Sunteți pe pagina 1din 13

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI: G.

DIAGNOSTIC: Gastrită hemoragică acută

I. Date privind identitatea pacientului:


A. Date relativ stabile:
 numele şi prenumele: G.I
 sexul: M
 vârsta: 42 ani
 starea civilă: căsătorit
 religia: ortodoxă
 naţionalitatea: română
 ocupaţia: lucrător comercial
B. Date variabile:
 domiciliul: urban
 condiţii de viaţă şi de muncă: locuieşte împreună cu soţia şi cei trei copii.
 surse de susţinere: foarte bună
 gusturi personale: 3 mese pe zi, nu are preferinţe alimentare
 obiceiuri: consumă 2-3 cafele/ zi, consumă ocazional alool
 mod de petrecere a timpului liber: pescuit, fotbal
 mediul ambiental:
 factori de risc: poluanţi, zgomote,
 securitatea fizică: suprasolicitat la locul de muncă

II. Date privind starea de sănătate anterioară:


A. Date antropometrice:
 greutatea: 84
 înălţimea: 1,77
 grupul sanguin: B
 Rh-ul: negativ
B. Limite senzoriale:
 alergii: nu prezintă alergii
 proteze: nu prezintă
 acuitate vizuală şi auditivă: foarte bune
 somn: doarme 5-6 ore/ noapte
 alimentaţia: mese neregulate, insuficient calitativ şi cantitativ
 eliminările: : scaune melenice, transpiraţii nesemnificative, micţiuni fiziologice
C. Profilul psiho-social şi cultural:
 limba vorbită: română
 capacităţi cognitive: normale
 stare de conştienţă: prezent
 capacitatea de comunicare: foarte bună
 acceptarea/neacceptarea rolului: acceptarea
 starea psihică: echilibrată
 probleme generate de raportul cu familia şi anturajul: prezintă relaţii bune cu familia.
C. Antecedente heredocolaterale (familiale):
 boli cronice: mama : reumatism articular acut, tata - sănătos
 afecţiuni mentale ale membrilor familiei: -
D. Antecedente personale:
 fiziologice:
 vaccinările: -
 menarha: -
 caracteristicile ciclului menstrual: -
 naşteri: -
 avorturi: -
 patologice:
 boli ale copilăriei: rubeolă, oreion,pojar
 boli anterioare: nu prezintă
 traumatisme/accidente: nu prezintă
 spitalizări: 1992
 intervenţii chirurgicale: 1992 – Hernie ombilicală

III. Informaţii legate de boala actuală:


A. Motivul internării:
 semne şi simptome: dureri epigastrice, grețuri, vărsături și hipotensiune
 parametrii vitali:
 temperatura: 37,5 Co
 T.A.: 90/ 60 mmHg
 Puls: 60 pulsaţii/ minut
 Respiraţia: 18 resp/ minut
 Diureza: 1000 ml, micţiuni 5-6/ zi
B. Istoricul afecţiunii actuale: Pacientul a consumat din greșeală o substanță toxică.A fost adus
de urgență la spital, prezentând dureri epigastrice, grețuri, vărsături și hipotensiune.A fost
internat la secția de gastroenterologie pentru investigații și tratament.

C. Diagnosticul medical la internare: Gastrită corozivă acută

D. Data internării: 12.05.2016

E. Examenul clinic pe aparate:


 starea de conştienţă: bună
 faciesul: palid
 tegumentele şi mucoasele: palide
 ţesut conjunctiv (adipos): slab reprezentat;
 fanere: palide
 sistem ganglionar: nepalpabil
 sistem muscular:-
 sistem osteo-articular: integru, articulaţii libere, nedureroase;
 aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate toracică normală, murmur
vezicular normal;
 aparat cardiovascular: cord în limite normale, tahicardie intensă.
 aparat digestiv: abdomen suplu difuz dureros la palpare, dureri mai accentuate în
epigastru, ficat, splină în limite normale, scaun-melenă.
 aparat urinar: loji renale libere, nedureroase, micţiuni spontane fiziologice;
 aparat genital: -
 sistem nervos, endocrin, organe de simţ: : astenie, ameţeli, cefalee, R.O.T.
prezente.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:

NEVOIA MANIFESTĂRI MANIFESTĂRI SURSE PROBLEMA NOTA


FUNDAMENTALĂ DE DE DE DE
INDEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ

1. A respira şi a respiraţie Scăderea Anxietate Alterarea


avea o bună de tip costal inferior, tensiunii arteriale funcției
mişcări respiratorii circulatorii
circulaţie simetrice,mucoasă datorită 2
respiratorieumedă, scadereii
fără tuse, fără
debitului
expectoraţii,
R=16-18 respiraţii/min.,
cardiac
A.V.= 80 b/min. manifestată
T.A.=120/80 mm.Hg. prin valori
scazute ale
tensiunii
arteriale.

2. A bea şi a dentiţie Dureri Stress, Incapacitatea


în stare bună, epigastrice, greață discomfort din de a se
mânca 2
mucoasă bucală roz şi și vărsături cauza alimenta
umedă,gingii roz spitalizării datorită
şi aderente dinţilor, nerespectării
reflex de deglutiţie
regimului
prezent,
masticaţie uşoară, alimentar
eficace,digestie lentă şi manifestat
nestingherită, prin grețuri și
apetit prezent, vărsături.
hidratare
corespunzătoare,1500-
2000 ml/zi
Micţiuni fiziologice 5-
3. A elimina 6/zi,scaun prezent
diureză prezentă, 1
urină de culoare
deschisă, clară,
transparentă, densitate
normală,transpiraţie
normală,perspiraţie
normal

4. A se mişca şi a mişcări
de abducţie, adducţie,
avea o bună
extensie, flexie, rotaţie
postură posibile, 1
poziţie
fiziologică a membrelor
superioare şi inferioare,
poziţie
corectă în ortostatism,
şezând, în decubit
5. A dormi şi a se perioada de repaus Insomnie Stare de Alterarea
respectată, disconfort somnului
odihni 3
perioada de relaxare datorită datorită
şi timp liber respectată, spitalizării. anxietății
somnul este manifestată
suficient calitativ şi
Durere prin somn
cantitativ, odihnitor.
epigastrică insuficient,
agitat

6. A se îmbrăca şi Îşi alege veşmintele


după circumstanţe, cu
dezbrăca 1
bun gust, şi adecvate
climatului,
are un aspect îngrijit,
curat.
7. A-şi menţine temperatura corpului
este normală T=36,7°C,
temperatura 1
culoarea tegumentelor
corpului în limite este normală,senzaţie
plăcută de frig sau
normale
căldură,transpiraţie
minimă
8. A fi curat, igiena corespunzătoare,
îngrijit, a-şi cu mucoasa bucală
umedă şi roz,
proteja gingii aderente dinţilor,
tegumentele şi Urechi,nas curate,
unghii îngrijite, tăiate, 1
mucoasele curate, piele curată,
elastică, netedă,
păr curat, pieptănat,
îngrijit,
deprinderi igienice
9. A evita mediul ambiant
salubru,mediul de
pericolele 1
siguranţă, securitate
fizică, psihologică,
sociologică,
apt pentru a evita
pericolele

10. A comunica atitudine receptivă,


debit verbal uşor, ritm
moderat,limbaj clar, 1
précis , stabilirea de
relaţii armonioase cu
cei din jur.
11. A acţiona apartenenţa
conform religioasă,
acţionează
propriilor conform propriilor 1
credinţe şi obiceiuri,
convingeri şi
are libertate deplin
valori, de a ă şi sănătate mintală
optimă.
practica religia
12. A fi prezintă
preocupat în receptivitate faţă de ce
se întâmplă în jur,
vederea realizării integritate fizică
şi psihică,stimă de sine,
ambiţie ,motivaţie 1
luarea de decizii,
comportament normal
13. A se recrea
existenţa unor
modalităţi de relaxare, 1
recreere,destindere,
satisfacţie.

14. A învăţa cum prezintă


sa-şi păstreze capacitatea de a
acumula noi cunoştinţe,
sănătatea formarea unor atitudini 1
şi deprinderi corecte
pentru obţinerea unei
stări de bine,
dorinţa
şi interesul de a fi
independent.

Stabilirea gradului de dependenţă:


Total puncte:18 = Nivel de dependenţă: 2
Pacientul prezintă: dependenţă moderată,

Examene de laborator:

Denumire examen Valori normale Rezultate


Colesterol 180-220 mg% 220 mg%
Glicemie 70-120 mg/ dL 85 mg/dL
V.S.H 7-10 ml% 14 ml%
Creatinină 0,72- 1,25 mg% 1,0 mg%
TQ 12-14 sec 13 sec
Uree 20-50 mg% 30 mg%
Hematocrit 40-50 mg% 52 mg%
Hemoglobină 13-15 mg% 14 mg%
Leucocite 5000-80000 mm 5600 mm
TGO 7-15 U/ I 20 U/I
TGP 4-13 U/ I 18 U/ I
Amilazele 70-3000 U / I 2300 U/ I
PLANUL DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME EVALUARE


DEFICITARĂ NURSING ŞI
DELEGATE

A respira şi a Alterarea Refacerea AUTONOME: Pacientul


avea o bună funcției funcției - monitorizarea pulsului, tensiunii prezintă
circulatorii cireculatorii și arteriale ṣi diurezei ṣi notarea în stabilizarea
circulaţie datorită scadereii menţinerea foaia de temperatură tensiunii
debitului cardiac tensiunii - efectuarea bilanţului ingesta- arteriale și a
excreta
manifestată prin arteriale în debitului
- observarea tegumentelor ṣi
valori scazute limite normale. mucoaselor, facies cardiac
ale tensiunii - prinderea unei linii venoase și
arteriale. administrarea de fluide conform
indicaţiilor medicului
- tehnica transfuziei
- se recomandă pacientului să stea
în repaus la pat
- aṣeazarea pacientului în poziţie
corespunzătoare: trendelemburg
- supravegherea perfuziei
intravenoase.
DELEGATE:
- recoltarea de produse biolgice
pentru examenele de laborator
- administrarea de sânge izogrup,
izoRh
- administrarea de fluide pe cale
intravenoasă conform indicaţiilor.

A mânca și a Incapacitatea de Restabilirea AUTONOME: Pacientul nu


bea a se alimenta echilibrului - - efectuarea bilanţului ingesta- mai prezintă
datorită hidroelectrolitic excreta vărsături și este
nerespectării și al - observarea tegumentelor ṣi hidratat și
regimului alimentației mucoaselor, facies alimentat.
alimentar sănătoase. - aṣezarea la îndemână a tăviţei
manifestat prin renale
grețuri și - protejarea lenjeriei de pat ṣi de
vărsături. corp cu muṣama, aleză, prosop
- susţinerea fizică ṣi morală a
pacientului în timpul vărsăturii
prin: asigurarea unei poziţii
corespunzătoare ( ṣezând) ṣi
susţinerea tăviţei renale sub
bărbie cu o mână, iar cu cealaltă
susţinerea frunţii pacientului
- recoltarea ṣi păstrarea
produsului eliminat pentru a-l
arăta medicului
- după vărsătură ofer
pacientului un pahar cu apă
pentru a-ṣi clătii gura
- aṣeazarea pacientului în
poziţie corespunzătoare:
trendelemburg, degubit dorsal
fără pernă
- asigurarea condiţiilor de
mediu: aerisirea salonului,.
- schimbarea lenjeriei de corp ṣi
de pat de câte ori este nevoie
- anunţarea medicului asupra
modificărilor ce apar.

DELEGATE:
-administrare la indicaţia
medicului metoclopramid 3/zi,
perfuzie cu glucoză 5%, 500ml
ser fiziologic
A elimina Alterarea Refacerea florei -AUTONOME: Pacientul
eliminărilor intesinale și a - monitorizarea scaunelor ( prezintă un
datorită iritaţiei tranzitului numărul ṣi caracterul acestora ṣi tranzit intestinal
mucoasei intestinal notarea în foaia de temperatură normal.
gastrointestinale - identificarea factorilor care au
manifestată prin determinat modificarea
creșterea tranzitului intestinal:
frecvenţei alimentaţie necorespunzătoare,
numărului de educaţie igienică şi sanitară
scaune. deficitară, standard scazut de
trai, folosirea abuzivă a
medicaţiilor antiinflamatorii
- efectuarea bilanţului ingesta-
excreta
- izolarea pacientului cu
paravan sau plasarea într-o
rezervă
- protejarea lenjeriei de pat cu
muṣama, aleză
- susţinerea fizică a pacientului:
va fi condus la toaletă; sau va fi
montată sondă
- observarea tegumentelor ṣi
mucoaselor, facies
- menţinerea tegumentelor
integere
- recoltarea scaunului şi
observarea caracteristicilor:
culoare, consistenţă, volum,
miros şi informarea medicului
- asigurarea condiţiilor de
mediu: aerisirea salonului,
îndepărtarea recipientului
colector cu produsul eliminat.
- psihoterapie.

DELEGATE:
-administrarea de antidiareice
Triferment 3 tablete/ zi

A dormi şi a Alterarea Pacientul să AUTONOME: Pacientul


se odihni somnului prezinte un asigurarea condiţiilor pt un somn prezintă un somn
datorită somn odihnitor. bun (ambianţa, pat şi poziţia în cantitativ şi
anxietății raport cu afecţiunea) calitativ normal
manifestată prin - aplicarea tehnicilor de relaxare ce ( 8 ore noaptea,
somn insuficient, anulează tensiunea nervoasă sau 1-2 ore ziua)
stresul
agitat -suprimarea cauzelor iritative
(zgomot, mirosuri)
DELEGATE:
- administrez sedative: diazepam
2tb/zi

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 21.05.2016


Bilanţul autonomiei:
1) Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
Respiraţia:
 Aspectul toracelui normal
 Frecvenţă,ritm, amplitudine
o R= 16 resp/ minut

 Nu prezintă tuse, dispnee de efort, expectorație


Circulația:
 Tensiunea arterială, sistolică,diastolică
o T.A 112/60 mmHg
o P 82 pulsații/minut
 Nu prezintă semne,simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare.
2) Nevoia de a bea şi a mânca:
Obisnuinţe alimentare:
 Orarul meselor: 3 mese/zi
 Lichide consumate: 1200 ml/zi
 Ingestie de lichide și alimente interzise, alcool, grăsimi
 Utilizare de vitamine și săruri minerale
 Refuz de a se alimenta: Nu
 Nu mai prezintă grețuri și vărsături
 Alergii alimentare: Nu
Cunoştiinţele pacientului:
 Necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute
 Consider că are un mod de alimentaţie echilibrat
 Are cunoştiinţă de noţiuni de alimentare corectă
Stare de nutriţie: nu prezintă deshidratare
Dificultăţi în alimentare: nu prezintă incapacităţi de a se tăia alimentele, de a bea, de a duce
alimentele la gură; prezintă masticaţie bună, mucoasă bucală roz.

3) Nevoia de a elimina:
 Materii fecale: 1-2/zi; nu prezintă diaree
 Transpiraţie normală, urină normală
 Micţiuni: frecvente
 Diureză: 1000 ml/zi

4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură:


Sistem ortoarticular şi muscular:
 Îi place mişcarea, să meargă pe jos
 Amplitudinea mişcărilor: normală
 Mersul: mișcări ample, mers ușor, tonus muscular bun

5) Nevoia de a dormi şi a se odihni:


Obişnuinţe de somn:
 Nu mai prezintă insomnie
 Doarme în medie de 7-8 ore/ noapte
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 Nu se trezeşte peste noapte
 Nu foloseşte somnifere

6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:


 Prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca singur
 Prezintă interes în alegerea vestimentației
 Poartă îmbrăcăminte adecvată anotimpului

7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:


 Temperatura corpului:
 Dimineața: 37,1 O C
 Nu prezintă hipertermie sau hipotermie
 Transpirație normală

8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, proteja tegumentele şi mucoasele:


Atitudine față de îngrijirea personală:
 Deprinderi igienice: face duș zilnic
 Igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți 1/zi
 Unghii: curate, îngrijite
 Păr îngrijit, tuns scurt
 Vestimentație curată
 Colorația pielii normală
Cunoștiințele pacientului:
 Are cunoștiințe despre menținerea sănătății

9) Nevoia de a evita pericolele:


Atitudinea pacientului:
 Pacientul nu mai prezintă durere
 Nu prezintă lipsa de sensibilitate afectivă
 Nu mai prezintă anxietate
 Utilizează serviciile de sănătate
10) Nevoia de a comunica:
Capacitatea senzorială:
 Nu prezintă dificultăți de exprimare
 Scrie, citește și vorbește limba română
 Sensibilitate tactilă,facies expresiv
Stare mentală:
 Nu prezintă tulburări de gândire
 Comunică cu familia
 Își exprimă sentimentele și emoțiile

11) Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori şi de a practica religia:


Comportament și atitudini:
 Religie ortodoxă
 Nu citește cărți religioase
 Nu participă la slujbe religioase

12) Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:


Performanța rolului:
 Pacientul este harnic, muncitor
 Prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului:
 Este mulțumit de ce a realizat până acum
 Se integrează foarte ușor în societate

13) Nevoia de a se recrea:


Obiceiul de a se recrea:
 Îi plac drumețiile, să citească

14) Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea:


Nivelul actual de cunoștiințe:
 Dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
 Este interesat de starea sa de sănătate, pune întrebări
 Respectă indicațiile medicului

Recomandări la externare:
- respectarea dietei alimentare recomandate de medic
- respectarea tratamentului prescris de medic
- revenirea la control de specialitate periodic
- inlaturarea factorilor declansatori ai crizelor de gastrita