5.

Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
 Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din respectul
fata de demnitatea umana (respectul fata de persoana) iar ca drept
din dreptul la informare si dreptul la libertate
• Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de fiinta
umana). Respectul implica informare intrucat numai astfel persoana se poate
autodetermina si numai informata poate fi si poate ramane libera.

• Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exercitiul

libertatii necesita cunoasterea realitatii –adevarul- iar aceasta presupune
informare) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale de sanatate).

• O persoana autonoma este competenta legal. Fiind autonom pacientul se poate

autodetermina si astfel el este cel indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care
se exercita asupra corpului sau.

• In scopul de a obtine autorizarea pentru a efectua actul medical, medicul

informeaza pacientul care fiind autonom va decide in baza competentei sale legale
daca autorizeaza sau nu actul medical asupra sa. Daca autorizeaza actul medical
atunci se va implini transferul deciziei asupra actului medical dinspre medic spre
pacient si ceea ce era decizie profesionala a mediculi privind actul medical va
• Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul
pacientului, consimtamantul poarta numele de consimtamant
informat.
• Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
• Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv
competenta psihic si respectiv competenta legal in exercitiul
drepturilor sale civile. Contrariul se probeaza (expertiza
psihiatrica).
• Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de
exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile civile (ex. sa vanda,
sa cumpere, sa autorizeze un act medical, etc.)
• CI este juridic un act de dispozitie prin care pacientul dispune
prin autorizare o actiune medicala asupra corpului sau.
• Autorizat fiind de catre pacient medicul ca sa acitoneze medicul
nu mai are raspunderea deciziei privind actul medical dar
ramane in raspunderea actului medical atat ca indicatie cat si ca
realizare (raspundere fata de mijloace).
• Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost
atestate pentru prima data universal de catre Codul de la
Nuremberg, 1948 (decalogul principiilor moralitatii in practica
medicala cu privire la cercetarea pe fiinta umana); in art. 1
din Cod se exprima nevoia de voluntariat a pacientului supus
cercetarii (implicit si CI intrucat voluntariatul la actul medical
este sinonim consimtamantului informat)

• Explicit nevoia de CI a fost formulata pentru prima data de

Declaratia de la Helsinki cu privire la cercetarea pe subiectul
uman, si apoi reatestata de catre raportul Belmont, 1979 care
afirma explicit nevoia de respect in actul medical fata de
fiinta umana, obligatia informarii si a autorizarii anterioara
includerii in cercetare (sub forma CI).

• Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea

este pusa in acord cu Declaratia privind drepturile
pacientului, Lisabona, 1981
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/]
• Exista un consimtamant prezumat/implicit la actul medical (se
bazeaza pe dorinta/nevoia de a primi ingrijire medicala) si un
consimtamant informat scris sau verbal (se bazeaza pe autonomie
si pe informatie)

• In CI informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului si

prin aceasta consimtamantul devine informat.

• Masura informarii va fi adecvata intelegerii pacientului in raport cu

situatia reala, continand informatia relevanta care sa permita
pecientului ca in deplina exerctiu al autonomiei si dreptului sau la
informare si autodeterminare sa permita ca acesta sa poata lua
decizia ce ii apara cele mai bune interese.
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si
consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
 Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania
• CAP. II
•
• Consimţământul
• ART. 11
• Acordarea şi retragerea consimţământului
• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată
şi-a dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.
• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată.
• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte
consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana
respectivă.
•
• ART. 12
• Consimţământul în cazul minorilor
• (1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimţi la o intervenţie,
aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său, autorizarea unei autorităţi sau a
unei alte persoane ori instanţe desemnate prin lege.
• (2) Medicul, în funcţie de vârsta şi gradul de maturitate a minorului şi numai strict în interesul
acestuia, poate lua în considerare şi părerea minorului.

• ART. 13
• Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi
• Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua
fără acordul reprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori
instanţe desemnate prin lege.
•
• ART. 14
• Informarea prealabilă şi adecvată a persoanei
• (1) Medicul va solicita şi va primi consimţământul numai după ce, în prealabil, persoana
respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordul cu privire la intervenţia medicală a primit
informaţii adecvate în privinţa scopului şi naturii intervenţiei, precum şi în privinţa consecinţelor
şi a riscurilor previzibile şi în general acceptate de societatea medicală.
• (2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată şi raportată persoana care
urmează să îşi manifeste consimţământul.
•
• ART. 15
• Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă
• Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenţie indispensabilă din punct de vedere medical în
folosul sănătăţii persoanei vizate.
•
• Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).
• Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si
se dg. o hernie de disc. Se propune operatia Dr. Spence ii prezinta riscurile uzuale
ale operatiei. Pacientul inclusiv parintii accepta. Operatia decurge bine dar in ziua
3 are nevoie sa urineze si pt. ca nu se afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se
da singur jos din pat: aluneca si cade, fracturandu-si coloana si rupand montajul
operator. Are edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat dar a
ramas cu deficit neurologic.
• Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor, pt. ca nu l-a
operat bine, spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si ca nu a avut
infirmiera disponibila.
• Medicul se apara spunand ca a informat si ca nu se specifica nicaieri cata
informatie trebuie transmisa; in plus declaratia de la Geneva , juramantul
Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si nu despre incalcarea lui; apoi l-a
operat bine (de 2 ori, a doua oara salvandu-l de la moarte) iar faptul ca a cazut nu
are nici o legatura cu actul operator; spitalul se apara spunand ca nu exista
norme ori standarde de calitate privind obligativitatea unor bare la pat ori pentru
a fi asistat cand merge la WC iar asistenta era doar una care nu putea fi in mai
multe locuri in acelasi timp (fiind deja la un alt pat cand a fost chemata) in plus
dreptul muncii dandu-i voie sa poata sa merge la toaleta cand are nevoie.
Pacientul pierde la toate capetele de acuzare.
•
Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei
interventii?
• Da, medicul este obligat sa informeze (regula). Daca pacientul este autonom
medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii permita sa isi
exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe
pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.

• “The patient’s right of self decision shapes the boundaries of the duty to
reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses
enough information to enable an intelligent choice. The scope of the
physician’s communications to the patient, then, must be measured by the
patient’s need, and that need is the information material to the decision
(1972).”

• Atunci cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in circustamntele

date ca pacientul sa poata lua o decizie informata, rationala, inteligenta (in
apararea celor mai bune interese ale sale)

• Exceptii in care se poate trece la actul medical fara CI:

• (1) pacient inconstient
• (2) pentru pacientul lipsit de autonomie (minor, deficit psihic, etc.) cand raul
care poate decurge din lipsa tratamentului pt. care se solicita CI este mai mare
decat orice rau care poate surveni din tratament
• (3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a
altor persoane (se va exercita privilegiul terapeutic)
• Cazul Sidaway. Dna Sidaway consulta un neurochirurg pentru dureri
lombare. I se recomanda o interventie pentru discopatie. I se prezinta toate
riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv. spinale. Face aceasta
tromboza. Da in judecata medicul pe motiv ca o parte importanta din
informatiile medicale ce ia-r fi permis o decizie informata i-au fost ascunse,
ceea ce nu a fost de natura sa-I permita sa isi protejeze propriile interese.
• In acest caz, fata de cazul precedent in care complicatia nu putea fi
anticipata nefiind de natura medicala (cade si se loveste, caderea fiind un
accident in care medicul nu are implicatie si care se putea petrece si acasa,
etc.), complicatia este de natura medicala dar din nou nu putea fi anticipata,
fiind in afara controlului actului medical si pentru care, chiar daca ar fi fost
cunoscuta se obtinea acelasi CI si aceeasi autorizare in cazul in care pacienta
ar fi acceptat.
• Se respinge judecatorul considerand ca masura informatiei este judecata pe
care o ia medicul (judecata lcinica0 care va balansa benefcienta (binele
actului medical care consta in operatie) cu riscurile actuliu medical si prin
judecata clinica el va decide masura informarii astfel incat daca beneficiul
prevaleaza sa nu se piarda iar daca riscurile prevaleaza sa fie cunoscute. “the
degree of disclosure required to assist a patient to make rational choice as
to whether or not to undergo a particular treatment must primarily be a
matter of clinical judgment, 1985”.
• Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma
cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi cu ochi atrofic
neprotezat.
• Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta face un consult oftalmologic
recent.
• Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in perspectiva
avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic altceva decat
un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile operatiei dar nu si riscul de oftalmie
simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos (1:14,000). Este operata si
sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand oarba.
• Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare asupra riscurilor sale.
• In acest caz spre deosebire de primul complicatia este medicala aparuta in timpul
operatiei si anume legata de operatia efectuata iar nu un accdeint; spre deosebire
de al doilea caz prezentat complicatia poate fi anticipata si apare destul de
frecventa (statistic circa 5-6 cazuri/medic intr-o cariera profesionala); in plus
beneficiul este estetic iar riscul era de orbire balanta beneficiu/risc aratand ca
interventia era nejustificata medical sau daca justificarea era data de catre
pacient (cel mai bun interes al pacientului) atunci pacientul trebuia obligatoriu sa
fie informat cu privire la riscul cel mai mare al operatiei care era orbirea insasi.
• Castiga pentru ca: “The risk of total blindness, no matter how small, was material
to the patient’s decision and it was negligent not to advise her of the risk so that
she could decide whether or not to go ahead with surgery; she wanted to see
better and not to remain totally blind”.
[Seeking Patients’ Consent: The Ethical Considerations, 1998]
 Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii
medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE

(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI

(1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneficiile (5)
riscurile posibile (6)prognosticul (cu tratamentul recomandat)

Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care
pacientul autonom este intru totul indreptatit.

3. EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII

(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE VIABILE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista) cu BENEFICII si

RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)
Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei
informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.

Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de

actiune dar numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori

(reprezentanti legali)

Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina

competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana

umana (demnitatea umana) in actul medical
• O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la
medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare
contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar
doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia
banii ei va merge la altcineva.
• Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea?

• O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata
acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se
raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de
calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva.
• Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul?

• Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa
chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra
naturii.
• Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui
an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii.
• Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul
investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste
si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are
persoane ca apartinatori.
• Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul
moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?
• Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu
gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au
placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana
pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa prezinte
temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate dar pacienta
afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

• Ce sa faca medicul:
• a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat
este clar ca fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri iar cat timp
nu se opereaza tratamentul intraspitalicesc poate fi incheiat
• b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele
chiar daca pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta intrucat este mai
mult decat clar ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
• c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa
obtina din nou consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele
degete si incercand sa convinga pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in
viata
• Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.
Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea chirurgicala a
unui tub de alimentare gastric .
• Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare,
2 gandesc ca nu si-ar dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea
sa spuna nimic.

• Ce are de facut medicul?

• a. Nu instituie alimentatia enterala
• b. Instituie alimentatia enterala
• 6. Un baiat de 14 ani, se prezinta insotit de un profesor la camera de garda cu o
plaga a scalpului dupa un traumatism la scoala. Prezinta hemoragie. Efectuati
toaleta si hemostaza. Este o plaga lunga si evaluati ca are nevoie urgenta de
sutura: se afla in intervalul de timp optim pentru sutura (sub 6 ore). Minorul este
inteligent si orientat temporo-spatial si intelege situatia in care se afla: in plus
este si curajos.
• Care din urmatoarele afirmatii sunt corecte in raport cu situatia data?
•
• a. Este un minor independent, chiar daca nu major, dar apt sa-si exprime
consimtamantul informat asa ca ii luam consimtamantul in scris si il suturam
• b. Este minor si cum este nevoie de consimtamant acesta va fi luat in scris de la
acel profesor (o persoana majora) care il insoteste
• c. Asteptati pentru consimtamant cel putin un parinte si pentru asta procedati la
instiintarea parintilor cu tot riscul ca perioada optima de sutura sa se depaseasca
(ceea ce desigur nu este inspre cel mai bun interes medical al copilului).
• d. Asteptati consimtamantul ambilor parinti cu tot riscul ca perioada optima de
sutura sa fie depasita (ceea ce desigur nu este inspre cel mai bun interes medical
al copilului).
• e. Cautati tutorele legal intrucat profesorul nu stie clar daca are parinti ori tutore
iar copilul desi inteligent nu doreste sa coopereze prea mult cand se ajunge la
problema parintilor gandindu-se ca dupa ce vor afla il vor certa pentru eraorea de
a nu fi fost atents
• f. Consimtamantul nu este necesar in acest caz, procedati la sutura si apoi la
instiintarea parintilor care vor lua copilul din spital (pana atunci il puneti intr-un
pat sub supraveghere).
• You are a general practitioner and a mother comes into your office with her
child who is complaining of flu-like symptoms. Upon entering the room, you
ask the boy to remove his shirt and you notice a pattern of very distinct
bruises on the boy's torso. You ask the mother where the bruises came from,
and she tells you that they are from a procedure she performed on him
known as "cao gio," which is also known as "coining." The procedure involves
rubbing warm oils or gels on a person's skin with a coin or other flat metal
object. The mother explains that cao gio is used to raise out bad blood, and
improve circulation and healing. When you touch the boy's back with your
stethoscope, he winces in pain from the bruises. You debate whether or not
you should call Child Protective Services and report the mother.
• Questions for Case 2:
• Should we completely discount this treatment as useless, or
could there be something gained from it?
• When should a physician step in to stop a cultural practice? (If
someone answers "when it harms the child" remind that person that there is
some pain in many of our medical procedures, for example, having one's
tonsils removed)
• Should the physician be concerned about alienating the
mother and other people of her ethnicity from modern medicine?
• Do you think that the physician should report the mother?
• - See more at:
http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medical-
ethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf
• A woman enters the emergency room with stomach pain. She undergoes a CT
scan and is diagnosed with an abdominal aortic aneurysm, a weakening in the
wall of the aorta which causes it to stretch and bulge (this is very similar to
what led to John Ritter's death). The physicians inform her that the only way
to fix the problem is surgically, and that the chances of survival are about
50/50. They also inform her that time is of the essence, and that should the
aneurysm burst, she would be dead in a few short minutes. The woman is an
erotic dancer; she worries that the surgery will leave a scar that will
negatively affect her work; therefore, she refuses any surgical treatment.
Even after much pressuring from the physicians, she adamantly refuses
surgery. Feeling that the woman is not in her correct state of mind and
knowing that time is of the essence, the surgeons decide to perform the
procedure without consent. They anesthetize her and surgically repair the
aneurysm. She survives, and sues the hospital for millions of dollars.

• Questions for Case 1:

• Do you believe that the physician's actions can be justified in
any way?
• Is there anything else that they could have done?
• Is it ever right to take away someone's autonomy? (Would a
court order make the physicians' decisions ethical?)
• What would you do if you were one of the health care workers?
• - See more at:
http://www.scu.edu/ethics/publications/submitted/cirone/medical-
ethics.html#sthash.yBZwesCn.dpuf
• Puneti dg. de cancer ovarian intr-o forma avansata unei paciente
de 53 de ani. Ii prezentati optiunile de tratament printre care se
numera si citostaticele cu toate efectele sale. Pacienta il refuza.
• De asemenea va solicita sa nu ii informati sotul lasand-o pe ea sa
decida cand si cum ii spune.
• Medicul considera ca este in beneficiul pacientei sa faca citostatice
si urmarind binele acesteia si considerand starea ei de sanatate ca
datorie a sa primordiala decide sa incunostiinteze pe sotul ei pentru
ca avand pe acesta de partea sa in cadrul aliantei terapeutice sa o
convinga pe pacienta sa se indrepte spre decizia corecta din punct
de vedere medical.
• Intrebare: Considerati ca medicul a procedat corect?
1. Da
2. Nu
6. Secretul profesional in practica
medicala. Confidentialitatea la
actul medical

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
 De ce este importanta pastrarea
secretului?
• De ce credeti ca este importanta pastrarea
secretului din punct de vedere social, in
societate? Ce valori protejeaza?
• De ce este din punct de vedere profesional
importanta pastrarea secretului (in cadrul unei
profesiuni)? Ce valori protejeaza?
• De ce este in relatia medic-pacient importanta
pastrarea secretului profesional in medicina? Ce
valori protejeaza? Secretul in relatia medic-
pacient este rezimte cumva o nevoie mai mare de
a fi garantat si pastrat? De ce?
• Confidentialitatea se refera la valorile morale ale
pastrarii informatiei detinute cu privire la o alta
persoana, a loialitatii si datoriei ce decurge din
aceasta si este baza secretuui profesional.
• Secretul profesional se refera la valorile legale
care leaga confidentialitatea si valorile ei de
exercitiul profesiei prin care o persoana ajunge in
posesia unor informatii privind alte persoane sau
fapte de natura a fi protejate.
 Ce presupune confidentialitatea?
• A pastra informatia medicala, datele medicale in
interiorul relatiei medic-pacient

• A proteja informatia medicala a pacientului in

interrelatia cu alti furnizori de sanatate in
interesul pacientului

• A proteja si a administra cu atentie datele

electronice avand la baza legi protective asupra
datelor cu caracter personal
Familia pacientului poate sti?
Dati exemple cand pot sti si exemple cand nu pot sti
 Testul adevarului pt. o justa
confidentialitate
• Va intrebati daca puteti deschide informatia pe care o cunoasteti despre o
persoana, o fapta anume, etc.?
• Va intrebati chiar mai mult daca nu cumva chiar ar trebui sa deschideti
informatia si sa o impartasiti cu altii in interesul celor implicati?
• Aplicati “testul adevarului pentru o justa confidentialitate”
– Puneti intrebarea: Daca pastrez acest secret, adica daca nu spun nimic,
poate cineva care este lipsit de aparare ori vulnerabil sa aiba vreun
prejudiciu sau sa pateasca ceva rau si care ar putea fi salvat daca eu as
spune ceea ce stiu?
– Daca da, atunci inseamna ca aparatorul acelei persoane care este
vulnerabila sunteti chiar dvs., poate singurul in masura sa o apere:
deschizand la timp secretul asupra informatiei critice ce o poate salva s-
ar putea sa o salvati si atunci este depotriva moral si legal sa o faceti.
– Ar fi imoral ca persoana respectiva sa va ceara sa pastrati secretul chiar
cu riscul pericolului pentru altul/altii (invocand prietenia ori loialitatea)
pentru ca in acest fel ati deveni un instrument in mana acestei persoane
pentru a-i vatama pe altii ceea ce este dublu imoral atat acestei persoane
cat si din partea dvs;
• Un pacient de 36 de ani
care este testat HIV +.
Va cere sa nu informati
pe sotia sa pentru ca
inca nu e pregatit sa o
faca.
• El sa anunte
partener).
• Ce obligatii morale si
legale ati avea, daca
• Anuntul amandoura (ca
aveti? voastra.
• Riscul ei, datoria
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
• O batrana de 78 de ani
pare sa fie batuta chiar
de sotul ei cu care e
casatorita de 50 de ani. L-
a iubit si pare posibilitatii de a o ajuta.
dependenta de sot: va discutie din perspectiva
roaga sa nu il anuntati. permite sa abordati o
• Ce aveti de facut moral si Alianta terapeutica va
legal? E vreo diferenta? Legal trebuie protejata.
• Ea este vulnerabila.
https://depts.washington.edu/bioethx/topics/c
onfidd2.html
• Prin secret profesional se înţelege secretul a carei cunoaştere a
fost dobândit in exerciţiul unei activităţi profesionale.

• Termenul de profesie se referă la ocupaţia, îndeletnicirea cu

caracter permanent pe care o exercită o persoana în baza unei
calificări corespunzătoare.

• Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie

din perspectiva legii (incidenta penala –ca infractiune-)

• Confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si

a fidelitatii ca trasatura de caracter si se afla la baza relatiei
medic-pacient
• Exista un puternic mandat social, juridic si profeisonal pentru a
pastra secretul profesional care este reglementat prin:

1. Norme juridice
• Nationale
– legislatie penala : incalcarea secretului profesional este
infractiune de drept comun (Cod penal, Cod Procedura
Penala)
– legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile
pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei
medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea
profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)

• Internationale
– Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10
– Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7
Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia
datelor cu caracter personal
 Prevederea penala
• ART. 227
• Divulgarea secretului profesional
• (1) Divulgarea, fără drept, a unor date sau informaţii privind viaţa privată a
unei persoane, de natură să aducă un prejudiciu unei persoane, de către acela
care a luat cunoştinţă despre acestea în virtutea profesiei ori funcţiei şi care are
obligaţia păstrării confidenţialităţii cu privire la aceste date, se pedepseşte cu
închisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amendă.
• (2) Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei
vătămate.

• Divulgarea unor secrete pe care o persoană le deţine în virtutea profesiei,

ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane cât şi
provocarea neîncrederii în exercitarea unor profesii.
• În cazul nerespectării acestei dispoziţii legale, persoana care divulgă fără
drept anumite date care i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă
în virtutea profesiei, săvârşeşte infracţiunea de divulgare a secretului
profesional prevăzută în art.227 alin.1 Cod penal.
2. Norme etice si deontologice
• Nationale
–Codul deontologic al medicului 2012 si al
medicului dentist 2010

• Internationale
–Juramantul Hipocratic, Declaraţia de la
Geneva, Codul internaţional al eticii medicale,
Principiile Etice Internationale pentru profesia
medicala dentara ale Federatiei Mondiale
Dentare.
JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH Norme etice si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,
WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale. …
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
• Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
• Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.

CODUL DEONTOLOGIC AL COLEGIULUI MEDICILOR, 2012

ART. 17 Secretul profesional
Medicul va păstra secretul profesional şi va acţiona în acord cu dreptul
legal al fiecărei persoane la respectul vieţii sale private din punctul de
vedere al informaţiilor referitoare la sănătatea sa.
• ART. 18
• Întinderea obligaţiei de păstrare a secretului profesional
• (1) Obligaţia medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă
inclusiv faţă de membrii familiei persoanei respective.
• (2) Obligaţia medicului să păstreze secretul profesional persistă şi
după ce persoana respectivă a încetat să îi fie pacient sau a decedat.

• ART. 19
• Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei
• Medicul, la solicitarea persoanei în cauză, o va informa pe aceasta sau
pe persoana desemnată de aceasta cu privire la orice informaţie pe
care o deţine referitoare la starea de sănătate a persoanei în cauză.

• ART. 20
• Derogări de la regula păstrării secretului profesional
• Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieţii sale
private din punctul de vedere al informaţiilor referitoare la sănătate
sunt numai cele prevăzute în mod expres de lege.
 Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic al loialitatii intre:
Interesul pacientului Interesul unui tert/public
ne cere explicit / nu ne cere explicit sa respectam Accesul liber la informatia de interes public
secretul dar ne simtim obligati prin loialitate ca ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori
raspuns la increderea sa spre protejarea interesului unui tert/societatii ori de
cate ori se creaza o situatie de pericol si ne obliga sa
inunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Medicul care datoreaza loialitate pacientului se afla in conflict etic al loiallitatii: cui anume sa
fie loial: pacientului ori tertului/societatii? Conflictul dublei loialitati decurge din conflictul
etic intre loialitatea fata de pacient ca valoare morala si loialitatea fata un tert ca valoare
morala si exprima faptul ca medicul are o dubla loialitate fata de amandoi, pacient si
societate. Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol
Cazuri legale si norme legale
 Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551
P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
• In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce
va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca medicii
care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
• Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa
apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca
intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
• Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze pentru a
instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie prin
intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa
conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
• Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In
1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat
mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat
gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a
considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea si cu
alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese
cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
• La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In
timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului
curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare daca nu ii va impartasi dragostea.
Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de
schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre
alti medici responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt
consultanta psihologica si psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a
anuntat politia.
• In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-
au intamplat. Cei doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969
in acea seara, Poddar o injunghie.
• In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul
curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat.
Medicul curant a avut restrictie a dreptului de libera practica.
• A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a
dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa
paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara sa.
• “Politicile publice care promoveaza protectia caracterului
confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei
trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci
cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra
relatiei (medic-pacient) se termina acolo unde incepe pericolul
public (avocatul acuzarii).” Aceasta alocutiune va deveni norma de
drept in toata lumea.
• “Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de
predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile
nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite
protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul
apararii)”.
• Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima in
psihiatrie, preia cazul Tarasoff dar atentioneaza : ”Nici anuntul
psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si
nici pacientul care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de
specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide
privilegiul protectiei relatiei medic-pacient” (NY Times).
 Prevederi ale Legii drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privată a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi
după decesul acestuia.
Art. 22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul îsi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
Art. 23 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimtământului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis,
cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului. (2) Sunt
considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.
Valori morale si valori legale in confidentialitate
(dileme)

VALORI LEGALE VALORI MORALE

Pacient Tert/societate Pacient Tert/societate

Dreptul la libertate
Dreptul la proprietate
Dreptul la autodeterminare
Dreptu la intimitate
Dreptul la sanatate Loialitate
Dreptul la viata Fidelitate
Dreptul la informare Beneficenta catre
pacient,
Cel mai bun interes al
pacientului
Beneficenta catre
tert/societate
Non-vatamare (non-
maleficenta)

* Valori legale in bold * Valori morale in italic

• Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:

INCREDERE > INFORMATIE > CONFIDENTE> SECRET PROFESIONAL > FIDELITATE>LOIALITATE >

CONFIDENTIALITATE

• Exista o dubla loialitate (dubla indatorire, pacient/societate) si un dublu conflict, moral

(al valorilor morale, dilema morala) si legal (al valorilor legale, dilema legala). Medicul
poate fi in eroare punand in balanta de o parte valori morale si de partea cealalta
valori legale ceea ce poate sa il determine sa ia decizii gresite (fie prin lipsa de actiune
fie prin abuz).
• Solutia la dilema legala:
– Este stabilita de lege care prevede ca in interesul societatii (se include interesul unui tert) poate fi
divulgat de drept secretul profesional (intrucat nimeni nu are drepturi peste drepturile celorlalti): vezi
conditiile respective (ultimul slide).
– In momentul in care medicul intra in posesia informatiei critice care legal trebuie diseminata intrucat
este informatie publica de natura sa salveze sanatatea publica ori sa indeparteze starea de pericol in care
se afla un alt cetatean, medicul NU VA INCHIDE acea informatie in interiorul confidentialitatii si in
secretul profesional ci, din contra, bazandu-se pe drepturile egale VA DESCHIDE acea informatie critica
pentru a proteja binele public/tertului
• Solutia la dilema morala:
– Este moral ca sa deschida informatia critica* intrucat dubla loialitate il obliga la a fi loial amandoura
evitand astfel sa devina mijlocul spr eimplinirea dorintelor unuia care astfel fiind proiectate spre raul
altuia devin imorale.

* deschiderea se face numai cu privire la informatia critica si nu cu privire la toata informatia

• Masura informarii este corespunzatoare masurii nevoii de actiune. Informarea
in interesul binelui public se refera la datele, informatiile care privesc binele
public iar nu la TOATE informatiile medicale ale pacientului sau.

• Medicul nu va uita ca datoreaza pacientului in continuare datorie de ingrjire si

respect al demnitatii deopotriva cu datoria de protejare a celui vulnerabil
(dubla loialitate).

• Medicul nu trebuie sa caute iesirea din dubla loialitate servind una sau alta
dintre parti: medicul va da curs ambelor datorii/indatoriri prin masura corecta
ajutand deopotriva pe pacientul sau si pe tertul/societatea vulnerabila
(ajutand pe cel vulnerabil ajuta legal si pacientul –de ex. in cazul Tarasoff nu ar
mai fi comis crima si ar fi putut ramane mai departe sa invete medicina in
SUA-)

• Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului
fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

• Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica

catre conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa
le gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele
aparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale.
• Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor
medicale pe care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient.
Proprietatea informatiilor apartine pacientului insusi, datele fiind in
administrarea unitatii medicale si a medicului curant care raspund de buna
si legala lor prelucrare.

• Mandatul legal si moral este ca secretul profesional sa fie pastrat. Secretul

NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa moarte).
Secretul profesional NU se incalca , nu se divulga fara drept, o data ce s-a
constituit.

• Sunt doua posibilitati cu privire la deschiderea confidentialitatii:

– Fie secretul nu se constituie (nu se inchide) asupra informatiei critice o data ce ea este
cunoscuta de catre medic, informatie care de fapt nu apartine pacientului ci este
informatie publica.
• Atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui tert (un individ ori societatea in
ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL
PROFESIONAL SA NU SE CONSTITUIE ASUPRA INFORMATIEI CRITICE CARE DE FAPT NU ESTE INFORMATIE
CE PRIVESTE SECRETUL PROFEISONAL CI ESTE INFORMATIE PUBLICA si ca urmare anuntul starii de pericol
poate fi facut catre cei in masura sa poata interveni.
• Neconstituind secretul profesional asupra unor informatii critice ce aduc atingere binelui unui tert ori a
societatii medicul nu incalca datoria de fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele
informatii care de fapt NU apartin pacientului ci sunt publice. Legea prevede situatiile de drept in care se
poate divulga secretul.
– Fie secretul se deschide (se divulga) de drept prin prevederi exprese ale elgii care legal
acoepra divulgarea secretului si care in principiu este privita ca o infractiune mandatul
fiind, dupa cum spuneam, de pastrare a sa. Vezi situatii
Cand poate medicul sa divulge legal secretul profesional?
In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii

1. CAND PACIENTUL AUTORIZEAZA

2. IN INTERESUL MEDICAL AL PACIENTULUI
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate

3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC

a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane (pacientul
insusi/un tert)
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. PENTRU A DA CONCURSUL DESFASURARII UNOR ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural în timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare