Numele i prenumele ________________________________ fiul (fiica) lui __________________
si al (a) ___________________________________ nscut la ___________________n localitatea _______________________ domiciliat n ______________________ str. _________________________ nr. _____, bl. _____, sc. ___, etj._____, apt. _____, sector /jude _________________ posesor CI seria _____ nr. ____________ eliberat de ________________ la data ____________
ANTECEDENTE PERSONALE SE VOR COMPLETA DE MEDICUL DE FAMILIE PENTRU CEI CARE NU AU
FISA LA POLICLINICA_____________________________________________________________________
REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE
PSIHIATRIE OFTAMOLOGIE
NR. FI REG. CONS_______________________ NR. FI REG. CONS_______________________
Data______________________________________ Data______________________________________ CONSTATRI_____________________________ CONSTATRI_____________________________ CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM SEMNTURA I PARAFA___________________ SEMNTURA I PARAFA___________________ NR. FI REG. CONS_____________________ NR. FI REG. CONS_____________________
NEUROLOGIE O.R.L.
NR. FI REG. CONS_______________________ NR. FI REG. CONS_______________________
Data______________________________________ Data______________________________________ CONSTATRI_____________________________ CONSTATRI_____________________________ CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM SEMNTURA I PARAFA___________________ SEMNTURA I PARAFA___________________ NR. FI REG. CONS_____________________ NR. FI REG. CONS_____________________
N SITUAIA N CARE SE RECOMAND UN TRATAMENT MEDICAMENTOS M OBLIG S ANUN
MEDICUL C SUNT POSESOR DE PERMIS DE ARM.
SEMNATURA TITULARULUI CONCLUZIILE MEDICULUI SEF
AL UNITATII SANITARE APT / INAPT PORT ARMA ( tampila unitii sanitare )