Sunteți pe pagina 1din 10

Diagnostic antenatal.

Principii și metode, anomalii fetale și sindroame


malformative

Autori: Vlădăreanu Radu1, Zvâncă Mona Elena2


1: Profesor de Obstetrică și Ginecologie
2: Șef de Lucrări
1+2: Disciplina de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de
Urgență Elias, Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”București

Reprezintă o zonă de specialitate relativ nouă, derivată din obstetrică odată cu


progresul imagisticii fetale. Dacă până in anii ’60 – ’70 medicina se adresa exclusiv
mamei, în mare măsură și din lipsa mijloacelor de a evalua necesitățile fetale, progresul
ecografiei face posibilă deschiderea unei ferestre către viața intrauterină. În acest
moment începem să vorbim de diagnostic prenatal, care ulterior a fost completat de
cunoștințe din domeniul geneticii. Pentru medicii care activează în acest domeniu a
devenit, astfel, necesară acumularea de cunoștințe din domeniul imagisticii, al
embriologiei, geneticii, atât clinice cât și de laborator. In mod cert este domeniul cu cele
mai mari progrese şi de la care se aşteaptă cel mai mult în viitor. Daca în urmă cu 30
de ani ecografia servea în general la confirmarea poziţiei fetale, a activităţii cardiace şi
cel mult, diagnosticarea unor anomalii structurale grosiere, acum depistăm dismorfii
faciale discrete şi agenezii de corp calos. Progresul tehnic a introdus spiritul de
competiţie, a impus revizuirea unor date de anatomie şi embriologie de mare fineţe,
constanta punere la punct cu noutăţile din domeniul biologiei şi geneticii. In acest mod s-
a ajuns la depistarea antenatală a unor patologii al căror prognostic nici măcar nu este
cunoscut şi nu de puţine ori vedem cupluri care solicită întreruperea sarcinii deoarece
fătului i-a fost depistată ecografic o mega cisterna magna izolată sau agenezie de corp
calos. Există şi reversul medaliei. Multitudinea de teste serologice şi ecografice
bulversează atât medicul cât şi pacienta, care ajunge să refuze orice investigaţie
suplimentară, mergând pe convingerile şi optimismul său. Amniocenteza, cordocenteza,
biopsia trofoblastică pot constitui modalităţi diagnostice eficiente, dar şi tot atâtea riscuri
pentru evoluţia sarcinii.

Figura 1 – Defect de închidere a peretelui abdominal – gastroschizis, cu


exteriorizarea anselor intestinale lateral față de inserția cordonului ombilical, anse ce
plutesc liber în lichidul amniotic
Figura 2 – Defect de inchidere a peretelui abdominal – omfalocel, cu
exteriorizarea anselor intestinale în baza cordonului ombilical, acoperite de un sac
herniar (reconstrucție ecografică 3D)

Figura 3 – Picior strâmb congenital – talipes bilateral (reconstrucție ecografică


3D)
Figura 4 – Malformații structurale ale tuturor celor 4 membre, cu dezvoltarea
incompletă a segmentelor intermediare și distale

Urmarea diagnosticului, s-a dezvoltat terapia in utero. Pornind cu Harrison, care


în anii ’80 realiza prima intervenţie de acest gen pentru un făt cu hernie diafragmatică,
se trece apoi către o atitudine mult mai conservatoare. Desigur că defectul poate fi
reparat antepartum, dar aceasta nu îmbunătăţeşte prea mult prognosticul fetal, care
este expus in primul rând prematurităţii. Astfel, în momentul de faţă sunt practicate
numai intervenţii reparatoare minime, pe cale fetoscopică sau chiar numai sub ghidaj
ecografic, in cazuri de obstrucţie urinara joasă, pleurezie unilaterala, hernie
diafragmatică sau ventriculomegalie izolată.

Uneltele specialistului de medicină fetală sunt reprezentate în primul rând de


ecografie, la care, mai ales în ultimii ani, s-a adugat RMN, investigații de laborator,
urmărind dozarea anumitor substanțe în sângele matern și analize genetice,
citogenetice sau de genetică moleculară.

În mod concret, activitatea acestei specialități este reprezentată de screening.


Evaluarea întregii populații de gravide/feți pentru depistarea anumitor patologii cu o
frecvență și o gravitate suficient de mare astfel încât să justifice efortul depus.

Astfel, etapele și obiectivele screening-ului sunt:

1. În intervalul 11 – 14 SA: evaluarea riscului fetal pentru aneuploidii (trisomie 21,


trisomie 13, trisomie 18). Aceasta se face cu ajutorul unui algoritm specific și
include următoarele elemente: vârsta maternă (cu cât mama este mai în vârstă,
cu atât riscul pentru aceste aneuploidii este mai mare), anumite măsurători
efectuate ecografic în acest interval de timp (markeri ecografici pentru aneuploidii
și malformații fetale) și anumiți parametri biochimici materni.

Markerii ecografici sunt rezultatul cercetărilor clinice, imagistice, din ultimii 30 ani.
Sunt în permanentă schimbare, pe măsură ce noi date și noi rezultate devin
disponibile. Ei sunt reprezentați de elemente precum: translucența nucală, osul
nazal, regurgitația tricuspidiană, fluxul prin ductul venos, frecvența cardiacă fetală.
La acestea se adaugă evaluarea dezvoltării structurale fetale. Evidențierea de
anomalii structurale crește riscul pentru o patologie genetică

Biochimia maternă este reprezentată de evaluarea nivelului seric a doi hormoni –


fracțiunea beta a hCG și PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A). S-a
constatat faptul că aceste substanțe au un nivel diferit la feții cu anumite
aneuploidii, în mod particular cele incluse în programul de screening, diferențe
care sunt oarecum specifice, stabile și reproductibile.

Toate aceste măsurători sunt standardizate, medicul și laboratoarele care le


efectuează sunt supuse unui audit la intervale regulate. Prelucrarea statistică
este foarte complexă și are la bază proporțiile diferite în care fiecare element se
întâlnește în populația sănătoasă comparativ cu indivizii afectați.

Rezultatul este exprimat sub forma unui risc, astfel încât se poate spune că acest
screening combinat funcționează ca un filtru. Cazurile cu risc scăzut beneficiază
de urmărirea standard a sarcinii, iar cazurile cu risc crescut sunt dirijate către
teste suplimentare, teste ce pun un diagnostic de certitudine.

2. Testele diagnostice pentru afecțiuni genetice sunt rezervate cazurilor ce par a


avea cu adevarat nevoie de ele, deoarece sunt invazive, se asociază cu un
risc de afectare a evoluției sarcinii și sunt costisitoare. Obținerea de materiale
pentru analiza genetică fetală presupune o manevră invazivă – recoltare de
țesut trofoblastic (biopsie trofoblastică) sau de lichid amniotic (amniocenteză).
În cazuri speciale se poate puncționa cordonul ombilical (cordocenteză) sau se
pot obține biopsii musculare fetale
Figura 5 – Tehnica amniocentezei. Sub ghidaj ecografic continuu se
puncționează sacul amniotic transabdominal, evitând placenta, cordonul
ombilical și parțile fetale. Se extrag 18 – 20 ml lichid amniotic

3. În intervalul 18 – 24 SA se realizează screening-ul pentru defecte structurale


fetale. Dimensiunile fetale sunt suficiente pentru o analiză detaliată. Gradul de
dezvoltare a diferitelor organe și structuri fetale este suficient de avansat
pentru a le putea evalua. În ultimii ani performanțele tehnice ale ecografelor s-
au îmbunătățit semnificativ, iar pregătirea specialiștilor a avansat, mai ales în
sensul cunoșterii diferitelor patologii, a semnelor precoce ale unor afecțiuni și a
evoluției acestora. Evidențierea anumitor defecte structurale fetale poate cere
investigații suplimentare, fie genetice, biochimice sau imagistice (RMN)
4. După 30 – 32 SA creșterea și bunăstarea fetală reprezintă obiectivele
monitorizării antenatale. Restricția de ceștere intrauterină, diabetul gestațional
și excesul de creștere fetală, deficitul sau excesul de lichid amniotic, alterarea
fluxurilor prin cordonul ombilical sau circulația fetală, hipertensiunea maternă,
toate acestea pot afecta prognosticul fetal și matern. Monitorizarea are drept
scop stabilirea momentului optim pentru extracția fetală, acolo unde este cazul,
precum și planificarea modalității de naștere, a îngrijirilor postnatale.

Depistarea afecțiunilor genetice și a malformațiilor fetale a reprezentat ținta principală a


medicinei fetale. În paralel au devenit evidente o serie de beneficii suplimentare. Astfel,
la 11 – 14 SA se poate face o evaluare a riscului matern de a dezvolta preeclampsie,
evaluare care este mai fidelă pentru formele severe. Administarea precoce de aspirină
150 mg/zi reduce la jumătate acest risc.

Începând din trimestrul I sau trimestrul II se poate face o evaluare specială a acelor
femei care au un risc crescut de a dezvolta diabet gestațional.

Tehnicile invazive au devenit și tehnici terapeutice, nu numai diagnostice. Astfel,


cordocenteza este cel mai frecvent utilizată pentru transfuzia intrauterină în cazurile de
anemie fetală severă la vârste de gestație la care nașterea nu reprezintă o opțiune bună.
Ecografia permite diagnosticarea și monitorizarea anemiei începând din stadii precoce,
iar cordocenteza și transfuzia de sânge OI Rh (-) tratat și concentrat special permite
îmbunătățirea prognosticului fetal, prelungirea sarcinii și supraviețuirea unor copii ce nu
ar fi avut altfel nici o șansă.

În ultimii ani domeniul geneticii moleculare s-a dezvoltat foarte mult și probabil că va
schimba în bună parte modul în care se face diagnosticul antenatal. Astfel, s-a identificat
ADN fetal liber circulant în sângele matern, ADN care poate fi izolat și analizat. În acest
mod nu ar mai fi nevoie de tehnici invazive de obținere a materialului genetic fetal și nici
de algoritmi de evaluare a riscului. Deși tehnica este introdusă în practica clinică de 4
ani, încă nu este accesibilă financiar și cu tehnologia actuală, la costurile obișnuite, nu
permite o gamă largă de diagnostice și nici o perfectă acuratețe. Astfel, este utilizată
clinic doar pentru analiza cromozomilor 21, 13, 18, a cromozomilor sexuali și se
tentează utilizarea sa pentru analiza microdelețiilor.

În paralel, domeniul terapiei antenatale face pași înapoi, deoarece în acest moment,
atâta timp cât nu poate fi controlată ruptura membranelor, riscurile și dezavantajele par
a fi mai mari decât potențialul beneficiu al unei intervenții precoce.

Principalele tipuri de patologie fetală ce fac obiectul diagnosticului antenatal sunt:

1. Trisomia 21 (sindromul Down): cu o incidență de 1/500 cazuri într-o populație


neselectată, reprezintă una dintre cele mai comune afecțiuni genetice umane. Baza
genetică este reprezentată de un cromozom 21 supranumerar, iar apariția sa este direct
corelată cu vârsta maternă. Fenotipul downian se caracterizează printr-un facies
caracteristic, cu fante palpebrale mongoloide, nas mic, urechi jos implantate, hipotonie
musculară, hiperlaxitate ligamentară, deficit statural și grade variate de deficit neurologic.
O parte dintre acești feți/copii/adulți prezină o serie de defecte struturale ce necesită
intervenții terapeutice (malformații cardiace, atrezie duodenală). În absența
malfomațiilor structurale majore și în condițiile unei bune îngrijiri și integrări sociale,
speranța de viață este comparabilă cu a populației generale

2. Trisomia 18 (sindrom Edwards): cu o incidență mult mai redusă, 1/6000 cazuri, fiind
în relație directă cu vârsta maternă. Este determinat de prezența unui cromozom 18
suplimentar. Acești feți prezintă anomalii structurale majore și interesând multiple
organe și sisteme: malformații cardiace, gastrointestinale (omfalocel), defecte ale
membrelor (picior strâmb congenital, polidactilie/sindactilie, aplazie radială), ale SNC
(malformație Dandy – Walker, encefalocel), anomalii renale (rinichi
polichistici/multichistici), etc. În aceste condiții letalitatea afecțiunii este mare, inclusiv în
viața intrauterină și nu sunt raportate cazuri de supraviețuire postnatală de durată.

3. Malformații cardiace: transpoziție de vase mari, tetralogie Fallot, defecte septale


ventriculare sau atrio-ventriculare, coarctație de aortă, trunchi arterial comun, cord stâng
hipoplazic, etc. Cordul poate fi examinat încă de la sfârșitul trimestrului I, dar momentul
optim este la 20 – 22 săptămâni. Rolul detectării anomaliilor structurale cardiace este
acela de a depista o eventuală patologie genetică de bază, a planifica nașterea în
centre ce dispun de posibilități de intervenție cardiacă neonatală pentru cazurile ce
reprezintă urgențe neonatale sau a planifica o urmărire postnatală corespunzătoare
pentru cazurile care nu necesită intervenții imediate. În aceste condiții șansele de
supraviețuire a copiilor cu malfomații cardiace sunt mult îmbunătățite.

4. Malformații ale sistemului nervos central: defecte de închidere a coloanei


vertebrale (spina bifida), anencefalie, anomalii ale cerebelului, anomalii de girație
cerebrală, agenezie de corp calos, etc. Acestea reprezintă afecțiunile cu prognosticul cel
mai sumbru și cu cele mai puține posibilități de intervenție și recuperare. Este esențial,
însă, diagnosticul corect, deoarece sunt o serie de anomalii cerebrale al căror
prognostic este bun. Examinarea RMN a SNC fetal aduce multe date pe care ecografia
nu le poate furniza. Tehnici mai noi, inclusiv de tractografie, sunt considerate foarte utile
pentru diagnosticul diferențial și stabilirea prognosticului unor patologii de graniță

5. Malformații renale: rinichi polichistic (autozomal recesiv), rinichi multichistic


(autosomal dominant), dilatații ale căilor urinare, obstrucții urinare joase. Leziunile
unilaterale au un prognostic funcțional bun, iar cele bilaterale se însoțesc de
compromiterea funcției renale și singura posibilitate de supraviețuire este transplantul
renal. Trebuie avut în vedere faptul că majoritatea leziunilor sunt evolutive, iar evoluția
se poate face în ambele sensuri, către agravare sau către îmbunătățire.

6. Anomalii gastrointestinale: obstrucții înalte (atrezia esofagiană, atrezia duodenală,


jejuno-ileală) sau joase (atrezia anală), fibroza chistică sau maladia Hirschprung. La
acestea se adaugă defecte de închidere a peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis)
Bibliografie

Nicolaides KH. The 11 – 13+6 Weeks Scan. Fetal Medicine Foundation. London 2004
Pilu GL, Nicolaides KH, Ximenes R, Jeanty Ph. The 18 – 23 Weeks Scan. ISUOG&Fetal
Medicine Foundation, London 2002
Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin
dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review
and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep: S0002-9378(16)30783-9. doi:
10.1016/j.ajog.2016.09.076.
Dario Paladini, Paolo Volpe. Ultrasound of congenital fetal anomalies: Differential
diagnosis and prognostic indicators. CRC Press. Taylor & Francis Group. Second
Edition. 2014