Sunteți pe pagina 1din 1

UNITATEA MEDICALA ANEXA 2

CERTIFICAT MEDICAL

PENTRU ATESTAREA STRII DE SNTATEA


ZIUA ________LUNA___________ANUL______

Numele i prenumele ________________________________ fiul (fiica) lui __________________


si al (a) ___________________________________ nscut la ___________________n localitatea
_______________________ domiciliat n ______________________ str. _________________________
nr. _____, bl. _____, sc. ___, etj._____, apt. _____, sector /jude _________________ posesor CI seria
_____ nr. ____________ eliberat de ________________ la data ____________

ANTECEDENTE PERSONALE SE VOR COMPLETA DE MEDICUL DE FAMILIE PENTRU CEI CARE NU AU


FISA LA POLICLINICA_____________________________________________________________________

REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE

PSIHIATRIE OFTAMOLOGIE

NR. FI REG. CONS_______________________ NR. FI REG. CONS_______________________


Data______________________________________ Data______________________________________
CONSTATRI_____________________________ CONSTATRI_____________________________
CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM
SEMNTURA I PARAFA___________________ SEMNTURA I PARAFA___________________
NR. FI REG. CONS_____________________ NR. FI REG. CONS_____________________

NEUROLOGIE O.R.L.

NR. FI REG. CONS_______________________ NR. FI REG. CONS_______________________


Data______________________________________ Data______________________________________
CONSTATRI_____________________________ CONSTATRI_____________________________
CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM CONCLUZII : APT/INAPT PERMIS PORT ARM
SEMNTURA I PARAFA___________________ SEMNTURA I PARAFA___________________
NR. FI REG. CONS_____________________ NR. FI REG. CONS_____________________

N SITUAIA N CARE SE RECOMAND UN TRATAMENT MEDICAMENTOS M OBLIG S ANUN


MEDICUL C SUNT POSESOR DE PERMIS DE ARM.

SEMNATURA TITULARULUI CONCLUZIILE MEDICULUI SEF


AL UNITATII SANITARE
APT / INAPT PORT ARMA
( tampila unitii sanitare )