UNIVERSITATEA OVIDIUS DIN CONSTANA

FACULTATEA DE FARMACIE
PROGRAM DE STUDII FARMACIE/ASISTEN DE FARMACIE
Nr. __________ din ____

FI DE NSCRIERE LA EXAMENUL DE LICEN

DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI

1. Date privind identitatea persoanei

Numele:_______________________________________________________
Numele anterior:________________________________________________
Prenumele: ____________________________________________________
2. Sex: FEMININ/MASCULIN
3. Data i locul naterii: Ziua / luna / anul __________ / __________ / __________
Locul (localitate, jude) _________________________________
4. Prenumele prinilor: Tata:
___________________Mama:__________________________
5. Stare civil: Cstorit() Necstorit()
6. Domiciliul permanent: (str., nr., localitate, jude, cod postal,
_____________________________________________________
Telefon____________________Email__________________________
7. Sunt absolvent() promoia: ______ sesiunea ______media general______
8. Forma de nvmnt pe care am absolvit-o este: Zi/ F/AF Cu tax/ Fr tax
9. Solicit nscrierea la examenul de licen: Sesiunea __________________ anul
________
10. Lucrarea de licen pe care o susin are urmtorul titlu:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11. Coordonator stiinific: ________________________________________
12. Menionez c susin examenul de licen (pentru prima oar, a doua oar dup caz)
___________________i am promovat proba_____ cu nota ____in sesiunea_________

SEMNTURA