Depresia ca simptom este o componentă a multor sindroame psihiatrice întâlnindu-se, de asemenea,

în mod obişnuit în anumite boli somatice grave. Caracteristicile centrale ale sindromului depresiv sunt
dispoziţia depresivă, inhibiţia psihomotorie şi ideile cu conţinut depresiv. Dintre acestea, modificarea
afectivităţii este de obicei, dar nu invariabil, cel mai evident simptom. Celelalte elemente sunt îndeajuns de
variabile încât să sugereze nu numai una, ci mai multe afecţiuni.
Consideraţii similare se aplică în stările euforice. Un grad de dispoziţie expansivă face parte
din experienţa normală în anumite situaţii existenţiale. Euforia poate apărea de asemenea ca simptom în
diferite sindroame psihiatrice, deşi este mult mai puţin frecvent întâlnită decât dispoziţia depresivă.
Trăsăturile principale sunt dezinhibiţia instinctivo-afectivă şi voliţională, dispoziţia euforică şi ideile cu
conţinut de grandoare. Euforia oscilează adesea spre irascibilitate.
În momentul actual “bătălia” asupra bazelor teoretice ale conceptului de boală afectivă
bipolară este câştigată cel puţin formal de curentul descriptiv fenomenologico-statistic, teoretic reprezentat
de sistemele de diagnostic ICD 10 şi DSM IV.
În cadrul ICD 10 se disting următoarele forma clinice ale bolii afective bipolare:
 episod actual hipomaniacal;
 episod actual maniacal, fără simptome psihotice;
 episod actual maniacal cu simptome psihotice;
 episod actual depresiv de intensitate uşoară sau medie;
 episod actual depresiv de intensitate severă, fără simptome psihotice;
 episod actual depresiv de intensitate severă, cu simptome psihotice;
 episod actual mixt;
 tulburare afectivă bipolară actualmente în remisiune;
 alte tulburări afective bipolare (episoade maniacale recurente; tulburări bipolare tip II);
 tulburare afectivă bipolară, fără precizare.

DSM IV tratează depresia în cadrul unei clasificări a tulburărilor afectivităţii în care endogenitatea
şi, respectiv, exogenitatea nu mai sunt criterii de diagnostic, luându-se ca ax de referinţă intensitatea
tulburărilor, depresia fiind clasificată în trei mari subgrupe nosografice:
 episod depresiv major;
 alte tulburări afective specifice;
 depresie atipică.
Ca perspective de viitor, se aşteaptă noi date biochimice şi genetice care să ofere baza teoretică
pentru o clasificare adecvată a bolii afective bipolare din punct de vedere etiopatogenic şi clinic.
3.1. Accesul maniacal

Criteriile DSM-IV-TR pentru episodul Maniacal

A. Perioada distincta de dispozitie ridicata, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, cu durata de
cel putin o saptamana(sau cu orice durata daca a fost necesara spitalizarea)
B. In cursul periadei de perturbare dispozitionala, trei(sau mai multe) din simptomele urmatoare au
persistat( patru daca dispozitia nu este decat iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:
1)stima de sine inflationata sau grandiozitate
2) nevoie descrescuta de somn( se simte odihnit numai dupa 3 ore de somn)
3) mai vorbaret ca de obicei sau presiunea de a vorbi continuu
4) fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga
5) distractibilitate
6) cresterea activitatii orientate catre un scop
7) implicare excesiva in activitatiplacute care au un potential ridicat de consecinte negative
C: Simptomele nu indeplinesc criteriile pentru un episod afectiv mixt
D:Tulburarea dispozitiei este suficient de severa pentru a cauza alterarea marcata a functionarii
ocupationale sau a activitatilor sociale uzlae sau a relatiilor cu altii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru
a preveni sa isi faca rau siesi sau altora, sau exista elemente psihotice
E:Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale
generale

Principalele trăsături ale accesului maniacal sunt creşterea dispoziţiei în sens pozitiv
(hipertimia pozitivă), dezinhibiţia instinctivo-afectivă şi voliţională şi ideile cu conţinut megalomaniac.
Când dispoziţia este exacerbată, pacientul pare vesel, bine dispus şi optimist, manifestând o
veselie contagioasă. Totuşi, unii bolnavi sunt mai degrabă iritabili decât euforici, iritabilitate ce se poate
uşor transforma în furie. Adeseori, dispoziţia variază pe parcursul zilei, deşi nu cu ritmul regulat
caracteristic multor tulburări depresive severe. Nu este neobişnuit ca, la pacienţii maniacali, veselia
patologică să fie întreruptă de scurte episoade depresive.
Ţinuta pacientului reflectă dispoziţia dominantă prin culorile strălucitoare şi combinaţiile
şocante. Când tulburarea este mai severă, aspectul bolnavului este de multe ori dezordonat, neîngrijit,
murdar.
Hiperactivitatea persistentă poate duce la epuizare fizică. Pacienţii maniacali încep multe
activităţi, dar le lasă neterminate de îndată ce altele noi le captează fantezia.
Limbajul este rapid şi bogat, după cum ideile se aglomerează într-o rapidă succesiune.
În fuga de idei gândurile şi conversaţia pacientului se deplasează cu repeziciune de la un
subiect la altul, astfel încât, înainte ca o idee să fi fost dusă la capăt, apare o alta. Aceste schimbări rapide
de subiect sunt inteligibile pentru că legăturile dintre subiecte rămân normale, trăsătură care diferenţiază
fuga de idei de slăbirea asociaţiilor. În practică, distincţia este adesea greu de făcut, mai ales atunci când
pacientul vorbeşte repede. Caracteristicile fugii de idei sunt:
 păstrarea secvenţei logice a ideilor;
 folosirea perechilor de cuvinte cu sonoritate similară (asociaţii prin asonanţă);
 utilizarea dublului sens al cuvintelor (jocuri de cuvinte), a rimelor;
 distractibilitatea - sensibilitatea faţă de sugestiile anturajului.
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme, simţindu-se plin de viaţă şi energie; de
multe ori se scoală din pat şi întreprinde diferite activităţi (uneori aberante) în cursul nopţii.
Apetitul alimentar este crescut şi alimentele pot fi ingerate în mod bulimic, fără cenzură.
Apetitul sexual este crescut şi comportamentul poate fi dezinhibat, atentând la normele sociale
(exhibiţionism etc.).
Ideaţia expansivă este prezentă în majoritatea cazurilor. Pacientul crede că ideile sale sunt
originale, opiniile - importante, iar munca de o remarcabilă calitate. Mulţi pacienţi devin extravaganţi,
cheltuind mai mult decât îşi pot permite. Alţii iau decizia nechibzuită de a părăsi un loc de muncă stabil sau
îşi plasează banii în afaceri nesăbuite şi riscante.
Uneori, apar idei delirante de grandoare cu conţinut mistic sau de reformă (pacientul poate crede că
este un profet religios sau că este destinat să sfătuiască pe oamenii de stat în probleme importante.
Câteodată apar idei delirante de persecuţie, bolnavul fiind convins că oamenii conspiră împotriva sa
datorită importanţei sale speciale. Pot apărea de asemenea idei delirante de relaţie.
Simptomele schneideriene de prim rang (sonorizarea gândirii, halucinaţii, furtul sau citirea
gândurilor, transmiterea gândurilor, percepţia delirantă, fenomene de automatism) au fost găsite la
aproximativ 10-20 % din pacienţii maniacali (Carpenter şi colab. - 1973). Ideile delirante nu sunt de durată;
cele mai multe dispar sau îşi schimbă conţinutul în câteva zile.
Halucinaţiile, de obicei concordante cu dispoziţia, pot fi auditive, sub formă de voci care
comentează puterile speciale ale pacientului, sau auditive, cu conţinut mistico-religios.
Conştiinţa bolii este întotdeauna perturbată. Pacientul nu vede nici un motiv ca planurile sale
grandioase să fie oprite sau cheltuielile extravagante reduse. El nu consideră că este bolnav sau că are
nevoie de tratament.
Cei mai mulţi pacienţi pot exercita un oarecare control asupra simptomelor proprii pentru scurt
timp, mulţi procedând astfel atunci când se pune problema tratamentului. Din acest motiv este important să
se obţină, ori de câte ori este posibil, relaţii de la o persoană din anturaj. Maudsley a exprimat bine
problema: "exact cum se întâmplă cu cineva care nu a apucat să ajungă prea departe într-o intoxicaţie, la fel
este şi cu o persoană care nu a pătruns prea mult în mania acută; aceasta poate din când în când, printr-un
efort de voinţă, să-şi adune la un loc ideile răvăşite, să-şi oprească comportamentul iraţional şi, pentru scurt
timp, să vorbească cu o aparenţă de calm şi înţelepciune, ceea ce poate trezi false speranţe celor fără
experienţă".
 În hipomanie cresc activitatea şi ritmul gândirii; dispoziţia este labilă, în principal euforică, dar
lăsând câteodată loc iritabilităţii; ideaţia este expansivă, iar pacientul cheltuieşte adesea mai mult decât îşi
poate permite; creşte libidoul.
În episodul maniacal de intensitate medie există o marcată hiperactivitate şi o presiune a
limbajului, care pare dezorganizat. Dispoziţia euforică este din ce în ce mai mult întreruptă de perioade de
iritabilitate, ostilitate şi depresie; preocupările megalomaniace se pot transforma în idei delirante.
În episodul maniacal sever dezinhibiţia psihomotorie, afectivă şi voliţională este extremă, există o
hiperactivitate frenetică, gândirea este incoerentă, ideile delirante devin din ce în ce mai bizare şi apar
halucinaţii.
În stuporul maniacal, tulburare rară, pacientul este mut şi imobil. Cu toate acestea, expresia feţei
sugerează euforie şi, după remisiune, el descrie trăirea unei rapide succesiuni de idei tipice maniei. O primă
descriere făcută de Kraepelin - 1921, este de interes: "pacienţii sunt de obicei complet inaccesibili, nu-şi
fac griji pentru cei din jur, nu dau nici un răspuns, sau cel mult vorbesc cu voce joasă..., zâmbesc fără o
cauză care ar putea fi decelată, stau întinşi în pat perfect liniştiţi sau îşi aranjează cu grijă hainele şi
aşternutul, se împodobesc într-un mod ieşit din comun, toate aceste fără nici un semn de excitaţie
exterioară".
Când îşi revin, pacienţii îşi pot aminti evenimentele petrecute pe parcursul perioadei de stupor.
Această stare clinică poate începe printr-o excitaţia maniacală, care uneori este un stadiu de trecere între
stuporul depresiv şi cel maniacal.
Stările afective mixte. Simptomele depresive şi maniacale apar uneori în acelaşi timp. Pacienţii
hiperactivi şi excesiv de vorbăreţi pot avea idei profund depresive. La alţi pacienţi, mania şi depresia se
succedă într-o suită de schimbări rapide; de exemplu, un pacient maniacal poate deveni extrem de depresiv
pentru câteva ore pentru ca apoi să revină prompt la starea maniacală. Aceste schimbări au fost menţionate
încă din primele descrieri ale maniei de către Gresinger - 1867, şi au fost din nou subliniate în epoca
noastră (Kotin şi Goodwin - 1982).
Psihozele periodice. Unele tulburări bipolare revin periodic, în mod regulat, cu intervale de numai
câteva săptămâni sau luni între episoade. În secolul al XIX-lea, aceste tulburări recurente ce survin cu
regularitate au fost denumite folie circulaire de către psihiatrul francez Falret - 1854. Astăzi se vorbeşte
adesea despre ele ca psihoze periodice. Acest ultim termen nu este în întregime satisfăcător, pentru că unii
autori îl folosesc în sens diferit, incluzând aici schizofreniile, sindroame rare precum catatonia periodică şi
psihozele recurente atipice (psihoze cicloide).

3.2. Accesul depresiv

Descrierea clinică a accesului depresiv este atât de variată, încât nu poate fi prezentată
complet într-un spaţiu restrâns. Trăsăturile principale ar fi scăderea dispoziţiei, lipsa plăcerii, ideaţia
depresivă şi scăderea iniţiativelor motorii, toate ducând la reducerea eficienţei.
Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Îmbrăcămintea şi ţinuta pot fi neglijate.
Trăsăturile feţei se caracterizează prin coborârea comisurilor bucale şi printr-o cută verticală în mijlocul
frunţii. Frecvenţa clipitului poate fi scăzută. Umerii sunt aplecaţi, iar capul aplecat înainte, astfel încât
direcţia privirii este în jos. Gestica este redusă. Este important de notat că unii pacienţi păstrează un zâmbet
exterior, în ciuda depresiei marcate.
Inhibiţia psihomotorie este frecventă, deşi unii pacienţi sunt mai degrabă agitaţi. Activitatea
motorie este mult redusă. Lentoarea se reflectă şi în expresia verbală a pacientului; există o lungă latenţă în
răspunsuri, iar pauzele în conversaţii pot fi atât de lungi, încât devin insuportabile pentru un interlocutor
normal.
Dispoziţia este caracterizată prin tristeţe vitală, durere morală, trăită diferit faţă de tristeţea
obişnuită. Modificarea dispoziţională nu se îmbunătăţeşte substanţial în împrejurări în care sentimentele
obişnuite de tristeţe ar diminua. Hipertimia negativă pătrunde ca un nor negru în toate activităţile psihice.
Unii pacienţi pot ascunde anturajului această modificare dispoziţională, pentru scurtă perioadă. Alţii
încearcă să o ascundă în timpul dialogului cu psihiatrul, făcând dificilă detectarea acesteia.
Anxietatea este de asemenea frecventă, deşi nu invariabil întâlnită (ea este comună în unele
tulburări depresive mai puţin severe). Este caracteristic sentimentul de presimţire amestecată cu teamă fără
obiect. Aspectul pacientului este caracteristic: facies încordat, frunte brăzdată, postură tensionată, nelinişte
psihomotorie, adesea tremor. Pielea este palidă şi transpiraţiile sunt frecvente.
Unii pacienţi pot prezenta exacerbări ale anxietăţii sub forma atacurilor de panică. Acest
termen desemnează episoade bruşte de anxietate severă, cu simptome somatice marcate (dispnee sau
senzaţie de sufocare, palpitaţii, tahicardie, durere toracică, transpiraţii, senzaţii de leşin, fenomene de
depersonalizare-derealizare etc.
Ideaţia depresivă reprezintă un simptom central al accesului depresiv. Pacientul
scotomizează partea negativă a evenimentelor; el crede că în tot ceea ce face are numai eşecuri şi că ceilalţi
îl privesc ca pe un ratat, desconsideră orice succes.
Referitor la viitor, pacientul se aşteaptă la tot ce poate fi mai rău. El întrevede eşecuri în
muncă, ruina familiei, ulterior a întregii omeniri, inevitabila deteriorare a sănătăţii. Ideaţia depresivă este
frecvent însoţită de constatarea că viaţa nu mai are nici o valoare şi că moartea ar sosi ca o binevenită
eliberare. Aceste preocupări sumbre pot progresa spre idei şi planuri de suicid.
Riscul crescut al suicidului la pacienţii depresivi este confirmat prin multiple studii:
Fremming - 1951, Pokorny - 1964, Fawcett - 1987. Depresivii cu risc suicidar nu se pot distinge de restul
pacienţilor depresivi prin simptomatologie, diferenţiindu-se totuşi prin multitudinea tentativelor de suicid
anterioare, fiind mai adesea celibatari, despărţiţi, văduvi şi mai în vârstă. Riscul suicidului finalizat este de
asemenea mai mare la bărbaţi.
Ideile referitoare la trecut iau adesea forma sentimentului iraţional de vină şi autoacuzare
pentru motive minore; de exemplu, un pacient se poate simţi vinovat pentru manifestări neînsemnate de
incorectitudine. Aceste întâmplări păreau a se fi şters de ani de zile din gândirea pacientului dar, în timpul
accesului depresiv, ele revin, însoţite de trăiri intense afectiv-negative.
Unii pacienţi prezintă sentimente de culpabilitate fără nici o legătură cu vreun eveniment
deosebit. Alte amintiri sunt focalizate pe întâmplări nefericite; pacientul îşi aduce aminte de eşecurile
suferite, împrejurările cauzatoare de tristeţe. Amintirile întunecate devin din ce în ce mai frecvente şi mai
intense pe măsură ce depresia se adânceşte.
Tendinţele anhedonice şi apragmatice sunt frecvente deşi nu întotdeauna relatate în mod
spontan de către pacient. Acesta nu arată entuziasm pentru activităţi şi preocupări care în mod frecvent i-ar
fi produs plăcere. Scade elanul vital, interesul pentru viaţa cotidiană. Adeseori evită contactele sociale.
Pacientul se simte inert, priveşte totul ca pe o povară şi nu îşi duce la bun sfârşit îndatoririle. Lesne de
înţeles, mulţi pacienţi atribuie această lipsă de energie şi voinţă unei boli somatice.
Hipomnezia este de asemenea frecventă, rezultând din hipoprosexia voluntară, rezultând
din slaba concentrare şi fatigabilitate; dacă pacientul este susţinut să facă un efort special, se poate
demonstra că memoria nu este afectată. Uneori, totuşi, aparenta deteriorare a memoriei este atât de severă,
încât aspectul clinic seamănă cu cel al demenţei (pseudodemenţă depresivă).
Alte simptome psihice pot apărea ca aparţinând tulburării depresive, iar uneori unul dintre
acestea domină tabloul clinic. Aici includem: depersonalizarea, derealizarea, simptome obsesive, fobii şi
simptome isterice - fuga, paralizia unui membru.
Pe măsură ce tulburarea depresivă devine mai severă, toate caracteristicile descrise mai sus
apar cu mai mare intensitate. Pe lângă acestea, anumite trăsături distinctive pot apărea sub forma ideilor
delirante şi a halucinaţiilor; în acest caz, tulburarea este denumită depresie delirantă.
Ideile delirante conţin aceleaşi teme ca şi gândirea nedelirantă din tulburările depresive de
mai mică intensitate (inutilitate, culpabilitate, incurabilitate, ruină). De exemplu, un pacient cu idei
delirante de culpabilitate poate crede că o faptă incorectă de mică importanţă, cum ar fi o taxă neplătită, va
fi descoperită iar el va fi pedepsit sever şi umilit. Este foarte probabil ca el să fie convins că o astfel de
pedeapsă este binemeritată. Un pacient cu idei delirante hipocondriace poate fi convins că are cancer sau o
boală venerică. Pacientul cu idei delirante de sărăcie şi ruină poate crede în mod greşit că şi-a pierdut toată
averea într-o afacere.
Pot de asemenea să apară idei delirante de persecuţie, pacientul fiind convins că alţi oameni discută
despre el în mod defavorabil, sau că vor să se răzbune pe el. Atunci când ideile delirante de persecuţie
aparţin sindromului depresiv, în mod tipic pacientul acceptă presupusa persecuţie ca pe ceva adus de sine
însuşi asupra sa. În viziune proprie, el este cel care în ultimă instanţă trebuie învinuit şi acuzat.
În tulburările depresive severe putem de asemenea întâlni halucinaţii, care nu totdeauna corespund
celor "adevărate" (pseudohalucinaţii). Într-un mic număr de cazuri apar halucinaţii bine definite, ele sunt de
obicei auditive şi au forma vocilor ce adresează cuvinte şi fraze repetate pacientului, părând să confirme
ideile sale de subestimare ("eşti un om rău", "ar trebui să mori") sau fac comentarii batjocoritoare, ori îl
îndeamnă să-şi ia viaţa. Puţini pacienţi pot avea halucinaţii vizuale, cu precădere sub forma unor scene
catastrofice.
Sindromul Cotard este o formă particulară de tulburare depresivă psihotică, descrisă de psihiatrul
francez Cotard în 1882. Trăsătura caracteristică este un tip extrem de idee delirantă de negaţie. Pacienţii cu
acest sindrom trăiesc negarea până la extrem. De exemplu, bolnavul se poate plânge că i-au fost distruse
intestinele şi, deci, nu va mai putea defeca niciodată; alţii pot fi convinşi că întreaga familie a încetat să mai
existe etc.
Termenul de depresie agitată se aplică acelor tulburări depresive în care, în prim planul
simptomatologiei, se situează agitaţia psihomotorie. Aceasta poate apărea în multe tulburări depresive
severe, dar în depresia agitată ea este deosebit de severă. Depresia agitată se întâlneşte mai frecvent la
pacienţii trecuţi de vârsta mijlocie.
Depresia inhibată denumeşte acele tulburări depresive în care inhibiţia psihomotorie este deosebit
de pregnantă. În forma sa cea mai severă, depresia inhibată trece în stupor depresiv.
În stuporul depresiv inhibiţia psihomotorie, inclusiv a verbalizării, pot deveni atât de intense, încât
pacientul rămâne nemişcat şi mut. Această formă a depresiei este rar întâlnită astăzi. Descrierea făcută de
către Kraepelin în 1921 prezintă un interes deosebit: "pacienţii zac muţi în pat, nu dau răspunsuri de nici un
fel, cel mult se retrag cu teamă la orice apropiere, dar adesea nu se apără când sunt înţepaţi cu acul... Stau
neajutoraţi în faţa mâncării, sau se lasă hrăniţi cu lingura... Din când în când se pot interpola perioade de
excitaţie..."
Această descriere atrage atenţia asupra unei trăiri importante a acestei condiţii clinice - întreruperea
prin perioade de excitaţie, când pacientul este hiperactiv şi zgomotos. Kraepelin arată că evocarea
evenimentelor ce au avut loc în timpul stuporului era uneori afectată după remisiunea pacientului. Astăzi,
părerea generală este că, la restabilire, pacienţii sunt capabili să-şi reamintească toate întâmplările din
perioada de stupor (Lishman - 1988). Este posibil ca în cazurile descrise de Kraepelin să fi fost afectată
starea de conştienţă, posibil legat de aportul inadecvat de lichide, frecvent întâlnit la aceşti pacienţi.
Simptomele biologice includ perturbarea somnului, pierderea apetitului, scăderea în greutate,
constipaţia, pierderea libidoului şi, la femei, amenoreea. Aceste simptome sunt frecvente, dar nu invariabil
întâlnite, fiind însă deosebit de des întâlnite în tulburările severe.
Modificările somnului din tulburările depresive pot prezenta aspecte diferite. Cea mai
caracteristică este trezirea matinală, dar apar de asemenea instalarea dificilă a somnului şi trezirea nocturnă.
Insomnia matinală apare cu două sau trei ore înainte de ora obişnuită; depresivul nu mai adoarme ci rămâne
întins în pat, simţindu-se neodihnit, adesea anxios sau agitat. El analizează cu pesimism ziua care urmează,
eşecurile şi neîmplinirile trecute şi meditează posomorât asupra viitorului. Clasic, combinaţia trezirii
matinale cu ideaţia depresivă este patognomonică pentru diagnostic.
Pierderea în greutate este adesea importantă, mai mare decât s-ar putea aprecia numai după
lipsa apetitului. La unii pacienţi perturbările legate de aportul alimentar au alt aspect, părându-se că
alimentaţia aduce o uşurare trecătoare sentimentelor de suferinţă.
Simptomele somatice sunt frecvente în tulburările depresive. Ele îmbracă numeroase forme, dar
alternanţa constipaţie-diaree şi disconfortul cenestezic generalizat sunt cu totul particulare. Acuzele privind
orice boală somatică preexistentă cresc, iar preocupările hipocondriace devin obişnuite.

3.3. Evoluţie şi prognostic

 3.3.1. Accesul maniacal
Evoluţia naturală a episoadelor maniacale a fost apreciată de către Kraepelin - 1921, astfel:
"în timp ce doar rareori crizele îşi desfăşoară evoluţia pe câteva săptămâni sau chiar câteva zile, marea
majoritate se extind pe mai multe luni. Episoade cu durate de doi sau trei ani sunt foarte frecvente; cazuri
izolate pot dura mai mult, zece ani sau peste". În 1945, înainte de introducerea fenotiazinelor, Lundquist a
comunicat o durată medie de 13 luni. Aceste estimări sunt în contrast cu durata medie de sub trei luni
estimată de Angst şi colab. - 1973. La pacienţii care au avut repetate atacuri maniacale, durata episoadelor
nu pare să se modifice.
Se admite că aproape toţi pacienţii maniacali prezintă remisiuni de bună calitate. Înainte de a
dispune de tratamentul modern, în jur de 5 % din tulburările maniacale persistau mai mulţi ani (Lundquist -
1945; Stenstedt - 1952). Astăzi, multe din aceste cazuri de durată pot fi ţinute sub control cu medicaţie
prelungită. Accesele maniacale adesea se repetă, iar tulburarea depresivă ulterioară este frecventă.
Proporţia celor care prezintă un singur episod maniacal este cu totul incertă, estimările variind de la nu mai
puţin de 50 % (Kraepelin - 1921; Lundquist - 1945) la nu mai mult de 1 % (Angst şi colab. - 1973).
Astăzi este adesea dificil de a decide dacă este vorba despre o succesiune de afecţiuni sau
despre o afecţiune unică întreruptă de perioade cu parţial succes terapeutic. După Angst şi colab. - 1973,
perioada de remisiune între episoadele bolii devine mai scurtă până la al treilea acces, dar nu mai variază
după acesta.

3.3.2. Accesul depresiv

Evoluţia episodului variază în limite largi. Kraepelin - 1921 scria că: "durata atacului este de
obicei mai mare decât în episodul maniacal, dar ea poate la fel de bine să fluctueze între câteva zile şi mai
mult de un deceniu. Remisiunea fenomenelor morbide are inevitabil loc cu multe fluctuaţii..."
Studii care au inclus atât tulburările unipolare cât şi pe cele bipolare, nu au relevat diferenţe
semnificative între ele în privinţa ratelor de remisiune (Tsung şi colab. - 1979). Într-un grup de pacienţi
trataţi în spitale universitare din SUA, nu mai puţin de 21 % nu s-au remis după doi ani; majoritatea
acestora au prezentat în tot acest timp simptome depresive severe (Keller şi colab. - 1984). În acest grup de
pacienţi (în medie de 38 ani), vârsta nu a avut caracter predictiv în privinţa rezultatelor. Este îndeobşte
admis că majoritatea pacienţilor tineri se remit într-un interval de timp mai scurt, ceea ce nu se întâmplă la
cei mai în vârstă.
Dintre indivizii care au suferit la un moment dat o tulburare depresivă severă, între 11-17 %
vor comite până la urmă suicidul (Fremming - 1951; Helgason - 1964; Pitts şi Winokur - 1974). Nu există
suficiente informaţii pentru a stabili riscul relativ de suicid în tulburările bipolare.

Depresia ca simptom este o componentă a multor sindroame psihiatrice întâlnindu-se, de

asemenea, în mod obişnuit în anumite boli somatice grave. Caracteristicile centrale ale sindromului
depresiv sunt dispoziţia depresivă, inhibiţia psihomotorie şi ideile cu conţinut depresiv. Dintre acestea,
modificarea afectivităţii este de obicei, dar nu invariabil, cel mai evident simptom. Celelalte elemente sunt
îndeajuns de variabile încât să sugereze nu numai una, ci mai multe afecţiuni.
Consideraţii similare se aplică în stările euforice. Un grad de dispoziţie expansivă face parte
din experienţa normală în anumite situaţii existenţiale. Euforia poate apărea de asemenea ca simptom în
diferite sindroame psihiatrice, deşi este mult mai puţin frecvent întâlnită decât dispoziţia depresivă.
Trăsăturile principale sunt dezinhibiţia instinctivo-afectivă şi voliţională, dispoziţia euforică şi ideile cu
conţinut de grandoare. Euforia oscilează adesea spre irascibilitate.
În momentul actual “bătălia” asupra bazelor teoretice ale conceptului de boală afectivă
bipolară este câştigată cel puţin formal de curentul descriptiv fenomenologico-statistic, teoretic reprezentat
de sistemele de diagnostic ICD 10 şi DSM IV.
În cadrul ICD 10 se disting următoarele forma clinice ale bolii afective bipolare:
 episod actual hipomaniacal;
 episod actual maniacal, fără simptome psihotice;
 episod actual maniacal cu simptome psihotice;
 episod actual depresiv de intensitate uşoară sau medie;
 episod actual depresiv de intensitate severă, fără simptome psihotice;
 episod actual depresiv de intensitate severă, cu simptome psihotice;
 episod actual mixt;
 tulburare afectivă bipolară actualmente în remisiune;
 alte tulburări afective bipolare (episoade maniacale recurente; tulburări bipolare tip II);
 tulburare afectivă bipolară, fără precizare.

DSM IV tratează depresia în cadrul unei clasificări a tulburărilor afectivităţii în care endogenitatea
şi, respectiv, exogenitatea nu mai sunt criterii de diagnostic, luându-se ca ax de referinţă intensitatea
tulburărilor, depresia fiind clasificată în trei mari subgrupe nosografice:
 episod depresiv major;
 alte tulburări afective specifice;
 depresie atipică.
Ca perspective de viitor, se aşteaptă noi date biochimice şi genetice care să ofere baza teoretică
pentru o clasificare adecvată a bolii afective bipolare din punct de vedere etiopatogenic şi clinic.
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme, simţindu-se plin de viaţă
tratamentului. Din acest motiv este important să se obţină, ori de câte ori este posibil, relaţii de la o
persoană din anturaj. Maudsley a exprimat bine problema: "exact cum se întâmplă cu cineva care nu a
apucat să ajungă prea departe într-o intoxicaţie, la fel este şi cu o persoană care nu a pătruns prea mult în
mania acută; aceasta poate din când în când, printr-un efort de voinţă, să-şi adune la un loc ideile răvăşite,
să-şi oprească comportamentul iraţional şi, pentru scurt timp, să vorbească cu o aparenţă de calm şi
înţelepciune, ceea ce poate trezi false speranţe celor fără experienţă".
În hipomanie cresc activitatea şi ritmul gândirii; dispoziţia este labilă, în principal euforică, dar
lăsând câteodată loc iritabilităţii; ideaţia este expansivă, iar pacientul cheltuieşte adesea mai mult decât îşi
poate permite; creşte libidoul.
În episodul maniacal de intensitate medie există o marcată hiperactivitate şi o presiune a
limbajului, care pare dezorganizat. Dispoziţia euforică este din ce în ce mai mult întreruptă de perioade de
iritabilitate, ostilitate şi depresie; preocupările megalomaniace se pot transforma în idei delirante.
În episodul maniacal sever dezinhibiţia psihomotorie, afectivă şi voliţională este extremă, există o
hiperactivitate frenetică, gândirea este incoerentă, ideile delirante devin din ce în ce mai bizare şi apar
halucinaţii.
În stuporul maniacal, tulburare rară, pacientul este mut şi imobil. Cu toate acestea, expresia feţei
sugerează euforie şi, după remisiune, el descrie trăirea unei rapide succesiuni de idei tipice maniei. O primă
descriere făcută de Kraepelin - 1921, este de interes: "pacienţii sunt de obicei complet inaccesibili, nu-şi
fac griji pentru cei din jur, nu dau nici un răspuns, sau cel mult vorbesc cu voce joasă..., zâmbesc fără o
cauză care ar putea fi decelată, stau întinşi în pat perfect liniştiţi sau îşi aranjează cu grijă hainele şi
aşternutul, se împodobesc într-un mod ieşit din comun, toate aceste fără nici un semn de excitaţie
exterioară".
Când îşi revin, pacienţii îşi pot aminti evenimentele petrecute pe parcursul perioadei de stupor.
Această stare clinică poate începe printr-o excitaţia maniacală, care uneori este un stadiu de trecere între
stuporul depresiv şi cel maniacal.
Stările afective mixte. Simptomele depresive şi maniacale apar uneori în acelaşi timp. Pacienţii
hiperactivi şi excesiv de vorbăreţi pot avea idei profund depresive. La alţi pacienţi, mania şi depresia se
succedă într-o suită de schimbări rapide; de exemplu, un pacient maniacal poate deveni extrem de depresiv
pentru câteva ore pentru ca apoi să revină prompt la starea maniacală. Aceste schimbări au fost menţionate
încă din primele descrieri ale maniei de către Gresinger - 1867, şi au fost din nou subliniate în epoca
noastră (Kotin şi Goodwin - 1982).
Psihozele periodice. Unele tulburări bipolare revin periodic, în mod regulat, cu intervale de numai
câteva săptămâni sau luni între episoade. În secolul al XIX-lea, aceste tulburări recurente ce survin cu
regularitate au fost denumite folie circulaire de către psihiatrul francez Falret - 1854. Astăzi se vorbeşte
adesea despre ele ca psihoze periodice. Acest ultim termen nu este în întregime satisfăcător, pentru că unii
autori îl folosesc în sens diferit, incluzând aici schizofreniile, sindroame rare precum catatonia periodică şi
psihozele recurente atipice (psihoze cicloide).

3.2. Accesul depresiv

Descrierea clinică a accesului depresiv este atât de variată, încât nu poate fi prezentată
complet într-un spaţiu restrâns. Trăsăturile principale ar fi scăderea dispoziţiei, lipsa plăcerii, ideaţia
depresivă şi scăderea iniţiativelor motorii, toate ducând la reducerea eficienţei.
 Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Îmbrăcămintea şi ţinuta pot fi neglijate.
Trăsăturile feţei se caracterizează prin coborârea comisurilor bucale şi printr-o cută verticală în mijlocul
frunţii. Frecvenţa clipitului poate fi scăzută. Umerii sunt aplecaţi, iar capul aplecat înainte, astfel încât
direcţia privirii este în jos. Gestica este redusă. Este important de notat că unii pacienţi păstrează un zâmbet
exterior, în ciuda depresiei marcate.
Inhibiţia psihomotorie este frecventă, deşi unii pacienţi sunt mai degrabă agitaţi. Activitatea
motorie este mult redusă. Lentoarea se reflectă şi în expresia verbală a pacientului; există o lungă latenţă în
răspunsuri, iar pauzele în conversaţii pot fi atât de lungi, încât devin insuportabile pentru un interlocutor
normal.
Dispoziţia este caracterizată prin tristeţe vitală, durere morală, trăită diferit faţă de tristeţea
obişnuită. Modificarea dispoziţională nu se îmbunătăţeşte substanţial în împrejurări în care sentimentele
obişnuite de tristeţe ar diminua. Hipertimia negativă pătrunde ca un nor negru în toate activităţile psihice.
Unii pacienţi pot ascunde anturajului această modificare dispoziţională, pentru scurtă perioadă. Alţii
încearcă să o ascundă în timpul dialogului cu psihiatrul, făcând dificilă detectarea acesteia.
Anxietatea este de asemenea frecventă, deşi nu invariabil întâlnită (ea este comună în unele
tulburări depresive mai puţin severe). Este caracteristic sentimentul de presimţire amestecată cu teamă fără
obiect. Aspectul pacientului este caracteristic: facies încordat, frunte brăzdată, postură tensionată, nelinişte
psihomotorie, adesea tremor. Pielea este palidă şi transpiraţiile sunt frecvente.
Unii pacienţi pot prezenta exacerbări ale anxietăţii sub forma atacurilor de panică. Acest
termen desemnează episoade bruşte de anxietate severă, cu simptome somatice marcate (dispnee sau
senzaţie de sufocare, palpitaţii, tahicardie, durere toracică, transpiraţii, senzaţii de leşin, fenomene de
depersonalizare-derealizare etc.
Ideaţia depresivă reprezintă un simptom central al accesului depresiv. Pacientul
scotomizează partea negativă a evenimentelor; el crede că în tot ceea ce face are numai eşecuri şi că ceilalţi
îl privesc ca pe un ratat, desconsideră orice succes.
Referitor la viitor, pacientul se aşteaptă la tot ce poate fi mai rău. El întrevede eşecuri în
muncă, ruina familiei, ulterior a întregii omeniri, inevitabila deteriorare a sănătăţii. Ideaţia depresivă este
frecvent însoţită de constatarea că viaţa nu mai are nici o valoare şi că moartea ar sosi ca o binevenită
eliberare. Aceste preocupări sumbre pot progresa spre idei şi planuri de suicid.
Riscul crescut al suicidului la pacienţii depresivi este confirmat prin multiple studii:
Fremming - 1951, Pokorny - 1964, Fawcett - 1987. Depresivii cu risc suicidar nu se pot distinge de restul
pacienţilor depresivi prin simptomatologie, diferenţiindu-se totuşi prin multitudinea tentativelor de suicid
anterioare, fiind mai adesea celibatari, despărţiţi, văduvi şi mai în vârstă. Riscul suicidului finalizat este de
asemenea mai mare la bărbaţi.
Ideile referitoare la trecut iau adesea forma sentimentului iraţional de vină şi autoacuzare
pentru motive minore; de exemplu, un pacient se poate simţi vinovat pentru manifestări neînsemnate de
incorectitudine. Aceste întâmplări păreau a se fi şters de ani de zile din gândirea pacientului dar, în timpul
accesului depresiv, ele revin, însoţite de trăiri intense afectiv-negative.
 Unii pacienţi prezintă sentimente de culpabilitate fără nici o legătură cu vreun eveniment
deosebit. Alte amintiri sunt focalizate pe întâmplări nefericite; pacientul îşi aduce aminte de eşecurile
suferite, împrejurările cauzatoare de tristeţe. Amintirile întunecate devin din ce în ce mai frecvente şi mai
intense pe măsură ce depresia se adânceşte.
Tendinţele anhedonice şi apragmatice sunt frecvente deşi nu întotdeauna relatate în mod
spontan de către pacient. Acesta nu arată entuziasm pentru activităţi şi preocupări care în mod frecvent i-ar
fi produs plăcere. Scade elanul vital, interesul pentru viaţa cotidiană. Adeseori evită contactele sociale.
Pacientul se simte inert, priveşte totul ca pe o povară şi nu îşi duce la bun sfârşit îndatoririle. Lesne de
înţeles, mulţi pacienţi atribuie această lipsă de energie şi voinţă unei boli somatice.
Hipomnezia este de asemenea frecventă, rezultând din hipoprosexia voluntară, rezultând
din slaba concentrare şi fatigabilitate; dacă pacientul este susţinut să facă un efort special, se poate
demonstra că memoria nu este afectată. Uneori, totuşi, aparenta deteriorare a memoriei este atât de severă,
încât aspectul clinic seamănă cu cel al demenţei (pseudodemenţă depresivă).
Alte simptome psihice pot apărea ca aparţinând tulburării depresive, iar uneori unul dintre
acestea domină tabloul clinic. Aici includem: depersonalizarea, derealizarea, simptome obsesive, fobii şi
simptome isterice - fuga, paralizia unui membru.
Pe măsură ce tulburarea depresivă devine mai severă, toate caracteristicile descrise mai sus
apar cu mai mare intensitate. Pe lângă acestea, anumite trăsături distinctive pot apărea sub forma ideilor
delirante şi a halucinaţiilor; în acest caz, tulburarea este denumită depresie delirantă.
Ideile delirante conţin aceleaşi teme ca şi gândirea nedelirantă din tulburările depresive de
mai mică intensitate (inutilitate, culpabilitate, incurabilitate, ruină). De exemplu, un pacient cu idei
delirante de culpabilitate poate crede că o faptă incorectă de mică importanţă, cum ar fi o taxă neplătită, va
fi descoperită iar el va fi pedepsit sever şi umilit. Este foarte probabil ca el să fie convins că o astfel de
pedeapsă este binemeritată. Un pacient cu idei delirante hipocondriace poate fi convins că are cancer sau o
boală venerică. Pacientul cu idei delirante de sărăcie şi ruină poate crede în mod greşit că şi-a pierdut toată
averea într-o afacere.
Pot de asemenea să apară idei delirante de persecuţie, pacientul fiind convins că alţi oameni discută
despre el în mod defavorabil, sau că vor să se răzbune pe el. Atunci când ideile delirante de persecuţie
aparţin sindromului depresiv, în mod tipic pacientul acceptă presupusa persecuţie ca pe ceva adus de sine
însuşi asupra sa. În viziune proprie, el este cel care în ultimă instanţă trebuie învinuit şi acuzat.
În tulburările depresive severe putem de asemenea întâlni halucinaţii, care nu totdeauna corespund
celor "adevărate" (pseudohalucinaţii). Într-un mic număr de cazuri apar halucinaţii bine definite, ele sunt de
obicei auditive şi au forma vocilor ce adresează cuvinte şi fraze repetate pacientului, părând să confirme
ideile sale de subestimare ("eşti un om rău", "ar trebui să mori") sau fac comentarii batjocoritoare, ori îl
îndeamnă să-şi ia viaţa. Puţini pacienţi pot avea halucinaţii vizuale, cu precădere sub forma unor scene
catastrofice.
Sindromul Cotard este o formă particulară de tulburare depresivă psihotică, descrisă de psihiatrul
francez Cotard în 1882. Trăsătura caracteristică este un tip extrem de idee delirantă de negaţie. Pacienţii cu
acest sindrom trăiesc negarea până la extrem. De exemplu, bolnavul se poate plânge că i-au fost distruse
intestinele şi, deci, nu va mai putea defeca niciodată; alţii pot fi convinşi că întreaga familie a încetat să mai
existe etc.
Termenul de depresie agitată se aplică acelor tulburări depresive în care, în prim planul
simptomatologiei, se situează agitaţia psihomotorie. Aceasta poate apărea în multe tulburări depresive
severe, dar în depresia agitată ea este deosebit de severă. Depresia agitată se întâlneşte mai frecvent la
pacienţii trecuţi de vârsta mijlocie.
Depresia inhibată denumeşte acele tulburări depresive în care inhibiţia psihomotorie este deosebit
de pregnantă. În forma sa cea mai severă, depresia inhibată trece în stupor depresiv.
În stuporul depresiv inhibiţia psihomotorie, inclusiv a verbalizării, pot deveni atât de intense, încât
pacientul rămâne nemişcat şi mut. Această formă a depresiei este rar întâlnită astăzi. Descrierea făcută de
către Kraepelin în 1921 prezintă un interes deosebit: "pacienţii zac muţi în pat, nu dau răspunsuri de nici un
fel, cel mult se retrag cu teamă la orice apropiere, dar adesea nu se apără când sunt înţepaţi cu acul... Stau
neajutoraţi în faţa mâncării, sau se lasă hrăniţi cu lingura... Din când în când se pot interpola perioade de
excitaţie..."
Această descriere atrage atenţia asupra unei trăiri importante a acestei condiţii clinice - întreruperea
prin perioade de excitaţie, când pacientul este hiperactiv şi zgomotos. Kraepelin arată că evocarea
evenimentelor ce au avut loc în timpul stuporului era uneori afectată după remisiunea pacientului. Astăzi,
părerea generală este că, la restabilire, pacienţii sunt capabili să-şi reamintească toate întâmplările din
perioada de stupor (Lishman - 1988). Este posibil ca în cazurile descrise de Kraepelin să fi fost afectată
starea de conştienţă, posibil legat de aportul inadecvat de lichide, frecvent întâlnit la aceşti pacienţi.
Simptomele biologice includ perturbarea somnului, pierderea apetitului, scăderea în greutate,
constipaţia, pierderea libidoului şi, la femei, amenoreea. Aceste simptome sunt frecvente, dar nu invariabil
întâlnite, fiind însă deosebit de des întâlnite în tulburările severe.
Modificările somnului din tulburările depresive pot prezenta aspecte diferite. Cea mai
caracteristică este trezirea matinală, dar apar de asemenea instalarea dificilă a somnului şi trezirea nocturnă.
Insomnia matinală apare cu două sau trei ore înainte de ora obişnuită; depresivul nu mai adoarme ci rămâne
întins în pat, simţindu-se neodihnit, adesea anxios sau agitat. El analizează cu pesimism ziua care urmează,
eşecurile şi neîmplinirile trecute şi meditează posomorât asupra viitorului. Clasic, combinaţia trezirii
matinale cu ideaţia depresivă este patognomonică pentru diagnostic.
Pierderea în greutate este adesea importantă, mai mare decât s-ar putea aprecia numai după
lipsa apetitului. La unii pacienţi perturbările legate de aportul alimentar au alt aspect, părându-se că
alimentaţia aduce o uşurare trecătoare sentimentelor de suferinţă.
Simptomele somatice sunt frecvente în tulburările depresive. Ele îmbracă numeroase forme, dar
alternanţa constipaţie-diaree şi disconfortul cenestezic generalizat sunt cu totul particulare. Acuzele privind
orice boală somatică preexistentă cresc, iar preocupările hipocondriace devin obişnuite.
 3.3. Evoluţie şi prognostic

3.3.1. Accesul maniacal

Evoluţia naturală a episoadelor maniacale a fost apreciată de către Kraepelin - 1921, astfel:
"în timp ce doar rareori crizele îşi desfăşoară evoluţia pe câteva săptămâni sau chiar câteva zile, marea
majoritate se extind pe mai multe luni. Episoade cu durate de doi sau trei ani sunt foarte frecvente; cazuri
izolate pot dura mai mult, zece ani sau peste". În 1945, înainte de introducerea fenotiazinelor, Lundquist a
comunicat o durată medie de 13 luni. Aceste estimări sunt în contrast cu durata medie de sub trei luni
estimată de Angst şi colab. - 1973. La pacienţii care au avut repetate atacuri maniacale, durata episoadelor
nu pare să se modifice.
Se admite că aproape toţi pacienţii maniacali prezintă remisiuni de bună calitate. Înainte de a
dispune de tratamentul modern, în jur de 5 % din tulburările maniacale persistau mai mulţi ani (Lundquist -
1945; Stenstedt - 1952). Astăzi, multe din aceste cazuri de durată pot fi ţinute sub control cu medicaţie
prelungită. Accesele maniacale adesea se repetă, iar tulburarea depresivă ulterioară este frecventă.
Proporţia celor care prezintă un singur episod maniacal este cu totul incertă, estimările variind de la nu mai
puţin de 50 % (Kraepelin - 1921; Lundquist - 1945) la nu mai mult de 1 % (Angst şi colab. - 1973).
Astăzi este adesea dificil de a decide dacă este vorba despre o succesiune de afecţiuni sau
despre o afecţiune unică întreruptă de perioade cu parţial succes terapeutic. După Angst şi colab. - 1973,
perioada de remisiune între episoadele bolii devine mai scurtă până la al treilea acces, dar nu mai variază
după acesta.

3.3.2. Accesul depresiv

Evoluţia episodului variază în limite largi. Kraepelin - 1921 scria că: "durata atacului este de
obicei mai mare decât în episodul maniacal, dar ea poate la fel de bine să fluctueze între câteva zile şi mai
mult de un deceniu. Remisiunea fenomenelor morbide are inevitabil loc cu multe fluctuaţii..."
Studii care au inclus atât tulburările unipolare cât şi pe cele bipolare, nu au relevat diferenţe
semnificative între ele în privinţa ratelor de remisiune (Tsung şi colab. - 1979). Într-un grup de pacienţi
trataţi în spitale universitare din SUA, nu mai puţin de 21 % nu s-au remis după doi ani; majoritatea
acestora au prezentat în tot acest timp simptome depresive severe (Keller şi colab. - 1984). În acest grup de
pacienţi (în medie de 38 ani), vârsta nu a avut caracter predictiv în privinţa rezultatelor. Este îndeobşte
admis că majoritatea pacienţilor tineri se remit într-un interval de timp mai scurt, ceea ce nu se întâmplă la
cei mai în vârstă.
Dintre indivizii care au suferit la un moment dat o tulburare depresivă severă, între 11-17 %
vor comite până la urmă suicidul (Fremming - 1951; Helgason - 1964; Pitts şi Winokur - 1974). Nu există
suficiente informaţii pentru a stabili riscul relativ de suicid în tulburările bipolare.