1.

XPLORAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI

LEUCOCITAR
Elementele seriei albe se clasific n:

polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile i bazofile) i

mononucelare (limfocite i monocite), dup aspectul morfotinc-torial (fig. 1).
Diferenele morfologice se reflect i pe plan funcional.
Neutrofilele ndeplinesc o funcie de aprare prin fagocitoz i una de secreie (produc
transcobolamina I, alfa-globulin care fixeaz i transport vitamina B12 n ser).
Polimorfonuclearele neutrofile, primele celule care ajung n focarul inflamator, realizeaz
fagocitoza n urmtoarele etape:
- leucotaxia (direcionarea micrii neutrofilului ctre particula de fagocitat);
- ingestia (prin emiterea de pseudopode i realizarea unei vezicule citoplasmatice);
- etapa bactericid (fuzionarea vacuolei fagocitare cu granulaiile ci-toplasmatice formnd
fagozomul; nti se vars granulaiile secundare, care conin fosfataz alcalin, lizozom i
lactoferin, iar ulterior, granulaiile primare, care conin peroxidaze i enzime lizozomale).
Eozinofilele sunt celule fagocitante echipate enzimatic i energetic n acest sens. Factorii
cei mai activi chemotactic pentru eozinofile sunt
complexele antigen-anticorp, fibrina, enzimele proteolitice, precum i his-tamina, creia i
limiteaz efectul inflamator. Eozinofilele sunt mai puin active dect neutrofilele fa de bacterii
i fungi.
Bazofilele se degranuleaz punnd n libertate heparina, histamina i serotonina. Heparina
intervine n hemostaz (agent antitrombinic) i n clarificarea plasmei postprandial prin
favorizarea metabolismului triglice-ridelor. Histamina i serotonina au aciune asupra vaselor i
efect chemo-tactic asupra eozinofilelor.
Limfocitele sunt capabile s recunoasc antigenele graie receptori-lor specifici; dup
interaciunea cu antigenul prolifereaz i secret substane efectoare care duc la distrugerea
acestuia. Recunosc antigenele tisulare proprii (self-ul) i nu reacioneaz mpotriva lor
(fenomenul toleranei). Sunt prezentate dou populaii de limfocite: T i B, cu implicaii diferite
n reacia imun: rspuns umoral efectuat de limfocitele B i rspuns celular, realizat de
limfocitele T.

Fig. 1. Reprezentare schematic

a globulelor albe
(www.answers.com/topic/blood)
Monocitele din snge ajunse n esuturi devin active funcional. Ele au receptori de
suprafa pentru IgG i al treilea component al complementului. Intervin n aprarea mpotriva

1
unor clase de microorganisme, ndeprtarea unor celule lezate, precum i n reglarea funciilor
limfocitelor.

TESTE SCREENING

I. Leucograma

Cuprinde numrtoarea leucocitelor i formula leucocitar.

1. Numrarea leucocitelor

Se efectueaz asemntor numrrii eritrocitelor: n pipeta Potain cu bil alb (pentru

leucocite) se aspir snge pn la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluie Trck pn la diviziunea
11. Se realizeaz o diluie de 1/20. Se agit pipeta 3 minute; se arunc primele 2-3 picturi i se
umple camera de numrat Burker-Turck.

Se numr 4 ptrate de 1 mm2 din cele 4 coluri ale camerei (ptrate delimitate de linii
triple, cu latura de 1 mm), deci 4 mm2; se face media aritmetic (M) a numerelor obinute. Pentru
a calcula numrul de leuco-cite /mm3, se face corecia de nlime (1/10) i de diluie (1/20).

Numr de leucocite: Mx10x20Mx200 Valori normale -

adult: 4000-9000/mm3 Variaiile numrului de leucocite:

a. leucocitoza creterea numrului de leucocite peste 10000/mm3 la adult

fiziologice: hemoconcentraie, efort muscular intens i pre-lungit
patologice: inflamaii, n special de etiologie infecioas

b. reacia leucemoid cretere masiv a numrului de leucocite, sugernd leucemia, dar

neexistnd aceast afeciune. Este determinat de stimularea mduvei osoase de toxine
bacteriene, virusuri, toxine chimice (tabel III).
c. leucopenia scderea numrului de leucocite sub 3500/mm3 la adult
fiziologice: btrni, surmenaj fizic
patologice: prin inhibiie medular (radiaii, citostatice, anti-biotice, virusuri),
distrugere exagerat (boli autoimune, hi-persplenism)

Tabel III

Reacie leucemoid Leucemie mieloid cronic

Numr leucocite < 50.000/mmc
Reacie de aprare
Fenomen ireversibil
Fosfataza alcalin leucocitar(FAL)
crescut (granulocite normale tinere)
Numr foarte mare, sute de mii de leucocite/mmc
Stare patologic anormal
Fenomen ireversibil letal
FAL sczut (defect genetic al granulocitelor)

2
 2. Formula leucocitar (FL)

Reprezint raportul procentual al leucocitelor pe frotiul de snge pe-riferic dup numrarea

a cel puin 100 elemente.
Pe frotiul de snge periferic colorat panoptic (tehnica May Grnwald-Giemsa), examinat
cu ajutorul microscopului optic i a obiec-tivului cu imersie, se constat urmtoarele
particulariti ale leucocitelor:

- granulaiile diferite ale polimorfonuclearelor (granulocite):

* brune (neutrofile)
* portocalii (eozinofile)
* albastru nchis (bazofile)

- nucleii de culoare violacee (polinucleare i mononucleare: mono-cite i limfocite);

- citoplasma:
* roz (polimorfonucleare)
* albastr (limfocite i monocite).
- Valoarea absolut a tipului de leucocite exprim numrul fiecruia dintre
elemente coninut n mmc de snge. Se calculeaz cunoscnd for-mula leucocitar
(distribuia procentual) i numrul absolut total de leu-cocite/mmc. De exemplu dac
numrul de leucocite = 6000/mmc i lim-focite = 25%, numrul absolut de limfocite =
25x6000/100 = 1500 mmc. Valorile normale sunt redate n tabelul IV.

- Tabel IV. Numr leucocite/mmc, formula leucocitar i valori absolute/mmc (variaii

fiziologice n raport cu vrsta).

Nr. Leucocite Sugar Copil (6 ani) Adult Valoare

pe mmc 9-15.000 4-10.000 4.9000 absoluta adult
Formula
leucocitar
Neutrofile neseg.
Neutrofile seg.
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite

Valoare

absolut
pe mmc 9-15.000 4-10.000 4.9000
adult

Neutrofile nesegmentate 1 - 5% 5% 1 - 4% 0 - 300

3
 Neutrofile segmentate 25 - 30% 30 - 60% 50 - 70% 2500 - 6000

Eozinofile 7% 4% 1 - 4% 50 - 300

Bazofile 1% 1% 0 - 1% 0 - 80

Limfocite 50 - 70% 30 - 60% 20 - 40% 1200 - 2400

Monocite 6 - 8% 4 - 8% 4 - 8% 240-600

Variaii patologice ale FL:

- Neutrofilia se refer la creterea numrului de polinucleare neutro-file n valoare

absolut peste 6500/mmc. Cele mai frecvente situaii n care se ntlnete leucocitoz cu
neutrofilie sunt infeciile bacteriene, bo-lile inflamatorii, tumorile, stresul i
medicamentele. n arsuri, trauma-tisme, infarcte, neutrofilia este determinat de leziunile
tisulare ntinse, iar n tumorile maligne, de necrozele intratumorale.

- Neutropenia se refer la scderea numrului de granulocite neutro-file, n

valoare absolut sub 1500/mmc. Agranulocitoza este o neutrope-nie sever, sub
500/mmc. n practic, termenul de neutropenie se supra-pune peste cel de
granulocitopenie.

Medicamentele i infeciile virale sunt cele mai frecvente cauze de

neutropenie, acionnd prin inhibiia sintezei medulare a neu-trofilelor.
Prezena splenomegaliei poate orienta diagnosticul spre boli n care
exist o distrucie crescut de neutrofilie.
Eozinofilia se refer la creterea numrului de eozinofile n valoare absolut
peste 500/mmc. Creteri uoare pn la moderate ale eozinofile-lor se ntlnesc
frecvent n cazul bolilor alergice, iradiere. Creteri mar-cate apar n cazul bolilor
dermatologice i parazitare.
Eozinopenia se refer la scderea numrului de eozinofile sub 500/mmc.
Cele mai comune cauze de scdere uoar sau moderat sunt stresul acut sau
cronic, emoional sau somatic i cauze endocrine, cum ar excesul de ACTH,
cortizon sau epinefrine. n toate aceste cazuri, eozino-penia este explicat prin
scderea mobilizrii rezervelor medulare i este nsoit de neutrofilie.
Bazofilia const n creterea numrului de bazofile peste 80/mmc. Cauza cea
mai frecvent de bazofilie este leucemia mieloid cronic. Ba-zofilia se observ
de asemenea dup splenectomie, boal Hodgkin, colit ulceroas, varicel.
Limfocitoza: creterea numrului de limfocite n valoare absolut peste
2500/mm3.
4
 Limfocitoza se poate produce n 2 varieti: relativ, n care numrul total al
limfocitelor circulante este neschimbat, dar numrul de globule albe este sczut
datorit neutropeniei, i absolut, n care numrul limfo-citelor circulante crete.
Limfocitoza relativ acompaniaz cele mai multe condiii menionate la
neutropenie. Cea mai frecvent cauz de limfocitoz sever este leucemia
limfocitar cronic (80-90% limfocite adulte), care se asociaz cu o cretere a
globulelor albe.
- limfocitoz cu leucocitoz marcat: leucemie limfocitar cronic;
- limfocitoz marcat cu leucocitoz: boli infecioase acute (pertus-sis,
mononucleoaza infecioas, limfocitoze);

11

5
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

- limfocitoz uoar:
* infecii virale cu exantem (rubeol, rujeol, varicel);
* infecii bacteriene cronice: tuberculoz, bruceloz, sifilis.
Limfopenia: scderea numrului de limfocite n valoare absolut
sub 1200/mm3. Poate fi fals, prin creterea numrului de granulocite, sau
real, n sindroame de imunodeficien dobndite, boala Hodgkin.
Monocitoza: creterea numrului de monocite, n valoare absolut
peste 750/mm3: mai frecvent n leucemia cu monocite, mononucleoz
infecioas (asociat cu limfocitoz), endocardita bacterian subacut.
Monocitoza este deseori acompaniat de neutrofilie, deoarece monocitele
i neutrofilele deriv dintr-o celul primar comun.
Monocitopenia: scderea numrului de monocite n valoare absolut
sub 240/mm3, n infecii masive i aplazii medulare.

TESTE ANALITICE
I. Frotiul de mduv osoas
Puncia sternal este puncia osoas cel mai frecvent folosit pentru
obinerea de mduv hematogen; se practic pe linia median a sternu-
lui, n dreptul spaiilor intercostale III - IV. Puncia osoas se poate prac-
tica i la alte nivele: creasta iliac, platou tibial sau calcaneu, atunci cnd
sternul nu poate fi abordat.
Produsul recoltat se studiaz n frotiu, celul pentru numrarea ele-
mentelor sau se fixeaz, se include n parafin i se examineaz la micro-
scop pe seciuni.
Normal, populaia celular a mduvei hematogene: 50.000-
80.000/mm3, repartizat pe serii:
- Aprox. 2/3 seria granulocitar
- Aprox. 1/3 seria eritrocitar
- Alte celule: limfocite, celule reticulare, megacariocite

12

6
 Investigarea tulburrilor hematologice

Aspecte patologice:
- hiperplazie medular creterea numrului de celule la nivel
medular, predominant pe o serie
- hipoplazie medular scderea numrului de celule la nivel me-
dular
- aplazie medular scderea marcat/absena celulelor la nivel
medular
- mduv bogat n limfoblati n leucemia acut limfoblastic
- mduv bogat n mieloblati n leucemia acut mieloblastic
(populaia celular normal medular este nlocuit de celule ti-
nere, mieloblati)
- mduv plasmocitar n mielomul multiplu (plasmocitom)
- epuizarea activitii leucopoietice n caz de agranulocitoz
(toxic, de iradiaie)
- mduv cu neutrofile nesegmentate n stri infecioase acute.

II. Metode citochimice i citoenzimatice

1. Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL)
FAL este o enzim prezent n 10-50% din granulaiile neutrofilelor
adulte i normale.
Alte celule: limfocite, monocite, eozinofile, celule blastice normal
nu conin FAL.
Patologic:
- FAL intens pozitiv n reacii leucemoide (infecii bacteriene
grave, stri septice) numrul de neutrofile este mult crescut,
acestea fiind adulte i normale
- FAL negativ sau absent n leucemiile granulocitare cronice
numrul granulocitelor este mult crescut, ele fiind adulte, dar
anormale (provin din proliferri maligne)

13

7
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

2. Cercetarea peroxidazelor
Peroxidazele (POX) enzime prezente n celulele seriei mieloide
(granulocitare) normale.
Cercetarea peroxidazelor servete la diferenierea tipurilor de leu-
cemii acute, pentru stabilirea tipului de celul blastic proliferativ:
- celule POX+ - n leucemia acut mieloblastic (LAM)
- celule POX - n leucemia acut limfoblastic (LAL)

3. Cercetarea prezenei polizaharidelor: coloraia PAS

n prezena acidului periodic Schiff (PAS), glicogenul i ali compui
organici care conin hidrai de carbon sunt pui n eviden prin coloraie
roie aprins.
Normal, coninutul n glicogen este redus n limfocitele adulte i
normale, dar n leucemiile limfocitare acute i cronice, concentraia gli-
cogenului n limfocite este crescut.
- reacia PAS+ - n leucemia acut limfoblastic (LAL)
- reacia PAS - n leucemia acut mieloblastic (LAM)

Teste de diagnostic n leucemii

Leucemiile sunt boli maligne ale organelor hematoformatoare, cu
perturbarea funciilor de baz ale acestora: proliferarea mitotic,
diferenierea i maturarea celular, ct i eliberarea celulelor mature n
circulaie (citodiabaza) (fig. 2).
n leucemie, poate apare o nmulire excesiv pe linia mieloid sau
limfoid, proliferare ce poate interesa numai pool-ul de celule tinere, cap
de serie (blati), sau pool-ul anumitor vrste difereniate pe linia mieloid,
limfoid, eritrocitar sau megacariocitar.
Procesul proliferativ ncepe n organul leucopoietic, apoi se ntinde i
n alte esuturi cu potenial hematopoietic. De exemplu, n leucemia

14

8
 Investigarea tulburrilor hematologice

limfatic cronic, debutul are loc n ganglionii limfatici, extinzndu-se

apoi n mduva osoas, splin i alte esuturi (adenopatie, spleno i hepa-
tomegalie).

Fig. 2. Proliferarea mitotic, diferenierea i maturarea celulelor seriei

albe la nivelul mduvei hematoformatoare

15

9
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

Diagnostic de laborator orientativ:

- examenul sngelui periferic cantitativ i calitativ;
- examenul mduvei osoase prin puncie medular;
- puncia splenic, ganglionar, hepatic;
- examene citochimice pentru precizarea tipului de celule proliferative;
- examene citogenetice (determinarea cariotipului) pentru
evidenierea anomaliilor cromosomiale din celulele leucemice;
- examene imunologice (teste de autoimunitate, studiul gamaglobu-
linelor).

Leucemiile acute sunt caracterizate prin proliferarea malign a ce-

lulelor tinere, blastice, cu blocarea maturaiei. Datorit caracterului exten-
siv al hiperdiviziunii, hematopoieza celorlalte serii sanguine este
mpiedicat (scderea numrului de precursori - eritroblati,
megacarioblati). Boala apare la vrste tinere i poate fi rapid fatal.
Manifestrile clinice pot fi grupate n: sindrom infecios, sindrom he-
moragic i sindrom anemic. Debutul poate fi brusc, n plin sntate
aparent; alteori, bolnavii se plng de alterarea insidioas a strii generale,
subfebrilitate, dureri osteoarticulare, sindrom cutanat peteial. Examenul
clinic arat n plus uoar splenomegalie, hepatomegalie,
micropoliadenopa-tie.
n funcie de linia celular implicat n procesul de proliferare:
- Linia limfocitar - leucemie acut limfoblastic (LAL)
- Linia granulocitar - leucemie acut mieloblastic (LAM)

Diagnostic:
1. Numrarea leucocitelor din sngele periferic: -
peste 80.000-100.000/mm3 forme leucemice -
50.000-60.000/mm3 forme subleucemice
- 10.000-15.000/mm3 forme aleucemice
2. Formula leucocitar din sngele periferic colorat May-
Grnwald-Giemsa

16

10
 Investigarea tulburrilor hematologice

Caracteristic la examenul sngelui periferic n leucemiile acute este

evidenierea "hiatusului leucemic", adic formula leucocitar cuprinde
celule tinere (descrise mai sus) n procent foarte mare i restul forme adulte
normale, fr forme intermediare de maturaie:
- 70-80% celule blastice
- 20-30% celule mature ale seriei implicate n proliferare i ale ce-
lorlalte serii
Ex: - n LAL 70-80% limfoblati + 20-30% celule mature
- n LAM - 70-80% mieloblati + 20-30% celule mature

3. Examenul frotiului de mduv

n leucemiile acute, concentraia celular la nivel medular este
crescut, aspectul frotiului fiind monoton prin prezena celulelor tinere.
Rarele cuiburi hematoformatoare normale mai produc celule mature.
Apare deci acelai aspect de "hiatus leucemic", care se reflect i n for-
mula leucocitar din sngele circulant.

4. Examene citochimice i citoenzimatice: diferenierea tipului blas-

tic proliferant este necesar pentru stabilirea atitudinii terapeutice i a
prognosticului.
- reacia POX pozitiv n LAM, negativ n LAL
- reacia PAS - pozitiv n LAL, negativ n LAM

5. Alte explorri hematologice:

- scderea numrului de hematii sindrom anemic
- scderea numrului de trombocite sindrom hemoragic

6. Biopsia ganglionar, hepatic, splenic atunci cnd puncia

sternal este alb.
Leucemiile cronice sunt caracterizate prin proliferarea malign a
celulelor mature i a celor aflate n stadii intermediare de maturaie.

17

11
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

n funcie de linia celular implicat n procesul de proliferare:

- Linia limfocitar - leucemie limfocitar cronic (LLC)
- Linia granulocitar - leucemie granulocitar (mieloid) cronic
(LGC)
Leucemia granulocitar (mieloid) cronic este o hemopatie malign
care afecteaz ambele sexe, cu predominan ntre 30 - 50 de ani.
Tabloul clinic este dominat de splenomegalie dur, nedureroas;
constant este nsoit de hepatomegalie, iar foarte rar, apar adenomegalii.
Proliferarea este lent i progresiv, interesnd celulele capabile de
maturaie, deci vor predomina stadiile adulte ale celulelor.
Leucemia limfatic cronic este caracterizat prin proliferarea
malign a seriei limfocitare, n majoritatea cazurilor a limfocitelor B.
Apare obinuit dup vrsta de 50 ani, mai ales la brbai. Dei cu evoluie
fatal, este cea mai "blnd" dintre leucemii.
Tabloul clinic este dominat de micropoliadenopatii simetrice nedu-
reroase, nct denumirea de leucemie ganglionar este justificat. Simp-
tomatologia este prezent la majoritatea bolnavilor, putndu-se asocia i o
hepatomegalie moderat. Uneori, datorit hipertrofiei ganglionilor pro-
funzi (mediastinali, abdominali) apar diverse manifestri patologice.
Evoluia leucemiilor cronice fiind mai lent, extinderea procesului
proliferativ i n alte teritorii extramedulare (organe limfatice, interstiii
viscerale) ca i invazia sngelui periferic este mai marcat dect n for-
mele acute.

Diagnostic de laborator:
1. Numrul de leucocite:
- peste 100.000/mm3 forme leucemice
- 50.000-60.000/mm3 forme subleucemice

18

12
 Investigarea tulburrilor hematologice

Cel mai frecvent, citodiabaza nu este mult afectat n leucemiile

cronice, astfel nct numrul de leucocite este foarte mare (100.000
300.000/mm3).
2. Formula leucocitar din sngele periferic evideniaz hipercelu-
laritate cu prezena celulelor n diverse stadii de maturaie; granulocitele
adulte sunt rare.
Dup aspectul formulei leucocitare, mieloleucozele cronice pot fi cu:
bazofilie, neutrofilie, eozinofilie, monocitemie (leucemie
mielomonocitar); leucoz limfatic cronic:
- 80-90% celule mature i celule aflate n stadii intermediare de
maturaie din seria celular care prolifereaz malign
- 10-20% celule mature ale celorlalte serii
3. Examenul frotiului de mduv osoas
Evideniaz hiperplazia granulocitar sau a altor serii n diverse sta-
dii de maturaie. Granulocitele adulte au puine granulaii sau sunt agra-
nulate.
4. Examene citochimice i citoenzimatice
Cercetarea FAL contribuie la diferenierea leucemiilor de reaciile
leucemoide:
- FAL +++ - n reaciile leucemoide deoarece procentul de neu-
trofile este mult crescut (reacie de aprare), neutrofilele fiind
adulte i normale;
- FAL negativ sau absent n LGC deoarece procentul de
neutrofile adulte este crescut, neutrofilele fiind anormale, ele
provin din proliferri maligne.
5. Splenograma, adenograma evideniaz hiperplazia cu
predominana celulelor seriei interesate.
6. Alte explorri:
- numrarea eritrocitelor (evideniaz iniial poliglobulie, apoi ane-
mie normo sau hipocrom);
- numrarea plachetelor (trombocitopenie).

19

13
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

2. INVESTIGAREA TULBURRILOR
ECHILIBRULUI ERITROCITAR
Pentru obinerea rapid a informaiilor privind echilibrul eritrocitar,
ntr-un context clinic de anemie (paloare, polipnee i tahicardie de efort,
astenie, suflu sistolic funcional, semne de hipoxie cerebral) se impune
efectuarea urmtoarelor teste:

I. TESTE UZUALE CU VALOARE DE "SCREENING":

1. Determinarea hematocritului (Ht)
2. Dozarea hemoglobinei (Hb)
3. Numrarea eritrocitelor
4. Examenul frotiului de snge periferic
5. Determinarea constantelor eritrocitare

1. Determinarea hematocritului (Ht)

Volumul procentual ntre elementele figurate i plasm denumit
hematocrit (Ht) reprezint concentraia eritrocitelor din 100 ml snge
integral. Constituie cea mai precis investigaie, cu cea mai mic eroare.
Principiu: sngele recoltat pe substan anticoagulant uscat (ames-
tec de oxalai Wintrobe) sau pe heparin (o pictur la 5 ml snge), se
centrifugheaz pentru separarea eritrocitelor de plasm i evaluarea rapor-
tului volumelor lor.
Determinarea se face prin macrometoda Wintrobe (snge venos) sau
micrometod (snge capilar).
Macrometoda Wintrobe: se introduce snge venos recoltat pe
substan anticoagulant n tubul de hematocrit (confecionat din pipete
Westergreen sau pipete gradate de 1-2 ml), cu ajutorul unei pipete Pasteur
montate pe o tetin. Centrifugarea se face pentru macrometod n
centrifug obinuit la 3000 ture/minut, 30 minute.

20

14
 Investigarea tulburrilor hematologice

Microhematocrit: sngele se ncarc prin capilaritate n tubuleele

capilare, heparinate; pentru centifugare sunt necesare centrifuge speciale,
centrifugarea efectundu-se n cteva minute.
Citirea meniscului inferior al coloanei eritrocitare se face direct sau
cu rigla. La microhematocrit citirea se efectueaz pe o nomogram. Re-
zultatele se exprim procentual.
Normal:
brbai : 46% 5% nou-nscui : 54% 10%
femei : 41% 5% sugari : 35% 5%
copii : 38% 5%
Valori crescute indic policitemie, iar valori sczute oligocitemie.
Rezultatele pot exprima fie o modificare a masei eritrocitare, fie a
concentraiei de plasm (Fig. 3).

Fig. 3. Variaiile hematocritului n funcie de anomaliile volemice

21

15
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

Variaiile Ht n funcie de modificrile volemice pot fi grupate astfel:

- Ht normal, cu volemie sczut, n hemoragiile acute n faza I
nainte de nceperea intravazrii lichidelor interstiiale.
- Ht sczut, obinuit n anemii cu volemie normal sau sczut
(anemii grave); excepie fac hiperhidratrile (prin transfuzii de plasm) n
care volumul eritrocitar total este normal, scderea Ht fiind consecina
hemodiluiei (fals scdere a Ht).
- Ht crescut, prezent obinuit n poliglobulii, n care pletora
globular fie nu se nsoete de hipervolemie (policitemia de altitudine), fie
evolueaz cu hipervolemie (policitemia primitiv i secundar); excepia
este constituit de plasmoragii, n care volemia este diminuat, creterea
Ht fiind consecina hemoconcentraiei (fals cretere a Ht).

2. Dozarea hemoglobinei (Hb)

Coninutul n Hb din 100 ml de snge se poate determina dup me-
toda Sahli (colorimetrie vizual) sau dup metoda Drabkin (colorimetrie
fotoelectric), care este mai precis.
Dozarea hemoglobinei prin colorimetrie vizual: Se pune n eprube-
ta hemoglobinometrului Sahli (Fig. 4) soluie HCl N/10 pn la divizi-unea
10. Se recolteaz snge capilar, prin neparea pulpei degetului, pn la
diviziunea superioar a pipetei (0,02 ml) i se toarn coninutul peste HCl
N/10 din eprubet. Se ateapt cteva minute (3-5 minute), timp n care
culoarea amestecului se nchide prin formarea clorhidratului de hematin.
Adugm ap distilat cu pictura i amestecm cu bagheta de
sticl. Din timp n timp se compar nuana coninutului eprubetei cu eta-
lonul. Cnd s-a ajuns la aceeai nuan, se citete concentraia de
hemoglobin pe scara gradat a eprubetei, la partea inferioar a meniscu-
lui de lichid.

22

16
 Investigarea tulburrilor hematologice

Fig. 4.
Hemoglobinometrul Sahli i
eprubeta gradat. Eprubeta
are dou scri: uniti procen-
tuale i grame de Hb la 100 ml
snge; 100% corespunde la 16
g Hb/100ml

Valoarea Hb exprimat la % se citete direct pe eprubet. La unele

modele pe aceeai eprubet este redat valoarea n grame Hb la 100 ml
snge.
Normal:
brbai : 14 - 17 g /100ml
femei : 12 - 15 g /100ml
copii (indiferent de sex) : 12 - 14 g /100ml
nou-nscui : 25 - 16 g /100ml
sugari : 16 - 12 g /100ml
Colorimetria fotoelectric
Metoda cu cianmethemoglobin: principiul metodei const n diluia
sngelui ntr-o soluie care conine cianur de potasiu i fericianur de
potasiu. Hb este convertit n cianmethemoglobin. Absorbia soluiei
23

17
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

este apoi msurat ntr-un colorimetru fotoelectric la o lungime de und de

540 nm.
Metoda cu oxihemoglobin: metoda se bazeaz pe capacitatea de
combinare a sngelui cu O2, care este de 1,34 ml O2/ gr Hb. Aceasta este
cea mai simpl i rapid metod folosit cu ajutorul unui colorimetru fo-
toelectric.
Dozarea hemoglobinei (Hb) i determinarea hematocritului (Ht) sunt
testele de screening hematologic cu care se ncep investigaiile. Valorile sub
limita inferioar a normalului (Hb sub 12 g/100ml la femei sau 14 g/100ml la
brbai i Ht sub 36 % la femei sau 39 % la brbai) indic oligocitemie
eritrocitar. n aceste cazuri se va executa i numrarea eritrocitelor, necesar
calculrii unor constante (indici) eritrocitare.

3. Numrarea eritrocitelor
Se poate efectua automat la celoscop (pe baza rezistenei electrice a
hematiilor) sau n hemocitometru (camer de numrat pentru hematii) tip
Thoma sau Brker-Trk (ptratul central).
Se aspir snge pn la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluie Hayem
pn la diviziunea 101, n pipeta Potain cu bil roie (pentru eritrocite),
realizndu-se o diluie 1/200; dac sngele se recolteaz pn la divizi-
unea 1, diluia va fi 1/100. Se omogenizeaz prin agitarea pipetei timp de
1-3 minute pentru liza celorlalte elemente figurate. Se fixeaz lamela pe
camera de numrat i se verific adeziunea prin apariia inelelor de
refracie a luminii (inelele Newton). Se arunc primele 2-3 picturi din
pipeta Potain i se umple cu grij camera de numrat (s nu se preling
lichid pe anurile laterale, s nu ptrund bule de aer), prin aplicarea
vrfului pipetei la marginea lamelei astfel ca pictura s intre n camer
prin capilaritate.
Se ateapt sedimentarea eritrocitelor (1-2') dup care se face
numrarea, cu obiectivul 7 i condensatorul cobort, pe 5 ptrate mijlocii
delimitate de linii triple (suprafaa: 1/25 mm2), fiecare ptrat fiind

24

18
 Investigarea tulburrilor hematologice

mprit n 16 ptrate mici (suprafaa 1/400 mm2); se numr 4 n diagonal

i al 5-lea ales la orice nivel. Elementele aflate pe liniile despritoare se
numr numai pe dou laturi (de ex.: stnga i sus). Pen-tru a afla numrul
de eritrocite/mmc ar trebui s se numere 400 ptrate mici i de aceea este
necesar s se fac corecia de suprafa (80 x 5 = 400), de nlime (1/10)
i de diluie (1/200). Adic nr. eritrocite numrate x 5 x10 x 200
Numr eritrocite/mmc = Nr. eritrocite numrate x 10.000
Practic, la cifra obinut din suma de pe 5 grupe de 16 ptrate mici,
se adaug patru zero-uri.
Normal :
brbai : 4,7 milioane 500.000/mmc
femei : 4,2 milioane 500.000/mmc
nou-nscut : 5,5 milioane 1 milion/mmc
copii : 4,7 milioane 500.000/mmc
Creterea numrului de hematii poate avea lor n diverse condiii:
a) policitemii false prin scderea volumului plasmatic (plasmoragii,
policitemie de stress etc.);
b) policitemii adevrate prin creterea real a numrului de hematii
(nou-nscut, policitemia vera, hipoxie).
Scderea numrului de hematii poate avea loc n urmtoarele
condiii:
a) scderea fals n hemodiluie;
b) scderea real n anemii (prin deficit de producere a hematiilor,
prin hemoliz necompensat, prin pierdere de eritrocite).
4. Constante eritrocitare
Cele mai importante pentru practic sunt urmtoarele:
a) de mrime: VEM (volum eritrocitar mediu) se calculeaz dup
formula: Ht x 10/Nr. eritrocite (milioane, sute de mii). Rezultatul se
exprim n microni cubi (3) pe eritrocit.
Valori normale: 87 5 3 = normocitoz
25

19
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

Valori sub 80 3 = microcitoz (50-70 3)

Valori peste 100 3 = macrocitoz, megalocitoz (110-140 3).
Exemple de calcul a VEM:
1) Ht = 43%; Nr. eritrocite = 5 mil./mmc
43x 10
VEM 86 3 ( normocite )
5
2) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 1 mil./mmc
13x 10
VEM 130 3 ( macrocite )
1
3) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 2 mil./mmc
13x 10
VEM 65 3 ( microcite )
2

b) de culoare: CHEM (concentraia de hemoglobin din 100 ml mas

eritrocitar) se calculeaz dup formula: Hb(g/100ml) x 100/Ht(%).
Rezultatele se exprim n g/100 ml mas eritrocitar.
Valori normale: 34 2 g/100 ml mas eritrocitar = normocromie
Valori sub 30 g/100ml = hipocromie
Valori peste limita superioar nu se pot ntlni, ntruct concentraia
de Hb eritrocitar este maxim (reprezint saturaia n hemoglobin).
Exemple de calcul a CHEM:
1) Hb = 15 g /100ml ; Ht = 44%
15x 100
CHEM 34 g / 100ml ( normal )
44
2) Hb = 3,7 g /100ml ; Ht = 14%
3, 7 x 100
CHEM 26 g / 100ml
14
(anemie hipocrom sever)

26

20
 Investigarea tulburrilor hematologice

Calcularea CHEM exclude noiunea fals de "hipercromie", rezultat

din aprecierea valorii globulare:
Hb %
Valoarea globular (indice de culoare)
2xN
N = primele dou cifre ale numrului de eritrocite pe mmc.
Valoarea globular normal = 1 (0,75 - 1,15)
Dac VEM este mai mare dect normal, crete cantitatea absolut de
Hbg %x10
Hb din eritrocit (HEM = ; normal = 25-33 pg), dar
nr . hematii
concentraia maxim (la 100 ml mas eritrocitar) nu poate fi depit.

5. Examenul frotiului de snge periferic (ex. morfologic al hema-

tiei)
Tehnica executrii fortiului: se recolteaz o pictur proaspt de
snge pe marginea unei lame lefuite, care se aplic pe o lam orizontal,
n aa fel, nct pictura de snge s se ntind prin capilaritate, la margi-
nea de contact dintre cele 2 lame care fac ntre ele un unghi de 30o. Se
imprim apoi lamei lefuite o micare de translaie uoar, ceea ce per-mite
sngelui s se ntind ntr-un strat subire. Dup ntinderea frotiului se agit
lama pentru uscarea imediat la aer. Colorarea frotiului se face imediat.
Anomalii ale morfologiei eritrocitelor pe frotiu
a) Anomalii de colorabilitate:
* hipocromie (eritrocite palide) cu anulocitoz (anemie
feripriv);
* hipercromie, imaginea fals dat de creterea nlimii he-
matiei i dispariia zonei centrale clare (anemia
megaloblastic, sferocitoz);

27

21
 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

* anizocromia definete aspectul unui frotiu cu eritrocite hipo-

crome i normocrome; eritrocitele bazofile provin din
eritroblati bazofili ce i-au pierdut nucleul nainte de
ncrcarea cu Hb i au o tent albstruie (anemiile grave rege-
nerative).

b) Anomalii de form:
* sferocitoz - hematii de form sferic cu diametrul mic, mi-
crosferocite (anemia hemolitic congenital);
* celule n int - form discoidal cu un punct central (ane-
mia Cooley);
* drepanocite - eritrocite falciforme (hemoglobinoza S);
* poikilocitoz - forme diferite ale hematiilor: aspect de par
sau de rachet de tenis (anemia pernicioas, talasemie);
* corpi n semilun - resturi de eritrocite distruse (anemii he-
molitice).

c) Anomalii de mrime:
* macrocite - hematii cu volumul i diametrul mare ntre 8-10
(ciroze, tulburri de nutriie);
* megalocite - hematii cu dimensiuni mai mari, diametrul peste
10 , modificri de form i tulburri de maturaie (anemii
megaloblastice);
* microcite (hematii cu dimensiuni mici, avnd diametrul de 5-
6 , uneori srace n hemoglobin, (anemia feripriv), sau cu
sferocitoz (anemia hemolitic congenital);
* anizocitoz (eritrocite de talie variabil cu afiniti tincto-
riale diferite - hematopoiez crescut).

28

22
 Investigarea tulburrilor hematologice

II. TESTE ANALITICE PENTRU DIAGNOSTICUL

DIFERENIAL AL ANEMIILOR
Teste analitice pentru diagnosticul diferenial al anemiilor:
1. Numrarea de reticulocite
2. Determinarea rezistenei osmotice a hematiilor
3. Examenul frotiului de mduv hematopoietic
4. Investigaii speciale pentru stabilirea mecanismului de produ-
cere a anemiilor

1. Numrarea de reticulocite
Reticulocitele sunt cele mai tinere hematii trimise n circulaie, elibe-
rate de nucleu. Sunt puse n eviden prin coloraia supravital cu albastru de
briliant crezil, pe frotiu nefixat. Colorantul intr n celula scoas din organism,
dar nc vie, i precipit ribonuc-
leoproteinele din citoplasm,
care apar sub forma unui reticul
albastru. Acest reticul nu se
coloreaz cu coloraia panoptic
(May-Grnwald-Giemsa).
Pe o lam se pune o
pictur de snge periferic. Se
amestec cu colul unei lame i
dup 5 minute se ntind frotiuri
care se usuc la aer. Se
examineaz cu obiectivul cu
Fig. 5. imersie. n reticulocitele alba-
Reticulocite evideniate prin coloraia stre-verzui palide se distinge
albastru briliant crezil. clar reeaua granulofilamen-
toas albastr intens (Fig. 5).

23
24