sub redacţia Vi orei Ranga

ANATOMIA
OMULUI . ..AN DR E vtE
-„
V E S .AL I / ,

PEAETll '

TRUNCHIULUI
 BIBUOTIECA STUDENTU LUI MED~CH\HSî
lr.~~~~~~~~~"!!I
l!ml'!J:Klil!OE!;J.'Dli.!illl!liE.'i

N. Abagh1 Gh. Giili!rgea

ANA~TOMIA
01\ lfU LU I
e Pereţii îrunchiul ui

Editura „CERMA"
Bucureşti
 CUVÎNT ÎNAINTE

A1wtomia este u şliin/ii Ji1ndame11ta/ti n 1n1~dici11e1~ ( '; Ir.:.· srwliozn f orma şi stmcfil.'"a c:(1rrmfi.:.:
uman. Etimofogi.c , terme•wl d e „ c111atomie" (anmenmein) Jaivri dii; dou<i cul'i11te, w wl ~!i:r lim.br.~
fotină „ ana" şi altul din !imba greacă „ tenmei11 ", rnre <ii.I ncc:la;\i fnf elcs şi fnsewn 1ui a „i.iia, <!
d iseca. Denumi;ea ei a l1wr naştere din 1erme11ul tehnic „11 dist:c(I '', d11oarece mutra vreme~,
principala metodă de c<::rceiare şi c1mo11şrere a .\·truciurii co1p11lui umrm n fost disecţia, b:st1lri1(Î
d(~vcn;uc[ simbolul ana!ornl1â macroscopice.

Cwwstintele dobfndil!! de-a l!mgul veacurilor în a111umnio onwhd au /iirgi.t sfero c11noa.1·re„[i
şi impitlsi~m;! dezw)ifar,;·a r11zr1 iom 1'.ei co111parnri1 e .Will 1111at1m1il; speciilor. În ~:adnti ace.~ teir•,
1

t:l,aria .rtiinriFicii
in.vestic t IJ a Jxliruns 1!1 .:mleo111olor,l " ie, c.:u rezillf ar.:: si crmcluzii uneori l! Cllsfeorar
I I - ._
1
I ~ J.
ri< 1

valoroase, pe c<!re ulterior .î ·:I citi dii biologia modemtl. Srudiu/ omu/ogii/01; al rm11s{omui riir:1
organelor şi sistt:melor de m-go1u'. i'lf fi.!ogene:ui, n c:o11stauir, /Ir. .final, su/Jstmr.ul teoriei a1oi11(1•: 1

ln lumea animali1. Cu drepi Cll\'ÎFll, Louret Oken spw1N1 .:.-!: „ În. om, rm1nwh1! cel mai desii11;·.;s;1,
este cuprinsei întrengu lume a11inw h; ".
Din i..\'f!Jf'i(l geni:rafli. oconstate/ cti origine(/ c1m(.>ş!i111dor de n anatomie a 1>mt1lt.r.
ştii11rdor si'
este străveche, d11ortrec:e prd n:11pâri despre alc:riruin~a c.:orp11/ui omenesc ·?'" pe de rtllli parw, d<!Sfll ~·
relati.a dintre cvrJJ
; ~
si surtet
Jl i'mflnim la cei mf/i l'l:cl:i gind;1uri
f J
si cr:rcetitfori cwwsc1Lti..
f I Dm,· a tt<1;un;i „
şi-a dobfndit ::ldevămwl ca111im1r .y1ii11 ţ(lic muli m ai rî:;:i1t {i 111.1' d cprirte d e epoc:(J noasrril . Dm:ni:!
swbi!irii aa·.mti cau/h iw a ji.Jst !i1dl lu11gr1r, anevoios
1 şi i11disl'l11bil le8Clf de !c2n
1 Jlta1l·n iJr1.1ctiu'i
medicale. El {i evo iw11 f11 refo/ie :slrîn.rcl ·cu doi .fl1cf<:ri. U111 d dintre aceştia esre reprei'.1?1L/'O! e, ·
metodele de cercetare oferi~,; de so::i elate, iar altul, de 1.;1'1u!irt::a Jilou~fic:â n vrem ii.
.rl cunwlarea dut â or oh1i11Uf.:: prin ciisec/ie, de.\p re j'on·.r1n .fi .1·tructrt:-o c:o1:J1ului unum, e de·1:•;·-
min11t, la un moment dat. sislr!mt1tiu1ren lor. pw1f111lt1-sc r;s1je! /J(/zd,! rmurr.i111iei rle.Kripr.:re w:;:.
sist~matice. Ea se nc11pct <.'N. c/.::scrierca :111aliiicd 1: organ c.'o :, 11e care fe 1:ru1n'flZ!t .!1 :..'r!e:ne ;;i
ap{lrafe. Prr<oc11.pa1-eci scu!prori!or şi arrişiiior plastici dit~ ep'J..:a r?.e1wşterii ·- - f .eonarJ o ,fr,. Vi:1 ci,
Michelangelo, A.lbrecht D«.re1; .Rr.:/:! d şi Ti:ârm -- de expresia ext1:riocm7 a j(>rmelo;- şi .\'JY1.1c1urifo r
c.:orpu!ui unrnn., fn stati.ct! şi Jnişc:arc, a determin a/ opof'iţia a1wtomiei c!rlisric:-1.. Pr<'g.'i :irrn ,"i
impulsionare<.! d<!zvoltârii r!lw toniid, d~ cri !rc 1r1arh w rişti 111: Rena;;f,~rii, 11 delermin w , fn S<~•„oli?/
al XVl-lea, pwu:ren bazelor anatomiei m odem e, ştiiilf~fice, d e către. belgianul Andr<:o.1· !lcs1 /hn· 1

051 4~1 564). Ufteri01; 1wr; esit1ifi le legote d e pmc.:tico m<'dir:ulii, care .\'- (/ davu/rr:I progre.;i.l~ in
special cca chirurgicalâ, au crr:a! {/111/fomici lopo~rajicrî, (11 cure ww!i.w structuri/or dii i alc/i rrtirr'11
co;pu.lui se realizenzii re~i.onaf şi .\·fmligmjic. Asrtizi, l·a e.1·ie Î/l/regită d<.' anato mia cli11icii, r.:e .1·:11
la baza ceior mai m.-dre specialittifi m11dicale, nu n.umr!i a c.:elor chirwxicale.
În paralel .HI dezvoilat a11ali2a p !'ir(ifor compo11.e11te 11ie orga11ism11!1.1i, î1t dbwrnica şi devern',·ea
lor ontogeneti.:.ă, punî11d1.~-.\'C bazele analomiei rlel\'oltiirii wnrme. Acer1sra cu.prinde t•fnp11 dez„
voltârii intrauterine, cu care se oct1p1I embriologia şi cea ri dezvoltiirii posr11arule, m 1.-nil(i .;,1
anatomia vfrstclor sau iiikimwtomia, .frmdame11lill de moi Eîrziu al gerontologiei medicale.
În epoca moderna, 11·ecerea la sJuc/iul şi cunoaşlerea structurilor dincolo de li.mila viz1bi!itdtii
cu ochiul liber a dat naştere a11a10miei microscopice, care st!I lu haza l!istologiei şi ci1ofogiei sati
biologiei celulare, astăzi ramuri independente ale ştiinfelor medica le şi biologice.
o şriin(il
ln rap01t cu anatom ia veche, pur descripi.tvii, anatomia secolului nostru a devenitanatom ia
morfologică de largă .concepţie biologică, funcţională şi aplicată. Prin această viziune,
ice pentru practica
contribuie la dezvoltarea gfndirii biologice a medicu lui şi a pregiitirii sale 1emei11
medicală şi cercetarea ştiinţifică.
Conţinutul modem al anatom iei integrează unitar anatom
ia pe viu, anatom ia radiologicii,
anatomia tomografică - computerizată şi tmaromia ecograficei.
prin legarea
Ca ştiinţă fundam emalii a medicbzei, anatom ia zilelor JLoastre se dezvollâ numai
l al vieţii. Este nece.rnr de · amintii că,
permanentă a glndirii anatom ice de suhstmt u! materia
lui 1ie1vos, a conl!i·
neuroanalomia, prin datele de organizare .\'fntcturalcl şi flmcfionalâ a si.nemu
şi a electronicii - ca
buit, alături de dezvoltarea malema licii - în special a teoriei i11formafiei
principală sursă de inspirtqie, la ftmdam ewarea cibeme
ticii, pomi11d de la studiul mecani smelor
11oi ştiinţe, care astăzi
de f eed-bac k sau conexiu ne inversei, în sistemu l nervos. Bazele acestei
47 de Norbert Wiener, în strimă colaborare
revolu/ionează te/mica, au .fost puse fll perioada 1943-19
cu neuro[zziologul Arruro Rosellbluetli.
pentru însuşirea
Volumul de faţă şi cele care vor wma doresc .wi ofere materialul de bau/
anatom ic izu se poate
11ofiwzilor de anatomie, i11dispe1Zsabile procricii medicale, câre fiirii dem~r.wl
le strict necesar e de anatom ie sistematicii,
valorifica deplin. Îll coufi11ulltl lor sflll incluse 1zofiwri
urmate de prezent area pe larg a celor de a11atomie oplicatli şi cli11icti.
ivnalc/ încă din
Întrucft ,scoala ronu111eascci de a11atomie a aderai la 11ome11clafltra intemat,
r balastul anatom ic,
1965, 1wfiw1ile sf11t prezen/(lfe în Nomina Anatom ica actuală, care a înliir11ra
memori a şi au doar importan ţii istorică pe111ru
fără valoare, precum şi numele proprii, care fll(:arcti
treptat prill srudenf i medicini. şti, deoarece
special~\·ti. 'li'ecerea terminologiei iii clinicti se WT realiza
o folosesc în mod cure/li fn
le este necesară pentru înfelegerea lor cu tofi medicii di11 lume, cC1re
ici din diagnos ticele
practica zibzicti, mC1joritatea lor înscriind 111 limba Iarina i11s(l~~i tenneni i (/IWFOm
clinice. Ea este m:cesarci şi :w1de11f ilor .Wr<iini, Ir. Întoarcerea în ţiiri/e /01:
 ANATOMIE '\J

SISTEMATICA
 SCHELETUL TRUNCHIULUI

Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală, torace, pelvis şi articul aţiile dintre ele.

-.. . . . .__· .. Q a.."' Oo ·--

·:::. ----~ -~llJ
' ~
Scheletul gînditor (după Andreas Vesalius).

(i
 COLOANA VERTEBRALĂ
(Columna vertebralis)
Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial
al trunchiului, fiind aşezată posterior şi median.
Ea este formată din 33-34 vertebre dispuse metCl-
meric, care, clupă regiunile în care se găsesc, se
împart în: vertebre cervicale (7), vertebre toracice
(12), vertebre lombare (5), vertebre sacrale (5),
vertebre coccigiene (4-5). 'l"Ot!4.J:SUJ fiun.Jvcr.s v 5

-=-=„.,...._ .r"Y«llransv.:r•ahs
qos/al/s .
CARACTERELE GENERALE ALE
VERTEBRELOR
(vertebra tip}
Vertebrele sînl formate din:
C01pul vertebrei (corpus vertebrae ), cilindric,
situat în partea anterioară a vertebrei, prezintă A
două feţe şi o circumferinţă; cele două feţe (su-
perioară şi inferioară) sînt formate în centru din
ţesut spongios iar la periferie, dintr-un inel
subţire de ţesut compact.
Arcul vertebrei ( arcus vertebrae ), situa l în
partea poslero-laterală a vertebrei, este format
din: pediculul arcului ve1tebral (pediculus arcus
vertebrae )-care leagă arcul vertebral ele corp,
prezintă pe marginea superioară incisura verte-
brală superioară (incisura vertebralis superior), iar
pe marginea inferioară, incisura vertebrală infe- 8
rwarr1 (incisura vertebralis inferior); prin supra-
punerea vertebrelor, incisurile a două vertebre
vecine delimitează gaura inte1vertebrală (foramen
intervertebrale), prin care trec nervii spinali; pro-
cesul transvers (processus transversus), sub forma
a două prelungiri orientate lateral, pornind de pe
părţile laterale ale arcului vertebral; procesul ar-
ticular superior (processus articularis superior) şi Fig. 1 Vertebra toracică.
procesul mticular inferior (processus inferior). fie-
care în număr de două, pentru
articu l aţia cu procesele cores-
punzătoare ale vertebrelor su-
perioară ş i inferioară; lama ar-
cului 11ertebral ( lamina arcus
vertebrae), în număr de două ,
situate între procesele articulare E'cc..ie.s or1ic..u\aris
suy•:xicr
şi procesul spinos, avînd direcţie
oblic ă, inferior şi posterior; pro- T1.1bcrw\um.
\'OoO\'-Y-:us.
cesul spinos (processus spino- 'Fof"Qm.en. +...c"-~"er:;ariuNI.
sus), proeminenţa posterioară şi <>+ 1>ukus n . s~Î1\.Qlis .
mediană, prc zentînd un vîrf
orientat posterior, o bază cores-
punzînd lamelor arcului verte-
bral, două feţe laterale şi două
margini-superioară şi infe-
rioHră.
Gaura 11ert ebrală (foramen Fig.2 Vertebră cerv i cală-vedere superioară.
vertebrale), delimitată între cor-

7

~u1
in.Kricw
Vertebra Coreul vertebrei
Vo1lcbrolo corvlcnJo cel mal mic, clungit
(Vcrlobroo ccNlcnleo) hansvctllol, avind l~tcrol
~I :1upcrtor două
p relunghl: :lpolb.ele
uncifonna (neomoto0'1le
in N~
..
Vorlcbrolo tomcko lntcrmcdlor co. mt'.irimo
(vcrtt:brnu th ornclcao) între \lertcbrc lc
co1vico.lc r,il lcmbmo ;
prczinW. lateral fuJa
co::tat6 ~upcrionră .r;i
lnforiomd {fovon ~bfi~
>up<>rlor el l nfof1or)
pentru anicula.tla cu
fufa wUc,utar ă n capuhti
con~toi
Vertebrele lombara Col mol voluminos,
(VCllobrno lumbalco) rcnJroun, cu
com:nvrtatca po~tcror
Cor pvl
vr t!MJrao
ol'tCculnris
Fig.3 Vertebră l ombară.
pul şi arcul vertebrei, formează, prin suprapune-
rea verle brdor. canalul ve1tebral (canalis verle-
bralis), care adăposteşte miidc111a spinării ( rnedulla
spinalis) şi meningele spinal (meninges spinalis).
•
CARACTERELE REGIONALE ALE
VERTEBRELOR
Sînl redate pentru primele trei regiuni în ta-
belul care urmează şi il ustrate de figurile 1, 2 şi
3.
Proc.1ranvers Proc.spinos Proc.arlicular Gaura vertebral ă
ţr~zlnt.5 la bozii gat11.a ;cur1, bituborculut ;;I cu fcţ.o arUcul;uo plano, \rlunolulord
hnm;ver!J.Q!;\ (fOTl\mon plllln lncllnot orlcntoll> lntermudku
unn~vcr:;.a.1lum). pont1u inue pin.nul frontal şi
wtern '' vonn orizontal
vertcbtalii;virful lor nsto
bitubc:rculat, pnuontind
luborcuful ontcllor ~
po~erlor (tullerculurn
ontl!rlim ot po~terlus);
pe fato superlon~ .
concavi\. nro ;mnţul
pentru ncrw l ~pioni
(sulcu• n.splnnlio )
pruzl nth faţa coaLlffi unlc, hmo, fa.tuie mult cu foţclo artlc.ul01ro clllndr lcli
trnm;\101 ~ală (favc.a inc li11nl lnforior plnnc otlo ntnte în ptnn
co!Jtc.li11 l ron!.l.ven:alh~) hontal
pentru nrHculntin cu
fnţa nrticulnr6 de pu
tuberculul costal
do dimcn:iunl reduse. so nume;lc proc.nccosor cu tc)4? ru1icu lmo lrl ungiulnrii
Dntcrbr da CDIO :.<J QJbCflO.
(plOGC!ru5 QCC.USOlhr:i), cillndrlco, concave la
proP;.coslal (proc. ~tnrius.) tic dimensiuni m.:U mari, celo supcdootc şi
~p1ezcntind fostole cocstu lombmo co~"'c la. cele
infolloaro; poorcro-
Interni de proc.urticutnr
~upcrior ?Oe nflii
p roc.1-nrunil ar (procesu!l
1namillrub)
-·
8
 Sac111l (os sacrum), os median, impar, format
prin sudarea vertebrelor sacrale (fig.4).
Orientare-faţa concavă să privească anterior
iar baza, superior. Paro 111tuo\i•
Sacrul prezintă:
-faţa pe/vină (facies pelvina), concavă ,
priveşte anterior şi inferior; pe ea se văd , median, U'n..t0c
ÎvoM.vnroc
corpurile celor cinci vertebre sacrale, separate
prin patru linii transverse (lineae transversae) , la
ale căror extremităţi laterale se află patru perechi
de orificii-găurile sacrale anterioare (foramina sa-
cralia pelvina), prin care ies ramurile anterioare
ale nervilor sacrali;
-faţa dorsală (facies dorsalis), convexă,
orientară posterior şi supe1ior; median se găse~te
creasta sacraltî mediană (crista sacralis mediana), Fig.4 Sacrul-faţa pelviană.
formată prin sudarea proceselor spinoase; de o
parte şi de alta a ei se atlă succesiv, dinspre me-
dial spre lateral: creasta sacralâ intennediară (cris- ticulatia sacro-iliacă. Posterior de fata auriculară
ta sacralis intermedia), formată prin sudarea pro- se atlă tuberozitatea sacrală (tuherositas sacralis)-
ceselor articulare, găurile sacrale postelioare (fo- pen tru inserţia ligamentelor sacroiliace inter-
ramina sacralia dorsalia), în număr de patru osoase (ligg. sacroiliaca interossea);
perechi, prin care trec ramurile posterioare ale -Fîrfu/ sacrului (apex ossis sacri), oriental in-
nervilor sacrali şi creasta sacrală lateralii ( nista ferior, se articulează anterior cu coccisul; posterior
sacralia lateralis), formată prin sudarea procese- se află hiatusu/ sacral (hiatus sacralis), care repre-
lor transverse (fig.5); zintft orificiul inferior al canalului sacral; pc părţile
laterale ale hiatusului sacral se află extremitătile in-
-baza sacrului (basis ossis sacri) , care
ferioare ale crestelor sacrale intermediare, f~rmîncl
priveşte superior şi anterior; prezintă, anterior,
coamele sacmlui (cornu sacrale) (fig.5);
faţa superioară a corpului lui Sr, posterior de care
-canalul sacral (canalis sacralis) este conti-
se află orificiul superior al canalului sacral; pe co- nuarea în interiorul sacrului a canalului vertebral;
loana vertebrală ca întreg, corpul lui L 5 şi corpul în interiorul său se atlă filum terminale, în jurul
lui S 1 formează un unghi proeminent anterior- dtruia nervii sacrali formează coada de cal.
promontorium.. Lateral se află procesul articular Coccisul (os coccygis) (fig.6-8) este un os
superior al lui S 1; mic, rudimentar, format prin sudarea vertebrelor
-pars laterali.s, situată lateral, prezintă faţn cocigiene. Superior pre zintă cornul coccisului
auriculară (facies auricularis)-pentru articulaţia (cornu coccigeum), care se leagă de cornul sacral
cu faţa corespunzătoare de pe coxal, formînd ar- prin ligamente.

· fccicJ 01.1r icu!orl.r

~~\~Q 1-"-\'l~f--<;n·ii;ta socrolis -C.'t'\ rtQ „Q~lT Q {~,r

ci•t-~a\\u tncdi.Ct!Ul.
Ît\.~r-m~dia
(r 1 ~rc 5oc ro.lis.
ltt'îe>f"Q(( .)

Fig.5 Sacrul-faţa posterioară. Fig. 6 Sacrul şi coccisul-vedere laterală.

9
 Cristo soomlis
l'Jit!.dianc:i ( 1Qrnq

py.,....__,us o r1rcu\o r i' coeeygevm

supct11'Clt"

vedue anler!Oară

Fig. 7. Baza sacrului. Fig.8 Coccisul.

"'H .q\1.1t eus

rna ~ f mu s

a ni

Fig.9A musculare de pe
Inserţiile faţa ante- Fig.98 In serţii le musculare de pa fa~a poste-
rioară a coccisului. rioară a coccisului.

:;i,c->IJ..l<C;ST"""" M • 'llu t~' U5

\"r\ D 'a.UT\UCi

9C Inserţiile feţei anterioare a sacrului. Fig.9D In serţ ii le feţei posterioare a sacrului.

10
 VERTEBRELE DE TRANZIŢIE
Verlebrele de tranzitie sînt situate Ia extre-
mităţile fiecărei regiuni a' coloanei vertebrale.
Atlas (fig.10) esle prima vertebră ceivicală, de
formă inelară, al cărui corp a fost sudat ln axis. Ea
este formată din: douâ mase laterale (mnssa lale-
ralis) unite printr-un arc anterior mai scurt şi un an.:
posterior mai lung; fiecare prezintă superior L:ÎLe o
fa\ă articulară elipsoidală pentru articula\ia cu
condilul occipital respectiv, faţa orticularâ super-
ioară (fovea articularis supelior), iar inferior cîte o
faţă articulară inferiom·ă (fovea articularis inferior),
plană,i pentru articulaţia cu axisul.
In partea lor medială se inseră fig. transvers
al atlasului (lig. transvc rsum antlantis), care
împreună cu arcul anterior formează un inel as-
tea-fibros, în care se află dintele axisului, poste-
rior de care se găseşte gaura vertebrală. Arcul an-
terior (arcus anterior) prezintă, anterior şi me-
dian, tuberculu! anterior (tuberculum anterius), iar
posterior şi median, o [aţă articulară ovalară -
fovea dentis, pentru articulaţia cu dintele axisului;
arcul posterior ( arcus posterior) prezintă, poste-
rior şi median, tuberculul posterior (tuberculum
posterior), iar pe faţa sa super-
ioară, în apropierea maselor la- A.
terale, şanţlll artere.i vertebrale
fi comprimată Ia acest nivel.
Vetrebra C7-numită 11ertebra proeminentă
(vertebra prominens) datorită procesului spinos
care este unituberculat şi mai lung ca la verte-
brele toracice, fiind primul care se palpează în
sens cranio-caudal.
Vertebra T1 se deosebeşte de celelalte verte-
bra toracice prin faptul că are corpul alungit
transversal, prezentînd apofize semilunare re-
duse. Lateral, corpul arc superior o faţă între agă
articulară pentru capul primei coaste, care se ar-
ticulează numai cu această vertebră.
Vi?l'tebra T 1o prezintă numai feţe articulare
costale superioare.
Vertebre Tn prezintă lateral o singură faţă
costală întreagă şi nu are fovea costalis transver-
salis.
Vertebra T 12 are aceleaşi caractere ca şi T11 ,
iar procesele articulare inferioare a u fe~ele arti-
culare ca la vertebrele lombare.
Vertebra Ls are corpul vertebral mai înalt an-
terior decît posterior, faţa inferioară fiind mai
înclinată; aceasta contribuie la formarea promon-
toriului.
'T'ubcr~ulum. onîc.ri u ~

(sulcus arteriae vertebralis), prin

care trec artera vertebrală şi pri-
!Ilul nerv spinal.
Axis (fig.11), este cea de a P,.cc,e~!.U'.>
doua vertebră cervicalfl.Supe- F'ovQo . Q~\Cc..u\ar\{,
tranJvo.-sus
rior, prezintă o proeminenţă ver- sure.no"'
1icală-dintele axisului (dens), Suku~ a . -.c.-t>al:iroli i;.

provenită din sudarea corpului

atlasului, care are anterior faţa
mticulară anterioară (facies arti-
cularis anterior) pentru articu-
laţia cu fovea dentis, iar poste-
rior, faţa articularii posterioară
(facies articularis posterior). B.
peste care trece ligamentul
transvers al atlasului. Proceslc
transverse, situate lateral, nu sînt
hi tubercula te.
Fetele articulare super- fPv<LU a.-i<w.lar l s
in\-'!r\c.,-
ioare, plane, privesc puţin lateral
ş i corespund feţelor articulare
inferioare ale atlasului. T„\,e.rc.ulum.
Vertebra C 6-tuberculul an- pcx.t....-iu :1
terior al procesului transvers se
numeşte tuberculul carotic (tu-
b c rculum caroticum), datorită Fig.1 O Atlas:
raporturilor pe care Ic are cu ar- A-faţa superioară: B-faţa inferioare'.'!.
tera carotidă comună, care poate

11
sternal (angulus infrasternalis), avînd 70° la bărbat
şi 75° la femeie.
-o faţă externă, care prezintă anterior ster-
nul, cartilajele costale şi extremităţile anterioare
ale coastelor; posterior coloana vertebrală tora-
cică şi coastele pînă la unghiul coastei, iar lateral
arcwile costale, alternînd cu Jpaţiile intercostale;
-o faţă intemă (endotoracală ), în care, pos-
terior şi median, proemină coloana corpurilor ver-
tebrelor toracice, iar lateral de acestea se găseşte,
de o parte şi de alta, şanţul pulmonar (sulcus pul-
monalis).
Cavitatea torac ică adăposteşte cordul, pul-
monii, vasele mari şi alte organe.
Diametrul sagital al toracelui este de 18-19
cm, cel transversal de 24-26 cm, iar cel vertical
este în funcţie de talia individului. La copil, tora-
cele este asemănător unei pîlnii răsturnate, dato-
rită respiraţiei de tip abdominal. Raportul între
diametrul transversal/sagital x 100 = indice tora-
cic utilizat în antropometrie.
În condiţiile patologice, conformaţia nor-
mală a toracelui poate fi modifica tă ; astfel, în em-
fizemul pulmonar, spaţiile intercostale sînt lărgite,
sternul bombează, realizîndu-se aspectul de „to-
race în butoi"; în rahitism, sternul procmină an-
terior (torace în carenă), cifoza toracică se accen-
tuează iar la nivelul articulaţiilor condro-costale
se găsesc proeminenţe numite
mătănii costale. Accentuarea cx-
ces iv ă a cifozei toracale se
numeş te gibozitate.
OSUL COXAL
(os coxae)
Este un os lat, ele forma
unui patrulater neregulat, mai
îngust în partea sa mijlocie, com-
parat cu o elice. Pentru orientare
se aşază posterior marginea care
prezintă o scobitură mai adîncă ,
lateral faţa care prezintă aceta-
bulul şi inferior incizura de la ni-
velul acestuia. Tuhurcu/,,,.
Fiecare coxal es te fo rmat pub;,;:.,m---.ţ.
din trei oase, unite la tineri prin c~~i,.,f.,ia
cartilaj, care se sudează treptat,
pîn ă la vîrsta de 13-14 ani. În
partea superioară a coxalului se
află ilionul (os ilium)-format in-
ferior din c01p (corpus ossis illi),
care s uperior ş i posterior se
lăteşte, continuîndu-se cu aripa Fig.17 Osul
osului iliac (ala ossis illi) ; ischio- ponente.
nul (os ischii)-situat inferior şi
posterior. El este format superior din co1pul is-
chionului (corpus ossis ischii) (incluzînd şi ramura
superioară a ischionului din BNA) iar inferior din
ramura ischionului (ramus ossis ischii) (numită în
BNA ramu~a inferioa ră a ischionului); pubisu/ (os
pubis), situat în partea inferioară şi anterioară a
coxalului, este format din: c01pul pubisului (cor-
pus ossis pubis) situat superior, ramura superioarii
(ramus superior ossis pubis) şi ramura inferioară
(ramus inferior ossis pubis). Ramurile ischionului
şi pubisului delimitează _ gaura obturată. Corpurile
celor 3 oase se întîlnesc la nivelul acetabulului,
liniile lor de sudură avîncl aspectul literei Y; par-
tea superioară a acetabulului va corespunde ilio-
nului , cea inferioară ischionului, iar cea ante-
rioar~ pubisului.
In ansamblu, coxalul prezintă:
-faţa lateralâ. (fig.17), pe care, în sens su-
pere-inferior, se găsesc:
-faţa externă a mipii osului iliac (facies glu-
tea oss. illi) este convexă în partea ei anterioară
şi posterioară şi concavă la mijloc. Pc ea se găsesc
trei linii: linia fesieră posterioară (linea glutea pos-
terior) cu direcţie verticală, care pleacă de la l /4
poste rioară a crestei iliace, cam la 5 cm ante rior
de extremitate a posterioară a acesteia,
îndreptîndu-se spre spina ili acă postero-infe-
rioară, anterior de care se termină, fiind mai puţin
;:;,.,e., ~fca
Lint!D elulro infcntY
/.Jner;, glfeo ,,.,t~rior
u„•.,, gt.,t... l""t.''"'
coxal-faţă laterală ; punctat: limita între cele trei oase com-
17
de susţinerea capului, coloana devine rectilinie ln
antropoide şi capătă aspectul de tijă spirală la om,
fapt ce favorizează men\inerea capului, trunchiu-
lui şi~a membrelor superioare.
In plus, coloana vertebrală are rol în pro-
tecţia măduvei spinării şi în transmilerea greutăţi i
trunchiului la pelvis şi de aici la membrele infe-
rioare; aceasta explică atîl sporirea dimensiunilor
vertebrale în sens supere-inferior, atingînd maxi-
mum în regiunea lombară, cît şi sudarea vertebre-
lor sacrale. Desi mobilitatea între două vertebre
este redusă, pri~ însumare, pe ansam~lul coloanei
amplitudinea mişcărilor este mare. In fracturile
coloanei vertebrale, complicaţia cea mai frecventă
Ver1ebTOe
lumbclts
Cs so~rum
Fig. 12 Coloana vertebra l ă ,
a - vedere ante rioară; b - vedere posterioară;
o reprezintă lezarea con\inutului canalului verte-
bral (meninge, rădăcinile n erv ilor spinali ,
măduvă) prin compresiune, zdrobire, hcrnicre a
măduvei, rupturi ale menigelor, ale nervilor, he-
matoame.
Vertebrele primesc artere din a. vertebra lă
(segmentul cervical), aa. inten:ostale posterioare
(segmentul toracic) şi clin aa. lombare (segmentul
lombar). Ramurile spinale ale acestora irigă cor-
pul vertebrei şi apoi pătrund în cana lul vertebral
prin găurile transversare, unde se anastomozează
cu ramurile de partea opusă şi irigă res tul verte-
brei. Venele sînt bine reprezentate şi iau naştere
în partea centrală a corpurilor vertebrale, formînd
c - verJere late rală.
13
două sisteme venoase, un ul anterior şi altul pos- pc această faţă se inseră mm. stemocleUlomastoi-
Lerior; venele anterioare se vars[1 în venele cores- dian şi pecwral m are , iar la nivelul procesului xi-
p unzătoarc arterelor, pc cîncl cele posterioare foid, m. drept abdominal (fig.14);
într-un plex venos intervertebral. -o faţii posterioarli, netedă şi uşor concavă,
pe care se in seră: la nivelul manubriului mm. sler-
TORAC ELE n.ohioidian şi sternotiroidian, în partea inferioară
{thorax) a corpului m. trmzsvers toracic, iar pe procesul xi-
foid diaphmgma (fig.14);
Schclct11l toracelui este formal din slern, co-
-o bazii situa tă superior de care se află me -
aste şivertebre toracice.
dian incizura jugularii (incisura jugularis), iar la-
Lcral incizura clal'iculară (incisura clavicularis),
STERNUL
(sternum) care serveşte penisu articulatia cu faţa articu.lrmi
slernalâ de pc claviculă; )

C?rientare-cu faţa convexă anterior şi cu baza
superior.
Sternul este un os lat, alungit, situat în par-
tea anterioară si mediană a toracelui. De sus în
jos, prezintă: m~nuhriul stema! (manubrium ster-
ni), c01pul sternului (corpus slerni) şi procesul xi-
f oicl (processus xiphoidcus).
În ansamblu i se descriu:
--o j(1fâ mzterioarâ, siluală su bcutanat, pe
care se pot vedea limitele dintre piesele mc tamc-
ricc (sternebre) sub forma s 3-4 linii transversale;
-wz vî1f reprezentat de procesul xifoid, care
poate fi triunghiular, ovalar, bifid, perforat etc.:
-douli margini laterale, pe care se află inci-
zuri costale (incisurne costales) dispuse astfel:
pentru prima pereche de coaste la nivelul manu-
briului, pe ntru a doua pereche la nivelul unghiului
.1·ternal (angulus sterni) , unghi care bombează an-
krior, format între manubriul şi corpul sternului,
co respunzător sincondrozei manubriostemale:
pentru perechile de coaste a III-a-a Vil-a inclu-
siv, incizurile se află pc marginile corpului.

lnc:isuro COASTELE
dovic.uloriS (Costae)
Coastele sînt 12 perechi de
arcuri, care unesc coloana verte-
brală cu sternul. Fiecare coastă
este formată din: os costale-care
reprezintă cea mai mare parte a
coastei şi cartilajul costal ( cartila-
go costalis)-care prelungeşte an-
terior coasta. După modul în care
se prind de slero, coastele se
împart ln: coaste adevti.rate (costae
verac)-rcprezcntatc de primele 7
pe rechi, care se articulează cu
sternul prin cartilaj propriu, şi co-
asLc false (costac spuriae), cum
sînt ultimele 5 perechi, dintre care
pe rechile a vm, IX şi a X-a SC
articulează cu sternul prin inter-
mediul cartilajului coastei a Vil-a,
iar perechile a Xl-a şi a XII-a nu
'-"'jr---- fi-oteS!iU& ----~ ajung pînă la stern, rămînînd în
x•r'r..oide us
grosimea peretelui antero--laleral
A B
al abdomenului; ultimele două pe-
rechi se mai numesc si coaste flo-
tantc. '
Fig. 13 Sternul, Orientarea coastelor-capul-
A - vedere anterioară; B ·- veclere lateral~.
poskrior, fata convexă-lateral , iar
marginea prevăzută cu şanţul

14
 coastei-inferior.
Coastele sînt formate, fi. :fernoc;/9ldomoofoid6'1J.t M. illf6"(;a.tfo/is .,,.f„mv•
M. i/iocosfal's
dinspre posterior spre ante- r1. longiss1inus
rior, din: Hlt>vohr cos~
-capul coastei (capu t
costac), pe care se găseşte
creasta capului coastei ( cris ta
capitis costae), ce împarte faţa
mticulară a capului (facies ar-
ticularis capitis costae) în două
feţe prin care capul se articu-
lează cu faţa costală super-
ioară si inferioară a două ver-
)
tebre 'v ecine; creasta capului
corespunde discului interver-
tebral, pe ea inserîndu-se lig. CDIJ.STl.l T
intraarticular al capului coastei
(lig. capitis costae intraarticu-
Jare);
-colul coastei (collum f'1. St>rro us p:nfericr mf1:rior
costae), care prezintă superior M. int~·coste>lis /nternus fI
creasta colului coastei (crista M. sr:o/i:nus /'°sf„rior
- M. serrofus onlerior
colli costae). Pc col se inseră
lig. radiat al capului coastei COIJSr~ E. M .infercasfa/is ruferrius [
M. infercasfolis infe-rrvs I
(Iig. capitis coslae radiatum) şi . . ink,rcoJfo/Js exlemusj
lig. costotransversar (lig. costo-
transversarium);
-tuberculul coastei (tu-
berculum costae), pe care se
află faţa articulară tubercularâ
(facies articularis tuberculi
costae) pentru faţa costală Fig. 14 lnserpile pe stern şi primele două coaste.
transversară de pe procesul
transvcrs. Superior de tubercul
se inseră ligamentul costotransversar superior (lig. aşa fel încît faţa laterală este convexă) , a margi-
costotransversarium superius), iar lateral fig. cos- nilor (în aşa fel încît extremitatea anterioară a co-
totransversar lateral (lig. costotransversarium late- astelor este situată într-un plan inferior faţă de
rale). La nivelul tuberculului costal, costa îşi cea posterioară ) şi o curbură în ax sau de torsiune
schimbă direcţia, îndreptîndu-se dinspre posterior (în aşa fel încît faţa laterală priveşte în partea
spre anterior, formînd un w1ghi obtuz-unghiul co- posterioarf1 a coastei, inferior, iar în partea ante-
astei (angulus costae); rioară, superior).
-c01pul coastei (corpus costae) are: o faţă
laterală convexă, subcutanată, pe care se inseră Coaste particulare
muşchii toracelui; o faţă medialii concavă, care -coasta I (fig.15) are orientarea: faţa cu tu-
vine în raport cu pleura costală şi cu faţa costală bercul-superior, marginea concavă-medial, iar ca-
a pulmonilor; o margine superioară pe care se in- pul-posterior. Este cea mai mică şi are feţele ori-
seră muşchii intercostali şi o margine inferioară pe zontale. Pe faţa superioară se află tuberculul 111.
care se află şanţul coastei (sulcus costae) prin care scalen anterior (tuberculum musculi scaleni antc-
trec, de sus în jos, vena, artera şi nervul intercos- rioris ), pentru inserţia muşchiului respectiv. Pos-
tal, fonnînd mănunchiul vasculo-nervos intercos- terior de tubercul este şanţul arterei subclavii (sul-
tal. Desigur, şi pe marginea inferioară se prind cus a. subclaviae). Coasla nu are nici creasta ca-
mm. intercostali. pului, nici şanţul coastei .
Cartilajul costal (cartilago costalis) pre- - coasta a II-a (fig.15) are feţele orientate
lungeşte anterior coasta, comportîndu-se aşa cum oblic, încît faţa lateral ă priveşte şi superior, iar
a fost descrisă mai sus. cea medinlă şi inferior. Pe (aţa laterală se aOă tu-
O coastă prezintă trei curburi: a feţelor (în berozitatea m. dinţat anterior (tuberositas m. ser-

15

Fig.15 Coastele I şi a li-a, stingi. Coasta a VIII-a
rati anterioris), pentru inserţia
muşchiului cu acelaş i nume; w-
asta nu a re santul coastei.
-Coastele' a XI-a şi a XII-a
se caracterizează prin:
- absen\a creste i capului,
avînd deci o singură fu\ă pentru
corpul unei singu re vertebre;
-nu are fată articulară pc
tuberculul costal deoarece nu se
articulează cu procesele:: trans-
versc;
-se termină în perete le an-
tero-lateral al abdomenu lui, de
u nde şi. nume le de coas te flo-
lanlc.
(ceea cc este specific omului),
toracele prezi ntă (fig.16):
- apertura thoracis supe-
rior-este orificiul prin care tora-
cele comunică cu gîtul, fiind de-
lim itat de inc iz ura ju g ulară îu
partea anterioară, corpul ve rte-
brei T 1 în partea posterioară şi
d e marginea med i a lă a p rimei
pe rechi de coaste în partea late-
ral ă. Acest orificiu priveşte oblic,
t'l"'),olu~
Co'îqc s uperior şi a nte rior.
- apertura thoracis inferior-
es te închisă de diafragmă. Ea
este delimitată posterior de cor-
pul ve rtebrei T12' aolerior d e
procesu l xifo id, iar lateral de
part ea anteri oară a ultime lor
cinci perechi de coaste. În partea
anterioară, cartilajele coastelor
VIII, IX. X . împreună cu cartila-
jul coastei a Vil-a, îndreptîndu-
sc spre stern, formează arcul cos-
tal (arcus cosLalis). Unghiul cu
dreaptă. d eschide rea infcrioară, format
înLrc arcurile costale stîn g ş i
drept se numeşte unghiul infra-
Aperî~ra -tb.-aci"'
~u pcr•<"". .
Jn:i sure p1gulo.ris

CAVITATEA TORACI CĂ
(cavum thoracis)
Prin articularea coastelor,
an terior cu s ternul şi posterior
cu coloana vertcbrnlil, se delimi-
tează to race le, care adăposteşte
la interior cavitatea toracică (ca-
vu m lhoracis). De form a unui Fig. ·16 Toracele-vedere anter ioa(ă.
trunchi de con, cu baza mare in-
ferior , tu r tit an tero-pos terior

16
sternal (angulus infrasternalis), avînd 70° la bărbat
şi 75° la femeie.
-o faţă externă, care prezintă anterior ster-
nul, cartilajele costale şi extremităţile anterioare
ale coastelor; posterior coloana vertebrală tora-
cică şi coastele pînă la unghiul coastei, iar lateral
arcwile costale, alternînd cu Jpaţiile intercostale;
-o faţă intemă (endotoracală ), în care, pos-
terior şi median, proemină coloana corpurilor ver-
tebrelor toracice, iar lateral de acestea se găseşte,
de o parte şi de alta, şanţul pulmonar (sulcus pul-
monalis).
Cavitatea torac ică adăposteşte cordul, pul-
monii, vasele mari şi alte organe.
Diametrul sagital al toracelui este de 18-19
cm, cel transversal de 24-26 cm, iar cel vertical
este în funcţie de talia individului. La copil, tora-
cele este asemănător unei pîlnii răsturnate, dato-
rită respiraţiei de tip abdominal. Raportul între
diametrul transversal/sagital x 100 = indice tora-
cic utilizat în antropometrie.
În condiţiile patologice, conformaţia nor-
mală a toracelui poate fi modifica tă ; astfel, în em-
fizemul pulmonar, spaţiile intercostale sînt lărgite,
sternul bombează, realizîndu-se aspectul de „to-
race în butoi"; în rahitism, sternul procmină an-
terior (torace în carenă), cifoza toracică se accen-
tuează iar la nivelul articulaţiilor condro-costale
se găsesc proeminenţe numite
mătănii costale. Accentuarea cx-
ces iv ă a cifozei toracale se
numeş te gibozitate.
OSUL COXAL
(os coxae)
Este un os lat, ele forma
unui patrulater neregulat, mai
îngust în partea sa mijlocie, com-
parat cu o elice. Pentru orientare
se aşază posterior marginea care
prezintă o scobitură mai adîncă ,
lateral faţa care prezintă aceta-
bulul şi inferior incizura de la ni-
velul acestuia. Tuhurcu/,,,.
Fiecare coxal es te fo rmat pub;,;:.,m---.ţ.
din trei oase, unite la tineri prin c~~i,.,f.,ia
cartilaj, care se sudează treptat,
pîn ă la vîrsta de 13-14 ani. În
partea superioară a coxalului se
află ilionul (os ilium)-format in-
ferior din c01p (corpus ossis illi),
care s uperior ş i posterior se
lăteşte, continuîndu-se cu aripa Fig.17 Osul
osului iliac (ala ossis illi) ; ischio- ponente.
nul (os ischii)-situat inferior şi
posterior. El este format superior din co1pul is-
chionului (corpus ossis ischii) (incluzînd şi ramura
superioară a ischionului din BNA) iar inferior din
ramura ischionului (ramus ossis ischii) (numită în
BNA ramu~a inferioa ră a ischionului); pubisu/ (os
pubis), situat în partea inferioară şi anterioară a
coxalului, este format din: c01pul pubisului (cor-
pus ossis pubis) situat superior, ramura superioarii
(ramus superior ossis pubis) şi ramura inferioară
(ramus inferior ossis pubis). Ramurile ischionului
şi pubisului delimitează _ gaura obturată. Corpurile
celor 3 oase se întîlnesc la nivelul acetabulului,
liniile lor de sudură avîncl aspectul literei Y; par-
tea superioară a acetabulului va corespunde ilio-
nului , cea inferioară ischionului, iar cea ante-
rioar~ pubisului.
In ansamblu, coxalul prezintă:
-faţa lateralâ. (fig.17), pe care, în sens su-
pere-inferior, se găsesc:
-faţa externă a mipii osului iliac (facies glu-
tea oss. illi) este convexă în partea ei anterioară
şi posterioară şi concavă la mijloc. Pc ea se găsesc
trei linii: linia fesieră posterioară (linea glutea pos-
terior) cu direcţie verticală, care pleacă de la l /4
poste rioară a crestei iliace, cam la 5 cm ante rior
de extremitate a posterioară a acesteia,
îndreptîndu-se spre spina ili acă postero-infe-
rioară, anterior de care se termină, fiind mai puţin
;:;,.,e., ~fca
Lint!D elulro infcntY
/.Jner;, glfeo ,,.,t~rior
u„•.,, gt.,t... l""t.''"'
coxal-faţă laterală ; punctat: limita între cele trei oase com-
17

N. c-0/(fuvr /nr~rnv.s
aCaoc~ms /1. ,;J,ltpvur
Fig.18 In serţii muscula re pe faţa laterală a coxalulu
eviden t ă la acest ultim nivel; posterio r de această
linie se inserăm. fesier marc, care, astfel, pe coxal
are cea mai red usă suprnfată de insertie din cei1
trei muşchi fesieri; linia f esiert'i an.J.erio nrii (linca
glutea anterior ), cea mai lungă dintre cele trei
nii, se întinde de la jumătatea crestei iliace pînă
la jumătatea margini i superio are a incizuri i ischia-
tice mari. între ca şi precede nta inscrînd u-sc m.
fes ier mijlociu; linia fesieră i11fclioarii (linea glutca
inferior ), de obicei putin pronun~al11, pleacă d~ la
spina iliacă antero -superioară, îndrepl îndu-se
spre margine a posterioară a acet<1bulului, între ca
şi precede nta inserînd u-se m. fesier mic. Anterio r
de această linie, pc supral'a ia osului se găsesc
meroas e orificii vascula re (ug.18).
- acetabulu.l (ace l<1bulum), cavi tate aproxi-
mativ hcmisferică, situ ată la ju mătatea aceste i
[e~e laterale , mai aproape de margine a anterio arrt
a osului , forma şi dimensi unile ei constitu ind deo-
sebiri între pelvisul bărbatului şi cel al femeii. A rc
diametr ul de 6 cm, adîncim t:a ci creşte cu vîrsta,
raportu l dintre aJîncim e şi diametr u rcpreze ntînd
indicele acetabu lar (Le Dtiman y) , care este de
0,40 la nou născut şi ele 0,67 la adult. Pc margine a
inseră tendonu l reflec-
proeminentă a cavităţii se
tat al m. drept anterio r femural ; ai.:eas5 margine
prezintă în partea inferioară o scubilură numită
1,
incizura acetabularii (indsur a
m:dabu li); margine a anterioară
„J.m.,,,„,,. a inci:wr ii prczinlă tuberculul
,wp~rnt'I
obturato r posterior (Luberculum
ohtura torium posteri us), de
obicei slab rcpreze nlat. Fundul
ncctabu lului nearti cular este
patrula ter şi se numeşte fosă
acetabulartl ( fossa acetabu li) ,
se rvind pentru inserţia lig. ca-
pu lui femural (lig. capitis fcn10-
ris ). Periferi a cavităţii este se-
milunară şi se numeşte faţa lu-
natii (facies lunata) , s~rvind
pentru articulaţia cu capul fe-
mural în arliculaţia şoldului.
-gaura obturată (forame n
oblurat um), care se al1ă în par-
tea cea mai inferioară a feţei la-
terale, este de formă aproxim a-
tiv oval ară, cu diametr ul mare
de circa 5 cm, orienta t oblic in-
ferior şi posterio r. Ea este aco-
p e ri t ă de membr ana obtura-
toare (membrao<1 ohturat oria).
Margin ile sale sînt ascuţite , cea
i. superio ară prezenti J1d un şanţ
numit şanţ obturat or (sulcus ob-
turatori us), mărginit medial şi
inferior de creastn oblllratoare (crista obturat o-
ria), la jumă t<1lca căreia se află tuberculul obtura-
tor anterior (tubcrc ulum obtural orium anlcrius) ,
acesta corsepu nzînd margini i inferioa re a ramurii
li- supe rioare a pubi:rnl ui. Şanţul obtura tor este
transfo rmat în canal-c analu./ obturat or ( cana lis
obturat orius), deoarec e superio r gaura nu este as-
tupată de membra na obturat oare, margine a libcrfi
a aces te ia consti tuind limita inferioară a canalul ui
obl uralor. Canalul obturat or constituie o l egătură
între pe lvis şi coaps ă , prin e l tre cînd, în o rdine
superu- infcrio r, nervul, artera şi vena obtura-
toare.
nu- Pe faţa externă a pubisul ui, la nivelul margi-
nii inferioa re a găuri i obtura te, se inseră m. ob-
turator ex tern. iar inferior de el, succesiv, dinspre
poslerio r spre anterio r, mm. adducto r mare, scurt
şi lung, iar inferior de aceştia , m. gracilis. Pe mar-
gine a posterioară a găurii obturat e şi înapoia in-
serţiei m. obturat or exlem, corespu nzînd fe~ei la-
terale a ischionu lui , se inseră m. pătrat femural ,
iar inferior de aceas ta se continuă inserţia m. ad-
duclor mare, pînă în apropie rea tuberozită[ii is-
chiatice .
-fnfa medi.alii sau faţa pel11imi. (fig.19) pre-
z.în tit în partea corespunză toa re aripii osului iliac
fosn iliacr1 (fossa ili acă) , pe ale cărei 2/3 super-
18
ioare se inseră m.iliac, între
muşchi şi os găsindu-se ramuri
ale arterei iliolombare, unele
din ele pătrunzînd în orificiile
vasculare situate în partea pos-
tcro-inferioară a fosei. Medial
de inscrtîa m. iliac se află in-
serţia m.' psoas marc, tendonul
său fiind separat de os în apro-
pierea acetabulului printr-o
bursă sinovială. Posterior de fo-
sa iliacă se află faţa auriculară
(facies auricularis), de forma
pavilionului urechii , care
serveşte pentru articulaţia cu
faţa corespunzătoare de pc sa-
cru; marginile ei sînt bine
conturate, iar aria cu fine rugo-
zităţi. Posterior de ea se află o
suprafaţă rugoasă, tuberozitatea
iliacă (tuberositas iliaca) pentru
inserţia lig. sacroiliac dorsal ~şi
ligg. interosoase sacroiliace. In
partea ei antero-superioară se
inseră lig. iliolombar. Inferior şi
an teri or de fata auriculară
porneşte linia ar~uată (linea ar- Fig.19 Osul coxal-faţa medială.
cuata), care ajunge la marginea
anterioară a osului, la nivelul
crestei pectineale, limitînd inferior pc această na iliaca anterior superior) pentru inserţia lig. in-
faţă, fosa iliacă. Sub linia arcuată se află o supra- ghinal în partea superioară, iar în cea inferioară
faţă patrulateră corespunzînd acetabulului, pe pentru aceea a m. croitor; spina iliacă antero-in-
care se inseră în mare parte m. obturator intern. ferioară (spina ilica anterior inferior) separată de
- marginea superioaril-corespundc crestei precedenta printr-o incizură; pe ea se inseră su-
iliace (crista iliaca), care are forma literei S culcat, perior tendonul direct al m. drept femural, iar in-
fiind concavă lateral în partea sa posterioară şi ferior lig. iliofemural; eminenţa iliopectinee (emi-
convexă medial în cea anterioară. Creasta iliacă nent ia iliopubica) care corespunde unirii dintre
prezintă: o buză externii (labium externum) pe ilion şi pubis; creasta pectineală ( pecten oss. pu-
care se inseră anterior fascia l ată, tractul iliotibial bis), pe care se inseră m. pectineu; tuberculul pu-
si m. tensor al fasciei lata; în cele 2/3 anterioare bic (tuberculum pubicum) pentru inserţia lig. in-
;tic sale se inseră m. oblic extern al abdomenului; ghinal, se continuă medial ~i posterior cu creasta
începînd de la punctul ei cel mai înalt spre pos- pubisului (crista pubica); pe tuberculul şi pe
terior se inseră m. latissimus dorsi. Atunci cînd creasta pubisului se inseră mm . drept abdominal
inserţia acestuia este mai depărtată de aceea a m. şi piramidal.
oblic extern, se formează trigonul iliolombar; o -marginea posterioară-care prezintă în sens
buză intemă (labium internum), pe care se inseră supcro inferior: spina iliacă postero-.wperioară
în cele 3/4 anterioare m. transvers abdominal, iar (spina iliaca posterior s uperior), spina iliacii pos-
posterior fascia toracolombară şi m. pătrat lom- Lero-inferioarii (spina iliaca posterior inferior) pe
bar; între cele două buze se află linea intermedia, care se inseră m. piriform, marea inciztiră ischia-
pe care se inseră m. oblic intern abdominal. Pe Licâ (incisura ischiadica major), spina ischiatică
segmentul posterior al crestei iliace se inseră la- (spina ischiadica) încrucişată posterior de pache-
teral fibrele superioare ale m. fesier mare, iar me- tul vasculoncrvos ruşinos intern, pe marginile e i
dial m. erector spinal şi lig. sacroi!iac interosos şi dînd inserţie lig. sacrospinos, iar pe faţa medială
posterior. mm. coccigian şi ridicător anal; mica incizură is-
-marginea a11terioarii-prezintă în sens su- chiatică (incisura ischiaclica minor) şi tuberozita-
pero-inferior: spina iliacii antero-superioară (spi- tea ischiatică (tuber ischiadicum) pe care se inseră

19
 rnnsccinta trecerii la ortosta-
./Y.,f',Ug,,/,..,,.f"vr
tism. La patrupede şi maimuţe,
/t;m.l,,-rvm ------<1111':1 precum şi la copilul mic pîn ă la
2 ani, es le mai mare diametrul
N. lo:fi'.nimus sugital. De asemenea, la om de-
dorst"
vine foarte proeminent pro-
montoriul. În cursul dezvoltării,
la 8 ani, pelvisul şi strîmtoarea
superioară sînt mai mari la fete
decît la băie~i. Pelvisul ajunge la
forma de la adult la vîrsla de
fi. 0~75:>-.VJ" 13-14 ani.
,,,;,ni~î'/U'.5 ----~ Creşterea diametrului
transversal al pelvisului s-a rea-
lizat datorită actiunii muschilor
extensori ai coapsei pc p~lvis, a
căror dezvoltare a dus totodată
la apariiia regiunilor fesiere, şi
ele spedfice omului. Sub
trac tiunea acestor muschi, ari-
pile 'iliace s-au deplasat' mult la-
teral, devenind s uport pentru
,,,..0/ Jrr'lf!V"UJJ _r'O'°V"7~i
visccrc\c abdominale, pelvisul
j o,ct!Y-ftâu.l'.r marc fiind încorporat în pere-
tele abdominal. Baza mare a
pelvisului a fost formată de pro-
montoriu şi baza sacrului, de
Fig.20 Inserţii musculare pe faţa medială a coxalului. crestele iliace şi marginile ante-
rioare-mult scobite ale coxalu-
lui, precum şi de marginea su-
mm. scmitendinos, scmimcmbranos ş i capăt ul perioară a simfizei pubiene. Forma toracelui şi
lung al bicepsului femurnl. pelvisului osos au concli\ional, la rîndul lor, forma
-marginea inferioară, formată din marginea
inferioară a ramurii ischionului si a ramurii infr::-
rioare a pubisului. '
-palm unghiuri, corespunzătoare spinei
iliace antero-superioare, spinei iliace postero-su-
perioarc, tuberozi tăţii ischiatice şi feţei simfizare
(facies symphysialis); ultima corespunde unghiu-
lui antero-inferior, este îndreptată medial ş1
serveşte pentru articulaţia cu coxalul opus.

PELVISUL SAU BAZINUL

(Pelvis)

PELVISUL OSOS CA ÎNTREG

Pelvisul osos, ÎD ansamblu, arc forma unui
1runchi de con cu baza mare orientată superior.
Intrucîl oasele coxale rcalizeazii. Jegfttura între ex-
tremită~ile libere ale membrelor inferioare şi
trunchi, cadrul osos pe care îl formează este nu- Fig.21 Forţele care condiţionează forma şi structura
mit şi centura pelvină sau cingulum membri infe- functională a pelvisului uman, prin trecerea la orto-
statism-şi transmiterea lor (schematic-după AWal-
rioris (Cingulum pelvicum) (fig.21). deyer, 1980).
Forma pelvisului uman la adult., cu diametrul
transversal mai mare, ca ~ i al toracelui, esLe

20
 abdomenului.
Din a lcătuirea şi structurn
sa derivă funcţiile p elvisului:
-rolul de susţinere ş i de
transmitere spre sol a greutăţii
trunchiului, în statica ş i loco-
moţia bipedă;
-rolul de protecţie a orga-
ne lor pe lvine;
-rolul în ge s taţie şi la
f'tVifl!Jll/iJ.'li!lll ·-- .
n aştere.
Pelvisul ca întreg prezintă o
suprafaţă exterioară sau exopel-
vină şi alta internă sa u e ndope l-
vină.
Suprafaţa exopelvină e s le • __ t/,;1/lv/ .r//,i,7l/!Jril
mjloe.i/0111dl'iw!t.~
formată clin: anterior, de către
simfiza pubiană ; p osterior, d e - C'fllJ/vy;;/,;~fJ'Dll,;lir - ·
faţa dorsală a sacrului şi coccisu- 12-!r.:Jr.rn
lui, de articulatiile sacroiliace si
m arginile poste'rioare ale coxal~­ I
I

I
lo r, iar latera l, de fata laterală a
oaselor coxale.
Suprafaţa endopelvină este
împărţită de o strîmtoarc, nu-
mită de obstetricieni strîmtoarea
superwară a p elvisului (Ape rturn
pelvis supe rior) şi formată ana- Fig.22 Diametrele
tomic de linia terminală , în d o uă
e taje : unul superior, numit pel-
visul sau pel11i.sul mare şi altul in ferio r , pe lvisul sau
p elvisul mic.
Linia terminalâ (Linea te rminalis) esle curbă
şi pleacă de la promontoriu , trece peste pă rţile
laterale ale sacrului ş i articul a ţiilor sacroiliace ,
după care se continuă de fiecare parte cu linia
arcuată , eminenta iliopeclioee, cre asta pectineală ,
tube rculul pubic şi marginea supe rioarii a simfizei
pubiene. Prin urmare, linie i te rminale i se pot dis-
tinge: o porţiune sacrală, una iliacă şi a!La pu-
biană. Limita strîmtorii supe ri oare, spre deose-
bire de linia termin a lă, nu trece prin tube rculul
pubic, ci retropubian .
Pelvisul mare (Pe lvis majo r) este larg de schis
înainte ş i are pere ţi osoş i numa i în partea poste-
rioară şi în părţile laterale -corespunză toare fu-
selor iliace interne. Anterior şi pe viu, pe re tele
abdominal, de structură mus culo - aponevro t ică, se
întinde pînă la simfiza pubia n ă şi marginea ante-
rioară a coxalului. Superior, pe lvisul m are comu-
nică larg cu cavita tea abdo minală . De aceea, e l
adăposteş te şi sus~ine o rgane ale e tajului inframe-
zocolic al cavităţii per itoneale, ca: anse intes ti-
nale, colonul sigmoid, partea inferioară a a me n-
tului mare. Topo grafic ş i clinic, cavitatea pe lvisu-
lui mare apaqine deci cnvi tă \ii a bdominale.
conjugate, axul pelvisulu i şi inclinaţia pelvisului.
Pelvisul m ic ( Pe lvis mino r) esle si tu at s ub li-
nia te rminalii, între s trîmto are a superioa ră şi cea
in ferioară. L a sexul feminin , d at fiind ro lul său în
gesta\ie ş i la n aştere, a fost num it „pelvisul obs-
te trical" sau „adevă ra t ". E l cuprinde, în tre pe re \ii
săi, cnl'itntea pelvinrl (Cavitas pelvis), care, dato-
rită forme i sale ş i fap tului că e s te străbătută de
cor pul fă tului la naş tere, este numită în obstet rică
şi „ca na l pelvin", iar al teori, escnvaţie pelvinâ
Peretele allterior al pelvisul ui mic es te forma t
din simfiza pub ia nă , a cărei în ălţin e este de 4,5
cm şi late ral ele , ele ram urile p ubisului şi o parte
a gău rii obturate. Simfiz a pub ia nă, la o m, nu ma i
este verlicnlă ca la cimpanze u, ci devi ne în cl inată
(45°).
Peretele posterior îl formează faţa pelv ină a
sacrului ş i coccisul. Aceas tă faţă prive~ te anterio r
şi inre rior, iar co ncavitatea sa prezin tă , între pro-
mo nto riu şi vîrful sacrulu i, o coardă ce m ăsoară
circa 11 cm. Între coardă s i vertical ă se de limi-
tează unghiul sacral, cu va l~are me di e între 40°-
500, care arată înclin aţia .rncrului. Cîncl coarda sa-
crului depăşeşte 13 cm, co ncavi tate a sacru lui este
ş t ears ă , plat ă, semn de prognostic obs te trica l de -
favorab il. Concavitatea s acrului se aprec iază pc
radio grnfi a de p ro fil prin sâgeata .merului, ce re-

21
 întinde între promo ntoriu şi marginea superioară
a simfizei pubiene (clasic diame trul promonto-su-
prapubian), cu m ărimea de 11 cm.
-Conjugata Fera un eş te promontoriul cu
punctul cel mai proe minent sa u culmen de pe faţa
pos terioa ră a simfizei pubiene (clasic diametrul
promunto-retropubian). El măsoară în medie 10,5
cm ~ i, fiind cel mlli mic dintre diametrele sagitale,
es te de mai mare importantă obstetricală, fiind
numit şi diametrul util (Pi nard), sau promootu-pu-
bian minim. Conjugata vcra se determină clinic
prin pelvimetrie internă = prin tact vaginal se
măsoară distan ţa dintre marginea inferioară a
siml1zei pubiene şi promontoriu (conjugata diago-
nalis), din lungimea căreia se scad 1,5-2 cm. Cînd
conjugata vera măsoar ă ma i pu~n de 9 cm, aver-
Fig.23 Pelvimetria clini că. Măsurarea conjuga- t izează ex istenţa unui viciu de conformatie n pel-
tei vera prin tact vaginal (normal: 10,5 cm). visu lui ~i imposibil itat~a na~ler ii pc cale naturală.
Se spune că sub 10 cm dificult atea pentru trece-
prezintă d istanţa dintre coarda sacrului şi punctul rea capului fetal este relativă, iar sub 6 cm este
cel mai profund al concavităţi i , din dre ptul verte- absolulii (fig.23).
brelor Sr S Ul, săgeata avînd circa ·1,4-2,6 cm. - Conjugata diagonalis, sau distanţa dintre
Cînd sacrul are concavitatea redusă, săgeata este promontoriu şi marginea inferioară a simfizei pu-
scurt ă ş i s ituată sp re vîrful os ului (Cig.22). h iene (clasic, diametrul promonto-subpubian),
Perctii laterali ai pelvisului mic sînt formali măsoară circa 12-12,5 cm.
din ischi~n şi pubis, ale căror ramuri c ircumscri~ C linic se apreciază şi diametm.Lsagiral poste-
gaura obturată. rior (Thoms), cc se în tinde între diametrul trans-
Diametrele sirîmtorii super-
ioare a pelvisului (Apertura
pelvis superior) sînl: ante ropos- Vei/eh,;· Lf"
terioare sau sagitale , lrnnsvcr- /l1h:'llb/;;7
sale şi o blice. Mărimea lo r este ,r„..,,y(lf/;;;c.;
de mare i mportanţă obstetri-
cală, deoarece apertura s uper-
ioară reprezintă intrarea în pel-
visul mic şi este prima porţiune
mai strîmtă a acestuia . L a
naştere, la nivelul sf1u se renli-
zează: prezentaţia, poziţia şi an-
gajarea unei păr\i a corp ului fe-
tal. Prczcn taţi a poate fi: cra-
niawi (peste 90 %) , pclFiană
(4-6%) sau transversalei (1-2%),
la aceasta din urmă fătul prc-
zcniîndu-se la s trîmtoarea su-
!Jiwr;-;j,.,.
/;;;mve,r.i;;
perioară cu trunc hi ul ş i unul ( lllc1.(li17)
din umeri.
Forma strîmto rii super- tu1:lilffr?i? - - /
tllf,J/(J//l/t'if
ioare este un clemen t principal
în clasificarea anatomicii a tipu-
rilor de pelvis (vide infra).
Diametrele sagitale se mai
numesc conjugate ( Diam e ter Fig. 21 Diametrele strimtorii superioare a pelvisului.
conjugata).
-Conjugata an(/fomica se

22
 versa) maxim şi promontoriu. Normal, el are lun-
gimea de 5 cm şi cînd scade sub 4 cm este de
prognostic obstetrical rău, deoarece traduce o
proeminenţă accenluală a promontoriului,
micşorînd strîmtoarea superioară a pelvisului.
Diametrele transversale (Diametcr transversa)
-Diametrul transFersal se întinde între
punctele simetrice cele mai depărtate ale liniei
terminale, respectiv arcuate şi măsoară 13,5 cm.
El constituie diametrul tramversal anatomic al
strîmtorii superioare a pelvisului, fiind numit şi
diametrul transversal maxim. Pe distanţa promon-
toriu-simfiză trece la unirea 1/3 posterioară cu 2/3
anterioare, normal, la 5 cm anterior de promon-
loriu. Datorită aceste distante mici, el nu este util
trecerii capului fetal la naşt~re.
-Obstetrical, se consideră ca important,
deoarece, diferit de precedentul, el poate fi folo-
sit de capul fetal la naştere, aşa-numitul diametru
transversal mediu. El trece la egală distanţă între
promontoriu şi simfiză , avîncl lungimea de 13 cm.
-Alteori se apreciază diamettUl transversal
anterior, dintre eminenţele ileopectinee, cu valoa-
rea de 12 cm.
Diametrele oblice (Diameter ohliqua), în
număr de două-drept şi stîng -, practic sînt im-
portante deoarece la ele se raportează pozitia ca-
pului în prezentaţia craniană şi totodată pentru
că diferen\a de lungime dintre ele traduce asime-
triile pelvisului. Ele se întind între articulaţia sa-
cro-iliacă dintr-o parte şi eminenţa ilcopectinee
de partea opusă şi măsoară în medie 12-12,5 cm.
Denumirea de diametru oblic, drept şi stîng, a fost
dată după articulaţia sacroiliacă din partea res-
pectivă în terminologia germană şi după eminenţa
ileopectinee în terminologia franceză (slîng fran-
cez = drept german şi invers)-
-Diametrul oblic drept se întinde între arti-
culaţia sacroiliacă dreaptă şi eminen\a ileopecti-
nee stîngă. El a fost denumit de către Bar şi dia-
metntl oblic I (12-12,5 cm). De regulă, poziţia cea
mai frecventă a prezentaţiei craniene la naştere
foloseşte acest diametru -cînd osul occipital este
orientat spre eminenţa ileopectincc a strîmtorii
superioare-poziţie numită prescurtat OISA = po-
ziţia occipito-iliacă stîngă anterioară, întîlnită în
circa 66% din cazuri.
-Diametrul oblic stfng, sau diametrul oblic
II, este situat între articulaţia sacroiliacă stîngă şi
eminenţa ileopectinee dreaptă (12-12 ,5 cm)
(fig.24).
Indicii obstetricali ai strî.mtorii superioare.
Deşi clasic există mai mulţi indici antropometrici
prin care se estimează dimensiunile pelvisului,
alături ele acestia s-au elaborat o serie de indici
obstetricali. Ei 'aparţin strîrntorii superioare şi per-
23
mit aprecierea permeabilităţii acesteia la naştere.
-Indicele Magnin reprezintă suma conjuga-
tei vera şi a diametrului transversal mediu, cu va-
loarea de circa 21-23 cm. La aceste valori şi peste
23 cm, prognosticul este favorabil naşterii pe calc
naturală. Sub 21 cm mărime, indicatia de nastere
prin operaţie cezariană este de so%. '
-Aria Mengert constituie produsul dintre
conjugata vera şi diametrul transversal maxim.
Normal, valoarea sa este de aproximativ 140
cm 2• Între 120-140 cm 2 , prognosticul este favora-
bil; sub 100 cm 2 este foarte rezervat, operaţia ce-
zariană impunîndu-se cu necesitate.
-Indicele pelvin Turner este reprezentat
de:
conjugata vera x 100/diametrul transversal
maxim. In general, la europeni, el este de circa
80 şi în funcţie de valorile sale se apreciază tipu-
rile de pelvis: sub 90 = pelvis platipelic, între 90-
95 = pelvis mesatipelic şi peste 95 = pelvis doli-
copelic.
-Indicele Wcinberg şi Scadron reprezintă
sum'.1 conjugatei vera şi a diametrului transversal
maxim.
În practica obstelricală, aceşti indici s-au fo-
losit pentru prognoslicarea actului naşterii, în
funcţie de dimensiunile pelvisului, cu ajutorul
examenului radiologic, acesta nefiind însă total
inofensiv. De aceea, astăzi este tot mai mult uti-
lizată, în estimarea diametrelor craniului fetal si
ale pelvisului matern, metoda echografică (ech~­
tomografia ).
Cavitatea pe/Fină (Cavitas pelvis), ai cărei
pereţi au fost prezentaţi mai sus, are forma unui
cilindroid curb, cu concavitatea anterior spre sim-
fiza pubiană şi convexitatea posterior, dată de sa-
cru şi coccis. Este numită, de autorii germani, şi
„canal de naştere". Ea a dăposteşte rectul, orga-
nele genitale şi urinare pelvine. Forma şi dimen-
siunile cavităţii de pind în special de curbura sa-
crului, ce poate fi accentuată , ştearsă (plată), iar
uneori, sinoslozarea anormală între două vertebre
sacrale adiacente dă nastere la proeminente
transversale sau false prom'ontorii. Alte modificări
pot fi produse de lombalizarea primei vertebre sa-
crale ori de sacralizarea ultimei vertebre lombare.
Pentru importanţa practică, menţionăm că
Hodge a descris cavităţii pelvine mai multe pla-
nuri sau paralele. Primul plan Hodge corespunde
planului strîmtorii superioare. Al doilea, paralel
cu primul, trece prin marginea inferioară a simfi-
zei pubiene şi mijlocul corpului vertebrei S2 , aces-
ta fiind planul celor mai mari dimensiuni ale ca-
nalului pelvin. Planul al treilea Hodge trece prin
marginea inferioară a simfizei pubiene şi spinele

Fig.25 Pelvimetria clinică. Măsura rea diametru-
lui transversal al strîmtorii mijlocii prin 1act va-
ginal (normal: 10-i 1 cm).
ischiatice, iar al patrulea întretaie posterior vîrfu l
sacrului ~i corespunde planului slrîmtorii infe-
rioare a pelvisului. Spaţiul dintre primele două
paralele Hodge, care este partea cea mai largit a
cavităţii pclvine , a fost n umil cilindrul de cnhorîrc
(a capului feta l), iar cel dintr e a doua paralelă şi
planul strîrntorii infe rioare, triunghiul de degajare.
La nivelul cilindroidu lui pclvin mui există o
zonă de interes obstetrical, numită strfmtoorea
mijlocie a pel11L~ului (neomologată în N.A), si-
tuată la circa 6,5 cm sub planul strîmtorii super-
ioare şi la 5 cm superior de tubcrozitătile ischia-
tice. Planurile celor două strîmtori nu 'sînt para-
lele. De mărim ea diametrelor acestei s trîmtori
depinde progrcsiunca mobilului fetal la nastcrc.
Diametrele sale pol fi mai greu măs urate ~linie,
fapt pentru care abaterile ele la normal si disto-
ciile produse de aceste abateri se foc prin' exame-
nul radio logic.
C lasic, strîmtoarea mijlocie se înscrie pc o
linie cc pleacă de pe fata pos terioară a simfizei
pubiene (J/3 inferioară), d up ă care trece de o
parle ~i alta prin spinele ischiatice şi în conti-
nuare, pc marginile inferioare ale ligame nlelor sa-
crospinoase, se ajunge la vîrful sacrului. Planul
corespunde în general originii muscula t urii dia-
fragmei pclvine. După cum prezentaţia (cupul re-
lat) a ajuns sau nu la acest plan se apreciaz.ă dacă
~-a realizat sau nu angajarea. Un semn că anga-
Jarca s-a realizat a fost descris încă de Faraboeuf,
reprezentat fiind de li psa spa~iului pentru in tro-
ducerea în concavitatea sacrului a celor două de-
gete c u care se efectuează Uietul vaginal. A"Xul cn-
vităţii pelvine trece anterior de diametrul trans-
versal al strîmtorij mijlocii, care leagă cele două
spine ischiatice .
24
Diametrele sln!ntmii mijlocii sînt tot alît de
imporlanle din punct de vedere obstetrical ca cele
a le strîmtorii superioare.
-Diametrul sagital, dintre marginea infe-
rioară a simfizei pubiene şi vîrful sacrului este de
J 1-11 ,5 cm.
-Diametrul antero-posterior (Brindcau) se
întinde între marginea inferioar[1 a simfizei pu-
biene qi punctul cel mai profund al concavităti i
sacrului (sinostoza Si-S 3), avînd valoarea de 11,8-
12 cm (Cig.25).
--Diametrul transversal trece prin cele două
spine ischiatice şi arc 10-11 cm, fiind cel mai mic,
fapl care determină rotaţia capului fetal udată cu
cohorirea, încît occiputul, în cele mai multe cazuri,
se orientează spre marginea inferioară a simfizei
pubiene.
S-a u mai descris, la nivelul acestei strîmlori,
patru diametre oblice.
-Diametrul oblic anterior, între marginea
inferioară a simfizei pubiene şi spina ischiatică, cc
are 8,5-9,6 cm.
-Diametru l oblic pos terior d intre spina is-
chiaticu şi vîrful sacrului este de 5-5,5 cm.
Strîmtoarea inferioară (Ape ri.ura pelvis infe-
rior), sau orificiul de ie~ire din pelvis, este mult
mai neregulată dccît prece dentele.
Ea este delimitatii de muchia inferioară a
simfizei pubiene şi a ramurilor ischiopubicnc, de
LuberoziLă\ile ischialice, ligame nte le sacrotuhc-
roase şi vîrful coccisului. Linia transversală dintre
cele <lemă tuberozilăţi ischiatice, ce corespunde
limitei dinlrc perineul anterior sau urogenital şi
posterior sau anal, desparte clouil triunghiuri (an-
terior ~i posterior), care se unesc prin baza lor şi
formează un unghi de 105°, cu descbidereu super-
io ară. De asemenea, se co nsid eră că planu.I
struntorii inferioare trece prin m arginea inferioară
a sim[izei pubiene ~i prin vîrful coccisului. Acest
plan formează cu orizontala un unghi de .I0-75°,
cu deschiderea orientală posterior, iar cu planul
strimtorii superioare un unghi de 50°.
Pc perimetrul strîmtorii inferioare a pelvisu-
lui se află trei incizuri mari: arcul pubisului (Arcus
pubis-pubirns) cu unghiul su.bpubian (Angulus
subpubicus), precum şi marca şi mica in cizură is-
chiatică. Prin ligamentele sacro tubcrns şi sacros-
pinos. cele două incizuri sînl transformate în gau-
ra ischiatică marc (Forame n ischiadicum-sciali-
cum-magnus) ş i gaura ischiaticâ micii (Foramen
ischiad ic u m-scialicu m-m in us ).
Arcul puhicJn (Arcus pubis) este for mal s u-
paior de simfiza pubian ă şi la teral de ramurile
ischiopubicnc. Pc pelvisul arliculat, a rcul pubelui
este solidarizat de către ligamentul arcuat al pu-
belui, care aderă foarte strîns ele discul interpu-
bian. Un arc pubian înalt este mai pu~in favorabil
actului de degajare a capului fetal la naşter~,
deoarece „spaţiul mort" subsimfizar este mare. In
schimb, arcul pubian larg, cu spaţiul mort subsim-
fizar redus, este favorabil degajării.
Unghiul subpubian (Angulus subpubicus) are
vîrful la simfiză (infrasimfizar) şi laturile tangente
la marginea medială a ramurilor ischiopuhiene. El
măsoară circa 80-85°.
Diametrele strfmtorii inferioare permit apre-
cieri asupra orificiului de ieşire sau de expulzare
a fătului la naştere.
-Diametrul sagital se întinde între margi-
nea inferioară a simfizei pubiene şi vîrful cocci-
sului. El măsoară 9-9,5 cm, dar, datorită mobi-
litătii coccisului şi miscării de nutatie a sacrului la
naştere, se măreşte cu circa 2 cm,'încît ajunge la
0
circa 11,5-12 cm.
-Diametrul transversal dintre tubcroziUi\ile
ischiatice măsoară 11 cm.
~ AXUL (AXIS PELVIS) ŞI
INCLINAŢIA PELVISULUI (INCLINATIO PELVIS)
Axul pelvisului (Axis pelvis) este linia
convenţională curbă şi sagitală ce pleacă în unghi
drept din centrul planului strîmtorii superioare ş .i
cade perpendicular pe centrul planului strîmtorii
superioare. Peretele posterior al pelvisului mic,
format de faţa pelvină, concavă, a sacrului şi de
coccis, are înălţimea de circa 11-13 cm; în cadrul
acestei lungimi, vertebra S.I. are înf1lţimea de 3,5
cm; S 2 = 2,5 cm; S3, S4 şi S 5 au cîte 2 cm. Simfiza
pubiană este înaltă de 3,5-5 cm. Acest fapt, pre-
cum şi de concavitatea sacrului explică orientnrea
anterioară, spre simfiza pubiană, a axului cavitflţii
pelvine, situat la egală distanţă de faţa posterioară
a simfizei si concavitatea sacrului. Planurile celor
două strîmtori nefiind paralele, perpendi1,;tdara ce
pleacă din centrul strîmtorii superioare întîlneşte
superior~ombilicul şi trece inferior prin vîrful coc-
cisului. In centrul planului strîmtorii inferioare
cade, în unghi drept, perpendiculara pornită de ICI
nivelul promontoriului. Axul pelvisului a mai fost
numit şi „axul obstetrical" sau „linia de condu-
cere" (Ftirungslinie), deoarece indică direcţia pnr-
cursă de capul fetal la nastere.
Înclinaţia pel11isului (Inclinatio pelvis) este
exprimată de unghiul format ele planul oblic al
strîrntorii superioare-care priveşte superior şi an-
terior-cu planul orizontal. Valoarea sa este de 50-
600. Oblicitatea acestui plan este ilustrată ~ii de
faptul că în poziţia ortostatică, baza sacrului se
află, de regulă, la aproape 10 cm superior de mar-
. ginea cranială a simfizei pubiene, iar incizura ace-
25
tabulară priveste strict inferior. De mentionat că,
în pozitia verticală a corpului, datorită î~1clinaţiei
pelvisului, spinele iliace antero-superioare se allă
aproximativ în acelaşi plan frontal cu marginea
superioară a simfize~} pubiene şi tuberculului pu-
bic (Waldeyer A.). In aceste condiţii, oasele pu-
biene au poziţie aproape orizontală , fapt care
face ca ele să preia o parte din greutatea organe-
lor abdominale, despovărînd în bună parte dia-
fragma pelvină. În ortostatism, promontoriul
proemină şi el mai mult, anterior, iar greutatea
trunchiului este transmisă, prin sacru şi oasele
iliace, membrelor inferioare. Indirect, în accs l
mecanism, simfiza pubiană contribuie la men~ine­
rea curburii sacrului.
În poziţia şezînd, planul strîmtorii superioare
este aproape orizontal, iar proeminenţa promon-
toriului faţă de coloana vertebrală , mai redusă.
Greutatea corpului este transmisă prin sacru şi
oasele iliace direct tubcrozitătilor ischiatice, la
aceasta contribuind şi ramurile 'ischiopubicne.
Înclinaţia pelvisului, care, după cum s-a
arătat, ţine de poziţia normaţă a corpului, este în
echilibru labil. Prin ridicarea braţului pîrghiei-re-
prezental de simfiza pubiană -, înclinaţia se
micşorează, şi invers-se măreşte, cînd aceasta co-
boară. Concomitent se micşorează sau se măre~te
lordoza coloanei lombare. Menţionăm că poziţia
peretelui posterior al trunchiului (spatelui) şi a
~bdomcnului modifică şi ele înclinaţia pelvisului.
Inclinaţia posterioară a pelvisului are o libertate
de 13-20°, dincolo de această limită e~ fiind pu-
ternic frîntă de ligamentul iliofemural. In decubit
dorsal, unghiul de înclinaţie ajunge la 45°.
Unghiul pe care îl face planul slrîmtorii in-
ferioare dintre marginea inferioară a simfizei şi
vîrful coccisului, cu planul orizontal este de 10-
150 şi are deschiderea posterior.
La copilul mic, planul strîmtorii superioare
este mai înclinat decît la adult, deoarece sacrul
este în pozi\ie mai înallă. Acesl plan ajunge la
înălţimea promontoriului că tre vîrsta de 3 ani.
TIPURILE MORFOLOGICE ALE
PELVISULUI UMAN
Măsurătorile e fectuate de anatomisti si an-
tropologi, completate ulterior de obstct;~ici~ni şi
radiologi, au permis o clasificare generam a pel-
visului uman, descriindu-se mai multe tipuri mor-
fologice.
Necesitatea unei Clscmene a clasificări derivă
din recunoa~terea faptului că alcătuirea anato-
mică, forma şi mărimea slrîmtorilor pelvisului in-
fluenţează în cea mai mare măsură mecanismu!
na~terii.
 T!/>11111 ?IJ!ff

A e.w/rO;fJi
.Jrv1»1'tl
c

fJ /)~
·~

T//>IJll/ Jf!,(Tc

Fig.26 Tipurile moriologice ale pelvisului uman (după Jolln J.Sciarra, 1982).

26
 Pentru importanţa clinică, tipurile morfolo-
gice, care se vor prezenta mai jos, se referă îndeo-
sebi la pelvisul mic sau obstetrical şi au avul la
bază aprecierea formei şi mărimii strîmtorii super-
ioare, la care s-au adăugat şi alţi parametri.
Forma strîmtorii superioare a fost studiată
mai întîi de Turner care, în 1866, a emis indicele
acesteia: diametrul anteroposterior/diametrul
tranversal x 100. Pelvisul mic a fost însă cel mai
bine clasificat de căLre Caldwcll şi Moley în 1933.
Studiile s-au efectuat pe numeroase schelete
umane, cît şi pe 12.000 cazuri de radiopelvime trii
la pacientele serviciilor de obstetrică. Iniţial s-au
descris cele patru „tipuri pure" de pelvis: gine-
coid, android, antropoid şi platipeloid, conside-
rate şi tipuri clasice. După această clasificare,
constatîndu-se totuşi o anumită variabilitate,
strîmtoarea superioară a fost împărţită, prin dia-
metrul transversal, într-un segment anterior (sau
pelvisul anterior) şi altul posterior (sau pelvisul
posterior). Din combinaţia formei şi mărimii aces-
tor două segmente se descriu zece „tipuri mixte"
(fig.26). În denumirea tipului mixt, primul termen
se referă la segmentul posterior şi al doilea la seg-
mentul anterior.
Tipurile pure
Tipul gbzecoU! (sau mezotipelic) este tipul fe-
minin clasic. La acest tip, strîmtoarea superioarl'i
este rotundă, cu diametrul transversal mai mare
decît cel anteroposterior (conjugata). Pereţii late-
rali ai pelvisului mic sînt drepţi, iar diametrul din-
tre spinele ischiatice (diametrul transversal al
strîmtorii mijlocii) este de circa 11 cm. Sacrul este
relativ curbat şi mai lat. Arcul subpubian este ro-
tunjit şi ~mai larg decît la pelvisul android şi an-
tropoid. Intr-una din statistici, procentul de pelvis
ginecoid la femeile albe este de 41,4% iar la ne-
grese de 42, 1%.
Tipul android (sau brahipelic ) este tipul cla-
sic masculin, de~i se întîlneşte cu o anumită frec-
ventă si la femei. Forma strîmtorii superioare este
oar~c~m triunghiulară, sau ele inimă, cu vîrful la
simfiza pubiană şi diametrul transversal foarte
apropiat de sacru, acest diamelru fiind mai mic
decît la tipul ginecoid (mezatipelic). Unghiul sub·
pubian este ascuţit şi arcul redus, iar pereţii late-
rali sînt convergenţi. Ramurile inferioare ale pu-
belui sînt descendente, dar şi cu direcţie poste-
rioară. Raportat la forma generală şi proporţiile
corpului, se afirmă că femeile cu pelvisul android
au gîtul scurt, umerii lati şi sînt corpolente (Ken-
ny, 1944). Din practica obstetricală s-a constatat
că tipul brahipelic de pelvis este răspunzător de
multe naşteri dificile (Greulich şi Thomas, 1938).
Statistic, Lipul android, la anumite grupuri, s-n
27
întîlnit în propoqie de 32,5% la femeile albe şi
15,7% la negrese.
Tipul antropoid (sau clolicopelic) poartă acest
nume după asemănarea cu pelvisul antropoidelor
(antropomorfe sau pongide). Este pelvisul turtit
latero-lateral, cu diametrul anteroposterior marc
şi cel tranversal mic. Forma strîmtorii superioare
este ovală şi lungă, cu vîrful la simfiza pubiană.
Unghiul pubian este mai puţin ascuţit decît la ti-
pul android. Spinele ischiatice sînt mai mici, iar
diametrul interspinos este redus şi el. Sacrul fiind
înclinat posterior, face ca, spaţial, pelvisul poste-
rior să fie mai mare dccît cel anterior. De aseme-
nea este redus diametrul bituberos al strîmtorii
inferioare. Statistic, tipul antropoid se întîlneştc
în circa 23,5% la femeile albe şi în proporţie mult
mai mare de 40,5% la negrese.
Tipul platipe/oiLi (plat), sau platipelic, este cel
mai rar întîlnit şi reprezintă pelvisul turtit în sens
anteroposterior şi, deci, cu diametrul transversal
. foarte mult mărit faţă de cel sagital. Ca urmare,
unghiul subpubian precum şi arcul pubian sînt
mult mărite. Pereţii pelvisului mic sînt drepţi şi
chiar divergenţi, iar diametrul dintre spinele is-
chiatice, foarte mare. Conjugata vera fiind doar
de 8-8,5 cm, arată problemele ridicate mecanis-
mului naşterii, fapt pentru care se impune naşte­
rea pe cale abdominală (opera pe cezariană).
Frecvenţa cu care se întîlneşte acest tip la femeile
albe este de circa 2,6% şi de 1,7% la negresc
(Gray, 1983).
Tipurile mixte
După cum s-a arătat, în tipurile mixte, pel-
visul posterior poate fi de un tip clin cele patru
tipuri pure şi cel anterior de alt tip. Teoretic sînt
posibile toate combinaţiile , cu remarca in-
fluenţării reciproce a celor două tipuri. Tute mai
redusă combinaţia între tipul platipeloid şi antro-
poid. De menţionat că unele dintre tipurile mixte
pot avea determinare patologică , obişnuit rahitis-
mul (Steer M.Ch., 1982). Frecventa pelvisului pla-
tipeloid la europene este ele 2-3%.
Asimetria normală a pelvisului
Precum întregul corp uman, pelvisul are şi el
o asimelri normală, de grad redus. Ea este expre-
sia faptului că , de regulă, promontoriul prive~Le
puţin spre dreapta, iar simfiza pubiană este
împinsă foarte puţin la stînga. Pelvisul, consti-
tuind un segment intermediar între memebrele in-
ferioare care transmit de jos în sus contrapresiu-
nea suprafeţei de sprijin şi presiunea păqii supra-
pelvine a corpului, este influen\at de acestea în
dublu sens. Se ~tic că la majoritatea indivizilor
membrul inferior stîng esle cu circa 1 cm mai lung
clecît cel dre pt, iar coloana suprapc l viaă prezintii
o scolioză usoară. Accentu area scurtări i unilate-
rale a memb~e lor-ca , de exemplu, luxa\ia conge-
nitală de şold , scoliozclc, cifozele e tc., care afec-
tează directin de transmi sie a furtelor -produc 1110-
difil.:ări pat~log ice ale pelvis ului.'
Caracte rele sexuale ale pelvisul ui
Pe lîngă caracte rele de :specie, rasă şi indivi-
duale , pelvisul osos uman prezint ă un pronun tal
dimorfism sexual, determi na t de i nfluenţe honno-
na!c, mecanic e e tc. Diferenţie rea sexuală a pe lvi-
sului începe la 8-10 ani. La 13-14 ani, c i are fo rma
de la adult. Pc lîngă factori i ho rmo nali, forma pe l-
vi:sului este inlluen~atii tle presiun ea trunchi ului,
de contrap resiune a capului l'crnural , de ac~iun ca
A'um.1 cu rkjll!Jr?IJ
//ill.(fJ'r?r.:Jll ;r,1 4·
l't.lftJ.r//tiJJQ/
Fig.27 Modificările rombului sacral (Michaelis) în pelvisurile patologice la femeie.
muşchil or extenso ri ai coapsei pc pelvis şi de ril-
mul de creştere, diferit a l părţilor pe lvisului. Ex-
pe rimen ta l, Ia :rnimalc de laborat or s-a constat at
că extir parea glandel or sexuale în pe rioada de
creştere ş i pube rta te determin ă deformaţii ale
pclvi~tllui masculi n sau feminin .
ln habitatus-ul general, pelvisul feminin este
mai scund şi mai la t, iar cel masculin, mai înalt ~i
mai strîmt. La ambele sexe, după cum s-a a răta t,
funcţia prim ară a pelvisul ui este cea locomo torie;
la cel fe mini n, mai ales pelvisul mic, se adaptează,
în plus, pen tru funcţia de re produc ere şi, în acest
c adru. în special pe ntru na~Lere. Dezvol tarea di-
fe rită la cele dou ă sexe a regiunii pubiene se ex-
primă prin unghiul subpub ian (Angulu s subpubi -
cus), de 50-75° la bărbat, care devine a rc pubian
!01110/uml •
!)'l rif /)/,l/-1,;J.1t,)i~
/(p,71/J .?lulljtlr.:t
r.re;J/; nirr.;/i
jl/U~/l7/0C11/ri v
&IY!:r JA?M~.b.1~1c
28
(Arcus pubis) de 90-100° la femeie; simfiza pu-
biană este mai scundă si mai lată la femeie, la
bărbat fiind mai înaltă. Gaura obturată este ovală
la sexul masculin şi triunghiulară la cel feminin.
Pelvisul mare este mai larg Ia bărbat deoarece ari-
pile iliace sînt mai oblice; la femeie, aripile iliace
fiind mai verticale, pelvisul mare este mai îngust
si fosele iliace mai putin adînci. Marea incizură
ischiatică este mai îngu~tă şi mai adîncă, avînd un
unghi de circa 50,4° la sexul masculin, mai largă
şi cu un unghi de aproximativ 74,4° la cel feminin.
Aceasta se însoteste de cresterea în lătime a sa-
crului feminin, ~a;e este tot~dată mai s~urt şi mai
puţin concav în comparaţie cu cel masculin. O
altă constatare este aceea că, mai frecvent la sexul
masculin decît la cel feminin, sacrul are mai mult
de 5 vertebre, prin procesul de sacralizare a ver-
tebrei L 5 sau Cc 1, la femeie fiind mai frecventă
lombalizarea lui S1, faţă de bărbat. Cavitatea pel-
visului mic este mai conică si mai înaltă la bărbat,
mai cilindrică si mai scundă.la femeie. De aseme-
nea, la pelvis~! feminin, promontoriul este mai
puţin proeminent decît la cel masculin, fapt care
dă forma de inimă de carte de joc strîmtorii su-
perioare a pelvisului masculin şi rotund-ovală, cu
diametrul transversal mare la femei (vide supra).
Alte caractere sexuale s-au prezentat odată cu
descrierea tipurilor morfologice de pelvis.
Aprecierea formei ~i mărimii pelvisului um~in
În vederea parturiţiei, aprecierea formei şi
mărimii pelvisului este extrem ele importantă. Pri-
mul a fost măsurat diametrul anteroposterior pi
strîmtorii superioare, în 1861, de Litzman. In
1909, W.Whitrige a stabilit valoarea de 8 cm ca
limită între normal si anormal a diametrul inle r-
tuberos al strîmtorli inferioare. Abia în 1936,
Hanson măsoară, pe o serie de aproape 4000 fe-
mei, diametrul interspinos al strîmtorii mijlocii.
După 1930 a început şi radiopelvimetria (vide in-
fra).
Ca o concluzie generală, astăzi se acceptii că
sînt adecvate unei na)<;teri normale (eutocică)
următoarele diametre ale pelvisului mic:
-diametrul anteroposterior al strîmtorii su-
perioare (conjugata anatomica) de 11,5 cm;
-diametrul transversal al aceleiaşi slrîmtori,
de 13 cm;
-diametrul instcrspinos (dintre cele 2 spine
ischiatice) al strîmtorii mijlocii, ele 10,5 cm.
Asemenea dimensiuni corespund în general
unui pelvis ginecoid şi ele permit naşterea nor-
mală, chiar a unui făt mare dimensional.
S-a arătat că unele dintre diametrele pelvine
se apreciază prin pelvimetrie clinicrl sau pelvime-
29
tria internâ. În unele cazuri, evidenţierea pe
aceastft cale a unei valori limită ci uce la indicaţia
unei operaţii cezariene. Pelvimetria internă per-
mite, pe lîngă determinarea conjugatei şi a dia-
metrului interspinos, măsurarea diametrului inter-
tuberos, aprecierea pereţilor laterali al pelvisului
mic, a unghiului subpubian şi arcului pubic, ex-
plorarea articulaţiei sacrococcigiene etc. Tot atîl
de important este ca pe lîngă dimensiunile pelvine
să se aprecieze mărimea fătului (confruntarea fe-
topelvină).
În practica medicală se utilizează, de aseme-
nea, pe!JJimetria externă. Aceasta se referă, însă,
mai mult la configuraţia pelvisului mare. Corela\ii
privind forma şi mărimea pelvisului mic pe baza
valorilor de pelvimetrie externă se pot face, dar
ele nu sînt deplin fidele din cauza numeroaselor
variante ale pelvisului mic. Ea se realizează cu
ajutorul pelvimetrului, cu ajutorul căruia se
măsoară următoarele diametre:
-Diametrul antero-posterior sau conjugata
externii (Baudeloque), ce se întinde între aprofiza
spinoasă a vertebrei L 5 . şi marginea superioară a
simfizei pubiene şi măsoară în medie 19-20 cm.
Cînd conjugata externă este sub 18 cm, conjugala
vera este sub 9 cm.
-Distanţa bicretă (Distantia cristar um), cu-
prinsă între puncte le cele mai depi"irtate ale cres-
telor iliace-Tuberculum iliacum-clasic Punctum
coxae, de circa 28 cm.
-Distanţa bispinoastl (Distantia spinarum),
dintre cele două spine iliace antero-superioare, ce
măsoară în medie 24 cm.
-Distanţa bitrohantericii (Distantia trochan-
terica) dintre punctele cele mai proeminente ale
trohanterelor mari, ele circa 32 cm.
-Rombul sacral (Rhombus sacralis), descris
de Michaelis, cuprins între vîrful procesului spi-
nos al vertebrei L 5, vîrful coccisului şi lateral spi-
nele iliace posterosuperioare. Pe viu, acestor re-
pere osoase le corespund depresiuni ale tegumen-
tului numite fosete (superioară sau lombarii
mediană, inferioară sau coccigiană şi lombare in-
ferioare), corespunzînd spinelor iliace posterosu-
perioare. Diagonala verticală a acestui romb
măsoară 11 cm iar cea orizontală 10 cm la femei
şi 8 cm la bărbat. Diagonala orizonlală intersec-
tează pe cea verticală şi formează baza unui trigon
superior cu înăl~imea de 4 cm şi altul inferior, înalt
de 7 cm. La feme ie, laturile trigonului superior
sînt ele circa 6,5 cm iar ale trigonului inferior, în
medic de 8,5 cm (fig. 27).
Dimensiunile rombului sacral dau informalii
despre simetria pelvisului şi înăl\imea sa. El este
mult deformat, sugcrînd clistocii la naştere, la pe!-
 pid ( 15-30 1ninu tc). Fiind o for\ ii fi zică, ultrn.rn-
visurik: palolo!!icc.
nctdc puter nice pnl produ ce eo mprc~ iuni ş i dil
a-
Rapo rtind f<irma şi dime nsiunilo pclvi~ ului la se ulili-
11 ~rn 1 rc c~: riiri tisula re fl'.t alc, f:lpt pentr u ·cnre
l'Îl:l'trl şi tnlie, s-a const atat cii. naşterile mai 2 -·
sînt la femei Înl re 19 şi 25 de :i ni,. la e le exist
îmi z..:azI1 va lori d e 30 mW/c m • care sînl to tal inofcn
h.:ndin[a de a avcu fqi mni mici •. şi la ce le cu talia s iv~.
pt:.~ l c 1,65 m. Dupii 30 ;ini c rc~tc rigidi
tatea pel-
cele c u· talia sub 1,65 rn sin i mui Deformaţllfe polvli;ulul
visulu i , iar la
:1le )urni i. dcfo rnrn\i ile pclvin c
frecve nt întîln ite pelvisurile strî mlatc . Î11 unde litri
De multe ori, p elvim etria clinir.lf (internri şi mari sînl destu l de rart: (Angl ia). Dar ast~zi este
·i!Xternlf) nu este :; ufici cnlă pe ntru aprecierea
fo r- cun oscu t cii disprnp•.lrtii lc cefalo pe lvinc, chiar mi-
mei şi mărimii pelvis ului în vcdcrc 1.1 cs timiiri i me- nore, sint o cau z~ primnrii fcrnne impor tnnlil de
canismului na.~tcrii. La dui ani după cc Roc n!g<: n distor.ie r.nu 1w11·1.r.rc dificilei (fig.27 ).
descoperă razele X ( 1895) , Alber t în Gcrni
ania şi Prinl:i clasili curc u <leforma(iilor pelvis ului
Budin ~iVar ni er în Fran\ n (1897 ) dezvo lt ă, cn nt(> fcmini nu fftcut- o, în 1851. f"1il:ha clis ş i / .itzmn nn
todă de explo rare a p elvisu lui um an,
mdiopcll'i· (Das cngc Beckcn. Kicl). Intre cauze le m<ii im-
met1ia . A~tăzi se apclc azâ la ca în 5-7% din tofil- porlan tc de num iir;i:
lul na~ lcrilor , . dczvo llîmlu -sc mai multe ll:hnici el e --dcr icien\ dc de nutri\ ic;
r.prec ic rc a diamc lrclor ce lor lrci strimtnri ş i a -·--bo li ~:1u inj ur ii osoase ş i ur lic ula rc ;
m ă rimii capul ui fe tal prin e xpu nerea
latera lii. an- --uc kctc de dezvo ltare (wngcnital c).
lc...ropostcrioară sau altc.:k . ma i co mplic ate. Pc: fil- O dasifi ca[(.: 1:tiolog icii 1i deformaţiilor. pc l-
mul rndiog rafic, pe lîngii dia melrc lc pclvinc, se vi nc le impar k i 1; patru grupe :
mai poale aprec ia curhu ra sacrului. promon tC\ri ul. -n nomu lii p rin hnli sau afcc\i11n i os teuart i-
rii
arcadn pubianii e tc. Pentr u diam clrdc s trinilo c ul are ca: rn hi tism. 11stco n1a lacie, fracturi , tuher-
super ioare. cca mai clasicf l este td1nic a Thom s,
his- cu lozci anku lar i1;
e scm işczînd fl: c.Jiam ctrul
cu pacien ta în poziţi
prin -dc fcct1.: de dc1.vo ltare- ca: pdvis ul Nnegcle
pinos ul st·rîmlo rii mijlocii se mftsoară direct (rn oprirc;i în d1:zvoltarc a uni.:i arip i a ~acru lui şi
cu fe meia în dccuh it dursa l ~i ,
tehnica Fc.:rns trom, :;im fiza lmpin :i<'\ cu 2 cni lalc ral de lini<! mcdian ii)
rn cmhr c lc infe ri oa re în extc.: nsic ~i u ~oa r ii ab- pdvis u l Rohcr t (c u :11nbelc uri pi sacra le slah dez-
ductic. Faptul că radiopclvin11.:tri:1 nu d ă indiciqii volta le). r<.:lvisul despic at la nivelul simfizei pu-
asupr a păqi lnr moi şi ~i1 doza tic 0.5- l rad poal~: hienc (uneo ri. eclc 2 oase p 11bie m: sî nt la dista n( ii
fi nocivii pentr u gonad ele {";iLului şi chiar a pari
11- sii),
ultra . de 10 cm ~i legn tc c.lo:ir printr -o hamhi fihrm1
·ricnL ci, mode rn. se recurg e la tc hnit:ile cu pelvisu l cu sacral izare sau lnmba liz;irc ;
!;unel e sau e chogr afîcc. --imo rnalii prin dc.:forrnaţii ale colo anei vcr-
Eclzogmfia ~c afirmi• că rep rezin tă unul cii n lcb rnle: cifoz;i , swlio z;i, spon<lilolist ezis, dcfor
-
cele mai mari progr ese în evaluarea annmaliilor ma{ i1 cocc igiene :
pelvin e şi a dimen siunilor fetale, c a liin<l int1!"1;
n-
cl vime tria. Pentr u ex- --ano mal ii după bo li sau dcfor rna\ii ale
s i vă comparr.tiv c u radiop ·
.'trn· membrelor in ferioa re: coxalgit:, .atrof ia sau lipsa
plorar ea flitului în ute r. prcze n\a lir.h idulni unui memb ru etc. (Mey..:rscou gh RR.) .
niotii: const ituie un mediL1 ideal. Expln rnrc;i
ic. S-a ariilat l:ii ufr!qi uniic coloa nei verteb rak
încep e im:ă din r.iiptiimîn11 :1 cincea de gc~ta\
Ab- (ciroze. scoliozc) sau as ime triile memb relor infe-
De regulii se cerce t ează diame trul bipari ctal. or
rioare :1lt crc;iză dircc(ia de transm î~ie a forţel
dome nul ~i pdvis ul ~ c studia zf1 pc ~cqi u ni ccho- pcl v i.~ ul ui .
itii rn- la ni·,cl ul
grafic c lrnnsv crsnlc , cxnm en u 1 riind t.olod;

.rn
 .
ARTICULATllLE TRUNCHIULUI
Articulaţiile trunchiului se împart în: articu-
laţiiintervertebrale, articulaţii ale coloanei verte-
brale cu craniul, cu coastele si cu oasele coxale si
articulaţiile sternului cu coas tele.
0
' pus în interior, mai aproape de marginea poste-
ARTICULAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE
ARTICULATIILE INTERVERTEBRALE se reali-
zează prin:
-Articulaţiile cOJpurilor 11ertebrale. Acestea
sînt amfiartroze care prezintă:
-feţe articulare-reprezentate de feţele su-
perioare şi inferioare, cu periferia uşor proemi-
nentă, ale corpurilor vertebrale, acoperite cu un
strat de cartilaj hialin (fig.28) .
-discuri intervertebrale ( d isci în terverte-
brales), situate între corpurile a două vertebre ve-
cine. Sînt biconvexe, înălţimea lor medie crescînd
în sens supero-inferior, de la 5-6 mm în regiunea
cervicală si toracică, la 9 mm în regiunea lombară.
Înălţimea'lor, mai mare în partea anterioară dccît
în cea posterioară, accentuează convexitatea an-
terioară a curburilor cervicală şi lombară. Fiecare
disc intervertebral este format din:
-un inel fibros (anulus fibrosus)-dispus la
periferie, care aderă la cartilajul hialin de pe
feţele corpurilor vertebrale, fiind format din la-
mele fibroase la periferic şi fibrocartilaginoase în
centru, dispuse concentric. Datoritli tracţiunilor
verticale şi orizontale exercitate asupra lor, fi-
brele din aceeaşi lamă au aceeaşi oblicitate în
sens supero-inferior, dar diferită de cea a fibrelor
Fig.28 Secţiune mediană în regiunea lombară
din lamele vecine, oblicitatea accentuîndu-se pe
măsură ce lamele sînt mai apropiate de centru;
-un nucleu pulpos (nucleus pulposus), dis-
rioară decît de cea anterioară, de culoare alb-
gălbuic. El reprezintă un rest al notocordului ~i
este format din fascicule fibroase separate prin
spatii care contin un tesut mucos. Cu vîrsla, se
fibr~zează în special î~ partea sa posterioară; al-
teori, după vîrsta de 7-8 ani, prezintă în centru o
cavitate unică, plină cu ţesut mucos. Nucleul pul-
pos este inextensibil, incompresibil, uşor deforma-
bil, cu mare afinitate pentru apă. În boala numită
hernie de disc, el poate fi deplasat de la locul său
fie anterior, fie posterior. Hernia p os terioară se
poate manifesta prin protruzia discală, adică prin
proeminenţa în canalul vertebral sau numai a ine-
lului fibros, sau prin deplasarea şi a unei porţiuni
din nucleul pulpos în canalul vertebral; în conse-
cinţă pot apărea simptome de compresiune a
măduvii spinării sau a nervilor spinali.
-fig. longitudinal anterior (lig. longitudinale
anterius), care se găseşte pe faţa anterioară a cor-
purilor vertebrale, începe de la partea bazilară a
occipitalului pînă la faţa anterioară a lui S1, fiind
mai gros în partea mijlocie a vertebrelor şi mai
sub\ire pe marginile lor, unde aderă mai solid. El
este mai îngust în regiune cervicală şi lombară ~i
mai lat în regiunea toracică; fibrele sale superfi-
ciale sar peste 3-4 vertebre, iar cele profunde, mai
scurte, unesc două vertebre apropiate.
r.=::;:;::;;~5:;a- Pedii::ulus arcvs- 1erkhme
1Jt'sc1.1.s ill-kr..-erte6ralls
~"'*'....M\- tlucleus 1w7a~us
L.{f. la'r/udinale <V1,t."1UJ
Foro.mlffl inferver'46ro.le
lig. flavum
Lig longdudinale
f'oslerr'us
a coloanei vetebrale.
31
 -fig. /ongiiu.dinal poste1ior (lig. lo ngitudinale
postcrius), situat pc fa\a posterioară a corpurilor
vertebrale în plio canal, anterior de durei mat er,
se întinde de Ia marginea anterioară a găurii oc-
cipitale pînă la vertebra întîia cm:ci1:,riană.
Lig. galbene (ligg. nava) unesc lamele a două
vertebre vecine. C uloarea lor se datorează abun-
dentei de tesut conjunctiv elastic.
· Proce~ele spinoase sînt unite prin:
-fig. interspinos ( Iig. intcrspinalc), care
uneşte marginile a două procese spinoase vecine.
la acest nivel ocupînd spaţiul dintre ligg. galbene
şi lig. supraspinos.
-fig. supraspinos ( lig. suprnspinak) uneş te
vîrfuriJc proceselor spinoase îm:epînd de Ia C7
pînă la sacrum, adcrînd anterior Ia lig. interspinos.
Fibrele superficiale se întind între 3-4 vertebr~c,
cele profunde între două vertebre apropiate. In
regiunea cervicală este mai îngroşat, luînd numele
de lig. nuca[ lig. mtchae, care este triunghiular, cu
baza la protuberanţa occipitală externă şi la creas-
ta occipitală externă, iar cu vîrful ls procesul spi-
nos al lui C 7 ; rudimentar la om, la patrupede are
rol în men\inerca poziţiei capului.
Lig. iniertransversar (lig. intertransvc rsa-
rium) uneşte procesele transvcrsc. Bine dezvoltat
în regiunea toracică, acest ligament este înlocuit
în regiunea cervicală prin mm. intcrtransvcrsari.
ArticulaţWe proceselor articulare (juncturac
zygapophyscalis) sînt diartroze; feţele art icul arc
sînt plane în regiune cervicală şi toracică; în re-
giunea lombară , feţele proceselor articulare su-
perioare sînt cilindrice co ncave, iar cele infe-
rioare, cilindrice convexe. Feţele articulare, a
căror orientare a fost descrisă la coloana verte-
brală, sînt acoperite de un fin cartilaj hialin. Uni-
rea lor se realizează prin capsula mticulară (cap-
sula articularis), care se insedi la periferia feţelor,
fiind mai groasă posterior. La interior, capsula ar-
ticulară este căptuşită de o sinovială.
ARTJCUl.A'J'lA l.OMl10SACRALĂ (junctura lom-
bosacralis) se realizează între L 5 şi baza sacru lui,
riind prevăzu tă cu disc intervertebral, ligame nte
longiludinalc cn şi cu celelalte e lemente descrise
mai sus.
ARTICULATIA SACl<Ococc1rnAN1\ Uunctura sa-
crococcygca) are feţele articulmc reprezentate de
faţa ovalară convexă de pe vîrrul sacrnlui, căreia
îi corespunde n faţa uşor concav~1 pc baza cocci-
sului. Mijloacele de unire sînt:
-fig sacrococcigian a11terior ( lig. sacrococcy-
gcum veotra.lc), întins între feţele an te rioare ale
sacrului ş i coccisului, continuînd inferior lig. lon-
gitudinal anterior;
- fig. sacrococcigi1111 posterior s11pe1ficial (lig.
sncrococcygeum dorsale superficiale), întins între
marginile hiatusului sacrat şi faţa posterioară a
coccisului, ale cf1rui margini laterale se mai nu-
mesc şi ligg. intercornuale;
-Lig. sacrocaccigian posterior profund (Jig.
sacrococcygeum dorsale profundurn), care conti-
nuă lig. longitudinal posterior;
-fig. saaococcigian Lateral (lig. sacrococcy-
ge um latcrnle), întins între marginile laterale ale
sacrului şi coccisului, limitînd lateral a cincea
gaură sacrală. oi
ARTICULATllLE COLOANEI VERTEBRALE
. CU CRANIUL
Articulatiilc coloanei vertebrale cu craniul se
împart în: articulatio atlantooccipitalis, articuJa(jo
atlantoaxialis mediana si allantoaxialis laleralis.
AlfflCULl\TlA A:rLAfiToOCCll'l'li\LA (articula tio
atlantooccipitalis) este o articulaţie bicondiliană
care prezintă următoarele componente:
o [e~e articulare, reprezentate de:
-faţa articulară superioară (fovca articularis
superior) ele pc raţa superioară a fiecărei mase
laterale a atlasului. Ele sînt elipsoide, concave atît
în sens sagital cîL ~i transversal, puţin îngustate la
locul de unire a treimii mccliii cu cea posterioară
si cu marele ax oblic spre anterior şi medial. Dia-
inelrul lor marc este aproape dublu fa\ă de cel
transversal.
-condilu.l occipital (condylus occipiLalis)
convex atît în sens sagital cîL şi transversal, cu ma-
rele ax paralel cu cel al feţelor articulare ale al-
iasului. Fetele articulare ale ambelor oase sînt
acoperite c~ un cartilaj hialin subţire.
& mijloace <le unire:
-capsula articulară se inseră pc marginile
feţelor articulare, fiind mai groasă în părţile late-
rale. Ea este căptu~ită ele sinovială, fiind acoperită
laternl de m. rccl.us capitis lateralis;
-membrana atlantooccipitalil. anterioan1
(membrana allantooccipitalis anterior). Aceasta
se inseră pe marginea anterioară a găurii occipi-
tale şi pc marginea superioară a arcului anterior
al atlasului. Anterior este acoperită de lig. longi-
tudinal anterior, de m. drept anterior al capului
şi de faringe, iar posterior acoperă ligg. alarc şi
lig. vîrfului dintelui;
-membrana a tlan too ccipita lis posterior
(membrana atlaotooccipitalis posterior) se inseră
. pc marginea post erioară a găurii occipitale şi pc
marginea superioară a arcului posterior al atlasu-
lui; este acoperită de muşchii suboccipitali ~i aco-
peră meningele ([ig. 29, 30, 31 ).
A.RTICUU\Tl1\ /\Tl.ANT0-1\XO[])IAN Ă MEDIANA
(articulatio ;.il.l~nloaxialis mediana) este o articu-
32
latie
, trohoidă la care se descriu:
• feţe articulare acoperite
de cartilaj hialin, reprezentate ele:
-faţa articulară anterioa r<I
(facies articularis anterior) a din-
telui axisului, ovalară, convexă, cu
Pror:1uw~
mare ax vertical; ma:Jfoidou9
-foseta dintelui (fovea den- "'-'!'1---'fl-ocassus frr.11SV1YIUS
rffl:znlls
tis) de pe arcul anterior al atlasu-
Lig hng/ud(nale cml„r/us
lui, ovalară , concavă.
Dintele axisului este cuprins
în inelul osteofibros formal de ar-
cul anterior al atlasului şi de fig.
trans11ers al atlasului care trece pc
faţa poslerioară a dintelui , in-
serîndu-se pe feţele mediale ale Fig.29 Articulatiile atlanto-occipitală şi atlanto-axoidian~ - vedere
celor dour1 mase laterale (fig. 32). anterioară. ·
• mijloace de unire:
-capsula articulară, care se
inseră pe marginile feţelor articu-
lare;
-Iigg. a/are (ligg. alaria) ,
care se inseră pe feţele mediale
ale condililor occipitali şi pe mar-
ginile laterale ale dintelui;
-lig. J1î1fului dintelui (li g. (ot'ficuf:Jiio
apicis dentis), situat între lig.
ala re.
Acesta se inseră pe marginea
anterioară a găurii occipitale şi pe
vîrful dintelui. Fibrele sale aderă
Ia membrana atlantooccipitală an-
terioară, el reprezentînd, după
unii, un disc intervertebral rudi-
mentar, uneori pu tinei conţine
chiar resturi din notocord.
-fig. cruciat (lig.cruciforme Fig.30 Articulaţiile atlanto-occipitali:i şi atlanto-axoidiană - vedere
atlantis), care are un braţ orizon- posterioară.
tal format de lig. trnnsvers şi unul
vertical format de fasciculul longi-
tudinal superior călre occipital şi
fasciculul longitudinal inferior
către axis ( fasciculi Jongi tuci i-
nales ). Lig. cruciat împiedică bas-
cularea dintelui, prolejîncl bulbul
în hipert1exia capului.
-membrana tectoria, care se
inseră inferior pe faţa posterioară
a corpului axisului iar superior de
apofiza bazilară şi pe faţa medială
a condililor occipitali, conti-
nuîndu-se cu dura mater cere-
brală. Între ea şi durn mater spi-
nală se găseşte porţiunea iniţialfl Fig.31 Secţiune sagitală prin occipital şi primele trei vertebre cervi-
a lig. longitudinal posterior. Ea cale.
acoperă, la rîndul ei, Jig. cruciat

33
 căptuşită de o sinovială.
fâvea .4n"is ARTICULATllLE
Trcri.N.f!r'.rvm cllods COSTOVERTEBRALE
6-cnN~rsorium
(articulationes costovertebrales)
Coastele se articu lează cu verte-
brele toracice prin capul coastt:i ş i
prin tuberculul masle i; rezultă că ar-
tic ula ti ile costovertebrale sîn t for-
mate din articulatia capului coastei şi
art i rnlaţia costolrunsvc rsală.
ARTICULA'j'IA CAPU LUI COASTEI
este o diartroză planiformă, formată
din:
-feţele m1iculare, care sînl re-
Fig.32 Dispoziţia ligamentului transvers al atlasului. prezentate de fa\a articulară a capului
coastei şi Jc feţele costale cores-
punzătoare (superioară şi inferioară)
a d ou ă vertebre· toracice vecine, aco-
perite de cartilaj urticula r. [e\c care
fo rmează un unghi dic d ru în care
pătrunde capul coastei. Capu l coastei
este împf1qi l de creasta lui în dou ă
feţe a r ticulare, cîte una pcntrn fa\a
de pc corp u l fiecărei vertebre;
această creastă corespunde discului
intervertebral. Coastele I, X, XI şi
.0.;.IJ~fl'ţ-- A=';;/i~~l;f°"!•1rnils XII se articulează fiecare cu cîtc o
singură vertebră.
11<'ml:rqnc:r T•clorio Mijloace de uni re:
'""'·• -......--- r~„ pw1Ju.1~ '"f/loa'11
J<'Jdr.cMJ)
--capsula wticulară, subţire, se
lf· l'riatl'lafD ;dtv1.,,J inseră pc periferia rqelor articulare;
- fig. radiat ni capului coastei
(lig. capitis costae radialum) se inseră
c u un capăt pc copul coas tei iar cu
celălalt pe cele două verte hrc ~i pe
discul intervertebral corespunzător.
Fig.33 Articulaţiile atlantooccipitală şi atlantoaxoidian ~ - vedere În articula\ia primei coaste, lig. radiat
posterioară; au fost sectionate partea posterioară a occipitalului
şi lamele vertebrelor cer\ticale. se princ.lc pe corpul lui C7, T1 , pe cîoc.I
în arlicula tiile coastelor X, XI, XU,
lig<1men tul se inseră pe vcrlcbrn cu
(fig.33). care se articul ează coasta, ca ~i pc vertebra su-
Sinoviala este dublă: unu pc fa\a anterioară praiacenlă;
a dintelui, iar cealaltft pc faţa lui posterioar5. - fig. intraarLicular al copului coastei ( lig. ca-
ART! Cl JLA'j'I I\ ATL1\N TOJ\XO I Dl AN Ă LATERALĂ.
pit is costac intraarticulare) une~tc creasta capului
(arliculalio atlaotoaxialis latcralis) <!sie o diur-
cu disc ul intervertebral ~i subîmparle cavitatea ar-
troză planiformă . Fc~ele articulare sînt reprezen-
ticulară în două dajc: supi:!rior şi inferior. Articu-
ta te de feţele articulare inreriourc de pc masele
laţiile coastelor I, X, XI, Xll nu au astfel de liga-
laterale ale atlasului, cu mnrcle ax oblic poste rior
mente, cav ilă\ile lor articulare Ciind unice.
si lateral, cărora le corespund fetele nrticulare ale
proceselor articulare superioare' ale axisul ui. Ele Si11ovi.ala este dublă, corcspun zînd celo r
sînt plane, at:operi le cu un cartilaj articular, mai do uă etaje.

gros în centru decît la periferie, fapt care conft!ră Rnportwi-anterior, articula~iile vin în raport
feţelor un grad de convexita te, în special în i;cns c u pkura ~i pulmonii, posterior cu lig. costotrans-
sngital. Feţele articul<1rc sînt un ite ele o capsulă versar, iar cranial şi caudal, cu emergenţa elcmcn-
art i cu lar ă mai groliă anterior ~ i p os t e rior , lc lor componente nlc mănum:hiurilor vnsculont!r-

34
voase in tercostale corespunzătoare.
ARTlCULAl"LI\ COSTO'mANSVERSALĂ ( arti-
culalio coslot ransversaria) este o dia rlroză
(fig. 36) planiformă formată din:
-feţe articulare, re prezentate de fata
articulară de pe procesul transvers ş i de fata
articular ă a luben;ulului costal, acoperite de
cartilaj hialin. Axul lor este vertical la pri-
mele coaste şi oblic, inferior şi anterior, la
cele inferioare. Coastele XI şi XIl nu pre-
zintă astfel de articulaţii.
Mijloace de unire:
-capsula articulară, care este su bţire;
- lig. costotransvers (lig. costotransver-
sarium), care se inseră pe faţa posteri oară
a co lului coastei şi pe procesul transvers.
-fig. costotransvers superior (lig. cos-
totra nsversarium superior), care se prinde
pe colul coastei şi pe procesul tra nsvers al Fig.34 Articulaţia c raniului cu coloana vertebrală . Secpune
vertebrei superioare; anterior vine în raport sagital ă-sch emă .

cu mănunchiul vasculo-nervos intercostal

corespunzător, iar lateral cu m. intercostal
extern; lipseşte Ia nive lul primei coaste;
-fig. lombocostal (lig. lombocostale),
cu care se continuă la nivelul coastei a XII-
a; se întinde de la colul coastei a XII-a pîn ă
la procesul transvers L1 ; DrJcus intiJrvl!r/rcrr:rhs
- fig. costotransvers lateral (lig. costo-
transversarium laterale), care se întinde .L/g.capih's cosfo9
între vîrful procesul transvers ş i tube rculul radidum
coastei în porliunea lui nearticulară.

ARTICULAŢIILE STERNULUI CU
COASTELE
Articulaţiile cu coastele se fac pdn in-
termediul cartilajului costal şi se disting: ar-
ticul aţiile cartilajului costal cu coasta şi ale
cartilaju lui costal cu sternul (fig.37).
ARTICULAŢIILE COSTOCONDRALE ( articu-
lationes costochond rales) sînt sincondroze. Fig.35 Articulaţiil e corpuri!or vef'!ebrale şi articu!aţiile cos-
L a nive lul lor, periostul costal se continuă tovertebrale. Vedere anterioară; in partea superioară, cor-
cu pericondrul cartilajului costal. Linia care purile şi discurile inteNertebrale secţionate frontal.
uneste arliculatiile costocondrale de
acee~şi parte este' convexă medi al. În caz.ul
unor traumatisme Ia acest nivel se produce, de corespund ce lor două laturi ale incizurilor costale.
regulă, fractura cos tală şi nu desfacerea aces tei
Distanla dintre incizuri scade de sus în jos.
Mij loace de unire :
sincondroze.
-capsula articulară, care este s ubţire;
ARTICULAŢIILE STERN OCOSTJ\LE (art icul a-
-fig. sternocosLal intramticular (lig. stcrno-
tiones sternocostales) sînt diartroze plani forme , costale intraartic ulare), si tuat în interiorul articu-
cu excepţia celei dintîi, care este o sincond roză, la\iei, între fundul incizurii costale ~ i cartilajul
fiind forma le din: costal. Este inconstant şi se găseşte cel mai frec-
-feţe articulare. re prezentate de incizurile vent la nivelul cele i de a Il-a articulaţii.
costale (v. sternul), care au forma uno! unghiu ri -ligg. stemocostale radiate (ligg. sternocos-
diedre acoperite cu cartilaj articular. In acestea talia radia ta), care se inseră pc fa~a an terioară a
pătrund cartilajele costale, care au dou ă fe ţe ce cartilajului costal şi pe stern. L a nivelul sternului,

35
 Dtscus interverft:brali3
Capula cKli"cu/aris

~~~~III~~~~ Os cosfo/e

i[· :iftH"rwcosfrt1-I~
Jnh-oOf'Tfr:ul r:.tre

Liţ. coJfo1rcmsversari/Jl7i

Fig.36 Articulaţia casto-vertebrală. A- ·secţiune frontală; 8-secţiune transversală.

fibrele sn lc se răspind esc în evantai.

(artic ul a-
,\lrl" l CU l .l\'fl I LE I NTERCONDRALE
ti ones in tcn:hondralcs) sînt diarlroze planiformc
care se formează îutrc cxt remitătil e anterioare ale
ca rtilajelor costale VI, Vl.l, VJll, IX şi X. Peri -
conclru l trece la acest nivel de pe un cartilaj pc
cele vecine.:. Arcul cartilaginos comun care se for-
mează se: numc:~ Le arcu.1· costalis, co nstituind un
mijloc de so lidarizare.

SINCONDROZELE STERNALE
{synchondroses sternales)
Sin conclroze lc sterna ic se realizează între
manubriu ~ i co rp ul s te rn ului (synch. manubrios-
tcrnalis) ~i între corp ~i prm:esul xifoid (synch. xy-
phos lcrnalis), ca re, în general, se os ifică la o vîrstă
in a inl ală .

ARTICULATllLE OASELOR BAZINULUI

ouncturae cing uli membri inferioris)
Fig.37 Articulaţiile stern ocostale şi costocon-
drale. Oasele pe lvis ului sînl legate între ele prin
cele do11ă arl icul a ~ii sacroiliacc în partea pos te-

36
rioară şi prin simfiza pubiană în partea an-
terioară. La acestea se adaugă o serie de
formaţiuni ligamentare care leagă sacrul şi
coloana vertebrală de coxal (fig.38).

ARTICULATIA SACROILIACĂ
(articulatio sacroiliaca)
Datorită mobilitătii reduse si fibrocar-
tilajului interpus între' cele două feţe arti-
culare, precum si datorită cavitătii centrale
pe care o poale' prezenta articul~tia sacro i-
o
liacă, ea poate fi socotită ca fiind diartro-
amfiartroză. Această articulaţie prezintă:
-feţe articulare, reprezentate de
feţele auriculare ale sacrului şi coxalului.
Acestea sînt plane la făt şi copil, devenind
apoi rugoase, în special la bărbat. Neregu-
larităţile lor se angrenează, fapt care consti-
tuie atît un mod de limitare a mişcărilor, cît
Fig.38 Simfiza pubiană si articulatiile sacroiliace--sectiune
şi unul de stabilizare a sacrului. Fata auri- transversală (schemă). · · ·
culară a sacrului este concavă în se~s ante-
ro-posterior cu centrul corespunînd prime-
fe~elor să se realizeze atît prin juxtapunere cît si
lor două procese transversc de pe faţa posterioară
a sacrului, iar fata auriculară a coxalului este co- prin angrenare. '
respunzător, co~vexă. În plus, aceasta din ~rmă La prezentarea pelvisului am amintit că sa-

se prelungeşte medial, ceea ce îi conferă şi un rol
de suport al celei dintîi. Interilinia articulară are
forma literei S , concavă medial în jumătatea su-
perioară şi concavă lateral în cea inferioară , dis-
crul pătrunde ca o pană între cele două coxale,
această dispoziţie fiind valabilă atît în sens verti-
cal (deoarece feţele articulare auriculare sacrale
converg inferior), cît şi în sens sagital (deoarece

.
pozitie care face ca în articulatie contactul
' '
sînt mai apropiate anterior decît posterior). Dis-
pozi~ia sacrului în sens vertical îl împiedică să
cadă în jos, iar aceea în sens sagi-
tal, să cadă înainte, aceasta din
urmă reducînd rolul suspensor
atribuit ligame ntelor sacroiliace
de către unii autori. Fat<1 articu-
lară a sacrului este acope rită cu fi-
0

brocartilaj, pe cînd aceea a coxa-

lului, cu cartilaj hialin; frecvent, la
adult, în special la bărbat, se pro-
duce sinostozarea.
Mijloace de unire-reprezen-
Spf4A ;//oca tate prin următoarel e trei liga-
onfador 4t1f 9rior
mente:
Sjl/na ilaca
011/\>llO- 1rf'oricY' -------:1..---1! -ligg. sa croi/ia ce ventrale
-Fm!n~it... iio;iub~ ------~ (ligg. sacroiliaca ventralia). Fie-
ca re din ele este întins tle pc fata
anterioară a sacrului la part ~a
posterioară a fosei iliace ~i a liniei
arcuate. E.c;te mai gros la nivelul
liniei Clrcuate şi al spinei iliace
postero-interioare, nivel la care se
Fig. 39 Articulaţia sacroiliacă-vedere anterioară. realizeC1ză legătura cu S 3 (fig.39).
Ec;te situat, clupă cum şi numele îl
arată, pe !:aţa posterioară a artirn-

37

Fig.40 Articulaţia sacroiliacă-vedere posterioară.
latiei fiind formal din [ibre care se întind de la
cr~as'ta sacrală laterală pînă la creasta iliacii şi spi-
nele iliace posterioare . Fibre le sa le profunde
le agă S3 -S4 cu sp ina iliacă postero-s upc rinaril şi
se pol grupa într-un fascicul aparle. ligamentul
lung posterior sacroiliac, care se wntinuă lateral
cu fibrele ligamentulu i sacrotubero s, iar medial cu
fascia toracolorubară (fig. 40).
-ligg. sacroiliace imerosoase (lig. sacroiliaca
io tcrossca). De fiecare parle, ligamentul este s i-
tua t profu.nd fa\ă de cel precedent, între tubero-
zitătil e :mcrală si iliacă; în oomcnclatu rile anle-
rioa'r e, fibrel e s~le era u considerate ca apar\inînd
planului profund al ligame ntului sacroiliac dorsal.
Intre cele două planuri ligamentare se a/1ă rammi
vaswlare şi ramuri nervoase provenite din ramu-
rile posterioare ale nervilor sacrali.
Raporturi-anterior, articulatia vine ln raport
cu muşchiul piriform , plexmile nervoase lombar
ş i sacral. cu muşchiul iliopsoas ş i cu vasele iliace
externe; posterior este acoperilii tic muşchiul sa-
croJombar; superior vine în rapnrl c u muşchiul
pătratul lo mbar iar inferior, cu e lementele care
trec prin spaţiul suprapirif'ur m.
Va.1·cu./01i.zaţie. Arterei~ provin dio arlcrcle
ililombare ş i <li n ar te ra sacrală l aterală-pentru
partea anterioară a articula\iei, din artera sncrali1-
pcn tru cca pos terioa ră ~i din artern fes ieră - p1,;n-
38
lru partea in ferioară. Venele au traiect in-
ve rs arterelor.
lnen•atie. Nervii provin din primii doi
nervi sacraÎi, din plexul sacral nervul fesie r
su perior şi d in nervu l o blurator.
În con di lii normale, miscărilc în
această arlicul;,;ţie sîn l reduse; ~lobilitatea
cnrc apare în graviditate a fosl descrisft la
pe lvis.
S<1crul şi coxalul mai sînt legale .~i prin
Iioamc
~
nte situate Ia clistnntă. Acestea sînt:
'
-fig. iliolombar (Jig. iliolumbalc) , care
se in se ră pe proces ul lransvcrs al lui Ls,
uneori ş i al lui L,1 şi apoi printr-un grup de
Gbre supe rioare, cu direcţie transversă pe
creasta iliacă , la unirea treimii posterioare
cu ce le două treimi anterioare, iar printr-un
grup de fibre inferioare (cu direcţie oblică
inferior şi la teral), pc ba:i::a sacrului şi pe tu-
beroz.ilatea ili acă . Fibrele superioare se
continuă în sus cu fascia loracolombară.
Unele fibre situate pe fa~a anterioară a ar-
ticula~iei pol uni procesul transvcrs al lui
L~ cu linia an:uată .
. - fig. sacrotuberos ( lig. sacrotubera le),
care se inseră pt! faţa posterioară a sacrului,
lnccpînd de la S3 în jos, pînă la jumătatea
feţei posterioare a coccisului, precum şi pc cele
două spine iliace poste rioare. De aici se îndreaptă
oblic infe rio r şi la tera l, îngustîndu-s e treptat pe
măsură cc se apropie <le spina ischiatică, unde se
lăteste din no u. El se inseră pc partea postero-
mcdiarn a tuberozităţii ischiatice, supe rior de ten-
donul comun al muşchilo r: lung biceps femural ~i
scmitendino s, cu care fibrele sale cele mai super-
ficiale se continuă. Aceas tă continuitate între ten-
donu l bicepsului şi ligament, precum şi posibilita-
tea ca şi te ndo nul bicepsului să depăşească ischio-
nul s i să se insere cranial pe liga mentul
sacroiubcro s sa u chia r pc cm:cis (fapt întîlni t de
regul ă la mamiferele inferioare) certifică ideea că
ligaml!ntul sacrotuberos poate (j co nsiderat ca re -
pr eze n tînd p a rt ea s uperi oa rf1 , atrofiată a
muşchiu lui bice ps femural. Un a lt w otingent de
fibre, situat la marginect infera-medi ală a ligame n-
tului, se înJre aptă craninl şi ventral, formînd în
lungul ramurii ischionului o plică concavă s upe-
rior, numită proces fiilcifonn (proccssus falcifor-
mis), pc care se inse ră fascia muşchiului o bturato r
inte ru. Astfel a l căluil, ligamentul sacrotubero s
poale fi wmparat cu un X sau cu dou ă triunghiuri
unite p rin vîrfuril e lor , unul mai mare ş i mai
subţire silua l sup ero-roedia l (sacro-cocci gian) şi
un altul mai mic, mai gros, situat infero-laler al (is-
chiatic) (fig. 40).
 Raportu.ii. Ligamentul vine în raport, în sens
cranio-ca udal, cu muşchiul piriform, cu ligamentul
sacro-spinos şi cu muşchiul obturator intern, iar
în rest, cu con\inutul pelvisului. Posterior este
acoperit de muşchiul fesier marc, care se inseră
pe partea lui su perioară, marginea laterală este
acoperită de::_ muşchiul piriform, iar cea medialri
este liberă. In partea sa medială prez.iotă 01ificii
prin care trec ramurile coccigiene ale arterei fe-
siere inferioare şi ramuri ale plexului coccigian;
acest raport pe care îl are cu vasele contraindică
sec\ionarea ligamentului în intervenliile chirurgi-
cale practicate în această regiune. Datorită peri-
colului generat de hemoragii, se recomandă de-
zinserarea ligamentului de pe sacru şi de pe coc-
cis.
chiadicum minus) este limitat superior de liga-
mentul sacrospinos, lateral de mica incizură is-
chiatică, iar infera-medial de către ligamentul sa-
crotuberos. Prin acest orificiu trec: muşchiul ob-
turator intern şi pachetul vasculo-nervos ruşinos
intern (v. membrul inferior).
Membrana obluratoare a fos t descrisă la osul
coxal şi la pelvis.
SIMFIZA PUBIANĂ
(symphysis pubica)
Simfiza pubianfi, care este o amfiartroză, se
formează prin articulaţia în partea an terioară a
pelvisului, între cele două oase coxale . Această
articulaţie prezintă:

-fig. sacrospinos (lig. sacrospinalc), avîncl -feţe articulare, reprezentate de fe\ele sim-
forma unui triunghi cu baza medi ală, se inseră cu fizare situate în unghiul antero-in ferior al coxalu-
un capăt pe marginea laterală a sacrului şi a coc- lui. Ele sînt plane sau uşor excavate, de formă
cisului, iar c u celălalt pe spina ischiatică. Vine în ovalară, cu marele ax oblic anterior si laleral si
raport anterior cu muşchiul ischicoccigian, care fac cu orizontala un unghi de 30°. fo{·mînd între
trimite fibre în grosimea sa. Posterior, în cele ele un spa\iu unghiular deschis anlerior. Sînt aco-
două treimi mediale, are raporturi cu ligamentul perite de un strat de cartilaj hialin (fig. 41).
sacrotuberos cu care îşi amestecă fibrele, pe cînd Mijloace de unire:
în treimea laterală este încrucişat pe pachetul vas- -discul (cliscus intcrpubicus) se află între
culo-nervos ruşinos intern. Superior se continuă feţele articulare, avînd forma unui triunghi ale
cu o lam ă de ţesut conjunctiv lax, care ajunge pos- cărui laturi aderă la ligamen le, fiind mai consis-
terior de nervul sciatic şi de mu~chiul piriform, iar tent la periferie şi mai moale în centru, unde pre-
inferior formează un unghi de aproximativ 45° cu zin tă uneori, în special la femei, o cavitalc sagi-
marginea laterală a ligamentului sacrotuberos. Li- tală. Grosimea este mai mică la biirba\i.
gamentul sacrospinos pare a fi un resl fibros al -lig. pubian superior (lig. pubicum superius)
păqii superioare a muşchiului sacrococcigian ele uneşte în partea superioa ră cele dou ă oase, conti-
la unele animale. La om, această
fibrozare este produsă de faptul că
inser ţia ligamentoasă se face în
partea superioară pe sacru, care
este os imobil, pe cîncl partea infe-
rioară rămîne musculară, deoarece
se inseră pc o porţiune mai mobilă.
Prin aşezarea lor, ligamentele
sacrotuberoase şi sacrospinoase
completează posterior pelvisul, JJ/scvs
transformînd spaţiul dintre margi- 1n/ar;wbicus-
nea laterală a sacrului şi marginea
posterioară a coxalului în două ori-
ficii, unul superior şi altul inferior.
Orificiul superior (foramen ischia-
dicus majus) es te limitat medial de
ligamenlul sacrotuberos, supero-
lateral de conturul incizurii ischia-
tice mari, iar inferior de ligamen tul
sacrosp in os. Aces t orifici u este
împărţit de către muşchiul piriform
într-un spaţi u suprapiriform ş i altul Fig.41 Simfiza pubiană-secfiune frontală.
infrap iriform (v. membrul infe-
rior). Orificiul inferior (foramen is-

39
nuînd inferior linia a lb ă.
-lig. arcuat (lig. arcuatum pubis), silua t în
parte a in ferioară a simfizei, se i nseră :mpcrior pe
disc, iar laleral pc ramurile inferioare ale pubisu-
rilor, fo rmîml arcada pubisului ( arcus pubis), în
jurul căre ia se dellcctea:âi capul făLului la naştere.
Unghiul astfel forma t a rc deschiderea inferioară
ş i se numeş le unghi s11bpubian. (angulus subpubi-
cus). Acest unghi este mai ascuţil la bărb1.1t ~i mai
ob lu:t: la femeie.
În partea anterioară s-a mai descr is un liga-
me nt anterior, neo mologat în NI, ligament fo rmal
din inlreţe.serea fibrelor muşchilor d repti ş i oblici
externi a i abdomenului, piramidali, addu ctori şi
gracilis. Pe fa ~a posterioară a fost descris, de ase-
me nea, un ligament posterior, care, de fapt. este
pcrioslul cc uneşte cele do uă feţe şi care poate,
uneori, să proe minc med ian, formînd un relief
vertical; acest relief formează, de fapl, limila an-
terioară a diame lrului antero-posterior _minim al
slrîmlorii superioare, descris la pelvis. ln expul-
ziik: c.lificile, urelrn poale fi leza tă prin com prima-
rea c i pe arcada pubianii.
40
Raporturi: anterior de simfizii, de la supra-
fa \f1:;pre profunzime, se găsesc la b5rbat: pielea,
tc:.:sutul ad ipos subcutana t, venele cavernoase ~i
vena do rsalit profundă, corpii cavernoşi ai penisu-
lui cu liga mentul suspensor, iar la femeie : pielea
~i comisura s u perioară a vulvei, ţesutul conjunctiv
lax ~ i grăsos al muntelui lui Venus, venele care
fac legă tura înLre par tea posterioară a clitoris ului
şi liga me ntul suspensor al ace stuia. Simfiza pu-
biană vine în raport postc..:rio r cu vezica urinară
prin inlermccliul spatiului pr<::vezical, care conţine
venele vezicale an te rioare . In partea superioară
vine în raport c u insertiile muschilor piramidal si
drepl abdominal, iar î~ cea i~fcrioară, cu men~­
hrana painea l ă străbă lulă de uretră.
Vascularizaţie: arterele prov in din: ep igas-
trică, ruş inoasă in ternă , ruşinoasă externă super-
ioa ră, c ircu mflexă posterioară şi obturatoare. Ve-
nele d in parlca puslerioară a simfize i d renează în
plexul p revezical, pe dnd cele din parlea a nte-
rioară, în venele rusinoase.
Ne1vii provin clin nn . ruşinos intern şi ilioin-
guinal.
 .
MUSCHll TRUNCHIULUI

Muşchii trunchiului se îrnparl în mu~chii spa- nervilo r spinali.

lelui şi refii şi muşchii anlero lalerali.

MUSCHIUL TRAPEZ
MUŞCHII SPATELUI
(musculi dorsi}
(m. trapezius)
Muşchii spatelui şi ai cefii se împarl, după
Fiecare muşchi are o formă triunghiula ră,
originea embriologică, inervaţie şi aqiune, în: ambii avînd o formă palrulateră (fig. 42).
muşchi migraţi şi muşchi erectori ai trunchiu lui. Inserţii, origi.11e: este pe prot ub eranţa occipi-
tală externă, jumăla tea medială a liniei nucale su-
MUŞCHII MIGRAŢI Al SPATELUI p erioare , ligamentul nucal, procesele spinoase
C1-T12 şi pe ligamentele inrerspinoase cores-
Caractere generale punzătoare; inserţia se face pe marginea poste-
-sînl aşezaţi superficial; rioară a claviculei în treimea l ateral ă, pe marginea
-deşi si tuaţ i în regiunea spalelui, ei aqio-
medialii a acromionului ş i pe buza superioară a
nează asupra membrului superior, fie pe cent ura
marginii posterioa re a spinei scapulei.
scapu lară (numi\i muşchi vcrlebroscapulari, din
care fac parte: lrapezul, romboizii, leva tor scapu- Raporturi: es te aşezat su perficial, fiind aco-
lae), fie pe articul aţia umărului (numiţi mu~chi perit ele piele; acoperii ceilalti muschi migrnti
vertebrohumerali, din care face parte latissirnus spleniusul şi sernispinalul. În ;propi~rea origi~ii
dorsi). Alţii dintre ei acţionează însă asupra coas- sa le pe occipital este perforat de nervul occipital
telor, apaqinînd deci muşchilor respira tori mare, de nervul occipitalis tertius precum şi de
(muşchii dinţaţi posteriori);
a.r1.era occipi tal ă. Inferior de aceş tia îş i fac apa-
riţia ramurile med iale a le ramurilor dorsale a le
-au originea în mezodermul ventral al trun-
chi ului; nervilo r cervicali, ale primelor şapte perechi de
-sînt inerva~i de ramurile anterioare ale nervi toracici, precum şi ramurile cu tanate me-
diale ~i laterale ale primelor şapte artere intercos-
Llnoa suporior nuch;Jo tale posterioare. Marginea lui antcrioarft delimi-
Llg.n.1clu10
tează, împreună cu muşchiul sternocleidomastoi-
di an. trigonu l suprnclav icu lar. Tot la nivelul
gîtului, de-a lungu l inserţiilor sale şi ale muşch iu ­
lui sternocleidomastoiclian, se face insertia lamei
superficiale a fasciei cervica le. Este vascu larizat
M.trapoz/us de ramuri din arte re le s uprascap u lară, occipi lalil
M.tlJombok.!ou.t
TT'llljor şi transversal<i a gîtului. In ervaţia provine din ner-
~A~~-~ vul accesor şi clin ramurile ante rioare C 3-C'1.
A cţi1111e: după d i recţi a lor, fib rele trapezului
sînL de lrei felur i: desccndeme, care ridică umărul
Llo. wprasplnalo
cîncl iau punci fix me di al; orizontale, care trag
):1 mărul înapoi; ascendente , care trag umărul în jos.
In acest fel , fibrele asce nde nte si descendente in -
M.lotls.slmu.s
dorsl tervin în bascul a re a scapu lei'. În paralizii a le
muschiului. umiirul es le căzut în jos si înainte cla-
vicL;la este proicclată ante rio r, ma rginea v~ne­
0

Trigonum brnlii a scapulei esle d evi ată în aforă iar bo lnavul

tumba/a Fnscl,1 llroraca
Jumbolfa nu poa te ridica umărul. Cînd fibrele descendente
iau punct fix pe scapu lă, rolează cctpul de partea
op usă , iar cînd l'ihrelc ascende nte ia u punct fix pc
scapulii, intervin în mi~carca ele cătărarc. Prin
contrac\ia simultanii a ambi lor muşchi, cu punctul
Fig.42 Muşcl1ii spatelui. Planul superficial rix pc scapulă şi pc c l aviculă, se parti c ip ă lct
(stînga) şi planul muşchilor romboizi (dreapta) . mcntinerea poziţiei verlicale a capului şi la exten-
sia acestu ia.

41
 MUSCHIUL LATISSIMUS DORSI
Jnserţii-cJrigi.ne: pc procesel e spinoase tora-
cice, începînd de la T7 în jos, procesel e s pinoase
lombar e, li gament ele su pra sp in uasc cores-
punzătoare ~i pe creasta sacrală medie. Ea se face
în continua re pc jumătatea posterioară a buzei la-
terale a crestei iliace, lateral de originea muşchiu­
lui sacrospi nal. şi pe ultimdc tre i-patru was te,
atcrnînd cu digitatiil e i nfer ioare ale muscbiul ui
oblic exte rn. Inserţiile sale pc creas ta iliacă şi pc
coloana vertebra l ă se fac prin fascia toracolom-
barâ (fascia thoracolo mbaris), care este triung hiu-
larri , cu baza la procesel e spinoase . Margine a e i
inferio ară se inseră pe creasta iliacă i::ir cca su-
pclioa ră dă inser\ic mu~chiului latissimu s dorsi.
Fibrele superioa re a le muschiu lui au directie ori-
zontală, cele mijlocii au di;eqic o blicii asce~dentii
iar cele inferioar e sîot verticale . În traiectul lor
spre humerus, fibrele se to rsionează îo jurul mar-
ginii inferioar e a muschiu lui rotund marc, în asa
fel încît cele superio~re devi n posterio are şi ap~i
infe rioare, iar cele inferioar e devin anterioa re şi
apoi superioa re. Inserţia se (ace în şanţul intertu-
be rcular de pc humer us, unde tendonu l să u se
poate uni cu cel al marelui pe1,;toral , trimi(înd o
expansiu ne spre fascia brahială. Tendonu l de in-
serţie vine în raport posterio r cu cel al marelui
rotund, iar anterior esle încrucisa t de nervul ra-
dial. ' lipsi, marginil e lor fiind intim a lăturate, fap t care
Raporturi: mu şc hiul es t e acoper it de
muşchiul trapez în part e a superionră, iar în cea
inferioară d e piele, acoperi nd la r îndu l lui
muşchii: oblici abdomin a li, d inţa t posteru- infe-
rior, rotund mare, erector spinal ş i partea poste-
rioară a coastelo r şi a spatiilor intcrrnst alc . Mar-
ginea lui l aterală formează latura medială a trigo-
nului lombar (trigonu m lumlrnk ) (J.L. Peti t).
Lateral, trigonul este limitat de margi nea poste-
rioară a muşchiului oblic extern , iar inforior, de
creas ta iliacă. Cind muschiul lalissimu s dors i este
bine dezvolta t, trigonul poate lipsi. În aria trigo-
nului se găsesc: nervul subcosta l, nervul ilio ingui-
nal, ramura fesieră a celei de a IV-a ar tere lom-
bare, vene superrici alc care stabilesc legături cu
cele pcrire nalc; trigonul reprezintă o zo nă slabă
a pere te lui abdo minc.11. Muşchiul latissimu s Jorsi
Jelimitc ază, împreună cu trapezul ş i cu margine a
medial ă a scapulei, triunghiu l Je a uscultaţi e pul-
mo nară, al cărui fund este format de m uşchiul
romboid marc.
Vasele sale provin din a rtcrde subscapu lară ,
ultima intercostală si din arte re le lombare care.
prin anastom ozele d'intre e le, formează un siste n~
de legătură între arterele axilară, int ercosta l ă ~i
lombare. Inervaţia este dată de nervul torncodo r-
sal.
42
Acţium:- cînd ia punct fix posterior , produce
extensia, adductia ş i rotaţ ia medială a braţului şi
trage umăru l în jos. lnsertia sa pe sca pulă, fixează
osul pc peretele toracic. Dacă ia punct fix pc hu-
merus este ridi cător al coastelo r, interven ind, de
exem plu, în tuse ~i împreun ă cu muşchiul pectoral
marc participă la mişcarea de că \ăra re a trunchiu -
lui.
MUSCHIUL ROMBOID MARE
(m. rhomboideus major)
Are originea pe procesel e spinoase Tr Ts ş i
pe liga mentul supraspi nns, de unde coboară spre
inser\ia de pe ma rginea medială a scapule i, de la
spină pînă la vîrful acesteia.
MUSCHIUL ROMBOI D MIC
(m'. rhomboideus minor)
A rc originea pe procesel e spinoase a le ver-
tebrelo r T1-C6 , iar inserţ ia pe marginea medială
a scapulei, superio r de preceden tul, în dreptul sp i-
nei scapulei.
Raporturi: ambii sint acoperiţ i de muşc hii
trapez şi latissimu s dorsi; acoperă muşchii dinţat
posteru -superio r. erec tor sp in al, coastele şi
spa~iilc intercost ale respectiv e; pot să fie separaţi
între e i printr-un m ic s paţiu, care alteori poate
a făcut pc unii autori să descrie un singur muşchi
romboid . Margine a lo r latera lă se găseşte între
dinţatul anterior situa t anterior şi mu~cbi ul inf"ra-
spinos situat posterio r.
Vasele-provin din aa. transvcrs a gîtului ~i din
primele ~ase in tercostal e. Inervaţia provine din
rildiicinil c plexului brahia l (Cs prin nervul do rsal
al sc<i pulei.
umărul de coloană .
Acţiune: apropie
MUSCHIUL RIDICĂTOR AL SCAPULEI
' (m. levator scapulae)
Arc originea: pc procesel e transvcr sc C 1-
C.1 ş i inserţia pe unghiul su pe rior al scapulei.
Raporturi: este acoperit d~ trapez ~i de pie le;
a cope r ă mu ~c hiu l dinţat poste rior-su perior şi
nrn~chiul erector spinal; medial vine în raport cu
splcniusu l gîtului ş i cu romboid ul mic, iar anterior
cu ste rnocleiclomastnitl ianu l, scalenul posterio r şi
mediu. Este 11asculnrizat de a a. subscapulară şi
<.:crvicală ascende ntă. Jne1vaţia provine din ramu-
rile anterioa re C3-C5.
Acţiune: cînd ia punct fix pc co loană, ridică
umftrul; cîn<l ia punct fix pc scap ulă, face rlexia
laterală a gîtul ui.
 MUSCHIUL DINTAT POSTERO-SUPERIOR
' (m. serratus posterior superior)
Are originea pe procesele spinoase C 0 T2 şi
pc ligamentul nucal, iar inse1ţia pe unghiul coas-
telor 2-5, fibrele sale fiind oblic descende nte spre
lateral. Este acoperit de romboizi şi acoperă
muşchiul erector, coastele şi spaţiile intercostale
corespunzătoare. Este vasculariza t de ramurile
posterioare ale primelor artere intercos tale şi
inervat de primii cinci nervi intercostali. Ridică
coastele, fiind un muşchi inspirator.
MUSCHIUL DINTAT POSTERO-INFERIOR
· (m. serratu's posterior Inferior)
Are originea pe procesele spinoase ale ulti-
melor trei vertebre toracice şi ale primelor două
lombare, de unde fibrele sale urcă latera l pe u n-
ghiul ultimelor coaste (unde se inseră). Este aco-
perit de muşchiul latissimus dorsi şi acoperă
mu.~chiul erector din această regiune, coastele şi
spaţiile intercostale corespunzătoare. Participft la
delimitarea tetragonului lombar (Grynfelt), care
are ca laturi, supero-medial dinţatu l posterior-in-
ferior, supero-lateral ultima coastă, infe ro-lalcral
oblicul intern iar infera-medial muschiul erector
spinal. Cînd muşchiul dinţat este siab dezvoltat,
patrulaterul se transformă în pentagon (Krausc),
datorită ligamentului lombocostal, CiUC devine as-
tfel vizibil. Cînd insertiile dintatului si ale o blicu-
lui intern fuzionează pe ultim~ coastă, spaţiul de-
vine triunghiular ( triunghiul Lesghart). Acest
spa ţiu reprezintă de asemenea o zonă slabă a pe-
retelui abdominal, în care, însă, herniile se fa c
foarte rar.
Vasele provin din ultimele 5 artere intercos-
tale, iar ine1vaţi.a, din nervii intercostali 9-11.
'1_cţiwze-este coborîtor al coastelor (expira-
tor). Intre cei doi muşchi dinţaţi p osteriori se
întinde aponevroza intermediară a dinţaţilor ca re,
de.~i are individualitate a natomică bine structura lă
şi constantă, nu figurează în NI.
Fascia nu.cală este partea din lama superfi-
cială a fasciei cervicale situată la nivelul regiunii
nucale. L ama s uperficială a fasci e i cervica le
ajunsă la marginea laterală a muchi_ului trapez se
dedublează într-o foiţă superficială şi alta pro-
fundă , ultima fiind mai bine dezvoltată. Astfel
alcătuită, fascia nucală se continuă infcrio r cu fas-
cia muşchiului trapez, iar aceasta cu cca a
muşchiului latissimus dorsi. Medial, ea se inse ră
pe procesele spinoase cervicale, ligamen tul nuca[
şi pe ligamen tele interspinoase, iar lateral pe buza
superioară a spinei scapulei şi marginea medială
a acromionului.
43
MUSCHll ERECTORI SPINALI
' (m. erector spinae)
Caractere generale
Muschii erectori sînt numiti si muschii auto-
htoni sa~ ai jgheaburilor verteb~al~. Se deosebesc
de muşchii migraţi prin:
- sînl aşezaţi profund;
-acţionează asupra coloanei vertebrale,
producînd în specia l extensia ei şi a capului, de
unde şi numele ele erector;
-se dezvol tă din mezodermul dorsal al trun-
chiului;
-sînt inervaţi de ramurile dorsale ale nervi-
lor spinali;
-îşi păstrează dispoziţia metamerică.
După aşezarea lor se împart în:
a )-muşchi superficiali, care sînl lungi, avînd
originea într-o mHsă musculară comună: muşchiul
sacrospinal (m. sacrospinalis), care se inseră pe
faţa posterioară a sacrului, pe buza medială a
crestei iliace în p artea posterioară, pe procesele
spinoase ale ultimelor vertebre lombare şi pe faţa
profundă a fasciei Lo raco lombare. Fibrele muscu-
lare se împletesc cu ale liga mentului sacrotuberos
şi ale ligamentelor sacroiliace poste rioare, pre-
cum şi cu ale muşchiu lui fesier mare. Din aceas tă
masă comună, în dreptul to racelui pleacă trei co-
loane musculare care, dinspre latera l spre medial,
sînt muşchii: iliocoslal, longisimus şi spinal;
b )-muşchi profunzi, care sar peste un nu m ăr
mai mic de vertebre ş i sînt reprezcnla\i de semi-
spina li, multifizi, rotatori, intcrtransversari, inter-
spinali, muşchi profunzi ai capului ş i sacrococci-
gieni (fig. 43).
Redă m în continuare sis tematiza rea muşchi­
lor erectori după Braus.
Sistemu./ i.ntertransversnr (mm. inlertransve r-
sarii), care, după cum şi numele îi arntă, se înlind
între procesele transverse sa u corespondentele
lor, procesele costiforme în regiunea lombară, co-
nste în regiunea toracicii ş i procesul mastoid la
craniu. Din acest sistem fac parte:
a) Muşchi superficiali
MUŞCHIUL ILIO COSTAL(m. iliocostalis) are ori-
ginea în masa sacrospina lă. După regiunile pc
care le străbate, are trei porţiuni: lombară (m.
iliocoslalis lumborum) cu inserţia pc unghiul ulti-
melor zece coaste, toracică (m. ilocostalis thora-
cis) situat medial pe precedentul, leagă ultimele
~ase coaste de primele ~ase, inscrîndu-se în conti-
nuare pe tuberculul pos terior al lui C 7 ~i ce1vicnlfi
(m. iliocostalis cervicis) situată cel mai medial, cu
originea pe coastele 3-G şi inseqia pc tuberculii
posteriori C4- C6 . Muşchiu l iliocostal este acoperit

M.somlsplnalls copnl•
At.longJ.ulmus capitis
M.:oml•plnall• corvicl•
versar propn-z1s; intertransversmi toracici
(mm. intertransversarii lhoracis), care sînt
atrofiaţi de obice i, prezentînd u-se sub for-
ma unor lame fibroase; iniertransversari
ce1vicali (mm. interlransversarii cervicis),
care sîn t în n umăr de doi pentru fiecare
spa ţiu intertransversar, unul anterior şi al-
tul posterior, cel posterior avîncl o parte
medială şi a lta laterală; între muşchii in-

, Al.lllocostoll•
tertransvcrsari anteriori ş i posteriori trec
lflorucl.J artera si nervul vertebral si ramurile ante-
M.splnolls rioare ~le nervilo r cervicaii. Muşchii inter-
thora r:is
transversari, datorită aşezării şi inerva ţiei
i--..-::;-M.longlsslmJs lor-care provine di n ramurile anterioare
--.=-1
M. /ovotoros
co:. ta.rum
U1oracls
ale nervilor spinali - sînt socotiţi ca muşchi
brovo•
intercostifo rmi. Sînt mai bine dezvoltaţi în
Al.inlorco::Jalls
oxtorrus
regiu nile cervical ă şi lombară, regiuni cu
Al.quodralu•
mobilitate mai mare.
lumbBIUm Sistemul i11terspinos ( mm. interspi-
nales) se întind între procesele spinoase.
Din acest sistem fac parte:
M.mu/Ulldus
a) Muşchi superficiali
MUŞCHIUL SPINAL (m. spinaUs), situat
cel mai medial dintre toţi muşchi i lungi,
are trei porţiuni : toracică (m. spinalis tho-
racis) , cu originea pe procesele spinoase
T 11-L3, sare peste T10 şi se inseră pe pro-
Fig.43 Muşchii profunzi ai spatel ui-schemă. cesele spinoase a le celorlalte vertebre to-
racice; este acoperit de latissimus şi de tra-
pez şi acoperă muşchii sistemului transver-
de muşchii dinţaţi şi acoperă coastele şi spaţiile sospinos; ce1vicală (m. spinalis cervicis), cu
intercostale în partea lor posterioară. originea pe ligamentul nucal şi inserţia pe tuber-
MUŞCHIUL L ONGISSJMUS are şi el trei porţiuni: culul posterior al lui C1 ; a capului (m. spinalis ca-
toracică (m. longissimus thoracis) care de la masa pitis) continuă ascende nt direcţia precedentului,
sacro lombar ă merge să se insere pe procesele es te subţire ş i inconstant.
transverse toracice şi pe margine a inferioară a ul-
timelor 9-10 coaste; este acoperit de latissimus şi b) Muşchi profunzi
de dinţatul posterior-inferior; ce1vicală (m. longis- MUŞCHII INTERSPJNOŞ I (mm. interspinalis) se
simus cervicis) cu originea pe procesele transverse inseră pe procesele spinoase a do uă vertebre ve-
ale primelor 4-5 vertebre toracice ş i inserţia pe cine. După aşezare sînt: i11terspinalis ceJVicis, tho-
procesele transverse ale ultime lor 5 vertebre cer- mcis şi lumborwn; cei clin regiunea toracică pot
vicale; a capului (m. longissimus capitis) cu origi- lipsi (fig. 44) . D in acest sistem mai sînt conside-
nea pe procesele transverse ale vertebrelor Cr ra ţi, clupă unii, ca fă cînd parte:
Ts ş i cu inserţia pe procesul mastoid; MUŞCHIUL MARELE DREPT POSTERIOR AL CAPU·
LU I(rn. rectus capitis posterior major), cu origine a
b) Mu~chi profunzi pe procesul spinos C 2 şi inserţia pe linia nuca lă
inferioa ră , în treimea mijlocie;
MUŞCH II INTERTRANSVERSARI (mm. intertrnns-
MUŞCH I U L MIC UL DREPT POSTERIOR AL CAPULUI
versarii), care se întind în tre procesele transverse
a dou ă vertebre vecine. După regiune în care se (m. rectus capitis posterior minor), cu originea pe
găsesc, se împart în: intertrans11ersori lombari (mm. tube rculul posterior C 1 şi inserţi a în jurul gă urii
inte rtransvcrsarii lumborum). cîte do i pe ntru fie- occipita le , medial ele precedentul;
care spaţiu intertransversar, unul medial şi altul MUSCl-IIUL SAC IWCO CCIG IAN ANTERIOR SJ POSTE-
lateral; cel lateral p oate fi cons iderat ca un muşc hi R IOR (m: sacrococcygeus venlralis et dors~Iis), si-
intercostal, iar cel med ial ca un muşchi intertrans- tuaţi între sacru ş i coccis, ambii rudimentari la om.

44
 Sistemul trm1s11ersospinos (m. trnns-
versospinalis) . cu originea pe procesele
transverse ale vertebrelor inferioare şi cu
inserţia pe procesele spinoase ale verte- M.rectu:i capUis postar;or major

brelor SU perioare; după lungimea lor, res- M.snmispii;a!is copltls Ptoc.mastoldou~

pectiv după numărul ele vertebre pe care
Ie sar, sînt:
MUŞCHIUL SEMISPINAL (m. semispina-
111.::> bliGU!.J S
cnp/ti!; w;;orlor ----- ,
\
M .splenlus capltfs

.f.mct:.J~ ciloitis posterior minor

lis ), care sare peste minimum cinci verte- ~troctus capll/s

bre, fiind acoperit de precedenţii muşchi postorlor m•/or

ai spatelui. El are trei porţiuni: toracicii

M .obllquu$ capiti~
ln!orlar
(m. semispinalis lhoracis) , cu originea pe M. lntarco!talo.s ortorr.1.1s
procesele transverse T 6-T10 şi cu inserţia
•
pc procese Ie spmoase C6-T3; ce1vzca
· /.a- ( m. postarlcras
fi1mintartmm;vorsnrii M.multlfidus tl>0r.1cis

semispinalis cervicis), cu originea pe pro-

cesele transvcrsc ale primelor 5-6 vertebre Mm.rctatoroti
MJovator cos:tao tongus
btov<u
toracice şi inserţia pe procesele spinoase
C2 -C5; a capului (m. semispinalis capi- M. rotator Jt1ng11~

tis), cu originea pe procesele transversc

ale primelor şase vertebre toracice şi in- L/g.intotspiTUJlls

serţia pe planul nuca!. El poate nven un

nspect de muşchi digastric în partea sa me-
d ială datorită prezentei unui interstitiu
aponevrotic. Cranial de acest interstiţiu,
muşchiul este perforat de ne1vul occipital
mare iar caudal, de nervul occipitalis ter-
tius şi de ramurile posterioare ale ne rvilo r
C3-C7 , de artera şi vena cervical ă pro-
Fig.44 Muşcl1ii profunzi ai cefii şi regiunii toracice super-
fundă. De asemenea, pe suprafaţa sa trec ioare.
vasele occipitale. El acoperă muşchii pro-
prii ai cefii.
MUŞCI-IIULMULTIFID (m. mullifidus) sare peste
3-4 vertebre.
MUŞCHII ROTATORI (mm. rolatores), care sar
peste o vertebră, fiind prezen\i ele obicei în re-
giunea toracică.
Din acest sistem mai face parte în regiunea
cefij si:
MUŞCHIUL OBLICUL SUPERIOR AL CAPULU I (m.
obliquus capitis superior), cu originea pe procesu l
transvers al lui C 1 şi inserţia pe planul nuca!, la-
teral de semispinalul capului.
Sistemul .1pinotran.sversar (mm. spinotrans-
versaris), cu originea pe procesu I transvers al unei
vertebre inferioare şi cu inserţia pe procesul
transvers al unei vertebre superioare; din acest
sistem fac parte:
MUŞCHIU L SPLENIUSUL GÎTULUI (m. splcnius
cervicis) , cu originea pe procesele spinoase T 3 -
T6 şi cu inserţia pe procesele transverse C 1 -C3.
MUŞCHIUL SPLENIUSUL CAPULUI (m. splcnius
capitis), cu originea pe ligamentul nuca! şi pc pro-
cesele spinoase C 7-T4 şi inserţia pe procesul mas-
toid şi pe linia nucală, în treimea latera lii; între
cei doi muşchi, cu bazn la occipital, aco perit de
trapez şi cu aria formată de muşchii semispinali
ai capului, se află triunghiul intersplcnic; în acest
triunghi se găsesc ramurile posterioare ale lui Cz-C:i
si artera occipitală.
' În acest sistem se mai introduce şi:
MUŞCHIUL OBLIC INFER IOR AL CAPULUI ( m.
obliquus capitis inferior), cu originea pc procesul
spinos al lui C2 şi cu ins erţia de procesul transvers
al lui C 1• Acest muşchi formează marginea infe-
rioară a triunghiului suboccipital, a cărui latură
superioară este formată ele muşchiul oblic supe-
rior al capului, cea medială fiind reprezentată de
marele drept poste rior al capului. Triunghiul su-
boccipital este acoperit de muşchii semispinali ai
capului şi acoperă membrana atlanto-occipilală
posterioară şi plexul venc;!S clin care se formează
vena cervicală profundă. In santul de pe fata su-
perioară a arc ului posterior ai lui C 1 se aHă p'rimul
nerv cervical şi artera vertebrală; aceasta se
îndreaptă medial, trece anterior de muşchiul
drept posterior al capului, după care perl'oreaz.ă
membrana allanto-occipilală posterioară .
Fascia toruco!ombori'i (fascia toracolumlrnlis)
se inseril pe creasta iliacă şi pe unghi ul ultimelor

45

Fig.45 Secţiune transversală prin peretele pos-
terior al abdomenului pentru a arăta dispozitia
fasciei toracolombare. ·
se inseră pe creasta iliacă şi pe unghiul ultimelor
coaste, după care se îndreaptă medial între
muşchii latissimus dorsi şi erector spinal. La mar-
ginea laterală a muşchiului erector spinal, se
împarte într-o lamă anterioară profundă, care
trece anterior de acest muschi si se inseră pe
vîrful procesului costiform, şl o l~mă posterioară
superficială, care acoperă muşchiul erector spinal
şi se inseră pe procesele spinoase toracice şi lom-
bare. Fibrele din ambele lame ajung în periostul
arcului vertebral, cele ale lamei postefioare încru-
cişîndu-se cu cele de partea opusă. In porţiunea
toracică, fascia este mai subtire si se consideră că
este o continuare a lamei apon~~rotice dintre cei
doi muşchi dinţaţi posteriori. In regiunea lom-
bară, fascia se împarte în trei lame: o lamă pos-
terioanI superficială, care se inseră pe procesele
spinoase lombare; o lamă mijlocie între muşchiul
pătrat lombar şi masa sacrospinală, care se inseră
pe procesele transverse şi pe ligamentele inter-
transverse lombare, pe creasta iliacă, pe marginea
inferioară a ultimei coaste şi pe ligamentul lom-
bocostal; o lamă anterioară profundă, care aco-
peră muşchiul pătrat lombar şi se inseră pe faţa
anterioară a procesului transvcrs lombar, creasta
iliacă şi pe ligamentul iliolombar. Lamele se unesc
la marginea laterală a muşchiului erector spinal şi
la marginea laterală a muşchiului pătrat lombar.
unde intră în alcătuirea tendonului de origine al
muşchiului transvers abdominal.
MUŞCHII ANTEROLATERALI Al TRUNCHIULUI
Muschii anterolaterali al trunchiului se
împart î~ muşchi ai toracelui şi muşchi ai abdo-
menului (fig. 46).
46
M.doftoldaus
M •.som1tt13 antorlar
·· • M.recrus abdomlnis (doxtor}
lntor.5ectlonas tandinoo.o
Unoa a/bt.1 --
· M.lon.sor f oscloo latao
Funlculus
spermaticus
Fascfo lata
Fig.46 Muşchii anterolaterali ai trunchiului,
gîtului şi rădăcinii membrelor - planurile super-
ficiale - vedere laterală.
MUSCHll TORACELUI
(musculi thoracis)
Muşchii toracelui se împart, după originea,
aşezarea şi acţiunea lor, în:
a) Muşchi superficiali, care leagă membrul
superior de trunchi (mm. pectorali, dinţat ante-
rior, subclavicular), reprezentînd muşchi migraţi
ai toracelui, care acţionează în special asupra
membrului superior;
b) Muşchi profunzi, care intervin în mecanica
respiraţiei, fiind muşchi proprii ai toracelui.
Mu~chii superficiali
MU~CHIUL PECTORAL MARE (m. pectoralis ma-
jor) este un muşchi lat, triunghiular, cu trei părţi
de origine: claFimlară (pars cavicularis), cu origi-
nea pe margin ea anterioară a claviculei , în
jumătatea ei medinlă; slernocostalii. (pars sterno-
costalis), cu originea pe faţa anterioară a sternului
şi pe primele şase cartilaje costale; abdominală
(pars abdominalis), cu originea pe teaca muşchiu­
lui drept abdominal. Cele trei părţi formează un
tendon comun, în cadrul căruia fibrele părţii cla-
viculare îşi păstrează oarecare individualitate, da-
 feţe de fascia pectora lă (fascia pectoralis ), care se
inseră pe claviculă şi pe s tern, continuîndu-se la-
teral c u fasciile umărului, axi lar ă şi brahială. În
sus, lmna ei superficială se continuă cu lama su-
perficială a fascie i cervicale iar în jos cu fascia
oblicului extern şi a dreptului abdominal. Ea tri-
mite sepluri în grosimea muşchiului.
Muşchiul p ectora l mare este vascularizat de
ramurile pectorale din artera toracoacromială şi de
ramurile pe1forante (rr. perforantes) din artera to-
racicâ intenul. Inervaţia provine din plexul brahial
prin ne1vii pectorali (nn. pectoralis medialir.) (C5-
C7).
Acţiune: cînd ia punct fix pe torace, co boară
~ i proiectează anterior umărul, produce adduqia,
Fig.47 Muşchii toracelui-stratul superficial. rotaţia medi ală şi flexia braţului; c.:înd ia punct fix
pe humerus, intervine în mişcarea de căţărare ;
este muşchi inspirator auxiliar.
toriLă prezenţei unui inters tiţiu ; tendonul se MUŞCHIUL PECTORAL MlC (m. pectoralis mi-
îndreaptă lateral ~i se inseră pe creasta tubercu- no r) are originea pe feţele antero-laterale ale co-
lului mare, fibrele sale prelungindu-se pe perios- astelor 3-5, lateral de cartilajele costale , iar in-
tul humeral, în capsula articulaţiei scapulo-hume- serţia pe procesul coracoid. Fibre a le tendonului
rale şi în fascia braţului. Tendonul de inserţie este de inserţie ajung, prin ligamentul coracohumeral,
format în partea anterioară din fibre claviculare în periostul humerusului.
şi sternale, iar în cea posterioară, din fibrele care Raporturi: este acoperit de muşchiul pectoral
vin de pe cartilajele costale şi de pe stern; lamele ma re (între cei doi muşchi aflîndu-se nervul pec-
tendinoase sînt bine individualizate în partea lor toral lateral) ~i de ramurile pectorale ale arterei
medială, fiind separate de puţin \esut adipos, dar acromiotorncice.
se contopesc inferior. Dispoziţia lamelor în struc- Muşchiul pectoral mic acoperfi muschiul
tura tendonului îi dă acestuia un aspect torsionat; dinţat anterior, vasele axilare, plexul brahi~I, co-
fibrele posterioare urcă mai mult p e humerus şi astele şi spapile intercostale respec tive; participii
trimit prelungiri care acoperă
şan\ul intertubercular, pătrunzînd
în capsula articulaţiei umărului; fi- f1. d~//oiclPVJ
brele cele m ai profunde ale ten-
donului căptuşesc şanţul bicipital.
Raporturi: este un muşchi s u-
perficial, fiind acoperit de piele,
ţesutul conjunctiv subcutanat.
nervii supraclaviculari mediali şi
intermediari precum şi de glanda
mamară . El acoperă pectoralul
mic, din~atul anterior, subclavicu-
larul, coastele şi spaţiile intercos-
tale cu elementele lor, iar în apro-
pierea inserţiei, acoperă inserţiile f1. ~erraits arrfttn'cr
picepsului şi ale coracobrahialului.
Impreună cu micul pectora l parti-
cipă la fo~marea peretelui anterior
al axilei. In tre marginea sa super-
ioară si deltoid se află un inters-
tiţiu în' care se găsesc vena cefalică
şi ramura deltoidiană a arterei Fig.48 Muşcl1ii toracelui-stratul profund.
acromiotorncice . Muşchiul pecto-
ral mare este învelit pe CJmbcle

47
la formarea peretelui anterior al axilei; pe margi-
nea sa inferioară se află artera toracică laterală.
Este perforat de nervul pectoral medial.
Vasele: sînt ramuri ale arterei axilare. Iner-
vaţia este dată de nervii pectorali.
Acţiune: cînd ia punct fix pe coaste, proiec-
tează anterior umărul şi coboară unghiul lateral
al scapulei, intervenind astfel în mişcarea de bas-
culă; cînd ia punct fix pe procesul coracoid, ridică
coastele, fiind un muşchi inspirator auxiliar
(fig.48).
MUŞCl-llULSUBCLAVJCULAR (m. subclavius) are
originea pe faţa superioară a primei coaste, în
apropierea extremităţii ei mediale, şi inserţia pe
faţa inferioară a claviculei. Acoperă vasele sub-
claviculare şi plexul brahial şi este acoperit de
muşchiul pectoral mare. De pe claviculă porneşte
fascia clavipectorală (fascia clavipectoralis) care
înveleşte muşchiul subclavicular şi ligamentul co-
racoclavicul ar. Foiţa sa posterioar ă, care
căptuşeşte profund muşchiul subclavicular, se
continuă cu lama prevertebrală a fasciei cervicale.
Fascia coboară apoi anterior de mănunchiul vas-
culonervos axilar, iar la marginea superioară a
muşchiului mic pectoral se împarte în două foiţe,
una trecînd anterior iar cealaltă posterior de
muşchi. La marginea lui inferioară , cele două
foiţe se unesc între ele şi cu prelungire a fasciei
pectorale, care la acest nivel se îndreaptă poste-
rior şi superior. Din acest loc porneşte fascia axi-
lară (fascia axilaris). Unele fibre din fascia clavi-
pectorală ajung pînă la pielea axilei pentru a for-
ma ceea ce Gerdy a numit ligamentul suspensor
al axilei. Medial, fascia clavipectorală se continuă
cu fascia care acoperă primele două spa\ii
intercostale, iar lateral cu fascia umărului.
Ine1vatia muschiului subclavicular
provine di~ plex~! brahial prin nervul
omonim.
Acţiune: cînd ia punct fix pe coastă,
coboară clavicula; cînd ia punct fix pe cla-
viculă, este muşchi inspirator, ridicînd pri-
ma coastă.
MUŞCHIUL DINŢAT ANTERIOR (m. ser-
ratus anterior) arc originea pe feţele la-
terale şi pe marginile superioare ale pri-
melor zece coaste, ultimele sale digitaţii
alternînd cu primele digitaţii ale muşchiu­
lui oblic extern. El se inseră pc marginea
medială a scapulei şi pe partea vecină a
feţei ei anterioare.
Raporturi: în partea posterioară este
acoperit de muşchiul subscapular de pe
faţa anterioară a scapulei iar în partea an- Fig.49 Faţa internă a peretelui anterior al toracelui.
terioară de muşchii pectorali. Acoperă, la
rîndul lui, coastele şi spaţiile intercostale
corespunzătoare, avînd pe faţa sa superficială
nervul toracic lung şi artera toracică laterală.
Jne1vaţia este dată de nervul toracic !ung.Ar-
terele provin din arterele toracică laterală, subs-
capulară şi scapulară posterioară.
Acţiune: cînd ia punct fix pe scapulă, fasci-
culele sale superioare coboară coastele iar cele
inferioare ridică coastele; deoarece se inseră pe
scapulă, fixează osu! şi ajută muşchiul deltoid în
ridicarea braţului. Impreună cu micul pectoral
participă la proiecţia anterioară a scapulei. Partea
convergentă a muşchiului (inferioară) formează
cu fibrele ascendente şi descendente ale trapezu-
lui, un cuplu de forţe care intervin în bascula sca-
pulei prin care unghiul inferior este deplasat la-
teral. Această miscare de basculare se face conco-
mitent cu abd~ctia bratului în articulatia
umărului, mărind' amplit~din ea acesteia. De
aceea , în paralizii ale muşchiului, bolnavul nu
poate ridica braţul, iar marginea medială şi un-
ghiul inferior al scapulei proemină pe suprafaţa
toracelui.
Muşchii profunzi
Muşchii profunzi sînt muşchi intrinseci ai to-
racelui, inserţiile lor nedepăşind scheletul trun-
chiului. Se dezvoltă din partea anterioară a somi-
telor trunchiului. Ocupă spaţiile intercostale, fiind
dispuşi în trei straturi: extern, mijlociu şi intern,
dispozi\ie care se menţine ş i la nivelul peretelui
abdominal (fig. 49).
MUŞCl-lll !NTERCOSTALI EXTERNI (mm. intercos-
tales externi) formează stratul extern. Ei au ori-
ginea pe marginea inferioară a coastei superioare
f1, ~om~ersus slbrnurn
-lhoroci:
48
şi inserţia pe marginea superioară a coastei infe-
rioare, ocupînd spaţiul intercostal între tuberculul
coastei şi cartilajul coastei, de unde se continuă
pînă la stern cu membrana intercostală externă
(membrana intercostalis externa). Fibrele lor de-
vin treptat din oblice spre inferior şi lateral în par-
tea posterioară a toracelui, oblice spre inferior şi
medial în cea anterioară. Ultimii muşchi intercos-
tali se continuă cu primele fascicule ale muşchiu­
lui oblic extern. Sînt acoperiţi de muşchii extrin-
seci ai toracelui, iar medial, între ei şi muşchii
intercostali interni, se află mănunchiurile vas ru-
loncrvoase intercostale.
Acţiune: ridică coastele, fiind muşchi inspira-
tori.
MUŞCHII INTERCOSTALI INTERNI (mm. intercos-
tales interni) formează stratul mijlociu. Ei au ori-
ginea şi inserţia invers precedenţilor, ocupînd
spaţiul intercostal de la unghiul coastei pînă la
stern; posterior de unghiul coastei se continuă cu
membrana intercostală internă (membrana inter-
costalis interna), ale cărei fibre se împletesc cu
cele ale ligamentului costotransversar superior.
Fibrele muşchilor sînt invers orientate în compa-
raţie cu ale preceden~ilor, formînd unghiuri
drepte cu ele. Acţiune: coboară coas-
tele, fiind muşchi expiratori.
MUŞCHII RIDICĂTOR! Al COASTELOR
intercostale inferioare, avînd fibrele orientate pa-
ralel cu ale precedenţilor. Muşchii subcostali şi in-
tercostali intimi au raport medial cu fascia endo-
toracică, pleura şi pulmonii. Sînt muşchi expira-
tori.
MUŞCHIUL TRANSVERS TORACIC (m. transversus
thoracis). Fibrele lui îşi au originea pe faţa pos-
terioară a procesului xifoid şi a cartilajelor costale
de la al VII-iea la al III-iea, de unde diverg lateral
spre marginea inferioară a cartilajelor costale 2-6
pe care se inseră. Posterior vine în raport cu fas-
cia endotoracică, pleura şi pericardul. El este aco-
perit de muşchii intercostali interni, între ci şi
aceştia găsindu-se vasele toracice interne. Este un
muşchi expirator.
Muşchii profunzi ai toracelui sînt vasculari-
zati de arterele si de venele intercostale. Ineivatia
pr;vine din ner~ii intercostali. '
DIAFRAGMA
(diaphragma)
Formaţiune imparii, lată, boltită, cu diame-
trul transversal mai marc decît cel an teroposte-
rior, diafragma este un sept musculomembranos
~nt4"Y'".J
.,.e..?at!l' CO'VD"e.

(mm. levatores costarium) formează /»hr/or/s

stratul intern. Ei au originea pe pro-
cesele transverse C 7 -T11 şi inserţia
pe faţa laterală a coastei inferioare,
între tuberculul şi unghiul acesteia. ;ctr,,..,,- co,,.Ta-A-·r-..p"""'-Etil-~
d~o-.,,,.....,0'.,,,°;'
Muşchii ridicători scurţi ai coris-
A::7.r.r kmJO'.l?r-
telor (mm. levatores costarium brevis) ~"<Y/'.4r"".P n>O"/,-"""""'=:rl11"'11-1,1
se inseră pe coasta imediat inferioară , Un. 5f!lallct?m'c~s_.lllLafJ'.r6.~1
pe cînd muşchii rulicători lungi ai co-
astelor (mm. levatores costarium lon-
gi) sar la a doua sau a Lreia coastă in-
ferioară. Sînt acoperiţi de muşchii
şanţurilor vertebrale. Acţiune: ridică
coastele. Tot în stratul intern se mai
descriu: 'k~IJr-+-=--c/Y-'
MUŞCHII SUBCOSTALI (mm. sub- 1»0/.rOt:r./'
costales), mai evidenţi în partea infe- ://y.
.-h_pb/AGk
rioară a toracelui, au originea pe faţa
medială a unei coaste, în apropierea
unghiului, şi inseqia pe a doua şi a
treia coastă supraiacentă. Fibrele lor
sînt paralel orientate cu ale muşchilor
intercostali interni. ACfiune: sîn t
muşchi expiratori.
MUŞCHII INTERCOSTALI INTIMI Fig.SO Diafragma şi muşchiul iliopsoas.
(mm. intercostales intimi) se găsesc în
special în treimea laterală a spaţiilor

49
care separă cavitatea toracelui de cavitatea abdo-
menului. Bolta sa proemină în cavitatea toracelui
şi prezintă două cupole: una dreaptă, pu\in mai
înaltă deoarece vîrful ei corespunde spaţiului IV
intercostal drept pe linia medioclaviculară şi alta
stîngă, mai puţin înaltă deoarece creştetul ei nu
ajunge decît la nivelul coastei a V-a pe linia me-
dioclaviculară stîngă. Baza bolţii diafragmatice
circumscrie intern apertura toracică inferioară de
care se prinde. Diafragma este alcătuită din două
părţi distincte: una centrală şi superioară, numită
centrul tendinos, şi alta periferică şi inferioară,
musculară.
Centrul tendinos (centrum tendineum), nu-
mit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de tri-
foi, cu trei foliole formînd o membrană tendi-
noasă subţire dar rezistentă (fig. 50).
Foliola anterioară ocupă partea mediană a
centrului tendinos. Marginea sa anterioară ,
convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară,
concavă, puternic scobită de incizura vertebrală a
diafragmei, corespunde coloanei corpurilor verte-
brale. Faţa superioară, concavă, a foliolei ante-
rioare sprijină ca un căuş faţa diafragmatică a cor-
dului învelit în sacul pericardic.
Foliolele laterale, stîngă şi dreaptă, continuă
de o parte şi de alta foliola anterioară, avînd axul
lor m~re îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor
supenoare, convexe, corespund cupolelor diafrag-
matice, stîngă şi dreaptă. Cupolele se mulează pe
bazele concave ale pulmonilor prin intermediul
pleurei diafragmatice. Marginea anterioară a cen-
trului tendinos descrie un fel de acoladă cu cen-
trul convex înapoia sternului; marginea poste-
rioară este concavă, în concavitatea ei intrînd co-
loana corpurilor vertebrale, iar marginile laterale,
convexe, sînt orientate lateral şi posterior. Între
foliola anterioară şi cea laterală dreaptă, mai mult
posterior, se află un orificiu de formă ovoidală.
gaura venei cave inferioare (foramen venae cave
inferioris), străbătută de vena respectivă. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferenţă al
multiplelor tendoane intermediare ce aparţin fas-
ciculelor musculare diametral opuse, inserate pe
el. Aspectul de tendon intermediar al centrului
tendinos este mai evident pe fata sa inferioară
unde fasciculele tendinoase iradi~ză în evantai d~
pe ligamentul arcuat median, care uneşte preaor-
tic stîlpii diafragmei, înspre foliolele anterioară şi
laterală. Un alt tract fibros , cu directie transver-
sală, porneşte în axul foliolei drepte,' trece ante-
rior de orificiul venei cave inferioare şi radiază în
foliola stîngă. Orificiul venei cave inferioare este
mărginit de fibre tendinoase, dintre care unele
sînt dispuse circular iar celelalte urcă radiar spre
adventicea venei, solidarizînd-o cu marginea ori-
50
ficiului.
Po11iunea musculară a diafragmei se com-
pune din trei părţi denumite după originea fasci-
colelor musculare: parte lombară (pars lumbalis),
parte costală (pars costalis) şi parte sternală (pars
sternalis).
Partea lombară a diafragmei îşi are originea
pe vertebrele lombare (prin stîlpii diafragmatici
drept şi stîng), pe ligamentele arcuate mediale şi
laterale, iar inse11ia, pe marginea posterioară a
centrului tendinos.
a) Stîlpul diafragmatic drept (crus dextrum)
este mai lat şi mai gros decît cel stîng. El ~i are
originea printr-un tendon lăţit pe faţa anterioară
şi laterală, ca şi pe discurile intervertebrale ale
vertebrelor L 1-L 4 . Corpul muscular ce continuă
tendonul urcă în boltă anterior şi medial, spre a
se insera pe marginea posterioară a foliolei ante-
rioare, Ia nivelul incizurii vertebrale.
b) Stîlpul diafragmatic stîng (crus sinistrum),
mai scurt, mai îngust şi mai subţire decît omoni-
mul său drept, porneşte dintr-un tendon lăţit de
pe faţa anterioară şi laterală, cît şi de pe discurile
intervertebrale L 1-L3 . Partea cărnoasă a stîlpului
urcă în boltă anterior şi medial pentru a se insera
pe marginea posterioară a foliolei anterioare, în
jumătatea stîngă a incizurii sale vertebrale. Mar-
ginile mediale ale celor doi stîlpi pe laturi, coloa-
na vertebrală posterior şi ligamentul arcuat me-
dian, anterior, delimitează hiatul aortic al diafrag-
mei, prin care lrec aorla descendentă şi posterior
de ea, canalul toracic (fig. 51). Unele fascicule
mediale ale celor doi stîlpi se încrucişează ante-
rior de hiatul aortic şi diverg apoi pentru a deli-
mita hialul esofagian (situat anterior şi mai sus
decît cel aortic), anterior de care se încrucisează
iarăşi înainte de a se insera pe centrul frenic: Prin
hiatul esofagian trec esofagul şi trunchiurile va-
gale anterior şi posterior. Mici intersti\ii dintre
fasciculele musculare ale stîlpilor lasă loc de tre-
cere pentru nervii splanchnici din torace în abdo-
men şi venele lombare ascendente, stîngă şi
dreaptă, din abdomen în torace. Prin interstiţiile
existente între fasciculele musculare cu originea
pe ligamentul arcuat medial, nu departe dar late-
ral de interstiţiile precedente, trec trunchiurile
(lanţurile) simpatice din cavitatea toracică în cea
abdominală .
c) Ligamentul arcuat median (lig. arcuatum
medianum) este alcătuit din fibre aponevrotice-
tendinoase care solidarizează preaortic cei doi
stîlpi diafragmatici. De pe el pornesc, radiind
înspre foliolele centrului tendinos, tracturi fi-
broase, adevărate „chei de boltă" care dau aspec-
tul caracteristic bolţii diafragmatice;
,......

ri există continuitate între fascicu lele

~1o---lfutl..umbt1ic~/is.
:::it-~~~~'tt/'~"i:l::'atsv.
'"""~-' lf.hn9iA.xlb:iitpcJirv•
/&iireziuun&fc11'a
...__tp>________ O:t eottoqis
celor doi muşchi. Partea costală se in-
seră pe marginile laterale ale centru-
lui tendinos ca şi pe cea mai mare
parte din marginea lui anterioară.
Partea stemalli este cca mai mică
din tre p ăqi, fiind alcă tuită din cîteva
fascicule scurte ce îşi au originea pe
faţa posterio ară a procesului xifoid,
de o parte ş i de alta a liniei mediane
şi merg pos te rior să se inse re pe
porţiunea mediană a marginci ante-
rioare a foliolei anterioare. Pe linia
mediană, chiar între fascicule le care
a u originea pe procesul xifoid de o
parte şi de alta a liniei, poate exista
un spaţiu mai mic sau mai mare unde,
lipsind fascicule le musculare, spaţiul
retrosternal conjunctiv comunică cu
spaţiul prepe ritoneal din cavitatea ab-
dominală. Cînd acest spa\iu de comu-
nicare este mai mare, pe aici cu to tul
excepţional poate he rnia cordul în ca-

~~-~---~Anw
Fig.51 S ecţiune mediosagital ă subdiafragmatică a trunchiului.
d) Ligamentul arcuat medial (lig. arcuatum
mediale) este o bandă fibrotend i noasă care trece
ca o punte peste faţa e ndoabdominală a muşchiu­
lui psoas, inserîndu-se me dial pe corpul primei
vertebre lombare şi pe discul inte rvertebral L 1-
L2, iar lateral pc vîrful procesului costiform al ver-
tebrei L i, uneori şi L z. La formarea ligame ntului
participă şi un contige nt important de fibre din
fascia psoică;
e) Ligamentul arcuat lateral (Iig. arcuatum
laterale) trece ca o punte fibro asă peste faţa e n-
doabdominală a muşchiului pătrat lombar, por-
nind medial, de pc vîrful procesului costiform al
vertebrei L 1 şi mai rar al lui L z, lateral inserînclu-
se pe marginea inferioară ş i pe extremitatea an-
terioară a celei de a XII-a coaste. La formarea
ligamentului arcuat late ral participă un contigent
important de fibre din fascia lombară, de ca re, de
altfel, ligamentul aderă intim.
Partea costală este cea mai întinsă dintre
părţi, avînd originea prin şase digitaţii pe faţa in-
ternă a ultimelor şase coaste, în special în partea
lor anterioară cartilaginoasă, unde e le alternează
cu cele ale muşchiului transvers abdo minal; unea-
vitatea abdo minală, realizînd una din
variantele he rniilor diafragmatice an-
terioare.
Există, de asemenea, mici spa\ii
de formă triunghiulară , li ps it e d e
muşchi între parte a sternală şi partea
costală, spaţii si tuate între origine le
acestor părţi, lateral de stern, prin
care trec vasele e pigastrice superioare. La acest
nivel, ţesutul conjunctiv adipos preperitoneal al
c av it flţ ii abdo minale se co ntinuă c u ţesutu l
conjunctiv adipos de sub pleure le diafragmatice
parie tale respective. Aceste spaţii au fosl descrise
de Larrey ~i Morgagni, care au arătat că, alunei
cînd sînt mai largi, favorizează apariţi a herniilor
diafragmatice ante rioare (cel mai frecvent herni-
zează pc aici colonul transvers). Aces te spaţii fac
parte din zonele slabe ale diafragmei şi se numesc
trigol'}uri sternocostale.
Intre partea lombară şi cea costa lă H diafrag-
mei exist ă de ase me nea, între originile lor, alte
s paţii (mai mici sau mai mari), de formă triunghiu-
lară, numite tdgonuri lombocostale (spaţii le Bo-
chdaleck). Ele sînt situate între ligamentul arcuat
lateral (lombocostal late ral H alle r) şi originea de
pe coasta a XII-a a părlii costale.
La nive lul acestor trigonuri lombocostale,
grăsimea pnrarenală (Gerata) apaqinîncl spa ţiului
ret ropcritoneal se co n tinu ă cu ţesut conjunctiv
adipos subpleural din dreptul recesului costodia-
fragmalic respect iv. Cinel aces te spaţ ii sînl mai
mari pot deveni o rificii herniare pe unde viscere le
abdominale (mai ales în stînga) pot hernia în ca-

51
vitatea toracică (mai frecvent stomacul, mai rar
splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot
propaga infecţii din loja renală în cavitatea tora-
cică şi invers.
Faţa superioară a diafragmei este acoperită
de fascia endotoracică, peste care, la nivel ul fo-
liolei anterioare a centrului tendinos, se supra-
pune baza sacului pericardic cu ţesutul superpe-
ricardic aderent strîns de această foliolă. In rest
se suprapun pleurele diafragmatice parietale res-
pective cu ţesut subpleural, fiind şi ele aderente
strîns la foliolele laterale omonime (fasciile pleu-
rodiafragmatice).
Faţa inferioară a diafragmei este învelită de
fascia diafragmatică inferioară, parte a fasciei en-
doabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic,
dublat de un strat subţire de ţesut conjunctiv,
aderă strîns de această faţă a diafragmei, cu ex-
cepţia unor mici porţiuni: zona de aderenţă cu
area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale şi feţele posterioare ale rinichilor.
Ine1vaţie: nervul frenic din plexul cervical
(C3,4,s). Această inervaţie dovedeşte că materialul
său muscular provine din mezodermul cervical,
unde începe formarea diafragmei.
Vascularizaţie: diafragma este irigată de ra-
muri din arterele pericardofrenice, arterele dia-
fragmatice superioare, arterele musculofrenice,
arterele intercostale VI-XI şi artera subcostală.
Întoarcerea venoasă este realizată de venele dia-
fragmatice superioare, venele pericardiofrenice,
venele diafragmatice inferioare, venele musculo-
frenice, venele intercostale VI-XI şi vena subcos-
tală. Prin aceste vene se realizează anastomoze
de tip cavo-cav şi porto-cav.
Drenajul limfatic: la nivelul diafragmei există .
numeroase spaţii limfatice şi reţele limfatice. Prin
aceste retele limfatice se anastomozează _vase lim-
fatice ca;e aduc limfa de la peretele abdominal
supraombilical, de la faţa superioară a ficatului şi
organele din etajul supramezocolic, de la peretele
toracic şi organele intratoracice, aceste anasto-
moze transdiafragmatice favorizînd propagarea
infectiilor din cavitatea toracică în cea abdomi-
nală Şi invers, cît şi metastazările neoplazice în
toate direcţiile. Limfa din diafragmă drenează
spre următoarele grupe ganglionare: gg; limfatici
lombari (noduli lymphatici lumbales), ggl. limfati-
ci intercostali (nodi lymphatici intercostales), ggl.
limfatici diafragmatici anteriori şi posteriori (nodi
lympbatici phrenici), ggl. limfatici parasternali
(nodi lympbatici parasternales).
Acţiurz,.e: diafragma este principalul muşchi
inspirator. In inspiraţie prin contracţie cupolele şi
bolta sa coboară. Prin aceasta, diametrul vertical
52
al cavitătii toracice se măreşte cu cîtiva centimetri
(1-3 cm 'pentru inspiraţia normală În repaus), i?r
pulmonii sînt expansionaţi prin baza lor în jos. In
expiraţie, bolta şi cupolele se ridică cu tot atîţia
centimetri, baza pulmonilor fiind împinsă în sus
iar diametrul vertical al cutiei toracice
micşorînd u-se. Diafragma participă prin
contracţie sinergică cu muşchii abdominali în re-
L1exul de vomă, în acte fiziologice ca micţiunea,
defecţia, parturiţia.
MUSCHII ABDOMENULUI
(musculi abdominis)
Generalităţi
Între linia mediană anterioară, trasată pe li-
nia albă, şi linia mediană posterioară, care trece
de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor
lombare, se află, pentru fiecare jumătate de ab-
domen, cîte şase muşchi, numiţi muşchii abdome-
nului:
1-muşchiul drept al abdomenului (m. rectus
abdominis);
2-muşcbiul piramidal (m. pyramidalis);
3-muşchiul oblic extern al abdomenului (m.
obliquus externus abdominis);
4-muschiul oblic intern al abdomenului (m.
obliquus i~ternus abdominis);
5-muşchiul transvers al abdomenului (m.
transversus abdominis);
6-muşchiul pătrat al lambelor (m. quadratus
lumborum).
Cadrul osteofibros pe care se prind aceşti
muşchi este constituit superior de ultimele 6-7 co-
aste şi procesul xifoid, inferior de porţiunea su-
perioară a pelvisului mare (pelvis major) şi liga-
mentul inghinal, posterior de coloaqa vertebrală
lombară, iar anterior de linia albă. Imprcună cu
aponevrozele lor şi formaţiunile fibroaponevro-
tice la care dau naştere (teaca muşchiului drept
abdominal, ligament inghinal, linia albă etc.), ei
constituie stratul principal, musculoaponevrotic al
peretelui abdominal truncal (peretele anterior,
pereţii laterali ~i parţial peretele posterior), cu-
prins între fascia superficială c.e-1 înveleşte la su-
prafaţă şi fascia endoabdominală care-l desparte
de cavitatea abdominală.
Ontogenetic, peretele abdominal truncat,
deci aceşti muşchi abdominali în primul rînd, se
dezvoltă în mezenchimul membranei reuniens
(Rathke) (fig. 52). Această membrană reuniens
apare după ce s-au contopit cutele ce separă ce-
lomul embrionar de cel extraembrionar. Mezen-
chimul membranei reuniens este invadat de
jumătăţile anterioare ale miotoamelor, care vin
 fund, dinspre axul median posterior spre
axul median anterior al trunchiului. Iner-
vaţia peretelui antero-lateral este asigurată
de ramuri anterioare ale nervilor spinali
(avînd fibre senzitive, motorii, vegetative).
Muşchii abdomenului păstrează:
- atît strat igrafia primită , căci
muşchiul oblic extern se dezvol tă din stra-
tul extern; muşchiul ob lic intern, muşchiul
drept abdominal şi muşchiul piramidal se
M.Ot:U..IQUUS M dezvoltă din s tratul mijlociu, iar muşchiul
11.:0'00MINIS
M. R:IOCTUS b.l:IDOMINl!i::> pă trat al lambelor şi muşchiul transvers ab-
dominal se dezvoltă din s tratul intern;
--cît si dispozitia mănunchiurilor vas-
cu lo nervoase segn{entare, care trec tot
între stratul muscular in tern (m. transvers)
şi cel mijlociu (muşchi ul oblic intern).
Orientarea şi direcţia fibrelor mus<.:u-
lare primitive rămîne aproape aceeaşi, lu-
<.:ru care se observă şi la muşchii intrinseci
Fig.52 Dezvoltarea peretelui abdominal. ai peretelui toracic, şi ei derivaţi din cele
trei straturi primitive. De aceea, fibrele
muşchiului oblic extern au aceeaşi dire<.:tie
din partea dorsală a embrion ul ui. Aceşti mu11chi
abdominali dervivă din ultimele şapte semite to-
racice şi prima lo mbară; cu excepţia muşchiului
pătrat al lombelor care derivă din ul timele patru
semite lombare. Aceste somite aduc cu ele pedi-
culii neurovasculari metameriei, reprezcntati de
nervii intercostali VII-XI, nervul subcostal, nervul
iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genito-
femural, arterele şi venele intercostale VH-Xl,
subcostale si lombare. Muschiul pătrat lomb ar
este inervat' din mielomerel~ L 2-L 4 .
Ulterior, materialul miotoamelor se sudează
pentru a forma muşchii abdomenului şi aponevro-
zele lor. Ca urme ale metameriei lo r pri mitive
rămîn doar intersecţiile tendinoase ale muşchiului
drept abdominal, care îl împart pe acesta în mai
multe pîntece musculare. Nervii ş i vasele îşi
păstrează însă metameria primitivă, atît ca traiect
cît ş i ca teritorii ele inervaţie şi vascularizatie. As- ~-/ura muswfara·
tfel ne putem reprezenta peretele abdominal ca tr/'!'/l/11ii /nfemci.
Ri.lura musculara·
fiind alcătui t din segmente metamerice suprapuse, l'rlm/liva· ml;ioc/e.
mai înalte anterio r, deoarece abdomenul este ma i 'Ai/ura mu5cularâ
prim,'/,~a- exlerna-.
înalt pe lioia mediană an terioară decît pe cea pos-
terioară (fig. 51 ).
În prom01fogenezrl, muscula tu ra perete lui
trunchiului (antero-lateral) este dispusă în trei
p ă tu ri musculare primitive, deosebindu-se un
slrat muscular extern, unul mijlociu şi unul intern
(fig. 53). Fibrele musculare şi aponevro tice au
pentru fiecare strat o orientare caracteristicii, iar Fig.53 Păturile musculare primitive ale perete·
mănunchiu ril e vasculo-nervoase segmen tare lui anterolateral al trunchiului.
străbat interstiţiu l dintre stratul mijlociu ş i pro-

53
 cu acelea ale muşchiului intercostal extern, cele
ale muşchiului oblic intern cu cele ale muşchiului
intercostal intern, iar cele ale transversului abdo-
minal sînt transverse pe axul longitudinal, ca şi
cele ale muşchiului transvers toracic. Intîlnim o
textură fibrilară foarte interesantă, realizată de fi-
brele musculare şi aponevrotice: unele au o di-
recţie aproape verticală (muşchiul drept abdomi-
nal, muşchiul piramidal, muşchiul pătra t lombar),
altele oblice, dar perpendiculare unele pe altele
ca fibrele celor doi oblici (extern şi intern), iar
altele transversale (muşchiul transvers ). Aceasta
ne explică multitudinea de acţiuni pe care o rea-
lizează muşchii abdomenului:
a) Prin tonusul lor normal ei menţin visce-
rele abdominale în poziţia normală şi ajută buna
func~ionare a acestor viscere. In hipotonii muscu-
lare, pareze sau paralizii (ca în paralizia ascen-
dentă Landry), apar ptoze viscerale, iar funcţi ile
acestor viscere sîot slăbite sau abolite (disurii,
constipaţii, etc.). Tot scăderea tonusului muscular
explică apariţia în procente mai mari a herniilor
· la bătrîni şi obezi. Hipe rtonia muscul a ră care
apare iniţial segmentar este, de asemenea, foarte
importantă în clinică, pentru că ea decelează pro-
cese patologice viscerale, cîod nu este de origine
centrală. Creşterea tonusului muscular al perete-
lui abdominal în zona apendiculară este unul clin
A
principale le semne de apendicită acută. In clin ică
acest tonus crescut poartă numele de apărare
musculară, cînd se provoacă prin apăsarea o rga-
nului bolnav, sau contractură cînd a devenit per-
manent. Este cu noscută con tractura întregului
perete abdominal antero-lateral în peritonitele
generalizate sau în ulcerul gastric perforat („Ab-
domenul d e le mn " în perforaţiil e gastrice).
Creşterea tonusului muşchilor ab<;lominali în ca-
drul proceselor patologice viscerale se datoreşte
unor reflexe viscerosomatice meta merice, cu
punct de plecare iritaţia peritoneului ce înveleşte
aceste organe. Excitaţiile pornite de la aceste
zone peritoneale iritate ajung la nivelul mielome-
rului sau mielomerelor respective, care inervează
viscerul bolnav, şi prin conexiunile ne uronale din-
tre neuronii viscerosenzitivi şi neuronii somatici,
sînt transmise neuronilor motori din coarnele an-
terioare, mărindu-le activitatea. Astfel, apedicele
vermicular, primind inervaţia din mielomerul T12,
hipertonia musculară se întîlneşte în caz de apen-
dicită acută în teritoriul muscular al nervului sub-
costaJ, care inervează peretele abdominal din zo-
na apendiculară.
b) Presa abdominală (prelum abdominale).
Contracţia muşchilor abdomenului, comprimă vis-
cere le abdominale subiacente. Prin diferitele
54
grade de presiune asupra viscerelor abdominale,
aceşti muşchi partici pă în micţiune, defecaţie,
vomă, parturiţie.
c) Rol în statica şi dinamica trunchiului.
Prin tonusul lor normal, ei contribuie si la
menţinerea corpului în poziţie şezîndă sau î~ or-
tostatism. Iau parte la producerea tuturor mişcări­
lor trunchiului, cu excepţi a extensiei. Flexia trun-
chiului o produc muşc hi i drepţi abdominali şi
muş chii oblici, cînd se con tract ă bilateral, cu
punct fix pe pelvis. Cînd au pupct fix pe torace,
flectează pelvisul pe abdomen. Inclinaţia laterală
a trunchiului o produc m. pă lrat lombar şi muşchii
o blici , cînd se contractă numai cei dintr-o
jumătate de abdomen. M.oblic extern, cînd se
contractă unilateral, produce înclinaţia de aceeaşi
parte şi rotaţia trunchiului de partea opusă .
M.oblic inte rn, contractat unilateral, provoacă
flexie ş i rotaţie de aceeaşi parte a trunchiului.
d) Sînt muşch i exp iratori auxiliari. Cînd
muş chii drept abdominal, oblic extern ş i oblic in-
tern au punct fix pe pe lvis, trag în jos coastele şi
toracele şi produc expiraţia. Partea supraombili-
cal ă a m.transve rs apropie coastele de linia me-
diană şi îngustează toracele, participînd astfel în
expiraţia forţată. M. pătrat lombar trage în jos c9-
asta a XII-a si o fixează în expiratia forta tă. In
felul acesta ~uşchii abdominali sÎnt pri~cipalii
muşchi expiratori auxiliari. Ei participă în tuse,
str ă nut , vom ă.
MUŞCHII LAŢI Al ABDOMENULUI
Sînt pentru fieca re hemiabdomen trei:
m.transvers abdominal, m.oblic intern abdominal
ş i m.o b lic extern abdom in al. Corpurile lor
cărnoase sînt situate aproape în to talitate în limi-
tele perete lui abdominal, care sînt reprezentate
superior de coasta a V-a, inferio r de creasta iliacă
şi lig.inghinal, anterio r de marginea lateral ă a
ro.drept abdominal, iar po~terio r de marginea la-
terală a m.erector spinal. In acest perete sînt cu-
prinse de sus în jos, următoarele regiuni: hipocon-
drul, flancul şi reg.inghinală (fig. 54).
Aponevrozele muşchilor la\i depăşesc pere-
tele lateral abdominal întinzîndu-se spre înainte
pînă la linia albă; iar aponevroza posterioară a
m.transvers, prin fascia toracolombară în compu-
nerea căreia intră, se inseră pe coloana vertebrală
lombară. La muşchii laţi în special, aşa cum a fost
arătat anterior, se remarcă cel mai bine păstrarea
atît a stratigrafiei cît ş i a dispozi\iei fibrelor mus-
culare şi aponevrotice (fig. 54). Suprapunerea fi-
brelor cu direcţii diferite conferă rezistenţă şi ela-
sticita te deosebită peretelui abdominal ,explicînd
fu n cţiile multiple şi complexe pe care Ie au aceş ti
 MUSCHIUL OBLIC EXTERN AL
' ABDOMENULUI
(m.obliquus externus abdominis)
Este cel mai mare si cel mai su-
perficial dintre muşchii laţi ai abdome-
nului; fibrele sale au o direcţie oblică
de sus şi lateral în jos şi medial, de
parcă ar continua direcţia fibrelor m.in-
tcrcos tal extern. Pîntecele muscular
intră în structura peretelui lateral ab-
dominal şi străbate în acest perete re-
giunea hipocondrică şi flancul. Apone-
vroza, ce continuă partea cărnoasă este
subtire, dar rezistentă, de culoare side-
fie 'strălucitoare, mai întinsă decît
pîntecele muscular, ocupă jumătate clin
peretele anterior abdominal ca şi regiu-
nea inghinală a peretelui lateral (fig.
55).
Oiiginea muşchiului se face prin
opt digitaţii musculotendinoase pe
fetele externe si marginile inferioare
al~ ultimelor opt coaste. Aceste digi-
taţii alternează de sus şi medial înspre
jos, lateral şi posterior cu ultimele 4-5
digitaţii de origine ale m.dinţat anterior
(m.serratus anterior) şi cu cele 3-4 di-
gita ţii de origine costală ale m.dorsal
mare (m.latissimus dorsi). Fasciculele
Fig.54 Direcţia fibrelor muşchilor abdomenului. musculare posterioare, cu originea pe
ultimele două coaste, coboară aproape
vertical şi se ins eră pe buza externă a
muşchi în susţinerea viscerelor abdominale, în
funcţia de presă abdominală, în ortostatism, în
A

flexia si rotatia trunchiului, etc. Intre mutchi se

aL1ă cîte un ~trat de ţesut conjunctiv, car~ îi se-
pară. Acest strat este mai dezvoltat între m.oblic
intern şi m.transvers, unde ia aspect de strat
conjunctiv-adipos; acest spaţiu intermuscular este
străbătut dinapoi înainte şi metamerie de mănun­
chiurile vasculo-nervoase segmentare (ultimele
cinci mănunchiuri vasculo-nervoase intercostale,
mănunchiul vasculo-nervos subcostal, vasele lom-
bare, n.ilioinghinal, n.iliohipogastric. Muşchii laţi
sînt înveliti pe fata externă a m.oblic extern de
către fas~ia sup~rficială, iar faţa profundă a
m.transvers este căptuşită de fascia transversalis.
Toate intervenţiile chirugicale practica te pc
abdomen se fac traversînd aceşti muşchi laţi (ope-
raţiile de apendicită, ulcer gastric sau duodenal,
litiază bili ară, litiază urinară, tumori abdominale,
hernii etc.). Tehnicile operatorii trebuie să res-
pecte dispoziţia şi integritatea fibrelor, inervaţia
şi vascularizaţia segmentară a acestor muşchi, Fig.55 M. oblic extern al abdomenului.
pentru a preveni eşecuri operatorii ca pareze, pa-
ralizii, eventraţii, etc.

55

Mm suprahyoldoi
Mm.lnfraliyaldol
V.ox!Uar/s •
V.CDp/10/lca
M.poctorolis minor
M.fntcrco::taJh1 lntomus
· ~; M.pyramldalls
~'--""'.:fio.-(scctum)
lf1"'~l'Mf---.;l
Llg,5uspen.sor/um--
pcnls /clitoridls .h'iill~-~
Fig.56 Muşchiii anterolaterali ai trunchiului şi gîtului.
crestei iliace, ocupînd ceva mai mult decît jumăta­
tea anterioară a ei. Fasciculele musculare ante-
rioare şi laterale, cu originea pe coastele V-X, co-
boară oblic înainte, medial şi în jos, şi se termină
determinînd marginile anterioară şi parţial infe-
rioară ale muşchiului de unde porneşte apoi apo-
nevroza sa. Pîntecele muscular are o formă nere-
gulat trapezoidală, prezentînd patru margini:
a) o margine superioară „în dinţi de
ferăstrău", constituită de cele opt digita~ii de ori-
gine. Pornind de pe cartilajul coastei a V-a, ea
coboară în jos, lateral şi posterior şi se termină
pe cartilajul coastei a XII-a. La indivizii musculoşi
şi nu prea graşi, cînd m.oblic extern, m.dinţat an-
terior si m.latissimus dorsi sînt contractati, această
margU:Îe în zimţi se observă sub forma 'unui şanţ
oblic pe hipocondru, numit şi şanţul lui Gerdy.
b) o margine posterioară, liberă, cea mai
puţin întinsă, care coboară de pe extremitatea an-
terioară a coastei a XII-a pe buza externă a cres-
~ei iliace, mai înapoia jumătăţii anterioare a buzei.
Intre această margine, creasta iliacă şi marginea
infera-laterală a rn.latissimus dorsi care porneşte
de pe creastă (posterior de inserţia ro.oblic) se
formează trigonul lombar (trigonum lum-
bale ). Superior de vîrful trigonului lombar,
marginea posterioară a m.oblic este aco-
perită de marginea infera-laterală a m.la-
tissimus dorsi. Cînd cele două margini vin
în contact pe creasta iliacă, nu se mai for-
mează trigonul lombar. Aria trigonului o
formează fasciculele posterioare ale
M. dottoidous m.oblic intern. Trigonul lombar (cînd
există), constituie o zonă slabă a peretelui
M.poctoralis ma/ar abdominal (vezi zonele Slabe) unde este
posibil să se formeze hernii lombare infe-
rioare, ce-i drept foarte rare.
c) marginea anterioară a corpului
M.s01raru1 antorior muscular corespunde unei verticale co-
borîte din extremitatea anterioară a coas-
tei a IX-a pînă mai jos de nivelul ombili-
cului. Marginea aceasta este situată la
M.trans11or3.us JJbdomlniJ
Aponovrosls aproximativ un lat de deget în afara mar-
mlran~vorzu~ abdomlnls
M.obllqaus oxtornus abd. ginii laterale a ro.drept şi, oarecum para-
Llnoa somllunarts
(Splogol} lelă cu ea. Pe viu, la indivizii musculoşi şi
cu stratul adipos nu prea dezvoltat, cînd
muşchii oblic extern şi drept abdominal
sînt contractaţi, se formează între margi-
. ,\-.Adminic11lum llooao nile lor vecine un şanţ, numit şanţul lateral
:-t~ a/biJO
M.roctus OJbdominis
al abdomenului (sau semilunar).
" ;. (soctum} d) marginea inferioară a părţii
cărnoase a muşchiului, prezintă un seg-
ment posterior, care ocupă buza externă a
crestei iliace pe mai mult decît jumătatea
anterioară a buzei (reprezintă inserţia fas-
ciculelor posterioare de care s-a vorbit) şi
un segment anterior al acestei margini inferioare
ce-l continuă pe primul, mergînd superior pe linia
ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu ombi-
licul pînă ce întîlneşte în unghi aproape drept ex-
tremitatea caudală a marginii anterioare. De re-
gulă, acest segment anterior al marginii inferioare
nu depăşeşte inferior linia spină iliacă anterosu-
perioară - ombilic.
Aponevroza m.oblic extern, continuă margi-
nea anterioară şi segmentul anterior al marginii
inferioare a corpului muscular. Este formată din
fibre aponevrotice cu aceeaşi direcţie ca a fibrelor
musculare pe care le continuă. Este o aponevroză
subţire, dar rezistentă, mult mai întinsă ca supra-
faţă decît corpul muscular. Partea din aponevroză
care continuă marginea anterioară musculară se
îndreaptă anterior şi medial şi se inseră pe pro-
cesul xifoid (ia parte la formarea membranei ster-
nale) şi pe linia albă pînă la simfiza pubiană, rea-
lizînd astfel insertia medială a muschiului. Mai
înainte de a parti~ipa la formarea iiniei albe, ia
parte, de asemenea, la formarea lamei anterioare
a tecii m.drept abdominal, pe toată întinderea sa.
Fibrele aponevrotice care continuă pe cele mus-
56
 culare din marginea inferioară, au o oblicitate şi
mai pronunţată. Această parte din aponevroză
alcătuieşte stratul aponevrotic superficial al regiu-
nii inghinale şi conferă rezistenţă peretelui abdo-
minal inghinal. Tot ea constituie deasupra
jumătă.ţii mediale a lig.inghinal, peretele anterior
al canalului inghinal. Apoi această parte infe-
rioară realizează aşa numita inserţie inferioarft a
muşchiului oblic extern care se face pe următoa­
rele formaţiuni dinspre lateral spre medial:
-·pe buza externă a crestei iliace (aproape de
spina iliacă antero-superioară), pe spina iliacr1 an-
tero-s.uperioanl, pe fascia lata ş·i pe fascia iliacii (la
marginea medială a acestei fascii fibre din ea
împreună cu fibre din lig.inghinal formează arcul
ileopectineu); fibrele următoare trec anterior de
vasele femurale şi apoi medial de ele cu o direcţie
aproape orizontală mergînd posteroinferior să se
insere pe ligamentul pectina!, formî.!1d ligamentul
lacunar (lig.Iacunare Gimbernat). In continuare
un contingent de fibre trec de parlea cealaltă a
liniei mediane pentru a forma ligamentul re nex
(lig.r.~flexum) sau al lui Colles, numit şi stîlpul
posterior al inelului inghinal superficial.
UrmiHoarele fibre se inseră pe tuberculul pubic,
const·ituind srîlpul lateral (crus laterale) al inelului
inghinal superficial, iar ultimul lot de fibre, cele
mai mediale, alcătuiesc stîlpul medial (crus me-
diale) al inelului inghinal, care se inseră pe pubis
anterior de lig.rctlex şi pe simfiza pubiană ante-
rior de inserţia tt:;!nclonului m.drept abdominal. Fi-
brek;! stîlpului medial ce se încrucişează pe linia
mediană cu cele ale stîlpului medial opuş, merg
să se insere pe pubisul de partea opusă. Inapoia
stîlpului medial trece lig.reOex (stîlpul posterior
al inelului inghinal) după ce s-a încrucişat cu cel
contralateral pe linia mediană şi se inseră pe
creasta pubisu.lui şi pe tuberculul pubic, anterior
de tendonul conjunct. Partea din inseqia infe-
rioară a aponevrozei m.oblic extern, cuprinsă
între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul
pubic se numeşte ligament inghinal (lig.inguinale).
Ligamentul inghinal are, în ansamblu, forma
unui jgheab cu concavitatea supero-medială pe
crire se sprijină (în jumătatea medială a ligamen-
tului) funiculul spermatic la bărbat sau ligamentul
rotund al uterului, la femeie (această parte a li-
gamentului inghinal constituie peretele inferior al
canalului inghinal). Ligamentul inghinal trece ca
p punte peste marginea anterioară a osului coxal,
delimitînd cu aceasta un spaţiu subîmpărţit de ar-
cul iliopcctineu într-o lacună ne uromusculară si-
tuată lateral si o lacună vasculară , situată medial.
Lacuna ~·asculară este limitată astfel:
- medial, de către marginea laterală a liga-
mentului lacunar;
57
- anterior, de către partea ligamentului in-
ghinal cc trece anterior de vasele femurale;
- postero-inferior de ligamentul pectineal
(Cooper);
- lateral, de către arcul ileopectineu.
Prin lacuna vasculară trec dinspre abdomen
spre coapsă şi dinspre aceasta spre abdomen va-
sele femurale şi vasele limfatice, cît şi ramura fe-
murală a nervului genitofemural.
Lacuna neuromusculară este limitată astfel;
- medial, de către arcul ileopectineu;
- anterior, de către ligamentul inghinal;
- posterior, de către marginea anterioară a
coxalului; cuprinsă între arcul ileopectineu şi spi-
na iliacă antero-superioară.
Prin lacuna neutromusculară trec dinspre ab-
domen spre coapsă muşchiul psoasiliac ~i nervul
femural.
Rezumînd, pentru simplificare, putem spune
că inserţia inferioară a aponevrozei muşchiului
oblic extern se face pe creasta iliacă şi spina iliacă
antero-superioară, pe ligamentul inghinal, pe li-
gamentul pectineal, pe tuberculul pubic, pe creas-
ta pubisului şi pe simfiza pubiană.
Supero-lateral de tuberculul pubic se află
orificiul (inelul) inghinal supe1jicial delimitat su-
pero-medial de stîlpul medial, inferior de stîlpul
lateral, medial ele tuberculul pubic, iar late ral -
de fibrele intercrurale (fibrae intcrcrurales), nu-
mite aşa, deoarece solidarizează între ele stîlpul
medial şi lciternl (crura). Fibrele intercrurale ce
ancorează stîlpul lateral, provin clin aponevroza
muşchiului oblic extern clin partea opusă , în timp
ce fibrele intercrurale, ce solidarizează stîlpul me-
dial, provine clin aponevroza muşchiului oblic ex-
tern din aceeaşi parte. Fibrele intercrurale sînt ar-
ciforme şi ele se încrucişează (cele mediale cu
cele la tera le) în partea laterală a orificiului inghi-
nal superficial, de li mi tînd la tera! acest orificiu.
Postero-medial orificiul este delimitat de
către stîlpul posterior (= ligament reflex al lui
Colles).
Pri.n orificiul inghinal trece [unicului sperma-
tic la bărbat şi ligamentul rotund al uterului, la
femeie. Acest inel este mai larg la bărbat - 2,5/1,5
cm, decît la femei, - 2/1 cm. La nivelul său apo-
nevroza muşchiului oblic extern se continuă cu
fascia spermatică externă care înveleşte funiculul
spennatic şi devine una clin tunicile scrotului. De
fapt, orificiul inghinal superficial este locul de
unde a fost cvaginată o parte din aponevroza
muşchiului oblic extern în procesul de coborîre a
testiculului în scrot. (Vezi mai departe capitolul
„Canalul inghinal" din „Zo ne slabe ale peretelui
abdominal").
Raporwri!e feţei projimde a 111.oblic extern ab-
dominai
Fata internă a muschiului vine în raport, de
la marginea superioară' a sa pînă la arcul costal,
cu faţa externă a ultimelor 6-7 coaste şi spaţiile
intercostale corespunzătoare, peste care coboară,
fiind despărţit de ele printr-o Iarnă subţire de
ţesut conjunctiv. Prin intermediul acestei lame,
muşchiul aderă pe periostul coastelor. De la arcul
costal în jos (începînd de la a IX-a coastă), e l aco-
peră faţa externă a m.oblic intern, pînă aproape
de Jig.inghioal. De la marginea inferioar ă liberă a
m.oblic intern pîoă la buza anterioară a lig.inghi-
nal (corespunzător 1/2 mediale a lig.inghinal),
înapoia aponevrozelor m.oblic extern se află nu-
mai funiculul spermatic (lig.rolund al uterului).
Pe această por~une aponevroza m.oblic extern,
constituie peretele anterior al canalului inghinal.
Medial de margine a anterioară musculară a
m.oblic intern, de la procesul xifoid şi pînă la sim-
fiza pubisului, aponevroza m.oblic extern trece
prin intermediul lamei anterioare a tecii m.drept
abdominal, peste faţa anterioară a m.drepl.
~aporturile feţei superficiale a m.oblic extern
ln partea sa superioară, 1-2 digitaţii ante-
rioare de origine sînt acoperite de partea abdo-
minală a ro.pectoral mare, care îşi ia originea pe
treimea superioară din lama anterioară a tecii
ro.drept abdominal. De la coasta a V-a, pînă la
arcul costal şi procesul xifoid, această lamă ante-
rior este alcătuită doar de aponevroza m.oblic ex-
tern. în rest, fata externă a muschiului este aco-
perită de fascia 'superficialis. '
Ine111aţie: nervii intercostali (V-XII), n.iliohi-
pogastric şi ilioinghinal (L.1 ).
Vascularizaţie: arterială = arterele intercos-
tale (VI-XI), a.subcostală, a.toracică laterală,
a.circ~mflexă iliacă superficială.
Intoarcerea venoasă prin venele omonime
arterelor.
Drenajul limfatic: partea posterioară a
muşchiului drenează în ganglionii lombari şi in-
tercostali; partea anterioară de deasupra ombili-
cului în ganglionii diafragmatici anteriori şi paras-
ternali; iar cea de sub nivelul ombilicului în gan-
glionii epigastrici, circumflexi iliaci, iliaci externi
şi inghinali superficiali.
Acţiune: cînd se contractă unilateral, trun-
chiul este înclinat pe aceeaşi parte, dar rotit de
partea opusă. Cînd se contractă bilateral cu punct
fix pe pelvis, trunchiul este aplecat înainte. Dacă
se contractă bilateral cu punct fix pe torace, trag
înainte de partea anterioară a pelvisului şi fixează
astfel coloana lombară. Dacă pelvisul şi coloana
vertebrală sînt fixate, coboară coastele în JOS fiind
astfel expiratori auxiliari. Cînd sînt fixe şi toracele
şi pelvisul, comprim ă prin contracţie bilaterală
58
viscerele abdominale si exercită astfel functia de
presă abdominală (mi~\iune, defecaţie, vomă, par-
turiţie).
MUSCHIUL OBLIC INTERN AL ABDOMENULUI
· (m. obliquus internus abdominis)
Este situat superficial de m.transvers şi pro-
fund de m.oblic extern. Fibrele sale au o direcţie
oblică de jos şi lateral în sus şi medial. Pîntecele
muscular se află în peretele lateral abdominal, iar
aponevroza în cel anterior (fig. 57).
Originea: pe foaia superficială a fasciei tora-
colombare, pe linia intermediară a crestei iliace
şi pe 1/3 sau 213 laterale ale ligamentului inghinal
(anterior de m.transvers ). Fibrele musculare ra-
diază în evantai de pe originile amintite, consti-
tuind pîntecele muscular.
Inse1:tia: pe marginea inferioară a ultimelor
3-4 coaste, unde fibrele lui se continuă cu fasci-
culele muşchiului intercostal intern, apoi pe mem-
brana sternală şi pe linia albă de la procesul xifoid
pînă la simfiza pubiană; fibrele aponevrotice, care
continuă fasciculele musculare cu originea pe li-
gamentul inghinal, se unesc cu fibre aponevrotice
similare ale m. transvers abdominal si formează
tendonul conjunctiv. Acesta se inseră pe creasta
pubisului, pe tuberculul pubic şi pe porţiunea me-
dială a ligamentului pectineal (Cooper). Înainte
m,~/molals i.lun.11.
m.o!.t.'9uus CJ.l ornuc
a~dom/rt15.
mrc::.lus aLr.hm/nk
va91Na rn. ~t.~J,'
0~1111/lt"..
Fig.57 M. oblic intern al abdomenului (m. obli-
quus internus abdominalis).
de a se insera pc linia albă, aponevroza m.oblic M.cremasler este ine1w1l de ramura genitală a
intern participă la formarea tecii muşchiului drept n.genito-femural şi vascularizat de ramuri din
:i.bdominal astfel: aju nsă la marginea laterală a a.cremasterică. Ca acţiune, el realizează reflexul
1.nuşchiului d rept (pentru 2/3 sau alteori 3/4 su- cremasterin.
perioare), ca se clivează în două foiţe. Una trece Între m.oblic intern si m.oblic extern se at1ă
posterior de muşchiul drept şi, unindu-se cu apo- o l amă conjun ctivo-fascia lă ce-i separă. Între
nevroza an terioară a m.transvcrs, formează Iama m.oblic intern şi m.transvers se află un inters tiţiu
posterioară (lamina posterior) a tecii m.drepl ab- conjunctivoadiapos, prin care trec de sus în jos
dominal. Ceal altă trece anterior de ro.drept şi mănunchiurile vascu lonervoase intercostale, lom-
împreună cu aponevroza m.oblic extern formează bare, n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal.
lama anterioară (lamina anterior) a tecii m.drepl
abdominal. fn treimea sau pătrimea inferioară a MUSCHIUL TRANSVERS AL ABDOMENULUI
m.drept, aponevroza m.oblic intern trece necli- ' (musculus transversus abdominis)
vată anterior de m.<lrept, participînd la formarea Este cel mai profund dintre muşchii laţi ~i se
lamei anterioare a tecii acestuia. Marginea infe- întinde ca o jumă t ate de corset, pc toată suprafaţa
rioară a fasciculelor musculare ce pornesc de pe unui hemiabdomen. Aproape tot corpul său mus-
ligamentul inghinal sare peste funiculul spermatic cular este cuprins în peretele lnlcral abdominal.
(ligamentul rotund al uterului) şi împreună cu o Aponevroza anterioară a m. transvers porneşte
porţiune similară din marginea inferioar ă a anterior de corpul său muscular, strflbate peretele
muşchiului trnnsvers alcătuiesc peretele superior abdominal anterior şi ajunge la lioia albă. Poste-
al t;analului inghinal. rior de pîntecele muscular, porneşte apronevroza
Unele din fasciculele cu originea pe ligamen- posterioară a muşchiului. Pe vert ical ă muşchiu l se
tul inghinal împreun ă cu mai puţine fascicu le din întinde de Ia a VI-a coastă pînă la creasta iliacă
m.transvers, alcătuiesc m.cremaster la bărbat. ş i lig.inghinal. Este singurul dintre muşch ii laţi
Jnen;aţie: nervii intercostali VIII-XI, n.suh- care ocupă complet jumfttale di n perete le lruncal
costali, n.iliohipogastric şi n.ilioinghin al. abdominal, inserînd u-se pe Loate laturile schele-
Vascularizaţie: ramuri din arterele intercos- tului osteofibros al abdomenului şi închizînd inte-
tale, din a .s ub costal ă, din an.epigastrică .s uper- gral aria circumscrisă de acesta. Fibrele sale mus-
ioară ~ i inferioară, din a.musculofrenică. Intoar-
cerea venoasă se face prin venele omonime arte-
relor.
Drenaj limfatic: 1/2 supraombilical în gan-
glionii parasternali şi diafragmatici anteriori, 1/2
subombilicală în ganglionii epigastrici şi ganglionii m. ri:tl"lls olxbtrn~is
circumflexi iliaci.
Acţiune: prin con t racţie unilaterală cfnd m. intcrcoi;1nli~
c.r.t<rnU'i-
punctul fix este pe creasta iliacă încl in ă ş i roteşte
tru nchi ul de aceeaşi pa rte. Cînd se co ntractă bi-
lateral cu punct fix pe creasta ili acă, iniţial trage
în jos ultimele patru coas te şi este expirator a uxi-
liar. Dacă îsi continuă actiunea flectează trunchiul
pe pelvis. Cînd se contn{ctă bilateral cu punct fix
pe baza toracelui, împinge pelvisul şi-l flect ează
pe abdomen.
M. CREMASTER (m.cremaste r), formal tle
fascicu lele provenite din cei doi muşchi, coboară
sub forma unor anse musculare, ce înconjoară fu-
niculul spermatic, ocupînd partea anterioară !ji la-
terală a funiculului. Aceste anse coboară pînă la
nivelul scrotul ui, formează un fel de hamac pen-
tru testicul şi urcă apoi pe faţa postero-medială a
funiculului spermatic pentru a se inse ra pe tuber-
culul pubic ş i pe ligamen tul pectineal, la teral de
tendonul conjunct. Fascia care înveleş le m.cre- Fig. 58 M. transvers al abdomenului (m. trans-
master, împreună cu muşch iul, constituie un a din versus abdominis).
tunicile funic ulul ui spermatic şi ale sem nului.

59

liS. 1~M!L
sympi~i' p.ibi.'o.
Fig.59 Marginile anterioare ale muschilor lati ai
abdomenului. · '
culare şiaponevrotice au o direcţie predominant
transversală, dar cele superioare sînt uşor ascen-
dente, iar cele inferioare sînt oblic descendente
(fig. 58).
Originea
- Prin şase digitaţii pe faţa internă şi margi-
nile inferioare ale ultimelor sase coaste si cartila-
gii costale. Aceste digitaţii alt'ernează cu digitaţiile
costale ale diafragmei. Fre<..-vent fibrele ultime lor
3-4 digitaţii se continuă cu fibre le diafragmei.
Uneori m.transvers este în continuit ate cu
m.transvers toracic;
- pe foaia profundă a fasciei toracolobare;
- pe 1/3 sau 2/3 anterioare din buza internă
a crestei iliace;
- fascicolele musculare inferioare pornesc de
pe 1/3 sau 2/3 laterale ale lig.inghinal şi de pe
fascia iliacă.
Plecate de pe aceste întinse origini, fascico-
lele musculare alcătuiesc corpul muşchiului, care
este plat, de forma unui patrulater neregulat, pre-
zentfod patru margini superioară scalari forrnă, co-
boară în trepte, coastă cu coas tă de sus şi medial
înspre în jos şi lateral pînă pe fa~a internă a un-
ghiului coastei a XII-a. Această margine este for-
mată de digitaţiile costale ale muşchiului. Pînă la
apertura toracică inferioară porţiunea superioară
a muşchiului se aOă profund de grilajul costal.
60
Marginea posterioară coboară vertical de la un-
ghiul ultimei coaste pînă la creasta iliacă, trecînd
la 1-2 cm antero-lateral de marginea laterală a
m.erector spinal. Ea se continuă posterior cu apo-
nevroza posterioară a muşchi ului, care după un
traiect de 1-2 cm, ajunge la marginea laterală a
m.erector spinal şi se dedublează într-o foaie an-
terioară, numită foaia profundă a fasciei toraco-
lombare, care trece an terior de ro.erector spinal
şi posterior de m.pătrat lomb ar şi o foaie super-
ficială care trece posterior de m.erector spinal,
care intră în compunerea foii superficiale a fasciei
toracolombare. Foaia profundă a fasciei toraco-
Jombare se inseră sus pe marginea inferioară a
ultimei coaste, jos pe buza internă a cres tei iliace
în treimea ei posterioară, înapoi pe vîrful apofi-
zelor costiforme lombare, iar înainte constituie
originea m.transvers. Dinspre lateral spre medial,
marginea inferioară a muşchiului este constituită
de originea sa pe creasta iliacă, pe ligamentul in-
ghinal şi o mică porţiune liberă care sare peste
funiculul spermatic (lig.rotund al uterului), parti-
cipînd la formarea peretelui superior al canalului
inghinal. Marginea anterioară a corpului muscular
se numeşte linia semilunarâ (linea semilunaris)
descrisă de Spiegel. Ea se prezintă ca o linie curbă
cu concavitatea medială, avînd punctul cel mai
depărtat de linia mediană anterioară, la nivelul
ombilicului (fig. 59). Superior, această margine
începe lateral de procesul xifoid şi posterior de
m.drept abdominal, apoi se depărtează curb spre
lateral, depăş eşte marginea l ateral ă a m.drept,
atinge punctul cel mai distanţat de linia pararec-
tală la înălţimea ombilicului ş i se apropie, co-
borînd curb, de marginea laterală a m.drept, ter-
minîndu-se lateral de tuberculul pubic. De la linia
semilunară, pîntecele muscular se continuă cu
aponevroza an terioară. Aceasta, după un traiect
de 1-3 cm, trece în cele 2/3 sau 3/4 superioare,
posterior de m.drept în componenţa lamei poste-
rioare a tecii m.drept abdominal, iar de 1/3 sau
1/4 inferioară a sa trece anterior de m.drept ab-
dominal în comp onenţa lamei anterioare a tecii
acestuia. Medial de m.drept, aponevroza ante-
rio ară participă alături de aponevrozele celorlalţi
muşchi l aţi la formarea liniei albe. În partea infe-
rioară şi medial de m.transvers, fibrele aponevro-
tice care continuă fascicu lele musculare cu origi-
nea pe ligamentul inghinal, se unesc cu fibre apo-
nevrotice similare din m.oblic intern şi formează
tendonul conjunct (tendo conjunctivus sive falx in-
guinalis). Acesta se inseră mai rar pe lama ante-
rioară a tecii m.drept abdominal, de regulă, pe
creasta pubelui, pe tuberculul pubic şi pe porţiu­
n ea medială a crestei pectineale (unde îşi
întrepătrunde fibrele cu ligame ntul lacunar, par-
 doi mu şchi se află un spaţiu conjunctiv adipos
prin care trec dinapoi înainte şi metamerie ulti-
mele cinci mă nunchiuri vasculonervoase intercos-
tale, mănunchiul vasculonervos subcostal, vasele
lombare, n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal.
Jne1vaţia: m. transvcrs abdomina I este inervat
de ultimii cinci nervi intercostali , n.subcostal,
n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal (T6-T12; L 1).
Vasculari.zatia: ramuri arteriale din arterele
epigastrice, sup~rioară şi inferioară, a.musculofre.
nică, a.circumflexă iliacă profundă, ultimele cinci
artere intercostale, a.subcostală; a.lombară;
întoarcerea venoasă prin vene omonime.
Drenaj limfatic: în ganglionii epigastrici su-
periori, sternali, epigastrici inferiori, iliaci, inter-
costali si lombari.
'
Acţiune: este principalul muşchi al presei ab-
dominale (prelum abdominale). Prin contracţie
bilaterală comprină toate vis ce rele abdominale.
Participă deci în mictiune, clcfccatie, parturitie.
Contracţia fasciculelo~ superioare ~propie de' li-
nia mediană arcurile costale. Astfel muşchiul par-
ticipă şi în expiraţia forţată (tuse, strănut, vomă).
Prin tonusul său normal contribuie la mentinerea
Fig.60 Spaţiul extraperitoneal. în poziţie no~mală a viscerelor şi deci la b~na lor
[unctionare. ln scăderea tonusului ca în pareze si
paraiizii ale muşchiului apar frecvent ptoze vise~-
ticipînd ambele la formarea lig.pectineal (Co-
oper) împreună cu alte formaţiuni fibroligamen-
tare (fig. 59).
Inserţia: se face pe toată linia albft, iar prin
tendonul conjunct, pe creasta pubelui, pe tuber-
culul pubic şi pe por~iunea medială a ligamentului
pectineal (Cooper). Cîteva fascicule muscular<:: si-
milare celor din m.oblic intern contribuie la for-
marea m.cremaster. Alte fibre musculare infe-
rioare pot coborî în ligamentul interfoveolar
( m.interfoveolare al lui Braune ). Din aponevroza
anterioară a m.transvers, de partea opusă, co-
boară de la extremitatea laterală a liniei arcuate
fibre aponevrotice, care, împreună cu fibrele fas- lt!.rrs~oflot1es
fendineoe
ciei transversalis, formează lig.inte1joveolar (lig.in-
terfoveolare) sau lig. lui Hesselbach. Alte fibre
aponevrotice descendente se unesc cu un contin-
gent mai important de fibre tendinoase pornite
din marginea laterală a tendonului de inserţie al
m.drept abdominal, pentru a forma lig. lui Renie.
Acest ligament este triunghiular, cu vîrful supe-
rior şi se inseră cu baza sa pe tuberculul pubic şi
pe lig.pectineal înapoia tendonului conjunct. Faţa
profundă, endoabdominală a m.transvers este
căptuşită de fascia transversalis, care îl s epară de
ţesutul preperitoneal. (fig. 60). Fig.61 M. drept al abdomenului (m. rectus ab-
Faţa superficială a muşchiului transvers este dominis).
acoperită de m.oblic intern abdominal. Între cei

61
rale, iar actele fiziologice la care participă ,
mult tulburate.
MUSCHIUL DREPT AL ABDOMENULUI
' (m.rectus abdominis)
Este un muşchi lung, cu fibre verticale, mai
mult lat decît gros, întins între baza toracelui şi
simfiza pubiană. Cei doi muşchi drepţi abdominali
sînt separaţi între ei de linia albă; marginile lor
laterale limitează lateral peretele anterior abdo-
minal. Ei străbat în lung regiunea epigastrică, om-
bilicală şi pubică.
Muşchiul drept abdominal este segmentat în
3-6 pîntece musculare de 2-5 tendoane interme-
diare numite intersecţii tendinoase putînd fi
transversale, oblice sau sinuase; e le nu intersec-
tează de regulă toată lăţimea sau grosimea corpu-
lui muscular. Constant exis tă o intersectie tendi-
noasă la nivelul ombilicului ; 1-2 suprao~bilicale;
1-2 inconstante subombilicale. Ele au valoarea
un or „coaste a bdomina le " iar segmentarea
muşchiului în mai multe pîntece este un vestigiu
al metameriei ancestrale. Intersecţii le aderă la la-
ma anterioară a tecii m.dre pt, formînd cu teaca
dreptului şi linia albă scheletul fibros al peretelui
abdominal anterior.
Oliginea muşchiului se face prin trei d igitaţii
pe faţa anterioară şi marginea inferioar ă a carti-
apot~l.'t'0„,.1) n\.
<.<ltmi abti.
apo1t«urosts m_
int.Tni llbd.
"f"'"'-'•-o:i~ m. ltttn~vmi
4h.lovi~i$
aponUJro~~ nt. cbkt_ui
Î/llc.uu a.b\/om1111i
tin\4 ortlla.ta.
Fig.62 Schema tecii m. drept al abdomenului.
sînt !agiilor costale V, VI, VII şi pe faţa anterioară a
procesului xifoid (fig. 61). Corpul muscular este
mai lat şi mai depărtat (1-1,5 cm) de linia mediană
la origine, este mai îngust ş i mai apropiat de linia
mediană la insertie .
Inserţia: printr-un tendon scu rt şi turtit
(uneori bifid) se inseră pe creasta pubelui pînă la
tuberculul pubic, pe faţa anterioară a unghiului
pubic ş i a simfizei pubiene (fibre le presimfizare
se încrucişează cu cele de p artea opusă). Din mar-
ginea l a tera lă a teridonului pornesc fibre, care
împreună cu fibre din aponevroza anterioară a
m. transvers abdominal formează ligamentul lui
Henle. Muşchiul drept abdominal este învelit într-
a teacă fibroasă aponevrotică pe care i-o for-
mează, în principal, aponevrozele muşchilor laţi
ai abdomenului.
TEACA M. DREPT ABDOMINAL (vagina m.recti
abdominalis) eslc formată astfel:
În 2/3 (3/4) superioare apronevroza ro.oblic
intern se clivează în două foi~e la marginea late-
rală a m.drept abdominal (fig. 62).
Foi\a anterioară trece anterior de muşchi ş i
peste ea se a lipeşte aponevroza m.oblic extern,
constituind lama anterioară a tecii (lamina ante-
rior). În partea cea mai superioară (pînă la coasta
a IX-a) i se adaugă fasciculele tendinoase de ori-
gine ale părţii abdominale a m.pectoral mare.
oh~
obl~
/am.no • 11111,r-t1tt----IO,O.O l"3n.:1Vt!rs:?As
onm-I0„---1
~%0b.T11r.-,„
70:1'JOb ;1rLn:t:rr----,.,.....
a.5obn11„11-S
Fig.63 Secţiune parasagitală infraombili cală
prin teaca m. drept al abdomenului.
62

,...,.,";.
iliotioica
Fig.64 M. patrat al lambelor m. iliopsoas
fascia iliopsoică.
Foi~a p ol:ift!4'ioară trece posterior de muşchi ,
cu ea se uneşte aponevroza anterioară a m.trans-
vers abdominal şi alcă tuiesc lama posterioară (la-
mina posterior) a tecii m.drept abdominal. Mar-
ginea inferioară a lamei posterioa re este situată
la 4-5 cm sub ombilic şi fiind de regulă uşor ar-
cuită poartă numele de linia arcuatei (linia arcua-
ta) s;~u arcada lui Douglas.
In 1/3 (114) inferioară lama aponevrotică
posterioară lipseşte între linia arcuată şi simfiza
pubiană. Ea este înlocuită de fascia transversalis
puţin mai îngroşată (fig. 63). Lama anterioară
este formată pe această poqiune as trei: imediat
anterior de muşchi trece aponevroza anterioară a
m.transvers pe care se alipeşte aponevroza
m.oblic intern neclivată în această porţiune, iar
peste ele trece aponevroza m.extern. Ajunse la
marginea medială a muşchiului, cele două lam e se
reunesc (pe toată întinderea) participînd la for-
marea liniei albe.
LINJA J\LilĂ (finea alba) es te o bandă fibro-
tendinoasă (rafeu fibros) întinsă de la procesul xi-
foid Ia simfiza pubiană înt re marginile mediale ale
celor doi muşchi drep\i abdominali. mai jos de
jumătatea sa se află inelul ombilical (anulus om-
bilicalis). Linia albă este mai Ială pc porţiunea de
Ia procesul xifoid pînă la 1-3 cm sub ombilic (mar-
ginile mediale ale mu~chilor drepţi sînt Ia 1-1,5
cm distan\ii de linia med i ană anteri oară), dar se
îngustează mult suhombilical, deoa rece marginile
mediale ale celor doi muşchi se apropie. Prinsă
superior pe faţa posterioară a procesului xifoid şi
pe membrana fibroasă sternală (la formarea
căreia ia parte). linia albă se inseră inferior pc
fata ante rioa r ă a simfizei pubiene unde îs i
împleteşte fibrele cu cele mediale din tendon~I
de inserţie al m.clrept abdominal, pe marginea an-
terioară a feţei superio are a simfizei pubiene, iar
prin ad miniwlum lineae albae atît pe buza pos-
terioară a ai.:eslei feţe simfizare cît şi pe porţiunile
mediale ale ligamentele pectineale. Adminiculum
lineae albae este o întăritură fibroasă de formă
triunghiula ră, situată pe faţa posterioară a liniei
albe. Vîrful lui este la 4-5 cm sub inelul ombilical,
iar baza sa se inseră pe buza posterioară a feţei
superioare a simfizei pubiene şi pe poqiuncle me-
diale ale ligamentelor pectine ale, bilateral. El
participă as tfel cu fibrele sale li:! formarea puter-
nicelor ligamente pectineale (ale lui Cooper).
Marginea laterală a tecii m.clrept abdominal
corespunde unei al te G~i i aponevrotice l ată de 1-3
cm, de formă semilunară, cons titu i t ă prin supra-
punerea la acest nivel a aponevrozelor muşchilor
şi laţi. Fîşia aceasta aponevroti că mai este numită
de unii au tori „linia albă externii" şi pc viu deter-
mină şanţul abdo minal lateral (sau semil unar)
întins între marginea la terală a m.drcp t abdominal
şi marginea an terioa ră a părţii cărnoase a m.oblic
extern abdominal, de la vîrful coastei n IX-a pînă
Ia tuberculul pubic.
Raporturile feţei posterioare ale m.drept ab-
dominal.
Poqiunea superioară de la origine pînă la ar-
cul costal, vine în contact direct cu faţa anterioară
a cartilagiilor costale şi cu extremită\ile anterioare
ale spaţiilor intercostale VI-IX. Inferior de arcul
costal porneşte lama posterioară a tecii drep tulu i.
Partea superio ară a acestei lame are în structura
sa şi fascicule le muswlare superioare din m.trans-
vers abdomi nal. Lama pos terioară, se termină
clupă cum am arătat la nivelul liniei arcuate, de
unele este con tinua tă pînă la simfiza pubianf1 şi
ramura superioară a pubelui de că tre fascia trans-
versa lis. Lama posterioară a tecii şi fascia tra ns-
versalis separă fa\a posterioară n muşchiului de
ţesut pcriperitoneal. Aici imediat la dreapta linie i
mediane L}rcă de la o mbilic ligamentul rotund al
ficatului. !napoia lig:.11nentulu i rotu nd fascia om -
bilica l ă se inseră pe teaca dreptului. de la ombilic
în jos, înapoia liniei albe se află ura cul~ şi lateral
de el lignmente lc ombilica le mediale. Intre cele
două ligamente ombilicale mediale se a flă fascia
ombilico-prevezicarn care pe vertica l ă se întinde
de Ia ombilic la vezica urinară. Profund de ţesutul
63
preperitoneal este peritoneul parietal anterior.
Vasele epigastrice superioare şi inferioare
trec pe faţa posterioară a muşchiului, uneori între
fascicolele sale. Putin mai sus de ombilic, ramurile
terminale ale arter~i epigastrice superioare şi in-
ferioare pătrund mai adînc în masa musculară şi
se anastomozează prin inosculaţie, rcalizînd o im-
portantă anastOI!,lOZă arterială între a.subclavie şi
a.iliacă externă. In stenoza istmului aortic (coarc-
taţie de aortă) cele două artere epigastrice ana-
stomozate se dilată atît de mult încît se observă
pulsaţia muşchilor drepţi abdominali. De aseme-
nea cele două vene epigastrice superioare se ana-
stomozează prin ramurile lor cu vena epigastrică
inferioară realizînd o anastomoză cavocavă nu
mai puţin import a ntă. Această anastomoză se
lărgeşte mult în caz de tromboză a venei cave in-
ferioare cînd venele epigastrice devin groase cît
un deget, asigurînd drenajul din sistemul venos
cav inferior în sistemul venos cav superior. De
asemenea venele devin voluminoase în sindromul
de hipertensiune portală, cînd anastomozele lor
cu re\eaua periombilicală (în deosebi cu venele
porte accesorii) se dezvoltă .
Spaţiul suprapubian
Între partea inferioară a m.drept situat an-
terior şi fascia transversa lis, care coborînd spre in-
serţia sa se depărtează posterior de mu~ cbi, se
formează deasupra simfizei pubiene, spaţiul su-
prapubian. Cele două spaţii simetrice sînt sepa-
rate pe linia mediană de adminiculum linae albae
şi de o prelungire a fasciei transversalis. Acest
spaţiu are formă de prismă triunghiulară, cu
înălţimea de 4-5 cm, lăţimea de 1-2 cm (măsurată
pe simfiză şi ramura superioară a pubelui) şi gro-
simea (măsurată antero-posterior tot pe aceleaş i
repere), de 1-1,5 cm. El conţine ţesut adipos, ra-
mura pubiană a arterei epigastrice inferioare ş i
vena pubiană afluent al venei epigastrice infe-
rioare.
Importanţa deosebită a spaţiului suprapu-
bian constă în aceea că se poate pătrunde chirur-
gical prin el în spatfol preperitoneal şi pot fi abor-
date extraperitoneal vezica urinară şi prostata la ·
bărbat (prin spaţiul prevezical rctropubian) sau
vezica urinară şi organele genitale interne la fe-
meie.
Raporturile anterioare ale m.drept abdominal
Anterior de muşchi, nemijlocit, se află lama
anterioară a tecii care aderă strîns de interscctiile
tendinoase. Ra murile perforante anterioare' ale
ultimelor şase nervi intercostali şi ale vaselor in-
tercostale perforează muşchiul dinapoi înainte, de
regulă la nivelul intersecţiilor tendinoase. În par-
tea inferioară a muşchiului, cuprins în teacă se
află m.piramidal. Fascia superficială aderă de linia
64
albă, dar nu si de lama anterioară a tecii m.drept.
În ţesutul adipos subcutanat dinaintea muşchiului
drept se află elementele vasculonervoase superfi-
ciale.
Ine1vaţie: nervii intercostali Ts-T12 şi Li
( n.iliohipogastric şi n.ilioingbinal).
Vascularizaţie: arterială, în principal din
a.epigastrică superioară şi a.epigastrică inferioară;
secundar si din mici ramuri din na.intercostale.
Întoarcerea venoasii prin: venele epigastrice
superioare, vena epigastrică inferioa ră şi venele
intercostale.
Drenajul limfatic: din porţiunea supraombi-
lica l ă, prin vase limfatice ce merg de-a lungul ve-
nelor epigastrice superioare spre ganglionii ster-
n ali, iar din poqiunea infraombilicală prin vase
limfa tice ce merg de-a lungul venelor epigastrice
inferioare spre ganglionii epigastrici ş i ganglionii
iliaci.
Acţiune: ro.drept abdominal are acţiuni mul-
tiple: participă la menţinerea corpului în poziţie
verticală, iar prin tonusul său menţine viscerele
abdominale în poziţie normal ă. Cînd se contractă
bilateral cu punct fix pe pelvis flectcază trunchiul
pe pelvis, iar cu punct fix pe torace, flectează pel-
visul pe trunchi, împingîndu-1 înainte. Este de ase-
menea muşchi expirator auxiliar, participînd la ce-
lelalte acţiuni ale presei abdominale.
MUSCHIUL PIRAMIDAL
(m. pyramidalis)
M.piramidal este un muşchi mic, triunghiu-
lar, inconstant, situat în teaca ro.drept abdominal,
anterior de acesta, în partea inferioară a sa.
Originea: pe faţa anterioară a unghiului pu-
bic şi pe simfiza pubiană. Fibrele sale laterale au
o directie oblică, cele mediale sînt verticale. Pc
măsură 'ce urcă spre inserţie se îngustează astfel
că vîrful său ajunge aproximativ la jum ăta tea di-
stanţei ombilic-simfiză pubiană.
Se inserâ pe linia albă, pe marginea medială
a m.c!_rept şi pe lama anterioară a tecii acestuia.
Intre el şi m.drcpt există o lamă subţire de
ţesut conjunctiv.
Jnen1nţi.e: nervul subcostal (T12), uneori şi
din iliohipogastric, ilioingbinal sau genitofemural
(L 1- L z).
Vascularizaţie: mterială: a.cremasterică şi ra-
muri din a.epigastrică inferioară; venoasă: vena
cremasterică şi vena epigastrică inferioară.
Drenaj limfatic: spre ganglionii epigastrici şi
iliaci.
Acţiuni: participă la acţiunile m.drept abdo-
minal; în plus este un muşchi tensor al liniei albe.
MUŞCHIUL JLIOPSOS (m.iliopsoas)
E ste compus din m.psoas mare şi m.iliac care
î~i unesc tendoanele lor pentru a se insera
împreună pe micul trohanter.
MUŞCHIUL PSOAS MARE (m.psoas major)
Este un muşchi lung, fusiform, întins vertical
din partea inferioară a mediastinului posterior
pînă la micul trohanter, coboară între coloana
corpurilor vertebrale şi anterior proceselor costi-
forme lombare; traversează apoi pelvisul de-a lun-
gul liniei arcuate; părăseşte abdomenul trecînd
prin lacuna neuromusculară şi ajunge la coapsă,
trecînd anterior de articulaţia şoldului (fig. 64).
Originea: cele două planuri musculare de ori-
gine, formează unindu-se în partea laterală a
muşchiului, un unghi diedru deschis spre coloana
corpurilor vertebrale.
Planul anteri01; mai gros, porneşte de pe 4-5
arcade tendinoase, care sînt întinse între două dis-
curi intervertebrale şi sar peste concavitatea cor-
pului vertebral. Prima arcadă se formează între
discurile intervertebrale ale lui T 11 -T12 şi T 1z-L 1;
a doua între discurile intervertebrale L 1-L 2 şi L 2-L3
ş.a.m.d.
Între aceste arcade şi faţa corpurilor verte-
brale se formează orificii osleofibroase prin care
trec vasele lombare si ramurile comunicante ale
nervilor spinali spre lanţul simpatic paravertebral
lombar (de regulă la nivelul fiecărui orificiu os-
teofibros se află cîte un ganglion simpatic lom-
bar).
Planul posteri01; mai subţire, este alcătuit din
Yer/. lwn~ahs
Fig.65 M. pătrat al lambelor (m. quadratus lomba-
rum) - vedere dorsali;'! - schemă.
65
cinci fascicule, care pornesc fiecare de pe faţa an-
terioară şi marginea inferioară a unui proces cos-
tiform lombar.
Cele două planuri musculare se unesc în
jumătatea laterală a muşchiului, dar sînt depărtate
în partea lui medială delimitînd un spa\iu plin cu
ţesut conjunctiv-adipos, în care se formează
plexul lombar şi urcă vena lombară ascendentă.
Spa\iul este de asemenea, traversat de vase lom-
bare şi ramurile comunicante ale nervilor spinali.
De la Ls, în jos, muşchiul se prezintă ca un corp
unic.
Inserţia: printr-un lenqon unit cu al ro.iliac,
pe vîrful micului trohanter. Intre muşchi situat an-
terior, marginea anterioară a coxalului şi articu-
la\ia şoldului situate posterior, există o bursfl
mare seroasă (bursa iliopectinea ), care deseori
comunică cu articulaţia şoldului.
Raporturile 111...psoas. Extremitatea super-
ioară a muşchiului , situată în mediastinul poste-
rior, se află înapoia stîlpului diafragmatic, între
ele cohorînd recesul pleural costodiafragmatic
(uneori pînă la ligamentul arcuat medial). Inferior
de ligamentul arcuat medial, faţa endoabdominală
a muşchiului este acoperită de fascia psoică (parte
n fasciei endoabdominale) care îl separă de ţesu­
tul conjunctiv retroperitoneal. Medial, această
faţă vine în raport în dreapta cu vena cavă infe-
rioară, iar în stînga cu aorta abdominală, iar late-
ral cu rinichiul, ureterul, vase testiculare (ova-
riene), n .genitofemural. Partea inferioară a aces-
tei feţe este încrucişată în drea pta de ileon, iar
în stînga de colonul sigmoid. D e-a lungul strîmto-
rii superioare a pelvisului, pe faţa anterioară a
muşc hiului trec vasele iliace externe. Marginea
medială a muschiului vine în raport cu lanlul sim-
patic lombar,' cu ganglionii limfatici lombari, cu
vasele lombare si c u ramurile comunicante ale
nervilor spinali 'lombari. Marginea la tera lă a
muşchiului vine în raport cu m.pă trat lombar, iar
la nivelu! pelvis ului cu marginea posterioară a
ro.iliac. Intre marginile vecine ale celor doi
rnuschi se formează un sant prin care trece spre
lac~na neuromusculară, 'ne;vul femural. (Pentru
raporturile muşchiului la nive lul coapsei, vezi
membrul inferior) .
Jne1vaţie: ramuri colaterale scurte din plexul
lombar şi ramuri clin nervul fe mural (L 1-L.1).
Vnscularizatie: arteria!rl: primeste ramuri din
arterele lombar~ din a.iliolombară ~i circumflexă
iliacă profundă: întoarcerea l'enoa.;·ă prin vc;1c
care se varsă în venele omonime arterelor.
Drenaj limfatic: în ganglionii liml'atici lom-
bari şi ganglionii iliaci.
MUŞCHILJLILJ/\C ( m.ili acus ) este un muşch i la t
de forma unui evantai cu circumferinţa pc origi-
nile sale întinse şi cu mînerul pc tendonul m.psoas
mare pe care se inseră.
Oliginea: pe cele două treimi superioare ale
fosei iliace, pe buza internă a crestei iliace, pc
ligamenlul sacroiliac anterior, pe ligamcnlul ilio-
lornbar, pe faţa superioară a masei lalerale a sa-
crului şi pe porţiunea superioară a capsulei arti-
culaţiei şoldului.
Inserţia: cele mai multe fibre converg spre
tendonul m.psoas pe care se inseră; mai puţine se
inseră direct pe micul lrohanler.
Raportwile m.iliac: prin marginea superioară
vine în raporl cu originile vecine ale m.pătrat lom-
bar şi m.transvers abdominal. Marginea ante-
rioară a muşchiului corespunde marginii ante-
rioare a coxalului între spinele iliace anterioare
iar cea posterioară formează cu marginea laterală
am.psoas mare un şanţ prin care trece o.femural.
Faţa profundă a muşchiului vine în raport cu fosa
iliacă. Faţa endoabdominală a muşchiului este
acoperită de fascia iliacă care-l separă de ţesutul
extraperitoneal şi de peritoneul pariental al fosei
iliace. M.iliac drept vine în raport prin periloneul
parietal cu cecul, apendicele vermiform şi cu anse
intestinale. M.iliac stîng este în raport cu colonul
sigmoid şi cu anse intestinale. Prin ţesutul extra-
peritoneal trece spre coapsă, inferior de spina
iliacă antero-superioară, o.femural cutanat late-
ral, iar între muschi si fascia iliacă trece artera
iliolombară (pentru raporturile muşchiului la co-
apsă, vezi membru inferior).
lne1vaţie: ramuri colatera le scurte din
plexul lombar şi ramuri din o.femural.
Vascularizaţie: arte ri al ă: ramuri din
a.iliolombară şi a.circumflexă iliacă pro-
fundă; întoarcerea venoasă în venele omo-
C"... f"" v•rlt.'.l"Qe
mme.
Drenajul limfatic: ganglionii limfatici
iliaci.
Acţiune: m.iliopsoas flectează coapsa
pe pelvis, rotind-o uşor în afară, dacă are
punct fix pe coloana vertebrală , avînd un
rol important în mers. Cînd punctul fix
este pe femur, m. iliopsoas flectează pel-
vis ul pe coapsă. Cînd şi originea şi inserţia
sînt fixate, muşchii măresc stabilitatea co-
loanei vertebrale.
MUŞCHIUL PSOAS MIC (m.psoas minor)
este un muşchi subţire, cu fibre verticale,
situat pe faţa anterioară a m.psoas mare.
În 50 % din cazuri lipseşte.
Origine: pe o arcadă fibroa să ce se Fig.66 Regiunea l ombară - secţiune transversală.
întinde între T 1z-L1.
Inserţie: pe fascia iliacă , pe eminenţa
iliopectinee şi pe pccten osis pubis unde participă
cu fi brele tendinoase la formarea lig.pectineal.
Ine1vaţie: ramuri scurte din plexul lombar.
Vascularizaţie: ramuri din aa.lombare; drenaj
venos în vene omonime.
Acţiune: participă la flexia trunchiului pe
pelvis şi a pelvisului pe trunchi.
MUSCHIUL PĂTRAT AL LOMBELOR
· (m. quadratus lumborum)
Este un muşchi subţire, patrulater, cu fibre
predominant verticale, situat profund în regiunea
l ombară, a l cătuit din două planuri musculare:
- un plan posterior, mai gros, format din fas-
cicule care îşi au originea pe segmentul posterior
al buzei interne a crestei iliace şi pc marginea su-
perioară a ligamentului iliolombar (fasciculele de
origine mediale sînt cărnoase, cele laterale tendi-
noase). Corpul muscular urcă îndreptîndu-se uşor
medial ş i se inseră pc vîrful proceselor costiforme
ale prim elor 3-4 vertebre lombare, pe faţa laterală
a corpului vertebrei a XII-a toracice, pe ligamen-
tul arcuat lateral şi pe 2/3 mediale ale marginei
inferioare a coastei a XII-a;
- un plan anterior, mai subţire, constituit di n
fascicole care au originea prin lame tendinoase
pe procesele costiforme ale ultimelor 3-4 vertebre
lombare; corpul muscular urcă apoi spre marginea
inferioară a ultimei coaste unde se inseră (fig. 65).
Unele fibre musculare se prind pe foaia pro-
fundă a fasciei toracolombare care este în raport
11..~::r:r:·'
r1 ~~!r,J~1r.1cma!'.
. o\J\l,UIO n\crMh
obclo~rNit
lu"'ba\i!.
66
 piente a aponevrozei posterioare a
m. transvers abdominal în apropie-
rea muşchiului; marginea inferioară
(originea muşchiului) vine în raport
cu originea m.iliac pc creasta iliacă;
marginea superioară (de inserţie)
este pe o mică întindere acoperită
de origine lombară a diafr11gmei pe
ligamentul arcuat lateral. Intre dia-
fragma şi porţiunea cu totul super-
ioarf1 a m.pă trat lombar, poate co-
borî pînă la ligamentul arcuat late-
ral, marginea inferioară a rccesului
pleural costodiafragmatic, (de
aceea lig.arcuat lateral constituie
un preţios reper - lombotomiile
cure se execută pentru abordarea
organelor retroperitoneale: rinichi,
ureter, a.aortă, v.cavă, lanţ simpatic
lombar etc., trebuie să pornească
Fig. 67 Secţiune transversal~ prin peretele dorsal abdominal. inferior de ligamentul arcuat lateral
pentru a nu deschide cavitatea
pl e urală situa tă deasupra sa (fig.
cu faţa posterioară a muşchiului şi îl separă de 67).
masa comună sacrospinală a muşchiului erector Jne1vaţia : rC1muri din n.subcostal şi ramuri
spinae (fig. 65). colaterale scurte din plexul lombar (T1rL 3).
Faţa anterioară, endoabdominală, a muşchiu­
Vascularizaţia: arterială - ramuri din arte-
lui pătrat lombar este acoperită de fascia lombară;
la marginea medială a muşchiului. această fascie rele: subcoslală, lombare, iliolombarf1; drenaj ve-
se continuă cu fascia psoică; la cea lateralii ea se nos în venele omonime.
conlinuă cu fascia transversalis; la marginea infe- Drenajul lilnfatic: în ganglionii limfatici lom-
rioară cu fascia iliacă, iar la cea superioară cu fas- bari (nodi lymphatici lumbales).
cia diafragmatică inferioară.
Fascia lombară separă faţa an-
terioară a muşchiului de spaţiul
retroperitoneal în care se află
rinichiul şi colonul (ascendent
respecliv descendent). Prin
grăsimea retrorenală de la acest
nivel trec nervii subcostal, ilio-
hipogastric şi ilioinghinal. Inte-
rior de rinichi ro.pătrat lombar
drept, acoperit de fascia lom-
bară este separat prin fascia de
coalescenţă colică dreaptă
(Toldt 1) de colonul ascendent,
iar m.pătrat lombar stîng, prin
fascia de coalescentă colică
stîngf1 (Toldt II) de co'lonul de-
scendent (fig. 66).
Marginea med i ală a muş­
chiului vine în raport antero-
medial cu m.psoas, iar postero-
medial cu m.intertransversari Fig.68 Muşcl1ii perineului la bărbat.
lombari laterali; marginea late-
rală corespunde porţiuni inci-

67
 neu pos-
genital şi un triunghi post erio r num it peri
Acti une: înclină later al trunchiul, coboară
ul- peri neu l ante rior
cont racţ ie bi- terio r sau ana l. Top ogra fic,
tima co'astă, ridic ă osul coxal; prin
cons titui e regiunea urog enit ală (reg ia urog enita -
ebra lă lomb ară acce n-
laterală fixează colo ana vert Ii.s), cel post erio r regiunea anal ă (reg ia anal is), iar
fixe ază ultim e le coas te în expi - -
tuîodu-i lordoza, ele, regiu nea peri neal ă (reg ia peri
la un Joc, amb
raţia forţată.
nealis).
peri -
În prez entu l capi tol vor fi desc rise din
din peri-
PER INE UL neul ante rior diafragma urogenitală, iar înd
(perineum) ină, cup rinz
neu l pos teri or difr agm a pelv si
uies c; strat igra fia
Peri neul sau pere tele infe rior al pelv
isului muschii si fasciile ce la alcăt
enta te la topo grad a
este alcătuit din tota litat ea părţ ilor moi care spatiile peri neal e vor fi prez
închid strîm loar ea inferioa ră a pelv isulu i. peri neul ui.
le
Cad rul oste ofib ros, pe care se prin d păr\i
moi con stitu ente ale peri neu lui , con stitu ie DIAFRAGMA PELVINĂ
strîm toar ea inferioară a pelvisulu i şi este
format {diaphragma pelvis)
rioa ră a simf izei pubi ene, ramu-
de mar gine a infe is- Form a\iu ne complexă,ea este alcătuită din
ram urile
rile infe rioa re ale oase lor pubi ene, l muşchii ridicători anali, m.co
ccigieni, ro.sfincter
se şi vîrfu
chioanelor,_ liga men tele sacr otub eroa a unui anal exte rn şi fasciile adia cent e aces tor
muşchi.
coccisului. In ansa mblu peri neul are form pîlni i cu deschi-
Ea are în ansa mblu form a unei
vîrful un-
romb cu diag onal a mar e cuprinsă între dere a mar e orie nt ată supe rior, iar cea mică , infe-
şi vîrfu l cocc isulu i, iar cea mică
ghiului subp ubia n rior, înco njur înd rect ul la limi ta dint re cana lul
linia biisc hiati că ce uneşte cele
reprezentată de recta lă. Diaf ragm a pelv ină prezintă
această ultimă linie anal şi ampula
două tuberozităţi ischi atice ; ană, nu-
într- un o despicătură pe pere tele şi pe linia medi
subî mpa rte convenţional rom bul peri neal mită hiatu l urog enita l, cuprins
între marg inile me-
neu ante rior sau uro-
triunghi ante rior num it peri

L'9· J'acrc cttk.c, Y.9""" n7

v.:-nl' .rcYk

c~.ncr/-/
o6~r.,.ra.-,.,,.,.

fasciile pelvisului masculin (faţa endopelvină).

Fig.69 Muşchii şi

68
 diale ale muşchilor ridicători anali, simfiza pu-
biană şi peretele anterior al rectului. Prin acest
hiatus trec la bărbat uretra prostatică, iar la fe-
mcie-ure tra şi vagina. Acestă dehiscen ~ă este
închisă de diafragma urogenitală situată topogra-
fic în perineul anterior, dar inferior de acest hia-
tus urogenital (fig. 68).
MUŞCHIUL RIDICĂTOR ANAL (m.lel'alOr ani).
Componenta principală a diafragmei pe lvine
este alcătuită din patru părţi , deosebite între ele
prin origine, inserţie şi acţiune, denumite: m.pu-
bococcigian (m.pubococcygeus), m.ridiccitor al
prostatei (m.Jevator prostatae) la bărbat sau m.pu-
bovaginal (m.pubovaginalis) la femeie, m.puborec-
ta/ (m.puboreclalis) şi m.iliococcigian (m.iliococy-
geus).
M.PUBococc1GrAN are originea pe faţa endo-
pelvină a ramurii inferioare a pubisului, începînd
Ia un centimetru lateral de simfiza pubiană ~i su-
perior de marginea inferioară a simfizei, de-a lun-
:gul unei linii care urcă lateral pînă sub canalul
subpubian; în continuare originea muşchilului se
face pe segmentul anterior al arcului tendinos al
ridicăto111 lui anal (arc us tendineus m.levatoris
anis). Muşchiul are fibrele cu direcţia ob lică în
jos, medial şi posterior, inserîndu-se pe părţile la-
tcr::lie ale ultimelor două vertebre coccigiene, pe
ligamentul anococcigian şi pe ligamentul sacro-
coccigian anterior.
Acţiune: prin contracţia lor, muşchii pubo-
coccigieni ridică perineul posterior, comprimînd
canalul anal pentru care îndeplinesc rolul de
sfincter auxiliar extern.
M.RlDICĂTOR AL PROSTATEI (m.levator prosta·
tae) sau m.pubovaginal (la femeie), este o com-
ponentă mai scurtă şi subtire a m.ridică tor anal,
cu originea pe faţa endopelvină a ramurii infe-
rioare a pubisului , inferior şi medial de marginea
medială a m.pubococcigian. Fasciculele sa le se
îndreaptă posterior şi me dial spre faţa la tera lă a
prostatei înserîndu-se pe fascia prostatică, iar prin
fibre conjuclive pătrunzînd pînă în stratul muscu-
lar conjuctiv al prostatei; alte fibre ale sale ajung
la centrul tendinos.
M.PUBOVAGINAL la femeie, avînd aceeaşi ori-
gine ca şi ridicătorul prostatei, se inseră pe mar-
ginea laterală a vaginei în partea superioară a
acesteia, pe septul rcctovaginal şi centrul tendi-
nos.
Acţiune: ro.ridicător al prostatei trage a nte-
rior şi în sus prostata, m.pubovaginal este
constrictor al vaginei cînd se contractă bilateral.
M.PUBORECTAI.. (m.puborectalis), arc originea
pe faţa inte rnă a unghiului pubisului, supero-mc-
dial ele mctrg inea medială a m.pubococcigian fiind
mai îngust şi mai s ub\ire decît precedentul; cîteva
69
fascicule pornesc de pc ligamentul pubovczical.
Muşchiul se îndreaptă posterior şi medial, acope-
rind parţial faţa superioară a m.pubococcigian,
trece pe fa\a laterală a prostatei (marginea late-
rală a vaginei) ~i se termină pe peretele anterior
şi latera l al rectului. Fibrele superioare se alătură
fibrelo r musculare longicudinale ale rectului şi se
inseră pc o membrană fibroasă situată între rect
şi marginea medială a muşchiului ridicător , nu-
mită si membrana lui Laimer. Pe părtilc laterale
ale rectului această formaţiune fibr~tendinoasă
are forma unor arcade cu concavitatea orientală
medial, numite arcuri tendinoase (Laimer), care
merg să se insere în parte pe lig.unococcigian şi
pc scptul retrovezical şi centrul tendinos. Alte fi-
bre coboară împreună cu fibre din pătura lo ngi-
tudinală a rectului prin grosimea perete lui cana-
lului anal pînă la pielea anusului pe care se prind
(uncie fibre coborînd străbat sfincterul anal in-
tern, altele trec prin spa\iul dintre sfincterul anal
inte rn şi cel extern şi în sfirşit ultimele străbat
sfincterul anal extern).
Acţiune: m.puborectal cînd se contractă bila-
teral, este unica componentă a m.ridicător, care
ridică canalul anal si anusul.
M.1uococctGIAN (m.iliococcyheus) are origi-
nea pe arcul tendinos al ridicătorului anal (lateral
şi posterior de m.pubococcigian) pînă pc faţa me-
dială a spinei ischiatice pe care se prinde şi arcul
ami ntit. Muşchiul se îndreaptă apoi în jos, medial
şi posterior şi se inseră pe ligamentul anowcci-
gian (fibre tendinoase ale muşchiului participă la
formarea acestui ligament) şi pe marginile late-
rale ale coccisului. Muşchiul vine în contact prin
marginea sa posterioară cu m. coccigian pe care îl
acoperă par\ial.
Acţiune: ridică pl an~eul diafragmei pelvine ş i
astfel îl fixează.
M.COCCIGlAN (m.coccygeus), este un muşchi
subţire de formă triunghiulară situat posterior de
m.ridicător anal. avînd marginea sa anterioară
acoperită de marginea posterioară a ridicătorului.
El închide înapoia ridicătorului anal, strîmlaorea
inferiomă a pelvisului.
Origb1e: pe faţa enclopelvină a spinei ischia-
tice, posterior de originea ridicătorului anal şi a
arcului te ndinos al acestuia; cîteva fascicule por-
nesc şi de pe marginea anterictoră a iocizurci is-
chiatice mari. Originea reprezintă vîr[u( triun-
ghiului muscular.
Inserţia : lăr g indu -se înspre inscqia s a,
muş chiul se termină pe marginile laterale ~i pe
fe\elc anterioare ale ultimelor două vertebre sa-
crate şi primelor trei coccigiene.
Marginea posteriomă a muşchiului este se-
para tă de marginea i nferioară a m.piramidal
 l al fosei is-
prin care trec spre orificiul anal alcătuiesc pere tele supe re-m edia
prin tr-u n interstiţiu,
sier infe rior , chio rect alc.
infr apir ifor m nerv ul isch iatic , o.fe
sier ă inferioară ,
o.cu tana t fem ural post erio r, a.fe FASCIILE DIAFRAGMEI PELVINE
s.
a.ruşinoasă internă, n.ruşino Fascia pe/Finii (fascia pelvis) continuă
în pel-
ERN (m.s phin cter ani ex- pelv isulu i fas-
vis la nivelul strîm torii_ s upe rioa re a
M.Sl71NCTER ANA L EXT
ră ea infe rioa ră a cana lulu i superioa ră ea
tern us), înconjoa part
cia endoabdominală. In part ea sa
nive lul arcu lui
anal.
tru fie- este unică, dar se dedublează la
OJigine: fibr ele sale sem icirc ular e pen tend inos al fasciei pelv ine, într- o foai e parietală
esc de pe vîrfu l coc-
care jum ă tate simetrică, porn numită fascia pelvină pari etal ă (fas cia pelv is pe-
cocc igia n şi de pc piel e, pelv ină
cisului, liga men tul ano rieta lis) şi o foai e visc eral ă numi ~ă fasc ia
ular porţ iune a anal ă a rect ului fasc ia
înconjoară sem icirc viscerală (fas cia pe lvis visc eral is). In limp ce
şi ajun g ante rior Ia aces ta. pere tele pelv in (faţ a
al peri neu lui şi pelvină pari etală căptuşeşte
Inserţia : pe cent rul tend inos şi cocc igia nulu i ca
l. superioară a ridicătorului anal
pc dcrm ul piel ii de la aces t nive ş i faţa medială a obtu rato rulu
i inte rn deas upra ar-
aderă strîn s
Faţa profundă a m.sfinct er anal căto ru lui ) cea viscerală
ter inte rn anal (par s cui ui te ndin os al ridi
de faţa superficială a ro.s finc
înconjură visc erel e pelv ine în porţiunile lor sub-
.
prof und a m.sp hinc teris ani exte rni) peri tone ale ( rect , vezică urin ară,
prostată, va-
ul anal exte rn depă şeşt e în jos pe cel
Sfin cter gină).
prof undă vine în
inte rn si la aces t nivel, fata sa Fascia superioară a difragmei pe/v ine
(fascia
con tact ' cu muc oasa anal ă 'şi cu piel ea orifi ciul ui
erio r) este acea part e din
cial is el pars sub cuta nea diap hrag mat is pelvis sup
ana l (pa rs sup erfi fascia pelvină perietal ă care acop eră faţa supe r-
m.sp hinc teris ani exte rni) . inc.
străbat io a ră a diaf ragm ei pelv
Num eroa se fibr e ale m.p ubo rect al Fascia inferioară a diafragmei pelvine
(fascia
şi m.sf inct er exte rn
spaţiul dint re ro.s finc ter inte rn diap hrag mat is pelvis infe rior ) este fasc
ia care aco-
undă a sfin cter ului
anal şi în consecinţă faţa prof inc- peră faţa externă sau i nferioar
ă a diaf ragm ei pel-
orîn d însăs i m.sf
exte rn; mai puti ne străbat cob
ui
ext ern ă m~sc hiul vinc .
ter ext e rn a~al. Fat a a
tor Ea este o con tinu are a părţii inferioa
re a fas-
extc ~nă, infe rioa ră m.~i dică
împreună cu faţa a

Os pubi!> - -- -- - -- -

Uret hra mernbrc:maceeoi

M.. !>ph.iocter oni e.xternu~. ~H--Anu~

muşchiul sfincter anal extern.

cial profund al perineului anterior şi
Fig. 70 Schema planului musculo-fas

70
cici obturatoare, fascie care acoperf1 fa~a medială
a m.obturator intern, inferior de arcul tcdinos al
m.ridicător anal (fig. 69).
DIAFRAGMA UROGENITALĂ
(diaphragma urogenitale)
Formaţiune complexă, musculofascială, cli-
fragma urogenitală închide strîmtoarea inferioarf1
a pelvisului, antero-inferior de hiatusul urogenital
al diafragmei pelvine.
Topografic, este componenta principală a pe-
rineului anterior, fiind deci cuprinsă între margi-
nea inferioară a simfizei pubiene, ramurile infe-
rioare ale oaselor pubiene, ramurile ischioanclor,
iar posterior linia biischiatică. Este alcătuită din
muşchi dispuşi în două planuri, unul superficial şi
alt ul profund, fascia superioară a difragmei uro-
genitale, fascia inferioară a acestei difragme şi fas-
cia superficială.
MUŞCHII DIAFRAGMEI UROGENITALE
1. Planul muscular superficial
M.TRANSVERS SUPERFICIAL AL PERINEU LUI
(m.transversus perinei superficialis). Este un
muşchi subţire, situat la limita posterioară a peri-
neului anterior, cu originea pe tuberozitatea is-
chiatică, iar inserţia pe centrul tendinos al perineu-
lui ( centrum tendineum perinei). Fibrele tendi-
noase ale celor doi muşchi simetrici participă la
formarea centrului tendinos pe linia mediană, dar
unele fibre musculare ale muşchilor ajunse înspre
linia mediană se întretes si se continuă cu fibre
musculare ale m.sfinct~r a1~al extern, ale m.bulbo-
spongios şi cu fibre ale m.puborectaL
El este un muşchi inconstant, putînd lipsi
unilateral sau bilateral, sau fiind înlocuit de trac-
turi conjuctiv fibroase întinse între tuberozităţile
ischiatice si centrul tendinos.
Acţiu~e: prin con ti;acţia bilaterală, centrul
tendinos al perineului este fixat şi pus în tensiune.
M.BULBOSPONGJOS (m.bulbospongiosus). Este
un muşchi median al perineului, perpendiculm ca
direciie pe m.transvers superficial. Cei doi muşchi
bulbospongioşi formează un fel de jgheab cu
concavitatea superior, care îmbracă bulbul peni-
sului şi corpul spongios pînă sub simfiza pubiană
unde corpul spongios întîlne.~te corpii cavernoşi
ai penisului.
Originea: pe centrul tendinos al perineului şi
pe rafeul median ce uneşte cei doi muşchi sime-
trici, anterior de centrul tendinos. Apoi fascicu-
lele sale se dispun în două planuri. Planul super-
ficial este format din fibre cu direcţie oblică spre
anterior şi lateral. Fasciculele cele mai anteriaore
71
se inseră pe albugineea corpului spongios şi pe
membrana fibroasă ce uneşte corpul spongios cu
corpii cavernoşi ai penisului. Deseori un fascicul
înconjură fa~a laterală a corpului cavernos şi ajuns
pe faţa dorsală a penisului se uneşte p e linia me-
dială cu cel de partea opusă, constituind astfel
„muşchiul lui Houston". Fasciculele posterioare
ale planului superficial se inseră pe faţa inferioară
a corpului spongios şi pe joncţiunea fasciei infe-
rioare a diafragmei urogenitale la bulbul penian.
Planul profund este mai puţin întins şi
împreună cu cel de partea opusă alcătuieşte
„muşchiul compresor al emfaferelor bulbului pe-
nian". Pornite de pe originile m.bulbospongios
aceste fascicule musculare se îndreaptă în sus şi
înainte înfăşurînd jumătatea respectivă a bulbului
penian şi se inseră anterior pe o membra~ă fi-
broasă situată transversal înaintea bulbulm pe-
nian şi lateral pe albugineea dintre bulbul penian
şi corpul spongios care îl continuă.
Acţiune: comprimă bulbul penian, galndcle
bulbouretrale, corpul spongios, corpii cavernoşi şi
vena dorsală profundă a penisului (muşchiul lui
Houston). Prin aceasta m.bulbospongios participă
în ejaculare la eliminarea secreţiei glandelor bul-
bouretrale, iar prin împingerea sîngeului din par-
tea posterioară a corpilor erectili spre corpul pe-
nisului şi spre gland şi în plus împiedicînd întoa-
recerea venoasă , la erec\ia penisului.
M.BULBOS!'ONG IOS la femeie are aceeaşi ori-
gine ca şi la bărbat. Muşchiul trece apoi lateral
de glanda vestibulară mare (Bartholin) şi bulbul
vestibular, înconjurînd lateral orificiul vaginei şi
se inseră prin unele fascicule pe bulbul vestibular,
iar prin altele pe faţa laterală şi chiar dorsală a
clitorisului. O parte din fibrele sale se inseră pe
partea antero-laterală a orificiului vaginal.
Acţiune: comprimă glanda vestibulară mare,
bulbul vestibular şi îngustează intrarea în vagină;
tot el comprimă segmentul posterior al clitorisu-
lui. Prin aceasta muşchiul participă la eliminarea
secretiei glandei vestibulare mari, la erect ia clito-
risulu'i, fiind în acelaşi timp ~i un constrictor infe-
rior al vaginei.
M.ISCHJOCAVERNOS ( m.ischiocavernosus ), est~
un muşchi sub\ire pereche.
Origine: pc faţa medială a tuberozităţii is-
chiatice şi ramura ischionului. Muşchiul formează
un jgheab care îmbracă originea corpului caver-
nos şi corpul cavernos pînă sub simfiza pubiană,
loc unde se întîlnesc cei doi corpi cavernoşi.
111se11ie: pe albugineea corpului cavernos la
nivelul unde acesta se întîlneste cu cel contrala-
teral, aproximativ la acelaşi nivel unde se inseră
şi m.bulbospongios.
Acţiune: comprimă rădăcinile corpilor caver-
 le late rale ale
a corp ului penisului. se îndreapt ă pos teri or, spre fete
naşi şi porţiunea posterio
ară nu mai închid
par te din sîng e însp re pros tate i pe care se inse ră, deci ele
inge o 70).
Prin ace asta împ
isul ui şi deci are rol în înap oi circumferinţa sfincter ului (fig.
porţiunea anterioară a pen inin e are în linii
M.SF lNCr ER AL URE TRE I fem
rtia fiind puti n deo se-
erecţie. mar i acee asi orig ine, insc
f~n de inse ~ă
bită. Fibrei~ cele mai pro se înap oia
2.P lanu l mus cula r pro fund . juct iv dint re uret ră şi vagină.
AL PER IN EU LUI uret rei în spaţiul con
M.T RAN SVE RS PRO FUN D mai mar e part e
nei prof und us) este un muşchi Fib rele infe rioa re se ins eră, în cea
(m.t rans vers us peri gina l; un con tin-
tran sver sal, cu înap oia uret rei pc scp tul uret rova
de formă triunghiulară , orie ntal gen t mai mic de fibre, ajun g însă să se inse re pe
medi ală a corp ului is-
orig inea mai lată pe faţa vagină, late ral de sep tul uret
rova gina l.
sale , sup erio r de orig inile fiind un muşchi
chio nulu i şi a ram urii Acţiune: m.s finc tcr ure tral
ioca vern oşi şi lran sver s sup erfi cial branoasă la
muşchilor isch vol unt ar ure tra mem
ză spre inse qia stri at înch ide
al peri neu lui. Muşchiul se îngustea bărbat sau uret ra feminină. În
plus la bărbat el
ineu lui, und e se
sa pe cen trul tend inos al per comprimă pro stat a ş i ure tra
prosta tică , iar porţiu­
ele tend inoa se ale ce-
împ lete sc şi se continuă fibr nea sa infe rioară şi glan dele bulb
our etra le.
lor doi muşchi sim etric i. La fem eie, fasciculele inse rate pe pere tele
tuiesc part ea din
Acţiune: Cei doi muşchi alcă dila tato r al aces teia .
ine vez ica urin ară şi pros ta ta la ante rior al vag inci , au rol
peri neu care sus\
bărbat. La fem eie m.tr ansv
ers profund este mai ITALE
ova gina l; el are FASCIILE DIFRAGMEI UROGEN
lat, ocu pînd în lăţime spaţiul rect Pe faţa superioară a m.tr ansv ers
pro fun d al
ului . La amb ele
rol în susţinerea vag inei şi a uter
peri neru lui se află fasc ia supe rioa ră a diafragmei
cont racţ ie bila tera lă ven ele alis su-
sexe comprimă prin urogenitale (fascia diap hrag mat is urog enit
deo arec e aca este ven e străbat cei rile pro-
corp ilor erec tili, pe latu
erecţie (pri n- peri or). Această fascie se continuă
doi muşchi şi prin acea sta au rol în stat ei cu fascia prostatică, par te a
fasc iei pelv ine
cipa lul rol după Cru veih ier) . viscerale, care se continuă cu cea pari etal ă la ni-
M.S FINC TER AL URE TRE I
(m. sph inct er ure- iei pelv ine.
at porţ iunea mem bra- velul arcu lui tend inos al fasc
thra e), înconjură la bărb Pc faţa inferioară a m.tr ansv ers
pro fun d se
ie-p orţi unea inferioară
noasă a uret rei, iar la feme
află fascia inferioară a diafragm
ei urogenitale (fas-
ant erio r de
a ure trei . Muşchiul est e situ at cia diap hrag ma tis uor gen itali s infe
rior = mem bra-
i se deo sebe sc
m.tr ansv ers pro fun d al peri neu lui şi na peri nei) . Par tea sa anterioa ră, und e fuzionează
trei porţiuni: ă şi se prin de pe faţa
umită şi „m.com- cu pere tele este mai îngroşat
-porţiunea inferioară, den medială a ram uri lor infe
rio are ale oas elor pu-
pres or al glan delo r bulb our etra le (Co wpe r), îşi liga men tul trans 11er s al pe-
ian situ at pos teri or bien e, alcătuind astf el
are orig inea pe un rafe u med sum peri nei) , situ at infe rior
njur ă apo i deo par te şi de rineului (lig. tran sver liga men-
de uretră . Fib rele înco Într e
bulb our etra le şi de liga men tul arcu tal al pub eulu i. şi
alta uret ra, înfăşurînd şi glan dele tul arcu at al pub elui situ at sup erio
r şi ante rior
a se inse ra pe
ajun ge ante rior de uretră, pen tru lig.transvers al peri neu lui trec e ven a dors ală pro-
rnoşi, în ung hiul care i), iar infe rior şi pos -
faţa medială a corp ilor cave fundă a pen isul ui (clitori sulu
aceştia îl fac apro piin du-s
e sub pub ian; peri neu lui, într e aces ta şi
porţ iune, se află porţiu­ teri or de lig.trans vers al
-sup erio r de prim a şi nerv ii do rsal i ai pen isul ui ( clito -
ul uret ral prop riu- uretră arte rele
nea cea mai dezv olta tă, sfin cter i străbat liga-
tul transvers al risului). Des eori, ace ste vase şi nerv
zis, care are orig inea pe ligamen men tul tran sver s al peri neu lui.
.
perineului (lig .tran sver sum peri nei) Fascia inferioară a diaf ragm ei uro
ge ni tale
Fib rele sale înconjură sem icir cula r de fiec are stră bătu tă de ure tra
or de ea, se încr u- (me mbr ana perineală) este
part e uret ra şi ajun g pos teri u-se pe membranoasă la bărbat, de
uret ră şi vagi nă la fe-
opus ă, inse rînd peri -
cişează cu cele de partea mei e. Porţiunea post erio ară a mem bran ei
neu lui . Din mar gini le la- ia superioară,
cen trul tend inos al peri nea le, loc uncie ace asta aderă la fasc
fiec are part e
tera le ale sfin cter ului , por nes c de core spu nzîn d marginii pos terio are
a m.lr ansv ers
, îndepărtîndu­
fine mem bran e fibroel asti ce, care al peri neu lui, participă la form area
cen trul ui ten-
ală a ram urii is-
se late ral, se inseră pe faţa medi dino s al peri neu lui. Pe laturi , fasc ia se inseră pe
o rigi nea m.tr ans vers
cbio pub iene , ante rior de ram uril e ischiopu bicn c.
lui; leşte în
prof und al peri neu
fundă a sifc teru lui
Fascia superficială a peri neu luui înve
-porţiunea cca mai pro ul sup erfi cial al
cter al uret rei peri nul ante rior muşchii din plan
uret ral, este aşa num itul „ro. sfin diaf ragm ei uro gen ital e; ea se pier
de în ţesutul
este tot pe li-
pros tatic e". Orig inea fibr elor sale adip os al al peri neu lui pos teri or.
fasc icul ele sale
gam entu l tran sver s al peri neu lui;

72
 CENTRUL TENDINOS AL PERINEULUI
(centrum tendineum perinei)
Este situat în partea mijlocie şi mediană a
perineului, anterior de anus şi posterior de bulbul
penisului la bărbat, între anus şi vagină la femeie.
Pc viu, el bombează uşor, la locul unde linia biis-
chiatică întretaie rafeul perineal (raphe perinei).
El poate fi explorat mai bine la femeie prin tuşeu
bigital, sau bimanual, cuprinzîndu-1 între degetul
introdus în vagină şi cel introdus în canalul anal.
El este formal din fibre tendinoase de origine sau
de inserţie , fibre musculare, cît şi fibre provenite
din membrana perineală. Pentru unii muşchi, el
73
reprezintă un tendon intermediar. La formarea sa
participă prin origini sau inseqii următorii
muşchi: transverşii profunzi ai perineuluui, origi-
nile muşchilor bulbospongioşi, m.sfincter extern
anal, ro.sfincter extern al uretrei.
Centrul tendinos este uneori rupt în timpul
naşterilor, cînd circumferinţa prezentaţiei fetale
depăşeşte cicumferinţa canalului genital feminin.
Se vorbeşte în aceste cazuri de ruptură de peri-
neu, suferinţă care trebuie corectată prin peri-
neorafie, deoarece perineul ş i centrul său tendi-
nos au o imporanţă mare în sustinerea viscerclor
pelvine (îndeosebi a uterului).
 VASCULARIZATIA TRUN CHIU LUI
CEAFA ŞI SPATELE
Pe linia medi ană începîn d din patrea super-
ioară, regiun ile cefii şi ale spatelu i sînt reprez en-
tate de: reg. nucală, reg. vertebrală şi reg. sacrală .
Param cdian în aceeasi succes iune se descriu re-
giunile scapul ară, infrascapulară şi lombară (vezi
topogr afie).
ARTERELE CEFEI ŞI SPATELUI
REGIUNEA NUCALĂ
A.OCCIPITALĂ ( a.occip italis) ramură a arterei
caroid e extern e ajunge în acestă regiune trecînd
prin spaţiul dintre proces ul transve rs al atlasului
şi proces ul mastoi d pe care determină un sant
(sulcus a.occip italis); aici este acoperită de' in~
sertiile mastoi diene ale musch ilor sternoc liedo-
n:ta~toidian, digas!r ic, spleniu~ al capului şi Iongis-
s1mus al capulu i. ln intrestiţiul dintre muşchii lon-
gissirnus şi semisp inal ai capului, artera trece
peste m.oblic superio r al capulu i şi peste margi-
nea laterală a muşchiului spinal al capulu i şi se
aşează apoi poster ior de ultimu l, acoperită de
m.sple nius al capulu i. La margin ea med ială a
m.splenius, artera devine verticală si s trăbate ori-
ginea m.trap ez, împreu nă cu n.oc~ipitalis major,
ajungîn d asfel superficială. Apoi urcă subcut ana t
spre vertex, anasto mozînd u-se la acest nivel atît
cu artera omonim ă, cît ş1 cu ram ura parietală a
a.temp orale superfi ciale. In aces t traiect ea dă ra-
mwi occipitale (rami occipit ales) pentru pielea si
muşchii re giunii occipit ale, ramuri muscu -
lare pentru musch ii cefii si o ramuri i de-
scendentii (ramu~ descende~) care pă trunde
între m.splen ius şi semisp inal al capulu i. Ra-
mura descenden tă se termin ă bifurcî ndu-se
într-o ramură superficială care trece pro-
fund de m.splenius şi se anasto mozeaz ă cu
ramura superficială a a. transve rse a gîtului
şi o ramură profundă care trece între mm.se-
mispin ali al capulu i ş i al gîtului , pentru a se
anasto moza cu a.ve rtebrală si cu a.c e rvicală
profundă (fig. 71). '
A.VERTEBRALĂ (a.vert ebralis ) ramură a
a.subclavii, pătrunde în gaura transve rsă a J"/"rC!.2
verteb rei C6, mai rar în cea a verteb rei C7
sau C5, şi parcur ge ascend ent găurile trans-
verse pîn ă la C 1; spaţiile dintre proces ele
transve rse a două verteb re cervica le vecine
sînt comple tate de mm.inte rtransv ersari an~ Fig. 71 Arterele occipita
tc riori şi poster iori , în cît a.vertebrală
'
s trăbate un canal osteom uscular . Este însotită de
cîteva venule situ ate lateral de ea prec um' şi de
n.verte bral. Aces t raport cu n.verte bral este im-
portan t de reţinut în cazuril e în care se practică
ligatur a arterei cnre trebuie să fie făcută cît mai
sus. La nivelul fiecărui spaţiu intertr ansver sar, ar-
te ra este încrucişată posteri or de n.cervi cal res-
pec tiv , ca re se îndreaptă latera l. Dup ă ce
părăseş te gaura tranversară a axisului, artera des-
crie o curbă veticală pentru a pătrunde în gaura
transvers ă a a tlasulu i. Aici este acoperită de
muşchiul oblic inferio r al capulu i, la margin ea in-
ferioară a că ruia , medial de arteră , se află n.su-
boccipital, raport cc constit uie un reper import ant
la descop erirea nrterei . La ieşirea din gaura tras-
vers ară a at lasulu i,artcr a se află media l de
m.drcp t lateral al capului, are un traiect orizon tal,
îndrep tîndu-s e medial, pentru a înconju ra printr- o
curbă convexă pos te rior masele lateral e ale atla-
sului. La nivelul arcului posteri or al atlasului se
află într-un canal ostco fibros (canalu l arteria l al
atlasului Dubreu il-Cha mbard ct), de limitat de ar-
cul posteri or ş i masa lateral ă a atlasul ui, proces ul
tra nsvers ~i buza la terală a şanţului arterei de pe
prima vertebră cervica l ă (sulcus arteria e verteb ra-
lis), precum ~ide forma tiunile muscu lo-apon evro-
ticc insernt e la aceste nivele pe vertebră. Artera
este înconjurată de un plex venos, iar medial de
ea se află n.subo ccipita l. Un eori 1-2 lam e le
osoase întinse între fata articul ară s uperioară si
arc ul posteri or al atlas~lui îi formea ză 1-2 inel~,
sau dacă ele fuzionează, un mic canal. Mu~chii
'
. n 0 lvJ" l!([Jl'1/J"
p o al't:riâJ" lfflq"or
t'f. rt:dvs t:ap,"lts
,C0$1evor"'"'/or
,;m/Jran';J_ ol/an -
}-g~.,j/ila ~s po.r •
IY. sv/Jao•cupi/cdts
Tukreu!tu/J ,<'Af~OI
~~..111111-A'"<'uJpcJlt:r,-",,r(!f
'°'1:;c. s,n1/ios1n t!.z
ff.Jen1"9'"~j(:I.}
h 1"'11!11°.sStmv:. .
•
C<;<>J11s
'A.\t~&~•A...,.f'l"m'vJ "JDl~:S .
P1oe. ar//cv/.;,.rt:S ,;,;; .,y„,, /, V T ?r.
l'I. .semi.s,.olnali.:r r:>op//i.1
lă şi vertebrală.
74
 în a.subclavic, pătrunde în regiunea nucalrt prin-
• tre fasciculele plexului brahial (printre al VI-Vll-
lca nerv cervical) şi ajunge la unghiul medial al
.: !
scapulei, r.rofund ele m.trapez şi apoi de m.!evator
scapular. In acest nivel se termină bifurcîndu-se
____,_'' . ''
'. :' în:
' ' ''
'\ 'i ...„„_1·--~. / /, 1-ramurii supe1j'icială (ramus superficialis-
,„„„„„ . \ jl ! -1,-!-~~- a.cervicalis superfo.:ialis) - care are traiect ascen-
' .„): i ~ \ : „/ \
I I \ \ \' \\
dent, distribuindu-se mm.splenius al capului şi al
,/··--,/ : ~-· \ . gîtului precum şi multifizilor din această regiune .
/ I. I : \ ...
Ramuri ale ei îşi fac apari~ia în triunghiul limitat
: ! : \,
,
/ ;
:
I
;
I
I
'
„\ „
medial de m.splenius, lateral de m.levator scapu-
~ r l lae, iar inferior de m.dinţat posterior şi superior;
Ran>/ dor:;'(>',.(...,,-. -------L- :
~-----"ţ·---~·/I - -k. 1n,~.-m.sloA.~ 2-ramura profundă (r.profundus-a.scapula-
oa. A.!ml.:x7hi1m ....... --„„-„\ : .'-„ ... -„„„ ris descendens) - care coboară de-a lungul mar-
\
.~\ :: I
,{
ginii mediale a scapulei între mm.romboizi şi
dinţat posterior şi superior, terminîndu-se 1~1 vîrful
An;-r1pn/kxa ~1 / \, :,' // '„.„ __. .{
/J11m 3l:pc.mc-r.;n.~:S „ scapulei în m.latissimus dorsi; în acest traiect ea
··\v······... ~ -.4.fl~ s.~c.-,„,. vascularizează muşchii cu care vine în raport şi
'
:
„ „„ m.infraspinos (fig. 72).
A.SUPRASCAJ'ULAHA (a.sµprascapularis) ra-
mură a trunchiului tireoccrvical, merge pe faţa
pro[und<i a m.trapez şi pătrunde în fosa supraspi-
noasă superior de lig.transvers superior al scapu-
lei. Trece peste colul scapulei în fosa subspinoasă,
unde se anastomozează cu ramuri din a.transversă
a gîtului şi din a.subscapulară. Dă ramuri pentru
muşchii vecini ~i infraspinos.
A.CERVICALA ASCENDENTĂ (a.ccrvicalis ascen-
Fig. 72 Teritorii arteriale cutanate pe faţa posterioară
a trunchiului. dens) rnmură a trunchiul tireocervical, dă ramuri
pentru toţi muşchii care se inseră pc procesele
transverse cervicale; se anastomozează cu ramuri
profunzi ai cefii delimitează triunghiul suboccipi-
clin artera cervicală profundă.
tal (vezi mm.suboccipitali) acoperit ele m.semispi-
nal al capului. Artera străbate membrana atlanto-
occipitală posterioară şi apoi clura-mater, inferior
REGIUNEA VERTEBRALĂ
de gaura occipi.tală mare şi pătrunde în spaţiul su- AA.INTERCOST'.l\LE POSTERIOAH.E prin ramurile

barahnoidian. In tot acest traiect dă ramuri spi- posterioare şi spinale se distribuie părţi cores-
punzătoare vertebrelor (vezi aa.inlercostale pos-
nale (rami spinales), care pătrund în canalul ver-
terioare).
tebral pentru a vasculariza în principal măduva şi
meningele, clar care participă şi la irigarea muşchi­ AALOMBARE (aa.lumbales) în număr de patru
lor cefii anastomozîodu-se cu ramuri din art1~ra perechi vor iriga partea clin drept ul vertebrelor
lombare a regiunii vertebrale. Ele pornesc în un-
occipitală şi din artera cervicarn profundă.
ghi drepl din aorta toracică, se îndreaptă poste-
A.CERVICALA PROFUNDA (a. cervicalis profun-
rior şi trec între corpurile vertebrale şi arcadele
da) ramură a trunchiului costocervical cu originea
m.iliopsoas, împreună cu ramurile comunicante
în a.subclavie, pătrunde în regiunea nucală, infe-
simpatice lombare, situate lateral de artere. La ni-
rior de procesul transvers al vertebrei C 7 şi supe-
velul gă urilor intervertebrale, fiecare arteră lom-
rior de colul primei coaste şi trece apoi în inrers- bară se împarle în:J .-mm1.1râ posterioarâ (r.clorsa-
liţiul dintre mm.semispinal al capului şi al gîtului, lis) pentru muşchii şi pielea spatelui; 2.-ramură
pentru a da ramuri muşchilor profunzi ai cefii. Ea spinalâ (r.spinalis) care pătrunde în canalul ver-
se anastomozează cu ramura profundă, care pro- tebral si vascularizează dura maler si măduva
vine din ramura ascendentit a arterei occipitale şi spinării' de la acest nivel. ·
cu ramuri clin a.vertebrală. Partea inferioadi a regiunii vertebrale este
A.TRANSVERSĂ A GÎTULUI (a.transversa colii) vascularizată ~i de ramuri din a.iliolombară, ra-
ramură a trunchilui tirocervical, care are originea murii a a.hipogastrice.

75
 REGIUNEA SACRALĂ
AASACR J\LELE LATERALE (a.sacra lc.:s laterale s)
dau ramuri care pătrund prin găurile sacrale an-
terioare în interior ul sacrulu i şi ies prin găurile
sacrale posterio are, distribu indu-se mm.sacrospi-
nal şi fesier mare.
REGIUNEA SCAPULARĂ
Va fi tratată la anatom ia membru lui superio r.
REGIUNEA INFRASCAPULARĂ
Primeşte ramuri din aa.intcr costale poste-
rioare care o străbat. Acestea provin din ramuril e
cutanat e laterale ale ramurii posterioare (de fapt
distribuţia lor este musculocutanată).
REGIUNEA LOMBARĂ
Primest e ramuri asemănătoare celo r din ar-
terele inter~ostale posterio are dar cu originea din
aa.Jombare. desigur că în partea ei inferioară se
vor găsi ramuri din arterele iliolom bare şi circum-
flexe iliace (fig.66).
VENELE CEFEI ŞI SPATELUI
REGIUNEA NUCALĂ
Venele regiunii nucale se înp art în vene su-
perficiale şi în vene profi.mde.
Venele superfic iale culeg sîngele de la piele
şi sînt tributar e v.jugulare externe (v.jugularis ex-
terna), care se formează din v.occipitală (v.occi-
pitalis) şi din 1wwiculară posterioară (v.auricula-
ris posterio r); v. occipitală este satelitul arterei
omonim e, de care se depărteză pe ntru a se vărsa
în v.jugulară externă; un tributar venos mai volu-
minos încrucişează faţa profund ă a m.trape z.
Venele profund e se varsă în v.ce1vicală pro-
fundă (v.cerv icalis profun da) şi în 1werLebrală
(v.verte bralis) cu o riginea într-un plex venos si-
tuat inferior de gaura occipitală. Ea se situează
apoi între mm. transversospinoşi şi ajunge în re-
giunea anterioară a gîtu lui trccînd prinlre
proc.tra nsvers al lui C 7 şi colul prime i coaste pen-
tru a se vărsa în vv.brah iocefali ce, unde poate
prezen ta 1-2 valvule semi lunare. V.vert e brală
(v.verte bralis) se formează din plexuril e venoase
situate atît în interior ul cana lului vertebral si în
jurul coloane i vertebr ale, acestea din urmă i1ind
situate anterio r ş i posterio r de procese le trans-
verse cervicale; plexul venos situat poste rior de
procese le transve rse este mai bine dezvolt al în
partea superioară între gaura occipitală ş i atlas,
loc în care se formează v.vertebrală, la acest nivel
stabilin du-se legă tur i î ntre plexuri le venoas e
amintite , venele sup~rficial e ş i sistemu l venos din
interiorul craniulu i. In traiectu l prin găurile trnns-
verse cervical e unde vena vertebrală însoteste ar-
tera omonim ă, ca drenează sîngele v~~os al
măduvei şi menige lor spinale , al mm. preverl ebra-
li şi ai cefei. Uneori în ea se poate vărsa o venă
satelită a arterei cervica le ascende nte. V.verte-
brală se varsă în v.bra hi ocefa lică, în apropie rea
locului de vărsare a venei cervica le profund e.
REGIUNEA VERTEBRALĂ
Venele sale sînt tributar e venelor intercos -
tale (v.vene le peretelu i toracic) şi venelor lom-
bare. Ultime le sînt tributa re venei cave infe-
rioare. Sînt în număr de patru perechi cite una
pentru fiecare arteră omonim ă, legate între ele
printr-o anas tomozr1 verticală reprezentată de
v.lomba ră ascendentă
REGIUNEA SACRALĂ
Sînge le este drenal în v.sacrală mediană
(v.sacra lis median a) tribulară v.iliace comune şi
cele două vene sacrale laterale (vv.sacrales late-
rales), care se va rsă în vena hipogastrică ; cele trei
vene se anastomozează între ele, formîncl un plex
venos sacral.
REGIUN EA SCAPU LARĂ va fi tratală la membru l
superio r.
REGIUN E/\ INFRASCAPULARĂ si REGIUN EA LOM-
BARĂ au drenaju l venos în vene ~monime arlere-
lor.
LIMFATICELE CEFEI ŞI ALE SPATELUI
Limfa cefei şi a spatelu i este strînsă prin
două reţe le: superfi cia lă şi profundă, prima
şi ţesutului conjuctiv
c.lrenînd limfa ticele pielii
subcuta nat, iar cea de a doua de la musculatură.
REGIUN EA NUCALĂ - teritoriu l superfic ial al
cefei drenează limfa în ganglionii occipitali pentru
partea superioară a regiunii şi în ganglionii axilari
pentru cea inferioară. Ganglio nii occipitali (nodi
Jympha lici occipit ales) sînt în număr de 2-3
aşezati sub linia nucală inferioară, pe inserţiile
mm.trap ez şi splenius , avînd raport de vecinătate
cu n.occipital mare, ceea ce exp lică nevralgiil e în
teritoriu l acestuia în caz de adenop a tie. în luesul
secunda r, ei sînl frecven t prinşi în leziunile pielii
păroase ale regiuni i. Teritor iile profund e dre-
nează în ganglionii ce1vicali profunz i (nodi lym-
phatici ccrvicales profund i), cărora le sînt tribu-
tare ş i vasele ganglio nilo r occipita li. S-au mai des-
cris mici noduli limfoizi în grosime a m.trape z.
R EG IU NEA VERTEB RALĂ, SCAPULARĂ si INFRA-
SC/\l'ULl\RĂ - drenea ză limfa teritorii Io' superfi-
ciale în ganglionii axilari (nodi lympha tici axil-
lares) şi anume în grupul subscap ular (nodi lym-
phatici subscap ulares). Limfa planuri lor profund e
76
se îndreaptă spre ganglionii intercostali (nodi lym-
plrntici intercostales) (v.limfaticele peretelui tora-
cic). Limfa părţii inferioare a regiunii vertebrale
drenează împreună cu aceea a regiunii lombare.
REGIUNEA LOMBARĂ- limfa teritoriilor super-
ficiale ale părţii supraombilicale ajunge în ganglio-
nii axilari, iar cea a părţii subombilicale în gan-
glionii inghinali superficiali. Limfa teritoriilor pro-
funde ajunge prin colectoare satelite aa.lombare,
în ganglionii lombari (nodi lymphatici lumbalcs).
REGIUNE A SACRALA - teritoriile suoerficiale
drenează în ganglionii inginali supe1ficiali (nodi
lymphatici inguinales superficiales), iar cele pro-
funde în ganglionii lombari şi sacrali (nodi lym-
phatici sacrale).
PERETELE TORACIC
Peretele antero-lateral al toracelui este irigat
de artere intrinseci destinate muşchilor proprii ai
toracelui şi de artere extrinseci destinate muşchi­
lor extrinseci, care leagă membrul superior de
trunchi.
Arterele intrinseci sînt arterele intercostale,
care au dispozitie si clistributie segmentară. Fie-
care spaţiu int~rco~tal are cl~uă artere inten.:os-
tale: una posterioară şi alta anterioară.
ARTERELE !NTERCOSTALE POSTERIOARE (aa.in-
tercosteles posteriores) sînt în număr ele 11 pere-
chi, elitre care primele două au originea în artere
intercostală supremă (a.intercostalis suprema) ra-
mură a trunchiului costocervical din artera sub-
clavă , iar celei al te nouă provin clin aorta toracică,
făcînd parte dintre ramurile parietale ale aceste ia;
a XII-a arteră se numq t e arteră s11bcos1ală
(a.subcostalis) . Artera intercostală supremă se
împarte în două ramuri destinate extremilf"1\ii pos-
terioare a primelor două spaţii intercostale.
Arterele intercostale ale spaţiilor III-XI, nu
originea pe faţa posterioară a aortei torncicc de-
scendente; datorită aşezării aortei în flancul stîng
al coloanei vertebrale, arterele slîngi sînt mai
scurte decîl cele din dreapta. An. intercostale pos-
terioare drepte, trec anterior ele corpul vertebrei
şi posterior ele esofag, canalul toracic ~i v.azygos;
apoi sînt acoperite ele pulmonul drept şi ele
pleură, venind în raport anterior cu, trunchiul sim-
patic. toracic şi cu nn.splanchnici. In stînga arte-
rele primelor două spaţii intercostale sînt încru-
cişate de v.intercostală superioară stîngă iar uti-
mele şapte, de v.bemiazygos. Apoi, atît <trterelc
clin drepta cît ~i cele din stînga au Lrniect
asemănător; ele pătrund în spa~iile intercostale,
cele superioare fiind oblice superior şi lateral,
pentru ca treptal, la cele inferioare direcţia să de-
vină orizontală. ln partea cea mai pos terioară ii
77
spaţiului intercostal, sînt situate mai întîi înlre
membrana intercostală şi picură, apoi, anterior ele
unghiul coastei trec între ro.intercostal qtern şi
membrana intercostală internă , pentru ca în cele
din urmă, să ajungă în interstiţiul dintre mm.in-
tercostal intern si intim. In acest traiect se găseste
ini~ial în şanţul 'coastei, pentru ca în patrea late-
rală a toracelui să coboare la jumătatea distan~ci
dintre clouf1 coaste ~i să se termine prin împăr\irea
în două ramuri care anstomozează cu cele două
artere intercostale anterioare ale spaţiului respec-
tiv. Ramura superioară este artera intercostală
prorpiu-zisă iar cea inferioară este r.colaterală
(r.colaternlis). Traiectul pe care îl au alîl arterele
intercostale posterioare cît şi cele ailterioare ex-
plică lezarea lor în fracturile costale. Impreună cu
vena si nervul omonim , a.intercostală formează
mănu~chiul vasculonervos intercostal. În partea
posterioară a primelor trei spaţii, vena esle si-
tuată medial si inferior de nerv si superior de ar-
teră, raportur'ile schimbîndu-se î;1 partea mijlocie
a spaţiului, în a~a fel încît artera ajunge între venă
situată superior şi nerv situat inferior;)n ultimele
4-5 spaţii intercostale poziţia arterei îintre arterf1
şi nerv este păstrată de-a lungul spaţiului inter-
costal. Cea de-a III-a arteră intercostală posle-
rioră se poate anastomoza cu artera intercostală
supremă şi asfel va reprezenta principala sursă de
irigaţie a spaţiului al doilea intercostal. Arterele
intrecostale ale ultimelor 2-3 spaţii pătrund în
grosimea peretelui abdominal, între mm.oblic in-
tern si transvers, unde se anastomozeazf1 cu
aa.sul~costale , epigastrică ~i lombară (v.abdome-
n ul).
Ramuri: Ramura posterioară (ramus dorsalis)
aşa cum ~i numele o arată trece posterior, prin
spaţiul delimitat medial de corpul vertebrei, late-
ral ele ligamentul costotransversar superior, între
colul coastei superioare şi inferioare. Ea dă o ra-
muri'i spinală (r.spinalis), care pătrunde prin gau-
ra intrevertebrală în canalul vertebral, clistrbuin-
clu-se miiduvii spinării, meningelor ~i verlcbrclor
adiacente. Apoi ramura posterioarfl trece peste
procesul transvers şi se termină prin două mnwri
cutanate (r.cutaneus medialis et lateralis), care se
distribuie pielii de pe faţa posterioară a toracelui;
în acestă ultimil portiune ramurile cutanate mai
dau şi ramuri pentru mm. spatelui. Ramura cola-
teralii (r.collateralis) se desprinde imetfoit antc-
rioar coastei, şi se îndreptă spre cow;ta inferioară,
pentru ca la extremitatea anterioră a spaţiului in -
tercostal sii se anastomozeze cu a.intercostală in-
ferioară a spaţiului respectiv. Anastomoza Intre
intercos talele poslcrioare şi anterioare se dez-
voltă foarte mult în stenoza is tmului aortic, (jind
o calc ele derivare a sîngelui. Ramura cutanatii
 şi
laterală se despri nde în drepul liniei axilare
ajunsă subcut anat dă cîte o ramură anterio ară şi
una posterioară.
Ramur ile anterio are ale ramuri lor cutana te
lateral e ale arterel e interco stale II-V se numes c
ramuri mamar e lateral e (rami mamm arii late-
ralcs). Aa.in_tcrcosta le poster ioare irigă ele aseme-
nea mm.int ercosta li, dinţat şi pectorali, bronhi a
dreaptă şi se anastomozează cu ramuri ale arte-
relor toracică supremă şi toracică l ateral ă. Prin ra-
muri superfi ciale ele irigă tegum entele antero- la-
terale ale toracel ui
ARTERE LE INTERCOSTALE ANTER IOARE
a. - Aa.inte rcostal e anterio are ale primel or
şase spaţii interco stale sînt ramuri ale a.torac
ice
interne din a.subcl avie. Ele trec posteri or de v.ju-
gulară internă şi de v.brahiocefalică, pătrund în
torace, unde vin în raport cu o.freni c, situat iniţial
lateral de artere, pe care ulterio r Ie încrucişează
anterio r pentru a se plasa medial de acestea . Ar-
tera toracică internă arc traiect vertical pe faţa
posterioară a cartilaj elor costale şi a mm.intercos-
tali interni extrapl eural, paraste rnal la circa 1-2
cm, distanţa între arteră şi margin ea laterală a
sternu lui crescînd în sens supero -infcrior. Rapor-
tul pe care a.toracică îl are cu sternul determină
ca puncţiile pericar dice să se facă razant la mar-
ginea osului, pentru a nu leza artera . Posteri or de
arteră în partea superioară se găsesc fascia endo-
toracică şi pleura parietală, cărora în paitea infe-
rioară li se alătură şi m.trasv ers toracic. In traiec-
tul său este însoţită de două vene şi de cîţiva gan-
glioni limfatici din grupul sternal şi epigastric. La
nivelul spaţiului 6 interco stal artera se împart e în
aa.musculofrenică şi epigastrică (v.vase lc abdo-
menului).
Ramuri: a.toracică internă dă pentru pereţii
toracici următoarele ramuri: n:stem nle (rami ster-
nales) pentru stern, 11:pe1fornnte (ram i perfo-
rantes) pentru m.pect oral mare şi pentru piele;
ramuri mamar e (rarui mammarii) pentru glanda
r-
mamară; ramuri intercostale antelionre (rr.inte
costale s anterio res) în număr de două, una pe
marginea superioară, cealaltă pe margin ea infe-
rioară a spaţiului inercos tal. Ele sînt situate în
partea anterioară a primel or şase spaţii interco s-
tale, la începu t între pl eură şi m.intcr costal intern,
apoi între mm.int ercosta li intern şi intim. Ele vas-
cularizează mm.in tercost ali în partea lor ante-
rioară şi prin ramuri perfoa rte glanda mamară şi
pielea; se~ anastornozează cu aa.inte rcostal e pos-
terioar e. In perioa da lacta\iei, ramurile arteria le
care irigf1 mamela se dezvoltă foarte mult. Artera
toracică internă mai dă si o ranu.mi costală late-
rală (r.cos talis lateralis). '
b. - Aa.inte rcostal e anterio are ale spaţiilor
78
V.1der,oslah3
/l. inlPrcadr/,s
N.illfercoJfali'J=====~iii~~t~~
/'1. /n/ercosi"li.r inl/m11s
M.irlercosla/1; in-le."!lu
M.lnlercoJfa/J~ ""leMv s
Os coz/oe
Fig. 73 Dispoziţia muşchilor şi vaselor intercos-
tale.
VI-IX provin din a.nmsculofrenică (a.mus culo-
phreni ca), care se îndreaptă oblic inferio r şi late-
ral, poster ior de cartila jele costal e Vll-IX şi
străbat diafrag ma termin îndu-se la nivelul ultimu-
lui spaţiu interco stal. Ramur ile interco stale pro-
venite din această arteră se comportă asemănător
celor superio are. Ele se anastomozează cu a.fre-
nică, cu ultimel e două aa.inte rcostal e poster ioare
inferio are si cu ramura ascendentă a a.circumflexe
iliace profun de.
Artere le extrinseci sînt clesLinate muschilor
superficiali ai toracel ui şi au origine a fie în' a.sub-
clavic, fie în a.axil ară. Dintre ramuri le a.subclavii
cu această destinaţie cităm: a.subcapu l ară care
irigă m.subclavicular, a.transversă a gîtului care
se
anastomozează cu ram uri ale aa.inte rcostal e pos-
terioar e. Dintre ramuri le a.axila re , următoarele
irigă perete le antero -latera l al torace lui: a.tora-
cică supremă care porneşte din prima parte a
a.axi lare, coboară peste primel e două spaţii inter-
costale distrib uindu- se mm.pe ctorali la acest ni-
vel, glandei mamar e şi tegume ntului; a.acrom io-
toracică pentru mm.suclaviculari şi pector ali ,
pre-
mamară ; a.torac ică lateral ă
cum şi pentru glanda
care este situată posteri or de m.pect oral mic, apoi
pe perete le lateral al toracel ui pînă la spa~iul V-
VI interco stal, dînd ramuri pentru mm. pectora li,
dinţat anterio r şi pentru galnda mamară. Toate
aceste trei ramuri stabile sc anasto moze cu aa.in-
tercost ale anterio are.
VENEL E PERETELUI TORA CIC
Venele peretel ui antero -latera l ai toracel ui
sînt situate în genera l satelite şi omoni me artere-
lor. Aseme nea arterel or, venele interco stale sînt
anterio are şi posteri oare.
 Fig. 74 Dispoziţia limfaticelor anterioare.
Venele i11tercostale posterioare - (vv.intercos-
tales posteriores). Cele din dreapta se varsă as-
tfel: prima, (v.intercostalis superior dextra)
ajunge în v.brahoicefalică clreaptfi, all-a şi a III-a
formează: v.intercostală supremii (v.intercostalis
suprema), care se varsă de regulă în v.azygos, dar
si în subcavie sau brahiocefalică; celelalte se varsă
direct în v.azygos. Uneori şi prima v.intercostală
9reaplă se poale vărsa în v.intercostală supremă.
In stînga, prima venă intercostală (v.intercostalis
superior sinistra) se varsă în v.brahiocefalică
stîngă, avîncl un traiect ascendent, oblic lateral, în
stînga arcului aortic, lateral de n.vag stîng şi de
o.frenic. Următoarele două vene formează iânter-
costa!tl supremă stingă (v.intercostalis suprema si-
79
nistra), tributară lot v.brahioccfalice s tîngi. Vv.
intercostale lV-JX se varsă în v.hemiazygos, iar
ultimele două în v.hemiazygos accesorie. Astfel,
în ultimă instanţă, w.intcrcostale posterioare sînt
tributare venei cave superioare. Uneo ri, v.inter-
costal5 suprem[i se poa le vărsa în v.azygos. Vv.in-
Lercostale posterioare primesc ramuri dorsale (rn-
mus dorsalis) de la mm.jgheaburilor vertebrale şi
de la pie lea spatelui, şi rapwri spinale (r.spinalis)
de la măduvă ş i meninge. ln acest mod se stabilesc
legături cu plexurile vertebrale.
Venele intercostale anterioare (vv.intcrcos-
Lales an leriores) se va rsă în w.rnusculofre11ice
(vv.musculophrenicae) şi în 1'1'.toracice illteme
(vv.thoracicae internae) , iar acestea în vena bra-
hioce[alică cerespunzătoare. Vv.tor acicc interne
sînt în număr de două, în cea mai mare parte a
traiect ului lor, unindu -se la nivelul cartila jului
costal 3, într-un singur colecto r venos, care se
aşează medial la artera omonimă. Ele se ansto-
mozează cu vv.inte rcostal e posterioare, v.azygo
s -Gang lionii sternali (nodi lymph atici ster-
şi toracică laterală. Traiect ul ş i raportu rile lor au
fost arătate la descrie rea aa.inte rcostale.
Venele extrin.seci sînt tributa re vv.axilară si
subclavii. Datorită statiun ii bipe de vv.inten.:ostal~
şi toracic e intern e prezintă valvule . Semnal ăm
anasto mozele între vv.per etelui toracic şi cele ale
peretel ui abdom inal (vezi abdom enul).
LIMFATICELE PERETELUI TORACIC
Limfat ice le perete lui toracic se împart în
limfati ce superfi ciale, care colectează limfa de la
piele, glanda mamară şi muşchii extrins eci ai to-
racelui şi limfati ce profun de, care colectează lim-
fa de la muschi i intrins eci, de la schelet ul torace-
lui şi de la ~lelalte stratur i profun de pînă la ple u-
ra parietală inclusi v. De sublin iat faptul că ,
muşchii intrins eci drenează limfa, exclusiv în gan-
glionii profun zi pe cîad cei extrins eci şi glanda
mamară, aşa cum am arătat, trimit limfa a tît
în
ganglio nii profun zi cît şi cei superfi ciali.
Limfaticele superficiale: cele din partea pos-
terioară a toracel ui se varsă subsca pular, pe cînd
cele antero -latera le în grupul pectora l al ganglio -
nilor axilari. Vasele limfati ce superf iciale merg
împreună cu cele profun de din regiun ea pectorală
în vasele situate pe suprafaţa muşchiului dinţa t
mare; altele se îndreaptă spre cartilaj ele costale ,
ajungîn d la ganglio nii sternal i, putînd stabili ana-
stomoz e cu cele din partea opusă pe dinaint ea
sternul ui. Limfa pie lii preste rnale este drenată
atît în ganglio nii sternal i cît şi în cei medias tinali
anterio ri. Foarte puţine din limfati cele superfi -
ciale şi anume acelea care drenează din partea
superioară a regiuni i mamar e ~i din regiun ea sub-
claviculară urcă superi or spre gg.cervicali profun -
zi (fig. 74).
Ganglionii limfatici profunzi ai peretu lui to-
racic se împart în:
-ganglioni intercostali (nodi lymaph atici in-
tercost ales) sînt dispuşi în lungul spaţiilor inter-
costale, în special în partea lor posterioară, unde
sînt în raport cu capul şi colul coastel or. Ei sînt
aşezaţi sub pleura p arietală în lungul arterel or in-
tercost ale. Aceşti ganglio ni primes c limfa de la
partea pos tero-laterală a spa ţiilor interco stale de
la pleura parietală posteri o ară, de la muşchii
jgheab urilor verteb rale şi <le la coloan a verte-
brală; cei stîngi şi cei inferio ri drepţi o trimit în
canalu l toracic , iar cei superio ri drepţi în ductul
80
limfatic drept. În fiecare spaţiu interco stal există
cîte două trunch iuri limfati ce. Vasele eferen te ale
gangli onilor limfati ci, din ultime le patru-c inci
spaţii inte rcostal e form ea ză un trunch i care se
deschid e în cistern a chyli;
nales, nodi lymph atici parast crnale s). Sînt în
număr de 4-5 de fiecare parte, fiind situaţi la
ex-
late-
tea anterio ară a spaţiul ui interco stal,
tremita
ral de artera toracic ă internă , de la cartilaj ul pri-
mei coaste pînă la proces ul xifoid. Ei string limfa
de la partea supraombilicală a peretel ui antero -
lateral al trunchi ului, diafragmă, partea anterioară
a pleurei parieta le şi a spaţiilor interco stale, ca-
dranul supero -media l al glande i mamar e şi de la
partea superioară a ficatul ui, eferenţele lor
vărsîndu-se fie în trunch iul bronch omedia stinal
respect iv, fie la confluienţa venelo r jugulară in-
ternă şi subclav ic, sau, colecto rul dre pt se poate
deschi de în vena subclav ie dreaptă, pe cînd cel
stîng în canalu l toracic .
-Gang lionii diafragmatici (nodi lympha tici
phrenic i). Sînt situaţi pe faţa superioară a diafrag -
mei. Unii dintre ei sînt situaţi posteri or de baza
proces ului xifoid şi strîng limfa de la faţa super-
ioară a ficatului, pe cînd alţii sînt aşezaţi în raport
cu a şaptea articulaţie condrocostală şi primes c
limfa de la partea anterioară a diafrag mei. Efe-
rentele acesto r ganglio ni ajung în ganglio nii lim-
fatci sternal i. Altii sînt situati lateral de pătrun­
derea nervulu i f;enic în diaf~agmă, cei care sînt
în raport cu n.freni c dre pt fiind sitaţi anterio r de
locul de vărsa re al venei cave inferio are. Ei strîng
limfa de la diafragmă şi de la fata superioară a
ficatulu i şi o trimit în ganglionii medias tinali pos-
teriori. Poster ior de stîlpii diafrag mei se găsesc
cîţiva ganglio ni ale căror eferen te se unesc cu cele
ale ganglio nilor limfatici lombar i şi ale celor me-
diastin ali poste riori. Astfel, la acest nivel se sta-
bilesc anasto moze între limfati cele pleure i şi cele
ale periton eului, de unde posibilitat ~a propagării
infectii lor de Ia o seroasă Ia cealaltă. Intre reteau a
limfatică profundă şi cea superficială se stabile sc
multip le anasto moze, ceea ce explică posibil itatea
ca infecţiile pleura le sau pleuro pulmo nare să se
compli ce prin metast azare pe această cale cu ab-
cese subcut anate (fig. 75).
În afară de ace.~ti ganglio ni, în regiun ea pec-
torală se mai descriu unii situaţi subcut anat, alţii
la margin ea inferioară a muş chiului pector al mare
(gg.pec torali Sorgiu s), altii pe faţa superficială a
muşchiului pectora l mic (gg.Ro tter) sau la margi-
nea inferioară a acestui a. Gg.inte rpector ali dre-
nează limfa în ganglio nii subclav iculari şi cei me-
diastin ali posteri ori. Aceş ti ganglio ni din regiune a
pectorală sînt legaţi între e i printr- o retea de vase
 ll.13uloralir minor
l/.~edon:dis 1mz;C,r
/faAlm CL
Fig. 75 Limfaticele capului, gîtului şi axilei.
limfa tice care, sau pot pe rfora muşc h i ul pecLora l
ma re (cale transpectorală) pentru n ajunge în
ganglionii axi lîa ri, ori ocolesc marginen inferioară
a muşchilo r pectorali pentru a ajunge tot în gan-
glionii axilari (fig. 76).
La nivelul diafragme i se po l individua liza
două plexuri, cu multiple anastomoze, unul p c
(aţa superioară, celălalt pc faţa infcrioarfi. E le
sînl mai bine reprezentate în locurile în c<1re din-
fragma es te acoperi tă cu pleură ş i peritoneu.
Plexul limfatic de pe faţa super i oară es le în
legătură cu vasele Limfatice ale pleurei costa le şi
mediastinale, e ferentele sale împărţindu -se în trei
grupe. Un grup anterior se varsă în ganglio nii lim-
fa tici frenici si anume în cei situati în raport cu
cea de a 7-a' articulaţie condrocostală; un gru p
mijlociu se varsă în ganglionii limfatici din j urul
81
esofagului şi al venei cave infe rioare şi în s fîrşit
cel de al 3-lea situat posterior, este tributar gan-
glionilor sita\i în jurul hia tus ulu i <lOrtit: al di<lfrag-
m ei. Plexul de pe faţa infe rioară a diafragmei sta-
bileş te anus to mo ze c u limfa ticele fict1L ului, ia r
vasele sa le periferice cu cele din ţesui.ul subpe ri-
tcmeal.
PERETELE ABDOMINAL
ARTERELE PEREŢILOR ABDOMINALI
Pe re te le unei jumătăţi ele abdome n, primeşte
sînge arterial din următoare le surse: ultime le cinci
arte re in tercostale , artera subcos t nl ă, patru artere
lombare, artera epigastrică superioa ră, <:irtera
musculofrenică. arte ra epigas trică in feri oară, a r-

Y.ca11a s~rhr
Y.~os
~vc1u.5 lhcvact~v.
;Yo~ '/_ym11halt'tr///Jh-
<To.tlali.5
e.-:rkr~act/j-fi'~~~~;l!1!~msl~
A.1vaca. ~xlema
Fig. 76 Trunchiurile colectoare limfatice.
tera circumfcxă iliacă profundă, artera iliolom-
bară, artera epigastrică superficial ă şi artera cir-
cumflexă iliacă superficială (fig. 77).
ARTERELE INTERCOS'IALE Vil-XI (arteriae inter-
costales). După· ce au străbătut spaţiile intercos-
tale împreună cu vena ş i neIVul intercostal res-
pectiv, aceste artere merg împreună cu celelalte
elmente ale mănunchiului vasco-neIVos inte rcos-
tal în interstiţiul dintre m. transvcrs şi ro.oblic in-
tern, pe care îl străbat segmentar pînă aju ng îna-
poia tecii ro.drept abdon inal. Perforează lama
posterioară a tecii ro.drept împreună cu nervii
omonimi şi se termină prin ramuri musculare pen-
tru ro.drept, ramuri cutanate şi ramuri anastomo-
tice. Aa.intercostale realizează anastomoze cu ra-
muri din a.epigastrică superioa ră, cu ramuri din
a.epigastrică inferioară şi din arterele lombare.
82
G/anolut'~ lllyro1~a.­
L) uelv.s J'!Joracief/.s
ii. .sv/Jt:'/a v1â..
. IJtYnla:zyoos
IZL!C'e .SS OriQ_,
Y IJ~mti:uy_q_os
H. 1'hl.:reo.5i'aus 1nlem(/.s
H. .sv.OC!oJla//.s
~\'11\tl:Hl- /J /a,.a/Jragma.
Trun~vs }f.!m6a/1~
s/n1~/er
Ram urile colaterale sînt: - ramuri musculare
pentru muşchii laţi ai abdomenului, ramura cuta-
nată lateralii (ramus cutaneus Ia teralis) care pcr-
forea:tă şi muşchii intercostali externi şi m.oblic
extern de-a lungul liniei axilare mijlocii şi vascu-
lari:tează tegumentele peretelui lateral abdomi-
nal, la nivelul hipocondrului; - ramurile cutanate
mediale (ramus cutaneus medialis) care străbat
m.oblic intern şi m.oblic extern şi devin cutanate,
lateral de ro.drept abdominal, irigînd pielea pere-
te lui lateral si anterior al abdomenului.
ARTERA 'suBCOSTJ\L,\. (artera subcostalis). Se
desprind de pe faţa dorsală a ao rtei toracice,
îndreptîndu-se apoi lateral şi posterior (cea din
dreapta este mai lungă trecînd şi peste corpul ver-
tebrei). Ajuns ă în dre ptul găurii intervertebrale
dă o ramurii posterioarii (ramus dorsalis). Din ra-
mura dorsală se desprinde o ramurri spinaltî (ra-
mus spinalis) care pătrunde în canalul vertebral
şi vascularizează meningele şi măduva spinilrii.
Apoi ramura dorsală trece printre apofiza trans-
versă a vertebrei a XII-a toracice şi procesul ws-
tiform al primei vertebre lombare la muşchii ~i
Lcgumentele peretelui posterior abdominal pe
care îi vascularizează. Ea dă pentru tegumente o
ramură cutanată medială şi ramură cutanată late-
rală.
Artera subcostală merge apoi (împreună cu
nervul şi vena subcostală) anterior de m. pătrat
lombar. Perforează împreună cu nervul aponevro-
za posterioră a m.transvers abdominal şi pătrunde
în interstitiul dintre m.transvers si m.oblic intern
abdominai pe c_are îl străbate me;gînd inferior de
ultima coastă. In final ajunge şi ea înapoia tecii
ro.drept abdominal, în partea inferioară a
muşchiului şi se termină prin ramuri care perfo-
rează această teacă prin Iama ei posterioară.
Acestea se distribuie la m.drept abdominal şi
m.piramidal iar altele se anastmozeazf1 cu ramuri
clin a.epigastrică inferioară şi din a.epigastrică su-
perficială. Irigă muşchii cu care vine în raport, dă
ramuri cutanate pentru segmentele flancului şi re-
giunii inghinale şi se anastomozează cu arterele
lombare, cu arterele intercostale, cu a.epigastrică
4c1iruml;f~xu--J-·--"<'~
rltum pro/i;ndo
Fig. 77 A-Artere parietale abdominale; B- neNi parietali abdominali.
83
superioară şi a.epigastrică inferioară.
A RTERELE LOMBARE (aa.lumbales). Sînl patru
artere lombare. Cea ele-a V-a (numită a.lumbrtlis
ima) este scurtă şi se desprinde clin a.sacrală me-
die, primind o ramurii şi din a.iliolombară. Cele
patru artere lombare se desprind de pe faţa pos-
terioară a aortei abdominale şi trec apoi posterio r
de lanţul simpatic lombar, iar cele din dreapta
încrucişează posterior şi vena cavă inferioară.
Apoi fiecare arteră trece printr-o arcadă a
m.psoas împreună cu. ramura comunicantă a ner-
vului spinal lombar. In dreptul găurii interverte-
brale se desprinde ramura dorsală (ramus dorsa-
lis). Această ramură dorsală dă o ramură spinalii
(r.spinalis) care piitrunde în canalul vertebral şi
vascularizează meningele şi măduva spinării. Ra-
mura dorsală trece apoi printre procesele costi-
f orme ale vertebrelor lombare şi ajunge la
muşchii şi tegumentele din regiunea lombară pe
care le vascularizează prin ramuri musculare şi cu-
tanate. După ce s-a desprins ramura dorsală, ar-
tera lombară pătrunde în grosimea m.psoas (între
cele două planuri de origine). Arterele lombare
trec posterior de plexul lo mbar şi ies, primele
două pc faţa anterioară a m.psoas,. iar ultimele
douii, prin marginea lui laterală. In continuare
merg anterior de m.pătrat lombar ~i pătrund în
B.
interstitiul dintre m.trasvers si ro.oblic intern pe
care îl ~trăbat dinapoi înaint~ şi metamerie.
Aceste artere irigă muşchii cu care vin în ra-
port şi dau ramuri anastomotice cu: a.subcostală ,
a.epigastrică inferioară , a.epigastrică superficia lă,
a.circumflexă profundă, a.circumflexă iliac ă su-
perficială şi cu a.i liolombară (fig. 78).
ARTERA EPIGASTRI CĂ SUPERIOARĂ ( a.epigas-
trică superior). Ramura terminală a arterei tora-
cice interne, o continuă pe aceasta, ele la al VI-lca
spaţiu intercostal în jos. Ea trece din peretele to-
racic în ceai abdominal prin trigonul sternocostal
şi pătrunde în teaca dreptului abdominal (înapoia
muşchiului), ajungînd pînă la ombilic. Se tremină
prin una- trei ramuri care pătrund în grosimea
muşch iului d rep t unde se an astomoz;eaz;ă prin
inosculaţie cu ramuri similare din a.epigastrică in-
ferioară. Artera dă ramuri colaterale, musculare,
care irigă m.transvers toracic, m.transve rs abdo-
minal şi diafragma; cutanate, care irigă pie lea re-
giunii epigas trice şi ombilicale; anastomotice: cu
a.epigastrică s uperioa ră de partea opus ă, cu arte-
rele intercostale şi cu a.hepa tică (prin arteriolele
lig.falciform ).
ARTERA MUSCULOFRENICĂ (a.musculophreni-
ca). este ramura terminală laterală a a.toracice in-
terne, se detaşe ază la nivelul spaţiului al V-lea in-
tercostal, merge apoi profund de arcul costal, de-a
lungul originii costale a diafragmei şi dă ram uri
musculare pentru diafragmă şi muşchii la ţi abdo-
minali precum şi arterele intrecostale anterioare
pentru ultimele cinci spaţii intercostale.
ARTERA EPIGASTR ICĂ INFERIOARĂ ( a.epigastri-
ca inferior). Se desprinde din artera iliacă ex- Fig.78 Teritorii arteriale cutanate pe faţa anterioară

ternă , înapoia lig.inghinal, mai înai nte ca a.iliacă

a trunchiului.
să pătrundă în lacuna vasculară. Imediat după ori-
gine, ea descrie o curb u ră posterior de marginea
inferioară şi m edi a l ă a orificiului inghinal pro-
fund, fiind încrucişată supero-latcral la acest ni-
vel, de canalul deferent sau lig.rotund al uterului.
Apo i, artera urcă pe dinapoia jumătăţii lig.inghi-
nal spre ombilic, prin ţesutul preperitoncal, de-
terminînd pc faţa endoabdominală a peritone ului
parieta l ante rio r, plica o mbilical ă l a tera l ă şi
pătrunde apo i în teaca dreptului abdominal, an-
terior de linia arcuată şi poste rior de muşchi.
Ramurile e i terminale (1-3) pă trund mai
adînc în ro.drept şi Ia nive lul ombilicului sau su-
praombilical, în plină masă muscul ară, se ;rnasto-
mozează prin inosculaţie cu ramuri similare din
a.epigastrică superioară. Ramuri le sale colate rale
sînt:
Ra m ura pubiană (ra mus pubicus). care
ajunge în spaţiul suprapubian unde se Clnasto mo-
zeaz;ă cu cca de partea opusă. Ea vascul ari zează
simfiza pubiană şi dă nim uri pentru ro.drept şi
ro.piramidal;
Artera cremaslerică (a.cremasterica) care se
desprinde în porţiunea i niţi a l ă a arterei epigas-
trice inferioa re, pătrunde prin inelul inghinal pro-
fund în canalul inghinal , pe ca re îl străba te în gro-
simea m.cremaster, postere-lateral de elementele
funiculului spermatic. Artera iese apoi prin ine lul
inghinal superficial şi dă ramuri care vasculari-
zează: m. piramidal, tegumente le de la rădăci na
penisului, tunicile funiculului spermatic ş i ale
scrotului. Ramura sa term in a lă se an astomozează
în partea inferioară a epididimului cu artera de-
ferenţia l ă şi artera testiculară. A.ligamentu.lui ro-
tund ( arte ria lig. tere tis u teri) corespunde a.cre-
masterice. Ea are un traiect asemănător, mergînd
să se distribuie în cele din urmă în regiunea an-
terioară a labiilor mari; ramura anastomoticcî cu
o ramură din a.obturn to rie. Aces tă anastomoză se
face obiş nuit s uperior el e marginea la t era lă a
Iig.Jacuna r ş i era numi tă de ce i vechi „corona

84
morlis". Pe timpul practicării herniotom iei. inelul
de strangular e al herniei femurale crn secţionat
pe marginea medială a sa, corespunz înd lig.Iacu-
nar şi acestei anastomo ze, fapt care producea o
hemoragie deseori mortală, de unde denumirea
d e „corona mortis", dată acestei anstomoz e.
A.epigastrică i nferioară dă şi ramuri musculare
pentru mm.abdom inali şi se anastomozează cu
a.epigastrică superficială, a.cicuml1exa iliaca pro-
fundă, a.circumOexă iliacă superficială, an.lom-
bare şi cu aa.interco stale.
A.CIRCUl'v!FLEXA ILIACĂ PROFUNDĂ (a.circum-
fexă iliacă profunda) . se desprinde înapoia lig.in-
ghi nal , de pe faţa laterală a a.iliace externe,
străbate spaţiul dintre fascia transversală şi fascia
iliacă, urcă spre lateral, înapoia ligamentu lui i_!1-
ghinal pîoă Ia spina iliacă antero-superioară. In
continuar e ea merge de-a lungul crestei iliace la
nivelul căreia se anastomozcază cu una sau mai
multe ramuri din ramura superficia lă a ram urii
iliace din a.iliolombară. Asfel se formează un arc
arterial de-a lungul crestei ili<lce, din care pornesc
ramuri pentru mm.la~ i ai abdomenu lui, pentru
m.iliac şi ramuri cutanate pentru pie lea din drep-
tul crestei iliace şi din regiunea fesieră superioară.
A.circumflexă iliacă profundă dă o ramură ascen-
dentă (r.ascend ens) care dă ramuri musculare
pentru m.laţi ai abdomenu lui. ramuri cutanate
pentru tegumente le regiunii abdomina le laterale
şi ramuri anastomo tice cu a.epigastrică inferioară
şi cu aa.lombar e.
ARTERA ILIOLOMBARĂ (a .iliolumba lis). Ra-
mură din a.iliacă internă, se desprinde din trun-
chiul ei posterior, urcă înapoia a.iliace inte rne,
dar anterior de trunchiul nervos lobosacra l şi
ajunge apoi la tera l de corpul vertebrei L 5, medial
de m.psoas. Aici divide în ramurile sale terminale:
o ramurtl lombară ( r.Iumbalis) şi o ramurt/ iliacii
( r.iliacus).
Rarnura lombară urcă <Interior şi medial de
m.psoas şi dă ramuri musculare pentru muşchii
psoaşi, m.pălrat lombar, m.transve rs, mm .inter-
transversa ri lombari. Asemenea aa.scgmen tare dă
o ramură spinală pentru măduvă, meninge şi ca-
nalul vertebral. O altă ramură se uneste cu ramu-
ra lombară din a.sacrală medie si se formează cea
de-a f/..a arteră lo mbară ( a.lumbalis ima).
Ramura ilia că ajunsă la margine<1 po~te­
rioară a m.iliac, se împatarte într-o ramurii super-
fici a lă, care merge de-a lungul crestei iliace ş i
irigă mm.laţi abdomina li anastomo zîndu-se cu ra-
muri terminale ale arterei circumflex e iliace pro-
funde şi o ramură p rofundă, care trece profund
de m.iliac şi vascularizează os ul iliac.
A.El'IGASTRICĂ SUPERFIC IA LĂ (a.epigast rica su-
85
perficialis ). Ramură a a.femural e, se desprinde
clin acesta imediat sub lig.inghina l, perforează fas-
cia lata ~i devine supcficială urcînd spre ombilic.
Ramurile ei vascularizează ganglionii superficiali,
pielea de la nivelul plicii inghinale, tegume ntele
regiunii pubiene şi o mbilicale. E a se anastomo-
zează cu: a.epigastrică inferioară. a.crcmasterică
şi a.circumflexă iliacă superficială (fig. 79).
A.CIRCUMf:"LEXA ILIACĂ SUPERFICIALĂ (a .cir-
cuml:lexa ilium superficialis) se desprinde din a.fe-
murală, uneori printr-un trunchi comun cu a.epi-
gastrică superficială. Devi ne superficială per-
forînd fascia lata şi se îndreaptă lateral, paralel
cu lig.inghinal, clînd ramuri pentru tegumentu l de
la nivelul plicii inghinale. Se anastomozează cu
<la.circumflexă iliacă profundrt, fesieră superioarf t
şi circumflexă remuram.
VENELE PERETELUI ABDOMINAL
Vene le p rin care este drenat sîngelc venos
din pereţii unei jumătăţi de abdomen , sînt
următoarele: v.epigastrică superficială, v.cicum-
flexă iliacă superficială, v.epigastrică inferioară,
v.circum11exă ili acă profundă, v.iliolombară, ve-
nele lombare, v.subcostală, venele intercosta le
Vil-XI, venele epigas(rice superioar e, vena (ve-
ne le) musculo-[ rcnice şi v.toracicfi laterală (sau
vena toracoepigas trică ). Unele din aceste vene au
un traiect subcutana t pe cea mai mare întindere,
însoţind arterele superficia le omonime, iar la al-
tele sînt superficiale numai venulele lor _de origine
(ex.venele lombare, intercosta le, etc.). In general
există cîte doufl ve ne satelite pentru o a rteră
omonimă, cu unele excepţ ii care vor fi ariHate.
Venele peretelui abdomina l se varsă di rect sau in-
direct în ve na cavă superioară, sau în vena cavă
inferioară . De no tat că venulele de origină pentru
cele care se varsă în vena cavă superioară, se ana-
stomozează cu venulele de o rigine ale venelor
care se varsă în vena cavă inferioarft, realizînd
cinastomoze cavo-cave, în special, prin reţeaua ve-
noasă superficia l ă perio mbilicală; altele realizeazfa
aceste anastomo ze în grosimea muşchilor (ex. ve-
na epigastrică inferioară cu venele epigastric e su-
pe rioare în grosimea m.drep l abdomina l). Aceste
anastomo ze se di l ată mult şi devin evidente (în
special cele din re ţeaua venoasă superficială) în
cazuri de o bturare a ve nei cave inferioare sau a
trunchiuri lor ve noase mari, care se varsă în ea
(v.femurală, vene iliace) . Reţeaua venoasi.i pe-
riombilica lii realizează anastomo ze atît între ori-
ginile acestor aOuenti ai venelor cave (deci ana-
~lo moze cavo-cave ) ~îl si anastomo ze între aces ti
afluicn~i ai cave lo r ~i cei' ai venelor paraombilica'le
care se varsfi în sistemul ve nos port (anas tomoze
portcave) (vezi mai departe „Anastomoze ca-
vocave şi portcave" la nivelul pereţilor abdo-
minali").
VENA EPIGASTRICĂ SUPERFICIALĂ (v.cpigas-
tricca superficialis), adună sîngele venos din
tegumentele regiunii ombilicale şi pubiene; în
ea se varsă de regulă şi Fena dorsală superfi-
cială a penisului - clitorisului - (v.dorsalis pe-
nis - clitoridis - superficialis). Asemenea artei
omonime, ea are un traiect oblic dinspre om-
bilic spre jumătatea lig.inghinal şi se varsă fie
în arcul venei safene mari, fie direct în vena
femurală, perforînd fascia lata la nivelul trigo-
nului femural. Venele sale de origine, se ana-
stomozează în jurul ombilicului cu originile vv.
epigastrice superioară şi inferioară şi cu acelea
ale v.toracice laterale. Frecvent există un
confluent medial al său care se uneste cu un
confluent medial al venei toracice l~terale şi
se formează asfel vena toracoepigastrică Fig. 79 Anastomoze arteriale în peretele abdominal.
(v.lhoracoepigastr ica); această venă cu un
capăt al său se varsă în vena axilară (prin v.to-
racică l aterală), iar cu celălalt se varsă în vena fe-
murală (direct sau prin vena sa[enă mare), rea-
lizînd asfel o importantă punte anstomo ti că (su-
perficială) între sistemul venos cav superior şi cel
inferior.
VENA CIRCUMFLEXĂ ILIACĂ SUPERFICIALĂ (ve-
na cicumf!exa ilium superficialis). Are acelaş i
traiect cu artera omonimă. Preforează fascia li:ita ferioare
inferior de ligamentul inghinal şi, după ce a încru-
cişat pe dinainte o.femural şi a.femurală, se varsă
în vena femurală. Ea adună sînge venos din tegu-
mentele regiunii fesiere, peretele lateral al abdo-
menului şi ganglionii inghinali superficiali.
VENA El'!GASTRI CĂ INFERIOARĂ (v.epigastrica
in ferior) unică , însoţeşte artera omonimă în
traiectul său şi se varsă în ven a iliacă externă, îna-
poia lig.inghinal. Ea adună sînge din stratul mus-
culoaponevrotic al regiunii ombilicale, inghinale
şi pubiene. Origine le sale se anastomozează cu costală,
originile venelor epigastrice superioare, cu ale
unor vene care se varsă direct în vena toracică
internă, cu venele lombare, intercostale, v.epigas-
trică superficială şi cu venele paraombilicale. As-
fel prin anastomozele cu w.epigastrice superioare
şi intercostale se formează altă anastomoză cavo-
cavă importantă, iar piq venele parao mbilicale
anastomoză portcavă. In vena epigastrică infe-
rioară se varsă şi vena (venele) cremasteri că
(v.lig.rotund) şi vena pubiană (prima aduce sînge
venos de la învelişurile funiculului sparmatic şi
scatu lui sau din regiunea labiilor mari, iar a doua,
din spa~iul suprapubian şi simfiza pubiană).
VENA CIRCUMFLEXĂ ILIACĂ P ROFUNDĂ (vena
circumllexa ilium profunda). Sînt două vene sate-
lile arterei omonime, care se unesc înainte de
vărsarea în vena iliacă externă (mai sus de lig.in-
ghinal cu 1-2 cm.). Adună sînge din partea infe-
rioară a regiunii abdominale laterale, fosa iliacă
şi regiunea inghinală.
VENA ILIOLOM BARĂ (v.iliolumbalis), colec-
tează sînge din fosa ili acă, din venele lombare in-
şi realizează plexul venos pe rivertebral,
cu v.circumflexă iliacă profundă şi cu vena lom-
bară ascendentă. Se varsă în vena iliacă internă,
dar frecvent si în vena iliacă comună.
VENELE. LOMBAR E (vv.lumbales). Sînt în
număr de patru, însoţind fiecare cîte o arteră lom-
bară. Ele ad ună sînge venos din peretele lateral
şi posterior al abdomenului, ca şi din plexurile ve-
noase vertebrale externe şi interne din dreptul co-
loanei vertebrale lombare.
Pin originile lor se anastomozea:Gă cu v.sub-
cu v.iliolombară, cu v.epigastrică infe-
rioară, e tc. Ca şi arterei lombare trec pe dinapoia
plexului lombar şi se varsă în vena cavă inferioară.
E le sînt unite între ele de o anastomoză verticală,
numită vena lomba ră ascendentă, care urcă ante-
rior de procesele costiforme lombare şi posterior
de m.psoas, străbate stîlpul diafragmei printr-un
o orificiu comun cu al nervilor splanchnici, se
uneşte cu vena subcostală şi formează în dreapta
vena azigos, iar în stîoga - vena he rniazigos acce-
sorie.
VENA SUBCOSTALĂ (v.subcostalis) adună sînge
venos din peretele abdominal sub coasta a XII_-
a. Pc marginea medială a ro.pătrat lombar, deasu-
pra ligamen tului arcuat lateral se uneşte cu vena
lombarii ascendentă şi formează în dreapta vena

86
azigos şi în stînga vena hemiazigos.
VENELE INTERCOSTALE VII-XI (w.intercostales
VII-Xf), satelite arterelor intercostale, aclunii
sîngc; din pereţii anteriori şi laterali ai abdomenu-
lui. In dreapta se varsă în vena azigos, în stînga
în vena hemiazigos . .Prin originile lor se <rnasto-
mozează cu originile venelor epigastrice infe-
rioară şi superioară.
VENELE MUSCULOFRENICE (w.musculophreni-
cae ), rezultă
în principal din venele anterioare,
corespunzătoare ultimelor spa~ii intercostale,
fiind de obicei cîte două vene musculofrenice
pentru o arteră. Ele adună, de asemenea, o parte
din sîngcle venos de Ia nivelul diafragmei şi din
partea superioară a peretelui abdominal. Prin uni-
rea lor cu venele epigastrice superioare se for-
mează venele toracice interne.
VENELE El'IGASTRICE SUPERIOARE (vv.epigas-
tricae superiores) cite două pentru artera omo-
nimă, adună sîngele venos din regiunea epigas-
trică şi ombilicală, iar la nive lul spaţiului Vl in-
tercostal se unesc cu venele musculofrenit:e şi
formează venele toracice în terne. Venele toracice
interne primesc unele vene superficiale abdomi-
nale.
Anastomoze cavo-cave la nivelul pereţilor
abdominali
1. Între venulele de origine ale venelor epi-
gastrice superioare (afucnţi ai sistemului cav su-
perior) şi vena epigastrit:ă inferioară şi epigastrică
superfici,ală (arluenţi ai sitemului cav inferior).
2. Intre originile venei toracice laterale
( atluen t al venei axilare) şi vena epigastrică su-
perficială, se dezvoltă frecvent o anstomoză mai
mare; de regulă, un afluent medial al venei tora-
cice se uneşte cu un uf!uent medial al venei ep i-
gastrice inferioare şi formeazi1 vena toracoepigas-
trică care leagă v.axilară de v.femurnlă_
3. Venele azigos şi hemiazigos realizează şi
ele anastomoze importante cavo-cave_
Vena azigos care are ca afluenţi vena hemia-
zigos şi venele intercostale drepte; se varsă în ve-
na cavă superioară. Dar vena azigos cît şi vena
hemiazigos se formează prin unirea venei lom-
bare ascendente cu vena subcostală ( azigos în
dreapta, hemiazigos în stînga )- Vene le lombare
ascendente de la originea v.azigos care merg în
vena cavă superioară realizează anastomoze ale
venelor lombare între ele. vene care se varsă di-
rect în vena cavă inferioară; în plus ele au ana-
stomoze directe şi cu vena iliacă comună de fie-
care parte.
4. Plexurile venoase vertebrale atît cel ex-
tern cît şi cel intern sînt o altă cale anastomotică
importantă cavo-cavă, deoarece pc de o p<1rtc ve-
87
nete lombare drenează în vena cavă inferioară , iar
pe ele altă parte venele intercostale drc;:nează în
vena cavă superioară prin ve na azigos. In caz de
tromboză sau de compresiune a venei cave infc-
riaore sîngele clin jumătatea subcliafragmaatică a
corpului ajunge în vena cavă superioară, forţînd
şi dilatînd anastomozele cavo-cave, inclusiv pc
cele din peretele abdominal, pe cele care se fac
prin intermediul venelor subcutanate abdominale.
Se dialtă mault anastomozele între venele epigas-
trice superioare şi inferioare, între venele epigas-
trice superficiale şi venele toracice laterale.
Aceste vene subcutanate iau aspectul de litera
„I-I", aspect caracteristic pentru circulaţia colate-
rală ele tip cavo-cav.
Anastomoze porto-cave la nivelul pereţilor
abdominali
Vena portă realizează anastomoze alît cu ve-
na cavă superioară, cît şi cu vena cavă inferioară
prin intermediul venelor paraombilicale.
Venele paraombilicale sînt vene subţiri, si-
tuate în jurul ligamentului rotund al ficatului .
Cele din dreapta se varsă, ele regulă, în v.portă
sau în ramura stîngă a ei printr-un trunchi unic.
Cele clin stînga se unesc şi ele într-un truchi unic,
care de regulă , se vars~1 în vena portă. Cînd o
parte din vena ombi licală rămînc permeabilă şi
vena paraombilicală stîngă se varsă în ea, atunci
ele formează aşa numita „vena lui Burow", care
reprezintă o venă portă acccsoric mai importantă.
Există şi vene paraombilicale, care mergînd ele-a
lungul lig.falciform al ficatului, ajung pînă la ficat
unde se capilarizează <1lcă tuind mici vene porte
accesorii. Pe ele altă parte originea venelor pa-
raombilicale se află într-o reţea venoasă periom-
bilicală, clin care îş i mai au origine venule care
drenează în vena cavă superioară prin venele epi-
gastrice superioare şi în vena cavă inferioarft prin
vena epigastrică in feri oară şi vena epigastrică su-
perficială.
În sindromul de hiperte nsiune portală,
aceste mici anastomoze între venele paraombili-
cale şi vene aparţinînd sitemului cav superior şi
inferio r se dilată foarte mult şi în jurul ombilicului
apar venele mult di!CJtate, sub formă de „cap de
meduzii " sau „sp i\e de roată", semn caracteristic
în ascite sau ciroze. Dilatarea acestor vene sub-
cutanate abdominale (vcnac subcutaneae nbdomi-
nis) este consecin\a dila tă rii venelor paraombili-
cale (vv.paraumbilicales). Ultimele se dilată deoa-
rece, datorită oblitarfirii venei porte (tromboză a
ei) sau transformării cirotice a ficatului, sîngelc
venos din sistemul port nu mai poate circula prin
portă şi ia atunci calea venelor paraombilicale pe
care le dilatfl. Din venele paaombilicale sîngele
trece în venele parietale pe calea anstomozelor
porto-cave şi prin acestea se varsă în sistemul cav
superior sau inferior.
În practica chirurgicală se obţin artificial de-
rivaţii ale sîngelui din sistemul port în vena cavă,
anastomozînd vena portă cu vena cavă inferio ară
(anastomoză patra-cavă de tip Eck), sau anasto-
rnozînd vena spletică cu vena renală stîngă (ana-
stomoză spleno-renală de tip Blalock), sau fixînd
marele epiploon de peretele anterior abdominal
(omentopexie, operaţia lui Talma) ; acestea favo-
rizează dezvoltarea anastomozelor între sistemul
port şi sitemul cav.
LIMFATICELE PEREŢILOR ABDOMINALI
Atît vasele limfatice superficiale (vasa lym-
phatica superficialia), cit şi cele profunde (vasa
lymphatica profunda) drenează spre grupele de
ganglioni parietali (fig. 80).
Grupele de ganglioni limfatici în care dre-
nează limfatice parie tale sînt următoarele:
a. GANGLIONU LIMFATICI AXILARI (nodi lym-
phatici axillares)
Sînt situaţi în axilă, superficiali şi profunzi,
împărţiţi în cinci grupe: apicali, centrali, laterali,
pectorali şi subscapulari. Vasele limfatice superfi-
ciale ale peretelui abdominal anterior şi lateral,
partea supraombilicală, drenează în grupu l pecto-
ral. Cele mai multe vase limfatice superficiale ale
peretelui abdominal posterior, partea supraomhi-
licală, drenează în ganglionii subscpulari. Se re-
marcă faptul că atît limfaticele superficiale, cit şi
cele profunde supraombilicale, drenează în grupe
ganglionare situate pe traiectul afl uenţ ilor venei
cave superioare, în timp ce vasele limfatice super-
ficiale şi profunde subombilicale, drenează în gan-
glionii situaţi pe traiectul venelor afluente cavei
inferioare. Există o mică zonă în jurul ombilicului
care drenează însă şi în ganglionii axilari şi în gan-
glionii inghinali superliciali. Tot această reţea lim-
fatică periombilicală are legături ~i cu vasele lim-
fatice ale Iig.rotund al ficatului şi ale lig.falcio-
form.
b.GANGLIONII LIMFATICI PARASTERNALI (nodi
Iymphatici parasternales).
În acest grup drenează limfa de la ganglionii
diafragmatici anteriori, de Ia partea profundf1 su-
praombilicală a peretelui abdominal antero-late-
ral (epigastru, hipocondru, regiune ombilicală) ca
şi unele Iimfaitce superficiale din epigastru şi hi-
pocondru.
c. GANGLIONII LIMFATICI INTERCOS1ALI (nodi
lymphatici intercostales ).
În ganglionii intercostali din ultimele spaţii
intercostale drenează şi limfa din peretele abdo-
88
,17"'-;tt-rt-tt.t-..vaso !ymoliofico
supraumbf/1calcs
st.iperficiulio
~H-+-1++-vaso !y.-n,phcr/1<:0
1nfm11m&licoi<'~
Sl/pnl!i;/clio
1-.::::~~~;:::;....+--norl," lymphcim
'r>juinalis
5fJjJt:r/lc1a/!s
Fig.Ba Limfaticele superiiciale ale peretelui
trunchiului.
minai posterior, din partea situată adiacent ulti-
mei coaste.
d. GANGLION[[ LlMl'"ATICI DIAFRAGMATICI ANTE-
RIORI (nodi lymph atici phrenici) primesc limfă de
la diafragmă, pleura diafragmatică, pericard, peri-
toneul parietal diafragmatic şi de la faţa super-
ioară a ficatului. Prin limfaticele ligamentului ro-
tund al ficatului şi ale ligamentului falciform, lim-
fa din regiunea ombilicală drenează şi în acest
grup ganglionar. Releul acesta limfatic al ombili-
cului, explică de ce unele cancere hepatice pot da
retrograd metastaze ombilicale.
e. GANGLIONU LIME"l.TICI EPIGASTRICI (nodi lym-
phatici epigastrici)
Vasele limfatice însoţesc vena epigastrică in-
ferioară. Ele adună limfa straturilor profunde ale
pereţilor abdominali anterior şi alterai în partea
lor subombilicală.
f. GANGLIONU LIMl'"ATICI ILIACI EXTERNI (nodi
Iymphatici iliaci externi)
Sînt situa ţi în pe lvis, de-a lungul vaselor
iliace externe. Ei primesc limfa de la ganglionii
inghinali superficiali şi profunzi, în parte de la
uter. vezică urin ară şi ure tra posterioară, precum
şi ele la ganglionii epigastrici, ganglionii obturatori
~ i circumflex.i iliaci profunzi.
g. GANGLIONII LIMFATICI INGHINALI SUPERFICIA-
LI (nodi lymphatici inguinales superficiales) sînt
situaţi superficial în trigonul remurai şi împă rţiţi
convenţional în patru grupe: supero-inlern, su-
pero-extern, infera-intern şi infera-extern.
Vasele limfatice superficiale ale părţii su-
bombilicalc ale pereţilor abdominali anterior şi la-
teral, însoţesc vena epigastrică superficială şi vena
circumflexă iliacă superficia l ă şi duc limfa în gru-
purile supero-extern şi supero-inlern. Tot în gru-
pul supero-intern drenează ş i vasele caare duc
limfa de la tunicile funiculului spermatic şi scro-
tului, cît şi limfaticele penis"l:!lui (vulvei), şi cele
superficiale ale perineului. Insoţind ligamentul
rotund al uterului, cîteva vase limfatice drenează
limfa de la fu ndu l u terului şi fundurile de sac ute-
rovaginale în grup ul supere-intern. Vasele limfa-
tice superficiale ale peretelui abdominal posterior
(partea de sub ultima coastă) drenează în gr upul
supero-extern.
h.GANGLIONIJ IN GHJN/\Ll PROrUNZI (nocli Iym-
phatici inghin ales profundi) sînt situaţi în jurul va-
selor femurale sub fascia lata. Ei primesc limfa de
la ganglionii inghinali supe rficiali şi vasele limfa-
tice profunde ale membrului inferior ş i drenează
în ganglionii iliaci externi.
i. GANGLIONJJ LOMBARI (nodi lymphatici lum-
bales)
Sînt situaţi în spaţiul re trope ritoneal în jurul
aortei abdominale şi venei cave inferioa re. Ei pri-
mesc limfa de la ganglionii iliaci externi, iliaci in-
terni şi sacrali, de la testicul sau ovar, de la corpu l
uterului şi trompa uterină, de la rinichi şi glandele
suprarenale, de la ficat (faţa inferioară) , cit şi va-
sele limfatice profunde ale peretelui posterior ab-
dominal. Vasele limfatice care aduc limfa de la
peretele abdominal poste rio r (de sub ultima co-
astă) însotesc venele lo mbare. Trec ca si aces ta
între plan'urile de origine ale m.psoas,' înapoia
plexului lombar. Se descriu pe traiectul lor şi gan-
glionii limfatici situaţi în grosimea m.psoas.
Vasele eferente care pornesc de la ganglionii
lo mbari, formează de fiecare parte a coloanei ver-
tebrale lombare cite un trunchi limfatic lombar.
Cele dou ă trunchiuri limfatice lombare, stîng şi
drept, se unesc retropa ncreatic cu trunchiul lim-
fatic intestinal pentru a forma canalu l toracic.
PERINEUL
ARTERELE PERINEULUI
Perineul este vascularizat ca şi organe le ge-
nitale externe de artera rusinoasă internă una din
ram urile terminale ale art~rei iliace in te rne.
ARTERA RUŞINOASĂ INTERK.\ (a.puclencla inLcr-
na) iese din cavitatea pelvină prin marca ga ură
ischiatiacă, p ri n poqiunca medială a orificiului in-
89
frapi riform, înconjură spina isch iati că ~i ajunge
s trăbătînd mica ga ură i schi atică pe peretele su-
pero- la teral al fosei ischio rectale împre ună cu
n.rusinos si vena ruşinoasă internă într-un canal
fasclal (A'Icock) formal prin dedubla rea fasciei
ro.obturator intern la acest nivel ( canalis puden-
dalis ), Străbătînd, dinapoi îna inte acest cana l,
ajunge în perineul anterior, unde es te situată pc
fa~a medială a ramurei ischionului ş i ram ure i in-
ferioare a osului p ubis, imedia t deasupra fasciei
superioare a diafragmei urogenitale ce se inseră
pe oasele mai sus amintite; şi aici mănunchiul vas-
culo-ne rvos este învelit într-o teacă conjuctivă
provenind dim membrana perineului sau fascia
ro.obturator intern. Mai înainte de a ajunge la ni-
velul ligamentului transvers al perineului ea de-
vine artera dorsală a pen isu lu i (clit oris ulu i)
trecînd posterior, anterior sau străbă tîndu-1 pen-
tru a ajunge pe faţa dorsală a corpilor cavernoşi .
Traiectul continuă pînă Ia glandul penisului ( cli-
torisului) prin şanlul dorsal dintre cei doi corpi
erectili, profund de fascia profundă a penisului
(fig. 81 ).
Ramurile sale perineale şi genitale sînt:a.rec-
tal ă inferi oară, a. perineală, a.uretrală, a.bulbului
penian (a .bulbului ves tibular) a .profundă a peni-
sului, (a.profundft a clito risului), a .dorsa lă a peni-
sului (a.dorsalii a clitorisului).
A.RECTALA !Nf'ERIOARA (a.rectalis inferior).
Este sau o ramură unică sau se desprind două - trei
artere rectale inferioare din a.risinoasă internă la
nivelul fosei ischiorectale, mecda l de tuberozita-
tea ischiatic{!. De regu l ă se desprinde ca un trun-
chi unic, scurt care se subîmparte în doufi -lrei ra-
muri care coboarii me dial spre cana lul ana l prin
grăs imea fosei ischiorenale. Aces te ramuri vascu-
larizează partea inferi oară a canalul u i ana l,
ro.sfincter anal extern şi tegumentele din jurul ori-
ficiului an al. R amurile ei se anastomozează în pe-
retele canalului anal cu ramurile celorlalte artere
renale.
A.PER IN EALĂ (a.pcrinealis) se desprinde din
a.ruşinoasă internă superior de originea m. Lrans-
vers superficial al perineului, ocoleşte marginea
posterioară a acestui mu şchi, sau îl traversează
pentru a ajunge pc faţa lui inferioară , apoi se
îndreptă profun d de fascia superfici a lă spre
înain te şi medial s triibătînd triunghiul ischiobu l-
bar. Ramurile sale term inale perforează fascia su-
perficială n perineului şi se numesc ramuri scro-
tnle posterioare (rami sco talcs posteriores) JCJ
bărbat, care se distri buie tegu mentelor din partea
posterioară a scrotului sau ramuri lnbiale poste-
riaore la rcmeic (rami labialcs posteriores) pentru
CH vasc u l arizează porţiun i le posterioare a le labii-
lor mari ~i mic i. Arlera dă pe traiectul său o rn-
1
Rr v~S/Cuks
= Jb..,,,res-.....__,
Bv/6110
Fig.81 Ramurile a. ruşinoasă internă.
mur[! cutanată numită ramura perineal[! superfi-
cială si ramuri musculare pentru cei trei muschi
care delimitează trigonul ischio-bulbar: m.tras~ers
superficial al perineului, m.ischiocavernos şi
m.bulbospongios.
A.BULBULUI PENIAN (a.bulbi penis) sau a.bul-
bului vestibular (a.bulbi vestibuli) se desprinde
din a.rusinoasă internă anterior de a. perineală si
coboară 'printre fascia superioară şi cea inferioar'ă
a diafragmei urogenitale pentru a ajunge pe faţa
profundă a bulbului penian (sau vestibular). La
bărbat ea se află înapoia uretrei membranoase, la
femeie poslero-lateral de uretră. Ramurile sale
vascularizează bulbul penian (sau vestibular),
m.trasvers profund al perineului, m.sfincter ure-
tral şi m.bulbospongios.
A.URETRALĂ ( a. urethralis), se desprinde din
a.ruşinoasă internă, posterior de simfiza pubiană,
coboară apoi spre medial şi înainte, străbătînd
membrana perineală şi ajunge pc faţa dorsală a
corpului spongios. După un scurt traiect pc
această faţă, pătrunde în corpul spongios (aproxi-
mativ sub simfiza pubiană) şi înaintînd postero-la-
teral de uretra peniană aj unge aproape de glandul
penisului, unde ramurile ei terminale se anasto-
mozează cu ramuri din a.profundă a penisului.
90
Ramurile sale irigă m.sfincter uretral, porţiunile
anterioare ale m.bulbospngios şi m.ischicavemos,
corpul spongios şi uretra peniană.
La femeie esle mai scurtă. Ea coboară pe
sub rădăcina clitorisului şi se termină prin fine ra-
muri la nivelul plexului venos ce separă clitorisul
de bulbii vestibulari. Ea dă de asemenea ramuri
pentru m.sfincter uretral, pentru părţile ante-
rioare ale m.bulbospongios şi uretră.
A.PROFUNDĂ A PENISUUJI (a.profunda penis)
sau A.PROf'UNDĂ A CLITORISULUI (a.profunda clito-
ridis) se desprinde din artera ruşinoasă internă
sub simfiza pubiană, traversează lig.trasvers al pe-
rineului sau trece posterior de el şi ajunge poste-
ro-medial de corpul cavernos al penisului (clito-
ris ului) şi pătrunzînd în corpul cavernos de
aceeaşi parte îl străbate dinapoi înainte pînă
aproape de gland. Ramurile ei terminale se ana-
stomozează cu cele de partea opusă şi cu ramuri
terminale din a.uretrală (la bărbat).
A.DORSALĂ A PENISULUI (a.clorsalis penis) sau
A.DORSALĂ A CLITORISULUI (a.dorsalis clitoridis)
este ramura terminală a a. ruşinoase interne. După
ce a traversat lig.transvers al pubelui, sau a trecut
anterior de el, traversează la bărbal şi lig.fundi-
fo rm al penisului (la femeie trece lateral de
lig.suspensor al clitorisului) şi parcurge apoi dina-
poi înainte şanţul de pe faţa dorsală a penisului
(sau clitorisului) dintre cei doi corpi cavernoşi. la-
teral de vena dorsală profundă a penisului (v.dor-
sală profundă a clitorisului) pînă la baza glandu-
lui. La acest nivel formează cu cea de partea
opusă un inel arterial din care se desprind ramuri
pentru prepuţ şi pentru gland. Alte ramuri din
acest inel se anastomozează cu ramuri din a.pro-
fundă a penisului (clitorisului) şi a.uretraifJ (la
bărbat). Ramurile sale colaterale vascularizează
pielea penisului, scrotul, corpii cavernoşi şi corpul
spongios.
VENELE PERINEULUI
Venele perineului şi organelor genitale ex-
terne duc sîngele venos atît direct spre vena
ruşinoasă internă cît şi spre plexurile venoase ale
pelvisului cu care au numeroase anastomoze.
V.RUŞINOASĂ INTERNĂ (v.pudenda interna) se
formează posterior şi inferior de simfiza pubiană
din ramuri venoase care provin din vena dorsa lă
profundă a penisului (clitorisului), din venele pro-
funde ale penisului (clitorisului) şi din plexul ve-
nos prostatic (la bf1rbat) sau vezical (la femeie).
V.rusinoasă internă însoteşte celelalte c lemente
ale ~1ănunchiului vascul~ne1vos ruşinos în peri-
neul anterior, fiind, situat de regulă me dial de
a.ruşinoasă internă. Tn perineul posterior, mănun­
chiul vasculonervos ruşinos străbate canalul fas-
cia! ruşinos (canalis pudendalis), vena fiind ele-
mentul superior al acestui mfmunchi. Ea trece
apoi pe sub marginea inferioară şi pe faţa poste-
rioară a spinei ischiatice, pentru a ajunge 'in pelvis
prin orificiul infrapiriform. Ajunsă în pelvis vena
rusinoasă internă se uncste uneori cu v.[esieră in-
[e~ioară şi ca trunchi uni~ cele două vene se varsi\
în vena iliacă internă, în portiunea initială a aces-
teia. Mai des se varsă separ~t în v.ili~că internă.
Pe traiectul său de la formare pînfi la vărsare,
v.ruşinoasă internă, primeşte urmă torii afluenţi:
-vena dorsală profundă a penisului (v.dorsa-
lis penis profunda) sau vena dorsallî profundâ a
clitorisului (v.dorsalis clitoridis profunda) este o
venă care se formează la nivelul coroanei glandu-
lui din venele glandului şi ale prepu~ului; vena
străbate dinainte înapoi pe linia mediană şanţu l
dorsal dintre corpii cavernoşi, avînd pe laturi ar-
terele dorsale ale penisului (clitorisului) şi nervii
dorsali ai penisului (clitorisului); împreună cu
ne1vii şi arterele amintite, vena este situată i;ub
fascia profundă a penisului (sau fascia clitorisu-
lui). Ea primeşte vene care aduc sînge ele la corpii
91
cavernoşi, ele la tegumentele penisului sau de la
scrot sau labiile mari. Vena ajunge sub simfiza pu-
biană şi străbătînd spaţiul dintre lig.arcuat al pu-
beului şi lig.transvcrs al perineului, intră în pelvis.
Ime diat se împarte în două-trei ramuri, dintre
care 1-2 se îndreaptă şi se unesc cu venele plexu-
lui Fenos prostatic (plexus venosus prostaticus) la
bărbat sau plexul venos vezical (plexus vcnosus vc-
sicalis) la femeie; cealaltă ramură constituie una
din originile vv.ruşinoase interne;
-l'enele profunde ale penisului (vv.profundae
penis) sau ale clitorisului (vv.profundae clitoridis)
adună sîngc din corpii erectili, ies din corpii ca-
vernoşi pe faţa medială a rădăcinilor penisului sau
clitorisului şi trecînd pe sub marginile ramurilor
inferioare ale pubisului ajung în pelvis. Aici une le
ramuri pornite din ele se îndreaptă spre plexul
venos prostatic la bărbat sau plexul venos vezical
la femeie, dar cca mai mare parte a sîngelui este
drenată însă prin vene care constituie altă origine
a v.ruşinoase interne;
-venele uretrale (vv. urethralcs) însoţesc arte-
rele uretrale. Ele adună sîngc de la penis sau cli-
toris, în special din corpul spongios şi uretră şi
drenează sîngele atît în plexul venos prostatic (ve-
zical), cît şi în v.ruş inoasă int ernă.
-venele bulbului penian (vv.bulbi penis) sau
bulbilor vestibulului (vv.bulbi vestibuli) drenează
sîngele atît în plexul prostatic (vezical) cît şi în
v.ruşinoasă internă;
-venele scrotalc poste1ioare (vv.scrotales pos-
teriores) sau ve nele labiale posterioare (vv.la-
biales posteriores) drenează sîngelc în v.ruşinoasă
internă.
-venele perinale (vv.perincalcs) în număr de
două-trei, de fieca re parte, drenea ză în vena
ruşinoasă internă.
Anastomoze pornite din p artea inferioară a
plexului venos uterin care drenează sînge venos
din porţiunea inferioară a colului uterin şi super-
ioară a vaginei se varsă în v.ruşinoasă internă.
-venele rectale inferioare (vv.rectalcs infe-
riores) drenează o parte din sîngele plexului ve110s
rectal (plexus venosus rectalis) in v.ruşinoasă in-
ternă. Aceste vene rectale inferioare în număr de
două-trei se îndreaptă clin porţ iunea inferioa ră a
canalului anal, prin corpul adipos al fosei ischio-
rec Lalc în canalul fascia! unci e se varsă în
v.ruşinoasă in ternă.
LIMFATICELE PERINEULUI
Au fost tratate odată cu cele ale pere~ilor
abdominali.
 INERVATIA TRUNCHIULUI
'

NERVII CEFEI ŞI Al SPATELUI tomercle ca nis te cîmpuri contigue, omiţînd su-

prapune rile ca~zate d~ suprap~ne~ea t~rit~riilor
NERVII SP INALI (nn.spinales) îşi fac apariţia
de distributie ale nervilor imediat mvecmaţ1 . As-
pe feţele laterale ale măduvii spinării. Ei sînt d_is- fcl, după Sherrington, ele reprezintă răm ăşiţele
pusi metamerie, fiind din punct de vedere funq10- deformate ale dispozitiei metamerice, exceptînd
naÎ nervi mixti, deoarece conţin fibre somatomo- cele de pe trunchi. Cunoaşterea dispoziţiei lor
torii, somatosenzitive şi vegetative. Sînt în număr este de marc importanţă practică , deoarece per-
de 31 de perechi, împărţiţi după regiunile în care mite în clinică localizarea leziunilor radiculare sau
se află, în: nn.ce1vU:ali (nn.cervicales) în număr de medulare, stabilirea originii durerii vescerale, etc.
opt perechi, nn.toracici (nn.thoracici) ~o~ăsprc­ (fig. 82).
zece perechi, nn.lombari (nn.lumales) cmc1 pere- Pentru delimitarea dermatomcrelor s-au
chi, un.sacrali (nn.sacrales)cinci perechi şi un nen1 !n.e:
imagi nat mai multe metode dint:e ca~e cit.ărn_:
cocigian (n.coccygeus). Nervii spinali ies prin toda anatomică, care s-a dovedit a f1 mai d1f1clla
găurile intervertebrale; primul nerv cervical iese
deoarece cons tă în urmărirea tuturor ramificaţii­
prin sp a ţiul dintre occipital şi a.tlas, i~ r ~l VIII-l~a lor unui nerv spinal; metoda fiziologicii folosită în
printre C7 ş i T1 . Primul n.torac1c va 1eş1 asfel pnn special de Sherrington la a?imale _constă în~ d:I~­
s paţiul dintre T 1 şi Ti, iar n.coccigian prin hiatusul mitarea derrnatomerelor pnn secţio narea radac1-
sacral. La ieşirea din gaura interv~rtebrală fiecare nilor posterioare a doi nervi spinali situaţi supe:
nerv se împarte în patru ramuri. ln descrierea te- rior si inferior de te ritoriul cutanat al ne rvulm
ritoriului de distribuţie al nervilor spinali, trebuie studi~t; asfel se vor obţi ne trei zone suprap~se,
distinsă noţiunea de inervaţie radiculară de aceea cea superioară ~i inferioară fiind zone anestezice,
de inervaţie periferică. Amintim că în viaţa em- iar între ele o zon ă mijlocie c u sensibilitatea
brionară a mamife relor, ca şi la unele vertebrate
inferioare în stadiul adult (peşti), organismul pre-
zintă o dispoziţie meta merică, fiind format din
segmente trasversale suprapuse, care au o o rga-
nizare ide ntică, fiecare avînd cîte un miomer, der-
matomer, neurome r, angiomer, etc. Rădăcina an-
terioară a fiecărui o.spinal inervează sornatomo-
tor rniotomul corespunzător, iar visceromotor
viscerul respectiv, pe cînd cea posterioară va cu-
lege sensibilitate a derma tomerului, asigurînd
inervaţia proprioceptivă şi interoceptivă a visce-
relor aparţinînd aceluiaşi metamer. Ulte_rior, î~
cursul dezvoltă rii, datorită creşterii embnonulu1,
metameria dispare parţial, majoritatea muşchilor
formîndu-se dim miomere aparţinînd mai multor
semite, care se depărtează treptat de originea lor.
Asfel, nervul muscular va fi format din fibre ra-
diculare ale mai multor nervi spinali, cores-
punzători sem itelor de origine, teritoriul să u n~­
fiind asfel identic cu cel ni nervului segmentar. In
mod similar, teritoriile senzitive nu vor mai coin-
cide cu cele ale nervilor radiculari. Dispozi~ia seg-
mentarft a nervilor spinali mai persistă numai la
nivelul trunch iurilor lor de origine, la ni velu l
găurilo r intervertebrale. Pornind de aici putem
urmări modul în care s-a dispus materialul semitic
initial. Teritoriile senzitive vor fi repreze ntate pe
pie'te prin benzi cutanate numite de rmatomere. Fig.82 Topografie radic ulo-ve rtebrală.
Practica neurologică a solicitat reprezentarea lo r
schematică; sche me le realizate reprezintă derma-

92
·-
sînl dispuse Lrasversal pe Lrunchi ~i alungit pe
extremităţi, la acestea din urmă prezentarea
segmentară fiind mai puţin eviden tă, deoa-
rece malamerele s-Hu uni t între e le în cursul
evo luţiei. Asfel, la extremitatea superi o ară
segmentele spinale superioare se găsesc în ge-
neral pe marginea ei lateraW, pc cînd cele in-
ferioare în general pe marginea medială ; la
extremitatea inferioară, segmenLele lombare
corespund fe\ei anterioare a extremităţii, pe
cînd cele sacrale feţei posterioare (fig. 83).
Uneori, teritoriu l senzitiv al unui nerv, se su-
prapune cu cel motor, dar de obicei muşchii
aparţinînd uni teritoriu molar sînl deplasaţi
faţă de teritoriul senzitiv care are origineea
în acelaşi metamer. Suprapunerea în teritoriul
senzitiv s-ar referi fi e în special la fibre le sen-
sibilită \ii prolo patice (Foerster), fie în specia l
la cele ale sensi bil ită\ii epicrilice (Kappers).
In general un teri toriu segmentar, primeşle fi-
bre atîL de la nervul său de origine, cîl ~i de
la nervul superior şi in ferior (over-lapping).
Acest mod de comporla re are valoare prac-
tică deoarece pentru anestezia unei regiuni
dale, este necesnră infiltraţia a cel pu\in Lrei
nervi spinali (fig. 84).
Fig.83 Dermatomerele Head. Ramura com.wzicantii (ra m us corn uni-
ca ns) ia naştere fie din trunchi ul nervului spi-
nal, fie din rădăci n a sa ventrală ~ i se îndreaplă
păslrată corespunzînd nerv ulu i spina l a că rui spre ganglionii simpatici latero-vertebrali, ea
rădăcină posterioară nu a fost secţionată; LoLuş i conţinînd axoni ai neuronilor vege talivi pregan-
datorită fenomenului de over-lapping nu se pot glionari din coarnele laterale ale măcluvii, axoni
obţine două zone de aneslezie perfectă prin ce formează fibra prcganglionarfl, care va face si-
această metodă. Teritoriile cutanate segmentare napsă cu cea postgangl ionară în ganglionii simpa-

--- - - - - -„,

-~=~~~
--~=-_,~\111111111111
·t
-- -- -- -
--- - -- --'I

- ---- --
... ~.-.::·.:::-_:~:::~-~ 'I
„·-·-···--··-· '
--- .-j
~ -„
: .... A,.;o oufano/ă a
„~;.,; Ti,

{~ :~~~~;--~~-~~-~--~~~~:~\?'
~ --

-....
- -- :.--:,,. '/
--- ~A
--- --- - , :\
:~:~-=-= ~~~~~!IIJlllOJ!i::ll":lll4Clmri!
·_-:_-_ =~_---:_„/

Fig.84 Suprapunerea zonei cutanate inervate de trei nervi spinali.

93
tici latero-ver tebrali. Tot în ramura comunicantă
sînt şi fibrele postgangl ionare pentru partea so-
matică. Acestea ajung la nervul spinal şi se distri-
buie la periferie cu ramurile lui. Ramura comuni-
cantă cantine si fibre aferente viscerale;
Ram;tra /neningeală ( r.meninge us) care se
formează fie din nervul spinal imediat după
ieşirea lui din gaura intervertebrală, fie din
rădăcina ventrală a acestuia la care se adaugă fi-
bre simpatice provenind din ramura comunicantă
a o.spinal imediat inferior; odată formată, rnmura
meningeală se reîntoarce în canalul vertebral prin
gaura intervertebrală, unde se află anterior de
o.spinal şi se termină în canalul vertebral distri-
buindu-se corpului vertebral, discului interverte -
bral, ligamentu lui longitudin al posterior şi durei
mater;
Ramura ventrală (ramus ventralis) care se
distribuie muşchilor şi tegumente lor membrelo r,
regiunii antero-lat erale a gîtului şi peretelui an-
tero-latera l al trunchiulu i; Fig. 85 A- Metamerele mugurelui membrulu i supe-
rior; 8-Dermatomere la adult.Truncl1iurile colectoare
Ramw·a dorsală (ramus dorsalis) care se dis- limfatice.
tribuie muşchilor şi pielii spatelui. Ramurile dor-
sale sînt mai subţiri decît cele ventrale, cu ex-
cepţi a ramurii dorsale a lui C 2 şi păstrează în mo- al scapulei, iar de aici vertical pînă la trohan terul
dul cel mai evident metameria . Ele au traiect ori- mare, penlru ca în final să descrie în regiunea fe-
sieră o curbă concavă inferior terminînd u-se la
zontal, trecînd printre procesele transvrese, dau
ramuri motorii pentru muşchii autohtoni ai spa- vîrful coccisului (linia parieto-ac romio-lro hantc-
ro-coccigiană). Ramurile dorsale sînl mixte cu ex·
telui şi ajung la nivelul pielii pe care o inervează
prin ramuri senzitive, în porţiunea cuprinsă între cep\ia nervului Ci, care este exclusiv moto r. Ele
vertex şi coccis, ş i delimitată lateral de o linie care îşi păs trează în mare măsură dispoziţia metame-
porneşte de la jumătatea liniei nucale superioar e, rică. Se mai distribuie diartrozel e vertebrale , care
merge pe marginea laterală a m.trapez pînă Ia primesc ramuri de la doi nervi yecini, arcului ver-
acromion, apoi se îndreaptă spre unghiul inferior tebral şi ligamente lor galbene. ln cadrul ramurilor
dorsale ale o.spinali trebuie făcute
urm ă toare le precizări (fig. 85):
Ramura dorsală a primului
11.cervical (n.occipi lalis) străbate
spa\iul dintre occipital şi atlas,
aşezat în şanţul arterei vertebrale
de pe arcul posterior, merge încon-
jurat de elementel e plexului venos
nuca[ şi se termină în triunghiul su-
boccipital unde se află medial de
a.vertebrală. Teritoriul este exclu-
siv motor distribuid u-se mm.suboc-
cipitali ş i semispinal al capului, ar-
ticu!atiei atla ntoocipitală, clînd si o
ramu~ă comunica n tă pentru' C2
(fig.86).
Ramura dorsală a lui C 2 (n.su-
boccipitali s major) este cea mai vo-
Fig.86 Muschii suboccipit ali; ramurile posterioare ale primilor trei l uminoasă ramură dorsală cervi-
nervi spinali - schemă. cală , străbate spa ţiul dintre arcul
posterior al atlasului şi vertebra a

94
li-a cervicală, înconjură mmginea infera-laterală
a m.oblic inferior al capului; traversează m.scnis-
pinal al capului şi trapez, I_? acest nivel gi1sindu-sc
în triunghiul inlersplinic. Io apropierea occipita-
lului, nervul are raporturi cu artera occipi Lală,
împreună cu ramurile că reia devine subcutanat.
Locul în care devine superficial corespunde unirii
treimii mediale cu treimea mijlocie a liniei dintre
protutuberanta externă şi vîrful procesului mas-
toid; infera-medial de el îşi face apari~ia o.occipi-
tal tertius. Perforarea m.semispinal se face ele obi-
cei cranial de interstiţiul său aponevrotic. Terio-
riu: motor - mm. oblic in ferior, semispinal,
longissim şi splenius ai capului şi trapez; senzitiv
- pielea regiunii occipitale pînă la pavilionul ure -
chei şi sutura fronto-parietală; mai inervează ar-
ticulaţia atlantoaxo icliană şi dă cîte o ramurii co-
municantă pentru primul şi al treilea nerv cervi-
cal. După ce a perforat m.trapez este exclusiv
senzitiv, nemaidînd nici o ramură motorie, nici
chiar mm.occipital şi auricular, deşi vine în raport
cu ace.~tia. R amurile sale senzitive schimbă fibre
cu o.auricular mare şi o.occipital mic din plexul
cervical.
Ramura do rsalii a lui C 3 (n.uccipitalis
ralis). Ramura me dialf1 este de fapt musculo-cu-
tan a Lă la primii şapte nervi toracici, distrihuindu-
se mai întîi mm.transversospino~i. după care per-
forează mm.romboizi. trapez şi lalissimus dorsi,
distribuindu-se tegumentelo r regiunii, pe cînd ra-
mura laterală este de fapt muscul ară distribuindu-
se mm.inlerlransversari lungi şi sacrospinali. La
ultimii cinci nervi toraci ci, ramurile mediale sînt
exclusiv musculare, pe cînd cele laterale musc u-
locutanatc, acestea clin urmă distribuindu-se tegu-
mentelor spatelui pînă la creasta ili acă iar uneori
chiar pînă la mare ic trohanter. Pentru toţi aceşli
nervi, teritoriul motor este reprezentat deci de
mm.autohtoni ai spatelui , teri to riul cutanat
întinzînclu-se lateral pînă la linia axilarii poste-
rioară.
Ramurile dorsale ale 11n.lombari sînt progre-
siv mai mici; ajung în regiunea lombară mergînd
prin interstiţiul delimitat superior şi in ferior de
procesele transverse a două vertebre vecine, me-
dial de procesele articulare şi lateral de ligg.inlcr-
transversare. Primele două ramuri se distribuie
asemenea ultimelor ramuri toracice. După ce dau
cîteva rnmuri pentru mm.longissim, multifizi ~ i in-
terspino şi din regiu nea lombară, se împa rt într-o

terţius) - străbate m.semispinal al capului, infe- ramurli medialii (ramus medialis) ş i o ramură la-
rior de intersqiul aponevrotic al aces tuia şi apare teralii (ramus lateralis) care se distribuie tegu-
asfel în triunghiul intcrsplenic. Perforează apoi mentelo r lombare şi fesiere:: (nn.cluniu m supe-
m.Lrapcz infera-medial de precedentul, avîml la- riores).
teral de el, pe aceeaşi linie orizontală o.occipital Ramurile dorsale ale im.sacrali şi coccigian -
mic, ramură a plexului cervical, iar inferior de ei, sînt mult mai subţiri, mai variabili ca dispozi ţie ,
p aramedian, în contiuare, celelalte ramuri dorsale si tuaţi în masa m.erector spina l. Se împa rt într-o
ale nervilor cervicali. Ramuri - musculare - pen- ramurii medială (ra mus mcdialis) ş i o ramură la-
tru mm.transversospinoşi, logissimul capului, splc-
niuşi şi trapez; cutanate - care continuă direcţia
nervului, perforînd m.trapez; inervează de aseme-
nea articulaţia dintre vertebrele C 2-C3 şi dă o ra-
mură comunicantă pentru Cz.
Celelalte ramuri ale nervilor cen·icnli scad
progrsiv în volum, perforează m.scmispinal al ca-
pului, spleniusul şi trapezul şi se distribuie
muşchilor cefei printr-o ramurii laterahî (ramus
lateralis) şi ine1vea ză senzitiv tegumentele cefei
pînă la marginea lateralii a m.trapez, printr-o ra-
mură medialcl (ramus medialis); inervează de ase-
menea articu laţiile intervertebrale cores-
punzătoare.
Ramurile dorsale ale nen i!or toracici - merg
1

împreună cu ramurile posterioare ale aa. inte rcos-

tale, în interstiţittl delimitat lateral de
ligame nte le
intertransversare, între lig.costotransversar supe-
rior şi lateral. Cu excepţia primei ramuri ca re se
comportă asemănător nervului C 8, celelalte se di- Fig.87 Ramurile posterioare ale nervilor toraci-
ci- schemi§. '
vid într-o ramurii medialii (ramus cutaneus me-
dialis) şi o ramurii !ntem!ii (ramus cutancus late-

95
terală (ramus lateralis).
Primele patru ramuri sa-
crale aj ung în regiunea N -<!vlan11w i:o///
,Yn. .rv,Proc/av12al<Z~.r
sacra lă ieşind prin cele I<. m etl/a//.s
patru găuri sacrale pos- ,q .1nlermetlta//:S
R. /a/erali.r
terioa re co r es-
punzătoare, pe cînd al
c incilea împreună cu
o.coccigian trece prin
hiatusul sacral. Imediat
după ieşirea din găurile
sacrale posleriaore se
anastomozează formînd
aşa-zisu l „p lex sacra l
posterior". Teritoriul
..V. i//oh~oga.slri~ .s
mo tor al no.sacrali este rr. curdncvs ./al't!
.lt".s)
reprezentat de mm.erec-
tor spinal şi marele fe - N. /llo1ng-l/i1?al/s
sier, pe cînd cel cutanat
de pielea regiunii sa-
cr ale prin nn.clunium lflr1tt~~~~+-~-so:"1a1rs anterior
(r. //rom.gut"naJ/..r)
. Ir'. o.6f(Jrolor1v.s
medii. N.coccigian, care (r. <'U/ant:V.S}
1,-,,-«..--1Y. ft!mOl'afrS
{ l'r: cv/ane/anit!!YOre.!)
frecvent se anastomo-
zează cu ultimul o.sacral
inervează motor faţa
posterioară a m.sacro-
coccigian , iar senzitiv Fig.88 Inervaţia senzitivă a peretelui anterior al trunchiului.
pielea regiunii cocci-
giene.
abdomenului, vor fi trataţi în capitolul respectiv
(fig. 89).
NERVII PERETELUI TORACIC Nn.intercoslali se desprind din no.spinali to-
racici, la ieşirea din gaura intervertebrală, ad ică
Peretele toracic este inervat ele no.intrinseci la marginea medi ală a lig.costo tra nsversar. L a
reprezentaţi de no.intercostali, destinaţi în special acest nive l ei vin în raport lateral mai întîî cu
mm.intercostali şi de no.extrinseci apaţ inînd lig.coslo transversar iar apoi cu m.intercostal ex-
plexurilor brahial şi cervical destinaţi mm.extrin- te rn, avînd anterior fascia endotoracică şi pleura
seci (fig. 88). p a rie ta lă (porţ iunea parap leurală . posterioară).
R aportul pe care no.intercostali îl au cu picura
NERVII INTRINSECI explică propagarea inflamaţiei la nerv în plurezii
şi consecu tiv apariţia nevralgiilor inte rcostale.
NERVII INTERCOSTALI Apoi no.intercostali trec prin interstiţiul dintre
(nn.intercostales) .intercostali externi s ituati superficial si mm.sub-
Nn. intercostali reprezintă ramurile an te - costali si intercosta li i ~timi în strat profund
rioare ale nn.toracici. Ei sînt în numă r de unspre- (porţiu~ea in termuscularf1 latera l ă). În conti-
zece perechi, sit uaţi în spaţii le intercostale; pe nuare, acolo unde mm.intercostali intimi lipsesc,
marginea inferioară a coastei a XII-a se află nervii se găsesc între mm.intercostali interni şi
n.subcostal (n.subcostalis). No.intercostali au la fascia endotoracică căptuşită <le ple_ura parie tală
locul de emergentă din no.toracici acelas i num ă r (porţiune parapleura lă anterioară). In partea cea
ca şi vertebra car~ limitează superior gau'ra inte r- mai anterioară a spaţiilor intercostale ei încru-
vertebrală prin ca re ies, dar în continuare în cisează m.transvers toracic si a.toracică internă şi
spaţiul inten:ostal au numărul corespunzăto r co- se' aşează între acestea şi ~m.intercostali interni
astei superioare. In acest capitol vor fi tratate nu- (porţiunea intermusculară anterioară), pentru ca
mai primele şase perechi de nn.intercostali; ulti- la marginea laterală a sternului să perforeze suc-
mele perechi şi nn.subcostali, datorită traiec tului cesiv mm.intercostali interni, externi şi în sfirşit
lor care in teresează şi peretele an tero-lateral al peclora lul mare, devenind astfe l supe rficial.

96

A. fhorocica M12rnc
A. Mrroislol<s
10,/eric r
R. rior.Jc!is _ _r--=-"...,,.,.,11 ~~
H.lronner~.,; ___""Tll'
;ou>aJ"J
tl. fottliJsimw
t-1.~clor :rnac:
Fig.89 Secţ iune transversa l ă prin spaţ iu l intercostal.
În partea cea mai pos terioară a sp aţiului in-
tercostal, fiecare n .in tercos ta l se a flă ca m la
jumătatea în ă l ţi mii acestuia pen tru ca ulterior
după u.n traiect ascende nt să ajungă în ş a nţul co-
astei. In apropierea coloanei vertebrale
este aşezat profund faţă de vasele intercostale.
Apoi vasele la nivelul unghiului coastei, îl încru-
cişează, fie anterior, fie posterior şi se a~ează su-
perior faţă d e el. Pachetul vasculoneJ\IOS intercos-
tal este insoli t de trunchiurile limfaitcc aferente
ganlionilor i~tercostali. Pentru raporturile
cele late elemente a le pachetului vasculonervos
intercostal vezi aa .interrcostale. Subiniem fap tul ,
că deoarece neivul intercostal este eleme ntul cel
mai inferior în acest p ache t, este necesar ca infi l-
traţia anestezică să se facă razant, la marginea in-
ferioară a coastei pentru a-l intercepta , pe cîncl
toracen teza, invers, se prac tică razant la marginea
superioară a coastei pentru a-l evita ( pentru de -
ta lii vezi capito lul respectiv, de anatomie apli-
cată).
Ramurile nn.intercostali corespund celor ale
vaselor intercostale şi sînt reprezenta te de :
Ramura cutanatâ lateralti (r.cutaneus latera-
lis) este ramura ce a mai voluminoasă. P rimu l nerv
nu are asfel de ramură. L a primele şase perchi de
nn.inte rcos ta li, aceas tă rnmur ă se numqtc ra-
mură pectoralri (r.pectora lis). Ea se desprinde din
n.intercostal în parte<! l aterală a spaţiu lu i inter-
costal, cam la nivelul ungh iului coastei, fiind si-
tuat mai întîi, în tre mm.intercos ta l extern şi intim ,
iar apoi între in tercostalul extern şi intern, după
care străba te intercostalul extern, gas m-
du-se între cligitaţiile m.d i n ţat anterior în
partea superioră şi m.latissimus do rsi în
partea in ferioară. Se termi nă prin două
ra mu ri, una anterioară cu direcţia ascen -
dent ă si a lta pos terioară cu dircctia de -
scende~tă, care inervează tcgumcnlclc la-
terale ale torace lui şi abdome nului. Limi-
ta dintre ter itoriile celor do u ă ramuri este
marca t ă la s uprafaţă p ri n linia axil ară. Ra-
murile anterioare ale ramurilor cutana te
la terale din s paţiile II-IV se n umesc ra -
mwi mamare laterale ( rr.mammarii la te-
ra Ies) care inervează partea laterală a ma-
melei. Din ra murile cutan ate laterale ale
nn.inte rcostali II-III se desprind nn.inter-
costobranhioli (nn. in tercos tohrach i a l e~)
care ajun g la o.cutan a t brahia l me d ail
apa rţi nînd plexului brahial. E i i nervează
pielea de la baza axilei si fata anterioară
a braţului în partea e i ~edia,lă.
Ramura cuwnată anLerioară (r.cuta-
neus anterior) se desp rinde din n.inter-
costal în par tea anterioară a spa ţi ulu i in-
tercostal paras tcrnal. E a perforează mm.in tercos-
tal intern şi pectoralul mare fiind înso \ită de o
a1"Leră şi o venii provenind din vasele to racice in-
terne. La primele şase perechi de un.intercosta li,
nervul această ramură care se tlistribuie pă r~i i mediale a
regiunii pectornle pînă la linia medioclaviculară
se numeşte tot r. pectorală ( r.pecloralis) ca ş i
aceea din r.cutanată la tera lă . Din rr.c utanate la-
terale ale no.in tercostali II-VI se desprind rww-
mare mediale (rr.mammarii mediales) pentru par-
sale cu tea medială a mame le i.
Nn.intcrcostali dau rr.pcntr u mm.proprii ai
torace lui, pentru clin\aţii posteriori şi pentru d ia-
fragmă. Ramurile pentru mm.in te rcosta li externi
se desp ind din pa r1ea cca mai post erioară a
s pa~iului inte rcostal. [n plus e i mai da u ramu ri os-
Lcoarticula re pentru masle si artic ulatiile accsto-
rn, pentru vasele intercosta l~ şi pentr~ p icura pa-
rie tal ă. Din fiecare n,inte rcos tal se desp rind în
partea posteri oară a spa \i ului in tercos tal rr.comu-
nicnntc pentru 1111.intercos tali vecin i şi pentru
ga nglioni i sim patici ai lanţul ui simpatic toracic.
Primul ne rv intercostal este foarte sub\ire,
deoarece cea mai mare parte a ramurii anterioare
a n.toracic trece în plexul bra hial. El se găseşte
pe marginea laterală a primei coaste.
NERVII EXTRINSECI
Nn.extrinseci ai peretel ui toracic provin din
plex ul cervical şi brahi al.
NN.SUJ' R,\CLAVICUJ...i\RI MEDIALI , INTERMEDIAHl
97
ŞI LATERALI (no. supraclaviculares mediales, inter-
medii, laterales) sînt ramuri ale plexului ccivical
şi inervează tegumentele situate în apropierea
claviculei.
N.TORACIC LUNG (thoracicus longus) provine
din rădăcinile plexului brahial (C5 -C1). Perforează
muşchiul scalen mijlociu sau trece lateral de el,
ajungînd posterior de vasele subclavii şi de plexul
brahial, după care se aşează pe faţa laterală a
ro.dinţat anterior, între acesta şi m.subscapular.
Coboară în continuare vertical, fiind situat ante-
rior, dar cel mai frecvent posterior de a.toracicii
laterală, cuprins cu aceasta în grosimea fasciei
ro.dinţat dînd cite o ramură pentru fiecare digi-
tatic
' .
a acestui muschi.
N.SUBCLAVICULAR (n.subclavius) pornind din
Cs-CG, merge anterior de plexul brahial şi a.sub-
clavie şi posterior de v.omonimă, pe marginea la-
terală a m. scalen anterior, lateral de o.frenic.
N.subclavicular dă o ramură comunicantă pentru
n.frenic şi apoi pătrunde în m.subclavicular pc
tanată laternlâ (ramus cutancus lateralis) şi ramu-
ra clllanată antelionră (ramus cutaneus anterior).
Ramurile anterioare ale nervilor toracici se nu-
mesc şi nervi intercostali (nn.intercostales), deoa-
rece străbat spatiile intercostale. Ultimii cinci ner-
vi intercostali (VII-XI), mai sînt numi ţi şi nervi
intcrcos toabdominali, deoarece după ce străbat
spaţiile intercostale respective, trec şi în perete!
abdominal. Ramura anterioară a nervului toracic
al XII-iea se numeş te ne1v su.bcostal (n.subcosta-
lis) deoarece trecînd inferior de ultima coastă
străbate numai peretele abdominal.
NERVII INTERCOSTALI VI-X! (fig. 90) trec din
spaţiile intercostale printre digitaţiile de origine
costală alc diafragmei şi ale m.trasvers abdominal
şi pătrund apoi în spaţiul dintre m.transvers şi
m.oblic abdominal, străbătîndu-1 dinapoi înainte
pînă ce ajung înapoia lamei posterioare a tecii
m.drept abdominal, pe care o perforează şi
pătrund astfel în teaca muşchiului. Străbat
muşchiul pentru care dau ramuri musculare ter-

care-l inervea:âi. minîndu-se printr-o ramură cuta nată care perfo-

N.PECTORAL LATERAL (n.pectoralis lateralis) rează de regulă linia albă pentru a se d istribui te-
(Cs-C1) provine din unirea a două ramuri ce au gumentelor de pe linia mediană cît şi dincolo de
originea fie în ramificaţia anterioară a trunchiului aceasta.
Fiecare nerv dă pe traiectul său următoarele
superior şi mijlociu ale plexului brahial, fie la
începutul fasciculului lateral. Împreună cu acesta ramuri colaterale:
trece între a. şi v.axilară, perforează fascia pecto- a) ramuri musculare pentru musculatura in-
rală şi pătrunde în m.pectoral mare pe care-l iner-
vcază. El dă o ramură comunicantă care înconjură
anterior a.axilară şi împreună cu n.pectoral me-
dial formează ansa pectoralilor, sub originea ar-
terei toracico-acromiale din care vor pleca fibre
care incrvează a.axilară ş i m.mic pectoral.
N.PECTORAL MEDIAL (n.pectoralis medialis)
(Cs-T1) provine din fasciculul medial al plexului
brahial. El trece mai întîi posterior de a.axilară si
apoi între ea şi vena omonimă şi se term in'ă
împărţindu-se în două ramuri, dintre care un a
participă la formarea ansei pectoralilor iar alta cu
direcţie descendentă pătrunde în m.pectoral mic
pe care-l inervează. Unele ramuri străbat micul
pectoral şi pătrund în marele pectoral în care se
distribuie.

NERVII PEREŢILOR ABDOMINALI

Inervaţia pereţilor abdominali este realizată
senzitiv, motor şi vegetativ de ramurile anterioare
(rami ventrales) ale ultimilor şase nervi toracici şi
ale primilor doi nervi lombari, care se distribuie
metamerie peretelui abdominal, trecînd dinspre
posterior spre anterior prin interstitiul d intre
m.oblic inte rn abdominal si m.transvers abdomi- Fig.90 Nervii parietali abdominali.
nal. Fiecare inervează mus~ulatura parietală prin
ramuri musculare iar tegumentele prin ramura cu-

98
-
trinsecă a peretelui toracic şi pentru musculatura
abdominală;
b) o ramură cutanată laterală ;
c) ramuri diafragmatice care conţin şi fibre
senzitive pentru pleură şi peritone u;
d) ramură cutanată anterioară, care se des-
prinde şi devine superficială, perforînd stratul
musculoaponcvrotic, lateral de m.drept abdomi-
nal.
În ceea ce priveşte direcţia pe care o au
aceşti nervi prin peretele abdominal, se constată
că ei continuă la nivelul acestui perete oblicitatea
spaţiilor intercostale pe care le-au străbătut. As-
fel, nervii intercostali VII şi VIII au o direcţie
uşor ascendentă spre linia mediană. Al IX-iea
nerv intercostal are un traiect aproape orizontal,
ajungîncl deasupra ombilicului pe linia medi a nă.
Al X-lea şi al XI-iea ne1v intercostal, au un traiect
descendent spre linia mediană , cel de -al X-lea
ajungînd în regiunea ombilicului, cel de-al XI-lea,
subombilical (fig. 91).
NERVUL SUBCOSTAL (n. subcostalis), străbate
peretele abdominal, trecînd pe sub ultima coastă,
anterior de m.pătrat lombar şi posterior de rini-
chi. Ajuns la marginea laterală a m.transvers ab-
dominal, el perforează aponevroza pos terioară a
m.transvers abdominal şi pătrunde în interstiţiul
dintre acesta şi m.oblic intern pe care îl străbate,
ajungînd înapoia m.clrept abdominal imediat dea-
supra simfizei pubiene. Ramura sa terminală per-
forează şi ea m.drepl din apoi înainte dînd ramuri
musculare pentru m.drept şi ro.piramidal şi o ra-
mură cutanată care se dis tribuie tegumentelor su-
n. ilio\.1ro~o.trlcu•
n. ilioln<Julnali.--4-'"'-
Fig.91 lnervatia segmentară a peretelui ante-
ro-lateral al abdomenului.
99
prapubiene. Ramurile sale colaterale sînt identice
cc cele ale preceden ţilor; de remarcat că dintre
ramurile sale, ramura cutanată laterală numită si
fesieră se distribuie regiunii fesicrc pînă aproap~
de nivelul marelui trohanter.
N ERVUL JLIOHIPOGASTR!C (n.iliohypogastricus )
provine din ramura anterioară a primului nerv
lombar, iese din m.psoas prin marginea sa late-
rală; trece apoi anterior de m.pă trat lombar şi
posterior de extremitatea inferioară a rinichiului.
La marginea laterală a m.pătra t lombar, perfo-
rează aponevroza posterioară a m. transvers şi
ajunge în interstiţiul dintre acesta şi m.oblic in-
tern. După un scurt traiect se divide în cele două
ramuri terminale: ranura c1.1.ta11atii laterală (ramus
cutancus lateralis) şi ramura cutanatâ anterioarii
(ramus cutaneus anterior) (fig. 92).
Ramura cutanată laterală perforează muşchii
oblici deasupra crestei iliace şi se ramifică
inervînd tegumentele din regiunea fesieră şi par-
tea inferioară a regiunii laterale abdominale.
Ramura cutanată anterioară perforează cei
doi oblici la nivelul regiunii inghinale şi se distri-
buie tegumentelor din regiunea pubiană şi a scro-
tului (labiilor mari).
N.iliohipogastric dă ramuri colaterale muscu-
lare pentru părţile inferioare ale muşchilor laţi ai
abdomenului si comunicante cu n.subcostal si cu
n.ilioinghinal.' '
NERVUL ILIOINGI-IINAL (n.ilioinguinalis) SC
desprinde şi e l tot din ramura anterioară a primu-
lui nerv lombar.
Ca ~i n.ilohipogastric străbate m.psoas prin
marginea lui lat era lă, apoi merge inferior şi
aproape paralel cu n.iliohipohastric, trece peste
faţa anterioară a muşchiului pătrat lombar, pc sub
polul inferior al rinichiului şi ajunge în interstiţiu l
dintre m.transvers şi m.oblic intern. Ajuns la ni-
velul spinei iliace anlero-superiaorc, trece în in-
terstiţiul dintre m.oblic intern şi m.oblic extern
pentru a i~i apui prin inelul inghinal superficial,
anterior şi lateral de funiculul spermatic (lig.ro-
tund al ute rului). Inerve ază apoi tcgumnetele de
Ia ba za penisului şi scrotului (labiile mari )
( nn.scrotales et nn.labiales antcriores) şi tegu-
mentele clin regiunea plicii genitofcmurale.
NERVUL GENJTOfEMURA.L (n.genitofemuralis).
Fibrele sale provin clin ramurile ventrale ale I-iu-
lui şi celui de-a! II-iea nerv lombar. Părăseşte
plexul lombar prit} grosimea m.psoas, pe faţa lui
encloabclominaln. I ncruci~e ază pe dinapoi urete-
rul. La nivele vnriabile (uneori chinr ele la ori-
gine), de reg ulă , mai sus ele lig.inghinal se împarte
în două ramuri: ramura genitalâ ( ramus genitalis)
şi ramura femuro/(i (ramus femoralis) (fig. 93).
Ramura genitală trece peste vnselc iliace ex-
 C'onol{:, in2111nali„

lbrct!TH:r7 ob'<.tU!um

Fig.92 Plexul lombar. Ramurile şi teritoriul de distribuţie.

terne, ajunge rnedail de ele şi pătrunde prin inelul

inghinal profund în canalul inghinal pe care îl
străbate, mergînd posterio r de elementele funicu-
lului spermatic (lig.rotund al uterului). Iocrvcază
la bărb<tl rn.cremasler şi pielea scrotului, respectiv
tegume ntele labiilor mari la feme ie .
Ram ura femurnlă se află în pelvis, lateral de
artera iliacă externă, trece apoi spre coapsă prin
lacuna vascu l a ră pe care o srlăbate anterior de
artera femurală şi posterior ele lig.inghinal. Ajuns
în teaca vaselor femurale, nervul dă nu meroase
fibre simpatice pentru artera femurală (fihrele lui
Schwa lbe), perforează apoi fascia lata ş i se distri-
buie tegumentelor clin regiunea trigonului femu-
ral.

NERVII PERINEULUI
Inervaţia perineului provine în cea mai mare
parte din o.ruşi nos. Se mai adaugă şi ramuri din
o.femural cutanat posterior şi din o.coccigian.
NERVUL FEMURAL CUTANAT POSTERIOR (n.cuta-
Fig. 93 Ramurile colaterale şi terminale ale ne us fcmoris posterior) dă 1-2 ramuri sub margi-
plexului lombar. ne a inferioară a m.fesier, numite ramwile peri-
neale (rami perinca les). Ele ocolesc medial tube-

100
 11.l)Q~l
Pitll~
,., !';:~~e·~ --\---+r.tt~
Aa. 1ac.Tkl.lor.
I tl'FE.ll10lll&
Fig.94 Vascularizaţia şi inervaţia perineului masculin.
rozitaten ischiatică si se îndreptă anterior si me-
dial. inervînd tegum'entele adiacente ra[eul~i pe-
rineal şi scrotal (labiile mari).
NERVUL RUŞINOS (n.puclendus). este un nerv
complex care conţine fibre vegetative simpatice şi
parasimpatice ca şi fibre molarii şi senzitive so-
matice. El este alcătuit diu rnmura anterioară a
lui S 4 împreună cu ramuri comunicante din ramu-
rile anterioare ale lui S 2 , S3 din ganglionul simpa-
tic S4, cît şi din plexul hipogastraic inferior (pel-
vin).
Portiunea sa initială se află în pelvis, sub
margine<; inferioară a ~.piramidal, culcată pe faţa
anterioară a m.coccigian şi învelită în fascia pel-
viană parietală. Anterior ele el trec vasele sacrale
laterale. Nervul ruşinos iese din pelvis prin orifi-
ciul infrapiriform împreună cu celelalte clemente
ale mănunchiului vasculonervos ru~inos Înconjură
Împreună cu acesta faţa posterioră ~i marginea in-
ferioară a spinei ii;chiatice ~i ajunge pe pere lele
101
supcro-lateral al fosei ischiorectale uncie străbate
canalul fascia!. În acest canal nervul este situat
inferior, artera ruşinoasă internă la mijloc, iar ve-
na ruşinoasă internă, superior. Nervul este situat
imediat deasupra procesului falciform al ligamen-
tului sacrotuberos. Încă în partea posterioară a
canalului fascia! nervul se divide în următoarele
ramuri.
R(/muri situate superior de diaji·agma pel-
viană (neomologat în N.I.)
Ramuri m11sc11lare penim: m.riclicător anal şi
pentru m.coccigian care provin clin S,1• Ele se des-
prind din poqiune a ini~ială a nervului şi se
îndreaptă spre faţa superioară ~i partea poste-
rioară a m.ridicător anal în care pă trund şi spre
faţa anterioară a m.coccigian pe care îl inervcază.
Deseori, ini~ial este un trunchi comun din care
apo i se desprind ramuri separate pentru cei doi
muschi. D e asemenea se detasează si ramuri pen-
tru' muşchiul rectococcigian, ' atun~i cînd acesta
 0.11ivm vag;nol!'
8v//Jus
Vl!'~/t'tJv/,'
I!V-l'ecla/es
mreriores
'1 .
„ . om.exlemV$ ·
.., .sp11tncler
Fig.95 Vascularizaţia şi inervaţi a perineului feminin.
există.
NERVII RECTALI MED!I, desprinşi din o.ruşinos,
se unesc cu ramuri din plexul hipogast ric şi ajung
în poqiune a inferioară a ampulei pe care o iner-
vează, dînd şi ramuri pentru 1nridiclitor anal.
NERVII VEZICALI INFERIOR I se unesc cu ramuri
din plexul hipogast ric şi inervează m_sfincte r ve-
zical şi m.ridică tor al prostatei_
Ramurile vaginale se desprind din nervul
ruşinos, se unesc apoi cu ramuri din plexul hipo-
gastric şi se îndreap tă spre partea s uperio ară a
vaginei pe care o inervează, dînd ramuri şi pentru
m_pubovagina1-
Ramurile situate inferior de diafragm a pel-
viană se distribui e perineului şi organelo r genitale
externe_
NERVII RECTALI INFERIOR I (nn.recta les infe-
riores) se desprind de trunchiul nervului încă din
pelvis şi provin din S 3-S4. Ei ies din pelvis, medial
de nervul ruşinos şi împreun ă ajung în fosa ischi-
102
N. Q'o~solis
e/1/oridts
.lwlbospong-/osvs
-" A. ehlorh'1s
.lo/)la/Js
/JO.SIN/or
. isrlJlot'a-
vtwJ03vs
k v. p_udetJaf:le
tn/emae
Nn. rerlales
mferiares
l't.gluleu.s
mar1mus
F,tu3a_ · . .
1se/J1oret'lal1s Al.pvo'eno'us
A.recla//s
11Jrerior
rec tală. Apoi. nervii rectali inferio ri în număr de
1-3, coboară medial împreună cu vasele rectale
inferioar e, prin grăsimea fosei iscbiorec tale spre
m.sfinctcr ana l extern, în care pătrunde pe la mij-
locul feţe i lui la terale . Inervează m.sfincte r anal
extern şi tegumen tele anusului (fig. 94).
NERVII PERINEAL I (n.perine ales) în număr de
2-3, se desprind din o.ruşinos la nivelul marginii
posterioa re a m.transv ers profund. Unul din ei,
n.perinenl lateral, trecînd profund de m.transv ers
superfici al şi de fascia superficială, merge de-a
lungul marginii mediale a m.ischiocavernos pînă
în partea anterioară a triunghiu lui ischiobu lbar,
unde ramurile sale perforează fascia superficială
şi merg să inerveze pielea scrotulu i sau labiilor
mari în poţi un ea lor la tera lă. N.perineal supe1fi -
cia!, perforează sau trece înapoia marginii poste-
riaore a m.transvers superfici al al perineul ui, de-
vine superfici al ş i se îndreap tă apoi înainte ş i me-
dial înso~it de o ramură superficial ă a arterei
perineale . lnervează tegumen tele din partea me-
 dială a perineului. El se uneşte prin ramuri co-
municante cu ramurile perineale ale n.cutanat fe-
mural posterior. Al treilea, numit n.perinea/ pro-
fund, trece profund de m.transvers superfit:ial sau
chiar profund de fascia inferioară a diafragmei
urogenitale, străhătînd dinapoi înainte aria triun-
ghiului ischiobulbar, în partea ei medială. Din ci
se desprind ramuri masculare pentru mm.trans-
vers superficial şi transvers profund al perine ului,
ischiocavernos, bulbocavernos şi pentru sfincterul
uretral. Dintre ramurile lui terminale, una numită
bulbară pătrunde în bulbul penian, clînd şi ramuri
pentru poqiunea din m.bulbospongios numită
„m.compresor al emisferelor bulbului penian".
Cealaltă numită ramura uretrală se situează pe
faţa inferioară a corpului spongios ajungînd astfel
pînă la gland. Ea dă ramuri şi pentru porţiunile
anterioare ale mm.bulbospo ngioşi şi ischiocaver-
noşi, cele mai multe fiind pentru corpul spongios.
pentru uretră şi gland, ca şi pen tru pielea de pe
faţa inferioară (uretrală) a penisului.
La femeie, ramura bulbară a nervului pe ri-
neal profund, dă o ramură musculară pentru
porţiun ea din muşchiul bulbospongios denumită
„m.costrictor al vaginei", apoi pătrunde în bulbul
vestibular în care se termină; ramura uretrală. mai
scurtă merge împreună cu cea vestibulară ş i
ajunge pînă aproape de uretră , clînd uneori ramu-
ri pentru porţiunea inferioară a acesteia.
NERVII SCROTALI POSTERIORI (nn.scrotales
posteriores) sau ne1vii labiali posteriori (nn.la-
biales posteriores), sînt ramuri superficiale, cuta-
nate ale n.rusinos, în număr variabil de 1-3; ele
se clataşează din o.ruşinos, sau împreună cu n.pe-
rineal superficial şi merg apoi să inervezc tegu-
mentele de pe faţa posterioară a scrotului sau la-
biilor mari.
N.DORSAL AL PENISU LU I ( n.dorsali:; penis) sau
103
N. DORSAL AL CL!TQ[{ JSULUI (n.dorsalis clitoridis),
continuă anterior si medial traiectul nervului
ruşinos. În perineul' anterior, el însoţe~te vasele
ruşinoase interne în teaca lor fibroasă situată pe
faţa medială a ramurei iscbiopubiene, imediat
deasupra inserţiei pe această ramură aAfasciei su-
perioare a diafragmei urogenitale. In această
porţiune n.dorsal al penisului (clitorisului) încon-
jură în spirală inferior şi lateral vasele ruşinoase
asfel că în partea anterioară a ramurci ischiop~­
biene ci este situat superior şi lateral de ele. In
perineul anterior dă ramuri pentru m.trasvcrs
profund al perineului şi pentru m.sfincte r al ure-
trei. Apoi, ajuns la nivelul ligamentului transvers
al perineului, nervul trece fie anterior, fie îl ti;;.a-
vcrsează aproape de marginea lui anterioară. Sub
simfiza pubiană el se aşează în şanţul situat pe
faţa dorsală, între corpii cavernoşi ai penisului
(clitorisului). El străbate acest şanţ pînă la gland,
fiind situat lateral ele a.dorsală a penisului (clito-
risului). Apoi se împarte în două ramuri, una me-
dial ă şi alta IateraH'i. Ramura medialii se termină
în gland şi prepuţ, dind pe parcurs ramuri pentru
corpii cavernoşi (plexul carvernos al penisului sau
clitorisului) şi pentru planurile superficiale de pe
faţa dorsală a penisului. Ramura laterală se dis-
tribuie planurilor superficiale şi profunde de pc
[aţa laterală a penisului.
La femeie n. dorsal inervează clitorisul ~i
prepuţul său, dînd şi fine ramu ri pentru labiile mi-
ci şi mari.
N.COCCIGIAN (n.coccygeus) ajunge să incr-
veze perineul prin ramurile sale numite nervii
anococcigieni (nn.coccygei). Două-tre i ramuri ale
n.coccigian străbat m.coccigian şi incrvcază tegu-
mentele clin jurul vîrfului coccisului şi dintre aces-
ta şi anus.
 NOTIUN I DE BIOMECANICĂ
'

BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală împreună cu articulaţiile
şi cu mwichii ei formează axa de sprijin a corpului,
avînd rol atît în sustinerea acestuia, cît si în
mişcările trunchiului î~ toate planurile. Într~aga
structură a formaţiunilor anatomice ale spatelui
este adaptată tocmai în vederea realizării acestor
funcţii. Asfel, în structura corpurilor vertebrale,
trabeculele formează în plan sagital două sisteme
divergente, care după ce se încrucişează Ia nivelul
pediculilor vertebrali, diverg îndreptîndu -se spre
procesele articulare superioare şi inferioare; între
aceste două sisteme sînt dispuse trabecule verti-
cale, ca~e unesc cele două feţe ale corpului ver-
tebral. In plan transversal din fiecare pedicul
pleacă cite un sistem trabeculm, încrucişîndu-se
la mijlocul corpului vertebral. Pe faţa posterioară
a corpurilor, trabeculele dispuse vertical sînt
foarte apropiate între ele, constituind as[eJ un sis-
tem care creşte rezistenţa corpurilor vertebrale îa
caz de fracturi prin tasare. Gradul de dezvoltare
al tuturor acestor sisteme trabeculare exp lic ă
frecvenţa mai marc a fracturilor în segmentul cer-
vical şi mai mică în segmentul lombar unde siste-
mele trabeculare sînt mai bine reprezentat e. Sis-
temele trabeculare ale unei vertehre par a se Fig.96 Lanţ uri kinematice din peretele poste-
continua cu cele ale ve rtebrelor vecine, fap t ce rior al trunchiului (vedere anterioară).
contribuie la realizarea unităţii coloanei.
În afară de acestă arhitectură a vertebrelor, nuă cu rn.iliac ş i cu mm.subcos tali de partea
în peretele posterior al trunchiului, atît pe faţa opusă. Fibrele costotransv erse ale pătratului Jam-
lui anterioară cît şi pe cea posterioară s-au dife- belor se continuă cu mm.subcost ali de aceeaşi
renţiat şi sisteme complexe [ibromuscul are. Astfel parte, iar ale psoasului cu fibrele de partea op usă
pe faţa anterio ară se găsesc: ale diafragmei (fig. 96).
Un pJim sistem format de mm.prcvert ebrali Pe faţa posterioară a peretelui posterior al
în regiunea cervicală, de lig.longitudi nal anterior trunchiului se găsesc patru asfel de lanţuri (fig.
în regiunea toracică şi de fibre care aparţin dia- 97-98) reprezentat e de: 1) sple nius, semispinalul
fragmei în regiunea lombară. De remarcat că în opus, ridicătorii coastelor, oblic extern; 2) Jatissi-
regiunile cu cea mai mare mobilitate-cervicală si mus dorsi, fascia lombară, marele fesier opus; 3)
lombară-în cadrul acestui sistem este dezvoltată
spleniusul capului, dinţatul posterior, intercostalii
în special componenta musculară pe cînd în re- externi; 4) clin\a tul posterior şi inferior, intercos-
giunea toracică în care miscările sînt mai putin
talii interni. La primele două sisteme, fasciculele
ample sînt mai dezvoltate' elementele fibroa~e.
din cele două jumătăţi simetrice ale trunchiului
Thcmai de acea Ia animale le cu coloana vertebrală
deosebit de flexibilă, muşchii preve rtebrali ş i se încruc iş ează în regiunea lombosacra lă, pe cînd
psoasul se întind mai mult în regiunea toracică, la cel de-a l treilea, la limita dintre regiunea cer-
pe cînd lig.longitud inal anterior este mai pu\in vicală şi toracică. Între T4 -T11 , paramedian , unde
dezvoltat; nu exis tă asfel de încrucişări, apare un alt sistem,
Un al doilea sitem este repreze ntat de reprezentat de fasciculele superioare ale spleniu-
rnrn.scaleni, intercostali şi de psoasul opus; su lui, spinalul toracic opus, trasverso-sp inosul
Un al treilea sistem es te fo rmal de fibrel e opus şi fesierul de aceeaşi parte.
iliolombare ale pătratului Iombclor, care se conti- Componen te le co lo anei vertebrale au rol

104
 ca le tinei si"1 accentueze curbu-
rile. O parte din aceste soli-
citări sînt absobite de diferite
liga me nte. Asfel, la nivelul
segmentelor cervical şi lomba r
proieqia centrului de greutate
se face posterior de coloană,
tf. "f"'h1Î.IS ~ia's clar prăbuşirea ei este împiedi-
cată de rezistenţa opusă de li-
11. longi.r.titntJS c.w-vld.t
gamentele lo ngitudinale ante-
f1, i/,0caJlolis c1rvicis rioare; în segment ul toracic
proiecţia centrului ele greutate
se face ante rior şi coloana
este mentinută în poz.itie de li-
gamente)~ din partea ~i poste-
t1. i/to(C3folis ~a1-...,..,DCo. ri oară (ligamentele interspi-
noase, s upraspin os, galbene,
H. 1/>inalis #tcrod3 ---?"'?C~:V...,t'..'
logitudinale posterioa re).
}/---..~~~~~ O al tă parte din aceste
M. ilic(!().tki.lis ~rum ~ solidtfiri sînt absobite de dis-
curile intervertebrale. Spre
deosebire de ligamentele co-
loane i, care se găssesc sub ten-
siune, din cauzele menţionate
mai sus, discurile se aOă sub
pre s iune. Pr eze nţ a unor
P lăcute •
cartilacrinoase
b
care se
află la lim ita dintre e l e şi
faţe l e corpurilor vertebrale
protejează atît osul la apăsare,
cit şi însuşi nucleul pulpos; ab-
sentn acestor formatiuni carti-
lagi'noase ar duce 'ia atrofia
corpurilor vertebrale clin cau-
Fig.97 Lanturi kinematice din peretele posterior al truncl1iului. za presiunii prea ma ri exerci-
1-Lantul splenius-dlntatui mic posterior si superior; ta te asupra lor. Deşi nucleul
2- Lan(ul lui Braus- splenius I semispinal I Hdicător al coastei I mare oblic; pulpos nu are în structura sa
3-Lantul longissim- multifid;
4-Lanful dinţat mic posterior şi inferior-mare fesier. clemente elastice, totuşi pre-
zi ntă elasticitate d atorită ca-
pacităţii lui de a se deforma,
static preluîncl greutatea trunchiului pe care o precum şi faptului că fiind înconjurat ele inelul fi-
trasmit membrelor in ferioare şi rol dinamic pe r- bros se ailă sub o con ti nu ă presiune. Fiind incom-
miţîncl diferitele mişcări ale trunchiului. presibil, nucleul pu lpos se d eformează sub pre-
siune şi rf\spîncleşte presiunile în toate direc\iile,
1) Rolul coloanei vertebrale în static~. apăsîncl asupra inelului fibros şi cleterminîncl asfel
În staţiunea vert icală linia gravitaţiei trece orientarea fibrelor acestuia. Datorită pres iu nii
anterior ele articulaţia atlanto-occipitală, poste- exercitnte prin împovărare el pierde din apa pe
rior de linia transversală care uneşte capetele fe- care o conţine şi se explică <le ce Ia sfirşit u l unei
murale, Ia jumiitate a feţei laterale a trohanterului zile, după ortostatism îndelungat în urma pierde-
mare, anterior de axul transversal al articulaţiei rilor de a pă de la nivelul să u coloana ver tebra l ă
genunchiului şi posterior de cel al articulaţiei li- se scurtează cu circa 1 cm. Invers, cîncl nucleul
biotarsiene. Prezenţa curburilor sagitale ale co- pulpos cîştigă apă diametrele lui cresc, ceea ce
loanei face ca centrele de greutate ale diferitelor produce îndepărtare a co rpurilor vertebrale,
ei segmente să nu se găseasci\ pe linia de proiecţie îndepărtare care este frînată în special de liga-
a centrului de greutate al corpului; mai mult, da- ment~le galbene.
torită gravitaţiei iau na~terc solicitări rotaţionale I ncărcarea discurilor intervertebrale producc

105
•
mic.~orarea unghiuri lor dintre
fibrele lor, creşerea diametru -
lui trasversal si micsorar ea ce-
lui vertical. Rezist~nţa lor la
tractiun e este asemănătoare
cu ~ea a tendoan elor, e a
crescînd din centru spre peri-
feric; lamele cele mai externe
ale discului se inseră pe inelul
co mpact os o~ al corpuri lor
vertebra lor. In or tostatism
împovărarea discurilo r creşte
în sens cranio-ca udal, fiind de
3 Kgf la C6-C7, de 17 Kgf la
T4 -Ts şi de 45 Kgf la L 4 -L s.
Dacă individul ridică o greu-
t ate, presiune a poate ajunge
la 1200 Kgf, valoare la care
corpurile vertebra le ar trebui
practic să se fracturez e, deoa- H. ib°<koJlolt°J /llAfborwn
r ece ele nu s up ortă decît
f°a6cio #,orocolumhaliJ
maximum 1000 Kgf. Tocmai
aici intervine forţa de amort i-
zare a discurilor, care prei~u
3/4 din forţele exercita te. In
acest fe l ia nastere o stare nu-
mită echilibrt,{ intrinsec , care
este raportul dintre rezistenţa
elastică la te nsiune a ligamen-
telor si rezisten ta elastică la
presiu'ne a disc~rilor. Aces t
echilibru explică de ce o co-
l oa n ă lipsit ă de muschi îs i
poate păstra curburile; 'd acă s'e
Fig .98 Lanturi kinematice din peretele posterior al trunchiului (vedere
face însă o sectiunc fro nt a l ă posterioară).
care separă corp'urile de arcuri
coloana se prăbuşeş te.
lare la nivel ul toracelui. Din această cauză, m. pec-
Alături de aceste ele mn te intervine ş i mus-
toral mare îsi întinde mai mult insetiile la nivelul
culatura toracoabdomin a l ă (ech ilibru ex tri nsec), abdomenulu'i, sternocle idomasto idie'nii si scale nii
care luînd punct fix pe bazin desca rcă coloana se întind mai mult pe stern, iar o parte' din tras-
vertebra lă de circa 1/3 din greutate a exercitată ve rs u l t oracelu i se t ras (ormă î n ligamen t
asupra ei. Tendinţa perma nentă de a se prăb uşi a parţinînd articula ţi iior condroc ostale. Î 11 ansam-
este contracarată de contracţia muşchilor erectori blu coloana ve rtebrală capă t ă forma a două trun-
(muşchi de efort); dacă aceşti a ce-
ai trunchiu lui chiuri de con unite prin bazele lor mari la nivelul
dează sau dacă se contractă muşchii fle xiori ai co- promontoriului; acestă formă previne ruperea ei
loanei intervin în menţinerea coloanei ligamen- la împovărări mari; în caz contrar ar exista un
tele din partea ei posterioară. D a torită staţiunii punct de minimă rezistenţă la nivelul lui L 5 •
bipede segment ul toracic al coloanei proemină
anterior ceea ce duce la scăde rea diametru lui sa- 2) Rolu l coloane i vertebra le în mişca re
gital al toracelu i ş i la creşterea diametru lui lui a. Generalitiiti. Miscă rile coloanei vertebra le
transvers al; unghiurile dintre cartilajele costale ş i sînt: flexia, exten~ia, în~linaţia laterală, rotaţia şi
coaste se ş terg. În ortostat ism se cont ractă circumdu cţia. Ele se fac atît arti culaţiile corpuri-
muşchii pelvitroh anterien i şi în special muşchii fe- lor vertebrale cît şi în cele ale procesel o r articu-
sieri dintre care fesierul mare are un moment mai lare. Prezenţa curburilo r precum şi modul de ar-
ticulaţie al vertebre lo r permit ca m işcările coloa-
importan t. S-au modifica t şi uncie in serţii muscu-

106

Mm.axtonsoms manu3
M.trlcops bracii/I
M.comco!unchio/J.s
M, /O//Hlnvs dorsJ
M.poctora/ls m ajor
M. qbUquus ax:amus
M.tensar ta:;clao /a/iJo
•, M.rsctus abc:omlnlo
M..srutolfus
Capur media/o
muscult'
ga;;trochnomll
M.•olous.
Fig.99 Muşchii trunchiului şi membrelor în flexia laterală şi rotaţia din cilări maxime.
gimnastica artistică (după K.Tittel, 1981).
nei în ansamblu să fie ample, deşi mişcările dintre
două vertebre sînt reduse. Acenstă însumare, spe-
cifică omului, permite nunnţări multiple ~i co-
mandă precis ă a mişcărilor, care sînt favorizate de
faptul că din cele două ext remită~ ale coloanei,
una este mobilă, iar cen inferioară , de.~i fixată pc
sacru, se miscă totusi odată cu bazinul.
F/exia(ăn tetlexi'a)-const ă în aplecarea co loa-
nei înainte. Corpurile vertebrale se apropie în
partea anterioară, comprimînd discurile interver-
tebrale. Ligamentele gnlbene, inter- şi supraspi-
noase, longitudinal posterior ş i mm.spatelui sînt
puse în tensiune iar procesele articulare infe-
rioare ale vertebrelor alunecă în sus, pe fa\a an-
terionră a celor superioare de la vertebra subia-
centă. Amplitudinea maximă a flexei este în re-
giunea cervica lă unde coloana descrie o curbură,
cu raza mai mică decît în segmentul toracic. Co-
loana lomb ară are o mişcare de amplitudine me-
clic. Odată cu începerea Ilexici
inlră în contracţie şi muşchii
erectori.care gradeazf1 ampli-
tud inea miscf1rii. Flexia este
efectuată d~ muschii anteriori
ai trunchiului. '
Extensia (retoflcxia) -
cste mişcarea inversf1; corpu-
rile ve rtebrale se apropie în
A.t doltoldous
partea posterioară, com-
primînd discurile int erverte-
brale. Lig.longitudin al ante-
Aftiicop:; brnchli
rior este pus în tensiune, iar
, M.poc~/s major ligamentele din partea poste-
\ M.torr1' mn}or rioară a coloanei se relaxează.
hf.lat/Js/nuu dorsl
· A.f.obliq!.l'J5 oxtomus abdominf; Procesele articulare inferioare
a lunecă în jos pe cele super-
Af.lonsot lascltto /Jtaa ionre ale verteberi subadin-
cen te. Ligamentul longitudi-
M.c1undricop:. lomoralis nal ante rior limitea ză extcn-
s i n, dezvoltarea lu i în
diferitele regiu ni fiind direct
proporţio nală tocmai cu acest
ro l; în u lt ima fază, mişcarea
este limitată de a propierea
proceselor spinoase între ele
şi ele pune rea în tensiu ne a
m uşchilo r flexori. Am plitudi-
nea maximă se rea lizează în
regiunea cervica l ă şi lombară.
Ax ul flexiei si extensiei esle
tra nsversal; î~ ambele mişciiri
atît coloana cîl si muschii si li-
ga menlel e sal~ suf~ră ;oli-
Flexin la le ro tă ( I a te ru-
flexia) cons tă în înclina rea co-
loanei lateral, discul inte1vertebral fiind compri-
mat în partea în care se rpoduce mişcarea; mişca­
rea este limitat ă ele lignmentele din j umătatea
o pusă e i. Esle efec t ua t ă prin contracţia unilate-
rală a muşchilor e rectori, psoas, patratul lambe-
lor. Axul esle sagital; lalerofexia este mai ampl ă
în segmentul cervical şi lombar.
Circumducţia, es te redusft şi cons t ă din aso-
ciercn succesivă a m işcărilor precedente.
Rotnlin-conslă în răsucirea fetei anterioare
a piirţii s uperioare n coloa nei spr~ dreapta sau
0
spre stînga, avînd un ax vertical cn re trece prin
centrul discului intervertebral; mişcarea este com-
binată cu un oarecare grad de flexie latera l ă . Am-
plitudinea maximă se re al izenză în partea super-
ioară a regiunii toracice. Mişca rea esle deosebit
de bine dezvoltatfl la om, acesta putînd să o efec-
tueze din orice pozi~i e s-ar găsi, pen tru a complE!-
ta o mişcare începută sa u pentru a i se opune. In
107

Rota/ia cu oducoroa
imlrito n umărului dropt
·Rol1ltl1t cu adt1CUfOiJ
i11'1 iriro a umiruh.Ji :;ling
·, M. obtic oxtorn .cling
M.oblic Intern dropl
Fig. 100 Participarea musculat urii abdominale
la rotaţia trunchiului ( d u pă K.Tittel).
ro taţiile mari participă p rin contacţic parţială sau
wm pletă lanţul format de spcnius ul opus, semi-
spinal, ridicătorul coastelo r şi oblicul extern. Pa r-
ticipă de asemene a la nţ ul d inţa tul pos terior infe-
rior, cu fibre care se pre lungesc în fasci toraco-
lombară o pusă şi intercost alii inte rni.
b.Mişcările coloanei în diferitele regi.uni.. Gra-
dul diferit de mobilita te al segme ntelor coloane i
se d atoreş te grosimii discurilo r inte rvertebra le,
care este d irect p roporţio n ală c u ampl itud inea
mişcării, precum ş i orientării proceselor articul are
care determină sensul mişcări i. As tfel, în regiunea
cervica l ă mobilita tea este cea ma i mare , Ia aceasta
contribu ind orientare a oblică posterio r ş i inferior
a feţelor proceselo r articular e. Mobilita tea coloa-
nei cervicale fiind mai ma re, asigură mobilita tea
capului şi astfel o orientare rapi dă şi mai com-
p letă în sp a ţiu. E xte nsia este mai a mplă decît
flexia. Flexia laterală se asoc iază cu un grad de
rotatie da torită orien tă rii superioa re si mediale a
fcţeior art iculare superior e. Dacă ~u ar exista
aceas tă dispoziţi e, procesele articular e superioa re
s-ar putea întîlni de la îm:epu t cu cele transvers e
ale vertebre i supraiac en te red ucînd mult m işcarea
respectivă. F lcxia gîtului este efectu a tă de către
m.lungul gîtului şi de marele drept anterior al ca-
pului. Cînd muşchii scale ni se contrac tă bilatera l
luînd punct fix pe torace, ei real izează creşterea
rigidi tăţii coloane i cervicale şi participă la flexia
capului şi a gîtului mai ales prin scalenii an teriori.
Flexia l a teral ă es te e fect u a t ă de către partea
108
oblică a m.lungul gîtului şi de că tre mm.scale ni
cînd aceş ti a se con tractă unilatera l luînd punct fix
inferio r; de asemene a la această m işcare participă
m . ri dică to r al scap ule i, ia r p rin fibrele lui de-
scenden te şi m.trapez . Porţiunea superioară a
m.lu ng ul gîtului pa rti c ip ă la rotaţ ia de aceeaşi
parte a gîtului, pe cînd cea in ferioară la rotaţia
c.lc P<:!.rte a opusă.
In reginea toracică amplitud inea mişcărilor
este mai mică. Orientar ea proceselo r articular e li-
mi tează flexia si extensia, dar favorizează Oexia
l ateral ă . F lexia iaterală este li mitată pe de o parte
de preze nţa coastelor , iar pe de a ltă parte de aso-
cierea la m işcarea p ropriu -zisă a unui grad de ro-
ta ţie. Mi şca re a ele rotaţie este a mpl ă da tor i tă
orientării procesel or articular e ale căror feţe sînt
tangente la cerc al căru i centru s-ar afla în corpul
vertebra l.
Î n regiunea toracică mişcări le sînt mai pu ţi n
a m ple, disc ul in e r tve r tebra l fiind red us ca
înălţime în comparaţie cu corpul verte bral. Regiu-
nea toracică este so lidarizată de celelalte elmcnte
ale cu tiei toracici şi se comportă ca o pîrghie ceva
mai rig idă prin care se trasmit sprre regiunea lom-
bară rezu ltatele forţe l or de s u prasolic itare.
Această mobili tate mai redusă permite desfăşura­
rea mişcăr il or respirato rii; totuşi extremit ăţi le ei
parti cipă la mişcările regiunilo r cervica l ă şi lom-
b ară. Flexia şi extens ia sînt limita te de feţel e pro-
ceselor ar ticulare deoarece acestea sînt plane în
pla n fro ntal. Această configuraţie favorizează alu-
necarea lor în plan fronta l în mişcarea de ilexie
l a teral ă. Exle nsitl este frînată de contactu l d in tre
procesele spinoase. Mm.flex ori sînt reprezentaţi
de mm.a n tero-late rali ai abdomen ul ui iar exten-
sorii el e mm.jghi ab urilor ve rtebrale, rid ică to ri ai
coastelo r şi partea posterioară a mm.inter costali.
Flexia la tern lă este limit a tă de coaste. Rotatia în
acelaşi sens amplfică flexia laterală. L a efect~area
ei p articipă mm. intertran sversari, ridicători ai co-
as telor, mm .laţi a i abdo menului şi Lransversospi-
nosi. In rotatie discul intervert ebral este răsucit
iar' p rocesele' articular e sînt mai mult solicita te,
fapt care exp lică frecvenţa fract urilor şi luxaţiilor
la aces t nivel.
Î n regiunea lombară mişcările sînt mai ample
decît în regiunea toracică dar mai puţin ample
decît în regiunea cerv i ca l ă, fapt fa vo r izat de
înă l ţimea marc a disculu i intervert ebral compara -
tiv cu a corpului vertebra l (raportul d isc-corp este
de l :3 în această regiune faţă de 1:5 în regiunea
toracică) . Mişcări l e de flexie-ex tensie sînt ample
în special la nivelu l ullimilor trei vertebre lom-
bare da to rită dispoziţie i feţelor articular e. D intre
cele două mişcă ri , extensia este mai a mp lă. F lexia
este efectua tă de mm.aryte ro-latera li ai abdome-
 regiunea torm:ică, fiind situat pentru prima ver-
tebră la baza procesului spinos, iar apoi tot mai
posterior încît la nivelul lui L 5 ajunge posterior

<;Ă\'
de procesul spinos. Astfel în regiunea lomabară,
si în special la nivelul articulatici lomosacrate, dis-
~urilc intervertebrale sînt supuse unor puternice
'\, \ . forţe de forfecare, ceea ce explică probabil afec-
,,
\ \ 'o tarea mai frecventă şi mai intensă în traumatisme
a discului L 5/L 1 • Flexia laterală în regiunea lom-
'l
. T1a. bară este efectuată de mm.pătrat lombar, ilop-
. '~l'..f soas, transvcrspinoşi şi spinotransversari, pe cînd
rotaţia este efectuată de mm.laţi ai abdomenului,
iliopsoas şi transversospinoşi.
Miscările capului se fac în articulatia atlnn-
tooccipitală şi atlantoaxoidianft. În pri~a se fac
donr miscări de flexie si extensie, elementele in-
teresate' în aceste mi~~ări comportîndu-se ca o
pîrghie de gr.I în care forţa (F) reprezentată de
m.extensori, punctul de sprijin (S) se află în arti-
culaţie, iar rezistenţa (R) este dată de greutatea
Fig. 707 Modificările curburii lombare în hiper- capului. Braţul forţei fiind mai scurt dccît acela
flexie. al rezisten\ei, mişcarea se realizează cu risipă de
energie. Axul mişdirii este o linie orizontală si-
nului, iliopsoas şi originile lombare ale diafrag-
mei. La extensia coloanei lombare pe Iîngă acţiu­
nea muşchilor erctori se adaugă şi aceea a
m.pătrat lombar. Flex.ia laterală este mai redusfi
deoarece procesele articulare inferioare de par- _@J_, ~-+·
tea opusă mişcării se lovesc de la începutul aces-
teia de extremitatea anterioară a lamei vertebrei ~ C!HTll.UI.
·l·
subiacente. Totu.~i această mişcare este posibilă RoT....TlEi \
"'-Xl.... ~11
deoarece feţele articulare inferioare nu sînt în
contact cu cele superioare ale vertebrei subia-
cente, Vertebra T 12 este strîns legată în cursul
mişcărilor de regiunea lombară şi este socotită ca
reprezentînd „centrul traumatic" al coloanei. Le-
ziunile traumatice la acest nivel sînt deosebit de
grave deoarece în măduva spinării de la acest ni-
vel pe o întindere relativ redusă sînt concentraţi
centrii nervoşi motori şi vegetativi de mare im-
portan\ă. Vertebra T12 ocupă o poziţie deosebită
în dinamica colanei vertebrale şi în consecinţă în
patogenia leziunilor traumatice, deoarece la nive-
lul ei are loc modificarea formei şi mobilită~ii cor-
pului şi a proceselor articualre care îşi schimbă
orientarea. Această situaţie este întărită şi de fap-
- 'FO).TA. D1'
tul că amplitudinea flexiei creşte rapid de sus în I
fC~FECA"ll.'E \
jos de la 40° în regiunea toracicfl (pentru 12 ver-
tebre toracice) la 70° în reginea lombară (pentru
numai 5 vertebre) (fig. 101). La acest nivel am-
plitudinea tlexiei laterale creşte mai lent pe cînd Fig. 102 Deplasarea posterioară a centrului rotatiei
a rotatiei scade. Miscarea de rotatic este usurată în lungul coloanei vertebrale. Creşterea forţelor 'de
în spe~ial cînd colo~nă lombarf1 e'.o.;te în ext~nsie. forfecare.
Centrul ei este deplasat posterior comparativ cu

109

Luală în plan fronlal care trece posterior de mea-
Lui acuslic extern. Acest ax numit si ax de com-
promis este de fapt o linie care indică sensu l
mişcării în articulaţie. De fapt penlru fiecare po-
ziţie a capului în articulaţie cxislă un ax instanla-
neu care în Limpul mişcării se deplasează în mică
măsură în sens sagital dalorită convexiLăLii mai
mari a condililor occipitali în partea ant~rioară
decît în cca posterioară. Amplitudin ea flcxici este
de 20° iar a extensiei de 30°; pcn Lru mişcările mi:li
ample (de ex. cînd se aprobă ceva) sînl antrenale
şi vertebrele cervicale adiacente. Mijoacele de
frînare a tlexiei sînl mai slabe decît cele de frîn are
a extensiei şi sînt reprezentate de membrana a t-
li:lntooccipitală posterioară, de membrana tccloria
şi de ligamentul cruciat; extensia este frînată de
membrana atlantooccipitală anterioară şi ele liga-
mentele alare. Muşchii Dexori ai capului sînt: lun-
gul capului, drept anterior al capului, drept lateral
al capului si mm.hioidien i, toti i:lŞezati a nterior de
coloană. Extensia este efectuată d'e mm.situati
posterior: trapez, spleniusul capului, logissimus~J
capului, semispinalu lcapului şi suboccipital i cu ex-
ceptia oblicului inferior.
' În articulaţia atlantuaxoidiană se efectuează
special mişcarea de rota\ie în care atlasul
împreună cu capul se răsuceşte în jurul pivotului
format de dinte . De ex.în ro taţia capului Ia stînga,
masa laterală dreaptă a atlasului a lunecă înainte
pe faţa superioară dreaptă a lui C 2 pe cînd cea
~ tîngă al~n~că înapoi, pe faţa articula\iei stîngi.
In acelaşi timp atlasul coboară cu 1-2 cm, deoa-
rece cartilajul hialin care acoperă fetele articulare
atît ale maselor laterale cît mai a!ds ale axisului
sînt accentuat convexe. Amplitudin ea rotaţiei este
de 30°, în caz de nevoie sporirea ei rcalizîndu-s e
prin participarea proceselor articulare ale verte-
brelor inferioare. Rotatia este frînată de torsiu-
~ea membre.lor atlan to~ccipitale şi în special de
hg.ala re. Prm contractia m.sternocle idomastoi-
dian se realizează rotaţi'a de partea opusă si flexia
de partea muscbiului contracta t. Prin co~tractia
bilaterală a ~m.sterocleidomastoidieni se rea'li-
zeaz~ fl~xia coloanei cervicale şi inclusiv ş i a ca-
puim. Fibrele lor posterioare fac extensia capului
în articula\ia antalntooccipitală, acţiune accen-
tuată de ext~nsia pr~alabilă a .capului prin acţiu­
nea celorlalţ1 muşcl11 exte nson. In articula\ia at-
l anoaxoidian ă sînt posibile si reduse miscări de
flexie şi extensie. Flexia IatcraHi pură s'e reali-
zează prin contracţia mm.longissi mus al capului si
drept. al capului, iar rotaţia pură prin contraq i'a
m.obhc al capului.
3. Rolul coloanei vertebrale în mers
Va fi tratat la boimecanica me mbre lor.
110
MECANICA RESPIRAŢIEI
Modelele pentru studierea mecanicii rcspi-
ra torii sînt concepute încă de la jum ă tate a
sec.XIX de către Donders; în prezent progrese
mari s-au realizat prin folosirea aparaturii elec-
tronice de înregistrare, rezultatele obtinute fiind
utilizate pe scară tot mai l argă în clinică. Mişcările
respiratorii (inspiraţia şi expiraţia) sînt posibile
datorită mobilităţii coastelor, care se articulează
prin extremităţile lor poste rioare cu coloana ver-
tebrală toracică, iar prin cele anterioare cu ster-
nul. Modificări ale poziţiei lor duc la modifică ri
ale capacită\ii cutiei toracice, iar acestea antre-
nează modificări ale volumelor de aer din pulmo-
ni; pulmonii au deci rol pasiv, urmînd mişcările
cutiei toracice. Frecventa miscărilor respiratorii
1
este de 17-18 pe minut l a adu'tt în conditii de re-
paus şi de 30-40 pe minut la nou-născut. Î~spiratia
liniştită (eupneea) este activă, realizîndu-se p;in
ridicarea coastelor în urma contracţiei mu şchilor
inspiratori, pc cînd expiraţia liniştită este în spe-
cial pasivă realizîndu-s e prin revenirea coastelor
la poziţia iniţială , consecutiv relaxării muşchilor
i~spiratori. L a sfirşitul expiraţiei, coastele au obli-
citatea maximă dinapoi înainte şi de sus în jos, în
aşa fel încît extremită\ile lor anterioare se găsesc
într-un plan mai inferior decît cele posterioare;
s ternul este coborît, cu unghiul sternal turtit ven-
tral, iar segmentul toracic al coloanei vertebrale
este flectat.
INSl' IRATIA-constă în crestcrea bruscă a tutu-
ror diametr~lor cutiei toraci~e, fapt care antre-
nează după sine scăderea presiunii din cavitatea
pl e urală şi distensia pulmonilor . Contractia
muşchilor inspira tori (intercosta li externi, 'ri-
dicători ai coastelor) produce ridicarea coastelor
II-VI, orizontaliza rea lor, extremitătile lor ante-
rioare dcplasîndu-se superior şi a~terior. Axul
aces tei mişcări este orizontal, oblic dinafară
înăuntru ş i înapoi (CD fig. 103), trecînd prin ca-
pul şi tuberculul coastei, corespunzîn d deci colu-
lui acestei. Deplasarea este cu atît mai mare cu
cît coasta este situată mai inferior. Consecinta
acestor schimbări de poziţie este creş terea în sp~­
cial a diametrului sagital al cutiei toracice. Partea
mijlocie a aces tor coaste se ridică rotindu-se în
jurul unui ax antero-post erior (AB fig. 103) ceea
ce duce în spi;cial la mărirea diametrului transvers
al toracelui. In acelaşi timp capul costal alunecă
pu\in în jos în articulaţia cotovertebral ă, iar un-
ghiurile costoverte bra le se măresc deve nind
aproape drepte. Contracţi a muşchilor intercostali
externi ar duce nu numai Ia ridicarea coastelor,
dar ar tinde să coboare coastele inferioare, d acă
prima coas tă nu s-ar comporta ca un punct de

Fig. 103 Mişcarea coastelor în respiraiie.
spnJm în urma contracţiei muşchilor scaleni. În
articulaţiile condroste rnale şi condroco stale au
loc mişcări de ridicare ale catilajelor costale. pe
cînd în cele intercond rale uşoare mişcări de alu-
necare; segmentu l toracic al coloanei vertebrale
suferă o uşoară extensie.
D eci, datorită modului de articulatie al co-
astelor, mişcarea lor de ridicare se asociază atît
cu proiectia anterioară cît si cu rotatia lor late-
rală, ducî~d astfel la crcşterc{a diametr~lor orizon-
tale ale toracelui. Coastele se comportă ca pîrghii
de gradul III, S fiind în articulaţia costovertcbrală,
F la locul de inserţie al muşchilor intercosta li, iar
R la extremita tea anterioară a coastei. Astfel,
creşterea diametrului sagital al toracelui se face
prin împingere a înainte a sternului, coloana ver-
tebrală modificîndu-şi curbura în foarte mică
măsură.
Prima pereche de coaste şi man ubriul sternal
formează aşa-numi tul „opercul toracic". În eu-
pnee ele sînt fixate; în insp iraţia forţată se ridică
în urma contratiei musd1ilor scaleni, pectorali ma-
ri, sternoclcid~mastoi'dieni, ceea ce apropie ma-
nubriul de orizontală prin împingere a lui în sus ş i
anterior, fapt care permite creşterea diametrul ui
sagital al aperturii toracice superioar e şi astfel ex-
p ansiunea p ărţii anterioare a apexului pulmonar .
Cu vîrsta articulalia man ubriosternală în care se
produce acestă m'işcarc se nnchilozează, ceea ce
arc drept consecintă limitarea miscării.
Perchile de c~astc Yll-X s~ deplasează în
afară şi în sus, rotindu-se în jurul unui ax antero-
111
posterior (AB fig. 103) care trece anterior prin
partea mediană a sternului, iar poste rior prin co-
lul coastelor; în urma acestei depl asări creşte în
special diametrul transvers şi în mai mică măsură
cel sagital al toracel ui .
Creşterea diametrul ui vertical al toracelui se
face prin deplasare a diafragme i. La sfirşitul expi-
raţiei ea este holtiU.i, convexita tea în sus, limi ta sa
s uperioră corespunz înd cartilajelo r costale VI-
VII; părtile sale muscu lare situate Ia dreapta şi la
stînga centrulu i tendinos sînt mai ridicate decît
acesta din urmă. Această formă este posibilă da-
torit ă presiuni i exercitate de jos în sus de că tre
viscerele abdomina le, precum şi datorită elasti-
cilălii pulmonilo r. Aplatisare a pe care diafragma
o sufe r ă la vîrste înainta te se poate datora fie
pierderii elastici tă ~ii sale, fie scăderii tonusului
musc ulatu rii abdomina le, sau emfizemu lui pulmo-
nar.
Clasic, se considera că centru te ndinos este
fix, contracţia diafragme i realizîndu -se pe seama
fibrelor arciforme ale celor două bemidiafr agmc
care îsi modifică forma devenind rectilinii. Exa-
menle' radiologic e au arătat că în rea litate aceste
fibre îşi modifică prea pu\in forma, diafragma
exercitînd în ansamblu o mişcare de piston, cu
păstrarea în general a formei sale boltite . Conse-
cinţa acestei m işcări este expansiun ea bazelor
pulmonilo r ~i astfel posibilitat ea ve ntilării lobilor
infţriori ai acestora; pe de altă parte contracţia
por\iunilo r sternocos tale ale diafragme i ia punct
fix coastele inferioare , care îndeplines c ac.:cst ro l
datorită tracţiunii exercitat e asup ra lor prin
contractia muschilor intercosta li externi. Astfel
viscere!~ abdo~1inale coboară şi destine! peretele
abdominal , prin relaxarea musculaturii antero-la-
terale a abdomenu lui, pînă ce intervine reziste nţa
opusă de întinderea fibrelor musculare . Din acest
moment coborîrea viscerelor abdo minale este
oprită. În acest fel se rea lizează creş terea diame-
trelor transvers si vertical al toracelui. Contractia
părţii lo mbare a' diafragme i modifică numai ctin-
mctrul vertical a l toracelui.
În ortostatis m coborîrea diafragme i este
usurată atît de trac tiunea produsă de visce rele ab-
d~minale, cît si de ;.claxarea musculatu rii abdomi-
nale. În eupn°ee partea tendinoasă a diafragmei
se cleplasenză puţin; mişcarea sa este însă mai
amplă în respiraţ i a forţată. fapt care duce în acest
caz şi la coborîrea cordului, datorită fixării peri-
cardului ele centrul tendinos. Miscarca de rotati e
a coastelor inferioare care apare În aceste condiţii
este împied icată ele creşterea presiunii abdomi-
nale si de contractia muschilor pătrat lo mbar si
din\nl posterior şi inferi~r. Deoarece suprafaţ'a
diafragmei este de aproximativ 270cm2 reiese că
coborîrea sa cu numai lcm creşte capacitatea to-
racelui cu cca. 270cc., ceea ce va antrena pătrun­
derea în pulmoni a unui volum corespunzător de
aer, realizîndu-se a~tfel 75% din sporirea volumu-
lui cutiei toracice. In inspiraţia forţată, alături de
muşchii care intervin în inspiraţia de repaus, mai
intervin: scalenii, sternoclidom astoidianul,
dinţatul posterior şi superior şi fasciculele super-
ioare ale dinţatului anterior. Picura parietală este
antrenată în această mişcare, datorită aderenţei
sale la peretele toracic. Presiunea din cavitatea
pleurală va scădea cu 2,5mm.Hg pînă la 6mm.Hg,
cea mai mare scădere întîlnindu-se în por\iunea
bazală a pulmonilor. Presiunea „negativă"
împreună cu fina lamă de lichid pleural solidari-
zează cele două foiţe ale pleurei (forţă de ade-
ziune), permiţînd astfel antrenarea celei viscerale
şi odată cu aceasta a pulmonului, de care ultima
este intim legată. Scăderea presiunii intrapleurale
este mai marcată în insiratia fortată cînd diferenla
de presiune ajunge la 30~m.Hg acesta permiţi~d
o expansionare mai mare a pulmonului.
Pulmonul, deşi din punct de vedere structu-
ral este helerogen, se comportă lotuşi ca un sis-
tem elastic ideal, tensiunile sale interne fiind într-
un echilibru aproape perfect. Mărirea volumului
său de inspiraţie este direct proporţională cu forţa
aplicată, adică tocmai cu gradul ele contracţie al
muşchilor inspiratori. Această contracţie trebui~;
să depăşească suma rezistenţelor: clastică a pa-
renchimului (Re), vîscoasă, dată de flm.'Ul aerului
prin bronhii (Rv) şi inerţială (Ri). Deci efortul
muscular inspirator l'lp va fi .ilp = Re + Rv + Ri.
La acestea se adaugă şi efortul făcut de contracţia
musculară pentru învingerera rezistenţei elstice a
cutiei toracice. lfavaliul executat de pulmon este
astfel direct proporţiona) cu cantitatea de ţesut
elastic din structura sa. ln plus, învelişul subţire
de lichid, care scaldă alveolele, face ca acestea să
ia în inspiraţie forma unor emisfere cu raza mică,
ceea ce creşte tensiunea supeficială paralel cu
creşterea volumului pulmonar, valorile maxime
atinse de tensiunea superficială fiind atinse atunci
cînd alveolele au o formă geometrică aproape
perfectă.
Expansibilitat ea pulmonar ă nu este Lotuşi
perfectă; din acest punct de vedere pulmonii pre-
zintă trei zone şi anume: 1). zona centrală situată
în jurul bilului, în care se găsesc elementele pe-
diculului pulmonar, zonă mai bogată în ţesut fi-
bros şi deci neextensibilă; 2). zona mijlocie în care
se găsesc ramificaţiile pediculului pulmonar, iar
între acestea ţesut pulmonar expansibil şi 3). zona
externă situată subpleural care conţine tesut pul-
112
monar elastic abundent în pereţii alveolelor, zonă
care tocmai de aceea are distensibilitate maximă.
În plus, unele părţi ale pulmo11ului care sînt
în raport cu porţiuni relativ imobile ale pereţilor
toracici se expansioncază indirect, adică îşi modi-
fică volumul consecutiv modificărilor de volum
ale altor regiuni pulmonare; aşa sînt marginile
posterioare ale pulmonilor care sînt în raport cu
şanţurile costovertebral e, apexul pulmonar care
este în raport cu apertura toracică superioară şi
feţele mediastinale care vin în raport cu organele
mediastinului. Modificările lor de volum se dato-
resc mobilităţii pe care o are hilul, acesta de-
plasîndu-se inferior, anterior şi lateral în inspi-
raţie, datorită alungirii arborelui bronşic, şi odată
~u acesta a vaselor şi a tecilor peribronovascu lare.
In opoziţie cu aceste regiuni, zonele pulmonare
care vin în raport cu coastele, sternul, diafragma
se expansionează direct.
Din cele prezentate reiese că pentru realiza-
rea inspiraţiei şi dealtminteri a respiraţiei pulmo-
nare sînt necesare: integritatea coastelor şi a ar-
ticulaliilor cu sternul si cu coloana vertebrală, in-
tegrit~te a muşchilor 'inspiratori, prezenţa unei
presiuni negative în cavitatea pleurală, elasticita-
tea normală a pulmonilor şi permeabilitate a căilor
respiratorii. Afectarea oricărei din aceste compo-
nente: osoasă (fracturi costale, cifoscolioze), neu-
romusculară (paralizii ale muşchilor respiratori,
leziuni sau afecţiuni ale nervilor lor), anularea
presiunii negative pleurale (pleurezii, pneumoto-
rax), alterarea elasticităţii pulmonare (emfizem,
scleroze pulmonare) sau obliterarea căilor respi-
ratorii, tulbură respiraţia pulmonară şi în conse-
cinţă desfăşurarea ventilaţiei pulmonare.
Expimf ia-constă în micşorarea tuturor dia-
metrelor cutiei toracice. Spre deosebire de inspi-
raţie ea este pasivă, realizîndu-se în condiţiile res-
piraţiei liniştite fără participarea contracţiei mus-
culare. Studierea dinamicii expiratorii a arătat că
în prima fază cutia toracică se relaxează brusc da-
tori tă elasticitătii muschilor inspiratori si a
pereţilor toracici, coastele revenind la po~iţia
oblică graţie greutăţii lor, energia elastică acumu-
lată de către torace şi pulmoni în inspiraţie fiind
suficientă. Odată cu extremitătile anterioare ale
coastelor coboară şi cartilajele' costale şi sternul;
capul coastei urcă în articulaţia costovertebrală,
unghiul sternal se şterge, coloana vertebrală tora-
cică se llectează; diafragma relaxată este artasă în
sus datorită valorii maxime pe care o ia pre~iunea
negativă intratoracică la sfîrşitul inspiraţiei. In cea
de-a doua fază relaxarea este mai lentă, elastita-
tea pulmonară permiţind retracţia celor doi pul-
moni; arborele bronşic revine la lungimea iniţială
datorită elasticitatii sale, iar hilul urcă; astfel pul-
manii revin la poziţia iniţială. Dacă glota este des-
chisă, presiunea abdominală crescută împinge dia-
fragma în torace şi aerul este expulzat din pulmo-
ni. Dacă glota este închisă aerul nu se e liminii. iar
presiunea abdominală-astfel crescută poate
contribui la mictiune, dcfccatia, parturitie . Se
pare că în expi'raţie există ~n uşo r g;ad de
contracţie a muşchilor inspiratori, acesta avînd ro-
lul de a încetini ritmul relaxării pasive a pulmo-
nilor, avînd astfel un oarecare rol în reglarea
mişcărilor cutiei toracice. Metoda înregistrării cu-
rentilor de actiune a arătat că si în expiratia li-
niştită pot interveni, este drept cu foarte' mică
pondere muşchi expiratori ele tipul muşchilor in-
tercostali interni.
În afară de fibrele elastice, la realizarea ela-
sticităţii pulmonare mai participă şi surfactantul,
o lipoprotcină legală în palmitoil-lecitină, secretat
de pneumocite; datorită ei, în expiraţie, alveolele
pot lua forma unor calote sferice turtite, fără să
se colabeze complet; colabarea lor completă ar
duce la atelectazia pulmonară.
Expiratia fortată din eforturile fizice, este
activă, reali~îndu-s'e prin contraţia muşchilor ex-
113
piratori, care accelerează şi accentuează co-
borîrea coastelor. La aceasta participă muşchii:
intercostali interni, trasversul toracelui, din\at
posterior si inferior, muschii abdominali cînd iau
punct fix pe oasele bazi;rnlui, fasciculele mijlocii
ale dintatului anterior. Contractia muschilor ab-
dom in<;li co mprimă viscerclc' abdo minale şi
0
împing diafragma mai mult în sus, încît în expi-
ra tia forţată, aceasta atinge nivelul cartilajelor
costale 4-5, faţă de expiraţia liniştită cînd urcă nu-
mai pînă la cartilajele costale 6-7.
ACŢIUNEA MUSCULATURII ABDOMINALE
Musculatura pereţilor abdominali participă
atît la mecanica coloanei vertebrale cit si a trun-
chiului prin faptul că se integrează în ici'ţurile ki-
nemalicc deja descrise cît şi la mişcările respira-
torii aşa cum a fost arătat în capitolele prece-
dente.
În plus presa abdominală are rol în menţine­
rea pozitiei viscerelor ca si în unele acte fiziolo-
gice (mi~ţiune, defecaţie,' parturiţie), lucru ce a
fost detaliat la acţiunea muşchilor abdominali.
AN ATO MIE
.....,

APLICATA
 ANATO MIA TOPOGRAFICĂ A PERETILOR TRUNC HIULUI
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CEFEI St A
SPATELUI ' ternă şi lin ia nucală superioa r ă; inferior- linia
Ceafa şi spatele prezintă me dian urmă toa­
rele regiuni topografic e: regiunea posterioară a
gîtului sau ceafa, regiunea ver tebrală şi regiunea
sacrală. Late ral de aces tea, de o parte şi de alta
se află regiunile: scapulară, in frascapu lară şi lom-
bară. R egiunea scapulară va fi tra t a t ă la anatomia
topografică a membrulu i su perior.
REGIUNEA POSTERIOARĂ A GÎTULUI , CEAFA
(regio colli posterior, nucha)
R egiune a pos te rioa r ă a gî tul ui cup rind e
situate posterior de coloana vertebra lă
pf1rţile moi
cervicală.
,r. /;!1::n1r1V.,.,1m:,.,,,;
lf.n/e11u11ri - ~----l!<O..:i.I
OVl#t11pttf it--- --
H.~jdnl--r:--,.~~~--l.u '
r/ ptt1D/Vlill
A sep turile pe ntru a se efectua
Fig. 104 Regiunile topografic e ale trunchiului si membrelor.
A-faţa anterioară; B-faţa posterioară. ' mu rile superficia le din artera
116
I
LI MITE: superior-protubera nţa occipi tală ex-
conven ţ io n a l ă care uneş te procesul spi nos al lui
C7 c u acro mionul şi cu treimea l atera l ă a clavicu-
lei ; Interni- marginea l aterală a m.trapcz. În pro-
funzime se în tinde pînă la planul osteoligam entar
al coloanei cervicale.
SE ÎNVECINEAZĂ: superior-c u regiunea ocipi-
t a lă; infe rior- cu regi unea verteb ra lă; lateral- c u
regiunile sternoclcidom astoidiană, laterală a gîtu-
lui, fosa s u praclavicul ară şi umărul.
FOR MA: Ceafa este concavă în sens vertical
şi convexă în sens transversa l. În cazuri de torti-
colis, curbura sa norma l ă poa te fi exagerată sau
ştearsă. Mobilitate a sa poate fi d imi nu a tă pîn ă la
disparitie în loca lizar~a cervi-
c al ă a mortului Pott. In caz de
edem al cefei, relie(urile nor-
male ale cefei sînt ş terse.
STR/\l'IG RAFIE:
Pielea este păroasă în
special în partea superioară a
regiunii. Ea es te groasă şi
aderă la fasc ia s u pe r fic i ală
prin septuri fibroase care fac
dificilă diseca rea e i. Aceste
sepluri au fost descrise de ve-
chii ana tom işti ca inserţii cu ta-
nate ale muşchiului trapez.
Bogă ţia pielii în glande seba-
cee şi în fo liculi piloşi exp lică
frecven ţa acncei şi a furuncu-
lelor din această regiune, pre-
c u m şi posibilit atea t rans-
formării fu runculilor în fu run-
culi antracoizi.
Ţesuwl conjunctiv subcu-
tanat este foar te dens în par-
tea superioară a regiu nii şi
con\ine pu\ină grăsime la nive-
l ul căre i a se po l dezvol t a
uneori lipoame. Prezenţa sep-
turi lor conju nc t ive ami n t ite
face necesar ca în caz de in-
fecţi e să se secţioneze toate
clrennjul complet. La acest ni-
vel se gă sesc: partea s upe rfi-
cială a arterei occipitale , ra-
transve rsă a gîtului şi ramurile
 ~-il..sp/em'us Pap//;:S
- li. spkl'i1ll.s ero//·
w..--=
R.r. rlorşa~s
?.n. spma/('S--l>i!ill'~' -11. leva/o; sccr,tJulae

M serralus po.$le1'1bJ? St/Pll r1ol'

„,..._l'f. rh1:Jmboicleu.s m1;,or

Fig.105 Regiunea nucală-plan superficial.

posterioare ale ullimelor şaple perechi de nervi
cervicali, a căror dispoziţie a fost arătată la vas-
cularizaţia şi inervaţia cefei şi a spatelui. În apro-
pierea inseqiilor occipitale a le m.trapez se găsesc
gamglionii limfatici occipitali.
Fascia superficialis este solidarizată de piele
prin septuri conjunctive.
Planul muscular superficial reprezentat de
m.trapez ale cărui fibre coboară spre lalcral, de
la protuberanţa occipitală externă şi de la liga-
mentul nuca! spre claviculă şi spre spina scapulei.
Paramedian este pcrforal ele ramurile posterioare
ale nervilor cervica li în traieclul lor spre piele
(fig. 105).
Planul muscular mijlociu în care se gf!scsc:
- m„splenius al capului şi 111.sple11ius al gîtului
cu fibrele orientate oblic ascendent şi lateral, ele
la procesele spinoase cervicale şi al erimei verte-
bre loracice spre procesul mastoid. Inlre cei doi
mm.sple nius ai capului se delimi tează triunghiul
inlersplenic cu baza la occipital, în aria căruia se
găsesc n.occipital mare, 11.m:cipital lerţius şi a.oc-
cipitală;
-m.ridiclitor al scapulei situat lateral de
m.splenius al gîtului are fibrele orientale oblic in-
ferior şi lateral ele la procesele transverse a le pri-
melor patru-cinci vertebre cc1vicale spre unghiul
medial al scapulei;
-m.. romboid mic, ca re a_c o peră pa rţia I
m.di11ţat posterior superior. In spaţ i ul dintre
mm.ridicător al scapulei, splcniusul gîtu lui şi
din~alul superior se găseşte ramura ascendentei a
a.tranverse a gîtului.
Planul musc1.1larprofund reprezentat dinspre
lateral spre medial ele: mm.iliocostal-ce1vical, lon-
gissimus cervical. longissimus al capului şi semi-
spinal al capului. M.semispinal a! capului este per-
forat de n.m:cipilal mare şi n.occipital tertius. La
margine a laterală a acestui muşchi nec vase le oc-
cipita le în drumul lor spre faţ;1 superficia l ă a
muşchiul ui.
Planul mm.suboccipitnli reprezentat în par-
tea inferioară a regiunii tic rnm.interspinoşi ş i in-
lertransvcrsari cervicali, iar în cea sup erioară de
mm.oblic inferior al capului, oblic superior al ca-
pului, marele drept posterior ul capului şi micul

117

A luxatii an terioare care interesează în
Fig. 106 Luxaţia cervicală. A-c ompletă ; B-incompletă.
drept posterior al capului. Între mm.oblici infe-
riori ai capului şi între marele drept posterior se
delimitează trunchiul suboccipi tal în aria căruia
apare n.subocci pi tal. La marginea inferio ară a
m.oblic inferio r se găseşte o.occipital marc care
se îndreaptă medial pentru a pă trunde în grosi-
mea m.semispi nal şi a .vertebrală cuprinsă între
găurile transverse C 1-C2• Medial de o.occipita l
mare se află n.o ccipital terţius. Între cei doi
mm.d repţi mari posterio ri ai capului se a rtă
mm.mici drepţi pos teriori ai capului.
Muşchii cefei pol fi rupţi în cazul purtării de
greută ţi mari pe cap. In me-
ningite poate apare contrac-
tura lor (redoarea cefei), cu
fixarea capului în hiperexte n-
sie. Cînd contractu ra lor este
foarte intensă, Ia înce rcarea
de a apleca capul, rezist enţa
nu poate fi învins ă şi odată cu
capul este ridicat şi trunch iul.
Planul osteoligamentar.
Scheletul regiunii nucale este
reprezent at de planul nuca! al
osului occipital şi ele faţa pos-
terioară a vertebrelo r cervi-
cale, împreună cu articul aţiile Ak"nguo/iJ
şi ligamente le lor, precum şi A."t1Tid,., Jf.l/>bl·or~--... ---'"'""""
articulaţiile dintre coloana 'I-Pc. maJoiJ-.JJ
vertebrală şi craniu. Profund
de membran a atlantoocc ipi-
tală poster ioară se găsesc
a.vertebrală şi n.suboccip ital
în şanţul de la faţa superioară
a arcului posterior al atlasu-
lui. Articulaţiile dintre craniu Fig.107 Descoperirea arterei occipitale.
şi coloana vertebrală pot fi
sediul artritelor reumatism a le
118
sau infecţioase avînd drepl consecinţă
fixarea capului înlr-o poziţie vicioasă,
asemănătoare celei din torticolis .
Luxaţiile procesulu i odontoid prin hi-
perflexia sau hiperexte nsia capului
întîlnite frecvent în accidente le de
autovehic ule sînt periculoas e prin fap-
tul că duc adesea la moartea victimei
prin edem ascendent bulbar. La cele-
lalte verterbre cervicale se produc
special ultimele trei vertebre cervicale
datorită mobilit ătii mai mari de la acest
nivel. Acest~ lux'aţi pot fi bilaterale şi
unilaterale . In luxatia bilaterală, verte-
bra superioară se deplaseaz ă în tolali-
tale pe cea inferioară, procesele arti-
culare ale vertebrei superioar e a lunecînd anterior
pe cele ale vertebrei inferioare (fig. 106). Clinic,
capul esle tlectat, p alpare a evidenţiind poemi-
nenţ a dată de procesul spinos al vertebrei infe-
rioare, iar superior de aceasta depresiun ea cores-
punzînd vertebrei luxate; corpul acestei vertebre
bombează pe pe re tele posterior al fai:_ingelui a~a
cum poate simţi la tactul faringian. In luxaţiile
unilateral e întîlnitc în hiperexte nsia capului, se
9eplasează numai unul din procesele articulare .
In toate aceste tra umatisme există pericolul
lezării nervilor cervicali, ceea ce antrenează tul-
burările corespunzătoare. Mai rar, se întîlneşte
M. Jem/f/'iooGJ c"fi/i,
A. occiffo/it
~~~ CZ>f''!is
/'!. .i;kniw
Tv611rc11lu,.. 1=kr
rr,i;;::;oel-.r/'us o1/at1fl°;' , -
sudarea a tlas ului la occipital
(occipitalizarea alias ului) sau
fuzionarea vertebrelor cervi-
cale (oa me ni fără gît, la care
mişcăril e ca pului şi gîtului
sînt diminuate). De rema rcat
faptul că regiunea cervicală a
coloanei vertebrale este sin-
gura la care nu se întîlncsc
vertebre supranumerare.
DESCOPERIREA ARTEREI
OCCIPITALE. Pentru descoperi-
rea ei se reperează vîrful pro-
ces ului mastoid şi protube-
ranţa occipitală externă. Bol-
navul este aseza t în decubit
ven tral, cu c~pul uşor flectat
şi rotat în p artea în care se in-
tervin c. Linia de incizi e
începe inferior de vîrful pro-
cesului mas toid şi se termină
la 1-2cm in ferior de protube-
ranţa occipitală exte rnă .
Dupr1 incizia pielii, se vede Fig.108 Descoperirea arterei vertebrale.
ţesutul conjunctiv suhculanat
cu ramurile superficiale a le
plexului ce rvical şi ale nervilor spinali posterio ri. REGIUNEA VERTEBRALĂ
Se incizează succesiv fascia , p artea posterioară a (regia vertebralis)
muşchiului sternocleidomastoidian, muşchiul sple-
Regiunea vertebrală cu prinde tota litatea
nius şi longissimusul capului. Incizia ultimului părţilor moi situate înapoia vertebrelor toracice
rnuschi se face strat cu strat, deoarece imedia t sub şi lombare.
el, În santul d e pe procesul mastoid, se află a rtera LIMITE: superior-linia co nv enţio n a l ă ce
occipitală situată de obicei posterior şi superior uneş te p rocesul spinos al lui C 7 cu acromiomul;
fată de vena omonimă (fig. 107).
inferior -linia care trece prin procesul spinos a l
' Descoperirea arterei Fertebrale. În prezentul lui L 5 ; lateral -linia coborîtă de pe marginea me-
volum vom desrcie numa i descoperirea artere i
dialii a scapulei. care corespunde în p rofunzime
ver tebrale în regi unea nucală (pentru descoperi~
marginei laterale a mm.jghiaburilor vertebrale.
rea ei în primele porţiun i vezi vo lumul „Cap ş1
SE îNV ECINEAZ..\: superior-cu regiunea nuca lă ;
gît") (fig. 108).
inferior -cu regiunea sacralii; lateral-cu regiunile
Bolnavul este asezat în decubit ventral, cu sca pulară şi infrascapulară, iar anterior-cu partea
capul biperflectal. s~ face o incizie verticală, d e superioară a regiunii mediastinului posterior de
10-12cm, inferior de procesul mastoid. De la su- care este sepa ratfl prin planul osos [armat de ver-
prafaţă spre profunzime se secţionează: pielea,
tebrele to racice şi de extremităţile poste1)oa rc nle
panicului adipos, fascia superficială, fibrele m. Lra- coaste lor, precum şi de mm.intercostali. ln partea
pez şi ale m.sternocleidomastoidian. inferioară, reg.vertebrală corespunde spaţiului rc-
Profund de m.trapez se găseşte m.splenius, troperineal.
care se sectionează transversal, după care se pal- Regiune a vertebrală are deci forma unui pa-
pează proc~sul transvers al a tlas ului, Hcopc rit de trulate r, alungit vertical. Ţinuta colo anei verte-
m.Jongissimus a l capului. Procesul rransvers al <1t- brale dife ră de la individ la individ, cu aspec tul
lasului este mobil în mişc ările de rOL aţie a le ca- pe care îl ia u curburile sagitale de la acest nivel
pului, spre deosebire de procesul traosvers al axi- (fig. 109).
sului. Profund de m.semispinal a capului se aflfi Steffel distinge cinci tipuri de ţinut ă:
artera vertebrală care e ste convexă poa terior, a) spate le norma l cu cifoza tornciă şi lordoza
trecînd din gaura transversară C 2 spre C 1. Me dial l omba ră normal conforma te. L a acl.!~ti indivizi
de ea se a[Jă n.suboccipital. ve rticala pornită de la vertex trece prin dreptu l

119
 buie considerată ca o adap-
tare la co ndiţiile particulare
de sta tică şi de biodinamică.
Aceste variaţii sînt mult ac-
cen luate în condiţii patolo-
gice; de exemplu: gibozitatea
din morbul Pott sau diferitele
exagerări sau modifică ri ale
curburilor coloanei întîlnite
ia indivizii cu boli degenera-
tive.
Modificările patologice
ale curburilor coloanei se pot
datora unor boli manifestate
prin inegalitatea membrelor
inferioare (fracturi, coxalgie ,
paralizie infan tilă, etc.) (ug.
Fig. 109 Modificări patologice ale formei coloanei lombare. 110).
STRAT! GRAFIE
Pielea este groasă, puţin
conductului auditiv extern şi ajunge la nivelul ar- mobilă la nivelul proceselor spinoase unde este
ticulaţiei astragalo-sc afoidiene. Din faţă, planul fixată prin septuri conjunctive şi mai mobil ă la ni-
mediosagita l trece exact ia jumătatea capului, velul extremităţilor posterioare ale coastelor. E a
ajungînd inferior în mijlocul poligonulu i de poate fi frecvent sediul chistelor sebacee şi al ac-
s usţinere. La nivelul spatelui, verticala porneştee neei.
de la procesul spinos al lui C 7 , merge de-a lungul Ţesutul conjunctiv subcutanat este puţin
proceselor spinoase toracice şi lo mbare prin abundent la nive lul proceselor spinoase, pe cînd
şanţul interfesier ş i ajunge în centrul poligonului la nive lul coaste lor este mai lax, continînd si tesut
de s usţinere; adipos. În partea corespu nzătoar~ vert~b;elor
b) spatele rotund, la care convexitatea tora- lombare septurilc care îl l eagă de derm îl compar-
cică se întinde şi la nivelul vcrtebralor lombare timentează. Rupere a traumatică a acestor septuri
diminuînd lordoza. Bazinul este înclinat anterior prodece apariţia colecţiilor seroase posttrauma-
şi inferior. Acest aspect se întîlneşte în sp~cia l la tice (Morel -L avallee) . E l co nţine ramurile super-
indivizii care în tinereţe au cărat greutăţi . In pro- ificiale ale ramurilor posterioare ale nervilor to-
fil, verticala trece posterior de pavilionul urechii racici ş i lombari şi ramurile posterioare ale arte-
ş i de mareic troh anter, re lo r intercostal e, toate acestea venind din
ajungînd cu extremitate a sa
inferioară la nivelul a rticu-
laţiei astragalo-sc afoidiene;
c) spate le plat, la care
curburile toracică si lo mbară
din plan sagital sînt' ş terse, iar
scapulele proemină posterior.
Verticala de profil întîlneşte
aceleaşi repere ca şi în cazul
spatelui normal;
d) spatele Iordotic se ca- ll
racterizează prin accentuarea A. Normal
lordozei lombare, asociată cu B. joa-! /of
C Sf1aTo rotund
disparitia cifozei si înclinarea
bazinuiui mult în~inte;
e) spate le concav rotund
la care lordoza lombară este Fig. 11 o Modificări patologice ale formei coloanei toracice.
accentu ată ca şi cifoza.
Coloana vertebrală tre -

120
-

Fig.111 Partea superioară a regiunii verte- Fig. 112 Partea inferioară a regiunii vertebrale.
brale. Planul superficial. Planul superficial.

profunzime ~i ajungînd să străbată muşchiui tra-
pez la 3-4cm lateral de procesele spinoase (fig.
111, 112).
Fascia supe1ficială este puţin dezvolta t[1 în
partea corepunză toare vertebrelor lombare. Sub
ea se află un strat adipos care ajunge pînă în re-
giunea fesieră.
Planul musculo-aponevrotic superficial este
formal de către muşchiul trapez care se găseşte
în partea superioară a regiunii care corespunde
vertebrelor toracice.
L a nivelul ultimelor vertebre toracice
muşchiul trapez acoperă fasciculele cele mai su-
perioare ale muşchiului latissimus dorsi, care se
inseră la acest nivel. În continuare se află fascia
toracolombară. Elementele planului superficial
muşchii: iliocostal, longissim şi spinal. La nivelul
extremităţii posterioare a coastelor se disting în
muschiul iliocostal în sens latero-medial părtile
sal~: Jomb<1fă, toracică şi originea părţii cervic'alc
(fig. 114). In lombotomii, alunei cînd este nece-
sară secţionarea părţii celei mai laterale a
muşchiului erector spinal, fapt care este mai rar
întîlnit în practica chirurgicală, linia de incizie tre-
buie să evite vase le mari, ramurile laterale ale
nervilor toracici si ale nervilor lombari. În acest
scop, incizia se fa~e la 3-4cm inferior şi paralel cu
ultima coastă.
t1. •i LU,T\IA t~ru.cv
•ln"t11oa

sîn_t preforate paramedian de ramuri nervoase şi H. H:tCT'oJl 1Jt)ţ,U

vasculare (fig. 113 ).

Planul muscular mijlociu este format în par-
tea corespunzătoare vertebrelor toracice de cei
doi muşchi romboizi, ale căror fibre sînt orie111ate
oblic inferior si lateral. Profund de acestia se află
muşchiul din\t;t postero-superior cu fib{·ele orien-
H. LUi U11'1UI
t.ale oblic inferior şi lateral. Dinţatul postero-s u- 1JOIUl l

perior se continuă inferior cu aponevroza inter- ~~-M.•l•U,V1io "°'Tlill'>l'.

lllTS'l.:> ll

dentată. În partea inferioară a vertebrelor tora-

cice şi cea superioară a primelor vertebre lombare
se întinde muşchiul dinţat postero-inferior cu fi-
brele orientate oblic superior şi lateral.
Planul muscular profund este format de
către muşchii jghiaburilor vertebrale. La nivelul
vertebrelor lombare se află originea muşchiului Fig_ 113 Partea superioară a regiunii verte-

erector spinal, din care progresiv în partea super- brale. Plan muscular superficial.
ioară se diferenţiază dinspre lateral spre medial

121

ÎMCU. ti.oa.&.eu
u1 ... aa.i.t•
A. ll•U.u•
c.•••••Jr.1.~:111
Fig. 114 Partea inferioară a regiunii vertebrale.
Plan profund.
Profund de acesti muschi se află muschii
transverso-spinoşi, iar' în pl;nul cel mai profund
al regiunii se aflil Iama anterioară a aponevrozei
transversului, întărită Ia acest nivel în unghiul ei
supero-medial de ligamentul costolombar, iar în
~el infera-medial de către ligamentul iliolombar.
Intre procesie transverse se găsesc muşchii inter-
transversari, iar între procesele spinoase muşchii
interspinoşi scurţi. Muşchii jghiaburilor vertebrale
din această regiune sînt frecvent sediul crizelor
de lumbago, caracterizate prin contracturi şi du-
reri vii.
Planul osteoligamentar este format de faţa
posterioară a vertebrelor toracice si lombare co-
respunzînd jghiaburilor vertebrale' dintre proce-
sele spinoase şi cele transverse. Lateral de ele se
găsesc extremităţile posterioare ale coastelor. La
nivelul vertebrelor se găsesc ligamentele de pe
faţa posterioară (supraspinoase, interspinoase şi
galbene).
Datorită mobilitătii mai mici a vertebrelor
toracice superioare, m~rbul Pott localizat aici se
manifestă mult timp numai prin prezenţa gibo-
zitătii care, în absenta durerii si redoarei este
gre~ de diferentiat de devierile' nctuberc~loase
ale coloanei vert~brale. În scl;iimb, în partea infe-
rioară a regiunii, unde mişcările de flexie şi ex-
tensie sînt mai ample, patologia traumatică este
dominată de fracturile indirecte ale coloanei ver-
tebrale produse în special prin hiperflexie. În hi-
perilexie, curburile toracică si lombară se sterg
fiind înlocuite printr-un arc de cerc a cărui' razi\
122
scade pe măsură ce flcxia se accentuează; cînd el-
sticitatea coloanei este depăşită, se produc frac-
!uri la joncţiunea curburilor toracică şi lombară.
In schimb, fracturile apărute în cazul căderilor pc
ceafă se pot produce şi la celelalte nivele ale re-
giunii.
Ca anomalii congenitale cităm sacralizarea
lui L 5 sau lombalizarea lui S1• Mai rar se poate
întîlni spondilolistezis, care constă în separarea
proceselor articulare şi spinoase de arcul verte-
brei L 5, sau şi mai rar la nivelul vertebrei L 4 sau
S1.
Ligamentele dintre coaste şi vertebre sînt
bine reprezentate, fapt care explică de ce luxaţiile
la acest nivel sînt rare, ele întîlnindu-se numai în
traumatismele puternice.
În această regiune se practică preferenţial
puncţia rahidiană, deoarece începînd de la L 2 în
jos, măduva spinării se continuă cu filum termi-
nale şi cu coada de cal.
Puncţia mhidianâ. Puncţia rahidiană constă
în introducerea unui ac în spaţiul subarahnoidian.
Deoarece ea se pratică în special în regiunea lom-
bară, se vorbeşte frecvent despre puncţia lom-
bară. Puncţia lombară se efectuează în scop dia-
gnostic (pentru examinarea lichidului cerebro-spi-
na I sau explorări radiologice) sau în scop
terapeutic (extragerea de lichid cerebro-spinal în
sindromul de hipertensiune sau injectarea de anti-
biotice, seruri). Ea este contraindicată în stările
comatoase şi în fracturile oaselor craniului. Ins-
trumentarul necesar, poziţia şi tehnica sînt cele
arătate la rahianestezie.
Rahianestezia este metoda prin care se rea-
lizează anestezia nervilor rahidieni la iesirea lor
din măduvă. Această metodă a fost intr~dusă în
practica medicală de către Thoma Ionescu. Sub-
stanta anestezică folosită este introdusă în spatiul
suba'rahnoidian şi se fixează pe rădăcinile nervilor
spinali. Rahianestezia se pratică după testarea
sensibilităţii bolnavului la novocaină. Se lucrează
perfect steril.
Tehnica: se folosestc o seringă de 2cm3 si ace
speciale, lungi de 8c~ subţiri şi cu vîrful 'tăiat
scurt. Acele trebuie să fie prevăzute cu rnandren
pentru a putea fi destupate la nevoie. Diametrul
acului are mare importanţă deoarece prin orificiul
practicat în meninge se scurge o cantitate de li-
chid cefalorahidian cu atît mai mare cu cît acul
este mai gros. Această pierdere de lichid poate
produce hipotensiunea sau poate constitui origi-
nea unor reflexe, care excitînd plexurile coroide
cresc secreţia de lichid ceea ce duce la apariţia
simptomelor de hipertensiune craniană (cefalee,
vărsături). Eventuala pierdere de lichid se recu-
 Fig. 115 Poziţia bolnavului pentru rahianeste- Fig.116 Repere osoase folosite pentru rahia-
zie. nestezie.

perează în maximum 1-2 ore şi numai în cazuri cu T 9 , T 10 pentru etajele abdominale mijlociu şi in-
totul excepţionale, în care a intervenit o inhibare ferior, la T12-L 1, pentru membrele inferioare, la
reflexă a secreţiei plexurilor coroide, refacerea LrLz, iar pentru perineu la L3-L 4•
poate fi completă abia după cîteva zile. Din cauza
Acul străbate pielea imediat lateral de pro-
pericolului de hipotensiune este necesar ca la
cesul spinos al vertebrei inferioare. Vîrful acului
îndemîna medicului să existe substante vasocon-
se orientează superior, cînd puncţia se face la ni-
strictoare (adrenalină, noradrenalină)·. În scopul
prevenirii accidentelor se contraindică practicarea velul coloanei toracice sau perpendicular cînd
puncţia se face la nive lul coloanei lombare (fig.
rahianesteziei la hipotensivi.
117). El va străbate succesiv, de la suprafa~ă în
Poziţia bolnavului. Bolnavul este aşezat în
profunzime, ligamentul supraspinos, ligame ntul
poziţie şe?;_îndă, cu capul fleclat şi cu mîinile pe
genunchi. In cazul în care poziţia nu este corcctH, galben şi dura maler. În cazul în care aceste liga-
ajutorul medicului produce flexia, împingîncl cu o mente sînt osificate sau cînd spaţiile dintre pro-
mînă în abdomen, iar cu cealaltă flectînd capul
cesele spinoase sînt prea mici, este posibil ca
puncţia să nu reuşenscă. Perforarea durei maler
(fig. 115). Se foloseşte novocaină 8% în doze de
0,03gr. anes~czia obţinută astfel putînd dura între se însoţeşte cu un pocnet şi cu o uşoară rezis-
30' si 90'. Inainte de introducerea substantci,
anestezistul trebuie să se asigure că fiola nu e'ste
rece şi nici produsul nu este vechi (modificări de
culoare, precipitate). Regiunea este badijo natf1 cu
iod şi se a~teaptă apoi uscarea ei. Este necesa r ca
pielea să fie perfect uscată, deoarece antrenarea
iodului de cfitre acul seringii în spaţiul subarah-
noiclian poate duce la simptome de iritaţie me nin-
geală, care uneori pot lăsa sechele. Efecte
asemănătoare pot avea şi particulele ele talc de
pe mănuşile operatorului.
Pentru reperarea spaţiului în care s~ practică
rahianestezia se folosesc ca repere osoase proce-
sele spinoase vertebrale, ultima coastă şi creasta
iliacă (fig. 116). Policele mîinii stîngi palpe ază
procesul spinos al vertebrei situate superior d e lo-
cul în care urmează să se practice punqia. În ge- Fig. 117 Rahianestezie- pozilia corectă a acu-
neral se recomandă ca puncţia să se facă Ia nivelul lui. Schemă. ·
lui T5 , T6 pentru etajul abdominal superior, la

123
tentă după care acul pătrunde cu usurintă. În ca-
zul 'î~ care acul întîlneşte rezistenţe; opu~ii de la-
mele vertebrale, de baza procesului spinos sau de
procesele articulare, el este retras şi se corectează
poziţia lui. După ce dura mater a fost perforată ,
pe ac se scurge lichid cefalorahidian. Dacă nu
apare lichid, bolnavul este pus să tuşească, pentru
a mări presiunea, se rote.~te acul pc loc, sau se
aspiră cu seringa. Dacă aceste manevre sînt ine-
ficiante, se introduce mandrenul, iar dacă nici
acesta nu are rezultatul dorit se reiau atunci
încercările de pătrundere în alt spaţiu interverte-
bral. Atunci cînd lichidul vine pe ac, acesta este
adaptat la seringă. Înainte de injectarea anestezi-
cului, se mai aspiră foarte uşor, pînă ce vine lichid
pe ac. Soluţia se introduce foarte lent şi se evită
barbotajul, care este o manevră iritantă pentru
meninge. După terminarea rahianesteziei, bol!Ja-
vul este culcat în decubit dorsal, cu capul ridicat
timp de cîteva minute, pînă ce apar primele simp-
tome ale anesteziei.
Incidente şi accidente: greaţă şi vărsături, hi-
potensiune, sincopă. Acestea trebuiesc prevenite
prin buna pregătire preoperatorie ~i preaneste-
zică, oxigenoterapie în timpul rahianesteziei.
Dacă ele totuşi apar, se procedează la tratarea lor
conform indicaţiilor terapeutice curente.
Infiltraţi.a lombară este procedeul prin care
se urmăreşte anestezierea nervilor regiunii lom-
bare sau cînd se efectuează mai profund intercep-
tare~ simpaticului lombar sau a spaţiului perire-
nal. In primul caz se realizează „secţionare~ chi-
mică" a ramurilor nervilor spinali regionali. In cel
de-al doilea caz ea este indicată pentru obţinerea
vasodilataţiei, de regulă la nivelul membrului in-
ferior. Alteori, novocaina se introduce în spaţiul
pcrirenal (în calicele renale pentru interceptarea
nn.subcostal, iliohipogastric şi ilioanghinal).
TEHNICA: se folosesc ace lungi ele lOcm; se
injectează novocaină soluţie 1% după cc în prea-
labil s-a testat sensibiltatea bolnavului la novo-
caină. Întreaga intervenţie se practică în condiţii
de asepsie şi antisepsie. Regiunea de elecţie o re-
prezintă primul spaţiu intervertebral lombar. Pen-
tru aceasta se palpează proc.e sul spinos la lui L 1.
Acul este introdus în derm la 4cm paramedian. În
traiectul său poate întîni procesul transvers; în
acest caz se retrage si se modifică directia lui în
sus sau în jos. Se inje~tează cca 40-50cc n~vocaină
soluţie 1 %, lent, infiltrînclu-se strat cu strat, cam
8-10cm în profunzime. Dacă pe ac vine sînge, se
retrage acul, schimbîndu-se uşor direcţia, pentru
a se evita vasul. Se consideră că infiltraţia este
corect făcută atunci cînd la sfirşitul ei nu vine nici
o picătură de sînge şi nici ele lichid. După infil-
124
traţie este obligatoriu ca bolnavul să rămînă la
pat.
Jn[iltralia simpatică lombară se face cu ace
lungi la o p~ofunzime medie de 12cm, acul fiind
dirijat mai întîi spre procesul transvers; apoi se
retrage şi se introduce tangent la faţa laterală a
corpului vertebral. Există riscul ca în partea
dreaptă să se pătrundă în vena cavă inferioară, iar
la stînga, mai rar, în aorta abdominală.
REGIUNEA SACRALĂ
Regiunea sacrală cuprinde părţile moi si-
tuate posterior de sacru şi de coccis.
LIMITE: superior-linia orizontală care trece
prin articulatia dintre L 5 si baza sacrului; inferior-
vîr[ul coccis~lui; lateral-i~rnrginile laterale ale sa-
crului si coccisului.
sfi ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea verte-
brală; inferior-cu perineul; anterior-ajunge pînă la
spaţiul retro-rectal. Regiunea sacrală se găseşte
între cele două regiuni fesiere.
FORMĂ: În partea ei inferioară prezintă un
şanţ vertical numit Ş'!_nţul inter[esier. Partea su-
perioară este plană. In ansamblu, regiunea este
convexă posterior în special la nivelul coccisului.
În diferite boli (fracturi, luxaţii , tumori ale sacru-
lui si coccisului, spina bifida), forma regiunii este
modificată. Explorarea ei se face atît prin ins-
pecţie, cît şi prin tact vaginal la femeie şi prin tact
rectal atît la bărbat, cît şi la femeie.
În sarcină, tactul vaginal serveşte pentru
aprecierea diametrelor bazinului.
STRATIGRAFIE:
Pielea este groasă, rezistentă, fiind puţin mo-
bilă la nivelul santului interfesier si mai mobilă
, ' '
lateral de acesta.
Panicului adipos este gros în partea super-
ioară a regiunii şi diminuă treptat inferior. Abun-
denta sa este în functie de starea constitutională.
El ~ste compartime~tat de septuri [ibro~se mai
numeroase şi mai groase median, în special la ni-
velul coccisului. La bolnavii care sînt mai mult
timp imobilizaţi la pat, prin compresiunea pielii
între proeminenţele osoase şi planul patului se
produc tulburări de irigaţie şi nutriţie cu apariţia
consecutivă a escarelor, care reprezintă porţi de
intrare pentru diferiţi microbi. La nivelul panicu-
lului adipos se află ramuri superficiale ale a.sa-
crale şi ale n.coccigian.
Fascia toraco-lombară.
M.erector !>pinal reprezentat prin fibrele ten-
dinoase de origine.
Scheletul reprezentat ele faţa posterioară a
sacrului si coccisului, de articulatiile sacroiliacă,
sacrococ~igiană şi de ligamentele 'sacrotuberos şi
-
sacrospinos.
În traumatisme ale regiunii, prin că dere sau
lovire, se poate produce luxaţia anterionră a coc-
cisului ducînd la comprimarea rectului şi tulburări
de defeca\ie. U neori, tulburările dureroase (coc-
cigodinie) pot fi atî~ de intense încît să impună
rezecţia coccisului. In ciuda mobilităţii scăzu te a
celor două a rticul aţii sacroiliace, senzaţia de obo-
sea lă apare uşor la acest nive l, deoarece susţine
greutatea păr\ii superioare a corpului. Se atrage
a tenţia asupra faptului că în intervenţiile chirur-
gica le în această regiune, este con traindicată
secţionarea ligamen tului sacrotuberos, datorită
pe ricolului de he moragie cu originea în vasele
care îl stră bat. D e aceea se preferă dezinserarea
acestui ligament de pe sacru ş i de pe coccis, pen-
tru a putea pătrunde la nevoie în bazin (cale de
acces parasacrată).
REGIUNEA INFRASCAPULARĂ
(regio infrascapularis)
LIMITE: supe rior-lin ia orizontală convenţio­
nală care trece prin vîrful scapulei; inferior-mar-
ginea inferioară a ultime i coaste; medial-linia ver-
ticală care trece prin marginea medială a scapulei ,
corespunzînd în profunzime marginei laterale a
muşc hilor jghi aburilor vertebrale; lateral-s e
întinde pîuă la linia axilară.
SE ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea scapu-
Iară; inferior -cu regi unea lombară; medial-cu re-
giunea vertebrală, iar lateral-cu hipocond rul.
STRATIGRAFIE:
Pielea-care este suplă, mobilă;
Panicului adipos co nţine ramuri superficiale
ale oaselor şi nervilor intercostali posteriori.
Fascia sltperficialis.
Stratul muscular supe1ficia i
reprezentat ele m.latissimus dorsi
ale cărei fibre se îndreaptă oblic
superior şi lateral, pentru a consti-
tui tendonul de inserţie pe hume-
rus. Pe faţa lui profundă se găsesc
a.s ubsca pular ă ş i rr.clin n.toraco-
dorsal. Profu nd de m.latissimus
dorsi se află m.dinţat postero-infe-
rior, cu fibre le oblice ascendent ş i
la leral de la procesele spinoase
lombare şi ale ultimelo r toracice
spre ultimele coaste.
Stratul muscular profund re-
prezentat de mm.inte rcos tali ex-
terni, cu fibrele oblice ante rior şi
lateral, iar profund de aceştia va- Fig.118 A- Pozitia bolnavului pentru toracenteză;
sele şi nervii inte rcostali posterio- B-Puncţie pleu rală: a-greşit ; b- corect.
n.
125
Planul osos format de ultimele cinci coaste.
TOR:\CENTEZĂ
Prin toracentezii se înţelege puncţia cavi tă ţii
pleurale. Ea se practică în scop diagnostic ( exa-
minarea continutului lichidian extras din cavi ta tea
pleurală) ş i 'în scop terapeutic (golirea cavită\ii
ple urale de revărsa te, care comprim ă organele to-
racice, tulburînd activitatea lor).
Tehnica: Se foloseşte un trocar cu di ametrul
de 2,4 mm, cu mandren. Bolnavul este în prealabil
pregă tit. Interventia se clesfăsoară în conditiilc
respectării regutila'r de asepsie' şi antisepsie. Bol-
navul este aşezat în poziţie şezîndă, cu mîinile
ţinute pe cap de un ajutor, avînd trunchiul Occtat
şi cu mîinile înc rucişa te pc piept, deoarece în
această poziţie spnţiile intercostale se lărgesc. Lo-
l:ul de elecţie este s paţiul intercostal VIII pe linia
axil a ră posterioară, locul exact putînd fi indicat
prin percuţie. Datorită reflexelor nociceptive, cu
punc tul de plecare pleura l, se recom a nd ă ca
înainte de efectuarea toracocentezei să se prac-
tice infiltraţia locală cu novoca ină; se pa lpează
coasta a VIII-a şi se introduce acul tangen t la
marginea superioa ră a coastei a IX-a, pentru a
proteja astfel elementele m ă nun chiului vascu lo-
nervos intercostal, situate în santul coastei. Acul
se introduce lent, iar a tunci cÎnd 'a pătruns în ca-
vitate , rezisten ţ a op usă de straturile perete lui to-
racic cedează brusc, iar vîrful acului se miscă libe r.
La aspiraţie u~oa ră seringa se umple c~ lichid.
Dacă s-a pătruns în plămîn, la aspiraţie se obţ ine
sînge spumos, în acest caz fiind n ecesară retrage-
rea acului din cavitatea pleurală. La sfîrş i tul to-
racocentezei acul este retras brusc, Jocul în\e pat
este tampo nat cu alcoo l şi se aplică un pa nsament
aseptic, după care bolnavul este culcat în decubit
lateral pc partea sănătoasă (fig. 118).
 Dintre incidentele toracocenteze i ammt1m
numai hemoragia produsă prin lezarea arterei in-
tercostale, în cazul în care acul nu a fost introdus
razant Ia marginea superioară a coastei inferioare.
Anestezia de nerl' intercostal. Anestezia n.in-
tercos tal se face cu novocaină so lu tie 1 %
10cm3 , după prealabila testare a sensibilităţii bol-
navului la novocaină. Se reperează mai întîi n.in-
tercostal în teritoriul căruia se manifestă durerea.
Punctele sale sensibile se găsesc paraverte bral
( corespunzînd locului de emergenţă al nervului)
la nivelul liniei axilare ( corcspunzînd emergenţei
ramurii laterale) şi paras tern al (corcspunzînd
emergenţei ramurii anterioare). Locul de elecţie
este posterior de linia axilară doarece la acest ni-
vel se interceptează şi ramurile sale. Bolnavul
este aşezat în poziţie şezîndă cu membrul supe-
rior de partea căreia se face anestezia, ţinut de
un ajutor pe capul bolnavului. At:ul este introdus
tangent la marginea inferioară a coastei super-
ioare, doarece o.reprezintă elementul cel mai in-
ferior al mănunchiului vasculonervos intercostal,
din şanţul de pe marginea inferioară a coastei si-
tuată superior. Se recomandă ca acul să fie în ace-
laşi fel introdus şi în spaţiile situate imediat supe-
rior şi inferior ele cel al nervului interesat, pentru
ca prin fenomenul de over-lapping să se realizeze
o anestezie completă.
REGIUNEA LOMBARĂ
(regia lumbalis)
Regiunea lombară este formată din totalita-
tea părţilor moi situate în spaţiul dintre marginea
inferioară a ultimei coaste şi creasta iliacii.
LIMITE: superior-marg inea inferioară a coas-
tei a XII-a; inferior-linia tangentă la marginea su-
perioară a crestei iliace ; medial-şanţul lombar la-
teral, care indică în profunzime marginea l a terală
a m.e}"ector spinal; lateral-prelung irea liniei axi-
lare. In profunzime regiunea lombară se întinde
pînă la fascia endoabdominală.
SE ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea infra-
scapulară; inferior -cu regiunea fesieră ; medial-
cu regiunea vertebrală; lateral -cu regiunea late-
rală a abdomenului; anterior-cu loja ren ală. Re-
giunea lomb ară reprezintă calea de acces în
intervenţiile chirurgicale pe rinichi.
FORMA: este aproximativ patrulateră.
STRATIGRAFIE: pielea este mobilă.
Ţesutul conjunctiv s1.tbcutannt abundent
conţine grăsime şi ramurile posterioare ale arte-
relor lombare, circumflexă iliacă superficială , ve-
nele satelite, ramuri superficiale ale ner·ilor in-
tercostali XI, Xll.
Fascia superficială este puţin dezvoltată.
126
Planul muscular superficial este format de
m.latissimus clorsi, iar lateral de acesta ele m.oblic
extern al abdomenului. Între cei doi muşchi şi
creasta iliacă se află trigonul lombar cu aria for-
mată de m.oblic intern a l abdomenului, acoperit
de o fină l a mă conjunctivă. Limitele trigonului şi
conţinutul să u au fost descrise Ia muşchii perete-
lui posterior al trunchiului. De sublinia t că pentru
a evita vasele, lombo tomia se practică în special
în partea medială a regiunii care este mai săracă
în vase.
Planul muscular mijlociu este reprezentat de
m.micul dinţat postero-inferio r şi oblicul intern al
abdomenului ambii cu fibrele orientate lateral si
superior. În acest plan se află tetragonul lomb~r
ale cărui limite au fost descrise. Muschiul oblic
intern al abdomenului se află în parte~ laterală a
regiunii, pe cînd m.dinţat postere-inferio r în cca
supero-medială. Te trago nul lombar reprezintă ca-
lea de acces spre s paţiul re tro-peritoneal , aici
practicîndu-se inciziile pentru abordarea rinichiu-
lui. Aria sa este formată de aponevroza m.trans-
vers al abdomenului. Cînd incizia făcută în tetra-
gonul lombar trebuie întinsă ş i antero-lateral ea
trebuie să fie întotdeauna paralelă cu ultima co-
astă, pentru a menaja vasele şi nervii regiunii. In-
cizia pentru abordarea rinichiului trebuie să fie
pe de o parte suficient de largă, pentru a permite
evidenţierea organului, dar în acelaşi timp să res-
pecte indicaţ ii le de mai sus, deoarece în caz
contrar există riscul apariţiei tulburărilor ner-
voase în teritoriul respectiv. Deoa rece există p e-
ricolul deschiderii recesului pleural costofre nic, în
lombotomii se recoma ndă ca incizia să se înceapă
la 1-2 cm inferior de unghiul dintre marginea in-
ferioară a ultimei coaste şi m.erector spinal.
Planul musculoapone vrotic profund. An te-
rier de aponevroza m.transvers se află m.pătratul
lambelor întins între coasta a XII-a si creas ta
iliacă, ajungînd medial pînă la procesele' transver-
sale ale vertebrelor lombare. Acest plan cores-
punde medial la nive lul regiunii vertebrale, pla-
nului muşc hilor in tertransversari lombari. Ante-
rior de fascia lombară se găseşte loja renală cu
elementele ci.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PERETELUI
TORACIC
Pere te le torac ic prezintă următoarele trei re-
giuni topografice: regiunea infra claviculară (regio
infraclavicularis ), regiunea axilarii (regi o axillaris ),
regiunea mamarii (regia mammalis). Regiunea
axilară şi infraclaviculară vor fi descrise la mem-
brul supeior.
 REGIUNEA MAMARĂ
(regia mammaria)
Regiunea m a mară aparţine (N.A., 198~) re-
giunilor p ectorale (Rcgiones pcctor~Ies ), cl~s1c re-
giunile anterioare ale peretelui toracic ..Ea
conţine glanda mamarâ (Glandula mamma:~a),
caracteristică exclusiv vertebratelor mamifere
(Mammalia). Prin produsul său de secre\ie-lap-
tele matern- glanda asigură nutriţia nou-născutu­
lui si a sugarului. Ţesutul glandular împreună cu
stro'ma conjunctivă şi adipoasă, şi pielea care ~e
înveleste, alcătuiesc ceea ce se mţelege pnn
notiun~a de „mamelă" sau „sîn". Glanda mamară
există la ambele sexe, dar datorită dezvoltării şi
rolului său, constituie unul din principalele carac-
tere sexuale secundare la femeie. La bărbat ea
rămîne rudimentară. Ca structură, glanda mamară
este de Lip tubuloalvcolar.
R e uiunea mamară are ca limite sau se în11e-
cineazc1 :"'superior, cu fosa infraclavicufariî (Fossa
infraclavicularia) şi trigonul cla vipectoral (1h go-
num clavipectorale); inferior, cu regiunea infra-
mamară (Regia inframammaria) sau hipocon-
driacă· medial, regiunea presternalii (Regia prcs-
ternalis); lateral, regiunea axilară (Regia axillaris)
şi profund cu regiunea pectorală (Regia pcctora-
lis).
Raportată la schelet (scheletopic), regiunea
mamară se întinde, în sens vertical, între coastele
III-V, după alţii între coastele III-VIJ, în funcţie
de mărimea glandei şi starea c i de activitate. De
mentionat că, mărimea şi poziţia glandei prezintă
varia'tii individuale, după starea funcţională-pre­
pube~tar, în perioada de maturi~ate ~exua.lă,.~es­
tatie lactatie după menopauza-, ş1 vanaţ11 ele
<t , , ' tea c~ntrală în care se deschid duelurile l<Jctifere,
rasă.
După liniile de referinţă ale peretelui ante-
rior al toracelui, regiunea este delimitată de linia
sternalâ (Linea sternalis), ce corespunde marginii
laterale a sternului şi linia ax.ilară anterioarâ (Li-
nea axillaris anterior), care trece prin plicilc axi-
1are anterioare. Tot vertical, regiunea este
străbătută de linia medioclaviculan1 (Unea me-
dioclavicularis ), numită şi linie mami/arii (Lioea
mamillaris), aceasta fiind mai puţin precisă , dato-
rită variabilităţii poziţiei mamelonului sa.u papilei
mamare. Linia întretaie mamelonul la mvelul co-
astei a IV-a sau a spaţiului intercostal subjacent
(IV).
D E ZVOL1:1\REA GLANDE I MAMARE
Dezvoltarea glandei mamare înce pe la e m-
brionul de 6-7 mm., în partea (1/3) superioară sau
toracică a crestei mamare (Crista mammaria), nu-
mită si creasta sau linia lactee. Creasta este o
bandă' longitudinală simetrică , de pe faţa ante-
127
rioară a trunchiului, ce se întinde de la rădăcina
membrului superior (axilă) pînă Ia rădăcina mem-
brului inferior (trigonul femural)-vezi , fig. Ea se
formează prin proliferarea ectodermului, ce se in-
vagi11eazc1 în mezenchimul subjacent, asemă.nător
cu dezvoltarea altor glande cutanate (sudonpare,
sebacee). . .
Filogenetic, creasta mamară este un vest1gm,
din care la mamiferele inferioare omului, cu po-
liembrionie fiziologică, se formează mai multe pe-
reclli de glande mamare.
În ontogeneza umană, către sfirşitul perioa-
dei embrionare (luna a II-a) şi în luna a III-a, cele
2/3 caudale ale crestei mamare regresează şi dis-
par. În cazuri anormale s-au..întîlnit, foart~ rar la
om, glande mamare accesam, dczyoltate m anu-
mite regiuni ale crestei mamare. In literatură se
citează cazuri rarisime cu ţesut glandular mamar
dezvoltat îo regiunea trigonului femural, Ia om.
Prin proliferarea ectodermului din. pa~tea ante~
rioară a viitorului torace (1/3 superioara a crestei
mamare), iau naştere mugurii primari (Gemma
primaria), din care se dezvoltă ulterior cord~anc
celulare pline, ce devin canale sau duete lactifere
(Ductus lactiferi) şi grămezi celulare mici, din
care se formează alFeolele glandulare (Alveolus
glandulae ), alcătuind astfel primordiul glandei 1710-
mare. Ducturile şi alveolele se vor tunehza,
căpătînd lumen, în lunile a 8-9-a de viaţă intrau-
terină, prin proces ele necrobioză axială-. Pri°2or-
diul glandei este format din celule turtite catre
suprafaţă şi cubice, mai profund. Di? el se .for-
mează prin proliferarea ectod~rmulu1 muguri se.-.
cundari si tertiar4 iar clin aceştrn canale excretoru
mici si ai11e0Îe. La termen sau după naştere, par-
care este escavată, prin proliferareea mezenchi-
mului începe să se ridice la suprafa\a epidermului
schiţînd papila mamarii sau mamelonul. Din i:z:u:
gurii primordiului glandular, se vor forma lobu ş1
lobulii glandulari aceştia clin urmă fiind formaţi
din alveolele secretorii. Mezenchimul va alcătui
seplUrile interlobare şi i11terlobulare în care
pătrund vasele şi nervii. ln jurul mamelo°:ului
apare zona circulară pigmentată , cu o densitate
crescută de melanoblaste, numită areola mamară.
La naştere glanda mamară esle rudimentară
şi asemănătoare la ambele sexe. Diametrul său
este de 5-9 mm. Ea poate prezenta o scurtă acti-
vitate secretorie, producînd colastrul (sau „lap-
tele vrăjit") al crize i genitale, sub influenţa stimu-
lilor secretori ai prolactinei adenohipofizei fătului
şi nou-născutului, odată cu scăderea bruscă a es-
trogenilor.
În dezvoltarea şi activitatea ciclică a glandei
în perioada ele maturilale sexuală , precum şi în
timpul l actaţiei, tesutul glandular suferă puternice
influenţe hormonale. Hormonii estrogeni stimu-
lează prin proliferarea celulară, formarea şi rami-
ficaţia dichotomică a duelurilor lactifere; proge-
sterona determină proliferarea celule lor secreto-
rii ale alveole lor; prolaclina s timulează secreţi a
colostrului şi a laptelui, iar somatomamotropina
corionică (HCS) sau hormonul lactogen placentar
(I-IPL) secretat încă din săptărnîna 5-6-a de la fe-
cundaţie, de sinciţiotrofoblast, stimulează dezvol-
tarea şi pregătirea glandei mamare pentru se-
creţia l acta tă. Acţiunea mamotropă a acestui hor-
mon, a n abo li za nt , este mai redusă decît a
prolactinei. Concentraţia sa creşte în al 3-lea. tri-
mestru de gestaţie şi acţionează atît asupra orga-
nismului matern, cit şi al celu i feta l. Secreţia
scăzută a acestui hormon determină hipotrofia fe-
tală. Actiunea sa este sinergică, cu a corticoste-
roizilor si a insulinei.
La 'bărbat, glanda 1!1amară rămîne rudimen-
t ară tot timpul vieţii. ln cazuri p atologice ea
poate creşte de volum, afecţi unea purtînd numele
de ginecomastie, cum se întîmplă uneori în sindro-
mul Klinefelter, boală cu formula cromozomială
XXY. Lipsa congenitală de dezvollare a glandei ,
poart ă numele de amastie. Alteori în lungul cres-
tei mamare se pot dezvolta, atavic, mai multe
glande, dînd ceea cc se numeşte polimastia ş i cînd
se dezvoltă mai multe mameloane, politelia. Cînd
glanda mamară este mică de volum, afeqiunea se
numeşte micromastie, iar eînd este mai mare ma-
cromastie. La multipare, glanda îşi pierde uneori
poziţia normală, datorită slăbirii mijloacelo r de
fixare, producîndu-se ptoza mamară, o anomalie
de poziţie, dobîndită.
STRATIGRAFIA REGI UNII MAMARE
Păqile moi ale regiunii mamare sînt
dispuse în următoarele stra turi: tegumen-
tul şi tesutul adipos subcutanat, fnscin su-
perficială şi conţinu tul său format de glan-
da mamară, stratul muscular supe1ficia l -
cu m.pectoral mare şi fascia sa, spaţiul
interpectoral ş i stratul muscular profund,
format de m.pectoral mic. Muşchii pecto-
rali şi interstiţi ul dintre ei constituie ş i
ceea ce se numeşte regiunea pectorală.
Pielea-în partea periferică a mamelei
este de tip obişnuit. fn partea centrală a
mamelei se află o proeminenţă cilindrică
de 10-12 mm numită papilă mamară (pa-
pilla mammae) Ia nivelul căreia se găsesc
20-3 0 orificii numite pori galactofori.
Această pro eminenţă centrează o zo n ă
circulară pigmentată ca ş i papila n umită Fig.119 Regiunea mamară.
areolă mamară (areola mammae) la pre-
feria cărei a în sarcin ă poate apare a doua
128
zonă slab pigmentală numilă areolă secundară.
Papila şi areola mamară sînl de culoare roză la
impubere şi devin maronii pigmentate în sarcină,
culoare care dispare la sfirş itul gestaţ iei. Pe areolă
se pol vedea proeminenţe date de glande cula-
nate hipertrofiate (tuberculi Morgagni) sa u
glande mamare accesorii (tuberculi Montgomery),
ultimele reprezentînd glande sebacee a căror se-
creţie are rolul de a lubrefia papil a mamară în
timpul lactaţiei. Reţea ua limfatică a papilei şi a
areole i mamare esle prima interesată în boala Pa-
get. Ini\ial, în această boală apare mai întăi o ke-
ratoză a papilei urmată de eczema sa şi a pielii
învecinate. Aceaslă leziune se extinde concentric,
întreaga mamelă avînd suprafaţa indurată fără
tendinţă la vindecare sponlană.
Absen\a papilei se numeşte atelie, iar pre-
zenţa de papile supranumerare politelie. Uneori
la acest nivel se pol înlîlni malformaţii care fac
imposibilă alăptarea (papi lă prea scurtă, ombili-
cată, invaginată, defonn ată, retractată în tumorile
de sîn şi în special în cancerul mamar). La femeile
care alăptează pot a părea fisuri sau eczeme la
acest nivel, iar d urerile vii întîlnite în astfel de
cazuri pot face alăptarea impos ib il ă. Totodată
aces te leziuni reprezinlă poqi de in fecţie, care
pot duce la abcese ale sinului. Pie lea papilei şi a
areolei mamare esle fină şi aderenlă de straturile
subiacente. Pc seama tuberculilor Montgomery se
pot dezvolta abcese, care uneori se pot propaga
pînă în axilă.
Sub derm ul papilei şi areolei se găsesc fibre
musculare netede dispuse circular şi longitudinal
care formează muşchiul mamilar (neomologat în
N.J.). Contracţi a lui produce erecţia papilei.
 Panicului adipos.
Glanda mamară es te
înconjurată de o lamă de
ţesut adipos care trece atît
anterior de glandă cît şi
profund de aceasta, între
ca şi fascia m.pectoral
mare. Grosimea acestui
ţesut adipos este în funcţie
de starea constitu\ională.
În lactaţie panicului adipos
diminuă. Stratul de tesut
adipos subcutanat lip~eşte
de obicei la nivelul papilei
unde pielea vine astfel în
contact aproape direct cu
glanda, între piele şi /f. .st!'rralll.s ante-
rior
glandă găsindu-se scpturi
Lam.6ov culanaf
fibroase. Ţesutul adipos
pătrunde printre lobii
glandei; el dă contur şi
consistenta caracteristică
mamelei,' tonicitatea sa Fig.120 Regiunea mamară.
scăzînd cu vîrsta. În grosi-
mea sa se găsesc ramurile
arteriale mamare provenind din aa.toracică in- favorizată de staza laptelui în canalele excretoare.
ternă, toracică laterală, toracoacromială şi inter- Procesele inflamatorii netratate, pot duce la per-
costale şi IT.nervoase, provenind din plexul bra- forarea septurilor conjunctive intraglandulare şi
hial, din nn.supraclaviculari cu originea în plexul cu timpul chiar la necrozarea glandei mamare.
cervical şi din nn.intercostali 2-5. Venele omo- !ntre lobi şi între lobuli se at1ă ţesut conjunctiv.
nime arterelor situate în acest plan, devin evi- In perioada prepuerperală, glanda mamară este
dente în sarcină, cînd formează aşa-zisa reţea Hal- formată din 15-20 muguri epiteliali din care se vor
ler (fig. 120). forma canalicule ramificate, cuprinse în masa de
GLANDA MAMARĂ (glandula mammaria) este tesut conjunctiv periglandular. Formarea acinilor
de culoare cenuşie-gălbuie, fiind convexă cu de- glnnclulari are loc abia Ia pubertate, dezvoltarea
presiuni pe [aţa superficială, şi plană pe fatn pro- lor fiind sub controlul exercitat de foliculină.
fundă. Uneori, poate trimite o prelungire în axilă, Acenstă formare de acini si de lo buli corespunde
care ajunge în această regiune ocolind marginea unei creşteri rapide a glan'dei. În limpul gestaţiei
inferioară a m.pectoral mare. Posibilitatea exis- glanda mamară creş te rapid, apar noi acini glan-
tenţei ei nu trebuie neglijată deoarece, uneori, la dulari, ţesutul conjunctiv din jurul şi clin interiorul
palpare poale fi confundată cu o formaţiune tu- glandei diminuă în aşa măsură încîl gland'!_ ma-
morală. Glanda mamară este o glandă de Lip aci- mară intră în raport direct cu mm.pectorali. In ul-
nos formată din 10-20 lobi (lobi glandulae mam- timele luni de sarcină proliferarea glandulară
mariae) iar aceştia din Io/Juli (lobuli glandulae încetează. ln timpul lactaţiei celulele glandulare
mammariae). La rîndul lor lobulii sînt formaţi din secretă laptele. La menopauzf1 glanda mamară
acini glandulari, separaţi între ei prin ţes ut este invadată de ţesut conjunctiv fibros. Prin pro-
conjunctiv. Produsul de secreţia ajunge prin ca- cesul de involuţie al glandei ac.:easla se reduce la
naliculele {aerifere (ductus lactiferi) la .baza papilei cîteva canale excretoare izolate, unele putînd
mamare unde se deschid la exterior. Inainte de a căpăta aspect chistic.
se deschide pc papila mamară, canalele lactifere Cunoaşterea structurii mamelei arc impor-
prezintă dilatări fuziforme în care se adună lap- tante aplicaţii practice. Astfel, pentru a evita le-
tele între două perioade ele alăptare. Orificiile de t.area canalelor lactifere este necesar ca inciziile
deschidere ale acestor canale constituie porp de la nivelul papilei mamare să se facă radiar.
intrare pentru germeni; reiese că mastita puerpe- TESUTUL ADIP OS RE'ffiOMAMAR-se inl~rpune
rală este mai întîi canaliculară şi apoi glandulară între glanda mammă şi m.pcctoral mare. In gro-
propriu-zisă, extinderea procesului infeqios fiind simea acestuia se diferen\iază ligamentele suspen-

129
 II-V.
Limfa mamelei este strî n să
printr-o reţea superficială şi alta pro-
A/Jt:eS re/romumor fundă:
comunlÎ"/'/Jp/ ~u U/1 a-Limfa tic ele supe1ficiale-for-
a/J11t>s 1/J!ramamur ,J'<[„,_.,_ mea:i::ă un plex papilar şi altul subder-
AJJee.9 1n/rama- mal. Fiecare plex are o componentă
mar unie A/Jres 1n~reosJOrt>lro­ cent ra lă ş i o alta periferică. Partea
manJar centrală a plexului papilar cores-
Abt'es inl;:apleural punde areolei şi formează plexul
eal'tl t'omt1n1ci! t'll u ll areolar, ca re la periferia areolei se
<.rbN'.S ttlf}erell'/u/ va rsă în plexul superficial cutana t.
"/orac1e Aceasta reprezintă partea periferică a
Aoce„su/J plexului papilar. Corespunzător
su/Jaret?/ar plexului areolar, în plexul subdermal
se formează plexul subareolar, care se
continuă la periferie cu cel circuma-
reolar (fig. 123). Limfa areolară dre-
nează în plexul subareolar iar de aici
în grupul pectoral al ganglionilor ruci-
lari. Plexul circumareolar comunică la
Fig. 121 Abcese mamare. rîndul său cu plexul prepectoral care
este situat pe suprafaţa ro.pectoral
mare. Limfa superficială este de ase-
soare ale mamelei (ligg.suspensoria mammae), menea drenată în ganglionii sternali, subclavicu-
care leagă mamela de marginea anterioară a cla- lari, axilari opu~i şi în grupul apical al glanglioni-
viculei şi fascia ro.pectoral mare. De laxitatea lor axilari. Drenajul limfei mamare în ganglionii
acestui ţesut, depinde poziţia mamelei. Prezen\a axilari opuşi, obligă pe chirurg să-i controleze şi
lui conferă mobilitate mamelei normale, fapt deo- pe aceştia în caz de cance r mamar (fig. 124).
sebit_ de impo rtant de evidenţiat la examenul cli- b-Limfa profundă este drenată prin limfatice
nic. Intr-adevăr, în procesele neoplazice mamare, interlobularc în vase interductale, iar de aici în
această mobilitate dispare
datorită invadării cance-
roase a m.pectoral mare.
Localizarea la acest nivel a
abceselor sau flegmoane-
Io r, poate fi consecinţa
unui eppicm pleural sau
T.B.C. In astfel de cazuri,
mamela este proeminentă
anterior. Uneori aceste ab-
cese se pot deschide în
„buton de cămase" în tesu-
tul adipos subc~tanat '(fig. !?.mamară o'lh
121). q. aeromlb-lol"Qtt1t!ti
VJ\SCULJ\RIZATIA - ar-
terele provin din aa.tora-
cică internă, toracică late-
rală, toracoacromială şi din
intercostalele II-V (fig.
122). Venele au traiect in-
vers.
Nervii provin din
plexul cervical (prin nn.su- Fig.122 Irigaţia arterial~ a glandei mamare.
praclavicular), plexul bra-
hial şi din nn.intercostali

130
plexul subareolar. La nivelul plexu-
lui subareolar se realizează pe de o
parte comunicarea cu plexul areolar,
iar pe de alta cu cel de pc fascia pec-
torală, realizăndu-se astfel comuni-
caţia între limfaticele mamare cen-
trale şi parenchimatoase cu cele pre-
pectorale. Limfa teritoriului profund
este drenată prin căi principale şi
prin căi secundare. Calea principală
constă din 2-3 trunchiuri colectoare
care strîng limfa plexului areolar,
dupr1 care înconjoară marginea infe-
rioară a m. pectoral mare (calea sub-
pectorală) şi ajung în grupul central Fig. 123 Plexurile limfatice ale mamelei.
al ganglionilor axilari. Căile secun-
dare drenează limfa mamelei , după
o anumitft sistematizare. Astfel, limfa ca-
dranelor supero-laterale ~i infern-laterale
ajunge în grupul central ~i pectoral al gan-
Cg . loraC'1(11' glionilor axilari. Limfa din cadranul su-
,.,.mecltai pero-medial este drenată în ganglionii su-
.Spr<!> n .tTXtlar/ praclaviculari şi sternali, pe cînd cea din ca-
dranul infera-medial ajunge în ganglionii
frenici şi pe calea ligamentului triunghiular
hepatic în limfaticele subperitoneale dina-
poia părţii superioare a linie albe (fig.
125).
Avînd în vedere toate aceste căi de
drenaj, trebuiesc „reţinute următoarele im-
Fig.124 Drenajul plexurilor limfatice cutanate ale mamelei. plicaţii practice. In primul rînd indiferent
de teritoriul în care apare cancerul mamar,
ganglionii axilari trebuiesc oricum exlir-

t'/.su.6t1/uv1 ~ -.M'lfl~ll•'l-1fMillillJI
Cg.. axila.r1 ·ap1et1'b ·
I
('11lar
,/)/l'Xţ//.!v ·
a;eo/ar ..........,___..,.,
<'7a!l'A'
lrantS-
pt'f'!o.rol<i C!f.. r&lro,o~c/oral/
i~~~Wlt~M~t\llW.!Hf- Gg.:.'lr;/t>TjJt't:>ltv-a!/'
\11lH'fllf+--t'1.fJec/t.7?a/ mit-

Cff. r~(ro~f'l'ltbnealt ·
.Sf/jli'?/()/';"

\l.N~t,,..--Cg· . .st1'3/N!t?ra//

Fig.125 C~ile secundare ale limfaticelor.

131

Fig.126 S~cţiune transversă prin torace pentru a arăta drenajul limfatic dreaptă sau hipocondrul drept
al mamelei.
paţi. În al doilea rînd legătura între limfaticele
mamare şi cele ale mm.pectorali, exp li că inter-
venţia Halsted de extirpare a tuturor planurilor
moi pînă la planul costal (fig. 126).
REGIUNILE ABDOMENULUI
(regiones abdominis)
Pentru a delimita cele două regiuni anato-
moclinice, sau de referinţă, încetă~enite în prac-
tica medicală încă de la Hypocrat, se trasează pe
p~retele antero-late ral abdominal următoarele li-
nu:
-o linie orizontală s uperioară dus ă prin
punctele care marchează extremitatea inferioară
a arcurilor costale sau care uneste extremitătile
anterioare ale celei de a zecea p~ rechi de coa;te;
- o linie orizontală inferioară care uneş te
cele două spine iliace antero-superioare.
Aceste două linii orizontale împart peretele
anterior al abdomenului în trei zone suprapuse
numite:
etaj abdominal superior situat deasupra liniei
orizontale superioare , între ea şi perechea a V-a
de coaste, mai exact proiecţia diafragmei pe to-
race;
etajul abdomin.al mijlociu situat între linia
orizontală superioară şi lini a orizonta l ă infe-
rioară;
etajul abdominal inferior situat sub linia ori-
zontală inferioară, mai exact între această linie,
linia suprapubiană şi ligamentele inghinale.
Liniile orizontale împreună cu două linii ver-
132
ticale simetrice care unesc de
fiecare parte extremitatea ante-
rioară a coastei a X-a cu tuber-
cu lul pubi c şi care corespund
marginilor laterale ale m.drept
abdominal, subîmpart cele trei
zone în următoarele nouă regiu-
ni:
În etajul abdominal supe-
rior:
regiunea epigastrică (regio
epigastrica), impară, mediană,
delimitată inferior de linia care
uneste extremitătile ante rioare
ale ~castelor X, i~r pe laturi de
arcuri le costale _pînă la baza
procesului xifoid. In practica cu-
rentă această regiune se
nume.~te „epigastru".
regiunea hipocondrică
(regie hypochondriaca dextra),
delimitată superior de jumăta­
tea dreaptă a proiecţiei diafragmei care cores-
punde la suprnfaţă şanţului s ubmamar, medial şi
apoi inferior de arcul costal şi de apertura tora-
cică inferioară, pînă la intersecţia ei cu linia axi-
l ară care formează limita posterioară a regiunii;
regi.unea hipocondrică stîngii. sau hipocondrul
stîng (regia hypochondriaca sinistra), delimit ată
superior de jumătatea stîngă a liniei de proiecţie
a diafragmei, medial ş i inferior de arcul costal
stîng şi în continuare de apertura toracică infe-
rioară pînă la intersecţia ei cu linia axilară, care
formează limita posterioară a regiunii.
În etajul abdominal mijlociu:
regiunea ombilicalii (regia umbilicalis), im-
par11, mediană, avînd în centrul său ombilicul (um-
bilicus), delimitată superior de linia care uneşte
extremitătile anterioare ale coaste lor a X-a, late-
ral de m~rginile laterale ale celor doi muşchi
drepţi abdominali iar inferior de treimea mijlocie
a liniei orizontale inferioare dintre spinele iliace,
care o separă de regiunea publică situat ă inferior
de ca;
regiunea abdominală laterală dreaptă sau
flancul drept (regi o lateralis dextra abdominis)
delimitată superior ele porţiunea laterală a aper-
turii toracice inferioare, limită care o separă de
hipocondrul drept supraiacent; medial de margi-
nea laterală a ro.dre pt abdominal din dreapta care
o separă de regiunea ombilicală , iar inferior de
treimea l aterală dreaptă a linie i orizontale infe-
rioare şi de creasta iliacă dreaptă;
regiunea abdominală lateralii stîngă sau flan-
cul stîng (regio lateralis sinistra abdominis), deli-
mitată superior de porţiunea laterală a aperturii
toracice inferioare care o separă de hipocondrul
stîng supraiacent; medial de marginea laterală a
m.drept abdominal stîng, care o desparte de re-
giunea ombilicală, iar inferior de treimea laterală
stîngă a liniei orizontale inferioare şi în conti-
nuare de creasta iliacă stîngă.
În etajul abdominal infe rior:
regiunea publică (regie pubica) este o re-
giune mediană, impară, delimitată superior de
treimea mijlocie a linie orizontale inferioare, care
o separă de regiunea ombilicală supraiacentă; pe
laturi este delimitată de marginile laterale ale ce-
lor doi muşchi drepţi abdominali, care o separă
de regiunile inghinale respective stîngă şi dreaptă;
inferior limita sa este constituită de marginea su-
perioară a simfizei pubiene;
regiunea inghinală dreaptâ (regia inguinalis
dextra) numită greşit şi fosa iliacă dreaptă, este
limitată superior de treimea lateral ă dreaptă a li-
niei orizontale inferioare care o separă de flancul
drept supraiacent; medial de marginea laterală a
m.drept abdominal drept care o separă de regiu-
nea pubică iar inferior de plica inghinală dreaptă
care o separă de trigonul femural;
regiunea inghinalii stîngă (regia inguinalis si-
nistra), greşit numită şi fosa iliacă stîngă, este li-
mitată superior ele treimea laterală stingă a liniei
orizontale inferioare care o separă de flancul
stîng supraiacent; medial de marginea laterală a
ro.drept abdominal stîng, care o separă de regiu-
nea pubică, iar inferior de plica inghinală stîngă,
care o separă de trigonul femural stîng.
REGIUNEA EPIGASTRICĂ
Această regiune se învecinează superior cu
regiunile mamare în partea lor medială, inferior
cu regiunea ombilical ă, iar pc lături cu regiunile
hipocondrice. Ca repere osoase importante, supe-
rior se află procesul xifoid şi pe laturi arcurile cos-
tale.
STRl'\I'IGRAFIE-Pielea este subţire, mobilă, ex-
tensibilă, acoperită cu păr la bărbaţi. Ea este mai
puţin mobilă la nivelul fosei epigastrice (fossa epi-
gastrica), situată în partea superioară a regiunii
unde tracturi fine fibroase prin care se prinde
membrana sternală îi reduc mobilitatea si de-a
lungul liniei albe unde aderă de fascia s~perfi­
cială.
Panicului adipos es te lax, conţinînd o canti-
tate de grăsime variabilă cu vîrsta; el lipseşte
aproape la copii şi bătrîni, fiind mai dezvoltat la
adulţi, în special la femei şi la obezi.
Fascia superficială este formată deohicei
dintr-un singur strat subţire şi conţine cantităti va-
133
riabile de ţesut adipos. De-a lungul liniei albe ea
aderă de aceasta şi de piele. Prin panicului adipos
şi prin fascia superficială trec arterele, venele, va-
sele limfatice şi nervii superficiali. Arterele în par-
tea superioară sînt ramuri din a.epigastrică super-
ioară şi a.musculofrenică şi ramuri perforante din
arterele intercostale VII-X. Aceste ramuri arte-
ri a le se anastomozează între ele. Venele
alcătuiesc o retea subcutanată prin. numeroasele
anastomoze pe care le realizează. ln partea su-
perioară şi lateral ă a regiunii se află vena tora-
coepigastrică , iar în cea superioară şi medială se
găsesc ramuri care perforînd spaţiile intercostale
se varsă fie în venele musculofrenice, fie în venele
toracice interne; uneori se întîlneşte o venă sub-
cutanată mai dezvoltată numită vena medio-xifoi-
diană. Alte vene subţiri se îndreaptă spre reţeaua
venoasă s uperficială a toracelui ş i prin aceasta
spre vena axilară. Limfaticele superficiale însoţesc
venele superficiale şi se varsă cele mai multe în
ganglionii axilari, iar o parte în ganglionii paras-
ternali. Ramurile cutanate nervoase provin din
nervii intercost<1li VII-X, şi sînt în partea laterală
a regiunii ramuri cutanate laterale, iar în cea me-
dială ramuri cutanate anterioare ale acestora. Ra-
murile cutanate anterioare perforează Iama ante-
rioară a tecii m.drept abdominal la nivelul inter-
secţiilor tendinoase şi devin superficiale (fig. 127).
Stratul musculoaponevrotic: este format din
muşchii drepţi abdominali înveli\i în tecile lor, din
originea părţilor abdominale ale muşchilor pecto-
rali mari, din porţiunile superioare şi mediale ale
muşchilor transversali abdomina li şi din linia albă.
Linia albă este formată prin întreteserea si încru-
cişarea fibrelor aponevrozelor ceior trei 'perechi
de muşchi laţi abdominali. Aceste fibre grupate în
mici fascicule se întreţes şi se continuă fie cu cele
din acelaşi plan, fie cu cele din alte planuri mus-
culare. De exemplu, fibrele aponevrotice prove-
nite din muşchiul oblic extern cl in dreapta se
continuă şi cu fibre ale celui din stînga, dar şi cu
fibre apo nevro tice ale muşchiului oblic intern
stîng. Ele se întreţes şi cu fibre aponevro tice ver-
ticale provenite din memprană sternală, care
merg spre simfiza pubiană. Incrucişarea fascicule-
lor tendinoase prezintă uneori mici defecte prin
care ţesutul prcperjtoneal se continuă cu ţesutu l
adipos subcutanal. In mod normal există la nivelul
liniei albe, medial de tecile mm.drepţi, trei-patru
perechi ele orificii naturale, prin care ies ram uri
cutanate terminale din mănunchiurile vasculoner-
voase intercostale. Prin defectele si orificiile exis-
tente în linia albă se pot produc~ hernii epigas-
Lrice, care se numesc lipoame hernia re cînd sînt
formate numai din grăsimea preperitoneală her-
niată, sau pot avea sac herniar peritoneal, cînd
 a liniei albe aderă fascia
f.i.perroroks ma1or lransversalis.
r .Dor~ olu~i.J~1'>aJ3 ) Lama anterioară a
nrru.t coslo lis
tecii m.drepl este for-
mată în regiunea epigas-
trică din foita de dedu-
blare anterio;1ră a aponG-
v rozei m.oblic intern
peste care se suprapune
aponc:vroza m.oblic ex-
tern. In porţiunea super-
ioară a acestei lame par-
ticipă la alcătuirea ei şi
fasciculele de origine ale
părţii abdominale a
m.pectoral mare. De la-
ma anterioară aderă
strîns cele două inter-
sectii tendinoase care se
întîinesc la nivelul acestei
regiuni, astfel că spaţiul
dintre faţa anterioară a
,v. / /io-
m.drept şi lama ante-
.;,)·'Pc:9a'lr1t:uS-- rioară este compartimen-
!jfţJI,.,...\\Jf:i~"'-=:->:J"----lL V circr.Jmtkc tat. Abcesele sau hema-
il/, "111 SUf)(Yftt:1(J/,5
toamele din acest spaţiu
premuscular rămîn locali-
zate în aceste comparti-
mente bine delimitate.
Compartimentele sînt
străbătute de ramurile
perforante ale mănun-
chi urilor vasculoner-
voase, care mai frecvent
Fig. 127 Peretele antero-lateral al abdomenului. Planurile superficiale. trec prin intersec\iile ten-
dinoase.
M.drept abdominal
peritoneul parietal anterior este antrenat prin străbate regiunea epigastrică de sus în jos, pre-
aceste orificii. Conţinutul acestor hernii este de zentînd d_e regulă una-două intersecţii la nivelul
regulă format din franjuri ale marelui epiploon, regiunii. Inapoia lui, între el şi lama posterioară
mai rar anse intestinale. De re\inul că, atît lipoa- a tecii se află spatiul retromuscular care cantine:
mcle herniare, cît şi herniile cu sac provoacă du- ţesut conjunctiv iax şi vasele epigastrice su.per-
reri vii, tocmai pentru că la nivelul orificiilor sînt ioare (cîte o arteră şi două vene satelite). Acest
comprimate ramuri ale nervilor intercostali. spaţiu conjunctiv se întinde şi în regiunile infe-
Uneori durerile sînt atît de puternice încît sînt rioare. El este străbătut dinapoi înainte ele ramuri
confundate cu durerea din ulcerul gastric. ale mănunchiurilor vasculonervoase intercostale.
Linia albă se inseră superior pe faţa ante- Deoarece acest spaţiu nu mai este compartimen-
rioară şi posterioară a procesului xifoid şi parti- tat ca şi cel premuscular, un hematom sau un
cipă la formarea membranei sternale. Ea este mai abces format înapoia ro.drept poate difuza în jos
lată în regiunea epigastrică şi lăţimea ei creşte pînă în spa\iul suprapubian ~i de acolo în pelvis.
spre ombilic. La copii şi la bfltrîni această linie Superior spa~iul retromuscular se continuă şi pe
poate fi mai lată ele cît de obicei în regiunea epi- faţa anterioară a cartilajelor costale VI-IX. La
gastrică si ombilicală si să ducă la aparitia unei acest nivel, lateral, spaţiul retromuscular comu-
boli numită diastazis al muşchilor drepţi. În astfel nicf1 cu ţesutul adipos dinapoia rn.oblic extern ab-
de cazuri la efort şi tuse proiemină prin linia albii dominal. Hematoamele sau abcesele din spa\iul
mult lăţită viscere abdominale. De faţă profundă retromuscular se pot propaga şi pe aceaslii cale.

134
r
Acest spaţiu comunică de asemenea prin trigonul micul epiploon, pediculul hepatic, flexura duodc-
sternocostal cu spaţiul retrosternal. Prin acest tri- no-jejunală, porţiunea superioară a aortei abdo-
gon trec vasele epigastrice superioare si 'vasele minală cu tr:unchiul şi plexul celiac, porţiunile su-
limf~ticc profunde. Pe această cale pot ~obor( în pramezocoltcc ale duodenului si pancreasului şi
spaţml rctromuscular abcese sau hematoame din ~ porţiunile mediale şi superioare' ale rinichilor.
mediastinul anterior. ...
Lama posterioară a tecii ro.drept abdominal REGIUNEA OMBILICALĂ
este ~orm_ată în ~c~astă regiune pe laturi de fata . ?uperi<?r de ea se află regiunea epigastrică,
antenoara a cartila1elor costale VI-IX, iar medial
m[enor regiunea pubică, jar pe laturi, regiunile
de porţiunea inferioară a m.transvers toracic iar
~aterale. ale ~abdome?ului. ~n centrul regiunii, mai
de la coasta a fX-a în jos de foita de dedub'lare
JOS de JUmatatea d1stanţe1 proces xifoid-simfiâi
posterioară a aponevrozei n;.oblic intern
pubiană se ?ţ1ă obmbilic!-'1 ( umbilicus = umbo) la
căptuşită posterior de aponevroza m.transvers ab-
adu!~. ~Omb1hcul are o importantă valoare topo-
dominal. grafica deoarece la adult corespunde corpului
. Fascia en~oabdominalâ reprezentată de fas- vertebrei L4 sau discul.u i intervertebral L 4-L5
cia. transversahs aderă de lamele posterioare ale
adică , locului uncie aorta se bifurcă în cele două
tecilor mm.drepţi abdominali şi ele linia albă, Ea
artere iliace comune şi uncie se formează din cele
s~ co~tinuă s1;1perior cu fascia diafragmatică infe-
două vene iliace comune vena cavă inferioară. O
noa~·a. ~a mvclul regiunii epigastrice ea este
plagă penetrantă transfixiantă abdominală prin
subţir~ ş1 g!·eu. de s~~arat de ţesutul preperito-
marginea stîogă a ombilicului poate astfel interesa
ncal. Inap01a e1 se afla ţesutul preperitoneal. iar
şi porţ~unea te~·~ina~ă a aortei iar prin marginea
mai profund peritoneul parietal anterior. Aceste
dreapta a omb1hculu1 lezează portiunea initială a
ultime straturi aparţin însă cavităţii abdominale.
venei cave inferioare (fig. 128). ' '
Arte~e!e prof~nd~ ale regiunii provin din a.epi-
La nivelul ombilicului pielea este subtire de
gastrica superioara, a. musculofrenică si din aa.in-
tercostale VII-IX. Între aceste arte~e se reali-
regulă hiperpigmentată; În fundul ombilic.ului se
observă papila ombilicală usor proieminenlă pre-
zează în teaca m.drept şi în grosimea lui anasto-
zentî!._lcl pe tegumente o ci~atrice alb-side[i~ ste-
moze numeroase. Venele epigastrice superioare,
musculofrenice, intercostale se anastomozeazii de i<~t~. In jur~! papil~i <?mb_ilicale se af1rt şanţul om-
bil1cal , la mvelul carcia pielea aderă de inelul om-
asemenea, atît între ele cît si cu venele subcuta-
b_ilical: .Inel~! ombilical conţine ţesut conjunctiv
n~te .. ~ii:ifaticele profunde ct'reneazr1 limfa în gan- c1calncial pnn care ţesutul preperitoneal se conti-
glionu d1~fragmaltce anteriori şi în ganglionii pa-
nuă cu ~esutul conjunctiv al papilei. De notat ab-
rasternah.
senţa fasciei superficiale la acest nivel ea
În regiunea epigastrică se proiectează o mică
parte din lobul drept hepatic, cea mai mare parte î~s.e~îndu-s~ pe inelul ombilical, pe faţa exter~ă a
!miei albe. ln partea superioară a inelului se in-
a lobului hepatic stîng, marginea inferioară a fi-
seră ligamentul rotund al ficatului, iar în cea in-
catului, vezica biliară, o parte din mica si marea
ferioară ligamentu~ .ombilical. median şi ligamen-
curbură a stomacului şi partea pilorică a acestuia,
tele omb11rcak me dwle. La nivelul arici
inelului ombilical lipseşte fascia trans-
vers.ală care se va insera în jurul inelului
pc foţa profundă a liniei albe.

REGIUNEA PUBICA
Regiunea pubică este cea mai mică
dintre regiunile mediane ale abdomenu-
lui. Superior de ea se află regiunea om-
?il~c~lă, pe l_aturi regiunile inghinale, iar
mfenor regiunea urogenitală. Io medi-
~ina practi~ă este d~~um.ită curent deşi
incorect „hipogastru . Pnn peretele său
se examinează ansele intestinale infe-
rioare, o parte din colonul sirrmoid vc-
. . o '
Fig.128 Topografia ombilicului. z~ca~ unn~ră cî_nd este plină, uterul gra-
vid mcepmd dm luna a IV-a, tumori ale
uterului şi anexelor. În cazuri de re-

135
tenţie urinarăcu glob vezical, puncţia vezicii uri-
nare se face pe linia mediană imediat deasupra
simfizei pubiene.
STRATIGRAFIA REGIUNII
Pielea este acoperită cu păr în totalitate la
bărbaţi, iar la femei numai pînă la şanţul supra-
pubian. Ea prezintă numeroase glande sudoripare
şi sebacee.
Panicului adipos este mai gros în partea in-
ferioară a regiunii.
Fascia superficială este formată dintr-un
strat superficial bogat în ţesut adipos şi altul pro-
fund cu structură lamelară. Ea participă împreună
cu fibre aponevrotice din linia albă la formarea
ligamentului suspensor al penisului (clitorisul) şi
a ligamentului fundiform al penisului. Prin pani-
cului adipos şi prin fascia superficială trec vasele
şi nervii superficiali: ramuri din mănunchiul vas-
culonervos subcostal, vasele epigastrice superfi-
ciale, ramura cutanată anterioară a n.iliohipogas-
tric care ajunge uneori pînă la simfiza pubiană,
ramura cutanată anterioară a n.ilioinghinal şi va-
sele ruşinoase externe superioare.
Stratul musculoaponevrotic este alcătuit din
peretele anterior al tecii mm.drepţi, linia albă
întărită posterior de admioiculum lineae albae, de
părţile inferioare ale celor doi muşchi drepţi şi de
muşchii piramidali, cînd aceştia din urmă există.
Linia albă este îngustă, dar mai groasă, deoarece
i s-a adăugat posterior începînd de la 4-5 cm in-
ferior de inelul ombilical adminiculum lineae al-
bae, care împreună cu o prelungire din fascia
transversalis separă medial spaţiile suprapubiene.
Cei doi muşchi drepţi sînt mai înguşti decît în re-
giunea ombilicală, dar mai groşi. !napoia m.drept,
de fiecare parte, se află spaţiul suprapubic care
comunică larg în sus cu spaţiul retromuscular, iar
în jos cu spaţiul conjunctiv retropubian. Datorită
acestui fapt abcesele şi hematoamele pot difuza
în ambele sensuri. S-a arătat că prin laparotomie
suprapubiană se pot aborda extraperitonea l vezi-
ca urinară, prostata, colul uterin, uretrele, vagina,
trecînd prin spaţiile supra- şi retropubiene.
Fascia transl'erstilis este mai groasă şi
începînd de la linia arcuată formează singură pe-
retele posterior al tecii ro.drept. Ea aderă de fa\a
posterioară a liniei albe, trimiţînd o mică prelun-
gire spre adminiculum, pentru a forma peretele
separator dintre spaţiile suprapubiene. Profund
de fascia transversală se află spaţiul preperitoneal
prin care trec uracul, ligamentele ombilicale me-
diale şi fascia ombilicoprevezicală: În planul cel
mai profund peritoneul parietal anterior prezintă
*) Termen neomologat în N.I.
136
fosele inghinale supravezicale şi mediale. Nervii
şi vasele profunde ale regiunii sînt: mănunchiul
vasculonervos intercostal XI, subcostal, n.iliohi-
pograstric şi n.ilioinghinal.
REGIUNEA HIPOCONDRIACĂ
Regiunea hipocondriacă este o regiune sime-
trică, ale cărei limite au fost descrise mai sus. Su-
perior de ea se află regiunile mamară şi axilară,
medial-regiuni le sternale şi epigastrică, inferior-
regiunea laterală abdominală r~'ipectivă, iar pos-
terior-regiune a infrascapulară. In profunzime se
întinde pînă la fascia enqotoracică care o desparte
de cavitatea toracică . Intre regiunea hipocon-
driacă şi diafragmă se află inferior de coasta a VI-
a, recesurile costodiafragm atice pleurale.
STRATIGRAFIA REGIUNII: ielea, panicului adi-
pos, fascia superficială.
Strntid muscular superficial constituit din ori-
ginile mm.pectoral mare, dinţat anterior, drept
abdominal şi oblic extern abdominal.
Stratul profund reprezentat de cartilajele
costale, coastele şi spaţiile intercostale V-XI cu
muschii intercostali si mănunchiurile vasculoner-
voa~e intercostale respective. Pe faţa internă a ul-
timelor şase coaste şi ale cartilajelor lor au origi-
nea m.transvers abdominal şi diafragma prin digi-
taţii alternînde. Pe marginile inferioare ale
coastelor IX-XII se inseră ro.oblic intern abdomi-
nal.
Fascia endotoracică
Vasele şi nervii regiunii provin din mănun­
chiurile intercostale V-XI, din vasele toracice la-
terale, iar pentru zona vecină regiunii epigastrice
din vasele musculofrenic e şi epigastrice super-
ioare.
Importanţa clinică a regiunii constă în faptul
că prin ea sînt explorate şi abordate pe cea mai
mare întindere a lor organele toracoabdomin ale
(ficat, stomac. splină). Astfel, abordarea chirurgi-
cală a ficatului se face prin incizii care trec infe-
rior de spaţiul VIII intercostal drept, pentru a nu
deschide recesul pleural costodiafragma tic drept,
care coboară pe linia medioclaviculară pînă la co-
asta a VIII-a. Matitatea ficatului se explorează
pentru cea mai mare parte a sa în hipocondrul
A
drept. In hipocondrul stîng se determină sonori-
tatea gastrică, matitatea splenică şi se proiectează
splina. Abordarea chirurgicală a acestor organe se
face aici prin incizii care trec inferior de coasta a
VIII-a pentru a nu deschide, nedorit, cavitatea
pleurală stîngă.
F'

REGIUNEA ABDOMINALĂ LATERALĂ abordează spaţiul retroperiloneal.

Limitele sale au fost descrise mai sus. Supe-
rior se află regiunea hipocondrică, medial regiu- REGIUNEA INGHINALĂ
nea ombilicală, inferior-regiunile inghinală şi fe- Regiunea inghinală este simctrid1, ocupînd
sieră iar posterior-regiunea lombară. partea inferioară a peretelui anterior al_ abdome-
STRATIGRAFIE-pielea, prezintă aceleaşi carac- nului. Limitele ei au fost arătate. Superior de ca,
tere ca şi în regiunile descrise mai sus. se află regiunea laterală a abdomenului, inferior-
Panicu/ul adipos este mai dezvoltat în partea trigonul remurai, iar medial-regiunea pubiană.
inferioară a regiunii unde se continuă cu grăsimea Importanţa clinică a regiunii constă în faptul că
regiunii fesiere. prin peretele ei se examinează ln dreapta cecul
Fascia superficială este dedublată de la nive- cu apendicele vermiform, porţiunea terminală a
lul ombilicului în jos, pătura sa super[icială fiind ileonului, iar în stînga colonul sigmoid şi anse in-
areolară, continînd mult ţesut adipos, iar cca pro- testinale. De asemenea, regiunea este importantă
fundă cu stru'ctură lamelară mai rezistenUi şi mai deoarece la nivelul ei se produc cele mai frec-
groasă în partea inferioară a regiunii. În panicului vente hernii, herniile inghinale.
adipos şi în fascia superficială se arm vasele şi ner- STRATIGRAFIA REG IUNII:
vii superficiali care provin din mănunchiurile in-
Pielea este acoperită medial cu păr şi are nu-
tercostale IX-XI şi subcostal, din vasele lombare, meroase glande sudoripare şi sebacee.
circumflexe iliace superficiale, din nn.iliohipo-
Panicului adipos este variabil ca grosime, în
grastric şi ilioinghinal.
general bine reprezentat.
Stratul muscular este alcătuit din muşchiul
oblic extern în planul superficial, m.oblic intern Fascia supe1ficială este deduhlată, foaia sa
profundă fiind rezistentă şi aderentă la aponevro-
în planul mijlociu şi m.lransvers abdominal în pla-
za m.oblic extern. Prin panicului adipos şi prin
nul profund. În partea anterioară a regiunii, limi-
tele corpurilor musculare nu se suprapun, margi- fascia superficială trec vasele şi nervii superficinli:
nea anterioară a m.ob!ic intern depăşind medial ramurile cutanate anterioare ale nn.iliohipogas-
tric şi ilioinghinal, aa.ruşinoasă externă , epigas-
pe celelalte, iar linia semilunară
care marchează marginea ante-
rioară a m.transvers este consi-
derată reperul pentru !imit~ an-
terioară a acestor muschi. Intre
linia semilunară ~i mdrginea la-
terală a mm.drepţi se ană o
ITşie îngustă formată din supra-
punerea aponevrozelor celor
trei muschi lati.
Fa.~·cia t;ansi,ersalis mai
subţire în partea superioară, se
prinde pe buza internă a crestei
iliace originile mm.iliac şi trans-
vers abdominaL
Vasele şi nervii profunzi-
provin din mănunchiuri vascu-
lonervoase intercostale IX-XI,
subcostal, din vasele lobare şi
circumflexe iliace profunde, din
nn.iliohipograstric şi ilioinghi-
nal.
Importanţa clinică a regiu-
nii constă în aceea că prin pe-
retele ei se explorează şi se
abordează colonul ascendent în
dreapta, în stînga cel descend- Fig.129 Regiunea inghinală. Plan musculo-aponevrotic superficial.
ent şi ansele intestinale. De
asemenea, prin lombotomie se

137
-
rioare, conturînd cu curbura lor
în profunzime, marginea infe-
rioară si medială a orificiului
inghinai profund, imediat pos-
terior de marginea laterală a
lig.in terfoveolar.
Mai profund se află peri-
toneul parietal anterior, care
formează la acest nivel fosele
inghinale medială şi latera lă.
Vasele şi nervii profunzi sînt si-
tuaţi între mm.transvers şi oblic
intern. Regiunea este inervată
de nn.iliohipograstric şi ilioin-
ghinal. Primul se află în grosi-
mea peretelui abdominal la 2
cm. superior de spina iliacă an-
tero-superioară, coborînd apoi
oblic prin interstiţiul d intre
mm.transvers şi oblic intern, pe
cînd al doilea se află inferior şi
paralel de primul, imediat supe-
rior de lig.inghinal. Ramura cu-
tanată a n.ilioinghinal iese prin
inelul inghinal superficial, su-
Fig. 130 Regiunea inghinală. Plan musculo-aponevrotic mijlociu. pero-lateral de funiculul sper-
matic (lig.rotund al uterului).
Dacă în tratamentul chirurgical
trică superficia lă, circumflexă
iliacă superficială ş i vene le A. /c• 6~.'#,./
\l, /i:,rf~ . oit.c.t"I:!'

omonime lor. /);c.Vs ....,,.,_,

Stratul musculoaponevro- ei' a .ddn ...V•.fu.r.(,;;
tic este dispus în trei planuri.
Planul superficial este alcătuit
din aponevroza ro.oblic extern
abdominal şi inserţiile sale infe-
rioare constituite de ligamentul
inghinal, şi de stîlpii orificiului
inghinal superficial (fig. 129).
Planul mijlociu este alcătuit din
părţile inferioare ale mm.oblic
intern si transvers abdominal
(fig. 130). Planul profund este
format de tendonul conjunct,
lig.Henle şi lig.interfoveolar "'·l'J'="'ob-
L-~ J~
(fig. 131). ' lm.b ,,... ,.,
Fascia transversalis mai lf'. rrw:N,~

groasă înapoia funiculului sper-

matic (lig.rotund al uterului)
constituie împreună cu întăritu ­
rile sale, peretele posterior al
cana lului inghinal. Ea es te
străbătută de inelul inghinal
profund. Profund de ea se atlă Fig. 131 Regiunea inghinală-plan profund.
spaţiul prepe rito neal prin care
trec vasele epigas trice infe-

138
 al herniei inghinale această ramură
este ligaturată apar dureri vii post-
operator. Regiunea este irigată de
ramuri din ~ul.epigastrică inferioară,
circumflexă iliacă profundă, subcos-
tală. Venele drenează în vene omo-
nime.
CANALUL INGHINAL ( canalis in-
guinalis). Canalul inghinal este situat
în grosimea peretelui abdominal al
regiunii inghinale, fiind un traiect
prin care trec funiculul spennatic
(funiculus spematicus) la bărbat şi
fig.rotund al utemlui (lig.teres uteri)
la femeie. Are o lungime de 4-5 cm
si este oblic medial si inferior. Cana-
iul prezintă patru p~reţi şi două ori-
ficii. Orificiul inghinal superficial sau
inelul inghinal superficial (an ul us in-
gui nalis supcrficialis) este situat ime-
diat supero-lateral de tuberculul pu-
bic şi are forma unui oval alungit cu Fig. 132 Canalul inghinal.
marele ax paralel cu fibrele apone-
vrozei m.oblic extern. El poate fi
considerat ca o spărtură în aponevroza acestui în tesutul adipos subcutanat, sau lărgirea orificiu-
muşchi mărginită superior şi medial de stîlpul me- · lui prin dilacerarea fibrelor intercrurale ~i a fas-
dial (crus mediale) infcro-latcral de stupul lateral ciei spermatice externe. hernia lunecînd în acest
(crus laterale) iar lateral dcfibrele intercrurale (fi- caz spre scrot ~i devenind inghinoscrotalii. Orifi-
brac intercrurales). Posterior se află fig.reflex ciul inghinal superficial se poate palpa lateral ~i
(lig.reflexum). superior de tuberculul pubic. Pentru îniclegcrea
Stîlpul medial este format de fibre ale apo- mai completă a canalului inghinal şi a conţinutului
nevrozei m.oblic extern care se inseră pe pubis, său este necesară prezentarea pe scurt a dez-
anterior de creasta lui si pe fota anterionră a sim- voltf1rii sale ontogenetice.
fizei pubiene, încrucişî~du-şi fihrele cu stîlpul me- La om testiculul format în regiunea lombară,
dial contralateral. Stîlpul lateral este mai puter- migrează în scrot (descensus testis), truversînd pe-
nic, fiind format de partea ligamentului inghinal retele abdominal inghinal după un traiect oblic in-
care se inseră pc tuberculul pubic. El are forma ferior şi medial, traiect care va deveni canalul in-
de jghiab pe care se sprijină funiculul spematic ghinal. Coborînd împreună cu pediculul său, te-
(lig.rotund al uterului). Stîlpul posterior (Colles) sticulul împinge spre scrot straturile peretelui
este situat înapoia funiculului spermatic (lig.ro- abdominal pe care le transformă în tunici ale scro-
tund al uterului) şi a stîlpului medial. El este un tului şi în învelişuri ale cordonului spermatic. Din
strat triunghiular de fibre aponevrotice care se re- peritoneul parietal anterior ajuns în scrot, rezultă
flectă din aponevroza m.oblic extern contralate- iniţial canalul peritoneovaginal, prin care cavita-
ral. La extremitatea laterală a orificiului, slîlpii tea vaginală a testiculului comunică larg cu cavi-
medial şi lateral sînt solidarizaţi prin fibrele inter- tatea peritoneală. Ulterior, din peritoneul aces-
crurale. Fibrele intercruralc care ancorează tuia se va forma tunica vaginală a testiculului (tu-
stîlpul lateral provin din aponevroza m.oblic ex- nica vagina!is testis) cu cele două foiţe ale sale,
tern opus. Orificiul inghinal superficial este mai foiţa parietală (lamina parietalis) şi foiţa viscerală
mic la femeie. La ambele sexe este mult lărgit (lamina visceralis). Porţiunea de la scrot pînă la
cînd devine orific.:iu herniar. orificiul profund al canalului inghinal se oblite-
Partea slabă a orificiului inghinal superficial reazii devenind ligament peritoneovaginal (vesti-
este cea laterală, limitam de fibrele intercrurale. giurn processus vaginalis) (Cloquel), pe care îl
Ele cedează primele la presiunile exercitate ele tu- întîlnirn printre elementele !'unicului spermatic.
morile herniare. Consecinţa va fi sau ruperea fi- Porţiunea proximală a canalului peritoncovaginal
brelor intcrcrurale cu îndepărtarea stîlpilor, ceea formează „conul peritoneal", o mică depresiune
ce face ca hernia să devină superficială ajungînd a fosei inghinale laterale, situată lateral de plica

139
inghinală laterală. Persistenţa canalului perito-
neovaginal este o anomalie de dezvollare şi pre-
dispune la formare~ herniilor inghinale oblice ex-
terne congenitale. In această varietate de hernii,
sacul herniar este însuşi canalul peritoneov aginal,
în care herniază franjuri ale epiploonu lui mare
sau anse intestinale . Alteori persistenţa canalului
se asociază cu ectopie testiculară; testiculul oprit
în migrarea lui, se poate afla la nivelul orificiului
inghinal profund, în canalul inghinal, sau la nive-
lul orificiului inghinal superficia l, împiedica t să
coboare de bride sau porţiuni îngustate ale cana-
lului. Segmente le incomplet e involuate din cana-
lul peritoneov aginal se umplu cu lichid sau cu o
substanţă gelatinoasă, formîndu- se chiste ale cor-
donului spermatic .
Partea din fascia transversalis, împinsă de te-
sticul formează fascia spe1matică internă (fascia
spermatic a interna) iar locul unde a fost împinsă,
devine inel inghinal profund. Anterior de fascia
transversalis sînt împinse fascicule ale mm.trans-
vers şi oblic intern, aceastca devenind m.crcmas-
ter iar fascia lor, fascia cremasterică. Portiunea
din aponevroz a m.oblic extern situată sup~ro-la­
teral de tuberculul pubic este şi ea împinsă spre
scrot, deve nind fascia spe1matică externă (fascia
spermatic a externa) , iar locul de unde a fos t
împinsă devine orificiul inghinal superficia l.
Orificiul inghinal profund sau inelul inghinal
profund (anulus inguinalis profundus ) este locul
de unde s-a produs evaginare a unei părţi din fas-
cia transversalis în timpul coborîrii testiculului. El
poate fi definit ca locul în care fascia transversa lis
se continuă cu fascia spermatică internă. La fe-
meie prin acest orificiu trece lig.rotund al uteru-
lui, iar la bărbat în aria lui se adună venind din
direcţii diferite elementel e funciululu i spermatic.
El este ovalar, cu diametrul mare vertical. Supe-
rior, este delimitat de marginea inferioară a
m.transvers iar medial şi inferior de marginea la-
terală a lig. interfoveo lar, la acest nivel trecînd
vasele epigastric e inferioare . Posterior de orificiul
inghinal profund se află fosa inghinală laterală,
prin ea angajîndu-se herniile inghinale oblice ex-
terne. Sacul herniar format, după ce a trecut prin
orificiul l ărgit disociază sau aderă la e lementele
funiculului spermatic , fiind şi el învelit la exterior
de fascia spermatică internă. Vasele epigastric e
inferioare pot fi lezate cu ocazia preparării sacu-
lui hernial în vederea ligaturării si rezectiei lui; în
cazul în care ine lul de strangulare s-a format la
nivelul inelului inghinal profund nu se va secţiona
acest inel pe marginea sa medială sau inferioară
pentru a proteja vasele amintite.
Peretele posterior al canalului inghinal este
format de porţiunea din fascia transversalis cu-
140
prinsă între: superior- marginea inferioară a
m.transvers, inferior-b uza superioară a lig.inghi-
nal pe care se inseră această parte a fasciei, me-
dial-marg inea laterală a tecii m.drep t iar lateral-
fascia iliacă , cu care fascia transversalis se conti-
nuă.
Fasci a transvers alis nu formează si n gură
acest perete. Ea este întărită medial, dinainte-î na-
poi de lig.reflex , te ndonul conjunct , şi de
lig.Henlc. Lateral de acesta se află lig.interfoveo-
lar. Înapoia pere telui posterior, se găseşte ţesut
prcperiton eal care conţine lig.ombilica) medial,
vasele epigastric e inferioare . Profund de ţesutul
prepcriton eal se află peritoneu l parietal anterior
care formează aici fosele inghi nale medială şi la-
terală. Peretele posterior este cel mai slab perete
al canalului inghinal.
Peretele superior este format de marginea in-
ferioară a m.transve rs situată mai profund şi de
aceea a m.oblic intern, s ituată anterior. Cînd ten-
donul conj unct es te mai lung, participă şi el
parţial la formarea peretelui superior după care
trece posterior şi întăreşte peretele posterior. Da-
torită adaptării la ortostatis m, fascicu lele infe-
rio are ale celor doi muşchi iau originea mai
întinsă pe Jig.inghinal şi pe fascia iliacă ajungînd
pînă în cele două treimi laterale ale ligamentului.
Tonusul mm.oblic intern si transvers are rol în re-
zistenţa peretelui regiunii. Herniile inghinale se
întîlnesc mai frecvent la copii , bă trîni şi obezi, la
care fie aceşti muşchi sînt slab dezvoltaţi (copii),
fie că tonusul lor a scăzut mult (bătrîni şi obezi).
Peretele inferior al canalului inghinal este for-
mat de lig.inghinal şi de fig.lacunar (lig.lacuna re);
este rezistent, cele două ligamente fiind formate
din fascicule aponevrot ice dense. Pe buza poste-
rio ară a lig.inghina l se inseră peretele posterior
al canalului inghinal (fascia transversalis) şi lig.in-
terfoveola r. Buza lui anterioară se cont inuă cu
peretele anterior al canalului. Lig.inghin al are
formă de jghiab, pe care se sprijină funiculul sper-
matic (lig.rotund al uterului). Lateral de această
porţiune, profund de aponevroz a m.oblic extern
au originea pe lig.inghinal în treimea sa laterală
fascicu lele inferioare ale m.oblic intern, iar mai
profund cele ale m.transvers. Cu cît aceste origini
coboară mai mult pc lig.inghinal, cu atît distanţa
dintre peretele superior al canalului şi lig.inghinal
este mai mică, iar rezis tenţa peretelui mai mare.
Această porţiune este locul s lab al peretelui in-
ghinal, ea fiind formată din profunzim e spre su-
prafaţă de peretele posterior al canalului, de fu-
nicul ul spermatic (lig.rotund al uterului) şi de pe-
retele anterior al canalului.
Trigonul inghinal (trigonum inguinale) des-
cris de Hesselbach, este spaţiu l triunghiular deli-
 mitat superior de marginile inferioare ale
mm.oblic intern ~i transvers, inferior de lig.inghi-
nal, iar medial de m.drept abdominal. I-Iesselbach
arăta că, cu cît latura repre zentată de marginea
laterală a m.drept este mai lungă cu atît dis tanţa
dintre pereţii superior şi inferior ai canalului este
mai mare, iar frecvenţa herniilor mai mare.
Peretele anterior al canalului inghinal este
format de porţiunea inferioară a aponevrozei
m.oblic extern. Aponevroza m.oblic extern este
acoperită de fascia superficială de care aderă pu-
ternic. Ţesutul adipos subcutanat este de grosime
variabilă, iar pielea subţire. Între derm şi lig.in-
ghinal există tracturi fibroase, prezenţa lor făcînd
să apară plica inghin ală sau stinghia care mar-
chează limita dintre abdomen şi coapsă. Herniile
situate superior de lig.inghinal sînt hernii inghi-
nale, iar cele situate inferior de acestea sînt hernii
femurale.
. Canalul inghinal conţine la bărbat elemen-
tele funiculului spermatic. Acesta este format din:
canalul deferent (ductus defcrcns) situat postero-
medial de celelalte clemente şi însoţit de a.defe-
renţială ( arteria ductus deferentis ): aitera testicu-
lară (a.testicularis) însoţită de plexul testicular
(plexus testicularis), situată anterior ele canalul
deferent; venele: testiculară , epididimară, comi-
tante din plexul pampiniform, toate formînd gru-
pul anterior de vene.Vv.diferentiale si cremaste-
rice forme,ază grupul situat posterio~ de canalul
deferent. Intre toate aceste vene exis tă anasto-
moze, ceea ce face dificilă izolarea şi legarea lor
separată în tratamentul varicocelului. Lig.perito-
neovagi.nal este un cordon fibros subţire, situat
între elementele precedente, anterior ele canalul
deferent şi posterior de a.testiculară. Vasele lim-
fatice sînt patru-şase trunchiuri colectoare, care
se încrucişează de cîteva ori în jurul celorlalte e le-
mente tără a se anastomoza între e le.
Tunicile funiculului spermatic sînt: fasc ia
spermatică internă, numită impropriu de chirurgi
tunică vaginală comună, m.cremaster ş i fascia lui,
care înconjură fascia spermatică internă. La nive-
lul acestei tunici, postero-lateral de elementele
f unicului se află a.cremasterică, ramură a a.epi-
gastrice inferioare, iar posterior de funicul , ramu-
ra genitală a n.genitofemural. fascia spermatică
externă înconjură numai porţiunea scrotală a fu-
niculului. Ramura cutan a tă anterioară a n.iliohi-
pograstric , perfore ază de regulă aponevroza
m.oblic extern, superior şi latera l ele orificiul in-
ghinal superficial, pe cînd cea a n.ilighinal iese
prin acest orificiu, antero-lateral ele funicul.
Canalul inghinal la femeie conţine lig.rotund
al uterului, o ramură clin a.epigastrică inferioară,
ramura genitală a n.genitofcmural şi vasele limfa-
141
tice. În viata intrauteri nă există si la fetii femin ini
o prelungi~e în Lleget de mănuşft a ca~iliitii peri-
toneale, care străbate canalul inghinal ~i ajunge
în labia mare, prelungire numită canalul lui Nuck.
Acesta se oblitere ază înainte de naştere, persist-
en ţa sa favorizînd formarea hernie i inghinale
oblice externe congeni tale, care ajunge pînă în la-
bia mare. Uneori pot rămîne neinvoluate mici
segmente ale acestui canal care se umplu cu o
substanţă gelatinoasă formînd chisturi. He rniile
inghinale Ia femeie sînt mult mai rare, deoarece
canalul inghin al şi orificiile sale sînt mult mai
înguste.
ALTE ZONE SLABE ALE PERETELUI
ANTERO-LATERAL ABDOMINAL
Linia semilunară. Deşi în 1627 Spiegel
înţelegea prin linia semilunară zona din peretele
abdominal unde corpurile cărnoase ale muşchilor
l aţi ai abdomenului se continuă cu aponevrozele
lor anterioare, cu timpul, termenul a ră mas să de-
numească linia curbă cu concavitatea medi a lă, la
nivelul căreia pa rtea cărnoasă a m. ţransvers se
con tinuă cu apo nevroza C1 nterioară. Intre margi-
nea laterală a m.cirept şi cele anterioare muscu-
lare ale muşchilor laţi se află o ITşie îngustfi de
1-3 cm din peretele abdominal , unde stratul mus-
culoaponevrotic este format numai din cele trei
aponevroze suprapuse. Unii autori numesc
aceas tă fişie aponevrotică „linia albă externă". La
nivelul ei există mici o rificii vasculonervoase care
lărgindu-se sub acţiunea unor factori (efort, tu-
mori abdominale, ascită , obezitate, sarci nă ) devin
orificii herniare prin care trec marele epiploon
sau ansele intestinale. Aceste he rnii se num esc în
clinică hernii a le liniei lui Spiegel sau Japarocele,
dar sînt foarte rare.
Linia albă este zona slabă deoarece aici se
produc hernii (mai frecvente sînt cele supraombi-
licale, numite şi epigastrice, mai rare cele jux-
taombilicale, care se produc la 2 cm superior şi
inferior de ombilic). Herniile subombilicale se fac
de obicei printr-un orificiu situat la 4 cm sub o m-
bilic. Micile defecte de structură ale liniei albe se
pot lărgi sub acţiunea acel oraşi factori determi-
nan\i, devenind orificii herniare. Linia albă pre-
zintă o deosebită importa nţă în chirurgie, fiind un
material rezistent la sutură si slab vascula rizat· de
aceea prin ea se fac inciziile' de lapnrotom ie, ~en­
tru abordarea organelor abdominale.
Regiunea ombilicalri. Pe retele ventral al em-
brionului prezintă un orificiu ombilical !mg, care
se micşorează cu timpul. Prin el trec o rganele
care fac legătura între embrion sau făt şi anexele
sale: canalul vitelin, <.:ctnalul alan toidian. cele două
artere ombilicale, vena ombilicală , toate cuprinse
în cordonul ombilical. Ulterior canalul vitelin se
atrofiază şi dispare în primele trei luni de viaţă
intrauterină odată cu vezica ombilicală. Canalul
alantoidian se fibrozează de asemenea şi devine
un cordon fibros, uracul, sau ligamentul o mbilical
median. Segmentul din apropierea sinusului uro-
genital participă Ia formarea vezicii urinare defi-
nitive. Pos t-partum, uracul este un cordon fibros
dispus între cicatricea ombil1cală şi vîrful vezicii
urinare. Persistenţa unui canal alantoidian per-
meabil după naştere constituie o anomalie şi se
numeste fistulă urinară a uracului. Cele două ar-
tere o'mbilicale funcţionează pînă la naştere cînd
obstruează şi devin ligg.ombilicale mediale. De
regulă din segme ntul lor proxima) răma~ permea-
bil au originea aa.vezicale superioare. lntinse de
la cicatricea ombilicală pînă la aa.vezicale super-
ioare aceste ligamente diverg coborînd de o parte
şi de alta a uraculului. Fascia ombi licoprevezica lă •
se întinde de la o mbilic la vezica urinară fiind cu-
prinsă între ligg.ombilicale mediale. V.ombilicală
se obstruează post-partum, se fibrozează şi devine
lig.rotund al ficatului. Uneori pot persista porţiu­
ni permeabile ale sale în acest ligament. Cînt
porţiunea permeab il ă este mai însemanlă şi
primeşte ca afluent ve na paraombilicală s tîngă
poartă numele de venea lui Burow (este o venă
portă accesorie). Fascia ombilicală*• (Richet) se
formează în ţesutul preperitoneal, înapoia liga-
mentului rotund al ficatului, superior de ombilic.
Ea se inseră pe faţa posterioară a tecii mm.drepţi.
Marginea sa inferioară este concavă inferior si
este bine conturată în timp ce marginea supe;-
io ară se confundă cu Iama posterioară a tecii
mm.drepţi. După căderea bontului ombilical, la
locuJ unde se prinde pe perete cordo nul o mbili-
cal, se formează cicatricea ombilicală. Ombilicul
poate să devină proieminent în he rnii ombilicale,
în sarcini voluminoase, ascită sau tumori abdomi-
nale. Fascia transversalis lipseşte în aria inelului
ombilical, ea aderînd de marginile inelului şi de
linia albă. De regulă , extremitatea superioară a
uracului, împreună cu extremităţile superioare ale
ligg.ombilicale mediale formează la nivelul cica-
tricei ombilicale un cordon care se inseră pe mar-
ginea inferioară a inelului ombilical. Extremitatea
inferioară a lig.rotund al ficatului se împarte Ia
nivelul ine lului ombilical în două fascicule, drept
şi stîng, care se inseră pe marginile laterale ale
inelului . Peritoneul parietal anterior, îmbracă
marginea inferioară a fasciei o mbilicale formînd
*) Termeni neomologaţi în N.I.
**)Termeni neomologaţi în N.I.
142
· anterior de aceasta un mic reces peritoneal numit
impropriu canal ombilical. Herniile care se anga-
jează aici se numesc hernii ombilicale indirecte
inferioare. Cînd marginea s uperioară a fasciei om-
bilicale este liberă, perito ne ul anterior formează
un alt reces prin care se pol angaja hernii ombi-
licale indirecte superioare. Peritoneul p arietal an-
terior prezintă înapoia inelului ombilical o depre -
siune, foseta ombilical ă , prin care se pol angaja
hernii o mbilicale directe.
În producerea herniilor o mbilicale pe lîngă
prezenţa inelului o mbilical şi particularităţile
s tructu rale de la acest nivel mai intervin factori
ca: tusea, efortul, ascita, sarcina, tumorile abdo-
minale. obezitatea, care lărgesc inelul ombilical,
alterează peretele. La copii, cauza determinantă
a herniilor este întîrzierea închiderii inelului om-
bilical, cele lalte fiind cauze favoriza nte. De aceea
aceste hernii se numesc congenitale. D eosebit de
gravă este hernia co ngenitală de tip embrionar a
nou-născutului unde se întîlneşte aplazia conge-
nitală a peretelui abdo mina l, viscerele fiind
parţial în afara abdomenului, acoperite numai de
membrana amniotică şi de membrana lui Ratbke.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PERINEULUI
Perineul (regia perinealis) atît la b ărbat cit
ş i la femeie se divide în două regiuni: una ante-
rioară, u rogenit ală ş i alta posterioară, a na lă.
REGIUNEA UROGENITALĂ MASCULINĂ
(regio urogenitalis masculina)
Această regiune se mai numeşte şi perineu
anterior. Limitele sale au fost descrise. Superior
de ea se a 1lă regiune pubică, posterior- regiunea
anală, pe laturi trigonul femural respectiv, de care
este despărţită prin plicile geni tofemurale.
STRATIGRAFIE-p ielea-es te subţire în partea
anterioară a regiunii unde se continuă cu cca a
regiunii pubiene, a penisului şi a scrotului, iar la-
teral cu pielea care acoperă trigonul femural. Ea
este mai groasă şi mai aderentă de fascia superfi-
cială, în partea posterioară.
Panicului adipos este mai subţire în partea
anterioară a regiunii; inferior se termină în pot-
coavă, în concavitatea căreia se atlă rădăcina pe-
nisului şi scrotului.
Fascia supe1ficială este dublă, lama sa super-
ficială fiind bogată în ţesut adipos. Lama pro-
fundă se continu ă cu fascia profundă a penisului
şi fo rmează învelişul fascia] al mm.supe rficiali ai
-
ganglionilor inghinali su perfi-
ciali.
Planul muscu.lofascial su-
pe1jicial (spatium pe rinei su-
perficiale), este c upri ns înlrc
lama profundă a fasciei super-
ficiele si fascia inferioară a dia-
fragmei urogenitale ( = me m-
brana perineală). Acest spaţiu
este închis posterior ca urmare
a unirii celor două fascii, poste-
rior de rădăcina penisului şi la
niv e lul centrului tendinos.
Conţinutul lui este reprezentat
de ră dăci n a penisului, de
muşchii supe rficiali ş i de for-
maţiunile vasculonervoase care
îl s trăbat.
Planul musculofascial mij-
lociu este a lcătuit în part ea
posterioară a regiunii de cei doi
muşchi transverşi profunzi ai
perine ului. Ante rior de aceştia ,
înconjurînd ure tra membra-
noasă şi parţial p e cea prosta-
tică se află ro.s fincter uretral ,
Fig. ·133 Secţiune medio-sagitală prin bazinul şi perineul masculin. care se întinde cu originea lui
anterioară pe lig.Lransvers al
perine ului (fig. 134). Fascia in-
perine ului. E a se inseră pe marginea in(erioară a ferioară a diafragmei urogenitale tapet ează faţa
simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ra- superficială a acestor muşchi. L ateral, ea se inseră
murilor inferioare ale oaselor pubie ne şi ale ra- pe fa ţa medială a ramurilor inferioare ale oaselor
murilor ischioanelor pînă la Luberozită~ile ischia- pubiene şi a ramurilor ischioane lor, deasupra ori-
tice; posterioar de m.tranvers superficial al pe ri- ginilor m uşchilor ischiocave rnoşi şi a inseqiei fas-
ne ului, ea aderă la marginea posterioa ră a fasciei ciei superficiale. Anterior de mm . t ran sverşi pro-
inferioare a diafragmei uro-
genitale participînd cu aceas-
ta la formarea centrului ten-
dinos al perineului. Pe linia
mediană ea aderă la rafeul
pe care îl formează anterior
de centrul tendinos, mm.bul- ~~'jP~t//J.fiJr :ru:xv" v.e6k.... ui
bospongioşi. P anicului adi- 1Ău4 .6Îl.l'K~rld ~ ........,,. r#..l"1f1~1L.- ?uncv~ 7tt~$no.nevs
' /llrl.'IJt°s ~"~"~
pos şi fascia superficială sînt ;;..sa:t NĂJWAA•llllA-n"-'rJ~\M'~'
.J'f • .t.il!V1'7"A JV{t•
străbă tut e ele nervi ~i vase /'11.vl• t'i„1lllaa
Rtlel-.Mt&4. JWr6a/"4JlĂ A
supe rficiale, care sînt ramuri .FNll' .1Îc.lf1l>Aof'.rn.tu:
ale aa. perineale şi scrot ale,
îosotite de ramurile cutanate
ale ~enelor omonime, tribu-
tare prin venele perineale,
vv.ruş inoase interne. Nn.su-
perficiali provind din nn.pe-
rineali şi scrotali ş i din o.cu-
tanat femural posterior. Lim- Fig. 13~ Secţiune frontală schematică prin bazin şi regiunea ura-genitală
faticele superficiale drenează masculină.
în grupul supero-medictl al

143

_w.-.. . .~ ~. . . a-
'-..J:~...,-------
"AiLJ--=+-.t-+--rtr-~":;:'"p';.o'
Fig.135 Secţiune schematic ă medio-sagi tală prin perineul şi bazinul masculin. vin ă ş i fosa i schiorectală)
funzi ea formează prin sudare cu fascia lor super-
ioară, lig.transve rs al perineului , inserat pe fata
medială a ramurilor inferioare ale oaselor p~­
bie ne, posterior de lig.arcuat al pubelui. Marginea
ei posterioară se uneşte înapoia m.transve rs si a
rădăcinii penisului cu fascia superioar ă a diaf;ag- ·
mei urogenita le şi cu Iama profund ă a fasciei su-
perficiale, participînd cu aceste forma\ii la forma-
rea centrului tendinos. Fascia inferioară a diafrag-
mei urogenita le prezintă la 2-3 cm sub simfiza
pubiană pe linia media nă un orificiu prin ca re
trece uretra membranoasă; de o par te şi de alta
a aces tui orificiu se află orificiile pentru canalele
excretoar e ale glandelor bulbo uretrale. De ase-
men~a fascia_ este perforată de arterele, venele şi
nervu care a1 ung la bulbul penian (ramuri ale va-
selor ruşinoase interne şi ale nervului ruşinos).
Gland~le ?ulbouret rale se află însă în grosimea·
muşcluulm transvers profund al pe rineului sau a
~.sf~nct~r ~~etr~l. Lig.transvers al perineului pre-
ztnta onficn prm care trec ar tere le profunde şi
dorsale şi nervii do rsali ai pe nis ului.
Fascia superioa ră a diafragme i uroge nitale
tap~tează faţa profundă a muşchilor din planul
profund. Ea se continuă cu fascia prostatică, la-
teral de orificiul pe unde est e străbătută d e
uretră: Anterior ea ajunge la lig.transve rs al peri-
neului. Posterior se un eşte înapoia m.transve rs
profund al perineulu i cu fascia inferioară a dia-
fragmei urogenital e.
. Spaţiul profund al perineului (spatium peri-
ne i profundum ) este spaţiul cuprins înt re cele
dou ă fascii ale diafragme i uroge nitale. el cantine:
uretra membranoasă, glandele bulbo-uret ral~ cu
canalele lor de excretie, nervii si arterele care
ajung la bulbul penian,' m.transve r; profund al pc-
144
rineului şi ro.sfincter ure-
tral.
Planul mu.sculofas-
cial profund este rep re-
ze nta t de partea an te-
v'e r """"'""'''
rioară a diafragme i pel-
vine ad ică de originile pe
unghiul pubian ale ro.ri-
dicător anal învelite în
fasciile diafragm ei pel-
vine. Între fata inferioară
a di afragmei pelvine şi
fasci a su pe rioară a dia-
fragmei urogeni ta l e
pătrunde prelungire a an-
terioară a fosei ischio rec-
tale (vezi diafragma pel-
(fig. 135).
REGIUNEA ANALĂ LA BĂRBAT
(regio analis masculina)
Limitele ei au fost a ră tate mai sus. Ea este
numită şi perineu posterior şi prezintă unnătoa­
rele straturi, de la suprafaţă în profunzime:
-Pielea mai groasă pe laturi unde se continuă
cu tegume ntele regiunilor vecine, este subtire în
jurul orificiului anal. L a acest nivel panicul~I adi-
pos este slab dezvo ltat , iar pe derm se prind fibre
musculare ale m.sfincter anal extern si m.ridicător
anal. Pielea formează pliuri radiale În jurul orifi-
ci ului anal, iar la nivelul liniei anocutana te se
continuă cu mucoasa rectului. Linia a nocut anată
ca ş} pliurile radiale perian_?le sînt mai pigmentat e
dec1t restul tegumente lo r. Io rest, pielea este aco-
perită de păr şi prezin tă numeroas e glande sudo-
ripare şi sebacee. Prezenţa acestora explică foli-
culitele şi furunculii perianali, care pot duce la
formarea fistulelor pcrianale dobîndite, a abcese-
lor şi a flegmo anelor ischiorect ale. Pe linia me-
diană pielea prezint ă un refeu longitudin al-rafeul
perineal (raphe perinei). Panicului adipos este mai
dezvo ltat în afara inelului anal si se continuă cu
grăsimea fosei ischiorect al ă. '
- Fascia superficială, contestată de unii au to-
ri, se prezintă sub forma unor travee conjunctiv e
care delimitează a reole pline cu ţesu t adipos. Prin
panicului adipos şi fascia su perficială trec ramu-
rile anale ale o . ruş inos, ramurile pe rineale ale
n.femural cutanat posterior, ram uri perineale su-
perficiale ale o.ruşinos şi nervii anococigie ni.
- Fosa ischiorecta/ii (fossa ischirectal is), are
forma unei prisme triunghiulare orizontale cu trei
pereţi:-supero-medial, fa ta inferioară a dia frag-
 mei pelvine acoperită de fascia inferioară a ci,-
supero-lateral, fa~a medială a m.obturator intern
(sub arcul tendinos al ridicătorului anal) acoperit
de fascia m.obturator şi de fasciculele inferioare
ale ro.fesier mare,-inferiot; fascia superficială, pa-
nicului adipos şi piele. Fosa ischioreclală, denu-
mită astfel de oarece se află între canalul anal si
tuberozităţile ischiatice, este umplută cu \cs~t
adipos numit c01pul adipos al fosei ischiorectale
(corpus adiposum fossae ischiorectalis) care se
află în continuitate cu panicului adipos. Prin
grăsimea fosei trec înspre sfincterul anal extern ~i
spre canalul anal nervii şi vasele rectale infe-
rioare. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se
ailă mănunchiul vasculonervos ruşinos , formal din
n.ruşinos (n.pudcndus), artera ruşinoasă internâ
(a.pudenda interna) şi vena ruşinoasă internă
(v.pudcnda interna). Acest mănunchi vasculoner-
vos este învelit ele o dedublare a fasciei muşchiu­
lui obturator inLcrn, numită şi canalul fascia! al
lui Alcock (canalis pudendalis). Inciziile care se
fac pentru a deschide abcese sau flegmoane is-
chiorectale nu trebuie să lezeze mănunchiul vas-
culonervos ruşinos, deoarece acest lucru duce la
incontineta materiilor fecale si a urine i.
Fosa' ischioreclală are ~ prelungire ante-
rioară, în loja profundă a perineului anterior.
Această prelungire se află inferior de m.ridicător
anal şi superior de diafragma uroge nitală. O altă
prelungire, poslerioară, a fosei iscbiorectale este
cuprinsă între m.coccigian situat superior şi m.fe-
sier mare situat inferior. Astfel, ţesutul adipos al
fosei se continuă cu ţesutul adipos dintre m.fesier
mare şi muşchii pelvitrohanterie ni. Abcesele sau
flegmoanele fosei ischiorectale pol difuza prin
prelungirea anterioară în perineul anterior, iar
prin cea posterioară în regiunea fesieră profundă.
Diafragma pelFină (a fost des crisă mai sus).
REGIUNEA UROGENITALĂ
FEMININĂ Fa~c1j~~11zţţ~'Jiţ
(regia urogenitalis feminina)
.N./~v.:i.:l"Clh/
Limitele regiunii ca şi regiunile
vecine corespund celor de;5crise la pe-
rineul anterior masculin. In linii mari
şi perineul anterio r feminin are struc-
tură asemănătoare cu a celui masculin.
Deosebirea constă în aceea că diafrag-
ma urogenitală este străbătută ante-
rior de uretră şi îm1poia ci de vagină,
iar bulbii vestibulari înconjur fi de . o
parte şi de alta orifici ul vaginal. In Fig.136
partea anterioară se supra pune Fulva
(pundendum femininum). Ea este
alcătuită din dou ă perechi de pliuri ale Legumen-
te lor orientate sagilal. Labiile mari (labia majora)
acoperite pc feţele laterale de păr (începînd de
la pubertate), delimitează prin feţele lor mediale
rima pudendi. Medial de ele şi acoperite de labiile
mari, se află labiile mici (labia minora), care prin
{eţele lor mediale delimitează vestibulul va1:uwl.
In vestihul se află dispuse pe linia median ă în sens
antero-posterior: clitorisul, orificiul extern al ure-
trei şi orificiul vaginal. Pe laturile ori fi ci ului vagi-
nal, medial de labiile mici se află orificiile cana-
lelor de excreţie ale glandelor vestibulare mari.
STRATIG RAFIE-pielea este sub\ire în partea
anterioară şi se îngroaşe spre perineul posterior
şi pe laturile regiunii. Ea este acoperilă de păr şi
prezi ntă glande sebacee şi sudoripare. Cores-
punzător tuocii dartos scrotale, se întîlneşte un
muşchi pielos numit de unii autori „m.transvers
pielos al perineului" cu originea pe frîul şi pielea
din porţiunea posterioară a labiilor mari şi cu fi-
bre 1e îndreptate oblic posterior şi lateral
prinzîndu-se pe pielea părţilor laterale ale rcgiu-
nn.
Panicul adipos din partea inferioa ră a regiu-
nii pubicc se termină brusc la rădăcina clitorisului
şi se continuă în părţile laterale ale labiilor mari
cu panicului adipos perineal. Dispozi~ia paniculu-
lui adipos mai abunde nt la feme ie şi proiemincnţa
ramurilor superioare ale pubisului mai muli. decît
la bărbat de terminf1 formarea muntelui lui Venus
(mons pubis) mult mai dezvoltat decît panicului
(mons pubis) de la bărbat.
Fascia super[teialii continuă pe aceea a ab-
domenului. Vestibulul vaginal o despică în două
jumătăţi care învelesc de fiecare parte muşchii
triunghiului ischiobulbar.
Planul muscular mpetficial este alcătuit de
mm.bulbospongioşi , ischiocavernoşi şi transver.~i
J.l.,o(,Hfo,~da 1:„.~r:u'
A~aua'Ma'a ~Nerna
,Ypvo'•„o'ur
1!.~pniMf~r <1/"• c•fcrl7VS
Secţiune schematică frontală prin perineul posterior.
145
superficiali ai perineului.
Spaţiul superficial al peri-
neului conţine rădăcinile clitori- .ltJ~lt' »=--.JT~' chi'on-~
sului, bulbii vestibulari, triun-
Oll;l~~--./'f. &._.loo·
ghiurile ischiobulbare şi muscu- fiA0'1,PIOsln

latura planului superficial (fig. ~~~--:'_/'f. '5u//,o-

:,i ~S''°""'
137) .8ul1wr ,,_.,.,:Jv// I
Planul musculofascial mijlo- Os//um w-~lrtr~
ciu alcătuit din muşchii transverşi Vayt>""
profunzi ai perineului şi m.sfinc- Ouctvs pan~
ter al uretrei, acoperit profund "'f~::~~-„---J..-~ l'l!"rh~v/a,..,:.- ~

de fascia superioară a diafragmei 111.r;,...--6/a"ol'"f:r

V'e>ri'l'61'IOY"t'.r m<ţ/A--
urogenitale, iar inferior de fascia
inferioară a diafragmei urogeni-
tale. Fascia inferioară a diafrag-
mei urogenitale este mai subţire
la femeie şi este străbătută de
orificiul vaginal. Ea se continuă
cu adventicea vaginei în jurul
orificiului vaginal. Anterior de
vagină ea este străbătută de
uretră.
Spaţiul perineal profund
este străbătut de uretră, vagină şi Fig. 137 Spaţiul perineal superficial feminin.
contine glandele vestibulare mari
cu c'analele lor de excreţie, nervii
şi vasele care ajung la bulbii vestibulari pe faţa REGIUNEA ANALĂ FEM I NINĂ
lor profundă. (regia analis feminina)
Planul musculofascial profund este forma t Regiunea anală feminină sau p~ri:1eul post~­
de părţile anterioare ale mm.ridicători anali, între rior nu se deosebeste de cea masculma dec1t pnn
marginile lor mediale aflîndu-se hiatul urogenital aceea că tegumentele nu sînt acoper~te de păr,
străbătut de uretră şi vagină. Inferior de m.ri- iar tesutul adipos este mai abundent attt la mvelul
dicător anal şi superior de diafragma urogenita l ă pan'iculului adipos, cît şi în corpul adipos al fosei
pătrunde prelungirea anterioară a fosei ischiorec- ischiorectale.
tale (fig. 138).

RQ!t\"'~ surcna.-
os.si!io ?"''ni!.
t'\..cbt...ratonus
intc.rr..u~

,,_.>or--fo<.<i<:> oblu.rotar ia.

nemhmno cbh1rolo.-10
;.: : l'oscio d.i a p\\ro.'Jrnq\15
• ~. r.clvis \n,bdor
rll;::;;~~W)·i(_ i\-e.\v..~\\C.a. an.ti!i:."ioa...â
i., a \osc• isc.h.\orec;1a\e
n.. ţ>Q.riT\.:.o\~~, dona.li"
<.li~ohd i~ e l vQSa \"'dt...011
\t\.'tat\.O
Corţ>tL!. CQVC.l"t\.O'l.Ufr\..
~ .bulbi
ve•1>buli.
E>ulbu" "e,;ţl'ou\\
(,\and-.lo ""'"...,.,\ori~ l'llCf<

Fig. 138 Secţiune schematică fronta lă prin pelvis şi perineul anterior feminin.

146
 DISECTIA
' PERETILOR
, TRUNCHIULUI
NOŢIUNI DE TEHNICĂ A DISECŢIEI
Disecţia este metoda prin care se pun în evi-
denţă diferitele formaţiuni anatomice, putîndu-se
stabili pe această cale raporturile dintre ele. Prac-
ticarea disectiei, în cadrul lucrărilor practice de
anatomie, ar~ o d~osebită importanţă în formarea
viitorului medic. In primul rînd, ea îi crceaz~i de-
prinderea manuală indispensabilă pracţicii medi-
cale, îi învaţă de timpuriu să mînuiască instrumen-
tele chirurgicale şi să aprecieze corect consistenţa
ţesuturilor. La lucrarea practică de disecţie se pot
cerceta în amănunt, forma, poziţia şi raporturile
dintre diferitele formatiuni anatomice; în acest fel
studentul are posibili.tatea să verifice personal
realitatea notiunilor teoretice, dobîndite prin lec-
tura tratatel~r de specialitate şi din examinari;a
diferitelor planşe, desene, schiţe anatomice. In
sfirşit, prin faptul că disecţia îl obligă să observe
corect, după un anumit plan, aspectul exterior al
diferitelor organe, precum şi legăturile dintre ele,
ea constituie prima etapă în formarea viitorului
cercetător.
De aceea, lucrarea de disecţie pentru a-şi
atinge scopul, trebuie efectuată în condiţiile res-
pectării riguroase a unor norme llbsolut necesare.
Aceasta presupune în primul rînd pregătirea
prealabilă a temei acasă, după tratate, cursuri de
anatomie şi disecţie. Studentul are astfel o vedere
de ansamblu care îl ajută să disece corect ~i în al
doilea rînd să înţeleagă cele văzute. In caz
contrar, riscă să efectueze un act pur manual, lip-
sit de valoare practică şi din care nu trage conclu-
ziile necesare, care să permită confruntarea celor
găsite pe cadavru cu noţiunile prezentate în tra-
tatele de specialitate. Din cele recomandate mai
sus reiese faptul că numai aşa, actul manual de-
vine un act con§tient care urmăreşte evidenţierea
anumitor date. In practicarea disecţiei propriu-zis,
studentul beneficiază şi de explicaţiile cadrului di-
dactic, care îi indică nu numai tehnica de lut~ru,
dar îl va ajuta si în clarificarea notiunilor mai di-
ficile. După ce 'uisecţia este efcctu~tă, devine ab-
solut obligatorie desenarea de către student a ce-
lor văzule şi studiate pc cadavru. Pentru înţele­
gerea raporturilor este necesar ca desenele să
reprezinte succesiv diferitele planuri ale regiunii
topografice, de la suprafaţă spre profunzime, pre-
zentîndu-se alături de muşchii, fascii, organe şi va-
sele si nervii regiunii. Pentru cunoasterea com-
pletă 'a orgllnismului viu, disecţia propriu-zisă lre-
bu ie completată cu anatomie pc viu ~i cu
l47
anatomie radiologică. În acest fel se ajunge în
cele din urmă la înţelegerea noţiunilor aparent
mai complicate de biomecanică, structură, angioa-
rhitectonică, no\iuni pe care la disciplinile clinice
din anii următori se vor grefa date referitoare la
organismul bolnav.
În sala de disecţie studentul este obligat să
se deprindă cu o anumită tinută si cu un anumit
comportament. Ţinuta obligatorie' prevede portul
halatului si bonetei albe, acestea avîncl în primul
rîncl scop~] de a proteja pe cel care lucrează. Se
mai pot folosi un sort si mănuşi ele disectie. Este
total contraindicată pu'rta·rea echipamentului fo-
losit pentru disecţie în saloanele bolnllvilor. După
terminarea disecţiei se practică igiena individuală.
În caz de rănire în timpul disecţiei, studentul res-
pectiv încetează lucrul şi îşi tratează plaga sub
îndrumarea asistentului.
Cadavrele pc care se lucrează în sala de di-
scctie au fost în prealabil tratate, cu solutii fixa-
, ' ' .
toare si antiseptice. Piesa odată disecată, trebuie
să fie ~onservată cu grijă de către studenţi. pentru
a putea fi folosi tă, a tît la recapitulări, cît la cree-
rea absolut necesară a imaginii de ansamblu. Di-
feritele vase şi nervi trec dintr-o regiune în alta,
fapt care face necesar ca traiectul unei formaţiuni
să fie revăzut obligatorii.! atunci cînd se trece la
studiul unei noi regiuni. In prezent opinicm pen-
tru tehnica disecţiei pe regiuni întinse şi nu par-
celare, pentru a avea imaginea de ansamblu a for-
matiunilor anatomice. Considerăm că prin această
teh~ică se realizează o mai bună însuşire a ana-
tomiei practice. Pentru aceasta este obligatoriu ca
studenţii să îngrijească şi să protejeze cele lucrate.
Aceasta se realizează prin învelirea piesei dise-
cate, la sfirşitul ficc~rci şedinţe cu cîrpe udate în
solutii conservante. In acelasi scop, tesutul adipos
subc'utanat nu se înclepărtca'ză, se phstrează după
tehnici s pecifice fiecărei regiuni, el constituind un
excelent mijloc de conservare. La sfîrşitul di-
secării unei regiuni, pielea acesteia se coase . Ex-
tremităţile pe care se lucrează de obicei mai
tîrziu, sînt învelite în fiecare şedinţă cu cîrpe ude
spre a se evita uscarea lor, fapt care îngreunează
considerabil lucrul.
Instrumentarul necesar disecţiei este formal
din instrumente cnre sînt procurate în parte de
către studcnti. Dintre acestea sînt instrumentele
pentru tăiat' (bisturiu, foarfece drept şi curb),
pense (anatomice cu şi fără dinţi, Pean, Kocher)
depărtătoare Farabeuf, cîrlige, răzuşe, sondă ca-
nelată, unul, două nce. alte instrumente sînt ne-
-
cesarc mai rar şi ele sînt puse la dispo-
ziţie de laboratorul catedrei. Dintre aces-
tea fac parte, cu\ite pentru amputaţie,
fierăstraie diferite, costotorn, rahiotom,
d ăl\i dife rite, ciocan metalic, seringi pen-
tru diverse injectări (vezi fig. 139).
Pentru evidentierea mai bună a
anumitor regiuni se 'poate folosi un su-
port prismatic triunghiular pe piatră sau 8 9

lemn (de exemplu, la disecţia spatelui).

Se atrage aten\ia asupra importanţei
curăţirii inst rumentelor, a îngrijirii
mănuşilor care se pudrează cu talc după
ce s-au uscat.
TEHNI CA GENERALĂ A DISECTIEI. Pen-
tru ca disectia să se efectueze în bune
condiţii este 'necesară buna iluminare, cel Fig. 139 Instrumentarul necesar disecţiei.
care disecă stînd în picioare sau pe scaun
de partea la care se lucrează.
Mînuirea instrumentelor de disecţie: de la pri-
mele şedinţe este obligatoriu ca studen~ii să se
deprind ă cu utilizarea corectă a instrumentarului
de disecpe.
Bisturiul si pense le anatomice se lin ca un
creion de scris: poziţie care asigură atît forţa cît
şi precizia n ecesa ră lucrului (fig. 140). Pentru
lucrările de disecţie, bisturiul va fi dirijat prin
mişcări fine spre a proteja regiunile anatomice
învecinate. Acest mod de a mînui bisturiul se deo-
sebeşte de cel întîlnit la lucrările de autopsie. La
autopsie inciziile sînt aclînci, seqionîndu-se de re-
gul ă toate păr ţi le moi dintr-o dată şi de aceea bis-
turiul se ţine în palma mîinii drepte pentru a se
obtine farta necesară. O altă deosebire este aceea
că 'în caz~! disecţiei, bisturiul taie în special cu
vîrful pe cînd la autopsie se taie cu toată lama lui.
Foarfecele care ţinut cu policele ş i mediusul
{. s;sfvn"u d. Pensii onofomicâ. foni <(;,,;li
wr6 7. 1'en1ă c„o:lomi"'1 "' a'#if'
l . Toarf•<•
a. s,,,,<111 <en•lo.lo
J . ~6zu1â
P.ntcl Pean
/4, o. D.,,trrfăfoor• Faro.6~f
5. P.ntti Kadiu
în timp ce indexul es te aplicat la locul de încru-
cişa re ale celor d ouă ramuri ale acestuia.
Răzuşa se foloseşte pentru cură ţirea oaselor
de părţile mo i ş i se ţi nc cu Il!Înerul în palmă şi cu
indexul aplicat deasupra ei. ln acest mod i se im-
primă mişcări ele alunecare, de du-te-vino.
Disecţia diferitelor formaţi u ni anatomice
Incizia pielii: pie lea se disecă d up ă cc au fost
identificate reperele regiunii. Secţiunea trebuie să
fie perpendiculară pe suprafaţa pielii, bisturiul
ţ inîndu -se în mîna dreaptă, în timp ce mîna stîngă
fixează pielea.
Disecţia pielii: se începe prin ridicarea ei cu
ajutorul pensei anatomice cu dinţi care este ţinută
cu mîna stîngă, în timp ce bisturi ul ţ i nut în mîna
dreaptă secţ ionează Lract urile fibroase care leagă

Fig. 140 A- modul corect de a ţine pensa şi bisturiul; 8- modul corect de a ţine foarfecele.

148
dermul de fascia superficială. Acest act este efec-
tuat cu prudentă pentru a nu sectiona formatiu-
nile vasculoner~oase superficiale. 'se recoma1;dă
ca pensa să prindă pielea deja disecată cît mai
aproape de locul în care se taie cu bisturiul.
Disecţia ţesutului conjunctiv subcutanat: este
o manevră care se efectuează cu o deosebită pru-
denţă pentru a putea evidel}ţia formaţiunile vas-
culonervoasă superficiale. In unele regiuni, pe
piele se inseră muşchi pieloşi , aceasta reco-
rnandînd un plus de atenţie pentru a-i diseca co-
rect şi a nu-i ridica odată cu tegumentul.
Disectia fasciilor: după ce disectia tesutului
conjunctiv' subcutanat a permis evid~nţi~rea for-
maţiunilor superficiale, ţesutul adipos este
îndepărtat parţial în aşa fel încît să P..ăstreze
contactul cu piesa la periferia acesteia. In acest
mod el va reprezenta un bun mijloc de protecţie
în timp, a piesei disecate. Fasciile se recunosc
după structura lor fibroasă şi culoarea albă-side­
fie. Se urmăreşte apoi traiectul vaselor şi nervilor
superficiali prin fascie, alcătuirea şi dispozi~ia ei.
Apoi se incizează pe mijlocul regiunii disecate, iar
cele două lambouri create sînt disecate pînă Ia
marginile piesei. Lucrînd astfel, fascia nu se de-
tasează de ţesuturile subiacente si va folosi si ea
pdntru protecţia piesei. Pe faţa e'i internă se' stu-
diază modul în care se inseră, precum şi eventua-
lele septuri care pornesc clin ea sau inserţiile fas-
ciale ale muşchilor.
Disecţia muşchilor este completă cînd
muşchiul a fost izolat pe toată întinderea sa de la
origine pînă la inserţie. Se cercetează forma, di-
rectia fibrelor sale si mănunchiurile lui vasculo-
ner~oase. Atunci cî~d este necesar, muschii din
planurile superficiale se secţionează de ;bicei la
jumătatea lor. Muşchii flexori şi extensori ai de-
getelor se secţionează la 3-4 cm superior de locul
din care încep să se ramifice tendoanele lor de
inserţie. La muşchii flexori ai degetelor se stu-
diază dispoziţia tecilor fibroase.
Disectia vaselor si 11e1vilo1: Se cercetează mai
întîi teaca' fibroasă î~ care se găsesc, studiindu-se
cu această ocazie şi raporturi.le întregului mănun­
chi vasculonervos cu formatiunile vecine. Cînd va-
sele şi nervii sînt organiz~ţi în miinunchiuri se
procedează la,_ identificarea părtilor componente
ale acestora. Intotdeauna se începe cu trunchiul
principal şi apoi se continuă cu ramurile emer-
gente din acesta. Arterea se prezintă ca un cor-
don albicios, gros, elastic şi depresibil. Venele se
recunosc prin culoarea albăstruie şi prin forma
turtită pe care o au. Nervul se prezintă ca un cor-
don plin, alb-sidefiu necomprimabil. Pe ntru di-
sectia vaselor si nervilor se foloseste numai pensa
ana'tomică fără dinţi. Disecţia unei regiuni se face
149
astfel, plan cu plan, înccpînd de la suprafa\ă spre
profunzime. Atunci cînd un segment a fost com-
plet explorat prin această metodă , se trece la stu-
diul său pe seqiuni topografice făcute la diferite
nivele, şi în diferite incidenţe, pe piese care au
fost în prealabil congelate şi apoi secţionate cu
fierăstrăul.
Disecţia Fi.scerelor începe mai întîi prin stu-
diul lor in situ. Pentru aceasta se examinează po-
zi~ia organului, forma, culoarea pe suprafaţă, di-
mensiunile, raporturile sale cu organele vecine.
Se disecă pcdiculii, urmărindu-se elementele lor
pînă la intrarea în organ. După aceea se proce-
dează la studiul proiecţiei lor pe pereţii trunchiu-
lui, iar aria de proiecţie este marcată cu ajutorul
creionului dermatograf. Studiul in situ este com-
pletat cu efectuarea diferitelor manevre pe vis-
cere şi cu studiul excursiilor pe seroase. Abia
după ce aceşti timpi au fost executaţi ·se trece la
disecarea vaselor şi nervilor vecini, la îndepărta­
rea peritoneului parietal, etc. Pentru completarea
studiului viscerelor se recomandf1 folosirea piese-
lor proaspete aduse din prosecturi. Astfel se va
vedea culoarea organului proaspăt şi eventualele
leziuni macroscopice. Organele perenchimatoasc
se cîntăresc şi se secţionează apoi pe axul lor lung
examinîndu-se suprafaţa de secţiune. Organele
cavitare se deschid prin secţionarea cu foarfecele
după tehnicile proprii fiecăruia. Aceasta permite
examinarea mucoasei la care se notează culoarea,
relieful, etc. Studiul encefalului în sala de lucrări
se face dupi\ tehnici specifice care vor fi indicate
în capitolul respectiv.
DISECŢIA SPATELUI
Pozitia cadavrului. Cadavrul este aseza t cu
faţa în jo~, cu membrele superioare în abducţie la
90°, sprijinite pe planşa de lemn, avînd sub torace
un suport care permite flectarea capului şi fac as-
tfel să proemine ceafa.
JnciziL1 pielii. Se face pe linia mediană de la
protuberanţa occipitală externă pînă la vîrful coc-
cisului. De la această incizie se mai fac trei incizii
transversale şi anume: prima, pînă la procesul
mastoid, a doua , pc spina scapulei, iar a treia pe
marginea inferioară a ultimei coaste. În plus o
altă linie de incizie va pleca de la vîrful coccisului
oblic, superior şi lateral pînă la creasta iliacă.
Disectia pielii si a tesutului conjunctil' subcu-
tanat. Rict'icarea pi'elii ~e va face dinspre medial
spre lateral începînd cu lamboul inferior, deoa-
rece aşa cum s-a arătat la prezentarea stratigrafiei
spatelui, în partea inferioară a trunchiului pani-
cului adipos este mai abundent ceea ce face mai
u~oară decolarea pielii. Dificultatea de a decola
pielea creşte de jos în sus fiind maximă în regiu-
nea cefei. Aici ea este sporită de aderenţele der-
mului la fascia superficială. Se recomandă ca ri-
dicarea pielii să se facă cu deosebită atenţie,
deoarece există riscul ca odată cu pielea să se
secţioneze şi ramurile superficia le ale nervilor spi-
nali. După ce acest timp a fost efectuat se va pro-
ceda la discţia ramurilor nervoase superficiale ale
nervilor spinali. Astfel în regiunea nucală se vor
evidenţia pe linia dintre protuberanţa occipitală
externă şi procesul mastoid la 1 cm paramedia n,
nervul occipitalis tertius, iar superior şi lateral de
acesta nervul occipital mare. Imediat lateral de
nervul occipital mare se ~tlă artera occipitală cu
cele două vene satelite. ln continuar e, parame-
dian se disecă celelalte ramuri ale nervilor spinali.
Disecţia plamtlui musculoaponel'rotic super-
ficial. Se evidenţiază fibrele muşchilor trapez şi
latissimus dorsi. Se observă cele trei sisteme de
fibre care intră în alcătuirea ro.trapez. EI va fi
urmărit pînă la inserţia pe spina scapulei şi pe
acromion. Apoi se studiază originea şi direcţia
oblic ac;cendentă şi laterală a fibrelor aparţinînd
m.Jatissimus dorsi, urmărindu -se traiectul acestora
pînă în apropiere a inserţiei pe humerus. M.trapez
se decolează cu mina pe faţa lui profundă
începînd de la marginea inferioară. Secţionarea
sa se face pe sonda canelată, paramcdia n, în aşa
fel încît ramurile nervoase superficia le să rămînă
în lamboul medial. În regiunea nucală ro.trapez
este secţionat inferior de emergenţa nervului su-
boccipital care astfel rămîne în lamboul superior.
Pe faţa profundă a m.trape~ se găsesc ramuri ale
nervilor accesor şi spinali. In partea inferioa ră a
regiunii se studiază trigonul lombar. Apoi m.Jatis-
simus dorsi se secţionează după o linie verticală
care începe de la unghiul inferior al scapului, ni-
vel la care se procedează la dezinsera rea muşchiu­
lui. Linia de incizie trebuie să intereseze numai
partea cărnoasă a acestuia evitînd fascia toraco-
lombară.
Disecţia planului musculoaponevrotic mijlo-
ciu interesează numai partea inferioară a regiunii
nucale şi partea din regiunea vertebrală care co-
respunde vertebrelo r toracice. Pe faţa profundă a
m.trapez se disecă artera transversă a gîtului care
este urmărită pînă ce trece profund de m.levator
scapulae. Cu acest prilej, în vecinătatea arterei se
disecă şi nervii pentru muşchii romboizi şi levator
scapulae. Se evidenţiază muşchii levator scapulae
si romboizi, urmărindu-se directia fibrelor lor
oblice.inf erior şi lateral spre scap~lă. Superior de
aceştia se pun în evidenţă liI!1ilele dintre mm.splc-
niuşi ai capului şi ai gîtului. In spaţiul triunghiul ar
dintre muşchii levator scapulae, splenius al gîtului
şi dinţat postero-su perior se află artera transversfl
150
a gîtului. Se secţionează upoi mm.romboizi para-
median. Sub aceştia se găsesc muşchii dinţaţi pos-
teriori cu aponevroz a interdenta tă situată între ei.
Pentru evidenţierea cqmpletă a acestora se poate
abate lateral scapula. In regiunile cefei se exami-
nează triunghiul intersplen ic cu elementel e vas-
culonervo ase care trec prin el (o.occipita l mare,
n.occipital tcrtius, artera occipitală). În regiunea
lombară se cercetează fo rma, limitele şi conţinu­
tul tetragonul ui lombar.
D.Jsecţia planului muscu.loaponevrotic pro-
fund. In regiunea nucală se evidenţiază limitele
dintre mm.semis pinali al capului şi al gîtului.
Începînd din dreptul coastei a XII-a se pot urmări
cele trei fascicule musculare (iliocostal, longissi-
mus şi spinal) care pleacă din m.erector spinal. Se
procedează la separarea acestora. Apoi se prac-
tică o butonieră paramediană de 5/5 cm în aceşti
muşchi. Prin spa ţiul astfel creat se pot examina
muşchii scuqi ai jghiaburil or vertebrale . ei se re-
cunosc după direcţia fibrelor. Lateral, la nivelul
regiunii lombare se evidenţiază în profunzim e
aponevroz a m.transve rs abdominal.
Disecţia muşchilor suboccipitali: după ce
mm.semispinali au fost examinaţi , ei sînt secţio­
naţi la jumătatea lor şi astfel se ajunge la planul
mm.suboccipitali. Se procedează mai întîi la iden-
tificarea acestora la studierea limitelor triunghiu-
rilor suboccipital şi apoi a nervului suboccipital
cu ramurile sale. La marginea inferioară a m.oblic
inferior al capului se disecă artera vertebra lă şi
n.occipital mare, studiindu- se raporturil e lor. Pe
faţa postero-laterală a ro.oblic superior al capului
se disecă artera occipitală cu venele ei satelite. Se
secţionează membrana atlantooccipitală şi se
pune în evidenţă artera vert~brală în şanţul de pe
arcul posterior al atlasului. In continuar e se exa-
minează elementel e posterioar e ale articulaţiilor
cranio-ver tebrale. Disecţia spatelui se încheie cu
secţionarea ligamente lor interspino ase şi galbene.
DISECTIA PERETELUI ANTERO-LATERAL
' AL TORACELUI
Tehnica folosită pentru disecţia peretelui an-
tero-latera l al trunchiulu i se deosebeşte de aceea
folosită în autopsie. D eoarece autopsia urmăreşte
deschider ea cavitătii abdomina le si toracice, inci-
zia se face începî~d de la protuberanţa mentală
pe linia mediană a gîtului, toracelui şi părţii su-
praombilicale a abdomenu lui; de la ombilic în jos
linia de incizie ocoleşte pe stînga ombilicul pentru
a proteja ligamentu l rotun~ al ficatului şi ajunge
pînă la simfiza pubiană. In profunzim e incizia
merge pînă la planul osos la nivelul toracelui şi
include ~i peritoneu l paricntal la nivelul abdome-
 nutui. După ce sîn t decolate părţile moi se pro-
cedează la sec\ionarea coastelor cu costotomul,
de-a lungul liniei axilare, coastă cu coastă
începînd de jos în sus pînă la nivelul articula\iei
sternoclaviculare. Disectia anatomi că se face se-
parat pentru torace şi abdomen.
Poziţia cadavrului: cadavrul este culcat pe
spate cu membrele superioare în abduc\ic la 90°
sprijinite pe o scîndură aşezată transversal sub ca-
davru.
Incizia pielii: se face pe linia mediană
începînd de la incizura jugulară pînă la vîrful pro-
cesului xifoid. Această incizie mediană este com-
pletată cu două incizii transversale, una super-
ioară pe marginea anterioară a claviculei, pînă la
extremi tatea sa latera lă, iar a doua inferioară de
la vîrful procesului xifoid de-a lungul arcului cos-
tal pînă la nivelul liniei axilare. La nivelul papilei
mamare se face o incizie circulară, pen tru ca
aceasta să rămînă ulterior pe torace.
Disectia pielii si a f ormatiunifor 11asculoner-
11oase sup;1ficia le -î~cepe din partea superioară a
liniei de incizie mediană. Ridicarea pielii se face
cu grijă pentru a păstra la nivelul regiunii infra-
claviculare m.platysma, iar mai jos ramurile super-
ficiale ale vaselor şi nervilor intercostali. Aceastca
îşi fac apariţia la 1-2 cm parasterm1l în fiecare
spa\iu intercostal iar dintre e le se urmăresc ramu-
rile mamare. La cadavrul de femeie se crecclează
ţesutul adipos pre mamar, profund de care se
găseşte glanda mamară. Aceasta este de culoare
cenuşiu-gălbuie. Se scoate glanda mamară şi se
examinează pc o planşetă de lemn prin secţiuni
longitudinale, cercetîndu-se dispoziţia lobilor şi a
septurilor inlerlobare precum şi canalele lactiferc,
cu dispoziţia lor radiară. După scoaterea glandei
mamare, se poale examina dispoziţia ţesutu lui
adipos retromamar. Disecţia p lanurilor subia-
cente va fi continuată la studiu l peretelui anterior
al axilei. În partea latera l ă a peretelui toracic se
disecă ro.dinţat anterior. Se examinează direqia
fibrelor lui spre scapul ă ş i modul în care fascicu-
lele sale de inserţie pc coaste aller,ne azi:i cu cele
ale m.oblic extern al abdomenului. In fascia sa se
identifică o.toracic lung şi a. toracică l aterală cu
v.omonimă. Se disecă ramurile pe care acesta le
dau muşchiului. La nivelul său în dreptul unui
spaţiu inte rcostal se practică se practică o fe-
reastră de 3/3 cm prin car~ se pol studia clemen-
tele spaţiului intercostal. In continuare se exami-
nează direcţia celo r trei straturi al e mm.intrinseci
ai toracelui precum şi dispoziţia e lemenlelor
mănunchiului vasculonervos intercosta l. Disectia
mm.pectorali şi a fasciilor de la nivelul lor se fa~e
la membrul superior odată cu peretele anterior al
axile i. După terminarea disecţiei membrului supe-
151
rior, se procedează la scqionarea coastelor şi Ia
disecţia articulaţiei sternuclaviculare. Se scoate
plastronul sternocostal si se examinează fala lui
posterioară. Se observă 'm.transvers toracic Şi va-
sele toracice interne sub pleura parietală . Tot prin
transparenţa pleurei se pol vedea mm.inLrinseci
ai toracelui din stratul profund. Imaginea ob\inută
trebuie corelată cu aceea de la nivelul ferestrei
practicate în spa\iul intercostal. Studiul practic al
acestei regiuni trebuie să fie întregit cu examina-
rea preparatelor din muzeu care iluslrează drena-
jul limfatic al glandei mamare.
DISECŢIA PERETELUI ANTERO-LATERAL
AL ABDOMENULUI
Poziţia cndMrului. Cadavrul este aşezat în
decubil dorsal avînd sub lombe un suport prisma-
tic triunghiular, ceea ce permite o mai bună evi-
dcn\iere a zonei de disecat.
Jnci2.i.n pielii. Se începe cu o incizie mediană
care coboară de la procesul xifoid la simfizH pu-
biană, ocolind pe l ături ombilicul. Aceas tă incizie
continuă pe aceea făcută pentru disecţia torace-
lui. Ea este comp letată ele cîte o mică contrainci-
zie dusă de la extremitatea sa inferioară spre la-
teral pînă la fiecare tubercul pubic. Incizia mc-
clianft se comp letează cu două incizii transversale.
Cea superioară pleacă de la procesul xifoid şi
merge de-a lungu l arcului costal pînă IH linia axi-
lară. E5te preferabil ca pentru a se realiza lam-
bou ri cumna te mari , care să permită ulterior
conservarea mai bună a regiunii, această incizie
să se facă de-a lungul şanţu lui subpectoral.
Incizia trans1,e1:wlii. inferioară este dusă de la
tuberculul pubic de-a lungul plicii inghinale şi a
crestei iliace, pînă la spina iliacă postero-supcr-
ioară.
În s itua ţia în care se lucrează pe cadavru
autopsiat se vor apropia ş i lega împreună cu
sfoară buzele inciziei de autopsie, incizia verticală
făcîndu -se paramedian pe ntru a proteja manevra
anterioară şi a păstra te nsiunea peretelui abdomi-
nal anterior, necesară disecţiei.
Disecţia pielii. Ridicarea lamboului cutanat
se începe în unghiul superomedial, prinzînd cu
pensa anatomică cu dinţi col\ul lamboului. Se ri-
dică numai pielea, fără panicului adipos. Deoa-
rece pie lea este subţire în special la femei şi Ia
obezi, trebuie decolată pe poqiuni mici, cu vîrful
bisturiului pentru a nu o perfora. Decolarea sa
nu întîrnpinfl dificullă\i. Finele tracturi fibroase de
la nivelul fosei epigastrice ~i cele de la nive lul
lig.inghina l se seqioneazr1 atent cu bisturiul \inul
razant la derm. Se decolează pielea pînă la ex tre-
mitatea posterioa ră a inci ziilor superioare şi infe-
rioare.
Disecţia paniculului adipos şi a fasciei super-
ficia le. În timpul disecţiei va trebui să se observe
continuitatea sa cu paniculul adipos al regiunilor
vecine şi cu ţesutul conjunctiv adipos preperito-
neal prin parangiul ce înconjoară mănunchiurile
vasculonervoas e. L a fascia superficială se va ob-
serva dedublarea e i .inferior de ombilic într-o
pătură superficială mai groasă, cu structura areo-
lară, bogată în ţesut adipos şi o pătură profundă
mai subtire lamelară elastică si rezistentă. Lama
sau păt~ra superficială mai groasă şi mai friabilă
se numeşte şi fascia lui Camper, iar cca profundă
cu structu ra l amelară şi mai rezistentă, aderentă
spre linia alb ă şi în regiunea inghinală pe apone-
vroza m.oblic extern se mai numeste si fascia lui
Scarpa. Între cele două lame ale fasciei superfi-
ciale şi prin panicului adipos trec vasele şi ne rvii
superficiali. Ramu rile cutanate anterior ale ulti-
milor cinci nervi intercostali ş i ale n.subcostal, iar
mai jos, corespunzător regiunii inghi nale ram urile
cutan a te an terior ale nervilo r iliohipogastric şi
ilioinghinal se vor căuta ş i diseca la 2-4 cm lateral
de linia albă.
Ramurile cutanale laterale ale aceloraşi ner-
vi emerg pe_linie oblică lateral ă care ple acă din
"1:tino.Jfi7f:t/1D.~i -~IH-'-~
k~ tQIQl(me - - 4 - - M
Rrriwfu aclipom
\(~ tM.iinir --l-lh-~i-t:lllZI
~mtim.
Fig. 141 Peretele abdominal anterior. Planul superficial.
152
vîrful fosei axilare şi ajunge inferior la jumă tatea
ligamen tului inghin al. R amurile cutanate laterale
ale n.subcos tal şi n.ilio hi pogastric (uneori ş i
n.ilioinghinal) ies din planurile profunde aproxi-
mativ deasupra jumă tăţi i crestei iliace şi coborînd
în regiunea fesieră inerve ază o parte din pielea şi
planurile superficia le ale aces teia (fig. 141 ).
R amurile arteriale cuta nate provenind din
arterele intercosta le VII-Xl şi a.subcostală, per-
forează fascia su perficia lă şi devin superficiale de
regulă cu ramurile cu tanate ante rioare sau late-
A
rale ale nervilor omonimi. ln planurile superfi-
ciale ale regiunii inghinale se vor căuta şi diseca
vasele epigastrice superficiale, care au o direqie
oblică asce ndentă de la jumătate <J fig.inghinal spre
o mbilic (vezi fig. 141 ). de la mijlocul lig.inghinal
şi paralel cu acesta, pînă la spina i liacă antero-su-
perioară se caulii vasele circumflexe iliace super-
ficiale. La nivelul hipocondrului se vor căuta şi
diseca originile venei toracice latera le. Uneori
această venă realizează o a n astomoză cu vena
epigastrică superficia lă numit ă vena toracoepigas-
trică.
D e altfe l în fascia s uperficială şi în panicului
adipos al abdomenului vasele subcutanate abdo-
minale (vanae s ubcutanae abdominis) bogat ana-
stomozate alcătuiesc o retea cu nume-
roase ochiuri. După eviddnţierea aces-
tor anastomoze, venele superficiale se
îndepărtează odată c u panicului adipos
şi fascia superficială.
Disecţiaplanului musculoapone -
vrotic superficial
Prepa rarea m.oblic extern se
începe prin pune rea în evidenţă a celor
şa pte-op t fascicule costale de origine.
Se observă alternarea lor c u cele de ori-
gine ale ro.dinţat anterior şi latissimus
dorsi, de-a lungul aşa-numitei linii a lui
Gerdy. Fasciculele situate posterior co-
boară spre buza l ateral ă a cres tei iliace
pe care se ins eră. Se co ntinuă apoi pre-
pararea completă a pă rţii musculare ş i
a aponevrozei muşchiului pînă la linia
albă şi ligamen tul inghinal unde se in-
seră.
Punerea în evidenţă a ligamentului
s_.uspensor al penisului (clitorisului).
Indepărtînd fascia superficială de pe li-
nia albă, la 4-5 cm s ub ombilic se pune
în evidenţă un trac t de fascicule de cu-
loare gălbuie format d e fascia superfi-
cialis şi linia a lbă, tract ce coboară me-
dian spre rădăcina penisului (clitorisu-
lui) , care este lig.suspensor al acestuia.
Lateral de porţiun ea sa inferioară se
descoperă cu această ocazie ramurile din vasele
ruşinoase externe superioare şi nervii scrotali (la-
biali) anteriori, ramuri ale n.ilioinghinal şi genito-
femural. La bărbat lig.suspensor eslc mai gros, iar
din porţiunea sa inferioară pornesc laterul fasci-
culele superioare ale lig.fundiform al penisului.
Studiul complet al acestor ligamente se face cu
ocazia disecţiei organelor respective.
Prepararea inelului ombilical. Se
îndepărtează pielea rămasă la nivelul ombilicului.
Se constată absenţa părului la nivelul depresiunii
ombilicale şi hiperpigmenLarea tegumentelor. Pie-
lea fiind foarte sub~ire de-asupra papilei ombili-
cale şi aderentă de linia albă la nivelul şan\ului
ombilical se va îndepărta cu grije prin secţiuni
scurte cu vîrful bisturiului. Se constată că prin pa-
pila ombilicală trec scurte tracturi fibroase care
aderă de cicatricea ombilicală, constituind aşa-nu­
mitul ligament al lui Robin. Cu ocazia îndepărtă\ii
pie lii se constată cum panicului adipos se termină
brusc în jurul inelului ombilical dcterminînd
înfundarea pielii la nivelul ombilicului. De aseme-
nea se observă cum fascia superficială se termină
în jurul inelului ombilical inserîndu-se pe linia
albă, fără a mai acoperi papila ombilicală. Inelul
ombilical apare ca un mic defect în linia albă de
formă ovalară cu diametrul transversal de 3-5 mm
şi cel vertical de 2-4 mm. Prin el procmină papila

ller11/e c;m61/,cula
cm.9 ,.,.ulola

/;j. b-..•$ k,oa/,:.

,.,;~~ţ%~ ihcN"V/'CT

ffltc/o 1~%?ie:h
JS...an.1' 1~i'r.rt:r~r

[:;J:JruN"r

rv/&vs
umÂ//,c-aYi:r '<".:<.l~-~rul
~~/~~~~;

mr1N--,Z:O.,,r.,L'uÂ.t.r

,„
t::tr;l".;;oc.z-ur

I/. ,__J;t·co

Qp, l,:Jt:.,.k
'tl111tQ r· ~rok o.mt,Joo4 H,,,,.,v„ °"'/,;/ccf.·
la fi ""°'r""y'.J.,·

Fig.142 Inelul ombilical, vasele ombilicale şi uracul la f~t.

153
ombilicală formată din ţesut cicatrice a! şi adipos.
Se va îndepărta ţesutul adipos al papilei prin „ciu-
pire" cu pensa anatomică, reuşind astfel să pune m
în evidenţă un ligament gros de 2-3 mm care se
inseră pe margine a inferioar ă a inelului o mbilical.
Aceasta este parte a superioa ră comună forma lă
de urac şi de ligament ele ombilica le mediale (fig.
142). Pe margine a superioară a inelului sau pe
cele laterale se evidenţiează unul sau două trac-
turi fibroase de inserţie a lig.rotun d al ficatului.
Pentru a urm ări aces te ligamen te, profund în
ţesutul preperito neal se recomandă secţionarea li-
niei albe pe o porţiune de 3-4 cm superior şi in-
ferior de inelul ombilical. Disecînd fascia trans-
versalis ce aderă de linia albă pe faţa ei profundă,
se constată că şi ea se termin ă brusc în jurul ine-
lului ombilical, fără a se continua şi la nive lul lui.
Astfel, ne apare clar că ţesutul adipos cicalrice al
al papilei ombilica le este o continui tate directă a
ţesutului preperit oneal. Prin acest ţesut prepcri-
toneal vom diseca pe o porţiune de 3-4 cm supe-
rior de inelul ombilical şi profund de linia albă
lig.rotun d al ficatului , iar inferior de inelul ombi-
lical, uracul şi lig.ombilical mediale . Profund de
ţesutul preperito neal la nivelul ombilicului se află
numai peritone u parie tal anterior care formează
aici o mică depresiu ne, fosa ombilicală perito-
neală.
Prepararea orificiului inghinal superficial. Su-
pero-lat eral de tubercul ul pubic se reliefează
Sp/ncr ,i?oco
a„le ro - 5upar10 „
.Anulus 1n9uir>o!ls--Jllll.ll•'.~!IU
Svperli(Y cr//s
Crus lolero/e ·
L/ţ;o-.menlum
rer/e~ um
Fig.143 Orificiul inghinal superficial.
154
ieşind din orificiul inghinal superficial, funiculul
spermati c la bărbat, sau ligament ul rotund al ute-
rului la femeie. Se în trerupe razant cu aponevro -
za m.oblic extern continui tatea fibrelor intercru-
rale cu aceea a fasciei spermati ce externe pentru
a pune în evidenţă ine lul inghinal superficial. La
acestea se vor studia stîlpii medial şi lateral ca şi
fibrele ariforme (fig. 143). Secţionînd aceste fibre
pe sonda canelată introdusă în orificiul inghinal
de-a lungul Iig.inghin al pe o porţiune de 4-5 cm,
se d~schidc peretele anlerior al canalulu i inghi-
nal. Indepărt în d superior şi med ial, stîJpul medial,
sau inferior şi lateral funiculul spermati c ori liga-
mentul rotund al uterului se observă profund de
stîlpul medial, mergînd să se insere pe tuberculul
pubic, lig.reflex (fig. 143). După ce s-au evidenţiat
partea cărnoasă a m.oblic extern, partea sa apo-
nevrotică si celelalte form atiuni de mai sus, la
care el participă , se seqion'ează muşchiul de-a
lungul une i incizii situate la 3-4 cm inferior de
originea sa şi paralelă cu aceasta. S ecţionar ea sa
se face tre ptat ş i prudent pînă ce se găseşte o fas-
cie s ubţire care-l separă de m.oblic intern. Se
constată că m.oblic intern are fibrele orientate
aproape perpendi cular pe cele ale ro.oblic extern.
Se recomandă găsirea unui spa ţiu de clivaj între
cei doi muşchi penlru a-i putea separa ş i apoi se
completează secţionarea ro.oblic exte rn pîn ă la
marginea sa poster ioară . Aponevr oza sa se sec ţio­
nează Ia 1-2 cm deasupra ligamentul inghinal pînă
 llNG/1 llR<.UIJTll
H. ll'fCTllS llbDOHINIS
A.&T V. E,J{..llSTRJCllE---wn'\t'\'I
ll~F&Rltl'fl.ES
J. tr.. llEFJ.EXUff
Fig.144 Prepararea m.oblic intern adbominal.
la creasta iliacă de pe care muşchiul vu fi apoi
dezinserat. Lamboul muscular şi aponevrolic esle
pre paral apoi pînă la marginea laterală a m.drepl
abdominal şi secţionat de-a lungul aceslei margi-
m.
Disecţia planului mu.sculoaponel'l-otic mijlociu
Prepararea m.oblic intem abdominal, se
începe de la originea sa pe creasla iliacă şi pe
lig.inghinal şi se continuă pînă la inserţia sa pe
marginile inferioare ale ullimelor 3-4 coaste, iar
media l se va prepara marginea anterioară a
muşchiului şi aponevroza sa pînă la marginea la -
teraHi a m.drept abdominal. Se constată că mar-
ginea inferioară, constiluită de fascicule cu origi-
nea pe lig.inghinal trece peste funicul spermatic
şi cînd a ajuns deasupra acestuia, unele fascicule
musculare pătrund în funic ul, participînd la for-
marea m.cremasler (fig. 145). Celelalte fascicule
trec medial şi se continuă cu un tendon mai gros
aşezat posterior de funiculul spermatic (lig.rotund
al uterului), care se inseră pe creasta pubelui şi
pe luberculul pubi c, reprezenlînd lend on ul
conjunct (fig. 144).
Prepararea tecii m.drept abdominal. Se vor
155
J.INER SE/'flLIJNIUJ/S
secţiona lama an terioară a m.drept abdominal
pentru a fi studiată şi văzută teaca ~i con\inulul
său, prin urmăloarele incizii: o incizie superioară
ţi alta inferioară orizontale pentru lama ante-
rioară a tecii, de la marginea latcrnlă a m.drept
abdominal pînă la marginea sa medială. Incizia in-
ferioară se duce la 2-3 cm superior de simfiza pu-
biană pînă la lini<1 albă. Marginile laterale ale in-
ciziilor orizontale sînl unite printr-o a treia incizie
verticală. Lamboul astfel creat este ridicat ele pe
faţa anterioară a m.drept abdominal dinspre late-
ral, pînă la linia albă. el aderă intim de inter-
secţiile tendinoase rile m.drept abdominal. De
aceea vom ridica această lamă secţionîml cu grije
adcrenlele ei Ia inlersec tiile tendinoase. Se
sccţion~ază cu grije Lransvc'rsa l m.drept abdomi-
nal la mijlocul lui pentru a se observa a nastomoza
dintre artera epigastrică superioară şi inferioară
pe faţa lui profundă. Se îndepărlează cel două
lambouri musculare penlru a se observa structura
lame i poste rioare a teci i mu~chiului abdominal.
Pe faţa posterioară a peretelui abdominal anterior
se vor observa ligamentele peritoneale şi fosetele
inghina le care au fost descri~e an terior (fig.146).
 Fig. 145 Peretele antero-lateral
A B . al abdomenului
A-plan musculo-aponevrotic
mijlociu; B- plan musculo-apo-
nevrotic profund.

Sp,,;,o lltmxt
an~ -i:up~riot-

'J--jljft---';1--,,, ,;io_~;.c6r
...&.ele' A~~~
/olo l!!!':;il''LJ~71f!'~--~--- fr-;.<,a-
T1n"'~"s

Fig. 146 Seqiune schematică /'/. o61ijW1 ,..,~ ~,,;,

a peretelui ab~ominal, ~e-~ 11. lrantl'ef'JU• ~
lungul funiculului spermatic ŞI
a scrotului.

~cA'ror
L-J1. rr/lezwn
C-4 J':lk"~bo"<"

~ -17' :--,,---+-H'--+'ff
~trt--...,.,~·J":~~.....,.,..,.

~u~~u.~o-,hî,:;:::;;-ir'-f--f
h~C'

r""·'l"--
n.-.g

Jlatn..-t"D
·\t~e..-a':r
w.....~... .,o,sv„,#!"
....,../... rt!'.N 1'i r

156
 ANAT OMIA PE VIU

ANATOMIA PE VIU A CEFEI ŞI A externii se află o depresiu ne numită fosa su bocci-

SPATELUI pitală, limitată lateral de relieful marginil o r me-
diale ale mu~chilor sem ispinali ai capului. L ateral
rNsPECŢIA (fig. 147). La inspeqia cefei ~i a de relieful mm. scmispin ali se a flă fosa suboccipi-
spatelui se identifică curburil e coloanei vertebra le talfl laterală. La limita laterală a regiunii nucale
care sînt mai evidente în dreptul şirului procese- se palpează marginea laterală a ro.trapez . Partea
lor spinoase . Aceste curburi sînt mai şterse în inferioară a regiunii nucule este plană ~i cores-
dreptul m uşchilor jghiabur ilor vertebra le, în spe- punde aponevro zei m.trapez . La limita cu regiu:
cial în regiunea nucală şi lombară. Vîrfurile pro- nea vertebrală, proemină procesul spinos al lui
ceselor spinoase apar mai proemin ent în flexia co- C7 (vertebră proeminentă) care se evi denţiază
loanei verlebra le. Muşchii jghia burilor vertebra le mai bine prin t1cxia capului. Procesel e spinoase
se eviden ţiază prin extensia forţată a coloanei , ale celorlalt e vertebre cervicale nu se observă
căreia ne opunem prin flexia capului. Flexia ca- fiind mai scurte ş i acoperit e de inserţiile ligamen-
p ul ui lungeşte regiunea nucală, pe cînd extensia tului nuca!. În partea inferioară a regiunii verte-
o scurtează. Inferior de protuberanţa occi p ita lă brale, şirul procese lor spi-
noase este marcat la suprafa\ă
prin tr-un şanţ median. Acest
sa nt esle mă rginit lateral de
;.elief'u l format de masa
muşchjlor jghiabur ilor verte-
brale. ln afara şanţului median
M.blcap: brachll se află ~anţu l la teral care, în
M.tlicops br.icflii
partea superioară a regiunii
vertebra le este dispus medial
M.trnpozius de marginea vertebra lă a sca-
pulei, indicînd la suprafaţf1
M. doflolc/ou3
şirul forma l de unghiuii le co-
astelor. Margine a laterală a
Ma1go \'Ortobrall:;
.scapulo o
m.erect or spina l întîln eşte
marginea inferioar ă a celei ele
a X.II-a coaste în punctul nu-
M.lrlcop• brac/1/f
(capul /atom/o) mit în clinică punct costomu s-
M.tr:copa bmc/11/ cular. În clinică se mai descrie
(c•put /ongum)
p unctul costover tcbral cores-
M.lrfcop> brocW
(capul modiolo) punzînd locului uncie coasta a
XII-a întîlne~te coloana verte-
Ofoc101no11 brală. Aceste puncte se ev i-
denţiază printr-o sensibili tatea
du rem asă marca tă în unele
afcctiuni renale (colica nefre-
tică)'. În regiunea lnmbmă se
mai pot exam ina două şanţuri
cu direcţie tra n sversală: unu l
superio r situat sub coasta a
XII-a care indică Jocul de in-
serţie a m.la tissimus clorsi pe
fascia toracolombară ş i altul
inferior care porneşte de la
Fig.147 Reliefuri şi repere anatomice. ex t remi tat ea inferioară a
~an\ului lateral, din regiunea
l ombară şi după un traiect

157
curb concav inferior ajunge cu extremit atea sa
medială în şanţul inlerfosi er.
La suprafaţă, regiunea sacrală prezintă în
mai mare parte a sa o formă plană, care co-
cea
respunde în profunzi me originei m.erecto r spinal.
Pe linia mediană a regiunii se află extremit atea
superioară a şanţului intcrfesi er.
La indivizii musculoşi se poale urm ări relie-
ful m.latissimus dorsi, iar prin imprima rea mişcării
de extensie a braţului, căreia ne opunem, se poate
evidenţia marginea lui l atera lă.
Pentru studiul anatomie i topograf ice a cefei
~i a spatelui, precum şi pentru proiecţia organelo r
mterne, se folosesc o serie de linii de referintă.
Astfel de la protuberanţa occipitală externă pî~ă
la vîrful coccisului, trecînd pe procesele spinoase
se află lini.a mediană postelioarii (linca mediana
posterio r) numită şi linia mediospinoasă. Pe mar-
ginea medială a scapulei trece linia scapularii (li-
nea scapularis).
PALPAREA: se face începînd de sus în jos. Pe
occipital, median se palpează protuberanţa occi-
p}t_ală e_xternăA iar lateral liniile nuca le superioa re
ş1 mfenoar e, mtre care se află planul nuca!. Din
elemente le compon ente ale vertebre lor, pe fata
posterioară a trunchiu lui se palpează proceseÎ e
spinoase. Primul proces spinos care se explorează
în acest fel este cel al vertebre i C 7 , procesel e spi-
M.trapozius
M.doltoldot.Js
M. tnlnupfnllfus
M,toto$ ma/ot
M.lllcopi brac/III
M.brnclJ/aradiiJlis
M.f1ox0to.s rnantJm '
'"' .. M. glutou:l fTh!Ximus
~ M.adduelor magoos \ · ... ·
M.bicops lomoroll•
• Trn=/IJs l/lolibiallo
: M.!iotrimo11ibranost.Jl
„ Tondo m.l.Jlceps lomorali:s ·. · ·
Al.grncJl/s ol snrtorfus
M.gastroc/1nomlus (copul
mod/o/o ol IB/era(o}
Tondo calcanous (Aclrr1fcs)
Fig. 148 Muşchii posteriori ai trunchiului şi membrel
158
noase ale verlebre lor supraiac ente fiind scurte şi
acoperit e de ligament ul nuca!. Procesul spinos al
~xisului se află la 5-6 cm inferior de protuberanţă.
In continua re între index şi mcdius se palpează
procesele spinoase ale vertebre lor toracice şi lom-
bare. Exactita tea numă rării vertebre lor se poate
controla , folosind unele repere date de formaţiu­
nile vecine. Astfel linia care uneste extremitătile
mediale ale celor două spine s~apulare cor~s­
punde procesul ui spinos T 3 . Linia care uneşte un-
ghiurile inferioar e ale celor două scapule cores-
punde procesul ui spinos T1. Procesul spinos al
vertebre i LJ corespun de unei linii orizonta le care
trece prin ombilic, iar cel al vertebre i L 4 cores-
punde liniei care uneşte punctele cele mai super-
ioare ale crestelor iliace. Creasta sacral ă mediană
în partea corespunzătoare lui S 1 se află pe linia
dintre cele două spine iliace posLero-superioare.
Inferior de L 5 se palpează faţa posterioară
a sacrului, creasta sacrală mediană şi coccisul.
Celelalte părţi compon ente ale vertebre lor
se pot palpa pe faţa anterioară a corpului . Astfel,
prin tuşeu faringian se palpează tuberculu l ante-
Eior al atlasului situat posterio r de bolta pal atină.
In continua re, inferior se pot palpa fetele ante-
rioare ale corpurilo r celorlalt e vertebre 'cervicale.
Procesul transvers al atlasului este accesibil pe
marginea ante rioară a m.s ternocle idomasto idian,
la locul inserţiei sale pe proce-
sul masto id. Pe marginea ante-
rioară a m.sterno cleidoma stoi-
dian pe linia ce trece între ca r-
tilajul cricoid şi tiroid se poate
palpa tubervulul carotic în ra-
port cu a.caro tidă comună, ni-
vel la care se poate face o he-
mostază provizor ie prin apăsa­
rea arterei în cazul unei leziuni
a arterelo r superio are ce se
desprind din artera carotidă. La
indivizii slabi, asezati în decubit
ventral cu memhrel~ inferioar e
flectate pe abdome n se pal-
pează corpuri le ve rteb relor
lombare. Prin tuşeu vaginal se
/
explore ază promot oriul, iar
prin tuşe u rectal fa ţa ante-
rioară a sacrului si a coccisului.
Dintre reli~furi le muscu-
lare, la limita laterală a regiunii
n ucale se palpează margine a
anterioară a m.lrapez care for-
or. Anatomie pe viu. mează limita posterioară a tri-
gonulu i suprac la vic ul ar.
. .
Muschiu l se evidentiază ma i
 bine, cînd se imprimă capului o
miscarc de Oexie laterală la care
ne'opunem. M.trapez poate fi ex-
plorat pînă la inseqia sa pc cla- Epicor.d',•fus moc:!ralls
viculă, pe spină şi pe acromion.
În moci similar se procedează ~ i
1\f.~h:op.s bmcltii
pentru punerea în ev id en ţă a
rn.latissirnus dorsi.
PERCUŢIA vertebrelor şi co- M.blcop• brochli
astelor nu este dureroasă în mod M.dolrolduus
normal. Folosirea acestei metode Fa!>:;, axllar/3
pentru explorarea viscerelor va fi
arătată la studiul acestora.
M.poctarolls m.jor
PROIECŢII\ formaţiunilor vas- M.:010.s major
culonervoas e mai importante a
fost arătată.
M.sorroR.J3 ttnfa1for
ANATOMIA PE VIU A M./n1/3sJmu.s dor:;,/ -----"1111.
TORACELUI
INSPECj'IA (fig. 149, 150) pe- M.obliqt:ut oxtornus abdomini:; M.rocflll nt>cJomlni:;
retelui antero-later al al torace lui lnlor~octlo tondln oo
pune în evidenţă mai întîi forma
acestuia. Cercetarea ei este deo- llno3 albo

sebit d e importantă în clinică ,

doarece datele pe care le cule-
gem p e ace astă cale ne infor- Cri:;lo lllaco
mează asupra s tării gene rale a in-
A1. gfut€JU3 mn:rimus
dividului, asupra eventualelo r su- Sp fnn IJl.lca anto1/or :up01lor

ferinte pulmonare sau pleurale .

În ~ od normal cele d o uă M .tom;.'Jr fa5ciao /ruao

j um ătf1ţi ale sale sînt simetrice,

i1oc/Ul nlC!r major
hemitoracel e drept avînd o cir-
cumferintă ceva mai mare decît
cel stîng: El este de asemenea
uniform bol tit, iar excursiile res· Fig. 149 Re liefuri şi repere anatomice.
piratorii se fac simultan ~i cu am-
plitudine ega lă în ambele. p ă~ţi.
In raport cu s tarea constituţ10-
nală a individului examinat, el poale fi mai alungit acestui muschi este în functie de starea consti-
în sens vertical, (torat:e longilin) sau dimpotrivă tutional ă. La interscctia lini.ei medio-clavic ulară
mai scurt (torace b revilin). La nou-născut ci1u1m- t:u' coasta a Y-n se gă~este mamela cu areola si
ferinţa sa inferioară este proporţional mai marc papila mamară. Se obser.:ri pigmentarea areo lei ~ i
decît la adult, iar coastele o rizontaliza te . In a papilei. Topograria mamelei Ia femeie a fost stu-
diatfl şi s-a a ră tat d\ papilele mnmare rc prezin tfl
schimb la bătrîni, coastele au o blicitatea mai pro-
nunţată, iar unghiul infrasternal mai ascuţi t. lns-
un nhiurile
0 inferio are ale un ui triunghi et:hilateral
A

cu vîrf ul la int:izura j ugul a ră. In treimea l a terală

pecţia ne prezi ntă repe rele os teom~scu la:e ale
peretelui ante ro-lateral ale loracelu1. Astle l, pe
linia mediană , de sus în jos se observă incizura
jugulară, sternul cu unghiul sternal bombat an te-
rior în special în inspiraţie , iar inferio r procesul
xifoid în dreptul căruia se găseş te o depresiune
numită/asa epigastricei (fossa e pigastrica ). Lateral
se vede de fiecare parte : clavit:ula, fosa subclavi-
c ul ară şi relieful format ele m.marcle pectoral li·
mitat inferior desant ul subpcctoral. D ezvoltarea
' '
a clavicule i sub ea se gă se~te o grop iţă triunghiu-
lară (spa \iul dellopector al), în care pe marginea
a nterioară n del toidului şi ln un lat de deget sub
claviculă se simte vîrful apofizei coracoide a sca-
pulei. Pe faţa l ateral ă a toracelui se observ;i digi-
ta\iile ro.dinţa t anterior, care aici alterneazfi cu
cele alem .oblic extern al abdomenul ui. In condi\ii
ele boal ă toracele poate fi deformat bilatera l (de
ex, în emfizem pulmonar, cînd se în tllncşte „tora-
ce le în b utoi", sc urt, c u spaţiile int ercostal e

159

Eplcondy!us modlol!s
M.lricops bmchl!
M. blcops btachl/
Foss.i axlJar/s
M.lalis.:.itTXJ:i dor~I
l\f.~01Tatu" antan·or
Mob/Jquus oxlomus abdom/nls
Un<Jn albo
Spina Jllaoo antorior supo1lor
Fig. 150 Reliefuri şi repere anatomice.
lărgite, cu sternul şi unghiul sternal proeminente)
sau unilateral (de ex. dilatarea lui în cazul co-
lecţiilor pleurale, sau d impotriv ă înfundarea în
scleroze pulmonare); uneori, congenital partea
inferioară a sternului este înfundată (torace in-
fundibuliform sau de pantofar). Se examinează
apoi mod~ficările formei toracelui în mişcările res-
piratorii. In mod normal, jumătă\ile
cută mişcări sincrone, de amplitudine egală. In
inspiraţie diametrele cresc, sternul es!e împins an-
terior, coastele se orizontalizează. In raport cu
amplitudinea maximă a mişcărilo r părţii super-
ioare sau inferioare a toracelui, se descriu trei ti-
puri respiratorii. Astfel, tipul respiralor superior,
întîlnit în special la femei, la care excursiile tora-
celui sînt mai ample în special în partea super-
ioară. La bărba\i, în general se descrie tipul res-
pirator inferior sau abdominal, la care ampliludi-
nea esle mai mare la nivelul cir-
cumferintei inferioare a torace-
lui. Tipui' mixt se întîlneşte ade-
sea la femeile care fac muncă fi-
zică grea. În condiţii de boală
amplitudinea mişcărilor respira-
torii poale fi diminuată bilateral
(de ex.în e mfizem pulmonar, cînd
forţa de aspiraţie exercitată de
plămîni as upra peretelui toracic
scade) sau unilateral ( în ob-
Cla vicula
strucţia unei bronhii principale,
sau cînd miscările to racelui sînl
M. dulloiduu5 împiedicale de durerile mar i
în tîlnite în nevralgiile intercos-
lale sau în cazul fracturaţiilor
w1M";...----~ M.IJJ.L"OP• brochli costale).
~~•:i Pentru delimitarea regiuni-
M.111cop• brnollil lor peretelui antero-lateral al to-
rncelui şi pentru proiecţia visce-
relor sale se folosesc o serie de
M.bruc111orad101i. linii de referintă . Dintre acestea
fac parte linia ;nediană anterioră
(linea mediana anterior) numită
în clinică si linia mediosternală,
19--l~A- Pilc:> care uneşt~ incizura jugulară cu
lngulnol!5 procesul xifoid; linia medioclaFi-
culară sa u mamilară-(Iinea me-
dioclaviculari s-linea mamilaris)
care coboară de la jumătatea an-
terioară a claviculei, inte rseclînd
papila mamară; linia axilarii ( li-
nea axi laris} care coboară din
vîrful axilei. In clinică se mai fo-
losesc si alte linii conventionale
care n~ sînt omologate În N .L
Astfel, este linia sternală care
trece pe marginea laterală a ster-
nului şi linia parasternală care coboară la jumăta­
tea distantei dintre linia mediană anterioară si li-
nia medio~laviculară. De asemenea la individ~! cu
me mbrul s uperior lipit de corp se mai descriu şi
alte linii verticale: una numită linia axilară ante-
rioară care prelungeşte inferior plicc1 ax.ilară an-
terioară (plica axilaris anterior) iar cea de-a doua
acestuia ex~­ paralelă cu prima continuînd plica axilară poste-
rioarli (plica axilaris posterior) şi numită linia axi-
lară posterioară.
Reaminlim că perelelui antero-lateral al to-
racelui i se descriu trei regiuni: infraclviculară,
mamară şi axi lară. Regiunea iofraclaviculară este
delimitată superior de claviculă, inferior de coasta
a doua, medial de stern iar lateral de relieful
m.delloid. Pe suprafa~a toracelui ea prezintă o de-
presiune care corespunde interstiţiului dintre
mm.pectoral mare şi deltoid.
160
 PAPLAREA: pe linia mediană a toracelui de sus descrisă.
în jos se pa lpează: incizura ju gu lară , fa\a anle-
rioară a sternului şi procesul xifoid. Lateral de in- ANTOMIA PE VIU A PERETELUI
cizura jugulară se palpează în continuare extremi- ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI
tatea medială claviculei, marginea anterioară şi
LIMITELE ABDOMENULUI (fig.151).
faţa superioară a claviculei pînă la nivelul articu-
l aţiei acromioclaviculare. La cele două extremi tăţi Limita supe1ioară este o linie care porneşte
ale claviculei se palpează interlinia articulaţiei de la proc.xifoid, trecînd peste arcurile costale,
sternoclavic ulare şi acromoiclaviculare. Pentru prin vîrfurile costale a XI-a şi a XII-a şi pc mar-
evidenţierea lor se imprimă umărul ui mişcă ri de ginea inferioa ră a perechii a XII-a de ocaste, pîni:i
ridicare şi de coborîre şi astfel la extremită\ilc cla- la procesul spinos al lui Tl2·
viculei se palpează do uă depresiuni care cores- Limita inferioară corespunde marginei su-
pund interliniilor articulare. Pe faţa anteri oară a pe rioare a simfizei pubiene pîn ă la tuberculul pu-
ste rnului corespunzînd sincondrozei manubrios- bic şi în co ntinuare plicilor inghinale şi a crestelor
lernale se palpează unghiul s ternal care proemină iliace, terminîndu-se sub procesul spinos al lui
anterior. Determinarea lui este utilă , deoarece L s.
constituie reperul pentru numărarea coaste lor, el Limita sup erioarâ a cavităţi i abdominale co-
corespunzînd coas tei a doua. Prima coastă nu se respunde proieqiei difragmei pe peretele toracic,
palpează fiind acoperită de claviculă . Es te accesi- iar cea inferioar planului mărginit de additus pel-
bil doar tuberculul scalenic care poate fi palpat vis.
cu undexul introdus în lungul scalenului anterior FORMA ABDOMENULU I este var iabi Hi , d e-
înapoia claviculei atunci cînd cel examinat face pinzînd de numeroşi factori care ţin atît ele pereţii
flexia capului şi- l înclină de partea examinată. Co- săi cît si de continutul c avi t ătii abdo mina le.
astele se numără începînd de Ia coasta a doua în Vîrsta, ~exul , star~a ele nutriţie, starea ele pleni-
jos, indexul fiind situat în s paţiul intercostal su- tudine a stomacului, procesele patologice parie-
perior, iar mediusul în cel inferior, în aşa fe l încît Lale sau viscerale determină în moci felurit aspec-
coas ta să fie prinsă între cele două degete, tele pe care le poate lua abdomenul.
aşezate paralel cu direcţia coastelor. Apo i
se coboară numărînd coastă cu coas tă, re-
petîncl manevra. Pe măsură ce coc.1slele sînt
mai inferio are palparea se face mai lateral,
pentru că astfel există riscul ca parasternal
să ne oprim Ia coasta a şaptea d ator i tă ar-
cului costal; în plus spaţiile intercostale sînt
mai l?rgi în partea la terală.
In clinică, la femei, se palpează glanda
mamară, a cărei piele normal este su plă.
Mamela este în mod normal mobilă pe
toa te planurile profunde, mobilitate cnre RE C:.;
LAiER.d.L..1.5
dispare în caz de cancer mama r. Examenul AE>DOMINIS
clinic al unei femei în această regiune, se Dl:XrRLI
încheie obligatoriu cu cercetarea ganglio ni-
lor axilari, care în mod normal nu se p al-
pează. Palparea lor devine posibilă în caz
de adeno patie produsă de int1ama1ii sau de
metas tazări neoplazice.
Pcrcu\ia se fol oseş te atît pentru a deter-
mina eventualele puncte duroroase, per-
cum ş i pentru delimitarea ari il or ele
proiecţie a viscerelor.
Auscultaţia . Zonele de auscullare ale
pulmonilor, cordului şi vaselor mair vor Li
descrise la capitolul „viscere".
Proiecţia unor formaţiuni vasculoner- Fig.151 Regiunile abdomenului.
voase ca ele ex. a ramurilor nervilor inter-
costali a a.torace interne. e tc. a fost deja

161
 La copil abdomenul aare forma unui ovoid
superior mai voluminos, pe de o parte datorită
ficatului, care reprezintă la nou-născut 1/20 din
masa corporală, pc de alta, faptului că toracele şi
pelvisul sînt la acesta mai puţin dezvoltate.
La adultul musculos abdomenul ia aspectul
unui cilidroid turtit antero-posterior.
La femeie, la care stratul adipos subcutanat
este mai abundent în regiunile antero-laterale ale
abdomenului, îndeosebi suhombilical, talia este
mai accentuată (la aceasta contribuie şi bazinul ei
mai lăţit), iar abdomenul ia forma unei clepsidre.
La bătrini, datorită slăbirii tonusului muscu-
lar, peretele abdominal ia uneori aspect de desagă
(trilobat) inferior.
La indivizii slabi abdomenul este uşor exca-
vat, iar la obezi bombează. Abdomenul este des-
tins îndeosebi în partea sa superioară de stomacul
încărcat după mese copioase. Sarcina, lichidul as-
citic sau procesele tumorale fac ca abdomenul să
bombeze în functie de vîrsta sarcinii sau de întin-
derea procesele~ patologice. Ptozele viscerale,
îndeosebi cele generalizate, fac de asemenea ca
abdomenul să se bombeze „în desagă" în partea
sa subombilicală. Megacolonul (maladia lui Hir-
schprung) determină de asemenea o bombare ac-
centuată a abdomenului.
TEGUMENTELE ABDOMENULUI
În regiunile anterioare şi laterale pielea este
subţire, clastică, mobilă, putînd fi prinsă în cută
între degete. Pielea de pe peretele posterior, mai
groasă, nu se poate plicatura între degete, cu
toată mobilitatea sa pc planurile subadiaccntc. La
nivelul fosei epigastrice, plicilor inghinale ş i fose-
lor lombare laterale inferioare, ea aderă prin trac-
turi fibroase (retinacula cutis) respectiv de mem-
brana sternal ă, Ligamentele inghinale şi originile
aponevrotice ale m.latissimus dorsi, fapt care face
ca pe piele să apară depresiuni la aceste nivele,
iar mobilitatea sa să fie mai redusă în aceste lo-
curi. Datorită mobilităţi i şi elasticităţii sale, pielea
abdomenului se întinde odată cu dezvoltarea sar-
cinii, a herniilor voluminoase, a tumorilor abdo-
minale, a ascitei sau cu dezvoltarea mare a tesu-
tului adipos la o'bezi. Totuşi aceste distensii ale
pielii distrug parţial structurile elastice profunde
ale dermului, făcînd să apară cicatrici albe-sidefii.
liniare, stelate sau poliforme ale pielii, numite
vergeturi (frecvent întîlnite la multipare). Hiper-
pigmentarea pielii la nivelul liniei albe, în sarcină,
costituie unul din semnele precoce ale gravi-
dităţii. Dispoziţia părului pe abdomen şi perineu
(caracter sexul secundar) ia la bărbat aspectul mai
mult sau mai puţin rombic, în timp cc la femeie
are forma de triunghi cu baza pe şanţul suprapu-
bian şi vîrful înaintea anusului.
162
LINII DE REFERINTĂ, R EPERE OSOASE ŞI MUSCU-
LARE, DEPRESIUNI ŞI REL!EFURI ANATOMICE LA NfVE-
LUL PERETELUI TRUNCAL AL ABDOMENULUI
Pe linia mediană anterioară, se observă la in-
divizii musculosi si nu prea grasi, un sant care se
întinde de la b~z~ procesului xifoid pÎnă 'aproape
de simfiza pubiană, numit şanţul median anterior
(suculus medianus anterior). Partea superioară a
acestui şan\ mai lăţită, delimitată superior şi late-
ral de arcurile costale poartă numele de fosa epi-
gastrică (l'ossa epigastrica). Vîrful procesului xi-
foid proemină sub piele în partea inferioară a fo-
sei. La indivizii bătrîni şi slabi se poate observa
prin peretele fosei cum pulsează cordul. De la
procesul xifoid şi pînă la simfiza pubiană, în fun-
dul acestui ~an\ median anterior, acoperită de
piele şi fascia superficială se află li.11ia albă (linea
alba); marginile şanţulu i, mai proeminente, sînt
determinate de marginile mediale ale muşchilor
drepţi abdominali.
Mai jos de jumă ta tea distanţei proces xifoid
- simifiză pubiană, se~ află o depresiune infundi-
buliformă, ombilicul. In fundul acestei depresiuni
se află o mică proeminenţă , papila ombilicală.
Frecvent acestă papilă este acoperită de plici ale
pielii ce converg spre centrul ei unde se '!_flă o
mică cicatrice stelată, cicatricea ombilicală. In ju-
-rul papilei ombilicale se află un şa nţ circular care
o circumscrie, şanţul ombilical. Ombilicul cores-
punde discului intervertebral L 4 -Ls. Deasupra pu-
bisului se află un sant cu directia transversală, nu-
mit şanţul supmpubfan care lateral se termină
0
aproximativ la nivelul tuberculilor pubici.
Date clinice: (fig.152) porţiunea supraombi-
lica l ă a liniei albe poat~ fi sediul unor hernii nu-
mite hemii epigastrice. ln aceste cazuri bombează
la nivelul ei tumori herniare. Este necesar să se
palpeze această porţiune a liniei albe punînd bol-
navul să contracte musculatura abdominală sau să
tusească pentru a provoca iesirea formatiunii tu-
m;rale pin inelul herniar. Prin palpa~e se va
constata prezenţa orificiului herniar şi dimensiu-
nile lui. Astfel de hernii pot apare şi la i:iivelul
ombilicului, purtînd în acest caz numele de hernii
ombilicale. La palpare putem costata un inel om-
bilical lărgit prin care pătrunde vîrful degetului
sau degetul în totalitate. De-a lungul marginilor
laterale ale muşchilor clrep~i abdominali începînd
de la extremitatea inferioară a arcurilor costale şi
pînă la tuberculii pubici, se întinde de fiecare
parte şanţul lateral al abdomenului (sucus latera-
lis aabdominis). Formarea aces tui şanţ se d a-
toreşte marginii laterale a m.drept abdominal care
proemină lateral. Sub pielea ce acoperă fundul
şanţu lui se află pe lungimea lui, o fîşie îngus tă a
 peretelui abdominal antero-lateral for-
mată prin suprapunerea apoevrozelor ce-
lor trei muşchi laţi ai abdomenului. La ni-
velul acestui şanţ pot bomba herniile li-
niei lui Spiegel sau laparocele. În partea
sa superioară, imediat sub arcul costal, la
întretăierea acestuia cu marginea laterală
a m.drcpt abdominal se află fosa subcos-
tală (fossa subcostalis) în fundul căreia se L/netY
află în dreapta punctul cistic, numit aşa aJoa

deoarece corespunde fundului vezicii bi- //nea

liare. Între cele două santuri cînd se scmilt/naris
contractă muşchii drepţi ~bd~minali apar
1\'tmţurile trasversare, care sîn t adîncituri
între pîntecele musculare ale ro.drept
care bombează fată de intersectiile tcn-
dinnoase rămase' în fundul şa~ţurilor.
Fiecărui şanţ transvers îi corespunde o in- {'a,?Cl/,s
. 1/;yluna/is
tersecţie tendinoasă. Pot apare două (;tc-c1t!''.S"
şanţuri trasverse supraombilicale şi unul '.)>Osfer/0r)
constant la nivelul ombilicului, pentru fie- Co/.1.r/.ls
care m.drept; rn~i rar şi un şanţ trasvers ./e~ro-,&s
subombilical. In partea laterală, pe
jumătatea inferioară a toracelui, cores-
punzînd hipocondrului respectiv se ob-
servă, cînd muşchii abdomenului sînt
contractaţi, un şanţ oblic inferior şi lateral
care separă cele 7-8 digitaţii de origine
alem.oblic extern abdominal de cligitaţiile Fig. 152 Proiecţia zonelor slabe ale peretelui abdominal.
ele origine costală ale m.Jatissimus clorsi şi
m.dinţat anterior. Acest şanţ în zig-zag
poartă numele de linia lui Gerdy. lui; unul herniar permite introducerea unui deget
Din scheletul abdomenului se pot palpa pro- sau chiar a două degete. La nivelul orificiului her-
cesul xifoid, arcurile costale, extremită\ile ante- niar inghinal pot bomba în ortostatism herniile
rioare ale coastelor a XI-a şi a XII-a, feţele late- inghinale oblice indirecte. Ele trebuie deosebite
rale ale ultimelor şase coaste, procesele spinoase de h<:rniile femurale situate sub nivelul lig.ingl!i-
ale vertebrelor lombare, proceselor lor costi- nal. In clinică se cercetează orificiul herniar. In
forme. De asemenea, marginea superioară a sim- cazul că acesta este superior de lig.inghinal, her-
fizei pubiene, tuberculii pubici, spinele iliace an- nia va fi inghinală; dacă inelul herniar este infe-
tero-superioare, crestele ilace. spinale iliace pos- rior de Iig.inghinal. hernia este femurală („semnul
tcro-su perioare. lui Amussat"). Orificiul inghinal profund se află
Întins între spina iliacă antero-superioară şi pe bisectoare la 1,5-2cm superior de mijlocul
tuberculul pubic se află fig.inghinal. Deoarece el lig.inghinal (fig. 153).
aderă prin fine tracturi fibraose ele piele, apare Proiecţia arterei epigastrice inferioare
plica inghinală care separă regiunea inghinală de Se face pe o linie oblică cc urcă de la jumăta­
trigonul femural. tea lig.inghinal la ombilic.
Canalul inghinal se proiectează pe bisectoa- Linii de referbiţă. Linia oriwntală care trece
rea unghiului format de plica inghinală cu margi- prin baza procesului xifoid se numeşte linie xifoi-
nea laterală a ro.drept abdominal. Pe această bi- diană. Linia care uneste extrcmitătilc anterioare
sectoare se măsoară pornind de la tuberculul pu- ale coastelor X separă' etajul superi~r al peretelui
bic 5-6cm şi acesta este proiecţia liniară a abdominal (epigastrium) de etajul mijlociu (me-
canalului inghinal. Imediat supero-lateral de tu- zogastrium). Linia bispinoiliacă anterioară uneşte
berculul pubic se află orificul inghinal superficial cele două spine şi separă etajul mijlociu al pere-
care poate fi explorat cu vîrful indexului prin telui abdominal de cel inferior (hipogatrium). Li-
scorl sau prin labia mare. Un inel inghinal super- niile pararecta/e duse de la arcul costal Ia tuber-
ficial normal permite introducerea pulpei degetu- culul pubic de fiecare parte, împreună cu cele

163

--
Fig.153 Proiecţia liniilor musculare aponevrotice şi a funicu- cavitatea abdominală.
lului spermatic.
două linii orizontale de mai sus împart peretele
abdominal antero-lateral în cele nou ă regiuni ale fi vcrlicale, oblice,
abdomenului (vezi regiunile abdomenului) (fig. trebuie
151 ).
PUNEREA ÎN EVIDENŢĂ A MUŞCHILOR ABDOM!-
NALI
M.drepţi abdominali. Cel examinat este în
decubit dorsal. I se cere să ridice membrele infe-
rioare întinse, cele superioare rămînînd de-a lun- Se deosebesc
gul corpului. Examinatorul se opune ridicării
membrelor inferioare. Astfel apare net conturul
muşchilor drepţi abdominali fiind şi ei solicitaţi
pentru fixarea şi ridicarea bazinului. Sau se cere
celui examinat, culcat în decubit dorsal să ridice toare ori diagnostice, execu tate în scopul elu-
numai trunchiul fără ajutorul mîinilor, iar mem-
brele inferioare întinse sînt fixate de examinator.
Si asa se evidentiează bine muşchii drepti care 1
~xec~tă de data ~ceasta flexia toracelui pe bazin.
Pentru a-i evidenţia şi mai bine, examinatorul
apăsînd sternul celui examinat provoacă o mărire
a contracţiei muşchilor şi în consecinţă o mai
bună reliefare a conturului lor. Ambele modalităţi
de evidenţiere a muşchilor drepţi abdominali sînt
utilizate ca timpi ai gimnasticii medicale pentru
întărirea peretelui abdominal.
Mm. oblici externi şi interni abdomi-
nali. Din decubit dorsal i se cere pacien-
tului să execute fără ajutorul mîinilor
(puse pe cap), flexia torace! ui pe bazin cu
rotirea trunchiului. Examinatoru l se
opune ambelor mi~cări apăsînd cu o mînă
în sens invers umărul propulsat şi fixînd
cu cealaltă mînă membrele inferioare la
canapea. Sînt puşi în evidenţă de partea
umărului propulsat m.oblic extern abdo-
minal văzîndu-se bine pe hipocondrul res-
pectiv linia lui Gerdy, iar în jum ă tatea
cealaltă a abdomenului apare net contu-
rat m.oblic intern abdominal.
M.pâcraI lombar. Cel examinat este
culcat în decubit lateral. I se fixează de
examinator bazinul cu o mînă si i se cere
să execute înclinatia laterală ~ trunchiu-
lui, fără a folosi 'membrele superioare.
Examinatorul se opune mişcări. Se pune
astfel bine în evidenţă ro.pătrat lombar de
partea înclinaţiei.
INCIZII LE MAI FRECVENTE ALE !'ERETE-
LU I ABDOMINAL
Se deosebesc incizii superficiale care
nu interesează integral peretele abdomi-
nal şi laparotomii, care sînt incizii com-
plete ale peretelui prin care se deschide
Laparotomia se numeşte coeliotomie
cînd se deschide cavitatea perioneală. In-
ciziile superfici ale, ca şi cele d~ laparatomie pot
trasversale. In practicarea lor
respectate inervatia si vascularizatia pere-
telui abdominal ca si dir~cti~ fibrelor m~sculare,
pentru a evita tulb~rări de sensibilitate, pareze,
paralizii sau apariţia eventraţiilor post-operatorii .
In cele cc urmează vom prezenta laparato-
miile mai frecve nt utilizate în clinica chirurgicală.
incizii verticale, oblice şi trasversale
de laparatomii. De asemenea se deosebesc lapa-
ratomli adeJJiirate, cînd ele se execută însoţite de
intervenţii pe organele intraabdomioa le - ficat,
splină. stomac, rinichi sau laparatomii explora-
cidării unui diagnostic dificil de stabilit prin alte
metode sau cînd se constată că leziunea viscerală
depăşeşte stadiul operabilităţii (neoplasme inope-
rabile).
Incizli verticale
Laparatomia medianâ execută prin linia
albă, ocolind ombilicul prin strînga pentru a nu
leza lig.rotund al ficatului, dă un acces larg, de
cele mai multa ori suficient pentru intervenţii chi-
rurgicale în etajul supramezocoli c al cavităţii pe-
ritoneale . Se înţelege că este o coeliotomie. Se

164
 execută seqionînd strat cu strat pielea, panicul
adipos, linia !bă, ţesutul preperitoneal şi perito-
neul parietal anterior. Prezintă avantajul că nu
sînt secţionate ramuri nervoase importante şi nici
vase sanguine mari, iar linia albă este un material
rezistent la sudură. Varianta ei subombilicală este
folosită pentru a aborda viscere abdominale din
etajul inframezocolic, dar mai ales în ginecologie
şi obstetrică (cezariană, sarcină extrauterină, etc).
Incizia pnrarectnlci (Lenander sau Jalaguier).
Este practicată mai ales pentru apendicectomie.
Inczia verticală de 6-8cm se face după Lenander
la 2-3cm medial de marginea laterală a ro.drept
abdominal. După ce s-a pătruns în teaca ro.drept
prin lama ei an terioară se îndepărtează medial
muşchiul şi se pă trunde în continuare secţionînd
lama posterioară a tecii, fascia lrasversalis ş i pe-
ri toneul parie tal.
După executarea apendicectomiei se reface
strat cu strat peretele abdominal, iar muşchiul
drept a bdominal rămas integru se interpune între
sulurile profunde şi cele superficiale. Incizia Ja-
lag uier se face chiar pe marginea l a terală a
m.drept abdominal trecînd de asemenea prin cele
două lame ale tecii ro.drept şi îndep ărtînd medial
muşchiul înainte de a secţiona planurile subia-
cente.
Ambele incizii dau acces larg dHr prezintă
pericolul unor pareze sau paralizii ale perete lui
abdominal cu eventraţii consecutive deoarece sînt
sectionati doi-trei nervi parie tali metameriei. In-
cizia pai'.amediană transversală se foloseşte mai
puţin . Ea se execută de-a lungul marginii mediale
a m .d rept abdominal după o tehnic ă
asemănă toare inciziei Lenander. Se foloseşte de
exemplu pentru practicarea unei gastrotomii.
Incizii oblice
Inciziile de-a lungul arcurilor costale: Kohe r,
Fedorov pentru abordarea vezicii biliare sau pen-
tru splenectomie.
Se practică incizia pielii la 2-3cm sub arcul
costal şi paralelă cu aceasta. Apoi se secţionează
m.oblic exte rn, m.oblic intern şi m.transvers abdo-
minal. Se deschide apoi şi teaca m.drept abdomi-
nal şi dup ă necesitate se secţionează şi m.dre pt,
par\ial sau total. Se incizează apoi fascia transver-
salis şi peritoneul parietal anterior. Se exec u tă
operaţia pe viscerul abdominal respectiv, după
care se reface peretele strat cu strat.
Lombotomia. Inciz ia începe la nivelul un-
ghiului dintre marginea inferioară a coastei a X.II-
a şi marginea l~terală a ro.erector spin al, mergînd
pe bisectoare. Inceputu l inciziei se face la 2-3cm
inferior de vîrful unghiului, căutînd lig.arcuatlate-
ral pentru a nu-l seqiona deoarece recesul ple u-
ral costodiafragmalic poate coborî pînă la acest
165
ligament. Se merge cu incizia pe bisectoarea un-
ghiului pînă la nive lul liniei axilHre mijlocii; apoi
incizia se continuă oblic spre anterio r ş i medial,
trccînd la l-2cm superior de spina iliacă antero-
superioară şi îndrcptîndu-se spre tuberculul pu-
bic. După necesităţi incizia se va duce pe tot
traiectul respectiv sau numai parţi al. Se secţio­
nează pielea, panicului adipos, muşchii oblic ex-
tern, oblic intern şi transvers abdominal, fascia
trasversalis. Se poate merge re toperitoneal pe or-
ganele retroperitoneale - rinichi, ureter, decolînd
spre înainte peritoneul parietal. Sau se merge
transperitoneal dacă este necesar să se abordeze
pe această cale organe intraperito ncalc. Prin lom-
botomie se abordează el e exemplu, splina, unghiu-
rile colo nului şi colonul ascendent sau descend-
ent.
lllci.zia Mc Bumey pentru apendicectomie
este o altă incizie oblică, executa t ă prin punctul
apendicular McBurney. Se incizează tegumente le,
panicului adipos, fascia superfici ală, aponevroza
m.ohlic extern pe o lungime de 4-6cm. Se trece
apoi la disocierea fasciculelor m.oblic intern şi
m.transvers abdominal, fără a se secţiona muşchii.
Apoi se secţionează fascia transversalis şi perito-
neul parietal anterior. Se execută apendicecto-
mia, clupă care se refac planurile s trat cu strat.
lncizii trnnsFersale
Se mai folosesc mai frecvent pe etajul mijlo-
ciu al abdomenului sectionîndu-se transrversal
unul sau ambii drepţi abdominali. D au un acces
larg pe organele clin etajul inframezocolic al ca-
vităţii peritoneale.
Incizia Pfannenstiel este o incizie transver-
sa l ă executată prin şanţul transvers suprapubian.
Pc această cale pot fi abordntc ute rul ş i vezica
urinară sau prostata, intra sau extrnperitoneHI.
Incizii mixte
Sînt descrise felurile combinatii ale inciziilor
verticale, oblice sau transverse în funcţie de indi-
caţiile chirurgicale şi de necesită\ilc ivite inlrao-
pcrator.
ANATOMIA PE VIU A BAZINULUI
Aşa cum a fost deschis, bazinul mare face
parte integrantă din abdomen, iar prin pelvis sau
bazinul mic se înţelege doar spaţ iul de sub
strîm toarea supe rioarii, ca re apare ca o nişe infe-
rioară a cavităţii abdominale.
Prin palpare se po t s imţi la nivelul limitei su-
perioare a bazi nului:marginea superioară a pubi-
sului, tuberculul pubic, spina il acă antero-super-
ioară si în continuare cele două treimi anterioare
ale crestei iliace, deoarece musculatura pute rnicii
lombară aco p eră tre imea ei posterio a ră făcînd ex-
plorarea mai dificilă la acest nivel. În partea me-
diană şi dorsală se observă la inspecţie o serie de
fosete care corespund unor repere osoase precise
şi care delimitează între ele o zonă de aspect rom-
bic (rombul lui Michaelis ). Foseta mediană super-
ioară corespunde procesului spinos al lui L 5 iar
cea inferioară marchează vîrful coccisului si este
situată Ia începutul şanţului interfesier. L~teral,
în dreptul fosetelor lombare inferioară se află spi-
nele iliace postere-sup erioare. Acestea să fie deo-
sebite de fosetele lombare superioare care sînt si-
tuate mai lateral şi care corespund fiecare trigo-
nului lobar (Petit, fig. 154). Diagonala verticală
are 11cm iar cca orizontală 10cm. Aceasta din
urmă o împarte inegal pe precedenta, tri unghiul
superior avînd o înălţime de 4cm iar cel inferior
de 7cm. Laturile supe rioare ale rombului au
aproximativ 6,5cm. Explorarea rombului permite
obstetrician ului să aprecieze dacă dimensiunil e
bazinului sînt normale şi dacă acesta este structu-
rat simetric, corespunzîn d simetriei triunghiuril or
drept şi stîng.
Pentru aprecierea posibilităţii unei naşteri
normale (eutocică), care este condi\ionată şi de
Fig. 154 Proiecţia tetragonului lombar.
diametrele bazinului se fac măs urători externe cu
ajutorul pelvimetrului, un aparat de aspectul unui
compas cu braţele curbe terminate cu cîte o mică
bilă metalică la care depărtarea în centrimetri din- pe rmite o desfăşurare normală a naşterii. Prin tact
tre cele două vîrfuri se poate citi pe o rigl ă ar- vaginal se pot explora elementele care alcătuiesc
cuată. Pelvime tria externă apreciază trei diametre strîm toarea superioară, pereţii cavităţii pelvine şi
trasversale şi unul antero-posterior. strîmtoarea inferioară. Si în modul acesta se de-
Diamertul bispinos între cele două spine termină direct valoarea' unora din diametrele in-
iliace antero-supe rioare măsoară cca. 24cm. terne. A~a se va proceda pentru aflarea conjuga-
DiametJUl bicrel uneşte puncte le cele mai tei vera, scăzînd 1,5-2cm din diametrul promon-
îndepărtate ale celor două creste iliace şi arc o tos u bpu bia n care prin tact vaginal se poate
lungime de aproximativ 28cm. determina uşor. Valorile diametrelor cavităţii pel-
Diamet11tl bitrohanteiian de cca 32cm este viene au fost indicate în capitolul de osteologie,
întins între părţile cele mai proeminent e ale tro- ca şi e lemntele pentru aprecierea staticii noramle
hanterelor mari. a bazinului, şi ace le a ale deosebirilor de sex şi de
Conjugata externă sau diametrul antero-pos- vîrstă.
terior (Baudeloqu e) este întins de la simfiza pu-
biană la vîrful apofizei spinoase L 5 (marcat de o ANATOMIA PE VIU A PERINEULUI
fosetă) şi are între 19-20cm. Aceste valori ale pel-
vimetrei externe corespund de regulă unor dia- Va fi studiată cu ocazia studierii aparatului
metre interne normale ca mărime şi care deci pot genital masculin şi feminin.

166
-
ANATOMIA RADIOLOGICĂ A TRUNCHIULUI
GENERALITĂŢI
Razele descoperite în 1895 de Roenlgen au
rost ulteror cerce tate de cel care le-a descope rit
şi care le-a stabilit proprietăţile fizice şi aplicatii-
Jor lor. El a fost acela care a efectuat prima ra-
diografie cu ajutorul lor. Descoperirea razelor a
asigurat un pas înainte în privinţa posibilită\ilor
de diagnostic, iar ulterior şi de tratament, cînd li
s-au evidenţiat şi prorpietăţile biologice.
Razele Roentgen sînt o formă de enegie ra-
di antă de natură electromagnetică. Penttru ne-
voile medicale ele sînt produse cu ajutorul tubu-
rilor radiogene. Dintre multiplele proprietăţi ale
acestor raze, cele care determină formarea şi as-
pectul imaginii radiologice sînl: efectul de lumi-
niscenţă asupra sărurilor de platinocianură de ba-
riu, efectu l fotoch imic, adică de a impresiona pla-
ca fotografică şi în sfîr~it absorbţia lor variabilă
alunei cînd străbat corpurile. Un corp sau un
obiect pus în calea fascicului de raze, le absoarbe
în cantitate variabilă, absorbţia fiind propor~io­
nală cu greutatea a to mică a corpului traversat, cu
densitatea şi grosimea lui şi cu lungimea de undă
a radiaţiilor folosite. O serie de legi optice inter-
vin în formarea imaginii radiologice.
Legea proiecţiei conice face ca imaginea să
fie cu atît mai mare cu cît obiectul examinat este
mai depărtat de tubul radiogen, sau cu cît acesta
este mai apropiat de filmul radiologic. Imaginile
variază după poziţia obiectului în fasciculul ra-
diant iar obiectele situate în planuri diferite faţă
de planul de proiecţie îşi schimbă poziţiile unul
faţă de allul cînd tubul se deplasează sau cinci ele
sînt deplasate în conul de raze.
Filmul radiologic făcut dintr-un material
neinflamabil este introdus între două ecrane de
întărire acoperite pe faţa dinspre film cu un strat
tluorescent care ajută efectul razelor, scurtîhd
pînă la 30 de ori timpul de expunere.
Sumaţia in imaginea radiologică
O umbră din imaginea radiologică poate re -
prezenta suma mai multor umbre aparţinînd
obiectelor aşezate în drumul razelor, dar la di-
stanţe diferite; deci, ea poate fi adesea rezultatul
unei sumaţii şi nu a unui singur corp absorbant.
Acest fenomen explică de ce o suprafaţă ca de
e x.aceea a corpului unei vertebre, devine vizibilă
ca o linie fi n ă atunci cînd este străbătută tan-
genţial, datorită sumaţiei absorbţiilor elementelor
osoase situate în anumite cazuri în acelaşi plan cu
radiaţia. De asemenea zone de pierdere de sub-
167
stanţă, pot să nu fie observate, deoarece se su-
mează planurile din faţa sau din spatele lor.
Explorarea radiologică a sche letului asigură
o imagine n etă, întrucît are Ca şi P, care a u greu-
tatea atomică dublă faţă de aceea a părţilor moi,
absorbtia fiind astfel de 40 ele ori mai mare decît
a acestora. În imagine va fi vizibilă deci numai
partea minerală a osului. Radiologic, se vede
foarte net că osul are o structură funqională -
mecanostructură - trabeculele s ubs tanţ ei s po-
gioase materializînd întrucîtva traiectul forţelor
ce acţionează pe os.
ANATOMIA RADIOLOGICĂ A COLOANEI
VERTEBRALE
Coloana vertebrală trebuie studia tă pe regiu-
ni, căci vertebrele mai depărtate de raza centrală
a par mult deformate şi mările. Se examinează în
ce l puţin două incidenţe (faţă şi profil), iar la
unele regiuni se adaugă şi poziţii inte_rmediarc.
Din faţă, coloana apare rectilinie, cu apofizele
spinoase proictate pe lini'!_ medi ană şi discurile in-
tervertebrale orizontale. In profil, se văd curbu-
rile sagitale ale coloanei. Pe radiografia de faţă
corpul vertebrei tip apare dreptunghiular. Din ar-
cul posterior se văd: lama vertebralii cu margimile
ei superioară şi inferioară, procesele articula re şi
transverse, iar pe linia mediană procesul spinos.
Pediculii vertebrali apar ca două cercuri, fiind vi-
zibilă faţa lor prinsă tangen\ial de raza ce trece
prin axul lor antero-posterior.
De profil, corpul vertebral apare tot drep-
tunghiular. La nivelul pediculilor, se văd incizurile
ce limitează gaura intervertebrală. Se disting
fe~ele proceselor articulare şi procesele spinoase.
Procesele lransverse se văd proiectate pe masivul
proceselor articulare. Interpretarea radiologică a
unei vertebre spre a fi completă, trebu ie ca exa-
minatorul să urmărească ş i să se străduiască să re-
cunoască fiecare clin părţile ei componente. De
asemenea, trebuie examinate şi părţil e moi ve-
cine.
PARTICULARITĂŢIL E REGIONALE
Vertebra ce1vicală prezintă pc radiografia de
faţă (fig. 155) procesele unciforme care se articu-
lează cu o faţetă a corpului vertebral supraiacenl
delimitînd spaţiul articular unea-vertebral. Proce-
sele transverse se suprapun cu cele articulare,
formînd masa laterală :;tîngă şi dreaptă ]imitate de
un contur ondulat cu spect regulat. In locurile
proeminente se găseşte spaţiu l articular dintre
 Fig·. 155 Coloana cervicală în incidenţa de
apofizele articulare. Discurile intervertebrale
apar ca nişte dungi transparente~ ce se continuă
lateral cu spaţiul unea-vertebral. ln regiunea mij-
locie coloana este străbătută vertical de o bandă
cu transparenţa crescută, dată de coloana de aer
din trahee şi laringe. Se pot vedea pe părţile la-
terale umbrele lamelor cartilajului tiroid. Prin ra-
diografie transbucală se pot vizualiza şi primele
două vertebre cervicale. Se disting astfel la nivelul
atlasului, masele lu i laterale cu feţele lor articu-
lare inferioare si arcurile atlasului dintre care cel
anterior apare ~et mai larg. Între masele laterale
ale atlasului se ridică dintele axisului. Axisului i
se disting bine procesele transverse cu tuberculii
şi gaura lor transversă ca şi procesul spinos bifur-
cat. Procesul spinos al lui C 7 este nebifurcat şi
mai alungit ca la vertebrele supraiacente.
De profil (fig. 156) procesele transverse apar
ca un „U" datorită şanţului lor pentru nervul spi-
nal. Faţa anterioară a primelor vertebre cervicale
formează un arc uşor convex pentru ca inferior
faţa anterioară a ultimelor vertebre să apară ca
un arc usor concav anterior. Spatiile interverte-
brale se idsting net. Arcul anterio1'. al atlasului, ca
un semicerc, este situat superior arculu i posterior,
vertebra [iind înclinată cu cca. 30° faţă de planul
orizontal, în poziţia anatom ică. La nivelul arcului
posterior se poale vedea uneori şanţu l arterei ver-
faţă. Fig. 156 Coloana cervicală în incidenţa laterală.
tebrale transformat într-un cana l osos. Dintre
procesele spinoase cel mai dezvoltat apare acela
al axisului. Inaintea coloa nei se văd: banda trans-
parentă a căilor aeriene, hioidul şi uneori catila-
jele laringiene calci fica te.
Vertebra toracicii se deosebeşte pe radografia
de faţă (fig. 157) prin prezenţa la nivelul ei a ar-
ticulaţiilor costale. Primele zece coaste au articu-
la ţii a le capului (capilulo-disco-bivertebrală) şi
a le tuberculului coastei cu aspect identic la toate
nivelele. Ultimele două articulaţii capitula-verte-
brale (XI şi XJI) se caracterizează prin participa-
rea doar a unei vertebre în articualţie. Numărul
de ordine al unei vertebre este acela al coastei
care este la partea ei superioară. Lamele verte-
brale sînt foarte înalte şi prin intricarea lor reali-
zează un perete care acoperă posterior canalul
vertebral şi care prezentînd o densitate omogenă
radiologic, nu permite individualizarea lor. Se re-
cunosc ~i prin procesele lor spinoase situate me-
dian care fiind foarte lungi coboară cu vîrful lor
pînă la n ivelul discului inferior şi chiar mai jos,
pînă la vertebra situată cu două trepte sub verte-
bra de la care pl eacă procesul spinos respectiv.
Acest lucru este mai evident între vertebrele T3-T9.
Imaginile pediculilor vertebrali formează două
şiruri paralele ce se continuă direct cu cele ale
vertebrelor lombare şi apar ca zone ovale, linia
168
-

Fig. 157 Coloana toracică în incidenţa de faţă. Fig. 158 Coloana toracică în incidenţa laterală.

limitantă fiind dată de corticala lor prinsă tan-

gen\ial. De profil (fig. 158), vertebrele toracice
avînd o orientare strict frontală a fetelor articu-
lare, acestea sînt foarte net vizibile, r~zultînd prin
sumatia celor din dreapta cu cele din stînga, aşa
că nu pot fi individualizate decît prin examene
particulare (tomografie). Corpurile vertebrale
sînt ca ni~te pătrate. Procesele spinoase se văd
mai greu deoarece sînt supraexpuse în condi\iile
tehnice de efectuare a profilului.
Vertebra lombară , apare de faţă (fig. 159) cu
corpul ca ni~te dreptunghiuri orizontale în inci-
denta centrală. Dacă vertebrele sînt ma i
depă'rtate (proiecţia c9nică) feţele corpurilor apar
ca nişte ovale turtite. In mijlocul corpului se vede
o zonă mai transparentă ce corespunde spa\ilui
dintre două arcuri vertebrale. Procesele costi-
[orme se alungesc treptat spre inferior iar acelea
ale vertebrei L 4 sînt mai efilate şi îndreptate în
sus. Marginea psoasului poate simula o fractură
a vîrfului procesului costiform. Procesele trans-
vcrsc ale lui L 5 pol fi în unele cazuri mult mărite
uni sau bilateral ca nişte aripi care se po t articula
cu sacrul (sacralizarea L 5 ) . Lamele vertebrale cu
procesele articulare şi procesul spinos formează
pe radiografic o figură de forma unui flutu re. Fig. 159 Coloana lombară în incidenţa de faţă.
Spaţiile articulare dintre procesele articulare se
văd ca nişte dungi verticale transparente.

169
 Fig. 160 Coloana lombară în incidenţa laterală. Fig. 161 Coloana lombară în incidenţa oblică.

De profil (fig. 160) caracteristice sînt proce- bolnavul. Ochii sînt formaţi de pediculul verte-
sele spinoase patrulatere cu direcţie orizontală. bral. Urechile reprezintă procesele articulare su-
Spaţiile articulaţiilor mici sînt bine vizibile. Spre perioare, iar labele pe cele inferioare. Istmul ver-
deosebire de corpul vertebrelor L 1-L4 care apare tebral lung de cca. 1 cm formează gîtul. Lamele
dreptunghiular , corpul lui L 5 este mai înalt ante- vertebrale formează toracele iar partea poste-
rioară a corpului, de lamele, procesele articulare
rior şi se evidenţiează promontoriu. Spaţiul inter-
şi procesul costiform de partea opusă, ultimul re-
vertebral reprezintă cam 1/3 din înălţimea corpu-
prczentînd coada acestui căţel (fig. 161 ).
rilor vertebrale alătura!e şi creşte în înălţime spre
Sacrul prezintă la radiografia de faţă (fig.
vertebrele inferioare. In mod normal spaţiul L 5-
162) la nivelul bazei, o faţă ovalară, pentru Ls.
S1 este uşor pensat faţă de cele supraiacente.
Aspectele particulare prezentate, trebuie în
mod necesar completate cu cîteva noţiuni refe-
rioare la procesele articulare şi la găurile de
conjugare. La nivelul coloanei cervicale este ne-
cesară radiografierea în incidenţă oblică dreaptă
sau stîngă la circa 55°, fasciculul fiind înclinat de
jos în sus cu 20°. Numai aşa sînt bine vizibile
găurile de conjugare delimitate de pedicul, mar-
ginea posterioară a corpurilor vertebrale şi mar-
ginea anterioară a proceselor articulare. Pentru
regiunea toracică datorită sumaţiei prin suprapu-
nere nu există posibilitatea de a disocia elemen-
tele din dreapta de cele din stînga decît prin to-
mografia de profil. La etajul lombar, studiul arti-
culaţiilor vertebrale posterioare necesită
incidenţe oblice dreaptă şi stîngă la aproximativ
45°. Arcurile vertebrale cu procesele lor, dau o
Fig. 162 Sacrul în incidenţa de faţă.
imagine caracteristică comparată cu un căţel (La-
chapele) la care botul este format de procesul
transvers al vertebrei de partea în care s-a rotat

170
 Procesele articulare superioare sînt în general de
formă şi direcţie variabilă , iar linia articu lară de
la nivelul lor se vede mai rar, feţele lor articul are
fiind plane şi în pla n aproape fron t<!!. Pe coloa na
mediană a corpurilor vertebrale, pînă la termina-
rea creşterii, rămîn dungi Lransparenle Ia limitele
dintre ele. Se văd bine găurile sacrale anterioare
şi masele laterale ale sacrului. Dintre procesele
spinoase, ultime le două pot lipsi, dcte rminînd for-
marea hiatusului sacrat. Deseori la S 1 rareo ri şi
la L 5 sau S2 se vede o despică tură mediană a ar-
cului vertebral, numită spina bifida occulta. În
unele cazuri se observă procesul de lombalizare
a vertebrei S 1 care tinde să devină independentă
în grad mai marc sa u mai mic şi să ia aspectul
unei vertebre lombare. D e p rofil se disting pro-
montoriul, canalul si creast a sacrată.
Coccisul prezi~tă elemente de descriere doar
la nivelul primei vertebre unde se ind ivid u a l izează
coarenele şi procesele transverse, în incidenţ a de
faţă. De profil se poate vedea sacralizarea cocci-
sului.
Osificarea coloanei 11ertebrale
L a no ul născut corpul vertebral este ovalar,
crestat anterior printr-un spaţiu clar ocupat de un
cartilaj intermediar. Spaţiile inte rvertebale sînt
foarte înalte, se văd osificate şi cele două jumătăţi
ale arcului vertebral. Apofizele spinoase apar net
deabia după vîrsta de 2-3 ani, ia r jumătăţile de
arc se unesc deabia după 12 ani. L a 4 ani corpul
vertebral începe să ia o formă dreptunghiulară
care Ia 5-6 ani prezintă o deformare în „ treapt ă
de scară". Acesta este o depresiune inelară în
care este un inel cartilaginos care apoi se calcifică
devenind vizibil pe radiografie. L a 14-15 ani ine-
lul osos, prelungit df! o placă osoasă se sudează
Ia corpul vertebrei. Intre 21-25 an i corpul vert e-
bral şi -a înclinat creasta, spaţiul interverteb ral s-a
redus la 1/3 din înălţimea copului vertebral su-
praiacent. L a nivelul sacrului se s udează în tîi la-
mele apoi procesele spinoase şi în final corpurile
vertebrelor.
Ca variante a le coloanei vertebrale pe lîngă
sacralizare, lo mbalizare şi spina bifida, se ma i des-
criu şi coaste cervicale mai mult sau mai putin
dezvoltate, coaste ' ale primei lomba re sau absenţa
uni sau bilaterale a ultimei coaste.
aspectele acestor e lemente în inciden\a de foţii,
rămînînd ca profilul să fie analizat cu ocazia ana-
tomiei radiologice a viscerelor toracice (fig. 163-
164).
PĂRŢI LE MO I da u imagini parazite care pot
costitui o sursă de eroare în interpretarea corectă
a radiografici. Ele sîn t aşezate latero-cervical, su·
praclvicular şi latero-Loracic iar inferior sînt re-
prezentate de diafragmă.
Tegumentul f osei supraclavicula re, prins tan-
genţial în incidenţa de faţă, realizează o dungă ce
dublează conturul superior al claviculelor şi aco-
peră doimea medial ă a domului ple ural.
Muşchiul sterocleidomastoi.dian îşi asoc i ază
opacita tea lui pentru paartea medială a domului
pleural.
Muşchiul pectoral produce o voaloare sau o
o pacitate în treimea toracică medie şi are o mar-
gine inferioară bine conturată care se con tinuă în
afara cutiei toracice.
Sinii realizează la femei opacităţi simetrice,
bine delim~tate infe rior prin linii convexe spre
diafragmă. In cazul că sînt sclerozate, mameloa-
nele de termină opacităţi rotunde simetrice.
Diafragma, radiologic se prezintă ca două
opacităţi semicirculare, cu convexitatea cra nia lă.
Hemidiafragma dreapt ă este si t u ată cu 1-3cm mai
sus decît cea stîngă datorită ficatului. Hemiclia-
fragma s tîngă se recunoaşte p rintr-o zonă de hi-
_ _ ____ „
- ............
-

ANATOMIA RADJOLOGiCĂ A TORACELUI

La acest nivel trebuie descris pe de o parte
con\inătorul reprezentat de peretele toracic şi
con\inutul format de viscerele toracice şi care va
fi studiat la capitolul respectiv. Conţinălorul este Fig. 163 Pozitia subiectului pentru radiografie-
reprezen tat de cutia toracică osoasă ş i de pă r~ile rea toracelui ~n incidenţa de faţa.
moi care o închid. Se vor descrie în continuare

171

Fig.164 Toracele în incidenţa de faţă.
pertrasparenţă situată sub ea dată de punga cu
aer a stomacului. Sinusurile costodiafragmatice si-
tuate lateral sînt simetrice, ascuţite. Cu opacitatea
cardiacă situ ată medial se delimitează unghiurile
cardiofrenice.
CONŢINUTUL OSOS
Cutia toracică osoasă se poate prezenta cu
diametrul vertical ega l cu cel trasversal m ăsurat
la baza toracelui (tipul normostenic), cu înălţimea
mai mare decît lăţimea (tipul longilin sau as te nic)
sau cu predominanţa diametrului transve rs (tipu l
hi pers ten ic, picnic sau brevilin).
Claviculele situate orizontal, încrucişează
partea superioară a grilajului costal. Pc o radio-
grafie bine executată, extremităţile lor sternale se
află la distanţă egală de coloana vertebrală, rapl
ce permite aprecierea simetriei torace lui. E le re-
prezintă şi repere convenţionale în împă qirea to-
pografică a pulmonului. Se examinea ză la nivelul
lor poziţia, structura osoasă şi forma. Ultima da-
torită poziţiei claviculei faţă de raza centralii ,
poate simula o fractură în treimea medic a osului.
Omoplaţii au formă caracteristică triunghiu-
lară cu vîrful inferior şi în radiografia corectă tre-
buie proiectaţi în afara grilajului costal.
Stemul în general nu realizează imagine ra-
diologică, dar uneori în inc id enţe l e oblice se
poate evidentia manubriul sternal. Se văd bine ar-
ticulaţiile st~rnoclavicul are. Pe ntru s tern in ci -
172
dcnta de profil este favorabilă , deoarece îl prinde
tangential. Pe această incidenţă se disting net un-
ghiul sternal şi sincondroza sternală superioa ră.
Coloana toracică, în această incidenţă apare
vizibilă nu mai în porţiu nea superioară, deasupra
pediculului vascular (ver te brele Ti-T3).
Articulaţia umămlui prin prezen\a sau ab-
senţa cartilajului ele creştere humeral, permite
aprecierea vîrstei pacientului.
Grilajul costal este formal de cele douăspre­
zece perechi de arcuri costale. Radiologic fiecare
coastă are trei arcuri. Dintre e le arcul posterior
este cel mai bine vizibil şi îndreptat în jos şi în
a fară. Extremitatea lui medială se a rticulează cu
coloana toracică (vezi anterior) iar cea lateral ă se
I ăteste datorită santului costal. Prezenta santului
ca'st~I ia acest ni~el ' face ca opacitatea 'tr~imii i,!1-
ferioare a arcului posterior să fie mai mică. ln
continu<Jrea arcului posterior care are o concavi-
tate inferi oară, este arcul lateral a cărui concavi-
tate este orientată medial şi care se distinge mai
greu datorită supra punerilo r lor la nivelul perete-
lui lateral al toracelui. Arcul anterior este scurt şi
mai radiotrasparenl fiind subtire. El are o direcţie
spre inferior şi medial. Cartilajele cos tale cu care
se contin uă devin vizibile doar cînd se calcifică.
Aceste calcificări apar fie ca nişte benzi fie mai
adesea ca aglomeră ri sau insule calcare. Coastele
fiind elemen te anatomice constant vizibile, ele
costituie e lemente de reper pentru anatomia ra-
di o logi că „ topografică" a co n ţi nu tu lui toracic.
N um ă rătoarea lor este în unele cazuri dificilă, mai
ales că primele 3-4 arcuri posterioare se suprapun
prin proiecţie. De aceea, de.~i coas!.ele se num_ără
începînd de la vîrf spre bază la mvelul arcunlor
pos terioare, pe ntru primele trei se va proceda in-
vers. Se recunoaşte extremitatea an terioară a pri-
mei coaste si i se urmă res te conturul pîn ă la ni-
velul coloan~i vertebrale. Extremitatea anterioară
a primei coaste este acee<J care se pro iec tează
imediat sub articula tia stcrnoc.:lavicu l ară. La fel se
vor identifica şi arc~rile posterioare ale coastelor
a II-a si a III-a d u p ă care pînă la coas ta a X-a
num flrfitoa rea este facilă, arcurile posterioare
L'iind nesuprnpuse. Ultimele două sînt acoperite
de proieqia diafragme i şi nu se văd decît pe ra-
diografii mai dure (raze X mai penetrante, cu lun-
gimea de undă mai mică).
ANATOMIA RADIOLOGICĂ A BAZINULUI
Studiul analomoradiologic al bazinului ş i al
coloanei lombare trebuie efectuat după o preala-
bilă pregătire a pacientului, deoarece con~inu lul
hidroaeric al tubulu i digestiv abdo minal poate
îngreuna interpretarea imaginilo r creînd mari pa-

Fig. 165 Bazinul în incidenţa de faţă.
sibilităţi
ele erori (fig. 165).
Sacrul a fosl descris odată cu coloana verte-
brală .
Articulaţiile sacroiliace, apar pe radiografiile
în incidenţa de faţă sub forma unor trnsparenţe
în „V" sau „Y" la care ramura laterală cores-
punde marginii anterioare iar cea medială margi-
nii posterioare a spaţiu lui articular. Suprafe\clc
propriu-zise ale articulaţiei nu se vf1cl, deoarecce
173
ele sînt oblice faţf1 de l'asciculul de raze. Uneori
aspectul interliniei este mai complicat, datorită
ncregu Iari Lii \ii felelor a uricul are. Spatiul deve-
nind vizibil doar în locur ile în care a fost s lrăbătut
tangent pe o distanţă ceva mai mare de fasciculul
de raze. La copii ~i la tineri cu osificarea ne ter-
minatii spaţiul articular este larg pe cînd la adult
e l se reduce la o îngustă zonă relativ trnsparen tă.
La cei vîrstnici, în panea inferioară a articulatiei
se văd nişte prelungiri osoase (exostoze) ce ind'ică
un proces degenerativ de ar troză incipientă.
Coxalul permite să i se descrie pc radiografie
elementele constitutive cunoscute de la osteolo-
gic. În poqiunea centralfi a aripii iliace se vede o
imagine în „V" sau „Y" care reprezintă canalul
nutritiv al osu lui. La nivelul cavitătii acelabulare
se descrie sprinceana acetabulară, peretele s upe-
rior corespu n zător feţei lu1rnte prinsă tangenţial
la acest nivel şi pere tele media l ce corespunde
fundului acelabulului. Acesta din urmă formează
ramura laterală a „ U"-ului radio logic (Calat) pe
dncl cea internă este proiectia tangenlialii a fetei
interne a bazinului. Arcui inferior' ce uncş'te
aceste linii, este corticala de la nivelul incizu rii
ischiopubiene. Peste umbra ca pului fem urn l se
proiectectză marginile anterioare şi posterioare
ale acelabulului , dind o zo nă opacă. Gaura obtu-
rată apare foarte net pe radiografie.
La copil se o bs ervă lipsa ele continuitate
între cele trei oase care compun coxalul. Hiatul
transparent, ce corespunde porţi unii centrate a
cartilajului în Y ce se p ară cele trei oase la nivelul
acetabulului, dispare în jurul vîrstei de 14 a ni.
Spaţiul transparent dintre isch ion şi pubis se osi-
fică la 6-7 ani, comp le tînd inferior clelimitntea
găurii obturate.
 CUPRINS:

1
CUVÎ NT ÎNAIN TE . . . .
6
SCHE LETU L TRUN CHIU LUI 6
Coloa na venebral ă 13
Torac ele . . . . 17
Osul coxal 20
Pelvisul sau ba7inul
31
ARTI CULA THLE TRU NCHI U LUI 31
Artictd atiile coloan ei verteb rale 35
Articu laiiile sternu lui cu coaste le 37
Articula{iile oaselo r ba,-foului
41
MUSC HII TRUN CHIU LUI 41
· Musch ii spatelu i 50
Diafra gma . . . 52
Musch ii abdom enului 68
Pe ri'neul .. . .
74
„ VAS CULA RIZA TIA TRUN CHIU LUI 74
Ceafa şi spate.Ie . 77
Perete le toracic . 82
Perete le a bdomi nal 89
Perine ul . . . .
92
INER VATI A TRUN CHIU LUI 92
Nervii cefei ~i ai spatelu i 96
Nervii perete lui toracic . 98
Ne1vii pereţilor abdominali 99
Nervii perine ului . . .
c
104
NOTI UNJ DE BIOMECANICĂ . . 104
' Biome canica coloan ei verteb rale 110
c Mecan ica respira \iei . . . .
l 116
CHIU LUI
r ANAT OMIA TOPOGRAFICĂ A PERE TlLO R TRUN 116
Anato mia topografică a cefei ~i a s patelui
s 127
Anato mia topografică a perete lui toracic 132
I: Regiu nile abdom enului . . . . 142
Anato mia topogr afica a perine ului
ţ
147
g DISE CTIA PERE TILO R TRUN CHIU LUI 147
a 'Notiu ni de' tehnid! a disectie i . . . 149
Diseqia spatelui . . . . · . . . . . .
c lui . . 150
p Disecţia perete lui antero -latera l al torace 151
Diseq ia perete lui antero -la teral al abdom enului
p
l< . . 157
t1 ANAT OMIA PE VIU . . . . . . . . . . . . 157
Anato mia pe viu a cefei şi a s patelu i . . 159
. .
p Anato mia pe viu a toracelui . . . . . . . 161
- lateral al abdom enului .
Antom ia pe viu a peretelui antero 165
pe viu a bazinu lui . . . . . . . . . . .
Ic Anato mia
b 167
ANAT OMIA RADIOLOGICĂ A TRUN CH IULU I 167
d Genera li tăV . . . . . . . . . . . 167
Anato mia raclio logid! a coloan ei verteb rale 171
p· Anato mia radiologia'! a toracelui . .
ti 172
Anato mia radiologia1 a bazi nului . . . .