Sunteți pe pagina 1din 7

ASOCIATIA JUDETEANA

DE FOTBAL PRAHOVA

Str. Pielari, nr .5 Tel/fax: 0244 / 595 742

Raportul Asistența medicală

Arbitrului Nume prenume, parafa, semnătura medic delegat


Nr.auto Conducător auto- semnătura

JOCUL:
CS Câmpina/CS Brazi
Competiţia: Juniori C
Disputat în localitatea Breaza în data : 14.04.2018 ora : 09:30
ARBITRU: Țene Emil Gabriel Localitatea Măldăeni
ARBITRU AS. 1 Ionică Alin Localitatea Ploiești
ARBITRU AS. 2 Rotaru Marian Localitatea Florești

Rezultatul jocului: în favoarea:

Rezultatul la pauză: în favoarea:

Rezultatul după prelungiri: în favoarea:

Rezultatul loviturilor din punctul de pedeapsă: în favoarea:

Ora începerii jocului: Minute de prelungire: Repriza 1: Repriza 2:

1. Goluri marcate:
Nr. Numele jucătorului Echipa Scor Min.

.
ECHIPA GAZDĂ: .

Jucătorii titulari: Nr. Nume şi Prenume Anul Nr.


(cu majuscule)
naşterii carnet

Jucătorii de rezervă:

Căpitan de echipă:

Nume şi Prenume Funcția


Oficialii ce pot lua 1
loc pe banca de 2
rezervă: Antrenor, 3
antrenor secund, 4
medic, maseur 5
6
Semnătura: 2
Delegat:

Delegat

Înlocuiri:
Nr. Iese (Numele si prenumele) Nr. Intră (Numele si prenumele) Min.
1
2
3
4
5

Semnătura delegat echipa gazdă

ECHIPA OASPETE: .

cu
Jucătorii titulari: Nr. Nume şi Prenume Anul Nr.
(cu majuscule)
naşterii carnet

Jucătorii de rezervă:

3
Căpitan de echipă:

Nume şi Prenume Funcția


Oficialii ce pot lua 1
loc pe banca de 2
rezervă: Antrenor, 3
antrenor secund, 4
medic, maseur 5
6
Semnătura:

Delegat:

Delegat

Înlocuiri:
Nr. Iese (Numele si prenumele) Nr. Intră (Numele si prenumele) Min.
1
2
3
4
5

Semnătura delegat echipa oaspete

2. Avertismente:

Echipa gazdă:

Nr. Numele jucătorului Min. Motiv

Echipa oaspete:

Nr. Numele jucătorului Min. Motiv

4
Semnătura delegat gazde: Semnătura delegat oaspeţi:

3. Jucători eliminaţi (număr, nume, minutul, motivul eliminării, descrierea evenimentului)


Observaţie: motivul eliminării trebuie relatat foarte detaliat.
folosirea termenilor: atac brutal sau comportare violentă nu sunt suficiente.

Echipa gazdă:

Nr. Numele jucătorului Min. Motiv

Echipa oaspete:

Nr. Numele jucătorului Min. Motiv

Semnătura delegat gazde: Semnătura delegat oaspeţi:

4. Contestaţii: (înainte de joc/la pauză/după terminarea jocului)

Semnătura: delegat echipa gazdă delegat echipa oaspete arbitru

5.Datele jucătorilor contestați sau care nu au prezentat carnetele de legitimare

Nr. Numele și prenumele Echipa Locul și data nașterii Nr. si serie Semnătura
crt. BI/CI
Localitate Ziua Luna Anul

5
6. Jucători accidentaţi:

Semnătura și parafa medicului/asistentului:

7. Observaţii ale arbitrului : Bifați cu x casuța corespunzătoare


Bine Normal Nesatisfăcător
a) Organizare
b) Comportarea echipelor
c) Comportarea spectatorilor
d) Serviciul de securitate

8. Incidente:

9. Observaţii suplimentare ale arbitrului:

6
10. Numele și prenumele observatorului…………………………………………….

Domiciliat în.........................................Nr.delegație......................Data...........................

Data: Semnătura arbitru

11. Comisia de disciplină în şedinţa din _____________________a omologat jocul de categoria


_______dintre echipa __________________________din_______________şi echipa _________________
din ____________cu rezultatul de _________ în favoarea echipei ___________________ din __________

SANCŢIUNI :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

DATA : PREŞEDINTE SECRETAR