1.

MENŢINEREA VITALITĂŢII PULPARE

Recomandarea 1.1.

A. Metode biologice de conservare în totalitate a pulpei dentare

a. Coafajul indirect

Principiu

- acoperirea unui strat de dentină extrem de subţire dar încă intact, constituind parte a peretelui
pulpar sau parapulpar a unei cavităţi rezultate în urma abordării terapeutice a unei leziuni coronare
şi / sau carioase

Obiective

- protecţia plăgii dentinare împotriva agenţilor nocivi pulpari

Indicaţii

- tratamentul plăgii dentinare la dinţii vitali cu diagnosticul de carie simplă sau hiperemie
preinflamatorie

[Grad A]

Contraindicaţii

- existenţa unei pulpite ireversibile

Procedeu terapeutic

- tratament medicamentos al plăgii dentinare

- realizarea restaurării morfo-funcţionale coronare de durată

[Grad A]
b. Coafajul direct

Principiu

- acoperirea unei plăgi pulpare recente punctiforme, în situaţia unui dinte tânăr,
consecutiv deschiderii camerei pulpare în mod accidental sau prin tratament operator

Obiective

- protecţia aseptică a plăgii pulpare

Indicaţii

- dinţi vitali

[Grad A]

Observaţie specială:

Coafajul direct are o rată de succes variabilă, care scade de la dinţii frontali la cei laterali.

Contraindicaţii

- inflamaţia pulpară ireversibilă

- deschiderile camerei pulpare de mari dimensiuni

Procedeu terapeutic

- toaleta specifică a cavităţii preparate

- tratamentul medicamentos al plăgii dentinare

- restaurarea coronară şi / sau radiculară

[Grad A]

Observaţii:

§ în situaţia eşecului unui coafaj direct pulpa dentară poate suferi un proces de necrozare,
impunându-se din acest motiv realizarea unui examen clinic şi radiologic la 6 luni;

§ în caz de eşec, se efectuează tratamentul endodontic.

 [Grad B]

Recomandarea 1.2.

B. Metode biologice de conservare parţială a pulpei dentare

a. Amputaţia vitală (pulpotomia vitală)

Principiu

- îndepărtarea în condiţiile insensibilizării prin anestezie a pulpei coronare, cu

menţinerea pulpei radiculare vii sub protecţia unui material histofil

Obiectiv

- evitarea cuprinderii în procesul inflamator a totalităţii pulpei

corono-radiculare

Indicaţii

- dinţi permanenţi tineri cu expunerea de mari dimensiuni a pulpei dentare

[Grad B]

Contraindicaţii

- pulpite totale (corono-radiculare)

Procedeu terapeutic

Pulpotomie:

- insensibilizarea pulpei prin anestezie

- excizia pulpei coronare

- hemostază
 - tratament medicamentos al bontului pulpar

- obturaţie de bază (înlocuitori ai dentinei )

- obturaţie coronară de durată

[Grad A]

b. Amputaţia devitală (pulpotomia devitală)

Principiu

- îndepărtarea în condiţiile insensibilizării chimice a pulpei coronare, cu menţinerea

pulpei radiculare sub protecţia unui material histofil

Obiectiv

- evitarea cuprinderii în procesul inflamator a totalităţii pulpei

corono-radiculare

Indicaţii

- dinţi permanenţi tineri cu expunerea de mari dimensiuni a pulpei dentare

- se aplică în cazuri de afecţiuni generale grave şi în caz de complexitate endodontică care

nu permite realizarea extirpării pulpare

Contraindicaţii

- pulpite totale (corono-radiculare)

Procedeu terapeutic

Pulpotomie:

- insensibilizarea chimică a pulpei dentare

- excizia pulpei coronare

- toaleta camerei pulpare

 - tratament medicamentos al bontului pulpar

- obturaţie de bază (înlocuitori ai dentinei )

- obturaţie coronară de durată

[Grad A]
2. DEVITALIZAREA PULPARĂ

Recomandarea 2.1.

Metode de îndepărtare totală a pulpei dentare vii

Extirparea vitală

Principiu

- îndepărtarea în totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare în condiţiile

insensibilizării sale prin anestezie

Obiective

- conservarea dintelui

Indicaţii

- pulpite ireversibile

- eşecul coafajului pulpar

- eşecul amputaţiei vitale / devitale

- hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară ce nu răspund la mijloacele terapeutice

indicate acestei patologii

- abraziuni dentare patologice

- leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni, apărute prin evoluţia

proceselor carioase sau prin fracturi, care impun în vederea realizării restaurării morfo-
funcţionale coronare sau corono- radiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul
camerei pulpare şi a unui canal radicular

- fracturile radiculare în treimile coronară sau medie

 - reechilibrarea ocluzală în situaţia dinţilor cu erupţie accelerată activă, la care
şlefuirea ocluzală duce la deschiderea camerei pulpare

- prezenţa patologiei endo-parodontale cu instalarea inflamaţiei pulpare pe cale

retrogradă, datorită existenţei parodontopatiei marginale cronice profunde

- luxaţia dentară

- dinţi prezenţi în focare de fractură

- dinţi prezenţi în vecinătatea formaţiunilor patologice la nivelul cărora se va interveni

chirurgical şi se vor leza pachetele vasculo- nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite,
osteomielite, tumori benigne)

[Grad A]

Contraindicaţii

- existenţa unor leziuni cu pierdere importantă de ţesuturi dure dentare, extinsă mult în
profunzime, ce fac imposibilă izolarea corectă şi restaurarea morfo-funcţională corono-radiculară
ulterioară tratamentului endodontic

- parodontopatie marginală cronică profundă cu mobilitate dentară de gradul II spre

III

Observaţii:

§ imposibilitatea realizării anesteziei loco-regionale, locale prin infiltraţie, plexale,

intraligamentare, intraosoase sau intrapulpare datorită unor factori generali - afecţiuni
cardiovasculare, alergia la componente specifice substanţelor anestezice, epilepsia, etc - nu
constituie contraindicaţii ale extirpării vitale, ci implică necesitatea insensibilizării dinţilor respectivi
prin utilizarea anesteziei generale

§ insensibilizarea chimică a pulpei dentare în vederea realizării aşa numitei extirpări devitale -
prin utilizarea substanţelor cu rol devitalizant pulpar, de tipul preparatelor arsenicale şi non-
arsenicale - este în prezent considerată potenţial periculoasă prin riscul accidentelor pe care le
produce şi în consecinţă nu este recomandată ca metodă terapeutică de rutină de realizare a
devitalizării pulpare

[Grad C]

Procedeu terapeutic

- insensibilizarea pulpei dentare prin anestezie

- insensibilizarea chimică a pulpei dentare în condiţii obiective care nu oferă

posibilitatea extirpării vitale
- extirparea vitală cuprinde două etape succesive: tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular
şi obturaţia de canal

a. tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular

- realizarea cavităţii de acces endodontic

- îndepărtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale

- identificarea orificiilor de emergenţă ale canalelor radiculare

- odontometria

- debridarea şi instrumentarea (lărgirea) canalelor radiculare, cu

următoarele obiective:

· îndepărtarea pulpei radiculare

· crearea accesului pentru irigarea cu soluţii dezinfectante a întregului sistem endodontic

· crearea spaţiului necesar tratamentului medicamentos şi a obturaţiei de canal

· menţinerea integrităţii structurii radiculare

- instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizată manual şi rotativ, conform mai multor
tehnici

- indiferent de tehnica de instrumentare utilizată, cea mai adecvată formă finală obţinută în urma
preparaţiei este cea conică

- diametrul canalului radicular trebuie să fie în final minim la nivelul stopului apical şi maxim la
nivelul orificiului de emergenţă al canalului radicular

- îndepărtarea dentinei radiculare trebuie realizată centric, fără deci a modifica anatomia iniţială a
canalului, curburile acestuia, diametrul constricţiei apicale şi lungimea de lucru stabilită iniţial

- instrumentarea canalelor radiculare trebuie obligatoriu

însoţită de lavaje endodontice cu soluţii de irigare, indiferent de tehnicile manuale sau rotative
utilizate; în canalele radiculare trebuie să fie permanent prezentă soluţia de lavaj pe tot timpul
instrumentării

- tratamentul medicamentos se aplică în cadrul tehnicii de

extirpare vitală în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă

 [Grad B]

b. obturaţia de canal

- obturaţia de canal constituie închiderea etanşă cu material de

obturaţie de canal nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de conţinutul pulpar şi lărgite,

asigurând sigilarea apicală, laterală şi coronară a acestora

- obiectivele obturaţiei de canal constau în a preveni microinfiltraţia şi deci pătrunderea şi

proliferarea factorilor microbieni la nivelul sistemului endodontic şi în ţesuturile periapicale

- obturaţia de canal se realizează în cadrul extirpării vitale în aceeaşi şedinţă de tratament

sau în şedinţa următoare, în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă

- obturaţia de canal trebuie să ocupe întreg spaţiul creat în urma instrumentării canalelor
radiculare

- materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt reprezentate de

materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziţii chimice

- gutaperca este utilizată, în funcţie de tehnica specifică, prin aplicare în stare solidă sau
ramolită prin încălzire

[Grad A]
 3. TRATAMENTUL NECROZEI ŞI GANGRENEI PULPARE SIMPLE

Recomandarea 3.1.

Tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare simple

Principiu

- tratamentul endodontic conservator al necrozei pulpare sau

gangrenei pulpare

- diferenţierea dintre cele două forme de patologie pulpară se

poate face doar prin examen microbiologic al conţinutului sistemului endodontic, necroza pulpară
constituind o mortificare aseptică, iar gangrena pulpară o mortificare septică a pulpei dentare, fără
implicarea parodonţiului apical; din această perspectivă se recomandă aplicarea în ambele situaţii a
aceluiaşi tratament, considerând orice mortificare pulpară ca fiind de natură septică

Obiective

- tratamentul canalelor radiculare infectate în scopul reducerii drastice a numărului de

microorganisme (dezinfecţie avansată)
- îndepărtarea completă a conţinutului spaţiului endodontic, cel

puţin din canalul principal

- îndepărtarea dentinei infectate de la nivelul pereţilor canalelor

radiculare

- lărgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei

obturaţii de canal corecte

Indicaţii

- necroza pulpară

- gangrena pulpară simplă

Contraindicaţii

- leziuni cu pierdere de substanţă cu evoluţie profund subgingivală, imposibil de restaurat

ulterior

- leziuni parodontale apicale de mari dimensiuni (osteite apicale cronice difuze întinse)

- rezorbţie radiculară externă avansată

- canale inaccesibile (impermeabile), în prezenţa unei radiotransparenţe periapicală

- dinţi cu mobilitate accentuată, de gradul II spre III

- dinte lipsit de importanţă strategică în cadrul planului general

de tratament

[Grad A]

Observaţii:

Se recomandă renunţarea la reluarea tratamentului endodontic

în parodontitele apicale cronice la dinţii cu obturaţii de canal incomplete, în situaţia imposibilităţii

accesării canalului radicular pe toată lungimea sa sau în condiţiile existenţei unor perforaţii la nivelul
podelei camerei pulpare, sau a căilor false radiculare ce nu permit prin amploarea sau poziţionarea
lor tratamentul endodontic conservator ortograd sau cel prin tehnici de chirurgie endodontică

[Grad C]
Procedeu terapeutic

- crearea cavităţii de acces, determinarea lungimii canalului radicular, instrumentarea şi lavajul

canalelor radiculare se realizează în acelaşi mod ca în situaţia extirpării vitale, cu următoarele
observaţii:

→ instrumentarea canalelor trebuie să fie precedată de realizarea odontometriei

→ în cursul instrumentării trebuie utilizate soluţi de lavaj (irigare)

→ îndepărtarea florei microbiene prezente în cadrul sistemului endodontic se realizează în primul

rând printr-un tratament chemo-mecanic de canal, care permite îndepărtarea în totalitate a
detritusurilor organo-minerale şi a dentinei infectate din pereţii canalelor radiculare prin
instrumentare şi lavaje endodontice

→ în vederea tratamentului medicamentos al spaţiului endodontic au fost propuse: antiseptice,

antibiotice, asociaţii ale acestora sau alţi agenţi antimicrobieni (ca de ex. hidroxidul de calciu)

- obturaţia de canal se va efectua în momentul inexistenţei oricărei simptomatologii

[Grad A]
4. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Recomandarea 4.1.

Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Principiu

- tratamentul parodontitelor apicale cronice prezintă în principiu aceeaşi abordare ca în

tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare simple

Obiective

- tratamentul canalelor radiculare infectate în scopul reducerii drastice a numărului de

microorganisme (dezinfecţie avansată)

- îndepărtarea completă a conţinutului spaţiului endodontic, cel

puţin din canalul principal

- îndepărtarea dentinei infectate de la nivelul pereţilor canalelor

radiculare

- lărgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei

obturaţii de canal corecte

Indicaţii

- gangrena pulpară complicată cu parodontită apicală cronică

Contraindicaţii

- aceleaşi ca în situaţia necrozei şi gangrenei pulpare simple

Procedeu terapeutic
 - prezintă aceleaşi caracteristici ca în situaţia necrozei şi gangrenei pulpare

Observaţii:

- în situaţia în care, în condiţiile încheierii tratamentului endodontic, leziunea periapicală

respectivă nu diminuă după 18 luni, se recomandă intervenţia chirurgicală considerată cea mai
indicată

- în situaţia existenţei unor leziuni osteitice periapicale de mari dimensiuni trebuie apreciată
oportunitatea menţinerii dintelui în contextul importanţei strategice pe care o deţine pentru întreg
planul de tratament

- în cazul în care se consideră oportună menţinerea dintelui respectiv, tratamentul endodontic

ortograd trebuie însoţit de abordarea chirurgicală specifică formei lezionale respective

[Grad A]

5. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Recomandarea 5.1.
Tratamentul parodontitelor apicale acute

Principiu

- tratamentul parodontitelor apicale acute implică eliminarea agentului etiologic, reprezentat

în imensa majoritate a situaţiilor de către patologia pulpară inflamatorie sau infecţioasă

Obiective

- eliminarea factorilor etiologici care au condus la instalarea parodontitei apicale acute

- este frecvent necesară realizarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie şi
produsele de lichefacţie colectate la nivelul focarului inflamator

Indicaţii

- pulpitele totale (corono-radiculare) complicate cu parodontita apicală acută hiperemică

- gangrena pulpară simplă complicată cu parodontita apicală acută hiperemică

- parodontita apicală acută hiperemică ca rezultat al acutizării unei parodontite apicale cronice

- parodontita apicală acută hiperemică survenită în urma realizării obturaţiei de canal

- parodontita apicală acută exsudativă seroasă ca evoluţie a unei parodontite apicale acute
hiperemice netratate

- parodontita apicală acută exsudativă purulentă ca evoluţie a unei parodontite apicale acute
exsudative seroase netratate

[Grad A]

Procedeu terapeutic

- în funcţie de etiologie: extirparea vitală, tratamentul gangrenei pulpare, tratamentul

parodontitei apicale cronice

- poate fi necesară aplicarea unei metode chirurgicale, a cărei selecţie este dependentă de
forma anatomo-clinică a parodontitei apicale acute, de stadiul de evoluţie, condiţiile topografice
locale, starea generală a pacientului: drenaj endodontic, incizie muco-periostală, osteotomie
transmaxilară, drenaj alveolar prin extracţia dentară

- tratament medicamentos, administrat pe cale generală sau locală, cu un caracter adjuvant

 - în situaţia reuşitei tratamentului endodontic şi/sau chirurgical, la nivelul dintelui respectiv se
realizează o restaurare morfo-funcţională coronară sau corono-radiculară prin mijloace directe sau
indirecte

[Grad A]

6. POSIBILITĂŢI DE RELUARE ALE TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Recomandarea 6.1.

Reluarea tratamentului endodontic

Principiu

- realizarea unui tratament endodontic care să elimine cauzele care au determinat

incorectitudinea tratamentului endodontic preexistent

Obiective

- realizarea unui tratament endodontic, care să permită conservarea dintelui respectiv în

condiţiile menţinerii stării de sănătate a parodonţiului apical sau eliminării patologiei periapicale
existente

Indicaţii
 - reluarea tratamentului endodontic devine necesară în situaţiile în care:

→ există canale radiculare neobturate

→ obturaţii de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu depăşire

→ absenţa vindecării unei leziuni periapicale preexistente

→ evoluţia unei leziuni periapicale preexistente

→ apariţia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic

→ menţinerea sau reapariţia unei simptomatologii clinice

→ lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic

- aceste situaţii se pot datora unei instrumentări defectuoase, neidentificării tuturor canalelor
radiculare, prezenţei unor corpi străini în canalele radiculare (instrumente endodontice fracturate),
existenţei unor căi false

[Grad A]

Observaţii:

Succesul iniţial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronară sau corono-
radiculară incorectă:

- ca moment al execuţiei

- în concepţie

- din punct de vedere al materialelor utilizate

- prin nerespectarea tehnicii specifice

Eşecul unui tratament endodontic poate deci apare şi în următoarele situaţii:

- infiltraţii marginale de-a lungul obturaţiei de canal prin: → pierderea integrităţii restaurării
coronare (fractură)

→ absenţa adaptării marginale a restaurării coronare

→ recidivă de carie, carie secundară

→ patologie parodontală marginală

- fractura radiculară determinată de utilizarea unui pivot

- disfuncţie ocluzală

[Grad B]
Procedeu terapeutic

- îndepărtarea restaurării coronare sau corono-radiculare prezente

- identificarea şi îndepărtarea cauzelor care au condus la un

tratament endodontic anterior incorect

- realizarea unui tratament endodontic ortograd, însoţit

sau nu de un tratament chirurgical specific eventualei patologii periapicale

existente

- realizarea unei restaurări directe sau indirecte, coronare sau

corono-radiculare, în funcţie de situaţia clinică respectivă

- monitorizare timp de 2-4 ani

[Grad A]

Observaţie specială:

Criteriile Societăţii Europeane de Endodonţie cu privire la aprecierea rezultatelor

tratamentului endodontic:

- la minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic,

succesul este reprezentat de:

→ absenţa totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistulă)

→ dintele este funcţional

→ imaginea radiologică este lipsită de orice elemente patologice

- eşecul este reprezentat de:

→ apariţia unei leziuni periapicale sau creşterea în volum a celei preexistente

→ în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a rămas identică sau şi-a micşorat
dimensiunea, fără a dispare complet

→ apar semne radiologice de rezorbţie radiculară sau hipercementoză

→ există o contradicţie între simptomatologia clinică şi imaginea radiologică

[Grad A]
7. METODE DE ALBIRE ALE DINŢILOR DEVITALI

Recomandarea 7.1.

Albirea dinţilor devitali

Principiu

- neutralizarea produselor de descompunere tisulară a pulpei dentare sau a materialelor de

obturaţie de canal

Obiective

- redarea funcţiei fizionomice unui dinte devital

- evitarea unei soluţii invazive care presupune îndepărtarea prin şlefuire a unei cantităţi de ţesuturi
dure dentare sănătoase: faţetare vestibulră, microproteză unidentară de înveliş

Indicaţii

- dinţi devitali cu discromie, prezentând coroana clinică indemnă, corect aliniaţi la nivelul
arcadei dento-alveolare, ai căror dinţi vecini sunt prezenţi şi nu prezintă disfuncţie fizionomică

[Grad B]

Procedeu terapeutic

- tratamentul discromiei se instituie după evaluarea situaţiei clinice a dintelui respectiv

→ discromia poate fi instalată consecutiv pierderii vitalităţii

pulpare prin evoluţia patologiei acesteia, în absenţa unui tratament endodontic: în această situaţie
trebuie mai întâi realizat tratamentul endodontic corect

→ discromia poate fi instalată consecutiv tratamentului endodontic: în această situaţie se

apreciază radiologic corectitudinea acestuia şi se decide dacă este sau nu necesară reluarea sa

- în condiţiile unui tratament corect, verificat radiologic, se poate aplica tratamentul specific -
albirea ambulatorie internă - pentru rezolvarea discromiei

[Grad A]

Observaţie:

- în scopul potenţării rezultatului, la această metodă de tratament specifică pentru

discromia dinţilor devitali se pot asocia concomitent metodele de tratament aplicate pentru
discromia dinţilor vitali: albirea externă realizată în cabinet şi albirea externă ambulatorie realizată la
domiciliu

→ dacă rezultatul nu este considerat optim, se recomandă aplicarea unei alte metode de
tratament, reprezentate de faţetarea vestibulară indirectă cu o faţetă ceramică sau realizarea unei
microproteze unidentare de înveliş din material ceramic.

Anestezia dentara

Anestezia reprezinta introducerea in organism a unor substante care au proprietatea de a

provoca disparitia sensibilitatii.

Cuvantul “anestezie” provine din limba greaca si semnifica absenta sau pierderea senzatiei.

Anestezicul este substanta care atenueaza sau inlatura temporar durerea. Exemple: xilina,
mepivacaina, prilocaina, hostacaina, bupivacaina, articaina, procaina, tetracaina, cocaina.

- se face in functie de segmentul sau zona asupra careia actioneaza substantele anestezice si
mecanismul lor la acest nivel. Exista trei tipuri mari de anestezie:

• Anestezia locala - este cea produsa prin contactul substantelor anestezice, de tip local, pe
receptorii periferici ai excitatiei dureroase. Dezavantajul consta in faptul ca este rezervata unor
interventii de mica amploare.

• Anestezia de conducere - blocheaza transmiterea influxurilor dureroase prin nervii periferici,

plexurile nervoase, caile medulare. Include: anestezia plexala, tronculara, intravenoasa sub garou si
mai cunoscute de dumneavoastra - rahianestezia si anestezia peridurala.
• Anestezia generala - cu o tehnica complexa utilizand o multitudine de substante si o aparatura
speciala, ea realizeaza mai multe deziderate: analgezia (inlaturarea durerii si a reactiilor vegetative
ale acesteia), hipnoza (sau somnul anestezic), relaxarea musculara si echilibrarea functiilor vitale.

- anestezie (infiltratie) locala:infiltrare directa de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice

perilezional (intradermic, subcutanat, intrafascial, intramuscular);

- anestezie (analgezie) locoregionala:abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a

corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii neuronilor senzoriali; cuprinde urmatoarele
tipuri particulare:

bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce
inerveaza regiunea interesata

bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar)

bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert)

bloc al nervului sciatic

bloc al plexului lombar (N femural, obturator, femurocutan lateral)

bloc al nervilor intercostali

bloc spinal (rahianestezie)

bloc epidural (peridural, extratecal)

- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier) - interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa
administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange
şi izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;

- anestezia generala - inhalatorie (IOT, laringiana), intravenoasa

Anestezia generala asociaza trei tipuri de actiune

- pierderea constientei ori somn profund - care este datorata administrarii unui agent anestezic, fie
prin inhalare (candva de eter, azi de protoxid de azot sau de agenti halogenati), fie pe cale
intravenoasa (barbiturice, ketamina, etomidat si mai recent diprivan)

- disparitia durerii - care este obtinuta multumita substantelor morfinomimetice ca fenoperidina sau
fentanilul

- folosirea unei substante paralizante - care permite relaxarea musculara necesara unei bune
desfasurari a intreventiei

Privind modul de actiune al anesteziei generale asupra organismului se refera la:

- agenti blocanti neuromusculari

- pierderea cunostintei

- cortexul cerebral

-agenti inhalatori pentru a controla raspunsul autonom si a produce analgezia si amnezia

-benzodiazepine pentru efectulbenzodiazepine pentru efectul antianxios si amnezic

-obstructionarea conducerii nervoase

-intreruperea transmiterii sinaptice

Riscurile anesteziei dentare

Zona anesteziata nu amorteste. Cauza: anomalia anatomica a zonei anesteziate

- Anestezia “nu se prinde” atunci cand in zona anesteziata este o infectie, iar pH-ul organismului este
in scadere (5-6) fata de valoarea normala (7,4)

Dureri foarte mari in timpul injectiei. Cauza: injectarea direct in nerv sau in artera

- Pentru a scadea durerea la efectuarea anesteziei, se poate aplica, pe suprafata unde va intra acul,
un anestezic, benzocaina. Tot din cauza anatomiei locale, acul poate nimeri o structura nervoasa. La
pacientii mai slabi, probabilitatea de a nimeri o structura nervoasa sau o artera este mai mare.

- Hematoamele care apar in urma injectarii anestezicului in artera apar din cauza vasoconstrictorului,
care provoaca ischemie (lipsa fluxului sangvin)

Dureri prelungite, amorteala, parestezie

Leziuni vasculare

Leziuni nervoase

Pareza tranzitorie de nerv facial (efectele dispar in aproximativ o ora) in cursul anesteziei pentru
dintii inferiori

Hematomul obrazului

- Apare ca urmare a lezarii vaselor de sange din tesuturile pe care le strabate acul seringii

-Se manifesta prin aparitia imediata a unei umflaturi in grosimea obrazului (se aplica pentru 24 h un
pansament compresiv apoi tratament cu antibiotice)

Necroza mucoasei
Fracturi ale acului, inghitirea sau aspirarea acului

Intoxicatii sistemice

Nevritele postanestezice - apar datorita inteparii fibrelor nervoase sau iritatiei acestora de catre
substanta anestezica

Reactii de hipersensibilitate sau alergice - este bine ca daca nu ati mai facut nici o anestezie locala in
scop stomatologic, sa vi se faca in cabinet un test alergologic (prin test cutanat)

Reactii adverse date de vasoconstrictor

Riscul de infarct miocardic

Trimusul -limitarea temporara a amplitudinii deschiderii gurii cu dificultati in masticatie

In stomatologie si chirurgie OMF, anestezia generala prezinta multiple elemente de

dificultate si risc specific acestui teritoriu datorita:

- zonelor reflexogene mai numeroase in teritoriul buco-maxilo-facial care expun pacientul la

declansarea unor reflexe nocive;

- dezvoltarii unor procese patologice (tumori, supuratii) in raporturi strinse cu caile aeriene
superioare;

- limitarii sau imposibilitatii deschiderii gurii in constrictiile de maxilare sau anchilozele

temporomandibulare;

- dificultati de a mentine permeabilitatea cailor respiratorii care risca sa fie compromisa in cursul
interventiilor prin secretii, singe, corpi straini;

- desfasurarii in acelasi teritoriu a activitatii operatorului si anestezicului si limitarii reciproce a

cimpului lor de actiune;

- dificultati de urmarire clinica a mersului anesteziei prin supravegherea miscarii globilor oculari, a
reflexelor palpebrale

Utilizata in: oftalmologie, ORL, stomatologie, urologie

Se aplica pe mucoasele: nazala, buco-faringiana, esofagiana, kerato-conjunctiva, vezicala

TEHNICA

Mucoasa se usuca pentru a usura absorbtia anestezicului.

Administrarea se face prin clatirea gurii, instilatie, badijonare, masaj timp de 1 minut pe mucoasa cu
pasta analgezica si in mod current prin aplicarea unui tampon imbibat cu anestezic si lasat citeva
minute pe locul unde se va intervene, sau prin pulverizare sub presiune.

Timpul necesar pentru instalarea analgeziei de suprafata prin contact este de aproximativ 1-2
minute, iar durata medie de 10-15 minute. Concentratia anestezicului, cantitatea utilizata si

intinderea zonei de aplicare trebuie atent controlate.

Disparitia senzatiei de voma se obtine prin clatirea gurii cu pantocaina 0,5%, cocaina 2% sau prin
pulverizarea acestor solutii. Badijonarea declanseaza ea insasi reflexul de voma.

Prin aceasta metoda se mai poate obtine anestezia nervului nazopalatin aplicind cite un tampon
imbibat in anestezic pe planseul foselor nazale linga septul nazal, indaratul subseptului; cutanat
anestezia nervului lingual prin aplicarea tamponului pe mucoasa planseului bucal in santul
paralingual la nivelul ultimului molar.

Indicatii

- restrinse la interventiile superficiale si de scurta durata, adica, incisia unui abces superficial
subcutanat sau submucos, extractia unui dinte temporar cu rizaliza accentuate

Se izoleaza cimpul operator, se usuca regiunea si se proecteaza jetul de kelen de la o distanta de 25-
30 cm, urmarind linia de incizie printr-o miscare continua a jetului de-a lungul ei. Pentru grabirea
evaporarii se poate proiecta concomitant asupra regiunii un jet de apa. Aparate special pentru
administrarea locala a kelenului ii maresc eficienta. Instalarea analgeziei este indicata prin aparitia
unei coloratii albe; zona respectiva devine dura si se acopera cu un strat asemanator cu zapada.

Anestezia prin injectie

Sunt necesare instrumente de examinare; seringi Record sau din material plastic de 2 si 5 cm; ace de
injectie inoxidabile cu bizoul scurt, bine ascutite, nu prea subtiri, de lungimi diferite, scurte de 2.5-4
cm, lungi de pina la 12cm; pensa anatomica pentru manipularea acelor; comprese sterile; eter,
alcool 70% simplu sau iodat de 2%.

Reguli generale: bolnavul este examinat corect; ne asiguram ca nu prezinta contraindicatii pentru
anestezia locala si ca a fost corect efectuata preanestezia.

Pentru anestezia pe cale cutanata se barbiereste locul de punctie, se degreseaza pielea si se

antiseptizeaza cu alcool 70% sau iodat, aplicat de la centru spre periferie. Pentru anestezie pe cale
orala, bolnavul isi clateste gura cu sol antiseptica, apoi i se aplica aspiratorul de saliva.
ANESTEZIE PRIN INJECTARE (sau prin infiltratie locala) - se

realizeaza prin injectarea solutiei de anestezic local in tesuturile pe care se intervine chirurgical sau
in jurul acestora,si sau prin injectarea anestezicului local la distanta (anestezie in baraj) de locul unde
se intervine chirurgical.

Acestea pot fi

· directa intramucoasa

· punctiforma

· liniara (superficial, profunda)

· difuza

· intragingivala

· plexala - indicata pentru anestezia unui dinte - injectarea anestezicului in dreptul dintelui

· “in baraj” -afectiuni superficiale situate la nivel tegumentar (abces tegumentar)

· tronculara - anestezia unuia sau mai multor dinti deodata - introducerea anstezicului in vecinatatea
unui nerv dentar

· intraligamentara –anestezicul local se depune in tesutul periodontal

· intrapapilara - la nivelul papilei dentare

· intraseptala - se foloseste rar

· intraosoasa - se foloseste foarte rar

· intrapulpara - la nivelul pulpei dentare

Acestea pot fi folosite in proceduri stomatologice ca: obturatii, curatarea cariilor, pregatire dintilor
pentru coronare sau boli parodontale.

Tehnica

Pentru a face intepatura mai usor de suportat, se efectueaza o anestezie topica cu pantocaina 2%
sau un spray analgezic. Acul este schimbat pentru o fiecare noua intepatura si se evita atingerea sa
de buze, dinti, limba. Bizoul acului este indreptat spre planul osos.

Consta in injectarea intradermica a solutiilor (xilina 0,5-1 %) pe linia de incizie pana la aparitia
efectului de “coaja de portocala” (buton dermic) - in abcese.

Injectarea in profunzimea tesutului (xilina, bupivacaina, ropivacaina) plan cu plan, permite

efectuarea de operatii de apendicita, hernie, organe genitale, iar infiltrarea peritoneului si a
mezourilor permite operatii mari pe abdomen la bolnavii tarati. Infiltrarea trunchiurilor nervoase
permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere (tronculara – nv. sciatic, nb. colaterali
digitali; plexulara – cervical, brahial; spinala - rahidiana si peridurala)

Infiltratie locala

à Interesata este doar o zona anume.

à Tehnica:

- La o interventie complicata necesita o cantitate mare de anestezic si provoaca o dilacerare a

tesuturilor.

- Se foloseste procaina 0.5-1% sau xilina de 0.25-0.50%. Se face mai intai un buton intradermic sau
intramucos si apoi se introduce solutia anestezica treptat pe traiectul liniei de incizie, plan cu plan, in
pielea sau mucoasa, tesut celular, muschi. Acul este impins aspirind si injectind incet sol anestezica
in tesuturi, apoi este retras partial si introdus in

alta directie sau retras complet si reintrodus in alt loc anesteziat anterior. Anestezia se instaleaza in
5 min.

Infiltratie la distanta

à Se obtine pornind din 2-4 puncte dermice asezate la distanta, circumscriind intr-o figura

geometrica regiunea in care se va interveni. Conform actiunii fiziologice este o anestezie

terminala, deoarece blocheaza ramuri foarte fine. Prezinta avantajul ca nu deformeaza

cipmul operator si nu diminua vizibilitatea .

à Indicatii - restrinse, in interventiile pe obraz, regiunea submandibulara etc., in special pentru

extirparea unor tumori.

ANESTEZIA PLEXALA: indicata pentru anestezia unui dinte - injectarea anestezicului in dreptul
dintelui.

à Arcada superioara - acolo unde corticala osoasa e subtire

- Aria anesteziata: periostul, osul, mucoasa vestibulara, 1 maxim 2 dinti daca substanta anestezica se
lasa intr-un singur loc

- Indicatii:
*pulpectomii vitale

*extractii dentare

*rezectii apicale

*extirpari chisturi, epulide, etc.

*plastii limitate mucoasa sau os

- Contraindicatii:

*interventii de chirurgie parodontala

*anestezia unui grup de dinti

*infectie sau inflam a mucoasei

*corticala anormala, groasa (la copii in dreptul apex molari)

-Tehnica

- punctia se efectueaza in vestibulul bucal in mucoasa mobila (in fixa => distensie = durere)

- bizoul acului paralel cu osul (pentru a evita inteparea periost)

- directia ac = oblica, se va orienta deasupra apex dinte dar si M si D de acesta

- injectarea sol. imediat dupa ce s-a traversat mucoasa, lasandu-se anestezicul sub mucoasa, intre
aceasta si periost, lent, fara presiune

- lasarea anestezic pe o arie mai larga (M si D de apex) duce la o instalare mai rapida a anesteziei
(difuzare pe mai multe canale Havers) + pe o arie mai intinsa pentru anestezia IS punctia anestezica
se poate face trecand cu acul prin frenul buzei superioare, dinspre partea opusa zonei pe care dorim
sa o anesteziem datorita dispozitiei filetelor nervoase prin anastomozele cu ramurile nervoase
contralaterale.

à Arcada inferioara – zona incisivilor, si in special la copii si tineri

- Indicatii:

*anestezia a 1-2 dinti frontali

*anestezia mucoasa si periost reg V frontale

*vasoconstrictia unui teritoriu

- Contraindicatii:

*afectiuni de tip infamator in regiunea frontala

*procese tumorale

-Tehnica

-idem

6. Anestezia regionala/tronculara

ANESTEZIA TRONCULARA: anestezia unuia sau mai multor dinti deodata - introducerea anstezicului
in vecinatatea unui nerv dentar

- este o anestezie de conductie. Solutia anestezica actioneaza pe traiectul trunchiului nervos sau la
nivelul orificiilor osoase de intrare sau iesire a trunchiurilor nervoase, intrerupand conductibilitatea
si propagarea sensibilitatii dureroase:

1. Daca solutia anestezica e introdusa in ganglionul Gasser se produce anestezia lui si a tuturor
ramurilor nervului trigemen.

2. Daca solutia anestezica e depusa la baza craniului (la gaura rotunda mare) ea actioneaza asupra
nervului maxilar.

3. Daca solutia anestezica e depusa la baza gauri ovale, actioneaza asupra nervului mandibular si a
maxilarului superior si a tuturor ramurilor lui.

4. Daca solutia asestezica e depusa la orificiile unde intra nervii dentari supero-posteriori sau nervul
dentar inferior sau pe unde ies nervii suborbitari si supraorbitari, naso-palatin, palatin mare,
mentonier si incisiv. Daca se depune la nervul lingual, bucal, maseter, sau maseterinul, care se
desprin din trunchiul principal mandibular, anestezia se numeste tronculara periferica.

- este o anestezie sigura, reduce volumul solutiei injectate, reduce numarul de intepaturi, tehnica
este simpla, atat exo cat si endo.

Anestezia tronculara periferica a nervului supraorbitar (terminala a nervului oftalmic), ca zone de

anestezie sunt cuprinse tegumentul pleoapei superioare, tegumentul unghiului intern al orbitei,
tegumentul regiuni frontale pana la vertex, osul frontal cu musoasa sinusului frontal, tegumentul
radacinii nasului, tegumentul varfului si aripilor nazale, lobulul sacul lacrimal si segmentul medial al
pleoapelor.

- Indicatii: pt alcolizari in nevralgia de trigemen, in interventia din chirurgia maxilo-faciala, pt

regiunile invecinate nervului supraorbitar, pt plasti sau interventie pe sinusul frontal.

- Dezavantaje: posibilitatea intepari glubului ocular, dificultati in reperarea orificiului

REPERELE GAURII SUPRAORBITARE (osoasa)

- pe arcada sprancenoasa la 2-3 mm deasupra marginii osoase,

- la 1 cm lateral de unghiul intern al orbitei,

- pe aceeasi verticala cu gaura suborbitara si mentoniera

à Tehnica: se dezinfecteaza tegumentul cu iod, alcool, dupa care se trece la intepatura, acul
patrunde la cativa mm deasupra arcadei sprancenoase, in 1/3 interna a arcadei sprancenoase,
medial cu orificiul supraorbitar. Directia acului si profunzimea, usor in jos, inafara si inapoi. Imediat
dupa ce se inteapa se cade pe os, in scobitura supraorbitara si fara sa se patrunda in orificiul
supraorbitar dar pastrand contact cu osul, aici se va depune anestezicul. Pt anestezia ambelor ramuri
ale nervului oftalmic, locul de intepatura e intersprancenos. Directia acului va fi impins intr-o parte si
alta, subcontinent, de-a lungul unei linii care trece prin regiunea sprancenoasa

dintii incisivi si caninul, partial premolarii 50% din cazuri, osul, parodontiul si mucoasa vestibulara,
pleoapa inferioara si fata latero-nazala, jumatatea buzei superioare, peretele osos antero sinusal si
mucoasa corespunzatoare a sinusului. Este folosita in procedurile stomatologice si in chirurgia
maxilo, atunci cand anestezia plexala e insuficienta sau cand anestezia nu se pot face din motive
patologice.

REPERELE GAURII SUBAORBITARE - osoase, dentare, de parti moi si mixte.

à Reperele osoase

- marginea inferioara a orbiteila 6-10 mm sub marginea inferioara a orbitei

- la unirea 13 interne cu cele 23 externe

- pe linia verticala care trece prin mijlocul marginii inferioare a orbitei

- pe linia verticala care uneste gaura supraorbitara, suborbitara cu gaura mentoniera

- pe linia verticala care trece prin sutura maxilo-malara

à Repere dentare

- pe verticala care trece prin axul PM2 superior sau intre primul si al doile premolar

- cam la 25 cm deasupra apexului PM2 superior

à Reperele partilor moi

- la 0,5 cm inauntrul liniei verticale, medio-pupilare, cand pacientul priveste inainte

- pe verticala care trece prin marginea interna a corneei

- pe vertiala care trece prin comisura bucala

à Repere mixte

- la intersectia verticalei care trece prin cele 3 orificii cu linia oblica ce porneste de la marginea
gingivala intre IC si IL omolateral si care merge la aproximativ 4 mm deasupra partii interne a suturii
fronto-malare. Repere pt situatia in cazul in care se face pe calea exobocala: reperele gaurii
suborbitare,aripa nazala, santul nazo-genian, marginea inferioara a orbitei. Pe cale endobucala:
repere la gaura suborbitara, fornixul vestibular superior, caninul, marginea inferioara a orbitei si fosa
si bosa canina.

Cea mai frecvent folosite sunt acele de mici dimensiuni, gura trebuie sa fie intredeschisa, se ridica
buza pt a mentine fornixul vestibular intins, inainte se poate aplica o anestezie topica, se
dezinfecteaza mucoasa cu alcool, se repereaza marginea inferioara a orbitei cu indexul si gaura
suborbitara cu policele.

Calea exobucala

Este in caz de leziuni endobucale care impiedica anestezia pe cale endobucala.

La mandibula

ANESTEZIA LA SPINA SPIX (n alveolar inferior)

- cale orala -

- Indicatii

*interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada, a mucoasei vestibulare, de la gaura

mentoniera la linia mediana

- Contraindicatii

*procese inflamatorii sau tumori la locul de intepatura.

Reperele

- nivelul planului de ocluzie al M inferior

- creasta temporala, medial si posterior de marginea anterioara a ramului mandibular

- plica pterigomandibulara situata de-a lungul marginii anterioare a muschiului pterigoidian

intern.
- Tehnica

- capul bolnavului in continuarea trunchiului sau in usoara extensie, arcadele dentare larg deschise,
expunandu-se bine regiunea retromolara

- se fixeaza punctul in care se va face punctia anestezica prin palpare cu indexul mainii stangi cand
anestezia se face la arcada dreapta sau cu policele cand se face la arcada stg

- locul de punctie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara la 1 cm deasupra planului
de ocluzie al Minf

- directia acului e de la inceput sagitala ant-post pana cand se ia contact cu osul in zona crestei
temporale, corpul seringii ramanand paralel cu arcada inferioara

- acul va progresa apoi in contact cu osul inaintand in profunzime pe fata interna a ramurei
mandibulei si pe masura ce patrunde, datorita oblicitatii acesteia, necesitatea mentinerii contactului
cu osul va face ca corpul seringii sa se deplaseze progresiv catre linia mediana a mandibulei ajungand
chiar in dreptul C sau Pm arcadei popuse, in functie de gradul de inclinare a ramului mandibular

- injectarea anestezicului se incepe in momentul cand acul atinge osul si continua pana la 1.5-2 cm,
profunzime

- la 1 cm se aneseziaza n lingual

- la 1.5 – 2 cm nv. alveolar inferior situat mai posterior

Anestezia tronculara a nervului lingual

- odata cu anestezia nv. dentar inf. (pt. anestezia n. lingual (endobucal) se depune AL la spix, la o
profunzime de 1 cm, (iar exobucal pe cale submandibulara, 5,5 cm)

- odata cu anestezia altor nervi (situati in vecinatate)

- anestezie separata tronculara a nv. lingual.

Anestezia limbii

Nv. bucal e o ramura terminala a nv. temporo-bucal. Trece prin spatiul pterigomandibular are traiect
descendent si spre ant, paralel cu marginea ant a ramurii ascendente a mandibulei, pe care o
incruciseaza la nivelul bazei apofizei coronoide (punct important pt anestezia tronculara) si se
indreapta spre obraz, aici in dreptul bulei grasoase a lui Bichat se bifurca:

intr-o ramura interna - pt mucoasa jugala, gingia si periostul vestibular in dreptul molarilor inf (mai
rar si in dreptul premolarilor, si uneori si zona vestibulara superioara corespunzatoare molarului 1)

si o ramura externa - care inerveaza pielea obrazului si a regiunii labio-comisurale

In stomatologie si chirurgia orala se abordeaza ramura sa interna prin:

- infiltratie locala in fornixul vestibular corespunzator

- sau prin anestezia tronculara la baza apofizei Coronoide.

- detartraj subgingival

- rezolvarea cariilor de colet vestibulare si subgingivale

- prepararea bonturilor subgingival

- plasarea unei matrici

- tehnica usoara pt anestezia prin infiltratie

- anestezia tronculara bazala a nv. mandibular

Tehnica anesteziei tronculare pe cale endobucala:

- Pacientul are gura larg deschisa. (Pentru a anestezia prin infiltratie plexala pacientul are gura
intredeschisa). Mucoasa se dezinfecteaza cu alcool.

- Locul de intepatura: la intersectia planului de ocluzie molar superior cu marginea anterioara a

ramurii ascendente a mandibulei, la baza apofizei coronoide, distal si bucal de ultimul molar

superior.

- Directia acului: acul cu bizoul in jos, spre os, paralel cu planul de ocluzie molar superior; corpul
seringii e indreptata spre comisura bucala de partea opusa; directia acului e inapoi, in afara si relativ
orizontal.

- Profunzimea: se avanseaza cu acul pana la mucoperiostul marginii ant. a ramurii ascendente la baza
apofizei coronoide, fara a intepa periostul, (2-4 mm adancime), 0,3 ml/10 sec.

Anestezia tronculara bazala

- Nivel de incostienta care este foarte apropiat de nivelul anesteziei chirurgicale complete. Pacientul
nu raspunde la stimuli verbali, dar reactioneaza la stimuli durerosi (ex. intepaturi).

- Anestezia nervului maxilar.

- Nervul maxilar asigura sensibilitatea unui maxilar impreuna cu dintii si paradontiul respectiv, a
sinusului maxilar, boltii si valului palatin, mucoasei foselor nazale si a vestibuluilui bucal superior,
hemibuzei superioare, aripii nasului si pleoapelor inferioare.
Anestezia ganglionara

- Anestezia ganglionului Gasser se poate obtine: pe cale lateral subzigomatica, folosind procedeul
Braun pentru anestezia nervului mandibular si un ac curb pentru a patrunde

prin gaura ovala sau pe cale anterioara prin procedeul Hartel care prezinta conditii mai favorabile de
traversare a bazei craniului. Acul trebuie sa patrunda prin gaura ovala pe

o distant de 1-1.5 ml sol anestezica.

- In prezent acest tip de anestezie este inlocuita cu anestezia prin intubatie.

7. Anestezia regional prin acupunctura sau electropunctura

Anestezia regionala poate fi obtinuta prin stimulare periferica cu ajutorul unor ace in puncte de
elective diferite in raport cu teritoriul in care urmeaza a se intervene. Mecanismul analgeziei in
raport cu teritoriul in care urmeaza a se interveni. Pentru ca analgesia sa fie eficienta este necesara
colaborarea pacientului, increderea sa in succesul metodei. Stimularea acelor se poate obtine
manual imprimindu-li-se miscari de rotatie sau de dute-vino efectuate de medic sau pacient, sau prin
stimularea electrica utilizind un current de intensitate slaba. Analgezia se instaleaza in 15-20 de

S-a demonstrat ca acupunctura elibereaza in sistemul nervos central endorfine (hormoni cu efect
analgezic). Mai mult, introducerea de ace, stimuland nervii periferici, ar distrage atentia de la
durerea de baza. Dupa medicina traditionala chineza, influxul vital, circula in corp in lungul a 24
meridiane sau linii de inaintare, in legatura unele cu altele. Pe lungimea fiecarui meridian se gasesc
punctele-cheie. Ele se impart in 5 categorii:

- punctele de tonificare, al caror rol este de a stimula o functie organica deficitara

- punctele de dispersie, al caror rol este de a calma o functie organica ce sufera prin exces
(hiperfunctie, hipersecretie etc.)

- punctele surse care regleaza

- punctele de alarma sau punctele Herault, dureroase spontan atunci cand meridianul pe care se
gasesc este perturbat

- punctele de trecere, prin care se scurge energia vitala atunci cand ea se afla in exces intr-un organ.

Prevenirea complicatiilor infectioase este de departe mai practica decât tratarea lor odata aparute.
Din fericire, respectarea stricta a principiilor de îngrijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre
patogeneza infectiilor plagilor pot preveni marea majoritate a complicatiilor infectioase din practica
chirurgicala, unul din factorii cei mai importanti de preventie a infectarii plagii constând în vigilenta
constanta a echipei operatorii, inclusiv a chirurgului.

Principiile de baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezentate de:

1. Evitarea contaminarii bacteriene, prin urmatoarele directii de actiune:

- controlul factorilor de mediu în spatiile cu risc de contaminare, posibil datorita modernizarilor

oferite de dezvoltarea ingineriei si arhitecturii actuale; s-a obtinut astfel limitarea contaminarii
aeriene în salile operatorii moderne pâna la nivele foarte joase (nu s-au înregistrat însa reduceri
substantiale ale incidentei infectiilor plagilor, în contextul mentinerii celor doua surse mari de
contaminare bacteriana: exogena prin defectiuni de tehnica ale echipei operatorii si endogena de la
nivelul pielii pacientului sau al diferitelor tracturi purtatoare de bacterii) prin utilizarea lampilor cu
ultraviolete (pentru decontaminarea salii de operatie), a sistemelor de ventilatie cu flux laminar (de
real folos în unele situatii cum sunt insertiile de proteze în reconstructia ortopedica), a instalatiilor
de aer conditionat cu filtre mecanice, chimice, antialergice si antibacteriene, limitarea traficului spre
si dinspre sala de operatie (inclusiv prin introducerea accesului pe baza de coduri sau cartele
magnetice), mentinerea uunei presiuni aeriene pozitive în sala operatorie (pentru a sustine un flux
aerian permanent centrifug salii operatorii), limitarea activitatii si a discutiilor în sala operatorie
(preferabil limitarea la maxim a membrilor echipei operatorii: mai putini indivizi mai bine pregatiti =
mai putine riscuri de eroare); monitorizarea stricta a tehnicii de sterilizare, element central în cadrul
combaterii contaminarii exogene, poate fi mentionata si aici;

- pregatirea preoperatorie a pacientului: este indicata efectuarea unui dus preoperator în noaptea
dinaintea operatiei cu un sapun antibacterian de tipul clorhexidin-ului (cel mai folosit actual,
reducând bacteriile reziduale - concentrate mai ales în zonele inghinale, interdigitale sau submamare
la femeie - pentru perioade suficient de lungi de timp) sau povidoniodin-ului; atunci când este
posibil, în cazul interventiilor elective, este recomandabila întârzierea interventiei pâna la rezol-
varea (control sau asanare) oricarei infectii cutanate (dermatite), indiferent de loca-lizare (altfel se
ajunge la posibila dublare sau chiar triplare a ratei de aparitie a infectiilor postoperatorii); de retinut
faptul ca prelungirea perioadei preoperatorii creste riscul dezvoltarii unei infectii postoperatoriii;

- îndepartarea parului: se prefera tunderea parului din regiunea viitoarei interventii cu dispozitive
electrice de tuns prev& 19319p151t #259;zute cu foarfeci de unica folosinta, efectuata în sala de
operatie imediat înaintea interventiei chirurgicale (nu este recomandabila vechea preactica a
îndepartarii parului prin radere în seara premergatoare operatiei, deoarece se produc injurii
cutanate ce cresc cu pâna la 100% riscul aparitiei infectiei prin promovarea cresterii bacteriene);

- prepararea tegumentelor din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrarii
organismelor de pe piele în plaga operatorie; actual exista doua metode acceptate: prima consta în
frecarea întregii arii operatorii a pacientului timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid,
urmata de pictarea regiunii cu o solutie antimicrobiana de tinctura de iod, povidon-iodat sau
clorhexidin; a doua consta în izolarea pielii regiunii de plaga operatorie prin folosirea unui câmp
antimicrobian incizional din plastic aplicat uscat pe întreaga arie operatorie, imediat dupa frecarea
zonei respective timp de 1 minut cu o solutie de alcool 70% sau de tinctura de iod 2% în alcool 90%
(nu se practica si frecarea ariei cu o solutie de

detergent germicid, deoarece împiedica aderenta ferma a câmpului la pielea întregii regiuni),
incizia pielii fiind practicata prin grosimea câmpul de plastic (se reproseaza acestor câmpuri faptul ca
prin microclimatul creat sub ele – caldura, umezeala – favorizeaza proliferarea bacteriana, cu
contaminare a plagii în cazul dezlipirii marginii câmpului la nivelul transei incizionale).

2. Disciplina în sala de operatie, cu evitarea defectiunilor tehnice în respectarea nor-melor de

sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental); este importanta realizarea urmatorilor
parametri:

- corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale (câmpuri, izolari, comprese, mese,

tampoane, halate, masti, bonete, etc.) si apei utilizate la spalarea mâinilor echipei operatorii;

- respectare a normelor de spalare a mâinilor: se utilizeaza sapunuri sau agenti anti-septici

(clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual continuti în lufe de unica folosinta
prevazute si cu perii pentru îndepartarea pielii descuamate odata cu reducerea numarului
microorganismelor cutanate; în ce priveste durata spalarii, se recomanda realizarea ei în doua etape,
prima de cca 5 minute adresându-se mâinilor si antebratelor, iar a doua de circa 3 minute
adresându-se numai mâinilor;

- respectare a normelor de îmbracare a halatelor si mastilor sterile, ca si a manusilor sterile (manusi

de latex de unica folosinta pudrate cu talc); exista studii care au demonstrat ca purtarea mastilor
sterile nu reduce riscul posibilei contaminari bacteriene a plagii chirurgicale, reprezentând o
protectie mai degraba pentru chirurg în scopul de a nu fi contaminat cu produse biologice sarite din
câmpul operator pe propria-i fata (în acelasi scop exista si ochelari de protectie);

- mânere sterile ale lampilor scialitice (lampile chirurgicale în care fasciculele luminoase se
construiesc în asa fel încât sa nu proiecteze umbre): se impune atentie la manevrare, dar mai ales la
atingerea involuntara neconstientizata cu capul acoperit de bonete nesterile de catre membrii
echipei operatorii, urmata de desterilizarea acestora.

3. Evitarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apare în momen-tul transectiei

tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator; trebuie respectare a normelor de asepsie
(izolare corecta a ariei operatorii de restul câmpului operator, ligatura capetelor înainte de
sectionarea lor, etc.) si antisepsie (badijonare cu iod a transelor de sectiune, lavaj cu antiseptice,
etc.) ori de câte ori este necesara deschi-derea unui viscer cavitar; pe perioada desfasurarii unui timp
operator septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie înlaturat, odata cu manusile si
eventual si halatele echipei de chirurgi, imediat dupa depasirea momentului septic si revenirea la
momente operatorii aseptice.

4. Importanta tehnicii chirurgicale (factor fundamental):

- a mai fost mentionata importanta respectarii unor principii constând în manipulare blânda a
tesuturilor, îndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate si corpilor straini din plagile traumatice,
debridare atenta si completa, lavaj abundent si hemostaza îngrijita;
- atunci când exista suspiciuni cu privire la o posibila contaminare masiva a plagii chirurgicale trebuie
evitata introducerea de noi corpi straini (proteze, grefe, materiale de sutura); atunci când este
necesar, se prefera suturile monofilament (monofil) celor multifilament; se contraindica utilizarea
pentru hemostaza pe vasele mari a firelor de tipul matasei în zonele cu mare potential infectogen
(poate apare ruptura vasului ligaturat în timpul doi, cu hemoragie fatala); cele mai bune mate-riale
de sutura nonabsorbabile recomandate în plagile contaminate sunt poli-propilena si nylonul, firele
sintetice absorbabile cu cel mai mic potential de a dezvolta un risc infectios fiind poliglactina-910,
acidul poliglicolic, copolimerul glicolid-lactid, polidioxanona si poligliconatul;

- prezenta hematoamelor, seroamelor si spatiilor moarte favorizeaza contaminarea si cresterea

bacteriana si împiedica livrarea celulelor fagocitice în asemenea focare; prezenta unui spatiu mort
potential mare într-o plaga operatorie care este potential contaminata dar nu înca infectata si nu
este obliterata prin suturi fasciale (fascia Scarpa) sau dermice indica prevenirea optima a aparitiei de
colectii fluide potential infectate prin asigurarea unui sistem de drenaj închis aspirativ, care trebuie
preferat drenajului deschis de tip Penrose ori de câte ori o plaga nu este deja infectata (ultimul
favorizeaza contaminarea bacteriana); nu trebuie uitat faptul ca orice dren lasat într-o plaga
chirurgicala reprezinta un corp strain, ceea ce impune o justa evaluare a raportului risc (favorizarea
infectiei) / beneficiu (prevenirea infectiei);

- în cazul plagilor cu contaminare mare sau în care nu s-a putut realiza o îndepartare satisfacatoare a
tesuturilor devitalizate si corpilor straini se recomanda întârzierea închiderii plagii (lasare deschisa a
tesutului subcutanat si a pielii, cu aplicare a unui pansament steril larg dupa închiderea fasciei)
pentru cel putin 5 zile (s-a constatat un risc maxim supurativ în ziua a 5-a postoperatorie), dupa care
prezenta unui aflux leucocitar maxim la nivelul marginilor plagii si a unei intense înmuguriri capilare
(aparitia tesutului de granulatie) permite închiderea plagii în conditii de siguranta.

5. Factori sistemici: au fost mentionate mai sus diferite conditiuni sistemice si locale ce predispun la
aparitia infectiilor chirurgicale; prezenta acestora impune luarea unor precautii extraordinare
împotriva aparitiei posibilelor infectii si, atunci când este posibil, corectarea sau controlul afectiunii
predispozante. O mentiune aparte merita malnutritia care, chiar si subclinica (situatie întâlnita
adesea în cazul pacientilor chi-rurgicali, datorita hipercatabolismului indus de stress), poate afecta
mecanismele de aparare ale gazdei. Varianta asa-zis „insidioasa” a malnutritiei reprezinta probabil
cea mai importanta cauza de deficienta imunologica dobândita responsabila de aparitia unor infectii
serioase la pacientii chirurgicali; de aceea, unul din cele mai importante gesturi pe care poate sa îl
faca un chirurg pentru a preveni aparitia infectiilor este de a corecta orice malnutritie înainte de
practicarea terapiei chirurgicale sau cât de curând posibil dupa realizarea actului chirurgical; se
prefera alimentatia pe cale orala ori de câte ori este posibila, datele existente aratând un necesar
crescut de proteine si mai ales arginina în cazul pacientilor stressati.

6. Consideratiuni sociale: se impune supraveghere a pacientului chirurgical si dupa ce acesta

paraseste spitalul, cu evaluare atenta a evolutei postoperatorii a plagii chi-rurgicale si corectare
prompta a eventualelor evolutii negative (colectare de seroame

sau hematoame cu expresie tardiva), prevenind astfel infectarea acestora (aparitia asa-ziselor
supuratii). S-a constatat ca o astfel de conduita duce la reducerea drastica (pâna la 50%) a infectiilor
postoperatorii, în conditiile în care majoritatea acestora apar în primele 30 de zile postoperatorii (se
afirma tot mai insistent ca rata aparitiei infectiilor postoperatorii ar trebui calculata la 30 de zile de la
externare), deci mult dupa externarea pacientului (în contextul modern al reducerii drastice a
duratei medii de spitalizare a pacientului chirurgical si al largirii cadrului interventiilor chirurgicale
efectuate pe pacienti ambulatori). Aceasta presupune însa o buna complianta a pa-cientului,
dependenta în mare masura si de statutul social al acestuia.

N.B.: Supuratie = infectie cronica microbiana, caracterizata prin formare de puroi si eliminarea lui
prin fistulele care apar (nu orice colectie lichidiana – serom, hematom, etc. – exprimata la nivelul
unei plagi chirurgicale reprezinta a supuratie).

7. Imunoterapia activa si pasiva are importanta în prevenirea numai a câtorva in-fectii chirurgicale
specifice:

a) prezenta unei plagi cu potential tetanigen (plaga anfractuoasa, murdara, muscata, întepata,
contaminata cu pamânt sau resturi biologice, etc.) impune, pe lânga atenta debridare chirurgicala cu
îndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate, lavaj antiseptic si lasare deschisa, o anamneza atenta
pentru evaluarea starii de imunitate antitetanica a pacientului si completarea acesteia prin
administrare de vaccin (imunizare activa) sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiva);
administrarea sistemica de antibio-tic (penicilina timp de 7-10 zile) este adesea nenecesara;

Cea mai buna protectie împotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa. Imunizarea
initiala consta într-o serie de 3 doze date la vârsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata
de rapeluri la vârsta de 12-18 luni si la vârsta de 5 ani; dupa aceasta serie „primara” trebuie facut
câte un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata viata individului. În cazul adultilor care nu au
fost vaccinati în copilarie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la
interval de 4 saptamâni, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra în
întretinerea prin rapeluri la 10 ani interval.

Expunerea la tetanus în cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel;
expunerea în intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe
loc. Absenta unei doze de vaccin în ultimii 10 ani impune administrarea atât a unei doze de toxoid
cât si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei protectii complete. Preparatele folosite
pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de:

- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7

ani; se administreaza injectabil în brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin
DTP ce nu se mai administreaza în Unites States;

- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7
ani, injectabil, în brat sau coapsa;

- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a

vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la vârste mai mari de 7 ani, injectabil,
obisnuit în brat;

- vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin tetanic ce poate fi administrat
ca vaccin singur, injectabil, obisnuit în brat;
- imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane
sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi împotriva tetanosului (determina deci imunizare
pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imunizare activa); ofera protectie
imediata pe termen scurt împotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. – calculata în functie de severitatea
injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei – asigura

o protectie de 21 de zile, pâna intra în circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar nu
produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza
toxina produsa; se foloseste deci întotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare
intramusculara trebuie sa fie diferit) în una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat, pacient cu
mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, vârst-nici, tarati,
diabetici, imunosupresati, etc.;

- serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000 u.i..

N.B.: Unii autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si în cazul plagilor curate la pacientii
nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima doza, ca si în cazul tuturor gravidelor
aflate în luna 7 de sarcina.

b) prezenta unei plagi cu risc de infectie rabica impune – pe lânga o toaleta completa a plagii (sapun
si apa timp de 5 minute sau o solutie 1/20 de Clorhexine sau Centri-mide [un compus cuaternar de
amoniu]), aplicare de dezinfectant (Betadine [iod povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool
40-70%), lasare deschisa a plagii, aplicare de pansament necompresiv, administrare de vaccin
antitetanic si de antibiotic – imunizarea antirabica a persoanei (cu imunoglobulina antirabica si / sau
vaccin realizat pe celule diploide umane) dupa un protocol prezentat în tabelele de mai jos.

Persoane imunizate anterior

Persoane neimunizate

Persoane imunocompromise

< 48 h de la expunere

> 48 h de la expunere

nu se administeaza imu-noglobulina umana anti-rabica (RIG)

se administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere

se administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere

se administreaza RIG numai pentru categoria 3 de expunere

Administrare de vacin

(pentru categoriile 1, 2, 3)

Administrare de vacin

(pentru categoriile 1, 2, 3)
Administrare de vacin (pentru categoriile 1, 2, 3)

Administrare de vacin

(pentru categoriile 1, 2, 3)

Ziua 0 – doza unica

Ziua 0 - doza unica

Ziua 0 – doza dubla

Ziua 0 – doza dubla

Ziua 3 – doza unica

Ziua 3 - doza unica

Ziua 3 - doza unica

Ziua 3 - doza unica

Ziua 7 - doza unica

Ziua 7 - doza unica

Ziua 7 - doza unica

Ziua 14 - doza unica

Ziua 14 - doza unica

Ziua 14 - doza unica

Ziua 28 - doza unica

Ziua 28 - doza unica

Ziua 28 - doza unica

CATEGORIA DE EXPUNERE

Tipul expunerii

Tratament
1

· atingere / hranire a animalului

· lingere a pielii intacte

· nenecesar în caz de istoric de încredere

· ca pentru categoria 2 în caz de istoric nesigur

· ciugulire a pielii descoperite

· zgârietura superficiala, fara sângerare

· lingere a pielii lezate

· tratament al plagii

· administrare de vaccin

· Nu se administreaza imunoglobulina antirabica!

· se opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau ramâne sanatos dupa
10 zile de observatie (câine sau pisica)

· muscatura / zgârietura cu penetrare a pielii si sângerare

· lingere a membranelor mucoase

· tratament al plagii

· administrare de vaccin

· Administrare de imunoglobulina antirabica!

· administrare de vaccin antitetanic si antibiotic

· se opreste vaccinarea daca animalul nu e turbat la testele de laborator sau ramâne sanatos dupa
10 zile de observatie

8. Reducerea încarcaturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactica reprezinta o

componenta importanta a prevenirii aparitiei complicatiilor infectioase ce va fi prezentata într-un
subcapitol separat.

FACTORI IMPORTANŢI ÎN PREVENIREA INFECTĂRII PLĂGII OPERATORII

* Dus antimicrobian preoperator.

* Îndepartarea parului prin tundere, nu prin radere, imediat înaintea operatiei.

* Vigilenta în evitarea defectiunilor de tehnica a asepsiei de catre echipa operatorie.

* Antibioticoterapie profilactica (atunci când este indicata) cu nivele terapeutice menti-nute pe toata
durata interventiei operatorii.

* Folosire limitata a electrocauterului pentru disectie.

* Folosire limitata a suturilor si ligaturilor.

* Utilizare pentru suturi a firelor monofilament.

* Preferarea drenajului închis aspirativ în fata drenajului deschis; evitarea drenajului pe cât posibil.

* Închidere meticuloasa a pielii.

* Continut înalt al oxigenului în aerul inspirat postoperator.

* Supraveghere a infectarii plagii chirurgicale cu revizuire a masurilor preventive.

Dezinfectia reprezinta totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice si farmacologice care

urmaresc îndepartarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Sterilizarea,
forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si în forma lor sporulata,
cuprinde doua componente: asepsia si antisepsia.

Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) reprezinta un ansamblu de masuri prin care este îm-piedicat
contactul germenilor cu plaga operatorie (conta-

minarea plagii), fiind o metoda profilactica. Louis Pasteur

(1822 -1895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti

savanti al caror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul

Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si românul Victor Babes

(1854 - 1926).

Asepsia se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul

contaminarii plagii chirurgicale; ea presupune urmatoarele

gesturi: spalarea mâinilor chirurgului si protejarea lor cu

manusi sterile, dezinfectia tegumentelor câmpului operator,

sterilizarea tuturor instrumentelor, câmpurilor si materia-

lelor folosite într-o interventie chirurgicala, acoperirea pla-

gii cu un pansament steril.

Asepsia foloseste urmatoarele metode fizice si chimice:

- mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalarea (se

adreseaza instrumentarului, materialului moale, mâinilor

chirurgului si câmpului operator);

- caldura uscata (flambare, calcare, încalzire la rosu, steri-

lizare cu aer cald – Poupinel) si caldura umeda (fierbere,

autoclavare);

- sterilizare la rece: mijloace radiante (raze ultraviolete,

raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica (formol sub

forma de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).

Antisepsia (anti = împotriva, sepsis = putrefactie) este alcatuita din totalitatea mijloacelor prin
care se urmareste distrugerea germenilor patogeni prezenti într-o plaga, pe tegumente sau în
mediu; este deci o metoda curativa. Sir Joseph Lister

este considerat promotorul antisepsiei în chirurgie.Antisepsia foloseste o serie de mijloace chimice

denumite antiseptice sau dezinfectante. Se obisnuieste sa se denumeasca

antiseptic substanta cu actiune bactericida sau bacteriostati-

ca care se aplica pe tesuturi vii, iar dezinfectant substanta

folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte,

produse septice sau din mediul extern.

Pentru a putea fi folosita în conditii bune, o substanta anti-

septica trebuie sa îndeplineasca anumite conditii:

- sa aiba actiune rapida si durabila;

- sa distruga cât mai multi germeni în concentratii cât mai

mici;

- sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare

favorizând astfel o infectie bacteriana;

- sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate;

- sa fie usor solubila în apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nu-si modifice propri-

etatile în timp;

- sa-si mentina proprietatile antiseptice în orice mediu.

Substantele chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de:

1 – iod: tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, iodofori (combina-

tii ale iodului cu polivinilpirolidona, detergenti, etc., rezultând preparate mai putin iritan-

te pentru piele: Betadine, Septozol, etc.); nu se pune în contact cu o plaga sau cu mucoase

deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase favorizeaza constituirea de aderente;

în contact cu plagile secretante degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente;

2 – alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plaga sau pe zone fara stratul cornos, deoarece

produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu actioneaza asu-

pra formelor sporulate si a bacilului Koch); folosit în afectiuni inflamator-infectioase în a-

plicatii scurte (5-10minute) pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);

3 – substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile G+ / G- si pe

bacilul Koch; solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizol-

varea comprimatelor de cloramina B de 500 mg într-un litru de apa; solutiile folosite pen-

tru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin în contact cu produse organice au concentratii

mai mari), clorhexidine (compus organic al clorului în solutie de alcool izopropilic, fara

actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor);

4 – substante care degaja oxigen: apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxi-

gen [H2O2] folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor; pe lânga efectul antiseptic,

în primul rând îndreptat împotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune: meca-

nica – de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fun-

durile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoter-

me de eliberare a oxigenului, hemostatica – pe vasele mici si citofilactica – favorizare a

proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie; solutia de apa oxige-

nata ce contine H2O2 3% se prepara din solutia de perhidrol ce contine H2O2 30% obtinu-

ta prin dizolvarea tabletelor de perogen ce contin 1 g H2O2 în apa si se pastreaza în sticle

de culoare închisa astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezinta

sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru
 dezinfectia mucoaselor vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi;

nu se asociaza cu alcool sau apa oxigenata);

5 – acizi si baze: acid boric (în chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale

albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; în plus, actioneaza asupra sface-

lurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitând astfel eliminarea

lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; în of-

talmologie si ORL se folosesc solutii 2-3%), soda caustica (solutie 1-10% folosita numai la

dezinfectia obiectelor de mobilier si a spatiilor contaminate);

6 – derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric în solutie apoasa

2%o, rar folosit pentru dezinfectia mâinilor, a plagilor si a instrumentarului), nitrat de ar-

gint (cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii

vezicale în urologie), etc.;

7 – detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida

si virocida; cel mai folosit în chirurgie este bromocetul [cetazolin] = solutie hidroalcoolica

de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumen-

telor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încaperilor), amfolitici

(Tego = detergent amfoter cu actiune bactericida);

8 – altii: formol (formalina = solutie de formaldehida 40%, întrebuintata ca dezinfectant si

conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant însa pentru

ochi si caile respiratorii; utilizare spitaliceasca pentru dezinfectia periodica a încaperilor),

fenol, acid fenic, violet de gentiana (metilrozanilina = colorant derivat de trifenilmetan fo-

losit ca antihelmintic în oxiuriaza si ca topic bactericid si antifungic în dermatologie), riva-

nol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica îndoielnica), etc..

CLINICĂ

Semne locale de inflamatie acuta: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare a mobilitatii
segmentelor mobile, cu blocare în flexie a articulatiilor vecine); se adauga semne specifice fiecarui
tip particular de infectie.

Semne regionale: limfangita, adenita, adenoflegmon.

Semne generale: febra, frison (rezultat al bacteriemiei si toxemiei, precede sau însoteste
ascensiunea termica), transpiratie (însoteste mai ales sfârsitul reactiei febrile), tahicardie, alterare a
starii generale (astenie, adinamie, inapetenta, insomnii, agitatie, stare de prostratie, etc.), semne
particulare si de gravitate (icter, eruptii cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee, etc.).

EXPLORĂRI PARACLINICE

1. Explorari necesare identificarii germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice:

- frotiu din plaga sau secretie, cu coloratie Gram pentru bacterioscopie directa (iden-tifica natura
germenilor si orienteaza aplicarea tratamentului empiric, de urgenta);

- culturi din plaga sau secretie, în aerobioza sau anaerobioza, cu identificarea germe-nilor si a
sensibilitatii lor la antibiotice (antibiograma);

- hemoculturi (se preleveaza în plin frison în caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea
germenilor si a sensibilitatii acestora).

2. Explorari necesare evaluarii potentialului biologic al organismului:

- hemoleucograma: precizeaza eventuala anemie, gradul leucocitozei si formula leu-cocitara;

- reactanti de faza acuta cu valori crescute (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.); VSH crescut, hiper-
γ-globulinemie; sunt indicatori nespecifici;

- dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arata alterarea functiei unor organe în cadrul
procesului infectios).

3. Explorari destinate precizarii existentei unor eventuale focare infectioase (colectii profunde) greu
de identificat clinic:

- echografie (ultrasonografie);

- scintigrafie cu Ga67 sau Au198 coloidal;

- scintigrafie cu leucocite autologe marcate cu In111 (atentie la imaginile fals pozitive prin
concentrare intrasplenica sau în eventuale spline accesorii);

- tomografie computerizata (tomodensitometrie, CT-scan);

- rezonanta magnetica nucleara (magnetic resonance imaging = MRI).

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: se stabileste pe baza semnelor clinice (locale, regionale, generale) si a explorarilor
paraclinice prezentate.

Diagnostic diferential: se face cu infectiile nonchirurgicale si între diversele forme clinice de infectii
chirurgicale.

EVOLUŢIE sI COMPLICAŢII
Evolutia infectiilor se face în general spre agravare cu afectarea tesuturilor din jur sau cu tendinta la
generalizare; vindecarea spontana se obtine extrem de rar, în caz de infectii de gravitate redusa,
localizate superficial.

Complicatiile sunt reprezentate de:

- extensii locale;

- distrugeri tisulare loco-regionale cu posibila aparitie de hemoragii, tulburari neuro-logice, miozite,

osteite, artrite, etc.;

- septicemii, septicopioemii.

PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor, tratarea corecta a

plagilor si a traumatismelor cu potential septic, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, igiena
pielii si a regiunilor piloase, imunizari active, antibiotico-terapie, etc..

Tratament curativ:

- medical (adjuvant): local (punga cu gheata, priessnitz cu antiseptice si revulsive în scopul diminuarii
reactiei inflamatorii) si general (antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecifica, tratament
simptomatic – analgezice, antipiretice, perfuzare si/sau transfuzare în scopul reechilibrarii hidro-
electrolitice si restabilirii homeostaziei);

- chirurgical: are drept scop evacuarea puroiului si oprirea extensiei infectiei si se realizeaza sub
anestezie adecvata gravitatii infectiei (se recomanda anestezie regionala sau generala, deoarece
anestezicele au efect slab în focarul inflamator si faciliteaza difuziunea infectiei); se realizeaza prin
incizii largi în zona de infectie asociate eventual cu contraincizii în zone situate la distanta de incizie
(pentru a evita retentia puroiului si a sfacelurilor), debridare a tesuturilor necrotice (desfiin-tare a
septurilor cu transformare a colectiei într-o cavitate unica), excizia tesuturilor necrozate pâna în
tesut sanatos, lavaj antiseptic al cavitatii restante, drenaj eficient (tuburi, lame, mai rar mese),
pansament si, eventual, imobilizarea regiunii.

Infectiile chirurgicale se pot clasifica dupa mai multe criterii, dupa cum urmeaza:

a) evolutiv: infectii acute (debut brusc, evolutie rapida, tablou clinic zgomotos, tratament de
urgenta) – abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasceita necrozanta, gangrena bacteriana
progresiva, etc.;

infectii cronice (simptomatologie mai stearsa si evolutie trenanta) – tbc, lues, micoze, granuloame;

b) dupa întinderea fenomenelor inflamatorii: infectii localizate (izolate de tesuturile din jur);

infectii difuze (regionale) – cuprind o regiune (segment) din organism (celulita, flegmon, gangrena
gazoasa, etc.);

infectii generalizate (septicemie, etc.);

c) dupa profunzimea leziunilor: infectii superficiale (situate deasupra aponevrozei);

infectii profunde (situate sub fascie sau în viscere);

d) în raport cu germenul cauzal: infectii aerobe (predomina coci Gram-pozitivi);

infectii anaerobe sau microaerofile (predomina clostridii sau bacteroizi; evolutie cu manifestari
clinice zgomotoase).

Traumatismele dento-parodontale

Etichete: Anul 5, Chirurgie

Introducere

Trumatismele dento-parodontale sunt evenimente nefericite care afectează anual conform datelor
statistice, milioane de oameni din întrega lume. Consecinţele unui astfel de eveniment sunt adeseori
dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic, psihic dar şi social.

Medicului dentist îi revine misiunea de a acorda îngrijirile de urgenţă şi de a trata forme variate de
leziuni ce afecteză structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul şi varietatea de forme clinice
sub care se manifestă traumatismele dento-parodontale, conferă unicitate fiecărui pacient.
Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare acest aspect şi să recurgă la arsenalul mai multor
discipline stomatologice, cum ar fi chirurgia oro-maxilo-facială, pedodonţia, endodonţia, ortodonţia,
parodontologia şi protetica.

Ceea ce este esenţial în cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea evidente
din punct de vedere clinic, este apartenenţa lor la un traumatism dento-craniao-facial, cu toate
implicaţiile sale. Asistenţa de urgenţă în cazul accidentelor grave soldate cu traumatisme dento-
parodontale este acordată de regulă în mediu spitalicesc, în timp ce traumatismele dentoparo-
dontale aparent minore sau de gravitate medie se adresează medicului dentist generalist. Aceste
îngrijiri primare influenţează decisiv evoluţia ulterioară a structurilor afectate şi configurează
deciziile terapeutice viitoare.

Dincolo de caracterul acut, două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor dento-
parodontale: vârsta pacienţilor şi multidisciplinaritatea abordării terapeutice.
Prezentul material configurează atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu un traumatism
dento-parodontal pornind de la prezentarea şi sistematizarea exhaustivă a leziunilor ţesuturilor
implicate.

Generalităţi

Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilară determină o afectare simultană şi variată a

ţesuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice şi prognostice a
reprezentat o preocupare continuă a comunităţii medicale. Clasificările traumatismelor dento-
parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen sunt cele mai cunoscute şi
utilizate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:

Leziuni dentare: fisura smalţului, fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura
coronară complicată, fractura radiculară.

Leziuni parodontale: contuzia, subluxaţia, luxaţia cu intruzie, luxaţia cu extruzie, luxaţia laterală,
avulsia

Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar, fractura de
proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanţă

Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT ) – 2011

Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura
coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.

Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

Fracturi
Fisurile smalţului

Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului ce nu traversează joncţiunea amelo-

dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.

Structuri interesate - smalţul dentar.

Fracturile smalţului

· Interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.

· Structuri interesate - smalţul dentar.

Fracturile coronare necomplicată (fără interesare pulpară)

· Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea pulpei.

· Structuri interesate- smalţul şi dentina.

Fracturile corono-radiculare

· Sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse.

· Fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină.

· Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii multiple
care pot genera mici fragmente.

· Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip daltă în care segmentul corono-radicular

rămâne ataşat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui.

· Acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară.

· Structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale

· Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în necomplicate

şi complicate.

Fracturile radiculare

· Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente.

· Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordare terapeutică a
fracturilor radiculare este mai complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul endodontic
realizat adeseori inutil.

· Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.

· În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi: profunde când lina sau liniile de fractură
sunt inconjurate de suport osos sau fracturi radiculare superficiale când sunt situate aproape de
osul crestal.

· Structuri interesate – dentina, cementu, ligamentul periodontal.

Fractura alveolară

· Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară

· Dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul

alveolar.

· Structuri interesate osul alveolar+/- dintii

Luxaţii

Contuzia

· Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie şi edem.

Subluxaţia

· Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidenţiată prin creşterea

mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui.

· Structurile afectate

Ø pachetul vasculonervos pulpar este rupt,

Ø ligamentele periodontale o parte sunt rupte şi restul sunt elongate,

Ø rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.

Luxaţia laterală

· Traumatism dentar caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de inserţie.

· Este insoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afectează un
singur dinte.

· În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat, dintele
devenind imobil.
· Structuri interesate

Ø Pachetul vasculonervos pulpar este rupt.

Ø Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte.

Ø Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.

Ø Apexul dintelui este blocat.

Ø Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

Luxaţia intruzivă

Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită de fractura
cominutivă a osului alveolar. De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi.

Structuri interesate

Ø Pachetul vasculonervos apical este rupt.

Ø Ruperea ligamentelor periodontale.

Ø Contuzia ligamentelor periodontale.

Ø Contuzia osului alveolar.

Ø Plagă la nivelul marginii gingivale.

Avulsia dentară

Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport şi este
deplasat înafara alveolei.

Structuri interesate

Ø Ruptura pachetului vasculonervos pulpar

Ø Separarea ligamentelor periodontale

Ø Expunerea totală a dintelui înafara alveolei

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale

Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel mai adesea
produsă de un obiect ascuţit.

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale

Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent

Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă

care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale

Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafaţă
anfractoasă, sângerândă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinţilor şi ţesuturilor moi. De
cele mai multe ori evenimente produse accidental în activităţi cotidiene pot determina afectări
importante ale dinţilor, structurilor de suport şi ţesuturilor moi învecinate. O analiză detailată a
cauzelor traumatismelor dento-parodontale, relevă o multitudine de factori etilogici:

coleziuni accidentale cu obiecte sau persoane,

activităţi sportive,

accidente rutiere,

intubaţia endotraheală.

Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice importante,
deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar până la
desfigurare.

Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în vederea stabilirii
unui diagnostic corect şi instituirea rapidă a tratamentului adecvat. Reprezintă o urgenţă medicală
care impune o intervenţie imediată.

Evaluarea medicală

O evaluare completă medicală a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară înaintea
instituirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care
unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea patologia preexistentă a pacieţilor traumatizaţi
poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate confrunta cu situaţia de a evalua
probleme medicale generale care ar putea influenţa tratamentul dentar de urgenţă care urmează a
se institui.

Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului respirator şi

circulator. Trebuiesc înregistrate semnele vitale şi un istoric medical detaliat ar trebui înregistrat cât
mai rapid posibil.

Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată de paloarea
tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie, hipotensiune arterială şi o stare de
confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile
oaselor facialeşi care pun rareori viaţa pacienţilor în pericol.

Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene generată de aspiraţia unui dinte avulsionat, a unui
fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi simptomele comune includ tusea, cianoza,
dispneea.Orice suspiciune de obstrucţie a căilor respiratorii sau de aspiraţie trebuie evaluată cu o
radiografie pulmonară pentru a exclude existenţa unui corp străin în plămâni. De asemenea o
radiografie abdominală trebuie indicată pacienţilor cărora le lipsesc dinţi sau proteze.

Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutărul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scala asigură
valori numerice pentru deschiderea ochilorli deferite răspunsuri motorii şi verbale care indică nivelul
de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor. Scorurile variază de la 3 la 15 şi un nivel mic al scorului
indică leziuni cerebrale extinse.

Bradicardia însoţită de hipotensiune arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene. O

pierdere a cunoştinţei, ameţeli, dureri de cap, graţă, vărsături în perioada postraumatică poate
indica un eventual prejudiciu intracranian care necesită atenţie medicală imediată, într-un serviciu
specializat.

Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medicală imediată. Rinoreea
sau othoreea de lichid cefalorahidian poate fi consecinţa unei fracturi de bază de craniu anterioare
sau de perete posterior de sinus frontal.

Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu minerva

Examinarea tuturor nervilor cranieni ajută la excluderea unor prejudicii subiacente. Prezenţa de
anestezii sau parestezii pe zone localizate ale feţei ajută la determinarea unor leziuni trgeminale
asociate fracturilor faciale.

Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie să destabilizeze

practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin parcurgerea ordonată a etapelor
şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite stabilirea unui diagnostic şi a unui tratament
corect, concomitent cu o monitorizare eficientă a pacientului.

După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon se identifică
antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului.

Anameza

A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? cât a durat?

Are dureri de cap? are amnezie? greţuri, vomă?

Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări reprezintă semne ale unor leziuni cerebrale care
necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.

Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:

Cum s-a produs accidentul?

Unde s-a produs accidentul?

Când s-a produs accidentul?

Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?

A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?

Se identifică starea generală de sănătate a pacientului privind diferite alergii, boli hematologice,
diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice.

Simptomatologie subiectivă

Dureri spontane în zona traumatizată- leziuni pulpare, leziuni ligamentare

Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau pulpară
Dureri în masticaţie sau ocluzie- fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau alveolară, luxaţie
intruzivă sau laterală.

Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraorală

Examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.

Prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea contururilor osoase
pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezenţa
unor astfel de fracturi.

Examinarea intraorală

Clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor. Laceraţiile şi
plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru ca posibile fragmente de dinţi sau resturi de altă
natură pot fi introduse în interiorul ţesuturilor moi. O radiografie cu doză redusă şi o plasare
adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea eventualilor corpi străini pătrunşi în
ţesuturile moi.

Prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica prezenţa acestora. Atunci când
există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune fermă prin intermediul unei comprese sterile
poate fi suficientă pentru oprirea hemoragiei. Dacă manevra se dovedeşte ineficientă, sub anestezie
locală se face sutura plăgii.

Examenul ţesutului parodontal poate releva sângerări la nivelul şanţului gingival determinată de o
subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară.

Traumatismele regiunii oro-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al dinţilor. Evenimentele

nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor. Gradul de deteriorare a dintelui sau
dinţilor trebuie evaluată clinic şi radiologic. În funcţie de gradul de afectare, tratamentul trebuie
instituit de urgenţă, imediat sau ulterior conform recomandărilor IADT.

Examinarea ţesuturilor dure dentare

Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie.

Prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.

Absenţa dintelui în cazul avulsiei. Modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi
vicierea rapoartelor de ocluzie.

Expunerea pulpară sub aspectul mărimii deschiderii şi a aspectului: hemoragic, ischemic, cianotic.

Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi este notată cu
– 0 nici o mobilitate, 1 mai mică de 1mm în mişcarea pe orizontală, 2 mai mult de 1mm în mişcarea
pe orizontală, 3- mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală şi verticală.

Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta o creştere a
mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei mobilităţi moderate spre
severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi pentru a preveni o deteriorare
suplimentară a ţesutului parodontal.

Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de discomfort în funcţie de inflamarea

fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea discomfortului,
percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu mânerul unei oglinzi. Dacă
un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa va genera un sunet mat în comparaţie cu sunetul
obţinut la percuţia unui dinte sănătos.

Vitalitatea pulpară depinde de aprovizionarea sanguină a dintelui prin menţinerea integrităţii

vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitatedepind de răspunsurile
neuronale.Traumatismele dentare perturbă integritatea morfologică sau fiziologică a pachetului
neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplet formată, testele de vitalitate
devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi înregistrate servind ca bază de
comparaţie pe parcursul monitorizării. Vitalitatea pulpară este testată termic şi electric. Cele mai
utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă. Gradele de răspuns la testele
termice pot fi 1- nici un răspuns, 2- uşoară durere până la moderată cu caracter tranzitoriu, 3-
răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic
dureros care persistă după îndepărtarea stimulului. Testarea electrică stimulează elementele
neuronale din pulpă determinând un răspuns care nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau
gradul de inflamare, ci dacă este necrozată sau vitală. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe
dinţii adiacenţi şi contralaterali pentru comparaţie.

Traumatismului duce adesea la o anestezie tranzitorie sau la o parestezie a fibrelor nervoase

pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau
electrici, este foarte subiectivă. În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii
traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns fals
pozitiv atunci când s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele nervoase,
care sunt mai rezistente.
Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o metodă
semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul unei sonde cu
fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar sunt reflectate de către fibrele aferente
care produc un semnal care ajută la diferenţierea pulpei vitale de cea necrotică.

Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la nivelul pulpei. Puls-
oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină LED pe două lungimi de undă lumina roşie-
640nm şi lumina infraroşie- 940nm şi un receptor pentru înregistrarea spectrului de absorbţie a
hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente
nivelul saturaţiei de oxigen care este de aproximativ 75% până la 80% în cazul dinţilor vitali,
comparativ cu valorile dela nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaţiei oxigenului
la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor moi datorită dentinei şi smalţului
care reflectă lumina emisă de LED.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului diferenţial în

traumatismele dentare. Examenul intraoral este destul de relevant în majoritatea traumatismelor
dento-alveolare indiferent de localizare, tipul şi severitatea leziunii. În plus radiografia ne ajută în:

stabilirea stadiului de dezvoltare radiculară a dinţilor permanenţi tineri,

a patologiei periapicale,

a relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succcesorului,

aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,

posibile fracturi radiculare,

anormalităţi la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţie internă,

posibila fractură a procesului alveolar,

gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,

semne ale resorbţiei radiculare.

Având în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic în

traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.

Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienţi, dar oferind o
imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile de mandibulă, cu limitări în
fracturile de condil. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată faţă de
radiografia intraorală.

CT- urile obişnuite şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare şi
maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi cominutive şi cu deplasare ale
etajului mijlociu al feţei.

CT-ul este indicat în situaţia în care trebuie evaluate ţesuturile moi din zona traumatizată. CBCT-ul
are o mai mare rezoluţie spaţială oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a
pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaţie recomandată atunci când considerăm că nu
deţinem suficiente informaţii cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi când
examenul clinic indică nevoia unui plus de informaţii pentru a putea institui un tratament corect.

Radiografiile intraorale se realizează din patru incidenţe diferite. Un film ocluzal poate înregistra o
arie mai largă şi utilizează angulaţii verticale care pot vizualiza fracturile radiculare.

Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obţinerea unor imagini comparabile cu cele
obţinute prin metoda convenţională cu avantajul utilizării unor doze mai mici de radiaţii.

Examenul radiologic în traumatismele dento-parodontale

Traumatism

Incidenta

recomandata

Vizualizare

Inidente

suplimentare

Vizualizare

Fisurile

smaltului

incidenţă

retroalveolara

-nu se observă nimic anormal

Fracturile

smaltului

incidenţă

retroalveolara

-pierderea de structură dentară

-ocluzală

-excentrice

meziale

-excentrice

distale

diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare

Fracturile coronare

necomplicate

incidenţă

retroalveolara

-raportul liniei de fractură cu camera pulpară

-mărimea camerei pulpare

-gradul de dezvoltare al radacinii

-ocluzală,

-excentrice

meziale

-excentrice

distale

diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare

Fracturile coronare complicate

incidenţă retroalveolara

-mărimea camerei pulpare

-gradul de dezvoltare al rădăcinii dintelui şi alegerea tipului de tratament care trebuie întreprins.

-bază de evaluare a succesului tratamentului, în special pentru evaluarea maturării rădăcinii şi

formarea unui strat de ţesut dur care acoperă zona expusă

-ocluzală,

-excentrice

meziale

-excentrice

distale

diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare

Fracturile corono-radiculare

Periapicală, ocluzala, laterală mezială, laterală distală

-traseul liniei de fractură la nivel radicular

-nu se poate vizualiza extinderea apicala a fracturii

CBCT

extinderea fracturii

Fracturile

radiculare

expunerea ocluzală sub unghiuri variabile in plan orizontal

tehnica bisectoarei sub un unghi de 90º fata de dinte

-evidenţiază numărul, localizarea şi direcţia liniilor de fractură

-localizarea liniilor de fractură oblice, situate în treimea medie sau apicală

-identificarea fracturilor radiculare in plan orizontal, localizate în treimea cervicală a rădăcinii

CBCT

incidenţe excentrice

extinderea

fracturii

pentru identificarea traseului

mezio-distal şi vestibulo-oral al liniilor de fractura

Contuzia

retroalveolara
nu exista modificari

Subluxatia

retroalveolara

nu exista modificari

Luxatia

extruziva

retroalveolara,

ocluzala,

excentrica mezial, excentrica distal

modificarea spaţiului periapical prin mărirea lui în treimea apicală şi medie datorară extruziei
dintelui

CBCT

Luxatia

laterala

excentrica mezial, excentrica distal,

ocluzala

Modificarea spatiului periapical

CBCT

Luxatia intruziva

retroalveolara,

ocluzala,
excentrica mezial, excentrica distal

Dispariţia spaţiului periodontal pe toată suprafaţa radiculară

CBCT

EXAMENUL CLINIC ÎN TRAUMATISMELE DENTAREText Box: Examinare generala

Cefalee: ‰Da ‰Nu Constienţă: ‰Clara ‰Neclara Greaţă ‰Da ‰Nu

Amnezie ‰Da ‰Nu Antecedente medicale relevante _______________

Text Box: Examen radiografic

Incidenţa ‰ocluzală ‰ periapicală ‰ excentrică mezial ‰ excentrică distal

Alte investigaţii necesate ‰ CBCT ‰OPG

Dezvoltarea rădăcinii: ‰completă ‰incompletă ( foramenul apical____mm.)

Fractură radiculară ‰Da ‰Nu Leziuni apicale ‰Da ‰Nu

Camera pulpară închisă ‰Da ‰Nu Resorbţie radiculară ‰Da ‰Nu

Luxaţie ‰Da ‰Nu

Fractura procesului alveolar ‰Da ‰Nu

Text Box: Examinare intaorala

Dinţii implicaţi ‰ Temporari ________ ‰ Permanenţi: _________________

Durere spontană ‰Da ‰Nu ‰ Durere la rece: ‰Da ‰Nu

Pulpă expusă ‰Da ‰Nu Durere la percuţie: ‰Da ‰Nu

Teste pulpare ‰electrice ‰+‰ - ‰± ‰ termice ‰rece ‰+‰ - ‰± ‰cald ‰+‰ -‰±

‰ foraj explorator ‰+‰ - ‰±

Discolorarea coroanei: ‰Da ‰Nu culoarea ‰normal ‰gri ‰ roz ‰roşu

‰ Mobilitate dentara: ‰Nu ‰+1 ‰+2 ‰+3

‰ Malocluzie dentară ______________

Traume asociate: ‰ mucosa orala ‰dilacerări ale buzei ‰altele _________

Diagnosticul traumatismelo dento-parodontale

Traumatismul

Semne clinice

Teste de vitalitate

Fisurile

Smalţului
Lipsa de continuitate a smalţului pe suprafaţa coroanei

Mobilitate- normală

Percuţia-negativă

Pozitive

Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură
radiculară.

Fracturile

Smalţului

Pierderea smalţului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale

Mobilitate – normală

Percuţie - negativă

Pozitive

Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură
radiculară.

Fracturile coronare

Necomplicate

Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, presiune şi deshidratare datorită expunerii tubulilor

dentinari.

Pozitive,

Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură
radiculară.

Fracturile

Coronare
Complicate
Uşoară hemoragie la nivelul expunerii pulpare.

Proliferarea ţesutului pulpar în cazul în care sunt interesaţi dinţi tineri.

În funcţie de prezenţa sau absenţa unei luxaţii concomitente pulpa poate avea un aspect roşu aprins,
cianotic sau ischemic.

Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, presiune Deshidratare datorită expunerii tubulilor

dentinari şi a pulpei dentare.

Mobilitate normală sau modificată în funcţie de traumele asociate

Percuţia în ax normală sau modificată în funcţie de traumele asociate

Traume asociate: subluxaţie, luxatie extruziva,

luxaţie laterală, fractură radiculară

Pozitive,

Tranzitoriu negative în asociere cu o luxaţie

Fracturile

Corono-radiculare

observarea liniei de fractură la nivel coronar şi nedetaşarea lui în ciuda evidentei deplasări faţă de
dinte deoarece o parte din fragmentul fracturat rămâne conectat la osul alveolar sau la nivelul
gingiei prin intermediul ligamentelor periodontale.

Apariţia sângerării la nivelul şanţului gingival dar mai ales la nivelul pulpei

Mobilitatea pozitivă şi extrem de

dureroasă

Percuţia este pozitivă şi extrem de dureroasă

de regulă sunt pozitive pentru fragmentul radicular.

Fracturile

Radiculare

-malpoziţia coronară

-în unele cazuri modificarea de culoare a dintelui în roşu sau gri.

Fragmentul coronar este mobil

-sunt iniţial negative indicând distrucţii tranzitorii sau permanente ale pulpei,

-în fracturile radiculare fără deplasare sau cu deplasări minore testele de vitalitate sunt pozitive
reducând semnificativ riscul unor complicaţii pulpare ulterioare. -negative şi consecutiv unei
întreruperi tranzitorii a transmiterii influxului nervos la nivel apical, datorat unei subluxări asociată
fracturii radiculare.

Contuzia

Hemoragie şi

Edem în şanţul periodontal

Mobilitatea – negativa

Percuţia - pozitivă

pozitive

Subluxaţia

discretă sângerare în şanţul gingival, dinte dureros la atingere.

Mobilitatea- pozitivă

Percuţia pozitivă

în aproximativ 50% din cazuri sunt negative la testarea iniţială, indicând o suferinţă tranzitorie
pulpară

Luxaţia

extruzivă

Deplasarea axială a dintelui

Mobilitatea aceentuat pozitivă

Percuţia intens pozitivă

negative
pozitive în deplasările minore

Luxaţia

laterală

deplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinal

dintele este imobil

la percuţi auzim un sunet înalt caracteristic anchilozei

Negative

Pozitive în deplasări minore

Luxaţia intruzivă

deplasarea axială a dintelui

coroana dentară se află în infrapoziţie.

Dinte imobil

Dinte imobil

La percuţie auzim un sunet înalt caracteristic anchilozei

Avulsia

Lipsa dintelui din alveolă

PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terţiar.

Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un traumatism. Va include
replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau reataţarea fragmentelor dentare
fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentişti generalişti, pedodonţi, chirurgi
oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, cabinete sau clinici.

Prioritate acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi fracturile radiculare.
Aceste traumatisme răspund cel mai favorabil dacă sunt tratate în primele ore.

Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu expunere pulpară.
Înârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia în aceste traumatisme.

Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund bine chiar la
un tratament întârziat mai mult de 24 de ore.

Scopul tratamentului de urgenţă acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea în ţesuturile
afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuziadentară, tratamentul primar de a reduce
contactele premature pe dintele afectat este de multe ori singura intervenţie necesară.

Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:

Monitorizarea şi evaluarea condiţiei pulpare şi a ţesuturilor de suport clinic şi radiologic

Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să supravieţuiască (dinţi avulsionaţi şi
replantaţi cu rădăcina complet formată) şi în situaţiile în care bolile pulpare se dezvoltă ulterior
procedurilor de tratament primar.

Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător.

Restaurarea definitivă a fracturilor coronare când prin tratamentul primar s-a vizat conservarea
pulpei.

Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea ţesutului alveolar până la
inserarea unui implant sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care
rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată chiar la nivelul osului alveolar şi rădăcina este lăsată în
alveolă pentru menţinerea înălţimii conturului alveolar.

Tratamentul tardiv

Se poate practica de la câteva luni la câţiva ani faţă de nivelul primar sa secundar de tratament. O
varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terţiar al traumatismelor dento- alveolare:
implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.

Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate cele trei
nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare, dar mulţi vor
trece prin ani de proceduri de tratament.Scopul specialiştilor implicaţi în tratarea pacienţilor cu
traume dentare este acela de ai ajuta să beneficieze de cele mai bune soluţii de tratament posibile,
pe termen lung şi scurt.

Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sănătăţii
oro-dentare, urmată de stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă, obţinerea unor rezultate estetice
acceptabile. Compozitele dentare contemporane şi tehnicile adezive directe permit refacerea
morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice culoare, transluciditate, opalescenţă,
fluorescenţă şi mecanice.Avantajele unei abordări directe este că aceasta este minim invazivă şi nu
necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte
sensibilă, necesitând răbdare şi o execuţie meticuloasă.

Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal şi

endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este esenţială pentru
planificarea tratamentului. După un accident pacientul este suferind, anxios şi traumatizat psihic.

Indicaţii pentru pacienţi

· Alimente moi timp de o săptămână.

· Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale.

· Clătire cu clorhexidină 0,1%.

Monitorizarea pacientului în traumatismele dento-parodontale

Traumatism

2 spt

4 spt

6-8spt

4 luni

6 luni

1 an

2 ani

3 ani

4 ani

5 ani

Fractura

smalţului

---

---

Ccrx

---

---

Ccrx

---

---

---

---

Fractura coronară

nepenetrantă

---
---

Ccrx

---

---

Ccrx

---

---

---

---

Fractura coronară

penetrantă

---

---

Ccrx

---

---

Ccrx

---

---

---

---

Fractura

coronoradiculară

---

---

Ccrx

---
---

Ccrx

---

---

---

---

Fractura

radiculară

---

îimb

Ccrx

Ccrx

îimb

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Contuzia

---

Ccrx

Ccrx

---

---

Ccrx
---

---

---

---

Subluxaţia

î.imb

Ccrx

Ccrx

Ccrx

---

Ccrx

Ccrx

---

---

---

---

Luxaţia

extruzivă

î.imb

Ccrx

Ccrx

Ccrx

---

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx
Ccrx

Ccrx

Luxaţia

laterală

î.imb

Ccrx

Ccrx

Ccrx

---

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Luxaţia

intruzivă

î.imb

Ccrx

Ccrx

Ccrx

---

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx
Ccrx

Avulsie

î.imb

Ccrx

Ccrx

O.C.

---

Ccrx*

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx

Ccrx – control clinic şi radiologic

Ccrx* control clinic şi radiologic la 3 luni

Î.imb- îndepărtarea imobilizării

O.C. obturaţie de canal

Tratamentul fracturile coronare

Fisurile smalţului

Ca regulă generală nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se sigilează suprafaţa
coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau
clorhexidina din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv după o curăţare
adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi autogravanţi
(Adper L-Pop- 3M ESPE.

Fracturile smalţului

Tratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare este
suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea.

În cazul în care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină compozită.

Fracturile coronare necomplicată (fără interesare pulpară)

1. Reataşarea fragmentului fracturat

Este o alternativă de tratament dacă este recuperat fragmentul fracturat. Această tehnică poate fi
preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul este disponibil şi de dimensiuni
rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie de avantaje: acceptarea psihologică
de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea corectă a morfologiei şi texturii dintelui, o
abraziune similară dinţilor naturali. Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina
tipul de preparare adiţională ce ar mării suprafaţa de adeziune. Au fost testate suprafeţe marginale
bizotate sub diverse unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie, care însă nu au demostrat beneficii
majore privind îmbunătăţirea adeziunii.

Timpii reataşării

· Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină

· Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

· Izolarea dintelui cu diga.

· Gravarea acidă 30s pentru smalţ şi 10s pentru dentină.

· Condiţionarea dentinei pe dinte şi fotopolimerizarea

· Condiţionarea dentinei fragmentului şi aplicarea unei răşini compozite pe fragment

· Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, se îndepărtează excesul de material

· Fotopolimerizarea 40s vestibular şi lingual

· Finisarea şi lustruirea convenţională cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive, gume.

2. Restaurarea cu răşină compozită

Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu menţinerea

vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui trebuie luaţi în considerare mai
mulţi factori culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescenţa şi opalescenţa corespunzătoare.
Răşinile compozite disponibile în momentul actual în

conjuncţie cu o tehnică de adeziune pot permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi
estetice. În prezent tehnica care oferă cele mai previzibile rezultate utilizează un ghid de referinţă
din silicon care permite medicului aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină compozită ce
urmează a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate în
funcţi de structura restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura pot fi realizate prin
proceduri corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.

Timpii restaurării cu răşină

· Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină

· Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

· Izolarea dintelui cu diga.

· În cazul unui tratament de urgenţă se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafaţa fracturată.

· În şedinţa dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă, condiţionarea şi
restaurarea, specificate de producătorul răşinii compozite alese.

Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)

Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate protejată de
o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe

aria de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct,
pulpotomie parţială sau pulpotomie profundă.

Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea traumatism şi
tratamentul de urgenţă sunt cei mai importanţi factori pentru a determina tipul de tratament care
trebuie întreprins.Mulţi alţi factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism,
vârsta pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul
materialului de coafaj direct utilizat pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.

Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în considerare. La dinţii
cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la dinţii cu apex închis acest aspect nu este
obligatoriu. Cvek recomandă menţinerea vitalităţii pulpare la dinţii cu apex închis în cazul copiilor şi
adolescenţilor, deoarece îndepărtarea pulpei privează dinte de apoziţia fiziologică de dentină, lăsând
dintele cu pereţi dentinari subţiri predispuşi la fracturi în viitor.

Mărimea expunerii de până în 1,5 mm reprezintă limita maximă pentru o rată de succes rezonabilă,
deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek a arătat că dimensiunea expunerii
şi timpul scurs de la traumatism va determina nivelul amputaţiei pulpare şi a concluzionat că aceşti
factori nu sunt critici pentru vindecare, dacă stratul superficial al pulpei este îndepărtat.

Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând merge până la
necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu toate aceste dinţii
imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea în
continuare a rădăcinii.

Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari potenţialul de

vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu
circumspecţie.

Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată.
Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei creşte cu vârsta. Astfel, deşi
nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui
evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau inflamatorii cum ar fi metamorfoza
calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor adulţi.

Coafajul direct

Procedurile de coafej direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea fracturii. În

mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu dar în ultimul deceniu MTA-ul este folosit cu
rezultate foarte bune.Există un singur inconvenient legat de culoare, deci în coafajul direct este
indicat MTA alb. Există două aspecte sensibile: dezinfectarea suprafeţei fracturate şi elimiarea unui
eventual cheag sanguin prezent pe suprafaţa pulpei, urmat de hemostază.

· Anestezie locală.

· Izolarea dintelui, cu diga dacă este posibil

· Toaleta cu spray de apă, ser, clorhexidină

· Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%

· Îndepărtarea cheagului sanguin şi hemostază cu o buletă sterilă umectată în ser fiziologic. Dacă
hemostaza este ineficientă, se renunţă la coafajul direct şi se optează pentru o pulpotomie.

· Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.

· Urmează acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o
restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia parţială - tehnica Cvek

Este indicată în expuneri mari mari sau atunci când tratamentul este instituit după o perioadă mai
lungă de timp. Pulpotomia parţială implică îndepărtarea ţesutului deteriorat şi imflamat până la un
nivel pulpar clinc sănătos.,urmată de pansament pulpar cu hidroxid de calciu sau MTA.În funcţie
demărimea expunerii şi de timpul scurs de la prejudiciu au fost recomandate diferite niveluri de
amputare pulpară.

Pulpotomia parţială este indicată atunci când pulpa este vitală, iar prin orificiul de deschidere este
observată pulpa hiperplaziată a dinţilor maturi sau imaturi.Intervenţia constă în excizarea unui strat
superficial pulpar. Cvek a demonstrat că expunerea pulpară consecutivă leziunilor traumatice este
însoţită de o reacţie inflamatorie ce nu depăşeşte 2mm în profunzime. În pulpotomia parţială
tehnica Cvek este îndepărtat doar ţesutul considerat imflamat, de obicei nu mai mult de 1-2mm de
la suprafaţa expusă.

· Anestezie locală.

· Izolarea dintelui cu diga, dacă este posibil

· Secţionarea pulpei cu o freză diamantată sau de oţel la turbină sub răcire cu apă

· Preparaţia este spălată cu ser fiziologic

· Hemostaza cu bulete sterile umectate în ser fiziologic, timp de câteva minute.

· Dacă hemoragia continuă este verificată suprafaţa amputată pentru eliminarea resturilor
dentinare. NU se usucă cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu provoca leziuni în
profunzimea ţesutului pulpar prin desicare.
· Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o buletă pe bontul pulpar, timp de 20s -50s.

· Dacă hemoragia persistă, amputaţia trebuie repetetă la un nivel inferior sub irigare continuă cu
soluţie sterilă de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.

· Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.

· Dacă se opteză pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fără presiune pentru a nu
provoca inflamaţia ţesutului pulpar şi implicit scăderea radei de succes. De asemenea hidroxidul de
calciu poate induce o tendinţă de proliferare calcică la nivel pulpar. Este permisă plasarea de ciment
eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic şi radiologic timp de 3
luni.Cvek susţine că după 3 luni bariera dentinară este formată şi se poare restaura dintele prin
plasarea de ciment ionomer de sticlă şi compozit.

· Dacă MTA-ul a fost selectat ca material de închidere pulpară, acesta este plasat cu ajutorul unui
carrier în strat de 1mm grosime pe suprafaţa bontului pulpar. Un strat subţire de ciment ionomer de
sticlă sau compozit fluid este plasat deasupra şi dintele restaurat cu compozit. Studii care atestă
succesul acestei metode de tratament au fost raportate.

· Urmeză acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o
restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia profundă

Acest tratament trebuie luat în considerare la dinţii imaturi, cu apex deschis la care tratamentul
expunerii pulpare a fost amânat şi ca urmare a devenit necesară extinterea pulpotomiei în treimea
coronară a spaţiului radicular pentru a ajunge în ţesut sănătos. Datorită nivelului profund la care
este practicată intervenţia, materialul de elecţie pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul
de calciu. În cazul unui eşec, hidroxidul de calciu este mult mai uşor penetrabil comparativ cu MTA-ul
pentru realizarea procedurilor de apexifiere.

Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel atât de profund, rezultatele pot fi
imprevizibile, iar apexificarea reprezintă soluţia în cazul unui eşec.

Studiile pe trmen lung au arătat rate foarte mari de succes după coafajul pulpar şi pulpotomia
parţială. După aproximativ 3 luni se evidenţiază radiologic puntea de dentină. Factorul principal
pentru supravieţuirea pulpară consecutiv unei fracturi coronare penetrante, este prezenţa unei
circulaţii pulpare necompromisă secundar de o luxaţie. Asocierea unei fracturi penetrante cu o
luxaţie determină o rată mică de supravieţuire pulpară pentru dinţii maturi şi un potenţial mai mare
de supravieţuire pulpară în cazul dinţilor imaturi.
Pătrunderea bacteriilor în ţesutul pulpar se poate realiza în cazul leziunilor dento-parodontale prin
intermediul fisurilor smalţului, prin tubulii dentinati, direct prin expunerea pulpei, prin invazie
cervicală consecutivă ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul de anacoreză. Primele
trei posibilităţi sunt specifice traumatismelor dentare, celelate două leziunilo parodontale. Asocierea
fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile parodontale sau cu o fractură radiculară,
dubleză practic potenţialul microbian la nivel pulpar.

Apexificarea

Apexificarea este o metodă de tratament pentru dinţii permanenţi imaturi la care creşterea şi
dezvoltarea radiculară a încetat datorită necrozei pulpare.

Scopul apexificării este acela de a permite formarea unei bariere apicale.

Apexul dinţilor imaturi poate prezenta două variante: foramen apical divergent sau foramen apical
paralel spre convergent. În ambele forme tratamentul endodontic convenţional este dificil şi este
aproape imposibil de realizat o sigilare apicală prin obturaţie convenţională. Apexificarea este o
procedură predictibilă şi în 74% până la 100% din cazuri se formează o barieră apicală.

Tehnica apexificării cu hidroxid de calciu

Prima şedinţă – dezinfecţia canalului

Accesul coronar trebuie să fie suficient de larg.

Se utilizează freze G-G pentru a facilita accesul în porţiunea cervico-linguală

Se instrumentează canalul radicular sub irigaţie abundentă cu hipoclorit de sodiu 0,5%-2,5% sau
soluţie de clorhexidină 0,2% urmată de ser fiziologic, fără presiune.

Este recomandată o instrumentare minimă a pereţilor dentinari, deoarece grosimea pereţilor

radiculari este redusă datorită dezvoltării incomplete a rădăcinii.

Se aplică pasta de hidroxid de calciu în canal şi este compactată cu ajutorul unui plagger.

Inchiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.

Şedinţa a 2-a – stimularea formării barierei apicale. La un interval de 2 săptămâni- 1 lună faţă de
prima şedinţă.
Scopul acestei şedinţe constă în finalizarea debridării canalului radicular şi îndepărtarea resturilor de
ţesut denaturat de către hidroxidul de calciu şi care nu a fost îndepărtat prin tratament mecanic la
prima şedinţă.

Se determină lungimea de lucru şi se verifică prin radiografie cu acul pe canal, deoarece

performanţele apex locatoarelor sunt încă controversate în cazul dinţilor cu apexul larg deschis.

Se aplică o pastă consistentă de hidroxid de calciu care va fi compactată cu un plagger în spaţiul

endodontic, urmată de închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.

Dintele este monitorizat clinic şi radiologic la 3 luni.

Şedinţa a3-a - când bariera calcificată poate fi observată radiologic,

Dintele este redeschis, curăţat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu.

Bariera apicală este examinată cu ajutorul unui ac cu vârf inactiv pe lungimea de lucru şi de patenţa
ultimului ac folosit în tratamentul macanic.

Dacă bariera dentinară este incompletă, sunt repetate procedurile de apexificare, până la formarea
unei bariere dentinare complete.

Numeroase studii au demonstrat că hidroxidul de calciu folosit pe termen lung (12-18 luni) în
apexificare sporeşte riscul de fractură radiculară.

Utilizarea MTA-lui în apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorită biocompatibilităţii,
capacităţii de etanşare şi activităţii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim
asupra multor specii bacteriene. În plus proprietăţile lui sunt afectate negativ de mediul acid prezent
în infecţii şi ca urmare materialul este plasat după tratarea acestora.

Tehnica apexificării cu MTA

· Izolarea dintelui cu diga

· Tratamentul mecanic de canal convenţional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice în cazul
dinţilor cu apex divergent

· Irigaţii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%

· Uscarea canalului

· Medicaţie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecţia canalului.

· După ce dintele nu mai prezintă semne şi simptome de infecţie sub izolare cu diga, este
înlăturat hidroxidul de calciu, irigat şi uscat
· Se aplică MTA de consistenţă cât mai densă cu ajutorul unui carrier (portamalgam) şi este
condensat uşor cu ajutorul unui con de hârtie inversat şi premăsurat la 1-2 mm de lungimea de
lucru.

· Aplicările ulterioare de MTA sunt compactate apical până se realizează o grosime de 4-5mm. Pe
măsură ce materialul este compactat conul de hârtie este uşor scurtat, prin această tehnică
prevenindu-se extrudarea apicală. Cu aceleaşi rezultate se poate utiliza şi un plugger.

· Pereţii dentinari sunt curăţaţi cu conuri de hârtie umede.

· Se aplică o buletă umedă este introdusă în canal, dar nu în contact cu MTA-ul şi deasupra este
plasată o buletă uscată şi dintele este închis cu un material de obturaţie provizorie.

· Şedinţa următoare cel puţin 6 ore mai târziu, buletele sunt îndepărtate, se verifică duritatea
stratului de MTA cu o sondă sau un ac endodontic şi se face obturaţia de canal utilizând ca sigilant o
răşină compozită.

Revascularizarea canalului radicular

· Izolarea cu diga

· Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.

· Aplicarea de antibiotic în spaţiul endodontic pentru 4 săptămâni.

· Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sângerare în canal

· Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Deasupra este plasată o
buletă de vată umedă, dar care să nu fie în contact cu MTA-ul şi obturat temporar.

· După o săptămână este îndepărtată buleta şi este închis cu ciment ionomer de sticlă accesul în
canal.

Câteva recomandări privind procedura de revascularizare

Dintele traumatizat trebuie să aibă pulpa dentară necrozată.

Dintele permanent foarte tânăr, cu apex larg.

Pacient în vârstă de 7-16 ani.

Pacientul şi pârinţii trebuie informaţi asupra caracterului experimental al tratamentului şi să

semneze consimţământul.

Este indicat să se realizeze o anestezie locală pentru confortul pacientului în timpul manevrei de
revascularizare.

Pacientul şi părinţii trebuiesc avertitaţi asupra modificărilor de culoare coronară care pot surveni
datorita utilizării antibioticului vezi tratamentul avulsiei şi ulterior.
Regenerarea pulpară

· Izolarea cu diga

· Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.

· Îndepărtarea pulpei necrotice şi dezinfectarea canalului redicular

· Cu un ac endodontic se depăşeşte constricţia apicală pentru a stimula sângerare în canal.

· Se plaseasă un material de regenerare în canal

· Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Se închide cuciment

ionomer de sticlă.

· Se restaurează dintele cu compozit.

Procedurile regenerative endodontice

pot fi definite ca proceduri biologice concepute pentru a înlocui în mod predictibil ţesuturi bolnave
sau structuri care lipsesc., inclusiv dentina, celulele complexului pulpo dentinar, structuri radiculare
cu ţesuturi viabile de preferinţă de aceeaţi origine care să restaureze funcţiile normale fiziologice.

În 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile regenerative
endodontice D 3351-D3354.

Fracturile corono-radiculare

Tratamentul de urgenţa

Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru comfortul
pacientulu până la stabilirea planului de tratament.

Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri cu apexul
radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie parţială. În
celelalte situaţii este indicat tratament endodontic.

Anestezie locală

Proba fragmentului dentar.

Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3% pentru

irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.

Aplicarea adezivului dentinar şi eventual răşină compozită.

Repoziţionarea fragmentului şi menţinerea lui în poziţie corectă prin intermediul unei matrici de
celuloid.

Polimerizarea şi eventual finisarea urmată de lustruire.

Tratamentul fracturilor corono-radiculare

Îndepărtarea fragmentului fracturat cu un cleşte.

Linia de fractură este orizontală sau oblică extinsă extrem de puţin radicular.

Spălarea suprafeţei cu apă, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau Peridex®

Sutura plăgii gingivale dacă există. Va permite reataşarea gingiei la dentina expusă.

Dezinfecţia dintelui cu hipoclorit de nodiu sau peroxid de hidrogen 3%

Aplicarea pe dentina expusă a unui ciment ionomer de sticlă sau răşină compozită, în aceeaşi şedinţă
sau după câteva zile.

Restaurarea cu răşină compozită.

Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)

Indicată în fracturile cu extensie subgingivală palatinală.

Îndepărtarea fragmentului corono-radicular.

Tratament endodontic.

Gingivectomie sau osteotomi cu osteoplastie.

Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical.

Indicată în cazurile în care lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru o restaurare
printr-un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

Îndepărtarea fragmentului corono-radicular fracturat.

Tratament endodontic.

Extruzie ortodontică.

Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

Extruzia chirurgicală (transplantare intra- alveolară)

Este indicată în cazul rădăcinilor rotunde sau conice.

Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.

Repoziţionarea radiculară care poate include şi o rotare a rădăcinii cu 90º sau 180° cu o perspectivă
mai bună de vindecare a ligamentelor periodontale. Această manevră este posibilă când marginea
dentară fracturată mai profund este situată vestibular, întrucât marginea osoasă labială a osului
alveolar este situată mai jos pe partea palatinală.

Imobilizare.

Mecanismul reparator are la bază reataşarea care se realizează în câteva zile în cazul ţesutului
gingival şi superficial la nivelul ţesutului periodontal. În 2 săptămâni până la 2 luni, reataşarea va
avea loc şi în alveolă.

Predictibilitatea este relativ mare, dar eşecurile sunt mai frecvente decât la extruzia ortodontică.

Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

Decoronarea

Fragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita rezorbţia osului alveolar şi a menţine
volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant.

Extracţia

Indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată.

Este urmată de o restaurare prin implant sau printr-o protezare conjunctă.

Dacă fragmentul coronar există

Anestezie locală

Proba fragmentului dentar şi verificarea oricărui defect de smalţ

Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3% pentru

irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.

Restabilirea înălţimii biologice

Înălţimea biologică este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de ţesut conjunctiv ataşat
coronar la marginea osoasă şi 1mm de ţesut epitelial. Alternativ poate avea o înălţime de 3mm,
incluzând 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă, 1mm de ţesut epitelial,
1mmde sulcus gingival. Existenţa lăţimii biologice de 2mm sau 3mm este necesară pentru a proteja
ţesutul periodontal. Această lăţime biologică nu trebuie distrusă sau invadată prin proceduri
restaurative, iar dacă a fost pierdută trebuie refăcută înainte de procedurile restaurative.

Pentru o lăţime biologică aste necesar ca cel puţin 3mm de structură dentară să se situeze coronar
faţă de marginea osoasă.

În cazul extruziei ortodontice înălţimea biologică nu poate fi restabilită pentru că gingia şi osul
alveolar se deplasează coronar urmând dintele. Este necesară o intervenţie de chirurgie parodontală
pentru remodelarea osului şi liniei gingivale. Evitarea recidivei de realizează prin secţionarea
ligamentului angular. Tratamentul protetic începe la 2-3 luni după intervenţia chirurgicală.

Fracturile radiculare

Tratamentul

Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de fractură.

Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este extruzată
chirurgical sau ortodontic.

O rădăcină scurtă poate dicta extracţia dintelui, situaţie în care se vor evalua posibilităţile de
restaurare din punct de vedere funcţional şi estetic prin: autotransplantare, implant dentar,
protezare conjunctă sau închiderea ortodontică a spaţiului.

În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui îndepărtat.Extrudarea ortodontică a

rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi pentru extracţie
cu probuşirea vestibulo-orală a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea
fragmentului radicular vital.

Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii adiacenţi pe o
perioadă de 4 săptămâni, iar dacă fractura radiculară este situată în treimea cervicală sau dacă şa
indepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută o perioadă mai lungă de
până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză pulpară se face tratamentul
endodontic.

Manevre terapeutice

Anestezia nu este neapărat necesară.

Spălarea suprafeţei cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Spălarea suprafeţei radiculare cu ser fiziologic.

Repoziţionarea fragmentului coronar şi reducerea fracturii, prin presiune manuală.

Verificarea poziţiei corecte prin Rx.

Imobilizarea flexibilă prin fixarea faţă de dinţii adiacenţi prin atelă de sârmă şi compozit sau numai
cu compozit, timp de 4 săptămâni.

Monitorizarea statusului pulpar cel puţin un an. Dacă se produce necroza pulpară, se face
tratamentul endodontic pe toată lungimea fragmentului coronar, până la linia de fractură.

Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luată după 3 luni de
monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate termice şi
electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În această situaţie
necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor.

Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se obturează cu

hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de ţesut
dur, închizând deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în spaţiul fracturat. Pulpa
segmentului apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea dimensiunii canalului. După
confirmarea închiderii canalului se realizează obturaţia de canal.

În cazurile în care întraga pulpă a deveni necrotică la un dinte cu fractură radiculară, tratamentul
endodontic trebuie să intereseze ambele segmente coronar şi apical.După instrumentarea canalului
se aplică hidroxid de calciu pe toată lungimea canalului, iar după apariţia semnelor de vindecare se
realizează obturaţia de canal definitivă. Dacă tratamentul endodontic eşuează în segmentul apical,
acesta este extras prin apicectomie ( rezecţie apicală) sau prin replantare intenţională (extracţia
ambelor fragmente şi se replanteză doar fragmentul coronar).

În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui îndepărtat.Extrudarea ortodontică a

rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi pentru extracţie
cu probuşirea vestibulo-orală a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea
fragmentului radicular vital.

Vindecarea fracturilor radiculare

Vindecarea cu ţesut calcificat- constă în apoziţia de dentină în cavitatea pulpară şi apoziţia de

cement periradicular. Gradat ţesutul pulpar în special în regiunea apicală se va calcifica, iar prin
apoziţia de dentină canalul radicular va fi obliterat.

Vindecarea prin interpoziţie de ţesut conjunctiv

Dacă fractura nu poate fi redusă corect apare o interpoziţie de cheag sanguin între segmentul
coronar şi cel radicular. Prin proliferarea ţesutului pulpar sau a ţesutului periodontal în cheagul
sanguin se formează ţesutul de granulaţie.Acest ţesut de granulaţi determină zone de rezorbţie
radiculară împiedicând unirea suprafeţelor fracturate prin ţesut dur dar realizând-o prin ţesut fibros.
Fenomenul este evidenţiat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractură.

Vindecarea prin interpoziţie de os şi ţesut conjunctiv

Dacă fractura se produce în perioada de dezvoltare în special în timpul erupţiei, iar între fragmente
se interpine ţesut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua să erupă. Consecutiv ţesutul
osos va invada spaţiul dintre cele două fragmente.

Interpoziţia de ţesut de granulaţie fără vindecare

Interpoziţia de ţesut de granulaţie este rezultatul necrozei pulpare.Vindecarea nu se produce

datorită prezenţei necrozei pulpare care dacă nu este îndepărtată prin tratament endodontic. Apare
tumefacţia, durerea şi radiotransparenşă în zona fracturată. Dacă se instaurează tratamentul
endodontic se produce o vindecare prin interpoziţie de ţesut conjunctiv provenit din ţesutul
periodontal.

Prognostic

Necroză pulpară 23%- 31% pentru 1an, 3 ani, 10 ani indiferent de localizarea fracturii.

Obliterarea canalului radicular 23%- 77% indiferent de localizarea fracturii.

Anchiloză 2,5% la 1 an, 3ani, 10ani în fracturile situate în treimea medie a rădăcinii.

Pierderea dintelui la 1 an în 7,15% din fracturile situate în treimea medie a rădăcinii şi 6,2% în
fracturile din treimea cervicală.

Fractura alveolară

Tratament

Anestezie locală

Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală

Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină

Sutura plăgi gingivale dacă există

Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4săptămâni.

Contuzia

Tratamentul contuziei şi subluxaţiei

Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale

Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.

Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2 săptămâni.

Luxaţia extruzivă

Tratament

Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic
sau clorhexidină.

Repoziţionarea dintelui sub presiune digitală (anestezia locală nu este necesară).

Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.

Aplicarea unei imobilizări cu sârmă şi compozit sau numai compozit pentru o perioadă de 2
săptămâni.

Statusul pulpar este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.

Dinţii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evidenţiată prin continuarea
formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de
răspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice şi radiologice de necroză pulpară apar
după aproximativ 4 săptămâni.
Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Obliterarea canalului radicular- 61,8% la un an, 72,5% la 3 ani.

Necroză pulpara- 5,9% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani

Rezorbţie radiculară- 2,9% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau
nepenetrantă.

Necroză pulpară -16,7% după 3 ani

Obliterarea canalului radicular- 22,2% după 1 an şi 3 ani.

Dinte matur fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroza dentară- 56,5% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Obliterarea canalului radicular- 21,7% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Suprafaţă radiculară resorbită- 27% la 1 an, 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 17,4% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Dinte matur care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă.

Necroza dentară- 76,5% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Obliterarea canalului radicular- 11,8 % la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Rezorbţie radiculară- 27% la 1 an, 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 17,4% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Luxaţia laterală
Tratamentul

Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic
sau clorhexidină.

Anestezie locală.

Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.

Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.

Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.

Aplicarea unei imobilizări flexibile cu compozit pentru 4 săptămâni.

Tsukiboshi recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3 luni, argumentând prelungirea perioadei
de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate fi
complicată.

Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.

Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată apexul dechis ( > 5mm diametru) poat beneficia de
revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular,
confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate.

Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca.
Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen au demonstrat că utilizarea hidroxidului de Ca pe
termen mai lung de o lună predispune la fractura dentinei radiculare. În prezent se recomandă
menţinerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lună, urmată de plasarea de MTA în
segmentul apical al canalului radicular, rădăcina devenind mai rezistentă şi condiţiile de vindecare
apicală mai sigure printr-o sigilare eficientă. Tramentul endodontic este definitivat după finalizarea
rădăcinii şi închiderea apexului.

Dinţii cu rădăcina complet formată şi cu necroză pulpară, beneficiază de tratament endodontic,

iniţiat la 2 săptămâni de la repoziţionare.

Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Obliterarea canalului radicular- 55,8% la un an, 79,5% la 3 ani.

Necroză pulpara- 4,7% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani

Suprafaţă radiculară resorbită- 2,3% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau
nepenetrantă.

Necroză pulpară -42,9% după 1 an, la 3 ani şi la 10 ani

Obliterarea canalului radicular- 42,9% după 1 an şi 3 ani.

Dinte matur fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroza dentară- 65% la 1 an, 72,8% 3 ani şi 75,3% la10ani.

Obliterarea canalului radicular- 12,8% la 1 an, 3 ani şi 18,3% la 10ani.

Suprafaţă radiculară resorbită- 31,3% la 1 an, 33,6% la 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 5,8% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Asocierea uni luxaţii laterale la un dinte cu rădăcina complet formată şi apexul închis cu o fractură
coronară penetrantă sau nepenetrantă, este extrem de rară.

Luxaţia intruzivă

Tratamentul

Include repoziţionarea chirurgicală, extruzia ortodontică sau combinaţii între ele, iar în cazul dinţilor
imaturi expectativă în aşteptarea erupţiei spontane. Intruzia dentară prezintă un risc crescut de
pierdere a dintelui prin rezorbţie radiculară sau anchiloză. Atitudinea terapeutică este dictată de
gradul de dezvoltare al rădăcinii şi închiderea regiunii apicale, vârsta pacientului şi severitatea
intruziei.

Repoziţionarea activă (erupţia spontană)

este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu rădăcina
incomplet formată la pacienţii de 6-11ani.

Dacă în 4 săptămâni dintele nu este mobilizat prin erupţie spontană se practică repoziţionarea
ortodontică.

Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică)

este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, cu vârste de 12-17 ani cu intruzii
mai mari de 7mm sau după 17ani. Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună
după traumatism.Presupune realizarea unui lambou şi presupune plasarea unui bracket pe dintele
traumatizat. Această metodă permite vindecarea marginilor osoasa ale alveolei în timpul
repoziţionării lente a dintelui.

Repoziţionarea chirurgicală

este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui (mai mult de
jumătate din lungimea coroanei).

Tratmentul endodontic

este obligatoriu, excepţie făcând dinţii imaturi la care se anticipează o erupţie spontană. Necroza
pulpară poate iniţia rezorbţia radiculară inflamatorie sau anchiloza. Tratamentul endodontic este
bine să fie iniţiat la 3-4 săptămâni după traumatism .Presupune etapele cunoscute de tratament cu
aplicarea DE hidroxid de calciu şi se va definitiva după repoziţionarea dintelui.

Mitzukir Tsukiboshi porneşte de la premiza că intuziile dentare sunt traumatisme extensive

implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare sugereză ca şi alternativă terapeutică
pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt dinte avulsionat în acelaşi incident
traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică sau chirurgicală nu sunt dezirabile datorită
daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.

Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroză pulpara- 50% după 1an, 61,1% la 3 ani şi 67,6% la 10 ani.

Obliterarea canalului radicular- 22,2% la 1 an, 33,3% la 3 ani şi 10 ani.

Suprafaţă radiculară rezorbită- 33,3% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Anchiloză- 5,6% după 1 an, la 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea dintelui/ 5,6% la 1 an, la 3 ani şi 11,5% la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau
nepenetrantă.

Necroză pulpară -67,6% după 1 an, 70,9% la 3 ani şi 78,2% la 10 ani.

Rezorbţie radiculară inflamatorie 35,3% după 1 an, la 3 ani şi 10 ani.

Avulsia dentară

Tratamentul- un dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina dentară. Replantarea

este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care dintele avulsionat s-a situat
extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de dezvoltare radiculară. În avulsie
ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân ataşate de dinte şi cealaltă jumătate de
alveolă. Vitalitate ligamentelor periodontale atajate de rădăcină sunt de o mare importanţă în
prognosticul replantării. Expuse mediului extrabucal se deshidratează şi devin necrotice.

Primul ajutor- replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de informare publică în
şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind importanţa manevrelor corecte de
manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui până la cel mai apropiat cabinet, dacă
replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.

Aceleaşi informaţii se pot solicita şi telefonic medicului dentist. Pentru început trebuie să ne
asigurăm că este vorba de un dinte permanent. Dinţii temporari nu se replantează. Dintele se
manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii. Dacă este murdar se spală 10 secunde cu
apă rece şi se repoziţionează. Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este
plasat într-un mediu de conservare în lapte, în gură în vestibul către posterior, ser fiziologic, sol.
Hanks. Nu se ţine în apă.

Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat

Timpul extraalveolar

Mediul de stocare

Tipul de imobilizare şi durata imobilizării

Statusul pulpar şi parodontal

Stadiul dezvoltării radiculare

Mediile fiziologice de stocare

După o avulsie pulpa dentară se necrozează. La dinţii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare
de 1,1mm revascularizarea pulpară se poate produce. În cazul dinţilor maturi cu apexul închis nu
există nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate şi ca urmare ea trebuie îndepărtată
înainte de a genera complicaţii.

Supravieţuirea unui dinte avulsionatşi replantat depinde de inervalul de timp şi de condiţiile de

stocare extraorale.

Mediile de stocare

Medii de cultură plasate în containere special concepute pentru transportul dinţilor avulsionaţi, cum
ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) şi cutia DentoSave (Dentosafe
BmbH,Iserlohn, Germany).

Lapte
Solutia Hanks

Ser fiziologic

Dacă niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele să fie ţinut în salivă. Apa nu
este recomandată ca mediu de transport pentru că este hipotonă şi are o osmolaritate incompatibilă
cu supravieţuirea celulelor de pe suprafaţa radiculară. În salivă vitalitatea celulelor parodontale este
păstrată până la maxim 2 ore, osmolaritatea şi pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar
în plus bacteriile existente în salivă constituind o provocare pentru supravieţuirea ligamentelor
parodontale.

Laptele oferă o osmolaritate şi un pH bun pentru menţinerea vitalităţii celulare pentru aproximativ 3
ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare.

Soluţia Hanks permite păstrarea vitalităţii parodontale timp de 12-24ore în situaţii ideale.

Celulele parodontale încep să moară la scurt timp după expunerea în mediu uscat. Moartea celulelor
atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute şi creşte exponenţial după 45-60 de minute.

Replantarea imediată

A. Replantarea a fost realizată de către pacient sau altă persoană prezentă la locul accidentului.

Se face toaleta zonei cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.

Se suturează eventualele plăgile existente.

Se verifică clinic şi radiologic poziţia dintelui replantat.

Se imobilizează flexibil timp de 2 săptămâni.

Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclină, Doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în

funcţie de vârstă şi greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administreză sub vârsta de 12 ani datorită
potenţialului de discolorare ea poate fi înlocuită cu Penicilina V.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de îndepărtarea imobilizarea.

B. Replantarea unui dinte matur care a stat până la 60 de minute în mediu uscat urmată de imersia
într-un mediu de stocare considerat fiziologic salivă, lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.

Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale
pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind
învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu
ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde.

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara

Sutura eventualelor plăgi gingivale

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Imobilizare cu sârmă şi răşină compozită timp de 2 săptămâni. Se evită o imbilizare prea rigidă
pentru că o presiune persistentă şi constantă îi poate afecta evoluţia.

Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile în funcţie de greutatea
şi vârsta pacientului.

Terapie antitetenică dacă dintele a fost în contact cu solul

Iniţierea tratamentului endodontic după 7-10 zile, înainte de îndepărtarea imobilizării.

Monitorizare

7-10 zile

Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu în canal.

2 săptămână

Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării

3 şi 4 săptămâni

Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic.

3 luni, 6 luni

Control clinic şi radiologic

1an,2 ani,3ani,4ani,5ani

Control clinic şi radiologic

C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a sta până la 60 de minute în

mediu uscat urmat imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic salivă, lapte, ser fiziologic
sau soluţii comerciale.

Spălăm dintele cu ser fiziologic

Dacă este posibil este bine să acoperim rădăcina cu microsferede clorhidrat de minociclină sau
doxiciclină (1mg doxiciclină 10ml/ser fiziologic).

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara urmată de imobilizare flexibilă pentru 2 săptămâni

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în funcţie de

vârstă şi greutate.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Dacă nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de
îndepărtarea imobilizarea.

Chiar dacă termenul de ,,revascularizare pulpară ”este folosit pentru acest tratament, în multe cazuri
spaţiul pulpar este ocupat la periferie de un ţesut nespecific care formează un fel de dentină
reactivă, iar în centru este parţial sau total umplut cu ţesut osos. Acest ţesut a fost numit
osteodentină şi în multe cazuri ocupă complet spaţiul pulpar. În consecinţă tratamentul endodontic
ulterior este dificil din cauza dispariţiei canalului radicular care este substituit de un ţesut dur amorf .

Replantarea tardivă
Constă în replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu cât este mai avansată
vindecarea alveolei cu atât este mai dificilă replantarea şi vindecarea mai incertă. Scopul replantării
tardive este de a promova creşterea alveolară osoasă şi integrarea dintelui replantat.

A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un
mediu nefiziologic

Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale
pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind
învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu
ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fără a îndepărta ligamentele
periodontale de pe suprafaţa radiculară. Îndepărtarea fibrelor de colagen prin curaţarea rădăcinii
poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracţie gingivală şi diminuă logevitatea pe arcadă a
dintelui replantat.

Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenţională a canalului şi obturarea lui cu hidroxid

de calciu. Tretamentul endodontic se poate realiza şi după replantare dar nu mai târziu de 7-10 zile.

Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.

Chiuretaj şi toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se îndepărtează ţesutul de granulaţie şi cheagul din
alveolă.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara urmată de imobilizare cu sârmă şi răşină compozită. Se
evită o imbilizare prea rigidă pentru că o presiune persistentă şi constantă îi poate afecta evoluţia.

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Dacă adaptarea la nivel gingival este precară se practică sutura gingivală.

Datorită intevalului de timp extraoral mare, de peste o oră şi a lipsei de imersie a dintelui într-un
mediu fiziologic, foarte puţine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea IADT de
imersie în fluorură de sodiu 2% are drept scop încetinirea resorbţiei radiculare. Unii autori nici nu
recomandă replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale încurajatoare au apărut în
rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizează o matrice derivată din smalţ
(Emdogain, Biora -Straumann, Elveţia) cu care este învelită suprafaţa radiculară în astfel de cazuri.

Monitorizare

7-10 zile

Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu în canal.

2 săptămână

Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării

3 săptămână

Control clinic

4 săptămâni

Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic.

3 luni, 6 luni

Control clinic şi radiologic

1an,2 ani,3ani,4ani,5ani

Control clinic şi radiologic

B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un
mediu nefiziologic

Spălăm dintele cu ser fiziologic

Îndepărtarea ţesutului necrotic cu o compresă

Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara.

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidină.

Tratamentul endodontic este bine să se facă înainte de replantare

Imobilizare flexibilă pentru 4 săptămâni

Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în funcţie de

vârstă şi greutate.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Această situaţie are cel mai prost prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul şi nici ligamentele
parodontale nu au şanse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul endodontic este bine să se
facă înainte de replantare, datorită dificultăţilor de obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis.
Datorită pereţilor radiculari subţiri, aceşti dinţi se pierd rapid prin resorbţie radiculară rapidă
(anchiloză). Păstrarea dintelui conservă creasta alveolară şi din acest motiv este indicată
decoronarea până când pacientul ajunge la maturitate, când va beneficia de o lucrare protetică
conjunctă sau un implant.

Tratamentul endodontic

Iniţierea tratamentului endodontic nu este recomandată în momentul primei şedinţe de tratament,

deoarece cu această ocazie trebuie să reducem pentru dintele avulsionat perioada extraorală. Un
tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel pentru evoluţia ulterioară. După
replantare cu toate ca este imobilizat, trepanarea şi prepararea cavităţii de acces suprasolicită
ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniţierii tratamentului endodontic pentru o
perioadă de 2 săptămâni oferă ligamentelor parodontale timpul necesar reataşării.

Studii recente pe animale au indicat o potenţare a reacţiilor de vindecare prin plasarea la nivelul
canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany)
comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermixul conţine triamcinolon care este un steroid foarte activ
oferind o acţiune antiinflamatoare puternică şi demeclocycline care este un antibiotic cu spectru larg
pe bacterii gram-pozitive şi gram- negative. Este capabil să difuzeze prin dentină în concentraţie
suficientă pentru a menţine efectul antiinflamator, încetinind astfel procesele de resorbţie
radiculară.

Prognosticul

În urma unei replantări tardive este de aşteptat să se producă anchiloza. Resorbţiei datorată
anchilozei diferă în funcţie de vârstă. La pacienţii prepuberali rădăcina se va resorbi în aproximativ 2
ani. La pacienţii post puberali, resorbţia radiculară poate să apară la mai mult de 10 ani. Dacă
anchiloza apare în perioada de pubertate când creşterea şi dezvoltarea se reduc treptat sunt de
aşteptat rezultate nesatisfăcătoare dar şi inestetice datorate infraocluziei.

Când un dinte replantat este pierdut prin rezorbţie radiculară se poate aplica un implant dentar,
reducerea ortodontică sau autotransplantarea altui dinte dacă este disponibil, pentru recuperarea
estetică şi funcţională, în funcţie de evoluţia pacientului.
Prognosticul < 60 min

apex deschis

După 1 an (%)

După 3 ani (%)

După 10 ani (%)

Necroză

74,3

74,3

74,3

Obliterarea canalului radicular

23

24,3

25,7

Anchiloză

37,8

44,4

46,3

Rezorbţia inflama. a rădăcinii

36,5

39,4

41

Rezorbţia în suprafaţă

2,7

2,4

4,4

Pierderea dintelui

4,1
4,1

4,1

Vindecarea în replantare

Vindecarea ligamentelor periodontale după traumatisme se realizează prin reataşare. Reataşarea

ideală se realizează prin reorganizarea ţesutului conjunctiv de la nivelul ligamentelor periodontale
ataşate pe suprafaţa radiculară sau a pe peretele alveolar şi a ţesutului conjunctiv gingival. De regulă
reataşarea ţesutului conjunctiv gingival şi a ligamentelor periodontale de la nivelul rădăcinii este
iniţiată în 2-7 zile iar la nivel alveolar în aproximativ 14 zile. În lipsa parţială a ligamentelor
periodontale vitale regenrarea se realizează prin depunere de cement. O afectare extensivă a
ligamentelor periodontale prin necroză şi distrucţie generează rezorbţie radiculară asupra dintelui
replantat.

La un dinte imatur vindecarea pulpară şi creşterea radiculară sunt posibile după replantare. La dinţii
cu apex larg (>1mm) după replantare proliferează vasele sanguine în cavitatea pulpară. Vasele
pulpare şi celulele pulpare din apropierea apexului în interiorul tecii Herdwig proliferează coronar cu
0,5mm pe zi astfel spaţiul pulpar se va umple cu ţesut vital la câteva luni după replantare. Acest
ţesut pulpar regenerat, arareori funcţionează normal. Ca rezultat al tulburărilor funcţionale pulpare
se poate produce apoziţia de ţesut dur (osteodentină) cu obliterarea canalului radicular. Dintele
poate genera răspunsuri pozitive la testele de vitalitate electrice în perioada inţială a acestui proces.
În cazurile în care teaca epitelială Herdwig este vitală creşterea şi dezvoltarea normală a rădăcinii
este predictibilă. Când teaca epitelială Herwig este separată de apexul dintelui traumatizat se poate
dezvolta un nou germene dentar aspectul fiind de rădăcină fantomă. Un alt scenariu posibil este
invadarea spaţiului pulpar de către ligamentele periodontale rezultând un ţesut periodontal intern.

Sechele ale traumatismelor dento- parodontale

În general sunt procese rezorbtive cu participarea osteoclastelor care participarea la remodelarea

radiculară şi osoasă.

Rezorbţia de suprafaţă este tranzitorie, limitată la cement şi apare în timpul proceselor de reataşare.
Sub acţiunea macrofagelor şi a osteoclastelor se crează o cavitate pe suprafaţa radiculară. Cavitatea
rezorbită va fi ulterior parţial sau total reparată cu un nou cement prin inserţia de noi fibre Sharpey.
În cazul în care cavitatea iniţială este suficient de adâncă pentru a veni în contact cu tubuli dentinari
care comunică cu o pulpă infectată se poate dezvolta o rezorbţie inflamatorie. Deşi acest tip de
rezorbţie poate apare după toate tipurile de luxaţii este mai frecvent întâlnită după luxaţiile laterale.
Poate afecta rădăcina la orice nivel, fiind vizibilă radiologic după aproximativ două luni de la
traumatism. În fracturile radiculare rezorbţia de suprafaţă se manifestă în apropierea liniei de
fractură.

Rezorbţia imflamatorie apare la dinţii cu necroză pulpară iar în urma rezorbţiei cementului de către
osteoclaste într-o zonă cu ligamentele periodontale necrozate sau absente, tubulii dentinati sunt
expuşi. Materialul necrotic şi bacteriile din pulpă ajung prin tubulii dentinari pe suprafaţa radiculară
şi apare răspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este întreţinut de către toxinele bacteriene.
Viteza rezorbţiei este influenţată de gradul infecţiei şi mai puţin de vârsta pacientului. Procesul
poate progresa până la eliminarea cauzei şi instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este
similară celei din rezorbţia de suprafaţă prin ataşarea unor noi ligamente periodontale. În cazul unei
arii extise de afectare cel mai probabil se produce o apoziţie de ţesut osos caracteristic rezorbţiei de
înlocuire.

Rezorbţia de înlocuire - Anchiloza

Constă în remodelarea cu ţesut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan rezorbţie osteoclastică şi
apoziţie osteoblastică.Viteza rezorbţiei de înlocuire este corelată cu vârsta pacientului, mai rapidă la
tineri. Aproximativ 50% din remodelările osoase au loc într-un an în cazul pacienţilor tineri,
comparativ cu 2% la adulţi în acelaşi interval.

Un dinte anchilozat este un dinte parţial sau total ancorat la alveola osoasă printr-o punte sau prin
punţi de os extinse de la dentina radiculară la peretele alveolar. Apare în traumatisme care au
generat daune importante în stratul cel mai intim al ligamentului periodontal şi uneori şi în
cement.Evenimente competitive de vindecare au loc între apoziţia de os şi formarea unui nou ţesut
periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din măduva osoasă în timp
ce din ligamentele periodontale intacte se formează un nou cement şi noi fibre Scharpey. Aces
echilibru fragil există în cazul unor defecte de 1-4mm² pe suprafaţa radiculară şi este influenţat de
tipul imobilizării. Dacă defectele sunt mai mari de 4 mm², vindecarea cu ţesut periodontal nou este
puţin probabilă. Se produce o resorbţie progresivă a dentinei radiculare şi înlocuirea ei cu ţesut osos,
rădăcina dintelui devenind o parte integrantă a procesului de remodelare osoasă. Anchiloza este o
complicaţie foarte gravă care duce în mod inevitabil la pierderea dinţilor. La copii şi adolescenţi
pierderea dinţilor se produce rapid şi este de aşteptat în termen de 1-5 ani, la adulti dintele poate
rămâne funcţional timp de mai mulţi ani.

Anchiloza tranzitorie În cazurile de anchiloză minoră (<4 mm²) produsă în urma unui traumatism,
după câteva luni poate să apară rezorbţia podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru
este reprezentat de o revenire la o mobilitate normală. Procesul de rezorbţie a zonei anchilozate
pare să fie influenţat de tipul şi durata imobilizarii. Imobilizările rigide menţin anchiloza, în timp ce
imobilizarea flexibilă permite mici mişcări ale dinţilor care par să inducă procesul de resorbţie.
Obliterarea canalului radicular apare în urma depunerii de ţesut dur dentar de-a lungul canalului
radicular. Apare în cazul revascularizării cu succes a dinţilor traumatizaţi. Depunerea accelerată de
ţesut dur poate oblitera total sau parţial canalul radicular, iar după o perioadă mai lungă de timp
conţinutul este necrozat şi neinfectat. Discolorarea coroanei dentare în galben este deseori
întâlnită.Obliterare canalului radicular reprezintă o complicaţie des întâlnită în luxaţiile cu deplasare.

Rezorbţie inflamatorie internă acest eveniment are loc atunci când frontul de revascularizare
întâlneşte o zonă de ţesut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli dentinari infectaţi.

Suprafaţa internă de resorbţie este un eveniment care are loc atunci când un front de
revascularizaţie întâlneşte o zonă de ţesut pulpar ischemic. Poate fi vizualizat apical sau pe suprafaţa
unei rădăcini fracturate.

Rezorbţia cervicală radiculară este un proces rezorbtiv cu debut cervical şi evoluţie apicală sau
coronară datorat imposibilităţii cementoblastelor de a proteja rădăcina de activitatea osteoclastelor.
Este o reacţie întârziată faţă de un eveniment traumatic, este localizată la nivelul joncţiunii smalţ-
cement sub inserţia epitelială. Apariţia ei nu este corelată cu statusul pulpar, afectând atât dinţă
vitali cât şi devitali. Poate papare după luxaţii, tratamente ortodontice, proceduri de albire,
intervenţii chirurgicale parodontale sau ortodontice.. Se observă o zonă de radiotransparenţă în
zona cervicală a dintelui adiacent ă osului crestal. Prezenţa bacteriilor la nivelul sulcusului întreţine şi
dezvoltă leziunea care are tendinţa de a se limita la dentină. Evoluţia este în direcţie apicală şi
incizală de-a lungul predentinei şi precemntului dar fără a depăţi aceste straturi de protecţieşi fără a
penetra spaţiul pulpar sau parodontal.

Nu există un tratament ideal pentru rezorbţia cervicală radiculară. Apare ca o reacţie întârziată faţă
de o traumă iniţială care apare uneori după ani faţă de eveniment.Chirurgia parodontală poate oferi
o soluţie dacă leziunea este expusă, eliminată şi restaurată cu compozit.

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de
pierderea continuităţii, cel mai adesea produsă de un obiect ascuţit.

Contuzia gingiei dau a mucoasei orale apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent
şi nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie
submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.
Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau
răzuirea mucoasei, rezultând o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

Traumatism

Evoluţie favorabilă

Evoluţie nefavorabilă

Fracturi

coronare,

Corono-radiculare,

radiculare

Dinte asimptomatic

Răspuns pozitiv la teste de vitalitate

Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Dinte simptomatic

Răspuns negativ la teste de vitalitate

Semne de parodontită apicală

Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Contuzia

Dinte asimptomatic

Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.

Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.

Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Lamina dura intactă.

Dinte simptomatic

Răspuns negativ la teste de vitalitate

Semne de parodontită apicală

Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Subluxaţia

Dinte asimptomatic

Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.

Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.

Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Lamina dura intactă.

Dinte simptomatic

Răspuns negativ la teste de vitalitate

Semne de parodontită apicală

Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri.

Resorbţie externă inflamatorie.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Luxaţia extruzivă

Dinte asimptomatic.

Semne clinice şi radiologice de vindecare ale ţesutului parodontal.

Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.

Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.

Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Lamina dura intactă.

Dinte simptomatic

Răspuns negativ la teste de vitalitate

Semne clinice şi radiologice de parodontită apicală

Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri.

Resorbţie externă inflamatorie.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Dacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.

Luxaţia

laterală

Dinte asimptomatic.

Semne clinice şi radiologice de vindecare ale ţesutului parodontal.

Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.

Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.

Repoziţionarea marginii osoase vizibilă radiologic.

Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Lamina dura intactă.

Dinte simptomatic

Răspuns negativ la teste de vitalitate

Semne clinice şi radiologice de parodontită apicală

Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri.

Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Dacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.

Luxaţia
intruzivă

Dintele este corect poziţionat sau erupe.

Lamina dura este intactă.

Nu există semne de resorbţie

Continuă dezvoltarea rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Dintele este blocat. La percuţie se percepe un sunet specific anchilozei.

Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire.

Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Evoluţia post-terapeutică în traumatismele dento-parodontale

Reconstituiri corono-radiculare (RCR)

Etichete: Anul 3, Protetica

Alcătuită dintr-o porţiune coranară şi una radiculară.

Microproteza este ancorată în canalul radicular.

- extemporaneu realizat pe loc în cabinet,

- indirect în laborator.

Indicaţii pentru RCR:

- din punct de vedere al topografiei – toţi dinţii,

- să modifice volumul, forma porţiunii coronare,

- distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi adâncime, care urmează să fie restaurate cu o

coroană de acoperire,

- obturaţii vechi + antagonişti voluminoşi,

- modifică axul dintelui pentru realizarea paralelismului,

- măresc rezistenţa fizico-mecanică a dinţilor devitalizaţi.

În general, coroanele mixte solicită sacrificii mari de ţesut dentar, deci există probabilitatea să
necesite devitalizare în scop protetic:

– se trepaneauă dintele,

– scade rezistenţa structurală,

– dinţii devitalizaţi trebuie reconstruiţi.

– Grosimea unei coroane este cuprinsă între 1,5-1,8mm

Caracteristicile RCR

- componentă coronară ce restaurează o parte din dinte cu rol de mărirea a dimensiunii

coroanei şi creşterii rezistenţei,

- prezintă o parte externă (coronară) şi o parte internă care pătrunde 2/3 din lungimea rădăcinii
care este preparat special şi are rolul de a obţine fixitatea componentelor coronare,

- sunt foarte frecvente utilizate,

- pot fi acoperite de toate tipurile de coroane de acoperire.

Materile:

- armătura metalică: - pivoţi prefabricaţi : din metal, fibră de sticla , fibra de carbon.

- pivoţi adaptaţi în cabinet > freze dezafectate

> tije de turnare

> sârmă de wipla

- cimentul: - compozit autopolimerizabil

- compozit fotopolimerizabil

- freze speciale.

Prepararea dintelui

- orice tratament numai cu Rx

o se verifică dimensiunile radiculare - verticală şi orizontală,

o se verifică spaţiul periodontal,

o se verifică zona apicală (fără procese periapicale).

Contrindicaţii:

-pentru infecţii difuze sau delimitate

o se verificiă relaţia cu sinusurile sau alte cavităţi,

o se verifică aspectul canalului radic (dacă obturaţia este corectă)

-pentru existenţa unui ac rupt sau pivot fracturat, obturaţie incompletă sau fără obturaţie.

- examen clinic corelat cu Rx

o se încearcă mobilitatea dintelui (orice mobilitate mai mare de gradul 2-3 contraindică
tratamentul, în funcţie de situaţia clinică)

o se măsoară adâncimea unoeventuale pungi paradontale adevărate sau false,

o se examinează prezenţa plăcii bacteriene şi a tartrului,

o se testează sensibilitatea la percuţia în ax.

Tehnica de prepararea a canalului radicular în vederea restaurării distrucţiilor dentare întinse cu

ajutorul RCR:

- cu freză sferică, în zona cavităţii pulpară, cu turaţie redusă, se îndepărtează resturi de

obturaţie provizorie sau definitivă,

- se încearcă duritatea dentinei şi se pătrundesuperficial, câţiva mm pe canal.

- dentina alterată se îndepărtează în totalitate,

- camera pulpară se prepară neretentiv (diametrul mare spre exteriorul dintelui).

Prepararea canalului radicular. Instrumente

- Ace Kerr şi Hestrom 30-40 se tatonează intrarea în canalul radicular prin împingere.

- Freză sferică la început pentru creearea de acces pe canalul radicular,

- freze Gates (pericol de cale falsă),

- freze Beuterock (au spirale abrupte, iar contactul cu pereţii se menţine pe feţe mari, deci se
reduce pericolul de cale falsă),
- freze de alezat.

Caracteristicile părţii radiculare

- lungimea este aproximativ egală sau mai mare decât cu înălţimea coroanei,

- secţiunea transversală 1/3 din diametrul rădăcinii,

- pentru premolari şi molari se prepară lăcaşuri pe toate rădăcinile două sau trei.

Tehnica de restaurarea distrucţiilor întinse cu ajutorul pivoţilor prefebricaţi

- se alege după examinare clinic şi radiologic, pentru a se verifica dacă au lungimea şi

diametrul corespunzător cu morfologia dintelui de restaurat,

- se prepară porţiunea coronară şi de canal radicular (acesta a fost în prealabit tratat, obturat
corect şi verificat radiologic),

- se cimentează în cavitatea radiculară, apoi porţiunea coronară se reface cu materiale auto sau
fotopolimerizabile - ciment (fosfat de Zn, silicat, acrilat autopolimerizator, compozit).

- se finisează bontul şi se dă forma şi dimensiunea ecesară tipuli de microproteză cu care se

restaurează dintele.

Dinte fracturat după RX.

Se prepară dintele:

şlefuirea la nivelul pereţilor exteriori,

prepararea pereţilor interni (cavitatea pulpară + canal radicular),

scurtarea pereţilor pâna la o grosime suficientă (1 mm) să asigure rezistenţa şi să nu se fractureze.

Ampretarea într-un singur timp sau în doi timpi.

Amprenta într-un singur timp (muşcătură sau cu linguri Katenbach) va înregistra:

- bontul radicular

- camera pulpară

- canalul radicular

- festonul gingival
- dinţii vecini şi antagonişti şi IM în RC.

Amprenta în doi timpi va înregistra:

a.primul timp:

- bontul radicular

- camera pulpară

- canalul radicular

- festonul gingival

- dinţii vecini

b. al doile timp

- dinţii antagonişti şi IM în RC.

Trebuie examinate amprentele pentru verificarea înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic.

În laborator trebuie confecţionat modelul apoi se modelează macheta (acesta trebuie să aibo o
anumită dimensiune care să corespundă tipului de microproteză cu care se va acoprii dintele), se
toarna şi se trimite în cabinet (Ag, Cr-Ni sau Cr-Co).

În cabinet se examinează pe model:

- aspectul general al modelelor

- adoptarea marginală la bont

- dinţii vecini

- spaţiul pentru dinţii antagonişti

- spaţiul pentru faţa vestibulară,

- se îndepartează de pe bont

Pe bont să existe contact între metal şi gips. Dezinserţia de pe model să se facă cu uşoară senzaţie de
frecare.

Insertia - să se faca într-o singură poziţie.

Pacientul se aşează pe scaun:

- paharul se pune în faţa pacientului şi trusa sterilă

- spălatul pe maini + mănuşi de unică folosinţă

- aspiratorul

- se verifică RCR

- se îndepărtează părtile moi cu oglinda

- se îndepartează pansamentul provizoriu

- se dezinfectează RCR

- este aşezată pe bont în aceeaşi poziţie ca pe model şi este examinată pe bont

- se cimentează dacă totul este corect.

Dacă se prepară macheta direct în cabinetul dentar, se va da forma şi dimensiune direct şi nu se mai
lasă la latitudinea tehnicianului dentar pentru crearea de spaţiu ocluzal şi aproximal.

Cimentul fluid-vascos, bine omogenizat, dar timp scurt – se introduce cu acul Lentullo în canal.

Dacă începe priza, se întrerupe cimentarea şi se îndepărtează cimentul din canalul radicular, în caz
contrar:

- se poate fractura rădăcina

- se cimentează într-o poziţie prea înaltă – trebuie adaptat

- se introduce DCR-ul în poziţia corectă şi se presează

- priza se definitivează în cca 30-40 min.

Amprentarea pentru coroana de acoperire se realizează după cimentarea RCR-ului. Există tendinţa
să se ceară laboratorului să realizeze concomitent se capa metalică. Oricât de corect este cimentat,
poziţia nu este identică cu cea de pe model şi pot să apară diferenţe.

Curs Medicina Legala

Etichete: Anul 5, Medicina Legala

Definiţia Medicinei Legale: Medicina legala este o specialitate medicala care aplica principiile si
metodologia stiintelor medicale la domeniul juridic (se afla la granita dintre medicina si stiintele
juridice). Ea urmareste, in interesul justitiei, sa obiectiveze si sa evalueze la solicitarea organelor de
justitie sau a partilor implicate aspectele medicale continute in spetele juridice cu privire la omul in
viata sau cel decedat oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). Expertiza
medico-legala se regaseste procedural ca necesara in toate spetele juridice cu aspecte medicale
precum si in toate cazurile medicale cu aspecte juridice.

Bazele medicinei legale româneşti: Dr. Mina Minovici – medic legist şef al capitalei, primul profesor
de medicină legală - 1899.

-1892-inaugurarea IML Bucureşti,

- prof.Nicolae Minovici- IML Cluj, apoi Bucureşti,

-Ştefan Minovici-toxicolog.

Medicina legală are 2 aspecte:

- teoretică (cercetare),

- practică (expertiză):

1.expertiza pe cadavru – autopsia, reautopsierea sau exhumarea.

2.expertiza clinică, pe persoană în viaţă (traumatologică, psihiatrică),

3.de laborator: histopatologică medico-legală, toxicologie medico-legală, biocriminalistică

(identificare, statistică, corpuri delicte).

Autopsia medico-legală-cercetarea leziunilor traumatice şi a consecinţele lor.

Cercetarea la faţa locului. Echipa este formată din :

- procuror,

- ofiţer de poliţie,

- medic legist.

Structura Reţelei de Medicină Legală din România:

1. Institutul Naţional de Medicină Legală ,,Mina Minonici” Bucureşti:

- Medicina Legală Clinică (expertize pe persoane în viaţă).

- Prosectură Medico-legală (autopsii medico-legale).

- Investigaţii tanatologice: tanatochimie, microbiologie cadaverică, histopatologie medico-legală,

histochimie.

- Genetică medico-legală şi identificare: genetică judiciară (analize ADN pentru corpuri delicte şi
determinarea paternităţii), serologie, biocriminalistică, fotografie judiciară, organizarea muzeului.

- Toxicologie medico-legală.
- Sector Cercetare

- Sector Administrativ.

2. Institute Medico-legale: Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara, Târgu Mureş, independente

administrativ de INML ,,Mina Minovici”.

3. Laboratoare Medico-legale Judeţene- în capitalele judeţelor care nu au IML.

4. Cabinete Medico-legale - în municipii sau oraşe ce nu sunt reşedinţă de judeţ.

Lucrările cu caracter medico-legal au la bază ordonanţe trimise de Poliţie, Parchet sau o Instanţă de
Judecată.

Raportul de expertiză-rezult.constatărilor medico-legale.

Tanatologia medico-legală

-studiul morţii a fenomenelor şi proceselor cadaverice şi a metodelor de examinare a.cadavrului

(thanatos = moarte grec.),

-în plus faţă de morfopatologie, în medicina legală sunt consemnate detaliat urmele de violenţă,
încearcând să se precizeze felul şi cauza morţii şi mecanismul etiopatogenic al acesteia,

-studiul şi modificările cadaverice apărute sub influenţa mediului (precoce şi tardive),

-modul de păstrare a leziunilor din timpul vieţii pe parcursul etapelor şi modificările suferite de
cadavru,

În general se preocupă de orice problemă în legătură cu moartea.

Moartea:

a) violentă (traumatică) - urmare a modificărilor induse de agresiunea agenţilor traumatici din

mediul exterior: mecanici, fizici (temperatură, electricitate, presiune atmosferică, radiaţii), chimici
(toxicologia), determină leziuni a căror gravitate poate determina decesul.

Moartea violentă-cauze externe, datorate agenţilor traumatici ce acţionează prin

nerespectarea regululor de convieţuire socială.

-accident;

-omucidere;

-sinucidere;

În cazul unei morţi violente este obligatorie autopsia medico-legală !

b) neviolentă-cauza morţii se datorează exclusiv unor cauze interne.

-urmarea unei boli ce produce leziuni patologice frecvent incompatibile cu viaţa.

Tipuri de moarte neviolentă:

- moartea subită,

- moartea suspectă (de cauză necunoscute-suspectă de a fi violentă), apare în condiţii

deosebite, are caracter neprevăzut; poate avea o cauză neviolentă şi atunci este o moarte subită
(doar cu cauze interne).

Moartea reprezintă încetarea ireversibilă a funcţiilor vitale ce interesează toate organele şi

ţesuturile, cu oprirea metabolismului celular.

-nu e un moment unic, ci se instalează în etape,

-nu toate celulele încetează activitatea brusc,

-între viaţă şi moarte există stadii intermediare cum sunt agonia, coma.

Stadii intermediare

Agonia - reprezintă o etapă de trecere de la viaţă la moarte, caracterizată prin scăderea funcţiilor
cardio-respiratorie şi ale sistemului nervos.

-durează minute, ore sau zile în funcţie de cauza morţii,

-se produce dispariţia treptată a mişcărilor active, temperatura scade, dispar simţurile (primul care
dispare-văzul, ultimul-auzul).

Forme de tulburări de conştienţă:

- agonie cu delir (conştienţă abolită);

- agonie lucidă (fără tulburarea conştienţei)-dacă e constatată de medic face ca actele semnate
în perioada agonică să aibă valabilitate;

- alternantă (lacunară).

Comele sunt definite ca stări de pierdere a conştienţei, în care răspunsul la stimuli externi este
inadecvat.

Sindromul comatos mai poate fi defint prin abolirea totală a stării de conştienţă, însoţită de tulburări
vegetative şi neurologice mai mult sau mai puţin grave.

O mare varietate de factori metabolici, infecţioşi sau traumatici pot produce aceste stări de
insuficienţă cerebrală avansată (come endogene: hepatică, hiperglicemică, uremică sau exogene:
toxice, TCC).

Starea de comă este definită ca fiind:

- absenţa deschiderii ochilor;

- absenţa activităţii verbale;

- absenţa răspunsului la ordine.

Diagnosticul morţii

Există stări în care diagnosticul este greu (moartea aparentă de exemplu) şi în care se face verificarea
realităţii morţii prin teste de investigare a funcţiilor cardio-circulatorie, respiratorie, SNC.

Semne negative de viaţă:

1. lipsa respiraţiei:

- observarea prin mişcarea cutiei toracice (vas cu apă pe torace);

- oglindă rece la narine;

- auscultare;

2. lipsa circulaţiei sangvine:

- ascultarea inimii, puls, TA;

- puncţia cordului-trebuie să apară sânge dacă trăieşte;

- plăgi care sângerează→există circulaţie;

- plasarea unei ligaturi la baza unui deget trebuie să producă cianoză distală→există circulaţie
sangvină.

Semnul flictenei: aplicarea unei flăcări pe piele produce la persoana în viaţă flictene cu lichid în timp
ce la cadavru produce flictene gazoase.

- Apare chemozis la aplicare de eter pe conjunctiva bulbară - la omul viu,

- SNC-Traseu izoelectric EEG la persoana decedată.

Moartea reală reprezintă momentul opririi activităţii cardiace.

-după instalarea morţii reale există 2 etape:

- moartea clinică (perioadă scurtă de cca.5')-timpul maxim de rezistenţă la anoxie a scoarţei

cerebrale, care este ţesutul cu cele mai mari nevoi de O2, nu apar modificări structurale ireversibile
ale celulelor corticale. În acest interval de timp se poate interveni pentru reanimare cu restituirea ad
integrum a SNC; după 5 minute de anoxie se produc modificări de structură ale ţesutului cerebral;
pot exista reanimări şi după 15'- 20' dar pacientul este decerebrat;

- moartea biologică-moartea creierului

-se pot recolta grefe (dacă e menţinut artificial în viaţă),

-nu toate ţesuturile îşi încetează metabolismul în acelaşi moment,

-au viaţă cu atât mai lungă cu cât sunt mai puţin diferenţiate sau mai vechi filogenetic.

Modificări cadaverice

I. precoce:

1. răcirea-începe din perioada agoniei răcirea corpului cu 1-2-30C după moarte, în funcţie de de
temperatura mediului, starea de nutriţie a cadavrului, îmbrăcăminte.

2. deshidratarea-cadavrul pierde apă mai mult cu cât temperatura mediului este mai mare, mai
ales în zonele dezepitelizate: plăgi, mucoasa nazală şi cea bucală, excoriaţii.

Globii oculari:

- apar petele Liarché-albastre, apar la unghiul intern şi extern ale globilor oculari;

- înmuierea globului ocular (scade tensiunea intraoculară);

- opacifierea corneei (dacă cadavrul are ochii deschişi este mai accentuată).

3. lividităţile cadaverice- sunt consecinţa acumulării sângelui în vasele din regiunile declive.
Lividităţile au culoare violacee.

-se instalează în trei faze:

a) faza de hipostază-datorită opririi circulaţiei, sângele se scurge în regiunile declive ale cadavrului.
Începe la 30-60' şi durează până la 10-12 h după moarte; la digipresiune-dispar şi apoi reapar; la
schimbarea poziţiei corpului sângele se deplasează şi apar noi lividităţi în noua poziţie declivă iar cele
din vechea poziţie dispar.

b) faza de difuziune – apare permeabilizarea pereţilor vaselor de sânge-lichidele intravasculare încep

să treacă în ţesuturi, durează până la 18-24 h de la deces.

Testare: -digipresiunea-petele nu dispar complet ci doar pălesc iar la modificarea poziţiei cadavrului
se instalează noi lividităţi în noua poziţie declivă dar rămân şi o parte din cele formate în vechea
poziţie.

c) fenomenul de imbibiţie începe la 24 h de la deces-vasele sunt golite de conţinut şi lichidele au

îmbibat ţesuturile. La digitopresiune lividitatea violacee rămâne nemodificată iar sediul lividităţii nu
se mai schimbă dacă se modifică poziţia cadavrului.

Dg. diferenţial echimoză-lividitate:

-în primele 2 faze-echimoza nu dispare în funcţie de de poziţie sau digitopresiune;

-faza 3 dg. se face prin secţionarea zonei în discuţie, aplicarea unui jet de apă-dacă se spală este
lividitate; dacă rămâne sânge este echimoză.
Importanţa medico-legală a lividităţilor cadaverice

- dau relaţii importante asupra timpului scurs de la moarte;

- permit aprecierea poziţiei în care a rămas cadavrul după moarte;

- constituie un semn de moarte reală.

4. rigiditatea-reprezintă o întărire a musculaturii ce se instalează progresiv după relaxarea

postmortem.

- stadiu I –de instalarea a rigidităţii începe la 2-4 h de la deces, se instalează iniţial la muşchii feţei;
instalarea rigidităţii se face cranio-caudal, aceasta devenind generalizată în 24h când apare stadiul II
de generalizare.

- stadiul II de generalizare, apare după 24 h, când rigiditatea se menţine totală la toate segmentele,
mai ales în prima fază;

-stadiul III de rezoluţie, apare după 48 h de la deces, când rigiditatea începe să dispară, tot cranio-
caudal.

5. autoliza-este procedeul de alterare celulară datorat modificărilor enzimatice postmortale.

Autoliza sângelui-imediat postmortem se coagulează în vas prin stază (cheag ce se desprinde uşor,
aspect slăninos). La câteva ore apare fibrinoliza (autoliza fibrinogenului ce ţine cheagul) iar sângele
se refluidifică după 10-12h de la deces.

II. modificări cadaverice tardive-o parte din ele duc la distrugerea cadavrului (modificări distructive),
o parte duc la conservarea acestuia. pentru că opresc sau încetinesc putrefacţia.

1. Putrefacţia-descompunerea substanţelor proteice sub influenţa microorganismelor, a bacteriilor

de putrefacţie.

Putrefacţia începe la câteva ore după moarte, pentru că în intestine există floră de putrefacţie, se
întinde pe perioadă lungă, rezultă dezintegrarea ţesutului, lichefierea şi distrugerea lor; în acest
proces intervine o floră microbiană caracteristică.

Primul semn al apariţiei putrefacţiei (24 h) la o temperatură exterioară de ~150C este pata
verde de putrefacţie ce apare în fosa iliacă dreaptă. Pata verde de putrefacţie-difuzează apoi.

Circulaţia postumă constă în apariţia pe piele a desenului vaselor superficiale sub forma unor dungi
cafeniu-verzui.

Legea Casper permite aprecierea putrefacţiei în funcţie de mediu: o putrefacţie de 1 săptămână în

aer=2 săptămâni în apă=8 săptămâni în pământ.

În procesul de distrugere a părţilor moi mai intervin şi alţi factori:

-animale;
-peşti;

-insecte necrofage: se succed pe corpul cadavrului în funcţie de stadiul de descompunere ale

materiei organice-7 specii.

Fenomene cadaverice conservatoare:

2. Mumificarea-apare la cadavrele ţinute în medii cu temperatură ridicată, umiditate scăzută şi

ventilaţie bună;

-este caracteristică ţărilor calde;

-tegumente cadavrului sunt pergamentate, dure, cafenii.

3. Adipoceara (saponificarea) apare la cadavrele ţinute în mediile umede, fără oxigen, cu umiditate
crescută şi ventilaţie scăzută.

4. Lignificarea (este foarte rară)

-în mlaştini sau soluri carbonifere, cu reacţie puternic acidă.

-piele cadavrului este tăbăcită, dură iar părul, unghiile, cartilajele se conservă; oasele pierd calciu şi
devin moi.

5. Îngheţarea-reprezintă cea mai obişnuită formă de conservare a cadavrelor:

-durează sute de ani, dacă temperatura este mai mică de 00,

-reprezintă şi o metodă de conservare artificială, când se practică îngheţarea la -200C;

Curs 2

SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGICĂ

Traumatologie medico-legală

Actiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor
leziuni caracteristice.

Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie
fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu constituirea unor modificari morfologice
ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale.
Clasificarea agenţilor traumatici:

1. agenţii traumatici fizici-reprezintă acţiunea unor forţe de energie fizică: frig, căldură,
electricitate, presiune, radiaţii.

2. agenţii chimici: substanţe ce dau intoxicaţii/îmbolnăviri.

3. agenţii biologici: acţiunea unor animale mari, sau prin acţiune biologică: venin de insecte, şerpi.

4. agenţii traumatici psihici: şoc psiho-emoţional.

5. agenţii traumatici mecanici-produc leziuni prin energia lor cinetică:

- prin lovirea unui corp nemişcat cu un corp dur (ex. în agresiuni);

- prin lovirea unui corp în mişcare de un corp/plan dur (ex. în căderi, precipitări);

Traumatologia mecanică. Intensitatea traumatismului depinde de:

- materialul agentului traumatizant;

- energia agentului;

- unghiul sub care acţionează;

- particularităţile organului lezat;

- zona de acţiune.

Agenţi traumatici mecanici:

1. corpuri contondente: piatră, băţ, ciomag;

2. instrumente ascuţite (înţepătoare, tăietoare, tăietoare-înţepătoare); instrumente despicătoare;

3. proiectilele.

Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului vulnerant.

Semiologia medico-legală are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum şi

interpretarea şi identificarea corectă a leziunilor.

Clasificarea leziunilor:

a). leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentelor: echimoze, hematom;

b). leziuni cu soluţie de continuitate: excoriaţii, plăgi.

Eritemul traumatic, tulburare funcţională, reprezintă cea mai superficială leziune corporală, produsă
printr-o lovitură uşoară sau comprimare persistentă. Se produce o ischemie locală trecătoare prin
iritaţia terminaţiilor nervoase, urmată de vasodilataţie. Fenomenele vasomotorii şi subiective
(usturime) dispar în câteva minute sau persistă 1-2 ore.

Echimoza (vânătaia) este o leziune traumatică vasculară, ce constă în ruperea vaselor mici
(capilare), cu revărsarea sângelui şi infiltraţia consecutivă a structurilor superficiale ale pielii, dând
prin transparenţa lor o culoare iniţial roşie-albăstruie, care se modifică în timp.

Astfel, coloraţia roşie-albăstruie poate dura câteva ore şi se datorează sângelui încă oxigenat
(oxihemoglobina). După câteva ore, prin pierderea oxigenului şi apariţia hemoglobinei reduse,
culoarea devine net cenuşie-albăstruie.

O parte din hematii sunt duse în ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. Cealaltă parte se
coagulează şi hematiile prinse în reţeaua de fibrină sunt lizate, se eliberează Hb care se descompune
în globină şi hematină. Hematina pierde fierul şi se transformă în bilirubină, care dă echimozei o
culoare brună-gălbuie. La periferia focarului hemoragic bilirubina se oxidează datorită activităţii
celulare din jur şi trece în biliverdină, răspunzătoare de culoarea verzuie (3-5 zile). Prin oxidarea
fierului bivalent din hematină se formează hemosiderina, care accentuează culoarea galbenă (7-8
zile).

Microscopic hemosiderina se prezintă ca pigment brun. Resorbţia totală se face în 10-15 zile, în
funcţie de cantitatea de sânge revărsată, o echimoză putând să dispară chiar după 21 zile.

Uneori echimozele de pot produce la traumatismele neînsemnate sau chiar „spontan” ca în asfixii
( masca echimotică cervico-facială), boala Werlhoff, hemofilie, leucemie, afecţiuni hepatice,
intoxicaţii cu As, fosfor, cianuri. În tusea convulsivă pot fi conjunctivale. Pot fi şi „terapeutice” după
injecţii.

Întinderea echimozelor depinde de violenţa traumatismului, bogăţia de vase a ţesuturilor,

existenţa unui plan osos subiacent, laxitatea ţesuturilor (la pleoape, buze, scrot formându-se mai
uşor). Echimozele pot apărea şi la distanţă de locul traumatismului (în fracturi) sau pot lipsi în
traumatismele mari cu moarte rapidă, după hemoragii mari.

Pentru echimoze nu se acordă zile de îngrijiri medicale, decât dacă, fiind întinse pe suprafeţe
mari, se însoţesc de alterarea stării generale (febră, frison) prin resorbţia produşilor de dezintegrare
de la locul leziunii, sau dacă sunt localizate pe regiuni care să ducă la impotenţă funcţională.

Diagnosticul lor diferenţial cu lividităţile cadaverice l-am arătat cu ocazia discutării acestora.

Hematomul este o acumulare mare de sânge extravazat, care poate produce rupturi în ţesuturi
sau rupturi ale unor suturi sau se insinuează la nivelul organelor moi (creier, ficat, splină), fiind
rezultatul ruperii unui vas mai mare.

Este o leziune gravă, în legătură mai ales cu localizarea, hematomul intracranian sau
intrapericardic putând duce la moarte. În general, duce la alterarea stării generale, anemie, uneori
şoc traumatic sau se poate suprainfecta. Aceste leziuni necesită îngrijiri medicale şi, în primul rând
evaluarea lor, numărul de zile fiind în funcţie de mărimea şi localizarea hematomului.

Excoriaţia (zgârietura) este o leziune elementară cutanată ce constă dintr-o soluţie de

continuitate care interesează numai epiderma (şi în profunzime şi papilele dermice), cu denudarea
corionului. Când se limitează numai la epidermă se umectează cu limfă, iar când interesează şi
dermul se umectează cu sânge.

Pe cadavru excoriaţiile se pergamentează prin deshidratare, iau un aspect brun-cenuşiu şi la

palpare sunt dure.

După Raiski, distingem patru stadii în evoluţia excoriaţiei:

- în primele 12 ore, se află sub nivelul pielii din jur. Iniţial suprafaţa este umedă, cu limfă sau
acumulare de sânge în cele profunde, apoi începe uscarea;

- după 12-24 ore (alteori după 48 ore) se formează crusta uscată şi brună sau galben-cenuşie. Se
apropie la nivelul pielii şi apoi îl depăşeşte. Crusta reprezintă indiciul macroscopic de reacţie vitală;

- după 3-4 zile urmează faza de desprindere a crustei începând de la periferie, iar după 7-12 zile
complet;

- în ultima fază recunoaştem urma excoriaţiei roz şi netedă, între 7-15 zile, şi apoi pielea îşi
recapătă culoarea iniţială, excoriaţia nelăsând cicatrice şi vindecându-se prin reepitelizare.

Microscopic, apare o infiltraţie leucocitară după 3-6 ore, cu edemul corionului lezat. După 6 ore se
intensifică această infiltraţie leucocitară. Crusta apare formată din ţesut necrotic uscat şi infiltrat cu
leucocite şi cu depozit de eritrocite distruse.

Trombozele capilare se consideră semn de reacţie vitală sigură.

Excoriaţiile semilunare pe faţa anterioară a gâtului, cu concavitate medială şi însoţite de echimoze

ovalare, indică o acţiune de strangulare cu mâna (sugrumare).

Târârea în accidentele de circulaţie produce zone excoriate formate din striuri paralele şi direcţie
de denudare inversă direcţiei de târâre. În aceste cazuri apar pe părţile proeminente ale corpului, iar
dacă frecarea atinge o anumită intensitate, leziunile se aseamănă cu cele din arsuri.

Plăgile sunt leziuni mecanice ale ţesuturilor moi, cu modificarea integrităţii tegumentelor,
muşchilor, oaselor şi a altor organe. În general le putem defini ca soluţii de continuitate ale tuturor
acestor ţesuturi, cu sau fără lipsă de substanţă. Sunt superficiale şi profunde.

Sunt penetrante (în cavităţi) şi nepenetrante, iar dacă au un orificiu de intrare, un canal şi un
orificu de ieşire se numesc transfixiante.

Clasificarea în funcţie de obiectul cu care au fost produse le împarte în plăgi contuze, tăiate,
înţepate, tăiate-înţepate şi spintecate.

Plaga simplă este soluţia de continuitate a ţesuturilor sau organelor, fără pierdere de substanţă cu
sau fără participarea ţesuturilor subiacente.

Prototipul plăgii simple este plaga tăiată, care se datorează acţiunii prin comprimare şi mişcare a
unui obiect tăios.
 Lungimea plăgii depinde de distanţa parcursă de obiectul tăietor şi de lungimea regiunii în care a
acţionat (gât, torace, antebraţ).

Marginile sunt netede, lineare, regulate, exceptând tăierea peste cute ale pielii, când marginile apar
dinţat. Dacă acţiunea tăietoare este înclinată lateral, apar răni în lambouri cu denudare.

Plăgile mai pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau în zig-zag. Acţiunea tăietoare poate merge până
la amputări (nas, ureche, degete, penis) şi poate produce dezarticulări.

Deschiderea plăgii tăiate este în funcţie de orientarea faţă de direcţia fibrelor elastice şi de
retracţia ţesuturilor. Dacă este transversală pe direcţia fibrelor, deschiderea este mare, pentru
măsurarea exactă a lungimii plăgii se vor apropia buzele acesteia la autopsie.

Adâncimea rănii depinde de presiunea cu care se apasă şi de rezistenţa ţesuturilor. În general,

adâncimea este redusă în afară de regiunile în care ţesuturile moi se pretează la o secţionare mai
adâncă, cum sunt cele de la gât. În general, plăgile tăiate au lungimea mai mare decât adâncimea.

Unghiurile plăgii sunt ascuţite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. În general, la locul de
plecare unghiul este mai regulat şi mai adânc – capul plăgii – în timp ce la locul de oprire secţiunea
este mai superficială – coada plăgii , terminându-se cu o excoriaţie numită „codiţă”. Aceste elemente
ajută la stabilirea direcţiei de lovire, adică începutul, evoluţia şi sfârşitul leziunii.

Plaga contuză este soluţia de continuitate, însoţită de obicei de lipsă de substanţă. Spre deosebire
de cealaltă categorie descrisă, marginile acestor plăgi sunt neregulate, dantelate, cu mici echimoze şi
excoriaţii periferice, ce se pergamentează post-mortem.

Sunt în general mai superficiale decât plăgile simple şi au fundul neregulat, în care pot exista
resturi de corpi străini, care să ajute la identificarea corpului vulnerant. Buzele plăgii sunt apropiate,
fiind menţinute prin bride membranoase sau vasculare. Hemoragiile însoţitoare sunt mici, acţiunea
lor nefiind atât în profunzime cât în suprafaţă.

Decolarea subiacentă a uneia din buzele plăgii indică direcţia de lovire sau înclinarea avută de
obiectul contondent pe suprafaţa corpului. Pot avea forme diverse, stelate, pătrate, în unghi etc.

Spre deosebire de plăgile simple, cele contuze se pergamentează post-mortem, leziunea fiind
comparată cu „guleraşul de eroziune” al unei plăgi prin armă de foc. Histologic această zonă se
caracterizează prin omogenizarea stratului Malpighi.

Varietăţi etio-morfologice ale plăgilor contuze sunt: plaga plesnită (pe plan osos subiacent), plaga
zdrobită de aspect anfractuos, plaga prin muşcare, plaga sfâşiată, scalpările (denudările) şi plăgile
prin arme de foc.

Luxaţiile sunt leziuni care constau în desfacerea rapoartelor anatomice ale capetelor osoase ale
unei articulaţii. Pot fi parţiale şi totale, adesea fiind însoţite de rupturi ligamentare, capsulare şi ale
părţilor moi (vase, nervi, muşchi) cu apariţia de zone echimotice.

Cele mai frecvente sunt cele localizate la articulaţiile scapulo-humerale, degete şi mai rar la
membrele inferioare. Articulaţiile mari sunt luxate în traumatismele puternice: călcături, căderi,
zdrobiri.
Articulaţiile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa în timpul luptelor. Trebuie diferenţiate cele
netraumatice (de exemplu, luxaţia congenitală a şoldului la copii) de cele traumatice.

Fracturile contau în distrugerea totală sau parţială a integrităţii oaselor, sub acţiunea unei forţe
mecanice. Pot fi însoţite de leziuni ale părţilor moi: ele pot fi închise sau deschise, complete sau
incomplete, cu deplasare sau fără.

Termenul de fractură patologică este impropriu, mai corect, fracturi ale oaselor bolnave (maladia
Reklinghausen, osteoporoză senilă, radionecroză osoasă, TBC, lues, tumori).

Medico-legal are importanţă deosebită clasificarea, după mecanismul de producere, în fracturi

directe şi indirecte.

Fracturile directe , producându-se la locul de acţiune al forţei traumatice, cu un obiect dur sau
prin compresiune, au mai ales forma eschiloasă sau cominutivă. Pot fi şi transversale şi dacă ne
referim la oasele lungi pot fi localizate în orice regiune a osului sau la unirea 1/3 superioare cu 1/3
medie.

Fracturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales la unirea 1/3 medii cu cea
inferioară, având forme diferite: triunghiulare, oblice, spiroide, în „Y”, în „lemn verde” etc.

Rupturi şi striviri. Ele exprimă efectele traumatismelor mai întinse şi mai grave (căderi, explozii).

Curs 3

Particularităţi ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial

(1)

Particularităţile morfofuncţionale ale acestei regiuni sunt în primul rând conferite de densa ei
vascularizaţie, care, pe lângă posibilităţile de refacere prin anastomoze a leziunilor, asigurând o
grăbire a procesului de vindecare, determină, pe de alta parte, intensitatea hemoragiilor
posttraumatice.

Bogata inervaţie, reprezentată de multiplele ramificaţii senzitive ale trigemenului şi motorii ale
facialului şi de a căror integritate depind o bună funcţionalitate regională şi îndeplinirea armonioasă
a actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică, este răspunzătoare şi de intensitatea
procesului reflexogen, care poate duce, în anumite condiţii, la apariţia şocului traumatic.

Aceste caracteristici ale vascularizaţiei şi inervaţiei structurilor feţei asigură o bună troficitate a
ţesuturilor, cu o mare putere de regenerare. Inserţiile subcutanate ale muşchilor mimicii asigură
funcţia fizionomică, cu importante consecinţe estetice, sociale, ce influenţează comunicarea
individului cu colectivitatea în care trăieşte şi îşi desfăşoară activitatea.

Substratul osos, reprezentat de cele două oase maxilare, în care sunt implantaţi dinţii (mandibula,
osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structură compactă şi maxilarul superior, fix, cu o structură
spongioasă şi care prezintă o serie de cavităţi pe care le delimitează – sinusuri sau participă la
conturarea acestora – orbite, fose nazale ), realizează relieful feţei, determinând vulnerabilitatea şi
posibilităţile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.

Regiunile vecine cavităţii bucale sunt bogate în elemente ale ţesutului conjunctiv lax, mai puţin
diferenţiate decât în alte regiuni, ceea ce explică pe de o parte, extinderea leziunilor hemoragice şi
posibilitatea formării de hematoame, iar pe de altă parte, potenţialul de regenerare a ţesuturilor.

Capacitatea de regenerare grăbeşte instalarea edemelor inflamatoare, care, în cazul leziunilor

buzelor, nărilor, obrajilor, pleoapelor, apar după 8-12 ore.

Vecinătatea cu organele de simţ realizează condiţii de extindere a proceselor lezionale sau

propagarea unor infecţii care pot să ducă la complicaţii sau consecinţe grave.

Dinţii au un rol primordial în asigurarea funcţiilor masticatorie, fonatorie şi fizionomic-estetică.

Totalitatea ţesuturilor care menţin dintele în alveolă şi permit transmiterea la osul maxilar a
tuturor solicitărilor mecanice ce acţionează asupra dinţilor în timpul masticaţiei poartă, după cum se
ştie, numele de paradonţiu. Unitatea dinte-paradonţiu nu poate fi strict delimitată din punct de
vedere anatomic. Structura funcţională a paradonţiului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul
osului, deoarece în aceeaşi măsură stimulii ce pornesc de la dinte scad în intensitate, iar osul intră
treptat sub influenţa altor stimuli, de origine musculară.

Unitatea ţesuturilor paradontale este exprimată şi prin vascularizaţia şi inervaţia comună, ca şi

prin procesele patologice care afectează deopotrivă toate elementele componente.

În concluzie se poate aprecia că aceste regiuni se caracterizează printr-o mare plasticitate din
punct de vedere morfologic şi funcţional şi prin poziţia topografică expusă influenţei celor mai
diverse noxe din mediul extern, realizând un polimorfism lezional.

Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare,
majoritatea fiind formate din luxaţiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc în
discuţie preexistenţa unui fond patologic care diminuează rezistenţa la agentul mecanic
(parodontopatii, carii, obturaţii, lucrări protetice, devitalizări).

Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentării la examinare, prezintă o cauză care
prejudiciază discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunându-se examinări
complementare de specialitate.
 S-a observat că luxaţiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie
cronică. În legătură cu tratamentul, apreciem că el trebuie adresat, în primul rând, acestui fond
patologic, contribuind indirect şi pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor
traumatice.

În aceste cazuri, în certificatele medico-legale trebuie menţionat că durata timpului de îngrijiri

medicale se prelungeşte nu datorită gravităţii traumatismului, ci prin coexistenţa terenului
premorbid, mai ales dacă ţinem seama de faptul că o luxaţie parţială sau totală este mai costisitoare
din punct de vedere terapeutic decât o simplă fractură coronară, atunci când aceasta nu necesită o
reconstituire ortopedică.

Metodologia examinării victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezintă interes în aceeaşi măsură
pentru specialistul chirurg BMF cât şi pentru medicul legist expert.

Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal şi somatic general şi examenul
endobucal.

La examenul exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizându-se în descriere

criteriile generale pe care le-am precizat în capitolul traumatologie, excluzând etichetările
etiomorfologice.

Astfel pentru soluţiile de continuitate nu se vor specifica plăgi prin tăiere, lovire-contuzie,
înţepare, muşcare, scalpare etc., natura agentului vulnerant şi mecanismul de producere rezultând
din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie să obiectiveze şi să argumenteze nu numai
diagnosticul şi şi alte concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activă sau pasivă,
autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legătura de cauzalitate,
gravitatea prejudiciului şi evaluări prognostice etc.).

Se vor semnala şi restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau

comemorativelor de rinoragie, otoragie , „stomatoragie” sau scurgeri de lichid cefalorahidian.

Modificarea reliefului facial şi a mimicii, la fel ca şi tulburările funcţionale asociate, se vor nota
alături de rezultatele palpării (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor sprâncenoase,
piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminenţelor malare, marginii
bazilare, tuberozităţii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului.

Emfizemul, corpii străini subcutanaţi, mobilitatea anormală într-un segment scheletal impun
solicitatea atât a examenului radiografic cât şi a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai
aspectele cranio-faciale asociate, dar şi sensibilitatea superficială , zonele de anestezie în teritoriul
nervului mentonier sau al celui suborbitar.

Examenul endobucal se va executa după spălarea cavităţii bucale şi aspirare, pentru debarasarea
de corpi străini, fragmente de proteze, resturi dentare etc.

Se va aprecia gradul de deschidere a cavităţii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult
sau mai puţin important. Se vor examina arcadele şi dinţii urmărind leziunile părţilor moi gingivo-
labiale sau mobilitatea anormală, sensibilitatea la palpare şi uşoară percutare.
 Se vor examina deplasările în sens orizontal, încălecări în sens vertical, decalaje în sens axial,
angulări. Se pot observa pierderea recentă a unuia sau mai multor dinţi cu plagă alveolară,
mobilitatea unor dinţi mai mult sau mai puţin luxaţi, o artrită traumatică tradusă prin dureri la
percutare axială.

Se vor cerceta plăgile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul şanţurilor gingivo-labiale,

jugale ale bolţii palatine sau ale limbii.

Planşeul bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezintă ca o tumefacţie
violacee ridicând limba către palat înapoi şi în sus. Acest hematom poate determina asfixie şi se
impune urgenţa absolută a intervenţiei chirurgicale.

Aceste momente ale examinării bucale trebuie completate, în raport dfe particularităţile cazului,
de examenul O.R.L, oftalmologic, radiologic şi somatic general.

Clasificare. În afara criteriilor etiologice de clasificare, în funcţie de circumstanţele de

traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic, fizic sau chimic) ne interesează criteriile privind
topografia acestor leziuni, direcţia şi aspectul morfologic al leziunilor, precum şi gradul de interesare
a ţesuturilor.

Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii agentului
vulnerant, a gravităţii leziunilor şi timpului de îngrijiri medicale ce trebuie acordate în vederea
vindecării.

O parte din aceste aspecte au fost discutate în cadrul traumatologiei generale.

Folosind criteriul topografic, putem vorbi de:

- leziuni ale părţilor moi faciale,

- leziuni dento-alveolare,

- leziuni ale masivului facial osos,

- leziuni nervoase,

- leziuni de părţi moi endobucale şi ale organelor de simţ din vecinătate,

- leziuni care se pot întâlni independent sau asociate.

O subclasificare topografică se referă la:

plăgi limitate (geniene, labiale, mentoniere şi meseteriene) şi

plăgi întinse (combinate) interesând mai multe regiuni (mentolabiale, geniomaseteriene).

Leziuni ale partilor moi

 Clasificarea după direcţie a plăgilor (sagitale, transversale şi oblice) este insuficientă din punct de
vedere medico-legal şi am insistat în partea generală asupra elementelor morfologice care ajută la
stabilirea direcţiei de lovire.

Tratamentul se conduce şi în raport cu leziunile cu pierdere de substanţă, în raport cu cele fără

pierdere de substanţă şi are o orientare general preventivă în direcţia eventualelor complicaţii
septice, care temporizează restaurarea şi vindecarea clinică cu 10-15 zile mai mult.

De multe ori nespecialiştii neglijează soluţiile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, având
tendinţa de a le atribui posibilitatea vindecării spontane.

Complicaţiile septice pot duce la cicatrice retractile, interesând şi restul straturilor anatomice de
acoperire scheletale.

Aceste plăgi au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate plăgilor cutanate şi ale
roşului buzei, în dreptul incisivilor şi caninilor. Toate plăgile localizate la bolta palatină şi în mod
deosebit la palatul dur trebuie să ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde – subiacente.

Interesarea arterelor faciale cu toată vascularizaţia bogată a regiunilor ridică problema de

asigurare a suturilor arterelor coronare şi a celor faciale.

Arterele profunde (de tipul maxilarei interne) şi arterele palatine, ce pot fi secţionate în
traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin reducerea fracturilor sau ligatura
carotidei externe, măsuri care pot opri hemoragia.

Interesarea nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar în porţiunea profundă ce este
inclusă în glanda parotidă sau într-o deschidere mare cervico-facială sau temporo-facială care va
impune sutura (neurorafia) imediat după explorarea plăgii.

Nervul dentar inferior nu poate fi de obicei lezat decât în fracturile de mandibulă cu anestezie
consecutivă a buzei inferioare.

Nervul maxilar superior poate fi lezat în traiectul suborbitar, în cursul fracturilor „maxilo-malare”,
determinând o insensibilitate importantă a regiunii geniene superioare, în general temporară, dar
uneori definitivă în absenţa reducerii.

Polimorfismul lezional este legat în special de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante
folosite, putând fi şi tăiate, înţepate, sfâşiate prin smulgere, muşcare, împuşcare sau corozive – prin
acţiunea unor substanţe caustice (acizi, baze). În acest din urmă caz ele ocolesc de obicei zonele sau
regiunile apărate de proeminenţele osoase şi pot avea o direcţie descendentă ( în general în
sinucideri, cu prelingeri pe gât sau pe mâinile victimei a sângelui) sau ascendentă spre frunte, urechi,
ochi, în acţiunile criminale sau când victima este culcată.

O direcţie descendentă a leziunilor există în cazurile în care agresorul urmăreşte sluţirea, prin
aruncarea lichidului caustic în faţa victimei.

Traumatisme dento-alveolare
 Acestea pot fi consecinţa unei loviri directe, active, pe arcada dentară sau pe mandibulă şi se
localizează în special la nivelul dinţilor frontali. Mai rar, se produc prin pătrunderea agentului
vulnerant (corp tăietor-înţepător sau proiectil) în cavitatea bucală sau prin căderea în faţă pe obiecte
neregulate.

În cadrul acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxaţii parţiale, luxaţii totale cu expulzie,
fracturi coronare parţiale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete (penetrante şi
nepenetrante), fracturi radiculare, fracturi corono-radiculare, fracturi de creastă alveolară şi lucrări
dentare deteriorare.

Deşi cercetările arată că majoritatea o formează luxaţiile dentare, din care cele parţiale cam 50 %,
iar cele complete cu expulzie 17 %, trebuie avut în vedere că aceste leziuni pot fi favorizate şi de un
teren patologic preexistent: paradontoze, carii, devitalizări, obturaţii.

Nu se poate susţine natura posttraumatică recentă a leziunilor dentare, în lipsa hemoragiilor

locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale părţilor moi în
concordanţă de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare, sau cel puţin a altor leziuni faciale.

În legătură cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor particularităţi

clinice pentru artrita dentară traumatică simplă ( contuzia dento-alveolară) în care trebuie căutată
sensibilitatea dureroasă la percutarea axială, neînsoţită de modificarea poziţiei şi numai uneori de o
uşoară mobilitate dentară.

Pentru expert trebuie să se reţină posibilitatea mortificării ulterioare prin comprimarea sau
secţionarea pachetului vasculo-nervos.

Aceasta poate determina consecinţe serioase la copii, în cursul dezvoltării, dintele respectiv prin
stagnare stricând echilibrul funcţional şi estetic.

Se impune reexaminarea acestor leziuni după 2-3 săptămâni şi în caz de mortificare (dintele mai
închis la culoare, fără reacţie la teste termice) vor fi necesare pulpectomia şi un tratament radicular,
altfel va fi expus accidentelor septice ulterioare şi formării de focare apicale (granuloame, chisturi).

De asemeni, pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune uşor în evidenţă mobilizarea sau
deplasarea unui grup de dinţi în urma unei fracturi dento-alveolare, având în general traiecte
verticale între doi dinţi şi traiect orizontal superior situat la joncţiunea dintre partea bazilară şi
alveolară a maxilarului.

Examenul radiografic retrodentar va confirma diagnosticul.

Tratamentul chirurgical se va efectua cu anestezie locală sau chiar generală, pentru a se putea
proceda la reducere şi la contenţie prin atele metalice şi ligaturi ce vor permite fixarea dinţilor
mobilizaţi prin fractură.

Asemenea fracturi sunt deseori atât de extinse, încât necesită o imobilizare de la 4-6 săptămâni
până la 60 de zile. Va fi necesar în continuare de a verifica vitalitatea la sfârşitul tratamentului şi
tratarea în continuare a dinţilor mortificaţi.
 În cazul leziunilor asociate, mai grave, bilanţul alveolo-dentar reprezintă pe plan medico-legal o
problemă importantă prin prejudiciile estetice şi funcţionale care pot decurge cu atât mai mult prin
interesarea dinţilor frontali, la tineri şi la sexul feminin, în special.

Curs 4

Particularităţi ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial

(2)

Leziuni ale masivului facial osos

Fracturile masivului facial prezintă importanţă prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-
cerebrale, dificultăţile de reducere putând duce la consolidări vicioase iar deschiderea fracturilor în
diferite cavităţi ale feţei putând favoriza complicaţii septice:

Adesea se asociază cu hemoragii importante şi se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom
voluminos al planşeului bucal sau prin aspiraţii de sânge sau secreţii etc.

Aceste fracturi se pot produce în lovire activă sau pasivă, cu sau de diferite corpuri contondente.

O menţiune speciala trebuie facuta pentru leziunile de boltă palatină, care se pot datora lovirii cu
arme tăietoare-înţepătoare sau prin proiectile.

Fracturile de mandibulă se pot clasifica după localizare în :

- mediane,

- paramediane,

- ale corpului şi ramurilor,

- gonionului,

- condililor

- apofizelor coronoide.

Ele se produc fie prin traumatism direct, ca în lovirea regiunii mentoniere sau pot lua naştere
indirect, la distanţă, la nivelul gonionului sau condililor. Prin loviri pe mandibulă se pot transmite
liniile de forţă prin cele două ramuri către etajul mijlociu al bazei craniului, putând determina la
acest nivel fracturi de tip direct mediat, atunci când nu cedează însuşi arcul mandibular.
 În afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, în localizările mandibulare mai pot fi
menţionate:

- căderea limbii în faringe, urmată de asfixie mecanică aşa cum se întâmplă în fractura bilaterală de
ramură;

- leziuni nervoase ca rănile nervului dentar inferior şi consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul
lui Vincent) ca în fractura paramediană;

- otoragia prin lezarea osului temporal în fractura de condil,

- hematomul planşeului bucal;

- emfizemul subcutanat.

În lipsa complicaţiilor, consolidarea se face în 6-8 săptămâni. În deplasările mari se intervine

chirurgical pentru reducere şi apoi osteosinteză cu fir metalic.

Dacă survin complicaţii, în funcţie de acestea, tratamentul poate dura 5-6 luni.

În ce priveşte fracturile de mandibulă, lucrările clasice le consideră destul de rare, ele

reprezentând numai 3 % din fracturi, în general.

Totuşi, în practica expertizei medico-legale se întâlnesc mai frecvent, produse în agresiuni cu

violenţă prin lovire directă, în raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar
mai ales cu fracturile de arcadă temporo-zigomatică şi în special, de maxilar superior.

Scopul terapeutic esenţial este restabilirea angrenajului dentar normal în articulaţie, deoarece
toate anomaliile articulare, chiar uşoare, de ordinul a o zecime sau două zecimi de milimetru, pot
antrena tulburări funcţionale importante.

În clinică, fracturile de mandibulă se clasifică în:

- fracturi ale corpului mandibular, interesând porţiunea dentară şi cuprinzând fractura mediană a
regiunii simfizare, între cei doi incisivi centrali inferiori , paramediane, în regiunea situată între cei
doi canini şi fracturi laterale ale corpului mandibular între canini şi al doilea molar inferior;

- fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinzând fracturile propriu-zise de ramură, destul de rare,
fracturile condiliene, subcondiliene joase sau înalte sau chiar, de cap condilian şi fracturile, mai rare,
ale apofizei coronoide;

- fracturi de unghi mandibular, considerate şi ca „intermediare” şi care sunt adesea deschise. Ele
se însoţesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil şi de corp de partea opusă;

- fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de părţi moi, care nu seamănă cu fracturile

„balistice”. Ele sunt frecvent produse prin accidente de circulaţie sau prin tentative de sinucidere cu
arme de foc.

Semnele clinice funcţionale sunt date de dificultăţi de fonaţie, durere, salivaţie sanghionolentă,
impotenţă de masticaţie, trismus moderat.
 La examenul endobucal se observă deformarea arcadei dentare: denivelare, încălecare, devierea
punctului incisiv median (spaţiul interincisiv median inferior nu este în acelaşi plan sagital cu cel
superior).

În afara fenomenelor clinice susmenţionate, se mai pot întâlni: fracturile duble cu trei fragmente
simetrice (subcondiliene bilaterale şi de corp) şi asimetrice (unghi + simfiză, condil + cord de partea
opusă); fracturile edentaţiilor, care nu sunt deschise în general în cavitatea bucală prin lipsa dinţilor;
fracturile la copii, care pot trece neobservate dacă sunt retrodentare şi sunt uneori în „lemn verde”.

Clinica menţionează complicaţii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip septic (celulite
acute supurate perimaxilare sau osteite în general subacute, apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin
lezarea nervului dentar inferior şi tardive, de ordin sechelar, prin tulburări de consolidare,
consolidări în poziţie vicioasă, tulburări intraarticulare cu jenă în masticaţie. Pseudartroza veritabilă
este rară.

Întârzierea consolidării este dată frecvent de o infecţie a focarului de fractură, urmată de

prezenţa în apropiere a dinţilor mortificaţi, care trebuie înlăturaţi.

Traumatismele articulaţiei temporo-mandibulare.

Implică toate gradele, de la simpla entorsă şi până la plaga articulară de tip „balistic”.

Contuzia articulară sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton şi se manifestă printr-un
punct dureros pterigian cu uşoară tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se însoţeşte de o
laterodeviaţie de partea lezată, însă nu există modificări de articulare.

O radiografie este indispensabilă pentru eliminarea sigură a unei fracturi de condil.

În luxaţia anterioară se constată la palpare o depresionare pretragiană în locul normal al

condilului. Durerile sunt vii. Reducerea poate fi făcută mai rapid prin manevra Nelaton – sub
anestezia locală bilaterală (subiectul este aşezat cu capul fixat, degetele mai protejate ale
operatorului apasă asupra regiunilor molare, restul degetelor acroşând marginea inferioară a
mandibulei.

Trebuie de la început exagerată deschiderea, apoi se va apăsa în jos şi înapoi).

Luxaţiile mandibulei pot fi:

- anterioare prin lovire directă sau căderea cu gura deschisă şi lovirea în regiunea mentonieră, mai
rar ca accident terapeutic în timpul unei extracţii dentare, intubaţii traheale, laringoscopie;

- posterioare prin lovire pe bărbie sau cădere, gura fiind închisă;

- laterale în urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia.

Uneori luxaţiile, în special cele posterioare şi laterale, se asociază cu fractură intraarticulară şi a

condilului sau a gâtului condilului.

Tratamentul constă în reducere şi imobilizare pe o durată de 20-30 zile.

 Fracturile maxilarului.

Deşi maxilarul este puţin rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult ţesut spongios şi
compactă subţire, fracturile sale se întâlnesc relativ rar în comparaţie cu ale mandibulei.

De obicei aceste fracturi se deschid în sinusuri sau în una din cavităţile feţei. Ele se pot clasifica în:

–fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar;

–fracturile crestei alveolare;

–fracturile tuberozitare;

–fracturile boltii palatine;

–fracturile orbito-sinusale;

Complete:

–orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului);

–verticale( medio- sau laterosagitale);

–combinate( Walter, Bassereau;

–cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale);

Consolidarea fracturilor de maxilar se face în 3-4 săptămâni.

Fracturile de maxilar sunt diferite, în perspectiva clinică şi medico-legală, în raport cu cele de

mandibulă, prezentând ca elemente comune existenţa dinţilor pe unul sau mai multe fragmente.

De obicei sunt însoţite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului,
sfenoidului şi palatinului.

Se disting două categorii de fracturi de maxilar superior în raport cu interesarea sau nu a arcadei
dentare superioare. În interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se notează
tumefacţia echimotică cu edem periorbitar şi jugal foarte important, aproape patognomonic,
echimoze orbitare şi hemoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular „mongolian”.

Se constată rinoragie cu un grad de obstrucţie nazală. Din profil se observă un fals prognatism.
Arcada superioară nu se articulează cu cea inferioară, deoarece în general, este deplasată înapoi şi în
jos.

În clinică de disting:

- fractura orizontală Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul rădăcinilor dentare;

- „disjuncţia cranio-facială joasă”(Lefort II) cu traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie
ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul găurii suborbitare, trece sub nivelul malarului
şi taie pterigoidul la jumătatea înălţimii sale;

- „disjuncţia cranio-facială înaltă” (Lefort III) în care traiectul porneşte din acelaşi punct, interesând
mai departe peretele intern al orbitei (unguis şi os planum), partea cea mai îndepărtată a fantei
sfeno-maxilare şi de aici se bifurcă: un traiect interesează peretele extern al orbitei şi apofiza
orbitară externă a malarului sau a frontalului, un altul traversează tuberozitatea până aproape de
porţiunea superioară a pterigoidului. Există în plus fractura osului zigomatic şi fractura cloasonului
aproape de lama cribriformă.

Rapiditatea consolidării acestor fracturi este evidentă – în jur de 10 zile. Reducerea este dificilă.

În absenţa tratamentului se pot produce complicaţii: consolidări vicioase cu tulburări importante

în articulaţie.

Complicaţiile septice sunt rare: dimpotrivă sechelele nazale şi oculare pot fi jenante din punct de
vedere funcţional.

Modificările – deformări de ordin estetic – sunt uneori considerabile.

Pseudartrozele sunt excepţionale.

Calusurile vicioase beneficiază de osteotomie.

Numeroasele probleme puse de aceste fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o
strânsă colaborare între specialităţile interesate (stomatologie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie).
Tendinţa actuală – ca şi în traumatologia generală – este către tratamentul chirurgical într-un singur
timp, în primele 12 ore – în numeroase echipe, dacă este vorba de un politraumatizat.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice (os malar, apofiza zigomatică a maxilarului şi apofiza

zigomatică a osului temporal) se clasifică în:

- anterioare, ce cuprind osul malar, marginea orbitei şi peretele anterior al sinusului maxilar şi

- posterioare, cuprinzând apofiza zigomatică a osului temporal.

În cazul fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă, în 10-15 zile. În
traumatismele deschise pot apărea complicaţii septice (tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita
purulentă, meningita). Pot rămâne deformări permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare
ireversibile.

Clinica fracturilor „laterale zigomatico-molare” sau ale arcadei temporo-zigomatice notează ca

semne funcţionale discrete: durere uşoară, epistaxis unilateral şi anestezie jugală în teritoriul
nervului suborbitar.

Ca semne principale, ce trebuie evidenţiate prin examen minuţios, trebuie reţinute: edemul jugal
important, mascând la început deformarea facială (aplatizarea pometului), punctele dureroase la
nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioară a orbitei şi vestibulul bucal
superior.
 Se poate percepe în aceste puncte diferite o ancoşă dată de disjuncţie şi deplasare. Dimpotrivă
mobilitatea anormală este greu de evidenţiat, existând fracturi angrenate. În toate aceste cazuri este
important să se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstantă).

În explorarea radiografică există semne speciale. De notat, necesitatea tomografiei pentru

punerea în evidenţă a înfundărilor localizate ale planşeului orbitar ce stau la baza enoftalmiei şi
căderii globului ocular.

Complicaţiile ce pot apărea în absenţa tratamentului sunt de ordin septic – sinuzita acută.
Tulburările oculare (diplopia) dispar adesea spontan. În practică, o complicaţie tardivă de ordin
estetic o reprezintă „aplatizarea” globului ocular.

Pot persista tulburări senzitive în teritoriul nervului suborbitei.

Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin poziţia centrală în cadrul masivului facial şi
forma proieminentă a regiunii.

Pot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot constitui desfigurari.

FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE

Fara deplasare;

•Cu deplasare:

-prin impact antero-posterior:

–-fracturi transversale a treimii inferioare;

–-fracturi cu infundarea nasului;

–fracturi cominutive

-prin impact lateral:

-cu infundare unilaterala;

-cu deplasare bilaterala a oaselor nazale;

-cu deplasarea piramidei nazale

•Naso-orbitare.

FRACTURILE SEPTULUI NAZAL

•CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala.

•JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala

Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de
traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii.

FRACTURILE NAZALE LA COPIL

•in ,,carte deschisa”;

•cu infundarea unilaterala a osului nazal;

•fracturi septale pericondro-mucoase.

FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.

Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile.

Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de
proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale
masivului facial si/sau ale bazei craniului.

Ele se pot clasifica în închise şi deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa oasele proprii,
septul, ca şi ramura ascendentă a maxilarului superior. Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau
fără deplasare, cominutive sau simple fisuri.

Fractura de sept poate duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal.

Pentru fracturi fără deplasare vindecarea se face în 12-14 zile. Pentru cele cu deplasări şi
deformări ale piramidei se intervine chirurgical (reducere externă sau endonazală, imobilizare
endonazală cu tamponament).

Durata tratamentului în acest caz poate fi de 15-25 zile, cu toate că tratamentul endonazal nu
depăşeşte de obicei 5-8 zile
 Între fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se pot prezenta după
Kazanjian şi Converse, ca :

Fracturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub formă de înfundare, necesită abordarea
chirurgicală cu toate că sunt rareori însoţite de leziuni de părţi moi. Pot fi abordate direct sau printr-
un mare lambou frontal (Hunterberger).

Fracturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjuncţiilor cranio-faciale,
însoţite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal şi ale lamei ciuruite, a cărei interesare stă la originea
fistulelor de lichid cefalorahidian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de
dificultăţile abordării chirurgicale.

Leziunile traumatice ale urechii. Frecventa traumatismelor urechii se poate explica atat prin
pozitia urechii cat si prin fineţea structurilor otice, care le face foarte sensibile la factorii agresionali
externi, in condiţiile cresterii accentuate a incidentei accidentelor de trafic.

Acesti factori actioneaza asupra structurilor urechii prin mecanisme complexe, determinand
modificari lezionale de ordin estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urechea medie
sau labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala.

Situarea urechii in vecinatatea imediata a bazei craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare
lezionala directa, fie prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut.

Traumatismele urechii externe - leziunile traumatice de la nivelul pavilionului pot merge de la simple
echimoze pana la hematoame, plagi sau chiar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit
influentata de gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si de
afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a necrozei, pericondrita
reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte mutilante.

Leziunile pavilionare se asociaza frecvent cu leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii
sau interne, ceea ce impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului.

Traumatismele conductului auditiv extern – leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp
strain prin mecanism intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism
indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei leziuni osoase craniene.

Traumatismul poate interesa doar partile moi (tegumentul, scheletul cartilaginos), sau poate fi de
intensitate mare, provocand fracturi osoase.

Traumatismele timpano-labirintice – intereseaza membrana timpanica, casa si elementele osiculare,

uneori labirintul si mai rar nervul facial.

Uneori intereseaza formatiuni vasculare (artera carotida interna, sinusul venos lateral), punand in
primejdie viata imediat sau tardiv – consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-
cerebrale si mediul exterior.

A.Traumatismele mecanice, prin actiunea unui corp intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca
forme clinice variate, de la simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc
asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala.
Examenul obiectiv arata prezenta cheagurilor in conduct si urechea medie.Audiometric apare
hipoacuzie de transmisie sau mixta de gravitate variabila.

progresiva si instalarea unui barotraumatism in orele urmatoare (in medie 18 ore, dupa Aubry).

Traumatismele indirecte – traumatismele craniene determina uneori leziuni otice izolate si localizate
praduse prin mecanism indirect(v.fig.3).

Acest tip de leziuni apare in fracturile mediate de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi
independente localizate la nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale
capsulei labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot fi urmate de
meningite recidivante).

Fracturile longitudinale (v.fig.4) intereseaza constant tegmentul timpanal afectand urechea medie si
timpanul, dar nu lezeaza labirintul si nervul facial. Cel mai des aceste fracturi se consolideaza.

Fracturile transversale afecteaza facialul dar nu intereseaza timpanul.

Fracturile oblice afecteaza urechea medie, urechea interna si nervul facial.

Traiectul fracturilor craniene continua directia de actiune a agentului traumatic, linia de forta
actionand in sensul formarii liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor
fracturare si avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a factorului
traumatic.

Leziunile traumatice timpano-osiculare apar in diverse circumstante,(de la traumatisme ignorate

pana la TCC grave,cauze iatrogene, lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam hipoacuzia
stabila, pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si in jumatate
din cazuri cu tulburari vestibulare.

Mai rar hipoacuzia apare secundar sau este progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele
lezionale sunt diverse: socul, inertia osiculara, schimbarea brusca a axelor de functiune osiculara,
tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a peretilor ososi ai casei,etc.

Consecinta functionala o reprezinta surditatea de transmisie asociata sau nu cu suferinte cohleo-

vestibulare.Procesul cicatriceal poate determina accentuarea pragresiva a hipoacuziei de transmisie.

Diagnosticul etiologic este frecvent de probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate
in cursul interventiei chirurgicale.

Fracturile longitudinale ale stancii temporale si fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau
predominant de transmisie, determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de
tratament chirirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz.

Fracturile labirintului, mai ales cele ale peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza
complet nici in decurs de 50 de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor meningite.
Curs 5

Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale şi incidenţa lor în raport cu

prevederile Codului Penal.

A. În raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale
traumatologice, în legătură cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale, se pot ridica unele
probleme particulare. În general, aceste obiective se pot sintetiza astfel:

a. precizarea diagnosticului şi realităţii traumatismului;

b. aprecierea vechimei (datei traumatismului);

c. diagnosticul diferenţial al leziunilor constatate faţă de fondul patologic preexistent;

d. precizarea naturii agentului traumatic şi a mecanismului de producere a leziunilor;

e. stabilirea raportului de cauzalitate între traumatism şi prejudiciul morfofuncţional;

f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent şi a leziunilor sechelare;

g. precizarea timpului de îngrijiri medicale, necear în vederea vindecării, precum şi a posibilităţilor

şi mijloacelor de ameliorare, în cazul prejudiciului morfofuncţional;

h. aprecierea infirmităţii.

În metodologia recomandată în vederea rezolvării raportului de cauzalitate între traumatism şi

prejudiciul morfofuncţional privind leziunile localizate în aceste regiuni se va ţine seama de
următoarele criterii de orientare:

- criterii anamnestice şi etiologice;

- criterii clinice şi de evoluţie:

- locale şi generale;

- morfologice şi funcţionale

- criterii paraclinice şi de specialitate.

În cele ce urmează, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la încadrarea
infracţiunilor de lovire şi vătămare a integrităţii coporale sau a sănătăţii, aplicând aceste prevederi
numai pentru leziunile traumatice buco-maxilo-faciale.
 B. Codul penal din România cuprind la titlul II „ Infracţiuni contra persoanei”, capitolul I referitor
la infracţiuni contra vieţii, integrităţii corporale şi sănătăţii, secţiunea I, care se referă la omucidere,
iar secţiunea a II-a la infracţiunile de lovire şi vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii.

Omucidere:-cu intenţie

-din culpă (fără intenţie).

Articolul 174 cod penal-uciderea unei persoane se pedepseşte cu închisoare 10-20 ani.

Articolul 175-omorul săvârşit în vreuna din următoarele cazuri: pentru interes material asupra
soţului, sau alte rude apropiate, profitând de starea de neputinţă de a se apăra, de a pune în pericol
viaţa mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a ascunde săvârşirea altor
infracţiuni-închisoare 15-25 ani.

Articolul 176-omor deosebit de grav-sâvârşit în urma unor împrejurări prin cruzime, de 2 sau mai
multe persoane, de o persoană ce a săvârşit un omor-închisoare 15-25 ani.

Omor de culpă:

- accident rutier;

- nerespectarea regulilor terapeutice medicale;

Aprecierea gravităţii leziunilor traumatice în conformitate cu prevederile Codului penal.

Art. 180 C.P.„Lovirea sau alte violenţe”

Lovirea sau orice acte de violenţă cauzatoare de suferinţe fizice se pedepsesc cu închisoarea de la o
lună la 3 luni sau cu amendă

(1) Faptele prevăzute la alin.1 săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de
la 6 luni la un an sau cu amendă.

(2) Lovirea sau actele de violenţă care au pricinuit o vătămare ce necesită pentru vindecare
îngrijiri medicale de cel mult 20 de zile se pedepesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.

(21) Faptele prevăzute la alin 2. săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de
la unu la 2 ani sau cu amendă.

Acest articol al legii penale priveşte infracţiunea de lovire simplă, fără producere de leziuni
traumatice corporale şi pentru care probarea în justiţie nu se poate face printr-un certificat medico-
legal care să ateste şi să interpreteze leziunile, ci prin martori.

Tot aici se încadrează lovirea care are drept consecinţă producerea unor leziuni traumatice
minime, care nu necesită îngrijiri medicale în vederea vindecării (echimoze, excoriaţii etc.) şi de
asemeni producerea unor leziuni care necesită în vederea vindecării cel mult 20 de zile de îngrijiri
medicale (de exemplu plăgi superficiale, hematoame, unele luxaţii şi fracturi etc.).
Art. 181 C.P.„ Vătămarea corporală”

(1) Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau sănătăţii o vătămare care necesită pentru
vindecare îngrijiri medicale de cel mult 60 de zile se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 5 ani.

(1.1) Fapta prevăzută la alin.1 săvârşită asupra membrilor familiei se pedepseşte cu închisoare de
la unu la 5 ani.

Aici se încadrează infracţiunea de vătămare corporală cu producerea de leziuni care necesită în

vederea vindecării între 20 şi 60 zile îngrijiri medicale.

Art. 182 C.p.„Vătămarea corporală gravă”

Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau sănătăţii o vătămare care necesită pentru
vindecare îngrijiri medicale mai mult de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre următoarele
consecinţe:

-pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestora,

-o infirmitate fizică ori psihică permanenta,

-sluţirea,

-avortul,

-punerea în primejdie a vieţii persoanei,

se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani.

Când fapta a fost săvârşită în scopul producerii consecinţelor prevăzute în alineatul precedent
pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani.

Tentativa faptei prevăzute la alin 2. se pedepseşte.

În legătură cu consecinţele specificare de articolul 182 C.pen., acestea trebuie interpretate astfel:

a. pierderea unuia sau a mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ. Dinţii fac
parte din organul masticator , pierderea funcţiei de masticaţie fiind considerată în următoarele
situaţii:

- este vorba de o edentaţie posttraumatică totală;

- edentaţia posttraumatică la unul din maxilare care necesită proteză mobilă;

- deformări ale maxilarelor urmate de tulburări grave în funcţia masticatorie.

b. pierderea a 2,5 unităţi masticatorii (unitatea formată din doi dinţi vecini şi un antagonist cu
care vin în contact în timpul ocluziei) realizează un prejudicu morfofuncţional, fiind afectată funcţia
masticatorie şi care, dacă nu poate să mai fie remediat, se consideră ca o infirmitate;

c. se consideră pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o leziune gravă. Dacă lipsurile
dentare nu pot fi substituite printro-o proteză fixă, leziunea trebuie considerată ca o infirmitate.
 Pentru rupturi care interesează mai mulţi dinţi sau pe cei care au constituit pilonii unei proteze
fixe, timpul de îngrijiri medicale variază între 15 şi 25 zile;

d. prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care
prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic; în cazul regiunilor
buco-maxilo-faciale este denumită şi desfigurare.

Nu se consideră sluţire pierderea unor dinţi, chiar dacă este vorba de dinţi frontali şi chiar dacă
sunt zdrobiţi, deoarece aceştia pot fi înlocuiţi printr-o lucrare protetică fixă. Până la realizarea
acestei înlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar;

e. infirmitatea permanentă este o boală posttraumatică, fizică sau psihică, caracterizată prin
modificări morfo-funcţionale ireversibile.

Ireversibilitatea este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.

Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, care presupune alterarea capacităţii

de muncă generală sau (şi) profesională. O infirmitate urmată de invaliditate impune aprecierea
gradului de invaliditate (I-III) sau a procentului de invaliditate permanentă, mai corect a capacităţii
de muncă restante, pentru calcularea cuantumului despăgubirilor civile.

Se precizează că unicul criteriu în aceste condiţii pentru încadrarea penală este infirmitatea,
indiferent dacă este sau nu asociată cu invaliditate.

Curs 6

Patogenia si morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

În raport cu locul agresiunii, se descriu traumatisme directe, rezultate din lovirea nemijlocită a
craniului şi traumatisme indirecte, prin transmiterea unei lovituri produsă în altă regiune a corpului.

Din punct de vedere chirurgical,pot fi nepenetrante când sunt superficiale, nedepăşind duramater şi
penetrante sau chiar perforante, când aceasta din urmă este lezată ca şi ţesutul cerebral subiacent,
ceea ce antreneaza riscul de infecţie secundară.

Traumatismul cranio-cerebral deschis apare când agentul traumatic realizează o comunicare a

structurilor anatomice intracraniene (dura mater, creier, LCR) cu exteriorul, iar traumatismul cranio-
cerebral închis se produce când agentul vulnerant nu realizează o comunicare cu exteriorul,
majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind închise.
Subliniem că traumatismele cranio-cerebrale cu plăgi ale scalpului sunt considerate traumatisme
cranio-cerebrale închise, nu deschise. Plaga scalpului nu reprezintă un element de comunicare
directă, anatomică, a structurilor intracraniene cu exteriorul.

Din punct de vedere clinic, pe baza stării pacientului la internare, TCC pot fi:

1. minore- pacienţii sunt internaţi în spital pentru mai puţin de 48 de ore,

2. medii- pacienţii sunt internaţi în spital pentru mai mult de 48 de ore dar nu necesită asistenţă
medicală în ATI şi nici intervenţii neurochirurgicale,

3. grave- pacienţii au nevoie de asistanţă medicală în ATI sau intervenţii neurochirurgicale.

Această clasificare a fost propusă de grupul de lucru în managementul traumatismelor craniene al

Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia, în 1999.

Problema acestei clasificări este că nu ia în calcul rezultatele obţinute prin tratarea pacientului.

Într-o clasificare anatomo-clinică, C.Arseni şi I.Oprescu (1972) diferenţiază efecte traumatice

cerebrale imediate şi tardive. Printre cele imediate se includ efectele primare: comoţia cerebrală,
contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală; cele secundare: hematomul subdural, epidural şi
parenchimatos, fistulele LCR şi subsecvente: edemul cerebral şi colapsul cerebro-ventricular.

Clasificarea manifestărilor acute, valabilă şi în prezent, a fost realizată în 1773 de către J.L.Petit, care
a diferenţiat trei forme anatomoclinice, şi anume: comoţia, contuzia şi compresia, actual comoţia
fiind considerată consecinţa unor leziuni axonale difuze.

Pornind de la dinamica bolii traumatice a creierului şi în funcţie de timpul scurs de la traumatism, au

fost delimitate tulburările acute, subacute şi cronice.

Leziunile epicraniului

Epicraniul este în măsură să absoarbă o mare cantitate de energie traumatizantă în funcţie de

caracteristicile agentului traumatizant, direcţia de aplicare a loviturii şi de gradul de fixitate sau
mobilitate a capului.

La epicraniu apar particularităţi lezionale, datorită unor aspecte morfo-funcţionale deosebite pe care
le are acesta: vascularizaţie mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativă mobilitate pe planul
osos, prezenţa mai abundentă de ţesut lax.

Revărsatele sangvine pot interesa toate straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata
vascularizaţie a regiunii explică frecvenţa mare a acestui tip de leziune.

Practic, orice leziune traumatică la nivelul acestei regiuni este urmată necondiţionat de apariţia
răvarsatelor sangvine. Din acelaşi motiv, revărsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai
mari, ca întindere, decât suprafaţa strictă a zonei de impact cu agentul vulnerant, iar forma şi
întinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic.

Fracturile neurocraniului

Clasificarea fracturilor craniene.

1. Fracturi directe: fracturi liniare, fracturi cominutive, fracturi dehiscente, fracturi orificiale sau
tipuri particulare: aşchierea, disjuncţia suturală, fractura progresivă a copilului, explozii craniene.

2. Fracturi mediate: prin rahis, prin mandibulă.

3. Fracturi indirecte: de calotă, de bază, contralaterale.

1. Fracturi craniene directe.

Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma şi întinderea
acestora fiind în legătură directă cu suprafaţa şi greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea
lovirii, cu localizarea şi rezistenţa osoasă.

Fracturile liniare sunt cele mai frecvent întâlnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi
unice sau multiple şi ramificate. Pot fi denivelate sau nedenivelate.

Aceste fracturi iau naştere în zona de inflexiune pe tăblia externă şi se propagă meridional,
neoprindu-se în propagarea lor la nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le depăşesc (mai
ales când acestea sunt calcifiate). Linia de fractură poate fi rectilinie, mai rar uşor curbată şi foarte
rar, frântă. Această formă de fractură apare atunci când suprafaţa de impact pe care acţionează
forţa traumatică ce produce TCC este de cel puţin 16 cm2.

Când focarul de fractură este localizat pe o suprafaţă mică, deşi s-a acţionat cu agenţi traumatici
grei, cu suprafaţă mare, dar impactul s-a produs cu un colţ, muchie sau neregularitate a acestuia, se
produc fracturi circumscrise pe o suprafaţă mică, de forme diferite, foarte frecvent cu înfundări
triunghiulare. În acest tablou se încadrează şi fracturile în terasă, realizate prin acţiunea unor agenţi
traumatici cu muchii când impactul se face cu colţul muchiei sau leziunile create de glonţ care
pătrunde într-un plan oblic faţă de craniu. Acelaşi aspect îl au şi fracturile prin ştanţare, produse în
lovirile cu un corp dur cu suprafaţa mai mică de 4 cm2, când fractura reproduce fidel forma
agentului traumatizant (de exemplu lovirea cu un ciocan).

Fracturile directe ale bazei sunt excepţional de rare, realizându-se în lovirile occipitale joase sau în
cele fronto-temporale şi mastoidiene. Impactul se mai poate realiza prin cavitatea buco-faringiană,
ca urmare a acţiunii agenţilor înţepători şi prin împuşcare în gură sau la nivelul regiunii cervicale, în
tragerile de jos în sus, când impactul glonţului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare
cervical sau chiar mai jos, glontele ricoşând din corpii vertebrali şi lezând baza craniului.

Este posibilă şi producerea iatrogenă a unei fracturi de bază la copii, ca urmare a unor manopere
operatorii brutale endonazale.
Practic, la baza craniului predomină fracturile de tip indirect prin iradierea celor de la boltă sau cele
mediate.

Fracturi craniene mediate.

Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printr-un segment al craniului. Sunt
două tipuri de asemenea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebrală şi fracturi mediate prin
mandibulă.

Fracturi mediate prin mandibulă se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul
mandibulei care se înfundă în cavităţile glenoide. În traumatismele puternice se pot fractura şi
condilii mandibulei.

În majoritatea cazurilor apar hematoame extradurale de dimensiuni mici la baza creierului, cu

dimensiuni reduse, datorită aderenţei crescute a durei de os în această regiune a craniului. Acest tip
de fractură apare aproape exclusiv în lovirile directe ale mandibulei, fiind întîlnită extrem de rar în
căderi, unde mai frecvent apar fracturi de ramură mandibulară, forţa cinetică nemaifiind transmisă
craniului.

Modificările funcţionale cerebrale se întâlnesc în comoţia cerebrală, în care chiar în cazurile letale nu
au fost descrise leziuni morfologice. Substratul sau ar consta în modificările chimice coloidale, cum
este depleţia de ATP mitocondrial şi ruptura locală a barierei hemato-encefalice şi edemul cerebral
tranzitoriu.

În accepţiunea modernă, edemul cerebral (EC) reprezintă o acumulare anormală de lichid în

parenchimul cerebral, exprimată prin creşterea volumului acestuia. Este o modalitate de reacţie
foarte complexă la noxe variate, atât cerebrale cât şi extracerebrale, EC nefiind specific
traumatismului cranio-cerebral.

În cazurile mai grave, modificările funcţionale însoţesc şi agravează leziunile cerebrale primare – ca
în contuzie sau în dilacerarea cerebrală – generând leziuni secundare mai tardive, în cazul în care nu
pot fi controlate terapeutic.

Leziunile substanţei nervoase sunt specifice contuziei cerebrale şi se produc în diferite regiuni ale
creierului, nu numai în zonă de impact ci şi în cele de contralovitură, în raport cu difuziunea undelor
de şoc, care de obicei proiectează creierul de peretele opus al cutiei craniene.

Cei mai mulţi pacienţi cu leziuni cerebrale provocate prin acceleraţie-deceleraţie prezintă leziuni
focale dispersate şi, consecutiv, tulburări neurologice generalizate, mai curând decât leziuni focale
unice.

În contuzia cerebrală se descriu numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de
infarctizare, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoase.

Efectul traumatic lezional se manifestă prin perturbări vasomotorii (vasodilataţie, vasoparalizie), care
determină extravazarea de ioni şi hematii, care induc prin hipoxie leziuni parenchimatoase.
Leziunea evoluează progresiv sau regresiv, în funcţie de amploarea traumatismului şi de factorii
biologici.

În zona de necroză hemoragică, după resorbţie se formează un pseudochist, conţinând un material

proteic, având la periferie o fină membrană nevroglică. Organizarea este precedată de apariţia
lipofagelor.

Dilacerarea cerebrală reprezintă un efect lezional parenchimatos distructiv, caracterizat printr-o lipsă
de continuitate a substanţei corticale sau cortico-subcorticale. S-a aratat că aproximativ 50% dîntre
bolnavii cu astfel de plăgi nu-şi pierd cunoştinţa.

Clinic se manifestă prin semne neurologice focale, cu sau fără alterarea starii de conştienţă.

Mai la periferia ariei de dilacerare apar aspecte de contuzie şi edem cerebral, reacţie proliferativă
astroglială. Ca leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de ramolisment, hemoragii
intracerebrale şi leptomeningee, edem.

Efectele traumatice secundare

În această categorie sunt cuprinse hematoamele intracraniene traumatice (HIT) şi colecţiile

lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).

HIT constituie colecţii sangvine bine delimitate, situate în cutia craniană, cu efect compresiv asupra
parenchimului, determinând suferinţa trunchiului cerebral şi a structurilor liniei mediane. HIT în
dezvoltarea lor produc hernii cerebrale care agravează rapid tabloul clinic până la deces.

Hematoamele extradurale (HED) – sunt colecţii sangvine care se dezvoltă între endocraniu şi
duramater, circumscrise şi de etiologie aproape exclusiv traumatică (extrem de rar pot fi
netraumatice, în coagulopatii sau după marcate depleţii ventriculare produse neurochirurgical).

HED sunt întotdeauna însoţite de fracturi craniene, când colecţia sangvina se produce ca urmare a
dilacerarii unui vas de către fractură.

În mod excepţional se notează ruptura a.meningee mijlocii la ieşirea sa din canalul osos în lipsa
fracturii craniene.

Hematoamele subdurale (HSD) – sunt colecţii sangvine dezvoltate între duramater şi arahnoidă. În
cazurile de pahimeningită disecantă poate exista un revărsat sanguin intradural, care se poate asocia
cu calcifieri ale stratului extern al durei (numai aceste hematoame intradurale se pot calcifica, ceea
ce nu se poate petrece cu HSD).

HSD acut conţine sânge fluid, care după 24-48 de ore se coagulează, formându-se adevăratul
hematom.

HSD cronic (incapsulat) este un revărsat sanguin unilateral ce porneşte întotdeauna de la linia
mediană (sursa constituind-o venele corticodurale ce au un capăt fix pe duramater şi unul mobil
cerebral).
HSD cronic este dispus într-o capsulă cu membrane parietală şi viscerală. Membrana parietală
(externă) este groasă (1-3 mm), fibroasă, vascularizată iar membrana viscerală (internă) este
conjunctivă, subţire, complet avasculară.

Hematoamele intraparenchimatoase (HIP) sunt colecţii sanguine circumscrise şi bine delimitate, care
se dezvoltă în substanţa cerebrală, intr-un focar de contuzie.

Există două tipuri fundamentale de HIP traumatice:

- tipul de hematom pur, în care colecţia sangvină se dezvoltă din parenchim cerebral puţin lezat
traumatic şi

- tipul de hematom secundar, care se dezvoltă în ţesut cerebral cu importante leziuni traumatice
primare (contuzie), fiind consecutiv acesteia.

Tanatogeneza şi raporturile de cauzalitate medico-legale

Tanatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte.

Cele mai importante sindr. tanatogeneratoare din morţile violente:

1. Distrugerea traumatică a unui organ cu funcţie vitală- de ex. În TCC grave;

2. Sindr. tanatogenerator al şocului traumatic când există mai multe leziuni la nivelul oaselor-
fracturi, hematoame;

3. Şocul hemoragic;

4. Şocul postcombustional;

5. Sindr. morţii prin embolie gazoasă, grasă, tisulară.

Studiul cauzalităţii

- are mare importanţă pentru justiţie mai ales în morţile violente.

- Stabileşte dacă între traumatism (care este cauza) şi moarte (ce a survenit ca efect) există o
legătură.

1. Cauzalitatea primară se stabileşte când între traumatism şi moarte există o legătură directă,
care poate fi:

- necondiţionată (ex. lovitură de topor în cap), când decesul este urmarea directă a
traumatismului;

- condiţionată- când la producerea decesului contribuie în afara traumatismului şi unele stări

morbide preexistente (ex. bolnav cu chist hidatic lovit în burtă).

2. Cauzalitate secundară
- Când după un traumatism nemortal îşi fac apariţia complicaţii, ce determină moartea (ex. un
om lovit de maşină care are o fractură de femur ce este imobilizată în aparat gipsat şi care
decedează datorită unei pneumonii de decubit, apărută în condiţiile imobilizării prelungite.

Principiul cauzalităţii derivă de la faptul că orice fenomen are o cauză şi că „în aceleaşi condiţii,
aceleaşi cauze produc aceleaşi efecte”.

În activitatea de probaţiune juridică sau judiciară s-au vehiculat trei teorii principale,
susceptibile de a fi utilizare şi anume:

Ÿ teoria referitoare la „proxima causa”, adică a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o
pluralitate de cauze, aceasta fiind considerată cauza evenimentului respectiv;

Ÿ teoria echivalenţei condiţiilor în care toate evenimentele care concură la realizarea unui prejudiciu
se consideră drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, uşurează
interpretarea, care devine aproape automată şi mai ales poate fi întâlnită în traumatologia medico-
legală. Este destul de greu de a distinge în cadrul expertizei din domeniul psihopatologiei condiţii
care pot fi echivalente în determinarea acţiunii antisociale, şi uneori chiar în situaţia când actul
antisocial are o motivaţie exclusiv patologică.

Ÿ teoria cauzalităţii adecvate care apreciază că nu pot fi considerate drept cauze decât evenimentele
care, în desfăşurarea naturală a faptelor, ar putea produce efectul dăunător sau prejudiciul.

Condiţia reprezintă situaţia sau împrejurarea de care depinde apariţia unui fenomen sau care
influenţează acţiunea unei cauze putând-o stimula (condiţie pozitivă) sau, dimpotrivă, frâna
(negativă).

În unele procese de ordin biologic, psihologic sau chiar patologic, condiţiile au o acţiune mai mult
sau mai puţin permanentă, influenţând atât cauza cât şi caracterul efectelor.

Tocmai de aceea, în mod mai mult sau mai puţin arbitrar, se deosebesc de circumstanţe, adică de
împrejurările sau conjuncturile care însoţesc un fapt, o situaţie (de ordin biologic, psihologic,
sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi declanşatoare sau inhibitorii şi care, spre
deosebire de condiţii, au o acţiune episodică limitată în timp (de ex. o intoxicaţie etilică acută sau un
stress emoţional negativ, un efort etc).

Efectul se poate defini ca fenomenul care rezultă din interacţiunea cauzelor, condiţiilor şi
circumstanţelor şi care este determinat în mod necesar de cauza însăşi.

De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se operează în practica medicală se

poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate şi mai departe, la ierarhizarea acestora într-un
raport de cauzalitate.

Curs 7
Asfixiile mecanice

Asfixiile mecanice=anoxie

-stare patologică caracterizată prin lipsa parţială/totală a oxigenului la nivelul celulelor organismului
(asfixie=scăderea O2+creşterea CO2).

Pentru a asigura o oxigenare normală este necesar:

-aerul respirat să conţină 21% O2;

-schimburile gazoase capilare-alveolă-să fie normale;

-asig. transportului fiziologic de la pulmon-ţesuturi de către sânge;

-O2 să poată fi utilizat în condiţii fiziologice.

Orice perturbare a acestui lanţ va da un grad mai mare/mic de anoxie.

Tipuri de anoxie:

1. Anoxia de aport (anoxice)-caracterizată printr-o insuficientă oxigenare a sângelui la nivel

pulmonar; poate apare:

- prin lipsa/scăderea O2 în aerul atmosferic;

- prezenţa obstacolelor pe căile respiratorii ce împiedică accesul aerului în alveole;

- împiedicarea schimbului de gaze alveolo-capilar.

În funcţie de aceste condiţii, anoxiile de aport se clasifică în:

a). anoxii de cauze violente-asfixiile mecanice propriu-zise-apar când individul respiră în spaţiu
închis, obstacole pe căile respiratorii (spânzurare, înec), împiedicarea mecanicii toracale (compresii,
pneumotorax traumatic);

b). anoxii de cauză patologică-cu origine într-o afecţiune internă ce apare în tumori ce obstruează
laringele, tumori mediastinale, bronho-pulmonare, afecţiuni neurologice ce împiedică mecanica
resp.

Efectul final al asfixiei:

- scăderea parţială a O2 în sângele arterial;

- scăderea aportului O2 la nivelul celulelor, cu suferinţă celulară (mai ales corticală).

Org.declanşează mecanisme compensatorii: tahicardie, dispnee, poliglobulie, splenocontracţie.

2. Anoxia de transport-deficit al transportului de O2 de la nivelul alveolei la ţesuturi.

a). Anoxii stagnante-apar în insuficienţa cardiacă, colaps;

b). Anoxii anemice-datorită modificărilor de ordin cantitativ a Hb (anemii) sau calitativ (Hb e legată
de un alt element: carboxiHb, metHb).

3. Anoxia de utilizare (histotoxice)-încetarea respiraţiei celulare, datorită blocării/inactivităţii unor

enzime din echipamentul respirator al celulelor, care în cazuri patologice/cauze exogene (intoxicaţii)
sunt blocate, împiedicând respiraţia celulelor.

Compensare-resurse-apar semne caracteristice:

- hiperpnee, creşterea VSH, creşterea TA;

- vasoconstricţie periferică cu dirijarea sângelui spre pulmon;

- splenocontracţie.

SNC e cel mai sensibil-pierderea conştienţei.

În toate sindroamele anoxice acute de cauze violente/neviolente apar modificări macro-şi

microscopice, decelabile la autopsie ce indică deficitul O2:

- stază viscerală generalizată (mai ales pulmonar);

- zonă de emfizem acut pulmonar;

- sânge de culoare închisă;

- peteşii asfixice descrise de Tardieu-pe seroasa pleurală.

Asfixiile de aport de cauze violente

I. prin compresii la nivelul gâtului

1. Spânzurarea-formă de anoxie mecanică, realizată prin compresia gâtului de către un laţ,

acţionat de greutatea propriului corp.

Laţ: cu nod fix (aceeaşi poziţie a laţului după spânzurare)

cu nod culant (se strânge progresiv în jurul gîtului).

După poziţia nodului:

- spânzurare tipică-nodul plasat la ceafă;

- spânzurare atipică-plasat antero/lateral (nu posterior).

Spânzurare: completă-întregul corp e susţinut de laţ (fără punct de sprijin);

incompletă-corpul se poate sprijini (pe călcâie, ischioane).

Pentru realizarea spânzurării nu este necesară toată greutatea corpului (3,5 kg greutate-se închid
jugularele+carotidele, dar creierului este irigat prin circulaţia profundă şi artera vertebrală; la 15-16
kg-se închide şi artera vertebrală).

Tanatogeneza-3 mecanisme separate

- mecanismul hemodinamic-suprimarea circ.sg.în extremitatea cefalică;

- mecan. asfixic-laţul comprimă căile resp. super.

- mecan. neuroreflex-iritarea supraliminară a sinusului supracarotidian, cu oprirea reflexă a

inimii.

Moartea se instalează în funcţie de gradul de compresie. Salvarea se poate realiza în primele 5

minute, cît timp nu apar modificări ireversibile corticale.

Semne:

- apariţia după circa 30 secunde a convulsiilor generalizate, tonico-clonice, protruzia limbii între
arcade cu muşcarea acesteia şi hipersalivaţie, relaxare sfincteriană.

Semne obiective-halucinaţii vizuale+auditive, durere intensă locală.

Ex. extern- la nivelul gâtului –şanţul de spânzurare-lez.traumatică caract. prin aceea că e plasată în
treimea superioară a gâtului; direcţie oblic-ascendent spre nod; fiind o circulară întreruptă (se
întrerupe la nivelul nodului).

-are adâncime inegală-mai adâncă în partea opusă nodului;

-alte lez.-produse prin lovirea corpului victimei de planurile din apropiere în perioada convulsivă (mai
ales pe membrele inferioare).

-când spânzuratul a rămas în laţ 24 h prezintă lividităţi cadaverice exclusiv la membrele inferioare.

Ex. intern- fracturi ale cartilajului tiroidian +/- os hioid, luxaţii de coloană cervicală.

Juridic: 99% sinucidere

Omucidere-la persoanele ce nu se pot apăra, boli neurologice, la copii.

Disimularea adevăratei cauze a morţii, prin spânzurare ulterioară a cadavrului-lipseşte reacţia

vitală dată de lez.traumatică-infiltrarea masivă sangvină de la nivelul şanţului de spânzurare.

2. Ştrangularea-asfixie mecanică, realizată prin compresia gâtului cu un laţ, acţionat de o forţă din
afară (mâna agresorului).

Juridic: 99% omucideri.

-şanţ de ştrangulare- situat în treimea inferioară a gâtului, are direcţie orizontală, adâncimea
uniformă şi e continuă.
-pentru că în ştrangulare individul poate opune rezistenţă-lez.traumatice de apărara sunt dispuse la
faţă, membrele superioare.

3. Sugrumarea-asfixie mecanică, realizată prin compresia cu mâna a gâtului.

-lasă urme-dungi echimotice şi excoriaţii ce reproduc degetele (escoriaţiile semilunare) date de

unghii a căror concavitate priveşte în faţă- cînd s-a acţionat din faţă sau orientate spre înapoi- cînd s-
a acţionat din spate.

Juridic: e întotdeauna omucidere.

4. Compresia toraco-abdominală-asfixie mecanică prin împiedicarea mecanicii respiratorii (greutăţi

mari); pot fi voluntare/accidentale.

II. prin producerea ocluziei orificiilor respiratorii (căi respiratorii).

Sufocarea-semnele de violenţă sunt dispuse în jurul gurii şi nasului (echimoze, hematoame,

excoriaţii) ce denotă compresia cu un corp mecanic (mâna, de obicei) sau obiecte moi (perna) sau
material textil.

-apar infiltrate sangvine ale buzelor iar fire din materialul respectiv pot fi aspirate în cavităţile nazale.

Înecarea:

A)- astuparea accidentalăa căilor respiratorii la copii (aspirare de nasturi, sâmburi)-apare

sindr.asfixic.

- Asfixie cu bol alimentar-în stări de ebrietate sau prin aspirarea conţinutului gastric în căile
respiratorii (vomă).

B). înecarea în lichide-tanatogeneza -2 factori:

a. înlocuirea aerului cu apă, ce produce anoxie propriu-zisă;

b. trecerea apei prin filtrul alvolar în circulaţie.

Simptomatologie

1. Faza preasfixică-max 1 minut, timp în care victima îşi poate ţine respiraţia (apnee voluntară);

2. Faza de dispnee inspiratorie-1 min-e dată de acumularea de CO2 ce excită centrul respirator şi
de scăderea O2 ;

3. Faza de dispnee expiratorie-1-2 min-e un răspuns reflex de apărare la pătrunderea apei în

plămân;

4. Faza convulsivă-asemănătoare cu cea de la spânzuraţi;

5. Respiraţia terminală.

Conştienţa se pierde la sfârşitul primului minut, corpul cade la fundul apei cu capul în jos.
Anatomo-patologic

-modificări ale pielii-,,pielea de gâscă” (contracţia mm. piloerectori).

-,,mână de spălătoreasă”-la 3-4 zile (încreţituri pe palme şi plante).

-după 20 zile cad fanerele (păr, unghii), pielea se detaşează ca o mănuşă.

-pe corp-leziuni-unele cu caracter vital (apar în timpul vieţii, ca urmare a unei lupte, lovire de stânci)
sau fără caracter vital (se produc prin transportul cadavrului de ape curgătoare).

Caractere ce atestă moartea prin înec

-dacă scoaterea lui din apă s-a realizat la scurt timp după deces (2-3 ore)-la nivelul gurii apare o
spumă roş-albicioasă-ciuperca înecaţilor (datorită frecării coloanei de lichid (apă) în perioada de
dispnee, de mucoasa căilor respiratorii: apă+mucus+aer=spumă.

-pe pleură-peteşii Paltauf-mari, albastre, datorate ruperii pereţilor alveolari sub presiunea dată de
apă.

Juridic-cel mai frecvent:

o accidental-la cei care nu ştiu să înoate, după o masă copioasă cînd submersia în apă produce o
sincopă cardio-respiratorie.

o sinucidere-bolnavi psihici, pietre legate de corp.

o omucideri-după lovire victimei, mai ales cranian, cu imposibilitatea de apărare.

Putrefacţia începe la nivelul toracelui, datorită faptului că germenii sunt aduşi în pulmon odată cu
apa.

Curs 8

Accidente şi incidente de natură locală legate de specificul stomatologic

Una din definiţiile date accidentului în dicţionarele medico-legale este ca fiind o întămplare
prevăzută sau neprevăzută ce aduce prejudicii unei persoane (stării sale de sănătate şi chiar vieţii).

Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar cel mai frecvent termenul se
utilizează pentru consecinţele unei violenţe (accidente de trafic, accident terapeutic, etc).
In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor agenţi externi caracterizează o moarte
violentă (cu semnificaţie antisocială, datorată unor agenţi predominantexterni, cu caracter fortuit,
intempestiv) şi face obiectul unei examinări medico-legale.

Ca şi crima sau sinuciderea, accidentele şi consecinţele lor fac parte din trepiedul medico-legal al
oricăror examinări.

Noţiunea de accident terapeutic este greu de definit deşi este un termen destul de frecvent utilizat
în practică. În sens mai larg aici intră toate cazurile în care manoperele, măsurile, intervenţiile
înteprinse în scop diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau mai puţin grav
bolnavului, printr-un demers sau o reacţie neobişnuită, neaşteptată.

Accidentul în medicină nu se limitează la cazurile ce nu depăşesc riscurile unei intervenţii de

diagnostic, tratament medicamentos sau chirurgical, în care aparent nimeni nu se face vinovat de o
urgenţă medicală produsă prin culpă ( neglijenţa, imprudenţa, neştiinţa, superficialitatea).

Această legătură a prejudiciului cauzat de acţiunea, inacţiunea, omisiunea sau comportamentul

medicului şi al personalului sanitar, duce relativ frecvent la reclamaţii, iar în cercetările, ancheta,
eventual judecata care urmează, expertiza medico-legală are, fără nici o exagerare, un rol decisiv.

Greşelile medicale. Literatura de specialitate prezintă cauzele şi izvoarele greşelilor medicale fie în
mod sintetic, reducandu-le la cateva tipuri de bază, fie în mod analitic, deosebind un număr mai
mare de cauze, deseori coexistente.

Deşi este dificil de a le enumera limitativ, încercăm totuşi să o facem, pentru a le putea explica în
parte:

- ignoranţa sau neştiinţa- adică lipsa cunoştiinţelor teoretice, a îndemînării, şi a experienţei practice,
apreciate în raport cu pregătirea şi experienţa medicului respectiv.

Desigur că din acest punct de vedere, unui tânăr absolvent i se va pretinde mai puţin decît unui
medic specialist. Hipocrat a spus că „ medicul poate greşi şi acela este un medic bun care greşeşte
rar”.

În concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunoştinţelor vor fi apreciate strict individual şi numai
erorile datorate unei ignoranţe crase vor putea fi urmate de sancţiunea penală şi implicit civilă.

- imprudenţa, neglijenţa- sinonime cu uşurinţa,atitudinea superficială şi lipsa prevederii. Acestea

constituie cauzele cele mai frecvente ale greşelilor medicale în general şi ale celor imputabile în
special.

Dintre cazurile ajunse atât la condamnare penală cât şi civilă, cea mai mare parte s-au datorat
atitudinii superficiale.

- exagerarea sau atitudinea temerară. Acestei categorii îi aparţin atât cazurile de experimentări ale
noilor medicamente, procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fără
condiţii corespunzătoare, cât şi cazurile în care unii chirurgi operează în condiţii tehnico-medicale
nesatisfăcătoare, fără indicaţia de urgenţă. De asemenea, apar ca temerare operaţiile mari,
efectuate fără stabilirea unui diagnostic ştiinţific, numai pe baza unui diagnostic empiric, fără
examinări de laborator şi fără consultări cu alţi specialişti.

- greşelile izvorâte din încrediinţarea obligaţiilor proprii în mâinile altora. Dintre acestea din
urmă, putem menţiona că duc rar la reclamaţii, antrenând după sine şi lipsa controlului activităţii
celor în subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales părăsirii bolnavului după diverse
intervenţii chirurgicale, ceea ce în final a dus la neobservarea din timp, a complicaţiilor ivite.

- lipsa de organizare este un argument invocat adesea, în legătură cu cazurile reclamate. S-a dovedit
în mai multe cazuri că lipsa mijloacelor de transport, lipsa sângelui pentru transfuzii sau chiar a
oxigenului, au constituit cauze obiective a evoluţiei letale a cazurilor. Pentru preîntâmpinarea
acestora, se conturează utilă o colaborare între organizatorii de sănătate publică, medicii practicieni
igienişti şi poate că, în final, nu este lipsită de interes şi colaborarea cu medicii legişti.

- comportamentul necorespunzător al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent de

reclamaţii, chiar dacă anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnările şi mai rare. Familiile
bolnavilor în general sunt dispuse să accepte explicaţiile medicului în legătură cu eşecul unei
operaţii, sau al unui tratament, dacă medicul însă nu comite greşeli de comportament, pierzând
astfel încrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurări neântemeiate, fie defăimând activitatea altor
medici, creând astfel capete de acuzare.

Comportamentul necorespunzător al medicului poate apare şi mai concret în privinţa încadrării

juridice şi anume, în cazurile de refuz de serviciu legalmente datorat.

Din acest punct de vedere mai putem aminti şi lipsa consimţământului, în cazul unor intervenţii
chirurgicale mutilante, precum şi nerespectarea secretului profesional medical, ambele constituind
destul de rar în practica judiciară motivele de reclamaţii.

În realitate toate aceste situaţii/cauze ale greşelilor medicale se combină, se asociează şi se prezintă
sub forme complexe, coexistând uneori sau apărând alteori, într-o anumită ordine cronologică.

Studiul amănunţit al cazurilor concrete permite adesea să cântărim, să calificăm şi să dozăm cauzele
de mai sus, după împrejurările şi condiţiile în care acestea s-au produs. Circumstanţele în care
medicul stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident sunt datorate unor erori
fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin neglijenţă sau unor culpe medicale.

Criteriile şi principiile expertizei în accidente terapeutice

În caz de reclamaţii contra medicilor, există o prezumţie mai mult sau mai puţin acceptată a culpei
autorului.

Dacă acest lucru nu este valabil, în sensul unei păreri preconcepute a anchetatorului asupra
vinovăţiei medicului, este perfect adevărat că medicul şi medicii în cauză, trebuie să înlăture ( să
infirme) prezumţia, demonstrând că au procedat în interesul bolnavului, cu cele mai bune intenţii de
ajutor, conform prevederilor ştiinţei medicale, mobilizând toate posibilităţile şi valorile de care
dispun: cunoştinţa practicii, îndemânare, condiţii materiale
( instrumente, medicamente regim etc.).

Prima sarcină a expertului în accidente terapeutice este tocmai de a extrage din dosarul de anchetă (
alcătuit în primul din rând documentele medicale şi declaraţiile medicilor, a personalului sanitar şi
altor martori) tot materialul faptic utilizabil în rezolvarea cazului.

A doua operaţie intelectuală se referă la deosebirea faptelor concrete, dovedite,certe, de păreri

,comentarii, presupuneri.

Este deci vorba de o verificare şi reconstituire a întâmplării, cât mai aproape de adevăr. Numai după
aceasta se poate trece la analiza calităţii activităţii medicale, discuţii asupra cauzelor accidentului
terapeutic produs, aprecieri, concluzii privind existenţa eventuală a unei greşeli imputabile

( culpă).

Acest diagnostic diferenţial dintre culpă şi accident terapeutic, uneori este greu de făcut. Iată câteva
dintre motivele acestei greutăţi:

- aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect ( în care se poate greşi de

asemenea);

- toate manoperele terapeutice au indicaţii şi contraindicaţii; nu există şablon în

terapeutică; tratamentul trebuie individualizat;

- majoritatea măsurilor terapeutice depind de anumite condiţii de

organizare şi funcţionare;

- în orice activitate medicală se interferează momente de atitudine, de comportament, cu

repercursiuni asupra atmosferei în care apare accidentul;

- circumstanţele nefavorabile pot să coexiste, alcătuind chiar un lanţ de întâmplări

nenorocite.

Un exemplu în acest sens este cazul publicat de H. Kilinger, în care în

urma unor greşeli de tipar dintr-o lucrare stiinţifică, bolnavul tratat pe această cauză a suferit o
vătămare în afara culpei medicului.

Diferenţa calitativă dintre accidentul terapeutic ( întâmplare nenorocită, complicaţie ce nu poate fi

prevăzută şi nici prevenită) şi greşeala medicală imputabilă ( culpă) este estompată în cazurile
concrete ale vieţii de toete zilele prin treptele cantitative.

„ Magistraţii - scrie E. Benedetti- sunt obligaţi să admită eroarea medicală şi să o accepte ca pe o

inevitabilă dramă pe care medicul- şi, în toată istoria sa, medicina- este nevoit să o plătească în
lungul şi dificilul drum parcurs”.

Concluziile expertizei au un scop bine definit; furnizarea de argumente ştiinţifice pentru

demonstrarea sau excluderea unei legături de cauzalitate între moartea pacientului şi o presupusă
sau reală greşeală medicală.
Ambroise Pare scria “ Les juges decident selon qu on leur rapporte”.

Acest vechi precept, care constituie un avertisment general asupra responsabilităţii expertului,
deobândeşte accent deosebit în cazurile medicale.

Din punct de vedere metodologic, obiectul expertizei îl constituie, în primul rând, toată
documentaţia medicală ( în primul rând, foaia de observaţie clinică), precum şi actele medicale care
privesc tot trecutul patologic al victimei şi de care nu întotdeauna medicul curant adus în discuţie a
luat cunoştinţă.

Pe lângă acest document esenţial ( foaia de observaţie) expertul trebuie să reţină din dosarul de
anchetă toate declaraţiile celor implicaţi şi motivările pe care le fac aceştia în justificarea atitudinii
lor terapeutice sau dimpotrivă, a inacţiunilor în momentul oportun şi în mod eficient.

Expertul care nu poate fi universal trebuie să se documenteze cu toate datele din literatura de
specialitate din respectivul domeniu şi să colaboreze în expertiză cu cel puţin doi specialişti din
respectivul domeniu al specialităţii medicale în calitate de consilieri.

În colaborare cu organul judiciar care conduce ancheta este necesar ca pe lângă punerea la
dispoziţie a întregului material legat în discuţie, să se evite denaturarea faptelor prin încercările
ulterioare producerii efectului nedorit sau cu semnificaţie penală, de a completa lipsurile din
documentele medicale prin adăugiri suplimentare.

Discutând unele aspecte metodologice ale răspunderii medicale pentru diverse specialităţi, unii
autori au preconizat cercetarea interrelaţiei:

- teren ( particularităţile morfo- funcţionale, fiziologice şi patologice ale victimei);

- metoda ( conţinutul actului terapeutic în sine) şi

- materialul utilizat (instrumentar şi substanţe) în stabilirea responsabilităţii, după

discutarea fiecăreia dintre aceste trei categorii de factori în care numai neglijarea unuia singur şi a
corelaţiei cu celelalte două categorii, poate atrage răspunderea medicală.

Expertul va trebui ca, după prezentarea faptelor de ordin medical şi medico-legal, să facă discuţia
cazului din care să rezulte următoarele argumente:

1. existenţa prejudiciului;

2. caracterul ilicit al prejudiciului;

3. criteriul din care să rezulte vinovăţia medicului, fie sub forma intenţiei (omisiuni sau comisiuni), fie
sub forma culpei ( neprevedere, neglijenţă, uşurinţă );

4. dovedirea legăturii şi a raportului de cauzalitate dintre acţiunea sau inacţiunea terapeutică ilicită
sau din culpă şi prejudiciul realizat.

Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din necesitatea găsirii unor măsuri de
prevenire a producerii sale în situaţii similare.
MALPRAXISUL MEDICAL

Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-
farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a
personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.

Deşi definiţia malpraxisului a fost introdusă în domeniul răspunderii civile a personalului medical,
existenţa unei erori profesionale ca noţiune de bază, face ca termenul de malpraxis să fie echivalent
cu cel de culpă, care este folosit în dreptul penal.

Drepturile persoanelor vătămate sau decedate prin aplicarea unei asistenţe medicale neadecvate se
pot exercita împotriva celor implicaţi direct sau indirect în asistenţa medicală, împotriva persoanelor
juridice care furnizează echipamente, instrumentar medical şi medicamente care sunt folosite în
limitele instrucţiunilor de folosire sau prescripţiilor în asistenţă medicală calificată, conform
obligaţiei acestora, asumată prin contractele de furnizare a acestora.

În acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul medical are obligaţia aplicării

standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la
nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a
specialităţii respective.

Medicul/asistentul medical au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când lipsa

asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului.

Personalul medical răspunde civil pentru:

-prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale
insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie,
diagnostic sau tratament;

-prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea, consimţământul

informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale;

-prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu
excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa
necesară.

Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical
angajat, în solidar cu acesta dar şi în calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile
produse în activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţia în care acestea sunt
consecinţa:

a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauză externă ce nu a putut fi

controlată de către instituţie;
b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale folosite în mod abuziv, fără a fi
reparate;

c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi sanitare,

după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de valabilitate a acestora, după caz;

d) acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale sanitare, substanţe medicamentoase

şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, precum şi subcontractarea de servicii
medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere civilă în domeniul medical.

Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea

profesiunii:

a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi

tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate
ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor
şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite;

b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate.

Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, răspund potrivit legii civile
pentru prejudiciile produse pacienţilor în activitatea de prevenţie, diagnostic şi tratament, generate
în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale,
substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de garanţie/valabilitate, conform
legislaţiei în vigoare precum şi pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienţilor,
generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii sanitare.

În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de

Casa de Asigurari de Sănătate.

Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient,
după explicarea informaţiilor de specialitate de către medic/asistent medical la un nivel ştiinţific
rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia, pacientului i se solicită acordul scris.

Informaţiile trebuie să conţină:

-diagnosticul,

-natura şi scopul tratamentului,

-riscurile şi consecinţele tratamentului propus,

-alternativele viabile de tratament cu riscurile şi consecinţele acestora şi

-prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot exprima
consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, când părinţii sau reprezentantul
legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală
în care se află;
Elementele consimţământului informat din punct de vedere medico-legal (Beauchamp şi Childress):

I. Elemente prag (precondiţii)

1. Competenţa (de a înţelege şi de a decide)

2. Independenţa deciziei

II. Elemente de informare

3. Comunicarea informaţiilor (inclusive de materiale de informare)

4. Recomandarea unui plan terapeutic

5. Înţelegerea informaţiilor (din punct de vedere al 3 şi 4)

III. Elemente de Consimţământ

6. Decizia pacientului (în favoarea unui plan)

7. Autorizarea medicului (conform planului ales)

Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaţiilor (3) este esenţial pentru o analiză
ulterioară adecvată a elementelor consimţământului şi pentru înţelegerea consecinţelor ulterioare
ale actului medical de către pacient.

În multe jurisdicţii, la fel ca şi în România, obţinerea acordului scris al pacientului pentru un act
medical cu potenţial de risc, reprezintă o cerinţă legală. În conformitate cu dreptul comun din Marea
Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fără a avea acordul acestuia, constituie o vătămare
corporală a acestuia, în timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimţământ informat
insuficient constituie o neglijenţă (medical neglijence).

Literatura bioetică analizează consimţământul informat pe baza a cinci elemente:

(1) comunicarea informaţiilor de specialitate într-un limbaj accesibil pacientului

(2) înţelegerea informaţiilor medicale de către pacient

(3) alegerea opţiunii terapeutice, în mod autonom, de către pacient

(4) verificarea competenţei pacientului de a lua decizii (existenţa discernământului)

(5) consimţământul scris al pacientului.

Medicul curant/asistentul medical răspund atunci când nu obţin consimţământul informat al

pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit
de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat, datorită
situaţiei de urgenţă.

Pacienţii prejudiciaţi pot fi despăgubiţi pentru daunele materiale, adică pierderea venitului curent,
pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii şansei la un alt rezultat
medical, dar şi daunele morale.
RĂSPUNDEREA MEDICULUI

Răspunderea este definită ca reprezentând obligarea unei persoane să dea socoteală de sau pentru
faptele sale, ca urmare a responsabilităţii asumate.

Ea intervine în cazul încălcării unor reguli de muncă, a dispoziţiilor legale administrative, disciplinare,
civile sau penale.

În consecinţă, răspunderea poate fi:

I.-penală;

II.-civilă-delictuală;

-contractuală.

III.-administrativă.

IV.-disciplinară medicală reglementată de actele normative care definesc condiţiile exercitării

profesiei de medic, ce are la bază principiile etice cuprinse în codurile deontologice.

RĂSPUNDEREA PENALĂ

Răspunderea penală a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, în functie de

numărul de zile de îngrijiri medicale necesar reparării prejudiciului produs pacientului din culpa
medicului, de constituirea unei vatămări corporale grave sau a unor sechele( art.182 CP), decesul
pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), săvârşirea unor infracţiuni cu
intenţie (directă sau indirectă) sau ascunderea unei infracţiuni, intenţia si culpa constituind cele
doua forme ale vinovăţiei.

Încadrarea penală a unui act de malpraxis, se face în funcţie de numărul de zile de îngrijiri
medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusă în primejdie
viaţa pacientului ori a avut drept consecinţă producerea unei infirmităţi fizice sau psihice
permanente, sluţirea, pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestuia sau decesul.

Pentru o mai bună înţelegere a noţiunilor implicate, care nu sunt folosite în mod curent de
către medicul clinician, vom defini termenii folosiţi în practica judiciară.

Prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care
prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic, în cazul regiunilor otice
si faciale fiind denumită şi desfigurare.
 Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic,
morfofuncţional sau numai funcţional.

Ireversibilitatea este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.

Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluzând în mod
obligatoriu un deficit funcţional şi presupunând alterarea capacităţii de muncă generale sau/şi
profesionale.

Evaluarea unei infirmităţi posttraumatice sau a sluţirii se poate face la scurt timp după constituirea
acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau după epuizarea metodelor de chirurgie plastică,
neurochirurgie şi de chirurgie funcţională, la pacienţii care mai pot beneficia de tratament
chirurgical.

Alte situaţii de infracţiuni desfăşurate cu intenţie, sunt purtarea abuzivă şi divulgarea secretului
profesional.

Responsabilitatea juridica penală a medicului are la bază culpa profesională, ce este invocată atunci
când este reclamat un deficit de acordare a asistenţei medicale, culpa fiind definită ca o
,,neprevedere urmată de prejudicii, deşi în condiţiile date subiectul trebuia şi putea să prevadă
aceste prejudicii”, iar greşeala ca ,,ignorare conştientă a unei reguli de conduită profesională”.

Culpa medicală poate avea mai multe forme:

Culpa comisivă – nepricepere, nepăsare;

Culpa omisivă – indiferenţă, neglijenţă;

Culpa in eligendo – delegarea responsabilitaţii;

Culpa in vigilendo – prin încalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult
interdisciplinar).

Pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate câteva elemente definitorii:

Existenţa unei datorii profesionale (legiferată sau deontologică).

Existenţa unui prejudiciu (patrimonial şi\sau moral).

Existenţa unei fapte culpabile (greşeli de diagnostic, de tratament, etc.).

Existenţa unei legături de cauzalitate (directă\indirectă) între fapta culpabilă şi constituirea

prejudiciului.

Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, în care lipsa unei conduite adecvate sau
lipsa de conştiinciozitate profesională determină un prejudiciu pacientului, greşelile de diagnostic
(lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele
complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitării altor specialişti ), greşelile de
tratament (intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnică
operatorie, necunoaşterea proprietăţilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).
Alte tipuri de culpe medicale sunt:

- abandonul bolnavului,

- refuzul acordării îngrijirilor medicale în urgenţe,

- lipsa informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa consimţământului scris,

- greşeli în redactarea actelor medicale.

Abandonul bolnavului se încadrează în infracţiunile care privesc asistenţa celor în primejdie,

prevăzute în Codul penal în vigoare sunt:

-punerea în primejdie a unei persoane în neputinţă de a se îngriji;

-lăsarea fără ajutor;

-lăsarea fără ajutor prin omisiunea de înştiinţare.

În cazul săvârşirii din culpă, făptuitorul nu a prevăzut, deşi trebuia să prevadă că omisiunea sa va
agrava primejdia în care se află victima.

RĂSPUNDEREA CIVILĂ

Răspunderea civilă nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul
constituie infracţiune conform legii, toate persoanele implicate în actul medical răspunzând
proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia.

Art.998 Cod Civil- ,,orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă pe acela din a
cărei greşeală s-a produs, a-l repara” costituie baza legislativă a răspunderii civile delictuale, iar
obligaţiile contractuale sunt stipulate de contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate sau
cu unitatea angajatoare.

Obiectul contractului îl constituie serviciile medicale – pentru bolnav, respectiv onorariul – pentru
medic, iar cauza contractului e reprezentată de angajamentul profesional competent – pentru medic
şi de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (în stomatologie, chirurgia estetică) – pentru
pacient.

Obligaţiile contractuale sunt materiale (intervenţii chirurgicale, tratamente , etc) sau intelectuale (
cunoştinţe profesionale).

În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de

Casa de Asigurari de Sănătate.

RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ
Răspunderea disciplinară a medicului apare atunci când au fost încalcate principiile etice şi normele
deontologice prevăzute în codurile profesionale. Ea poate apare ca unică sau poate coexista cu
răspunderea juridică şi administrativă.

Ea nu se poate substitui răspunderii juridice civile a medicului şi, deci, nu poate fi echivalată cu
malpraxisul, chiar dacă această confuzie este frecventă în practică. Răspunderea disciplinară există
chiar şi atunci când nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului.

Competenţa de a analiza răspunderea disciplinară o are corpul profesional; în România această

atribuţie a fost delegată Comisiilor de Disciplină ale Colegiului Medicilor Dentisti din România.

Codul deontologic al Colegiului Medicilor Dentisti din România reglementează atât relaţiile dintre
medic şi pacient cât şi între medici şi ale medicului cu societatea.

Încălcarea oricărei norme atrage în mod automat responsabilitatea disciplinară.

Fizioterapie - Curs anul 5

Etichete: Anul 5, Fizioterapie

Definiţie: fizioterapia este o ramură a medicinii generale care utilizează în terapeutică agenţi fizici
şi chimici izolaţi sau asociaţi, naturali sau artificiali.

Mijloace de acţiune:

- electroterapia;

- fotohelioradioterapia;

- hidroterapia;

- termoterapia;

- balneoterapia;

- talazoterapia;

- climatoterapia;

- pneumoterapia;

- inhalaţiile;

- kinetoterapia;

- gimnastica medicală;

- mecanoterapia;

- masajul.
 Electroterapia – se foloseşte curentul electric în diverse feluri: curent static, curent alternativ de
înaltă, medie şi joasă frecvenţă, cu care se pot induce în organism temperatură, diferite substanţe,
contracturi şi decontracturi musculare, acţiune pe nervi.

Fotohelioradioterapia – se foloseşte lumina artificială, cu becuri, soarele, iradieri cu raze X sau

Gamma.

Hidroterapia – foloseşte apa pentru a transmite temperatura sau foloseşte efectul mecanic al apei
prin jet.

Termoterapia – încălzirea anumitor zone din organism cu raze infraroşii, apă, ceară.

Balneoterapia – foloseşte apele termale.

Talazoterapia – foloseşte valurile naturale sau artificiale, cu efect de hidromasaj.

Climatoterapia – expunerea într-o anumită zonă geografică cu o anumită climă.

Pneumoterapia – foloseşte anumite atmosfere cu un anumit conţinut de O2, CO2, săruri

pulverizate (salină).

Inhalaţiile – foloseşte anumiţi vapori şi substanţe.

Kinetoterapia şi gimnastica medicală – folosesc mişcarea.

Mecanoterapia – foloseşte anumite programe.

Masajul – acţiune asupra muşchilor, articulaţiilor.

Fizioterapia necesită cunoştinţe generale şi medicale legate de fizică, chimie, meteorologie.

Scopul fizioterapiei: să crească puterea de apărare a organismului. Fizioterapia se asociază cu

terapia medicamentoasă.

Domenii de patologie stomatologică ce folosesc metode fizioterapice:

- dureri acute sau cronice;

- nevralgii;

- inflamaţii;

- afecţiuni ale ATM;

- cauterizări ale unor formaţiuni tumorale;

- vaporizări cu laser;

- ultrasunete, ultraviolete, diatermia, masajul, kinetoterapia pentru musculatura orofacială,

masticatorie, a gâtului, decondiţionarea obiceiurilor vicioase, reeducare funcţională, aparatură
ortodontică funcţională.
 TERMOTERAPIA

Este o metodă de fizioterapie intens utilizată, aplicată împreună cu hidroterapia, considerând că

acţionează împreună, apa fiind un vector termic, având capacitate calorică foarte mare,
conductibilitate termică mare, uşurinţa aplicării pe tegumente şi de aici în organism, având efect
asupra terminaţiilor nervoase şi asupra circulaţiei.

Temperatura medie a pielii este de 33-34oC. Apa peste această temperatură provoacă senzaţii
diferite la cald şi rece, producând vasodilataţie sau vasoconstricţie, reacţii biologice sau chimice,
reacţii vasculare cutanate.

Reacţii generale ale aplicării temperaturii:

- nelinişte, oboseală, dureri de cap, inapetenţă, indispoziţie, scăderea puterii de concentrare,

tumefacţie locală – în cadrul unei şedinţe de termoterapie peste limitele terapeutice;

- acţiunea termoterapiei se face pe nervii vegetativi – hiperemie locală la cald, vasoconstricţie la

rece; astfel apare o reacţie dermovasculară ce ţine de comportarea vaselor sangvine din zona de
acţiune, pe tegumente manifestându-se prin vasodilataţie sau vasoconstricţie şi care depinde de
intensitatea excitaţiei, cantitatea, rapiditatea aplicării, întinderea suprafeţei expuse, repetarea,
excitaţia bruscă sau temporizată;

- aplicaţia bruscă de temperatură scăzută sau crescută poate produce şoc;

- acţiunea se manifestă şi în profunzime asupra nervilor şi vaselor: acţiunea directă pe un nerv în

profunzime se va manifesta la periferia organului;

- acţiunea asupra inervaţiei vaso-motorii va modifica pletismograma (artere);

- asupra venelor se produce o contractură la rece, efect folosit ca acţiune antiinflamatorie.

Reacţia musculară:

- temperatura acţionează asupra musculaturii netede şi striate;

- ridică tonusul musculaturii striate, atât excitaţia rece, cât şi cea caldă, în anumite limite;

- căldura combinată cu excitaţia mecanică intensă poate influenţa spasmele în pareze şi parestezii,
excitabilitatea musculară, contractibilitatea, relaxarea, iar recele poate duce la contracţii clonice sau
tetanie; este cunoscută metoda de masaj în baie caldă;

- pe musculatura netedă – la rece apare spasm, contractură = „piele de găină” = „oripilare” – pielea
se albeşte; la cald se produce relaxarea musculaturii netede din piele; spasmele arteriale scad la
căldură.

Reacţia nervoasă:

- acţiunea căldurii este intermediată de sistemul nervos; nervii sunt receptorii, transmit la măduvă,
creier, ganglioni vegetativi (sistem simpatic, parasimpatic), producând reflexe vegetative;
- recele scade excitabilitatea şi conductibilitatea nervoasă;

- căldura creşte excitabilitatea şi conductibilitatea nervoasă;

- viteza transmiterii impulsului nervos este de 9m/s;

- căldura mare şi timpul îndelungat de expunere scad excitabilitatea şi conductibilitatea nervoasă şi

produc o acţiune sedativă, o scădere a durerii (în nevralgii) şi calmează în general.

Reacţia metabolică:

- este în legătură cu consumul de O2 şi eliminarea de CO2 şi transportul de glucoză;

- recele scade metabolismul, iar căldura creşte metabolismul;

- acţiunea este locală sau generală.

Reacţia asupra ţesuturilor:

- recele şi căldura modifică temperatura ţesuturilor la suprafaţă şi în profunzime prin modificarea

circulaţiei locale şi prin ea a metabolismului local (creşterea sau scăderea metabolismului celular);
această modificare este în funcţie de temperatură şi de timpul de expunere;

- răcirea şi încălzirea ţesuturilor până la o adâncime anumită poate direcţiona efectul prin reflexe şi
diferite conexiuni nervoase şi vasculare;

- termoreglarea locală este perturbată prin influenţa asupra sistemului nervos, impulsurile nervoase
pornind de la periferie, măduvă, centrii subcorticali termoreglatori.

HIDROTERAPIA

Tehnici folosite în hidroterapie: se folosesc diferite mijloace de încălzire, cu aparatură electrică,

chimică, radiaţii, masaj, prisnitz cald sau rece, duşuri locale, proceduri de termoterapie.

Procedee:

a) compresele:

- compresele – sunt cele mai simple mijloace de termoterapie: se utilizează reci, calde, alternante şi
folosesc efectul reflexogen; se aplică pe cap, gât şi local, pe diferite porţiuni ale corpului;

- prisnitzul – compresă rece (t = 22oC), stoarsă, acoperită; deasupra se pune o pânză uscată, groasă,
iar peste ea un material impermeabil;

- compresa cu aburi – prosop uscat, cu vapori în el, fierbinte.

Indicaţiile terpeutice ale compresei: se aplică pe zonele de congestie (cap, maxilare, ceafă) şi
produce o acţiune reflexă la distanţă, de calmare a durerii; exemple:
- compresa rece – la cap pentru congestie cerebrală, la ceafă, în edemul şi cianoza faringelui şi a
gâtului, pe maxilare (cu efect decongestionant asupra muşchilor);

- compresa caldă – la gât, în inflamaţii regionale, edem, cianoză;

- compresa cu aburi – pe faţă, combate spasmele musculare.

b) cataplasmele:

- sunt aplicaţii cu mase păstoase, cu plante, seminţe, la o anumită temperatură, pe o anumită

regiune, în scop terapeutic, cu efect asemănător compreselor;

- sunt umede sau uscate;

- se folosesc: pâine muiată, tărâţe, seminţe, muştar, smântână, muşeţel, argilă, alcool, sub formă de
măşti, săculeţ umezit, prosop stors.

Indicaţiile cataplasmelor:

- acţiune antispastică pe abdomen, calmantă, hiperemiantă, resorbtivă;

- mialgii, artralgii, nevralgii, artrite subacute şi cronice;

- muştarul şi hreanul sunt indicate în inflamaţii, spasme musculare, fiind substanţe revulsive.

c) hidropulsoarele:

- sunt aparate ce pompează apa printr-un ajutaj, stropind tegumentele;

- apa se foloseşte pentru încălzire, în serpentine.

d) duşurile direcţionate:

- duşuri pentru igiena bucală, activează circulaţia pe mucoasă, gingie;

- se folosesc la temperatură normală sau încălzită, cu substanţe active sau nu.

e) aplicaţii de gheaţă:

- se foloseşte punga cu gheaţă;

- scade circulaţia şi metabolismul, cu efect antiinflamator; prisnitzul rece are aceleaşi efecte.

Sintetizarea procedurilor termoterapice:

Tehnici, metode, indicaţii: factorul termic poate fi căldura umedă, căldura obţinută prin curent
electric, prin arderea unor substanţe (moxe), radiaţii solare, lumina cu infraroşii, lămpile Solux.
 Mijloace: aburi, apă încălzită, baia de lumină, diatermia, raze ultrascurte, baia de soare, săculeţii cu
nisip sau cu sare, nămol cald, împachetări cu parafină, raze infraroşii, raze ultraviolete, laser.

Efectele produse: nervos, vascular, metabolic, difuzarea unor electroliţi în ţesuturi.

FOTOTERAPIA

Utilizează energia radiantă luminoasă produsă artificial sau helioterapia. Niels Filsen inventează
lampa cu ultraviolete.

Acţiunea fizico-chimică a luminii:

- lumina este infraroşie, albă sau ultravioletă;

- efect termic au radiaţiile infraroşii;

- efect fotochimic au lumina albă şi cea ultravioletă;

- efect bilogic au toate; razele sunt absorbite de celule şi au acţiune asupra proteinelor, amino-
acizilor, sterolilor (ergosteroli), monocelularelor, bacteriilor (efect bactericid);

- se folosesc pentru dezinfectarea cabinetelor, zonelor infectate, pentru fabricarea vaccinurilor

(dezactivează bacteriile);

- laserul emite lumină;

- pe tegumente penetrează pielea; infraroşiile penetrează mai superficial şi au efect termic, iar
ultravioletele penetrează mai în profunzime şi produc pigmentare;

- razele infraroşii: acţiune calorică, vasodilatatoare; produc eritem, edem, arsură;

- razele ultraviolete: în epidermă produc eritem actinic, care are 3 grade; pătrund în apă; produc
pigmentaţie melanică şi îngroaşă epidermul;

- lumina albă: are efecte asupra metabolismului, elementelor sangvine (creşte numărul de hematii),
activează circulaţia, asupra sistemului nervos (sistemul neurovegetativ de excitaţie; în cantitate mai
mare produce sedare, somn), activează producţia de vitamina D, efect dezinfectant, desensibilizant,
antialgic.

Tratamentul cu raze UV este indicat în: afecţiuni ale pielii acute sau cronice, inflamatorii sau
degenerative, în dermite, în afecţiuni reumatice.

Tratamentul cu raze IR este indicat în: inflamaţii (produc remisia edemului şi a procesului
inflamator prin încălzire locală), reumatism (efect antialgic), artrite, diferite dureri (miozite, mialgii).

Se folosesc băi de lumină cu diferite aparate.

BAZELE FIZIOLOGICEGENERALE ALE ELECTROTERAPIEI

Orice agent electric aplicat asupra unui organism constituie un stimul ce provoacă o reacţie
tisulară.

Există 2 mari categorii de stimuli:

a) stimuli naturali, adecvaţi: acţionează asupra terminaţiilor nervoase la nivelul sinapselor sau
receptorilor, declanşând impulsuri nervoase.

Viteza transmiterii impulsului nervos este de 9m/s.

b) stimuli artificiali, inadecvaţi: sunt de natură fizică sau chimică: presiunea, lovirea, lumina,
sunetul, stimuli termici, soluţii chimice (acizi, baze) şi declanşează stimuli electrici în neuron.

Iritabilitatea reprezintă capacitatea celulelor vii de a reacţiona la un stimul. Apare ca o reacţie

primară la un stimul cu un răspuns local.

Excitabilitatea este o reacţie secundară a ţesuturilor şi se traduce prin transmiterea mai departe a
stimulilor de către celule şi nervi. Ca urmare apare o reacţie specifică – contracţia musculară,
secreţia glandulară, salivaţia, midriaza.

Pentru a declanşa o excitaţie, stimulul trebuie să aibă o intensitate minimă, precisă, ce se numeşte
intensitatea prag a stimulului. Numai stimulii peste valoarea prag pot determina o reacţie ce se
propagă ca undă de excitaţie, care poate fi măsurată la o distanţă determinată de locul excitaţiei.
Stimulii sub nivelul prag au o acţiune limitată la acel nivel. O creştere a intensităţii peste valoarea
prag nu duce la o creştere a răspunsului celulei. În organism acţionează legea „totul sau nimic”. Dacă
există mai multe celule, prin creşterea intensităţii electrice pot fi excitate mai multe celule şi se
poate produce o reacţie musculară a mai multor fibre musculare.

Potenţialul de repaus şi potenţialul de membrană: în repaus, membrana celulară este în stare de

echilibru; stimularea modifică acest echilibru prin reacţii fizice sau chimice. Există pe membrana
celulară o repartiţie a ionilor de Na şi K, ce produc o diferenţă de potenţial electric, realizând un fel
de pompă consumatoare de energie, în special de Na, realizându-se un transfer de ioni, Na în afara
celulei (realizând un potenţial negativ) şi K înăuntrul celulei (realizând un potenţial pozitiv).
Permeabilitatea membranei celulare contribuie la diferenţa de potenţial, diferenţă ce se numeşte
potenţial de membrană, realizat de polarizarea celulei (pozitiv înăuntru, negativ în afară). Potenţialul
de membrană este de 70-90 μV.

Potenţialul de acţiune: depolarizarea, stimularea celulelor prin agenţi fizici, chimici, mecanici,
electrici modifică potenţialul de membrană, ceea ce se numeşte excitaţie. Membrana devine
permeabilă pentru ionii de Na, ce intră în celulă şi cresc sarcina pozitivă în ioni. Diferenţa de sarcină
se măsoară în μV şi schimbarea de polaritate merge până la o valoare ce se numeşte potenţial critic.
Intensitatea minimă necesară pentru declanşarea excitaţiei în cazul curentului continuu se numeşte
reobază.

Repolarizarea: apar procese ce tind să restabilească potenţialul de repaus, se inactivează

mecanismele de transport al Na, se reduce permeabilitatea membranei şi conductanţa electrică,
restabilind echilibrul şi mişcarea inversă a Na, refăcând potenţialul de membrană. Se ajunge la o
diferenţă de potenţial de aproximativ 40 μV faţă de exteriorul celulei. Aceste modificări de
depolarizare şi repolarizare reprezintă potenţialul de acţiune.

Stimularea şi excitabilitatea: stimularea electrică produce excitaţie, necesitând o anumită

intensitate ce trebuie să depăşească valoarea prag. În acel moment celula intră în acţiune.

EFECTELE CURENTULUI ELECTRIC:

Electroterapia utilizează curentul electric în tratamentul diferitelor afecţiuni şi în diagnostic.

Efectele directe şi indirecte ale curentului electric sunt:

- efectul termic al electricităţii este bazat pe legea Joule-Lenz: prin trecerea curentului electric printr-
un conductor, acesta se încălzeşte; organismul se comportă ca un conductor şi se încălzeşte la
trecerea curentului electric prin el;

- efectul chimic: prin trecerea curentului electric se produce electroliză în ţesuturi; electroliza se
produce doar la curent continuu, nu şi la curent alternativ; se pot steriliza canalele radiculare prin
electroliză în câmp electric; dintre electrozi disociază ioni din electrolit – anioni la polul pozitiv şi
cationi la polul negativ;

- efectul fizic: electroforeza, cataforeza, anaforeza; soluţia coloidală într-un câmp electric se desface,
iar particulele sunt atrase la poli, ele trecând printr-un perete gros, dar care trebuie să fie poros;

- efectul magnetic: când trece printr-un conductor, curentul electric realizează un câmp magnetic;
astfel se realizează inducţia electro-magnetică; aşa se realizează curentul alternativ şi mişcarea
motorului electric; alt efect este cel de magnetism.

Curenţii de înaltă frecvenţă (curenţi Tesla) – se pot realiza prin circuit oscilant cu lămpi sau cu
diode sau prin circuit scânteie (bobină-condensator).

GALVANOTERAPIA = terapia cu curent continuu:

Curentul continuu a fost descoperit în 1870 de către Volta, care a inventat pila electrică (bateria).

Are efect prin electroliză şi căldură. Electroliza se produce prin scindarea moleculelor din electroliţi,
corpul uman funcţionând ca un sistem de electroliţi. Se aplică electrodul activ sau cel pasiv, în
funcţie de efectul dorit.
 Se foloseşte datorită acţiunii hemostatice, coagulante. Pentru sterilizarea canalelor se foloseşte
NaCl, care va produce NaOH, H2 şi Cl2.

Efectul fiziologic: curentul electric produs deplasează particulele din sistemul coloidal al celulelor;
acest efect se produce în celulele musculare şi în nervii motori, producând contracţia musculaturii;
modifică excitaţia, ducând la scăderea intensităţii prag, la creşterea vitezei de propagare a excitaţiei,
la scăderea duratei de latenţă la minus şi invers la plus, odată cu creşterea intensităţii curentului
electric.

Galvanoterapia se aplică în dureri musculare, dureri ale feţei, trismus, constricţie, dureri nevralgice
pe trigemen. Scăderea excitabilităţii la anod poate duce la blocarea influxului nervos. Dacă se pune
anodul la punctul dureros la intensitate mai mare, timp mai îndelungat, se produce galvanonecroză.

Pe nervii senzitivi poate produce excitaţia nervilor senzitivi, cu efect sedativ în afecţiuni nevralgice,
nevritice şi în mialgii.

Pe sistemul nervos vegetativ: pe piele, la nivelul electrodului, se produce o reacţie vasculară,

numită reflex dermo-vascular; se foloseşte în baia galvanică completă, producân un efect general
vascular.

Pe sistemul nervos central: se produc reflexe în zona corticală, reflexe ce se folosesc la animale –
galvanonecroza înainte de sacrificare; efectele se obţin dacă se aplică electrodul pe ceafă şi pe ochi.

Asupra organelor de simţ:

- senzaţii luminoase – ochi;

- reacţii auditive – ceafă, ureche;

- reacţii labirintice – mastoidă: ameţeală, vertij, nistagmus – se folosesc ca metodă de tortură;

- reacţii gustative – limbă (acru).

Efecte vasomotorii şi trofice: se produce hiperemie activă; se foloseşte pentru scăderea inflamaţiei.

Pe piele: modifică senzaţia cutanată (înţepătură, furnicătură).

ACŢIUNILE BIOLOGICE ALE CURENTULUI ELECTRIC GALVANIC:

Asupra ţesuturilor este caracteristică modificarea ionică; corpul este un bun conductor de curent
electric şi acţionează în totalitate ca un electrolit.

La nivelul aplicării electrozilor apar efecte de polarizare, ce realizează o electroliză cu producere de

HCl la anod şi NaOH la catod. Ionii vor migra în ţesuturi, producând disociaţie electrolitică, apărând
în organism fenomene de ionoforeză, cu deplasarea ionilor prin interiorul organismului şi
membranelor celulare semipermeabile. Apar 2 fenomene: electroforeza şi electroosmoza.

Asupra fibrelor nervoase senzitive curentul continuu crează senzaţii diferite, de furnicătură,
înţepătură, arsură, durere. După câteva şedinţe de aplicare a electrozilor se constată o creştere a
pragului sensibilităţii tactile şi dureroase la nivelul electrodului pozitiv (anod), efect ce se foloseşte
pentru a scădea hiperestezia.

Asupra fibrelor nervoase motorii, la polul negativ se produce o scădere a pragului excitabilităţii
fibrelor motorii, cu creşterea excitabilităţii, iar dacă se întrerupe curentul, se produce o contracţie
musculară.

Asupra SNC: se produce o scădere a reflexelor sau o creştere a excitabilităţii, în funcţie de direcţia
curentului electric, iar la nivelul organelor de simţ se produce simptomatologia descrisă.

Asupra fibrelor nervoase vegetative vaomotorii acţiunea este hiperemiantă şi vasodilatatoare, cu

apariţia unui eritem cutanat la locul aplicării, o creştere moderată a temperaturii locale şi o senzaţie
plăcută de căldură; vasodilataţia pe vasele superficiale şi profunde este indicată în acrocianoză şi în
angiopatii, arteriopatii.

Pe sistemul neurovegetativ acţiunea este diferenţiată, dacă pacientul are un tonus vagal sau
simpatic mai mare şi ţine de polaritate.

MODALITĂŢI DE APLICARE A GALVANOTERAPIEI:

1. galvanizarea simplă – cu ajutorul unor electrozi (plăci de diferite dimensiuni); electrozii pot fi
aşezaţi faţă în faţă sau la distanţă, între ei circulând curentul electric.

2. băile galvanice (hidroelectrolitice) – se folosesc pentru anumite regiuni sau pentru tot corpul.
Membrul sau organismul este cufundat în apă. Se pot face combinaţii, aşezând un membru în apă şi
alt electrod pe suprafaţa corpului. Alte variante: membrele superioare cu aceeaşi polaritate şi se
inversează polaritatea sau piciorul stâng şi mâna dreaptă sau ambele picioare şi o mână. Efectul se
realizează prin schimbarea polarităţii.

3. ionogalvanizarea = introducerea unor substanţe medicamentoase prin tegumente cu ajutorul

curentului electric. Se foloseşte efectul de ionoterapie, ionoforeză şi ionizare. Principiul de bază este
disocierea electroliţilor din diferite substanţe, medicamente, prin aplicarea lor la nivelul electrozilor.

APARATURA FOLOSITĂ ÎN GALVANOTERAPIE:

Aparatura necesară: sursa de curent continuu, soluţia de elctrolit, modalitatea de aplicare.

Sursa de curent continuu: generator sau baterie.

Conductorii electrici: cabluri de sârmă izolată, cu capetele neizolate.

Electrozii, dacă sunt aplicaţi pe suprafaţa externă, sunt plăci de zinc sau plumb, învelite în material
spongios, hidrofil (tifon, burete). Pentru cavităţi, electrodul este din metal, cu o suprafaţă mică de
contact.

Soluţia de electrolit conţine substanţe medicamentoase dizolvate în apă.

Modalitatea de aplicare: se fixează capetele conductorilor electrici prevăzute cu sistem de prindere

la sursa de curent electric, iar capetele libere se fixează cu cleme sub cei 2 electrozi. În funcţie de
polaritate şi de efectul dorit se alege electrolitul. Polaritatea se schimbă cu ajutorul unui comutator.
 INDICAŢIILE GALVANOIONOTERAPIEI:

- afecţiuni ale aparatului locomotor: artralgii, mialgii, artrite reumatoide;

- afecţiuni dermatologice: acnee, ulcere cronice, eczeme, erizipel, prurit, seboree, sicozis stafilococic,
cicatrici, sclerodermie, impetigo;

- afecţiuni ale aparatului circulator: flebite superficiale, sechele postflebitice;

- afecţiuni ale sistemului nervos: hemiplegii, nevralgii, sindrom de coadă de cal;

- afecţiuni ginecologice, oftalmologice, stomatologice.

CURENŢII DE JOASĂ FRECVENŢĂ

Întreruperea curentului continuu cu ajutorul unui întrerupător sau reglare electronică realizează
impulsuri electrice , succedate ritmic cu efect excitativ. Acest curent poate fi modulat sau reglat în
ceea ce priveşte frecvenţa, intensitatea, dar şi forma impulsului.

Stimularea contracţiei musculaturii striate face ca la nivelul membranei celulare să se producă

depolarizarea, urmată de contracţie.

Principala indicaţie a aplicării curenţilor de joasă frecvenţă este efectul excito-motoriu şi este
indicat în atonii şi atrofii musculare de diferite cauze. Ex: inactivitate, imobilizare prelungită,
hipotonii musculare; au efect decontracturant. Se realizează astfel o electrogimnastică cu creşterea
tonicităţii, urmată de relaxare. Se poate produce un efect analgezic al nervilor vasomotori şi efect
trofic, cu indicaţii în nevralgii şi nevrite, stări posttraumatice, analgezii, hipo sau anestezii
postoperatorii sau traumatice.

Contraindicaţii: paralizii spastice, spasme musculare, musculatură denervată.

În stomatologie se folosesc în:

- depăşiri ale canalului mandibular;

- traumatisme ale feţei;

- accidente anestezice;

- mialgii;

- miozite ale musculaturii feţei;

- leziuni pe nervul facial.

Modalităţi de aplicare: aplicarea curenţilor modulaţi în electrogimnastica musculaturii striate se

execută după regula tehnicii bipolare. Curenţii de joasă frecvenţă au între 50-100 Hz şi sunt curenţi
de inducţie.

Aparatura necesară:
- sursa de curent;

- conductorul, cablul electric;

- electrozii;

- miniampermetru;

- voltmetru, cu care se verifică intensitatea şi tensiunea curentului.

Electrozii sunt aproximativ ca la curentul galvanic: plăci metalice din plumb sau zinc, acoperite cu o
pânză hidrofilă şi o perie sau o pensulă de sârmă.

Tehnica: partea afectată a corpului trebuie să aibe musculatura relaxată. Pentru paralizia nervului
facial se încearcă o excitaţie a trunchiului nervos în punctul său motor, cu un electrod activ mic.
Electrodul pasiv va avea o suprafaţă mare, de 100-200 cm2 şi se aplică pe piept sau pe spate, pe
piele. Uneori se pot aplica amândoi electrozii mari pe un trunchi nervos mare. Pe regiunea ce
urmează să fie tratată, electrozii vor fi plimbaţi repede, iar şedinţa se va prelungi până la înroşirea
pielii, efectul fiind revulsiv. Dacă se ţine pe loc electrodul activ, apar senzaţii neplăcute. Electrozii se
vor înveli în pânză umedă, iar tegumentul se unge cu vaselină.

Efectele fiziologice: acţiunea curentului face să se producă contracţii musculare succesive,

muşchiul având timp să revină în repaus. Curentul trebuie reglat a.î. întrruperea să se producă
repede, contracţia să fie aproximativ semicompletă până la tetanizarea muşchiului. Aplicarea
curentului alternativ nu produce deplasarea ionilor în ţesuturi, dar creşte tonusul şi excitabilitatea
muşchiului. Tratamentul este folosit în caz de paralizii, cu scopul de a proteja musculatura de atrofie
şi de a creşte volumul muscular. Asupra sistemului nervos are efect de scădere a sensibilităţii
dureroase, dar efectul analgezic este mult inferior celui obţinut prin curent galvanic. Asupra
circulaţiei produce vasoconstricţie, iar dacă se repetă şedinţele, se produce vasodilataţie şi
reducerea edemelor. Asupra troficităţii ţesuturilor, efectul este de activare a circulaţiei şi a
schimburilor nutritive. Asupra glandelor cu secreţie internă are efect favorabil asupra glandelor
endocrine (tiroida), prin contractura fibrelor netede ale glandei.

CURENTUL ELECTROSTATIC = REVULSIA FARADICĂ

Dacă se înlocuiesc electrozii umezi cu cei metalici, uscaţi, descărcarea electrică se face prin aer, cu
scântei şi se obţine excitaţia nervilor periferici şi revulsia intensă a ţesuturilor. Se folosesc electrozi
de tip perie.

Acţiunea excitomotorie produce contracţia ritmică a musculaturii, în funcţie de alternanţă şi poate

fi obţinută prin excitaţie directă asupra musculaturii sau nervilor. Prin tratamente de lungă durată,
forţa musculară creşte şi se obţine o mai bună troficitate a ţesuturilor.

Tratamentul cu curent Faraday urmăreşte declanşarea contracţiei musculare ce ar acţiona în sensul

gimnasticii curative. Este indicat în atrofii musculare, fie de inactivitate, fie după inflamaţii cronice,
artrite.
 Electrogimnastica se aplică cu succes în şedinţe scurte, de 5-10 minute, pentru a nu obosi
musculatura. Şedinţele se repetă zilnic sau la 2 zile şi se pot asocia cu alte proceduri.

Se foloseşte după imobilizare (fracturi) sau în repaus prelungit.

Aplicaţii în stomatologie:

- tratamentul musculaturii masticatorii;

- ATM;

- paralizii faciale;

- afecţiuni ale nervilor (trigemen);

- paralizii flasce ale nervilor faciali;

- nevralgii de tip reumatic (occipital, hemifaciale);

- paralizii spastice;

- constricţie de mandibulă sau trismus prelungit.

Contraindicaţiile curentului Faraday:

- atrofii cu degenerescenţă gravă ce nu răspund la tratament;

- atrofii cu hiperexcitabilitate;

- nevralgii acute reumatismale.

CURENŢII DE MEDIE FRECVENŢĂ

Sunt curenţi alternativi cu frecvenţe între 1000-100000 Hz.

Acţiune biologică: se produce efectul „sumaţiei temporare”. După un ciclu de mai multe mii de Hz
se produce excitaţia nervoasă. Contracţiile musculare obţinute cu curenţi de medie frecvenţă
percutanţi sunt puternice, reversibile şi bine suportate, chiar nedureroase, prin efectul de blocaj al
fibrelor nervoase.

Efectele acţiunii curenţior de medie frecvenţă:

- acţiune stimulatoare asupra musculaturii scheletice – produc contracţii musculare puternice;

- stimularea musculaturii netede hipotone;

- acţiune analgetică;

- acţiune vasomotorie cu efect hipertermizant;

- decontracturare, miorelaxare, efect trofic;

- se poate folosi în scop diagnostic.

Indicaţii:

- stări posttraumatice;

- afecţiuni articulare;

- afecţiuni dureroase;

- nevralgii şi nevrite;

- sechele posttraumatice;

- afecţiuni vasculare periferice (tulburări de circulaţie).

Aparatura folosită:

- generator;

- electrozi de diferite feluri.

CURENŢII DE ÎNALTĂ FRECVENŢĂ

Aplicarea terapeutică a câmpului electric şi magnetic de înaltă frecvenţă şi a undelor

electromagnetice: frecvenţa este de peste 300000 Hz, undele de 69 cm – 12-25 cm?????????, iar
curentul este alternativ de mare frecvenţă.

Aparatură:

- generator cu diodă sau un circuit bobină sau condensator cu scânteie;

- magnetron;

- cablu şi electrozi.

Acţiune fiziologică:

- asupra metabolismului: cresc catabolismul;

- asupra circulaţiei: scad tensiunea arterială;

- asupra SNC: efect sedativ;

- asupra sistemului nervos periferic: creşte excitabilitatea şi viteza de conducere;

- asupra musculaturii: scade tonusul muscular, cu efect relaxant.

Consecinţa – terapia cu înaltă frecvenţă are efect:

- hiperemizant;
- analgetic;

- miorelaxant;

- antispastic;

- activează metabolismul;

- produce o încălzire în profunzime (din interior).

Indicaţii:

- afecţiuni reumatice, ale SN, cardio-vasculare, stomatologice (postextracţii, gingivite, stomatite,

parodontite, artrite temporo-mandibulare, nevrite, pareze);

- dermatite;

- afecţiuni ale SN: nevralgii (Arnold, cervicobrahiale), nevrite, pareze.

Terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă:

Ameliorează osteoporozele, calusul, resorbţia hematoamelor, cicatrizarea.

Metodologia de aplicare diapuls: se aplică electrozi la distanţă cu distanţe diferite faţă de organul
tratat, obţinându-se efecte în profunzime sau în suprafaţă.

TERAPIA CU ULTRASUNETE

Aparatura creează ultrasunete cu o frecvenţă modulată, dar se poate regla şi forma. Aplicarea US
pe corp produce un transfer mare de energie, al cărei coeficient de absorbţie este cu atât mai mare
cu cât frecvenţa este mai mare. US se folosesc în câmp continuu sau discontinuu (cu impulsuri).

Efecte fiziologice:

- analgetic asupra SN;

- miorelaxant;

- hiperemiant.

Efectul analgetic se obţine prin inhibarea transmisiei. Efectul miorelaxant se explică prin acţiunea
asupra receptorilor musculari. Efectul hiperemiant cu efecte resorbtive şi vasculotrofice se obţine
prin activarea circulaţiei.

Aparatura:

- generator;

- traductor de mărimi şi forme diferite.

 Tehnica aplicaţiilor US: depinde de zonă: ţesut cutanat, musculatură, articulaţii, oase. Pacientul se
aşează confortabil, se aplică traductorul pe regiunea unsă şi se cuplează aparatul cu ceas, fixându-se
timpul de acţiune.

TERAPIA COMBINATĂ – US + diadinamice (curenţi de joasă frecvenţă, cu efect hiperemic şi

analgetic): se potenţează reciproc, dând un efect miorelaxant.

Indicaţii:

- sindroame dureroase;

- bursite;

- tendinite;

- artrite, artroze;

- sechele dureroase posttraumatice;

- identificarea şi terapia selectivă a punctelor dureroase de natură fibro-conjunctivă din sindromul

dureros miofascial (microzone roşii foarte dureroase);

- patologia aparatului loco-motor: traumatică, ortopedică, fracturi, calusuri, reumatism, dureri

musculare, contractură;

- afecţiuni dermatologice;

- afecţiuni neurologice: nevrite, nevralgii, sechele nevralgice, zona zoster, herpes zoster, contracturi
spastice;

- afecţiuni circulatorii.

MASAJUL

Masajul este o combinaţie de manipulaţii, de prelucrări mecanice multiple, aplicate sistematic

asupra organismului cu mâna sau cu aparate special construite, în scop terapeutic sau igienic. Aceste
prelucrări executate cu mâinile constau în diferite forme de netezire, apăsare, frământare, stoarcere,
fricţiune, vibraţie, scuturare, loviri uşoare sau puternice şi se numesc manevre de masaj.

Acţiunea fiziologică a masajului:

În timpul masajului pornesc spre SNC impulsuri nervoase prin manevre asupra proprioceptorilor
musculari, tendoanelor sau ţesuturilor sau de la receptorii cutanaţi în timpul manevrelor de netezire
sau stoarcere. Aceste impulsuri aferente ajunse la SNC cresc excitabilitatea şi întăresc starea
funcţională a scoarţei cerebrale.
 Efectul masajului se reflectă atât prin senzaţii subiective imediate: căldură (senzaţie plăcută) în
regiunea supusă masajului, senzaţie de relaxare, de uşurare a mişcărilor, cât şi prin modificări
funcţionale imediate sau tardive.

Efectele masajului se pot clasifica în 2 mari categorii:

a) locale:

- calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, artralgii);

- hiperemie locală – creşterea temperaturii locale, colorarea tegumentelor;

- accelerarea circulaţiei locale;

- activarea circulaţiei limfatice;

- îndepărtarea stazei locale;

- accelerarea proceselor de resorbţie.

b) generale:

- stimularea funcţiilor aparatului circulator şi ale aparatului respirator;

- creşterea capacităţii vitale şi a schimburilor respiratorii;

- creşterea metabolismului bazal;

- îmbunătăţirea stării psihice, a somnului;

- îndepărtarea oboselii musculare.

Masajul prelungit are efecte nocive: trebuie respectată indicaţia, aplicarea masajului, respectarea
principiilor de kinetoterapie (dozarea, antrenarea, individualizarea, în raport cu afecţiunile
pacientului şi cu scopul urmărit prin aplicarea lui).

Manevre de masaj:

- netezirea sau alunecarea – manevre prin care se începe masajul şi cu care se intercalează celelalte
manevre; sensul va fi de întoarcere venoasă, centripetă şi cu direcţia fibrelor musculare; se face cu
palma întinsă; înainte se face o încălzire;

- frământarea – se face cu palma, strângând între degete şi police; se face cu direcţie longitudinală a
musculaturii;

- baterea – cu palma, cu muchia palmei;

- fricţiunea – cu palma, dosul mâinii, pumnul;

- vibraţia – compresiuni executate prin tremurătură.

Reguli generale:
- masajul trebuie prescris de medic cu temeinice cunoştinţe de fiziologie şi clinică;

- se efectuează de către maseur, care are instrucţia necesară;

- pentru executarea în bune condiţii sunt necesare:

* bancă, banchetă specială, capitonată dur;

* rezemătoare mobilă pentru cap;

* pat special;

* dimensiuni: 2 m lungime, 70-75 cm înălţime, 60-65 cm lăţime;

* scaun cu spetează scurtă pentru manevre asupra cefei, gâtului, umerilor, capului;

* mai multe taburete;

* scaune rotative;

- pentru ca masajul să se realizeze uşor, se folosesc: pudră de talc, vaselină, lanolină, siliconi;

- nu se face masaj pe piele neîngrijită sau bolnavă;

- frecvenţa – în funcţie de boală; de obicei o dată pe zi, o dată la 2 zile, rar de 2 ori pe zi;

- orele la care se face: de preferinţă dimineaţa, excepţional după-amiaza, după mese;

- durata este funcţie de afecţiune;

- timpul – 2-8 săptămâni, chiar mai mult;

- o şedinţă durează 20-30 minute.

Ordinea în care se masează este funcţie de localizarea bolii. Se începe cu periferia regiunii afectate.
Părţile periferice se masează înaintea trunchiului.

Se face netezirea zonei periferice = introducerea. La genunchi se netezesc mai întâi coapsele.

După masajul de introducere se face masajul propriu-zis al organului afectat; se face netezirea,
frământarea şi fricţiunea. Între frământare şi fricţiune se intercalează netezirea. După batere se fac
vibraţii. În final se repetă netezirea.

În afecţiunile dureroase se masează mai uşor şi mai încet.

Pentru netezirea unei regiuni mai extinse se acordă un timp mai lung.

Durata variază în funcţie de regiune, durata bolii, constituţia pacientului, suprafaţa mai mare sau
mai mică ce urmează a fi masată:

- afecţiunile recente şi dureroase se masează timp scurt: 3-5 minute;

- o regiune mai restrânsă – 10-12 minute;

- masajul membrelor superioare – 15-20 minute;

- masajul general – 20-30-40 minute.

Masajul nu trebuie prelungit foarte mult, deoarece oboseşte atât maseurul, cât şi pacientul. După
fiecare şedinţă este necesară odihna, până la 30 minute.

Contraindicaţii:

- boli acute infecţioase;

- inflamaţii şi infecţii locale ale:

* pielii: eczeme, piodermite, psoriazis, furunculoze;

* oaselor: osteite, periostite;

* articulaţiilor: artrite;

- TBC pulmonară;

- arterioscleroza, arterita;

- tensiune arterială mărită;

- flebite, tromboze recente;

- inflamaţii acute ale organelor abdominale;

- exudate peritoneale, abcese, chisturi;

- ulcere gastrice, duodenale;

- neoplasmele;

- hemoragii recente;

- alte boli, hemofilia, purpura, leucemia.

Mişcări după masaj:

- pasive:

* în articulaţiile masate şi în regiunile vecine;

* în toate direcţiile pe suprafaţa articulaţiei respective;

- active: deprinse şi controlate până se ajunge la rezultatul dorit;

- simetrice: simultane, în aceeaşi direcţie şi în articulaţia bolnavă, şi în cea sănătoasă;

- pendulare – amândouă braţele;

- cu rezistenţă – opunere de rezistenţă;

- de promovare;

- comandate;

- de respiraţie;

- libere.

Masajul pentru umăr:

- muşchii masaţi: deltoid, pectoral, supraspinos;

- poziţia şezândă pe un taburet liber;

- masaj de introducere;

- pe fiecare muşchi – mişcări de frământare;

- bateria cu dome, dunga mâinii etc ???????

TERAPIA LASER

Laserul a fost aplicat în medicină după 1960; în ultimii ani a cunoscut o dezvoltare continuă.
Radiaţiile laser produc o serie de modificări; intensitatea şi efectul acestor modificări depind de
puterea, respectiv intensitatea radiaţiilor.

Radiaţiile laser sunt: electromagnetice, coerente, monocromatice, cu lungimi de undă cuprinse

între 100 nm şi 2 mm. În funcţie de intensitatea radiaţiei, variază efectele biologice şi implicit
indicaţia medicală. Laserul foloseşte între 10-90 mW.

Aplicaţia medicală depinde de strălucirea intensă a luminii ce poate fi focalizată şi transportată cu

ajutorul fibrelor optice şi transmisă fără contact între tegument şi sursă.

Radiaţiile pot fi:

- reflectate la suprafaţă;

- absorbite parţial;

- să disipeze intratisular;

- transmise la distanţă în ţesut.

Laserul este înzestrat cu o sursă generatoare de energie (CO2, argon, heliu, neon) sau cristal
(rubin).

În funcţie de substanţa generatoare de energie, apar diferiţi parametri ai laserului: putere,

suprafaţă de iradiere, mărimea expunerii, regimul de funcţionare continuu sau cu impulsuri.
 Domeniile de aplicare sunt multiple: oftalmologie, neurochirurgie, ORL, stomatologie,
dermatologie, chirurgie, ortopedie etc.

Efectele laserului:

- antialgic;

- antiinflamator;

- stimularea metabolismului celular;

- stimularea circulaţiei sangvine.

Aparatele furnizate de firmele specializate au următoarele caracteristici:

- pot fi fixe sau portabile;

- proiecţia undei poate fi verticală sau orizontală;

- regimul de iradiere este continuu sau cu impulsuri;

- lungimea de undă în diferite trepte;

- puterea, frecvenţa şi durata pot fi reglabile.

Razele se folosesc în afecţiuni ale aparatului locomotor, afecţiuni reumatice etc.

O nouă formă de energie luminoasă folosită în terapie este tratamentul cu lumină polarizată
policromatică. Banda de emisie are lungimea de undă între 400-2000 nm. Se foloseşte lumină
polarizată tip laser, ce se obţine prin reflexia razelor luminoase prin mai multe planuri paralele,
oglinzi şi filtre prin care se polarizează lumina.

Efectele biofizice şi biologice sunt aceleaşi ca la laser sau cele obţinute prin terapia cu câmp
electromagnetic:

- creşterea permeabilităţii membranei celulare;

- stimularea potenţialului de acţiune a membranei;

- creşterea fluxului sangvin;

- stimularea regenerării tisulare.

Firma Zepter a conceput aparatul Bioptron, care dozează energia, iar puterea de penetrare este de
2,5 mm. Domeniile de acţiune sunt: cosmetica, medicina (dermatologie, ORL, stomatologie,
chirurgie, reumatologie).

Diagnostice stomatologice în care se poate folosi fizioterapia cu laser:

- alveolita;

- aftele;
- cicatrici cheloide;

- contuzii;

- decubituri;

- fracturi;

- gingivite;

- herpes;

- afecţiuni ATM;

- nevralgia de trigemen;

- parodontite;

- tumori (vaporizarea tumorilor);

- pulpite (tratament de canal).

Puterea maximă a sondei laser este de 30 mW pentru spectrul roşu şi 50 mW pentru spectrul
infraroşu.

Valoarea suprafeţei de acţiune trebuie aleasă în concordanţă cu mărimea zonei de iradiat.

Schimbarea valorii modifică şi timpul de acţiune.

Tehnica de lucru în alveolită:

- se dezinfectează placa postextracţională cu clorhexidină;

- se plasează sonda în plagă şi se pune contactul;

- plaga se acoperă cu un pansament (repin);

- se fac 1-3 şedinţe;

- se obţine un efect analgezic şi o accelerare a vindecării; rezultatele sunt imediate;

- puterea, densitatea, frecvenţa, timpul, numărul de şedinţe sunt în funcţie de tabel.

Rezoluţia hematoamelor – terapia laser scurtează procesul de vindecare al hematomului.

Parestezia, hiperestezia, anestezia datorate lezării unui nerv prin anestezie (prin injecţie) se pot
trata cu laserul; se fac 1-2 şedinţe pe săptămână, în total 10 şedinţe. Toate aceste tulburări se
datorează anesteziei prin injecţie şi se numesc analgii.

Aftele – tratamentul tradiţional durează 10 zile; terapia laser în 1-2 zile induce dispariţia rapidă a
durerii.
 Caria dentară – asupra cariei, terapia laser are efect analgezic şi stimulează odontoblastele pentru
depunerea de dentină secundară. Asupra pulpei efectele sunt de reducere a hiperemiei şi de
analgezie.

Cicatricile cheloide – iradierea micşorează coloraţia cicatricilor vechi, iar profilactic reduce tendinţa
de formare a cicatricei cheloide.

Terapia laser creşte oxigenarea celulară, îmbunătăţeşte circulaţia şi drenajul limfatic, are efect
analgezic, reduce edemul şi hematomul.

Contuzia ATM este însoţită de limitarea deschiderii gurii şi de edem periarticular; prin iradierea cu
laser se reduce durerea, edemul şi creşte absorbţia hematomului.

În decubituri (leziuni de decubit ale protezelor), terapia laser are efect analgezic şi grăbeşte
vindecarea.

În fracturi laserul se foloseşte pentru reducerea durerii şi o vindecare mai rapidă.

În gingivite, după tratamentul de igienizare, se aplică iradieri cu efect bactericid, reducând

inflamaţia şi crescând imunitatea locală.

În herpes se foloseşte radiaţia roşie pentru mucoase şi infraroşie pentru tegumente, cu modul
continuu sau în impulsuri, în mai multe şedinţe; efectul este de reducere a durerii şi a timpului de
vindecare; previne formarea veziculelor herpetice.

În hiperemia pulpară reduce edemul şi hiperemia pulpei şi creşte drenajul limfatic, are efect
analgezic şi de stimulare a odontoblastelor.

În hipersensibilitatea dentinară are efect analgezic.

În nevralgia de trigemen reduce nevralgia idiopatică.

În parodontite are efect bactericid, antiinflamator, antialgic, reduce formarea de ţesut de

granulaţie.

În periodontita apicală reduce exudatul şi inflamaţia, este antialgic şi împiedică formarea

granulomului periapical.

În tratamentul postextracţional, terapia laser este recomandată ca o măsură preventivă a

complicaţiilor, grăbeşte vindecarea, îmbunătăţeşte circulaţia sangvină.

În caria simplă, după prepararea cavităţilor, are efect analgezic şi stimulează odontoblastele.

Pulpa deschisă, lezată, se acoperă cu Calxyd, CaOH şi terapie laser.

În pulpite se iradiază vârful rădăcinii, având efect analgezic, antiinflamator, creşte nivelul de
endorfine şi drenajul limfatic.

În tratamentul postoperator grăbeşte vindecarea plăgii, activează circulaţia, reduce riscul

complicaţiilor, grăbeşte absorbţia hematomului, are efect analgezic, antiinflamator, biostimulator,
antiedematos.
Anamneza

Etichete: Anul 5, Endodontie

Etapa I. Anamneza afecţiunilor generale + completarea fişei pacientului

Este bine să folosim un chestionar imprimat (foaie de observaţie sau fişe de tratament) pentru a
nu uita una sau alta din bolile importante. Aceasta are de asemeni o mare importanţă în caz de
probleme medico-legale.

Unii pacienţi necesită un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism articular
acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet).

Alţi pacienţi pot fi purtători de boli infecţioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclamă o protecţie
pentru medicul curant şi personalul ajutător, prin purtarea obligatorie de mănuşi, mască şi ochelari.

Pentru a evita unele interacţiuni medicamentoase, trebuie să cunoaştem înainte de efectuarea

anesteziei, dacă pacientul urmează unele tratamente medicamentoase pe cale generală ( Atenţie la
anticoagulante!)

Dacă există un dubiu asupra stării generale a pacientului este necesar de a solicita avizul medicului
generalist sau specialist care tratează pacientul.

De importanţã deosebitã în tratamentul endodontic sunt câteva manopere care interferã cu starea
de sãnãtate a pacientului. Acestea sunt anestezia, manopera sângerândã de extirpare a nervului
dentar şi tratamentul canalelor infectate ce pot constitui adevãrate focare infecţioase. Tratamentul
endodontic necesitã intervenţii sângerânde şi anestezie.

I. Aparatul cardio-vascular

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

· HIPERTENSIUNE arterialã severã =

= dacã presiunea sistolicã > 200mmHg sau cea diastolicã ≥ 110mmHg

= în cazul unor urgenţe, pacientul este trimis la un serviciu de chirurgie

- ! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

· HIPERTENSIUNE arterialã moderatã =

= dacã presiunea sistolicã < 200mmHg sau cea diastolicã < 110mmHg

= pacientul este sub tratament antihipertensiv

 - recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

2. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

· CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu anginã pectoralã

- ANGINA PECTORALĂ – declanşatã de efort minim, care nu rãspunde la NITROGLICERINĂ

! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

- ANGINA PECTORALĂ – cu crizele sunt rare şi cedeazã rapid la NITROGLICERINĂ

- recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

· CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu ARITMII – fãrã anticoagulant

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

CARDIOPATIE ISCHEMICĂ, ARITMII – dacã are prescrise ANTICOAGULANTE, se

cere confirmarea cardiologului pt. intervenţii sângerânde

!Necesarã întreruperea medicaţiei anticoagulantã (în extracţii) conform prescrierii medicului currant.
Atenţie la Plavix.

3.ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

· ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL - recent (mai puţin de 6 luni)

! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

· ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL - mai vechi de 6 luni

! Se cere protocolul anticoagulant separate

!Protocol de reducere al anxietãţii

4.VALVULOPATII

· VALVULOPATII congenitalã sau dobânditã + ENDOCARDITĂ bacterianã în antecedente

+ PROTEZE VALVULARE sau VASCULARE + MALFORMAŢII CARDIACE sau VASCULARE NECORECTATE

! Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

!Antibioterapia – necesarã

Antibioterapie profilacticã:

a).Amoxicilinã/Ampicilinã

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -1g adulţi

-500mg copii 5-10ani

-250mg copii sub 5ani

→postoperator-la6re dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi

-250mg copii 5-10ani

-125mg copii sub 5ani

b).Gentamicin

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: Gentamicin i.m. sau i.v. -120 mg adulţi

-2mg/kgc copii

→postoperator-la 6 ore dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi

-250mg copii 5-10ani

-125mg copii sub 5ani

c).Clindamicin - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: - 600mg adulţi

- 20mg/kgc copii

→postoperator – la 6 ore dupã intervenţie: - 300mg adulţi

- 15mg/kgc copii

d).Cephalexin/Cefadroxil - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 1,2g adulţi

- 15mg/kgc copii

e).Azithromicin/Clarithromicin - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 500 mg adulţi

- 15mg/kgc copii
5.PURTĂTORII de PACE- MAKER, STIMULATOARE implantate cerebral - Parkinson

! Nu folosim echipamente electrice (electrocauterul, aparat cu ultrasunete pt. detartraj sau trat. de
canal)

II. Aparatul respirator

1.ASTM BRONŞIC → dacã prezintã infecţie respiratorie sau wheezing

! Se va temporiza o intervenţie sângerândã, ce necesitã anestezie

→ dacã NU prezintã infecţie respiratorie sau wheezing

! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a

dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde

! Protocol de reducere al anxietãţii

! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene

2. BPOC (Bronhopneumonie obstructive cronicã

! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a

dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde

! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene

! Nu sedative, hipnotice, narcotice, oxigenoterapie

III. Aparatul endocrin şi bolile de nutriţie

1. Diabetul zaharat

· insulino-dependent

!Intervenţiile se programeazã dimineaţa dupã micul dejun şi doza uzualã de insulinã

! Atenţie la semnele de hipoglicemie: hipotensiune, foame, toropealã, greaţã, transpiraţii sau

tahicardie → Necesarã adm. de glucozã.

! Dacã pacientul este incapabil temporar sã se alimenteze, insulina se reia cu alimentaţia, conform
prescrierii medicului curant.

· insulin-independent

! Dacã valorile glicemiei nu sunt în parametrii normali, se evitã intervenţiile mai laborioase cu
sângerãri, pânã la normalizarea valorilor glicemiei.
! Se pot prescrie antibioterapie profilacticã

Ampicilinã/Amoxicilinã 500mg -adult

Augmentin forte 1g- adult

2.Insuficienţã corticosuprarenalã

! Consultat medical curant în vederea eventualei suplimentãri a dozei de corticosteroizi

- intervenţiile minore – Necesitã de obicei doar protocol de reducere a anxietãţii

- intervenţiile laborioase – Necesitã suplimentarea dozei de corticosteroizi, chiar dublarea

dozei, chiar înaintea intervenţiei

! Atenţie la simptomele scãderii nivelului de corticosteroizi determinatã de stress: hipotensiune,

greaţã, sincopã, febrã

3. Tulburãri ale funcţiei tiroidiene

· HIPERTIROIDISMUL

! Se evitã anestezia cu vasoconstrictor

Criza tireotoxicã – simptome precoce: - stare de agitaţue, greaţã, crampe abdominale.

– simptome tardive: - febrã, tahicardie,decompensare cordiacã → pacientul devine

hipotensiv, şi deseori decedeazã, dacã nu se intervine

! Inspecţia şi palparea tiroidei – în cazuri de suspiciune de hipertiroidism

· HIPOTIROIDISM

!Dacã simptomele sunt moderate – nici o modificare

Simptomele precoce ale hipotiroidismului – astenie, constipaţie, creşterea în greutate, cefalee, tulb.
de menstrã şi edeme.

4. Obezitatea

Conduita terapeuticã = în funcţie de complicaţiile declanşte de obezitate:

– cardiovasculare (hipertensiune arterial, aterosclerozã, insuficienţã cardiacã)

- metabolice - diabet

- hiperuricemi
- respiratorii – disfuncţie ventilatorie

- hipertensiune pulmonarã

- apnee nocturnã

5. Feocromocitom

= tumorã a glandei suprarenale ce secretã catecolamine (adrenalinã, noradrenalinã)

! Manifestãri – hipertensiune, hiperglicemie

! Netratatã chirurgical - temporizarea intervenţiilor sângerânde ce necesitã anestezie, pânã la

controlul afecţiunii de fond

! Afecţiunea tratatã – protocol de reducere a anxietãţii

- monitorizare

- anestezie fãrã adrenalinã

IV. Sistemul nervos central, neuromuscular

1. Convulsiile

! se determinã frecvenţa, tipul, durata şi sechelele dupã convulsii

! se determinã tipul medicamentelor şi respectarea administrãrii acestora

! Protocol de reducere a anxietãţii

2. Alcoolismul cronic

! Etanolul interacţioneazã cu majoritatea sedativelor (potenţând sedarea) folosite pentru controlul

anxietãţii în chirurgia oralã

! Agitaţie, tremor în caz de abstinenţã (dacã întrerup brusc aportul zilnic)

V. Aparatul urinar

1. Insuficienţã renalã cronicã - dializã

! Se administreazã profilactic antibiotice

! Intervenţiile sângerânde sau ce necesitã anestezie se realizeazã cu o zi înainte de dializã.

! Se evitã medicamentele cu metabolizare sau excreţie renalã sau se vor folosi în doze mici pt.a evita
toxicitaea sistemicã.

VI. Boli hepatice

! boli hepatice severe = boli infecţioase sau consum de toxice hepatice(alcool)

! Se modificã doza sau se evitã medicamentele metabolizate hepatic

! Disfuncţii hepatice severe necesitã spitalizare pentru intervenţii chirurgicale

! prezintã timp de sângerare crescut(timp de protrombinã PT) – necesar uneori adm. de vit.K

! Se considerã cã sunt purtãtori de virus hepatic → se lucreazã cu precauţie

VII. Afecţiuni hematologice şi oncologice

1. Leucemii şi limfoame

! Simptome = anemie ce cauzeazã – astenie psihicã

- obosealã fizicã

- dispnee

! Tratamentul citostatic poate determina infecţii bacteriene severe

! Manifestãri hemoragice prezente – purpurã

- epistaxis

- gingivoragii

- hematoame

! Leucemie acutã – CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ pt. orice intervenţie sângerândã sau chirurgicalã

! Leucemie cronicã – intervenţii(chirurgicale) în condiţii de spitalizare, hemostazã foarte bunã, sub

protecţie de antibiotice.

! Limfoamele sunt tumori maligne ale celulelor sistemului imunitar, localizate în diferite ţesuturi;
prezintã aceeaşi conduitã terapeuticã similarã celei din leucemia cronicã.

2. Coagulopatii congenitale

! Istoric de epistaxis, hematurie, menstruaţii abundente şi hemoragii spontane – necesitatea unor

teste de laborator pentru coagulare
! Conduita terapeuticã stabilitã de medicul hematolog

! Hemofiliile A,B sau C(boala von Willbrand) – intervenţiile sângerânde(extracţii) se fac în mediu
spitalicesc

! pacienţii care primesc adesea perfuzii prezintã risc crescut de a contacta accidental virusul hepatic
sau HIV → mãsuri de protecţie în timpul intervenţiei

! Anestezia se face prin infiltraţie localã, anestezia troncularã perifericã are risc de a leza vasele mari.

! Dupã extracţii se folosesc coagulante topice.

3. Boli oncologice

! Pacienţii au tratament radio-chimio-chirurgical.

! Manopere cât mai curate, atraumatice, cu hemostazã foarte bunã

! Administrare profilacticã de antibiotice

VIII. Pacienţi care urmeazã tratamente cornice

1. Tratament cu anticoagulante şi antiagregante

! Se va cântãri necesitatea continuãrii terapiei anticoagulante faţã de necesitatea formãrii cheagului

postoperator – decizie luatã împreunã cu medical curant.

! Dacã pacientul ia:

- ASPIRINA/aspenter – poate fi întreruptã temporar – dupã 1 sãptãmânã de când a fost opritã

Administrarea nu mai are efect antiagregant

- HEPARINA – se amânã intervenţia pânã când se inactiveazã – 6 ore pt cea adm. intravenous

- 24 ore pt. cea adm. subcutanat

- CUMARINICE – se întrerupe cu 2-3 zile înainte de intervenţie

- plaga se umple cu substanţe trombogene

- reluarea tratamentului cu anticoagulante în ziua intervenţiei(efectul

anticoagulant apare la 2-3zile dupã administrare)

2. Antidepresive (antidepresive triciclice sau IMAO)

! Nu se folosesc sedative – se folosesc mijloace nonfarmacologice de reducere a anxietãţii

! Se evitã anestezicele cu vasoconstrictor

IX. Consum de droguri

LEZIUNI CE NE ORIENTEAZĂ SPRE ANUMITE AFECŢIUNI

! Putem observa:

- în leucemii acute - gingivitã hiperplazicã cu aspect pseudoscorbutic

- în granulocitozã – stomatitã ulcero-necroticã

- în anemie pernicioasã – mucoasã lingualã modificatã – glosita Hunter

- în anemii ipocrome – ragade comisurale

- în intoxicatie cu metale – lizereu gingival

- în carenţe de vit.C – tumefierea gingiilor, hemoragii, ulceraţii, mobilitate dentarã

- în febre eruptive: - rujeolã – semnul lui Kőplik

- scarlatinã – limbã zmeurie, enetem bucal

- febrã tifoidã – ulceraţii bucale

Etapa II. Anamneza afecţiunii dentare – motivul prezentãrii pacientului în cabinet

Prin anamneza orientate strict asupra unui dinte trebuie sã obţinem toate informaţiile care

alcãtuiesc tabloul examenului subiectiv din cadrul simptomatologiei patologice.

Întrebãri ce ne ghideazã în conturarea unui examen subiectiv corect şi complet:

1. Dintele de diagnosticat este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologic

R1: Durerea. = carie sau proces inflamator acut

Care sunt caracteristicile durerii.

a) Localizarea dintelui – Unde vã doare?

b) Intensitate, definirea durerii (acut, lancinant, pulsatil, jenã) – Cât de puternic vã doare? Cum vã
doare?

c) Factorii declanşatori – La ce vã doare? (rece, dulce, cald, spontan)

d) Dacã avem factor declanşator, durata senzaţiei dureroase dupã încetarea stimulului– Cât

dureazã durerea dupã încetarea stimulului?

e) Durata crizei dureroase – Cât timp ţine durerea?

f) Distribuţia crizelor dureroase zi/noapte – Când vã doare mai des ziua, noaptea?

g) Factorii ce calmeazã durerea – La ce vã trece durerea (rece, cald, antialgice/pastile)?

h) Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte? → ne

orientãm spre un proces inflamator al pulpei radiculare sau proces inflamator endoosos

i) Caracterul iradiant al durerii. – Iradiazã durerea şi la dinţii vecini?

j) Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?

k) Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

R2: Jenã, discomfort = ne orientãm spre proces inflamator cronicizat

a) Factorii ce produc discomfortul - Când aveţi discomfort (în timpul masticaţiei, dupã masã,

periaj)?

b) Simptome asociate – Vã curge sânge sau puteţi sã asociaţi altceva cu apariţia durerii?

c) Motivul apariţiei jenei - Vã rãmân resturi alimentare între dinţi? Unde ?

d) Localizarea jenei - Evitaţi sã mâncaţi pe partea….? De ce?

e) Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte?

f) Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?

g) Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

R3: lipsa durerii

a) Motivul nemulţumirii (modificãri de culoare, procese carioase nedureroase, miros fetid) – Ce

vã deranjeazã?

b) Antecedentele dintelui. – Va durut vreodatã dintele? Când? Cum?

c) Dacã a avut antecedente dureroase, se pun întrebãrile de la R1 pentru a diagnostica procesul

afecţiunii anterioare, ca sã ne orientãm spre o complicaţie a acesteia

d) Depistarea eventualilor factori ce ar produce durere. – Vã doare la ceva?

e) Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

2. Dintele de diagnosticat nu este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologic, fiind propus

de cãtre medic pentru a fi tratat

a) Vã doare sau v-a durut vreodatã?

În funcţie de rãspuns se pun întrebãrile anterioare.

Etapa III. Examenul obiectiv.

Se poziţioneazã pacientul şi se efectueazã examenul cu sonda şi oglinda.

Inspecţia – se observã cu oglinda →dintele în cauzã procesele carioase, obturaţii, etc., vestibular,
oral, ocluzal şi interdentar

→dinţii vecini şi eventual antagoniştii

Palparea – cu sonda se depisteazã eventualele carii (din şanţuri, interdentare), canale radiculare,
zone dureroase, carii secundare (prin inserarea vârfului sondei între obturaţii şi dinte).

- NU se foloseşte forţa la palpare

- NU se înţeapã cu putere formaţiuni moi fãrã anestezie (putem produce dureri violonte)

sau fundul cavitãţiilor carioase, eventual se ating uşor avertizând pacientul.

“Acum o sã ating o zonã care s-ar putea sã doarã. Vã rog sã ridicaţi mâna stângã dacã doare!”

Percuţia – dacã pacientul acuzã din start durere la masticaţie, se preseazã uşor pe dinte dinspre
ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie
transversal).
 - cu mânerul sondei se ciocãne (cu forţã moderatã) dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în
ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie transversal). Percuţia trebuie începută
întăi cu dinţii vecini consideraţi sănătoşi, apoi dintele cauzal trebuie intercalat şi continuată cu alţi
dinţi sănătoşi. Se numãrã 1,2,3,4,5 şi se cere pacientului sã specfice cifra corespunzãtoare apariţiei
durerii.

Cu pensa se cuprinde dintele între braţele sale şi se fac mişcãri vestibuloorale pentru depistarea
eventualelor mobilitãţi (grade de mobilitate)

Grade de mobilitate – grad I –lipsa mobilitãţii – mişcãri imperceptibil

- grad II – mobilitate vestibule-oralã şi mezio-distalã este mai micã de 1mm

- grad III – mobilitate vestibule-oralã este mai mare de 1mm şi se adaugã

mobilitatea în ax

Examenul radiologic

- Evidenţierea: - prezenţei cariilor, obturaţiilor, apropierea acestora faţã decamera pulparã

- adaptãrii marginale, pragurilor lanivel interdentar

- spaţiul endodontic, tratamente de canal şi corectitudinea lor

- reacţii periapicale, periradiculare, pungi parodontale, etc

- fracture, fisuri

Ce se urmãreşte pe o radiografie:

La nivel coronar al dintelui - conturul coroanei, adaptarea restaurãrilor coronare

- camera pulparã, apropierea restaurãrilor faţã de aceasta

- închiderile marginale ale restaurãrilor (obturaţii debordante la colet, carii

secundare)

La nivelul rãdãcinii – canalul radicular – numãr şi permeabilitatea canalelor

- obturaţii de canal – corecte/ incorecte

- RCR

- carii de rãdãcinã

La nivelul spaţiului periradicular şi periapical – lamina continuã

- sp.periradic. - dimensiuni uniforme, neîntrerupt

- sp.periapical normal configurat, raportul cu obturaţiile

de canal
La nivelul osului alveolar adiacent – normal configurat, trabecule neîntrerupte/demineralizate

- formaţiuni anatomice vecine normale

Ex. – maxilar –sinus maxilar - podeaua sinusului neîntreruptã

- raportul rãdãcinilor molari + premolari cu sinusul

- mandibulã – canalul alveolar inferior şi raportul cu apexul molarilor inferiori

- gaura mentonierã – a nu se confunda cu formaţiuni chistice (în dreptul PM2-M1)

Caria dentara

Etichete: Anul 5, Endodontie

CARIA DENTARĂ

Clasificarea cariei dentare

dupã localizare

dupã evoluţie

dupã gradul de penetrare

microbianã

dupã ţesuturile alterate

-în şanţuri şi fosete/gropiţe

-pe suprafeţe proximale

-caria cervical/radiculare

-cu evoluţie rapidã/umedã

-cu evoluţie lentã/uscatã

-staţionarã

-superficialã

-de adâncime medie

-profundã

-penetrantã

-caria de smalţ

-caria de dentinã

-caria de cement

În raport cu extinderea procesului carios

Carie dentarã simplã: -caria de smalţ – carie de grd. I

-caria dentine - carie de grd. II

Carie dentarã complicatã: -caria complicatã cu inflamaţie pulparã – carie de grd. III

-carie complicatã cu inflamaţie apicalã – carie de grd. IV

SIMPTOMATOLOGIE

= simptomatologie sãracã

Subiectiv - durerea – primul semn

- intensitate variabilã declanşatã de stimuli rece, dulce, acru

Obiectiv

Inspecţie – se poate constata: - patã cretoasã

- marmoraţia şanţurilor

- cavitate carioasã
 - papilã tumefiatã şi inflamatã

- zone de smalţ modificate de culoare

! zonã de smalţ coloratã + papilã inflamatã → carie interdentarã

Palpare - completeazã Inspecţia

- se efectueazã cu sonde rigide

- patã netedã/ rugoasã

- cavitate – durã/moale

- grad de sensibilitate

- obligatoriu înainte de examinarea zonelor interproximale = detartraj

Percuţie – în ax şi transversal - negativã

Examenul radiologic – pentru depistarea cariilor - incipiente

- interproximale

- carii de cement

Teste de vitalitate – pentru diagnosticul diferenţial între caria simplã şî caria complicatã

Diafanoscopia – evidenţiazã - procesele carioase - incipiente

- interproximale

- necroze frontale

- granulom Pallazi

Proba firului de mãtase – introdusã între dinţi, dacã se scãmoşeazã reprezintã semn relativ de carie
(sau depozite de tartru)

Starea gingiei – congestia gingiei - semn de iritare → semn relativ de proces carios

DIAGNOSTIC POZITIV

- prezinţã - sensibilitate la stimuli termici (rece) şi chimici(dulce şi acru) care dureazã cât stimulul

- pierderea de substanţã durã dentarã

- dentinã ramolitã, pigmentatã în cavitatea dentarã

 - sensibilitate la palpare cu sonda

- integritatea camerei pulpare

- percuţie în ax negativã

- teste de vitalitate pozitive

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

-displaziile dentare

-distrofiile dentare

-fracturi dentare coronare nepenetrante

-abraziunea, eroziunea, fisura, atriţia

-coloraţii exo/endogene ale smalţului

-caria complicatã: -hiperemia preinflamatorie(durerea persistã 8-10 minute dupã încetarea acţiunii
excitantului)

-pulpita cronicã închisã propriu-zisã

-gangrena pulparã/necroza

EVOLUŢIE şi COMPLICAŢII

-complicaţii imediate – pulpite

- gangrena/necroza

-complicaţii tardive – disfuncţii ADM (resturi radiculare, edentaţii, migrãri)

-complicaţii la distanţã – boala de focar

- implicaţiile asupra stãrii de sãnãtate prin tulburarea funcţiei ADM

TRATAMENT – frecvent sub anestezie loco-regionalã/plexalã

Obiectivele tratamentului:

- îndepãrtarea ţesuturilor afectate din procesul carios (dentina alteratã)

- prevenirea apariţiei, în timpul tratamentului, a unor factori nocivi precum supraîncãlzirea(freze

inactive, turaţii mari fãrã racier/apã) , vibraţiile(piese decalibrate)
- protejarea pulpei dentare

- protejarea ţesuturilor învecinate pentru a nu fi lezate(dinţi vecini, ţesuturi moi precum gingie,
obraji, limbã)

- refacerea morfologicã a ţesutului dur dentar pierdut prin obturaţii de compozit durabile în timp

- restabilirea rapoartelor ocluzale funcţionale

Etapele tratamentului cariei dentare

1) Timpul chirurgical = pãtrunderea cu frezã sfericã în procesul carios şi îndepãrtarea ţesuturilor

dure

alterate pânã în ţesutul sãnãtos şi prepararea unei cavitãţi corespunzãtoare retenţiei materialului de
obturaţie pt. refacerea coronarã

2) Timpul medicamentos = mãsuri speciale de tratament pentru protejarea pulparã şi prevenirea

complicaţiilor pulpare

3) Timpul ortopedic = refacerea morfologicã, funcţionalã şi fizionomicã, folosind materiale

Corespunzãtoare