Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu

Departamentul Pediatrie

Director Departament d.h.s.m., prof.univ. - Nineli Revenco

Conducatorul grupei d.s.m,conj.univ. -Angela Ciuntu

Foaie de observatie clinica a copilului

Copilul : Carai Ian

Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita,sindrom nefrotic,evolutie recidivanta.

Diagnosticul secundar(complicatii): nu reprezinta

Boli concomitente: nu reprezinta

Inceputul curatiei: 02.09.2015

Finisarea curatiei:04.09.2015

Curator: Agachi Cristina, gr.M1102, anul V

- Chisinau 2015
Datele de paaport
NP copilului: Carai Ian

Data nasterii: 20.06.2009

Virsta: 6 ani

Domiciliu: or.Floresti

Data spitalizarii: 20.09.2015

Trimis de: medicul de familie

Diagnostic de trimitere: Glomerulonefrita

Diagnostic de internare: Glomerulonefrita,sindrom nefrotic,evolutie recidivanta

Boli concomitente: nu reprezinta

I Anamneza bolii
1. Motivele internarii: La internare febra 37,2` C,insotit de edeme situate
pe fata si gambe,ascita.
2. Istoricul bolii actuale: Se considera bolnav din martie anul trecut cind au
aparut edemele foarte pronuntate pe fata si gambe,starea generala
satisfacatoare.
3. Acuzele bolnavului la momentul curaiei: nu prezint.

II Anamneza vietii
1. Date despre perioada perinatala:
- Copilul nascut de la 1 sarcina, 1 nastere
- Evolutia sarcinii: Fara complicatii.
- Evolutia nasterii: nascuta la termen(40 saptamini)
- Perioada neonatala:
Masa 4500 gr.
talia 55 cm
perimetru cranian 35,5 cm
 scor Apgar 8/9
2. Dezvoltarea fizica si neuro psihica
Dezvoltarea neuro-psihic este conform vrstei.

3. Alimentatia copilului
4. Alimentat la sin o saptamina,de la 6 luni i s-a introdus supliment n raia
alimentar.
5. Vaccinoprofilaxia
Vaccinarea a fost efectuat conform calendarului de vaccinare
6. Patologii suportate
Nu prezinta.
7. Antecedente eredo colaterale.
Starea arborelui genealogic n decursul a trei generaii :

In familia bolnavului i la rudele de snge nu exist boli ale sistemului renourinar cu caracter
familial i ereditar.
8. Anamneza alergologica
Bolnavul suport bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele
alimentare. Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de
astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice, nepturi de
insecte bolnavul le suport bine. n perioada de nflorire a anumitor tipuri
de plante starea bolnavului nu se schimb.
9. Conditiile de trai
Satisfacatoare.

10. Anamneza epidemiologica

 Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues,
toxoplasmoza, hepatita viral ) pacientul neag. Pacientul n-a fost n
contact cu bolnavi de maladii infecioase, tuberculoz, sau boli venerice; el
n-a efectuat cltorii n regiuni nefavorabile din punct de vedere
epidemiologic

III Examenul obiectiv al bolnavului

1. Starea generala
- Gravitate mediel
- Pacientul este apatic
- Somnul superficial
- Pofta de mincare pastrata
2. Date antropometrice
- Greutate 23 kg.
- Talia 119 cm
- Perimetrul cranian 54 cm
- Perimetrul toracic 60 2,cm
- Constitutia normostenica

Concluzia: conform tabelelor percentilice este o dezvoltare armonioasa.

3. Tegumente
Roz palide, curate, elastice.
Forma unghiilor la miini si picioare obisnuita
4. Mucoasele
Mucoasele vizibile curate.Plagi,manifestari hemoragice,cicatrici pe piele nu
sunt.
5. Tesutul adipos subcutanat
Tesutul adipos subcutan distribuit uniform, bine dezvoltat,pliul cutanat
abdominal revine imediat. Turgorul normal. Edeme prezente pe fata si
gande.
6. Sistemul osteo articular
Capul proportional, puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformatii. Din partea
sistemului osteo-articular acuze nu sunt.Deformatii osoase nu se releva.
Miscarea in articulatii maxima, deformari ai articulatiilor nu-s.
7. Sistemul ganglionar limfatic
 Ganglionii limfatici regionali (submandibulari, cervicali, supra-
,infraclaviculari, axiali, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaza.
8. Aparatul respirator
Acuzele: lipsesc.
Respiraie nazal liber. Nu sunt dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii
orbitare i sinusului maxilar. Accese de sufocare lipsesc. Tusea nu este prezent.
Inspecia
Nasul: aripile nasului particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminri din nas- n caniti mici. Respiraie nazal liber.
Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate.
Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii, proeminri-
absente. Scapulae alatae - nu a fost identificat. Spaiile intercostale n
inspiraie nu sunt retractate. Micri respiratorii cu o amplitud nalt, ritmice, cu
o frecven de 18 pe minut.

Palpaia
Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia
vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuia topografic:
- Limitele plaminilor:

Linia Drept Stng

Linia Coasta VI -
medioclavicular

Linia axilar Coasta VII Coasta VII

anterioar

Linia axilar medie Coasta VIII Coasta VIII

Linia axilar Coasta IX Coasta IX

posterioar

Linia scapular Coasta X Coasta X

Linia paravertebral La nivelul proces. La nivelul proces.

spinos al vertebr. Th spinos al vertebr. Th
XI XI
 - Auscultatia: respiratia veziculara bilateral pe toata aria pulmonara.
9. Aparatul cardiovascular
- Inspectia si palpatia: pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt
carotidian, turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se
depisteaza. Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ. ocul
apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm pe linia medioclaviculara
stnga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaii palpatorii n
regiunea cordului (freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac) i a
vaselor mari nu se atest. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i
amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 87, deficit de puls nu
se determin.
- Percutia:
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea dreapta a sternului n spaiul i/c
IV;
Stinga - 1 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c V;
Superioara la nivelul coastei III pe linia parasternalis din stnga.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta marginea stng a sternului;
Stinga 1,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c
V
Superioara la nivelul coastei IV pe linia parasternalis din stnga.
- Auscultatia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore, flotatia
pericardica absenta
- Tensiunea arteriala: 120/75 mmHg
10. Aparatul digestive
- Inspectia: mucoasele roz pale, umede, curate. Limba umeda, curata.
Gingiile curate.Intmul faringian hiperemiat.
- Inspectia abdomenului: Abdomenul simetric,indolor la palpare,fara
modificari patologice. Hernii nu sunt.

- Percutia: Dimensiunile dupa Kurlov:

Linia medioclaviculara dreapta-12cm

Linia parasternala dreapta=10cm

 Arcul costal drept-8cm

- Palpare superficiala: abdomenul moale, indolor

- Palpare profunda: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al
ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent fara
particularitati patologice. Ficatul elastic, +1,5 2 cm subrebordul
costal. Splina nu se palpeaza.
- Auscultatia: fara particularitati patologice.
- Starea anusului: fara particularitati patologice.
- Masele fecale: regulate, oformate, zilnic
11. Aparatul reno urinar
- Inspectia: fara particularitati patologice.
- Palparea: rinichii nu se palpeaza. Vezica urinara nu se palpeaza.
- Semnul Giordano Pasternatki: negative bilateral
- Frecventa si caracteristica mictiilor: mictii dureroase,la mictiune prezinta
neliniste.
- Urina: galbena, transparent.
12. Aparatul nervos
- Organele sensitive: fara particularitati patologice.
13. Aparatul endocrin
- fara particularitati patologice.

IV Diagnosticul prezumtiv
Pe baza

- Acuzelor:edeme localizate pe fata si gambe, oligurie sub 250ml/zi.

- Datelor anamnestice: febra 36,6K.

Putem presupune urmatorul diagnostic: Glomerulonefrita, sindrom nefrotic,

evolutie recedivanta.

V Planul de investigatii suplimentare

- Examenul sumar al urinei
- Proba Neciporenco
- Examenul secretului din organele urogenitale
 - Urocultura
- Analiza biochimica de singe: urea, creatinina, indice protrombinic, IRN,
fibrinogen, K, Na, Ca
- Hemoleucograma
- Cistografia mictionala
- USG sistemului urinar

VI Rezultatele investigatiilor paraclinice (03.09.2015)

Infectia tractului urinar
- Proba Neciporenco
Criteriu Rezultat Interpretare
leucocite 5.6*106/l maj
eritrocite 0.6*106/l norm
cilindri 0 norm
reactia Acida norm
Infectia tractului urinar
- Examenul secretului din organe urogenitale
Criteriu Rezultat Interpretare
epiteliu 2 4 c/v norm
leucocite 70 77 c/v maj
microflora lipeste Norm
Levuri ----- Norm
-Urocultura
- Analiza biochimica de singe
Criteriu Rezultat Interpretare
Fibrinogen 2 g/l Norm
Ureea 3.6mmol/l Norm
Creatinina 60 Norm
K 5.21mmol/l Norm
Na 142mmol/l Norm
Ca 2.55mmol/l Norm
Functia rinichilor pastrata
- Hemoleucograma
Criteriu Rezultat Interpretare
Hemoglobina 119g/l norm
Eritrocite 3.8*1012/l norm
Indice de culoare 0.92 Norm
leucocite 16.8*109/l maj
 Nesegmentate 20% - 109/l maj
Segmentate 60% - 109/l Norm
Eozinofile 0 norm
Limfocite 13% - 109/l norm
Monocite 7% - 109/l norm
VSH 7mm/ora norm
Norma. Functia rinichilor pastrata.

VII Diagnostic diferential

Criterii Cistita cronica GNC
Dureri Suprapubiene lombare
Etiologia Infectia tractului urinar Proces imun
Azotemia - +
HTA - +
Edeme - +

Diagnostic clinic definitiv

- Diagnostic principal: Glomerulonefrita, sindrom nefrotic, evolutie
recidivanta

VIII Tratamentul
- Prednisolon45mg/24 ore
9.00 -25 mg(5 pastile)
11.00- 15mg (3 pastile)
13.00-10 mg(2 pastile)
- Calciu gluconat -0,5 (1 comprimat de 3 ori pe zi)
-Dipiridamol -0,25 (1comprimat de 3 ori pe zi)
-Furosemid-
Masa n7

IX Zilnice
- 02.10.2015
Starea generala a copilului este de gravitate medie. Obiectiv: Tegumentele roz
palide, curate, umede, elastice. Respiratia nazala libera. Auscultativ in plamini
respiratia aspra pe toata aria pulmonara. FR= 23. Zgomotele cardiace clare,
ritmice, sonore. FCC=120. Abdomenul este moale, indolor la palpare. Ficatul +1,5
sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, zilnic. Mictiuni libere, sensibile.

Continua planul de tratament.

- 03.09.2015

Starea generala e de gravitate medie. La examen este cooperanta, active, afebrila,

pofta de mincare pastrata, sonm linistit. Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Tegumentele roz palide, curate, umede, elastice. Respiratia nazala

libera. Auscultativ murmur vezicular bilateral pe toata aria pulmonara. FR= 19.
Zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore. FCC=82. Abdomenul este moale,
sensibil suprapubian. Ficatul la rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat,
zilnic. Mictiuni libere, sensibile, imperioase. Manevra Giordano negative bilateral.

04.09.2015

Starea generala a copilului in dinamica fara agravare.Acuze noi nu prezinta.Copilul

este active,somnul este linistit,pofta de mincare pastrata.Tegumentele pal-
roze,curate.In pulmoni si cord auscultativ fara schimbari patologice.Abdomen
moale,indolor la palpare.Ficatul si splina nu se palpeaza.Scaun
oformat,regulat.Mictii libere,indolore.

Continua planul de tratament.

- 05.09.2015
- Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici -
nepalpabili. Edemul membrelor inferioare lipsete.
- Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor: sunet clar
pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. n plmni se auscult
respiraie aspr. Zgomote supraadugate lipsesc. Rs 25/min.
- Sistemul cardio-vascular: Matitatea relativ a cordului nu-i deplasat.
Zgomotele cardiace ritmice, suflu sistolic slab n regiunea spaiului
intercostal II stng, focarul arterei pulmonare. Pulsul 122/min.
 - Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal,
umed, curat.

- Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare

abdomenul este elastic indolor, lipsete reactivitatea superficial, defence
muscular lipsete. Percutor alternana zonelor cu sunet percutor timpanic
i matitate relativ. Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit.
Frotaie peritoneal absent. Scaunul e oformat.
- Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului
este neted, elastic, rotund, indolor, proiemin cu 1,5 cm sub
rebordul costal drept.
- Splina nu se palpeaz.

- Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea

lombar - lipsete. Edemul feei, sau a membrelor inferioare prezent.
Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea
este liber, indolor.

X Prognosticul
Starea stabila cu functia rinichilor pastrata. Prognosticul favorabil atit pentru via
ct i pentru munc.

XI Epicriza
NP copilului: Carai Ian ,6 ani ,internat pe data de 20.09.2015 cu diagnostic de
trimitere: Glomerulonefrita.. Diagnostic la internare:
Glomerulonefrita,sindrom nefrotic.evolutie recidivanta.. S-au efectuat
examinarile: Examenul sumar al urinei, Examenul secretului din organele
urogenitale, Urocultura, Analiza biochimica de singe: urea, creatinina, indice
protrombinic, IRN, fibrinogen, K, Na, Ca, Hemoleucograma, Cistografia mictionala,
USG sistemului urinar cu rezultate de infectie a tractului urinar, infectia vaginala si
lezari caracteristice pentru patologia. Diagnostic clinic: Glomerulonefrita,sindrom
nefrotic,evolutie recidivanta.Functia rinichilor pastrata..

Tratamentul urmat:
 - Masa 7 A fost stabilit diagnosticul clinic : Glomerulonefrita,sindrom
nefrotic,evolutia recidivanta.
- Prednisolon45mg/24 ore
9.00 -25 mg(5 pastile)
11.00- 15mg (3 pastile)
13.00-10 mg(2 pastile)
- Calciu gluconat -0,5 (1 comprimat de 3 ori pe zi)
-Dipiridamol -0,25 (1comprimat de 3 ori pe zi)
-Furosemid-

Recomandari:

-dieta

-consultatie la medical nefrolog

-internare in sectia de nefrologie 2 ori pe an(in scop profilactic)

- Consultatii la medic de familie 1 data in 3 luni.