Tip PROTOCOL MEDICAL

document
S.C.J.U. Pag. 1 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

PROTOCOL MEDICAL

EXEMPLAR :

Copierea parţială sau în întregime prin orice mijloc, a procedurii este interzisă
fără acordul scris al managementului

Elaborat Verificat Aprobat

Numele şi prenumele: Dr. Cristina Maria Dr Mihnea Avram Dr. Capatana D
Mihai
Semnătura:
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 2 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

Data: 23.08.2014

LISTA DIFUZARE RETRAGERE

Nr. Difuzare Retragere

crt. Departament Data Numele si Semna- Data Numele si Semna- Observatii
prenumele Tura prenumele tura

Lista de control a reviziilor

Nr.
Obiectul reviziilor Elaborat/data Verificat/data Aprobat/data
crt.
1

2
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 3 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

1. SCOP
Prezentul protocol reglementeaza modul de diagnostic si tratament al rahitismului.

2. DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI

Termenii utilizaţi în procedură sunt în conformitate cu standardul SR EN ISO

9000:2006 şi Manualul sistemului de management al calitatii, cod MC.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
 SR EN ISO 9000: 2006 – Sisteme de Management al calităţii. Principii
fundamentale şi Vocabular;
 SR EN ISO 9001: 2008 – Sisteme de management al calităţii. Cerinţe;
 SR EN ISO 9004: 2001 – Sisteme de management al calităţii. Linii directoare
pentru îmbunătăţirea performanţelor;
 SR ISO IWA 1: 2009 – Sisteme de management al calitatii. Linii directoare
pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate;
 SR CEN/TS 15224: 2007 Servicii medicale. Ghid pentru utilizarea standardului
SR EN ISO 9001: 2001.
 SR EN ISO 9004:2010 –Conducerea unei organizatii catre un succes durabil.
O abordare bazata pe managementul calitatii;
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 4 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

4. MODUL DE LUCRU
4.1 Criterii de internare:
- de urgenta : cetoacidoza diabetica este o urgenta metabolica prin prezenta
urmatoarelor elemente:
 p.H. <7,3 sau Bicarbonat < 15
 Glicemie > 200mg/dl
 Dovezi ale cetozei ( cetonemie > 3 sau cetonuriei marcată).

Dacă valoarea p.H.-ului este > 7,3, va rugăm să consultați protocoalele alternative
de diabet zaharat la debut sau protocolul stării de rău a copiilor cu diabet, în funcție
de situație.

4.2 Protocol de diagnostic

a) Clinic :

Cetoacidoza diabetica este o forma de diabet dezechilibrat cu cetoza ce

necesita tratament de urgenta cu insulina si fluide intravenos.
1. Confirmarea diagnosticului prin:
- Antecedente caracteristice : polidipsie, poliurie
- Date biochimice: cetone, glicemie venoasă, p.H.
- Evaluare clinică-examen obiectiv complet
- Severitatea deshidratării
- Dovezi ale acidozei-hiperventilația
- Evaluarea nivelului de conștiență
2. Acces la oxigen, în caz de alterare a stării de conștiență sau șoc
3. Măsurarea greutății (compararea cu greutăți anterioare, dacă este posibil).

Cântărire la fiecare 12 ore până când pacientul este echilibrat și doar dacă
starea pacientului o permite.
4. Identificarea factorilor declanșatori, de exemplu sepsis. Leucocitoza este o
caracteristică a cetoacidozei și nu indică obligatoriu prezența unui sepsis.
Febra nu este o caracteristică a cetoacidozei.

b) Paraclinic

Investigații inițiale:

ÎN TOATE CAZURILE Pacienți la debut (suplimentar)

Glicemie venoasă, hemoglobină glicată, Anticorpi anti-celule insulare pancreatice,
uree și electroliți, TGO, TGP, anti GAD, anti IA2
Hemograma, ex. urina
Gazometrie sangvină (Astrup) TSH, FT4
Osmolaritatea serică Autoanticorpi tiroidieni
Cetonemie / cetonurie Anticorpi boală celiacă
Hemogramă + formulă leucocitară
Evaluarea funcției hepatice
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 5 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

Amilază serică

c) Examene interdisciplinare

- Examen endocrinologic (in caz de afectare tiroidiana)

- Evaluare psihologica
- Consiliere nutritionala.

4.3 Tratament

1. Acces la oxigen, în caz de alterare a stării de conștiență sau șoc

2. Măsurarea greutății (compararea cu greutăți anterioare, dacă este posibil).

Cântărire la fiecare 12 ore până când pacientul este echilibrat și doar dacă
starea pacientului o permite.
3. Identificarea factorilor declanșatori, de exemplu sepsis. Leucocitoza este o
caracteristică a cetoacidozei și nu indică obligatoriu prezența unui sepsis.
Febra nu este o caracteristică a cetoacidozei.
4. Începerea administrării i.v. de fluide, cu ajutorul unei branule de mărime
adecvată, cu clorură de sodiu 0,9 %. Notati cu meticulozitate cantitatea de
lichide administrate!
5. Evitati administrarea orală de lichide în primele 8-12 ore (până la un p.H. >
7,3). Se poate lua în considerarea utilizarea unei sonde naso-gastrice sau a
aspirării în caz de vomă sau de alterare a stării de conștiență.

Dacă nivelul cetonemiei se amelioreză, dar p.H.-ul nu, se va lua în considerare

o altă cauză a acidozei.
Anunțați imediat echipa medicală în caz de apariție a cefaleei, bradicaridiei,
modificărilor de comportament sau în caz de alterare a stării de conștiență.
Evaluarea gradului de deshidratare:
UȘOARĂ 3% Semne clinice
MODERATĂ 6 % Mucoase uscate, reducerea
turgescenței pielii
SEVERĂ- 9% Semnele de mai sus + ochi infundați în
orbite, întoarcere venoasă crescută
ȘOC Stare generală alterată, puls rapid,
neregulat, hipotensiune

Există tendința de supraapreciere a deshidratării, motiv pentru care se recomandă

estimare unei deshidratări de MAXIMUM 8 % ( corectarea deficitului în 48 de ore nu
ar trebui să fie cu mai mult de 80ml/kg.)
Reevaluare după 12-24 h.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 6 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

PROTOCOL TERAPEUTIC IN CETO-ACIDOZA DIABETICA

0. Stabilirea diagnosticului: glicemie, cetonurie, pH din sange capilar

(b)_______________________
1. Determinarea greutatii in kg…………………………………………
(1)___________________kg
2. Stabilirea gradului de deshidratare (TA, lacrimi, turgor, diureza)
 Usoara Sugari Copii
5%=50ml/kg 3%=30ml/kg
 Medie 10%=100ml/kg 6%=60ml/kg
 Severa 15%=150ml/kg 9%=90ml/kg……………….
(2)_____________ml/kg ©
3. Calcularea deficitului total de apa libera: (1)x(2)
Se inmulteste G(in kg) cu ml/kg (2) rezultati din aprecierea gradului de
deshidratare (3)________ml
4. Se administreaza solutie de ser fiziologic 9%o in bolus doar daca pacientul
prezinta hipotensiune arteriala
ortostatica sau daca este socat! (d)
Cantitatea recomandata de ser fiziologic este de 10-20 ml/kg in 1-2
ore………………..(4)_________ml
5. Se calculeaza lichidele ramase de administrat, dupa serul fiziologic: (3)-(4)
Se scade din deficitul total (3) cantitatea de ser fiziologic administrata (4)
……………..(5)_________ml
6. Se calculeaza necesarul de intretinere pentru urmatoarele 48 ore: (e)
200 ml/kg pentru primele 10 kg de greutate corporala
+100 ml/kg pentru urmatoarele 10 kg de greutate corporala
+ 40 ml/kg pentru restul greutatii corporale……………………………………
(6)_________ml/48h
7. Se calculeaza intreaga cantitate de lichide ce va fi administrata in 48 ore:
(5)+(6)…………………………………………………………………………..
(7)________ml/48h
8. Se calculeaza ritmul perfuziei (7):48………………………………………………
(8)________ml/ora
Se imparte cantitatea de lichide de administrat/48 ore la 48 si rezulta ml/ora ce vor fi
infuzati constant, cu pompa
9. Se prepara solutia de insulina astfel: 50 unitati insulina rapida (Actrapid,
Humulin R) cu 500 ml ser fiziologic sau 25 unitati in 250 ml ser fiziologic.
Solutia astfel preparata se administreaza intr-un ritm de 1ml/kg/ora, ceea ce
corespunde la 0,1 Ul/kg/ora. (f)………………………………..
(9)__________ml/h
Atentie: se spala tubul de perfuzor (se lasa sa curga 50-100 ml din solutia
preparata) pentru a satura locusurile pentru insulina de pe traiectul tubului
10. Se ajusteaza rata de infuzie a celorlalte lichide administrate astfel: din rata de
infuzie(8) se scade cantitatea de insulina+ser fiziologic ce se adm.in paralel: (8)-
(9)……….......…(10)_________ml/h
11. Se determina TIPUL de lichide de administrat:
 Sodiu Na<145 mmol/l se foloseste ser fiziologic 9%o(g)
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 7 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

Na>145 mmol/l se foloseste ser fiziologic 4,5%o

 Potasiu Daca pacientul este anuric nu se adauga potasiu
Daca pacientul urineaza se adauga KCl 20-40 mmol/l (h)
 Glucoza Glicemia>250-300 mg/dl nu se foloseste glucoza
Glicemia <250 mg/dl se foloseste glucoza 5-10%
SCOP: mentinerea unei glicemii de 180-250 mg/dl, fara a modifica ritmul PEV
cu insulina! (f)
 Bicarbonat Nu se foloseste de rutina. In caz de acidoza severa pH<7,00 se
poate folosi, diluat 1/6 cu apa distilata (j)

12. Se incepe administrarea lichidelor de perfuzat de la punctul 11., in ritmul

calculat la punctul 10.

13. Monitorizare neurologica frecventa, pentru a surprinde eventualele semne de

edem cerebral: cefalee severa, pupile dilatate, bradicardie, incontinenta.
Interventie rapida : intubare si hiperventilatie moderata, manitol in bolus 1g/kg in
bolus(k)
14. Se urmaresc parametrii de laborator:
 Glicemia: la fiecare 30-60 minute
 Na, K, Cl, HCO3, pH din sangele capilar la fiecare 2-4 ore (f,g,h) - ASTRUP
 Ex.de urina din fiecare specimen pentru glucoza si corpi cetonici

15. Reevaluare frecventa. In functie de evolutie si glicemii, se vor schimba

lichidele de administrat in PEV, anticipand necesitatea adaugarii/cresterii de
glucoza, K.

4.3 Monitorizare

Monitorizarea diurezei, a cetonuriei și glicozuriei.

Monitorizare EKG: pentru observarea modificărilor undei T determinate de
nivelul postasiului.
Notarea minuțioasă, pe grafice, a informațiilor obținute:
- Starea clinică ( inclusiv scorul Glasgow). Scorul Glasgow trebuie notat
indiferent dacă pacientul prezintă sau nu la internare, somnolență.
Notarea acestuia se va face la fiecare oră, până la un p.H. >7.3.
- Balantă hidroelectrolitică strictă, cu notarea inclusiv a fluidelor administrate
în urgență.
- La fiecare oră, monitorizarea: tensiunii arteriale, EKG cu evaluarea undelor
T.

Evaluare biochimică:
Monitorizarea glicemiei din jumatate în jumătate de oră, în primele doua ore, apoi
la fiecare oră până la valori între 70-250mg/ dl, apoi la 2-4 ore (Vezi ANEXA 1 Fisa
de monitorizare a pacientului cu cetoacidoza).
Pe parcursul administării i.v. de fluide se va monitoriza sodiul seric și glicemia
venoasă la 0, 2, 6 ore, apoi, din 4 în 4 ore pe pentru monitorizarea creșterii nivelului
de Na. Nu omiteți supravegherea și corectarea hiperglicemiei. Monitorizarea
potasiului seric la 0, 2, 6 ore pentru confirmarea nivelului normal. Monitorizarea
gazelor sangvine la 0, 2, 6 ore pentru evaluarea acidozei. Dozarea la fiecare 1-2
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 8 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

ore a glicemiei capilare și a cetonemiei, dacă este posibil. Se va doza cetonuria,

dacă efectuarea cetonemiei nu este posibilă. Cetonemia evidențiază nivelul acutal al
corpilor cetonici în sânge, în timp ce cetonuria reflectă ceea ce s-a întamplat în
ultimile câteva ore.

4.4. Durata estimata a spitalizarii

- 3-7 zile .

4.5 Externare
Pacient afebril, stare generala buna, apetent, hidratat, cu control glicemic bun si
dupa ce a invatat cum sa administreze injectiile de insulina si sa ajusteze dozele.

OBSERVATII

(a)Acest protocol reprezinta un ghid orientativ in tratarea majoritatii ceto-acidozelor

diabetice la sugari, copii si adolescenti si nu poate inlocui observatia clinica atenta si
analizarea de catre medic a situatiilor potential periculoase ce pot sa apara.
(b) Hiperglicemia usoara-moderata, chiar cu cetonurie si acidoza usoara pot fi
adesea tratate fara insulina iv si PEV, mai ales la copiii mari, care nu varsa si nu
prezinta deshidratare severa.
© Respiratia Kussmaul usuca mucoasa bucala si face copilul sa para mai deshidratat
decat este in realitate.
(d) Administrarea de cantitati mari de lichide in bolus este potential periculoasa,
deoarece se asociaza cu edemul cerebral. Lichidele se vor administra in bolus doar
daca pacientul este socat. Lichidele se vor administra treptat, cu prudenta.
(e) Deoarece CAD se instaleaza in decurs de cateva zile, atunci si refacerea
metabolica trebuie sa fie lenta, nu intempestiva.
(f) Doza mare de insulina folosita 0,1U/kg/ora inhiba cetogeneza si gluconeogeneza.
Cand glicemia incepe sa scada, se adauga glucoza, pentru a nu exista riscul de
hipoglicemie si de scadere prea rapida a osmolaritatii. Glicemia trebuie sa scada cu
70-100 mg/dl/ORA. O scadere mai lenta va determina majorarea ritmului PEV cu
insulina (in cazuri rare). O scadere intempestiva poate precipita un ECA.
(g) Pe masura ce hiperglicemia se rezolva, Na seric ar trebui in mod normal sa
creasca. Necorectarea Na indica deshidratare severa si hiperosmolaritate. Acesti
pacienti trebuie rehidratati cu extrema prudenta, folosind sol.hiperosmolare (ser
fiziologic 9%o).
(h) K este de obicei normal, dar scade in timpul rehidratarii. Este necesara
adaugarea K la sol.de perfuzat, 20-40mmol/l. Solutiile de KCl in bolus de 0,5-1
mmol/kg pot fi administrate oral sau pe sonda naso-gastrica.
(j) Acidoza din CAD este determinata de corpii cetonici si de ac.lactic si se rezolva
prin administrare de lichide si insulina.
(k) Edemul cerebral subclinic este comun la pacientii cu CAD. Cel mai mare risc de
ECA sever il au: pacientii nou-diagnosticati, varsta<5 ani, pH<7.1. Etiologia ramane
neclara. Rata de supravietuire este de 50%.

Acest protocol a fost realizat in conformitate cu normele internationale ( ISPAD ) care

precizeaza principalele etape in tratamentul ceto-acidozei la copil.
 Tip PROTOCOL MEDICAL
document
S.C.J.U. Pag. 9 / 9
Constanta Denumire CETOACIDOZA DIABETICA
Cod Ediţia: 1 / Rev. 0
document P 1252 - 27

5. RESPONSABILITĂŢI

Conform fiselor posturilor si regulamentelor interne.

6. FORMULARE

ANEXA 1
Fisa de monitorizare a pacientului cu cetoacidoza diabetica

Nume……………………….Prenume……………………….Varsta……………..Greutate…………

Ora de la 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
internare
Constienta
Temperatura
Puls
Frecventa
respiratorie
TA
Glicemia
Glicozuria
Cetonuria
Na
K
Cl
Ca
Mg
P
Creatinina
Osmolaritatea
pH
PO2
PCO2
SaO2
Baza exces
Insulina iv (UI)
Insulina sc (UI)
Ser fiziologic
Glucoza 10%
Glucoza 5%
NaCl 5,8%
KCl 7,4%
NaHCO3 8,4%
Altele
Diureza orara
Varsaturi
Alte pierderi