CAPITOLUL 7

FLUIDELE CORPULUI ȘI RINICHII.

CELULELE SANGVINE, IMUNITATEA ȘI COAGULAREA SÂNGELUI.

TEMA 1. Formarea urinei.Filtrarea glomerulară. Fluxul sangvin renal și controlul acestora. Procesarea
tubulară a filtratului glomerular. Medicamentele diuretice. Bolile rinichiului.

1.1 Rolurile multiple ale rinichilor în homeostazie. Anatomia funcțională a rinichilor. Nefronul ca
unitate funcțională a rinichiului. Organele anexe pentru excreție. Micțiunea. Anatomia funcțională ale
vezicii urinare. Inervația vezicii urinare. Reflexul de micțiune. Tulburări de micțiune.

Funcția primordială a rinichiului este de a filtra plasma și epurarea cu rate variabile a substanțelor din
filtrat, în funcție de necesitățile organismului. Însă rinichiul deține și numeroase alte funcții în
homeostazie:

1. Excreția produșilor finali ai metabolismului și a substanțelor chimice exogene;

2. Reglarea echilibrului hidro-electric;
3. Reglarea presiunii arteriale;
4. Reglarea presiunii arteriale;
5. Reglarea echilibrului acido-bazic;
6. Secreția, metabolismul și excreția hormonilor;
7. Gluconeogeneza.

Rinichiul este un organ parenchimatos par, situat retroperitoneal la nivel T12-L2→S. și L1-L3→D.,
cîntărind aproximativ 150 grame. Pe fața medială a fiecărui rinichi se află o depresiune numită hil prin
care ies/intră artera, vena, vase limfatice și nervi dar și calicele și ureterul. Fiecare rinichi este acoperit
cu o capsulă fibroasă rezistentă dar și una adipoasă pararenală. Pe secțiune în plan frontal rinichiul are
în structură: zona corticală și una medulară(formată din piramidele renale care prin lama cribroasă→în
calicele mici→calicele mari→ se varsă urina în bazinetul renal→uretere→vezică.

Fluxul sangvin renal constituie 22% sau 1100ml/min din debitul cardiac. Artera renală pătrunsă în hil se
ramifică progresiv în a.interlobare→a.arcuată→a.interlobulare→a.radiale→a.aferentă→capilare
glomerulare→a.eferentă→capilare peritubulare.

Presiunea ridicată (60mmHg) din capilarele glomerulare asigură filtrarea, în timp ce presiunea
hidrostatică redusă din capilare peritubulare (13mmHg) favorizează reabsorbția. Capilarele peritubulare
cunfluiază în venele interlobulare→v.arcuată→v.interlobară→v.renală.

Nefronul reprezintă unitatea morfofuncțională a rinichiului, în cazul rinichiului uman (nu se

regenerează), sunt în numar de 1 milion la naștere , dar în scădere continuă. Se comnune din:

1. Glomerul-rețea de capilare glomerulate ramificate și anastomoze cu presiune înaltă, încadrată în

capsula Bowman care recepționează ulitrafiltratul sangvin.
2. Tub urinifer-pentru început continuă cu tubul contort proximal-aflat în zona corticală→Ansa
Henle(formată din braț descendent sau subțire și ascendent sau gros)→tubul contort distal→tub
conector→tub colector cortical→tub colector medular→papile→calice mici→calice mari.
 Nefronii ai caror glomerului sunt localizați în regiunea externă a substanței corticale renale (70-80%)-
nefroni corticali, ansa Henle corespunzătoare pătrunde în zona medulară pe o distanță scurtă. Nefronii
avînd glomeruli localizați în profunzimea corticalei-glomeruli juxtaglomerulari (20-30%), ansa Henle
lungă ajungînd pînă aproape de papilă, arteriola eferentă coboară pină în profunzime-vasa recta avînd
un rol important în concentrația urinei.

Micțiunea este procesul de umplere a urinei, cuprinde 2 etape:

1. Umplerea treptată a vezicii cu urină

2. Golirea reflexă a vezicii (deși reflex autonom poate fi facilitat sau inhibat de centri corticali).

Vezica urinară consistă în special din fibre musculare netede, structurată în corp și col(prelugire în
formă de pîlnie a corpului vezical→străbate trigonul vezical și continuă cu uretra. Mușchiul neted al
vezicii numit și mușchi detrusor, este format din fibre multidirecționale, care la contracție simultană pot
dezvolta o presiune intravezicală de 40-60mmHg, fiind deci un element important în procesul de
evacuare a vezicii urinare.Structura sincițială a mușchiului detrusor permite contracția sa simultană. Pe
peretele posterior al vezicii urinare se găsește un teritoriu triunghiular delimitate superior de 2 uretere
iar inferior de orificiul intern al uretrei, nu are pliuri pentru a nu obstrucționa cele 3 orificii. Mușchiul
detrusor în regiunea colului se îngroașă→m. Sfincter intern al uretrei( contracția cărei permite
eliminarea intermitentă a urinei). În continuare uretra străbate diafragma urogenitală, la acest nivel
localizindu-se sfincterul vezical extern, mușchi scheletic voluntar.

Spre vezică vin un număr mare de fibre nervoase: nervii pelvieni cu originea în plexul sacral (S2-S3) care
conțin fibre senzoriale( detectează gradul de extensie al vezicii urinare, generînd impulsuri eficiente în
declanșarea reflexului de micțiune), fibre motorii de tip parasimpatic sinapsează cu neuronul
postanglionlar scurt din peretele vezicii urinare, la excitație provoacă contracția detrusorului. Fibrele
motorii somatice venite de la m.sfincter extern al uretrei prin nervii pelvieni sunt sub control voluntar.
Fibre simpatice cu originea în L2 prin nervii hipogastrici influențează în mod special vasele sangvine ale
vezicii și un rol motor minim.

Urina din tubii colectori practic neschimbată trece în calicele mari→bazinet ( distensia acestor
segmente determină contracția musculaturii din pereții lor și propulsia urinei în următorul
segment)→uretere ( dispun de plex intramural, la distensia căruia se declanșează contracții peristaltice
ale ureterelor, urina avansînd spre vezică, plexul uretral este influențat pozitiv de parasimpatic și negativ
de simpatic)→vezica urinară ( la declanșarea reflexului de micțiune, detrusorul se contractă, iar fiindcă
ureterele au un segment scurt situat intramural, este evident că și orificiul distal al uretrei va fi inchis, la
unele persoane fie din cauza ca portiunea intraparietală a uretrei este prea scurtă, fie din altele cauze
închiderea orificiului de vărsare a uretrei în vezică nu se produce, în consecință are loc dilatarea
progresivă a ureterelor și creșterea retrogradă a acest nivel-reflex vezico-uretral. Un fenomen opus
diametral se produce în obstrucția patolgică a ureterului (calcul), atunci datorită receptorii dolori se
produce contracția reflexă spastică a ureterului, însoțită de dureri mari, același reflex simpatic provoacă
constricția arteriolelor renale aferente, însoțită de scăderea considerată a debitului urinar a rinichiului
ipsilateral, fenomen ce previne acumularea de urină în pelvisul renal proxila de obstrucție numit reflex
uretro-renal. Cînd presiunea este nulă, vezica este goală, acumularea urinei determină creșterea
presiunii intravezicale, datorate tonusului intrisec al musculaturii peretelui vezical, pe fondul caruia se
adaugă creșteri acute periodice ale presiunii cu durata de la citeva secunde pină la un minut, în timpul
unui asftel de episod presiunea poate crește cu pină la 100cm H2O-aceste creșteri presionale sunt
numite unde de micțiune și sunt declanșate de reflexul de micțiune. El reprezintă un ciclu complet care
constă din:

1. Creșterea progresivă și rapidă a presiunii

2. Perioadă în care presiunea ridicată rămîne constantă
3. Revenirea presiunii la valoarea bazală.

Reflexul de micțiune este un reflex medular complet autonom, însă poate fi inhibat sau facilitat de
anumiți centri cerebrali:

1. Centrul localizat la nivelul pontin facilitator sau inhibitor

2. Centri corticali cu efect în special inhibitor.

Centrii superiori dictează ca reflexul de micțiune sa fie inhibat permanent, cu excepția cazurilor de
micțiune voluntară, chiar dacă reflexul a fost declanșat centrii superiori pot impiedica micțiunea prin
contracția sfincterului vezical intern.

Tulburări de mecțiune:

1. Distrugerea fibrelor nervoase senziriale conduce la atonie a vezicii urinare ( incompetență prin
supraplin).
2. Leziuni produse superior de regiunea sacrală determină automatism vezical (dupa restabilire nu
poate fi contractată voluntar)
3. Abolirea impulsurilor inhibitori de la nivel cerebral provoacă afecțiunea numită-vezică
neurogenă.

1.2 Formarea urinei. Etapele( filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară)
Filtrarea glomerulară. Factorii determinanți ai RFG. Fluxul sangvin renal. Controlul fiziologic al filtrării
glomerulare și al fluxului sangvin renal.

Urina se formează prin filtrare glomerulară, reabsorbție tubulară și secreție tubulară, deci: Rata de
absrobție=Rata de filtrare=Rata de secreție. Formarea urinei debutează cu formarea unei cantități mari
de lichid din capilarele glomerulare în capsula Bowman. Capilarele glomerulare fiind, impermiabile,
filtratul glomerular nu conține proteine plasmatice și elemente figurate, nici AG deoarece sunt atașați la
proteine, doar o parte din Ca plasmatic din aceleaș motive, celelalte substanțe avînd concentrații
similare plasmei.

Rata filtrării glomerulare (RFG) reprezintă 20% din fluxul plasmatic renal, fiind determinată de:

1. Echilibrul între presiunea hidrostatică (Ph) și presiunea coloid-osmotică (πc), la nivelul celor 2
fețe ale membranei glomerulare.
2. Coeficientuș de filtrare capilară ( dependent de permebialititatea membranei și suprafață).
 La nivelul capilarului glomerular RFG este înaltă deoarece Ph ridicate și a unei valori mari a
coeficientului de filtrare. La adult aproximativ 125ml/min. sau 180L/zi. Membrana capilară
glomerulară se compune din:

1. Endoteliu capilar;
2. Membrana bazală;
3. Podocite.

Endoteliu fenestrat al capilarului glomerulului încărcat cu sarcină negativă nu permite tranzitul

proteinelor plasmatice ( la fel ca și podocitele) însă permit trecerea în cantități variabile a altor
substanțe, cu o rată invers proporțională dimensiunii acestora. La aceeași masă moleculară moleculele
mari, cu sarcină negativă sunt filtrate mai dificil în comparație cu cele mai mici și cu sarcină pozitivă.

 Creșterea Ph în capsula Bowman determină reducerea RFG (patologii obstructive ale căilor
urinare).
 Creșterea πc în capilarele glomerulare determină scăderea RFG.
 Creșterea Ph glomerulare determină creșterea RFG.

Ph este de 60mmHg, ea depinde de:

1. Rezistența pe arteriola aferentă;

2. Rezistența pe arteriola eferentă;
3. Presiunea arterială.

Fluxul sangvin renal la adult de 70kg este aproximativ 22% din debitul cardiac. Mecanismele de
reglare a fluxului sangvin renal sunt strîns asociate cu mecanismele care controlează RFG și funcțiile
excretorii ale rinichiului; consumul de oxigen al rinichiului este mult sub cantitatea furnizată, el fiind
utilizat pentru reabsorția și secreția activă a ionilor, în special al Na. Fluxul sangvin renal depinde de
presiunea de la nivelul vaselor renale, raportată la rezistenta totală a vaselor renale, numai 3 segmente
principale ale circulației renale sunt responsabile pentru cea mai mare parte a rezistenței vasculare
renale: a.aferente, a. eferente și a. interlobulare. Rezistența este controlată de SNS, de diverși hormoni
și mecanisme locale de autocontrol:

1. Activarea SNS determină scăderea RFG ca urmare vasoconstricției în teritoriul renal, prin nervii
simpatici renali, stimularea simpatică ușoară sau moderată are efecte minime.
2. Controlul circulației renale de către hormonii și adenoizi-substanțe vasoconstrictoare cu
acțiune locală presupune: Epinefrina, nonepinefrina și endotelina au efect vasoconstrictor deci
scad RFG; Angiotensina II determină constricția arteriolelor eferente, ceea ce permite scăderea
Ph glomerulare și a RFG; Oxidul nitric (NO) eliberat în întreg organism de endoteliu vascular
reduce rezistența vasculară renală, deci marește RFG, Prostoglandinele și bradikidina determină
creșterea RFG.
3. Autoreglarea RFG este importantă pentru prevenirea variațiilor externe ale excreției renale de
apă și electroliți. Unul din mecanismele de autocontrol, este ,,feedback tubulo-glomerular’’ –
mecanism care reglează legătura dintre concentrația de NaCl de la niveul maculei densa și
controlul rezistenței arteriolare renale; se compune din: un mecanism de feedback de la nivelul
arteriolelor aferente și un mecanism de feedback de la nivelul arteriolelor eferente. Are drept
substrat morphologic structura special a complexului juxtaglomerular (reprezentat de celulele
 maculei densa- cellule epiteliale care acoperă porțiunea proximală a tubului contort proximal,
cînd acesta trece prin polul vascular al glomerulului; cellule justaglomerulare-localizate în
peretele arteriolelor aferente și eferente.
Scaderea concentrației de NaCl la nivelul maculei densa conduce la dilatarea arteriolelor aferente și
marește cantitatea de renină, fenomen explicat prin urmarea schiță de evenimente: scăderea
RFG→scade viteza circulației lichidului prin ansa Henle→ ↑reabsorția de Na și de Cl→macula densă
detectează concentrația scăzută de NaCl→Macula densă dă semnale cu efect de scădere a
rezistenței pe arteriola aferentă deci ↑RFG, concomitent macula densă crește eliberarea de renină
din celule juxtaglomerulare, renina este o enzimă care determină conversia angiotensinogenului în
angiotensina I, care în plămîn se transformă în angiotensina II cu efect vasoconstrictor pe arteriola
eferentă, ceea ce provoacp ↑Ph deci și ↑RFG.
Autoreglarea miogenă a fluxului sangvin renal și a RFG este bazată pe aceleași principii ca și în oricare
alt segment vascular: ↑flux sangvin→ ↑distensia vasului→ ↑Ca intracelular/miocit→contracția→
↑rezistența și ↓fluxul.
Hiperproteinemia și hiperglicemia presupun o canticate mare de aminoacizi și glucoză care vor fi
absorbiți activ împreună cu Na→ ↓Na va determina declanșarea de către macula densă a unui reflex
tubuloglomerular pe arteriola eferentă→ ↑RFG.

1.3 Reabsorbția și secreția tubulară. Mecanismele.

Pe măsură ce filtratul glomerular avansează prin tubulii renali această străbate segmente succesive
ale nefrocitelor-tubuli proximali, ansa Henle, tubi distali și tubi colectori și în final ductele celectoare,
urmînd acest traiect urina primară este supusă reabsorbției și secreției tubulare, rezultînd urina
secundară. Reabsorbția tubulară este selectivă și importantă din punct de vedere cantitativ și se
realizează prin mecanisme atît active cît și pasive atît transcelular cît și paracelular.

Transportul activ primar prin membrana apicală, pentru a transporta substanțe împotriva
gradientului electrodinamic necesită ATP, de aceea proteinele transportatoare sunt numite pompe
sau ATP-aze, principalele exemple fiind: Na/K-ATP-aza, H ATP-aza, K/H ATP-aza, Ca ATP-aza. O astfel
de pompă intervine în reabsorbția Na localizată pe membrana bazolaterală, pompează Na din
celulă→spațiul interstițial, de unde va fi absorbit pasiv în capilarele peritubulare, tot pasiv va trece și
Na din lumenul tubului în celulă.

Transportul activ secundar fiabil în cazul transportului Na/glucoză și Na/aa. nu necesită energie
nemijlocit, deoarece proteina transportatoare nu are activate ATP-aze ci doar 2 situsuri active pentru
Na și glucoză, ea va transporta Na și la pachet glucoza în direcție potențialului electrochimic, însă
cantitatea redusă de Na intracelular este de o ATP-ază Na/K, deci cu consum de energie.

Secreția tubulară realizată prin transport activ secundar, cel mai frecvent cotransportul substanțelor
cu Na, spre exemplu o proteină transportatoare din marginea în perie a celulelor care tapetează tubii
uriniferi, reabsoarbe un ion de Na la schimb cu H –care este eliminat. Pinocitoza este o modalitate de
transport activ prin vezicule cu rol în absorbția proteinelor hidrolizate, iar aa. transportați în sînge;
decurge în special la nivelul tubului contort proximal. Pentru substanțele transportate activ la nivelul
tubilor uriniferi există noțiunea de capacitate maximă de transport, cauzată de saturația situsurilor
active ale sistemelor enzimatice transportatoare, în caz de concentrații crescute a unor substanțe
lumenul tubular, care depășesc capacitatea maximă de transport, substanța respectivă se va regăsi în
 urina finală, care identificată prin teste biochimice, poate servit drept indicator al functionării unor
organe și în mod special al renichilor, un exemplu în acest sens poate servi glucoza: dacă concentrația
glucozei depășește pragul excreției (375mg/min)≥180mg/dl, fenomen frecvent în diabet zaharat
neechilibrat, se produce excreția glucozei prin urina=glucozurie. Există capacități maxime de
transport pentru substanțele care sunt secretate activ la nivel tubular, după cum urmează: Creatina-
80mg/min, acid fiaminohipuric-16mg/min.

Transportul Na activ nu este limitat de saturația sistemelor enzimatice, ci mai curînd ca și în cazul
transportului pasiv, de:

1. Gradientul electrodinamic;
2. Permiabilitatea membranei.
3. Timp, deci analogic transportului de tip gradient-durată, acest fenomen este datorat
retrodifuziunii Na la nivel de joncțiune intracelulare, în segmentele distale ale nefronului
retrodifuziunea este redusă, iar transportul activ este limitat de concentrația și saturația enzimelor,
dar influențat pasiv de aldosteron. Reabsorbția pasivă a apei prin mecanism osmotic este cuplată în
principal cu reabsorbția sodiului, care creează un mediu hiperton în celulă, unde apa va difuza, în
funcție de permiabilitatea membranelor celulare și joncțiunilor intracelulare, iar permiabilitatea
variază:
1. în TCP-apa va difuza masiv;
2. ansa Henle-aproape deloc;
3. TCD-sub influența ADH (aldosteron).

1.4 Reabsorbția și secreția la nivelul diferitor segmente ale nefronului. Reabsorția în tubuli
proximali, ansa Henle, TCD. Ductul colector cortical și medular.

În TCP are loc reabsorbția a 65% din cantitatea de Na și apă filtrat glomerular și un prucentaj mai mic
de Cl. Tubulii proximali au capacitate ridicată de eabsorbție, atît activă cît și pasivă, pentru aceasta
celulele sunt dotate cu un număr mare de mitocondrii-ATP, dar și echipament enzimatic atașat
marginii în perie a celulei zonei. În prima ½ a TCP este fiabil contransportul de Na-glucoza/aa, în cea
de-a 2-a contransportul Na/H dar și reabsorbția Na/Cl. Multe substanțe cum sunt: sărurile biliare,
oxalat, uratul și catecolaminele-reprezintă produși al metabolismului, care trebuie eliminați rapid din
organism. La atingerea acestui scop contribuie secreția substanțelor în tubuli proximali, filtrarea
glomerulară și reabsorbția tubulară.
Ansa Henle este alcătuită din 3 segmente distincte funcțional:
1. Segmentul subțire descendent,
2. Segmentul subțire al brațului ascendent,
3. Segmentul gros al brațului ascendent.
Segmentele subțiri ascendent și descendent sunt tapetate de celule epiteliale fără margine în perie,
cu puține mitocondrii și activitate metabolică minimă. Segmentul subțire descendent este înalt
permeabil pentru apă și moderat permeabil pentru majoritatea substanțelor dizolvate. Funcția
principală fiind reabsorbția a 20% din apa filtrată, dar și difuzia pasivă a multor substanțe. Ambele
segmente ale brațului ascendent sunt practic impermeabile pentru apă-important în concentrașia
urinei.
 Segmentul gros începe de la ½ brațului ascendent , prezintă celule epiteliale voluminoase, intens
active metabolic, capabile să absoarbă (circa 25% din totul) CL, Na și K printr-o proteină cotransport 1-
sodiu, 2-clor, 3-potasium care activează datorită gradientului de concentrație al Na deci K/Na ATP-aza
de pe membrana bazolaterală, diureticele de ansă inhibă acest transport. Tot aici se absorb
paracelular, datorită potențialului electric negativ interstițial ( eflux de K), cationi-Ca, Mg si H.
Porțiunea inițială a TCD face parce din complexul juxtaglomerular care asigură controlul feedback al
RFG, este similar segmentului ascendent gros al ansei Henle: absorbția ionilor de Na,Cl, K însă
impermiabilă pentru apă și uree-segment de diluție. Aici activează proteina cotransport Na/Cl- poate fi
inhibat de diuretice tiazidice.
Porțiunea terminală a TCD și segmentul cortical al tubului colector prezintă caracteristici funcționale
similare, prezintă 2 tipuri de celule: celule principale (absorb Na și excretă K) și celule intercalate
(realizează eliminare de H și reabsorbție intensă de HCO3 și K) Principalele caracteristici funcționale:
1. Membranele acestor segmente sunt complet impermeabile pentru uree;
2. La acest nivel se excretă K și se reabsoarbe Na sub influența ADH, aici fiind sistemul de
acțiune al diureticelor care economisesc K, fiind inhibitori; competitivi ai ADH.
3. Celulele intercalate prin H ATP-aza reglează echilibrul acido-bazic (EAB);
4. Permeabilitatea pentru apă este dependentă de ADN.

Ductul colector medular absoarbe 10% din apa filtrată glomerular. În acest sector permeabilitatea
pentru influențată de ADH, este permeabil pentru uree si secretă H.

1.5 Reglarea reabsorbției tubulare. Echilibrul glomerulo-tubular. Controlul hormonal. Efectele SNS.
Clereance-ul insulinei, creatininei, PAH.

În reglarea absorbției și filtrării glomerulare există numeroase mecanisme de control de tip nervos,
hormonal și local. Echilibrul glomerulo-tubular rezidă în capacitatea tubilor renali de o creștere a ratei
de reabsorbție ca răspuns la creșterea încărcării tubulare/fluxului tubular, echilibrul specific în mai
mică măsură și ansa Henle, este un mecanism intrisec de reglare locală al renichiului, fără influențe
hormonale. Previne supraîncărcarea segmentelor tubulare distale cînd ↑RFG, împreună cu reflexele
de feedback (-) tubuloglomerulare previn variații bruște de flux lichidian la nivel de TCD, care ar avea
efecte dezastruoase asupra homeostaziei Na și apei.
Pe măsură ce filtratul glomerular avansează în tubuli, se reabsoarbe 99% din apă și solvenți,
intensitatea procesului este dictată de coraportul dintre Ph și πc dintre tubul și parenchimul renal și
capilarul peritubular deoarece substanțele sunt reabsorbite în sânge tranzitînd parencimul renal.
Forțele sus menționate sunt calitativ aceleași ca în oarecare țesut, cantitativ diferă esențial, atingînd
o valoare similară forței nete de filtrare glomerulară= 10mmHg( reabsorbite în proporție de 99%).
Cei 2 factori determinați ai procesului de reabsorbție în capilarele peritubulare sunt reprezentați de
Phc și πc.
1. Phc este influențată de Pa și de rezistența arteriolelor aferentă și eferentă.
-↑PA→ ↑ Phc, deci reduce reabsorbția tubulară, acest efect este contracarat de mecansmele
locale de reglare a fluxului.
- ↑rezistenței la nivelul arteriolei aferente și /sau eferente conduce la ↓Phc→ ↑rata de
reabsorbție tubulară/
 2. Creșterea πc a plasmei din capilarele peritubulare determină creșterea ratei reabsorbției, ea
fiind influențată de:
a) πc a plasmei din circulația sistemică
b) Fracțiunea de filtrare( RFG/flux renal).

Variațiile forțelor fizice ce acționează n interiorul capilarului peritubular, influențează rata

reabsorbției tubulare prin modificarea forțelor fizice din spațiul interstițial renal peritubular. Spre
exemplu, scăderea forței de reabsorbție prin membrana capilarelor peritubulare,determinată fie de
↑Phc, fie de ↓ πc, determină diminuarea transportului din spațiul interstițial în capilarul peritubular,
fapt ce provoacă ↓ πi, ca urmare a diluării proteinelor, dar și creșterea Ph interstițieale. Per total se va
ajunge la scăderea reabsprbției nete de lichid din tubii renali în spațiul interstițial.

Forțele care determină creșterea intensității reabsorbției în capilarele peritubulare determină în

general și creșterea reabsorbției din tubulii renali. În mod contrar, variațiile hemodimanicii renale care
inhibă reabsorbția în capilarele peritubulare determină și inhibiția reabsorbției tubulare a apei și
solvenților.

Creșteri ușoare ale PA intrarenale determină excreția marcată de Na-natriureză de presiune și de apă-
diureză de presiune, variațiile PA în intervalul 75-160mmHg are efecte minime- ca urmare a
intervenției mecanismelor de reglare locală.

1. ↑PA→↑RFG, în patologii renale acute acest fenomen este foarte vizibil, deoarece
autoreglarea RFG este dificitară.
2. Natriureza și diureza de presiune, cauzată de ↑TA în a. renală are următorul mecanism:
↑PA→↑RFG→ ↑viteza tranzitului urinei prin tubuli→ ↓reabsorbția de Na și H2O sau
↑PA→↑RFG→↑Ph→ ↑Na prin redifuzie în tubul urinifer→ ↑H2O conform πc→
↑cantitatea de urină.
3. Un alt factor care favorizează natriureza și diureza de presiune în caz de ↑PA→
↓Angiotensina II → ↓reabsorbția Na și consecutiv a H2O.

Controlul hormonal al reabsorbției tubulare implică urmatori hormoni:

1. Aldosteronul determină creșterea reabsorbției de Na și secreția de K, avînd drept situs

de acțiune celulele principale ale tubului și ductului colector; stibulează pompa K/Na de
pe membrana bazolaterală. În s. Conn → ↑Na și ↓K, iar în s. Adisson→↓Na și ↑K.
2. Angiotenzina II induce creșterea reabsorbției de Na și H2O prin urmatoarele
mecanisme:
a) Stimulează secreția de aldosteron
b) Produce constricția arteriolelor eferente
c) În mod direct reabsoarbe Na de la nivelul TCP, ansă, TCD si tubi colectori.
3. ADH promovează reabsorbția proteinelor transportatoare de apă-aquaporine în
membrana apicală.
4. Polipeptidul natriureti atrial produce diminuarea reabsorbției de Na și H2O la nivel
ductelor colectoare.
5. PHT determină creșterea reabsorbției de Ca în TCD și ansa Henle.
6. Activitatea SNS este urmată de creșterea reabsorbției de Na, ca urmare a constricției
arteriolelor renale → ↓RFG→ ↑Renină și ↑Angiotensina II
Clerance renal-volumul de plasmă din care substanța este complet epurată de către rinichi într-o
unitate de timp.

CsxPs=UsxV→Cs=UsxV/Ps Cs-rata de clerence;

Ps-conc. Plasmatică a substanței;

Us-conc. urinară a substanței;

V-debitul urinar.

Clearenceul insulinei, PAH și creatinei sunt parametri care pot fi utilizați pentru estimarea RFG. Pentru
pacient în cazul cărora nu este posibilă recoltarea probelor de urină, pentru masurarea clearance-ului
renal al creatinei, se măsoară nivelul plasmatic al acestui catabolot proteic care este invers
proporțional cu RFG, dacă RFG↓cu 50%, excreția renală a creatinei se va reduce șa jumătate, iar
concentrația plasmatică va creste de 2 ori.

1.6 Medicamentele diuretice și mecanismele lor de acțiune. Diureticele osmotice. Diureticele de

ansă. Diureticele letiazidice. Inhibitorii anhidrazei carbonice. Inhibitorii competitive ai
aldosteronului.

Diureticele sunt substanțe care cresc debitul urinar, cel mai frecvent mecanism de acțiune fiind
blocarea reabsorbției tubulare a electroliților și (conform presiunii osmotice apa va trece în tubii renali)
a apei. Sunt utilizate în patalogii cardiovasculare, edeme si altele.

 Diureticele osmotice-manitol, uree, sucroză-fiind în imposibilitate de a fi reabsorbite tubular, și

fiind totodată osmotic active vor determina absorbția apei în tubulii renali→ maresc volumul de
urină.
 Diureticele ,,de ansă’’ de tipul furosemid, etacrinat, bumetamid- blochează pompa 1Na-2Cl-1 K
la nivelul segmentului gros al brațului ascendent al ansei Henle→ măresc concentrația solvaților
care ajung în segmentele distale ale nefronului împiedicînd absorbția apei osmotic, afectează
mecanismul multiplicator prin contracurent.
 Diureticele tiazidice inhibă pompa care asigură transportul Na-Cl din membrana luminală a
segmentului proximal a TCD.
 Inhibitorii ansei carbonice blochează reabsorbția Na/CO3 în schimbul excreției unui H, avînd
țintă celulele tubului proximal. Menținerea Na și HCO3 în urină, are drept consecință absorbția
tubulară a apei→ marește diureza. Dezavantajul este că ↓pH, ca urmare a eliminării excesive
de HCO3.
 Inhibitorii competitivi ai aldosteronului de tip spironolactona sau eplerenona determină
diminuarea reabsorbției de Na și ecreția K la nivelul tubilor colectori din corticala renală, Na
menținut în tubuli acționează ca o substanță osmotică activă.

1.7 Insuficiența renală acută. Insuficiența renală cronică. Afecțiuni tubulare specifice. Tratamentul
insuficienței renale prin dializă cu rinichiul artificial.
Bolile renale grave pot fi impărțite în 2 categorii principale:
 1) Insuficiență renală acută-suprimarea bruscă și aproape completă a funcției renale, dar care se
poate recupera aproape în totalitate.

2) Insufuciență renală cronică-caracterizată prin diminuarea progresivă a funcțiilor renale,

secundară disfuncției unui număr tot mai mari de nefroni.

Cauzele principale ale afecțiunilor renale acute pot fi divizate în 3 categorii:

1. Prerenale: depleție intravasculară de volum, insuficiență cardiacă, vasodilatație periferică

cu hipotensiune consecutivă sau tulburări de hemodinamică, toate avînd drept consecință
diminuarea tensiunii și debitul sub 20-25% și respectiv oligurie ca urmare a scaderei RFG,
dar și necroză ca urmare a hipoxiei tisulare
2. Intrarenale: de exemplu leziuni ale vaselor mici, glomerulilor, celuelor care tapetează
tubulii sau leziunii interstițiale renale.
3. Postrenale: anomalii și obstrucții ale căilor urinare.

Insuficiența renală cronică este o consecință a distrugerii progresive și ireversibile a nefronilor, din
diverse cauze: patologii metabolice; HTA; boli imune; infecții, obstrucții ale tractului urinar dar și
patologii congenitale.

TEMA 2. Compartimentele lichidiene ale organismului: lichidele extracelular și intracelular; lichidul

interstițial și edemul. Reglarea osmolarității extracelulare și a concentrației extracelulare a sodiului.
Reglarea renală a nivelului ionilor de potasiu, calciu, fosfat și magneziu; acțiunile integrale ale
mecanismelor renale pentru controlul volemiei și volumul lichidului extracelular.

2.1 Funcțiile apei. Echilibrul între aportul și eliminarea apei din organism în condiții normale.
Formula 4:2:1. Compartimentele lichidiene ale organismului.

Aportul și eliminarea de lichid sunt egale în condiții normale: Aportul zilnic de apă constituie: 2300ml,
provenită din 1. Ingestie+alimente=2000ml și 2. Metabolism=200ml; Pierderea zilnică de apă în condiții
normale se cifrează la 2300ml :
1. Pierdere instabilă la nivel cutanat și pulmonar 700ml/zi;
2. Pierdere de lichid prin sudorație în mod normal 100ml/zi;
3. Pierdere prin materii fecale 100ml/zi;
4. Pierdere la nivel renal 1400ml/zi.

Lichidul din organism este distribuit în principal între 2 compartimente: lichid extracelular și
intracelular, lichidul extracelular este reprezentat de lichidul interstițial și plasma sangvină. Există și un
alt compartiment lichidian numit transcelular ( LCR, lichidul peritonial, pericardic, intraocular,
sinovial), care dau în sumă 1-2l. Cantitatea totală de apă a organismului cu masa de 70kg constituie
60% deci 42litri, însă acest procent este influențat de virsă, sex, și adipozitate corporală. 28 litri din acei
42l se află în interiorul celor 75 trilioane de celule ale corpului-lichid extracelular, 14l din 42l constituie
lichid extracelular, din care ¾ lichid intercelular și 3lplasmă.
 Lichidul intracelular fiind separat de cel extracelular printr-o membrană semipermiabilă are o
compoziție care se deosebește de aceasta prin: cantități mici de Na și Cl și nu conține aproape deloc
Ca, în schimb conține cantități mari de ioni de sulfat, fosfat, magneziu și o cantitate x4 de proteine.

Măsurarea volumului diferitor compartimente lichidiene ale organismului se bazează pe un principiu

simplu, cel al diluției substanței indicătoare: Într-un volum de lichid necunoscut A se adaugă o cantitate
necunoscută X dintr-o substanță solubilă, se apreciază concentrația finală în lichid al substanței deci:
C=X/A+X, deoarece X deobicei este foarte mic se poate scrie C(x)=X/A, fiind X-cunoscut, iar C-se poate
determina prin metode fizico-chimice, volumul de lichid se poate afla ușor A=Xg/C(x)g/l.

Masurarea volumului apei corporale totale presupune utilizarea unei substanțe înalt solubile care va
difuza în toate compartimentele organismulu: diuteriu sau apă tritiată, apă grea, sau antipirina, în
calcule se va utiliza principiul diluției indicatorului.

Masurarea volumului de lichid extracelular se face cu ajutorul substanțelor care sunt impermiabile
pentru membrana celulară, dar difuzează liber în lichidul interstițial din plasmă-sodiul, clorul
radioactiv, tiofosfați și insulina.

Volumul plasmatic se apreciază cu ajutorul substanțelor care sunt capabile să tranziteze endoteliul
vascular-albumina serică marcată cu iod radioactiv, colorantul lbastru Evans.

Volumul lichidului interstițial nu poate fi măsurat direct, dar poate fi calculat conform formulei:
V(interstițial=V(extracelular)-V(plasmatic).

Cunoscînd volumul plasmatic determinat anterior, se poate calcula volumul sangvin dacă se cunoaște
hematocritul conform formulei: V(total)=V(plasmatic)/(1-hematocrit)

Osmoza reprezintă difuziunea netă a apei printr-o membrană cu permieabilitate selectivă situată
între 2 compartimente, direcția de deplasare a apei fiind de la compartimentul cu soluție hipotonă spre
compartimentul cu soluție hipertonă. Numărul total de particule osmotic active dintre soluții este
măsurat în osmoli. Un osmol este egal cu 1 mol de particule (6.02*10²³), deci pentru substanța care
disociază un mol va echivala cu numărul de particule rezultate la disociere: 2mol pentru NaCl, 3mol
pentru CaCl2 ect.

Pentru lichidele biologice este adecvat submultiplul mOsm.=1/1000Osm. Numărul de osmoli pe litru
de soluție se numește osmolaritate, (iar numărul de osmoli pe kg/l de apă=osmolarități, direct
proporțională cu aceasta este presiunea osmotică-forța cu care se opune osmozei/per unitate de
suprafață de membrană, în termeni matematici:

Legea Van’t Hoff: Π=CRT, unde C(constanta), R(constanta gazelor), T(temperatura absolută),
Π(presiunea în mmHg).

Presiunea exercitată de un milimol de solvit la 37⁰C este:

Π=10³Osm*310K*6,4mmHg/osm*K= 193mmHg.

2.2 Sîngele, funcțiile, volum, compoziția și constantele plasmei, proteinele plasmatice și rolul lor.
Hematocritul
 Volumul sangvin normal constituie 7% din masa corpului, deci aproximativ 5l din care 60% este
plasmă și restul, adică ponderea celulelor sangvine ( în special eritrocitele) numit hematocrit, la M-
40% iar la F-36%, în anemie poate ajunge la 10%, iar în cancere de sînge-65%. Compozitia ioncă a
plasmei este similară cu cea a lichidului interstițial.

Funcțiile sîngelui:

1. Transport-gaze(O2 și CO2-funcție respiratorie); substanțe nutritive (funcția trofică); energie

termică (funcție termoreglatoare); reziduuri( funcție excretorie); hormoni (funcție reglatoare);
vitamine și enzime;
2. Homeostazie-menține constantă concentrația substanțelor dizolvate, pH, T⁰;
3. Protecție-celule au proprietate de fagocitoză și care elaborează anticorpi;
4. Hemostatică- prin factorii de coagulare și reacția vaselor la leziuni, se poate coagula evitînd
pierderi masive.

Constantele sîngelui

 Hematocritul-raportul elementelor figurate la volumul total de sînge:

M-44-48% F-41-43% sugari:+10% nou născuți:-7%
 Vîscozitatea plasmei- 1,7-2,2; sînge integral- 5,0/raportată la ηH2O=1, este condițonată de:
a) Concetrația proteinelor plasmatice;
b) % elementelor figurate ale sîngelui;
c) Cantitatea plasmei.
 Densitate: sîngelui M- 1.0571.067, F-1.056-1.061, plasmei-1.025-1.035, eritrocitelor-1.090.
 pH 7.34 sînge venos, 7.4 sînge arterial. Se menține datorită sistemelor tampon:
1) Monocarbonat (na HCO3), acid carbonic (H2CO3);
2) Monofosfat/difosfat (NaH2PO3/NaHPO3);
3) Sistemul tampon al proteinelor;
4) Sistemul tampon al hemoglobinei și oxihemoglobinei.
 Presiunea osmotică a sîngelui este egală cu cea a plasmei, și e dependentă exclusiv de săruri (
80%NaCl);
 Presiunea coloid-osmotică( oncotică) = 21-32-1mmHg datorită ei este menținută faza lichidă a
sîngelui în patul vascular, este cauzată de proteinele sîngelui 80% de albumine și 20% de globuline.
 Temperatura de congelare: 0.56⁰C

Plasma sîngelui reprezintă 55% din acestuia compusă 90% apă și 10% reziduu( 9% organice și 1%
minerale). Proteinele plasmatice au urmatoarele roluri:

1. Poncotica; Viscozitate; Densitate; pH; VSH;

2. Imunitate;
3. Hemostază;
4. Eritropoieză;
5. TA;
6. Transport și depozitare;
7. Enzime.
 Proteinele plasmatice sunt sintetizate prepoderent în ficat și într-o măsură mai mică-Limfocitele
B.

Funcțiile specifice ale proteinelor:

 Albumine (40-45g/l)
a) Presiunea oncotică în proporție de 80%;
b) Funcție de transport( Ca, Na; AG; medicamente;
c) Proteine de rezervă.
 Globuline (17-35g/l)
a) ά1-globulinele-transportă lipide, fosfolipide; T3;B12;
b) ά2-macroglobulinele-inhibă plasmina și proteinele;
c) β-transferina-transportă Fe;
d) β-lipoproteinele-transportă lipide (75% din total);
e) γ-globuline-anticorpi.

2.3 Volumul și osmolaritatea lichidului extracelular și intracelular în stări patologice. Edemul.

Lichidele din spațiile potențiale ale organismului.

Factorii care pot determina variația marcată a volumelor extracelulare și intracelulare sunt:

1. Ingestia de apă;
2. Deshidratarea;
3. Perfuzia venoasă masivă;
4. Pierderea de lichide la nivel TGI, prin piele și la nivel renal.

În clinică rapid și nemijlocit se poate influența volumul lichidului extracelular și anume volumul
plasmatic, prin perfuzii cu soluții de diferită concentrație osmotică:

1. Perfuzie cu soluții izoosmotice, nu modifică presiunea osmotică a plasmei, nici a volumului

lichidului intracelular, ci doar volumul lichidului extracelular, se administrează în hipovolemii de
diferită etiologie.
2. Perfuzie cu soluții hipotonice/hipertonice, determină scăderea presiunii osmotice volumului
extracelular și consecutiv osmoza apei din celule în acest spațiu, se administrează în caz de edem
celular.
3. Perfuzii cu soluții hipoosmotice se introduc în caz de deshidratare, deoarece diminuînd presiunea
osmotică extracelular comparativ cu cea intracelular, apa va difuza în țesuturi și celule determinînd
rehidratarea acestora.

Afecțiuni clinice-hiponatremia și hipernatremia. Datorită faptului că Na și ionii lui asociați (Cl, HCO3)
constituie 90% din solvații lichidului extracelular, concentrația plasmatică a Na este un indicator destul
de precis în apropierea osmolarității plasmei. Concentrația normală de Na este 142mEq/l, devieri în
scădere a acestui parametru-hiponatremie/hipernatremie.

Cauzele hiponatriemiei sunt:

1. Pierderea de Na( cauzate de diaree, vărsături, exces de diuretice, s. Adisson);

2. Retenție excesivă de apă.

Cauzele hipernatriemiei sunt:

1. Pierderi hidrice ( deficit de ADH sau aport insufucient de apă);

2. Excesul de Na (s. Conn).

Edemul semnifică excesul de lichid la nivel tisular, în dependență de sectorul implicat se deosebesc
edeme: intracelulare și intracelulare.

 Edem intracelular-este cauzat de diminuarea activității sistemelor metabolice celulare și nutriția

inadecvată a celulelor. Într-un sector necrozant ↓flux sangvin→↓O2 și substanțe nutritive→
↓cantitatea de energie din celule→pompele ionice care mențin potențiale ionice nu pot
funcționa→Na fiind in concentrație mai mare în lichidul extracelular, pătrunde în celulă→atrage
osmotic apa→edem intracelular. Creșterea permeabilității membranei celulare pentru Na se
petrece și în inflamație.
 Edem extracelular- se produce cînd la nivelul spațiilor extracelulare se acumulează lichid în exces.
Există 2 cauze principale: pasajul umoral al lichidelor din capilar în spațiile interstițiale și
incapacitatea vaselor limfatice de a capta limfa și a o drena. Principala cauză a edemului reprezintă
filtrarea lichidiană excesivă.
Organismul dispune de mecanisme de siguranță în prevenirea instalării edemului:
1. Complianța scăzută a țesuturilor la presiuni negative=3mmHg.
2. Variația limfatic tisulare cu 7mmHg determină cresterea fluxului limfatic tisular cu x10-
50ori.
3. Drenarea proteinelor din lichidul interstițial în circulație se produce pe un interval de
7mmHg.

Factorul de siguranță total este 17mmHg, deci Phc trebuie să fie mai mare decît 17mmHg
pentru a se instala edemul.

Lichidul din spațiile potențiale ale organismului este ca și spațiile practic inexistente în normă dar își
face apariția în patolgii, se numește exudat și poate fi peritoneal, pleural, pericardic și articular. Acea
cantitate intimă de lichid prezent în normă are rol de facilitare a găsirii reciproce, dar și rol trofic, iată
dece intre capilarele și spațiile potențiale are loc schimburi lichidiene, iar vasele limfatice drenează
proteinele din spațiile potențiale.

2.4 Reglarea osmolarității extracelulare și concentrația extracelulară de Na. Rolul rinichilor.

Tulburările procesului de concetrație a urinei. Controlul osmolarității lichidului extracelular.
Mecanismul feedback-ADH. Setea.

Pentru funcționarea normală a celulelor, ele trebuie să se afle într-un mediu în care concentrațiile
electroliților sunt menținute la valori relativ constante, astfel osmolaritatea mediului este dependentă
de cantitatea de apă extracelulară sau de cantitatea de electroliti. Excesul de apă este excretat de
rinichi sub formă de urină diluată, procesul fiind controlat de vasopresină: cînd osmolaritatea lichidului
extracelular scade sub normă, chemoreceptorii/osmoreceptorii descărcarea ADH din rezervele
norepinefrinei, în lipsa acestui hormon cu tropism pe celule.
În TCD și TC absorbția este aproape nulă, ceea ce permite excreția unei cantități mari de urină fără
pierderi de electroliți, succesiunea evenimentelor fiind următoarea:

1. La nivelul tubului proximal, lichidul tubular rămîne izoosmotic, fiind absorbite în cantități
egale electroliții și apă.
2. Din cauza impermeabilității pentru apă a ansei Henle și a absorbției intense de Na, K și Cl la
nivelul de segment gros a ansei Henle, urina devine și mai diluată, avînd indiferent de
nivelul ADH osmolaritate egală cu 1/3 din cea a plasmei.
3. În absența ADH-ului are loc datorită absorbției suplimentare a Na și Cl, diluția în continuare
a lichidului din tubii distali și tubii colectori ( 50mOsm/l).

Rinichii conservă apa prin excreția a unei urine concetrate, care la om atinge osmolaritate maximă
între 1200-1400mOsm/l, ceea ce previne deshidratarea și permite supraviețuirea în condițiile unui
aport moderat de lichide, și pierderi acestor pe multiple căi. Un adult cu masa de 70kg excretă zilnic
600mOsm de solvenți pe zi, reeșind din capacitate maximă a rinichiului de a concetra urina:
(600mOsm/zi)/(1200mOsm/l)=0.5l/zi-volum urinar minim obligatoriu.

Concentrația urinei se produce în caz de concentrații crescute de ADH și un mediu hiperosmotic

interstițial medular, menținut de un mecanism prin contracurent, care are la bază dispoziția anatomică
specială a anselor Henle și a vaselor drepte specifice nefronilor justaglomerulari, cărora le este specific
:

1. Transportul activ al ionilor de Na și cotransportul de K și Cl în interstițiul medular la nivelul

segmentului gros al ansei Henle;
2. Transportul activ a Na din ductele colectoare în interstițiul renal;
3. Difuzia facilitată a unor cantități de uree din segmentele medulare ale ductelor colectoare în
interstițiul renal
4. Difuzia unor cantități reduse de apă în interstițiul renal.

O abordare rezumativă a mecanismului de concentrare prin contracurent presupune:

1. În TCP din urina primară sunt pompați ionii în interstițiul renal;

2. În segmentul descendent al ansei Henle consecutiv se absoarbe apa datorită hiperosmolarității
intersițiului renal;
3. În segmentul gros al ansei are loc absorbția în continuare a ionilor, în timp ce permeabilitatea
pentru apă a segmentului este practic nulă, deci are loc concentrația soluției în interstițiul renal
4. Același lucru se petrece și în TCD, astfel încît osmolaritatea lichidului interstițial atinge
1200mOsm, iar a celui tubular 100mOsm.
5. Acest sector situat în corcicala renală sub influența ADH determină reabsorbția apei pînă la
atingerea osmolarității lichidului tubular, similare celei din interstițiul renal medular, în corticala
parenchimului renal, previne diluarea lichidului interstițial din medulară-importantă în
desfășurarea mecanismului prin contracurent. Apa absorbită se transferă rapid în circulația
venoasă.

Ureea contribuie la hiperosmolaritatea interstițiului zonei medulare renale în proporție de 50%, în

segmentul gros al ansei Henle, a TCD și a segmentului cortical al TC se absoarbe progresiv apă→ureea
se concentrează, ne fiind capabilă să difuzeze prin acest sector→în segmentul medular a TC datorită
prezenței transportului proteic UT-AI ADH-dependent, ureea pătrunsă în interstițiul renal contribuind
la menținerea osmolarității.

Fluxul sangvin medular redus și specificul vaselor drepte funcționează ca sisteme de schimb prin
contracurent-reduc la minim pierderile de solviți și mențin hiperosmolaritatea zonei medulare renale.
Creșterea fluxului sangvin medular determină scăderea capacității de concetrare a urinei.

Cuantificarea gradului de diluție și de concentrare a urinei se face prin clearance-ul osmolar-volum de

plasmă din care solvații sunt eliminați complet în timp de 1 minută:

Cosm=(Uosm*xV)/Posm, Cosm-clearance; Uosm-osmol. urinei; V-flux urinar; Posm-

osmolaritatea plasmei.

Diferențe dintre volumul urinar și cantitatea de plasmă din care solvenții se vor elimina complet timp
de un minut alt fel spus clereance-ul osmolar este numit-apă liberă, altfel scris:

CH2O=V-Cosm=V-(Uosm*V/Posm)= V(1/(Uosm/Posm)), atunci cînd osmolaritatea urinară este mai

mare decît cea a plasmei, este evident relația de mai sus este negativă, deci urina mai concetrată→are
loc retenția de apă în organism.

Tulburări în procesul de concetrare a urinei, pot surveni în următoarele cazuri:

1. Secreție inadecvată de ADH;

2. Disfuncția mecanismului prin contracurent;
3. Absența răspunsului la ADH la nivelul TCD și TC.

Estimarea osmolarității plasmatice cu ajutorul concentrației plasmatice a Na este relativ exactă, ținînd
cont de faptul că ponderea ionilor de Na și celor asociați în plasma sangvină, osmolaritatea plasmei
poate fi calculată cu ajutorul formulei:

Posm=2,1xConc. Na știind că conc. normală a Na în plasmă este de 142mEq/l.

Mecanismul de feedback osmoreceptori- hormon antidiuretic, care se declanșează în caz de deficit de

apă, presupune urmatoarea cascadă:

H2O↓→↑Osmolaritatea→↑ADH, secretat de neurohipofiză→↑reabsorbția H2O în TCD și

TC→↓excreția de H2O.

Hormonul antidiuretic împreună cu oxitocina sunt secretați de nucleii supraoptic și paraventricular ai

hipotalamusului→depozitați la nivel de hipofiza posterioară. Pe lîngă osmoreceptori și alți factori sunt
implicați în menținerea eliberării ADH: hipotensiune sau/și hipovolemie, declanșează reflexe
cardiovasculare care vor provoca eliberare de ADH, la fel și greața, nicotina, morfina.

Nucleii antero-ventrali ai ventriculului III și antero-laterali a nucleului preoptic alcătuesc centrul setei
, care reglează printr-un mecanism similar osmoreceptorilor, declanșarea senzației de sete care este
dictată de următorii factori:

1. ↑Osm lichidului extracelular→deshidratarea neuronilor centrului setei→↑ADH, iar ingestia de

apă e declanșată de o valoare a pragului osmolarității;
2. ↓Vlichidului extracelular și diminuarea senzației de sete;
 3. ↑Angiotensina II;
4. Uscaciunea mucoasei bucale, faringiene;
5. Stimuli de la TGI.

Mecanismul care reglează apetitul pentru sare este important pentru controlul volumului lichidului
extracelular și a concentrației extracelulare a Na:

1. ↓Na;
2. ↓Volemiei sau presiunii sangvine asociate cu insufuciență circulatorie.

2.5 Reglarea excreției de K și a concentrației extracelulare a ionilor de K. Reglarea distribuției

interne a K. Privire în ansamblu asupra secreției renale de K. Rezumatul factorilor care reglează
secreția de K.

Reglarea secreției de K este destul de complicată din cauza repartizării sale 98% intracelular și doar 2%
extracelular→echivalentul a 59mEq, variații majore a acestei cantități sunt calificate drept
hiper/hipotasiemii, care pot condiționa anomalii în excitabilitatea celulară, transmiterea sinaptică sau
contracția cardiacă. Aportul zilnic de K constituie 50-200mEq/zi (15% se pierd prin fecale), modalitatea
principală de a contrabalansa aportul este excreția renală din plasmă, însă prima linie de apărare în
prevenirea oscilațiilor concentrației de K în lichidul extracelular este schimbul de ioni între mediul
intracelular și cel extracelular.

*Factorii care influențează distribuția ionilor de K în compartimentele lichidiene ale organismului:

 Factorii care determină transportul K în celule /reduc K extracelular:

a) Insulină;
b) Aldosteron;
c) Stimulare βadrenergică;
d) Alcaloza.
 Factorii care determină transportul de K în afara celulelor/cresc K extracelular:
a) Deficit de insulină;
b) Deficit de aldosteron;
c) Inhibiție βadrenergică;
d) Acidoză;
e) Efort fizic;
f) Distrucții celulare masive.

Mecanisme de eliminare: Renale/fecale/transpirație.

Mecanismul renal de reglare a K este:

1. Filtratul glomerular;
2. Reabsorbția la nivel de tubul proximal;
3. Secreția la nivelul de TCD și TC sub acțiunea aldosteronului.

Hiperpotasiemia: K plasmatic> 5,3mEq/l.

Cauze:
1. Aport crescut;
2. Excreție renală deficitară;
3. Eliberarea K din cellule (acidoze, arsuri, hemolize, medicamente).

Hipopotasemia: K plasmatic< 3,5mEq/l.

Cauze:

1. Captarea intracelulară (alcaloză, insulină);

2. Diuretice de ansă, tiazidice, S. Cushing.
3. Pierderi TGI;
4. Reducere aportului alimentar.

2.6 Controlul excreției renale de Ca și al concentrației extracelulare a ionilor de Ca, ionilor

de fosfor și magneziu.

Controlul excreției renale de Ca și al nivelului său plasmatic este exercitat riguros de PTH, și menținut la
nivelul 2.4mEq/l, sub această valoare servine hipocalemie ( hiper excitabilitate neuromusculară;
tetanie), peste această valoare-hipercaliemie( diminuarea extitabilității neuromusculare, aretmii
cardiace).

50%-liber; 40%-legat de proteine; 10%-interacționează cu fosfat și citrat. 99%-în oase.

PTH previne hipocalemia prin:

1. Stimularea reabsorbția osoase;

2. Stimulează sinteza vitaminei D→crește absorbția intestinală;
3. Crește reabsorbția tubulară.

*Factorii care influențează excreția renală de Ca:

↓Excreția de Ca: ↑Excreția de Ca:

 ↑PTH; ↓ PTH;
 ↓V lichidului extracelular; ↑V lichidului celular;
 ↓hTA; ↑hTA;
 ↑Fosfatemia ↓fosfatemia;
 Acidoză metabolciă; Alcaloză metabolică.
 Vitamina D3.

2.7 Acțiunea integrată a mecanismelor care controlează volumul lichidului extracelular.

Importanța natriurezei de presiune și a diurezei de presiune în menținerea homeostaziei sodiului și a
echilibrului lichidian. Distribuția lichidului extracelular între spațiile interstițiale și a sistemul
vascular. Factorii nervoși și hormonali care controlează volumul compartimentelor lichidiene.
 În organismul uman există o serie de factori care acționează sinergic în menținerea volumului
lichidului extracelular, hormonii ADH, Aldosteron, TA; chemoreceptorii-presiune osmotică. În condiții
normale excreția și aportul de sodiu sunt egale, aportul fiind voluntar, iar excreția dependentă de 2
variabile: RFG și RRT(rata reabs. tubulare).
Aceste 2 mecanisme coordonează strîns, astfel ar avea loc dezechilibre majore, spre exemplu creșterea
RFG cu 5% va determina creșterea V.urinar cu 9l/zi, dacă nu ar reacționa mecanismele de compensare
de la nivel renal, care au substrat fiziologic:
1. Echilibrul glomerulo-tubular;
2. Mecanismul feedback macula densa-arteriola aferentă;
3. Creșterea nivelului plasmatic al unor hormoni.

Unul din cele mai puternice și mai simple mecanisme care controlează volumul sangvin și cel al
lichidului extracelular, precum și homeostazia sodiului este natriureza și diureza de presiune.
Natriureza și diureza de presiune sunt componente cheie ale mecanismelor de feedback care
controlează volumele compartimentelor lichidiene ale organismului și presiunea arterială. Atunci cînd
aportul de sodiu și apă este variabil, acest mecanism de feedback contribuie menținerea echilibrului
hidric și minimalizarea volumului sangvin și ale presiunii arteriale, dupa ce urmează:

↑aportul de Na și apă, determina retenția lor în organism temporară→ ↑volemia și lichidul

extracelular→ ↑presiunii circulatorii medii→↑întoarcerea a venoasă→↑debitul
cardiac→↑TA→↑debitul urinar care favorizează diureza și natriureza de presiune→previne
acumularea de lichide.

În pofida aportului variabil de lichide și sodiu zilnic, volumul plasmatic rămîne constant, deoarece:

1. Variații ușoare ale debitului sangvin determină variații majore ale presiunii arteriale;
2. O modalitate ușoară a debitului cardiac, determină creșteri masive ale PA;
3. Creșteri ușoare ale PA, provoacă creșterea masivă a debitului urinar.

Volumul sangvin și volumul extracelular sunt de obicei controlate simultat, există și situații în care
distribuția lichidului este preferențial în spațiul extracelular din urmatoarele considerente:

1. Creșterea presiunii hidrostatice capilare;

2. Scăderea presiunii coloid-osmotice;
3. Obstrucția vaselor limfatice;
4. Marirea permeabilitații vaselor.

Eficacitatea mecanismelor de feedback care reglează volumul compartimentelor lichidiene este

amplificată de factori nervoși și unorali:

 Reflexele simpatice sunt declanșate de scăderea presiunii arteriale, prin stimularea

baroreceptorilor arteriali și a receptorilor de intindere(glomusul carotic și arcul aortei). Cînd
volemia scade secundar unei hemoragii, sunt excitați baroreceptori și în consistență crește
activitatea simpaticului la nivel renal, urmată de scăderea excreției de sodiu și apă prin mai
multe mecanisme:
1. Constricția pe arteriola aferentă cu diminuarea RFG;
2. Creșterea reabsorbției tubulare de Na și apă
 3. Stimularea eliberării de renină și amplificarea formării de angiotensina II si aldosteron.

 Rolul în excreția renală a a angiotensinei II este esențial, cînd aportul de sodiu depășește
valoarea normală, valoarea reninei scade cu reducerea consecutivă a formării angiotensinei II și
a aldosteronului. Deoarece angeotensina II are rol de a reabsorbi la nivelul tubular Na,
reducerea nivelului angiotensinei II va condiționa excreția hidrosalină renală crescută. Excesul
de angiotensină II nu conduce la creșterea marcată a volumului lichidului extracelular, deoarece
creșterea presiunii arteriale contracarează retenția de sodiu mediată de angiotensina II.
 Aldosteronul determină creșterea reabsorbției renale a sodiului, efect asociat cu reabsorbția
apei și excreția de potasiu, efecte similare angiotensinei II, care de fapt condiționează secreția
de aldosteron. În cazul hipersecreției cronice de aldosteron (s. Conn), retenția renală de sodiu
este afectată de creșterea presiunii arteriale.
 Vasopresina modulează reabsorbția apei la nivelul TCD și TC, excesul de ADH produce în mod
normal numai o creștere minimă a volumului lichidului extracelular, însă determină scăderea
marcată a concentrației de sodiu. Deficitul de ADH, posibil în cazul distrucției nucleilor
supraoptici,are drept consecința creșterea volumului urinar x10 ori, deficit contrabalansat de
aport corespunzător.
 La reglarea volumului extracelular contribuie și cîteva tipuri de hormoni
natriuretici→PNA(peptidul natriuretic atrial), care determină creșterea ușoară a RFG și
scăderea reabsorbției sodiului. În unele patologii cardiace ( insuficiență cardică, vasculară) se
produce creșterea volemiei și a volumului lichidului extracelular prin următorul mecanism:
Insuficiența cardiacă determină scăderea debitului cardiac→↓TA→activarea sistemelor de
retenție a sodiului (ex: renină-angiotensină-aldosteron sau declanșarea prin baroreceptori care
depistează hTA-sistemul nervos simpatic. Tot odată în cazul persoanelor cu patologii cardiace,
creșterea volumului sangvin reprezintă mecanisme compensatorii în menținerea unui debit
cardiac la nivel minim.
În unele patologii creșterea volemiei este cauzată de creșterea complianței vasculare, spre
exemplu în sarcină ca urmare a hipertrofiei uterului, a placentei ori în dilatarea varicoasă a
venelor, ceea ce în final se soldează cu retenție de apă și sodiu pentru a substitui cantitatea de
plasmă cuprinsă de complianța vasculară crescută.
În unele afecțiuni volumul lichidului extracelular crește marcant în timp ce cel a plasmei
rămîne constient sau chiar scade ușor. Aceste patologii sunt determinate de obicei de
difuziunea în splațiile interstițiale ale proteinelor ți lipidelor. Renal acest fenomen are aceeași
ca și un episod hemoragic, se produce retenția renală de sare, cu scopul restabilirii valorii
normale a volumului sangvin, însă o parte din lichidul obținut difuzează în spațiul interstițial,
agravînd edemul:
 Sindromul nefrotic-pierderea urinară, datorită permeabilității membranei glomerulare
pentru proteine, a circa: 30-50g/zi din aceste macromolecule plasmatice→
↓πc→↑difuziunea lichidului în spațiul interstițial→↑retenția renală de Na.
 Ceroză hepatică- scade sinteza hepatică de proteine plasmatice, totodată datorită
fibrolizării parenchimului hepatic și a venei porte, crește rezistența la curgere prin
aceste vase→↑πc→prin perete capilarelor vaselor care drenează în vena portă
transudează lichidul→ascită ( în cavitatea peritoneală).
TEMA 3. Reglarea echilibrului acido-bazic. Eritrocitele, anemia și policitemia. Grupele sangvine;
transfuzia.

3.1 Acizi și baze-definiții și semnificații. Concentrația normală a ionilor de H, pH-ul lichidelor

organismului. Importanța. Variațiile produse în stările de acidoză și alcaloză. Mecanisme de apărare
împotriva variațiilor concentrației ionilor de H.

Acid este substanța capabilă să creeze un proton H conform teoriei lui Brosted, în conformitate cu
teoria generalizată, extinsă despre acizi și baze formulată de Lewis-acidul este substanța capabilă să
adiționeze e. Substanța care la disociere formează OH se numește bază-Brosted, iar conform lui Lewis-
baze sunt substanțe capabile să fixeze protonul, exemple de baze din organismul uman sunt: HCO3,
HPO4, proteinele.
Acid slab se consideră acel care disociază moderat în proton și anionul respeciv o bază slabă este
acea care are afinitate pentru proton mai redusă decît OH→HCO3.
Concentrația protonilor în lichide biologice se menține în limite respective +3-5*10Eq/l la o medie de
40nEq/l, din cauza concentrației extrem de mici a H, se utilizează noțiunea de pH care este egală cu
minus logaritmul zecimal al concentrației normale a ionilor de hidrogen. pH în sînge venos 7.35, sînge
arterial 7.4. Valori peste acest parametru pînă la 8.0- alcaloză, sub acest indice în intervalul 6.8-7.4-
acidoză cu severitate diferită, în afara acestor limite organismul uman nu supraviețuiește se referă la
lichidul extracelular, cel intracelular din cauza produșilor de metabolism cu caracter acid este mai
redus.
Există 3 mecanisme principale de apărare împotriva variației concetrației protonilor:
1. Sisteme chimice cu rol de tampon acido-bazic;
2. Centrul respirator care reglează eliminarea de CO2;
3. Rinichii care pot excreta urină acidă sau alcalină.

3.2 Tamponarea ionilor de H din lichidele organismului. Sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat.
Sistemul tampon al fosfaților. Sistem tampon al proteinelor. Reglarea respiratorie a echilibrului
acido-bazic.

Primele se impun sisteme-tampon care acționează în fracțiuni de secundă, ele nu elimină și nu

adaugă H în lichidele orgamismului, ci doar le mențin în stare legată sau le eliberează pînă la
restabilirea echilibrului.

Al doilea mecanism de protecție este sistemul respirator, care se activează în cîteva minute,
modulînd eliminarea de CO2, respectiv de H2CO3. Cel mai tardiv în cîteva ore , intervine de departe
cel mai eficient sistem în reglarea echilibrului acido-bazic→sistem renal.

 Cel mai important din punct de vedere cantitativ este sistemul-tampon H2CO3/HCO3.
Acest sistem presupune existența în soluție (plasmă) a unui acid slab-H2CO3 și a unei sări
a bicarbonatului NaHCO3. H2CO3 se sintetizează conform reacției:
a) CO2+H2O↔H2CO3, catalizatorul accelerează extrem de mult reacția, ea se
localizează în eritrocite, în peretele alveolelor pulmonare, catalizînd prepondere
reacția inversă, dar și în parenchimul renal, unde catalizează reacția directă, iar
acidul carbonic disociază, și în caz de necesitate va fi eliminat;
 b) H2CO3↔H+HCO3, deoarece acidul carbonic este un acid slab, el formează o
cantitate redusă de H în ,lichidul extracelular există inclusiv NaHCO3, care fiind o
sare foarte solubilă disociază: NaHCO3↔Na+HCO3, creșterea concentrației de H
va determina cuplarea protonilor existenți în exces în soluție cu animoni
hidrogenocarbonat;
c) H+HCO3→H2CO3→CO2↑/H2O, acidul carbonic fiind un acid slab este eliminat
prin excreție, adică pulmonar.
 Sistem tampon al fosfaților este un sistem destul de eficient al lichidului tubului renal și
cel intracelular. Componentele sale sunt: HPO4 și H2PO4, el intervine în caz de creșterii
acidității: H↑+HPO4→H2PO4, creșterii bazicității: OH↑+H2PO4→HPO4+H2O. Acest
sistem constituie doar 8% din capacitatea de tamponare a sistemului carbonaților, însă
este eficient în tubii renali și intracelular deodarece acolo concetrația fostaților este de
cîteva ori mai mare decît cea din lichidul extracelular.
 Proteinele reprezintă un sistem tampon intracelular important, care intervine înaintea
sistemului de carbonați, care prin difuzie a CO2 prin membrana celulară induce vriația pH
lichidului intracelular, atunci cînd pH extracelular se modifică, ca urmare, sistemele
tampon intracelulare contribuie la prevenirea variațiilor pH-extracelular. Aproximativ 60-
70% din totalitatea substanțelor chimice cu rol de tampon acido-bazic este localizată în
celule, și reprezintă preponderent proteine. Hemoglobina eritrocitară reprezintă o
substanță tampon importantă, datorită reacției: H+Hb↔HbH.
 Capacitatea de tamponare a sistemului respirator este în normă de 1-2 ori mai ma re
decît cea a sistemelor chimice, el elaborează:
a) Creșterea ratei de ventilare, determină scăderea concentrației extracelulare de H
și creșterea pH;
b) Creșterea concentrației H stimulează ventilația pulmonară prin excitare
chemoreceptorilor centrali și periferici, iar sistemul restirator reglează prin
feedback concentrația de H conform succesiunii: ↑H→↑ventilația
pulmonară→↓PCO2→↓ventilația pulmonară→↑H;
c) Afectarea funcționării pulmonare determină acidoză respiratorie.

3.3 Controlul renal al echilibrului acido-bazic. Secreția ionilor de hidrogen și reabsorbția ionilor
bicarbonat la nivelul tubilor renali. Combinarea în lumenul tubular a surplusului de ioni de hidrogen
cu ioni de fosfați și amoniac. Reglarea secreției tubulare renale a ionilor de hidrogen. Corecția renală
a acidozei și alcalozei.
Rinichii controlează echilibrul acido-bazic prin excreția urinei bazice sau acide. Prin excreția unei
urine acide determină scăderea acidității lichidului extracelular, baze- scăderea cantității extracelulare
de echivalenți bazici. Reglarea concentrației extracelulare de H se produce prin 3 mecanisme:
1. Secreția de H;
2. Reabsorbția HCO3 și filtrat;
3. Producerea unei cantități suplimentare de HCO3.

Secreția ionilor de H și reabsorbția HCO3 la nivelul tubilor renali decurge în toate segmentele
acestora, cu excepția brațului descendent și ascendent segmentele subțiri ale ansei Henle, însă 90%
din reabsorbția și secreția la schimb a unui proton, decurge în TCP printr-un transport activ secundar (
același mecanism este valabil și pentru segmentul gros al ansei Henle, și prima porțiune a TCD):
secreția activă secundară a H este cuplată cu transportul intracelular de Na, prin intermediul unei
proteine de schimb, care este pusă în funcție de gradientul intracelular scăzut de Na, întreținut de
pompa ATP-azică bazolaterală. Hidrogenul secretat în tub se cuplează cu ion carbonat:
H+HCO3→H2CO3→H2O+CO2, care fiind instabil disociată în H2O și CO2, CO2 fiind permeabil pentru
membranele celulare, pătrunde în celulă unde sub influența anhidrazei CO2 se combină cu H2O și
formează H2CO3, care disociază în H și HCO3 generat în celulă difuzează înapoi în sensul gradientului
de concetrație prin membrana bazo-laterală→capilarele peritubulare. Așadar, de fiecare dată cînd în
celulele epiteliale tubulare este secretat un H se formează și un ion de bicarbonat-ajunge în circulație.

La nivelul celulelor intercalate localizate la nivelul TCD și TC secreția primară a ionilor de H se

desfășoară prin transport activ. Într-un volum de urină se pot dizolva o cantitate limitată de H, max:
0,03mEw/l, adică urina poate avea un pH minim de 4,5 zilnic însă de pe urma proceselor metabolice se
obțin 80mEq/zi acizi normovolatili care pot fi excretaţi doar renal, pentru aceasta H sunt combinaţi cu
substanţele tampon prezente în lichidul tubular. Cele mai importante sunt ionii de fosfat şi amoniacul ,
dar şi alte substanţe cu capacitate redusă de tamponare citraţi,urinaţi. Atunci cînd H din lichidul
tubular este titrat cu HCO3, are loc absorbţia unei molecule de HCO3 pentru fiecare ion de H secretat.
Cînd urina conţine exces de ionii de H, aceştia se combină cu substanţele tampon ceea ce generează o
cantitate suplimentară de HCO3 transportată în circulaţia sangvină. Aşadar atunci cînd înlichidul
extracelular există surplus de H,la nivel renal nu are loc doar reabsrobţia întregii cantităţi de HCO3, ci şi
generarea unor cantităţi suplimentare de HCO3, ceea ce contribuiela refacerea rezervelor de
bicarbonat ale lichidului extracelular, care sunt scăzute în acidoză. Un alt sistem tampon din lichidul
tubular, mai important cantitativ decît cel al fosfaţilor, este sistemul amoniac-amoniu . Producţia şi
secreţia ionilor de amoniu la nivelul celulelor epiteliale ale tubilor renali, este consecinţă a
metabolizării glutaminei,în consecinţă pentru fiecare moleculă de glumatină se formează cîte 2
molecule de NH4 şi HCO3, cei dintîi sunt secretaţi în lumenul tubular printr-o pompă Na-NH4,cei din
urmă sunt reabsorbiţi în sînge. În prima instanţă se formează: NH3+H→NH4,în formă ionizată
amoniacul devine impermiabil pentru membrana celulară, cuplînduse cu Cl, se va elimina în urina
secundară sub formă de clorură de amoniu ionizată.

Acest sistemse află sub control fiziologic,în condiţii normale,el reprezintă 50% din cantitatea de
echivalenţi acizi excretată şi 50%din HCO3 format de novo la nivel renal. În acidoză cronică,
mecanismul dominant de eliminare din organism a Eq acizi este anume acesta, elatingînd rata de
500mEq/zi.

Excreţia Acidă Netă la nivel renal poate fi calculată cu ajutorul formulei:

EAN=Ex(NH4)+Aciditatea urinară titrabilă-Excreţia de bicarbonat;

Prin titrarea urinei se află cantitatea de H din urină, în exces faţă de pH fiziologic 7,4; titrarea se face
cu o bază tare de tipul NaOH, şi nu intersectează H din NH4. Cantitateade HCO3 se scade deoarece are
efect adăugarea a H în circulaţie.

Stimuli cei mai importanţi cu rol în creşterea secreţiei de H acidoză sunt:

a) ↑PCO2 în lichidul extracelular;

 b) ↓ pH, pe lîngă aceasta+ Vlichidului extracelular; AngiotensinaII; Aldosteronul şi
Hipopotasemia.

3.4 Dereglări primare de EAB. Răspunsuri decompensare. Cauzele clinice ale tulburărilor acido-
bazice.Tratamentul.

Cauzele cliniceale tulburărilor acido-bazice:

 Acidoza respiratorie este cauzată de creşterea PCO2 şi diminuarea ventilaţiei pulmonare (din
cauza leziunilor centrului respirator, sau scăderea capacităţii plămînului de eliminarea a
CO2;obstrucţia căilor respiratorii, pneumonie, enfizem. Mecanisme compensatorii: substanţe
tampon şi rinichii.);
 Alcaloza respiratorie este cauzată de hiperventilaţia şi scăderea PCO2 (↓PCO2 în a aerul
inspirat);
 Acidoză metabolică este cauzată de scăderea concetraţiei extracelulare de bicarbonat şi nu
interesează PCO2. Potenţiale cauze:
A) Incapacitatea rinichilor de excreta H;
B) ↑H – de pe urma proceselor metabolice;
C) ↑Aportul de Eq acizi prin ingestie sau perfuzie;
D) Pierderea excesivă de HCO2 ex:
1) Acidoza tubulară renală;
2) Diareea(pierderea de carbonaţi prin materii fecale);
3) Voma(gastrică-alcaloză,ca urmare a pierderiide H,intestinală-
acidoză,pierdereade HCO3);
4) Diabet zaharat (formare de corpi cetonici cu caracter acid);
5) Insuficienţarenală cronică.
 Alcaloza metabolică este cauzată de creşterea concentraţiei extracelulare a
bicarbonatului,fie prin producţie masivă,fie prin retenţie excesivă.
A) Diureticele( cu excepţia anhidrazei carbonice) măresc fluxul glomerular→↑reabsorbţiade
Na→↑secreţia de H→↑reabsorbţia de bicarbonat;
B) Excesul de aldosteron→↑reabsorbţia de Na→↑excreţiade H;
C) Ingestiade alimente alcaline (de tipul carbonatuluide sodiu).

Pentru tratamentul acidozelorse utilizează bicarbonat de Na administrat per os, sau perfuzie
intravenoasă de lactat şi gluconat de Na, după metabolizarea cărora se elimină NaHCO3 în circuitul
sangvin. Pentru tratamentul alcalozei se poate administra NH4Cl, în urma metabolizării hepatice a
acestei sări se produce uree şi HCl.

3.5 Eritrocitele. Formarea eritrocitelor. Formarea hemoglobinei. Metabolismul fierului.Durata de

viaţă şi distrugerea eritrocitelor. Anemiile. Efectele anemiei asupra funcţionării sistemului circulator.
Policitemia. Efectele policitemiei asupra funcţionării sistemului circulator.

Hematiile=Eritrocitele=Globulele roşii au rol de a vehicula hemoglobina(care la rîndul ei transportă

oxigenul spre ţesuturi) ele mai dispun şi de anhidraza carbonică (care sintetizează cu viteză sporită
 H2CO3), plus capacitatea de fixare a H însăşi a hemoglobinei, îi conferă un rol foarte important în
tamponarea acido-bazică a sîngelui. Hematiile au formă de lentilă biconcavă cu diametrul de 7μm,însă
pot lua forme variabile în procesul tranzitării capilarelor.Duratade viaţă 120zile. Concetraţia lor per
cm3/ ml este 5.2+0.3x10⁶la M şi respectiv 4.2+0.3x10⁶ la F, iar la rîndul lor conţin o cantitate maximă
de hemoglobină echivalentăcu 34g/100ml sînge, la un hematocrit de 40-45%, în mod normal
cantitatea de hemoglobină nu depăşeşte 15g/ml sînge la M,şi 14g/ml la F.
În primele săptămîni de viaţă embrionară celulele roşii nucleate primordiale sunt produse de sacul
vitelin. În cel de-al doilea trimestru al sarcinii, ficatul este principal organ responsabil de formarea
hematiilor, dar un număr semnificativ se formează şi în splină şi în ganglionii limfatici. Ulterior în ultima
lună de sarcină şi după naştere, hematiile sunt produse exclusiv în măduva osoasă. Pînă la 5 ani
eritrocitele se formează în maduva tuturor oaselor, după 20 de ani în măduva oaselor cu osificare
directă: vertebre, stern,coastele şi oasele iliace. Chiar şi in aceste oase, producţia medulară de
eritrocite sedimentează cu vîrsta.
Cantitateade eritrocite trebuie să fie suficientă pentru asigurarea ţesuturilor cu oxigen şi să nu
impiedice circulaţia prin numărul lor excesiv, factorul determinant în producerea de eritrocite este
gradul de oxigenare tisulară, spre exemplu în unele patologii cardiace asociate cu stază sangvină, sau
pulmonare-schimb deficitar de gaze, hemoragii, sau la scăderea PO2 din aerul inspirat-altitudine,
consecutiv se produce creşterea compesatorie a nr. De eritrocite. Eritropoeitina o glicoproteină
stimulează producţia de eritrocite iar formarea ei este amplificată de hipoxie, 90% de eritropoetină se
formează în rinichi, 10% în ficat.Se consideră că eritropoetina care condiţionează diferenţiere liniilor
celulare pe calea celulelor roşii-este produsă de celule tubulare mari consumătoare de O2, care în caz
de anemii sunt supuse acut hipoxiei.
Eritropoieza poate fi limitată de deficitul de B12 şi acid folic-ambele vitamine fiind indespensabile
pentru sinteza timinei→ADN(di cauza diviziunilor multiple şi intense a precursorilor eritrocitelor, este
necesară în cantităţi mari). Deficitulde B12 poate fi cauzat de atrofia mucoasei gastrice→distrugerea
celulelor parietale→deficit de factor intrisec Casttle, care protejează de distrugere şi transportul
B12→anemie perinicioasă.
Cantitatea totală de eritrocite din sistemul circulator este reglată asfel încât:
1. Să fie în permanenţă disponibil un număr sufiecient de eritrocite pentru a transporta
adecvat oxigenul de la plămâni la ţesuturi , dar tot odată şi
2. Numărul de celule să nu fie prea mare încît să împiedice fluxulsangvin.

Factorii ce scad oxigenarea:

1. Hipovolemie;
2. Anemie;
3. Scăderea hemoglobinei;
4. Scăderea fluxului sangvin;
5. Afecţiuni pulmonare.

Ferul este un component esenţialal hemoglobinei (da şi a mioglobinei,

citocromilor,peroxidazei,catalazei), în organism el se află în cantitate totală de 4-5g. din care 65% - în
componenţa hemoglobinei, 4%-mioglobinei, 1%-intracelular, 0,1%-legat de transferină în plasmă, 30%
în depozite. Absorbit la nivelul intestinului subţire, ferul se leagă cu apotransferina→transferina care
este în plasmă şi dus spre toate celulele organismului, excesul este depozitat predominant în hepatocite.
 În celulă ferul se cuplează cu apotransferina=feritina-fier de rezervă. Transferina cu receptorii
plasmatici ai eritroblaştelor, fiind fagocitată transportă în cel le fer pentru sinteza hemului, deficitul
acestei proteine provoacă anemie hipocromă. Pierderile zilnice de fer se produc prin fecale=0.6mg, iar
la femei suplimentar prin sîngele menstrual. Reglarea cantităţii de fer din organism se face prin sinteza şi
excreţia prin bilă a unor cantităţi variabile de apoferină care va capta ferul din TGI.

Durata vieţii eritrocitelor este =120zile, după care ele sunt lezate în splină, iar ferul rezultat, reutilizat
la sinteză de hem.

Anemiile- se caracterizează printr-un deficit de hemoglobină în sînge, care poate fi cauzată fie de un
număr prea mic de eritrocite fie de o cantitate redusă de hemoglobină per celulă:

 Anemie hemoragică-pe lîngă pierderile de sînge este însoţită de depleţia ferului din
organism→anemie hipocromă microcitară;
 Anemie aplastică-cauzată de plazia măduvei osoase prin radiaţii chimioterapice;
 Anemie megaloblastică-cauzatăde deficitul de B12 sau acid folic.
 Anemie hemolitică-diverse anomalii structurale, multe ereditare provoacă fragilitatea şi
ruperea acestor celule.

Anemiile severe sunt însoţite de solicitarea excesivă a cordului din două motive: hipoxia tisulară va
determina vasodilataţie periferică, iar numărul redus de hematii va provoca diminuare rezistenţei la
curgere.

Policitemia poate fiziologicnormală( creşterea cu 30%a nr de eritrocite), ea survine ca o adaptare la

hipobarie, policitemia vera în schimb este o patologie veritabilă cauzată de diviziunea masivă şi
incotrolabilăa celulelorsîngelui,în consistenţă numărul de hematii ajunge la 7-8mln/ml,
hematocritul=60-70%, cantitatea de sînge se poate dubla iar vîscozitatea x10ori.În consistenţă se poate
produce obstrucţia unor vase de calibru mai mic, hipertensiune arterială, risc crescut de accidente
vasculare.

3.6 Grupele sangvine ABO. Antigenii-aglutinogenii A şi B. Aglutininele. Procesul de aglutinare în

reacţiile transfuzionale. Hemoliza acută. Determinarea grupelor sangvine. Grupele sangvine,Rh.
Răspunsul imun indus de sistemul Rh. Reacţiile transfuzionale care rezultă din incompatibilitatea
grupelor sangvine. Eritroblastoza fetală. Transplantul de ţesuturi şi organe.

Reacţiile imune ale sîngelui sunt induse de multitudinea elementelor cu caracter antigenic din
celulele sangvine şi plasmă, se cunosc cel puţin 30 de Ag conţin şi sute de alţi antigeni mai rari, capabili
să inducă reacţii atigen-anticorp. Mai importanţi sunt sistemul de antigeni ABO şi sistemul Rh. Grupele
sangvine ABO.
Antigenii(aglutinogeni) A şi B sunt localizaţi pe hematii,iar cuplarea lor cu Ac specifici provoacă
aglutinarea. În dependenţă de combinaţiile dintre aceştia sunt posibile 4 grupe sangvine: grup O(I)-
lipsesc de pe hematii ambii antigeni; prezenţa antigenului A, indică apartenenţa sîngelui la grupul A(II),
iarprezenţa Ac B-grup B(II); dacă ambii antigeni se exprimează- grup AB(IV).
Dacă antigenii se localizează pe eritrocite, atunci în plasmă se află o serie de anticorpi, care în caz de
complimentaritate se produce glutinarea hematiilor, motiv pentru care globulinele respective au fost
numite glutinine, specifice pentru antigenul A-aglutininele anti A şi pentru B- aglutininele anti B. În
mod normal, o persoană nu dispune de ambele concomitent: cele din grupul O dispun de ambele
aglutinine anti A /anti B , însă hematiile lor nu prezintă antigeni A sau B; cei din grupul A au anti B şi
glutinogenul A. Iar cei din grupul B au anti A şi doar Ag-B; reprezentanţii grupului AB, nu au gama
globulinele plasmatice specifice antigenilor AB eritrocitari.
Pentru a evita aglutinarea sau reacţiile de hemoliză acută în cazul transfuziilor de sînge, se efectuiază
tipizarea conform setului ABO a sîngelui, în următoarea ordine de idei: eritrocitele persoanei cercetate
sunt tratate separat, ser cunoscut anti-A şi anti-B, dacă aglutinare(+) are loc doar în primul
caz→prezenţa Ag-A; dacă reacţia se produce la tratare cu ser anti-B→grupB; daca reacţia este (+) în
ambele cazuri→grup AB, dacă este negativă în ambele→grup O.
Un alt atingen important de pe eritrocite este cel Rh, există 6 tipuri comune de antigeni Rh:
C,D,E,c,d,e datorită modului lui de transmitere ereditară, fiecare persoană are cîte unul din fiecare 3
perechi,însă Ag-D este mai larg răspîndit, prezenţa Ag-D →Rh(+) iar cei care dispun de Ag-d→Rh(-).
Răspunsul imun în cazul transfuziilor neechivalente Rh, este întirziat, titrul maxim de anticorpi
evidenţiinduse în luna2-4, fiind absolutnecesară prezenţa Ag-D,deci pericolul major în astfel de situaţii
în constituie o retransfuzie Rh-incompatibilă. Un exemplu în acest sens constituie BHNN-sau
eritroblastia fetală,cînd mama Rh(-) concepe un copil Rh(+), fie din cauza diminuării impearbilităţii
barierei placentare în trimestrul 3 de sarcină, fie din cauza unor patologii,fie de la naştere, sîngele
matern contactează cu cel fetal→se sintetizează anticorpi anti-D,iar la a doua (3%), a treia(10%), sau o
sarcină ulterioară cu un concept Rh(+), anticorpii materni atacă eritrocitele fetale inducînd hemoliza.
Unul dintre cele mai severe cauze ale reacţiilor transfuzionale este insuficienţa renală acută , care
debutează la citeva minute/ore după transfuzie.
Insuficienţa renală apare din 3 cauze:

1. Reacţia Ag-Ac se soldează cu eliberarea de substanţe toxice din sîngele hemolizat, care
provoacă vasoconstricţia renală;
2. Şoc circulator cauzat defragmente celulare, proteine şi complexe aglutinate,tensiunea
sangvină scade, iarfluxul sangvin şi urinar diminuă;
3. Hemoglobina eliberată în cantităţi mari în circuitul sangvin depăşeşte capacitatea
haptoglobinei, de a o capta în consecinţă ea filtrează la nivel de glomerul,în tubul apa se
reabsoarbe,iar hemoglobina precipită, obstructînd un număr mare de tubi renali. În
consecinţă, vasoconstricţia renală, şocul circulator şi blocajul tubilor renali, contribuie la
insuficienţa renală acută, de care pacientul netratat prindializă,va deceda în 7-12 zile.
La fel ca şi eritrocitele, toate celulele organismului dispun de un set de antigeni membranari, care
induc un răspuns imun favorabil în cazul transplantului de ţesuturi şi organe. Prin prisma criteriului
provenienţei grefei şi compatibilitate grefele se clasifică:
1. Autogrefă-transplantul unui ţesut dintr-o regiune anatomică înalta;
2. Izogrefă-între 2 gemeni;
3. Alogrefă-de la om la altul;
4. Xenogrefă- transplantul între o fiinţă umană şi un animal.
Cei mai importanţi antigeni tisulari care produc rejeul grefei sunt cele 6antigeni HLA prezenţ pe
membranele leucocitelor umane dar şi celulele sistemului imun şi cele tisulare, necorcodanţa acestor,
induce distrugerea acestora de către celulele imune.
Impiedicarea respingerii grefei se face prin supresia sistemului imun, utilizînd:
a) Hormoni glucocorticoizi;
b) Medicamente cu efect limfotoxic;
c) Ciclosporina.

TEMA 4. Rezistenţa organismului la infecţii.Leucocitele,granulocitele,sistemul monicito-macrogic şi

inflamaţia.Imunutatea şi alergia. Hemostaza şi coagularea sîngelui.

4.1 Leucocitele(celulele albe). Caracteristici generale ale leucocitelor. Formare. Durata de viaţă a
leucocitelor. Neutrofilele şi macrofagele. Rolul în inflamaţie. Chemotactism. Fagocitoza. Sistemul
monocito-macrofagic. Eozinofilele. Bazofilele. Leucopenia. Leucemiile. Efectele leucemiei asupra
organismului.

Microorganismele sunt în permanență puse în contact cu microorganisme care alcătuiesc flora

normală, comensală a tegumentelor și mucoaselor, dar contacează la fel cu microorganisme cu
virulență înaltă. Pentru a le combate, organismul uman dispune de un sistem (anumit imun) alcătuit
din seria albă de celule sangvine, dar și celule derivate din leucocite, dar cu sediul în diverse țesuturi.
Aceste acționează prin 2 mecanisme de bază:

1. Distrugerea directă prin fagocitoză;

2. Elaborarea de anticorpi și celule limfocite activate.

Leucocite se formează în măduva osoasă o parte (granulocitele, monocitele și o parte din limfocite),
iar o altă parte în țesuturile limfoide (limfocite și plasmocite). Sau identificat 6 tipuri de limfocite
prezente în mod normal în sînge PMN neutrofile, eozinofile, bazofile-cu nucleu fragmentat și granule în
citoplasmă. Limfocite, monocite și plasmocite-cu nucleu mare și citoplasmă puțină.

O persoană adultă are aproximativ 7000 leucocite/mm³ astfel spus 4-9x10⁹/l. Din totalul leucocitelor,
de care revine fiecărui tip de celulă este:

 PMN neutrofile 62%

 PMN eozinofile 2,3%
 PMN bazofile 0.4%
 Monocite 5,3%
 Limfocite 30%

Granulocitele și monocitele se formează exclusiv în măduva osoasă din linia mielocitară, a cărei
precursor este mieloblastul. Din linia limfocitară derivă limfocitele și plasmocitele, care sunt produse în
ganglionii limfatici, splină, timus, amigdale, unde sunt depozitate și eliberate în caz de necesitate în
circuitul sangvin, spre exemplu în măduva osoasă se găsesc x3 mai multe leucocite decît în circuitul
sangvin.

Durata de viață a PMN este aproximativ 4-8 ore în plasmă și încă 4-5 zile în țesuturi, în caz de infecții
durata de viață se poate scurta considerabil. Monocitele trăiesc în sînge 10-20 ore, apoi ajungînd în
plasmă→macroface tisulare unde pot supraviețui cîteva luni.
 Neutrofilele și macrofagii constituie sistemul de apărare înpotriva infecții foarte eficient, cele dintîi
pot acționa chiar și în sînge, cele de pe urmă, au situs de acțiune preferențiar în țesuturi, unde ajung
prin deapedeză tranzitînd porii endoteliali, apoi prin mișcări de tip amibian ajungînd focarul inflamator,
această succesiune de evenimente poartă numele de chemotactism și este stimulat de:

1. Toxine bacteriene sau virale;

2. Produși de degradarea a țesuturilor inflamate;
3. Elemente ale cascadei complementului;
4. Produși ai coagulării în zona inflamatorie.

Fagocitoza presupune inglobarea de către celule ale agentului patogen, străin, ea implică un anumit
grad de specificitate, explicat prin:

1. Majoritatea celulelor proprii au suprafețe netede, rezistente la fagocitoză, spre deosebire de

bacterii-cu suprafața rugoasă încărcate negativ.
2. Celulele proprii au înveliș proteic protector, cele străine nu.
3. Sistemul imun produce anticorpi care determină opsonizarea agentului străin-un indicator al
sensului fagocitozei.

Diferența esențială între fagocitoză efectuată de neutrofile și macrofage constă în aceea că,
neutrofilele pot fagocita micromolecule de talia bacteriilor, monocitele→macrofagele moleculelor mai
mari, chiar și hematii sau pînă la 100 de bacterii. După ce sunt fagocitate, majoritatea particulelor sunt
digerate de enzimele lizozomale: proteolitece (rezistente la macrofage și neutrofile), limfocite
(existente doar în macrofage), dacă nu reușesc enzimele lizozomale, atunci în termin agenți oxidanți
peroxizomali de tipul : superoxid-O2, peroxid de hidrogen H2O2 și ioni de hidroxil- OH; iar enzima
mieloperoxidaza-catalizează sinteza hipocloritului din H2O2 și Cl. Totalitatea monocitelor, a
macrofagelor mobile, a macrofagelor tisulare-fixe și a unor celule endoteliale specializate din măduva
osoasă, splina, ganglioni-alcătuiesc sistemul celular monocito-macrofagic sau reticulo-endotelial,
compus din:

1. Macrofagele tisulare din tegumente și țesuturile subcutanate numite histocite, ele se

acționează și se divid intens în caz de leziuni cutanate.
2. Macrofagele din ganglionii limfatici care formează o rețea în sinusurile ganglionare, fagocitînd
particulele circulante prin limfă.
3. Macrofagele alveolare, pulmonare fagocitează microorganisme sau alte particule parvenite prin
calea aerului.
4. Macrofagele din sinusoidele hepatice Kupffer, fagocitează bacteriile în sîngele portal de la
nivelul TGT, au eficiența destul de mare, astfel încît un număr redus pătrunde în circulația
sistemică.
5. Macrofagele din splină și măduva osoasă.

În cazul unor leziuni tisulare, indiferente provenența lor microbiană sau fizico-chimică, la cel nivel
sunt eliberate substanțe care produc inflamația, care se caracterizează prin:

1. Vasodilatație locală, cu amplificarea fluxului sangvin.

2. Permeabilizarea capilarelor, cu extravazarea lichidului plasmatic în spațiul interstițial.
3. Coagularea fibrinogenului, ceea ce duce la izolarea zonei.
 4. Chemotaxismul PMN și monocitelor.
5. Tumifierea celulelor tisulare.

Printre substanțele eliberate în mediul de reacție se numără: histamina, bradikinina, serotonina, PGE,
limfokine.

Răspunsul macrofagelor și a neutrofilelor în timpul imflamației:

 Macrofagele tisulare constituie prima linie de apărare impotriva infecțiilor;

 Invazia neutrofilelor în zona de inflamație reprezintă cea de a doua linie de apărare, produșii
generați în produsele imflamate stimulează migrarea neutrofilelor spre focarul de inflamație (
marginație→diapedeză→chemotaxism), ceea ce provoacă creșterea numărului lor în sînge,
neutrofilie de pînă la 4 ori de la 4000-5000 la 15000-16000.
 A doua mobilizare a macrofagelor de către țesutul imflamat constituie cea de a 3 linie de
apărare. Procesul de maturare a macrofagelor de monocite, dar și însăți rezervele medulare ale
organismului sunt mai reduse, de aceea macrofagele devin predominante în focarul inflamator
abea peste cîteva zile-saptămîni.
 Amplificarea formării de granulocite și monicite în măduva osoasă constituie cea e a 4 linie de
apărare. Eficacitatea aceste linii este controlată prin feed-back (-) de către substanțele
elaborate în sistemul infecției, dintre care 5 mai importante:
1. TNF
2. TL-1
3. GM-CSF-factorul de stimulare a colaminelor de granulocite și monocite.
4. Factorul de stimulare a coloniilor de monicite G-CSF.
5. Factorul de stimulare a coloniilor de monicte (M-CSF).

Deseori în focarul imflamator se acumulează puroi- un amestec de țesut necrotic, neutrofile

moarte, macrofage moarte și lichid tisular, este cel mai des cauzat de leucocidinele eliminate de
microorganisme care lizînd leucocitele eliberează enzimele lor proteolitice în focar, ampleficînd
leziunile.

Eozinofilele sunt fiabile în infecțiile parazitare, prin mai multe mijloace:

1. Eliberarea de granule hidrolitece;

2. Eliberarea unor forme de oxigen reactiv;
3. Proteină bazică majoră cu efect toxic pentru larve.

Datorită factorului chemotactic pentru eozinofile secretat de mastocite și bazofile, ele se găsesc și în
focarul alergic.

Bazofilele sunt similare mastocitelor, ambele conținînd granule cu anticoagulantul heparină, în plus
mai elimină histamină, serotonină. Ele au un rol strategic în manifestarea alergiilor și stărilor
anafilactice, prin atașarea la suprafața a IgE-sintetizat la un prim contact cu alergenul, iar la un contact
repetat formîndu-se complexul Ac-Ag pe suprafața mastocitelor determină degranularea lor, cu
eliberarea de histamină, heparină, serotonină, bradikinină, substanță reactivă a anafilaxiei reactivă, și
enzime proteolitice care în sumă permeabilizează vasul si determină toată suita de evenimente
specifice.
 Leucopenie- prezintă o stare patologică cînd măduva produce o cantitate insuficienă de leucocite, ca
urmare a iradieriei cu raze γ și X, expunerea la droguri sau substanțe chimice benzen, nuclei de
antracen, unele medicamente precum clorafenicolul, tiouracilul (tiriotoxicoză), barbitarice. Riscul
major în asemenea caz este invazia masivă a țesuturilor, gazei florei, ,,condiționat patogene’’ , care din
cauza rezistenței minime și lipsa efectorilor imuni, se transporfă în floră patogenă.

La celălalt pol se sintetizează leucemiile, care se definesc ca și : producția masivă și necontrolată

globule albe, încă anormale și deci nefuncționale, în sîngele circulant. În funcția de sursa acestor clone
celulare, leucemiile se subdivid în leucemii limfocitare și mielocitare. Asupra organismului în ansamblu
leucemia are efecte distrugătoare, în primul rînd diviziunea masivă, induce spre exemplu deformarea
osoasă, durere, fragilizarea lui. Alte efecte clasice ale leucemiilor sunt apariția infecțiilor, anemia
severă și tendința de sîngerare cauzată de trombocitopenie, efectele se datorează în principal înlocuirii
măduvii osoase normale cu cea nefuncțională. O altă cale prin care leucemia istovește organismul, o
reprezintă consumul excesiv aminoacizi, AG-esențiali, vitamine, dar și alte substanțe pentru formarea
de noi celule, ceea ce provoacă degradarea rapidă a proteinelor tisulare și plasmatice.

4.2 Imunitatea. Tipurile. Imunitatea înnăscută. Imunitatea dobîndită. Alergia și hipersensibilitatea.

Capacitatea organismului de a rezista acțiunii majorității tipurilor de microorganisme și toxine care pot
produce leziuni propriilor țesuturi poartă numele de imunitate. Totalitatea mecanismelor puse în
slujba organismului încă de la naștere → imunitatea înăscută:
1. Fagocitoza;
2. Imunitatea nespecifică de tipul pH acid stomacal, tegumente inpenetrabile pentru
microorganisme;
3. Acțiunea bactericidă a sîngelui determinată de lizozomi, polipeptide bazice, sistemul
complement; limfocitele natural killer.
Imunitatea dobîndită include toate mecanismele care se declanșează se orientează țintit și specific
spre un Ag, cu care organismul a contactat. Ea se subdivide funcției de efectorul RI-în : umorală-a cărei
efector sunt limfocitele B, care elaborează Ag-Ig, celulară –efectori ei fiind limfocite T, care modulează
activitatea altor celule imune sau efectiv au efect toxic asupra celulelor țintă. Ambele tipuri de
imunitate dobîndită sunt inițiate de macromolecule, cel mai frecvent de origine proteică sau LPZ-
antigene. Un antigen complet manifestă 2 caracteristici: imunogenitate (capacitatea de a declanșa un
RI, pentru aceasta are nevoie de o masă moleculară mai mare de 8000 și o anumită conformație
specifică, fără acest parametru Ag sunt incomplete și se numesc haptene), antigenitate (disparibilitatea
de epitopi la care se vor cupla Ac-specifici).
Limfocitele T sunt procesate în timus, acolo sunt instruite să recunoască toate antigenele ,,self’’ dar
să nu adere la ele, în caz contrat li se induce apoptoza 90%, celelalte care au trecut selecția negativă în
timus, devin LT naive capabile să dzvolte reactivitate față de un singur Ag-LT activat.
Limfocitelor B maturate (la omul adult), în măduva osoasă prezentindu-li-se Ag ele se activează. Atît
cît LT cît LB după activare se divid intens cu formarea unui număr foarte mare de clone limfocitare.
Specificitate LB și Ig sintetizate de acestea se datorează combinării în multiple feluri a fragmentelor de
gene existente în celule în timpul activării.
Datorită specificității crescute a Ac pentru Ag, legătura dintre aceștia este deosebit de puternică
menținută prin :
1. Legăturile hidrofobe;
2. Legăturile de hidrogen;
3. Forțele Wan der Waals;

Există 5 clase de anticorpi: IgM, IgG, IgA, IgD, IgE.

Mecanismul de acțiune al anticorpilor evoluiază prin 2 căi principale:

a) Atact direct asupra agresorului;

b) Activarea sistemului complement.
Acțiunea directă a Ac împotriva agenților agresori se manifestă prin: aglutinarea (legarea mai multor
particule ce prezintă pe suprafață epitopi Ac), precipitare (un complex molecular în care și Ag și Ac
separat sunt solubili, însă după formarea complexului la punctul de echivalență, devine insolubili),
neutralizarea (Ac acoperă regiunile toxice ale Ag) liză (uneori Ac este capabil să distrugă membrana).
Sistemul complement constituie un set de 20 de proteine plasmatice, inactive în mod curent, dar
care pot fi activat pe 3 căi: clasic, indirect și licitinic. Calea clasică de activare a complementului de o
reacție Ag-Ac, situsul format activează prima enzimă C1 care va declanșa o cascadă de reacții de reacții
biodinamice, care va genera o serie de efecte:
a) Opsonizarea și fagocitoza-unul din componentele sistemului complement activează puternic
fagocitoza exercitată de neutrofile și macrofage, determinînd înglobarea complexului Ag-Ac;
b) Liza este unul din cele mai importante efecte ale activării complementului, ea fiind determinată
de complexul litic;
c) Aglutinarea;
d) Neutralizarea virusurilor;
e) Chemotactismul inițiat de fracția C5;
f) Activarea mastocitelor și bazofilelor de către C3a, C4a, C5a→↑histaminei și ↑heparinei→
vasodilatație și extravasare lichidă și coagularea→edem local (complementul avînd defect
inclusiv inflamator).
LT poate fi activate doar prezentîndu-li-se Ag de către celulele specializate CPA-macrofage, LB și
celule dendritice. Ele expun acest Ag prelucrat printr-un complex proteic MHC de clasa II, doar LT se
dispun de receptorul CD4, deci Thelper recunoașterea fiind dublă: MHC II- TCR/MHC2- CD4+.
Toate însă celulele organismului au capacitatea de a prezenta proteine- Ag-endogene modificare sau
parazitare prin MHC1, doar că această LTcitotoxice, care dispun de CD8+.
LT citotoxice activate secretă performe (care găuresc membrana celulei țintă inducînd liza ei) și
grantine (provoacă apoptoză). Lthelper prin secreția de interleukine-reglează imunitatea per ansamblu,
activează fagocitoza paraziților intracelular ai macrofagilor, activează sinteza de Ac de către LB,
activează LT citotoxic.
Toleranța imunității dobîndite fără de țesuturile proprii, rezultă în cea mai mare parte din selecția
clonală ce se desfășoară în timpul proastării limfocitare. Eșecul mecanismelor de toleranță imunitară
determină apariția bolilor autoimune (reumatismul articular acut, glomeronefrită, miastenia gravis,
lupus eritematos).
Din punctul de vedere al mecanismului formării imunității ea se divide în:
Imunitate pasivă-prin introducerea de Ig prin laptele matern ( naturală) sau seruri imune ( artificială).
Imunitatea activă se obține la contactul direct cu Ag.
Un efect secundar ale imunității constituie reacțiile de hipersensibilizare:
1. Alergia indusă de limfocite T activate: reacția lergică întîrziată de tip IV;
 2. Reacția de hipersensibilitate mediată-anafilactică de tip I;
3. Reacția de hipersensibilitate citotoxică de tip II;
4. Reacția de hipersensibilitate de tip III cu participarea complexelor imune.

4.3 Hemostaza. Succesiunea evenimentelor în hemostază. Vasoconstricția. Trombocitele. Formarea

dopului plachetar. Coagularea sîngelui la nivelul leziunilor vasculare. Mecanismul general al
coagulării sangvine. Calea extrisecă și intrisecă de inițierea coagulării. Rolul calciului. Interacțiunea
dintre căile intrisecă și extrisecă.

Hemostaza- procesul de oprire a unei hemoragii, este declanșat de factorii plasmatici și tisulari, avînd
rol de:

1. Stopa hemoragia;
2. Menținerea constantă a volumului de sînge circulant;
3. Împiedicarea coagulării;
4. Protecția organismului de pierderi lichidiene.

Există 3 grupe de factori de coagulare:

1. Factori tisulari (endoteliu)
2. Factori plasmatici (sintetizați în ficat, inactivi);
3. Trombocitari (secretați de trombocite active).

Trombocitele sunt fragmente celulare derivate din megacariocite. Au rol de protecție și de

hemostaza I. Sunt un număr 150000-450000/mm³sînge. În circulație se mențin 7-12 zile după care sunt
distruse de macrofage.

Hemostaza primară reprezintă coagularea sîngelui la nivelul leziunii vasculare, în capilarele de calibru
mic, cu participarea factorilor de coagulare: vasculari și trombocitari (mecanism vasotrombocitar-
timpul de coagulare parietal).

1. Componența vasculară implică:

 Membrana bazală a endoteliului vascular;
 Toate elementele ale peretelui vascular;
 Are funcție dublă:
a) Trombocitorezistență-oprește trombii cu ajutorul prostoglandinelor și
prostaciclinelor(substanțe vasodilatatoare), antitrombina II (inhibă activarea
protrombinei) și glicozaminoglicani( inhibă factorul X), receptorii endoteliali care
fixează heparina(cel mai puternic anticoagulant).
b) Tromboza locală (produce trombii, cu ajutorul factorului Won Welibrant
(eliberat de endoteliu în caz de traume, asigură agregarea trombocitelor), fibre
de colagen din membrana bazală, fibrinonectina.
2. Componența trombocitară în momentul leziunii vasului, trombocitele vor fi activate să secrete
factori de coagulare trombocitari: 1-11.
 Globina trombocitară acceleratorie;
 Factorul fibrinoplastic/fibrinolitic;
  Tromboplastina trombocitară;
 Factorul antiheparinic;
 Factorul de coagulare identic cu fibrinogenul;
 Tromboplastina;
 Contromboplastina trombocitară;
 Antifibrinolizina;
 Factorul fibrin stabilizator;
 Serotonina;
 ADP.

Etapele hemostazei I- (se formează trombul alb exclusiv din plachete).

I. Vasoconstricție locală (pentru a preveni pierderi de sînge).

a) Nervoasă-fibre postganglionare nervoase, fibre postgaglionare simpatice;
b) Umorală-serotonina
II. Adeziunea trombocitelor (migrarea lor spre leziune.
a) Asigurat de factorul Won Welibrant;
b) Fibrele de colagen A, B expuse în lumen și încărcate pozitiv;
c) Trombocitele fixate de Factorul Won Welibrant și încărcate pozitiv, sunt atrase în
regiunea letală datorită forțelor electrostatice.
III. Agregarea trombocitelor( activarea lor, după fixare). Trombocitele se leagă între ele cu
ajutorul unor prelungiri pseudopode, care conțin filamente de actină și miozică, la contracția
lor marginile vasului lezat se apropie, formîndu-se o rețea permeabilă doar pentru serul
sangvin, totodată secretă factori trombocitari sus menționați→agregarea reversibilă la aceasta
etapă trombul se poate detașa, datorită însă trombinei, activată din prototrombină în cantități
mici, se produce agregarea ireversibilă→trombul alb plachetar.

Hemostaza II (secundară)→trombul roșu.

 Decurge în vasul de calibru mare;

 Evoluiază pe fundalul hemostazei I, cu participarea factorilor plasmatici și tisulari ai
coagulării ( cei plasmatici I-XIII).

Cuprinde 3 faze:

 Formarea complexului protrombinazic;

 Activarea protrombinei în trombină;
 Activarea fibrinogenului în fibrină.

Calea intrinsecă: (durează minute).

Lezarea vasului: calicreina ← precalicreinei activată de kininogen
↓

Factorul XII n → Factorul XII a

↓
Factorul XIn → Factorul XIa
 ↓
F IXn→ F {IXa + VIIIa +f.3 +Ca2+ }
↓
Factorul Xn → factorul Xa { Va +Xa+ PL +Ca2+}
↓
Trombină IIa ← Protrombina IIn
↓
Fibrinogenul In → Fibrin monomer
↓Ca2+ ,XIIIa ←FXIIIn
Fibrin polimer
↓ f 8, ATP
Polimer → fibrină stabilă (cheag)

Calea extrinsecă – (durează secunde):

Ţesut lezat, eliberarea F.III (tromboplastinei tisulare)
↓
Factorul VIIn → factorul {VIIa +F.3, F.III, Ca2+}
↓
Factorul Xn → factorul Xa
Vn →{ Va +Xa+ PL +Ca2+} complex protrombinazic
↓
Protrombina IIn → Trombină IIa
↓
Fibrinogenul In → Fibrin monomer
↓ Ca2+, XIIIa ← factorul XIIIn
Fibrin polimer
↓ ←f 8, ATP
Polimer – fibrină stabilă (cheag)
Factorii plasmatici de coagulare:
1. Factorul I – fibrinogenul – este o glicoproteină, sintetizat în ficat, alcătuite din 6 lanţuri
peptidice grupate câte 2 (2α2β2γ)
2. Factorul II – protrombina – natură glicoproteică, α 2 globulină, conţinut ridicat de Asp,
Glu, Arg, Liz. Este sintetizat în ficat în prezenţa vitaminei K.
3. Factorul III – tromboplastina tisulară – este de natură lipoproteică (fosfolipid) şi
catalizează transformarea protrombinei în trombină.
4. Factorul IV – ionii de Ca++ - catalizează mai multe trepte ale formării trombinei.
5. Factorul V – proaccelerina - - este o globulină. Se activează cu ajutorul factorului X.
6. Factorul VI – anulat
 7. Factorul VII – proconvertina- este o globulină, sintetizat în ficat cu participarea vitaminei
K.
8. Factorul VIII – antihemofilic A – este o β macroglobulină, sintetizat în ficat, activat de
trombină
9. Factorul IX –antihemofilic B (Christmas) – sintetizat în ficat cu participarea vitaminei K.
10. Factorul X- Stuart-Prower – sintetizat în ficat cu participarea vitaminei K.
11. Factorul XI – Rozenthal –este o beta globulină, are activitate esterazică.
12. Factorul XII – Hageman – factor de contact, este o alfa 2 globulină.
13. Factorul XIII – fibrinostabilizator – este o transglutaminază plasmatică.
14. Factorul XIV – Wilebrand e socotit ca factor de antisângerare.
4.4 Prevenirea coagulării sangvine în cadrul sistemului vascular normal. Liza trombilor sangvini-
plasmina. Afecțiuni care determină sîngerări excesive la om. Afecțiunile trombebolice la om.
Substanțele anticoagulante în practica clinică. Teste de coagulare a sîngelui. Timpul de
sîngerare.Timpul de coagulare. Timpul de protrombină.

Coagularea reprezintă închegarea sângelui sau transformarea lui dintr-un fluid într-o formă solidă. În
mod normal, în interiorul arterelor și venelor sângele se scurge sub formă fluidă. Coagularea sângelui
în interiorul vaselor este un proces patologic foarte periculos pentru sănătate, deoarece cheagurile
formate (numite medical trombi) pot astupa vasele punând în pericol viața pacientului. De asemenea,
există cazuri în care coagularea sângelui se face deficitar, fapt ce poate predispune la sângerări și
hemoragii.

În prezent există metode de prevenire și tratament a cheagurilor de sânge. Medicii recomandă

tratamentul medicamentos (cu anticoagulate) prin care se reduce riscul de formarea al cheagurile de
sânge anormale. Aspirina este recomandată pentru prevenirea trombozelor și emboliilor. Dupa
intervenții chirurgicale se face un tratament cu heparină în scopul prevenirii coagulării sângelui. Daca
apar cheaguri de sânge la plămâni sau inimă se face un tratament intensiv cu medicamente care ajută
la dizolvarea cheagurilor, cum este de exemplu streptokinaza. În cazuri grave (ex. de gangrenă) se
intervine chirurgical pentru înlaturarea cheagului de sange.

Cea mai cunoscută afecțiune care determină sîngerări excessive este Hemofilia- o boală ereditară,
transmisă de obicei de mamă.Este mult mai frecventă la băieți decât la fete și constă într-o
predispoziție spre hemoragie, cauzată de prelungirea timpului de coagulare a sângelui. Ea este un
sindrom hemoragipar sever care apare la copiii de sex masculin și este dependent de transmiterea unei
gene anormale legată de cromozomul „X”. Hemofilia A (deficiența coagulării factorului VIII) este cea
mai răspândită formă a bolii, prezentă la aproximativ 1 din 5.000-10.000 de copii născuți de sex
masculin. Hemofilia B (deficiența factorului IX) apare la aproximativ 1 din 20.000-34.000 de nou-
născuți de sex masculin.

Hipokalemia este o altă afecțiune care influențează la coagulare, reprezintă scăderea valorilor serice
ale potasiului sub limita inferioară, cauzată cel mai des de medicația diuretică, alte cauze pot fi diareea,
transpirația excesivă, deficitul de magneziu.
*Teste de coagulare:
1. Timpul de coagulare (TC):
Clasic pentru a aprecia puterea de coagulare a sângelui în cazul unei hemoragii sau în vederea unei
operatii chirurgicale, se determină TC după cum urmează:
1. Se recoltează o picatură de sânge din pulpa degetului,
2. se pune pe o lamă de sticlă și se cronometreaza timpul care a trecut până la coagularea
sangelui.
Valori normale ale timpului de coagulare sunt de: 8-12 minute.
Depășirea acestui timp (T.C. crescut) arata că, coagularea sângelui se face cu întârziere, fapt ce poate
predispune la sângerări, la hemoragii.
Un T.C. scăzut (sub cinci minute) indică o coagulare anormal de rapidă a sângelui putând duce la
coagularea sângelui chiar în vasele sanguine, asa cum se intamplă în unele infecții microbiene.

2. Timpul de sângerare (TS):

Este o analiză care se efectează tot în scopul cercetării puterii de coagulare a sângelui. Analiza nu
se face pe lamă, în afară corpului ci chiar pe organismul omului. Cu un ac se înțeapă usor
lobul urechii astfel încât să iasa o picatură de sânge, apoi se cronometrează timpul care trece până
cand înțepătura nu mai sângerează.
Valori normale ale timpului de sângerare: 3-4 minute.
Prelungirea T.S. indică o perturbare în mecanismul de coagulare a sângelui, cu tendința la
hemoragie.

3. Timpul de protrombină (TP):

Explorează capacitatea de coagulare a sângelui. Într-o eprubetă peste plasma bolnavului se

adaugă un reactiv special și se cronometrează timpul, în secunde, necesar pentru coagularea
plasmei. Rezultatele se mai dau și în procente de activitate a protrombinei.
Valori normale ale timpului Quick: 12-15 secunde sau 80-100%.
Valori scazute alte timpului Quick se întalnesc în numeroase boli (boli de sînge, boli de ficat), în
lipsa vitaminei K,după un tratament cu medicamente anticoagulante, cu aspirină, salicilăți, etc.