Domnule Director,

Subsemnatul(a) ________________________________,domiciliat() n_________________

str._________________________________, nr._______, bl.______, sc.__, et_____ ap.______ sector
_______telefon_______________ , fax _______________________ e-mail ___________________
solicit a-mi aproba nscrierea n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea a-III-a a:
Cabinetului de practic/ societii civile de practic pentru servicii publice conexe actului

medical ____________________________________________, str._________________________,

nr.___, bl.____, sc.____, ap_____, sector____, telefon ___________, fax _____________________,
cabinet nr._______ cu suprafaa ________mp,

Punct de lucru: str._________________________, nr._______, bl._____, sc.____, et ___

ap_____,Cabinet nr.____________ sector_____, telefon ___________, cu suprafaa ________mp.

Menionez c n cadrul unitii lucreaz_________ persoane.

Contratur cabinet ____________________________________________________________

Data: Semntura

Anexez alturat:
1.Autorizatia de Liber Practic a titularului cabinetului - copie;
2.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale
furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.)
3.Act de deinere legal a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) pe numele
titularului cabinetului copie
4.Schia cabinetului - copie ;
5.Acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari ;

* Cerere pentru nregistrarea unui Cabinet de practic individual n Registrul Unic al

Cabinetelor Medicale Partea III-a