Universitatea Transilvania din Braov

NOT DE LICHIDARE
din data de__________________

Absolventul/studentul_______________________________________________Facult
atea de tiine Economice i Administrarea Afacerilor, programul de studii
____________________________________________________, forma de nvmnt
_____________ cu domiciliul n judeul ______________________, localitatea
______________________________strada___________________________________
nr __________, bl _______, sc ______, ap _____, adresa de email
__________________________, nr de telefon __________________ a lichidat
datoriile fa de Universitatea Transilvania din Braov.

Nr. Felul datoriei Secia Suma Semntur

crt. datorat responsabil
1. Cri Biblioteca central
2. Materiale ajuttoare, Departament
suport curs etc.
3. Taxe cmin Serviciul social
Legitimaie cmin (Memorandului)

4. Cazarmament cmin Cmin

5. Carnet de student i Secretariat

legitimaie decanat

Sunt de acord ca datele mele de contact s fie utilizate de Universitatea Transilvania din Braov, conform
Legii nr.677/2001, n vederea constituirii bazei de date ALUMNI, sens n care Universitatea
TRANSILVANIA din Braov va prelucra datele furnizate prin acest document, n scop de educaie i cultur.
Refuzul se consemneaz olograf pe prezenta.

Semntura absolvent/student _______________

F13-PS 6.5-01/ed.2,rev.1