Recomandari generale

privind vaccinarile

Conf.dr. Daniela Pitigoi

As.univ.dr. Maria Dorina Craciun
 TEME
• Definitii
• Indicatiile vaccinarii
– Vaccinare de rutina. Calendarul de vaccinari
– Vaccinare selectiva
– Vaccinare optionala
• Tipuri de vaccinuri:
– Vaccinuri virale
– Vaccinuri bacteriene
• Beneficii si riscuri
• Administrare:
– Mod, cale si loc de administrare
– Intervalele dintre doze
• Reactii adverse postvaccinale
• Contraindicatii si precautii
• Inregistrare si raportare (vaccinari, reactii adverse)
 Definitii
• Vaccin = produs biologic care conţine suspensii (antigene) de virusuri
sau bacterii vii atenuate, inactivate (omorâte) sau fracţiuni din acestea
şi care se administrează cu scopul de a induce un răspuns imun
protector specific.
– Denumirea de vaccin aminteste originea primului profilactic (E.
Jenner, 1798) utilizat in prevenţia variolei.

• Vaccinarea se defineste ca fiind manevra prin care se administrează

un vaccin

• Imunizarea este procesul prin care se induce imunitate activa (adica

rezistenţă faţă de un agent infecţios) prin administrarea unor vaccinuri
(antigene).
 Vaccinuri - Importanta
• Vaccinurile reprezintă unele dintre cele mai valoroase
instrumente pe care le avem la dispoziţie pentru a asigura
protecţia împotriva bolilor infecţioase

• Orice vaccin trebuie sã fie:

– eficace, adică sã inducă un răspuns imun
protector, a cãrui memorie să se păstreze în
timp şi
– sigur, adică lipsit de efecte secundare (reactii
adverse) majore
 Beneficiile vaccinării
Beneficii la nivel de individ
• protecţie faţă de infecţie
• protecţie faţă de boala manifestă clinic
• prevenirea complicaţiilor
• prevenirea decesului
Beneficii la nivel de societate
• asigurarea imunităţii de grup
• prevenirea epidemiilor
• scăderea costurilor de îngrijire
• Sursa: The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
 Indicatiile vaccinarii
- Vaccinare de rutina
- vaccinurile din programele nationale de
vaccinari
- Vaccinare selectiva
- in anumite situatii epidemiologice
- la anumite categorii / grupuri populationale
cu risc crescut de imbolnavire
- Vaccinare optionala
- la indicatie / cerere, cu plata
 Indicatiile vaccinarii in Romania
Vaccinare de rutina
Prin PNI sunt vaccinati copiii fata de urmatoarele boli
infectioase, considerate prioritati pentru sanatatea
publica din Romania:
- poliomielita
- difterie
- tetanos
- tuse convulsiva
- rujeola
- rubeola
- oreion
- hepatita B
- infectia cu Haemophillus influenzae tip b
- infectia cu Streptococcus pneumoniae
- tuberculoza
 Calendarul de vaccinari
• Vaccinarea de rutina se face conform calendarului de vaccinari.
• Fiecare ţară îşi alcătuieşte un calendar al vaccinărilor care este un program
oficial recomandat pentru administrarea vaccinurilor tuturor persoanelor
eligibile, în funcţie de vârstă.
• Calendarul de vaccinări se stabileste in functie de:
✓ situatia epidemiologica a bolii prevenibile prin vaccinare
✓ factorii care influenţează răspunsul imun postvaccinal
✓ disponibilitatea si eficacitatea vaccinului

• Calendarul de vaccinări se revizuieste periodic in functie de :

✓ evolutia epidemiologica a bolii
✓ experienta acumulata in domeniu,
✓ elaborarea unor vaccinuri noi
✓ bugetul disponibil
 Vaccinurile utilizate în programele de
vaccinări trebuie
• Să îndeplinească criteriile de calitate

• Să fie sigure şi să aibă un impact semnificativ asupra bolii în

populaţiile ţintă;

• Să se adapteze cu uşurinţă la calendarele şi intervalele de timp din

Programele Naţionale de Imunizări;

• Să nu interfere semnificativ cu răspunsul imun faţă de alte vaccinuri

administrate simultan;

• Să fie condiţionate astfel încât să îndeplinească cerinţele tehnice

legate de refrigerare/stocare;

• Să aibe un preţ accesibil

 Compozitia vaccinurilor
• Antigenul vaccinal (vezi tipuri de vaccinuri)

• Adjuvanţi - sunt substanţe încorporate în vaccin pentru a creşte capacitatea imunogenă a

antigenului vaccinal.
– Cei mai folosiţi sunt compuşii de aluminiu, care formează la locul de administrare precipitate
cu proteinele antigenice, asigurând o eliberare lentă a antigenului.

• Prezervanţi - reduc riscul de contaminare, în special când vaccinul este condiţionat în flacoane
multidoză.

• Antibiotice - utilizate în procesul de producţie al unor vaccinuri virale pentru a împiedica

multiplicarea bacteriană. Sunt recomandate antibiotice de tip kanamicină şi neomicină (de ex.
neomicina pentru vaccinul rujeolic). Nu se utilizeaza penicilina şi alte beta lactamine.

• Stabilizatori - măresc rezistenţa antigenului la temperaturi crescute

• Indicatori de culoare (de exemplu fenol, la vaccinul polio oral)

• Diferite substanţe rezultate din procesul de producţie

– substanţe din mediul de creştere - drojdie de bere (ex. vaccin hep B), proteine de ou - pentru
vaccinurile preparate pe ouă embrionate (ex. Vaccin gripal, vaccin amaril), tiomersal – (ex.
vaccinurile hepatita B, gripale)

Conţinutul unui vaccin poate diferi de la un producător la altul, de aceea este foarte
important a se citi prospectul care însoţeşte vaccinul, în care sunt precizate de
asemenea şi reacţiile care pot apare după administrarea vaccinului respectiv
 Compozitia vaccinurilor
• In ultimii ani au existat diferite opinii cu privire la toxicitatea si
actiunea tiomersalului (un compus pe baza de mercur folosit ca
prezervant in anumite vaccinuri) care ar putea fi implicat in aparitia
unor tulburari neurologice, tulburari de comportament si de crestere.

• Pe baza studiillor efectuate in mai multe tari (SUA, Anglia), expertii

au aratat ca vaccinurile care contin tiomersal sunt sigure.
Tiomersalul este un compus pe baza de etilmercur, care este diferit
de metilmercur din punct de vedere farmacocinetic si anume:
– Prezenta etilmercurului in sange este mai scurta (mai putin de o
saptamana) fata de metilmercur (o luna si jumatate)
– Etilmercurul se elimina prin intestin in timp ce metilmercurul se
acumuleaza in organe.
 Tipuri de vaccinuri
Vaccinuri virale
– Corpusculare
• cu virusuri vii atenuate (vaccin polio oral, rotaviral, rujeolic, rubeolic,
urlian, varicelos, amaril)
• cu virusuri inactivate sau omorâte (vaccin polio inactivat, rabic, Hep A)

– Fracţiuni antigenice sau subunităţi virale (vaccin Hep B, gripal)

Vaccinuri bacteriene
– Corpusculare (complete)
• cu germeni vii atenuaţi (BCG)
• cu germeni omorâţi (vaccin holeric, pertussis)
– Subunitare
• Polizaharidice - vaccin meningococic, pneumococic, Hib, tifoidic
• Proteice purificate – pertussis acelular
– Anatoxine – difterica, tetanica
 Tipuri de vaccinuri
Anatoxine (toxoizii)
• Sunt preparate biologice derivate din toxine (difterică, tetanică) cu
proprietăţi imunogene,

• Inactivarea toxinelor şi transformarea lor în produse atoxice are loc

în condiţii dirijate, sub acţiunea căldurii si a diferitelor substanţe
chimice.

• Pentru a le creste capacitatea imunogena, anatoxinele sunt

adsorbite pe un suport mineral (săruri de aluminiu) care are rol de
adjuvant.
• Pentru a fi utilizatã ca vaccin, trebuie să îndeplinească următoarele
condiţii:
– să fie imunogenă şi să inducă sinteza anticorpilor la un titru suficient
pentru a neutraliza in vivo, toxina nativã;
– sã fie complet lipsitã de toxicitate;
– sã nu aibã proprietãţi alergizante.

• Dupa administrare, anatoxinele induc apariţia anticorpilor antitoxici

circulanţi specifici (antidifterici, antitetanici) al căror titru se poate
determina prin metode de laborator.
 Tipuri de vaccinuri
Vaccinuri vii
- se obţin prin cutivarea agentului microbian pe medii mai puţin
favorabile, ceea ce duce la atenuarea virulenţei, fără a se modifica
capacitatea imunogenă.

Vaccinurile inactivate
- agentul bacterian sau viral este inactivat prin tratare cu formaldehidă
sau propionolactonă, în aşa fel încât să-şi păstreze proprietăţile
imunogene.
 Tipuri de vaccinuri
Monovaccinuri - antigenul provine de la o singură specie microbiană
• monovalente - conţin o singură componentă
Ex: vaccin rujeolic, vaccin hepatita B

• polivalente - conţin mai multe componente (tipuri) ale aceleiaşi specii –

Ex: vaccin polio (conţine toate cele trei serotipuri ale virusului polio), vaccin gripal,
vaccin pneumococic

Vaccinuri asociate sau combinate - conţin amestecuri antigenice.

• Bivaccinuri: DT, dT, Hep A - Hep B
• trivaccinuri – DTP, DTPa, ROR, dT-VPI
• tetravaccinuri – DTP-VPI, DTP-Hep B, RORV
• pentavaccinuri - DTP-VPI -Hib
• hexavaccinuri: - DTP- Hib -VPI -HepB
 Avantajele utilizarii vaccinurilor
combinate
• La nivel de individ:
– protectie simultana pentru mai multe boli
– mai putine injectii = reducerea disconfortului si
creste acceptabilitatii
– mai putine vizite la medic
• Pentru Sistemul de Sanatate
– scăderea numarului de acte medicale
– simplifica stocajul si sistemele logistice
 Tipuri de vaccinuri
Vaccinuri vii
- se obţin prin cutivarea agentului microbian pe medii mai puţin
favorabile, ceea ce duce la atenuarea virulenţei, fără a se modifica
capacitatea imunogenă.
- Aceste vaccinuri determină o imunitate asemănătoare cu cea
naturală, obţinută după boală sau infecţie.
- Sunt mai uşor de produs, dar este foarte importantă testarea şi
menţinerea atenuării virale.

Vaccinurile inactivate
- agentul bacterian sau viral este inactivat prin tratare cu formaldehidă
sau propionolactonă, în aşa fel încât să-şi păstreze proprietăţile
imunogene.
- Sunt mult mai sigure, lipsite practic de orice risc de a produce
infecţie sau boală.
- Eficacitatea lor depinde în mare măsura de cantitatea de antigen pe
care o conţin, de aceea sunt necesare doze repetate pentru a se
obţine un răspuns imun adecvat.
 Beneficii vs Riscuri
Vaccinuri inactivate
• Beneficii
• Nu determina boala postvaccinala
• Se pot administra la persoane imunocompromise si in sarcina
• Au stabilitate crescuta la temperatura camerei
• Nu se excreta in mediu
• Antigenul vaccinal nu este afectat de prezenta anticorpilor
specifici circulanti, de aceea poate fi administrate in acelasi timp,
inainte sau dupa administrarea de imunoglobuline (ex. Hepatita
B, rabie, tetanos)

• Limite
– Durata limitata a protectiei; necesita doze repetate
– Induc anticorpi de tip umoral (Ig G)
– Nu induc imunitate mediata celular
 Beneficii vs Riscuri
Vaccinuri virale vii
• Beneficii:
– Induc titruri ridicate de anticorpi
– Tipuri diferite de anticorpi (Ig A, Ig G)
– Imunitate de lunga durata
– Activeaza limfocitele LTc care distrug celulele infectate de virusuri
• Riscuri
– Recastigarea virulentei (si aparitia bolii postvaccinale - ex. poliomielia,
rujeola, rubeola postvaccinala)
– Excretia virusului si posibilitatea transmiterii la contacti (ex. poliomielita
postvaccinala la contactii persoanei vaccinate cu vaccin polio oral)
 Beneficii vs Riscuri
Vaccinuri virale vii
• Limite
– Nu se administreaza la persoane imunocompromise si in sarcina
– Stabilitate scazuta la temperatura camerei
– Anticorpii specifici pot interfera cu replicarea virusului vaccinal, de
aceea trebuie pastrat un interval intre administrarea unui vaccin viu si a
imunoglobulinelor sau a transfuziilor de sange / produse de sange:
• Daca se administreaza intai ROR sau vaccin varicelos trebuie pastrat un
interval de 2 saptamani pana la administrarea de imunoglobuline sau sange
/ produse de sange
• Daca se administreaza sange / produse de sange / imunoglobuline trebuie
pastrat un interval de cel putin 3 luni pana la administrarea ROR sau a
vaccinului varicelos (CDC, 2011)
 Administrare
Pentru obţinerea unui răspuns optim vaccinurile ar trebui să fie administrate la
vârsta şi la intervalele recomandate. Atunci când acestea nu pot fi
respectate se va ţine seama de următoarele aspecte:
- Un vaccin inactivat poate fi administrat simultan sau în orice moment,
înainte sau după administrarea unui alt vaccin inactivat sau viu

Între dozele succesive ale aceluiaşi vaccin sau între vaccinuri diferite
se vor respecta intervalele minime recomandate

Antigen Interval minim recomandat între doze

2 sau mai multe vacc inactivate
un vaccin viu şi inactivat
2 sau mai multe vacc vii
nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice
interval între doze
nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice
interval între doze*
4 săptămâni, dacă nu sunt administrate simultan
 Administrare

• Întreruperea schemei de vaccinare, nu impune reluarea

întregii serii de administrări sau administrarea unor doze
suplimentare.

• Un interval mai lung între doze nu reduce concentraţia

finală de anticorpi, dar protecţia optimă se obţine după
ce se administrează numărul total de doze recomandate
(tabel intervale).

• Un interval mai scurt intre dozele de vaccin poate

influenta raspunsul imun cu scaderea nivelului de
protectie.
 Administrare
• Vaccinurile nu trebuie administrate:
– la intervale mai mici decat cele recomandate
Exceptie: se admite pentru situatii exceptionale
(calatorie etc) scurtarea intervalului minim cu maxim 4
zile (CDC, 2011)
– inaintea varstei minime recomandate
Exceptie: in epidemiile de rujeola vaccinul rujeolic sau
ROR se adminstreaza incepand cu varsta de 7 luni
(dar aceasta doza nu este considerata ca o prima
doza si se va repeta administrarea la varsta
recomandata – 12 luni) (Plotkin and Orenstein, 2008)
 Varsta recomandata, varsta minima si intervalele intre dozele de vaccin
(adaptat dupa S.Plotkin, 2008)
Vaccinul si Varsta recomandata pentru Varsta minima pentru Intervalul recomandat pana la Intervalul minim pana la
numarul prima doza aceasta doza doza urmatoare doza urmatoare
dozelor

Hepatita B (HepB)-1 La nastere La nastere 1–4 luni 4 saptamani

Hep B-2 1–2 luni 4 saptamani 2–17 luni 8 saptamani

Hep B-3 6–18 luni 24 saptamani — —

Diftero-tetano- 2 luni 6 saptamani 2 luni 4 saptamani

pertussis
acelular
(DTPa)-1

DTPa-2 4 luni 10 saptamani 2 luni 4 saptamani

DTPa-3 6 luni 14 saptamani 6–12 luni 6 luni[**][††]

DTPa-4 15–18 luni 12 luni 3 ani 6 luni

DTPa-5 4–6 ani 4 ani — —

Haemophilus 2 luni 6 saptamani 2 luni 4 saptamani

influenzae
type b (Hib)-1

Hib-2 4 luni 10 saptamani 2 luni 4 saptamani

Hib-3 6 luni 14 saptamani 6–9 luni 8 saptamani

Hib-4 12–15 luni 12 luni — —

Vaccin polio 2 luni 6 saptamani 2 luni 4 saptamani

inactivat
(VPI)-1

VPI-2 4 luni 10 saptamani 2–14 luni 4 saptamani

VPI-3 6–18 luni 14 saptamani 3–5 ani 4 saptamani

VPI-4 4–6 ani 18 saptamani — —

 Calea de administrare
• Este recomandată de producător. Administrarea în alt
loc poate determina o scădere a eficacităţii vaccinului
sau poate creşte riscul de reacţii adverse.

• Vaccinurile se pot administra:

– oral (VPO, rotaviral etc),
– intradermic (BCG, gripal),
– subcutanat (rujeolic etc),
– intramuscular (VPI, Hep B, Hep A, HPV, DTPa, dT
etc).

• Vaccinurile nu se administrează niciodată intravenos

 Tehnica de administrare a
vaccinurilor

Pentru a aborda calea parenterală este necesară respectarea unui anumit unghi între ac şi suprafaţa de vaccinat (vezi figura)
 Contraindicatii si precautii
• Contraindicatia - este determinata de existenta unei afectiuni /
conditii pe care o are persoana care se prezinta la vaccinare si care
creste semnificativ sansa aparitiei unei reactii adverse postvaccinale
severe.
– Vaccinul nu trebuie administrat cand exista o contraindicatie
• de exemplu administrarea vaccinului gripal la o persoana cu alergie
cunoscuta la ou ar putea cauza o reactie alergica grava chiar deces.

• Contraindicaţiile absolute, permanente sunt rare si sunt

reprezentate de:
– reacţii alergice severe cunoscute la un vaccin sau la una dintre
componentele vaccinului (exemplu reactie alergica la ou, la neomicina)
– encefalopatia aparuta in primele 7 zile de la vaccinarea cu pertussis
celular (DTP)

• Contraindicaţiile temporare sunt cele mai numeroase.

– reprezinta o amanare a vaccinarii - vaccinul se poate administra ulterior,
cand conditia / afectiunea care a impus contraindicatia a fost rezolvata.
– Ex. vaccinurile vii sunt contraindicate la gravide si la persoanele cu
imunodepresie
 Contraindicatii si precautii
• Precautia - este determinata de o afectiune / conditie pe
care o are persoana care se prezinta la vaccinare si care
poate creste sansa aparitiei unei reactii adverse
postvaccinale sau a unui raspuns imun neprotector.
– In general, daca o precautie este prezenta vaccinul
nu ar trebui administrat.
– Daca exista risc de imbolnavire, vaccinul se poate
administra, dar numai dupa o evaluare atenta facuta
de medic si atunci cand beneficiile vaccinarii
depasesc riscurile de reactii adverse.
• persoana vaccinata se supravegheaza pentru a putea
identifica din timp si trata o eventuala reactie adversa
– Cele mai numeroase precautii sunt temporare
• de ex. administrarea vaccinului rujeolic la o persoana care
tocmai a primit o transfuzie
 False contraindicaţii

• Reacţii locale uşoare sau moderate după o administrare

anterioară
• Febră uşoara după o administrare anterioară
• Tratament antimicrobian curent
• Convalescenţa după o boala infecţioasă
• Născut prematur
• Expunere recentă la o boală infecţioasă
• Alimentaţia naturală (alăptarea)
• Antecedente familiale de sindrom de moarte subită
• Antecedente familiale de convulsii
 Reactii adverse

• Administrarea unui vaccin poate fi urmată, la unii

recipienţi, de apariţia unor reacţii postvaccinale.

• Aceste reacţii pot fi locale, sistemice si alergice şi pot

fi determinate de vaccin, de reactivitatea individuala la
vaccin, de erori în modul de administrare sau de alte
cauze coincidente care nu au nici o legatură cu vaccinul
sau cu vaccinarea.

• Orice reacţie postvaccinală trebuie consemnată în

documentele medicale şi în carnetul de vaccinări al
copilului.
 Reactii adverse
• Supravegherea reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile
(RAPI) este o activitate care face parte din programul
naţional de imunizări şi se deruleaza conform metodologiei
elaborate de INSP- CNSCBT. Este o activitate deosebit de
importantă care trebuie cunoscută şi respectată de către
fiecare medic care efectuează vaccinări, deoarece
furnizează informaţii valoroase despre:
– reactogenitatea unui anumit tip de vaccin sau a unui lot
de vaccin,
– calitatea seringilor şi a acelor utilizate pentru
administrarea vaccinului,
– cunoştiinţele cadrelor medicale privind tehnicile de
administrare, condiţiile de păstrare şi manipulare a
vaccinului.
 Reactiile locale
• Sunt cele mai frecvente, dar mai putin severe.
– Exemplu: durere, edem, roseata la locul de
administrare.
• In general, apar la cateva ore de la administare
si sunt de obicei autolimitate.
• Pot apare pana la 80% din dozele de vaccin, in
functie de tipul vaccinului:
– Sunt mai des intalnite la vaccinurile inactivate, mai
ales la cele care contin adjuvanti (ex. vaccinul diftero-
tetano-pertussis).
 Reactiile de tip sistemic
• Sunt manifestari generalizate care includ febra,
mialgii, cefalee, artralgii, stare de rau etc.
• Pot apare dupa administrarea vaccinurilor vii
atenuate si sunt determinate de replicarea
virala. Sunt similare unei forme usoare a bolii
naturale.
– Erau relativ frecvente dupa administrarea vaccinului
DTP, datorita componentei pertussis (celulare).
 Reactiile alergice
• Sunt cel mai putin frecvente (< 1 caz la 1 milion de
doze), dar cele mai severe; pot pune in pericol viata.
• Pot fi cauzate de antigenul vaccinal sau de o alta
componenta a vaccinului (antibiotic, conservant,
stabilizatori, substante din mediul de cultura celulara
etc).
• Şocul anafilactic este una dintre cele mai grave reacţii
care pot apare după o vaccinare, de aceea trebuie
recunoscut şi intervenit imediat.
• La fiecare punct de vaccinare trebuie sa existe protocolul
de management al socului anafilactic si trusa de urgenta.
– Supravegherea vaccinatului 15 minute
 Înregistrarea şi raportarea vaccinărilor
• Efectuarea vaccinării se înregistrează în documentele medicale de la
nivelul cabinetului medicului de familie, ale maternităţii pentru
vaccinurile efectuate imediat după naştere sau ale oricărei alte unităţi
medicale/medic care a efectuat vaccinarea, în registrul electronic de
vaccinari si in carnetul de vaccinări care se înmânează mamei la
externarea din maternitate.

• Mama trebuie informată despre importanţa păstrării carnetului de

vaccinare şi despre faptul că trebuie să-l prezinte medicului la orice
vizită medicală.

• Vor fi consemnate în carnetul de vaccinări, eventualele reacţii adverse

postvaccinale.

• Medicul de familie are obligaţia să raporteze lunar la Direcţia de

Sănătate Publică judeţeană numărul de copii care au fost vaccinaţi, pe
tipuri de vaccinuri precum şi reacţiile adverse înregistrate (OG 53
aprobata prin Legea Nr. 649 din 20 noiembrie 2001).
 Calendarul vaccinărilor în România 2015

Sursa: Ministerul Sanatatii; Ord 386/2015 Norme tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate publica pentru anii 2015- 2016 (Anexa 2)
 Vaccinuri disponibile in Romania, 2014
1. Vaccin BCG
2. Vaccin hepatita B
– pediatric (0-15 ani)
– adult (>15 ani)
3. Vaccin hepatita A
– adult (>18 ani)
– pediatric (1 an – 18 ani)
4. Vaccin hepatita A+B
5. Vaccin HPV (de la varsta de 9 ani)
6. Vaccin impotriva infectiei cu rotavirusuri (6 sapt –
16 sapt)
7. Vaccin varicelos (de la varsta de 12 luni)
8. Vaccin rujeola-rubeola-oreion
- de la 12 luni
- de la 7 luni in epidemii de rujeola
9. Vaccin pneumococic conjugat
– 7 serotipuri (6 sapt – 2 ani)
– 10 seroptipuri (6 sapt – 2 ani)
– 13 serotipuri (6 sapt – 5 ani)
10. Vaccin pneumococic (de la varsta de 2 ani)
11. Vaccin meningococic A+C
12. Vaccin tetanic adsorbit (VTA)
13. Vaccin diftero-tetanic (dT)
14. Vaccin diftero-tetano-pertussis (DTP)
– DTPw (celular)
– DTPa (acelular)
15. Vaccin polio inactivat (VPI)
16. Vaccin haemophilus influenza tip b
17. Vaccin diftero-tetano–polio inactivat (dT-VPI)
18. Vaccin diftero-tetano–pertussis - polio inactivat
(DTPa-VPI)
19. Vaccin diftero-tetano–pertussis-hepatita B (DTPa-
hepB)
20. Vaccin diftero-tetano–pertussis – Haemophilus
influenzae tip b - polio inactivat (DTPa-VPI-Hib)
21. Vaccin diftero-tetano–pertussis – Haemophilus
influenzae tip b - polio inactivat – hepatitaB
(DTPa-VPI-Hib-HepB)
22. Vaccin gripal
23. Vaccin amaril (impotriva febrei galbene)
24. Vaccin tifoidic
25. Vaccin rabic
26. Vaccin impotriva encefalitei de capuse
27. Vaccin holeric
28. Vaccin diftero-tetanic-pertussis (dTpa)
29, Vaccin ROR - Varicela