ASFIXIA PERINATALA

DEFINITIE:
Asfixia se defineşte cu ajutorul a patru parametri:
1. pH-ul din sîngele din cordon < 7
2. Apgar 3 la 1 min. care se menţine sub 3 la 5 şi 10 minute
3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemică (tulburări de tonus şi reflexe)
4. Modificări multiorganice (cord, rinichi, ficat, intestine)
(după Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie)
INCIDENŢĂ
Este invers proporţională cu vârsta de gestaţie. Asfixia perinatală apare la 6‰ din nou născuţii la termen,
având o incidenţă mai mare la prematuri.
Perioadele de apariţie a agresiunii hipoxic-ischemice la nou născuţi sunt cu aproximaţie următoarele:
antepartum 20%, intrapartum 70%, postpartum 10% (prin boala membranelor hialine, sindromul de aspiraţie
de meconiu, malformatii pulmonare, etc.)
ETIOLOGIE
1.Boli materne :
• Diabet matern gestaţional sau anterior sarcinii
• Hipertensiune arterială maternă şi toxemie gravidică
• Boli cardiace ale mamei
• Boli pulmonare ale mamei
• Infecţii materne
• Anemia
• Epilepsia
• Droguri administrate mamei ( barbiturice, morfină, tranchilizante, sulfat de magneziu,
rezerpina, alcool )
2.Factori utero-placentari :
• Placenta praevia
• Compresiuni pe cordonul ombilical
• Infarcte, fibrozări placentare
• Malformaţii uterine
• Abruptio placetae
• Procidenţă de cordon
3.Factori fetali :
• Anomalii congenitale şi genetice
• Prematuritate
• Întîrziere în creşterea intrauterină
• Postmaturitate
• Sarcina multiplă
• Anemie hemolitică prin izoimunizare Rh
• Infecţii fetale
• Hidramnios
4.Factori legaţi de naştere :
• Prezentaţii anormale : transversă, facială, pelvină
• Naştere laborioasă
• Travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine
• Aplicaţii de forceps
• Operaţie cezariană
• Sedare maternă in timpul travaliului
• Procidenţa de cordon , de membru superior sau inferior
• Lichid amniotic meconial

1
C7 Neonatologia
MECANISME PATOGENICE
 Principalele mecanisme prin care aceşti factori generează asfixia perinatală sunt :
a. Afectarea oxigenării materne
b. Scăderea fluxului sanguin placentar sau/şi de la nivelul placentei la făt
c. Afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel tisular fetal
d. Creşterea necesarului de oxigen la făt
CAUZE
MECANISME PATOGENICE
BOLI MATERNE
1. Diabet matern Perturbarea transportului transplacentar al O2, cu deficienţe circulatorii
utero-placentare.
Incidenţă crescută a prematurităţii, risc crescut pentru BMH.
Nou născut macrosom cu risc pentru traumatism obstetrical, malformţii
congenitale.
2. HTA gravidică şi toxemia Deficienţe circulatorii utero-placentare prin degenerarea fibrinoidă a
gravidică vilozităţilor coriale în toxemia gravidică.
3. Boli cardiace ale mamei Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului (hipoxie hipoxică)
4. Boli pulmonare ale mamei Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului
5. Anemia Scăderea cantităţii de O2 furnizat fătului (hipoxia anemică)
6. Droguri administrate Depresie respiratorie la nou-născut
mamei
7. Epilepsia Pertubarea fluxului sangvin utero-placentar
FACTORI UTERO- Modificări ale fluxului sangvin utero-placentar şi scăderea oxigenului fetal
PLACENTARI
FACTORI FETALI Perturbări ale transportului oxigenului la făt şi nou-născut.
Creşterea necesarului de oxigen la făt.
FACTORI LEGAŢI DE Scăderea oxigenării nou-născutului
NAŞTERE

FIZIOPATOLOGIE
 Dereglarea fluxului sangvin cerebral este principalul mecanism patogenic atribuit hipoxiei ischemice
intrapartum, care apare cel mai probabil ca o consecinţă a întreruperii fluxului sangvin placentar şi a
schimbului de gaze
 La agresiunea hipoxică, cele mai vulnerabile sisteme intracelulare sunt:
 membrana celulară de a cărei integritate depind homeostazia ionică şi osmotica celulei
 sinteza proteinelor enzimatice şi structurale
 metabolismul aerob, implicând fosforilarea oxidativă şi producerea de ATP
 aparatul genetic al celulei
 Există 4 sisteme biochimice majore în medierea lezării şi morţii celulare:
1.radicalii liberi de oxigen
2. tulburarea homeostaziei calciului intracelular
3. depleţia în ATP
4. defecte în permeabilitatea membranei
1. Radicalii liberi de oxigen
Cele mai relevante efecte ale radicalilor liberi sunt:
 peroxidarea lipidică
 oxidarea proteică
 lezarea acidului dezoxiribonucleic (ADN)

2
C7 Neonatologia
2. Tulburarea homeostaziei calciului intracelular
Alterarea homeostaziei calciului poate declanşa o cascadă de evenimente care culminează cu lezarea
celulei
În circumstanţe fiziologice, atunci când un semnal deschide canalele de Ca2+ de la nivel membranar se
produce o eliberare masivă de calciu în citosoli, concentraţia acestuia creşte dramatic, fiind astfel activate
procesele celulare calciu-dependente
În condiţiile ischemiei activitatea pompelor membranare se reduce ca urmare a scăderii sintezei de ATP.
Concentratia calciului citosolic creşte  activare enzimatic  efect nociv asupra celulei 
 producerea de aminoacizi excitatori(glutamat)  formarea de radicali liberi
3. Depleţia în ATP
Scăderea sintezei şi depleţia consecutivă a ATP sunt consecinţele lezării ischemice. Depleţia în ATP joacă
rol important în pierderea integrităţii membranei celulare, eveniment caracteristic morţii celulare.
4. Defecte în permeabilitatea membranei
Pierderea timpurie a permeabilităţii selective a membranei este o trăsătură a leziunii hipoxice şi a
fenomenelor de reperfuzie produs de speciile reactive de oxigen. Primul punct de atac al hipoxiei este
metabolismul aerob reprezentat de fosforilarea oxidativă mitocondrială.

Dacă ischemia persistă apar leziuni ireversibile.

Două fenomene caracterizează
în mod special ireversibilitatea:
 incapacitatea restabilirii
funcţiei mitocondriale şi
depleţia masivă de ATP
consecutivă acesteia
 producerea unor
modificări membranare
profunde ireversibile

Reperfuzia
 creşterea producţiei
radicali liberi
 leziunea de reperfuzie
( intensificare a
alterărilor celulare)- rol
important-creşterea
concentraţiei calciului
intracelular

3
C7 Neonatologia
Inflamaţia:
Reacţiile inflamatorii pot fi cauzate de producerea şi eliberarea citokinelor, şi a radicalilor liberi, a
trombinei şi histaminei care pot activa endoteliul în timpul reperfuziei.
Citokinele
 interleukine(IL)
 interferon (IFN)
 factori de necroză tumorală (TFN)
 chemokine
 factori de creştere
Citokinele proinflamatorii –TNF, IFN, IL-1, IL-18, IL-6
Citokinele antiinflamatorii – IL-4, IL-10
Apoptoza:
 modalitate de sinucidere celulară condiţionată genetic
 proces activ
 interesează celule individuale
Caracteristica biochimică a apoptozei este activarea caspazelor in citoplasmă prin 2 căi distincte: un
mecanism dependent de participarea mitocondriilor şi prin calea de semnalizare a receptorilor tanatogeni
(calea Fas).
Apoptoza necesită prezenţa ATP(cofactor in activarea caspazelor)

A.DIAGNOSTICUL ANTEPARTUM
1. Cardiotocografia
Activitatea cardiacă fetală este evaluată prin 4 aspecte :
a) frecvenţa cardiacă fetală de bază (120-160 bpm)
b) variabilitatea frecvenţei cardiace fetale de bază
c) activitatea cardiacă reflexă
d) frecvenţa cardiacă fetală periodică
a.Frecvenţa cardiacă fetală de bază (120-160 bătăi/minut)
o Tahicardia- creşterea frecvenţei cardiace bazale peste 160bpm sau creşterea constantă cu 30 bpm
deasupra liniei de bază anterioare.
o Bradicardia- scăderea frecvenţei cardiace bazale sub 120 bpm sau scăderea constantă cu 20 bpm sub
linia de bază anterioară.
o Modelul sinusoidal este de prognostic nefavorabil. Reprezintă absenţa variabilităţii de scurtă durată.
b. Variabilitatea fecvenţei cardiace de bază
o de scurtă durată (bătaie cu bătaie)
o de lungă durată ( bazală)
c. Activitatea cardiacă reflexă - accelerările şi decelerările tranzitorii ale frecvenţei cardiace de bază,
independente de contractia uterină.
d. Frecvenţa cardiacă fetală periodică (modele periodice)
Se referă la frecvenţa cardiacă din timpul stimulării fetale :
o accelerări
o decelerări - precoce
- tardive - insuficienţă utero-placentară
- asfixie gravă
- variabile-compresia cordonului ombilical

4
C7 Neonatologia
Testul non-stress înregistrarea BCF-urilor 30-40 de minute cu gravida în repaus şi decubit lateral. 2 sau mai
multe accelerări ale cordului fetal cu o durată de aproximativ 15 secunde şi aproximativ 15 bpm sunt
normale.
 Testul stress la contracţii se referă la adiministrarea de oxitocină sau stimularea externă a
tegumentelor periombilicale care produc modificări ale frecvenţei cardiace fetale.
Test pozitiv - 3 contracţii în 10 minute şi un semnal continuu al cordului fetal, ceea ce indică
rezolvarea naşterii prin extracţie cezariană.
 Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice fetale care determină comportament patologic
fetal
Scorul profilului biofizic
Variabila biofizică Normal (scor 2) Anormal (scor 0)
Cel puţin un episod respirator de
Absent sau fără episoade
Mişcări repiratorii fetale aproximativ 60 de secunde în 30
≥60 de secunde în 30 de minute.
de minute de observaţie
Cel puţin 3 episoade de mişcări 2 sau mai puţine episoade de
Mişcări fetale
fetale discrete mişcări în 30 de minute
Extensie slabă cu revenire la
Cel puţin un episod de flexie
flexie parţială sau mişcarea
Tonusul fetal /extensie a membrelor sau pumn
membrelor în extensie totală ori
inchis/deschis
absenţa mişcărilor fetale.
Reactivitate ritmului cordului Cel puţin 2 accelerări ≥15 Mai puţin de 2 accelerări sau
fetal (testul bpm şi cu durată de cel puţin 15 accelerări <15 bpm în 30 de
non-stres) secunde în timp de 30 de minute minute
Minimum o punga de lichid
Volumul lichidului amniotic amniotic ce măsoară cel puţin Fără pungi sau o pungă <1cm
1cm adâncime

5
C7 Neonatologia
2. Ultrasonografia fetală
• estimarea vârstei de gestaţie:
• estimarea greutăii fetale
• măsurarea volumului lichidului amniotic
• malformaţii sau anomalii structurale
3. Studiile Doppler
• studiul fluxului sangvin prin artera ombilicală şi a
fluxului cerebral fetal.

B.INVESTIGAREA DIRECTĂ A FĂTULUI

1. Amniocenteză
2. Cordonocenteză
Se determină :
o hemoglobina şi hematocritul din sângele din cordon
o pH-ul şi gazele sangvine din cordon
o evaluarea funcţiei globulelor albe fetale
o determinarea Ig M-ului fetal
o determinarea cariotipului
o determinări biochimice din lichidul amniotic:
 raportul lecitină/ sfingmomielină
 fosfatidilinozitolul
 fosfatdiglicerolul
3. Electrocardiograma fetală
4. Pulsoximetria fetală

C. DIAGNOSTICUL POSTPARTUM
1. Aprecierea nou-născutului după scorul Apgar
2. Modificarea echilibrului acido-bazic din sângele din cordon
• pH-ul scăzut sub 7 demonstrează acidoza metabolică cu exces de baze peste -11, bicarbonaţi sub
18mmoli/l
• PaO2 scăzut (hipoxie de diferite grade)
• PaCO2 poate fi crescută (hipercarbie)
3. Monitorizarea transcutanată a gazelor sangvine
4. Monitorizarea saturaţiei hemoglobinei care trebuie menţinută între 92-98%
5. Monitorizarea tensiunii arteriale -postasfixic frecvent se întâlneşte hipotensiune
6. Determinarea glicemiei: în asfixia neonatală, în general apare hipoglicemie
7. Determinarea calcemiei: în general hipocalcemie
8. Ionograma sangvină poate arăta hiperkaliemie, hiponatremie, hipercloremie
9. Dozarea ureei, creatininei si azotului neproteic -valorile pot fi crescute (azot neproteic peste 15mg%,
creatinină peste 1,50mg%) demonstrând suferinţa renală în cadrul asfixiei
10. Determinări hematologice: hemoglobina si hematocritul pot fi modificate
11. Determinarea transaminazelor evidenţiază suferinţa hepatică postasfixică.
12. Alte investigaţii:
a) Radiografia cardiopulmonară
b) Electrocardiograma poate prezenta modificări de
c) repolarizare datorate fenomenelor ischemice cardiace.
d) Electroencefalograma seriată
e) Potenţiale electrice evocate (auditive, vizuale sau somatosenzoriale)
f) Ecografia transfontanelară, computertomografia şi RMN-ul

6
C7 Neonatologia
FORMELE CLINICE DE ASFIXIE
Apneea primară Apneea secundară

ACTUALITATI IN TRATAMENT
Antagonişti ai radicalilor liberi
• Alopurinol 160mg/kg
• Indometacin 0,1mg/kg în primele 4
ore după insulta asfixică
• 21 amino-steroizi
• Vitamina E 30ui/zi în primele 7zile
• Vitamina C 100mg/kg.
Blocanţi ai canalelor de calciu
• Flunarizine
• Nimodipine
• Nicardipine
Antagoniştii aminoacizilor excitatori ( glutamatul )
• MK-801- antagonist NMDA non-competitiv
• Neurotrofinele(NTs) - factorul neurotrofic derivat cerebral (BDNF)
 neurotrofina(NT)
 factorul neurotrofic derivat din celule gliale(GDNF)
Monosialogangliozide sau glicosfingolipidele
Factorii de creştere
Fenobarbitalul –neuroprotector prin supresia globală a metabolismului cerebral
 scade excitotoxicitatea cerebrală,reducînd acţiunea glutamatului

7
C7 Neonatologia
Hipotermia
• întârzie procesul distrugerii celulare
• creşte durata ferestrei terapeutice
• previne apoptoza şi necroza celulară
• previne instalarea edemului citotoxic
• inhibă producerea şi/sau acţiunea radicalilor liberi
• inhibă caspazele
• nu a redus rata evenimentelor convulsive
• temperatura optimă 34 º C.
Eritropoietina- Efect neuroprotector :
• generarea factorilor neuronali antiapoptotici şi a mecanismelor antiapoptotice
• activarea enzimelor antioxidante
• inhibarea peroxidării lipidelor
• scăderea producerii de oxid nitric
• stimularea angiogenezei
• modularea neurogenezei
• reducerea toxicităţii glutamatului
• reducerea inflamaţiei

Un element important al conduitei terapeutice la nou-născutul cu asfixie la naştere îl constituie

identificarea celor care prezintă risc crescut de leziune cerebrală permanentă . Datorită intervalului scurt al
“ferestrei terapeutice” , nou-născuţii cu risc trebuie identificaţi imediat după naştere, pentru administrarea
tratamentului adecvat la internarea în unitatea de terapie intensivă neonatală.

8
C7 Neonatologia