasare sau subluxaie). Dac se produc deplasri sub
aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical.
* Tratamentul chirurgical
Actualmente se opereaz de la nceput toate fracturile bimaleolare i trimaieoiare cu
deplasare, la care fragmentul margi'naf posterior are suprafaa articular mai mare de o treime
din ntreaga suprafa articular a pilonului tibial (a plafonului tbial), evideniat prin radiografia
de profil.
De asemenea, se opreaz i fracturile unmaleolare sau bimaieolare cu deplasare,
nereductibile ortopedic.
Osteosirtteza se face de regul cu uruburi, plci nurubate (pe peroneu), sau hobanaj
pe maleola tibial, iar dup operaie, imobilizarea este aceeai ca i n cazul fracturilor tratate
ortopedic. Neconsolidarea vrfului maleolei interne smuls i necomplicat cu subluxaii, deplasri
mari etc, este compatibil cu o bun biomecanica a gleznei, n caz de dureri se face chirurgical
avivarea" fostului traiect de fractur i se fixeaz maleola cu un urub sau se extirp vrful
detaai al maleolei i se insera ligamentul deltoian pe baza maleolei {fig. 32).
Fig, 32
Fractur bimaieolar operat cu pic nurubat
pe peroneu i hobanaj pe maleola tibia/
n caz de consolidri vicioase ori neconsolidri, se poate ncerca refacerea mortezei tibio-
peroniere prin osteotomii de maleole, cura pseudartrozei etc. Dar n cele mai multe cazuri de
consolidare n poziie vicioas, soluia definitiv este artrodeza (anchiloz terapeutic deliberat)
care duce la desfiinarea micrilor Ia nivelul articulaiei ibioastragalene pe cale chirurgical.
Prin artrodeza dispar durerile si se recapt axarea gleznei.
162
const nr-o fixare prin bulonaj sau cu un urub lung de spongie
trece din maleola peronier pn n cortscala opus a tibiei, i sutura ligamentului tibio-
lier anterior. Imobilizarea i reluarea sprijinului este aceeai ca i la tratamentul ortopedic, i
fracturile trimaleolare. Dup 4-8 sptmni de la operaie, se extrage ns materialul aiic
de artrosinez pentru a se preveni o eventual sinostaz tiboperonier i se continu t un
tratament funcional de recuperare articular susinut i complexa.
Etiopatogenie
In funcie de frecvena i importana lor se pot descrie: fracturi complete i fracturi parcelare
de asiragai.
Fracturile complete sunt:
O Fracturile de gat astragalian. Sunt cele mai frecvente i se produc prin mecanismul cel
mai obinuit, de flexie dorsal exagerat a piciorului. Ele au mai multe variante:
a) Fracturi de gt astragalian fr deplasare sau cu minim deplasare.
Semnele clinice sunt discrete i asemntoare cu ale unei entorse de glezn. Evoluia
iste bun cu tratament ortopedic,
b) Fractura de gt astragalian cu luxaie substragalian. Produce leziuni capsulo-
pmentare In poriunea posterioar a articulaiei astragalo-cafcaneene i uneori chiar a
amentului interosos al sinusului tarsian. Riscul de necroz aseptic de corp astragalian
semnificativ.
163
c) Fractura de gt astragalian cu luxaie posterioar a corpului. Aparatul capsuio-figamentar
al corpului astragalian este rupt aproape n totalitate. Corpul astragalului se disloc napoi, iar
pilonu! ttbial ptrunde ntre el i gtul astragalului.venind n contact cu calcaneul.
Prin deplasarea posterioar a corpului astragalian poate fi lezat pachetul vasculo-nervos
tibial posterior, n plus se poate produce deschiderea focarului de fractur, fie imediat, fie prin
necroza secundar a tegumentelor ntinse i ischemiate de astrgalui dislocat.
La examenul clinic: glezna apare deformat cu dureri vii, exacerbate de mobilizare.
Radiografia de fa t axial, uneori incidenele oblice, sau examen computer-tomograf
precizeaz diagnosticul,
rj Fractura co,rpnu,lul,,astraQalian este rnai puin frecvent. Se produce prin cderea de la
nlime. Traiectele de fractur se situeaz de obicei n zona anterioar i cel mai frecvent
sunt cominutive.
Sun fntaYnfte i rn cursa/ con Actelor armate, cnd sunt provocate de ocul vertical at unor
explozii de mine.
Foarte frecvent se complic cu necroze aseptice de corp astragalian.
Dintre fracturile parcelare de astragai mai importante sunt:
O EracMrJ,|epairiciiglaie de cap astraaaliali prin cdere cu ptcjQr^|Tn.p.Qz4i.e.jj3|,gjggu. Capul
astragalian lovete scafoidui i se pot produce fracturi parcelare att de cap astragalian, ct i
de scafoid, n plus, pot apare i dislocaii astragalo-scafoidiene cu risc de evoluie spre picior
Evoluie - prognostic
Complicaii
164
Cluurile vicioase, cu modificarea unghiului de nclinaie dintre coiul i capul astragalului
l-antrena apariia unui picior plat posttraumatic.
Pseudatroza de obicei evolueaz ctre artroz tibio-astragalian i subastragalian.
-: Necroza aseptic positraurnatic, aproape inexistent Ia fracturile fr deplasare, este cu
l mai frecvent cu ct dislocrile sunt mai mari.
Artroza tibioastragalian i subastragalian, apare dup cluuri vicioase, pseudartroze
i necorze aseptice.
Tratament
Fracturile calcanului
Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene.
Calcaneul este constituit dintr-o corticai relativ subire i numeroase fascicole de travee
ase ce delimiteaz o zon de minim rezisten n zona subastragalian. Aici se produc
turile talamice" care de regul sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastra-
an i piciorul plat valg dureros posttraurnatic.
Etiopatogenie
Se ntlnesc mai ales dup vrsta de 30 ani i sunt mai frecvente la brbai, datorit
entelor de munc. Se produc de regul prin cdere de la nlime, de aceea se pot
uneori cu fractur prin tasare de coloan dorso-lombar.
Principalele fore care produc fractura sunt:
Forfecarea calcaneului prin dou fore orientate pe direcie vertical; una este greutatea
sulul care n cdere se transmite prin astragai n zona mijlocie a calcaneului i a dou este
W5
rezistena solului, care se transmite n sens contrar, prin marea tuberozitate caicanean.
Se produce o prirn fractur retrotalamic.
Greutatea corpului acionnd n continuare n zona pretalamlc produce a doua dislocare.
ntre aceste dou zone se produc multiple traiecte de fractur i, n final, se produce
prbuirea zonei subtalamice. O Smulgerea marei tuberoziti se produce prin traciunea
violent a muchiului triceps sural,
Clasificare artatomo-patologc
Fracturile de calcaneu se pot clasifica dup tipul fracturii n:
1. Fr^clMli Magtce(artioulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total.
Pot fi fr deplasare, cu prognistic relativ bun i mult mai frecvent cu deplasare i au un
prognostic sever.
2. Fj^cJtuiije,,,,extaMamJcej0^a!lJcuJ^Fe. care sunt mult mai puin grave.
Cnd intereseaz marea tuberozitate (posterioar) pot avea traiect vertical (retroarticular)
sau orizontal n cioc de ra".
Se mai pot produce fracturi ale marei apofize, a micii apofize (sustenaculum tali) i mas
rar a tuberculilor posteriori caScaneeni,
3. Fracturi complexe - fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei,
Simptomatologie
166
Dar imaginea radiografic este orientativ, numai intraoperator se poate aprecia adevrate
|gravitate e leziunilor,
Evoluie i prognostic
Complicaii
Tratament
Fracturile izoiate ale scafoiduiui sunt reiativ rare, cel mai frecvent se asociaz cu leziuni
ale articulaiilor vecine.
168
Etiopatogenie
Majoritatea lor se produc prin cdere cu piciorul n poziie de equin. Scafoidul este
nprimat ntre capul astragalian i cuneiforme.
Se pot produce fracturi de scafoid prin mecanism direct, prin cderea unei greuti pe
fitepicior.
l Mai rar se poate produce smulgerea tuberculului intern scafoidian prin contracia violent |
j|ffiuscniului tibial posterior.
Anatomie patologic
Fracturile de corp scafoidian pot fi: orizontale, sagitale, parcelare sau cominutive.
Deplasarea lor este condiionat de integritatea aparatului capsulo-Sigamentar care se
nsera pe scafoid.
Fragmentele deplasate se pot disloca spre faa dorsal a pictorului, proeminnd sub
tegument i pot comprima artera pedioas,
Simptomatologie
Complicaii
Tratament
Sunt rar Minile. Ele sunt de regul asociate cu leziuni de scafoid i de metatarsiene.
Mecanismul de producere este direct prin cderea unei greuti pe picior n zona pretibial,
n acest fel este fracturat aproape ntotdeauna i baza metatarsianului l.
Semnele clinice: dureri n punct fix, echimoz, edem eic,, sunt completate de examenul
radiologie care precizeaz diagnosticul.
Tratamentul const n aplicarea unui aparat gipsat bine muiat pe arcada intern a piciorului.
Se menine 6 sptmni, apoi susintor plantar pentru nc 4-5 luni.
Sunt fracturi destul de frecvente i pot fi urmate de sechele importante dac nu sunt
tratate corespunztor.
Etopatogenie
Se pot produce prin mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent prin mecanism direct, prin
cderea unei greuti pe antepicior.
Prin mecanism indirect se produc mult mai rar, ca de exemplu prin inflexiunea sau
torsionarea antepiciorului.
Prin smulgere se poate fractura baza metatarsianului V tracionat de muchiul scurt
peronier iaterai,care se insera pe stiloid.
O form particular este fractura de mar sau de efort a iui Deutshlander. intereseaz
gtul metatarsienelor II t mai rar III, dup eforturi mari de mers ia indivizi neantrenai, descris
de militari ca picior forat".
170
Anatomie patologic. Clasificare
fig. 38
Q Fra_cturJled,iafJzei metatars ien e are de regul Fractur de metatarsian V cu deplasare
un traiect oblic lung. Cnd intereseaz mai multe
metatarsiene se nsoesc de depiasri, putnd provoca picorul plat
sau chiar rotund anterior, posttraumatic, Q Fracturile bazei
metatarsienelor afecteaz In special metatarsenele cap de rnd. Cea
mai frecvent i important este smulgerea apofizei stiloide a
metatarsianuiui V, de ctre tendonul scurtului peronier lateral.
Simptomatologia
Evoluie - prognostic
Fracturile cu deplasare pot consolida vicios i s apar piciorul plat anterior, ndeosebi
atunci cnd au fost fracturate mai multe metatarsiene.
Tratament
171
Fracturile falangelor
Sunt relativ frecvente i se produc prin traumatism direct, prin cderea unor greuti. Se
pot produce i prin izbirea degetului de un obstacol, n mers. Sunt nsoite adeseori de leziuni
tegumentare foarte variate,
Haiucele este cel mai des afectat, fractura este
cominutiv i intereseaz, ca i celelalte degete,
cu predilecie falanga unghiai, Subunghial apare
un hematom foarte dureros, n fracturile uSlirnelor
falange unghiale, deplasarea este minim sau
lipsete <fig. 39).
Fracturile dafizate ale primei falange se
anguleaz cu vrful plantar, din cauza contraciei
muchiului extensor, putnd provoca un duron
plantar dureros. (Se impune modelarea cluului)
Clinic apar destul de repede dureri vii, Fig. 39
echimoze i edem. Fractur de falang unghiai halisce cit mic
Examenul radiografie precizeaz existena deplasare
eventual a unor fracturi.
Tratament
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D., Crstea Si, Stoica C., Ursu T. - Mai este astzi indicat osteosinteza fracturilor
pertrortanteriene cu tije elastice Ender?", Revista Ortopedie i traumatologie, 1994, 4, 3-4,
133-137.
2. Antonescu D,, Medrea O. - Actualiti n ortopedie i traumatologie. Bucureti. Editura Medical,
1989.
3. Baciu C, - Aparat locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1981,
4. Baciu C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1986.
5. Bado XL. - The Monteggia lesion. Clin Orttiop., 1967, 50, 71.
6. Braco H. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conferinces d'enseignemerst 1991, 75-83.
7. Browner B.D., Jupiter J.8., Levtne A.M., Trafton P,G. - Skeletal trauma WSSaunders Company,
Philadelphia 1992.
8. Burghele N, - Fracturile caicaneului, Editura Medicala, 1978,
9. Burghele Th. - Patologie chirurgical, Voi. II, Editura Medical, Bucureti 1978.
172
10. Collister C.M. ~ Surgery of:trte musculo-scheletal'system - Raven Press Ltd., New York, 1990.
11. Crenshaw A.H. - Campbeli's operative orhopaedtcs - the C.V. Mosby Company, 1992.
12. Decoulx R, Razemort J.P, - Traumatologie Clinique, Masson, 1969.
13. DenschiA., Medrea O-, Popovici N. - Bolite piciorului - Editura Medical, Bucureti, 1964.
14. Dinulescu 1. Marin I., Cursaru A., Torni O. - Asocierea osteosintezeiinterne i externe fa fracturile
complexe ale pilonului tibial, Revisia de Ortopedie i traumatologie, 1995, 5, 3, 121-125.
15. EppsCb. - Complications in orthopaedic Surgery JB. Lippincott Company, Philadelphia, 1988.
16. Floares Gh. - Traumatismele oseo-artlculare-Curs litografiat - Litografia I.M.F. lai. 1979.
17. Ghergulescu N.- Imunologia transplantului'osos ia materialeloraioplastrce. Revista de Ortopedie
i traumatologie, 1997, 7, 1, 23-29.
18. Georgescu N., lancu C., Petcu L, Caratnfil R, - Posibiliti de tratament n fracturile diafizare
cominutive, Revista de Ortopedie si traumatologie, 1991,1, 1-2, 83-87,
19. Kapandji I.A. - Physiologie art,iculaire, Ed. Maioine, Parts, 1995.
20. Masqueet A.C. - Encyclop&die Medico-Chirurgicale, Edltbns Techique, Paris, 1992.
21. SSuler M.E., AHgawer M., Scheider R., Willengger H, - Manual of interna! fixation.
Springer-Veriag, 1992.
22. Muiler M JE Nazariart S., Koch P Schatzker j, - Cfassification ofFractures, Springer-Veriag,
1990.
23. Niculescu Gh Ifrim M., Diacorteseu S,- Chirurgia traumatismelor osteoarticulre, Editura
Medical, Bucurell, 1987.
24. Niculescu 6h, - Traumatismele membrelor, Editura Militar, Bucureti, 1973.
25. Panalt Gh., Ca n dea Gh., Ctocrlan S., Ceck T,, Stoica C,, Popa S. - Not particular npatogenta
i tratamentul fracturilortrohanerieriB la vrstnicii foarte avansai, Revista de Ortopedie i
traumatologie, 1994, 4, 3-4. 137-141.
26. Pop A., Troean i lovnescu L. - Osteosineza n fracturile de col femural, Revista de Ortopedie
^ traumatologie 1994, 4, 1-2, 73-79.
27. Popescu M. - Stabilizarea focarului n fracturile deschise de tibie. Editura Sofiteeh, Bucureti,
1997.
28. Proca E. - Tratat de patologie chirigicaf, Voi. III, Editura Medical, Bucureti, 1988.
29. Rockwood C.A., Greeti D.P. - Fractures in aduits, Lippincott - Raven, Philadelphia, 1996.
30. Voinea A Gorun N. - Practica osteosintezeimetalicel Editura didactic i de pedagogie, Bucureti,
1976.
31. ZahariaC. -ndreptar de anatomie practic i chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti,
^ 1994.
12. Zartafia C-, Lupescu A., Dumitrescu D., Dinu P. - Aspecte ale tratamentului fracturilor deschise ]
ae gambei prin mpucare, Revista de Ortopedie i traumatologie, 1991, 1, 1-2, 87-90. 3. Dtxieme
Congres de la SfCOT, Paris 4-9 IX, 1966.
rir\rrvr\ri;s>iFi r
COI O A VI :i VERTEBRALE
Conf. M. Popescu
I. Incidena - etiologia
Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, att prin complexitatea
lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-Iigamentare), ct i prin complicaiile
neurologice asociate, 40% din pacienii cu fracturi cervicale i 15-20% dintre cei cu fracturi
ioraco-lombare, Io marea majoritate tineri, prezint leziuni neurologice.
Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt considerate accidentele de trafic
rutier (automobil motociclet - 45%), accidentele de munc {cdere de la nlime sau
contactul cu obiecte care cad - 20%), accidente Ia sport (cderi, plonjon In ap puin adnc
-15,9%), traumatismele directe prin arma de foc (15%). Pentru pacienii cu vrste mai mari de
75 ani, 60% din fracturile de coloan vertebral se produc prin cdere de la acelai nivel
(traumatism de joas energie), n condiiile osteoporozei de involuie.
174
Cu excepia vertebrelor C2 i S1, fiecare vertebr deservete dou segmente motorii
sive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23
175
III. Mecanisme de producere
176
/3
Fig. 2 Fig. 3
Clasificarea mecanismelor de producere Leziune instabil cu ruptura complexului
1. Hiperflexie 3. ligamentar posterior
Hiperextensie
2. Hiperflexe - rotaie 4, Compresie
articulaiilor intervertebrale, sau diferite grade de entorse complicate cu leziuni medulare i
radiculare. (fig, 2)
1 Anamnez
Posibilitatea de a obine informaii directe de la pacient (anamnez subiectiv) este foarte
(Mil pentru evaluarea gravitii traumatismului i pentru stabilirea raportului energie ~ leziune,
iifetima ar trebui s rspund la cteva ntrebri standard: locul i momentul accidentului,
jmstanele acestuia (nlimea de cdere, tipul de vehicul i poziia acestuia), sensibilitatea
sroas t localizrile ei, prezena unor simptome generale (dispnee, grea, sete). Rspunsul as
la aceste ntrebri exclude cu mare probabilitate un traumatism cerebral sau starea de c.
Pentru pacientul politraumatizat, comaos sau cu intoxicaie acut, anamnez obiectiv t la
anturaj) t informaiile obinute prin examenul clinic i paraclinic, rmn singurele posibiliti l
precizare a diagnosticului unui traumatism al coloanei vertebrale.
177
IV. 2
n cazul unui politrumatism, examnu! fizic general se efectueaz n echip, aceasta
incuznd un anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generai t un traumatolog. Funciile
vitale flnd stabilizate, examenul se desfoar cu pacientul dezbrcat, n decubit dorsal, dinspre
cranial spre caudal.
Aspectul general al pacientului este extrem de important. Prezena unui torticols sau
postura de fixare a capului cu ajutorul minilor, sugereaz un traumatism de coloan cervical.
Poziia inert a membrelor superioare i/sau inferioare, indic paralizia flasc din tetra-sau
paraplegie. Inconlnea sfincterian vezica sau anal este caracteristica leziunilor medulare
grave, iar triada - hpotensiune, hipotermie i bradicardie ~ sugereaz un traumatism ai coloanei
superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6.
Examenul local debuteaz cu extremitatea cefalic. De altfel, oricare pacient
politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice, trebuie suspectat de un traumatism al coloanei
vertebrale. Sunt notate cu atenie echimozele sau plgile cranio-cefalice, sugestive pentru o
leziune a coloanei cervicale. Ele pot indica punctul de aplicare al forei i mecanismul de
producere al traumatismului. Aplatizarea maxilarului, deformarea nasului (fractur de piramid
nazal), impresiuniie anterioare ale calotei, indic aciunea unui mecanism de hiperextense.
Otoragia, epistaxisul sau liquoarea - asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaz o
fractur de baz de craniu, iar echimoza peretelui posterior al faringelui - o fractur a primelor
dou vertebre cervicale. Asocierea semnelor unui traumatism toracic (durere la compresiune,
crepiaii) sau abdominal (hematom al peretelui abdominal, contractura de aprare) cu marca
centurii de siguran ese caracteristica unui traumatism al coloanei toraco-lombare.
Coloana cervical fiind imobilizat, pacientul incontient este ntors n bloc n decubit
lateral, utiliznd o planet posteroar. Coloana vertebral este examinat pentru deformri,
echimoze sau abraziuni. Se palpeaz i se percuta toate procesele spinoase, notndu-se
orice treapt, dezaliniere sau lrgire a spaiului interspinos; acestea sugereaz o discontinuitate
a complexului lgamentar posterior, caracteristic pentru fracturile ~ dislocaie. Se noteaz
modificrile tonusului musculaturii paravertebrale.
Pacientul contient, stabil hemodinamic, este cooperant, indicnd localizarea i caracterul
durerii spontane sau evocate, topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate, gradul de impoten
funcional.
A. Examenul sensibilitii
Este necesar aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie
i determinarea sensibilitii obiective, provocate, epicritic iproopatic.
B. Examenul motricttir
Examenul motor trebuie fcut sistematic, controlnd succesiv molstatea voluntar a
principalelor grupe musculare i apoi, fora muscular.
178
C, Examenul funciei reflexe
Examenul neurologic se ncheie cu aprecierea funciei reflexe. Pacientul n oc spinal
int absenta ntregii activiti reflexe pentru 24 ore, dup care, apar spastictatea, clonusui
eflexele patologice. Prezena acestor reflexe ta un pacient fr activitate motorie voluntar
supune o leziune de neuron motor central, iar absena lor n aceleai condiii - o leziune de
iiron motor periferic.
Sindromul cte leziune medular complet este definit prin absena funciilor motorii
voluntare i a celor senzitive dstai de nivelul injuriei, n prezena reflexului bulbo-cavernos.
Atta vreme ct acest reflex este absent, nu se poate face un diagnostic diferenial corect
Intre ocul spinal (care domin faza imediat postagresional) i transecia medular ca leziune
anatomo-patologic.
Evoluia sindromului de leziune medular complet este infaust, iar prognosticul de
recuperare funcional este aproape nul. Dup o perioad variabil de timp se instaleaz faza
a ll-a, de automatism medular, n care centrii nervoi medulari sublezlonali ncep s funcioneze
autonom: reapar reflexele vezicale i rectale cu miciune i defecaie automat, reflexele
patologice n cadrul unei tetra sau parapiegn spastice, eic. n aceast faz bolnavul tinde s
se reabiliteze si dac este bine ngrijit ntr-un centru de reabilitare, poate supravieui timp
ndelungat. Principiile de ngrijire sunt astzi binecunoscute,
A. Profilaxia escarelor de presiune prin utilizarea saltelelor de burete i modificarea poziiei
de decubit la 2 ore, prin ntoarcere n bloc. Frecionarea tegumentelor cu alcool camforat,
meninerea igienei fesiere i inghinale,
B. Profilaxia reteniei urinare - prin folosirea cateterizrii vezicale dup o tehnic aseptic
.i araumatic. Pentru primele 3-4 zile se folosete continuu un cateter cu balon, dup care
' lunmeaz cateterizarea intermitent ia 6-8 ore, astfel nct urina acumulat s nu depeasc
500 ml. La fiecare dou sptmni control bacteriologic i antibioterapie intit n caz de infecie
urinar.
179
C.Profilaxia complicailor digestive consecutive iteusului paralitic, are drept scop combatrea
djstensiei abdominale prin instalarea unui tub de gaze intrarectal i a stazei gastrice cu ajutorul
unei sonde de aspiraie gastric. Alimentaia oral se reia numai dup apariia defecaiei.
D.Profilaxia contracturilor din cadru! sindromului spastic este necesar pentru evitarea
poziiilor articulare patologice i a escarelor. Se practica zilnic, de mai multe ori, mobilizarea
pasiv a articulaiilor disponibile, gimnastica respiratorie i poziionarea funcional a
segmentelor membrelor: piciorul n unghi drept fa de axul gambei pentru combaterea
contractorii n equin, clciul iiber pentru evitarea escarei cacaneene, articulaia radio-carpian
n poziie de extensie, propice prehensiunii.
E. Profilaxia ulcerului de stres prin administrarea intravenoas de blocani H2.
F. Profilaxia trornbozeSor - prin administrarea subcutanat de heparin.
Faza a IH~a sau terminal, se instaleaz dup un interval variabil. Se caracterizeaz prin
dispariia progresiv a activitii reflexe concomitent cu evoluia rapid a complicaiilor: caexia,
infecia urinar trenant, osteita secundar a escarelor, infecia pulmonar sau amiloidoza.
V. Investigaia radiotogc
180
A. Pentru coloana cervical se poate recurge in extrems la o inciden unic lateral,
zat cu bolnavul In decubit dorsal pentru a nu mobiliza n mod riscant coloana. Aceasta
s avantajul c poate evidenia majoritatea leziunilor traumatice, incluznd fracturile arcului
iterior r posterior ale atlasului, fracturile dintelui i luxaiile atlanoaxoidrene. incidena lateral
jeniaz corpii vertebrali, arcurile cu procesele spinoase i toate discurile intervertebrale ile
la platoul superior al verebreiTI pn ta occipital (fig. 3) Evidenierea unei leziuni instabile *
acest segment influeneaz preparativele pentru o eventual intubaie i conduit terapeutic
ulterioar. Dup analiza radiografiei de profit se poate lua sau nu decizia unei investigaii de
patin a coloanei cervicale care include: incidentele antero-posterioar, transbucal (pentru
vertbreie C1 - C2), incidentele oblice i dinamice.
Ca investigaii speciale, CT este indicat n explorarea jonciunii cervico-toracce i pentru
aprecierea gradului de deplasare a fragmentelor osoase n interiorul canalului medular, ;
Mielografia rmne indicat pentru pacienii care prezint o complicaie neurologic inexplicabil
prin investigaiile radiologice obinuite efectuate.
B. Pentru investigarea coloanei toraco-lombare sunt necesare radiografii clare antero-
posterioare i laterale, aceast investigaie convenional fiind considerat suficienta pentru
fracturile fr complicaii neurologice, n cazurile complicate, tehnicile mai sofisticate ca
tomografia axial computerizat, mielografia cu substana de contrast hidrosolubl, tomografia
computerizat postmielografie cu reconstrucie sagital rezonana magnetic, permit
evaluarea corect a leziunilor.
181
prin metode specifice (decarcerare), realizndu-se fixarea tuturor zonelor suspectate de
traumatism. Pentru orice tip de injurie, de la cele mai simple ia cele mai complexe, n cadrul
poiiraumatismelor este necesar o imobilizare sigur, simpl, care s permit o evaluare
complet i lipsit de riscuri.
In traumatismele coloanei cervicale se utilizeaz o plan posterioar cu sculei de nisip
laterali i band frontal de fixare a craniului la plane, Ia care se asociaz o ortez cervical.
Folosirea exclusiv a unor orteze cervicale, de tip guler moale sau rigid din termoplasi nu este
indicat dect In leziunile stabile, greu de recunoscut la locul accidentului.
Pentru imobilizarea coloanei toraco-lombare n urgen, este suficient o planet lung
posterioar {fig. 4 si 5)
Fig. 4
Gater cervical (ortez cervical) Fixarea capului
pentru primul ajutor ntre scule! cu
nisip
TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE
Comparativ cu ntreaga coloan vertebral mobil, coloana cervical reprezint segmentul
cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebit a acestei zone este obinut cu preul
scderii siguranei mecanice a sistemelor de stabilizare, care pot fi depite atunci cnd
traumatismul transfer o cantitate de energie mai mare, dect sunt ele capabile s disipeze.
Conexiunea cu cutia cranian transform regiunea cervical ntr~o coloan ncrcat excentric,
mobil ia extremitatea proxtmaf, unde masa craniului adaug o ncrctur de for|e ineriale
suplimentar.
t. Clasificare
Jefferson a artat c la nivelul colonei cervicale exist dou zone frecvent implicate n
traumatisme, C1-C2 i C5-C7, considerate centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele
de tranziie ale coloanei.
40% din traumatismele cervicale prezint complicaii neurologice iar, la 10% dintre ele nu
se pot pune radiologie n eviden leziuni vertebrale,
Mult timp a fost utilizat clasificarea anatomo-patologic propus de Bohler: fracturi ale
182
arcului anterior (corpului), ale arcului posterior i proceselor, luxai! antero-posterioare i laterale,
luxatii-fracturi, leziuni ale prilor moi. In prezent sunt folosite clasificrile genetice, n care
leziunea anatomo-patologic este legat direct de mecanismul de producere:
I. Traumatisme prin mecanisme de fiexie.
; * leziunea complexului ligamentar posterior
dislocaia unilateral sau fraciura-distocaie
dislocajia bilateral sau fractura-dislocaie
II. Traumatisme prin mecanisme de compresie:
fractura prin cuneiformizare anterioar a corpului vertebral
fractura prin explozie a corpului vertebral
Ml. Traumatisme prin mecanisme de extensie:
dislocaia prin hiperextensie
fractura arcului vertebral (pediculilor)
IV. Fracturi izolate
183
A.
Marea majoritate a traumatismelor coloanei
cervicale poi fi tratate conservator prin imobilizare n
poziie neutr cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru
8-12 sptmni. Eie cuprind leziunile stabile, fr
complicaii neurologice, care imobilizate n orteze rigide
sau halou pentru 8-12 sptmni, evolueaz spre o
vindecare de calitate, cu d coloan nedureroas, stabil,
fr deformri reziduale. Din aceste leziuni fac parte
fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile
fr deplasarea lamelor, maselor laterale i proceselor
spinoase,
Dintre luxaii, dislocrile unilaterale, care s-au redus
prin traciune, se pot vindeca prin imobilizare n halo-
vest pentru 8-12 sptmni.
Dintre entorse, toate traumatismele minore ale
prilor moi de gradul I-ll se vindec prin imobilizare n
guler cervical pentru 3-6 sptmni, (fig, 6)
Fig. e
Aparat de imobilizare a leziunilor
coloanei cervicale (hah~vest)
B. Tratamentul chirurgical
Reprezint tratamentul de elecie pentru leziunile instabile aie coloanei cervicale, cu sau
fr complicaii neurologice, n general, pentru stabilizarea leziunilor este necesar reducerea
sngernd asociat cu fixarea intern (ORIF). Aceasta se obine prin abord anterior sau
posterior (mai frecvent), utiliznd stabilizare cu srm i artrodez cu grefon iliac. Pacientul
este imobilizat n orteza cervical, obinndu-se vindecarea n 8-12 sptmni. In situaiile n
care exist complicaii neurologice (compresiune medular sau radicular prin fragment osos
sau material discal) se impune decompresiunea anterioar cu artrodez somatic urmat sau
precedat de stabilizarea posterioar (abord dublu). Aceast tactic chirurgical realizeaz
recuperri evidente ta pacienii cu leziuni medulare complete sau pariale.
184
Cea mai eficient investigaie este considerat
[tomografia computerizat. Ea permite explorarea
inelului vertebral i aprecierea asimetrie! maselor
pateraie fa de dinte. Dac la aceste dae se evideniaz
i o deplasare a maselor laterale n plan trasversal mai
;:jmare de 6,9 mm, atunci fractura atlasului este instabil
ijprin ruptura ligamentului trasvers.
!*- Uneori fracturile de atlas se complic prin leziuni
s arterei vertebrale, mai ales cnd fracturile apar la
> jniveul anului arterei, considerat un punct slab n
structura vertebrei,
l Clasificarea fracturilor atlasului evideniaz trei
.tipuri principale de discontinuitate a inelului vertebra!:
a. fractura arcului posterior, situat, de obicei, la
unirea arcului cu masa lateral;
Fig. 7
Modei de fractur cvadripartit a
atlasului
c. fractura cominutiv prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente delimitate prin dou traiecte
de fractur n arcul anterior i dou traiecte n arcul posterior (fig, 7).
Ruptura ligamentului transvers este o leziune destul de rar, compensnd prin aceasta
efectele dezastroase pe care Ie poate avea instabilitatea vertebrai rezultat asupra mduvei
spinrii. Mecanismul de producere cel mai frecvent implicat este reprezentat de cderea pe
spate cu o lovitur occipital puternic. Anatomo-patpjQgic. ligamentul se poate rupe n
zona central sau se poate dezinsera de pe faa medial a maselor laterale, smulgnd un mic
185
fragment osos. Ineficienta Hgamentar rezultat din
aceast leziune se traduce prin apariia unei instabiliti
grave a complexului C1-C2, cu subluxaia anterioar a
atiasului. Tntr-o articulaie atlanto-axoidian median
normal, spaiul articular dintre arcul anterior i dinte nu
depete, la adult, 3 mm. Odat cu ruptura ligamentului
trasvers, acest spaiu crete ia 5 mm. Dac dimensiunea
intervalului crete la 10-12 mm, atunci toate ligamentele
articulare sunt deficiente, articulaia este instabil i
incapabil s protejeze mduva contra compresiunii
dintre dinte i arcul posterior al atiasului. Dac dintele
este atrofie sau este fracturat prin aceiai traumatism,
riscul de compresiune este mai mic. (fig. 8)
Diagnosticul de leziune a ligamentului transvers al
atlasului rezult din analiza mecanismului de producere,
din examenul clinic (semne de instabilitate cranio-
cerebral, echimoza peretelui posterior al faringelu) i Fig. 8
Posibiliti de lezare a ligamentului
investigaia radiologic.
teiansvers
Prin incidena lateral, dimensiunea spaiului 1. ruptura central
articular mai mare de 5 mm n flexie, indic o leziune de 2. dezinsaria de pe masele laterale ale
ligament transvers, iar subluxia anterioar C1, astfel atlasului
obiectivizat, se reduce n extensie.
rtament. Ca oale leziunile ligamentare pure, ruptura ligamentului transvers are un
prognostic incert de vindecare i din aceast cauz, tratamentul conservator nu este eficient
n obinerea stabilitii articulare.
Indicaia de elecie rmne tratamentul chirurgical. Acesta presupune o faz iniial de
imobilizare prin fraciune cranian, care se poate prelungi pe halou pn la 8-12 sptmni,
dac exist asociat i o fractur a arcului posterior al atlasului. Aceast faz este urmat de
o artrodez posterioar C1-C2 tip Gallie, prin care bucla de srm trecut pe sub arcul C1 i
ancorat la lamele lui C2 acioneaz, trgnd spre posterior atlasul fa de axis.
186
IV. D Fractura dintelui
Dintele (procesul odontoid) mpreun cu ligamentele adiacente - ligamentul transvers al
atlasului, ligamentele alare i ligamentul apical - sunt considerate stabilizatorii primari ai
articulaiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca t leziunea ligamentului transvers, produce
un sindrom de instabilitate acut a complexului C1-C2.
Ca mecanisme de producere sunt recunoscute toate traumatismele violente care solicit
coloana cervical superioar n hiperflexie, hiperextensie sau rotaie exagerat. Apariia fracturii
permite subluxaia sau dtslocaia atlasului fa de axis, mecanismele de hiperflexie fiind asociate
cu deplasarea anterioar a atlasului.
piagnosticul poate fi pus printr-o anamnez i un examen clinic corect, completate cu
investigaia radiologic. Subiectiv, se evideniaz durere occipital sau suboccipital, refuzul
de a realiza micri ample cu capul. Pacientul se protejeaz de mobilitatea excesiv a craniului
susinndu- capul cu minile, ntr-o atitudine caracteristic. Obiectiv, la examenul neuroSogic
se poate evidenia Nperreftexia membrelor inferioare i scderea forei musculare cu parestezii
la membrele superioare.
Diagnosticul de precizie se poate pune numai radiologie. La radiografiile de rutin, antero-
posterioare i laterale, se adaug i incidena transbucaS (cu condiia s nu fie asociat o
fractur de mandibul). Se poate observa traiectul de fractur, gradul de deplasare sau de
angulare a fragmentelor, poziia dintelui fa de marginile mediale ale maselor laterale, sau
defectele de aliniere ale articulaiilor attanio-axoidiene laterale n asociere cu fractura Jefferson,
Clasificare - cea mai acceptat clasificare (Anderson i D'Alonzo) cuprinde trei tipuri de
fracturi dup sediul lor anatomic (fig. 9):
a. Tlpui l - este fractura oblic a vrfului dintelui
realizat prin smulgerea inseriilor ligamentelor alare
din aceast zon.
b. Tipul II - reprezint tipul cel mai frecvent ntlnit,
fiind o fractur la jonciunea dintelui cu corpul axisului
sau puin deasupra. Indiferent dac este cu depSsare
sau fr deplasare, evolueaz cu o rat de 36%
pseudartroza, explicabil 'prin condiiile precare de
vascuiarizaie ale dintelui n aceast zon,
c. Tipul III - este o fractur a bazei dintelui cu un
fragment spongios din corpul axisului. Aceasta asigur
un prognostic bun, cu 90% vindecri prin tratament
conservator (fig. 9)
Tratamentul este variabil n funcie de ff'pul de
Fig.9
ist de gradul de deplasare apreciat prin angulara Clasificarea fracturilor de
isfe$a fragmenfefor. Scopuffra(Sanien(UCui'cons(iai
fia deplasrii (dac exist) i imobilizarea focarului (extern sau intern) pn Ia sa
consolidrii. Aceasta depinde de vrsta pacientului, acurateea reducerii i de tipul
Silizare utilizat. 'entru fracturile de tip I i III fr deplasare, considerate sabilie, tratamentul
conservator
orteza cervical (occipito-cervicotoracrc) obine n mod constant vindecri i
hitervai de 8-12 sptmni.
Jrile de tip IM cu deplasare mai mare de 5 mm, se trateaz prin reducere i imobilzare
^vest, realizndu-se vindecri n proporie de 86% din cazuri, n funcie de gradul de
[ie sau de angutaie a fragmentelor.
187
In fracturile de tip II, n care poziia de reducere este dificil de obinut, sau n cazurile de
nonconsolidare cu instabilitate se indic fuziunea cervical posterioar prin unui dintre
procedeele clasice sau osteosinteza anterioar cu uruburi canulate.
IV, EFracturairaumaticMMJMMMJ^i^isiuM sa u
afMXiSMtui (fractura spnzurailor)
n structura arcului vertebrei C2, pars interarticularis separ procesul articular superior de
ce! inferior, conectnd pediculul cu lama. Ea este considerat o zon vulnerabil din punct de
vedere mecanic, n special, la nive!ul zonei laterale numit istrn. O fractur a istmului separ
arcul posterior a! C2 astfel nct, procesul spinos mpreun cu lamele i procesul articular
inferior rmn fixate de coloana cervical inferioar, n timp ce blocul atlas-craniu mpreun
cu dintele i procesele articulare superioare formeaz o unitate care alunec anterior. Leziunea
anaiomc^patologic este frecvent bilateral, ceea ce permite acest tip de deplasare (spon-
dilolistezis anterior).
Traumatismele din aceast categorie sunt caracteristice solicitrilor prin hiperextensie i
distraclie, fiind atribuite iniial mecanismului de spnzurare judiciar (cu nodul an tenor). Astzi
cele mai frecvente cauze sunt accidentele de circulaie prin decelera|ie, n care craniul se
lovete de parbriz sau brbia de volan i apoi ricoeaz posterior n hiperextensie i ncrcare
Anatomie patologic ~ n funcie de intensitatea forei care acioneaz, nir-o prim faz
cedeaz ligamentele longitudinale anterior i posterior. Atunci cnd intensitatea este mai mare,
este rupt primul disc intervertebral sau este desinserat de pe plcile vertebrale subcondrale.
Aceste lexiuni destablizaz segmentul, producnd alunecarea anterioar a cervico-craniulu
peste corpul vertebrei C3.
Clasificare
Leziunile prin hiperextensie ale istmului C2 se pot clasifica n trei tipuri:
a. Tipul l - sunt fracturile cu minim deplasare prin hiperextensie - ncrcare axial. Datorit
leziunilor ligamentare minime, sunt considerate traumatisme stabile.
b. Tipul II ~ sunt considerate fracturile cu mai mult de 3 mm, translaie anterioar asociat
cu anguaie.
c. Tipul III - este o leziune complex, care combin fractura ceior doi pediculi extins la
nivelul faetelor articulare cu dislocaia uni sau bilateral a articulaiilor zygapofzare C2-C3.
Translaia anterioar i angulaia corpului C2 sunt severe, sugernd gradul de mare instabilitate
a acestei leziuni i asocierea frecvent cu complicaii neurologice, (fig, 10)
r> L...- A ^
npuii
188
Simptomatologia poate fi bogat, dei nespecific. Durerea sau redoarea cervical prin
hipertonse muscular sunt cele mai comune semne evideniabile. Deseori durerea se distribuie
pe teritoriul nervului C2 (occipital mare). Plgile sau contuziile ronto-facale indic direcia
forei vulnerante i mecanismul de hiperextensie.
Tratamentul este impus de gradul de instabilitate al segmentului eervico-cranian.
n leziunile de tip i, considerate stabile, tratamentul este conservator, prin imobilizare In
orteza rigid oceipito-cervicotoractc timp de 12 sptmni.
Leziunile de tip H presupun reducerea deplasrii prin traciune transcranan n poziie de
uoar extensie urmat de stabilizarea focarului de halotracjiune pentru 3-6 sptmni.
Tratamentul continu prin imobilizare n halo-vest pentru 3 luni.
189
cranian, dei rata de succes este mai mic de 50%, Daca nu se poate obine reducerea (mai
ales, cnd dislocaia este veche), se indic tratamentul chirurgical, manipulrile fiind considerate
periculoase. Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd cu fuziune cervical
posterioar. Postoperator se imobilizeaz n orteza cervical rigid pentru 6-8 sptmni.
. C Dislocaia zvgapofizar bilateral - se realizeaz n cadru! stadiului III al injuriei prin
flexie-distracie, Ea se caracterizaz prin alunecarea anterioar a corpului vertebral cu mai
mult de 50% fa de vertebra inferioar. Aceast modificare presupune o instabilitate major,
rezultat prin ruptura ligamentului longitudinal posterior, al ambefor capsule articulare
zygapoflzare si a jumtii posterioare a inelului fbros. Datorit rezultatelor nesigure i tsmpiului
prelungit necesar tratamentului conservator, muli autori prefer de la nceput tratament
chirurgical. Acesta const n reducere sngernd urmat de fixare intern. Fixarea se
realizeaz printr-un procedeu de cerclaj interspnos sau articular oblic, augumentat cu grefon
corticospongios iliac pentru a obine fuziunea posterioar. n cazurile complicate cu protuza
materialului discal n canalul vertebral, se impune discetomie anterioar sau chiar
vertebrectomie, urmat de reconstrucie cu grefon iliac tricorttcai,
II. Traumatisme
La nivelul coloanei cervicale inferioare cele mai frecvente mecanisme sunt cele de
compresie-flexie i compresie vertical, responsabile pentru fracturile corpului vertebral, n
timp ce fracturile prin compresie-extensie (mai rare) afecteaz structura arcului vertebral.
H. A Fracturile cigrpu)ujiiiytr|eibral - variaz de la fracturi prin cuneiformizare anterioar,
stabile i fr complicaii neurologice, pn la fracturi multifragmentare, instabile, cu deficit
neurologic major. Cel mai frecvent mecanism de producere implicat este o combinaie de
flexie cu ncrcare axial. Afectarea structurii osoase n aceast situaie nu este grav, fractura
este cu mic deplasare, iar ligamentul longitudinal posterior este, de obicei, intact.
Fracturile cu deplasare, cu cominuie sever, aa numitele fracturi prin explozie, sunt
nsoite frecvent de leziuni ale ligamentelor posterioare, ceea ce accentueaz gradul de
instabilitate al acestora. Ele mbrac deseori modelul de lacrim", un fragment mic situat
anterior, n timp ce fragmentele posterioare se deplaseaz dorsal spre canalul medular, prin
incompetena ligamentului longitudinal posterior. Fragmentele osoase sau fragmentele de
material disca! protuzionate n canalul vertebral sunt vizibile prin tomografie computerizat,
permind aprecierea riscului de ischemie i compresiune medular.
Tratamentul n urgen al acestor fracturi const n instalarea unei traciuni craniene pentru
obinerea realinierii coloanei, folosind efectul de ligameniotaxie 11 al prilor moi rmase intacte.
Dup Scheder, toate fracturile instabile ia care exist o progresiune spre agravare a simpto-
matologiei neurologice beneficiaz de decompresie medular prin abord anterior urmat de
stabilizare posterioar,
I I I . Tr a u n a MS P t ^
Aceste mecanisme sunt caracteristice coloanei cervicale hipersoliciate n timpul
accidentelor de circulaie sau de sport. Mecanismul pune n tensiune maxim structurile
anterioare, n special ligamentul longitudinal anterior, n accidentele violente, leziunile
iigamentare produc un sindrom de instabilitate cervical care merge pn Ia dislocare anterioar
a unui corp vertebral. Complicaiile neurologice sunt legate de posibilitatea comprimrii medulare
ntre discuri i ligamentele galbene, cu apariia unui sindrom medular central.
Tratamentul const n imobilizare n orteza cervical pentru 14-21 zile, n leziunile stabile.
Pentru leziunii instabile, imobilizarea se prelungete proporional cu existena complicaiilor
190
neurologice, modificarea alinierii coloanei cervical, pierderea mobilitii segmentului afectat,
pn Ia 12 sptmni, n cazurile de instabilitate patenta dup tratamentul conservator, se
recurge la artrodeza somatic a segmetuu respectiv.
Condiii mecanice
Clasificare
191
Sistematizarea traumatismelor vertebrale prin analiza mecanismului de aciune a
mbuntit, fr ndoial, nelegerea fiziopatologei lezionale. Un pas important n aceast
direcie a fost realizat i de aplicarea conceptului celor 3 coloane, propus de panis, n
1983, El consider c stabilitatea coloanei toraco-lombare este Anulus dependent de
integritatea urmtoarelor coloane osteolgamentare:
a) coloana anterioar - format de 2/3
anterioare ale corpului vertebral cu ligamentul
longitudinal anterior i segmentele corespun-
ztoare ale inelului fibros i nucleului pulpos;
b coloana mijlocie - format de ligamentul
longitudinal posterior, 1/3 posterioar a corpului supraspmous
vertebral si segmentele corespunztoare ale
Llg. longitudinale
inelului fioros i nucleului pulpos discal; posteritis
c) coloana posterioar - format din
ligamentele supraspinos i nterspinos, ligamentele
galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu
elementele osoase ale arcului vertebral, i procese
spinoase, lamine, pedicul i procese articulare,
192
II. n tiput B se ncadreaz leziunile produse prin aciunea unul mecanism de distracie
care acioneaz perpendicular pe structurile discoli'gamentare sau osoase ale coloanelor
anterioar sau posterioar n timpul hiperftexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se
combin frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Radiologie se caracterizeaz
prin: creterea distanei dintre procesele spinoase, subluxaia sau luxaia articulaiilor
zygapofizare, creterea nlimii peretelui vertebral posterior i prezena fragmentelor osoase
smulse din unghiul posterosuperior sau posteroinferior ai corpului vertebral,
B1 grupeaz leziuni dorsale ae articulaiei zygapofizare sau proceselor articulare prin
mecanism de flexie-distracie.
* 82 grupeaz leziuni dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distracie,
* 83 grupeaz leziunile anterioare ae discului prin mecanism de hiperextensie.
III. Leziunile de tip C sunt generate prin aciunea unui mecanism de torsiune fa de axul
lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind ieziuni ale coloanelor anterioar i posterioar n care
este implicat un moment de rotaie. Radiologie, prezint:
asimetria peduneulilor n incidena anteroposterioar,
deviaia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a
proceselor transverse, fracturi n serie costale sau luxai!
costale i fracturi, subluxai sau luxai! unilaterale la
nivelul coloanei posterioare,
* C1 grupeaz fracturi de tip A asociate cu mecanism
de rotaie, (fig. 13)
C2 grupeaz fracturi de tip B asociate cu mecanism
de rotaie,
C3 grupeaz fracturile prin forfecare cu componenta
rotaional.
Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toraco-
lombare (aproximativ 54%) apar ntre segmentele
T11+L1, definind jonciunea toraco-Iombar ca un centru
traumatic inferior Restul fracturilor se repartizeaz
topografic ntre T1-T10 (18%) i ntre L2-L5 (28%),
Fig. 13
Fractur oi dislocare prin ffexte rotaie
Examenul clinic i aprecierea instabilitii lezionale toraco-lombare
193
Mai recent, Danis, Mc Afee au aplicat conceptul celor trei coloane funcionale pentru
traumatismele coloanei toraco-lombare, definind instabilitatea ca o caracteristic a leziunilor
n care sunt distruse cel puin dou dintre cele trei coloane.
n practic, se consider c o pierdere de 50% din nlimea corpului vertebral sau o
anguaie a jonciunii toraco-lombare mai mare de 15-20" duce la destabilizarea segmentului
sub aciunea greutii corpului.
Evaluarea instabilitii clinice a coloanei toraco-lombare rezult din sinteza examenului
clinic (mai ales neurologic} i a investigaiilor imagistice, O anamnez minim a tipului de
accident n care a fost implicat victima, poate fi extrem de util, iar, dac pacientul este
incontient, la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului. Observarea
micrilor spontane ale membrelor la un pacient incontient sau observarea micrilor
respiratorii pot constitui indicatori ai funciei medulare. Inspecia pacientului n decubit lateral
cu coloana cervical imobilizat poate evidenia pe peretele posterior zone de echimoze,
edem, abraziuni, denivelri n treapta pe linia proceselor spinoase sau mrirea spaiului
intrespinos. Orice asociaie cu o leziune toraco-abdominaf (marca centurii de siguran)
ntrete suspiciunea unui traumatism toraco-lombar. Pacientul contient poate da indicaii
despre sediul i caracterul durerii. Examenul motricitatii, incluznd scala de evaluare a forei
musculare, contribuie Ia localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilitii pe dermatomere,
al sensibilitii exteroceptive, termoalgezice i proprioceptive rmne important att pentru
locaiizarea leziunii neurologice, ct i pentru monitorizarea evoluiei acesteia. Examenul funciei
reflexe i prezena reflexelor patologice indic existena sau absena unui sindrom de neuron
motor central sau periferic, cele mai importante reflexe care ar trebui controlate sunt: reflexul
cremasteric (T12-L1), reflexul anal (S2-S4), reflexul buibo-cavernos (S3-S4), iar, dintre cele
patologice, reflexul Babinskt i Oppenheimer,
Investigaia radiotogc trebuie s plece de la radiografiile clasice antero-posterioare i
laterale. Pentru coloana toraca sunt de mare importan modificrile prilor moi la nivelul
mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociat unei fracturi-dislocaie,
Tomografia computerizat exploreaz rnai bine arcurile vertebrale, articulaiile zygapofizare
i canalul vertebral. Indicaia pentru investigaia CT este reprezentat de: leziunile coloanei
posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular i deficit neurologic fr leziuni
osoase decelabile pe radiografia standard. Tomografiile plane aduc informaii suplimentare,
ca n explorarea articulaiilor costovertebraSe i costotransversale cu rol n stabilitatea anterioar
a coloanei toracale.
Dei este utilizat rar n traumatisme, mielografia poate fi indicat n explorarea unei
leziuni incomplete de mduv produs prin protruzie discal sau hematom.
Rezonana magnetic reprezint singura investigare noninvaziv care exploreaz mduva
spinrii, permind vizualizarea edemului, hernatomului sau chisteor intramedulare. Ea face
posibil realizarea unui prognostic realist fa de recuperarea leziunilor medulare.
Principii de tratament
194
redeplasare. Traumatismele cu teziuni neurologice complete necesit fixare pentru realizarea
unei recuperri precoce, pentru scderea durerii i mbuntirea calitii nursing-ului.
195
imobilizaz coloana n poziie neutr. Redresarea tasrii
anterioare printr-un corset n hiperextensie este folosit
astzi n fracturile prin compresie potenial instabile
(pierderea nlimii corpului vertebral mai mare de 50%,
angulate mai mare de 15-20 a axului coloanei),
combinat cu 6 sptmni de repaus la pat. De asemenea,
leziunile prin mecanism de flexie-distracie cu fractura
orizontal a vertebrei pot fi reduse i imobilizate adecvat
printr-un corset gipsat n hiperextensie. Pentru realizarea
unui corset gipsat n hiperexiensse se poate utiliza
procedeul Bohier de reciinaie ventral pe dou nivele
sau procedeele mat modeme cu ajutorul dispozitivelor
Fig, 14 Aplicarea unui corst gipsat toraco-lombare sau a chingilor ataate la masa
prin r&clitiafie ventral ortopedic cu bolnavul n decubt dorsal. Corsetele
gipsate t ortezele n hiperextensie lucreaz pe principiul
imobilizrii prin 3 puncte de sprijin, fiind eficiente pentru leziuni situate sub nivelul
segmentului T9-T10. (fig. 14)
Se consider c leziunile toracice stabile T1-T6 trebuie imobilizate n ortez sau corset
occipito-cervico-toracic (OCT) pentru neutralizarea forelor de torsiune transmise de
extremitatea cefalic, iarvindecarea este de ateptat pe parcursul a 6-12 sptmni. Leziunile
stabile T7-L5 trebuie imobilizate n orteze sau corsete toraco-fombaro sacrate (TLS), cu un
interval de vindecare de 8-16 sptmni.
B. Locul tratamentului chirurgical n
^
Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele coloanei toraco-ombare decurg din:
a) existena deficitului neurologic;
b) existenta unei instabiliti osoase sau Sigamentare;
c) combinaiile celor dou.
Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute:
1. Fracturi stabile fr deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator.
2. Fracturi instabile fr deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele forme
de tratament.
3. Fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dup un interval liber de sirnptome -
reprezint o indicaie chirurgical absolut,
4. Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare
indicaii pentru tratamentul chirurgical.
5. Fracturi instabile cu sindrom incomplet de seciune medular ce include paralizia motorie
complet cu funcie senzitiv parial pstrat - reprezint o indicaie chirurgical clar,
6. Fracturi asociate cu leziuni radiculare,
n principiu, se poate afirma c leziunea medular sau radicutar constituie o indicaie
absolut n ierarhia tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical vizeaz urmtoarele scopuri:
limitarea complicaiilor neurologice sau mpiedicarea apariiei lor prin decompresia
structurilor neurologice i prin stabilizarea coloanei vertebrale;
recuperarea pe ct posibil a anatomiei i biomecanicii preiezionale a segmentului de
micare afectat sau fixarea prin artrodez definitiv a unui numr minim posibil de segmente;
mobilizarea precoce i ngrijirile postoperatorii cu recuperarea rapid a pacientului,
Tratamentul chirurgical precoce i propune neutralizarea de urgen a oricrei compresiuni
medulare sau radiculare. Indicaiile absolute pentru tratamentul precoce sunt date de:
196
1. deficitul neurologic rapid progresiv;
2, paraplegia fr leziune osoas cu bloc complet subarahnoidian pus In evident prin
mielografie, ceea ce sugereaz un prolaps posttraumatc al discului intervertebraL
O indicaie relativ pentru tratamentul precoce este reprezentat de durerea radicular
sever prin compresiune ia nivelul traumatismului.
n leziunile medulare complete chirurgia precoce este ineficient.
I. PROCEDEE DORSALE
Abordurite dorsale ale coloanei toraco-lombare sunt reiatv simple din punct de vedere
tehnic t nu sunt consumatoare de timp. De principiu, reducerea trebuie realizat preoperator
pe ct posibil cu focar nchis i controlat pe cele dou incidene radiologice standard cu
ajutorul ntritorului de imagine.
l A, DECOMPRESIA
197
sistem este reprezentat de Seziunle produse prin compresie axial, n care au rmas integre
suficiente formaiuni ligamentare (n special iigamentui longitudinal anterior), necesare pentru
prevenirea supraelongaiei,
1.b. Sistemul de fixare Harringon n compresie ti gsete indicaia n traumatismele
produse printr-un mecanism de distracie unde, compresiunea de aceeai parte reface
raporturile normale i poate preveni o nou deplasare. Sistemul este format din bare de
compresie filetate cu dou diametre i din crlige de ancoraj pe elementele arcului vertebral,
B,3. DISPOZITIVETRANSPEDICULARE
Sistemele de fixare traspedicular a coloanei toraco-iombare reprezint un capitol modern
n arsenalul chirurgiei soinale. Pediculii sunt formaiuni osoase tubuare, cu form i dimensiuni
progresiv variabile, care conecteaz corpul vertebrei cu arcul vertebral. Introducerea unui
urub prin centrul pedlculului n corpul vertebral asigur o priz suficient de puternic pentru
fixarea unei instrumentaii, care s controleze micarea segmetului lezat n toate planurile.
3,a. Plcile de reconstrucie AO - sunt mplnte derivate din plcile de fixare dorsal a lui
Roy-Camille. Teoretic, pot funciona ca o atei care preia functia de ncrcare a corpului vertebral
(cnd acesta este fracturat} sau ca o hoban (cnd sunt rupte elementele complexului
Hgamentar posterior). Implantul este relativ simplu de utilizat n regiunea toracal. Indicaia
principal este constituit de fracturile i de disocaisle din regiunile T6-S1.
3.b. Fxatorul intern
Dup ce a fost introdus de Magerl i Schlapfer, fixatorul intern a devenit n multe centre
implantul standard n stabilizarea postfraumatic a coloanei toraco-Sombare sub nivelul 16. S~a
impus prin mai multe caracteristici:
- fixatorul intern reprezint un sistem multilateral simpiu care permite o instrumentaie
mono sau rnuitisegmentar.
-n funcie de tipul de leziune, implantul poate aciona ca o hoban (pentru leziunile n
distracie), ca un sprijin (butress) sau ca un dispozitiv de neutralizare, Printr-un stabilizator
transversal care leag puternic uruburile ntre ele, pot fi neutralizate att forele de forfecare
198
laterale, ct si instabilitile rotatorii fa de axul
longitudinal al coloanei
~ toate tipurile de fsxatoare interne permit o stabilizare
iranspedicular cu unghi ttx a reducerii obinute. Diferitele
deplasri pot fi reduse uor, fr instrumentar auxiliar,
acionnd direct asupra uruburilor Schanz introduse.
Ca dezavantaje se pot remarca volumul relativ mare
i preju de cost ridicat.
A.DECOMPRESIA
Tehnica anterioar permite accesul direct la fragmentele care produc compresia sacului
durai. Chiar i n leziunile vechi este posibil o decompresie de calitate, sub controlul vizual,
.Jrin extirparea fragmentelor deplasate sau a cluului compresiv.
Fracturile, prin explozie cu deformri n cifoz, constrtuie o indicaie de elecie pentru
^compresia anterioar. Acest abord asigur evitarea leziunilor iatrogene ale sacului durai ;i
u apariia complica|iilor neurologice tardive care nsoesc procedeele posterioare cu
peeornpresie incomplet, Abordul anterior permite ndeprtarea complet a fragmentelor
scale, stabilizarea coloanei anterioare prin implantarea unui grefon osos t prevenirea pierderii ei
n aceast zon.
199
evaluare, mai ales c, datorit procesului tehnologic, aceste dispozitive sunt ntr-o continu
schimbare i perfecionare.
Considernd c dispozitivul de fixare trebuie s exercite o for de compresiune asupra
grefonului anterior care s mpiedice dislocarea i s promoveze formarea cluului, c trebuie
s fie uor de implantat i puin voluminos pentru a reduce riscul de eroziune vascular,
atunci plcile AO ndeplinesc aceste condiii. Fixarea plcii cu dou uruburi, deasupra i
dedesubtul vertebrei fracturate asigur o priz suficient a montajului. Pentru a evita riscurile
unei fixri anterioare singulare, n leziunile vertebrale instabile se practic o fixare simultan
sau decalata cu fixator intern. Instrumentaia adiional posterioar devine cu att mai indicat
cu ct decompresia prin corporectomie s-a efectuat la mai multe nivele.
tn concluzie, procedeele ventrale (decompresie plus instrumentaie) t gsesc utilizarea
n situaiile n care o reducere posteriopar nu este fezabil, ca n fracturile prin explozie mai
vechi de dou sptmni, sau n cazurile de cifoz segmental cu un fragment mare din
corpul vertebral deplasat anterior, O alt indicaie este reprezentat de traumatismele coloanei
toracale cu distrugeri extinse ale structurilor posterioare, cnd a instrumentaie posterioar nu
se poate aplica.
Diagnostic
Fracturile sacrului scap frecvent nediagnosticate. Ele sunt produse prin traumatisme de
nalt energie (de obicei accidente de circulaie), la pacienii politraumatizai, la care problemele
vitale legate de terapia poiitrumatismului las prea puin loc pentru diagnosticul (mai subtil) al
fracturii de sacru. Incidena fracturilor izolate de sacru este mult mai mic. Diagnosticul se
poate pune clinic, prin aprecierea une deplasri grosiere a peretelui posterior al bazinului, a
unei instabiliti de bazin pronunat sau, prin evidenierea a tactui rectal a unei sngerr
interne masive.
Confirmarea radiologic se obine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioar
de bazin i lateral de coloana iombo-sacrat,
n ultimul timp, tomografia computerizat a evideniat o valoare diagnostic tot mai mare,
att pentru leziunile posterioare ale inelului pelvin, ct i pentru fracturile sacrului.
Un examen neurologic corect are o mare importan n diagnosticul fracturilor cu complicaii
nervoase. Implicarea rdcinilor superioare S1-S2 este mai uor de pus n eviden, prin
modificrile de sensibilitate pe marginea lateral a piciorului (S1) sau pe faa lateral a gambei
(82) i/sau prin modificrile rspunsului motor pentru flexia plantar a gleznei (SI -82).
200
Clasificare
Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologic
simpl, pe trei zone, cu posibilitatea unei explorri
prognostice fa de leziunile neurologice.
!. Fracturile prii laterale a sacrului (transalare) de
obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune
sacro-iliac, prezint patologie radicular n proporie de
5,9%,
II. Fracturile regiunii gurilor sacrate, delimitat ntre
doua planuri parasagitale care coboar vertical, medial
i lateral de procesele articulare superioare aie vertebrei
S1, prezint patologie radicular asociat n proporie de
28%.
III.Fracturile canalului sacra (zona central cuprins
ntre cele dou planuri parasagitale mediale), asociaz
patologie radicular n proporie de 87%. (fig. 16)
Fracturile transalare i fracturile gurilor sacrate sunt,
n general, fracturi verticale, asociate unui traumatism Fig. 16
sagital de bazin (tip Voillemier), fiind implicate ntotdeauna Clasificarea Danis a fracturilor de
n instabilitile inelului pelvin. sacru
Fracturile canalului sacrat urmresc mai frecvent un traiect orizontal sau oblic.
Tratament
201
Osteosinteza ransiliac constituie o alt alternativ pentru fracturile instabile ale sacrului.
Ea presupune un abord restrns, mai puin invaziv, care poate merge pn la utilizarea unei
tehnici percutanate. Aceasta presupune utilizarea intensificatorului de imagine Rx i o trus
de uruburi canulate.
FRACTURILE COCCISULUI
Diagnostic
Tratament
Tratamentul conservator const n repausul la pat tare timp de 10-14 zile, pn la remisia
fazei dureroase.
Tratamentui chirurgical se refer numai la fracturile cu deplasare mare sau la
pseudartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practic ablaia segmentului inferior,
cu rezultate bune.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Tratat de patologie chintgical - sub redacfla Prof. dr. E. Proca, voi. III, Ed. Medical, Bucureti,
1988.
2. OutiineofPrthopaedics-ed. by Crawford Adams, tenth edition, Churcill Livingstone, London, 1986,
3. Campbeti's Operative Orthopaedics - ed. by A.H.Crenshaw, eighi edition, Moshby-Year Book Inc.,
1987.
4. Principles of Orthopaedics Practics - ed. by Roger Dee, first editon, Mc. Graw-Hi!I Book Comp.,
New York, 1995
5. Manual of internai fixation - ed. by M.AI!gower, third ediion, Spinger Serlag, Berlin Heidell>erg,
1991.
6. Surgery of Musculosk&tetal System - ed. by C. Mc. Coilisler Evarts, first ediion, Churchill
Livingstone, New York, 1983,
20?
i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f.
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,
Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.
203
Stabilitatea inelului pelvin
ine de integritatea complexului
posterior sacroiliac (fig. 1) care
include:
-articulaia sacroiliac;
- ligamentele sacroiliace,
sacroiuberozitare i sacro-
spinoase;
- muchii i fascia pian-
eului pelvin.
rioare, extrem de puternice,
Fig, 1 (netulpelvin
menin poziia normal a osului
sacrum n petvis.
Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele
sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra
pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd
un diferit tip de fractur a pelvisului.
Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern,
care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru muscu-
latura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern,
posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum
i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombo-
sacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra
membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz
diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei
pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului
po interesa, n deplasarea lor, i rectul.
2
Clasificarea fracturilor inelului pelvin
Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai
larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei
este cotat cu cifre t litere (mari i mm).
Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind
utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile
fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).
207
special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1-
a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.
Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)
11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor
petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu
ncrcare
208
2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau
inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin
reducere i osteosintez,
d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i
osteosintez.
e) Fracturile deschise pelysne.
1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o
mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public
mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este
legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si
deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul
fracturilor deschise de pelvis (13):
a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea
efectului de tamponad prin fractura deschis
exacerbeaz, pierderea sanguin;
b) Irigare i debridare;
c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gram-
negativi i antibiotice pe anaerobi;
d) Fixator extern cu sau fr traciune n
traumatismele instabile;
e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme
rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin
scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin
Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea
fracturile aripii liace
contaminare prin scaun (fecale).
Complicaiile n fracturile pelvisului
209
n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat.
Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat.
* lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin
sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile,
+ Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemi-
bazinulul
+ Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu
deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului;
3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre
cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil.
Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar
cezariana.
+ Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic.
Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac).
+ Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie
necesit fixare intern.
* Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului
femural n bazin.
* Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sau traumatismele
asociate ale capului femural.
FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.
Fig, 10 Coloanele anterioare
i posterioare ale
acetabulului
210
Clasificarea fracturilor acetabulare
Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea
Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.
1.1
2. Cu deplasare
Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar
a) de coloan posterioar
b) de perete posterior: 1. asociat cu coloan posterioar
2, asociat cu fractur transvers.
Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar
a) de coloan anterioar
b) de perete anterior
a) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers.
Tipul II: transversale dislocare .central
a) transversale pure
b) fractura n T
c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete
d) fracturile ambelor coloane.
211
A, B, C = cele trei tipuri de fracturi
A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa
articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv.
8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T',
iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac,
C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu-se fie spre
iliac, fie spre articulaia sacroiltac.
Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum
i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt
vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri
de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni
prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau
viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea
multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet,
precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit
dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe,
spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i
acetabutum.
In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile
acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9),
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n
continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor
ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre
4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii
este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C
(instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,
Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin
simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi
divizate n patru grupe:
1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac:
- ligamentele sacroiliace anterioare
- ligamentele sacroiliace posterioare
- ligamentele interosoase.
2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul:
- ligamentele sacrotuberaie
- ligamentele sacrospinoase,
3) Simfiza pubian
4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.
203
Stabilitatea inelului pelvin
ine de integritatea complexului
posterior sacroiliac (fig. 1) care
include:
-articulaia sacroiliac;
- ligamentele sacroiliace,
sacroiuberozitare i sacro-
spinoase;
- muchii i fascia pian-
eului pelvin.
rioare, extrem de puternice,
Fig, 1 (netulpelvin
menin poziia normal a osului
sacrum n petvis.
Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele
sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra
pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd
un diferit tip de fractur a pelvisului.
Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern,
care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru muscu-
latura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern,
posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum
i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombo-
sacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra
membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz
diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei
pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului
po interesa, n deplasarea lor, i rectul.
2
Clasificarea fracturilor inelului pelvin
Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai
larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei
este cotat cu cifre t litere (mari i mm).
Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind
utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile
fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).
207
special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1-
a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin
forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului.
Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin,
caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit
de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare
concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.
Fracturile pelvine:
a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu
uruburi i plci (fig, 9).
b) Tipul 8, (Tile)
li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator.
21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)
11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor
petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu
ncrcare
208
2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau
inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin
reducere i osteosintez,
d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i
osteosintez.
e) Fracturile deschise pelysne.
1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o
mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public
mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este
legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si
deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul
fracturilor deschise de pelvis (13):
a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea
efectului de tamponad prin fractura deschis
exacerbeaz, pierderea sanguin;
b) Irigare i debridare;
c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gram-
negativi i antibiotice pe anaerobi;
d) Fixator extern cu sau fr traciune n
traumatismele instabile;
e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme
rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin
scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin
Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea
fracturile aripii liace
contaminare prin scaun (fecale).
Complicaiile n fracturile pelvisului
209
n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat.
Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat.
* lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin
sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile,
+ Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemi-
bazinulul
+ Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu
deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului;
3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre
cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil.
Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar
cezariana.
+ Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic.
Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac).
+ Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie
necesit fixare intern.
* Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului
femural n bazin.
* Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sau traumatismele
asociate ale capului femural.
FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr-un Y
inversat, vzut din latera! (fig, 10)
1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz
peretele anterior al acetabulului.
2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior
acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic,
3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga
greutate.
Fig, 10 Coloanele anterioare
i posterioare ale
acetabulului
210
Clasificarea fracturilor acetabulare
Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea
Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.
1.1
2. Cu deplasare
Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar
a) de coloan posterioar
b) de perete posterior: 1. asociat cu coloan posterioar
2, asociat cu fractur transvers.
Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar
a) de coloan anterioar
b) de perete anterior
a) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers.
Tipul II: transversale dislocare .central
a) transversale pure
b) fractura n T
c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete
d) fracturile ambelor coloane.
211
A, B, C = cele trei tipuri de fracturi
A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa
articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv.
8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T',
iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac,
C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu-se fie spre
iliac, fie spre articulaia sacroiltac.
Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.
Articulaiile, unul din sistemele cele mai difereniate ale aparatului locomotor, sunt cele
mai expuse traumatismelor directe, sau indirecte, n cursul accidentelor de munc, de circulaie,
de sport etc. Leziunile anatomice care rezult nu sunt ntotdeauna proporionale cu gravitatea
traumatismului. Traumatismul articar nchis exclude noiunea de infecie, dar nu elimin pe
aceea de inflamae, mai exact de reacie vasornotorie. Inecvatia foarte bogat a capsulei,
ligamentelor si sinovialei, necesar pentru orientarea atitudinii, sensului i amplitudinii micrilor,
ne face s nelegem mai bine astzi, prin cercetrile Iui Leriche, importana rspunsului
neurovegetativ vasomotori la agresiunea traumatic articular. Consecina acestor tulburri
vasomotorii, mai mult dect a unui tratament ortopedic prin imobilizare prelungit, schela major
a traumatismelor articulare nchise, este reprezentat de redoarea articular. Pentru acest
motiv scopul tratamentului trebuie s fie n primul rnd restabilirea unei amplitudini a micrilor
articulare n limitele normale printr-un tratament corect ortopedic-chirurgical i de recuperare
funcional.
CONTUZIILE
Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umr, old), se ntlnesc frecvent ca rezultat
al unui traumatism direct prin cdere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Dac fora de
aciune traumatic se exercit oblic, tangenial, leziunea prilor moi va fi mai ntins dar mai
uoar, ns dac va aciona perpendicular leziunea va fi mai profund, mai grav i localizat.
Contuzia, caracterizat prin leziuni ale formaiunilor anatomice profunde, fr leziuni
tegumentare, cel mult cu prezena uneori de excoriii, leziuni superficiale cu o pierdere de
epiderm, fr a depi profunzimea stratului comos ai pielii, poate fi uoara (spontan, reversibil)
sau grav (leziuni profunde); superficial (echimoz, hematomu!, seromul), sau profund
(contuzie muscular, ruptur muscular, aponevrotc, tendinoas, capsulo-ligamentar)
antrennd leziuni ntinse musculare, aponevrotice, osoase,
Examenul clinic atent ai regiunii interesate, ca i cel radiologie este necesar, indiferent de
aspectul minim al leziunilor superficiale, aa cum se poate constata frecvent n cazul
accidentailor de circulaie. Clinic se poate pune n evident sufuziun sanguine ale prilor
mo (echimoz), hematomul, hematroz, durere, jen funcional, cu limitarea micrilor
articulare, edem.
Echimoza, forma cea mai simpl de contuzie superficial, urmare cei mai adesea a unui
216
traumatism modrat, este rezultatul leziunilor capilarelor Ia nivelul locului de aciune. Sngele
difuzeaz n esutul celular, iar tegumentele zonei respective capt la nceput o culoare
violacee sau brun-rocat, reproducnd oarecum forma agentului vulnerant, apoi vireaz ctre
albastru si galben odat cu metabolzarea hemoglobinei.
Apariia imediat n urma traumatismului a echimozei indic o contuzie superficial,
dimpotriv dac leziunea echimotic apare tardiv, dup traumatism, devine expresia unei
leziuni mat profunde.
H&matomu/este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru
mai mare n interiorul esuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund,
cnd sngele revrsat poate difuza Hber Intre esuturi, dnd natere hematomului difuz, sau
poate fi circumscris.
Bolnavul prezint o tumefacie dureroas, de volum variabil, moale, fluctuent, dac
coninutul este seros sau snge lichid. Prin palpare, la apsare, se pot decea, cnd sngele
este coagulat, crepiiaii fine prin sfrmarea cheagului, n evoluia sa, hematomul mic se
resoarbe, dac este mai mare i nu a fost evacuat prin puncie, el se nchisteaz fibrosceros
odat cu cicatrizarea t a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultur, hematomul se
poate infecta uor de la o plag superficial, prin puncii repetate sau prin propagare de la un
focar septic apropiat.
Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercit peste anumite limite, pot provoca
fenomene acute de ischemie n segmentul dstal al membrului afectat traduse prin durere,
Isviditate, cianoz, slbirea pn la dispariia pulsului periferic impunnd intervenia de urgen.
Serotnul traumatic {revrsatul sero-limfatic Morel-Lavalle) este o acumulare de lichid
seros prin aciunea tangenial a traumatismului care d natere unei micri de forfecare a
tegumentelor pe planul subiacent, de care se decoleaz producnd leziuni ale vaselor limfatice,
n spaiul creat se formeaz o colecie seroas cu unele caracteristici clinice particulare care
o deosebesc de hematom, se prezint ca o tumoare moale, turtit, care la palpare nu produce
crepitaii,
n zona contuzionat poate s apar i alte leziuni, cum sunt necroza cutanat
postraumatic, datorat ischemiei, sau fiictena postraumatic, o vezicul determinat de
1
lichidele revrsate prin pereii capilarelor, demnului pe care-1 decoleaz de epiderm.
TjitamenlM! va fi difereniat dup aspectele clinice diferite ale contuziilor
Contuziile simple nu necesit un tratament special, poate un simplu repaus articular,
^resorbia revrsatului sanquin fcndu-se spontan ntr-un termen de 20-25 zile. Pentru
f urgentarea resorbiei echimozei i hematomului difuz se pot folosi compresii umede, reci sau
Ipung cu ghea, unguente cu coninut heparnic (Lasonil).
Hematomul de voium redus nu necesit o terapeutic deosebit; o imobilizare provizorie i
un pansament compresiv, sunt suficiente pentru hemostaz. n cazul hematomului mal
luminos, stabilizat, pentru grbirea procesului de resorbie se poate folosi infiltrarea n focar i
unor preparate de tip Hyason sau Alfa - chemotripsin care acionnd prin liza parial a
sagului permite efectuarea de puncii evacuatoare. Hematomul infectat prin geeli n asepsie
i propagarea infeciei de vecintate, va fi incizat n punctul decliv, evacuat i drenat. ii;. In
revrsatul sero-iimfatic Morel - Lavallee ce se resoarbe lent se prefer evacuare lui prin
incie. Dac dup evacuare colecia se reface, se va recurge la incizie evacuatoare i
naj aspirativ. La fel se procedeaz ia seromul infectat. Dup toate interveniile se recomand
i banda] compresv i imobilizare articular.
217
2.ENTORSELE* generaliti
Entorsa este o leziune traumatic creat de o "perturbare tensional" a prilor moi capsulo-
ligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate ale articulaiei, dar
fr modificarea raporturiior dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase. Fora care
produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaiei prin
intermediul osului.
Etlotogie
Entorsa se observ n special Sa adult i mai frecvent la sportivi. Este foarte rar la copil
unde ligamentele suple i elastice, se las desprinse fr a se rupe, precum i la btrni unde
acelai traumatism determin mai frecvent o fractur, esutul osos fiind fragilizat prin
osteoporoz.
localizarea cea mai frecvent a entorselor se afl ia nivelul gleznei, n ordine urmnd
entorsa genunchiului, rnedio-tarsian, cadio-carpian a articulaiei degetelor etc. ntre cauzele
favorizante de ordin local se numr orice laxitae articular dobndit prin traumatisme
anterioare, paralizii i atrofii musculare, devieri i dezaxri ale membrului, laxitate articular
congenital, iar ntre cauzele de ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia
muscular etc,
Anatomie patologic
Fziopatologie
Aspectele leztonaie ligamentare de mas sus definesc doar parial, dar obligatoriu, ieziunea
de entors prin consecinele lor mecanice asupra stabilitii articulare grav n entorsele de
gradul 111, cnd leziunile sunt complexe i multiple i este necesar intervenia chirurgical.
ns n activitatea obinuit (moderat) a unei articulaii, n cadrul noiunilor desprinse mai
recent din cercetrile de biomecanica de "echip articular", se cunoate c deficitul funcional
al unui ligament poate fi compensat pn Ia un anumit punct prin creterea solicitrii celorlalte
elemente capsuio-ligamenare i musculare fr ca instabilitatea articulaiei la eforturi obinuite
s se evidenieze, ns suprasolicitrile pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezerv i la
apariia instabilitilor t laxitilor articulare,
n afara acestui aspect mecanic, entorsa prezint i un al doiiea aspect caracteristic
evideniat de Lecich6 i reprezentat de tulburrile vaso-motorii. Acestea pot s apar chiar
218
dup o simpl eiongae sau contuzie Hgamenar, pe fondul unei bogate inervaii capsulare t
senzitive articulare i al unui arc reflex simpatic. Consecinele acestor tulburri vaso-motorii
sunt numeroase. Vasoditataia activ, care dureaz n medie 8-10 zile cauzeaz dureri, edem,
hemartroz; hipertermie local, contractur muscular, apoi hipotrofa i atrofia muscular,
fenomen precoce i constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este progresiv i
cuprinde n special muchii extensori, iar neglijarea ei ca i persistena sa, ar constitui una din
cauzele instabilitilor articulare i recidivelor entorselor.
Dac vasodilataa ese tranzitorie, ea favorizeaz repararea leziunilor capsuo-ligarnentare.
Dac este ns persistent, n urmtoarele luni se va nstaa i va evolua o sinovi proliferant
ce va ntreine o hidratroz rebef i recidvant pe fondul une osteoporoze aigice
postraumatice (sindromul Sudeek-Leriche).
La nivel celular i molecular procesul normal de reparare ai leziunilor traumatice ncepe
dup 24-48 ore i evolueaz n dinamica sa n trei fraze: precolagenic, colagenic, tnr i
de maturare,
Faza precolagenic. cu o durat de 5-6 zile, se caracterizeaz prin predominana
fenomenelor de catabolism indus de histamin, catecolamine i activarea protezelor celulare
care vor elibera cinnele, mediatorii, inflamaiei necesare curirii tisulare ocale. Concomitent,
de la periferie prolifereaz neocapilare care aduc n focar celule reticulo-histiocitare circulante,
tinere de tipul momocitelor, limfocitelor, plasmocitetor) care prin transformare devin celule
colagene-formatoare. Liza colagenului autohton, infitraia celular i mbibitia apoasa (edemul)
crete friabiltatea n zon i determin o rezisten mecanic sczut la tensiuni a esutului n
aceast faz.
, evolueaz ntre ziua a 6-a i a 21-a i se caracterizeaz prin sinteza
macromoleculelor de colagen, sinteza substanei fundamentale i polimerizarea fibrelor de
colagen. Coninutul colagenic foarte crescut reface configuraia morfogenetc a fibrelor
conjunctive din ligamente i capsul prin orientarea fibrelor colagene pe baza distribuirii
gradentelor ionice i de pH adevrate cmpuri electromagnetice. Concomitent se produce
maturarea neovaseor, precum i'redistribuirea vascular pe criteriile hemodinamice ale
tipologiei locale, ntreaga faz este dominat de procesele anaboice de reparare a avariilor"
(leziunilor structurale ale prilor moi periartculare).
Trecerea colagenului n faza insolubil prin polimerizarea fibrelor crete treptat rezistena
ia tensiuni, nct dup dou sptmni de evoluie a cicatrizrii se ctig aproximativ 85%
din rezistena finai a structurilor.
Faza de maturam, a zonei lezate (a cicatrice!) cuprinde un ansamblu de fenomene care
conduc n finai la srcirea n celule fibroblaste i la srcirea n colagen matur. Maturizarea
n zon este indus de epitelizare i se traduce printr-o retracie, cu creterea de tensiuni i
traciuni cu formare de sinechii i bride care pot limita planurile de alunecare i micrile
^articulaiilor. Dup lunile a 4-a i a 6-a, tensiunea mecanic a cicatricei scade prin procese de |
co!agenoliz i remodelare regional.
Simptomatologie
In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopal, localizat n regiunea
iarticulaiei traumatizate. Uneori dup momentul accidentului, fenomenele aigice se atenueaz
pi nu rareori pacientul i poate continua activitatea chiar o competiie sportiv. Dup cteva
sre, durerea crete din nou i se instaleaz o contractur care blocheaz articulaia,
Cteterminnd o importan funcional parial sau total proporional cu gradul leziunii
219
Ngamentare i al articulaiei interesate.
Edemul sau hemartroza deformeaz regiunea, n acest stadiu o puncie evacuatoare
putnd i util, pentru a calma durerea de dstenste i reflexie de aprare,
i^rrjie.oyl cljnJQ pune n eviden tumefierea regiunilor articulare, cu tergerea reliefurilor
osoase normale, dat de edem, hematom, hemartroza i creterea temperaturii locale (care
traduce reacia vasomotorie reflex). Prin palpare blnd i metodic, se vor cuta punctele
dureroase aproape constante pentru fiecare articulaie, avnd totdeauna un sediu Sgamentar
i nu osos precum i reperele osoase care i pstreaz raporturile normale.
Momentul esenial al examenului clinic l reprezint evidenierea micrilor anormale
(laxitatea articular) cu sens lateral sau antero-posterior (observate deseori la genunchi, glezn,
cot, degete), care traduce ruptura totai sau dezinseria ligamentar, deci prezenta unei entorse
grave.
Examenul clinic va fi completat obligatoriu cu o radiografie a articulaiei din cel puin dou
incidene (fa de profil), care poate indica uneori leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri,
fracturi) i de care se va ine seama n conduita de tratament O deosebit importan pentru
diagnostic i tratament (n special n entorsele de genunchi i glezn) o are radiografia strict
simetric n poziie forat meninut a articulaiei lezate i a celei sntoase pentru a obiectiva
micrile anormale prin lrgirea unilateral a spaiului articular interesat, examen care uneori
nu poate fi efectuat dect sub anestezie.
In raport cu amploarea semnelor clinice i radiologice, se deosebesc trei forme clinice
-radiologice de entors:
a. entorsa uoar - durere de intensitate redus, jen funcional, tumefiere dureroas,
fipsa oricrui semn radiografie corespunznd unei ntinderi hgamentare;
b. entorsa moderat - durere vie i impoten funcional parial, tumefactie evident i
echimoz redus alturi de o mobilitate normal i un examen radiografie negativ, traducnd
anatomo-patologic o ruptur ligamentar parial;
c. entorsa grav ~ durere vie, impoten funcional total, tumefactie voluminoas,
echimoz ntins, prezena punctelor dureroase ifgamentare, mobilitate anormal i lrgirea
unilateral a spaiului articular pe radiografia efectuat n poziie meninut, traducnd anatomo-
patologic ruptura total sau o smulgere a inseriei osoase, ligamentare, complicat uneori i
cu leziuni, ale celorlalte structuri paraarticuiare.
Evoluia
Evoluia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vrsta bolnavului i de cele mai multe
ori este favorabil, fie c este vorba de o entors simpl, care se vindec n 7-21 de zile, fie
c este vorba de o entors grav, dar tratat precoce i corect cu o recuperare funcional
total.
La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzor, apar sechele uneori dispropor-
ionate fa de accidentul iniial: instabilitate dureroas sau tulburri vasculare i troftce
exprimate clinic prin dureri i impoten funcional, tumefactie (edem, hidartroz), cianoz
redoare articular, atrofie muscular. Examenul radiografie poate evidenia mai trziu o
osteoporoz difuz (Sudeck-Leriche), osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri
osoase parcelare, modificri de artroz,
220
Tratament
a ENTORSELE GENUNCHIULUI
221
gie,. Sunt leziuni frecvente la aduliui tnr i ocup locui doi dup entorsele tibio-
tarsiene.
Mecanism. Mecanismul lezional este complex i n majoritatea cazurilor indirect &Ja,djucBi
cu flexiune i rotaie extern.^, Sambei este tipul obinuit de micare care se observ n mod
special n fotbal, rugby sau schi (fig.1-a).
Fig. 1 a. Poziia d& stabilitate a genunchiului
n flexie-vatgum rotase extern b.
Poziia de stabilitate a genunchiului
n f/exle-vantm rotaie intern (dup
Bousquet i De Jour).
Picioru fiind fixat ta sol, oldul este dus n adducie i rotaie intern, greutatea corpului
basculeaz nainte i n afar, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce n rotai
extern i abducie In raport cu femurul orientat n sens invers, ligamentul latera! intern prelund
singur efortul care este impus genunchiului Tn flexiune. Mai rar, entorsa poate fi i de cauz
direct, n accidentele de circulaie prin oc lateral pe genunchiul n extensie. Leziunile
ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente i n grade diferite, de la simpl ntindere
sau desirare a fibrelor mijSocii, pn ia ruptur totaia sau smulgerea uneia din inseriile sale.
Leziunile igamentuSui lateral extern sunt mult mai puin frecvente i se realizeaz printr-o
micare forat de adducjg cu, fle,xj,Mn,ej fotaj^ iolem (fsg.1~b). Leziunile ligamentelor
ncruciate apar n traumatismele cu deplasare a genunchiului n sens sagital printr-un oc
antero-posterior, cu genunchiul n hiperextensie pentru leziunea ligamentului ncruciai antero-
extern i cu genunchiul n flexiune pentru leziunea ligamentului ncruciat postero-intern.
|. Din acest punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului: portante
(extremitile osoase), rfea/Wecare(meniscurile)sinoviala, bursele seroase.cfe^xarecapsula
i ligamentele) i de micare (muchii), care formeaz o unitate morfofuncional "echipa
a/#cu/ar"dupTriliat, asigur pe lng osimpl mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului,
Formaiunite capsulO'ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele
formeaz un pivotcenlm/consiituit din ligamentele ncruciate i dou Muri capsuo-
ligamentare latera! i medial (fig.2). Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea pasiv
a genunchiului Tn
Fig. 2
Structurile capsulo-iigarnentare de stabilizare pasiv ale
.
genunchiului; ligamentele incricte constituie pivotul
central, axa micrilor de rotaie t menin un anumit grad
de compresiune articular; formaiunile tigamentare
laterale controleaz varusttt i vaigusul, Iar mpreun cu
capsula controleaz rotaiile.
222
vatgus, iar capsula i ligamentele n
totalitate controleaz stabilitatea rotatorie
(fig.3). Ligamentele ncruciate (pivotul
central) reprezint axa micrilor de
rotaie i menine un anumit grad de
compresiune articular.
Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care intereseaz aparatul igamentar
intern. In funcie de fora traumatismului putem diferenia diferite grade mergnd de ta simpla
ntindere sau deirare a fibrelor mijlocii (entors benign) pn Ia ruptura total sau smulgerea
uneia din inseriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului la partea sa mijlocie, ca i
smulgerea extremitii superioare femurale este frecvent i poate s se ntind transversal la
calota condilian posterioar i s se asocieze cu leziuni ale formaiunilor rnuscuSo-fibroase
Interne (entorsa grav).
Leziunile ligamentului lateral extern se ntlnesc mai rar, dar cu aceleai grade de iezare
ca i pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inseriei de pe
capul peroneului. Leziunile ligamentelor ncruciate sunt asociate
obinuit leziunilor ligamentului lateral intern. Dintre cele dou
ligamente ncruciate cel antero-extem este cel mai frecvent interesat
i leziunea poate fi o smulgere a inseriei osoase prespinaie, o
dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur n curprinsul
ligamentului parial sau total,
n entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale
se asociaz cu leziuni capsulare, cu leziuni ale ligamentelor
ncruciate i ale meniscurilor. Mai frecvent este tripla asociere
("triada nefast1") O'Donoghue (fig.4) a leziunii ligamentului laterai intern
(ambele fascicole), a ligamentului ncruciat antero-extern a
meniscului intern secundare dezinseriei calotei capsulare postero-
interne. Exist l opentad nefast (A Trf/laf} extern sau intern ce
Fig.4
Entorsa grav de genunchi: leziunile capsuio-
tigamerttare din "triada nefast" O'Donoghue
223
reprezint forma major a distrugerilor capsulo-
ligamentare ale genunchiului, n acest caz leziunea
unui ligament lateral se asociaz leziunii ambelor
ligamente ncruciate i lezrii capsulei aproape
n totalitate la care se pot asocia leziuni meniscaie,
deznserjii ale bicepsului, ale bandettei lui Maissait
n pentada extern, dezinserii ale muchilor labei
de gsc n pentada intern (Wg.5).
Fig. 7
Manevra de cercetare a sertarului rotator
224
este mobilitatea anterioar accentuat a tibiei pe femur, cnd genunchiul este flectat la unghi
drept, iar cnd ligamentul ncruciat posterior este lezat semnul clinic este mobilitatea
posterioar anormal a tibiei pe femur. Leziunile izolate ale ligamentelor ncruciate vor duce
deci !a apariia unui sertar anterior sau posterior n poziie de rotaie neutr - sertar de amplitudine
relativ redus cnd elementele laterale sunt intacte (fig.8).
A
Fig.8
225
De regul, toate taxitile unilaterale n extensie, presupun o atingere a sistemului capsular
posterior al genunchiului i impun un tratament chirurgical.
Tratament
Fig.9
Tehnica de sutur a leziunilor capsular posterioare,
ligamentului ncruciat anterior i a fascicolului profund al
ligamentului lateral intern (op. Don!}
226
ENTORSELE DE GLEZN
227
norma! favorizeaz vindecarea, prin durata sa mai ndelungat duce la instalarea unor sechele
ca amtrofia edemui, laxitaiea, osteoporoza algic Sudech Leriche,
Simptomatologie
228
Tratament
ENTORSELE MINI
Entorsele articulaiilor membrului superior sunt mai rar ntlnite i mai puin grave
dect ; cele ale membrului inferior. Ele pot interesa toate articulaiile, dar cu mai mare
frecven, articulaiile radto-carpiene, carpiene i ale policelui.
iotorsa rgdjp-carpiari se produce printr~o hiperxtensie forat cu mna n adducie. Se
manifest clinic printr-o durere vie spontan n partea postero-extem, tumefierea regiunii
articulare i limitarea antalgic a micrilor La palparea interlniei rado-carpene, durerea
este iocalizat n special spre marginea radiai si regiunea scafoidtan. Examenul radiografie
permite diagnosticul diferenial al unor leziuni frecvente n aceast regiune: fractur de epifiz
dtstal a radiusului, fractur de scafosd i rnai rare osteonecroza de semlunar
Entorsa metacarpo-f^larigiari i iriterfalarigiari4a deiflefeJP/, mai frecvent a policeiui,
survine n urma unu traumatism indirect de rsucire sau deviere forat In ax a degetului.
Clinic apare o tumefiere dureroas cald, a regiunii articulare, n care micarea este posibil
pn ia un anumit grad, dup care apare o durere vie, accentuat.
229
Tratament
LUXAI/LE - generaliti
230
. Cauza determinant a uxaiei, o constituie traumatismul. Acesta poate fi direct
(cdere pe articulaie), mai frecvent in.dfre.cjg. cnd fora este transmis articulaiei de la distan,
prin intermediul diafizei. Mecanismul este totdeauna acelai; acionnd n afara punctelor
obinuite de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei, la dezinseria sau ruptura
ei; prin brea astfel creat n manonul capsulo-ligamentar, extremitatea osoas iese i
realizeaz primul timp al luxa|iei. La aceast deplasare primar, se adaug aproape ntotdeauna
una secundar care fixeaz luxaia n general dup un tip caracteristic fiecruia prin intervenia
greutii membrului i contracturi! musculare.
Anatomie patologic
Capsula se rupe de obicei longitudinal, parale! cu direcia osului iuxat Sinoviala se rupe
tn acelai loc cu capsula, iar sngerarea ei s fie o cauz a hemartrozei.
Ligamentele sunt smulse dezinserate, rupte sau dslacerate. Cnd ligamentele mai puternice
rezist, (ligamentul Berlin la old) ele pot impune membrului luxat o atitudine vicioas
caracteristic.
Epifizele prezint de obicei i ele unele leziuni discrete, smulgeri osoase, parcelare, fisuri
osteo-cartifaginoase.
;: Pe lng aceste leziuni s-au mai descris smulgeri, dezinserii i iuxaii ale tendoanelor
periarticulare; compresiuni vasculare i nervoase, luxai deschise, devitalzri tegumentare.
Simptomatologie
23*
Tratamentul
flg. 1
Luxai& acromio-clavicular (Incomplet sau subluxaie); leziune a
elementelor capsulo-Hgamentare acromio-claviculars cu untegritatea
ligamentelor coraco-clavSculare,
232
de luxaie complet, cnd traumatismul rupe pe
ng capsul, ligamentele coraco-clavieulare, conoid,
rapezoid,. permind deplasarea claviculei deasupra
iQomtonufui (fig.2). Aceast deplasare superioar este
avorizat pe de o parte de aciunea muchilor stemo-
eidomastoidian i trapez care trag clavicula n sus, tar
0 de a!t parte, de coborrea acromionului prin greutatea
Ttembruui toracic. Centrul micrilor articulaiei acromo-
daviculare se aft n mod normal pe coracoid, Ia inseria
igamentskx1 conoid i trapezoid,
Simptomatologia
Tratament
-Luxaia acromi'o-davfcufaf se reduce uor, cfar reducerea se menine greu, fapt ce a dat
sre unui numr mare de procedee terapeutice.
|rr subluxaie acrornto-clavicular recent este indicat tratamentul ortopedic, n cazul
fielor mai puin active este suficient bandajul toraco-brahiali tip Dessault - 7-14 zile,
288
pentru a calma durerile. La tineri se indic ns reducerea
i meninerea reducerii printr-un bandaj cu leucoplast (tip
Robert i Waston Jones) pentru 2-3 sptmni (fig.4).
Realizarea tehnic este urmtoarea: se reduce Suxaia
apsnd n jos extremitatea extern a claviculei i ridicnd
acromionul prin aposare de jos n sus pe cotul flectat la
90 (braul fiind adducie).Se aplic o pelot de tifon lipit
cu mastisol deasupra extremitii externe a claviculei i alta
sub cot. Meninnd reducerea manual, se trage sub
tensiune o band Iat de leucoplast peste cele dou pelote,
trecnd n ans pe sub cot si ncrucind capetele peste
pelota ciavicular. Antebraul se menine ftectat la 90 Flg.4
suspendat ntr-o earf. Tensiunea benzii adezive slbete
cu timpul, motiv pentru care se va controla din dou n dou zile i se va ntri bandajul prin
aplicarea unor benzi rnai strnse de leucoplast. Imobilizarea trebuie pstrat cel puin dou
sptmni.
n luxaiile complete, cnd leziunile acromio-daviculare se nsoesc de ruptura ligamentelor
puternice coraco-claviculare i deplasarea claviculei este vizibil i inestetic, tratamentul
ortopedic poate i el s dea rezultate funcionale bune In multe cazuri dar cu inconvenientul
unei fore musculare mai reduse, motiv pentru care adeseori se recurge la tratament chirurgical.
Din tehnicile numeroase care s-au propus, cu rezultate mai bune s-au dovedit a fi
sindesmopexa, coraco-claviculara cu ajutorul unei benzi de piele (Gosset) sau de fascie Iat
i transferul coraco-ilian dup tehnica Dewar i Barrington, vrful coracoidei cu inseriile sale
musculare fiind fixa cu ajutorul unui urub pe faa interioar a claviculei. Ambele tehnici
urmresc meninerea claviculei n poziie corect, fr a aborda articulaia acromio-claviculara.
Alte tehnici de artrosinez acomio-clavicular sunt indicate In special cnd exist o
inerpoziie sau cnd completeaz procedeele de mai sus. Modul de fixare poate fi fcut cu o
broa Kirschner (fig.5) cu urub (Phemsster) cu cui (Steimann), srma n bucl (ALRdulescu),
materiale care se ridic dup dou luni, tehnicile fiind criticabile din cauza artrozelor tardive.
2
LUXAIILE SCAPULO-HUMERALE RECENTE
l INSTABILITILE CRONICE
Fig. 0
235
migreaz n poziia subcoraoodan naintea gtului ^omoplatului; integritatea ligamentului
coraco-humeral i a musculaturii totatoritor externi i fixeaz n aceast poziie;
* luxaia intracoracoidan ri care c'apu! humeraf alunec mai anterior i media! fa
decoracoid;
luxaia subclavicular (rar) este o form particular a ceiei dinainte n care capul
humera se oprete pe marginea inferioar a claviculei.
b. iuxafite posterioare (mai rare). Capul humeral se luxeaz napoia cavitii glenoide,
ocup regiunea subacromial, sau de sub spna omplatufui, braul fiind n rotaie intern.
c. luxaia antero-inferioafe (iuxare erect) sau subgienofdtan este rar -1%, apare
cnd traumatismul surprinde braul n abducie exagerat (capul humeral apare radiografie)
;
situat sublenoidian n axil, humerusui dirijat n abducie (n catarg),
Aceste luxai! pot fi nsoite de rupturi musculare n special ale subscpularului, de
dezinserie ale capsulei i bureSetului gtenbidian, de fracluri ale capului tumeral, ale colului
chirurgical i aie tuberozitilor deplasate sub aciunea contractorii musculare fracturi marginale
anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromioni,
de. coracotda.de omoplat etc..
Stmtomatologie
Durerea i impotena funcional sunt semne comune tuturor formelor de luxaie scapulo-
humeral recent, n cazul cel'mat frecvent al tuxaiei antero-inteme, bolnavul se prezint cu
antebraul flectat susinut cu mna i antebraul de partea sntoas i cu impoten funcional
aproape total.
Ha inspecie se constat umrul cu aspect In epolet", relieful deltoidului fiind cobort
brusc prin lipsa capului n cavitatea glenoid si reliefarea lui sub muchiul pectoral n fosa
subclavicular. Braul apare scurtat i rotat extern cu cotul n poziie de abducie-Axa normal
a braului care trece prin articulaia acromio-clavicular este deviat mult nuntru. La
ncercarea de a apropia braul de corp, acesta revine n
abducie (semnul abduciei elastice al iui Berger
(fig.7). La palpare se constat lipsa capului n cavitate
glenoid i paiparea lui n axil sau anterior sub planul
muscular urmnd micrile de rotaie ale braului,
Jn luxaia posterioar, durerile sunt accentuate,
dar semnele clinice sunt terse i forma umrului
pare uneori nemodiftcat, luxaia reuind s rmn
uneori neobservat. Dou sunt semnele principale
n aceast varietate: ireductibilitatea rotaiei interne
i paiparea capului sub unghiul acromonului. Exa- \
menul radiografie obligatoriu n toate cazurile nainte
de a tenta reducere ne va preciza att varietatea -----------... ^ -*
236
Diggriostic. Diagnosticul clinic pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice t
biografice, n luxatia inferioar abducia poate ajunge Ia 90, iar n forma erect, capul
iirneral alunec pe marginea axilar a omplatului, braul putnd ajunge la 180, "n catarg",
jsinu de mna sntoas i orice ncercare de a cobor este foarte dureroas,
Complicaii. *
* osoase: fracturi ale extermitii superioare a humerusului {fractura-luxaie a
aulu Numeral n procent de 25%), cel anatomic, cel chirurgical sau marii tuberoziti, ale
nplatuiui, fractura marginii interioare a cavitii glenoide n care caz se creeaz tipul de
xatie incoercbl, ce se reface imediat dup falsa reducere;
* vasculare: mai rare prin compresiune n care caz se constat dispariia pulsului,
au prin rupturi vasculare;
t nervoase; mai frecvene, leziuni ale nervului circumflex, leziuni troncuiare sau
BZiuni radiculare prin traciune electriv pe C5-C6.
O alt complicaie, poate fi ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului, cauz de
juctibilitate manifestat clinic prin dureri iradiate pe faa anterioar a braului. "Luxatia veche
de la a crei producere a trecut dou sptmni este greu reductibil, iar ; dup o lun
devine ireductibil, prin mijloace ortopedice.
Evoluia Luxaie redus imediat i corect nu d dect rar complicaii, mobilitatea umrului fi
recuperat n totalitate dup patru sptmni. Este de subliniat faptul c, iuxaia
{ijjifedipune ia recidiv, rnai des la tineri.
Tratament
23?
Fig, 10
Q Procedeul Kocher: este indicat numai n formele extra subcoracoidiene ale luxatiilor
antero-interne i numai n cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, cu
umrul ia marginea mesei. Procedeul are mai muli timpi: medicui apuc cu o mn regiunea
pumnului, iar cu ceaialt cotul bolnavului flectat la 90 (fig. 12). Reducerea se obine prin
trecerea braului n anumite poziii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adducia
braului; 2. flexia cotului i rotaia extern pn cnd antebraul ajunge n pianul frontal; 3.
anteducie; 4; rotaie intern, ducnd mna sntoas pe umrul opus, Fiecare timp trebuie
executat lent, iar trecerea de la o poziie la alta seva ace gradat. O atenie deosebit, se va
acorda timpului al doilea, deoarece se poate produce o fractur spiroid a diafizei sau colului
chirurgical numeral
2
Indiferent de procedeul folosit dup
reducere control radiografie, se va imobiliza
umrul ntr-un bandaj Desseualt pentru dou
sptmni, dup care acesta va fi scos i se va
ncepe tratamentul de recuperare funcional cu
evitarea micrilor de rotaie extern a braului,
timp de 2-3 sptmni.
n cazul de ireductibilitate prin inerpoziia
unui lambou capsular, a unui fragment osos (din
marea tuberozltate fracturat) a unui tendon
(lunga poriune a bicepsului) sau a bureletului,
se va interveni chirurgical i se va repune capul
humeral dup ndeprtarea obstacolului.
n luxaiile vechi, reducerea ortopedic mai
poate fi ncercat pn la patru sptmni, cu
mare atenie de a nu fractura humerusul mai
trziu, este indicat doar reducerea sngernd.
Fig. 12
INSTABILITILE CRONICE
Frecvena lor este de trei ori mai mare la brbai dect la femei, se ntlnesc la toate
vrstele, dar predomin Ia tinerii nainte de 30 ani.
La examenul clinic al bolnavului, interogatoriul trebuie s evidenieze circumstanele primei
iuxaii (traumatice sau atraumatice) redus de un specialist, cu sau fr anestezie general,
urmat sau nu de imobilizare,
Intervalul liber pn la prima recidiv este variabil de ta cteva zile la civa ani. El depind
de durata imobilizrii, reeducrii, a timpului scurs pn la reluarea activitii specifice i natura
sportului practicat. Numrul recidivelor ulterioare, frecvena lor, ritmul lor din ce n ce mai
susinut, cu favorizarea att a luxaiiior, ct i a reducerii, nu au nici un interes practic, ntre
intervalele dintre recidive, umrul poate fi asimptomatic, ns puin cte puin va apare o tem
a pacientului care va fi o cauz de limitare a activitii.
Fig, 14
In aceast form clinic de instabilitate cronic se ncadreaz pacienii care acuz dureri
vii ale umruiui cu senzaia de luxaie, "de resort" sau de blocaj, care revine imediat la loc
printr-o manevr de autoreducere, uneori incontient, prin apropierea cotului lng corp. Nu
exist niciodat o luxaie adevrat. Aceast simptomatologie, individualizat deTrillat i Dejour
n 1965, sub termenul "sindrom al burelatulu gelnoidian 1 sau de pseudoluxaie, a fost descris
prima dat ca subluxaie anterioar recdivant de Blasina n 1969, i se datoreaz unei fracturi
a gtenei. Mal trziu i ali autori au reluat acest termen, ns nu cu aceeai semnificaie. Rowe
(1 973) include n grupul subluxaiilor pacieni care au dureri ale umrului cu senzaii de slbire
i cdere a braului, de "bra mort" (dead arm syndrome), ns acest sindrom nu trebuie s fie
considerat o consecin a subluxaiet dect, dac la interogatoriul pacientului se gsete o
"senzaie de instabilitate". Debutul poate fi atraumatic, cel mai frecvent ns este urmarea
unui traumatism la un tnr sportiv, dup manevre foarte n abducie i rotaie extern.
Anamnez evideniaz un traumatism urmat de dureri importante ale umrului, dar care se
mobilizeaz normai. Dup cteva ore sau zile de repaus durerile camndu-se, pacientul
constat c totul a reintrat n normal. La examenul radiografie, se evideniaz semnul de
instabilitate, ancoa humeral, leziuni ale glanei.
Acest termen creat de Patte n 1988, semnifica un sindrom dureros n care anamnez
cea mai amnunit nu regsete nici o senzaie de instabilitate,
La examenul clinic se evideniaz durere (a ridicarea forat a braului, n abducie de 90,
rotaie extern, reroputsie recunoscut de pacieni ca fiind o durere obinuit. Examenul
sistematic poate depista i alte manevre dureroase, n particular pe coiful rotaorilor, ns
simptomatologia este dominat de ctre cedarea dureroas a braului.
La sportivi, durerea le poate limita activitatea cnd utilizeaz braul n poziie de aprare.
Pentru autorii angio-saxoni(NeerC.S.199P, Rowe C.R.1988,WarrenB.G. 1984), durerea este
n legtur cu ntinderea repetat a formaiunilor ligamentare anterioare care se destind i
permit subluxaii ale capului humeral. Sunt autori Walch, Mole care nu admit conceptul de
"distensie progresiv" fr date de obiective paraclnice {artrografie, atroscopie, RMN, TC)
date care s pun n eviden leziuni sigure de instabilitate anterioar. Astfel, aceste dureri ar
putea fi i de alt origine (biceps, coifi rotatort) cu mecanisme diferite,
e,t.ul...deJeam (fig.15)
Este semnul esenial. Pacientul este aezat, examinatorul napoia lui prinde cotul cu
mna, ducnd braul la 90 i n rotaie extern. Cealalt mn aezat pe umrul de examinat
241
cu degetele nainte i policele napoi.Testui se efectueaz accentund ncet rotaia extern i
retropuisia braului, n timp ce policele minii aezate pe umr, exerdt o mpingere pe
humeral dinapoi-nainte.
Pe faa bolnavului se citete teama care este imediat raportat la interogatoriu, iar uneori-
de team, subiectul nu mai permite examinatorului de a efectua manevra n particular, retropulst;
i rotaia extern. Aceast manevr, poate de asemenea, s fie fcut cu pacientul n poziie
culcat, este "fulcrum test" ai autorilor americani (fig.16).
fig. 15 Fig, 1ff
Testul de aprehensiune:abducie 90" "Fulcrum test". Mna stng a examinatorului aezat,
retropuisie, rotaie extern. Policele sub umr formeaz un bra de prghie pentru retropyisia \
stng sf examinatorului exercit o cotului exercitat ctre mna dreapt.
presiune antero-posterioar a capului
humeral pe care o controleaz degetele
plasate naintea articulaiei.
Sertarul anteriorffiq.17-Hig.18).
Poate fi cercetat prin manevra Rodinau (1980), subiectul aplecat nainte, cu braul atrnnd
i relaxat complet, sau manevra Rockwood {fig.18), Examinatorul plasat napoi stabilizeaz;
cu o mn omopiatul i cu cealalt mn cerceteaz o mobilitate antero-posterioar a capului
numeral n raport cu gtena. Un sertar posterior este fiziologic; un sertar anterior cnd exist,;
poate s se nsoeasc de un cracmoent sau de un resort. Pentru a avea valoare, testiftj
trebuie s fie comparat cu partea opus.
Fig. 17 Fig. 18
Cercetarea sertarului prin manevra lui Cercetarea sertarului prin manevra lui Rockwood (1384),
Radineau (1980)
242
Semnul
Forme clinice
+ hiperlaxitatea anterioar cronic asociat cu
hiperiaxitatea inferioar. Neer a individualizat
aceast entitate n 1980, sub termenul de insta-
bilitate multidirecional;
* instabilitatea anterioar cronic voluntar Ia Fig. 19
subiecii tineri, care pot subluxa capul Numeral n Semnulhiperiaxitiiinferioare ("sulcus test"
jos i nainte sub influena marelui pectoral, n sus ~ Neer}.
j nainte, prin contracia muchiului deltoid;
+ instabilitatea anterioar cronic cu ruptura coafei rotatorlor;
* recidive postoperatorii prin eec terapeutic (absena corectrii leziunii Bankart
anteroinferioar prin ruptura firelor de sutur {operaia Bankart}, fie prin neglijarea ei (operaia
Putti-Platt);
* hiperlaxitatea inferioara nerecunoscut i netratat.
Principii de tratament
intervenia chirurgical este indicat cnd handicapul funcional devine insuportabil pentru
pacient.
Interveniile se pot schematiza n urmtoarele trei tipuri de tehnici chirurgicale la alegere:
1 . Buteuri osoase coracodierte derivate din operaia Lataget (fig.20)
F
i
g
.
2
0
Tehnica Latarget
modificat dePatte
(1990).
2. Reinseriile bureletului i a
LGHi n manevra Bankart pe cale
delopectoral sau prin artroscopie
(fsg.21)
3. Interveniile zise indirecte de
capsulo-mioplastie, osteotomia de
derotare humeral, nchiderea defi
leului acromio-coracoidian printr-un
grefon costal etc.
Mai trebuie menionat tehnica
Neer "Capsular Schiff utilizat n caz
de hiperlaxitate inferioar.
fig, 21
Tehnica Bankart de capsulo-mioplastie.
LUXAIILE COTULUI
244
i extremitatea superioar a cubitului t radiusului, prsesc solida dar contactul cu paleta
humeral, deplasndu-se posterior sau potero-extern.
. Dup accident, bolnavul acuz o durere vie, remarc o deformare a cotului
Tratament
Reducerea luxaiei de cot trebuie fcut de urgen, ortopedic, sub anestezie local sau
general.
n luxaia posterioar, bolnavului n decubit dorsal i
se face o traciune n axul antebraului, n poziia n care
se gsete de semiflexie, nu n extensie complet i \
contraraciune de bra. Pe msur ce se face traciunea,
se asociaz o presiune blnd distal i nainte aplicat
cu policele olecranului i o flexiune a antebraului n
momentul n care se apreciaz c apofiza coronoid se
gsete n dreptul trohieei, moment n care se simte
reducerea. (fig,23)
Dup controlul clinic al reducerii, cotul se imo -
bilizeaz n flexiune de 90 pe o atei gipsat posterioar
pentru dou sptmni. Imediat se face i controlul Fig. 23
radiografie al reducerii de fa i profil, dup scoaterea
gipsului sunt indicate micri active i contraindicate micrile pasive sau forate ca i mesajul
care favorizeaz apariia calcificrilor pertarticulare.
n luxaia anterioar, rt timp ce un ajutor menine antebraul flectat, medicul face o traciune
puternic pe extremitatea superioar a celor dou oase pe care le trage n jos i napoi.
n fracturile asociate, de olecran este indicat osteosnteza cu Hoban.
In luxaia deschis, se practic toaleta local, reducerea uxaiei, nchiderea plgii articulare,
imobilizarea pe atei gipsat i tratament cu antibiotice,
n iuxaia complicat cu fractura i inciavarea epitrohieei se recomand intervenii
chirurgicale, cu degajarea, repunerea i fixarea fragmentului osos care se opune reducerii
luxaiei.
n luxaia de cot asociat cu fractura de cap radial se reduce mai nti luxaia cotului i
apoi se trateaz fractura prin rezecie de cap radial.
Qsificrile articulare i periarticulare nu vor fi operate dect dup maturizarea lor i numai
dac ele jeneaz micrile n articulaia cotului.
n redoarea cotului sunt indicate interventji mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.
246
LUXA1ILE MINII
Luxaiile radiocarpiene i carpo-mefeearp/enesunt extrem de rare. Mai frecvente suni
luxatiile pure ale carpienelor la nivelul interliniei dintre cele dou rnduri ale oaselor carpiene,
un loc cu rezisten ligamentar minim. Dup Wagner (1956), oasele carpiene sunt divizate
din punct de vedere al soliditii n dou blocuri ntre care scafoidul este fixat solid la fiecare
din ele prin polii si. n raport cu poziia Iui, linia de dislocare va nconjura scafoidul n sus, n
jos sau le va fractura, diviznd polii si la flecare din cele dou blocuri. Vor rezulta urmtoarele
forme anatomo-patologice i clinice de iuxaii:
Simptomatologie
Tratamentul
Reducerea trebuie realizat de urgen, sub anestezie, deoarece aceste Iuxaii devin
rapid ireductibile.
Reducerea ortopedic trebuie realizat de urgen sub anestezie. Ea se realizeaz prin
traciune puternic n ax al minii, fcnd presiune asupra segmentului luxat n sensul invers
de producere. Uneori, aceast traciune nu se poate realiza dect prin traciune bipolar {broa
de extenzie prin extremitile metacarpienelor i de contraextensie prin olecran). Urmeaz o
imobilizare pe atel gipsat antebrahio-metacarpian, timp de 5 sptmni cu micrile libere
n articulaia degetelor,
Nu ntotdeauna se poate reui o reducere ortopedic-din cauza interpoziiei fragmentelor
de ligamente rupte sau osoase smulse, preferndu-se atunci reducerea sngernd;
n luxaia anterioar a semiiunarului se ncearc mai nti reducerea ortopedic prin
traciune timp de cteva minute, pe raza axelor l, iii, concomitent cu o micare de flexie
dorsal a pumnului i presiunea policelui pe semiiunar. Uneori numai presiunea spontan a
tendoanelor flexoare poate reduse semilunarul luxat, n spaiul Nber creai prin extensie continu
bipolar. Dup reducere se face control radiografie si se imobilizeaz mna pe atel gipsa
pentru trei sptmni n prima sptmn cu pumnul n flexiune palmara de 4QM5".
In czu! cnd nu se poate reduce ortopedic se va practica reducere sngernd cu
creterea riscuiui de necroz aseptic secundar, n cazurile vechi cu tulburri funcionale se
va ncerca repunerea sngernd sau extirparea semilunarului.
LUXA1ILE DEGETELOR
Ffg. 25
Tratament
Luxaia nu poate fi redus ortopedic dect prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub
anestezie, reducerea se execut hiperextinznd falanga luxat cu mna stng a operatorului,
n timp ce cu policele minii drepte se mpinge progresiv prin apsare dorsal ctre distal n
axul metacarpianuiui, baza falangei luxate pe toat curbura antero-posterioar a capului
metacarpianului. Dup reducere, policele se imobilizeaz n flexi'e de 45-60 timp de trei
sptmni.
n luxaia metacarpo-falangian ireductibil este necesar intervenia chirurgical de
secionare a plcii intersesamoide cu refacerea ei dup reducerea luxaiei. n toate aceste
leziuni ale minii, imobilizarea se va face pe aele gpsate, cu mna tn poziie mai ridicat
dect cotul, cel puin n primele 10 zile de la accident. Nu este suficient numai imobilizarea
articulaiei proximale i distale fa de leziune, deoarece aciunea muscular se exercit pe
serii articulare carpiene, metacarpene i falange. Atela gipsai va fi antebranhi-metacarpian
sau aniebrahio-dgital, imobiliznd doar degetul afectat, celelalte rmnnd libere.
248
LUXAHLE TRAUMATICE ALE OLDULUI
Luxape traumatice a!e oldului pot fi definite ca o pierdere complet a relaiilor normaSe
dintre capul femural i cotii att de strnse din punct de vedere anatomic i biomecanic.
Anatomic, articulaia coxofemura este de tip sferoidal (enertroz), cu conducere
ligamentar i trei grade de libertate de micare: flexie-extensie, abducie, adducie i rotaie
intern - rotaie extern.
Spre deosebire de articulaia umrului, este muSt mai stabil i mai fidel n asigurarea
funciilor caracteristice membrului inferior de static i mers. Stabilitatea articulaiei oldului
este realizat de factori osoi {configuraia extremitilor osoase), capsuo-ligamentari i
musculari,
Capui emura, care reprezint dou treimi dintr-o sfer cu diametru! de 40-50 mm, se
articuleaz cu acetabulu i cu dou suprafee ale articulaiei curbe reciproc, fr a fi tns
perfect paralele, datorit faptului c nsi capul femural nu este o sfer perfect, avnd mai
multe diameire.
Cete dou suprafee articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsul ntrit de
ligamente foarte rezistente ia traciune: ligamentul i/io-femttrat(Bertn) cu cele dou fascicole
(iiio-pertrohanterian cu direcie oblic, cu rol de limitare al extensiei, rotaiei externe i abduciei,
iSio-pertrohanterian cu direcia aproape vertical cu rol de limitare a extensiei, deci rol n
meninerea poziiei ortostatce, cel mai puternic din organism, rezis la forje de 3,5-6kN);
ligamentul pubo-femunal; ligamentul schia-fomurat; ligamentul /ne/ar(sau zona orbicularis)
o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei i solidarizeaz cele trei ligamente de
mai sus i ligamentul rofc/nd'ntraarticular.
Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic deoarece trebuie s rspund la o
gam mare de solicitri n toate planurile igamenee acionnd ca factor siabifeator n sensu! :
unui confrof af micrilor, n poziie de rectitudine, acestea stau ntr-o stare de tensiune, n :
momentu! n care micarea de extensie se ampii'fic datorit dispoziiei lor spiralate, toate
ligamentele se tensioneaz prin accentuarea spiralrii, banda vertical a ligamentului YBertin-
BJgeiow fiind tensionat cel mat mult. fn aceast situaie, articulaia beneficiaz de dou
caracteristici mecanice: ese mpiedicat bascularea posterioar a bazinului, lucru esenial
pentru orto-stafism i spiraiarea ligamentar crete coaparea articular prin apariia unei
fore cu direcia medial ce tinde s aplice mas bine capul femural n cavitatea acetabular.
n flexie, toate ligamentele se relaxeaz, flexia oldului impiicnd o poziie instabil a
articulaiei.
Rolul de factor stabilizator activ al articulaiei oldului, a) musculaturii penart/culare este
Jrns legat de direcia aciunii rezultantei forei Ion dac direcia rezultantei forei ese paralel
su direcia colului femural, prin contracie muchii vor aplica mai bine capul femural n cavitatea
icetabular. ndeplinesc aceste condiii "de cooaptori" ai oldului, muchii pelvitrohanterieni
curi posteriori, precum i muchii fesieri mijlociu i mic, cu o important component de
oaptare. n opoziie, ceilali muchi (abductori, ffexori-psoas-fifac) au tendin s luxeze capul
smural cu att mai mult, cu ct pot exista insuficiene ale plafonului cotiiulut congenital sau
bndite prin traumatisme (fracturi marginale ale cotilufui) i care pot fi exprimate cifric prin
Bcometrie. n acest fel, msurarea unghiului de acoperire (Wiberg) si a unghiului complirnenar
(faioacetabuar medial, care mpreun corespund suprafeei portante cefalo-acetabufare,
u al unghiului de nciinaie HTE (Hiigenreiner), aduc un plus de informaie radiofogic asupra
ibilitii osoase articulare normaSe a oldului.
249
Un alt parametru care indic o poziie normal a capului femural n acetabul este arcul
cervico-obturaior al lui Shenion.
Determnriie coxomeirice devin foarte importante n special dup reducerea luxaiei
traumatice coxofernuraie, eliminnd astfel subiectivismul n aprecierea uneori a reducerii,
jiojggie, O luxaie traumatic de old este totdeauna consecutiv cu un traumatism
violent aa cum rezult din accidentele de circulaie, cderile de ia mare nlime, accidentele
n mine, cauze care duc uneori la apariia lor n cadrul unui politraumatism,
MgJ.c.anjsmMLjjg! procl.Mcere este obinuit indirect traumatismul cum se ntmpl n
accidentele de circulaie, acionnd n axul coapsei ce se afl n flexe i abducie, foreaz
capul femural sa se luxeze posterior n fosa iliac extern.O alt eventualitate n cazul
accidentelor n mine, luxaia se produce prin aciunea traumatismului dinapoi-nainte, n aceast
eventualitate, coapsa este fectat, ns obinuit i n adducie mare, capui femural se luxeaz
posterior, asocindu-i-se i o fractur parial de sprnceana cotiloid.
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul
femural se luxeaz anterior, iar dac coapsa este numai n uoar abducie, se poate produce
i luxatie central - o protruzie a capului n bazin, cu fractura acetabulului.
In general, mecanismul de flexie forat prealabil a coapsei pe bazin, combinat cu o
rotaie intern i adducie se ntlnete n luxaiile posterioare, iar combinat cu rotaie, extern
i abducie se ntlnete n luxaitle anterioare,
Apatpmie paoiogip. Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloid, dect rupnd
mai nti ligamentul rotund sau smulgndu-l cu un fragment osos din cap sau coti!. Fiind n
flexie forat, destinde capsula prin care capul femural iese, crend o broa Ia partea sa
inferioar, n funcie de integritatea ligamentului Bertin i de contracia muscular din aceast
poziie instabil, capul femurai se deplaseaz fie napoi cu asocierea unei micri de adducie,
fie nainte cu asocierea unei micri n abducie, ligamentul reprezentnd axul de micare.
Practic, dup poziia pe care o ocup capul femural luxat n raport cu cavitatea cotioid,
luxaiile se mpart n:
- luxaii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate n luxat nalte sau iliace, capul
ascensioneaz napoia cotilului, ocupnd fosa ilac extern, i joase sau ischfatice capul
femural este n contact cu spina sciatic;
- luxaiianterioare: nalt, Hio-pubian, capul femural fiind situat naintea ramurii orizontale
a pubelului (sub muchiul psoas-iliac) sau joas luxatie obturatoare, capul femural fiind situat
naintea gurii obturatoare,
Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprncenei posterioare a cotiluiui,
fracturi ale femurului de aceeai parte: cap, masiv trohanterian, sau diafiz), leziuni ale prilor
moi (muchi: ptrat, crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilacerai) i ieziun
ale nervului sciatic.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii n regiunea oldului i impoten funcional total a
membrului inferior. Obiectiv, membrui inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu
forma anatorno-patologic a luxaiei,
n luxaiaposterioar nalt(iliac) (fig.26), membrul este n extensie aproape complet,
n adducie i rotaie intern. Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, marele trohanter
ascensioneaz deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm iar micrile de
abducie i rotaie extern sunt imposibile,
250
n luxaia posterioar joas (ischiatic) (fig.27) membrul inferior este n flexie de 90,
rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. oldul este blocat,
flexia coapsei nu poate fi corectat dect prin accentuarea lodozei lombare. Micrile de
abduc'ie i rotaie extern sunt imposibile.,..Capul femural se palpeaz deasupra i napoia
ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm i se pune n eviden flectnd si coapsa
sntoas la 90 pe bazin.
In luxaja anterioar nalt (pubian )(fig.28) membrul inferior este n rectitudine rotaie
extern i o abducie accentuat.Capui femural se palpeaz sub arcada femural. Scurtarea
nensemnat de 1-2 cm. Micrile de abducie i rotaie intern imposibile,
n luxaia anterioar joas (obturatoare) (fig.29) membrul inferior este In poziie de flexte
accentuat a coapsei, abducie t rotaie extern; genunchru! se proiecteaz n afar iar pe
faa intern se evideniaz clar coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit i
bolnavii pot acuza dureri i parestezii n partea superioar i intern a coapsei prin
compresiunea nervului obturator de ctre capul femural luxat.
fig, 26 Ffg. 27
Luxaia posterioar nait Luxfia posterioar
joas
Fig. 8 Fig. 29
Luxaia anterioar Luxaia anterioar
nalt joas
Astzi, aceast descriere "clasic1" a tuxaiilor traumatice ale soldului poate s nu mai fie
ntlnit n toate cazurile, deoarece violenta traumatismului asociaz luxaia a unei fracturi
a sprncenei cotiloide sau chiar transcotilodian, urmata de modificarea poziiilor vicioase
descrise mai sus.
Radiografia de fa a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului l trebuie
completat cu radiografii 3/4:3/4 postero-extern i mai ales 3/4 posiero intern pentru a se
preciza deplasarea capului femural i existenta unei fracturi marginale de cotii.
Complicaiile - pot fi imediate: compresiunea nervului obturator i a nervului crural,
elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, retenie de urin, fracturi ale
sprncenei cotiloide, ale acetabuiului sau ale femurului;, complicaii tardive: necroza capului
femural, coxartroza, osificrile post-traumatce.
Complicaiile nervoase i vasculare trebuie cunoscute de medic i de bolnav nainte de a
se face reducerea luxatje.
Diagnosticul ppzjtjy este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiografice.
Diagnosticul diferenial va fi fcut cu contuzia sau entorsa oldului n care micrile
sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpeaz pe tocul su nedepsind linia Nelaton-
Roser,
In fracturile colului femural ntlnim scurtare, durere i impotent funcional, rotaia extern
a membrului, iar confuzia cu luxatiie anterioare poate fi nlturat prin palparea poziiei capului
femural si prin examenul radiografie.
Diagnosticul de varietate al luxaiei este uor de fcut dac se va ine seama de atitudinea
vicioas specific fiecruia.
Tratament
Fig. 30
252
Dup reducerea uxaiei i controlul radiografie al acesteia, n luxaia simpl se recomand
traciune continu (sau imobilizare n aparat gipsat) timp de 3-4 sptmni, apoi tratament de
recuperare funcional i reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dac luxa|a se asociaz cu
fractur de cotii, cu fragment mic, traciunea continu se va prelungi 4-6 sptmni, sar mersul
cu sprijin nu va fi ngduit dect dup 6-10 sptmni. Este i cazul luxaiiior posterioare
asociate cu fractura sprncene! cotiloide n care fragmentul revine !a focul su In momentul
reducerii, !n cazurile n care acest fragment este mai mare i dup reducerea luxa|iei nu
revine la locul su, este indicat repunerea lui sngernd i fixare cu urub. Intervenia
chirurgical este indicat, de asemenea, i n luxape complicate cu fractura sprncene! cotiloide
i leziuni ale trunchiului nervului sciatic.
LUXAIILi GENUNCHIULUI
LUXAIILE PICIORULUI
264
c. Luxaia total a astragaluiui (sau enuclearea, cum o denumete Breca) este excepional
de rara. n fapt este o tripla luxaie, astragalu) pierznd toate conexiunile sale cu morteza tbio-
peronier, caicaneul i cu scafoidul.
Astragalul, printr-un mecanism de inversiune forat si flexi-plantar, este expulzat pe
faja dorsal a piciorului i naintea scoabei tibio-peronier, comprimnd tegumentele sau
deschzndu-le i exteriorizndu-se n plag. Rmas fr conexiuni ligamentare, se poate
instala necroza ischemic urmat de artroza secundar.
Xratajrnen|- Reducerea n aceste luxaii periastragaiene trebuie efectuat de mare urgen,
sub anestezie, prin traciune divergent pe calcaneu i tibie, pentru a obine deschiderea
spaiului dintre ele, n care va fi mpins cu polcele, corpul astragalului. Reducerea este urmat
de imobilizare n aparat gipsat, cu piciorul Ia unghi drept, fr sprijin. Dac nu se reuete
ortopedic, se va face reducerea sngernd.
Luxaiile tarso-metatarslene
Luxaiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorit complexitii articulaiei Lisftanc. Ele
apar In urma unui traumatism important, direct pentru uxaiiie plantare, indirect pentru luxaiile
dorsale.
Clasificarea acestor luxaii se bazeaz pe concepia lui Que i Kuss (1904) de a separa
antepiciorui n dou ansambluri: spatuiar extern, format de ultimele patru metatarsierie i
columnar intern, corespunznd raziei l prelugnit posterior de ctre primul cuneiform i
regiunea tuberozitar a scafoidului.
Cel rnai frecvent, peste 50% (fig.32.a) luxaia total homotateral este varietatea dorso-
iaterai-extem cnd traumatismul are punctul de aplicare pe partea intern a primului
metatarsian.
F/g,
32
Luxaia total divergent (40%) se caracterizeaz prin deplasarea n sens conirar a
coloanei i a spatulei, cu varietile: divergent, forma tarstan pur (fig.32 b) i forma columne*
spatular (fig.32 c). Piciorul apare scurtat, dar foarte lit la nivelul bazei metatarsieneior.
Luxaiile izolate ale metatarsieneior a primului rnetarsiart (fig.32 d) sau izolat plantara
extern a celui de al cincilea metatarsian (fig.32 c)
Examenul radiografie de fa i profil permite diagnosticul att al varietii de luxaie, ct
i al leziunilor osoase asociate.
Tratament Reducerea sub anestezie general sau rahidian de urgen prin extensie
manual a metatarsianului n axul piciorului, cu contraextensie aplicat pe gamb i presiune
Sa baza metatarsieneior luxate In sens invers deplasrii,
Imobilizarea n aparat gipsat pentru patru sptmni n luxatle simple, i de 6-8 sptmni
n luxaiie asociate cu fracturi ale metatarsieneior.
In caz de instabilitate poate fi necesar o fixare temporar cu broa Kirschner percutai
PLGILE ARTICULARE
Plgile articulare sunt definite, n principal, prin existena unei soluii de continuitate Ia
nivelul tegumentelor, esuturilor subiacente i a sinovialei ce permite comunicarea cavitii
articulare cu exteriorul.
Prin posibilitatea de a evolua septic, plgile articulare prezint aspectul unei urgene
chirurgicale asemntoare a abdomenului acut, prognosticul funcional (al mobilitii articulare)
i uneori cei vital, depinznd de calitatera tratamentului aplicat n urgent (chirurgical cuj
nchiderea cavitii articulare) i uneori cel vital depinznd de calitatea tramentului aplicat n
urgen (chirurgical cu nchiderea cavitii articulare) imobilizare n aparat gpsat, antibiotice/
Etjo,E^tQgenie, Pigiie articulare pot interesa toate articulaiile, cele superficiale (genunchi,
cot, degete) fiind cele mai expuse. Pot fi determinate printr~un traumatism ce acioneaz din
afar nuntru prin nepare, tiere, sau prin strivire (contuzie). Deschiderea se poate realiza
ns i dinuntru n afar n cazul fracturilor articulare sau al uxailor deschise.
Plgile articulare prin neparecu dimensiunile reduse ale orificiului cutatant pot s treac
adesea neobservate de bolnav, n momentul producerii i s se manifeste clinic mai trziu,
cnd s-a adugat o complicaie septic, n asemenea plgi trebuie urmrit evoluia cu atenie
i a nu se ntrzia explorarea lor chirurgical.
n cazul plgilor articulare prin tiere, avnd marginile lineare regulate, aspectul clinic 1
i prognosticul funcional sunt mai bune. Cnd plaga articular este datorat unei contuzii, ea j
este deosebit de grav din cauza strivirii ntinse a esuturilor moi care se pot sfacela secundar;
i din cauza asocierii frecvente a leziunilor oasoase uneori foarte ntinse.
Anatomie patologic, ntinderea leziunii cutanate are o mare importan. Uneori un orificiu
cutanat minim poate masca leziuni musculare periarticulare ntinse. Cnd marginile breei '
cutanate sunt lineare, pierderea de substan tegumentar nu este mare, dar n cazul unei
contuzii, formarea i eliminarea tn zilele urmtoare a unor zone de necroz poate expune
secundar articulaia. Cnd leziunile cutanate suni ntinse, problemele plastice de acoperire
articular, nu sunt uor de rezolvat.
Leziunile prilor moi subcutanate periarticulare sunt complexe: n afara esutului celulari
subcutanat i muscular care se distruge n momentul accidentului, formnd o mas necrotc;
amestecata cu snge i adesea cu corpi strini, exist o'zon de esuturi devitalizate,
266
vascularizaia i inervaia compromise. Aceste esuturi se vor mortifica n orele care urmeaz
accidentului, crend condiii favorabile dezvoltrii infeciei aerobe sau anaerobe i imprim un
caracter de gravitate deosebit acestor plgi.
Plgile largi ale planuluui capsulo-sinovial expun articulaia diverselor infecii, iar plgile
punctiforme au tendina de a se apropia i revrsatul articular s rmn nchis. Deseori, sunt
asociate i seciuni sau rupturi care vor pune secundar probleme de laxtate sau din contr, de
redoare articular. Leziunile osoase vor expune articulaia riscului unei osteie sau unei atroze
secundare.
Sub aspect f iziopatologic plgile articulare prezint unele particulariti legate de evoluia
leziunii sinoviale i de prezena cavitii articulare nsi. Aspectul diveticular al unor articulaii
poate ntreine infecia i complica terapeutica, sar stnoviala dei poate constitui un obstacol
pentru invazia microbian nu are aceeai putere de aprare ca peritoneul n aprarea i
jugularea infeciei. Hemartroza i lichidul snovial constituind un mediu excelent pentru cultur,
infecia poate evolua acut, subacut, sau cronic.
Simptomatologie - n plgile articulare largi, efracia articular este evident, n plgile
articulare nguste evacuarea lichidului sinovial prin plag, la mobilizarea articulaiei sau cnd
se apas fundul de sac sinovial, are valoarea unui semn de certitudine,De asemenea,
exteriorizarea unui fragment osos articular, evacuarea unei hemartroze sau prezena,unei
pneumartroze sunt semne clinice valoroase. Toate aceste semne sunt inconstante n special
cnd articulaia este situat profund. Radiografia articulaiei de fa i profil va aduce certitudine
cnd exist i leziuni osteo-cartlaginoase,
Evoluia plgilor articulare este dominat de pericolul infeciei. Dac plaga articular este
tratat corect de la nceput se vindec fr complicaii, aproape de regul, n acest sens este
semnificativ observaia lui Denk i Bilroth care au artat c o atitudine chirurgical activ ct
mai precoce scade mortalitatea n aceste cazuri de ia 50- 71 % la 8%; ca n perioada de cnd
antibioticele au fost asociate actului chirurgical, mortalitatea a sczut la 0% i c recuperarea
funciei articulare s~a reuit s fie ridicat Ia o proporie de 75% din cazuri (Young i Muller).
Cnd plaga articular nu a fost tratat precoce, n zilele urmtoare se instaleaz o artrit
acut, cu dureri, febr (39-40) stare general alterat, articulaia tumefiat, sub tensiune, iar
prin plag se poate evacua un lichid cu aspect tulbure. Mai rar artrita evolueaz lent, chiar
sub tratament cu antibiotice, iar dup 10-14 zile radiografie se poate pune n eviden semn
de oseoartrit,
IpiagrtpsticMlpPJiiitiy n plgile articulare ntinse este uor de pus, n plgile mici sau n
cele situate paraarticular se va acorda o atenie deosebit datelor de anamnez: natura
agentului vuinerant, direcia din care a acionat, condiiile n care s~a produs accidentul, timpul
scurs pn la examinare i'eventualele msuri terapeutice aplicate. Diagnosticul pozitiv de
precizie n aceste cazuri este ns numai rezultatul explorrii intraoperatorii,
IProgriosticul funcional al articulaiei depinde de posibilitile -de rezolvare per primam
a plgilor de calitatea tratamentului i de riscul infeciei, al cicatricelor vicioase, generatoare
de redori articulare. Infectarea iniial a plgilor se realizeaz prin nsi agentul traumatic,
factor agravant supraadugat tn traumatismele articulare,
Tratament. La locul accidentului sau la prima unitate sanitar, n prezena unei pfgi
articulare evidente sau n rezerv se va asigura ajutorul de urgen: hemostaza, calmarea
durerii, aplicarea unui pansament steril, imobilizarea provizorie a membrului, vaccinarea
antitetartic, administrarea eventual a unei prime doze de antibiotice i transportul fr
ntrziere ctre serviciul medical specializat.
In acest serviciu, la camera de gard se va face inspecia plgii i se va aprecia calitatea
i caracterul ei, a! tegumentelor. Se vor face radiografii din fa i profti a!e articulaiei interesate,
dup care bolnavul se va transporta direct n sala de operaie, deoarece de precocitatea
interveniei chirurgcaie depinde evoluia ulterioar a plgii,
A. n plgile articulare neinfectate, n primele 6 ore de la accident sau la care s-a fcut
o proiecie temporar prin antibiotice, esena actului operator const n toaleta chirurgical
minuioas a plgii. Dup anestezie, se va face o toalet riguroas a regiunii prin splare cu
bromocei a tegumentelor sntoase i raderea prului.
Se spal n continuare cu soluie salin izotonic, se usuc i se terge cu eter, alcool sau
alcool todat. Plaga se spal apoi cu ap oxigenat i soluie salin izotonic, o dat sau de
mai multe ort. Dup izolare cu cmpuri sterile, urmeaz excizia tegumentelor de decolate sau
scalpate, sau se excizeaz pentru regularizarea marginilor plgii minimum un mm. n continuare
atitudinea terapeutic difer dup caracterul plgii,
n cadrul plgilor simple (fr probleme tegumentare) se continu n profunzime explorarea
i exciza prilor moi devitalizate pn Sa esut sntos i excizia economic a breei sinoviale,
cu ndeprtarea corpilor strini din prile moi din articulaie. Urmeaz nchiderea cavitii
articulare prin sutura sinovial, a capsulei i a prilor moi periarticulare i a tegumentelor prin
sutur primar pe drenaj aspirativ. Pansament, imobilizare gipsat, tratament cu antibiotice.
n cadrul plgilor complexe, dup exciza tegumentelor decolate sau scalpate, se face
investigarea minuioas a elementelor profunde, ndeprtndu-se cele distruse, resturile de
esuturi (muchi, fascie, elemente capsulo-ligamentare), corpi strini. Se spal din nou plaga
cu ap oxigenat i soluie salin izoionic, eventual repetat, n cazurile n care nchiderea
articulaiei este asigurat prin sutura sinovialei i a capsulei, sutura primar a tegumentelor, In
eventualitatea c nu mai este posibil n urma unei excizii largi, nu este obligatorie. Dac este
posibil se poate recurge la unele cazuri, n acelai timp, la o ptastie cutanat prin translaie
sau rotaie a lamboulut, pentru a acoperi plaga articular, alteori plasta cutanat de piele
liber poate fi realizat n zilele urmtoare,
n alte cazuri cnd tegumentele scalpate sau decolate au fostexcizaie, dac ele mai pot
fi folosite, vor fi pregtite ca transplantele de piele liber i introduse la frigider la 4C, pentru
a putea fi utilizate, dac ese necesar, dup metoda Krasaviov n urmtoarele 24-48 ore.
Acoperirea cutanat trebuie s fie asigurat ns de Ia nceput n toate cazuriie cnd articulaia
nu poate fi izolat altfel de exterior.
In toate cazurile de sutur primar a plgii cutanate trebuie s se asocieze drenajul aspirativ
nchis de tip Redon-Burghele i imobilizarea obligatorie a membrului n aparat gpsat,
administrnd bolnavului antibiotice, local i general.
n plgile articulare cu leziuni osoase, osteosinieza se recomand de a fi realizat secundar
dup 15-20 zile, cnd a trecut perioada fenomenelor septice.
Tratamentul de recuperare funcional, prin mobilizarea activ a articulaiei va urma imediat
ce evoluia plgii articulare o permite.
258
BIBLIOGRAFIE
Rev. Chir.Orthop. 1980, 66, 157-165. 1 3, PATTE D,BERNAGEAU J. - Epaules douloureuses par
accidents d'instabilites inaparents (EDI) -
Rev.Chir.Orthop., 1988, 74, (Suppl.l 1)259-283,
14. PROCA - "Patologie chirurgical", voi.lli, Ed.Medicai, Bucureti, 1987, \
5.RODINEAUJ COURROUYJ.B., KRZENTOWSKiR. - Epaules douloureusesetinstables par lesiort
du Bourrelet et du rebord gtenoidiens. Medicine du sports, 1980, 54,343-347, J\&.ROWEC.R,-
Dislocationsoftheshoulder. C.Rowe (ed.). The Shoulder Churchil! Livmgstone inc.,
ed.Edinbourg, 1988, 17, ROWEC., R. PiERCE&,S CLARK J.G. - Voluntary disloca tion of the
shouider - J. Bone Join
Surg. (Am), 1973, 55-A, 445-460, 1 8. TRILLAT A.O., DEJOUR H., ROULLETJ. - Luxation
recidivante de lepaule etles/oris du bourrelet
glenoidien- Rev. Chir. Orthop.1965 51, 525-544.
19. TURKELJ.L., PANIQM.W., MARSHALJ.L., GIRGISF. G. - Stabliizing mechanisms preventing
anterior disfocations of 'trte gtenohumerat jont - J.Bone Joint Surg, {Am.) 1981, 83-A, 1208-1217,
20, WARREN R,F. - Subtuxations ofthe shouider in aheits - Clin Sports Med. 1983, 2, 339-354.
Prof, Gh. Panait
Fig.l
Politraumatizat asociere traumatism craniu, antebra, femur,
gamb
Datele noi de fiziopatotogie a(e ocului, conceptele moderne de terapie intensiv i
reeducare funcional, noie mijioace de investigaii: tomografie computerizat i echogratie,
au contribuit decisiv, n ultimele dou decenii, ia progresul terapeuticii poiitraumatizailor i
aceasta se reflect n scderea apreciabil a morbiditii i mortalitii. Dup statisticile unor
centre importante europene de traumatologie (Muischler, 1996), n deceniile al 5-6 ale secolului
nostru, mai muit de 60% din politraumatizai mureau n stare de oc i insuficien renal,
astzi cifrele au sczut pn la 20% i n unele servicii pn la 14% (fig.2).
1990
Fig.2
too 1950 1960 1970 1S60 Cauzele de mortalitate ale
90 80 TO- pol/traumatizailor n cursul
60- ultimelor
decenii
S
' 40
30 20 10
aeo
i totui, traumatismele au rmas pe al patrulea ioc drept cauz a mortalitii pentru toate
grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumorate i cerebro^vasculare i prima cauz de
mortalitate pentru vrseie sub 50 de ani. Dac n anul 1896 s-au nregistrat n Anglia primele
dou accidente de circulaie mortale, n prezent ele depesc anual sutele de mii t cifrele
sunt n continu cretere, In ritm cu progresul tehnicii.
Dup a!te statistici ale centrelor de traumatologie europene, vrsta medie a pacientului
poittraumaiizaf este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% din
accidente avnd loc seara sau noaptea, 1/3 din accidente avnd loc ia sfritul sptmnii,
fapt pentru care ngrijirea acestor pacieni revine mai ales serviciilor de gard i de noapte.
EtioEogie
Accidentele pot surveni n mprejurri diverse, dar
majoritatea tor sunt rezultatul circulaiei rutiere (fg.3)
progresiunea crescnd a vitezei reprezentnd
107,
factorul etiologic cet mai important care accentueaz
gravitatea lor AutomobiHti, motocicliti, cicliti sau
pietoni poSttraumatizai se deosebesc doar prin
focalizarea i gravitatea leziunilor Cu o medie de 6-7
leziuni diferite, se pot observa modele lezionaie
oarecum tipice, n mod particular pietonii vor prezenta
30%
leziuni care intereseaz craniul t gamba, conductorii
auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene,
vertebro-meduiare, fracturi aie femurului etc. 14.83!
262
mediane
GRAVITATEA
FRECVENA LE&UNiLOR J LEZIUNILOR {N
DQMNANT& ORDINE
DSSCRESCNQ)
LEZIUN! AXIALE 58%
CRANSU RAHiS 45% Membre
TGRAX 7% BA2!N
4% ABDOMEN 1%
tEZ!LIN!ALE
MEMBRELOR 42%
M, INFERIOARE 28%
M. SUPERIOARE 14%
Fig.7 Fig.8
Frecvena leziunilor dominante Sindromul tabloului de bord; schema produceri
leziunilor osoase
Fig.9
Sindromul volanului; contuzie toraco-
abdomirtat
Sindromul de proiecie nainte, ce! mai des tntinit, poate atinge pe ioi cltorii. E! este
caracterizat obinuit, printr-un traumatism cranio-faciat, interesnd regiunea feei i a maxilarului
prin proiecie tn parbriz, sau n pereii vehicolutui.
Sindromul de expulzare din vehicol este caracterizat, mai ales, prin leziuni cranio-
encefalice t rahidiene, centurile de siguran avnd rolul de a limita acest risc.
Cicliti i motocicliti accidentai prezint leziuni cranio-encefaiice i faciaie, fracturi
deschise ae membrelor inferioare, fracturi de clavicul.
Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asociate dou leziuni: fractura deschisa de
gamb, care se daorete barei de protecie a mainii i ieziuni cranio-encefaitce, prin
la distan de aceasta,
FORME ANATOMO - CLINICE
n cadru! politraumatismelor pot fi ntlnite peste 11 asociaii iezionale, din care, n funcie
de principatele consecine anatomo-ctinice t metabolice, se pot delimita schematic, urmtoarele
modele leziortale:
264
Dup o analiz statistic a lui Sauaia i coi.(19950), aceste modele de eziuni sunt mortale
din faza preciinic pentru 34% din pacienii politraumatizai. Decesele imediate ia locul
accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot antrena leziuni gravstme ale
creierului sau ruptura vaselor mari;,66% din decese,survin jn,me wdjy^sj^i^c^c^>8o^c^nr^
decese sun decese precoce n primele 48 ore dup traumatism prin oc hemoragie
necontroiabit sau prin traumatism cranioencefalc sever; 20% sunt decese tardive care survin
dup un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficien respiratorie acut (ARDS)
sau unei insuficiene organice multiple iMO) cu sau fr stare septicemic. Aceste constatri
au determinat ca politraumatismui s fie considerat ca un sindrom lezaonal ce antreneaz o
dereglare a funciilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de aprare
fiziologice. Aceast nou concepie fiziopatoogic a politraumatismuui a devenit astzi baza
unei ntregi serii de msuri terapeutice.
Fziopatologie
ocul traumatic sau/i hipovoiemic domin ca importan i frecven ansambiul
particularitilor clinice i metabolice ale politraumatizatului. El ocup o poziie central tn
aceast patologie si se constituie ca un cerc vicios, cnd nu este tratat urgent corect de la
nceput. Este motivul pentru care orice politraumatizat trebuie considerat a fi n faz de oc
potenial si trebuie tratat fr s se atepte confirmarea strii de oc, stare care nu se poate
instala dect n lipsa unui tratament preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile
terapeutice.
Consecinele metabolice ale traumatismului fiecrui sistem sau aparat considerat separat,
se sumeaz i interfereaz, modalitate de reacie prin care cercurile vicioase ale instalrii
ocului se accentueaz i, a un moment dat, pot determina tulburri grave ale funciilor
viscerale, microcirculaei i activitii metabolice celulare. Posibilitile de sumare sau
interferen ale cercurilor vicioase n instalarea ocuiui la un politraumatizat sunt multiple:
insuficien respiratorie acut direct sau de origine neurologic, leziuni cardo-pericardiace,
hemoragie, infecie secundar, toate consecine traumatice ce se pot ncheia cu instalarea
strii de oc imediat, secundar sau tardiv.
Definit fiziopatoogic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie
clinic i biologic care este consecina unui dublu mecanism:
al mecanismului care tinde s creasc tensiunea arterial dup agresiune, prin
intermediul compensrilor endocrine i neurovegeative;
al consecinelor patologice, ststemtce, circuiaori, parenchimatoase, microcirculatorii
t celulare pe care le iniiaz.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sun reacii de aprare de tip
homeostazic. Din contr, consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale sfresc la o
diminuare a perfuziei tisuSare, antrennd o hipoxie i blocarea metabolismului celular, acidoz
lactic, exces de enzime proteoiitice cu aciune indirect pe microcirculaie, cu sechestrarea
sngelui n teritoriul capilar i coagulare diseminat intravascular, ocul devenind ireversibil.
Mai precis, orice traumatism de o anumit importana declaneaz o reacie focal i
sistemsc, prin care organismul ncearc s opreasc hemoragiile, s repare distraciile celulare,
s evite dereglri sistemice i s restabileasc sau s pstreze astfel funcia normal a
organismului.
Partea esenial a acestui "puternic rspuns defensiv" este constituit de o reacie
irtflamatorie acutcare se desfoar n primele ore i n primele zie; ea organizeaz aprarea
local prin mijlocirea produilor hormonali, mediatori Socali i metabolici i induce o reacie de
m
aprare a organelor "cheie" cum de exemplu este ficatul. Mut timp nu s-a cunoscut mecanismul
prin care mesajul mecanic traumatic, ca factor declanator, este transformat n mesaj bioogic
de reparare a! ieziunilor traumatice,
Orice agresiune traumatic asupra esuturilor organismului determin imediat o reacie
de aprare locat ale crei elemente de tip vascular, sangvin, citologic, metabolic t mecanic
se organizeaz ntr-un proces de tip inflamator.
Astzi se cunoate c primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex, urmat
de elaborarea de amine biogene (histamin, serotinin etc.) care prcduc o vasodlaaie urmat
de permeabilitate capilar crescut i edern local postraumatc. n urmtoarele ore au ioc
fenomene complexe de coordonare i comunicare intercelular realizate prin mediatori locali,
n care roiu! central l ocup prostagandinele i citokinele. Eter provin din factori celulari majori,
care intr n aciune n aceast prim perioad a reaciei inflamatorii, Mastoctele, eozinofiiele
i monociiee cu localizare n dermui zonei traumatizate elibereaz, ca mediatori, histamina,
seroionna, triptaza, chinaze i carboxipeptidaze care acioneaz, amplificnd vasodilataia i
permeabilitatea capilar, determinnd edemul post traumatic, dar, n aceiai timp, acionnd
i asupra celulelor int, prin intermediul receptorilor de membran, care n cascad, acioneaz
multe serii celulare tinere, iar acestea reacioneaz prin proliferare, difereniere, activare i
migrare celular pn ia macroface, osteoctaste, ftbroblaste, osteoblaste etc.
n primele 72 ore dup traumatism, aceste fenomene conduc !a izolarea zonei agresionate
de restul circulaiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, cunoscut i
sub numele de "sigilare" determinat de trei factori:
microtrombozarea vascular eucocitar
bariera febrino-leucocitar
microtromboza limfatic
n aceiai timp, activitatea n cascad a seriilor celulare tinere, hematopoetice i
mezenchinafe se realizeaz prin intermediul intereuchinei 4 (IL-4) care stimuleaz limfocitele
T-2 pentru a produce mai multe citokine, cu rolul de a ntreine i amplifica reacia inflamatorie
n desfurare.
Prosiagandineie i citockineie, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii
factori locali care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea iiniilor celulare.
In primele 72 ore, administrarea de indometacin (antiinflamator), inhibitor puernmic al
cicloxigeneze, enzima care mediaz sinteza prostaglandnelor cu punct de plecare acidul
arahidonic, ntrerupe fenomenul patologic i este efectiv, n controlul inflamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic nu este ntrerupt, procesul de reparare ncepe dup
primele 24-48 ore de la agresiune i reunete n dinamica sa trei faze:
1. faza precoiagenic cu durata de aprox,5-6 zile
2. faza coiagenc tnr - ntre a 6-21 zi
3. faza maturrii colagenului cu limita pn la 6 luni
Evoluia procesului inflamator este influenat de: agentul etiologic ai agresiunii i
reactivitatea organismului, care ia rndul su depinde de un complex de factori: starea
morfofuncional a zonei agresionate, tiput i calitatea interveniei terapeutice etc.
La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocui hipovoemic hemoragie foarte
marcat i sindromul de reperfuzie ischemic, pot s constituie n final o ncrctur traumatic
intens, s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute, s depeasc
capacitatea sistemelor de autoaprare ale organismului (ftg.10).
Aceast reacie inflamatorie generalizat (SIRS: "Systemic inflamatory response syndrom")
reprezint o perturbare complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i
266
mediatori vasoactivi:
histamin, serotomin,
Factori chemotacttci
bradikinin, C3a, CSa,
CSa, LT84, cyfochtne
leukotnene, PG, PAF
perturbarea aderena/activarea
1 r microcirculaei polnucteareior
Creterea
permeabilitii
capilare
Extravazare capilar;
Edem rtterstjial
el
rdica
i O^
O mediat
ori
citoki
ne
SINDROM DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEM1C; SINDROM DE DISFUNCpE MULTIORGANIC
(SRS) {MODSJ
Fig. 10
267
circulatorie disproporionat, cu o suprancrcare sistemic prin mediatori, disfuncie
imunofogic, consum mare de energie t de proteine structurale si, n finat, Ia o insuficien
secvenional a organelor vitale.
Diagnostic. Diagnosticul unui poiitraumatizat urmrete n linii mari trei obiective principale:
determinarea strii de gravitate (oc, deficient respiratorie, anemie acut);
bilanul rapid, dar complet at leziunilor;
ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinei n care vor fi tratate.
Diagnosticul se poate pune Ea locul accidentului, n cursul transportului i n camera de
gard.
Dac pe locul accidentului i n mijloacele de transport, din motive uor de neles,
diagnosticul este deseori incomplet, i n parte probabil, n spital, n duda ambianei uneori
dramatice, date fiind condiiile materiale de dotare mai complete (rontgen, echograf, laborator),
bilanul trebuie s fie ct mai precis. Privit sub acest aspect, cu excepia leziunilor cranio-
encefalice si viscerale, acest diagnostic nu este foarte dificil.
Examenul clinic va urmri un bilan complet pe aparate i sisteme, ai leziunilor
tegumentelor i prilor moi: tipul i locul lor n raport cu leziunile osoase, cu vascularizaia
labourilor etc. Prin palpare se vor depista hematoamele, decolrile importante i se va controla
pulsul principalelor trunchiuri vasculare. Dac starea bolnavului permite, se vor examina reflexe
osteotendinoase, sensibilitatea superficiala i profund, n vederea depistrii unor atingeri
nervoase sau a unei leziuni posibile a rahtsulut cu sau fr compresiune medular.
Dac funciile vitale (respiratorie i hemodinamic) au fost stabilizate, se pot efectua primele
investigaii radiografice care trebuie s cuprind toate leziunile, dar cu prioritate: toracele,
bazinu! i coloana cervical. Radiografiile trebute s fie fcute pe filme mari, pentru a nu omite
articulaiile vecine unei fracturi sau s fie omis o fractur care nu are manifestri clinice. O
economie a examenului radiologie trebuie evitat, n special atunci cnd este vorba de cotii,
probabil fracturat, de coloana cervical probabil traumatizat prin mecanismul loviturii de
bici" (degajarea vertebrelor C,, C2 t C3), de o fractur de coloan dorso-lombar prezumtiv
nestabil i fr leziuni mielice etc.
La nivelul membrelor fracturate se va stabili: numrul leziunilor osoase, localizarea lor
precis, tipul lor (deschise sau nchise) asocierea loc eventual cu o iuxaie (umr, old), cu o
leziune vasculo-nervoas .a. La nivelul rahisutui se va preciza segmentul afectat, caracterul
de stabilitate sau instabilitate al fracturii, existena unor eventuale tulburri neurologice. Pentru
faptul c leziunile scheletice multiple ftziopatologic nu sunt dect elemente suplimentare n ;
agravarea ocului traumatic, ele vor constitui pentru chirurg sursa unei griji duble: terapeutic, ;
pentru c prognosticul funcional al unor fracturi este n funcie de tratamentul iniial, care :
adesea este imperfect i diagnostic, pentru c n ambiana dramatic de ia nceput, problema
supravieuirii este prioritar i se pot face omisiuni care mat trziu vor fi reprouri pentru '.
echipa chirurgical ca deficiene terapeutice, uitndu-se efortul depus pentru a pstra viata
accidentatului,
Concomitent cu eforturile echipei de anestezie-reanimare de a stabiliza funciile vitale ale
politraumatizatulu, echipa chirurgical de gard va face o evaluare meticuloas a pacientului,
astfel nct acesta s poat fi ncadrat ntr-o scal de apreciere a severitii traumatismului.
Obinerea scorului severitii va permite o corelare bun cu realizarea unui prognostic realist
asupra evoluiei pacientului, i pentru aplicarea unei scheme terapeutice. Aceast evaluare
este iniiat de obicei prin consemnarea de: indicatorii specifici accidentatului (vrst, sex,
greutate, nlime), indicatorii specifici accidentului (tipul de accident, mecanismul posibil al
traumatismului, momentul accidentului, gradul de violen). Consemnarea datelor privind
268
antecedentele personale patologice se poate face numai n funcie de nivelul de contiin al
pacientului sau prin interogarea familiei. Niveiul contiinei se poate determina obiectiv, utiliznd
scaia de apreciere GLASGOW (G.C.S.).
Radiografiile oaselor feei, coroborate cu examenul clinic, pot evidenia cauza prezenei
epistaxisutu, otoragiei sau rinoragie, echimozelor periorbitare, care impun intervenia activ
a specialistului, Nu trebuie omis nici posibilitatea asociaiei traumatismului cranto-cerebrat i
traumatismul coloanei cervicale. Pentru pacientul care este contient, orice spasm al
musculaturii coloanei cervicale este echivalent cu o fractur sau disiocaie cervical pn la
proba radiologic. Pentru pacientul incontient, coloana cervical trebuie protejat, de principiu,
pn la efectuarea radiografiilor cervicale.
Examenul toracelui este foarte important, el trebuie efectuat cu atenie i repetat de mai
multe ori. Hemotoraxul reprezint o cauz frecvent de deces n accidentele de trafic.
Resuscitarea politraumatizatului, producnd o cretere a tensiunii arteriale i o mbuntire a
ventilaiei, poate precipita dezvoltarea unui hemotorax sau pneumotorax.
Examenul clinic trebuie s includ i msurarea repetat a perimetrului abdominal care
poate s orienteze echipa de urgen asupra unei hemoragii intraperitoneaie. Lavaju! peritoneal
i laparotomia cu scop diagnostic sunt nlocuite n prezent de examenul echografic, prin care
sunt evaluate obiectiv att leziunile organelor parenchimatose supramezocolice, ct i ale
rinichilor i pancreasului. De asemenea, trebuie obiectivate leziunile organelor cavitare i
mezenterului.
Leziunile membrelor sunt frecvent ntlnite n politraumatisme. Dac n cauz este un
agent traumatic cu energie mare, sunt mult mai frecvente leziunile prilor moi asociate
fracturilor. Deoarece leziunile prilor moi nu pot fi obiectivate radiologie, medicul traumatoiog
trebuie s acorde o atenie mai mare examenului clinic, pentru a realiza o ncadrare corect n
scala de apreciere a severitii unei fracturi i s nu omit posibilitatea existenei fracturilor
multiple sau a traumatismelor articulare multiple la acelai membru. La fel de necesar este i
evaluarea complicaiilor neurovasculare care pot nsoi o fractur,
La un pacient poiraumatizat prezint un interes practic major cercetarea fracturilor care
pot rmne cei mai frecvent nediagnosticate, n condiiile n care efortul de meninere n via
are prioritate absolut, Aceste fracturi sunt;
* Fracturile de baz de craniu, orbit, arc zigomatic, odontotd, vertebrelor C7, T12, L1(
capului radiai, bazin, col femural, platou tibial, astragal;
* Luxaitle posterioare ale umrului, scafoidulu i semilunarului i posterioare ale
oldului.
Fracturile deschise ale membrelor, de gradul doi i trei dup Gustito i Mendoza ca i
leziunile ligamentare, vor fi ncadrate corespunztor n scala MESS.(The Mangled Extremity
Severiy Score-Heifet 1990) (fig.11).
Fracturile pe bazin se pot complica cu hemoragii interne greu de controlat. Cauzele
principale ale acestora sunt reprezentate de reeaua venoas pelvn, de ramurile arterei
iliace interne, i de focarele de fractur. La examenul clinic, durerea la palpare a simfizet
pubiene sau la compresiunea crestelor ilsace indic un traumatism al centurii pelvne, O durere
sever proiectat n regiunea lombar poate indica o hemoragie retroperitoneal. Tueul rectal
poate confirma n plus diagnosticul. Controlul hemoragiei necesit transfuzii cu cantiti mari
de snge, sau emboizare. n ultim instan, nu fractura de bazin n sine este problema
principal, ci leziunile concomitente vasculare sau viscerale, care fac ca mortalitatea n
traumatismele de bazin s varieze ntre 15 i 25%.
Fracturile coloanei vertebrale sunt considerate leziuni grave n cadrul unui poiitraumatism.
269
"i ' ^
GRUP TIP CARACTERISTIC! TRAUME PUNCTE
Ele necesit un examen clinic l neurologic complet, care s descrie corect nivelul leziunii
neurologice dintr-o factur mieic. Trebuie consemnate minuios i evaluate fora muscular,
tonusul muscutar, ROT, reflexele cutanate, pentru a putea fi comparate cu modificrile ulterioare.
Dintre posibilitile de diagnostic ale ieziunilor cranio-vertebrale, este important utilizarea
tomografiei computerizate (CI), metod care s-a extins n ultima perioad, si pentru eziuntle
trunchiului: torace, abdomen t bazin. Parapiegia sau tetraplegia care nsoesc ntreruperile
medulare reprezint cele mai grave complicaii neurologice aSe unui traumatism de coloan
vertebral.
Examenul clinic trebuie realizat n condiii de maxim monotorizare t minim medicate.
Evalurile trebuie repetate continuu, iar dimensiunea pupilei, nivelui de contienta i semnele
vitae, care reprezint semnale importante pentru modificarea strii generate a pacientului, se
vor constitui n semnale de alarm pentru necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen.
Tratament
Tratamentul pacientului poltraumattzat prezint dificulti, i depinde de operativitatea
echipei de gard. Modul n care este condus n perioada ce urmeaz dup accident, n faza
preclinic (Sa locul accidentului, n mijlocul de transport) ca i n centru! specializat clinic (camera
de gard, sal de operaie), este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.
270
[L i; Asistena i resuscitarea simultan, precizarea diagnosticului i stabiiirea prioritilor
rurgicale pentru salvarea vieii sunt principii de baz n conducerea tratamentului n diferitele
de de evoluie.
n evoluia clinic i terapeutic a unui pacient pofitraumatizat se pot distinge urmtoarele
perioade:
1. Acut sau de resuscitare (1 ia 3 ore)
2. Primar sau de stabilizare (3 la 72 de ore)
3. Secundar sau de regenerare (3 Sa 15 zile)
4. Teriara sau de recuperare (dup a 15 zi).
"l l PERIOADA ACUT SAU DE RESUSCITARE (1-3
ORE) j a. Primul ajutor preclinic la locul accidentului.
\
; Drama accidentului se poate produce pe locul accidentului, n mijlocul de transport, sau la
spital Dup o expresie a Sui Arnaud, "foarte adesea se ridic un iezat, se transport un agonic
i se spitalizeaz un muribund". Pentru a evita acest deznodmnt, sunt necesare mai nti
cteva gesturi terapeutice a focul accidentului.
Acordarea primului ajutor, n condiiile noastre de organizare, nc reprezint o obligaie a
oricrui cetean, dei ar fi de preferat s existe echipe de prim ajutor dotate i instruite n
aspectele reanimrii de extrem urgen, n primele minute dup accident se afi n joc moartea
sau viaa accidentatului cu incapacitatea funcionat i gradul de invaliditate n care se va afla
mai trziu.
Degajarea victimei din vehicot se va
ealiza cu manevre blnde, fr agitaie sau
panic, evrtndu-se flexiunea axuiui cranio-
cervica i dorso-ombar, pentru a nu risca
agravarea ieziunlor, iar n continuare orice
manevr de mobilizare se va executa n
sensul traciunii axiale, mai precis n sensul
asigurrii capului, gtului i trunchiului n
axul corpului (fig.12).
ff
Tratamentul va ncepe imediat, dar nu -
fr o examinare atent i rapid, cu aprecierea funciilor vitele: a strii de contient, a funciei
circulatorii, a funciei respiratorii, prin consemnarea hemoragiei i a leziunilor externe, a! deficien-
elor neurologice, ai rezultatului paiprii abdomenului, ai ascultrii toracelui, stabilindu-se o
legtur cu mecanismul i locul accidentului. Obiectivul msurilor terapeutice, n urma acestui
btan, este de a evita, de a limita, sau de a opri ct mai rapid posibil o scdere critic a aportu-
iut de oxigen, pentru a reduce la minimum leziunile ischemice, hipoxemia t reperfuzia (fig. 13),
Fig.
13
271
Traamentu! va include controlul hemoragiei, perfuzia cu lichide pentru meninerea voie
administrarea de catecholamine (dopamin), noradrenaiin n caz de insuficient presiuni
dup perfuzie, administrare de oxigen i ventilaie asistat n caz de situaie critic (oprire^
respiratorie, Aceste msuri vizeaz de a reda pacientul apt s fie transportat n cel mai scuf
timp i de a-i ameliora ct se poate de mult prognosticul apropiat i ndeprtat.
Meninerea unei ventilaii bune pulmonare primeaz terapeutic, iar pericolulanoxehaf\
evitat prin degajarea cilor aeriene superioare i respiraie asistat, n caz de pneumotc
comprestv, sau hemotorax masiv, se va institui de urgen, pe locul accidentului, drenajti
toracic prin minitoracotomie.
n prezena unei pig cu leziuni ale
vaselor, se va realiza de urgen o hemostaz
provizorie prin compresiune direct i
pansament compresiv, evttndu-se garoul dac
se poate, notndu-se ora, dac s-a pus, pentru
maximum o or i jumtate. Dup aplicarea
unui pansament steri! tuturor plgilor, se vor
reduce fracturile i se vor imobiliza provizoriu.
Accidentatul va fi apoi transportat ct mai
urgent a centru! de traumatologie cei mai
apropiat, fiind aezat pe un brancard, n Fig. 14
decubit iateral dac nu este contient (fig.14), Aezarea pe un brancard
sau n decubt dorsal i cu o imobilizare provizorie adecvat n cazul fracturilor de coloan
cervical. La un pacient traumatizat cu traumatism cranian i o tensiune arterial sistolic mai
mari de 140 mrrtHg, toracele va fi meninut mat ridicat
n toate cazurile vor fi luate msurile de deocare pentru a preveni ca ocul traumatic s
se instaleze sau s se agraveze n timpui transportului, pe toat aceast durat asigurndu-se
supravegherea pulsului, respiraiei, a coloraiei feei, buzeior, urmrindu-se aspectu! pupilelor
i sngerarea plgilor. Nu vor fi abandonate, undu-se aceleai msuri de prim-ajutor i
pentru cazurile aparent pierdute, aflate n com sau sincop.
Dup ce s-a reuit stabilizarea funciilor vitale i s-a asigurat analgezia necesar,
accidentatul va fi transportat n Centrul de traumatologie cel mai apropiat, fr a se depi o
or. n prezena hemoragiilor greu de controlat la nivelul toracelui i al abdomenului, se va
renuna la acest concept n favoarea unei scurte prelungiri a timpului pe locul accidentului
pentru hemostaz,
n ultimul timp importana utilizrii unui mijloc de transport rapid n acordarea primului
ajutor preclinic a devenit evident. Elicopterul t salvrile, ca mijloc de transport, dotate special
cu aparatur de reanimare, au determinat o cretere a razei de aciune n acordarea primuiui
ajutor (300 km), dar In primul rnd o scdere a intervalului de timp iiber de orice terapie {15
minute), a timpului de salvare (50 minute) i a timpului pn la primele ngrijiri chirurgicale la
180 minute.
272
a. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare /tt/rw^xl prin ndeprtarea
din cavitatea bucal a cauzelor care produc obstrucie: snge, corpi strini etc. Pentru
prevenirea obstruciei, reanimatoru! va poziiona caput i corpul n decubit lateral i va utiliza
D pip sau va proceda imediat ta intubarea accidentatului. Sonda endotraheai, pe cale oral
sau nazal, pstreaz calea aerian deschis i previne sindromu de aspiraie al vomei.
Indicaia de traheostome sau cricotroidectomie n urgen o constituie traumatismul
orofaringian, care nu permite trecerea sondei endoraheale. Dac ventilaia este insuficient,
iar cile aeriene sunt libere, se poate utiliza i respiraia asistat cu presiune pozitiv sau
respiraia gur ia gur.
b. Asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice (Breathing). Imposibilitatea sau
expansiunea insuficient a cutiei ortacice indic existena unui pneumotorax sau hemotorax.
Hipersonoritatea cu presiune pozitiv n spaiul pieurai indic un pneumotorax n tensiune
care necesit de urgen, nainte de a se nruti starea general, drenaj i aspiraia aerului.
Cnd se poate realiza ventilaia, dar persist ns cianoza i dspneea, poate s exse un
voet costal care necesit o ventilaie asistat,
c. Asigurarea funciei cardiovasculare (Circulation), n caz de stop cardiac se va
executa masaj cardiac extern, eventual defibrilare eectric.Controiul hemoragiilor externe se
va obine pe moment, prin presiune direct i pansament compresiv, evitndu-se, dac este
posibil, pensarea vaseior care pot s provoace leziuni aie peretelui vascular sau ale nervului
adiacent. Poziia procliv a membrelor inferioare diminua sau previne hemoragia venoas i
crete presiunea sanguin,
Tratamentui ocului traumatic va ncepe prin introducerea a dou cateiere, percutan,
n venele superficiale ale membrului superior, cubial sau brahial, sau dac sunt colabate
abordul unei vene centrale (subdavie) i determinarea urgent a grupului sangvin. Aceasta
permite echipei de reanimare continuarea sau instalarea primei perfuzii cu soluii cristaloide,
care poate fi ia nceput o perfuzie rapid de 1-2 litri de soluie izoonic, pn !a obinerea
grupei sanguine i apoi continuarea perfuziei cu snge toa! izogrup - izo - Rh, Inseria unui al
treilea cateter pentru msurarea PVC (presiune venoas central) este frecvent necesar i
ea permite controlul funciei hemodinamice cu evitarea suprancrcrii organismului cu ichide,
n condiiile n care terapia infuzional poate ajunge la 15 litri soluie/24 h. Cantitatea de snge
necesar este variabil n funcie de tipul traumatismului, ntr-o fractur de bazin se pot pierde,
in spaiul reroperitonea, pn la 4,5 litri snge n focarul de fractur, ntr-o fractur de femur
pn la 2,5 litri, iar ntr-o fractur de tibie ntre 0,5-1,5 litri. Controlul diurezei, prin introducerea
unei sonde uretrale, devine esenial n. condiiile unei presiuni sangvine sczute, care se
redreseaz cu greutate prin terapia antisoc si permite monitorizarea orar a diurezei (2500
mi/24 h).
Concomitent cu reanimarea intensiv a poliiraumatizatului aezat pe masa de operaie,
echipa chirurgical de gard format din medici specialiti chirurgie general, ortopedie,
neurochirurgie t alte specialiti va face un bilan rapid, atent, netraumatizant i complet,
clinic i radiologie, fr a neglija leziunile aparent minore. Prin acest prim examen se poate
constata obinuit c poiitraumatizatu prezint asocierea unor leziuni mai mult sau mai puin
grave ale membrelor sau coloanei vertebrale, cu un traumatism cranian, un traumatism toracic
sau abdominal.
Cu poittraumatizatul pe masa de operaie, echipa chirurgical i va pune problema prioritii
indicaiilor terapeutice i este firesc ca n aceast ierarhie s primeze terapeutica leziunilor
care amenin viaa. Coordonatorul echipei devine specialistul care trebuie s rezolve cele
mai importante leziuni ale pacientului.
273
n aceast ordine se deosebesc msuri terapeutice de prim urgen, cum sunt: efectuarea
unei hemostaze, a unei traheostornii, pieurostomii, imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur i concomitent sau succesiv msuri terapeutice de urgen a doua, definitive, cum ar
fi: ftxarea unui volet costat, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi,
reducerea unei luxai), laparotomie exploratorie, sondaj vezica! etc.
Orice dislocare articular sau orice fragment osos proeminent care comprim un pachet
neurovascular sau esuturile nconjurtoare, trebuie redus, nainte de realizarea acestor
manevre se controleaz pulsul, Acesta poate fi diminuat sau disprut prin compresiunea
realizat de deplasarea fragmenteor. Reducerea unei luxafi sau axarea unui focar de fractur
mbuntete fluxul sanvin n sectorul traumatizat. De aceea, beneficiul restaurrii fluxului de
snge, dup reducere, depete avantajele produse de fragmentele lsate deplasate, cu
intenia de a nu contamina zonele profunde ale plgii Dup efectuarea manevrelor de reducere,
apariia pulsului dtstal nu nseamn c dispare obligaia chirurgului ortoped de a evaiua periodic
vascuiarizaia membrului, fiind cunoscute riscurile leziunilor endotefiale asociate cu apariia
tardiv a trombozei vasculare. Ori de cte ori este necesar, trebuie efectuat o angiografte, In
special n ischemiile terminate, n fracturile cu mare deplasare din jurui cotului, genunchiului
etc. Explorarea direct a axului vascular efectuata mpreun cu chirurgul vascular reprezint
modalitatea cea mai logic i eficient pentru rezolvarea acestei complicaii.
Dup resuscitarea unui pacient n stare de oc Hemoragie, creterea presiunii arteriale
poate duce la o cretere a presiunii de perfuzie n membrul traumatizant, cu riscul de apariie
a! unui sindrom de compartiment. Dac accidentatul este sedat sau incontient, durerea nu
poate fi evaluat, fiind necesar msurarea presiunii) intracompartimentaie.
Aceste riscuri oblig pe cei implicai ntr-o echip de intervenie de urgen s recunoasc
toate tipurile de leziuni care cad sub incidena specialitii lor i s aprecieze cu corectitudine
momentul interveniei, tipul i amplitudinea procedeului chirurgical care trebuie utilizat.
Coordonatorul echipei de gard trebuie s fie de acord cu planul terapeutic prezentat.
Aceast prim etap: restabilirea funciei respiratorii, depistarea unei hemoragii prin puncie
abdominal, pleurat, prima perfuzie, evaluarea leziunilor cranio~cerebra!e, cu interveniile de
prim urgen, instalarea drenajelor toracice, a cateterelot arteriale i venoase centrale ca i
a sondelor urinare i gastrice i legtura cu aparatele necesare monitorizrii, nu trebuie s ia
unei echipe de gard antrenate dect trei sferturi de or dup traumatism sau de la sosirea n
camera de gard.
Dac este necesar o intervenie chirurgical, ea va fi realizat numai dup echilibrarea
i cu acordul serviciului anestezie-reanimare care a efectuat o terapeutic activ a ocului
potenial, bazat n special pe compensare vascular i oxtgenoterapie, cu ameliorarea evident
a strii lezatului i prezena unei dtureze i presiuni arteriale i venoase normate,
Nu se poate depista totdeauna cu certitudine de ia nceput toate asocierile lezionale care
ar fi posibile n complexul traumatismului i nici care dintre aceste leziuni ar putea explica
starea alarmant a bolnavului. Este dificil de afirmat n aceast prim perioad c un traumatism
crantan primeaz asupra leziunilor toracelui sau abdomenului, c insuficiena respiratorie acut
este mai urgent i mai grav dect marile hemoragii, fiecare politraumatizat reprezint un
caz particular i ierarhia n trament depinde de asocierea leziunilor.
Pentru acest motiv, tratamentul n continuare trebuie adaptat cazului, el este o munc n
echip, iar bolnavul trebuie s rmn tot timpul n serviciu! de terapie intensiv sau n sala de
operaie, aplicndu-se pe ct posibil soluii de tratament definitive.
Cnd starea general este stabilizat prin msuriie reanimrii de: perfuzare votemic,
ventilaie asistat i sedare antalgc, se continu bilanul lezional, cu ajutorul examenului
274
IC.craniene, a! toracelui, ai abdomenului i al unui examen radiologie al extremitilor, fr a
se uita de necesitatea depistrii tuturor leziunilor Conform asocierii lezionate se poate proceda
i ia examene urologice, la angiografii, echografii sau la msurarea presiunii n compartimente.
Dac starea pacientului rmne instabil datorit unei hemoragii mari sau dac apar semne de
hipertensiune intracranian, nu se va ntrzia cu efectuarea de examene n scop diagnostic i
se va trece a efectuarea interveniei chirurgicale indicat pentru a menine pacientul n
via (hemoragie intern masiv la nivelul abdomenutui, bazinului i toracelui, hemoragie
extern care nu se poate stpni, hemopericard compresiv sau hematom extradurai).
Traumatismele musculo-scheetae
Tratamentul principalelor fracturi, dac vor i stabilizate prin osteosintez, pot ajuta la o
mobilizare mai rapid a pacientului polttraumatizat Fracturile cu leziuni ale pachetului vascular
sau cu sindrom de compartiment au prioritate, fracturile deschise i articulare constituind
urmtoarea prioritate,
In cazul fracturilor cu leziuni vasculare concomitente intervalul de ischemie i gradul de
reperfuzie al esuturilor reprezint factorui de prognostic cei mai important. Muchii prezint o
scdere a funciei lor dup 2-4 ore de ischemie, i o anulare ireversibil dup 4-6 ore. Nervii
prezint o alterare a funciei dup 30 minute i o dtsfuncie ireversibil! dup 12-14 ore de
ischemie. Capilarele sangvine sufer alterri ale endoteliului dup 3 ore de ischemie, urmate
de modificri de permeabilitate aie patului vascular. Leziunile vasculare trebuie diagnosticate
imediat i tratate urgent. Refacerea leziunilor arteriale este prima prioritate, tar dac ea este
dificil se va lua n considerare posibilitatea efecturii unui sunt arterial.
n sindromul de compartiment care se caracterizeaz prin creterea presiunii intrafasciale
la 30-40 mmHg exist eventualitatea ireversibilitii funciei muchilor, nervilor i leziuni
vasculare. Un risc mare de apariie a sindromului de compartiment S au pacienii cu fracturi
cominutive nchise proximate i dtstae de tbie. Monitorizarea presiunii compartmentale i
crioierapie se va institui de urgen (Tscherne 1995)
Fracturiie deschise vor fi tratate din perioada primar (Siebel 1985), printr-o debridare
extins pentru a putea explora mnunchiul vascular, urmat de o fixare stabil. Tipul de
osteostntez va depinde de gradul de lezare al esuturilor moi. In trecut, majoritatea fracturilor
asociate cu leziuni severe se tratau prin fixator extern (Rege! i col. 1995). Astzi este indicat
osteosintez cu tije centromedular fr alezaj i n fracturile deschise tip III 8 i III C, dac se
276
f realiza o debridare agresiv a esuturifor moi lezate. Nu se recomand sutura primar
jtpolitraumattzai, iar Hipoxia ca factor potenial de ntrziere a refacerii i pericolul unei
ii posibite trebuie iuate n consideraie n aprecierea evoluiei. Din aceast cauz
smandat este sutura secundar sau o tehnic de chirurgie plastic prin acoperire. Este
sar ns, imediat s se acopere plaga cu materiale sintetice, (folii de poliuretan sem-
sabiie sau de piele sintetic) n prima perioad, urmat apoi de o nchidere definitiv pa
5-10 zile, cnds-a obinut o plag stabil biologic.
.Fracturile deschise intraariiculare se trateaz iniial prin debridare, urmate de o recons-,
a suprafeei articulaiei cu minimum de material de sintez, sau un ftxator extern circular (rrjp
Iiizarov. Fixarea definitiv a componentelor articulare poate fi ntrziat pn n a doua 1e a
perioadei secundare de tratament.
'Principiul de baz pentru tratamentut fracturilor nchise, l constituie o fixare stabil,
nitiv sau cei puin temporar nc din perioada primar, de una sau dou echipe chirurgicale
icomitent sau succesiv n aceeai edin operatorie, pentru a da pacientului posibilitatea
! mobilizeze rapid,
i 'Stabilizarea fracturilor prin osteosiniez diminua ocul traumatic i, n consecin,
rficaiile postraumatice, cum ar fi sindromul de insuficien respiratorie fa adult {ARDS) i
ficena organic multipl (IMO), sindroame care cresc rata morbilitii si mortalitii {Seibel
H1985)
Ordinea prioritilor care se recomand n tratamentul fracturilor nchise este
urmtoarea: , femurul, pevisul. coloana vertebral, fracturile membreufui superior.
Urmrind aceast ven de prioriti, pentru fracturile nchise diafizare, asociate cu leziuni
severe intracraniene iiraumatism toracic cum ar fi contuzia plmnuiui, este nevoie de a
se ine seama astzi ^schimbare de tactic, care recomand un control permanent
intraoperator a! funciei atorii, al parametrilor ventilatorii i al hemodinamicii pulmonare,
iar ta bolnavii cu traume i craniene i de o monitorizare continu a presiunii intracraniene
(Zinc i Samii 1991). ara femurului, n particular la botnavii politraumatizai, rmne o
problem special. Fracturile de femur sunt frecvent asociate cu o morbiditate crescut
datorit pierderilor : snge, gradului de lezare a esuturifor moi, precum i aftor factori.
Pn n 1980 n ) cazuri se indica osteosinteza primar cu tije K centromedular cu
alezaj. S-a constatai v<e la un numr mare dintre aceti bolnavi, apreau complicaii
respiratorii (ARDS) (Pepe 11.1994).
Aiezajul este considerat astzi a fi un factor major n apariia tromboemboltei pulmonare,
din experiena traumatologilor germani a reieit c tromboembolia pulmonar ar fi
snninat, n speciat, de asocierea cu o contuzie a plmnului. Pacienii cu traume toracice
SARDS mutt mai frecvent, dac sunt tratai prin osteosintez ceniromedular n primele i
ore dect, dac sunt operai dup un anumit interval. Din conr, pacienii care nu au t
feziunt toracice au o inciden sczut a ARDS n timpul operaiei, i vederea respectrii
acestor principii s-a cutat aplicarea unei strategii operatorii care evin complicaiile
pulmonare dup osteosinteza centromeduar de stabilizare primar nunpor femurului
la bolnavul politraumaiizat. n prezena unei afectri a plmnului, ajui canalului
medular trebuie evitat, dar i oseosinieza centromeduar fr alesaj nu s-ovedit a fi
favorabil n toate cazurile {Pepe i co.1994). De principiu, astzi, la un bolnav re critic
este indicat fxatorul extern simplu {fixator extern clamp) pentru o stabilizare ar i
numai dup 2-3 zile sau mai mult, cnd pacientu! este echilibrat i n siguran, t realiza
osteosinteza centromedular fr atezaj cu sau fr blocaj uni sau bipolar, dinamic atic.
277
Savarea membrelor traumatizate sau amputare. Procedeele modeme de microchirurgie
i de reconstrucie osoas, au permis revascularea membrelor traumatizate i salvarea lor de
la amputaie. n urma evalurii rezultatelor funcionate obinute s-a constatat ns c decizia
de a salva un membru grav compromis^ dup traumatisme severe, poate s nu constituie cea
mai bun indicaie. In fipsa unor criterii obiective de apreciere a gravitii iezionale n urgen,
nu este uor pentru chirurg s recurg ia o amputaie primar, cu excepia unor segmente
iotat compromise,
n unele cazuri de fracturi deschise de tipul IM C, dup clasificarea lui Gusfjlo, Anderson i
Mendoza (1984), urmrindu-se o recuperare a integritii morfologice a membruiui, n final
poate rezulta un infirm (fizic, psihic t socio-economic), cu un membru inferior recuperant dar
nefuncionat. Pentru evitarea acestor infirmiti tardive dup traumatisme compiexe aie
membreior ia un poIHraumatizat sau polifracturat, Lange (1989), Helfet i cot.(1990) au propus
testul MESS (Mangfed Extremity Severity Score) pentru o evaluare prognostic mal obiectiv
i util att n scopul salvrii segmentului afectat cnd scorul este egal sau mai mic de 6, ct
si al indicaiei de amputaie primar n focar deschis, cnd scorul devine egal sau mai mare
dect 7; i aa, a judeca ntre alternativele posibile este extrem de dificil, extrem de individual
si greu de cuantificat.
O clasificare similar a ntocmit i Sudkamp i coi.(1989) n Jeziunile grave aSe extremitilor
(Hanover Fracture Scale - HFS) care poate da o indicaie de amputaie, reconstrucie sau
repiantare dup situaie.
Mai recent, McNamar, Heckman D. i Corely (1993) au propus un test mai precis NiSSA,
bazat pe combinarea leziunilor prilor moi cu leziunile osoase.
Tehnica operatorie este foarte important i variabil n czui pacientului politraumatizai
cu multiple traume. Decizia trebuie luat dup un protocol, coninnd indicaii absolute i
relative, dup aprecierea concomitent a traumatismelor asociate (Lange 1989, Halfe i
col. 1990), a! procedeelor de osteosintez, de transplantri de esuturi (musculare i cutanate)
sau de microchirurgie, evalund chiar i posibilitatea de repiantare a membrului amputat
traumatic.
Cnd ischemia dureaz de peste 6 ore, n leziunile severe ale membrelor i, n special, n
czut sindromului de strivire i n cazul leziunii nervului tibal cnd faa plantar a piciorului i
pierde sensibilitatea, prognosticul este nefavorabil (Helfet i col.1990). n aceste cazuri
membrele pot fi salvate, ns pentru pacient evoluia nu va fi favorabil. Odat ns hotrt
ncercarea de salvare a membrului, tratamentul trebuie s fie standardizat (fig.11)
278
avnd ca rezultat leziuni viscerale i articulare, la care prin traciune se pot asocia i leziuni
ale nervilor. Forele de compresiune lateral pot realiza leziuni prin nepare a viscerelor i
compresiune pe nervi, n toate cazurile prognosticul rmne rezervat.
n acest complex anatomic al inelului pelvin, trebuie amintit c structurile anterioare, simfiza
pubian i ramurile pubisuioi contribuie cu aproximativ 40% la rezistena pelvisului, iar structurile
posterioare cu 60%. Ca investigaie, istoricul i mecanismul de producere al fracturii este
important pentru a determina tpuf de fractur. Evaluarea printr-o radiografie simpl antero-
posterioar, este necesar, dar tomografia computerizata (CT) trebuie fcut de urgen, ea
adugnd o nou dimensiune n determinarea deplasrilor oaselor bazinului i n vizualizarea
leziunilor complexului sacroiitac, iar tomografia computerizat (CT) tridimensional este
superioar prin vizualizarea globala a structurilor inelului pelvin.
n urma unui traumatism pelvisul poate fi rotat intern, extern sau poate fi dislocat. Semnele
radioiogice care pot indica o instabilitate total includ o deplasare posterioar sau vertical cu
mai mult de 1 cm a fragmentelor
Fracturile instabile trebuie tratate de urgen n perioada primar.
Pentru fracturile de bazin tip C, n faza de resuscitare, controlul hemoragiilor prin iavaj
peritoneal, echografie, CT este esenial. Controlul hemoragiei poate inciude tehnica de
embolizare arterial, iaparotomia de urgen i stabilizarea provizorie a pelvisutui instabil.
Stabilizarea provizorie poate fi realizat prin fixare extern sau fixare intern att n
fracturile tip 81, B3 ct i n toate tipurile C.
a) Fixarea extern a inelului pelvin se poate realiza cu fixatorul pevic simplu {peivic Clamp)
sau ffxatorul extern obinuit cu 2-3 fie n fiecare creast lac unite prin bar anterioar
rectangular. Dac din punct de vedere biomecanic diferenele sunt mici ntre diferitele tipuri
de fixator, ct privete momentul aplicrii, nainte sau dup o laparotomie pentru controlul
hemoragiei retroperitoneale, indicaia va fi discutat de toat echipa operatorie.
Nu ntotdeauna n aceste cazuri se poate obine o stabilitate adecvat a pelvisului i
atunci este necesar o traciune scheletic transosoas supracondilian a femurului, ca o
msur temporar, pn la aplicarea tratamentului definitiv.
b) Fixarea intern cu plac n faza de resuscitare are indicaie la un pacient cu diastaz
sau fractur a simfizei pubiene, cnd este asociat i o laparotomie.
Stabilizarea posterioar a inelului pevin prin fixare intern n primele 24 de ore este nc
experimental i riscant din cauza pericolului de lezare a structurilor neurologice i aite
complicaii.
279
In czut traumatismelor coloanei oraco-lombare, tratamentul const n reducerea
ortopedic a fracturii sau o stabilizare segmentar transpendicular, astzi posibil cu un
instrumentar'adecvat. Pentru fracturile cu cominute mare este indicat fuziunea ventral.
Bolnavul trece printr-o perioad critic situat ntre a 3-a i a 5-a zi dup traumatism. Este
perioada sindromului de scurgere capilar {capiStary bleak syndrome) general i de
evoluie spre normat sau de trecere ntr-o insuficien organic multipl. In timpul acestei
faze, trebuie s se evite interveniile chirurgicale i amnate operaiile prevzute pentru o
reluare secundar,
Terapia intensiv cu monitorizare adecvat revine pe primul ptan avnd drept scop
stabilizarea tensiunii, controlul funciei cardiace t de a menine diureza i un nivel norma!
acdo-bazic n snge.
Cnd aceast faz critic a trecut, pot fi reluate interveniile recomandate n a doua perioad
tardiv sau n a treia perioad precoce de evoluie a traumatizatului. Interveniile posibile sunt
cele de nchidere definitiv a prilor moi, de nlocuire a fixatoareior externe prin aite mijloace
de osteosintez (tije centromedulare blocate), de trecere fa reconstrucia fracturilor
oseoarticulare grave, de evacuare a hematoametor mari, de a rezolva prin osteosintez
fracturile regiunii maxilo-faciale sau cu aite localizri,
Poate fi momentul pentru tratamentul chirurgical al complicaiilor septice cum sunt
coiecistitele, hematoameSe infectate, necrozele infectate.
n aceast perioad i alte specialiti vor interveni (urologia etc.) pentru a stabili un
diagnostic definitiv i de a completa analizele de laborator.
Perioada secundar este o faz a regenerrii. Stabilizarea hemodinamic i respiratorie
rmne esenial i pentru operaiile care au indicaii.
280
Reconstrucia complex a articulaiilor.
Reconstrucia anatomic a suprafeelor articulare i reainierea componentelor articulare
n ax este partea esenial a osteosirttezei, n cazul unei leziuni articulare izolate aceasta
trebuie tratat imediat ce a fost diagnosticat, dar n cazul pacienilor politraumatizai, timpu
necesar acestei operaii trebuie amnat pn cnd condipe generale o vor permite, iar pacientul
ya fi stabilizat. Se va realiza un plan preoperator, pe baza investigaiilor radioiogice sau CT.
naintea operaiei, se vor scoate ftxatoareie externe pentru a permite reducerea i reconstrucia
articulaiei. O abordare mai puin invaziv cu focar nchis urmat de stabilizarea cu implanturi
transcutanae uneori, este posibil i recomandat, furniznd stabilitate care s permit o
mobilizare precoce.
Dup a 15-a zi, n medie, pacientul politraumatlzat poate trece din secia de terapie intensiv
n sec|ia clinic corespunztoare afeciunilor predominante i intra astfel, n faza de recuperare
funcional.
Prognosticul pacientului potitraumatizat este evident bun, dar n anumite cazuri se pot
instafa disfunciile anumitor organe i izolat s poat apareARDS. La aceti pacieni nu se va
mai pune problema unei alte reintervenii chirurgicale.
n toate cefeiaite cazuri, tratamentul continu, cu operaiile reconstructive. Acestea includ:
introducerea de grefe osoase n locurile cu defecte mari, plastii cu lambou pediculat pentru
reconstrucie i nchiderea definitiv a iocului unde s-a fcut amputaia i alte proceduri ce
trebuie efectuate dup perioada secundar.
In aceast perioad se renun la respiraia artificial asistat i pacientul este definitiv
restabilit din punct de vedere hemodinamic. El va renuna i la sedative i va fi tratat cu
medicaie analgezic, n completare, este indicat un program intensiv de reabilitare psihic,
pentru ca n momentul externrii pacientului s fie apt pentru integrarea n societate.
BIBLIOGRAFIE
1. Abf M., Mohterj., Zach GA, Moerscherg. - Indication, surgical echnique and results of 100
$urgically~treated factures and fracture-dislocat/an of the cervical spine, Clin.Odhop.1986,
203: 244-257.
2. Bone L., Buhholz R. - The management offractures in the patient with multiple trauma, Current
Concepis Review Copyrghi J.B.J.S., Incorporaed 1986.
3. Ganz RKrushmn R., Jakob R.P., - The antishockpetvic clamp, Clin.Orthop 1991; 267:71-78.
4. Gorun N Troianescu O, - Fractura deschis. Editura Medical, 1979.
5. Gustilo R.B., Mendoxa R.M.,Wliam$ </.. - Probleme of the management ofthe type III (severe)
open frctures. A new ciasificative of ipe Ilf open fractures, J.Trauma 24: 742-746, 1984,
6. Helfet O.L., Hawey T., Sanders H., Johansen K. - Limb salvage versus Amputation:preliminary
Results of trie mangiedExtremytySeverity Score, Ciirt.Othop, 1990, 256:80-86.
7. LangeR.H, - Limb reconstruction versus amputation dedsion markin in massive lower extremify
trauma - Clin. Orthop., 1989,243:92-99.
8. Tile M. -Acute PeMc Fractures: l causation and ctasification II. Diagnostic and Treatment, J.Acad.
Orthop Surg 1996; 4; 143-151, 152-161.
9. Mustchter W- Le polytraumatise. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Conferences *
d'ensegnemen 1996, p.67-77.
10. McHamar M.C,, Heckman J.D., Coretyf.G. ~ Severe open fractures of the lowerextremitya
retrospective evolution of the mangiedextremityscores (MESS), J.Orthop Trauma 1993, 8,
p.81-87.
11. Panait Gh., lonescu Th Popescu M., Cristea t, Mendrea O - Restaurarea versus amputaie ffij
traumatismele grave ale membrelor, Rev.Ortopedie Traumatologie nr.2-3, 1992, 55-65.
12. Panait Gh., Popescu M., Cristea t, Bona M. - Possibilites de comportament therapeutigue
chirurgical dans Ies traumatismes graves des membres, Archives de !'Unkm Medicale
BaikaniqLte,Chirurgie 1993, XXX, 1, 85-89,
13. Popescu M - Stabilizarea focarului n fractura deschis de tibie- Editura Scaiul S.R.L, 1996,
14. Pholemann T., BoschN., GanssienA., TscherneH- The Hannover experience in mangem&r^
of petv'tc fractures, Clin Orthip. 1994: 305; 69-80.
15. Pape H.C., Reget G., OwengerA., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm J.A.,
Tescheme H. - Infiuences ofdifferentmelhods of intramedullary femural nailing on lung function in
patients w'tth multiple trauma, J.Trauma 1993, 35:709-716.
16. RegelG., LobenhofferP., GrotzM PapeH.C LehmannR., EscherbneH. ~ TratamentresttitS:
ofpatient with multiple trauma: an anafysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at german
levell Trauma Centre, J.Trauma 1995, 38-70.
17. Sauaia A., Moore F Maser K., Brennan R., ReadR,, Pons P. - Epidemiology of truma death: a\
reassessement~ J.Trauma 1995, 38, 185.
18. SeibeIR., LaducaJ., HassettJ.M. etal. - Blunt multiple trauma, femur traction and a poulmon&
failure - septic state. Arm Surg. 1985, 202:283-95,
19. SudkampN,, HassN., Tescheme H., R&rgesA. ~ Kriterie derAmputation, Reconstruktion und
Replantation von Extremitaten hei Mehrfacthverbtzen, Chirurg 11, 1989, p.774-781, 1989.
20. TscherneH,, Regat G-Care of the Pofytraumatisedpatient, European InstructionalCoursetectur
EFORT, vol.2, 1995; 86-97,
21. Zink P.M Sami M., - Diagnosis and surgical treatment of craniocerebrai trauma within the se
ofpotytrauma management, Ungfall Chirurg,1991; 94:122-128.
282
OSTEOMIKIITV
Prof. D. Stncu/escu
Termenul de osteomieiit este utitiza pentru infeciile osuiui i a mduvet sale, produs
pe cale hematogen, de germeni patogeni nespecifici.
Localizarea osoas poate antrena declanarea unui proces inflamator acut, cu manifestri
locale i generale zgomotoase, care sunt caracteristice osteomeJStei acute sau cu manifestri
clinice atenuante, cu evoluie lent - n osteomieiit cronic de la nceput.
Boala este cunoscut din antichitate, ftind menionat chiar de Hippocrat i Gaiien, fiind
confundat muft vreme cu diferite carii osoase, tar mai trziu prin, secolul al XVIIMea,
Chassaignac o descrie sub denumirea de abces subperiostic t tifos ai membrelor.
Etiologic
Germenul cei mai ncriminat n producerea osteomelitei este safilococul auriu, n peste
50-70% din cazuri, coc gram pozitiv, beta hemolitic, coagulopoztiv, ce secret penictlinaza.
Urmeaz n ordine descrescnd - staftiococul alb, care este saprofit pe tegumente i devine
patogen n condiii de anergie ale organismului, psudomonas aerugnosa (piocianic),
enterobacerii (coibacl proteusul), iar ia sugari se ntlnete cu precdere streptococul,
Desigur se pot produce infecii aie osului i cu aii germeni cei amintii fiind mai frecvent ntlnii.
OSTEOMILETITA ACUT
nainte de apariia antibioticelor osteomieita acut a reprezentat o afeciune redutabil,
cu mortalitate de peste 30-35%, sau grevat de sechele grave, infirmizante. Astzi, aceast
afeciune dup un tratament corect condus i-a modificat prognosticul vital i funcional n
mod rdicai.
OsteomieStta acut se ntlnete cu mare frecven n perioada de vrst cuprins ntre 5-15
ani, fiind mai rar ntlnit !a sugar i n prima copilrie. In ultimul timp se constat o cretere a
frecvenei la sugari, datorit contaminrii tntraspitaliceti cu tulpini de stafitococ rezistente la
antibioticeie uzuale. O ntlnim mai rar (a vrsta adult sau la vrstnici, cnd poate s fie
consecina reactivrii unui proces latent ce dateaz din copilrie.
Repartiia pe sexe este net n favoarea bieilor n proporie de 4/1 deoarece acetia
sunt mat zburdalnici i capabili s fac plgi, furuncule etc. care constituie punctul de plecare
al germenilor cantonai aici, tar pe cale hematogen ajung a os.
Patogenie
ncercri de a expftca apariia osteomelitei acute, au fost fcute de mult vreme. Paseur
(1880) identifica stafiococul auriu i denumete afeciunea "furunculul osului".
La ora actual, teoria paiogenic acceptat de apariia osteomtelitei este cea a lui Trueta
bazat fiind pe studiile ui de vascularizaie a osului ta sugar, adolescent i adui. Aceasta a
283
permis s nelegem modurile diferite de evoluie a bolii n funcie de vrst.
Agentul patogen, mai frecvent stafifococul auriu - ptrunde n organism printr-o efracie a
tegumentelor - plgi ~ sau prin mobilizarea tui dintr-un focar septic ca furunculul panariiu,
foliculita, infecie ornbiiical, abces mamar, flebite dup catetere prelungite la sugar eic.
De ta locul de inoculare, germenii sunt vehiculai pe cate sanguin - bacteriemie i se
cantoneaz ia nivelul osului pe care se grefeaz, n perioada de bacteriemie nu exist
simptomatologie clinic ia locu! de impiantare. Se consider c anumii factori sunt favorizani
pentru localizarea osoas i anume: traumatismui tocai, avitaminoza C, oboseala, scderea
rezistenei organismului dup boii anergzante.
Localizrile cele mai frecvente !e ntlnim la nivelut oaselor lungi ale membrului peivin
-femur, tibie, apoi n ordine descrescnd urmeaz membrul toracic - humerus, radius, cubitus,
mai rar pe oaseie scurte - catcaneu, astragal, falange, corpi vertebrali sau pe oase plate - iliac,
omoplat, mandibul etc.
Localizarea obinuit a osteomietitei este n vecintatea cartilajeor de conjugare cele mai
fertile a!e oaselor !ungi (aproape de genunchi i departe de cot), unde creterea osoas este
mai intens, ncetinirea circulaiei sanguine i hiperemia local sunt factori predispozani pentru
cantonarea germenilor (fig. 1).
Pentru oasee scurte i plate infecia se localizeaz n vecintatea punctelor de osificare
secundar.
Prin studiile sae angiografice i histologice asupra vascularizaiei osoase, Trueta aduce
date noi morfopatogeniei osteomieiitei, cu evotuie diferenial la diferite vrste. El demonstreaz
prin studii angiografice c ta copil i adolescent, ramurile terminale aie arterei nutritive, din
vecintatea cartilajului de conjugare, se continu cu o reea capilar, ce se anastomozeaz
iarg cu sistemul venos sinusoid. n acest ioc circulaia sngelui este ncetinit, favoriznd
cantonarea germenilor.
Vasele capilare se trombozeza, cuprinznd ulterior i a!te ramuri ae arterei nutritive,
procesul inflamator iocaS extinzndu-se.
284
articulare de la nceput, cu grave sechele funcionale. Datorit periostulut: gros, acesta se
poate decola pe zone ntinse, sechestrnd ntreaga diafiz.
Osteomielita acut evolueaz n dou faze i anume: a) - o faz de infecie generalizat,
n care predomin semnele generaie cu stare sepicemic i hemoculturi pozitive. Toxinele
microbiene, altereaz starea general a organismului - ajungndu-se uneori la stri toxico-
septice, n aceast faz fenomenele iocate trec aproape neobservate.
Dup prima faz, urmeaz b)-faza de localizare, n care se produce o claustrare a leziunilor,
datorit organizrii barierei de aprare a organismului, formnd abcesul intraosos, cu evoluia
acestuia ctre supuraie.
n aceast faz, manifestrile clinice generale cedeaz iocu! manifestrilor locale,
caracteristice infeciei, ntreruperea circuiaieie prin irombozare a ramurilor arterei nutritive,
ct l a vascuarizaiei periostale creeaz condiii pentru apariia sechestreior n zona metafizar.
Evoluia osteomieitei n dou faze de infecie generalizat i de localizare prezint i o
consecin terapeutic. Astfel, antbioterapia specific este eficace n faza de bacteriemie i
mai puin eficace n faza de localizare, cnd romboza vascular mpiedic antibioticul s vin
n contact cu microbii, n aceast faz numai chirurgia are ro! decisiv.
Examenul anatomo-patologic este diferit n funcie de faza evolutiv. Astfel n faza de
infecie generalizat difuz, mduva osoas este hiperemic, cu focare hemoragice, periostu!
este congestionat, cu edem subperbstai, iar osul are o culoare a!b-a!bastru, cu puncte roii
datorit leziunilor vasculare.
In faza de supuraie, apare medulita cu micro-abcese, ce se propag spre canalul medular
a diafzei, i ctre periost unde formeaz abcesul subperiostal.
Abcesul subperiosta), poate decola circumfereniai periostui constituind leziunea
caracteristic n faza de stare a osteomieitei - abcesul se poate perfora i invadeaz prile
moi periosoase i se constituie ca un flegmon, sau se poate deschide ia piele prin una sau mai
muite fistule, prin care se scurge puroiui, mpreun uneori cu mici sechestre.
Sechestru! sau sechestrete se gsesc n caviti cptuite cu muguri crnoi infectai, dai
de anul de delimitare ce pare Sa marginea osului necrozat sub aciunea leucocitelor i
macrofagelor.
Sechestreie constituie adevrate rezervoare de germeni deci trebuie ndeprtate. Doar
sechestrele mici spongioase pot fi uneori resorbite de mugurii conjunctivo-vasculari.
In afara leziunilor de distrugere osoas prin sechestrare, are loc i un proces de
reconstrucie osoas la periferia necrozat. Graie mtaiei periostuiui are loc un proces de
intens activitate oseogenic, cu formare de os nou, n straturi concentrice n jurui diafizei,
izolnd sechestru! ca ntr-un sarcofag.
Simptomatologia
Simptomatologia este n funcie de starea evoutiv. Debutul este brutal, legat uneori de
un traumatism - de obicei n juru! genunchiului.
Semnele generale comune ca n oricare infecie sunt; - frisoane - care traduc o bacteriemie,
cefalei intense, uneori convulsii, vomismente, potipnee, hipertermie 39-4Q. La acestea se
mai pot aduga tahicardie, agitaie sau chiar prostraie.
Semnele iocaie arat o durere atroce, ce se intensific la apsare i mobilizare, tumefacie,
poziie antalgic. Adenopatia regional este absent.
La toate acestea anamnez stabilete n antecedentele imediate o infecie otic,
amigdaiian, furuncule, plgi etc.
m.
Examenele paracfinice sunt obligatorii i vin n sprijinul examenului clinic. Leucograma
este crescut pn Ea 10,000-15.000 cu intens neutrofile, V.S.H. este crescut cu peste 100 mm
ia 1 h. Hemocuitura este util i se face n frison cu scopul de a indentifica germenu! n
vederea unei antibioterapii corecte. ansele de a identifica germenul n frison este de peste
65-70%,
Examenul radiologie n perioada de debut este negativ, n primele 10-14 ztte. Dup aceasta
poate s apar o osteporoz regional datorit resorbiei osoase induse de staza i acidoza
local. Mai trziu, cnd osul se sechestreaz, apare imaginea hiperdens a sechestrelor.
Mult mat fidele n acest stadiu sunt computerul tomograf i rezonanta magnetic nuclear,
care identific foarte bine abcesuf subperiostal.
Diagnostic
Diagnosticul difereniat facem n faza de debut cu diverse boli contagioase ca: febra
tifoid, meningita etc,, dar manifestrile inflamatorii locale infirm aceste afeciuni.
n osteomielita cu manifestri locale preponderente, se poate confunda cu reumatismul
articular acut, forma monoarticutar, dar semnele de inflamae, specifice reumatismului sunt
crescute. Se mai poate confunda cu tumori cu evoluie mai brutal cum ar fi reticuiosarcomul
Ewing, osteosarcomui osteolitc, cu diferite traumatisme (fisuri, decolri epitzare etc.)
Din cele descrise este absolut necesar s stabilim un diagnostic precoce, pentru ca
tratamentul cu antibiotice s fie eficient, pentru ca imobilizarea segmentului respectiv i
tratamentul chirurgical s poat duce la vindecarea complet, fr apariia formelor prelungite
sau cronice.
Evoluia
286
Forme clinice
Dup virulena infectrii microbtene osteomietita acut poate mbrca mai multe forme
clinice:
Q forma toxica - !a care semneie generate sunt pe primu! plan, ca adinamia, prostraia,
facies toxic. Prognostic grav nainte de era antibioterapie;
Q forma septtcemic - cu o evoluie rna puin dramatic dar tot grav. Deoarece semnele
generale predomin, cele locale pot scpa examenului ciinc;
Q forma pioemtc - ia care pe primui pian sunt semnele locaie. Pot apare localizri n unul
sau mai multe oase deodat, sau metastaze septice n viscere ftcat, pmn etc,) n perioada
diseminrilor, hemoculurile sunt pozitive;
Q forma atenuat, la care semnele generale i locaie sunt mai puin zgomotoase, mai aes
dup tratamente inadecvate cu antibiotice. Aceast form ncepe s fie mai frecvent ca
altdat i s ridice reale probieme de diagnostic.
Complicaii
Compticaiile osteomielitei acute sunt numeroase i pot pune uneori chiar viaa n pericol,
sau dau sechele infirmizante grave.
+ artrita de vecintate poate duce !a ankiloza articular, uneori chiar n poziii vicioase; *
fractura pe osul fragiiizat de infecie se poate produce dup un traumatism minor i ridica
uneori probleme de tratament i consolidare;
luxaia patologic la nivelul oldului cnd sterilizeaz epifiza proximal a femuruiui; +
inegaliti de membre prin perturbarea creterii, datorit vecintii focarului septic de
cartilajul de conjugare. Aceste inegaliti trebuiesc rezolvate prin alungiri progresive de membre,
dup tehnicile cunoscute acum.
287
tobramicin, netiimicin ec.).
Pentru oseomielita cu germeni Gram negativi putem folosi i cefalosporine de generaia
-IV dup caz.
In infeciile cu streptococ, administrarea peniciiinei rmne cfe elecie. Maniera de
administrare a antibioticelor are importan, n primele trei sptmni se va facei.v. n bofus
la 12 h, (nu n perfuzie lent), dup care se va face tratament per os pn la 3-6 luni. Pentru a
urmri stingerea focarului septic monitorizm tratarnentui cu antibiotice prin: ~ curba termic
-V.S.H.
- durerea local
- scintigrafie osoas - cu Techneiu 99 i Galiu 67 (specific pentru infecie).
Cnd toate acestea se apropie de valori normale sau sunt negative, tratamentul cu
antibiotice a fost eficace i poate fi ntrerupt.
288
osoas epifizar, cu apariia de osiftcri pertostale cu osteoartrita de vecintate zgomotoas,
cu luxaia de otd patologic, prin distrugerea nuceuiui de cretere epifizar.
TraamenuJ trebuie nceput imediat pentru a saiva ce mai poate ft salvat din articulaia
pe caie de distrucie i const din:
- antibioterapia adecvat germenului n dubl sau tripl asociere, bacericid i
sinergic, germenu este streptococul beta hemolitic, penicilina este de elecie cu bun
eficacitate.
Tratamentul ortopedic consta ntr-o imobilizare gipsat cu articulaiile n pozifie corect.
Tratamentul chirurgical const din evacuarea abcesului articular t asanare pn n esutul
sntos. Sechelele tardive sunt importante t greu de tratat.
QSTEOMIEUTA CRONIC
:
Evoluia este de lung durat i necesit tratament chirugical cu asanarea abcesului, j
plombaj cu ciment acrilic cu antibiotic inclus sau vitroceramice cu antibiotice, Sa care se adaug \
antibiotice pe cale general.
290
OSTEITA EBURNAT
(OSTEOMIEUTA CRONIC SCLEROZANT)
Asemntoare cu oseita hiper-
ostozant i necrozant ntlnit !a
adolescent adu cu locaHzare
preferenial pe diafiza oaseior lungi
(fig. 4).
Durerile sunt de mic intensitate,
suportabile, cu evoluie n pusee. Herno-
ieucograma ara o hiperleucocitoz.
Coricaia osului este ngroat,
condensat, fr trabecuaie.iar cavi-
tatea medular ese ngustat. Diag-
nosticul radiologie preteaz uneori la
confuzii, cu sifilisul osos sau tumori.
Uneori doar biopsia traneaz diag-
nosticul.
fig, 4
Osteomielita cronic de humerus. Sechestrectomie i
mioptombaj
Este o consecin fie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi nchise operate, care au
fost poluate cu germeni patogeni. Tipui de germeni este variat de ia stafiococul auriu, ce! mai
frecvent pn ia stafilococ, enterobacerii etc.
La fractura deschis, amploarea infeciei este n funcie de gradu! de contaminare
microbian i gradui de distrugere a! priior moi i ai osului n urma deschiderii focarului de
fractur, de gradul de devascularizare i calitatea ngrijirii fracturii n primele etape de tratament.
Osteita post operatorie pentru fractura nchis sau dup intervenii ortopedice consecin a
unor manipulri incorecte, contaminate, sunt uneori redutabile datorit faptului c germenii
poluani sunt germeni de spitai, rezisteni Ia antibioticele uzuale.
Osteia cronic postraumaic este consecina unei osteite acute, incomplet sau prost
tratate. Leziunea care ntreine infecia este, de obicei, sechestrul rezultat din fragmenete
osoase, devitalizate i infectate. Acesta ntreine supuratja, ducnd ia reacii hiperostozane
intense, caius oste'rtic, hipertrofie, traiecte fistuioase uneori multiple. De muie ori, n final, se
ajunge la o pseudartroz supurat, ftsu!izat, greu de iratat.
Tabloul ciinic este dominat de simptomatologia infecioas osoas de supuraie cu fistule,
din care se scurge puroi, ale crui caractere sunt n funcie de germenul poluant (fig. 5).
Radiologie constatm un caius hipertrofie fisuos cu contur neregulat, fie imaginea tipic
de sechestru izolat n {esut osos sntos de o zon clar, care comunic de cee mai mufte ori
cu un traiect fistuios vizualizat prin fistulografie.
281
Evoiu|ia ostettelor cronice este trenant i scitoare,
persistnd uneori ani In ir cu nchideri i deschideri
periodice aSe traiectelor fstuioase, evacuri de micro-
sechesre ec,
Qstetee cronice se pot complica cu o fractur pe os
patoiogic dat fiind fragiiizarea iui, fie prin tuburri de
cretere n lungime ae oaselor (scurtri), fie cu artrite
septice de vecintate mai ales ia adult sau matignizarea
epiteliomatoas a traiectelor fstuioase care treneaz ani
In ir,
Tratament
292
Fig.7 Fig.8
Schema de trepanoevidare i Schema operaiei Papineau I.
mioplombaj Trepano&vidare. !/. Ptomabj cu
autogref spongioas
Kg. 9
Pseudartroz de femur cu scurtare i osteit
F/xalor extern elastic. Compresiune n focar i
corticotome cu alungire n s&gmentutproxima!
Cnd pierderile de substan osoas sunt mari, fragmente ntregi diafizare se pot folosi
dup sechestrecomii i asanare, intervenii derivative - by pass - peroneo pro-tbia sau chiar
translarea unui segment osos pedicuiat vascularizat de la distan, sau completarea defectului
osos prin tehnica liftului cu ajutorul fixatorului Ilizarov (fig. 9).
La ora actual, graie mijloacelor care e avem !a dispoziie, putem trata i vindeca cazurile
de osteit cronic cu minime secheSe funcionale, recurgnd foarte rar la soluia extrem a
amputaiei de necesitate.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
293
3. DeeR., MangoE., HurstL. - Principales of orthopaedic practice, 1994 -Vot. l, p. 194-237
4. OenischiA. ~ Curs traumatologie i ortoped/e - Litografia Institutului de Medicin i Farmacie,
1988, p. 219-234.
5. Evrard J., Soudrie B. - Arthries primitive de hanche de l'adulte - Internaional orhopaedics,
Voi. 17 N. 6,1992, p. 367-375
6. HenrySL, Ostermann P,A. ~ The profilactic use of antibiotic impregnetedbeds in open fractures
-J, Trauma, 1990, oct., p. 1231-1238.
7. JansonH., CalhounM,D.,Jon T,, MaderM.D. - Treatmentof osteomielitis with B'todegradable
antibiotic implant - Clinica! orthop. and reiaed research N. 341 Augi 1997, p. 206-215.
8. Gustl/oR.B., MerkowR.L - The management of open fractures - j.B.J.S. A., Feb, 1990,
p. 299-304.
9. Pan t., Nicotin Roventa, Vldr&anu ~ Radiodiagnostic osteo-articuiar- Ed, Medical 1977,
p. 261-283.
W. Panda M., NturtgitaN., KatundaM., HinsenkampM. (Cong. B&lgium)- Treatm&nt of cronic
osteomieiitis using Papineau technique, 11. Roy- Camillie R., BerleauxD. - Traitment des
osteites se fon Papineau Tehniques orthopediques
Paris, 1977, 5, p. 1-16. Z.RobertD. Boutin, Jaochim Brossman and DavidJ, Sartoric - Advanced
Imaging of Soft Tissue
and Osseaus infections - Ort. Ciin. oNorth Am,, ian. 1998, vert li.
13. Robert Campbel!jr. - Osteomieiitis - Rockwood Ch Kaye Wilkins - Fractures in Children,
Voi. U,
Fourth, ed., p. 255-259.
14. Scoi G. Bowermann M.D., N&HE. Gre&n M.D. and Gr&goryA. Mencio M.D. - Decline of
bone and
joint fntectfons attributabte to haemoph/les influenzae Typeb-C\. Orth. and Relai. Research
Nr. 341, p. 128-133.
15. VidigalE.C.,
JacomoA.D.~Kai1ydia0nosisofsepticarthrtJsofthehipinneonateB~MeTna\ionai
Orthopaedics Voi. 18, N. 3, 1994, p. 189-193.
16. Wilkins J., PatzakisM. - Choice andduration of antlbiotics in open fractures ~ Qrih. CNn.
Norih,
Am. 1991, Julie, p. 433.
17. Tsukayama D. T Gusti/o R.8. - Antibiotic management of open fractures - Instr. Course-
Lect.,
1990:39, p. 483-486.
294
IIKKUCIIO/A OSTK O -
A R lift l A K 4
Pro/. D. Stnculescu
Aproximativ 1/5 din cazurile de tuberculoz sunt localizate extraputmonar (aparatul loco-
motor, renal, ganglionar, peritoneal, genital, suprarenal, etc.). Statistic localizarea tuberculozei,
la nivelul aparatului locomotor se situeaz pe locul doi.
Tuberculoza oseo-articuiar ca i cea pulmonara a fost pn nu de muit nr-un regres
numeric, ca n ultimul timp cazurile s devin mai frecvente. O ntlnim la toate vrstele cu
precdere Ins a aduli, vrstnici i chiar copii.
Localizarea oseoarticular este o localizare secundar a bolii tuberculoase ce evolueaz
pe un anumit teren, care este constituit dintr-un ansamblu de factori ereditari i ctigai, t
determin comportarea organismuiui fa de infecia tuberculoas.
Ettopatogente
Anatomie patologic
296
difuzrii infeciei tuberculoase. Cu timpul, acesta se desprinde formnd leziuni ulceronecrotice,
Abceseie reci constituite la nivelu! osului osiHuente) sau la nivelul articulaiilor (artrofluene) se
pot propaga n afar prin zonele slabe migrnd la distan, prin tecite musculare, spaiile
conjunctive n jurul vaselor etc, E!e migreaz n zone de eecie n funcie de localizarea
procesului. Uneori abcesee reci se pot fistuliza, deschizndu-se la exterior, ucernd
tegumentele i se suprainfecteaz. O leziunile n perioada de reparare
Se caracterizeaz prin uscarea leziunilor. esutul osos se recalciftc, producnd o
condensare osoas n juru! leziunilor, abcesele reci se usuc i dispar. Evoluia natural era
spre o ankiloz osoas sau fibroasa mai ales la adult. Graie tratamentului cu tuberculostatice
ciclu! de evoluie a tuberculozei osteo-articulare s-a scurtat muit, (imitnd n aceiai timp i
gravitatea leziunilor. (
Simptomatologie
Faza de debut
Tuberculoza osteo-articuiar debuteaz Insidios cu o simptomatologie general, de
impregnare bacilar cu astenie, inapeten, scdere n greutate, insomnii, subfebriiiti,
transpiraii nocturne, semne ce apar n orice tip de localizare tuberculoas. La simptomatologia
general se adaug simptomatologia ocai.
Durerea de mic intensitate !a nceput, surd, intermitent legat de oboseal, cu dispariia
ei n repaus. Sediul ei este la nivelul articulaiei afectate, putnd uneort s iradieze la distan
- exempu: gonaigia In tb.c. a oldului, explicat prin inervata comun prin intermediul nervului
obturator; oldul i adductoru mare. Impotena funcional regional apare ca o consecin a
durerii i coniracturii musculare.
Examenul local trebuie fcut pentru articulaiile simetrice ntotdeauna i pe segmentul
sntos. De obicei, se constat tumefacia articular, tergerea reiiefurlor osoase, atrofii
musculare i atitudini vicioase analgice tipice pentru fiecare articulaie, datorit revrsatului
articular.
Semnele clinice n perioada de stare constau din agravarea att a semnelor generale, ct
i a celor locale. Starea general a bolnavului se agraveaz cu exacerbarea simptomelor
generale la care se adaug simptomatologia ocai mai grav ce traduce evoluia procesului.
Astfel durerea este intens, nu se calmeaz la repaus sau antalgicee obinuite. Articulaiile
par mai globuoase datorit amiotrofiei importante i coninutului articular purulent, consatndu-se
pseudofluctuena sau chiar o fucuen. Mobilitatea articular se reduce considerabil cu atitudini
vicioase de maxim capacitate articular, care pot fi reductibile la nceput i devin ireductibile
mai trziu, datorit disirucjiiior articulare importante.
n aceast perioad apar i abcesele reci caracteristice, ce migreaz pe fasciile musculare
i tectie vascuSo-nervoase n ocurile de eiecie, pe care le cutm In funcie de localizare.
Acestea au o fiuctuen caracteristic, tar cnd ajung a nivelul tegumentelor au o cuioare
rou-cianotic, putnd s se uicereze sau s fistulizeze, exteriorizndu-se puroi sero-grunjos,
care ulterior i poate modifica aspectul datorit suprainfectrii cu germeni banali,
Jn perioada de reparare leziunile se cicatrizeaz, fenomenele generate diminua n inten-
sitate, cu ameliorarea evident a strii generate, cu revenirea apetitului, cretere ponderal,
dispariia subfebrilitilor i transpiraiilor nocturne.
Fenomenele locale se linitesc, abcesele reci se usuc, persistnd atitudinile vicoase, n
funcie de amploarea distruciilor articulare.
297
Examenul radiologie constituie o investigaie extrem de util, permind, prin imaginile
obinute, stabilirea strii i evoluiei procesului tuberculos. Investigaia radioiogic se va face
ntotdeauna comparativ cu partea sntoas, fiind necesare minimum dou incidene.
n stadiul de debutse constat osteoporoz difuz regional, datorit rezorbiei osoase,
cu extremitile osoase vag conturate, Spaiut articular se penseaz sau se lrgete n formele
snoviale cu exudat abundent, datorit distensiei articulare. Tot n aceast perioad pot aprea
i mici zone de liz subcondral, cu contur neregulat, imprecis, sugernd o cavern osoas.
Perioada de stare se caracterizeaz radiologie prin decalcifieri accentuate, cu pensarea
spaiului articular pn la dispariia iui. Tot n aceast perioad apar ieziuni geodice i chiar
sechestre osoase, ce sugereaz amploarea leziunilor i a dtsructei articulare. Radiografia
mai poate evidenia urnbra psoasului i a abceselor reci - fusul paravertebraJ. Evidenierea
abceselor se mai poate face prin abcesografie sau fstulografie, injectnd o substan de
contrast radto-opac.
n perioda de reparaie se constat remineralizarea extremitilor osoase cu reapariia
trabeculaei tn jurul geodelor (cariilor), aprnd zone de condensare osoas (chenarul de
doliu Menard). Se constat, de asemenea, calitatea vindecrii prin ankiioz, de obicei osoas
la copii i fibroas ta aduli. Mai recent tomografia computerizat t RMN au devenit foarte
utile prin detaliile imgistice care le ofer, cu consecine terapeutice dintre cele mai favorabile,
indicnd momentul i maniera interveniei chirurgicale.
Examenul biologic - este necesar pentru a confirma suspiciunea noastr clinic. Astfel
la nceput constatm un grad de anemie, cu ieucocitoza moderat i iimfopenie la nceputul
bolit, ce arat o slab putere de aprare, ca apoi s apar limfocioza caracteristic, n specia!
ia nceputul fazei de reparare,
VSH este moderat crescut, necaractertstic, util totui n monitorizarea evoluiei bolii.
.D.R. ia tuberculin este util, se face de rutin la toi bolnavii. Cnd reacia esteflictenular,
arat un grad marcat de anergie cu o form grav de boal. Dac IDR-ul este negativ, se
infirm diagnosticul de osieo-artrit tuberculoas,
Puncia articular se face pentru a efectua un diagnostic bacteriologic din puroiul tuberculos.
Dup extragerea puroiului i aprecierea macroscopic a lui, putem face nsmnri pe medii
speciale de cultur - mediul Lowenstein. Uneori culturile rmn sterile, sugernd dificuitatea
evidenierii bacilului tuberculos. Alteori se poate face inocularea intraperitoneal la cobai, iar
dup 6-8 sptmni cnd a fcut peritontta toc se sacrific i examenul histopatologic confirm,
leziunea tuberculoas.
Uneori pentru a stabili cu certitudine natura tuberculoas a leziunii este necsar s facem
examen histopatoogic, din structurile afectate (stnoviala, punctat btoptic din corpul vertebral,
articulaia afectat etc.).
Diagnostic
Diagnosticul pozitivse bazeaz pe coroborarea a mai multor factori, fiind mai dificil de
stabilit n stadiul de debut, cnd probele biologice sunt neconcludente, nu avem antecedente
tb.c., probele biologice i radiologice sunt neconcludente. Doar urmrirea n dinamic a
evoluiei, cu examen bacteriologic ai lichidului sau biopsia nepoate da certitudinea diagnostic;
n perioada de stare diagnosticul se stabilete mai uor, dat fiind ieziunite distructive!
caracteristice.
Diagnosticul diferenial a\ osteoartritei t.b.c. l facem prin excluderea diferitelor afeciuni
ale aparatului tocomotor cum ar fi: tumori, artrite infecioase, artrite reumaoide, osteocondroza i
la copil sau spindilita ankilopetic, poliartrita reumatoid, osteomteiita cronic, tumori metasatice
sau primitive, alte spondilodiscite la adult etc,
298
Evoluie i prognostic
nainte de era tuberculostaticeior evoluia spontan a unui proces tuberculos articular era
de aproximativ 3-4 ani, n funcie de vrsta bonavuiui, numrul si mnmea articulaplor afectate,
virulena germenului i rezistena organismului.
Vindecarea se obinea prin cicatrizarea leziunii, cu ankiloz osoas la copi cu vindecarea
complet a leziunii i cu ankiioza fibroas Ia adult, n interiorui creia mai rmneau baciii
viabili, ce fac posibil recidive. O evoluie proast o aveau cazurile, n care abcesele reci se
suprainfecau, cu germeni piogeni, cu supuraii prelungite i leziuni viscerale de amiloidoz.
Odat cu descoperirea antibioticelor i chirrsioterapiilor (streptomocina 1945, HIN i
psraznamina 1952, rifampicina 1966), evoluia i prognosticul tuberculozei osteoarticulare s-a
schimbat radical att prin scurtarea perioadei de evoluie, ct i prin diminuarea sechelelor
funcionale. Multe din stnoviele t.b,c. sau leziunile articulare de mic amploare se vindec ad
integrum". Evoluia i prognosticul bun este n funcie de diagnosticare i tratarea corect i
precoce a leziunilor.
Tratamentul
.......--------vri-^-
fragmentul medicamentos caut, ca pe lng tratamentul cu tuberculostatice i un '
tratament cu tonice generale, cafciterapie, vtaminoerapie, spre a combate carenele alimentare sau
chiar reaciile adverse ale iubecuiostaticelor.
Tubercuiostatice/e fac parte fie din grupul antibioticelor active contra baciiului Koch cum
ar fi: sfreptomicina sau rifampicina (sinerdoluf), fie chimioterapice anti-tubercuioase cum ar fi:
H..N. {hidrazida acidului izonicotinic), etambutolul, pirazinamida.
Dup modul de aciune i eficacitate mprim tuberculostatceie n: chimic -
rifampicina (sinerdolu!) n doza de 800-1QOO mg/zi i HIN n doza de 10-15;
Tu&ercu/osfaticete majore sunt tetiBOt&pXJOI&Staft asupra germenilor liberi
e*to&s&^'^&3gemmi(orinraceMati deja fagocitafi. Rifampicina are avantajul c distrug
germenii n faza de multiplicare lent sau intermitent, aciune important n prevenirea
recidivelor i a sterilizrii focarului tuberculos. HIN acioneaz asupra germenilor n faza de
multiplicare intens, logaritmic,
Tuberculostaiicele de refeu au, n general, o toleran limitat n timp datorit fenomenelor
adverse, iar aciunea lor este bacteriostatic. Din aceast categorie fac parte etambutoul si
pirazinamida.
Streptomicina, dei este bacterictd, acioneaz numai pe germeni extracelulari, se
administreaz n doza de 1~2g/zi, doza total de 30-40g. Este utilizat n special n perioada
pre~, intra- i postoperatorie prin introducere local n focar,
Pirazinamida acioneaz asupra germenilor intracelufari-fagociai i se administreaz n
doza de 3 g/zi, Eambutolul este bacteriostatic i se administreaz n doza de 15-25 mg/kg
jorp pe zi. Efectele adverse le urmrim prntr-o supraveghere clinic i biologic pe tot parcursui
administrrii or. Astfel tratamentul cu rifampicirt poate fi toxic pe celuia hepatic, simutnd
leziuni de tip hepatita virat cu creterea transaminazelor. Deci administrarea se face cu
pruden sau se contraindic la cei care au afeciuni hepatice. Etambutoul poate da leziuni de
nevrit pe nervul optic prin reducerea cmpului vizual si perceperea culorilor. Streptomcna
este renumit prin leziunile pe nervul auditiv, iar prazinarnida d leziuni renale dup
administrarea timp ndelungat. H1N poate da polinevrite, tulburri psihice, rar digestive,
Schema dup care se face tratamentul cu tuberculostatice este urmtoarea: se va ncepe
prin a se administra timp de ase luni, trei sau patru tuberculostatice, dup gravitate. De
obicei se administreaz HiN, rifampicin, etambuto! n dozele descrise mai sus. In aceast
perioad, dup caz, se efectueaz t intervenia chirurgical. Apoi urmeaz perioada de
tratament strict supravegheat (T.S.S.) care se va efectua In condiii ambulatorii, dar ia
dispensarul antituberculos, unde adminisrarea se va face n prezena medicului, de dou ori
pe sptmn. Schemele folosite sunt, H.I.N. i etarnbutol nc 3 luni, dup care se poate
administra H.!. N. pn Ea un an si ase tuni.
const din imobilizri gipsate n poziii corecte, mai ales pentru
formele hiperaigice t constau n paturi gipsate, aparate gipsate peivipodale, aele etc. sau
traciune continu ia planul patului.
Tratamentul ortopedic are drept scop calmarea durerii t prevenirea poziiilor vicioase.
Traarne,n|:yi chtryrgeal are roiul de a completa tratamentul chimioterapie, de a vindeca
mai repede procesul tuberculos. Acesta nu se va face niciodat n stadiul de debut, fr o
pregtire prealabil de 3-4 sptmni cu tratament tuberculostatic. Tratamentul chirurgical
const n abordui i exereza focarului tuberculos, Abordul focarului are ca scop: deschiderea
i drenarea coleciei, asanarea focaruiui prin necrecomie, pn n esut sntos, ameliornd
condiiile circulatorii locale, plombarea cavitilor intra osoase restante cu grefa spongioas,
grbind astfel perioada de reconstruie.
In formele sinovaie, la care tratamentul cu tuberculostatice nu a dat rezultat, se vor face
sinovecomii,
Abcesele reci se pot usca spontan n urma tratamentului tuberculostatc sau dup asanarea
focaruiui care ie genereaz. Dac evolueaz, se pot face splaturi cu soluie H. i, N. 2,5%,
injectare cu streptomicin 1-2 g, eventual exereza chirurgical,
Pentru secheeie tuberculozei osteo-articuiare practicm, dup caz, artrodeze, osteotomii
de corecie, de alinre sau mai modern, dezartrodezarea oldului i implantarea unei proteze
totale,
300
SPONDILODISCITA T.B.C.
(Tuberculoza vertebral, Morbul Pott)
Boala este descris pentru prima oar n 1793 de ir Perciva! Pott, ca o tncurbare a
coioanei cu tulburri funcionale ale membrelor inferioare, amintind de gibozitate, abcese reci
i paralizie.
Etiopatogenie
Fig. 1
Aspectul clinic ai unui bolnav cu sponditodiscit tb.c, toracal
foarte evoluat. Cifoza ascuit.
301
Anatomie patologica
Abcesele reci din regiunea lombar Fig, 3 Schema migrrii de etece a abceselor reci n
migreaz ia distan mare de spondilodiscita tb.c.
leziune, dat fiind siructurie t inseria muscular a psoasului. Astfel ele migreaz pn n
fosa iiac, trec pe sub arcada inghinal pn fn triunghiul Scarpa, pe faa aniero-intern a
coapsei spre genunchi, n canalul adductortior, sau mat pot migra pe faa anterioar a
sacrului n incizura sciatic sau n regiunea fesier i triunghiul Petit.
Migrarea intrarahidian a abecesuiui rece se face decolnd ligamentul longitudinal comun
posterior, invadnd structurile meningee sau mduva, i d ieztuni neurologice.
302
Simptomatologia
Fig.4
Spondilodisda t.b.c, T8~9. Se remarc fusul
perivertebra! i distincia discului i corpilor
vertebrali.
303
n perioada de stare imaginile radiologice
sunt caracteristice i constau n distrugerea
pn la dispariie a discurilor inervertebraie,
corpii vertebra!! au geode, uneori mari, se
taseaz, cuneiformizeaz, apofizele spinoase
se deprteaz. Tot radiografie se vizualizeaz i
abcesele reci, sub form de umbre dense, n
regiunea cervical retrofaringian, fusul
perivertebral n regiunea oracai, accen-
tuarea umbrei psoasutui pentru regiunea
lombar. Evident, prin abcesografii acestea
se pot vizualiza mai bine. Computerul F!g.S
omograf i RMN, mijloacele moderne de investigaie Spondilodiscita t.b.c. T10-11
arat mult mai exact amploarea leziunilor destructve
mai aies la niveiui canalului medular {fig, 5).
n faza de cicatrizare vindecarea se constat pe radiografie printr-un bfoc osos la copii,
sau fibros Sa adult susceptibil de a produce recidive locale,
Diagnosticul diferenial se face la copii i adoiescent cu:
~ spondiioiistezisuf, care arat o alunecare a dou corpuri vertebrale adiacente cu discul
sntervertebra! intact,
~ epifiziia vertebral (cifoza Scheurmann) este cu curbura mare, nucleu! pulpos poate
hernia n spiongia vertebrai, neexistnd semne se impregnare bacilar.
- cioza rahitic se confund cu cifoza poic, dar apar semne de rahitism i ia oasele
lungi, nefiind elemente de impregnare baclar.
La adult putem confunda tfa.c. vertebral cu spondilodiscite nespecifice, ca osteomieiita
vertebral, unde leziunile suni osteocondensante i nu distructive, discui vertebral fiind interesat,
de asemeni nu exist semne de impregnare bacitar; mai pot intra n discuie si afeciuni ca:
hernia de disc lombar care se exclude prin examen clinic i radiologie sau tumori vertebrate
benigne (osteobiasom, osteom, osteoid, tumoare cu ceiuSe gigante, hemnagtom etc.), maligne,
primitive sau metastatice. Ca o caracteristic general, tumorile nu distrug discut intervertebral.
Evoluia
Fig. 6
Aspect radiologie - profil - de fuziune vertebral osoas
postoperatorie - dup abordul focarului i gref osoas.
304
Tratament
Tratamentul este medical, ortopedic i chirugica!.
const din administrarea de tubercufostatice majore i de reJeu n
asociere, n dozele i perioadele descrise la capitolul generaliti, la care se adaug
vitamioterapie n special din grupul 8, tonice generale, protectoare hepatice, terapie caicic.
in imobilizarea pe pat tare sau pe pat gipsat, n perioadele
de debut i stare a bolii, iar mai trziu se pot confeciona corsete din material plastic pentru
mobilizarea bolnavului.
Tratamentulchirurgical const
306
Considerm util i investigarea computer-tomograf care d o imagine clar, spaaf a
leziunilor osoase, ct i a prilor rnoi (abcese reci, etc.).
n perioada de reparare, radiografie constatm un proces de remineralizare n jurul leziunilor
distructive, ca o band ntunecat chenaru! de doliu" Menard, Alteori constatm vindecarea
prin anchiloz osoas n poziie mai mult sau mai puin corect (a copil sau anchiloz fibroas
Ea adulai btrni.
Examenele de laborator au o specificitate relativ ca i n aite forme de bc osteoarticuar,
Proble ce certitudine constau n identificarea baciiului Koch, n cultura sau examenul histo-
patologic caracteristic. Diagnosticul pozitiv ! punem pe baza datelor clinice, radiogrfice, C=T,,
examenului de laborator, iar certitudinea o avem prin examene bacierioiogice sau histo-
paioiogice.
Diagnosticul diferenia! l facem !a copil cu: luxaia congenital sau dispazia de old,
boala Legg-Calve-Perthes, cu osieomielta sugarului, cu luxaie patologic, etc. La nici una
din aceste afeciuni nu avem impregnare baciar, iar exemenele radiologice sunt caracteristice.
La adult diagnosticul diferenial se pune cu artroza oldului din spondiartrita reumatoid
sau poiartrita reumatoid, cu coxartroza primitiv sau secundar n special dup necroza
aseptic a capului femural. Mai intr n discuie i osteoartrtta dup artrite septice cu germeni
banaii sau dup artropaiia tabetic, care n ciuda imaginilor radiologice destructtve importante,
semnefe neurologice i indoloritatea stabilete diagnosticul.
Evoluie
O evoluie fr tratament modern este de 3-4 ani, care mergea ctre anhioza osoas sau
fibroas, n poziii vicioase, cu luxaia intra sau extracotiloidian i scurtri importante ale
membrului inferior. Astzi, evoluia s-a schimbat sub tratamente cu tubercuosatice din primul
stadiu, evoluia se stopeaz cu vindecarea chiar ad integrum" sau stabilizarea leziunilor se
face rapid cu sechele minime.
Tratament
F/g. 10
Qsteo-artrita tb.c. de old. Rezecie
artrod&z n poziie corect
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Aceast osteoartri tuberculoas mai este denumit i tumora alb a genunchiului, datorit
aspecuiui tumora! i a culorii paiide a tegumentelor. Ea ocup locui trei ca frecven dup
tuberculoza vertebrai i a oldului.
Diseminarea baciSutui Koch se face pe cale hematogen, de la compiexul ganglio-pulmonar,
calea limfatic sau prin contiguitate, n aceast locaiizare este mai puin acceptat. Localizarea
este preponderent la nivelul epifizeior articulare sau a sinovialei genunchiului. La nivelui
osului, localizarea se face n mduva roie hematogen, unde d natere unui proces de
meduSohaversit, care este proliferativ, la care se adaug o reacie de resorbie osoas i d
o leziune de tip geoda, destructiv. Evoluia ctre articulaie se face prin perforarea cartilajului
articuiar. Alteori inocularea pe cale hematogen se face direct n stratul conjuctivo-vascular al
sinoviaei n proporie de 10-16% dup diveri autori.
Indiferent de localizare osoas sau sonovia, osteoartrita tuberculoas produce modificri
de osteoporoz regionai prin modificarea regimului circulator local.
Modificrile anatomo-patoogtce !a nivelul osului, constau din apariia de foliculi tuberculoi
care cresc, se cazeifc, distrug tesutu! osos, formeaz caverne cu sechestre care duc ia
distracii epifizare. Cartiiajui se erodeaz, se ulcereaz t dispare pe arii ntinse. Cnd localizarea
se face ia nivelu! sinovialei, apare o inflamatie cronic proliferativ, onguoasa, care invadeaz
cartilajul articular.
Datorit coninutului articular abcedar capsula articular distrus devine globuloas, uneori
se fisureaz i puroiul migreaz, formnd abcesul periarticular.
Distrugerea componentelor articulare duce !a o anchiloz osoas sau fibroas, uneori n
poziie vicioas de luxaie posterioare", flexie i rotaie extern a tibiei.
308
Simptomatologie
(fig.11).
Testele de laborator arat, c la oricare infecie tuberculoas, o leuco-cioz cu
iimfocitoz, VSH-u este crescut moderat i.D.R este pozitiv sau flctenuiar. Puncia
articular arat a nceput un lichid clar n perioada de stare; care devine purulent odat
cu abcedarea. identificarea germenilor ese uneori dificil, culturile pe mediiie Lowenstein
rmn deseori sterile, n aceast situaie este necesar examenul hstopatologic care pune n
eviden foiiculi tuberculoi.
Fig. 11
Osteoartrita t.b. c de genunchi. Se remarc distrucia i
sechestrarea condilului femural extern.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv SG face pe baza examenului clinic, radiologie t de laborator, fiind
confirmat cu certitudine de examenul histopatologic.
Diagnosticul difereniat se face cu artritele infecioase, cu germeni banali, artrite
reumatoide, osteocondrozele de cretere etc.
La aduii i btrni intr n discuie gonartroza cu diferite etioogii sau artropatiile neurofogce.
Evoluia
Evoluia s-a schimbat semnificativ de ia introducerea tratamentului complex cu
tubercuiostaiice, cu condiia ca depistarea s fie fcut precoce. Formele sinoviaSe sau ceie
cu localizri osoase minime se pot vindeca compet cu resttuie funcional complet. La ceie
depistate tardiv, cu leziuni distructive complexe, evoluia spre vindecare se va face cu scurtarea
timpului de vindecare i sechee mai puin infirmizante.
309
Tratament
310
-
f
"
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
GENERAUT1
312
- integritatea segmentului afectat anterior episodului traumatic;
- aciunea certa a agentului traumatic care s lase urme Ea locul de aplicare;
- identitatea dintre Jocul traumatismului i cet al apariiei tumorii;
- intervaiu! scurs ntre apariia tumorii i traumatism s nu fie mai mic de 4-6 sptmni
sau mai mare de 3 ani;
- diagnosticul ciinic de tumoare s fie confirmai histologic.
Principalele criterii de apreciere clinic a unei tumori osoase sunt: vrsta, sexul i loca-
lizarea. Pe baza acestor elemente se poate deja orienta diagnosticul spre o anumit categorie
de tumori.
Vrsta este un parametru important pentru tumorile osoase i, n special, pentru cefe
maligne care se manifest preferenial n primele trei decade de via. In acest mod,
osteosarcomu poate s apare ntre 14 i 19 ani, forma osteolitic, n timp ce dup 20 de ani,
predomin forma osteocondensan: condrosarcomul apare dup 35 de ani; reticutosarcomul
Parker-Jackson n jur de 25 de ani; tumora Ewing !a 15-25 ani; melomui multiplu dup 45-50
de ani. Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea tumorilor osoase excepie
fcnd, tumora cu celule gigante care apare n proporie de 75% ia femei.
Localizarea este un element deosebit de important, ea fiind preferenial pentru anumite
tumori. Sarcomui osteoiittc se localizeaz, de obicei, n jurul genunchiului (metafiza distal a
femurului i proximal a tibiei). Tumora cu ceiule gigante are sediul epifizat de obicei la genunghi
sau radius dista, Condrosarcomul se localizeaz n principat la nivelul centurilor (bazin, scapul,
femur proxima!). Rettcutosarcomul r tumora Ewing au sediul preferenial n diafea oaselor
lungi. Adamantinomut are o caiicalizare aproape patognomonic ta nivelul metadiafizar inferior
al tibiei.
Pe !ng aceste date de orientare diagnostic sunt importante de cunoscut i cteva
aspecte anatomopaioiogice generale.
Tumorile benigne sunt nconjurate de o capsul bine individualizat, format din celute
normale i care permite ntotdeauna gsirea unui spaiu de clivaj. Leziunile osoase au ca
delimitare o zon de osteocondensare sau osteoscleroz marginal.
Tumorile maligne, prezint la perferie o pseudocapsul alctuit din ceiule tumorale cu o
zon fibrovascular denumit zona de esut reactiv care conine o component infamatorte
variabil. Grosimea zonei reactive, variaz cu gradul de malignitate i tipul histoogic al tumorii.
Sarcoamele cu grad sczut de malignitate pot prezenta noduli ce se ntind pn n zona
reactiv.
Sarcoamele cu grad crescut de acivitare au o zon reactiv invadat de esut tumoral i
pot prezenta la distan contingente de celute tumorale n esut aparent sntos numite "skip
metastaze".
Tumorile benigne respect, de obicei, compartimentul anatomic n care se dezvolt, n
timp ce tumorile maligne au tendina de a invada compartimentele vecine, n aceste situaii
pot apare fenomene de compresiune vascular, nervoas sau visceral. Nu de puine ori prin
distrugerea eorticafei i fragizarea osului apare fractura pe os patologic,
mprirea tumorilor aparatului locomotor se face n 5 mari categorii ce au caractere
standardizate:
a) Tiimori beningne latente',
- prezint o cretere tent care se poate opri;
- au tendina la vindecare spontan;
- nu se maigntzeaz niciodat;
- se trateaz prin curetaj.
313
b) Tumori benigne active:
prezint o cretere progresiv constant t mai rapid;
au o zon reactiv de dimensiuni mici;
se pot opri din evoluie odat cu terminarea creterii osoase;
tratamentul se face prin excizia la distan de zona respectiv.
c) Tumori beningne agresive:
sunt agresive prin creterea rapid;
nu metastazeaz niciodat;
creterea se face prin capsul n interiorul zonei reactive;
tratamentul se face prin encizie la distan de zona reactiv.
d) Tumori cu grad sczut de malignitate
prezint o pseudocapsui;
conin noduii tumorali n zona reactiv;
dau metastaze la distan;
tratamentul se face prin rezecia n totalitate, mpreun cu zona reactiv pn n
esut sntos.
e) Tumori cu grad crescut de malignitate
au o cretere extrem de rapid;
metastazeaz precoce;
prezint noduii tumorali i n afara zonei reactive fskip metastaze"};
exctzta trebuie s ndeprteze In totalitate cornpartimentu! n care s-a dezvoltate sau
pe care i-a invadat tumora i terapia trebuie continuat pentru prevenirea metastazelor.
Agresivitatea unei tumori maligne se traduce prin prezena "skip metastazelor" i prin
diseminarea !a distana. Extensia la distan se face aproape exclusiv pe cale hematogen i
n proporie de 5 pn Sa 10% pe cale limfatic. Sediul de predilecie al metastazelor osoase
este pulmonar,
"Skip metastazele" suni insule de celule tumoraie aflate !a distan de zona reactiv care
nu apar prin contiguitate, ci prin embolizarea sinusoidelor medulare cu ceuie tumoraSe. Ele
sunt responsabile de recidiva local a tumorii dup excizie incorect.
Clasificarea tumorilor osoase s-a fcut dup foarte multe criterii si de ctre muli autori,
avnd ia baz fie esutul de origine, fie tipul histoiogic, fie aspectul radiologie, tipul de tratament
etc. Cele mai cunoscute clasificri sunt ale iui Jaffe t Lichtenstein, Dahlin, Broders, Ennektng.
ncepnd cu anul 1980, Societatea Internaional de Tumori Musculoscheietaie a propus
sistemul S.S.S. (Surgicai Staiging System) care are la baz clasificarea G.T.M. a lui Enneking.
Aceast clasificare permite o codificare a tumorilor i o ncadrare a acestora ntr-un plan
terapeutic bine stabilit.
Potrivit clasificrii Enneking (G.T.M.): G - reprezint gradul de
agresivitate histoiogic a tumorii; GG - tumor fr
agresivitate histoiogic; G1 - tumor cu grad sczut de
malignitate; G2 - tumor cu grad crescut de malignitate. T -
reprezint spaiul anatomic In care se dezvolt tumora; O-
tumor n situ; T1 - tumora intracompartimenta T2 -
tumora extracompartimentai, M - reprezint metastazele:
MO - fr metastaze;
314
M1 - cu metastaze.
Conform acestei clasificri sistemul S.S.S. ncadreaz toate tumorile benigne n stadiu!
GO.TO.MO.
Tumorile maligne se clasific n 6 stadii;
1} Stad/uf/A(G1.T1.MO):
tumor cu grad sczut de malignitate;
leziune intracompartimental;
fr metastaze.
2} Stadiu//B (G1.T2.MO):
tumora cu grad sczut de malignitate;
leziuni extracompartimentaie;
fr metastaze.
3) StadiulIIA (G2.T1.MQ):
tumori cu grad crescut de malignitate;
leziuni ntracompartimentale;
fr metastaze.
4) StadiulIIB (G2.T2.M0):
tumori cu grad crescut de malignitate;
leziuni extracompartimentaie;
fr metastaze.
5) Stadiul M (G1 sau G2.T1.M1):
tumori cu grad sczut sau crescut de malignitate;
leziuni extracompartimentaie;
cu metastaze.
6) StadiullllB (G1 sau G2.T2.M1):
grad sczut sau crescut de malignitate;
leziuni extracompartimentaie;
cu metastaze.
Examenul clinic al unui bolnav cu suspiciune de tumor osoas ncepe prin investigarea
durerii atunci cnd ea este prezent. De multe ori n afeciunile benigne tumora poate fi
descoperit accidentat, cu ocazia unui examen radiologie efectuat pentru alte acuze.
Durerea poate fi spontan sau la mobilizare i este cauzat de, staza, hipoxia beat sau
distensia periostuui. Poate fi osteocopa cu caracter nocturn sau pulsatil.
n tumorile cu localizare superficial se poate observa fie o atitudine vicioas, fie o defor-
mare local. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulaie colateral prezent, cu atrofie
muscular regional. Palparea definete rnai exact dimensiunile i caracteristicile tumorii.
Adenopatia locoregiona sau la distan este rareori ntinit. n uneie cazuri se pot nini
semne de compresie vasculo-nervoas sau fracturi spontane.
Examenele paraclinice sunt relativ srace n ceea ce privete constantele biologice.
Observm o cretere moderat a VSH-uiui, o calcemie uor crescut n sarcoamele osteoltice
sau o fosfatemie crescut n mieiom. Electroforeza poate arta o scdere a proteinelor totale
i o cretere a albumneiori gama 2 gtobulineior. Fosfatazee alcaline sau acide sunt crescute.
Radiografia standar ofer informaii pentru diagnostic t pentru coniiunuarea investigaiilor
ulterioare. Caracterele de benignitate sau agresivitate pot fi sugerate pe baza examenului
radiologie. Examenul scintigrafic efectuat cu Te 99 pirofosfat evideniaz mult mai bine extensia
tumora precum i eventualele metastaze (fig.1).
Tomografia computerizat determin cu acuratee i msoar extensia intraosoas a tumorii
315
putnd stabili limitele rezeciei precum i extensia tumorii n prile mo. Rezonana (fg.2)
magnetic nuclear este o metod eficient pentru siabiltrea extensiei tumorale In prile moi
<fig.3).
Angiografa, metoda invaziv i cu un oarecare risc este necesar ntotdeauna n tumoriie
voiuminoase pentru a putea vtzuaiza raporturile acesteia cu eiementeie vasculare sau pentru
a realiza embolizri seiective n tumorile de bazin sau ce!e de corpi vertebrali (fig.4).
Scintigrafie cu Te. 99 ntregului schelet. F/g. 2
Remarcm zonele "calde" anormale n jurul Tomografie osoas cu reconstrucie
genunchiului, ce sugereaz o tumor malign. tridimensional a tumorii - condrosarcom de
extremitate proximal de femur.
Fig.3 Fig.4
Rezonana magnetic nuclear (R.M.N.) pentru o Angiografie a umrului si extremitii distale de
tumor de pri moi n spaiul popliteu. coaps
Principalul mijloc de diagnostic rmne ns biopsia ftg. 5), Aceasta trebuie efectuat cu
mare acuratee de ctre un chirurg avizat, de regul aceiai care va efectua i intervenia
definitiv. Regulile de efectuare a unei biopsii suni extrem de stricte i de respectarea lor
depinde evoluia ulterioar a tumorii.
316
Traiamentu tumorilor osoase este n primul rnd
o munc de echip. El cuprinde trei compartimente:
chirurgical, chimioterapie i radioterapie, iar
prioritatea unuia fa de altu! depinde de tipul tumorii.
In marea majoritate a cazurilor, chirurgia este
indispensabil, dar fr asocierea unei chimioterapti
i radioterapii adecvate este practic inutit. Gama
interveniilor este extrem de variat, mergnd de la
simplu curetaj, Ia curetaj i plombaj, sau la rezecii
317
Exist n aceast grup i alte turnor i nu n ultimul rnd precizm aici tumora cu celule
gigante care este o tumor de grani ntre tumorile benigne i maligne.
OSTEOMUL
Este o tumor benign rar, unic sau multipl, provenit prin proliferarea osteoformatoare
a oaselor de origine membranoas. Nu se dezvolt pe oaseie de origine enchondral.
Se localizeaz pe calota cranian, mai frecvent exocranian la nivel parietal sau occipital
i mai rar endocranan, n sinusurile frontale, etmotdaie sau orbite. Foarte rar poate fi ntlnit i
ia nivelul bazinului.
Vrsta medie de apariie este ntre 15 i 25 de ani.
Semnele clinice suni extrem de srace i se manifest prin sindroame de obstrucie sau
de compresie local. Are potenia! de cretere mare, dar nu metastazeaz niciodat.
Macroscopic este o tumor de form i dimensiuni variabile, bine delimitat i prezint ia
periferie o zon de esut cartslaginos n funcie de cartilaj de cretere, ceea ce ngreuneaz
diagnosticul diferenia! cu exostoz osteocartilaginoas.
Microscopic se difereniaz puin de esutul osos adult. Prezint travee osoase neregulate
situate n jurul spaiilor haverstene. Se disting dou varieti: osteomul spongios {endosteomul}
ce prezint spaii medulare t osteomul compact cu aspect de filde la care microscopic se
constat absena canalelor medulare.
Radiologie apare sub dou aspecte: o form compact ca nite opaciti rotunde cu
diametrul n jur de 2 cm i o form spongioas, mai rar, care se poate iocaliza i n alte zone
ale scheletului.
Tratamentul este chirurgical i const n rezecta tumorii, numai n cazurile In care tulburrile
funcionale pe care le produce sunt deranjante pentru bolnav.
318
Examenul radiologie are caractere diferite dup
localizare. Osteomut osteoid cortical se traduce prinir-o
zon rotund sau ovaSar, tacunar de pn la 1 cm,
nconjurat de o zon de scleroz difuz, penfocai,
ntins i disproporionat de mare fa de dimensiunea
njdusutui (lacunei), n general, nu deformeaz canalu!
medular, tar osteogeneza periostal i scleroza osoasa
perifocal pot ascunde nidusu!, pentru evidenierea
acestuia fiind necesare tomografii. Osteomui osteid
spongios este iocalizat periferic, de obicei, la nivelul
colului femurai sau al corpului vertebral, iar reacia
condensat din jurul nidusului este mult mai mic Oteam osteoid diafizar de
gamb uneori inexistent (fig,7). Osteomui oseoid periostai localizat pe faa intern a
colului femural prezint o margine rotunjit cu ngroarea zonei de implantare.
Examenul anatomopatologe arat macroscopic nidusul de aspect rotund sau ovular, rou-
brun n leziunile evolutive sau galben-brun n leziunile involutive cu caicificri. Microscopic
zona central conine esut osteoid cu celule difereniate n care predomin osteoblasti,
osteociasti i ibrobasti ntr-o reea de travee osteode subiri, bogat vascuiartzate. Aceste
travee se anastomozeaza la periferie s se caicific progresiv, dnd imaginea de osteoscieroza,
Diagnosticu! diferenial se face cu osteomeiita cronic forma scerozant, cu abcesul
Brodie sau cu hemangiomu cortical.
Tratamentul este eminamente chirurgical i const n rezecia n b!oc a tumorii care trebuie
s conin obligatoriu nidusui. Poate fi urmat sau nu de osteopiastie, Curetajul nidusului va fi
evitat ntotdeauna, deoarece predispune ia recidive,
Osteobiastomul sau osteomui osteoid gigant a fost descris de Lchtenstein (1952) i
Dahiirt (1954), Reprezint 1% din turnoriSe benigne ale osului, apare cu aceiai limit de
vrst i raport brbai/femei ca i osteomui osteoid. Sediui de elecie (50 din cazuri) se afl a
nivelui coloanei vertebrate (arcuri i pediculi) i mai rar se ntlnete pe oasele lungi (femur,
tibie).
Radiologie prezint dimensiuni mult mai mari (2-10 cm) cu un nidus opac sau ftn granulat
i nu prezint reacie priostat. Uneori este greu de difereniat de o tumor malign,
Examenui anatomopatoogic arat macroscopic o tumor bine vascuEarizat de consisten
moale, cuioare gri albicioas sau roie, bine delimitat de un periost ngroat i aderent.
Microscopic se evideniaz o structur polimorf n funcie de stadiul evoSutiv, n formeie
tinere predomin esutui mezenchimai cu frecvente histiocite i rare fibre de coiagen. In formeie
mature predomin esutul coiagen nconjurat de osteoblasi care se grupeaz n irabecule
preosteoide i osteoide.
Tratamentul este chirurgical i const n rezecie, plus sau mnis osteopastie.
CONDROMUL
Este o tumor beningn constituit din esut cartilaginos, ce apar cu o frecven de 15%
din totaul tumorilor benigne dup Dahltn. Se ntlnete sub forma solitar localizat n zona
metafizar sau metafizodiafizar a oaselor lungi (humerus, femur, tibie , coaste), 85% fiind
condroame cenraie, iar 15% periferice.
Condroamee multiple se dezvolt n metafiza fertil a oaselor Junp cu j^dtnj&le4i$ta($i
319
hemimieiic. Cele dou sexe sunt atinse n proporii egale i se pot
ntlni n limite foarte largi de vrst ntre 10 t 50 de ani.
Examenul clinic arat durere i tumefaci focale n localizrile
superficiale. Frecvent boaa debuteaz printr-o fractur spontan pe
os patologic, n encondromatozele aprute i dezoltate din copilrie
pot apare dezaxri de membre (ncurbri de antebra, mn strmb,
genu varum, genu valgum) sau scolioze compensatorii prin inegaliti
de membre (fig.8),
Flg.8
Examenui radiologie n condromul central arat o zon de oseoiz Aspect de
rontund sau aiungit n axul osului, cu limite nete, cu structura condrom
omogen sau fine trabecule neregulate. Poate prezenta caiclficrt iar central dezvoltat n
corticala este ngroat sau suflat, n condromut periferic se observ o metafiza falangei II
opacitate cu baza larg de implantare pe corticai, cu o zon central clar mn.
sau calcificri neomogene (fig.9). In encondromatoz se ntlnesc zone multiple
de osteoliz, confluente, cu aspect piurigeodic. La acestea se pot aduga
anomalii de curbur sau vicii arhitecturale ale scheletului.
Diagnosticul diferenial n conromul solitar centrat se face cu chistui osos esenial, chistu!
anevrismai, fibromul condromixoid sau fibromul osifsant. Condromul soittar periferic se poate
confunda cu o osificare posttraumatic, cu exostoz osteogenic sau cu un sarcom juxtacortical.
Encondromatoz trebuie difereniat de o maladie exostozant sau o dispiazie fibroas
poliostic.
Macroscopic condromul centra! este localizat n metafiza oaselor lungi iar cel periferic se
dezvolt Sa suprafaa osuiui acoperit de periost. Pe sectune se observ lobuli carttlaginoi de
cuioare aib-aibstruie, consisten elastic cu dimensiuni variabile pn la 1-2 cm. tobuiii
sunt nvelii n esut conjunctiv i pot prezenta pseudochiste cu zone mucoide sau zone de
calcificare.
Aspectul microscopic este dat de predominena substanei condroide, hialina sau mixoida
cu o densitate ceiular sczut (condrocite mici, retractate n loje condropiastice). Lobulii au
contur net i sunt nconjurai de un esut conjunctiv redus i slab vascularizat. Dup Fores,
criteriile citoiogice de benignitate sunt: dimensiunea condroctelor, egalitatea lor i densitatea
sczut de cromatin din nucieu. Aproximativ 10 pn !a 20% pot degenera sarcomatos,
aprnd elemente celulare atipice inciuse ntr-o plaj de substan mucoid. Pentru un
diagnostic corect este necesar ca biopsia s fie prelevat din ct mai muite zone aie tumorii.
Tumora poate da complicaii minore cum ar ft: jena
mecanic i funcional, fractura, ncurcrile de membre
i recidiva. O alta compitcaie o reprezint inegalitatea de
lungime a membrelor inferioare prin tulburrile de cretere
de la nivelui cartilajelor de conjugare. Cea mai redutabil
complicaie este degenerescenta maiign (15% din cazuri)
i apare n special n condroamele localizate ia rdcina
membrelor (bazin, omoplat).
320
CONDROBLASTOMUL
Este o tumor cartilaginoas rar, aproximativ 2,5% din totalul tumorilor benigne, care
corone controblati, care secret o substan condroid.
Vrsta medie de apariie este cuprins ntre 10 i 25 de ani cu o predominant masculin
n 2/3 din cazuri. Se localizeaz epifizar sau metaepfizar pe oasele lungi n apropierea
cartilajelor de cretere.
Examenui ctinic se traduce prin dureri, tumefacii locale, redori articulare si fracturi pe os
patologic.
Examenu! radiologie arat leziuni de tip geodic, de dimensiuni mici, regulate o cu
condensare periferic moderat. Diametru! este cuprins ntre 2 i 6 cm. Sediul este epifizar n
vecintatea cartilajului de conjugare.
Examenul macroscopic arat o formaiune lobulat de 1-6 cm. de consistena renient,
cu extensie n prile moi. Pe seciune este de culoare albicioas sau roiatic cu insule
cartilaginoase, zone calcificate i zone chistce n periferie. Microscopic se observ condrocite
confluente n plaje cartiiaginoase.
Diagonisticu! diferenial se poate face clinic cu afeciuni inflamatorii ale articulaiilor, cu
traumatisme articulare, iar radiologie cu un fibrom condromixoid, un encondrom sau chist
osos solitar.
Boala poate evolua n pusee, pot aprea recidive locale dup un tratament chirurgical
neadecvat, dar transformarea malign este excepional.
Tratamentul este chirurgical pentru formele superficiale i const n curetaj simplu sau
curetaj i piombaj n cauterizare termic (crioerapie) sau chimic (cu fenol, alcool sau soluie
alcalin hiperton) i rezecie n anumite localizri particulare (coaste), n formele centrale
greu accesibile chirurgical, se poate face un tratament conservator radioterapie.
OSTEOCONDROMUL
321
Macroscopic tumora are aspect coraiiform, ncon-
jurat de o capsui, iar pe seciune este format din esut
cartiiaginos hialin de culoare albicioas. Microscopic
conine condrocie cuprinse ntr-o substan condroid
omogen, iar n zona profund apar abundente capilare
ce penetreaz cartilajul, nivel la care se pot gsi osificri
i calcificri.
Diagnosticul diferenia! se face cu econdromu, cu
condrosarcomui sau sarcomul parosteal.
Cunoscut i sub oumeie de chist osos esenial este o leziune benign cu coninut tichidian.
Actualmente este considerat drept distrofte osoas sau o afeciune pseudotumoral. Vrsta
medie de apariie este n prima i a doua decad de via, aprnd cu predilecie Sa copii de
dou ori mai frecvent la biei.
Sediul de etecie este metafiza proximal a humerusului, 50% din cazuri i aproximativ n
ordine descrescnd femur, tibie, coaste, cacaneu. Dei este localizat meafizar n vecintatea
cartilajului de conjugare, nu influeneaz creterea osului.
Semne clinice:
- fractura pe os patologic, ca semn clinic iniia! se ntlnete ta 6 din 10 cazuri. Uneori
apare o tumeacie localizat, cu durere moderat. Aiteori descoperirea se face ntmpltor
cu ocazia unei radiografii fcute pentru aite afeciuni.
Starea general este foarte bun, iar examenele biologice normaie. Deoarece se ntinesc
foarte rar la adult, se consider c se vindec spontan.
Examenul anatomo-patotogic. Coninutul chistului este sanghinoient sau gelatinos cu pereii
osoi subiai, uneori cu puni osoase n interior. Fosfata alcalin este crescut de peste 10 ori
n coninutul chistului fa de cea plasmatic. Pereteie chistului este format din esut fibros de
granulaie, iar n interiorui lichidului, se gsete: fibrina, fibrinogen, hematii i leucocite.
Examenul radiologie - localizat meafizat {n special humerus), cu forma ovalar sau
rotund, proximal gsindu-se carilajul de cretere pe care nu l depete i nu infSueneeaz
creterea osului {fig.11).
Creterea se face ntotdeauna spre diaftz t lateral, distai capt forma unei cupe de ou,
imaginea are intensitate redus, neomogen, uneori cu fragmente osoase care plutesc n
coninut (n specia! dup fractur). Nu se remarc reacie periosta. Alteori se constat fractura
pe os patologic {fig.12),
Diagnosticul diferenial l facem cu: encondromul, dispazia fibroas, monostica, chistul
322
anevrismu sau tumora brun din hiperperotiroidism.
Tratamentul- fractura poate vindeca aproximativ 15% din cazuri, chiuretajul plus plombaju!
este indicat n faza de invoiuie a chistului, altfel recidiveaz. Se mai poate face puncia chistului,
evacuarea Iu: i injectarea de cortizoni retard, 2-3 punci la interval de 3-4 sptmni. Mai
recent, se practic i puncia chistului, evacuarea lui i injectarea de mduv osoas
hernatogen recoltat exiemporaneu. Fractura se trateaz ortopedic sau chirurgica dup
caz.
Fig, 11 Fig. 12
Chist osos solitar de humerus Fractur pe os patologic - chist osos esenial
de femur. Trepartoevidare, gref spongioas,
osteosintez cu D. H. S.
DISPLAZIA FIBROAS
323
Tratamentul este difereniat dup localizare monostic sau poiiostic. De obicei se practic
trepanoevidare i piombaj cu grefa spongioas. Tratamentu fracturilor pe os patologic cu
osteosintez dup sediul i tipul de fractur. AnguSriie inegalitile se trateaz prin osteotomit
de axare, sau alungirt de membre.
324
elementele slromaie prezint un grad de atipism ceuiar, distribuie neuniform, cu
nuclei mari t aipii mai mult sau mai puin evidenie;
sroma mai redus, fr tendin de difereniere a coiagenuiui. Vascuiarizaia mai
abundent cu hemoragii i zone de necroze.
OSTEOSARCOMUL PAROSTEAL
Se mai ntlnete n unele cri sub denumirea de sarcom parosteat osifiant sau
osteosarcorn juxtacorticat.
Reprezint 1 pn ta 5% din tumorile primitive ale osuiui, ce apar ia adultul tnr 20-30
de ani, cu extreme ntre 11 i 64 de ani. Repartiia pe sexe este egal.
327
Localizarea de eiecie este diafizometaizar i
extrem de rar diafzar pur, cu o frecven de peste 65%
n jurul genunchiului (54% extremitate inferioar femur, i
11% extremitate superioar tibe}.
Semnele clinice sun srace la nceput deoarece
evoluia este lent. Cei mai frecvent se prezint ca o
tumeacie local juxtaarticular jenant prin volum. Foarte
rar d compresie.
CONDROSARCOMUL
Este tumora osoas care produce cartilaj tumora) i niciodat esut osos tumoral.
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar (n aprox, 15% din cazuri) cnd se dezvolt pe
o leziune preexistent (condrom sau exostoza osteogenic).
Ca frecven aceast tumor reprezint 12-20% din tumorile maligne primitive osoase.
Vrsta medie de apariie este ntre 35 i 40 de ani, cu limite ntre 10 i 70 de ani. Repartiia pe
sexe este de 2/3 n favoarea femeilor.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelui trunchiului i a centurilor, (48% localizat pe
bazin, omoplat, sacru, stern) ca i la nivelul marilor oase ae membrelor: femur, libie, humerus,
radius, peroneu. Localizarea condrosarcomului pe oasele mici este excepional.
Examenul clinic arat o tumefacie cu consisten ferm, puin dureroas la nceput, cu
dimensiuni clinice mai mari dect ceie radioogice. Odat cu creterea exagerat n volum pot
apare semne de compresiune vasculo-nervoasa. Fractura spontan ese posibii dar rar.
Starea general se menine bun mult vreme, iar examenele biologice nu arata modificri
semnificative.
Examenul radioiogic standard evideniaz trei aspecte:
Condrosarcomul centrai apare ca o geod de talie variabil, poiicidtc, neregulat. Tumora
debuteaz n interiorul osului i rupe corticala mai trziu. Reacia periostat este rar, iar
limitele tumorii cu spaiul meduiar, neclare, infiltraia medular nu se acompaniaz de distrucie
trabecular.
Condrosarcomu! periferic debuteaz pe suprafaa osului i se dezvo n prile moi
vecine, pe care le invadeaz progresiv. Se mai remarc caicificri diseminate n volumul tumorii
(flg.19).
328
Condrosarcomut cu celule ciare, apare ca o
osteoiiz epifizar, mai mult sau mai puin ntins, fr
ruperea corticalei, ce se poaie confunda cu o tumor
cu celule gigante.
Diagnosticul diferenial n formeie centrale se face
cu: infarctul osos cu cacificri centro-ezionaie, displazia
fibroas, plasmocitomui sau metastaza osoas, n
condrosarcomul periferic diferenierea se face cu:
exosozeie oseogenice, oseosarcomul juxtacortica),
condromui benign periferic.
-s^^^^^
Extensia iocoregional se face progresiv, ajungnd f/g.
uneori la dimensiuni gigante, ntinderea n organele Condmsarcom de ram pubian
vecine se vizualizeaz mai bine prin tomografie computerizat,
areriografie, scintigrafe sau rezonan magnetic nuclear.
Extensia ia distan se face pe cale hematogen, dnd tardiv metastaze. Nu meiastazeaz
niciodat pe cale limfatic. Examenui bioptc se face, de regul, odat cu rezecia tumorii.
Macroscopic tumora prezint un contur lobuiat de culoare a!b-cenuie, bine ncapsulat, iar
pe seciune se observ focare de caicificri, plaje de necrobioz si hemoragii. Microscopic n
funcie de modificrile histoiogice se descriu trei grade de agresivitate.
Tratamentul chirurgical constituie singura posibilitate terapeutic i const din rezecia
lrgit n limite oncologice urmat sau nu de reconstrucie segmentar. Chimioterapia este
ineficient pentru chimioterapiceie cunoscute. Radioterapia este ineficace dar se indic n
situaiile iimi cnd tumora este inoperabil prin dimeniuni sau inabordabil chirurgical prin
iocaizare.
FIBRSARCOMUL OSOS
Este o neplazie osoas primitiv care se dezvolt din celueie fibrobiastice ale esutului
conjunctiv nterstiia! al osului.
Reprezint 3-8% din tumorile maligne primitive ale osuiui iar 1/4 din ele se dezvolt pe
ieziuni preexistente ale osului (boala Padget, displazie fibroas, tumora cu celule gigante,
osteomielita, neuroftbrornatoza).
Apare de obicei ia adult ntre 35 i 40 de ani.
Localizarea predilect de aproximativ 66% este pe oaseie lungi n vecinttatea genunchiului,
metafizar cu extensie spre epifiz i diaz. n ordine descrescnd urmeaz apoi extremitatea
superioar a humerusului, osul iiiac, extremitatea inferioar a tibiei, omoplat, coloan.
Excepional se localizeaz pe oasele mici de la mini, picioare.
Semnele clinice nu sunt specifice. De obicei, apare durerea care este continu i crete
progresiv n intensitate. Tumefacia este de mic importan, fr compresiuni vasculare sau
nervoase. Fractura spontan este destul de frecvent, aprnd n 25-30% din cazuri.
Examenui radiologie arat o osteoiiz medular mono sau poligeodic, prost circumscris,
ce se poate ntinde pn la corticala adiacent, ce poate fi suflat sau erodat cu invazia
prilor moi.
Extensia general a tumorii se face pe caie hematogen, metastaznd n primii 2 ani In
aproximativ 50% din cazuri, prediiect n plmn.
Macroscopic, se constat un esut tumorul alb gri, ferm, alteori elastic cu sau fr necroza
central. Tumora are o mare agresivitate, distruge corticala i invadeaz prile moi. Nu se
329
constat reacie periostai. Microscopic dup Broders se difereniaz dou tipuri de fibrosarcom:
a) gr.i i gr.lt care este bine difereniat, cu agresivitate sczut, i conine cetuie fibroblastice
fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragii i fr mitoze abundente, b) gr.tii i gr.IV siab
difereniat cu agresivitate crescut, cu polimorfism celufar t mitoze abundente.
Prognosticul acestor pacieni este rezervat cu o supravieuire medie de 2 ani, n funcie
de tipu! histologic, vrst i localizare,
Tratamentul este complex, radio-, chimioterapie i chirurgical Radioterapia este rezervat
tumorilor mari inextirpabiie sau recidivelor Eocaia. Chimioterapia este eficace dac este bine
intit pe tipui histologic. Chirurgia se limiteaz (a rezecii lrgite de tip oncologic cu sau fr
reconstrucie segmentar. Amputaiile sunt rezervate numai recidivelor iocale sau cazurilor
cu invazie masiv a prilor moi.
SARCOMUL EWING
Se mai numete i reticulosarcomui Ewing. Este cea mai frecvent tumor osoas malign
a tinerilor dup osteosarcom. Apare nainte de 30 de ani cu frecven maxim n decada a 2-a de
via. Tumora se ntlnete excepional la negri.
Se localizeaz n ordinea frecvenei la niveiui centurii peivine, femur, iibie, peroneu, coaste,
hurnerus. ntotdeauna localizarea pe oasele lungi este meia sau diafizar.
Simptomatologia clinic este necaracteristic, cu dureri a cror evoluie este capricioas,
uneori putnd aprea o tumefacie a prilor moi cu sau fr inflamaie locale (fig.20).
Examenul radiologie este caracteristic, prezentnd o osteoliz ntins, ru delimitat ce
distruge corticala osoas. Reacia periostal este important, plurilamelar, cu invazie n prile
moi, cu aspect caracteristic de "bulb de ceap" (fig,21).
Fig. 20 Fig. 21
Reticulosarcom Ewing - Reticulosarcofr Ewing de humerus (rezecia tumorii,
femur reconstrucie cu proteza modulat).
Extensia la distan se face pe cale hemaiogen i d metastaze pulmonare, osoase i
cerebrale, sau pe cate limfatic n ganglionii limfatici regionali.
Macroscopic apare ca o tumor osteolitic a osului, care invadeaz prile moi, cu aspect
encefaloid, de culoare gri-abicioas, cu limite neprectse i remanieri necrotce importante.
Microscopic se observ o proliferare monomorf de celuie rotunde dispuse n grmezi precum
caviarul. Stroma este fin cu fibre de reticulin i vascuiarizaie abundent.
,:
330
Tratamentul are ca pivot centraf radioterapia, sarcomuf fiind sensibil la radiaii n do2e de
30-40 de razi. Chimioterapia este de asemenea eficace i se practic att pre, ct i post
operator. Tratamentul chirurgical const n rezecii segmentare i reconstrucii cu proteze
modulate sau grefe osoase.
332
METASTAZELE OSOASE
Metastazarea este un proces compiex n care o celul migreaz dintr-o tumor malign
primitiv i colonizeaz alte esuturi i organe. Tumorile rnetastatice osoase provin din dou
surse: tumori maligne primitive viscerale cunoscute (sn, rinichi, prostat etc.}, sau tumori
maligne primitive viscerale nediagnosicate In care metastaza osoas apare cu o simpto-
Procesuf de metasfazare are loc n mai multe eape, obligatorii de parcurs i care
sunt: a) separarea individual sau n grup a ceiulelor turnorale din tumora primar, b)
ptrunderea acestora n vasele sanguine sau limfatice; c) circulaia ceiulelor turnorale; d)
oprirea ceiulelor circulante (umorale !n vasele mici a!e organului int n care se produce
metasazarea (fig. 22),
Localizarea metastazelor se face n 50-60% din cazuri n prima staie capilar sau ganglion
limfatic care este ntlnit, dup ce celula tumora prsete tumora primar. Cu toate acestea
n 40% din situaii metastazarea nu este predicibil t nu depinde de calea anatomic. Celulele
tumoraie metastazeaz preferenial In anumite organe, datorit a cel puin trei mecanisme: a}
celulele umorale disemineaz egal n toate organeie, dar cresc numai n acelea unde exist
factori corespunztori; b} celulele tumoraie pot adera n mod preferenial ia suprafaa endoteiului
vascuar din organul int i pot iniia o colonie metastatic dac gsesc condiiile cores-
punztoare; c) ceiuleie rnetastatice se fixeaz dac organul int prezint molecule de adeziune
care determin fenomene de atracfie.
n procesul de metastazare a oaseior, celulele tumoraie produc factori de stimulare a
osteopiastelor, care n urma activrii, elibereaz substane ce au capacitate de resorbie i
care duc ia disrucia osoas loca. Aceste substane sunt: intereukina 1 , factor "PTH like",
prostaglandineie (PGE 2}, factori de transformare i cretere (TGF). Osteocondensarea
metastatic are un mecanism neclar nc, dar sunt ncriminai i aici TGF i somatomedina C,
L 1, PGE 2.
Tumorile rnetastatice sunt mai frecvene la adult i vrstnic cu incidena reiativ egai la
ambele sexe, sau n funcie de frecvena pe sexe a tumorii principale. Principalele cancere
incriminate n etiologia metastazelor osoase sunt: 1) Cancerul de sn cu o frecven de 30-
35%; 2) Cancerul de prostat care poate produce toate tipurile de metastaze (litice, condensante
Tt V "l
Fig. 22 Fig. 23
Procesul de metastazare, etape (a, b, c, d) Metastaz osteolitic diafiza humeml (aspect
pre- f postoperator).
383
sau mixte); 3) Cancerul iroidian cu un puternic caracter osteoft! t o metastaz de aspect
pseudochistic; 4) Cancerui bronho-pumonar care reprezint 10% din totalul metastazelor
osoase; 5) Cancerui renai situat pe locui patru.
Semnele clinice apar n contextul evolutiv al unui boinav canceros cunoscut, sau ca prim
manifestare a unor tumori nediagnosticate. Durerea este simptomul dominant i este precoce,
localizaii sau difuz, datorat puseelor evolutive tumorale, cu exacerbri nocturne i necalmate
de repaus sau antialgice. Fractura spontan apare n pn la 35% din cazuri. Tuiburrile
neurologice se ntlnesc n localizrile vertebraie iar tumefacitie tocaie nurnai n localizrile
superficiale.
Examenele biologice nu sunt specifice, putndu-se ntlni o cretere a VSH-ului i a
fosfatazelor alcaline sau acide, o anemie moderat cu sau fr polinucleoz, o hipercalcemie
cu fosforemie normal.
Examenu! radiologie poate evidenia forme osteoltice cu efracia corticaei dar fr reacie
periostal, forme osteocondensante (3% din cazuri) realiznd aspectul de "os de marmur",
sau forme mixte sau pagetoide n 10% din cazuri.
Dup localizare metastazele pot fi unice, multiple sau generalizate.
Metastazele rahdiene i pelvine reprezint 80% din metastazele osoase i pot fi mono
sau piuri-vertebrae. Pot produce Instabilitatea coloanei i tulburri neurologice n 15 pn ia
30% din cazuri. Cele localizate pe scheletul membrelor se complic frecvent cu fracturi
spontane.
Atunci cnd cancerul primitiv este cunoscut trebuie apreciat i evaluat rsuneui generai
ai bolii, care se face printr-un examen general clinic i paracinc minuios, ia care se adaug
investigaii de mare finee cum ar fi scintigrafia osoas, tomografia computerizat, RMN-ul
sau arteriografia. Atunci cnd tumora primitiv nu este cunoscut, se recurge i la o serie de
investigaii suplimentare cum ar fi: markerii biologici de tipul antigenelor onco-fetaie sau carcino-
embrionare (cresc n 63% din cancerele pulmonare i digestive i 55% din cancerele mamare).
Aspectul macroscopic variaz n funcie de tipul osteoitic sau osteocondensant a!
metastazei. Leziunile titice sunt mai frecvente dup cancerele renale, tiroidiene, bronice sau
digestive i au o consisten mai redus de culoare alb-gri friabil, cu focare de necroz i
sechestre osoase. Leziunile condensante sunt mai rare i au, de obicei, originea n cancerul
de prostat sau mamar, fiind mai difuze dect focarele iitice. Conturul osului nu este modificat,
dar acesta este dur, eburnat, greu de secionat. Focarele mixte frecvente n cancerul mamar
au aspectul unei structuri medulare infiitrative, distructive, cu zone albicioase, dense, greu de
secionat.
Aspectul microscopic respect, n generat, structura tumorii primitive (carcnomul cu celule
clare renal, celule care secret - btiigeneza n nepatoame sau pigmentare n melanoame).
Tratamentul metastazelor nu are drept scop tratarea cancerului, ci i propune redarea
calitii morfologice i funcionate a segmentului interesat. Chirurgia trebuie s rspund unor
principii i anume: suprimarea complet a durerii; meninerea sau restabilirea continuitii <
osoase prin osteosintez sau protez modular; funcie ct mai apropiat de cea normat; l
sprijinul imediat fr ateptarea consolidrii osoase care poate fi aleatorie,
;
Aceast chirurgie paieativ, ridic o serie de probleme de abordare n contextul n care ;
supravieuirea medie a unui bolnav cu metastaze este de 18 luni, iar consolidarea focarului j
este posibil dar lent, nebazndu-se pe apariia cluului. Experiena clinic a demonstrat
c aceast chirurgie intrafocal nu produce diseminri extensive locale sau generale. Rezecia
oncologic a unei metastaze este indicat numai n metastaza unic rttr-un cancer cu
prognostic favorabil,
334
Tratarea chirurgical a metastazelor oaselor (ungi se adreseaz n special humerusuiui i
femurului i const tn osteosintez paieativ cu ptci, tije centromedutare etc, la care se poate
asocia sau nu implantarea de ciment acritic n care se nglobeaz un citostatc (de obicei
methotrexat). Pentru zonele metaepifizare se utilizeaz proteze modulate de obicei cimentate,
pentru a putea asigura reluarea precoce a mersului.
Metastazele centurilor se trateaz prin reconstrucia defectului osos cu ciment acrilic,
inete metalice (Muiter, Eichter) pentru defectele centrale sau inete Burch i Schnetder pentru
defecte mari. n metastazele de cofoana se pot utiliza dtferite materiale de redresare i stabilizare
mecanic a coloanei, de tipul plcilor mulate Roy-Camtlle sau tijelor, Harrington, Luque etc.
BIBLIOGRAFIE
BOALA ARTROZIC
I. introducere, Definiie
Boala artrozic este constituit dintr-un grup de afeciuni caracterizat prin perturbarea
echilibrului degradare - sintez la nivelul cartilajului articular i al psuiui subcondrai. Acest
dezechilibru duce ia distrugerea cartilajului articular i la modificri caracteristice n osul
subcondrai.
Este o afeciune monoarticular {mai rar poliarticular) de etiologie necunoscut i
patogenie nc neciar. Apare trziu n cursul vieii, afectnd, n principal, minile articulaiile
mari ale membrelor inferioare.
Prin definiie, artroza este considerat o boa neinflamatore a articulaiilor mobiie,
caracterizat:
f cffm'cprin: durere, deformare mrirea de voium a articulaiei, limitarea mobilitii
articulare;
* patologic prin: alterare biochimic i structural a cartilajului articular cu ieziuni
eroziv - distructive de cartilaj, scleroza osuiui subcondrai, formare de chisturi osoase
i osteofte;
4 terapeutic prin: srcia agenilor curativi specifici.
EL Epidemiologie
336
HI. Compoziia chimic i structura funcional a
cartilajului articular normal
Cartilajul articular normal are dou funcii eseniate: transmiterea ncrcturii mecanice
de la un os ia cellalt i asigurarea unei suprafee netede autolubrifiate pentru ca oasele s
aiunece n interiorul articulaiei.
n mod normal, et este supus unui proces ent, dar continuu, de remodelare intern, proces
care este rezultatul activitii condrocitelor (rnai ales cele din zonele medii si bazate) i a
celulelor sinoviale, Condrociteie normale au o rat de diviziune foarte redus datorit unei
sinteze sczute de ADN, E!e au ns o intens activitate metabolic sintetiznd: colagen,
proteogiicani i enzime catabohce (coiagenaze, proteaze, catepstna D).
Cartilajul articular este hipoceluiar, de aceea caracteristicile sale biochimice i mecanice
depind n principal de compoziia matricei extraceiuiare.
Matricea cartilajuui articular este hiperhidrat (66-78% ap). Apa existnd n principal
sub forma unui gel de proteogicani sau a unui gel de colagen, fiind m schimb liber cu lichidul
sinovial. O rnic parte este strns legat de componentele matricei. Volumul, concentraia i
comportamentul apei n interiorul esutului depinde de interaciunea cu proteoglcani (ajut la
meninerea apei n interiorul matricei) i de concentraia electroliilor din lichidul tisular
,
Cartiiajui articular conine colagen de diferitele tipuri, n special, colagen tip 11, VS, tX, x i
XI. Tipurile II, IX i Xi formeaz tibiile ncruciate, vizibile la microscopul electronic. Organizarea
acestor fibrile nir-o reea dens, ntins de-a lungul esutului, determin rezistena la ntindere,
Colagenul tip U - reprezint 90-95% din colagenul articular. Moleculele precursoare ale
fbrHor de colagen (protocolagen) suni sintetizate i secretate de ctre condrocite, dar
fibrogeneza are ioc extracelular. La suprafaa triplului heiix al colagenului tip H se gsesc
legate covalent cantiti mici de colagen tip IX, n interiorul moleculei de colagen p li se afl
colagen tip XI. Colagenul de p IX stabilete legturi transversale ntre fibrele de colagen tip II,
probabil printr-o molecul intermediar (proteoglican). Proteogficanii nteracioneaz deci cu
fibrele de colagen. Aceasta poate fi un factor important n rezistena fa forele de forfecare i
de compresiune,
Fibrele de colagen nu sunt distribuite ntmpltor, n zonele superficiale ale cartilajului ele
sunt dispuse n fascicule groase situate paralei cu suprafaa cartilajului, servind nu numai ca
o membran iimitant, ci i la distribuirea forelor de compresiune, n zonele mijlocii afe
cartilajului, fibreie de colagen sunt
distribuite ma neregulat, predominnd
totui fascicolele oblice, implicate n
rezistena la tensiune, Fibreie din
straturile bzie sunt dispuse per-
pendicular pe suprafaa cartilajului i
servesc la delimitarea zonelor de
cartilaj caicificat de ce! necaciftcat
probabil, la limitarea de osul sub-
condral.
Fibrele de colagen sunt meninute
n aceast poziie de proieoglicani, dar
ele par a fi conectate i la alte compo-
Fg. 1 Structura cartilajului
hialin nente a!e matricei (fibronecttna, con-
dronectina, ancorirta) i la celule.
B. PROTEOGLICANII
Sunt mofecule hidrofile (g.m. 1 -2x106} alctuite dintr-un centru proteic la care sunt ataate
50-100 lanuri deglicozaminoglican. Glicozaminoglicanii din cartilaj sunt reprezentai de: acidul
hialuronic, condroitin sulfat, keraan sulfat dermatan sulfat. Sarcinile electrice negative fixe
a!e GAG atrag un numr mare de cationi. Aceasta produce o nalt osmotaritate care este
responsabil de retenta apei n cartolaj. Condroitin sulfatul reprezint GAG predominant. Se
cunosc doi iazomeri ai condroitin sulfatului: condroitin 4 sulfatul i condroitin 6 sulfatul. Acesta
din urm predomin n cartilajul aduit.
Relativa incompresibilitate a macromoleculelor de proteoglicani asigur rezistena la
compresiune i elasticitatea esutului.
Cartiajui articular normal conine dou clase majore de proteogticani: a) aggrecani
{proteoglicani agregai cu acidul hialuronic) i b) proteogiicani mici: biglican. decorina,
fibromodufna. Majoritatea proieoglicantor formeaz agregate cu acidul hialuronic. In cartilajul
normal, n situ, aggrecanii sunt comprimai la 1/5 din volumul lor potenial i au o tendin la
umflare. Aggrecanii contribuie ia fixarea proteoglicaniiorn matrice, prevenind deplasarea lor
n timpul deformrii esutului. Ei contribuie i la organizarea i stabilizarea legturii dintre
proteoglicani i reeaua de coiage, Hidratarea aggrecanilor confer rezisten i elasticitate
cartilajului, facilitnd funcia lui de purttor de greutate. Integritatea agregatelor de proteoglicani
este direct legat de integritatea moleculelor de HA.
Acidul hiauronic este un potizaharid liniar compus din uniti dizaharidice de acid giicuronic
i N-aceii! glicozamina, unite prin legturi ntre poziiile 81-3 i 81-4, El este sintetizat de ctre
condrocite i de sinovocitele tip B, La nivelul articulaiei acidul hialuronic este prezent att n
matricea cartiagnoas, ct t n lichidul sinovial, unde prezena de acid hialuronic cu greutate
molecular mare i la concentraii fiziologice este esenial pentru ubrefiere.
Un alt ro! esenial al HA este acela c ei funcioneaz ca proteina de legtur care
stabilizeaz macromoeculele de proteoglicani aggrecani).
n lichidul sinoviai normal se gsete HA cu greutate molecular de cteva milioane daltoni,
n concentraie de 2-4 mg/ml.
Prezena de HA cu greutate molecular mare i n concentraie mare duce la creterea
vscoelasticitii lichidului sinovia, cu funcie de lubrificare optim la forfecri mici i ca excelente
proprieti de absorbie a ocului la forfecri mari.
338
Articulaiile care transmit greutatea sunt supuse repetat ia sarcini locale crescute. Dei
muchii i osul subcondral joac un roi major n distribuirea energiei exercitate asupra
purttorului de greutate, cartilajul suport totui, fore mecanice considerabile.
Cartilajul normal repartizeaz aceste fore, datorit proprietilor sale speciale
(compresiblitate, elasticitate i autolubrefere). Dac nu ar exista acest efect protectoare al
cartilajului, osul ar fi distrus rapid de forjele de frecare din articulaie.
Datorit concentraeiei crescute de proeoglicani, cartilajul normal are o permeabilitate
hidric sczut. Aceasta limiteaz cantitatea de ap pterdut la compresie. Astfel, cnd se
aplic o sarcin, dei presiunea n cartilaj creste imediat, cartilajul se deformeaz ent i
reversibil, pe msur ce apa nconjoar suprafaa articulara ca o pelicula. Cnd sarcina este
ndeprtat, stratul de fluid exudat pe suprafaa cartilajului este absorbit de proteoglican.
Densitatea mare de sarcini negative le permite proteoglicanilor s rein cantiti mari de ap.
Puterea proteoglicanilor de a reine apa i de a se umfla este limitat de reeaua de colagen
care se tensioneaz prin expansiunea moleculelor htdratate. De aceea, cartilajul normal nu se
umfl apreciabil cnd este pus ntr-o soluie hipoton, Proteogiicanii hidratai sunt comprimai
n ochiurile reetei de colagen, crend presiuni considerabile n esut (mai mari de 3 atm) chiar
n absena unei ncrcri
Cnd asupra cartilajului se exercit o forj de compresiune, geul de proteoglicani tinde
s se ndeprteze de aceast regiune, dei permeabilitatea hidric sczut i presiunea
interstiiat crescut implic pierderea apei. n sens ascendent, deplasarea este limitat de
gradentu de presiune, iar n sens descendent, de ctre osul subcondrat. De aceea, deplasarea
apare mai mult lateral, unde este limitat de reeaua de colagen. Reeaua de colagen primete
astfel fore, acionnd radia! din centru! de aplicare al sarcinii, ale cror vector principal este
paralel cu suprafaa articular, A fost demonstrat c puterea de extensibilitate a cartilajului
este mai mare n aceast direcie dect ntr-un plan perpendicular pe suprafaa articular.
VRSTA
339
Vrsta este asociat cu modificri n funcie sistemului nervos periferic (scade viteza de
conducere nervoas; reflexe diminuate). Este posibil ca tulburri neurosenztive legate de
vrst s predispun anumii indivizi ia artroz sau s conduc a artroze mult mai severe
dect ar dezvoita alii,
Greutatea molecular a HA scade cu vrsta, dei concentraia sa crete. Consecina este
formarea de agregate mai mici de proteogltcani, cu alterarea proprietilor cartilajului i creterea
permeabilitii hidrice.
2.1.Alterri primare
Teoria, conform creia modificrile primare n matricea cariiiaginoas determin apariia
artrozei, se bucur de sprijin puin. Descoperirea, la cieva generaii ale unei familii cu
condrodisplazie i artroze poliarticulare a unei mutaii punctiforme n ADN-ul comptementar
care codifica tipul II de colagen, arat ca uneori, boala se poate dezvoita n asociere cu un
defect primar n matricea cartilagtnoas.
2.2. Alterri secundare
Alterri secundare ale matricei care conduc la artroz apar n: hemocromatroz, boala
Wilson, ocronoz, gut, condrocalcinoz. n aceste cazuri, hemosederina, cuprul, acidul
homogentisinic, cristaie de urat monosodic sau pirofosfat de calciu se depun n matricea
cartitaginoas. Consecina este alterarea cartilajului fie direct prin afectarea condrociteor, fie
indirect prin creterea rigiditii matricei. Aggrecanii inhib depunerea de sruri de calciu i
urat monosodic. Deci, n depunerea acestor cristaie ar fi implicat i un defect de agregare al
proteogticanilor (ntlnit n stadiile precoce aie artrozei).
Aceste modificri sunt enotipice i par a fi independente de factorii de mediu. Cel mai
izbitor n aceasta privin este capacitatea condrociteor de a-i replica ADN-ul, capacitate pe
care condrocitee cartilajului normal o pierd dup ncetarea creterii scheletului.
Nu se tie dac aceste modificri sunt primare sau apar dup ce condrocitele sunt stimulate
de anumii factori care iniiaz artroza.
4. TRAUMATISMELE
Exist o zon de solicitare la care . , . ' , * .', *.. . . , , ' - * ,
cartiiaju i pstreaz integritatea i
funcia normal. Peste o anumit sarcin
sau sub ea, esutul intr n suferin.
Sunt binecunoscute atrofia cartitajufui
nsoit de alterri metabolice i dege-
nerative observate Ea nivelul articulaiilor
imobilizate muft timp, ca i artrozele care
apar dup fracturi prost reduse, lsnd
flg.2
Fractur intraarticutar vindecat cu defect
' -;;: f: ' V:-
i < * *
340
incongruen articular, dup luxaia recidivant de rotui sau osteonecroza.
Este nc neclar dac traumatismele de grade mai mici {de exemplu, solicitrile repetate
dn timpul activitii obinuite) pot conduce ia artroz. S-a dovedit c microfracturite post-
traumatice determin creterea remodeirii n zonele de cartilaj catcifcate, suberea zonelor
necalcificate t modificri tipice de artroz. Traumatismele repetate duc ta creterea duritii
osului subcondra! t implicit, ia creterea uzurii cartilajufui supradiacent.
Cartilajul articular este foarte rezistent !a fore de forfecare, dar vulnerabil la compresii
repetate. Aceasta poate explica frecvena crescut a artrozelor de umr t cot ta lucrtorii cu
ciocan pneumatic, juctorii de baseball, a artrozelor de glezn la balerini, artrozelor
metacarpofalangiene la boxeri etc.
Datorita plasticitii saie, osut spongios subcondrat funcioneaz ca un atenuator major
de ocuri, n mod normat, n absena ncrcrii, cele dou suprafee articulare nu sunt
congruente. La ncrcare, att cartilajul, ct t osul subcondral se deformeaz, astfel nct o
mare parte din suprafeele arttcuare vin n contact. Aceasta servete la distribuirea ncrcrii
articulare pe cea mai mare arie posibil.
Sarcini excesive pot determina mtcrofracturi ale trabecutelor subcondraie. Acestea se
vindec prin formare de microcaius i prin remodelare. Trabecuele remodelate sunt mai rigide
ca cele normale i de aceea, mai puin eficiente n absorbia ocurilor. Ele nu se pot deforma
cu sarcina, congruena suprafeelor articulare ncrcate este astfel redus, determinnd ca
forele s fie concentrate n anumite puncte din interiorul cartilajului.
Rolul osului subcondrai n protecia cartilajului poate fi dedus i din faptul c persoanele
cu osteoporoz de femur {care este asociat cu "nmuierea" i creterea compliantei osului
subcondral) par a fi protejate mpotriva coxartrozet. Probabi! c n artroz osul este mai rigid.
S-a dovedit c pacienii cu artroz primar au o pierdere osoas foarte mic cu naintarea n
vrst sau c, i ncep viaa adult cu o mas osoas mai mare.
Dei s-a sugerat c microfracturie trabecufare pot ficauza primar de degenerare a
cartilajului n artroz, dovezile n aceast privin nu cunt clare. Studii in vitro pe suprafee
articulare supuse la solicitri de impact repetate au artat c fibriarea cartilajului modificarea
ultrastructurii condrocitelor au aprut nainte de schimbri n proprietile mecanice ale osului
subcondrai.
Metabolismul condrocitelor este reglat de mediatori chimici (din snge, snovie, cartilaj),
ca i diferii stimuli mecanici.
n artroz exist o perioad lung n care rata sintezei constituenilor matricei este egal
sau chiar depete rata degradrii acestora (stadiul compensat ai artrozei). Un rol important
In acest proces de sinetz este atribuit factorilor de cretere dintre care esenial este IGF-1.
SGF-1 scade att degradarea bazat, ct i cea determinat de IM 3 agrecantlor i a acidului
hialurontc.
Rmne de demonstrat dac alterrile primare ale acestor factori de reglare determin
artroza sau dac aceste alterri apar ca rspuns la o agresiune condrocitar.
341
cu alterarea matricei de ctre enzimele eliberate de sinovie sau teucocite n spaiul articular),
ct i n perpetuarea acestor modificri. Enzimele impcate n degradarea proteogiicaniior i
colagenului sunt proteaze serice neutre, elastaza, catepsina-D. n plus, mediatori ai infiamaiei
(catabolina) pot induce producea de enzime iitice de ctre condrocite. Se creaz astfel un
cerc vicios infiamaie O eliberare de enzime O degradare cartilaj O inflamaie care conduce Sa
degradarea continu a cartilajului si la eliberarea de enzime din membrana sinovial.
7. OBEZITATEA
Relaia obezitate - artroz este neclar. La obezi att articulaiile portante, ct i cele
neportante (stemo - clavtcular, interfaangian dstai) sunt afectate mat sever dect la indivizii
normali. Obezitatea intervine n geneza artrozei prin:
4 Creterea ncrcrii osoase prin articulaiile purttoare de greutate;
Afectarea biomecanicii articulare prin modificri de postur, mers, activitate
locomotorie n generat.
La om, obezitatea este asociat cu o cretere a artrozelor simptomatice de genunchi.
Majoritatea obezifor dezvolt artroze la nivelul compartimentului intern a) genunchiului. Aceasta
deoarece ei prezint un genu varum compensator n ncercarea de a aduce piciorul n interiorul
centrului de gravitaie atunci, cnd coapsele sunt ndeprtate datorit esutului adipos. Astfel,
sarcinile se concentreaz pe cartilajul compartimentului medial.
8. RSPUNSUL IMUN
Este probabil una dintre cele mai provocatoare teorii n legtur cu cauzele alterrii
cartilajului n artrozele primare.
Cartilajul articular este avascular i aneural. De aceea organismul este incontient de
existena sa. Devine astfel posibi ca unele proteine ale matricei s nu fie recunoscute de
sistemul imun ca autologe. Astfel, cnd ele sau fragmente din ele scap n lichidul sinoviat
leucocttele locale le recunsoc ca antigene.
Artrozele apar n anumite zone ca boli endemice, din cauz necunoscut. Boala Kashin
Beck apare n China, Siberia. Nu s-a evideniat semne de inflamaie. Patologic, afeciunea se
caracterizeaz prin condronecroz. Exist diferite speculaii asupra cauzelor bolii, acestea
incluznd deficiena de seleniu sau o micotoxn.
Boala Mseleni - apare n Africa de Sud-Est i se caracterizeaz prin coxartroza precoce
aprut n prima decad de via. Poate afecta 42% din femei i 19% din brbai. Aspectul
radiologie este asemntor dispfaziei spondiioepifizare.
V. Anatomopatologe
Artroza cuprinde de obicei toate structurile articulaiei sinoviale incluznd: cartilajul articular,
osul subcondra, membrana sinoviai, ligamentele, capsula articular i muchii care nconjoar
articulaia.
342
V.1. Cartilajul
Cartilajul este esutul care sufer cele mai mari abateri de la normat. El prezint modificri:
morfologice, biologice, metabolice, biomecanice.
343
1.3. Modificri metabolice
n stadiile iniiale ae artrozei exist o cretere a sintezei de componeni ai matricei de
ctre condrocite. Mai mult, sinteza de proteogfican i colagen continu s creasc proporional
cu severitatea leziunilor, pn cnd boaia (conform criteriilor morfologice) este foarte avansat.
Cnd boala devine suficient de avansat, sinteza de proteogiicani se prbuete brusc.
Scderea concentraiei de proteogiicani n condiiile existenei unei sinteze crescute, evideniaz
cert o activitate catabolic crescut. Aceasta se explic prin creterea ratei de sintez t
excreie a enzimelor degradatoare ale matricei. Dintre acestea, cele mai studiate sunt proteazele
acide i neutre care pot ataca centrul proteic al proteoglicanilor. Metaloproteazete neutre ale
cartilajului (colageneza, stromlsina i getatinaza) sunt enzime capabile s degradeze toate
componentele matricei extracelulare.
MuSti cercettori consider c iL-1 este primum movens n degradarea matricei
cartiiaginoase. IL-1 este o citokin produs de celulele mononucleare (incluznd celuleie
sinoviale) din articulaia inflamat. Este sintetizat t de ctre condrocite prin autocrsnie. iL-1
stimuleaz sinteza i secreia enzimelor degradaive: (procolagenaza, prostromiisina,
progelatinaza) t a activatorului tisuar al piasmonogenuiui.
Exist cel puin doi inhibitori ai acestor enzime degradative:TIMP{care limiteaz activitatea
degradativ a metaioproteazelor) i PA1-1 (ptasminogert activator inhibitor -1) care limiteaz
activitatea degradativ a activatorului tisular al ptasminogenuEu, Dac TIMP sau RAM sunt
distruse sau prezente n cantiti insuficiente, enzimele degradative activate pot aciona asupra
matricei. La nivelul cartilajului artrozic s-a observat o deficine reiaiiv de TiMP.
344
V.3. Osteofitele ; '
v.5.
Prezint frecvent modificri inflamatorii de la moderate ia severe (sugernd poliartrta
reumatoid). Suprafaa sinovtafei este frecvent hipervascular, hemoragic t ngroat.
VIL Clasificare
B. Generalizatei cuprind ce! puin trei articulaii, de obicei, articulaii mici. Exist o form
inflamatorie de artroz primar generalizat asociat cu implicarea ariicufaiior interfalangfene.
Aceasta apare ca trstur dominant la femei i ca trstur recesiv fa brbai Se
345
caracterizeaz prin evoluie onduiant cu perioade de acutizare i remtsiuni, i prin VSH moderat
crescut,
n 1949, Collins a clasificat artrozele primare n patru grade patologice, potrivit cu severitatea
afectrii articulare:
Q gradul l - se caracterizaz prin distincia superficial a cartilajului limitat de zone
cartilaj normat, fibrilare precoce, mici eroziuni superficiale.
Q gradul l - se caracterizeaz prin leziuni mai extinse ale cartilajului, dar nc delimitate
de zone de cartilaj normal, n acest stadiu apare hiperplazia marginal, dar nu se ..,
observ nc osteofii mari,
G gradul III - se caracterizeaz prin pierderea total a cartilajului n una sau mat multe
zone portante, cu expunerea i ebumarea osului subcondral, fibrilare extins a
cartilajului restant. Prezena osteofiteior este evident. In acest stadiu apare, de ,
asemeni, scleroza osului subcondral, fibrilarea capsular, modificarea conturului
suprafeelor articulare. Ocazionai se poate observa creterea vilozttjior membranei
sinoviale. n zoneie supuse mai puin la presiuni t micare poate exista cartilaj
neafectat.
Q gradul IV - se caracterizeaz prin pierderea complet a cartilajului din zone largi ale
suprafeelor articulare, cu nereguiariti mari ale acestora, osieofit marginali
proemineni, fibroza capsular t a membranei sinoviale.
Deoarece gradele i i i! de artroze primare sunt frecvent silenioase clinic, ncadrarea lor
ca artroze trebuie privit totui cu circumspecie.
Artrozele secundare:
1. Posttraumaice
2. Displazice
a. condrodisplazia
b. displaza luxani a oldului
c. tulburri de dezvoltare (boala Perthes, epifiziolza)
3. Defecte structurale
a. osteonecrozeie
b. osteocondritele
4. Postinflamatorii
a. infecii
b. artropatii inflamatorii
5. Metabolice: ocronoza, hemocromatoza, condrocalcinoza, guta.
6. Endocrine: acromegale, hipotiroidie, hiperparatiroide, exces de estrogent, diabet
zaharat, obezitate
7. Boli ale esutului conjunctiv
a. sindrom de hieprrnobtlitate
b. mucopolizaharidoze
8. Boli de etioiogie necunoscut: boala Kashin Beck, boala Mseleni.
346
Manifestri clinice
Artroza poate fi asimptomatic muli ani. Chiar la indivizi fr istoric de afectare articular
au fost descoperite ntmpltor, cu ocazia urtor artroscopii sau intervenii chirurgicale, modificri
tipice de artroz.
Artroza este aproape ntotdeauna progresiv, dar dup o rat variabil. Astfel, dup o
lung perioad asimptomatic, ea atinge pragul simptomatic clinic. Din acest moment, evoluia
poate fi lent n continuare, dar mai frecvent, se desfoar dup o progresie exponenial
ctre stadiul de invaliditate i infirmitate.
Caracteristici generale
Majoritatea pacienfftor cu artroz sunt supraponderal Locaf&rife cete mai frecvente sunt
oldul, genunchiul, articuape mici ale minii i piciorului i coloana vertebral. Pacienii cu
afectare izolat a oldului prezint deseori istoric de dispfaze congenital de sold, boala Legg-
Calve-Perthes, alunecarea epifizet femurale, osteonecroza.
Afectarea coloanei vertebrale este mat frecvent la vrstnici, n special n regiunea cervical
t lombar - deseori fr legtur cu o tulburare semnificativ anterioar.
In absena unor antecedente traumatice sau a unor anomalii congenitale (displazia epifizar
multipl) articulaiile pumnului, cotului, umrului i gleznei sunt rar afectate.
Simptome clinice
2. Redoare articular - poate precede durerea. Iniial este intermitent, aprnd numai
dup exerciiile fizice. Este mai accentuat dup o perioad de in
ndelungat ntr-un fotoliu) sau dup somnul de noapte. Astfel, redoarea matinal mu!t timp
considerat caracteristica poliartritei reumatoide este ntlnit i n artroz, dar n acest caz
are durat scurt (cedeaz dup civa pai). Odat cu evoluia boii, gradul redorii se
agraveaz.
Netratat, redoarea articular devine att de severa, nct afecteaz mersul t activitile
zilnice uzuale, fiind o cauz major de invaliditate.
5. Tulburarea mersului - reprezint unut dintre simptomele cele mai suprtoare ale
pacienilor cu artroz. Muii pacieni cu coxartroz, gonartroz prezint un mers chioptat,
accentuat de creterea vitezei de mers i exagerat de mersul pe teren neregulat, de urcatul i
cobortul scrilor.
Examenul fizic
1. Scderea mobilitii articulare - este prezent nc din stadiile iniiale a!e bolti, cnd j
este totui, dificil de cuantificat. Se accentueaz odat cu evoluia bolii, n stadiile finale j
permind numai schiarea unor micri. Iniial, afectarea mobilitii este excentric (afecteaz i
mai mult una dintre micrile articuJare), dar pe msur ce boala progreseaz, scderea j
mobilitii devine concentric. De exemplu, (a old este afectat iniial doar micarea de rotaie \
intern din poziia de extensie; cu timpul, apare limitarea flexiei i extensiei i "contractura" In ]
rotaie extern, apoi i "contractura" n flexie.
3. Deformarea articular- este frecvent asimetric. Poate fi datorata unui revrsat articular
sau prezenei osteofitelor. n funcie de gradul artrozei i de intensitatea sinovitei se poate
asocia cu sensibilitate difuz i uneori cu nrore i cldur local. Aceste modificri pot fi
observate n special la genunchi, cot, glezne i articulaiile mici ale minii.
n stadiile finale, datorit contracturi! ftxe, modificrilor n conturul articulaiei, variaiilor de
postur i modificrilor cronice care apar la os i articulaie, deformarea articular devine
permanent.
348
compiei genunchiul ia lovirea sofufui cu clciul, sau a unei flexii insuficiente, care nu permite
pirea n timpul fazei de pendulare. Aceasta anomalie se accentueaz la creterea vitezei de
mers sau la urcatul i cobortul scrilor, n stadiile finate ale gonartrozet, pacientul poate urca
o scara doar pas cu pas (pind iniial cu membrul sntos i apoi punndu-l pe cel bolnav pe
aceeai treapt). Secvena invers este valabil pentru coborre.
Bolnavii cu artroz de picior au toleran sczut la nclmintea strmt sau cu tocuri
nalte.
4 ArtroscQpia - poate diagnostica artrozele de genunchi, umr, cot, old, glezn t mai
recent, artroza carpo-metacarpian. Are urmtoarele indicaii:
- diagnosticul diferenial cu: sinovita vitonoduar pigmentar; condromatoza
sinoviat
- preoperator, pentru stabilirea gradului afectrii articulare
- tratamentul formelor uoare i moderate de boal.
Perfecionarea tehnicilor artroscoptce a dus la creterea nelegerii tipurilor defectelor
cartlaginoase i a fcut posibil diagnosticul i evaluarea cu mai mult acuratee a acestor
leziuni.
ftt
IX- Diagnosticul diferenial
Diagnosticul difereniat ai artrozei se face cu alte patru sindroame, mat puin frecvente,
dar mai grave:
l Osteonecmza - poate apare ca o afeciune primar (predispoziie genetic) sau
dobndit: fracturi, iradiere, hemoglobinopatii, bof de esut conjunctiv, disbarism, administrare
de corticosteroizi, boala Gaucher, alcoolism. Afecteaz iniial doar o parte a articuaiei, care
apare mat dens pe radiografie. Examenul CT( RMN - ajut ta stabilirea diagnosticului.
2. Artropatia neuropatic Charcot- poate afecta orice articutaie. Radiografia simpl poate
arta modificri care se pot ntlni i n artrozele severe. Evoluia acestor modificri este ns
mult mai rapid. La o examinare atent se poate observa o fragmentare marcat a articulaiei ;
i un praf fin de detrius cacaros n sinovia foarte ngroat, Artrografia poate arta mai clar ;
modificrile din articulaie,
\
3. Sinovita pigmentar vilonodular - se caracterizeaz mai exact prin zone ntinse de ;
esut moate, dect prin noduli. Modificrile se pot observa cel mai bine ia examenul CT sau i
RMN. j
4. Condromatoza sinoviat - poate fi diagnosticat prin: examen CT, artrografe sau
artroscopie.
X. Date de laborator
Xlt. Tratament
Tratamentul trebuie adaptat severitii bolit. Astei, n formele uoare de boat este suficient
educarea pacientului privind protecia articular i folosirea ocazional de analgezice.
A.
1 . Medicamente cu aciune rapid, simptomatic
n aceast clas sunt cuprinse: analgeticele, antiinftamatortite nesteoridene, corticosteroizii
intraarticutar.
350
Anaigetrce
Durerea deine un loc important n scderea nivelului de via printre pacienii cu artroz.
Exist studii care au artat c dorina de viat a pacienilor cu artroz sever este mai mic
dect al celor hemodializai. Durerea nu se datoreaz cartilajului articular degenerat, deoarece
acesta nu este inervat. Pentru combaterea durerii se folosete cel mai frecvent Paracetamol
(acetomnofen) 650-1000 mg/4-6 ore.
AniiinfiamatoolnesteQ.ridie.ne
AjNS nu se folosesc ca prim treapt n tratamentul artrozei. Ele sunt indicate n caz de
ineficient a analgezicelor, semne locale de inftamaie. n acest scop se folosesc: ibuprofen,
fenoprofen, piroxicam, naproxen, sulindac, dicEofenac, avnd drept rezultat ameliorarea durerii
i creterea mobilitii articulare.
Cprjticosterpizij
Nu sunt indicai pe cale sistemic n tratamentul artrozei. Ei pot fi folosii doar intraarticular.
Ameliorarea simptomefor dup injectarea intraarficular de cortcosteroizt este semnificativ,
dar temporar,
Reacii secundare: sinovita cu numr crescut de teucocite, datorit microcristaleior din
preparat.
8. Condroprotectoare
Sunt compui care stimuleaz metabolismul condrocttelor sau inhib enzimele
degradatoare ale matricei.
Rumalon - este uri complez GAG - peptide derivat din extracte de cartilaj bovin i
mduv osoas,
C. Tratamentul chirurgical
Este rezervat pacienilor cu afectare articular sever, cu durere articular mare i alterare
semnificativ a mobilitii. El cuprinde:
* Osteomia de corecie (pentru genu varum, genu valgum coxa valga, coxa vara).
Este benefic n formele moderate de boal, influennd pozitiv evoluia bolit prin
oferirea unei mari suprafee de cartilaj normal pentru contact i prin scderea stresului - [
articular
n prezent, o atenie deosebit se acord tehnicilor care asigur repararea sau regenerarea \
cartilajului articular. Trebuie menionat c reparaarea cartilajului articular se refer ia refacerea;
suprafeei articulare afectate cu un esut nou, asemntor (dar nu identic) ca structur;
compoziie i funcie cu cartilajul normai. Regenerarea presupune formarea de esut nou, j
identic cu cartilajul normal.
Exist o varietate de metode care au capacitatea de a forma suprafee articulare noi:
1. Perforarea osului subcondrat
2. Osteotornia
3. Traciunea articular
4. Grefe de esuturi moi
5. Transplantul de celule
6. Folosirea factorilor de cretere
7. Folosirea de matrice artificial
Rezultatele acestor tehnici variaz considerabil n funcie de individ. esutul care ei
formeaz dup acest tratament nu este identic cu cel normal, dar poate scdea intensitateaf
simptomelor i ameliorarea funciei articular. Ca urmare a acestor tehnici, mai mult de 759
din pacieni au fost ameliorai clinic.
352
COXARTROZA
Coxartroza reprezint o afeciune cronic determinat de factori generaii sau Socali care
produc modificri ale structurilor articulare, avnd drept consecin degradarea morfo
-funcional a oldului.
Clasificare
a) malformaii congenitale
1. displaza luxant a oldului
2. coxa profund (protuzta acetabular congenital)
3. coxa vara congenital
4. coxa vaiga congenital
5. mucopolizahardoze
6. anieversiunea exagerat a cotului femural (coxa antetorsa)
Cauze favorizante
Vrsta - reprezint ce mai puternic factor de risc implicat n apariia artrozei primare,
deoarece schimbrile aprute n esuturi sau celule odat cu aceasta favorizeaz boaa.
Profesiunea - coxartroza este ntlnit mai frecvent ia dansatori, hamati. ~-
Tulburri de stattc., a bazinului - determinate de inegalitatea de membre inferioare, genu
vaig, genu var, scolioze lombare.
Etiopatogene
Anatomo - patologie :
Cartilajul
1
La nivelul zonei de sprijin, cairilajul i pierde luciul, devine galben-opac i rugos. La nivelul
zonei de ncrcare (situat antero - superior) cartilajul se subiaz pn la dispariie, conducnd
ia denudarea osului subiacent
Osul subcondrai
Osul subcondrat denuda, lipsit de stratul cartilaginos protector, devine vulnerabil la
solicitrile mecanice normale, care induc mtcrofracturi. Acestea se vindec prin formarea de
multiple focare de microcalus, care vor evolua spre dou modificri tipice:
a) osteoscleroza subcondral este primul semn care apare la nivelul osului subcondrai,
ca rezultat al confluenei zonelor de microcalus.
b) geodele - sunt leziuni chisttce sau pseudochistice osoase care apar ntr-un stadiu mai
avansat, ca o consecin a degenerrii microcalusului n sectoarele n care osul este mai
puternic solicitat. Sunt echivalente cu o necroz a esutului osos hipersoticttat.
354
Osteofitele
Osteofitele sunt proliferri ae esutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care apar prin
invazia vascuiar n straturile bazate ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni caracteristice
aie zonelor de descrcare supuse eforturilor de traciune i se dezvolt att la nivelul capului
femural, ct i !a nivelul acetabulului.
Capsula articular este ngroat, tensionat prin osteofitoza subdiacen, i n timp devine
aderent de structurile osoase.
Membrana sinovial este hiperemic, hemoragic i hiperplazic. Vscozitaiea lichidului
sinova este crescut prin coninutul mai mare de mucin i de proteine.
Examen cfnic
Simptomatologi
355
ale bolnavului. Aceasta poate fi pus n eviden printr-o serie de semne clinice (vezi examenul
obiectiv).
3. Atitudinea vicioas - apare mat trziu n cursul evoluiei boii, fiind determinat iniial de
contracia arttagic a musculaturii periarticulare, urmat de retractil i de fibroz care
definitiveaz o anumita poziie, De obicei atitudinea vicioas a oldului este de flexie, adducie
i rotaie extern, spre deosebire de coxte, n care predomin flexia asociat cu abducia.
Poziia vicioas poate fi mascat printr-o atitudine compensatorie la nivelul bazinului i coloanei
iombare.
Examenul obiectiv
35S
Examenul radiologie
B, La nivelul acetabului
1. unghiul de acoperire Wiberg (VCE) este unghiui format de verticala dus prin
|j$entrut capului femural i dreapta care unete centrul cu marginea iateral a acetabuluiui.
s mai mici de 25 traduc o insuficien de acoperire a capului unei dispiazi de old.
t mai mari de 30 pun n discuie prezena unei protuzit acetabulare.
2. unghiul de nclinare ai tavanului aceabuar este format Intre linia orizontai i iinia
tsuprafeet de sprijin. VaiortSe mai mari de 12 evideniaz o ncinare anormal a tavanului, ca
f ftexpresie a unei insuficiene acetabuiare cu tendina de luxaie a capuiui femurai.
a) tipui polar superior - caracteristic n 90% din cazuri coxartrozei secundare, displaziei
luxante de old, cu variantele de pensare polar supero-latera i de pensare superioar
global.
b) tipul polar infero-mediai - apare n coxartrozele secundare unei protruzii acetabuiare
sau unei coxa vara. Se nsoete de deschiderea tnterliniei articulare n partea superc-lateral.
c) tipul central (axial sau fovea!) - nsoete coxartrozeie primitive, coxartrozeie secundare
din coxa profund sau din coxopatiile reumatismale.
2. Osteofitoza este prezent att ta nivelul circumferinei acetabuiare, ct i ia niveiui
extremitii proximale a femurului.
a) ia nivelul acetabuuiui se pot localiza la inseria capsulei pe sprnceana acetabuiar
(aspect de cioc de papagal), ia niveiui fosei acetabuare (formnd dubiul fund acetabutar) sau
357
n marginea postero-inferioar a acetabulului.
b) Ia nivelul femurului, osteofitele au localizare cefalic sau cervical. Osteofita cefalic
mbrac un aspect polar superior, la jonciunea cap-col, sau de tip polar inferior (caprtal drop),
Osteofitoza cervical se dezvolt ca o coroan n jurul colului femural intracapsular,
3. Modificrile osoase sunt reprezentate de osteoscleroza subcondral i de geode,
Oseoscleroza se manifest ca o condensare osoas care apare n zona portant a tavanului
acetabular, avnd forma de triunghi cu baza lateral (conul de uzurTrueta). Geodele apar n
zonele portane ale capului femural i acetabulului, fiind caracteritice fazelor avansate de
coxartroz. Uneori pot avea un aspect n oglind.
Investigaia radiologic este
important i ca mijloc de apreciere a
indicaiei chirugicale n tratamentul
coxartrozei. Osteotomile de recentrare se
stabilesc numai cu ajutorul radiografiilor de
recentrare dinamic a capului femural.
Forme clinice
358
4 Coxartroz secundar necrozei aseptice a capului femural diopatic (boala Chandler)
sau dobndit ca n: boala de cheson, postcortizonic, anemia drepanocitar, postdializa
renal. Evoluia este mai lent, cu pstrarea mai ndelungat a geometriei normate acetabulare,
4 Coxartroz posttraumatic apare ca urmare a pierderii congruenei articulare n fracturile
acetabulare sau ale capului femural. Sinovita posttraumatic a fost implicat i ea n geneza
acestei coxartroze.
4 Coxartroza secundar bolii Paget apare ca o consecin a modificrilor structurale din
osul subcondral al articulaiei,
4 Coxartroza secundara posnflamatorie este rezultatul modificrilor intraarticulare induse
de inftamaia reumatic sau de procesul septic.
4 Coxartroza secundar artropatiei hemofilrce este rezultatul episoadelor hemartrozice
repetate care produc modificri degenerative la nivelul componentelor articulare prin intoxicaie
cu hemosiderina.
Diagnostic diferenial
Complicaii
Tratament
Mijloace nefarmacologce
1. Educarea pacientului l a familie; asupra bolii
2. Terapia fizic i kineterapia - are ca obiective creterea mobilitii articulare, meninerea
i creterea forei musculare, n special pentru muchii extensori i abductori ai oldului. Scopul
ei este s menin extensia complet i o flexie de minimum 30%. Pot fi folosite aplicaii de
cldur care ajut la scderea spasmului muscular. Totui, cnd spasmul e sever, poate fi
necesar traciunea. O atenie deosebit se acord hidrokinoterapiei.
Msuri practice pentru reducerea solicitrilor articulare:
- mers pe sprijin ri baston (de nlime corespunztoare), situat In mna opus oldului afectat;
- corectarea inegalitii membrelor inferioare;
- scderea n greutate;
- respectarea perioadelor de odihn;
- pstrarea poziiei de decubit ventral 30 minute de 2-3 pe zi pentru prevenirea contracturi! n
flexie;
- scaune mai nalte, nlarea scaunului de la toalet.
Tratament farmacologic
Cuprinde analgezice neopiacee (Paracetamol 4000 mg/zi recomandat ca terapie iniial),
AINS, analgezice opiacee (codeina - indicat ca tratament pe termen scurt, n exacerbrile
acute ale durerii), corticosteroizi intraarticular (nu se recomand de rutin datorit riscului de
afectare cartilaginoas la administrri repetate).
360
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical al coxartrozei a urmat o traiectorie ascendent, condiionat de
rezultatele nesatisfctoare obinute prin mijloacele conservatoare. Experiena a dovedit clar
c nici o form de tratament conservator nu poate influena anatomia distorsionat a articulaiei,
cel mult poate fi paleativ. Practica a filtrat un numr restrns de intervenii care -au dovedit
eficiena. Cele mai frecvente tipuri de operaii selectate au rmas osteolomile, artrodezele i
artfoplastlile. Indicaia chirurgical corect ar trebui s,,se bazeze pe urmtorul trepied:
a) evaluarea morfo-funcional a articulaiei;
b) perspectiva de via| a pacientului;
c) situaia social a pacientului.
Ost&otamiite femurale
A.4. Alte tipuri de osteotomii femurale: osteotomiile n plan sagitat {de flexie i de
extensie), n pian orizontal (de anteversie i de retroversie) sau osteotomia rotaional (Sugoka)
sunt puin indicate ca atare n tratamentul chirurgical al coxartrozei. Ele pot fi Ins asociate
ntr-o proporie mai mare sau mai mic unei osteotomi principale de varizare sau vaigizare.
362
B. Osteotomiile peivine
B. l Operaii de augmentare
Sunt cele mai vechi operaii practicate, avnd ca efect mrirea suprafeei de sprijin a
capului femural n partea lui descoperit. Pentru c prin aceste procedee capul femural se
sprijin pe noua suprafa osoas prin intermediul capsulei articulare, ele reprezint
acetabuioplastii cu nterpoziie capsular.
a) n butee-ul artroplastic, grefele corticospongioase din creasta iliac sunt aplicate cu
partea concav peste zona neacoperit a capului femural.
b) osteotomra pelvin descris de Chiari (1953) este o osteotomie curb realizat deasupra
acetabulului, care augmenteaz acetabulul insuficient, prin deplasarea medial a fragmentului
inferior cu 1/2 din grosimea aripii iliace. Prin medializare scade presiunea intraarticutar.
Indicaiile osteotomiei Chiari sunt reprezentate de acele displazii la adult la care capul femural
nu se centreaz corect n aceiabul sau de subluxaiile dureroase de old cu semne precoce
de artroz,
Artrodeza reprezint tehnica chirurgical prin care este indus anchiloza osoas a unei
articulaii bolnave. Pentru old pot fi utilizate tehnici intraariieulare, extraarticulare sau combinate.
La pacienii tineri cu afeciune unilaterala avansata artrodeza poate fi considerata o alternativ
a artroplastiei. Pentru aceasta trebuie ndeplinite cteva condiii: genunchiul de aceeai parte
s fie sntos, s nu existe afeciuni lombo-sacrate, s fie exclus o neuropatre, s fie depit
indicaia de oseotomie.
III.ArtroDlastia
Prin definiie, artroplastia este un procedeu chirurgical care restaureaz micarea Tntr-o
articulaie, acionnd att asupra suprafeelor articulare, cai i asupra muchilor, ligamentelor
i prilor moi care controleaz funcia articular, Scipui acestui procedeu, care trebuie atins
att pe termen scurt ct i lung, este acela de a ndeprta durerea, de a restaura micarea n
condiii de stabilitate i de a corecta diformitile dependente de articulaie.
n coxartroz, artroplastia cu protez total de old este cel mai utilizat procedeu de
reconstrucie. Principiul interveniei este acela de a crea o interfa artificial stabil pentru
transmiterea greutii corpului, n condiii de micare cu coeficient de frecare minim.
Charnely are meritul de a fi studiat In anii 1960 parametrii conceptului de frecare joas
(LFA- low fricton arthroplasty), propunnd ca elemente ale cuplului interfaa metal - polietilen,
EI a fost primul care a ntrebuinat cimentul acrilic pentru fixarea componentelor protetice n
os. Decimentarea aseptic a componentelor protetice este considerat factorul major care
limiteaz longevitatea unei proteze totale de old. De aceea, evoluia artroplastiei totale de
old a fost orientat ctre trei direcii: a) mbuntirea tehnicilor de cimentare; b) eliminarea
fixrii protetice cu ciment; c) mbuntirea formei i structurii componentelor.
a) mbuntirea tehnicilor de cimentare se refer la optimizarea interfeei os-ciment n
vederea obinerii unui strat de ciment de minimum 2 mm grosime fr defecte. Folosirea
tehnicilor noi de cimentare a mbuntit considerabil longevitatea componentei femurale, fr
a influena semnificativ decimentarea cupei acetabulare,
b) Eliminarea cimentului ca element de fixare a fost consecina analizrii rezultatelor
nesatisfctoare obinute cu prima generaie de proteze cimentate. Au fost perfecionate
componentele protetice cu posibilitatea de a se fixa iniial n os mecanic, prin nepenire (press-
fit) i apoi biologic, prin creterea esutului osos n stratul exterior al protezei. Fixarea biologic
a fost posibil prin utilizarea protezelor cu suprafee poroase sau acoperite cu ceramic
hidroxiapatita). Componentele acetabulare suni formate dintr-o cup metalic hemisferic
acoperit cu suprafa poroasa i o component de polietilen n interior. Stabilitatea mecanic
imediat a cupei se obine prin: a) fixare cu uruburi sau pinteni metalici n coxal, b)prin fixare
sub presiune (press-fit) n acefabulul subdimensionat sau prin nurubarea Tn coxal a cupei cu
profil exterior de urub (cupe filetate). Stabilitatea tardiv prin fixare biologic este consecina
creterii esutului osos n suprafaa poroas sau a legturii chimice dintre os si hidroxiapatii.
c) mbuntirea formei structurii componentelor concomitent cu reducerea uzurii a
contribuit la pefecionarea continu a dispozitivului de protezare. Constatarea c protezele
necimentate (ca i cele cimentate) sunt expuse unei dezancorri aseptice prin boala prticelelor
de uzur produse de cuplu) de friciune a constituit un stimul pentru a crea componente cu noi
profile, din aliaje mai puternice, cu capacitatea de a transfera mai multe solicitri osului metafizar,
pentru a mpiedica resorbia osoas prin protecie contra stresului (stress-shieldlng). S-a realizat
364
un efort deosebit pentru B micora uzura cuplului de friciune, utiliznd materiale speciale ca
i ceramica.
: Dup Harris, mecanismele de deeimentare pentru femur i acetabul sunt difereniate.
1. La nivel femural, decimentarea este iniiat de factori mecanici care acioneaz la nivelul
j interfeei cirreni - metal (Jasty). Pe fondul unor defecte de cimentare (manta mai subire de 2
f
mm, caviti i pori n ciment) apar fracturi n stratul de cimentAceste fracturi devin adevrate
cai de acces pentru particulele de uzur, zone prin care particulele se acumuleaz pe suprafaa
endostai a femurului, n aceast etap ncep s acioneze factorii biologici de reacie a
organismului la corp) strini microscopici: se produce osteoliza prin granulom macrofagc, cu
pierderea stocului osos i a stabilitii componentei protetice.
2. La nivel acetabular, Harris considera c decimentarea cupei este un fenomen pur biologic,
Particulele de uzur generate de cuplul de friciune induc resorbie
circudifereniat,
t materializat prin membrana fibroblastic la interfaa ciment - os. Resorbea se extinde
' tridimensional spre vrful cupei, determinnd dislocarea acesteia.
Aceleai fenomene acioneaz n cazul artroplastiilor cu proteze necimentate, fiind evident
! c longevitatea protezei este strict legat de modificrile interfeei os - material protetic,
induse
* de particulele de uzur. Generarea de particule i osteoliza sunt fenomene dependente de
' timp, indiferent de tipul de fixare a protezei t compoziia lor. De importan capital pentru
obinerea unui rezulte! bun este (n afara unei tehnici perfecte) urmrirea unei indicaii adecvate.
Pentru Charnley, indicaia primar a artroplastiei totale de old a avut n vedere pacienii cu o
vrst mai mare de 85 ani, cu dureri invalidante care nu mai rspund la tratamente nechirurgicale
i, pentru care singura alternativ ar fi fost o rezecjie articular de tip Glrdlestone. Datorit
progresului tehnic i calitilor deosebite ale procedeului, astzi indicaiile s-au extins pentru
toate formele de artroz a oldului i afeciunile cu potenial artrogen. Indicaia de elecjie este
reprezentat de coxartrozele primitive i coxartrozele secundare {posttraumatice, dup afeciuni
din copilrie, dup alte afeciuni):
f' - dup fractura acetabular, dup luxaie traumatic a oldului
- dup displazie sau luxaia congenital a oldului
- dup epifioliz
- dup boala Perthes, dup boala Paget, dup necroza aseptica de cap femural
* - dup hemofile
Prognosticul artroplastiei totale de old este nc discutabil. Astzi se ateapt de la o
protez total un interval de 10-15 ani de funcionare fr complicaii.
365
GONARTROZA
Gonartroza, afeciune ntlnit mai frecvent la femei, este rezultatul unui dezechilibru
funcional ntre rezistena structurilor articulare i tensiunile ia care acestea sunt supuse.
Etiopatogente
Cartilajul articular normal este astfel structurat nct s reziste la toate solicitrile fiziologice.
Cnd solicitrile devin exagerate, depind pragul fiziologic sau, dac solicitrile normale se
exercit asupra unui cartilaj cu o rezisten sczut "per primam", sunt create condipi pentru
alterarea acestuia.
/. Scderea rezistenei mecanice a cartilajului - determinat de factori locali sau de
tulburri neuro-hormonale, a fost expus pe larg n capitolul introductiv. Acest grup de cauze
genereaz gonartroze aparent primitive sau eseniale, care sunt asociate de obicei i cu alte
localizri ale bolii artrozce,
Pornind de la asocierea clinic frecvent dintre gonartroz i varice, se pare c staza
venoas deine un rol important n lanul fiziopatologic al gonartrozei (complex flebaartrozc;
Krieg). Frecvena vaiicelor la gonartrozict variaz ntre 20-64%, iar a gonartrozei la varicoi,
ntre 53-54%, Reinharez nu a gsit leziuni artrozice la membrul inferior lipsit de varice.
//. Creterea presiunii unitare n articulaie- suprancrcarea sau repartiia defectuoasa
a ncrcrii acetabulare care depete capacitatea Intra- i extraarticulare.
ff.a. Cauze intraarticulare- genereaz prin condiiile mecanice defectuoase o suprasolicitare
funcional care depete capacitatea de rezisten a cartilajului.
1. Traumatismele - pot fi o cauz de artroz, mai ales, dac sunt repetate (micro-
iraumatisme a cror aciune se sumeaz) sau, dac determin leziuni majore ale elementelor
constitutive ale articulaiei.
2. Leziunea meniscal - creeaz un dezechilibru funcional complex, cu blocajul extensiei
i cu limitarea rotaiei externe a tibiei. Modelul kinetic al genunchiului devine anormal,
determinnd anomalii ale alunecrii suprafeelor articulare, cu apariia unor puncte de tensiune
crescut. De aceea, ruptura meniscului impune meniscectomia parial, altfel fiind accelerat
evoluia spre artroz,
3. Leziuni iigamentare - determin instabilitate si conduc la artroz prin afectarea jocului
articular normal. La leziunea ligamentar se poate asocia una meniscal, fie primitiv (n
timpul traumatismului), fie secundar instabilitii cronice prin leziune ligamentar.
4. Artrofia reflex a muchiului cvadriceps - prin lipsa controlului reflex ai stabilitii
articulare active, deine un rol important n instalarea i agravarea artrozei posttraumatice.
5. Osteocondroza disecanl (maladia Konng) - mai ales forma ajunsa n stadiul de
corp liber intraarticular. Riscul de artroz este cu att rnai mare, cu ct bolnavul este mai n
vrst. Peste vrsta de 50 ani incidena artrozei este de 100%.
6. Mucopolizaharidozele (boala Morquio, displazia spondlo-epifizar tardiv, displazsa
poliepifizar) - conduc la apariia precoce a gonartrozei, datorit tulburrilor de dezvoltare
epiflzar, neregularit|ii suprafeelor articulare, deviaiei axiale patologice a membrelor i, n
parte, datorit unei slabe rezistente mecanice a cartilajului.
ii. b. Cauze extraartlculare
1. Devierea n plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu valgum;
genu varum), realizeaz o ncrcare articular asimetric, cu creterea efortului unitar de
presiune pe partea concav, Genu valg ese de dou ori mai frecvent la femei. Dup Bragard,
366
i persoanele cu membre inferioare normal axate fac dup vrsta de 40 ani deviaii axiale, prin
erodarea cartilajului sau prin relaxare ligamentar.
2. Devierea n pian sagitai, Genu recurvaUim - ese mai bine tolerat, fiind ntlnit frecvent
In cadrul sechelelor poliomielitice sau hiperlaxittii ligamentare. Genu flexum determin o
suprancrcare articular important de cauza anatomic local (calus vicos cu dezaxare)
sau determinat de afeciuni la distan (artrodeza de old cu flexie de 45, inegalitate de
membre inferioare).
3. Instabilitatea lateral a rotuei (luxatja si subluxaia permanent sau recdvant) -
determin o incongruen articular cu o cretere semnificativ a presiunii unitare pe una din
suprafeele rotuei, urmat de artroza femuro-patelar. Deformarea n genu valg sau genu var
determin secundar o suprnercare a articulaiei femuro-pateiare hi compartimentul omolog,
4. ncrcare static i dinamic la distan * deviaia n valg sau var la nivelul piciorului,
dispazia subluxant a oldului (se asociaz frecvent cu genu valg de partea afectat i cu
genu var la membrul inferior opus), coxa vara, coxa valga, rezecii de cap i col femural,
inegalitatea de membre inferioare, artrodeza coxo-femural.
5. Condiii generale de suprancrcare articular - obezitatea, profesiuni care necesit
o poziie prelungit In genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de performan).
Genu valg t genu var sunt recunoscute drept "malformaii preartrozce" deoarece
favorizeaz suprancrcarea articular i conduc, n timp, Ea artroz (complex preartrozic
Hackenbroch). Aceste deviaii axiale sunt mai bine suportate de brbai, avnd o tendin
evolutiv mai evident la femei, mai ales dup menopauz, datorit creterii ponderale i
relaxrii musculo-ligarnentare. n categoria preartrozelor trebuie inclus i instabilitatea lateral
a rotulei (dup vrstei de 40 ani evolueaz spre artroza femuro-patelar), condromaiacia rotuei,
No|iunea de preartroz are importan practic n ceea ce privete profilaxia gonartrozei.
Corectarea defectelor anatomice cu restabilirea echilibrului funcional {osteotomi de corecie,
operaii de stabilizare a rotulei) poate preveni apariia artrozei.
Fig. 10
Evoluia progresiv a gonartrozei pe genu varum
36
7
Anatomie patologic
Leziunea cartilajului apare iniial n zona n care solicitarea este exagerat, conducnd la
apariia gonartrozei limitat Ea compartimentul articular respectiv. Apariia leziunii cartilaginoase
marcheaz depirea granr{ei dintre stadiul preartrozic i artrozic. Aceste leziuni nu pot fi
obiectivate prin examen radiolgic obinuit. Ele pot fi puse n eviden numai artroscopic, cu o
importan deosebit n ceea ce privete evaluarea precoce i corect a leziunilor. Fn
progresiunea fenomenului artrozic de la nivelul genunchiului pot fi individualizate t/ei stadii
evolutive.
/. Artroza limitat la un singur compartiment articulat
Cartilajul In curs de degenerare este galben-opac, mai moale i mai puin elastic ca cel
normal. Ulterior apar fisuri verticale prin ruperea fibrelor arciforme, suprafaa articular lund
aspect "velvetic" (fenomenul de fibriiare). Prin progresiunea eroziunii, grosimea cartilajului
scade, ulcerata se adncete i expune osul subcondral, cu suprafaa neted i dur, ca de
porelan. La nivelul osului subcondral apare osteoscleroza {n zona de maxim presiune),
Sinoviala reacioneaz mai tardiv, prezentnd leziuni de sinovtt nespecific i, adeseori puseuri
de hidartroz. Aceastea se datoreaz iritrii sinovialei de ctre resturile provenite din uzura
cartilajului, eliberate inlraarticular. Sinovita i hidrartroza favorizeaz agravarea leziunilor
cartilaginoase prin scderea vascozitii lubrifiantului. Alterarea micrilor articulare determin
traciuni anormale ale capsulei ale jonciunii condro-sinoviale, unde mugurii vasculari din
epifiz, perfornd osul subcondral, determin apariia osteofitjlor marginali prin osificarea
encondral a cartilajului alterat i prin procesul de calcifiere a fibrelor de esut conjunctiv
subslnovial.
ii. Artroza generalizat la ntreaga articulaie
Peste un anumit nivel, leziunile artrozice influeneaz jocul articular normal al genunchiului,
cu repercursiuni i asupra compaftimenefor nelezate. Anatomo-paoiogic, leziunile sunt mai
importante. Cartilajul dispare In zona de presiune important att n articulaia femurc-patelar,
ct i n cea femuro-tibial. Scleroza osoas este i ea mai ntins. Reacia sinovial este mai
intens, capsula articular se fibrozeaz. Apar leziuni degenerative ale meniscuriior, care au
marginile libere neregulate, filiforme, viloase. Clinic, durerea este mai rnare i mai persistent,
apare limitarea mobilitii articulare, se schieaz atitudinile vicioase de flexum ireductibil.
///. Degradarea articular cu leziuni foarte ntinse
Anatomo-patologc exist dstructie de cartilaj pe zone mari, ebumare osoas intens,
osteofii marginali importani. Geodele mari sunt rare Ia gonartroz. Sinoviala prezint uneori
metaplazii cartilaginoase ce dau natere ia corpi strini intraarticularL Meniscurile sunt distruse
sau fragmentate. Clinic, deviaia axial se agraveaz mult prin dispariia cartilajului n compar-
timentul intern sau extern, determinnd instabilitatea genunchiului. Laxitatea articular este
important i invalidant.
Clinica
Simptomatologie
Gonartraza are un debut insidios, fiind o perioad lung de timp mai bine tolerat dect
coxartroza.
1, Durerea - este simptomul care domin tabloul clinic. Este localizat n regiunea intern
a genunchiului, spaiul poplrteu sau subrotulian i iradiaz de obicei Ea coaps sau la gamb.
Are caracter mecanic, aprnd la sprijinul unipodal, la urcatul i mat ales la cobortul scrilor
368
sj se amelioreaz la repaus. Pe msura evoluiei bolii durerea apare Ia eforturi din ce n ce mai
mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului, n cazul existenei deviaiilor axiale, durerea
survine mai "nti de partea concav (durerea de compresiune) i apoi Tn convexitate, datorit
traciunii pe elementele capsulo-ligamentare.
2. Senzaia de instabilitate a genunchiului afectat, determinat de pierderea brusc a
controlului muscular al stabilitii genunchiului. Instabilitatea apare iniial la micri brute,
apoi, pe msura progresiunii bolii va apare la orice denivelare de teren, sau chiar la flecare
pas, determinnd impoten|a funcionala.
3. Pseudoblocajul articular descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea genunchiului
dup pstrarea ndelungat a aceleiai poziii.
4. Tumefierea genunchiului apare dup efort i dispare prin repaus, daorndu-se
revrsatului intraarticular. Pe msura evoluiei clinice bolnavul remarc tumefierea permanent
a genunchiului.
5. Cracmentele articulare, zgomote percepute de bolnav Ia mobilizarea articulaiei.
Examen obiectiv
1. Inspecia
La inspecie se poate observa:
- tumefacia articular - poale fi determinat de hipertrofia esutului adipos periarticular
(lipartroza), de Tngrosarea esutului capsulo-sinovial, hipertrofia epflzelor sau, n perioadele
de acutizare ale bolii, de hidartroz.
- hiporofia musculaturii coapsei.
- chist popliieu Baker - poate lua natere n una din cele ase burse seroase de pe
faa postenoar a genunchiului, cel mai frecventln cea semimembranosului sau a gemenului
intern. Chisturile poplitee pot agrava evoluia gonartrozei; n timpul extensiei ele sunt prinse
ntre planul osos femuro-tibral anterior i fascia poplitee, determinnd la rndul lor compresiuni
ale pachetului vasculo-nervos adiacent i durere, n mod reflex, genunchiul se va flecta, flexa
antalgic fiind un factor de agravare a artrozei.
2. Sedjul durerii provocate
Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate f)
provocat prin mobilizarea genunchiului, mai ales, dac concomitent se accentueaz
deformarea.
Durerea la nivelul articulaiei femuropatelare poate fi provocat prin palparea feelor
cartilaginoase ale rotuiei, prin presiune pe marginea ei superioar cu genunchiul n extensie
sau n flexie de 45 sau prin extensia contra rezistent a cvadricepsului. Semnul "rindelei"
semnific existena neregulariti; suprafeei articulare femuro-patelare. Se efectueaz cu
bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior extins i relaxat, imprimnd rotute micri n
sens cranic-caudal i apsnd-o, Tn acelai timp, pe planul trohleei femurale, n artroza femure-
patelar apare o senzaie rugoas, pe care bolnavul o resimte dureros,
3. Examenul rn,Qbiit|ii genunchiului - poate pune n evident cracmente articulare,
deplasarea rotuiei pe partea extern (n gonartrozele secundare unei instabiliti femuro-
patelare). Pe msura evoluiei bolii apare limitarea flexiei-extensiei. Limitarea extensiei complete
ncarc i mai mult articulaia genunchiului. Flexia este limitat de obicei la 90 i devine
dureroas cnd se ncearc depirea ei. Se vor cuta micrile anormale (de laeralitate, de
sertar) care semnific existena unei laxrt ligamenare ce adaug un plus de gravitate
gonartrozei.
4. Examenul deviaiei axiale - ss efectueaz cu bolnavul In decubit dorsal l n ortostaism.
369
Msurarea deviaiei n plan frontal va fi fcut prin: aprecierea morfologica a axelor, msurarea
distanei intermaleolare {pentru genu valgum} sau intercondiliene (genu varum), prin msurarea
distan|ei dintre mijlocul genunchiului i axu mecanic al membrului inferior, care unete capul
femural (reperat prin pulsaiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei ibio-peroniere.
5. Examenul mersului
Datorit durerii, mersul este chioptat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectat. Dac
durerea este mai accentuat, bolnavul va contracte cvadricepsul, imobiliznd genunchiul pentru
a suprima micrile care produc durere si se va nclina lateral pentru a transla extern axa
centrului de greutate n timpul sprijinului pe piciorul bolnav.
Examenul clinic se ncheie cu examenul genunchiului contralateral, al oldului, piciorului,
coloanei vertebrale, elemente care pot da indicaii asupra originii primitive sau secundare a
gonartrozei. Se va aprecia starea circulaiei periferice, n special a celei de ntoarcere.
Examen de laborator
Datele de laborator sunt, de obicei, normale, n hidartroz, lichidul recoltat prin puncie
este palld-glbui, vscos, cu ph. asemntor cu al sngelui venos, variind ntre 7,3 - 7,6.
Lichidul conine circa 700 cel./mm3, n majoritate imfocite sau monocite i are o concentraie
do proteine i glucoza asemntoare cu a lichidului normal, spre deosebire de hidartroz
inflamatorie.
Explorri paraclinice
Examenul radiologie
370
n gonartrozefe primitive, prima afectat este articulaia femuro-patelar. Pe radiografia
de profil apare o osteofltoza supra i subrotulran i Ia marginea superioar a anului trohtean.
Rotula are o transparent crescut, fiind de aspect trabecuiat. Incidena axial evideniaz
ngustarea spaiului articular i osteofitoza rotulian i condlian, mai frecvent intern.
Radiografia de faa poate fi normala sau spinele tiblale pot avea un aspect mai ascuit,
Gonartroza secundar unei deviaii axiale prezint prima modificare la nivelul zonei de
suprancrcare: pensarea spaiului articular unilateral, prelungirea i proeminarea marginii
platoului tibial i a condfiuiui femural ("lipping"), osteoscleroza, osteofitoza. n decursul timpului,
artroza afecteaz ntreaga arficulafie. La modificrile anterioare se adaug pensarea spaiului
articular femuro-tibial, c i a celui femuro-patelar. Pe radiografia de profil, anul supratrohlean
prezint o lam osteofitar care prelungete versantul tronlee, formnd tn articulaia femuro-
patelar un "dublu fund". Existena acestei osteofitoze limiteaz extensia complet a
genunchiului.
Chisturile osoase sunt mult mai rare la genunchi fa de old.deoarece suprafaa portant
a genunchiului este mai mare i presiunea pe unitatea de suprafa nu este chiar aa de
mare. Pot apare calcifierr meniscale sau corpi liberi intraarticulari.
Artroscopia
371
zonelor de osteocondroz. Aparatele moderne dotate cu camera TV permit vizualizarea
leziunilor pe ecranul monitorului. Se pot realiza i biopsii sinovale sau de catilaj, i, de
asemenea, se poate interveni terapeutic (menisectomie, extragere de corpi strini intra-
articulari).
Scintigrafia
Scsntigrafia evideniaz o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor
artrozice, datorit hiperemiei caracteristice.
ExamenulCT.RMN
Aceste examene, dei pot furniza date despre leziunile ligamentelor, ale meniscurilor,
sunt investigaii foarte costisitoare care nu sunt folosite de rutin n diagnosticul gonartrozei.
Diagnostic diferenial
Dup Glimet, 1/3 din durerile atribuite gonartrozei se datoresc altor cauze. Afeciunile
care intr, de obicei, n diagnosticul diferenial al gonartrozei sunt urmtoarele:
1. afeciuni traumatice: entorse, rupturi iigamentare sau meniscale, Acestea se
caractetizeaz prin debut brusc, dup un traumatism, Ia persoane de obicei tinere, prin semne
caracteristice meniscale i ligamentare, ct i prin aspectul radiografie normal al genunchiului;
2. rneniscoza - reprezint deteriorarea structural a meniscului de natur degenerativ,
fr atingerea concomitent 8 cartilajului. Semnele clinice meniscale i cele paraclinice confirm
diagnosticul;
3. distrofia simpatic reflex - apare mai frecvent la femei, dup traumatisme,
caracteriza" ndu-se prin dureri violente, tulburri vasomotorii regionale i prin osteoporoza ptat;
4. osteonecroza aseptica - se caracterizeaz prin debut brusc cu dureri de intensitate
mare la nivelul condilului femural intern, accentuate de flexia forat, n timp se dezvolt genu
varum i gonartroza. Radiografie, cel mai frecvent se observ o zon radiotransparent, situat
la nivelul suprafeei portante a condilului femural medial, nconjurat de o zon de condensare
osoas. Scintigrafia arat hiperfixare la acest nivel;
5. artrite infecoase, specifice i nespecifice - se caracterizeaz prin stare general
alterat, semne inflamatorii locale. Culturile pozitive din lichidul articular traneaz diagnosticul.
6. artrite inflamatorii din boli reumatice: poliartrita reumatoid, spondilartropatii
seronegative, se difereniaz prin caracterul inflamator al durerii, criterii specifice de diagnostic;
7. condromatoza - afeciune a membranei sinovale, care prin metaplazie osoas produce
corpi strini intraarticulari, se caracterizeaz prin genunchi tumefiat, cu senzaia de "sac de
nuci" la palpare, determinat de formaiunile libere intraarticuiare. Evoluia afeciunii este spre
artroz, n stadiile incipiente, radiografia arat multipli corpi strini intraarticulari fr leziuni
artrozice.
8. guta - poate conduce la confuzii cu gonartroza n formele atipice cu fenomene articulare
mai puin intense dar mai prelungite;
9. condromalacia rotulei - leziune cartilaginoas pur care apare la adultul tnr, se
caracterizeaz printr-un sindrom rotulian dureros, fr alte semne clinice i radiologice.
372
10. dureri iradiate la nivelul genunchiului din cadrul gonartrozei, nevralgiei crurale - sunt
excluse pe baza aspectului clinic i radiografie normal al genunchiului.
11. artropatia hemofiiic - se complic n fazele avansate cu gonatroza,
Evoluie
Prognostic
n general, gonartroza are un prognostic mai bun dect coxartroza i ajunge rnai rar la
forme grave, invalidante. Factori de prognostic sever sunt: deviaiile axiale, n special genu
varum i laxitatea articular marcat.
Prognosticul afeciunii este semnificativ ameliorat de posibilitile actuale de tratament, n
special de cele chirurgicale care sunt cu att mai eficiente, cu ct sunt efectuate ntr-un stadiu
mai precoce al bolii.
Tratament
Mijloace nefarmacologice
373
Mijloace farmacologice
Tratamentul chirurgical
n gonartrozele secundare deviaiei axiale n plan frontal, osteotomia rmne practic singurul
tratament etiologic, realiznd scderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafeelor
articulare. Se consider c osteotomia are un efect muscular. Asemntor cu o fractur ea
determin o criz muscular, considerat stimulatoare pentru refacerea leziunilor articulare,
Se consider c osteotomia amelioreaz circulaia metafizo-epfizar, suprim staza venoas
si favorizeaz nutriia cartilajului. Osteotomia are i un efect antalgic, prin diminuarea traciunilor
capsulo-ligamentare ca o consecin a reaxris articulare,
/A Osteotomiile tibiale
Au fost utilizate numeroase tehnici de osteotomie tibial dintre care s-au impus doar cele
rnai eficiente. Acestea se pot clasifica dup mai multe criterii:
- dup sediu: osteotomii diafizare, metafizo-diafizare, metafizo-eplfszare, supratuberozitare
374
i subtuberoztare;
- dup geometrie: osteotomij liniare, osteotomii prin rezecia unui ic osos(osteotomia
cuneiform de nchidere), osteoomia de deschidere cu meninerea coreciei prin introducerea
unui grefon osos n trana de osteoomie, ostotomi arciforme, oateotomii pendulare etc.
Osteotomiile supratuberozKare au rmas cele mai utilizate osteotomii de corec|te att n
varianta de nchidere, ct si cea de deschidere. Ele realizeaz refacerea axului mecanic al
articularei n poziie corecta i orizontalitatea interiniei articulare. Pentru atingerea
acestui scop este necesar un plan preoperator
riguros. Pe o hrtie de calc se copiaz
radiografia ntregului membru inferior efectuat
n orto-statism. Se calculeaz unghiul dintre
axele femurului i tibiei, stabrlndu-se gradul
deviaiei n varum sau valgum. Se stabilete
sediul osteotomiei, pentru realizarea
orizontalizrii interlrniei articulare i valoarea
unghiului, pe care trebuie s-l descrie osteotomia
pentru a realiza corecia.
2.a. Operaii antalgice - i propun controlul durerii articulare prin ntreruperea surselor de
inervaie senzitiv. Aceste operaii nu i-au atins niciodat scopul datorit variaiilor individuale
n modelul inervafjei senzitive.
375
2.b. Operai biologice - emondajul articular (jont debrdement) a fost descris de Magnusen
n 1941 pentru cazurile de gonartroz axata dureroas la pacieni la care nu se poate efectua
o artroptastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se ctig timp (de
temporizare) n vederea unei artroplastii cu o protez. Emondajul poate fi efectuat prin artromie
sau artroscopic. Dup inventarierea leziunilor se realizeaz:
- sinovectomia compartimentelor afectate;
- rezecia osteofiilor periarficulari;
- ablaia corpilor strini;
- ndeprtarea cartilajului articular degenerat i toaleta lezional prin condrectomie,
shaving {condroplastie abraziv);
- menrscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate;
- rezecia ligamentelor ncruciate degenerate;
- patelopastie sau patelectomie dac leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate.
La acest procedeu Piidie a adugat forajele prin osul subcondral eburnat, prin care esutul
medular din epiflz ajunge la nivelul defectului cartilaginos l se meaplatizeaz n esut fibre-
cartilagnos (colagen de tip I i fibroblati), esut cu proprieti mecanice i biologice inferioare
cartilajului hialin. Dei insall a raportat 75% rezultate bune, exist dae c efectul reparator
dispare la 9-12 luni,
Schonholz a aplicat principiile emondajului la tehnicile artroscopice. Prin artroseopte se
pot realiza toate operaiile emondajului enumerate, inclusiv eondroplastia abraziv. Procedeul
are ca indicaie specific pacienii tineri care nu au vrsta unei artroplastii i pentru care se
indic un procedeu paleativ, Lavajul articular inerent artroscopiel mbuntete temporar
simptomatologia dureroas. Procedeul a sczut simptomele de artroz la 60*83% din pacieni,
iar la 6-15% din pacieni boala s-a agravat. La muli pacieni cu semne radiologice de artroz
sever, spaiu! articular a crescut dup cortdroplasta abraziv. Cu toate acestea, nici unul
dintre pacieni nu a devenit asimptomatic dup tratament, procedeul fiind considerat doar
paleiativ. Atunci cnd coexist ambele forme de gonartroz emondajul articular artroscopic se
combin cu osteotomia de axare.
2.c. Operaii intraarticulare - se adreseaz leziunilor anatomo-patologice osteo-
cartlaginoase care nsoesc gonartroz:
1. Transpalntul de atogrefe osteocondrale proaspete recoltate de la cadavru - d
rezultate imediate bune, dar n timp acestea se deterioreaz (30% rezultate bune Tn gonartroz
unicompartimentai posttraumaica, Meyers); transplantul de autogref osteocondral recoltat
din zona de cartilaj neportant i fixat n defectele articulare (tehnica mozaicului), d rezultate
mai puin sigure pe termen lung.
2. Transplantul de matrice artificiale, confecionate dinir-o mare varietate de materiale
sintetice sau biologice (pericondru, perost), stimuleaz repararea cartilaginoas, permind
celuleor gazd s creasc n interiorul matricei, s secrete citokine i colagen tip II i s
refac structura tisular.
3. Transferul de celule cartilaginose recoltate de la pacieni ntr-o prim etap
(atroscopic), crescute n cultura de esuturi i reintroduse n defectul cartilaginos sub protecia
unui lambou periostal (Catricei) pare cea mai promitoare metod. Dup experiena Iul Peterson
are rezulate bune n 96% din cazuri. Metoda condiioneaz ca orice alt patologie articular
acosiat (instabilitate de genunchi sau deviaie de ax sau a aparatului extensor) s fie corectat
n prealabil
Aceste tehnici au fost verificate pentru patologia posttraumatic i mai puin pentru cea
degenerafiv.
376
3, Operaiiln artroza femuro-patetar
Exist maf multe tipuri de intervenii chirurgicale care se adreaseaz artrozei femuro-
paelare primitive sau secundare.
3.a. Emondajul articular presupune ia nivelul articulaiei femuro-patelare rezecia osteofitelor
i abrazrunea cartilajului degenerat,
3.b. Pateloplastia presupune reconstituirea suprafeei articulare a rotulei prin diverse
interpozi(ii.
3.c, Patelecomia este tot mai rar indicata datorit posibilitilor de artroplastie.
3.d. Avansarea tendonului rotulian (Maquet) realizeaz ventralizarea prin osteotomie a
Juberoztfi tibiale cu Cfeterea braului de prghie cvadricrpital i micorarea presiunilor femuro-
patelare.
3,e. Intervenii profilactice n artrozele femuro-patelare: secionarea retinaculului lateral n
sindromul de hipertensiune extern a rotulei, intervenii de recentrare proxima i distal n
dezaxrie aparatului extensor, condrectomie parial n condromalacia rotulian.
Acest tip de intervenie chirurgical reprezint ultima resurs n faja artrozelor grave,
invalidante, cu distrugeri marcate ale suprafeelor articulare, cu instabilitate sau redoare
permanent n flexie a genunchiului, la care existai o contrasndicape sau un eec al artroplasttei
(sepsis). Este de prefera! artrodeza pn'n compresiune cu un cadru compactorcare consolideaz
n 95% din cazuri. Prin artrodeza genunchiul devine nedureros i stabil cu pre|ul pierderii
mobilitii. Este suprimat durerea l este corectat poziia vicioas 3 articulaiei. Inconvenientul
major al acestei intervenii este reprezentat de dificultile la poziia seznd i un mers inestetic
sau de imposibilitatea de a efectua unele activiti cum ar fi conducerea automobilului.
S.Artroplastia
Dup ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezecie i de artroplastie prin interpoziie,
experiena acumulat i progresul tehnic au fcut ca artroplastia prin nlocuire cu protez
total s ocupe astzi un loc principal n arsenalul chirurgical al gonarrozei.
O protez total de genunchi este capabil s: a) elimine durerea; b) s mbunteasc
micrile pstrnd stabilitatea; c) s corecteze deformarea. Din acest punct de vedere indicaia
de artroplastie trebuie s in cont de: vrst, sex, ocupaie, greutate. Indicaia de elecie este
reprezentat de artroza grav cu simptomatologie sever, peste vrsta de 80 de ani, cu un stil
de via care exclude munca fizic grea, sporturile agresive i obezitatea. Datorit faptului c
durabilitatea protezei nu este complet cunoscut, alte indicaii relative sunt: pacieni tineri cu
artroz posttraumatic, eecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroza
femuro-patelar sever la pacieni n vrst, neuroartroplastia.
n funcie de numrul de compartimente nlocuite i de gradul de libertate de micare a
componentelor se pot deosebi:
i. Proteze unrcompartimentale
II, Proteze bicompartimentale
III. Protezetricompartinientale
Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate,
377
l. Proteza unicompartimentate - sunt formate dnr-o pies femural metalic asemntoare
condilului femural care se articuleaz cu un platou de polietilen tibial. Indicaia acestei proteze
este reprezentat de modificrile artroztce grave, strict limitate la unul din compartimentele
articulaiei femuro-tibiale (medial sau lateral). Indicaia de electje este reprezentata de pacienii
cu o vrsta rnai mare de 60 ani, cu leziuni unicompartimentale cu o larg suprafa de necroz.
Pentru artroza compartimentului lateral, pragul de vrst poate f sczut sub 60 de ani. Aceste
indicaii sunt aproape identice cu cele folosite pentru osteotomia de corecie tibial.
111. Proteze tricornpartimentale - reprezint protezele cele mai utilizate astzi, n funcie de
tipul de legtur metalic dintre piese, ele se mpart n:
A. Proteze cu multiple grade de
libertate (unconstrained) sunt
compuse din condili femurali metalici
care se articuleaz cu suprafee din
polietilen plate. Aceste proteze
conin un grad de limitare a micrilor
fa de una din axe dar aceasta este
minim. Stabilitatea protezei depinde
de echilibrul ligamentelor i este
folosit tensiunea prilor moi pentru
a rezista la forele de torsiune i
translaie. Protezele mai moderne
sunt prevzute cu un insert meniscal
F
care micoreaz, n plus, solicitrile & 13 Principalele tipuri de protez de genunchi
componentei tibiaie. Aceast protez
nu este indicat n cazurile n care ligamentele articulare sunt deficiente sau absente.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
378
IMIORMITA1LF COLOANEI
VEBTEBRAIiE
Praf. D.
Antonescu Dr. C.
Stoica
SCOLIOZE-CIFOZE
Coloana vertebral sau scheletul axial reprezint segmentul central al aparatului locomotor
uman, segment care a cptat o deosebit importan odat cu ctigarea verticalitii. Ea
ndeplinete o serie de funcii, deseori contradictorii. Pe de o parte, coloana vertebral trebuie
s sus|in corpul n spaiu, s reziste forelor de gravitaie, celor de inerie ca i tuturor solicitrilor
din mediul exterior la care este supus In permanen i s protejeze coninutul nobil ai canalului
rahidian-mduva spinrii cu rdcinile ei nervoase. Pe de alt parte, coloana vertebral trebuie
s fie suficient de mobil pentru a permite micrile de flexie, extensie, rotaie i nclinaie
lateral ale capului i trunchiului ca i deplasarea capului n spaiu. Protejarea mduvei spinrii
trebuie s fie asigurat n cursul celor mai ample i complicate micri, ca de exemplu cele dtn
timpul alergrilor, sriturilor, luptelor, a demonstraiilor de dans sau balet etc. Coloana trebuie
s realizeze protecia esutului nobil nervos, fr s-i limiteze mobilitatea. Acest lucru este
posibil graie unei complexe structuri osteoligamentare i musculare, mulisegrnentare,
1. Anatomie
2, Biomecanica
382
Coloana oracal (dorsal) are alt difereniere funcional. Pe lng rolul de protecie a
mduve spinrii, ea particip la micrile cutiei toracice i la protecia organelor intratoracice
(plmni i inim), mpreun cu sternul i coastele. Din aceast cauz coloana ioracal este
cea mai puin mobil.
La nivelul lombar mobilitatea preponderent este cea de flexie-extensie, ea atingnd 1GM 5"
penru fiecare segment motor. Flexia-extensia ntregii coloane lombare atinge 80, nclinarea
lateral 30, iar rotaia 108-15.
Solicitrile suportate de coloana vertical sunt variabile n funcie de poziia si micrile
trunchiului. Pentru a calcula sarcinile la care este supus coloana, s-a aplicat teoria prghiilor.
Coloana a fost comparat cu o balan (fg.8) n care acul indicator este nucleul pulpos i
braele sunt braele de prghie asupra crora se exercit forele. Pentru ca echilibrul s fie
meninut, momentele forelor trebuie s fie de aceeai valoare: forele trebuie s fie n raport
invers cu lungimea braelor de prghie. Cunoscnd greutatea diferitelor segmente ale corpului,
ca i poziia centrului lor de greutate, se pot calcula cu o aproximaie acceptabil, solicitrile la
care este supus discul. De exemplu (fig.7) dac greutatea parial a corpului situat deasupra
vertebrei T7 este de 20 kg., fora de extensie trebuie s fie de aproximativ 40 kg. Fora de
compresiune exercitat asupra discului va fi de 60 kg. Leonardi a calculat c, pentru a ridica
o greutate de 10 kg cu genunchii flectaj, trebuie s se dezvolte la nivelul apofizelor spinoase
lombo-sacrate o forj de traciune de 141 kg. Aceeai greutate ridicat cu genunchii ntini
cere o for de 255 kg, iar dac greutatea este ridicat cu braele ntinse nainte, fora ajunge
la 363 kg. Teoretic, nucleul pulpos va suporta o for de compresiune ntre 282 i 726 kg.
Nachemson a fcut msurtori ale forelor de compresiune la nivelul discului L5. In decubit
dorsal fora a fost de 20 kg (datorit inhibiiei discului i tonusului muscular). Ea a crescut la
100 kg n ortostatism i la 142 kg n poziie eznd, pentru a atinge maximum (280 kg) la o
persoan n poziie eznd aplecat nainte cu 20 grade i purtnd n brae o greutate de 20
kg (fig.7).
20 Kg.
J
*
$) m <
m i
l * ^ Jl
'k
n
M
J
h
G, a w
r U i io ctiiralui
de c)reyh3te___
Fig.6.
Fora de compresiune asupra discului Fora de compresiune asupra nucleului pulpos
ntervertebrat n diferite poz/fli
38
3
3. Curburile coloanei vertebrale
Format din ansamblul celor 33-34 vertebre, coloana vertebral n totalitate are forma
unei coloane articulate cu direcia general vertical. Vzut din faa (n plan frontal), coloana
vertebral este rectilinie, orice deviaie fiind considerata patologic. Vzut din profil (n plan
sagiial) coloana vertebral prezint 4 curburi care se succed alternativ convex-concav de
sustnjos: (fig.1)
- curbura cervical cu convextiatea anterioar;
- curbura dorsal cu concavitatea anterioar;
- curbura lombar cu convexitatea anterioar;
- curbura coloanei pelviene format din sacru i coccige cu concavitatea anterioar.
Curburile cu concavitatea anterioar au fost denumite cifoze (din grecescul kifos= ncovoiat,
ndoit nainte) iar cel cu concavitatea posterioar - lordoze (de ia grecescul lordos = curbat).
Trecerea de la o curbur ia alta se face
gradat, cu excepia regiunii lombo-sacrate. La
acest nivel, schimbarea curburii este marcat de
proeminena anterioar a unghiului format ntre
ultima vertebr lombar (15) i prima sacrat
(31). Acest unghi variaz ntre 120" i 140
(fig.8,b). nclinarea platoului vertebral superior al
vertebrei S1 fa de orizontal (unghiul sacrat)
variaz ntre 30 i 40-45 (fig.Sa).
Fig.8.
Sacrul-pies osoas unic format din cele
Raporturile dintre vertebrele L5 i $1
5 vertebre sacrate - este nfipt ca o pan ntre a. nclinarea platoului superior al vertebrei St
cele dou oase ale bazinului i are o foarte mic b. unghiulinfreaxete corpilor vertebraliL5 iS1
mobilitate. De pe platoul oblic al vertebrei S1, se
ridic coloana mobii, cervico-dorso-lombar
care n profil are trei curburi (a patra fiind reprezentat de sacru). Prezena acestor trei curburi
mrete rezistena coloanei vertebrale la solicitrile permanente la care este supus.
Experimental s-a putut dovedi c rezistena unei coloane articulare care prezint curburi este
proporional cu ptratul curburilor plus unu. Rezistena coloanei vertebrale graie celor trei
curburi ale sale este de zece ori superioar unei coloane rectilinii.
Se disting 3 morfotipuri rahidiene, corespunztoare celor trei tipuri funcionale (fig.9):
- coloana dreapt, cu curburi puin accentuate,
ntlnit la persoane dinamice; acest morfotp vertebral
favorizeaz micrile rapide i dezechilibrele necesare
locomoiei;
384
ultim instan de obiicitatea platoului superior al primei vertebrale sacrate (S1).
ntinarea (bascularea) anterioar sau posterioar 3 bazinului va accentua sau diminua
oblictatea faa de orizontal a soclului de susinere a tijei rahidtene, i va accentua sau diminua
amplitudinea curburilor vertebrale din planul sagital.
n ortostatsm, echilibrul de profil (plan sagrtai) al bazinului pe membrele pelvine este
rezultatul aciunii de dou fore de sens contrar care se aplic asupra centurii pelvine (fig.10):
aciunea greuti corpului (P fig, 10 a) care se exercit dup verticala greutii corpului, trecnd
prin treimea anterioar a platoului vertebrei 31 i reacjia solului (R fig, 10 a) transmis prin
membrele pelvne, aplicat n centrul articulaiilor coxo-femurale.Aceste dou fore formeaz
un cuplu care produce o basculare a bazinului n raport cu centrul celei de a doua vertebre
sacrale (S2).
Daca verticala greuti corpului trece napoia centrului de rotaie al articulaiilor coxo-
femurale (fig. 10 b), cuplul format de cele dou fore (P i R) tinde s basculeze bazinul napoi,
sacrul se verticalizeaz, platoul sacrat este mai puin nclinat fa de orizontal, curburile
vertebrale sunt diminuate. Dac linia greutii corpului trece naintea centrului articulaiilor
coxo-femurale (fig,10 c) cuplul format de cele dou fore (P i R) tinde s basculeze bazinul
nainte, sacrul se orizontalizeaz, platoul primei vertebre sacrate este mai nclinat fa de
orizontal, curburile vertebrale sunt mai accentuate.
Coloana vertebral nu este nici un moment n repaus. Chiar ntr-o poziie de aparent
inactivitate, asupra ei se exercit fore exterioare
(afe greutii corpului) i fore musculare, care se
epuizeaz n elementele elastice (discuri, ligamente)
care se interpun ntre elementele de susinere
(vertebrele). Echilibrul coloanei este asigurat n
permanen pe de o parte de aceste elemente
elastice (discuri, ligamente), care realizeaz un
echilibru intrinsec, i pe de alt parte de tonicitatea
r contracia numeroaselor grupe musculare care
acioneaz asupra coloanei i realizeaz un
echilibru extrinsec. Tonusul muscular i gravitatea
menin comprimate sistemele elastice intersomatice
Fig.10 (discurile vertebrale) astfel nct coloana vertebral
Echilibrul poate fi comparat cu un resort n tensiune (fig. 11)
bazinului pe care orice forj care tinde s-l deformeze l
gsete n cele mai bune condiii, pentru a rspunde
adecvat la solicitrile exterioare.
385
integrrii permanente a senzaiilor extero i nteroceptive (venite din mediul extern i intern) i
pe de alt parte al personalitii fiecrui individ. Atitudinea, ca i scrisul, este reflexia perso-
nalitii umane. Fiecare adult are personalitatea sa static i dinamic, sintez a unei forme
nnscute i a unei adaptri la condiiile obinuite aie vieii pe tot parcursul creterii. Orice
scdere a vitalftii unui individ risc s compromit acest echilibru mas mult dinamic dect
static,
386
concavitatea anterioar (cifoz) nu persist
dect la nivelul coloanei toracice. Celelalte
segmente vertebrale sunt aproape rectilinii
adaptndu-se planului patului. Spre luna a IV-a de
via, prin contractura musculaturii dorsale i a
cefei, se formeaz o lordoz cervical care-i
permite s-i ridice capul din poziia de decubit
ventral (fig.12). Succesiv copilul dobndete o suficient stabilitate a trunchiului i
reuete s stea n ezut. Aciunea muchilor Evoluia cuiburilor coloanei vertebrale
extensori ai capului se accentueaz i lordoza
cervical devine mai pronunat. Restul coloanei prezint o crfoz lung dorso-tombar.
Spre lunile a 8-1Q-a copilul ncepe s se ridice agndu-se de marginile patului sau
arcului su. Baza de susinere e larg,articulaiile genunchilor i oldurilor sunt flectate,
picioarele sunt deprtate, ncepe progresiv s se deseneze lordoza iombsr. Numai dup ce
a fcut primii pai i a obinut o staiune vertical liber (spre 2 ani) sub influenta tonicitii
musculaturii spinale, se formeaz lordoza lornbar.Adaptarea progresiv la staiunea seznd
si apoi n picioare a copilului face ca mai Ini curbura lombar, care avea iniial o concavitate
anterioar, s devin dreapt (s se redreseze) ntr-o prim faz, iar apoi s se inverseze (s
apar lordoza) sub aciunea muchilor extensori ai coloanei, care lupt contra gravitaiei. Se
produce concomitent o basculare a bazinului nainte cu orizontalizarea sacrului. Echilibrul
rahidian t forma definitiv a coloanei se realizeaz spre vrsta de 10 ani.
4.3. Creterea coloanei vertebratele face concomitent cu aceea a celorlalte pri ale
corpului (capul, membrele inferioare). Fiecare din aceste segmente cresc n proporie diferit.
Capul este relativ mare la natere i creterea ulterioar este cea mai mic. Membrele inferioare
sunt relativ scurte la natere i cresc cel mai mult. Coloana vertebral este intermediar ca
procent de cretere ntre cap i membre.
Creterea longitudinal nu este uniforma. Exist dou perioade de cretere rapid, prima
de la natere la 3 ani i a doua n timpul puseului pubertar. ntre 3 ani i debutul pubertii
creterea este continu i liniar, dar mai puin rapid (n cm/an). La fete, nceperea puseului
pubertar de cretere coincide sau este uor anterioar dezvoltrii snilor i apariiei pilozitii
pubiene (n medie 11 ani de vrst osoas). Viteza maxim de cretere este atins un an mai
trziu (spre 12 ani) i puseul e depit spre 14 ani. Menarha apare n medie spre 13 ani, la 2
ani dup debutul puseului pubertar de cretere. La biei debutul puseului pubertar de cretere
apare cu 2 ani mai trziu dect la fete. Ei apare puin dup dezvoltarea prului pubian, n
medie bieii termin puseul pubertar de cretere spre 16 ani i toat creterea spre 17 ani,
Desigur, acestea sunt valori medii i exist mari variaii individuale normale.
Nu toat creterea n nlime este dat de coloana vertebral. Membrele inferioare au o
cretere liniar, viteza lor de cretere nu se accentueaz n timpul puseuiui.pubertar. Pentru a
diferenia creterea vertebral de cea total s-au fcui tabele ale nlimii m poziie eznd i
In ortostatism. Raportul dintre nlimea n poziie seznd i nl|imea n ortostatism este de
63% la 1 an, 60% la 2 ani, 52% la biei i 53% Ia fete la sfritul creterii. Tabelele
antropomorfice au artat c nlimea total la sfritul creterii este dublul nlimii la vrsta
de 2 ani. Astfel, un copil care la 2 ani are 80 cm nlime, va avea la sfritul creterii 160 cm.
Cum Ia 2 ani coloana reprezint 60% din nlime, nlimea seznd va fi de 48 cm iar cea a
membrelor inferioare de 32 cm. Dac la sfritul creterii, raportul dintre nlimea seznd i
387
cea n picioare este de aproximativ 50%, nseamn c segmentul superior (coloana plus cap)
va crete cu 32 cm (de la 48 cm la 80 cm - 50% din nlimea total), iar cel inferior (membrele
inferioare) cu 48 cm (de la 32 la 80 cm).
4,4. Toate aceste considerente sunt importante cci diformitile vertebrale se accentueaz
pe toate perioadele creterii i, n special, n timpul puseului pubertar. Diformitile coloanei
vertebrale tulbur att dinamica ei normal, ct i procesul armonios ai creterii, ducnd la
Instalarea unui cerc vicios care accentueaz permanent diformitatea. Indiferent de etiologia
diformitii vertebrale, factorul biomecanic intervine cu un rol agravant n toat perioada creterii.
De exemplu, n timpul puseului pubertar de cretere, atitudinea de cifoz oracal att de
obinuit i frecvent n viaa zilnic (statul n banc la coal) face ca presiunile s se distribuie
inegal la nivelul vertebrelor, suprancrcnd peretele vertebrat anterior. Sub influena presiunilor
excesive, partea anterioar a corpului vertebral i va ncetini sau opri complet creterea,
ducnd la cuneiformizarea vertebrelor. Aceast cuneiformizare va antrena accentuarea cifozei
i odat cu ea, accentuarea suprancrcrii corpului vertebral la partea sa anterioar. Se
nchide astfel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoz.
tn scolioz exist o curbur lateral a coloanei rt plan frontal
asociat cu o rotaie vertebral. Coloana scoliotc poate fi
asimilat cu o coloan curb la a crei extremitate superioar
este plasat o greutate {fig.13). Greutatea Unde s apropie
extremitile coloanei, deci s accentueze curbura. Apare
deplasarea care se realizeaz pe de o parte dup direcia verticalei
centrului de greutate i, pe de alt parte dup direcia liniei ce
trece prin centrul fiecrei seciuni a coloanei. De partea convex
vor exista fore de traciune iar de cea concav fore de
compresiune, n toate cele trei planuri (sagrtal, frontal, orizontal)
la care se poate raporta coloana, forjele tind s agraveze curbura.
n planul frontal de exemplu, apariia curburii vertebrale modific
orientarea coastelor, brae de prghii pentru micrile musculare. 't/ry*) 7') w / y j "p?
In mod normal (fig. 14) coastele aezate simetric transmit forele
care le sunt aplicate de ctre multitudinea de muchi care se
.insera pe ele. n cazul deviaiei scoliotice (fig. 15), de partea
concavrtii curburii, coastele se orizontah'zeaz i se aglomereaz
Fig. 13
una lng alta. De partea convex, ele se verticalizeaz. Aceasta ncrcarea coloanei
face ca n partea convex braele de prghie ale muchilor ce se scoiiotice
insera pe coaste s se micoreze, iar cele din partea concav s
se mreasc.
Muchii din concavrtatea curburii sunt avantajai i tind s agraveze curbura. Factorii
biomecanici, acioneaz asupra unor vertebre n curs de cretere, acestea se deformeaz, Tn
convexitate apar rezorbii osoase, n concavttate dimpotriv apozii osoase, raportul dintre
corpul vertebral i arcul posterior se modific (fig.16,A,B).
Acest capitol lung de anatomie i biomecanica este justificat pentru nelegerea apariiei
i evoluiei deviaiilor coloanei vertebrale ca i a modalitilor terapeutice, Biomecanlcii i revine
rolul de a ndruma aceste aciuni terapeutice pentru a obine o maxim eficien. Din pcate,
n multe din deviaiile coloanei vertebrale nu exist nc un tratament etiologic. Singura
posibilitate este de a aciona to biomecanic pentru corecia coloanei, oprirea evoluiei i evitarea
agravrii. Trebuie astfel stabilit grupul muscular a crei aciune necesit s fie favorizat i cel
388
a crei aciune trebuie inhibat sau modificata, ca i posibilitile reale de a o face. Tot studiu!
bomecanic ofer rspunsul la ntrebarea: ce mijloace terapeutice trebuie utilizate In funcie
de importana deformatei vertebrale i de potenialul ei de agravare?
Fig.14.
Poziia coastelor ia o coloan vertebrat Poziia coastelor ia o coloan vertebral
normat scoiioic
ft.
Fig.16.
Reacia coloanei scotiotice ia
factorii
biomec
anics A - n pian frontal B
- n plan orizontal
B. 1 - apozitfe osoas !n concavftate
2 - sudur precoce a cartilajului ntre
AMBIII,
k p&dicol
i corpul vertebral n convaxifate
S. Postura corect a corpului i deviaiile ei
389
din lungimea trunchiului) dect cele inferioare (171,9% din lungimea trunchiului).
Vzut din spate, coloana este rectilinie, dimpotriv din profil ea descrie deja curburile
studiate (lordoza lombar, cifoza toracal, lordoza cervical).
Amploarea acestor curburi variaz n funcie de vrst {mai accentuat la copilul care
ncepe s mearg) de tipul constituional, de anumite stri fiziologice (oboseal, natere etc.).
Accentuarea curburilor este legat uneori de procese patologice la distant, pe care le
compenseaz (curburi compensatorii, de exemplu, ntr-o pozi|ie vicioas de flexie a oldului),
34!
f
g
ftg.17.
Schema diferitelor deviaii antero-posterioare ale coloanei vertebrale, distanele fe{ de vertical sunt
exprimate n mm
a) Spate normal; b) Ctfoza dorsal; c) Lordoza; d) Cifo-lordoz; e) Cifoza total; f) inversiune
vertebral (cifoza lombar); g) Spate plan; h) Lordoza total
390
Exagerarea curburii normale toracale (hipercifoza toracal,
fig.17 b) se traduce prin apariia unui spate rotund (fig.18), cu
umerii cobori si adui nainte. Curbura toracal, iniial supl,
devine fix, rigid i are tendina de a se agrava progresiv.
Exagerarea curburii normale lombare (hiperlordoza
lombar, fig.18 c) se traduce prin existenta unei cambrri
marcate lombare cu proeminena anterioar exagerat a
abdomenului. Odat sructuralszat, curbura devine rigid i
nu dispare nici n decubit dorsal (regiunea lombar rmne
arcuit: ntre coloan i planul patului se poate introduce cu
uurin mna).
De cele mas multe ori exist o asociere ntre hipercifoza
ftg.iS,
dorsal i hiperlordoza lombar (cifcMordoza, fig, 17 d). Aspectul Maladia Scheuermann
clinic este acela ai unui spate rotund, cu umerii adui nainte, a. aspect radiografie t),
asociat cu o proeminare a abdomenului i existena unei curburi aspect clinic
lombare exagerate.
5.1.2. Alteori curburile sunt terse, spatele este drept cifoza toracal ca i lordoza lombar
sunt puin exprimate, se realizeaz ceea ce se numete un spate plan (fig.17 g).
5.1.3. Curburile se pot extinde i asupra regiunilor nvecinate, depind astfel limitele
obinuite. Segmentul supraiacent sau subiacent prezint o curbur de acelai sens care se
prelungete. Cel mai frecvent se realizeaz o cifoza toraco-lombar (cifoza total, fig.17 e).
Mai rar, cifoza dorsal este nlocuit cu o lordoz, lordoza total (fig.17 h).
..1,4. Direcia curburilor poate fi inversat, cifoza toracal este nlocuit de tordoz, realiznd
un spate scobit iar n regiunea lombar n tocul lordozei exist o cifoza, realEzndu-se inversiunea
vertebral (flg.17f).
Exist dou categorii de deviaii sagitale ale coloanei. Unele sunt reductibile, funcionale,
dispar n decubit sau chiar prin contractarea voluntar, corectiv a musculaturii corpului. Acestea
sunt aa numitele posturi vicioase (atitudini vicioase) sau curburi funcionale care nu se nsoesc
de modificri structurale ale corpilor vertebrali. Dimpotriv, alte curburi sunt rigide, fixe i nu
se pot redresa dect cel mult parial, nu dispar n decubit. Ele se nsoesc de modificri de
structur ale corpilor vertebrali i intr n categoria deviaiilor structurale. Aceast distincie nu
este ns absolut. Persistena ndelungat a unor deviaii funcionale duce n timp (ani) ia
structuralizarea lor.
Posturile vicioase (deviaiile funcionale) n pian sagital sunt foarte frecvente i apar In
circumstane foarte variate. Vom descrie succint cteva astfel de posturi vicioase.
Lordoza primei copilrii. De obicei ntre 1 i 5 ani, muli copii au n ortostatism o poziie
defectueas, cu o lordoz lombar accentuat, care face ca abdomenul s proemine anterior.
Frecvent se asociaz cu picioare plate i genunchi care se extind n mod exagerat {genu
recurvaium) ca i alte semne ale une laxii articulare mai accentuate, n marea majoritate,
aceste deficiene statice regreseaz spontan odat cu creterea.
Atitudinea astenic prepuberar ipubertar. Numeroi copii au la aceast vrst fie o
accentuare a cifozei toracale, fie a ordozei lombare, fie a ambelor curburi, dar toate sunt
corectble att spontan prin cojradicia muscular, ct i n decubit.
Atitudinea astenic post partum este legat de laxitatea ligamentar i de hipotonia
391
musculara provocate de sarcin i mai ales de natere.
Alteori atitudinile vicioase sunt legate de modificri patologice la distan. O atitudine
vicioas a unui old, de exemplu o flexie ireductibil sau o tuxaie congenital coxo-fernural
unilateral i mai ales bilateral, antreneaz o hiperiordoz care se reduce n decubii. Defecte
de vedere, n special miopia, necorectate prin ochelari, antreneaz o cifoz toracal.
Deformaiile structurale sunt determinate de afeciuni ce modific forma corpilor vertebrali.
Ele pot fi localizate la un numr limitat de vertebre (1, 2 sau 3 vertebre nvecinate). Un
traumatism, o infecie, un proces tumoral, o malforma|ie congenital poate modifica forma
acestei (sau acestor) vertebre i antrena o deviaie n plan sagital strict localizat, cifoz cu un
unghi ascuit, cu o raz mic de curbur.Coloana prezint o proeminen median (fig.20)
ascuit, mai mult sau mai puin accentuat, ireductibila, cu poten|ial evolutiv de agravare,
uneori pn la apariia unor leziuni nervoase.
Alteori leziunile structurale vertebrale sunt ntinse la mai multe vertebre alturate, (fig.19)
creind deviaii cu o raz mare de curbur, ducnd fie la accentuarea curburii toracale, fie la
extinderea ei, fie la inversri ale curburilor. Ca orice deviaie structural, ea este rigid, fix, cu
potenial evolutiv. Din aceast categorie face parte maladia Scheuermann, o alterare a
structurii platourilor vertebrale care conduce la apariia unei cifoze ce se agraveaz progresiv
sub influena factorilor biomecanlci (presiunea crescut la partea anterioar a corpilor vertebrali
prin pstrarea prelungit a posturii eznd cu corpul aplecat nainte, Ea masa de lucru).
Maladia Scheuermann apare clinic la vrsta de 8-10 ani ca o postur defectuoas cu
cifoz, care se accentueaz i devine rigid i ireductibil pe msura creterii. Radiografie se
evideniaz neregulariti ale piatourilor vertebrale, impresiuni ale discului pe platourile
vertebrale (hernii intra spongioase-noduli Schmorl) cuneifarmizri ale corpilor vertebrali (fig.19).
Afeciunea devine dureroas n adolescen i la adultul tnr (Tn stadiul de sechel) din
cauza suprasolicitrii coloanei lombare rmas mobil.
Fig.19, Fig,2Q. Cifoz prin
Maladia Scheuermann aspect malformaii congenitale vertebrale
radiografie cu neregulariti ale
plaourilor vertebrale i noduii
Schmorl
392
n afara maladiei Scheuermann, din punct de vedere al cauzei care le produc, cifozele
structurale pot fi:
- congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali;
- neuromusculare;
- posttraumatce (frg.21);
- n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii);
-In boli metabolice (rahitism, osteoporoza, osteomalacie);
- prin tumori vertebrale;
- prin ieziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali (cifoza Pottica (fig.22), cifoz n spondilita
anchilopoetic (fig.23)).
Lordozele sunt clasificate n:
- lordoze posturale, funcionale, nestructurale, de obicei compensatorii pentru existena
unei cifoze;
- lordoze structurale, fie neuromusculare, fie congenitale.
Cifozs posttraumatic prin Cifoza prin distrugers B 2
fractur - tasare a unui corp corpi vertebrali i a spaiului
vertebra/ Cifoz cu raza mare de
intervertebral ntr-o spondiHt
curbur rttr-o spondilita
tuberculoas
anchiiopoetic
5.2. n plan frontal nu exist, n mod normal, curburi fiziologice. Orice deviaie n plan
frontal (scolioza func|ional sau structural) este patologic.
5.2.2. Scoliozele structurale sunt scoliozele a cror vertebre au modificri structurale, ale
cror curburi sunt nereductibile clinic i radiografie n poziia culca i au n general o tendin
393
evolutiv. Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
I. Scoliozele idiopatice, de cauz necunoscut,
apar mai frecvent la fete i reprezint majoritatea
o o
scoliozelor structurale (aproximativ 75%). Dup
vrsta la care apar ele pot fi mprite n:
- scolioze infantile aprute ntre O i 3 ani;
- scolioze juvenile aprute ntre S ani i
pubertate;
- scolioze ale adolescenilor, aprute ntre
pubertate i terminarea creterii
Fig.24
Atitudini scofiotice generate de
inegalitatsa membmtor pelvine (s, a'} i
de anchiloz n poziie vicioas de
abducie B articulaiei coxo~femurai&
(b, b')
{maturitatea osoas).
L Scolioze neuromuscuiare datorate unui deze-
chilibru al musculaturii paravertebrale determinate de
diferite afeciuni neurologice (poliomielit, paralizie
cerebral).
III. Scolioze miopatice n care scolioza este
secundar unei boli musculare ce afecteaz muscu
latura coloanei vertebrale.
IV. Scolioze congenitale datorate unei deficiene de dezvoltare a vertebrelor n cursul
vieii intrauterine (defect de segmentare, defect de formare sau mixt) (fig.25).
V. Scolioze n cadrul neurofibromatozei, boal ereditara ce influeneaz dezvoltarea
esutului nervos i a celui de susinere.
VI. Scolioze posttraumatice
VII. Scolioze n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii).
VIII.Scolioze n boli metabolice
IX. Scolioze prin tumori vertebrale
Cele mai frecvente sunt scoliozele idiopatice, urmate de cele congenitale i neuro-
musculare.
Scoliozele pot avea o singur curbur sau dou curburi majore. Cele cu o singur curbur
major sunt localizate:
- toracal, de obicei cu convexitatea la dreapta, avnd vertebre limita T4-T5-T8 i T11-T12
{fig.26 a i fig.27). Au o curbur de compensaie lobar minor. Au un potenial evolutiv sever,
cu att mai grav, cu ct apar la o vrst mai fraged;
- toraco-lombar, de obicei cu convexitatea tot spre dreapta, avnd vertebre limit ntre
T4-T5-T6 i L1-L2-L3 (fig.26 c t fig.28). Acestea au de asemenea prognostic grav;
- lombar, de obicei cu convexitaiea la stnga, avnd vertebre limita ntreT11-T12 i L3-L4
(fig,26 b t fig.29). Au o curbura de compensaie dorsal i o evoluie mai puin grav fa de
cele toracale i toraco-lombare;
- cervco-oracal de obicei cu convexitatea la stnga, cu vertebre limit T1 i T7, cu o
curbur de compensaie toracal sau toraco-lombar. Acestea sunt mai puin frecvente, au o
evoluie mai puin grav dect cele toracale, dar sunt foarte inestetice din cauza dezechilibrrii
umerilor {fig.30).
Scoliozele cu dou curburi sunt frecvent localizate toracal i lombar de obicei toracal
dreapta i lombar stnga. Vertebrele limit sunt pentru curbura toracal T6-T11 iar pentru cea
lombar T11-L4 (fig.26 d i fig.31), Mai rar scoliozele au ambele curburi majore localizate
oracal (toracal superioar stng T1-T6 i toracal inferioar dreapt T6-T12), sau toraco-
lombar (toracal superioar dreapt T1-T7 i toraco-lombar inferioar stng T7-L2).
394
Fig.26
Tipurile cela mai frecvente ale scoliozelor idiopatice
a. scolioza toracaf
b. scolioza lombar
Fig.25
e. scolioza toraca-lombar
Scolioz toracal stnga prin
d. scolioza cu dou curburel majore toracai i lombar
malformaii congenitale
Flg.27 Ftg.28 Fi'g. 25
Scolioza toracal aspect Scolioza oraco- Scolioza
radiografie lombar lombar
dreapta
Fig.31
Scolioze cu dubl
curbur, toracai l lombar
Scolioza cervico-toracal
39
5
6. Examenul clinic
Este foarte important ca deviaiile vertebrale s fie depistate ct mai precoce, deoarece
numai n acest fel se pot lua msuri eficiente pentru evitarea agravrii lor i se pot obine
rezultate bune n direcia corectrii lor,
6.1. Cea mai simpl metod cu care putem depista existenta unei deviai vertebrale sau
a oricrei devieri de la inuta corect este somatoscopia. Aceasta const n inspecia sistematic
a Jinutei ntregului corp i a poziiei diferitelor segmente ale sale, privind copilul dezbrcat din
profil, din fat i din spate (fg,32).
Fig.32
Examenul clinic, evaluata diformitilor vertebrale din fa, profil, spate i aplecat nainte.
Din profil trebuie s analizm poziia capului i a gtului, precum i amploarea curburilor
coloanei (lordoz cervical, cifoz dorsal, lordoz lombar), n orostatism deviaia cifotic
se evideniaz prin accentuarea cifozei dorsale fiziologice, nsoit de proiecia nainte a capului
i gtului, Hiperlordoza se prezint ca o accentuare a lordozei lombare fiziologice. Uneori ea
se asociaz cu cifoz dorsal, realiznd cifolordoza. Spatele plan se caracterizeaz prin
tergerea curburilor fiziologice ale coloanei, n unele cazuri, observm tergerea cifozei dorsale
i apariia unei curburi cifoticeln regiunea lombar, cuprinznd i poriunea inferioara a regiunii
dorsale (fig.17).
Dac examinam copilul din profil n poziia eznd pe un scaun fr sptar, n inuta lui
obinuit, relaxat, necontrolat, constatm, n cazul cifozei dorsale, meninerea poziiei
vicioase a capului i a gtului, meninerea cifozei dorsale accentuate i eventual o uoar
diminuare a lordozei lombare, n cazul spatelui plan observm n unele cazuri c n poziia
eznd el se transform ntr-o cifoz total care se ntinde pe oat coloana dorsal i lombar
iar alteori apare o cifoz localizat numai n regiunea lombar.
Din spate trebuie urmrit n primul rnd poziia coloanei vertebrale care trebuie s fie
vertical. In mod normal, coloana nu are curburi n plan frontal. Pentru a putea urmri mai bine
coloana vertebral, palpm cu vrful degetelor proiecia apofizelor spinoase pe piele i o
nsemnm cu un creion dermatograf. n felul acesta vom avea desenat proiecia ntregii
coloane.
396
Chiar nainte de a proceda la un examen
minuios al coloanei, ne atrag atenia unele
asimetrii ale spatelui care sunt determinate de
curburi scoliotsce, ca de exemplu asimetria
umerilor (unul fiind mai cobort dect cellalt),
inegalitatea "triunghiurilor taliei", proiecia n
lateral a unuia dintre olduri nsoit de aplati-
zarea conturului lateral al celuilalt Triunghiurile
taliei suni formate de faa lateral a trunchiului
*.
i faa intern a membrelor superioare care
atrn liber pe lng trunchi, n mod normal, Fig.33
triunghiul din dreapta i cel din stnga sunt Modificrile triunghiului taliei n diferita forme
egale. Curburile scoitofce modific arhitectura de scolioz
trunchiului i fac ca aceste triunghiuri s fie A. - toracal; B - toraco-lombar; C ~ lombar
inegale (fig,33). D - toracal i lombar
Scoliozele structurale devin evidente cnd
se apleac uor trunchiul nainte (fig.32, 34),
Se poate observa atunci, unind linia apofizelor
spinoase, inflexiunea pe care o face coloana
vertebral. De partea convexitii curburii
apare o proeminen paramedian (gibus)
determinat de rotaia vertebral (fig.34).
In atitudinile cifotice i n crfozele structu-
rale, umerii sunt adui nainte, iar omoplaii
sunt uneori "decoltai", nu sunt bine aplicai pe
torace, nct putem introduce degetele sub ei,
Sunt denumii "omoplai n aripioare".
Atunci cnd exist o inegalitate a mem-
brelor inferioare, se observ n spate o denive-
lare a fosetelor corespunztoare spinelor iliace
posterioare si n lateral, odenvelsre a crestelor
iliace, ca i o denivelare a plicilorsub-fesiere. Fig.34
Prin aplecarea corpului nainte apare
evident rotaia vertebral din scolioz i
existena ghibsului
Inspectnd pacientul din fa, trebuie s notm poziia umerilor (dac sunt denivelai
sau adui nainte) i s vedem daca exist asimetrii toracice, n scoliozele cu rotarea
corpilor vertebrali apare n fa pe hemitoracele din dreptul convexitii curburii scoiiotice,
(hemitorace care n spate prezint o gibozitate) o depresiune costal.
Atunci cnd exist o inegalitate a membrelor inferioare, ne apare din fa o denivelare a
spinelor iliace antero-superioare.
Pentru ca s apreciem msura n care deviaia vertebral se poate corecta sau ct este
de rigid, recurgem mai nti ia solicitarea copilului de a corecta voluntar atitudinea sa n fata
oglinzii. Deviaiile funcionale ale coloanei (atitudinile vicioase) se pot corecta n foarte mare
msur n acest fel, n timp ce deviaiile structurale se dovedesc rigide. In acelai scop, trebuie
s examinm copilul n poziie culcat i n poziia culcat pe abdomen cu trunchiul pe o mas i
picioarele pe sol cu coloana n flexe anterioar.
Pentru examenul obiectiv al coloanei vertebrale se folosete firul cu plumb, n mod normal,
397
dac punem captul superior al acesiuia pe protuberanta
occipital extern, firul va atinge sacrul n anul inferior i va
atinge coloana la nivelul celei de-a aptea vertebre dorsale (T7)
(fig.17 a i fig.35). Lordoza cervical are de obicei adncimea
maxim la nivelul vertebrei C7 iar cea lombar la nivelul vertebrei
L4. Valoarea acestei adncimi este la ambele niveluri de 25-35
mm iar suma lor de 60 mm. n fig.17 se vede poziia firului cu
plumb atunci cnd curburile coloanei sunt normale i atunci cnd
sunt prezente deviaii n plan sagital (antero-posterior). Cnd
capul este proiectat nainte, nu putem aplica firul cu plumb de
protuberanta occipital extern i atunci apropiem firurde
coloana vertebral, pn cnd acesta ia contact cu punctul cel
rnai posterior al ei i din aceast poziie a firului msurm
distanele maxime ale lordozei cervicale i lombare, Fig.35
Privit din spate, firul cu plumb se suprapune proieciei pe Msurarea unei citeze
tegumente a apofizelor spinoase ale ntregii coloane, n cazul cu firul cu plumb
scoliozelor apar curburi laterale ale coloanei. Amploarea lor
{sgeata maxim) se poate msura de la firul cu plumb pn la
maximul curburii. Dac firul cu plumb cade n anul interfesier,
coloana este echilibrat. Dac el cade n afara anului interfesier,
coloana este dezechilibrat (fig.36),
6.2. Msurarea exact a deviaiilor att n plan sagital, ct i
n plan frontal, se face pe radiografii ale coloanei vertebrale.
Pentru a putea aprecia msura n care deviaia coloanei este
reductibil, parial reductibil sau ireductibil, radiografiile se fac
n poziia de ortostatism i n suspensie sau n poziie nclinat
dreapta i stnga (bending test), (fig.37).
Ideal radiografiile n ortostatism trebuie s cuprind ntreaga
coloan vertebral - de Ia occiput la sacru - pentru a da o privire
de ansamblu {fig.38).
Msurarea radiologic a curburilor se face dup metoda
Colb, Se aleg vertebrele limit superioar i inferioar (vertebrele Fig. 36
ce!e mai nclinate spre concavitatea curburii de la limitele Msurarea sgeii unei
scolioze cu firul cu plumb:
acesteia). Unghiul format de tangenta la platoul superior al msurarea unghiului
vertebrei limit superioar i n platoul inferior al vertebrei limit scolioze! (pe radiografie)
inferioar (sau de perpendicularele ridicate pe aceste dou prin metoda Cobb
tangente) reprezint unghiul cifozei sau scoliozei (fig, 1 i fig.38).
Cifoza toracal normal, dei foarte variabil n ftincie de tipul
constituional, este n medie de 30 (msurat ntre T3-T12).
398
Fig.37
a - Scolioza cu dubl curbur major toracaS i lombar
b - nclinarea corpului spre cortvexitatea curburii toracale (bending test) pentru a-i aprecia supleea
c-nclinarea corpului spre convexitata curburii lombare (bendmg test) pentru a- aprecia supleea
{gradul de reduclibilitate)
Fig,38
Radiografie n ortostatism a ntregii coloane
vertebrale
Factorii care pot determina apariia unei deformaii structurale a coloanei vertebrale sunt
multipli. Uneori ei sunt cunoscui (congenitali, traumatici infecioi, tumorali etc.) de cele mai
multe ori sunt necunoscui (n cadrul scoliozelor eseniale, de exemplu). O serie de cercetri
clinice i experimentale au cutat s dezlege aceste "enigme" etiologice. Se pare c o serie
de factori concur la apariia i dezvoltarea defomnaiilor vertebrale.
7,1. Factori genetici- n sensul unei predispoziii familiale* pot fi prezeni att n scoliozele
eseniale, ct i n cifozefe din maladia Scheuermann. S-a putut demonstra c un cuplu In
399
car unul din parteneri este scoliotic are ansa, n 10% din cazuri, de a avea un copil scoliotic,
ceea ce nseamn de 50 de ori mai mult dect pentru un cuplu cu ambii parteneri sntoi.
7.2.Factori metabolici'pot altera formarea esutului care constituie scheletul de rezisten
al corpilor vertebrali, n anumite boli n care exist tulburri ale esutului conjunctiv, apar scolioze
{sindromul Ehlers Dantos In care o tulburare a esutului elastic, datorat deficienei unei enzime,
se nsoete frecvent de scolioz), n cifoza din cadrul maladiei Scheuermann rezistena
mecanic a vertebrelor este diminuat printr-o tulburare de formare a fibrelor colagene din
plcile vertebrale. S-ar putea ca o perturbare minor a asimilrii proteinelor s favorizeze o
deformaie rahidian idiopatic.
7.3.Factorii de deficien 3 sistemului de echilibru. Staiunea vertical a rahisului este
meninut datorit numeroaselor informaii ce provin din articulaiile, ligamentele i muchii
coloanei vertebrale, care ntiineaz "ordinatorul central", creierul, asupra poziiei coloanei,
la care se adaug informaiile provenite de !a celelalte segmente ale corpului, de la ochi i de
la organele de echilibru (canalele semicirculare ale urechii interne). Toate aceste informaii
sunt transmise unor poriuni specializate din creier, care le analizeaz, le sintetizeaz, transmit
la periferie ordine ce contract anumii muchi care menin coloana i tot corpul n echilibru.
Lezarea anumitor nervi sau a anumitor centri nervoi duce la apariia unor scolioze. Sunt
cunoscute scoliozei dintr-o serie de boli neurologice (scolioze neuromusculare). Cercetri
experimentale efectuate pe animale au dovedit c lezarea anumitor centri nervoi duce la
aceste animale, la dezvoltarea unor scolioze. Un defect sau o ntrziere de dezvoltare a
sistemului de echilibru ar putea duce Ia apariia i evoluia unei deformaii vertebrale.
7.4.Asimetrii constituionale, n pofida unor convingeri generale, anatomia uman este
In parte asimetric. Spre exemplu, exist aproape constant o asimetrie facial, n pozijia
stnd, omul are tendina s se sprijine pe un singur picior, mpingnd unul din olduri n lateral,
poziie care se nsoete de o inflexiune lateral a coloanei lombare. Radiografie, n poziia
stnd (n picioare), exist frecvent o uoar atitudine scoliotic lombar stng prin rotaia
vertebrei L4 pe L5. Aceast asimetrie constituionala explic poate de ce scoliozele oracale
sunt frecvent drepte i cefe lombare frecvent stngi. Dimpotriv scoliozele toracala infantile
(aprute pn la 3 an) sunt tot att de frecvent drepte, ct i stngi, ceea ce ar putea corespunde
faptului c, pn la aceast vrst nc nu a aprut rotaia vertebral care determin scolioza
lombar stng.
7.5.Factorulbiotnecancesie prezent n evoluia tuturor defbrmaiilor vertebrale. Indiferent
de cauza care a dus la apariia unei deformaii vertebrale, dac ea depete anumite limite,
factorul bomecanic contribuie ineluctabil la agravarea ei. Prin repartiia Inegal a presiunilor
ta nivelul vertebrelor, hiperpresiunea din concavitatea curburilor determin o ncetinire a creterii,
pe cnd micorarea presiunii n convexitate favorizeaz accelerarea creterii cu agravarea
progresiv a deformaiei.
7.6. Procesul de cretere a organismului contribuie n mod esenial la evoluia
deformaiilor vertebrale. Att scolioza, ct i cifoza se agraveaz progresiv pe toat perioada
de cretere, mai accentuat n perioadele de cretere rapid,
n totalitate, factorii genetici, n special tulburri ale esutului conjunctiv, tulburri ale
sistemului de echilibru al corpului (poate i ele genetice) pragurile de deviaie ale coloanei,
care odat atinse duc la organizarea unui cerc vicios agravant cel puin pn la terminarea
creterii, toate determin deviaii vertebrale.
nelegerea acestor mecanisme care duc la apariia i agravarea deformaiilor vertebrale
este important pentru terapeutic. Asupra primilor factori genetici, metabolici, de echilibru,
cunoscui mai mult ipotetic, nu putem nc interveni. Singura noastr posibilitate terapeutic
400
se situeaz la nivelul factorilor biomecanici, n primul rnd, trebuie s mpiedicm pe ct
posibil depirea pragurilor critice de agravare. Odat depite, trebuie s ncercm s
neutralizm forele care duc la agravarea deformaiilor iar de la un anumtt grad nu mai putem
dect s redresm i s stabilizm {fuzionm) zona deformat.
Pentru indicaiile de tratament este foarte important de cunoscut istoria natural a curburilor
vertebrale, adic evoluia lor fr tratament pe toata perioada creterii i la vrsta adult.
Lucrrile efectuate de Ponseti i Friedman, James, Cotrel, Ctarisse, Duriez, Duval-Beaupere
etc., au fcut cunoscut aceast evoluie spontan pentru scolioze.
Duval-Beaupere a studiat relaiile dintre agravarea curburii scoliotice i creterea i
maturitatea osoas (sfritul creterii). Exist dou perioade evolutive ale curburilor scoliotice,
perioade desprite de apariia primelor semne ale pubertii (fig.37). In perioada iniial are
loc agravarea relativ lent. Pe graficul prezentat de Duval-Beaupere curba de agravare are o
nclinaie mic (PI fig.39). Dup apariia primelor semne ale pubertii (10-11 ani ia fete i 12-
13 ani la biei) agravarea este de dou pn la opt ori mari mai rapid, avnd pe grafic o
nclinare foarte accentuat (P2 fg.39). Sfritul perioadei evolutive se situeaz la terminarea
creterii (maturitatea osoas) adic la 17 ani la fete i 19 ani la biei. La fete apariia rnenstruaiei
se situeaz la jumtatea acestei perioade de agravare rapid. Iniial perioada de agravare
rapid coincide cu accelerarea prepubertar a creterii coloanei vertebrale. Perioada de cretere
accelerat a coloanei vertebrale se termin la 15 ani la fete i la 17 ani la biei dar agravarea
curburii scoliotice se continua n aceeai proporie pn la maturitatea osoas (deci pn la
terminarea complet a creterii).
Cm
TEST
RISSE 11-
-110 _ _ . CRETEREA
RAHISULUS
O
ANGULAIA _.
EVOLUIA CURBURII J\ p > -90
SCOLIOZEI PANTA
de AGRAVARE
P, PANTA de AGRAVARE \
10 15 * -10
VRSTA (an!)
40
1
Evoluia scoliozei depinde de mai muli factori:
- sediul. Dup cum au artat lucrrile Iui Ponseti i Friedman, n ordinea gravitii se
situeaz scoliozele toraoale, cele mai grave, apoi toraco-lombare, cervico-toracale, toracaie
i lombare {cu dubla curbur major) cele mai benigne fiind cele lombare;
- gradul curburii. Scoliozele sub 30 (dup lucrrile lui Clarisse si ale Iui Fustier inspirate
de Stagnar) au o mai mic evolutivitate, pe cnd cele peste 30" au un mai mare risc de
agravare. Aceasta nseamn c sub 30" evoluia scoliozei idiopatice nu este ineluctabil,
chiar n perioada de cretere accentuat a coloanei vertebrale. Se pare c n jur de 30" se
situeaz acel prag dup care se instaleaz un cerc vicios autoagravant, ce duce ineluctabil la
agravarea scoliozei.
Vrsta de apariie. Cu ct vrsta de apari|ie este mai precoce, cu att prognosticul scoliozei
este mai grav. O scolioz aprut ia 4 ani ia o feti are evoluie probabil la 13 ani, n timp ce
o sclioz aprut la o feti de 14 ani nu are dect 3 ani de perioad activ pn la maturitatea
osoas. Agravarea se face n medie cu 1 -2 pe lun (fig.40).
PUSEU
PUSERTA8
mi m SCOLIOZA MATURITATE
DORSALA ^OSOASA
125 EKFACTlU
SCOLIOZA
DORSAL
JUVENILA
-100"
....SCOLIOZA
AOOUESCENniUII
Fig.40
-75" Evoluia scoliozei n funcie
de data apariiei
ei
-5O"
e -
O 2 5 10 12 13 15 17 2O
V AR STA OSOASA
402
Vrlr\Cj 1 f\
s 1 j
j
*
IU
o
DEFORMAII
IMPORTANTE
EVOLUIE 3 EVOLUIE
>< S
LUNG i
SEVERA
iUi
AGRAVARE
LENT
30%
din punct de
vedere ESTETIC
IU j
I m \ Ui FUNCIONAL
iy
U
tt o. l
ft DEFORMAII
3
m JS EVOLUIE ^ l EVOLUIE a STABILIZARE MODERATE
LUNG i UJ r COMPATIBILE
iZ SEVER ta CU 0
Iii i
te "S VIA
Ui 3 NORMAL
te i
_
"*s
U | o(fi
{} i
X o 1 o DEFORMAII
UI PUIN
z a EVOLUIE STABILIZARE & STABILIZARE
APARENTE
60% D. l 90% = 90% (?) i FR
_Hj TULBURRI
3
S i FUNCIONALE
Fig,41
Prognosticul scoliozelor eseniale n funcie de vrst i gradul curburii
nainte de pubertate orice scolioz de peste 30" este aproape constant evolutiv. Dup
pubertate scoliozele sub 30 nu sunt aproape niciodat evolutive.
Nachemson public un tabel al riscului de evoluie, Tn procente, a scoliozelor toracice la
fete, fn funcie de gradul curburii i vrst (fig.42).
30 - 58 90 70 30
Fig.42
Riscul de evoiutivitate al scoliozelor toracate la fete
403
Odat cu terminarea creterii (dup maturitatea osoas) curburile restante ale coloanei
evolueaz ca orice defomnaie vertebral, pe cont propriu. Aceast deterioare lent i progresiv
este cu att mai important, cu ct deformajia ajuns la maturitatea osoas este mai grav.
Deformaiile cu curburi de peste 50 au o evoluie n 90% din cazuri. Cele sub 50 i mai ales
sub 30" sunt stabilizate.
Pentru aprecierea potenialului evolutiv al deviailor structurale ale coloanei vertebrale
este foarte importanta cunoaterea "vrstei osoase (scheletice)*, deoarece aa cum am artat,
acest potenial evolutiv este prezent ndeosebi n perioada de cretere osoas.
Vrsta osoas se apreciaz pe baza apariiei nucleilor de osificare i pe baza sudrii
cartilagrilor de cretere. S-a stabilit prin studii statice c aceste fenomene se produc n medie
la o anumit vrst cronologica. Exist ns cazuri n care apariia lor se ndeprteaz mult de
medie, prin precocitate sau ntrziere. Se consider c ultimele dintre cartilagiile de cretere
care se sudeaz (n medie la vrsta de 17 ani) sunt cele de la nivelul epifize radiusului i celei
ale cubitusului.
Aprecierea apariiei nucleilor de osificare i a procesului de sudare al cartilagiilor de cretere
se face pe radiografia minii i pumnului i compararea lorcu radiografiile atlastului lui Greulich
i Pyle.
Un aft test care se utilizeaz pentru aprecierea maturitii osoase (terminarea creterii
osoase) este cel al lui Risser care cerceteaz pe radiografie osificarea complementar a
crestelor iliace. Maturitatea osoas se instaleaz fn medie la 17 ani la fete i la 19 ani la biei.
Poate exista o discrepan ntre vrsta osoas i cea cronologic. De multe ori, la scoliozele
eseniale vrsta osoas este mai mic dect cea cronologic.
9. Indicaii terapeutice
Mare parte din deviaiile coloanei vertebrale, indiferent de cauza care le-a generat, au un
potenial evolutiv, mai ales dac au depit un anumit prag de gravitate. Aceasta evoluie,
guvernat de legi biomecanice l independent uneori de cauza iniiata, se menine pe toat
perioada de cretere i nu arareori, n cazuri grave, pe tot parcursul vieii. Agravarea continu
3 deviaiei vertebrale antreneaz tulburri ale funciei respiratorii (insuficien respiratorie de
tip restrictiv) i n final a celei cardiace.
Diagosticul unei deviaii vertebrale va trebui deci s precizeze felul ei, etiologia, gravitatea
i potenialul su evolutiv. innd cont de toate aceste elemente, trebuie fcut o indicaie
terapeutic i realizat un program terapeutic. Aceast terapie care trebuie s se ntind pe o
perioad att de lung (toata perioada creterii sau chiar toat viaa) are nenumrate
dezavantaje, n primul rnd ea devine constrngtoare prin durat i permanen, predispunand
dup o perioad, la abandonarea ei. De aceea ea trebuie strict supravegheat de familie i
periodic de medic, n plus, trebuie permanent adaptat rezultatelor obinute evoluiei deviaiei.
Din aceast cauz sunt necesare controale repetate, din 6 n 6 luni, pe toat lunga perioad a
creterii i anual chrar dup terminerea creterii.
Act de o mare responsabilitate, terapia unei deviaii vertebrale nu poate fi dect munca
unei echipe interdisciplinare. Medicul ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorri funcionate,
radiologul, protezistul trebuie s fie mereu n legtur n urmrirea unui asemenea caz.
Indicaia terapeutic trebuie s fie nuanat, individualizat fiecrui caz n parte, s in
cont, nu numai de particularitile cazului dat dar, i de mediul familial i posibilitile urmririi
terapiei n familie. Vom ncerca n cele ce urmeaz sa schim n mare o serie de indicaii
terapeutice n deviaiile coloanei vertebrale,
404
n scolioze, exponenta a artat o exist anumite praguri de gravitate prognostc n funcie
de care se face n mare indicata terapeutic n perioada de cretere, n special n numeroasa
categorie a scoliozelor numite idiopaice sau eseniale. Aceste praguri au o valoare indicativ
i n atitudinea terapeutic adaptat n scoliozele de ait etotogie.
Sub 30scoliozele sunt puin evolutive n perioada de cretere ca i dup terminarea ei.
Sub rezerva unei supravegheri atente (din 6 n 8 luni) care s ateste aceast neevolutivitate,
n tratamentul lor va ft preconizat numai kinototerapia singur.
Peste 30*, nainte de maturitatea osoas, aproape toate scoliozele sunt evolutive, Daca
nu au depit cel de-al doilea prag de gravitate (50) lor II se poate opune un fratament ortopedic.
Redresri cu aparatele ghipsate de diferite tipuri i meninerea coreciei obinute cu aparate
ortopedice, sau redresri cu aparate ortopedice de la nceput, reuesc s neutralizeze riscul
de agravare reprezentat de puseul pubertsr al creterii i s opreasc astfel evoluia scoliozei.
Pe toat perioada tratamentului aceste metode ortopedice sunt nsoite de o susinut
kinetoterapie.
Peste 50", scoliozele au un potenial evolutiv care nu mai poate fi oprit de un tratament
ortopedic, n plus, aa cum arat cercetrile modeme, ele evolueaz i la vrsta adult.
Tratamentul i propune s fac o redresare a deviaiei dar sa o i stabilizeze pentru a mpiedica
evoluia ei, ceea ce nu mai este posibil dect cu procedee chirurgicale, n cazurile grave,
intervenia chirurgicala este pregtit {sau amnat cnd copilul e mai mic) cu mijloace
ortopedice. i, n aceste cazuri, kinetoterapia va nsoi etapele tratamentului.
i n deviaiile din planul sagital o serie de criterii stau la baza indicaiei terapeutice. Stabile
pentru cifozeie din maladia Scheuermann, care sunt cele mai frecvente, aceste criterii sunt
folosite pentru alctuirea programului terapeutic i n deviaiile de alte cauze.
Gradul curburii vertebrale este un criteriu important pentru indicaia terapeutic. Cfozele
toracale sub 40-50 sunt tratate de obicei numai prin kinetoterapie, cele ntre 40-50 i 70-80
prin mijloace ortopedice (redresri cu aparate ghipsate i meninerea coreciei cu corset
ortopedic). Cifozeie grave, de peste 80, nu pot fi corectate i stabilizate dect printr-un tratament
chirurgical.
Supleea vertebral (posibilitatea de redresare a curburii) evaluat clinic i radiografie
este un alt criteriu de alegere a tratamentului. O coloan supl,
reductibil va necesita numai kinetoterapie. Dimpotriv, o
redresare parial sau absent, impune o corectare cu aparate
ghipsate i corsete ortopedice.
n plus, trebuie practicate acele sporturi n care se poate integra poziia corect i asigura
o dezvoltare general armonioasa.
Tratamentul ortopedic i propune corectarea i meninerea deviaiei vertebrale pentru a
neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de cretere. Un tratament ortopedic
poate fi apreciat ca eficient, dac la sfritul creterii el reuete sa menin deviaia verteral
la o valoare cel mult egal cu aceea de la nceputul tratamentului.
Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare.
Corectarea este n genera! realizat prin aparate gnipsate succesive. Cnd se obine
corecia maxim, meninerea ei este ncredinat unor corsete ortopedice.
Corsetele ortopedice menin corecia deviaiei folosind fora de presiune, de obicei la
nivelul prii convexe a curburii i fora de traciune care tinde s elongheze coloana i astfel
s reduc curbura.
Pentru scolioze corecia se obine cu ajutorul unui cadru ce realizeaz att elongarea, ct
i derotarea coloanei i presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbott, Risser,
Cotrel etc.) principiul este acelai (fig.45). In cadru se aplic aparatul gipsat. Dup o perioad
de 1-2 luni aparatul ghipsat se schimb, obinnd o nou corecie.
Uneori ghipsul poate realiza o elongaie progresiv (aparatul de elongaie tip Stagnar,
fig.46).
406
In cifoz, corecia se obine printr-un aparat gipsat ce se aplica n doi timpi. Un prim timp
desfiineaz lordoza lombar iar al doilea, realizat dup 24 de ore, corecteaz cifoz toracal
(fig.47,fig.48.
F!g.4$ Fig.48
Cadru orizontal (vzut de sus) pentru Ghips de eiongaie tip stagnar
corecia unei scolioze cu 2 curburi
majore: 1-2 traciune, 3 presiune
lateral i derularea curbura toracice,
4 - presiune lateral i derotarea
curburii lombare
Fig.47 Fig,48
Aparat ghipsat corector ntr-o cifoz Aspect clinic al cifozei nainte (a) i dup
(aspect final) corecie (b)
Corecia se menine cu ajutorul aparatelor ortopedice att n scolioz ct, i n cifoz,
Aparatele ortopedice folosite de ia nceput fr corecie ghpsat caut s objin corecia
printr-o autoredresare activ a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee numai
astfel dup localitatea din statul Wisconsin (SUA), n care ortopedul Blount i inginerul Schmidt
au imaginat, n 1945 acest corset, Corsetul cuprinde o poriune ce mbrac bazinul i 3 bare
(una anterioar i dou posterioare) ce conduc spre 2 pernute occipitale i un sprijin submen-
tonier (fig.49, fig.50). Autoelongarea coloanei prin deprtarea de sprijinul occipital i mentonier
duce ia redresarea curburilor, n plus, o pelota pasrv caut s reduc rotaia. Pentru cifoze
presiunea se exercit pe vrful curburii (fig.51, fig.52).
407
Fig,49 Fig.50
Schia unui corset Corset Milwaukee pen/u scolioz
Milwaukee
fig.51
Schija corsetului Milwaukee utilizat n Corset Milwaukee pentru cifoz
cifoz
Corsetul este purtat permanent sau intermitent, n funcie de gravitatea curburii. Exist
actualmente indicaia de a aplica corsetul Milwaukee noaptea n cazuri de deviaii mici (scolioze
sub 30 de grade), dar care la controale repetate fac dovada evolutivitii lor,
Corsetul Milwaukee are dezavantajul ca este inestetic, apare evident sub mbrcminte,
In special la nivelul mentonului i este abandonat de fetiele care ajung n pragul pubertii,
O serie de corsete scurte, imaginate de diferitele coli care au contribuit la tratamentul
scoliozei, sunt astzi utilizate n locui corsetului Milwaukee. Corsetele cu 3 puncte de sprijin
{fig.53} i corsetul Boston sunt utilizate pentru redresarea scoliozelor joase toraco-lombare
sau lombare. Corsetul Euro Boston este utilizat i pentru scoliozele toracale sau cele cu dubl
curbur. Aceste corsete scurte nu acioneaz asupra scoliozelor cervico-toracale sau a celor
cu dubl curbur toracal n care doar corsetul Milwaukee poate fi utilizat.
O alt serie de metode ortopedice; traciunea continu n timpul nopii (Cotrel), stimularea
408
electric s musculaturii din convexitate cu aparate
special construite, se adreseaz acelorai deviaii
vertebrale de gravitate medie i se asociaz n
programul terapeutic.
409
Fig,55
Scolioza toracai dreapta i lombar stnga (dubl curbur major) operat cu instrumentaie
segmentar (universal spine system) a, aspect preoperator; b, aspect postoperator
S-au imaginat i o serie de tehnici de redresare a coloanei posterioare prin abord anterior,
fixnd uruburi la nivelul fiecrui corp vertebral din convexitate i redresnd coloana dup
excizia discului pentru a realiza o artrodez (DWyer, Zielke).
n cifozele cu indicaii operatorii tehnica chirurgical prevede n general o corecie n 2
timpi. Un prim timp anterior, la nivelul corpilor vertebrali, prin care se realizeaz ndeprtarea
elementelor ce fac imposibil corecjia (bare nesegmentate congenitale ce unesc mai multe
vertebre, ligamentul vertebral comun anterior i inelul fibros al discului n cifozele din maladia
Scheuermann). n plus, ntre corpii vertebrali se pot aduga "pene" de os (auto sau allo grefe
sau din bovitroceramc). Timpul al doilea, cel posterior, aduce un plus de corecie prin
compresiunea realizata de dou bare de compresiune tip Harrington sau prin instrumentaie
segmentar cu crlige sau uruburi transpediculare {fig,56).
Fig. 56 Cifoza toracai grav i rigid operat - 3. aspect preoperator; b. aspect dup abordvi
anterior i'introducerea unor'"pene"'de biovitroceramic n spaiile intervertebrale dup rezeca discuiui;c,
aspect postoperator dup timpul H posterior cu instrumentaie Harrington In compresiune.
410
Tratamentulchirurgicalva fi nsoit de kinetoterapie, preoperator, ou scop de asuplizare a
coloanei pentru a uura i mri gradul de corecie chirurgical, ar postoperator cu scop de
tonifiere muscular general i cu vocaia de corecie pastoral i integrare n viaa cotidiana,
n toate cazurile, fie c este utilizat singur sau n asociere cu metode ortopedice sau
chirurgicale, kinetoterapia trebuie s aib n vedere i dezvoltarea capacitii respiratorii, uneori
grav ameninat de evoluia unei deviaii vertebrale.
Chirurgia vertebral este o chirurgie dificil, grevat de multiple complicaii, ajungnd
pn la paraplegre, complicaii care apar cu att mai trecvent, cu ct scofioza e mai grav, mai
rigida i intervenia efectuat la o vrst mai naintat.
La ncheierea acestui capitol vom sublinia din nou necesitatea unui diagnostic precoce a
oricrei deformaii a coloanei vertebrale. Observarea unei ct de mici deviaii vertebrale de
ctre prini, de medicul de familie, de medicul pediatru sau de medicul colar impune un
consult ortopedic i elaborarea unui program terapeutic interdisctplinar cu urmrirea atent,
din 6 n 6 luni, a evoluiei deviaiei i a rezultatelor tratamentului. Pentru reuita acestui program
terapeutic lung, dificil de tolerat, constrngtor pentru copilul care trebuie s-l suporte, mai
ales atunci cnd se apropie de vrsta pubertii, factorul psihologic are o importan primordial.
De ia prima consultaie trebuie pus premiza unui contact de lung durat ntre pacient i
echipa care l trateaz, tn plus, orice defonmajie vertebral i are rsunetul su psihologic
care creiaz o multitudine de faeton defavorabili i de nelinite pentru pacient. Ctigarea
ncrederii, a voinei de colaborare att a pacientului, ct i a familiei, sunt elemente tot att de
necesare pentru un rezultat bun ca i calitatea programului terapeutic i felu! n care el este
aplicat
BIBLIOGRAFIE
411