Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

Curs 4

TRAUMATOLOGIA ARSURILOR

Definiție:
Traumatisme prin transfer energetic patologic (termic, electric, chimic) la nivelul părților moi, ce
generează leziuni locale mai ales la nivel tegumentar, leziuni care pot determina afectarea importantă a
stării generale a pacientului.

Clasificare:
Dupa agentul etiologic:
- termic (contact organic): gaz, lichid, solid
- chimic: acizi, baze (termochimice) – reacționează cu elemente din tegumente.
- electrice: flama electrică (plasma electrică), electrocuția (la trecerea curentului electric prin
organism producând și arsura)
Actiunea factorului etiologic este fx de nivelul energiei transferate și de intervalul de timp în care se
realizează acest transfer.
Ex.
- Flacără deschisă sau haine
- Lichid: cafea, ciorbă – contact local; recipiente mari – imersie
- Lichide cu densitate mică – se scurg foarte repede
- Lichide cu densitate mare – se scurg mai lent (smoală)

După profunzime:
- gradul I
o leziune – eritem, hipersensibil
o vindecare – spontană, eritem perfect = arsura solară
o stare generală – afectată doar când suprafața e mare
- gradul II
o leziune – flictenă (dermo-epidermică) cu conținut seros, limpede
- gradul III
o leziune – flictenă dermică cu conținut tulbure sangvinolent (varianta superficială)
 escară dermică cu pichete roșii-violacee pe fond albicios, umed (varianta
profundă)
 escara = rezervor pentru microorganisme, de agresiune toxică
o vindecare – spontană doar dacă râmân reserve epiteliale, tegumentare (incluzii epiteliale,
foliculi piloși, glande sebacee, glande sudoripare)
o timp de vindecare – în funcție de aceste rezerve și lipsa infecțiilor majore
o starea generală – afectată doar când suprafața este foarte mare
- gradul IV
o leziune – escară albă (palidă dar insensibilă) sau brună/neagră
Page13

 rigidă = distrugere în totalitate a tegumentului

 dureri absente
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

o vindecare spontană imposibilă prin absența rezervelor epiteliale

 plagă granulară – unic mijloc de vindecare a defectului tegumentar
o starea generală – afectată la interesarea suprafețelor mari

clasificare pe 4 grade
- în vest – 3 grade – superficială, intermediară și profundă – dar intermediară cu a și b
- polimorfismul leziunilor trebuie consemnat I + II + III + IV
- factori conjuncturali locali pot determina aprecieri eronate
(haine, substanțe chimice)
- aspectul inițial se poate schimba și în bine și în rău

După gravitate:
- se exprimă în indice prognostic (IP) = suprafață x profunzime

-
S – scheme sau hărți care exprimă în % ponderea anumitor
zone
Cea mai simplă este regula lui 9:
o Cap (1); Trunchi anterior (2); Trunchi posterior (2);
Membru superior (1); Membru inferior (2); Perineu
(1%)
o Mărimea palmei individului afectat = 1% din
suprafața corpului
o Suprafață arsă polimorfă – IP = %I + %II + %III + %IV

Considerarea evoluției:
- 0 - 40: arsuri uşoare, vindecarea e regulă
- 40 - 60: pot apare complicaţii uşoare, dar vindecarea e regulă
- 60 - 80: pot apare complicaţii medii, deces posibil
- 80 -100: în majoritatea cazurilor apar complicaţii, decese mai frecvente decât vindecările
- 100-140: complicaţiile grave apar de regulă, evoluţia cu deces e majoritară
- 140-180: supravieţuire excepţională, dar posibilă
- +180: decese de regulă

Pentru intervalul 60-80:

- 60% x I – 80% x I
- 30% x II – 40% x II
- 20% x III – 27 % x III
- 15% x IV – 20% x IV
Page13

Factorii agravanți se adaugă la IP:

Vârsta:
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

- 0-2 ani IP X 3
- 2-5 ani IP X 2
- 55-75 ani IP X 2 la fiecare 10 ani
- +75 ani IP X 2 la fiecare 5 ani
Leziuni asociate: arsuri de căi respiratorii superioare, inhalare fum şi oxizi de carbon, traumatisme
Boli asociate: tare organice (insuficiențe renale, hepatice, DZ), sarcina, boli infecţioase în evoluţie
Transport necorespunzător, şocogen
Interval de timp mare până la iniţierea tratamentului
Localizare: mâini, faţă, picioare, perineu
Condiții de accidentare: incendiu, explozie, imersie, arsuri electrice, termochimice

FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

Apariţia leziunii locale are consecinţe generale de mare gravitate deoarece:

- pielea este un organ, nu doar o structură de acoperire;
- pielea este o interfaţă între organism şi mediu (fiind implicată în termoreglare, apărare, alte
procese de aferenţă cu exteriorul);
- pielea are o reprezentare importantă, având o suprafaţă de aproximativ 1,6 mp (16000 cmp);
- pielea are o structură complexă, înglobând toate tipurile de ţesuturi;
- pielea este bogat irigată, conţinând o cantitate mare de sânge, mai ales prin stocarea în plexurile
subdermice;
- inervaţie densă şi cu conexiuni complexe (mai ales mâini, faţă, picioare, perineu);
În privinţa manifestărilor fiziopatologice care apar consecutiv unei arsuri, este de mai mică
importanţă să le abordăm pe cele de la nivelul leziunii locale. Este însă absolut necesar să
prezentăm fiziopatologia fenomenelor ce apar la nivelul întregului organism consecutiv unei arsuri
cu o gravitate suficient de mare pentru a produce şocul combustional.
În acest caz, traumatismul prin arsură determină apariţia unui complex patologic care este numit
„boala arşilor”, entitate patologică ce argumentează conceptul că o arsură gravă poate fi considerată
o adevărată boală.
Boala arşilor poate evolua în mai multe stadii consecutive, dar nu întotdeauna ele se manifestă
în deplinătatea lor evolutivă, deoarece pot fi compensate natural sau prin terapie stadială specifică.
Odată depăşit un stadiu, pot apare alte probleme specifice stadiului următor, care trebuie rezolvate
cât mai corect şi mai repede. Rolul medicilor este de a stopa cât mai curând evoluţia şocului
combustional, care este extrem de consumptiv biologic, generând epuizarea şi insuficienţa unor
sisteme de conservare a entropiei organismului. Consumul biologic este atât de mare încât, chiar
după epitelizare, pacientul cu arsură gravă trebuie considerat luni de zile un organism cu un
echilibru biologic extrem de fragil.
În continuare vor fi prezentate elementele fiziopatologice din engrama evolutivă a arsurii grave
cu şoc combustional.
3.1. Stadiul I (primele 3 zile)
Mecanisme fiziopatologice:
Efectele arsurii nu sunt generate doar de leziunea locală (tegumentară), ci şi de aria lezională care
Page13

secondează leziunea locală. Altfel spus, leziunea nu este localizată strict la escară, ci cuprinde şi
afectările volumice din vecinătatea escarei.
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

Elemente patologice
- pierderi lichidiene la exterior (mai ales la arsurile de gradul II, la cele de gradul IV pierderile
fiind aproape nule) şi în aria sublezională (spaţiul perilezional);
- pierderi de masă sanguină (distrugeri sau blocări definitive de masă sanguină);
- distrugeri tisulare, cu eliberare de substanţe vasotrope, cu rol în iniţierea şi generarea şocului;
- durere generatoare de reflexe vasomotorii locale şi stimuli agresivi centrali;
Consecinţele fiziopatologice a dezvoltării acestor elemente sunt:
a) Hipoxia celulară şi tisulară care apar datorită:
· modificărilor de permeabilitate capilară, cu distribuţie patologică a lichidelor între sectoare
(intravascular, interstiţial, intercelular), generând fuga lichidelor în spaţiul interstiţial, cu
hemoconcentraţie, deshidratare celulară şi creşterea spaţiilor intercelulare şi
intervasculocelulare;
· procesului de stază-stagnare în circulaţia capilară (hemoconcentraţie, agregare plachetară).
b) Dereglarea schimburilor de membrană celulară, consecinţă directă a dezvoltării hipoxiei
celulare şi tisulare.
Caracteristicile şocului combustional sunt următoarele:
- hipoxie celulară prin colmatarea circulaţiei capilare, creşterea sectorului interstiţial şi dereglarea
schimburilor de membrană;
- catabolism accentuat cu mare consum energetic şi constituirea unui sindrom dismetabolic
important în paralel cu dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice;
- afectarea generală a organismului, deci generalizarea „şocului local” dacă depăşeşte o anumită
limită (IP=60, care reprezintă limita de la care pot apare organe de şoc!) De aceea, urmărirea
evoluţiei şocului şi a eficienţei tratamentului poate fi făcută numai prin urmărirea funcţiilor
fiecărui organ în parte.
o Aparatul respirator poate suferi modificări ale performanţelor membranei alveolare cu
scăderea eficienţei schimburilor gazoase. Schimburile gazoase sunt afectate mai ales în
arsurile de căi respiratorii superioare, inhalaţii de fum sau explozii, prin agresiunea
directă a agentului etiologic asupra membranei alveolo-capilare;
o Aparatul circulator poate prezenta suferinţă miocardică directă (prin acţiunea produşilor
de descompunere din ţesuturile necrozate) cu disfuncţie secundară de pompă şi indirectă
(creşterea rezistenţei periferice) datorită colmatării circulaţiei capilare;
o Tubul digestiv poate prezenta pareză diselectrolitemică cu balonări şi stoparea
tranzitului, exacerbarea florei intestinale cu pasaj intraperitoneal, resorbţie de toxine şi
factori septici prin tulburări de membrană, cu ulceraţii şi HDS sau HDI;
o Aparatul renal va putea fi exclus în cadrul fenomenului de centralizare a circulaţiei, cu
oligurie-anurie;
o Sistemul hematoformator poate deveni insuficient, apărând o anemie importantă;
o Tulburări metabolice determinate de grave pierderi proteice de la nivelul leziunii locale
(arsură+extravazare), sinteză scăzută la nivelul organelor corespunzătoare prin lipsa
aportului şi a condiţiilor necesare (vascularizaţie, hipoxie);
o Sistemul imun devine la rândul lui insuficient, prin existenţa la dispoziţia organismului a
unor rezerve scăzute prin consum şi lipsa sintezei de anticorpi.
Mecanismele şocului combustional sunt complexe şi au consecinţe multipolare, pe lângă cele ale
unui şoc obişnuit. Principiul de stăpânire a şocului are la bază iniţierea cu cea mai mare rapiditate a
Page13

procedurilor de compensare sau blocare a dezvoltării mecanismelor şocului, deci prin instituirea
unui tratament primar local şi general cât mai adecvat gravităţii arsurii. În acest context,
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

determinarea cât mai exactă a IP este esenţială!

Şocul se consideră depăşit dacă după circa 3-4 zile (în arsurile cu gravitate mai mică) sau după o
perioadă mai mare (în arsurile mai grave) apar semne de echilibrare a organismului, dintre care mai
importante sunt:
- criza poliurică (reechilibrarea sectoarelor prin eliminarea lichidului suplimentar interstiţial);
- apariţia toleranţei digestive;
- îmbunătăţirea stării generale;
3.2. Stadiul II (primele 3 săptămâni)
În cadrul arsurilor, agresiunea septică majoră apare numai după 4-5 zile, timp în care zona de arsură
este „sigilată” ca mijloc de protecţie.
Dacă stadiul I al şocului combustional nu este compensat şi evoluţia şocului continuă, această
protecţie nu mai poate fi asigurată şi apare „desigilarea” zonei de arsură, cu răspândirea rapidă a
microorganismelor în organismul ars şi apariţia:
· agresiunii toxico-septice (pe funcţii biologice epuizate, imunitate prăbuşită);
· insuficienţei organice unice sau multiple (MSOF - multiple systemic organic failure).
Dacă arsura evoluează în absenţa şocului (şocul a fost compensat şi depăşit), arsurile superficiale
încep procesul de vindecare care se va încheia în circa 12-14 zile, în timp ce arsurile profunde
realizează în primele 3 săptămâni detersia escarei, urmată de vindecare (arsurile de gradul III – fig.
11,12,13,14) sau de apariţia unei plăgi granulare (arsurile de gradul IV) care vor fi anulate prin
transplant (fig. 15,16,17,18,19).
3.3. Stadiul III (primele 2 luni)
Pentru pacienţii care au resurse pentru o evoluţie spre vindecare, următoarea etapă reprezintă o
perioadă variabilă de reechilibrare biologică, de evoluţie a neo-epiteliilor sau cicatricilor şi de
integrare a pielii transplantate.
3.4. Stadiul IV (după primele 2 luni)
Dacă bolnavul nu are resurse biologice pentru a fi rezolvat (fie prin epitelizare spontană sau
cicatrizare, fie prin transplant) sau este neglijat printr-un tratament insuficent sau ineficient în
primele 8 săptămâni de la agresiune, rezistenţa sa este greu solicitată de agresiunea toxico-septică şi
de marile pierderi de la nivelul plăgilor. Asemenea bolnavi (fără resurse sau neglijaţi) ajung în stări
avansate de denutriţie, cu sindroame dismetabolice grave, cu constante biologice imposibil de
corectat (pacientul se „topeşte”). Acest stadiu evolutiv a fost denumit ca „şoc cronic” şi determină
menţinerea în status quo a stării biologice a pacientului, care nici nu poate fi vindecat (deşi este
pompat permanent cu resurse externe), nici nu poate fi lăsat nesusţinut biologic (deoarece ar
deceda). Pe termen lung, pacientul va fi subiectul unor complicaţii intercurente, care îl vor
dezechilibra fatal.

SEMIOLOGIA ARSURILOR
Anamneza
- momentul producerii arsurii,
- timpul scurs de la arsură şi până la prezentarea la medic,
- agentul etiologic,
- condiţiile în care s-a produs arsura,
Page13

- manevrele efectuate de pacient sau de alte persoane pentru îngrijirea arsurii ca primajutor
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

- modul de transport al pacientuluidupă accident.

- antecedentele personale ale pacientului agresionat (vezi factori agravanţi ai gravităţii arsurii).
Simptome
- durerea, cu atât mai mare cu cât arsura este mai superficială,
- absentă în cazul arsurilor de gradul IV.
- sunt legate de complicaţiile adiacente patologiei traumatismului termic.
Semne
- recunoaşterea tipului de escare, funcţie de profunzimea arsurii (vezi clasificarea arsurilor)

Diagnostic – trebuie să cuprindă

- etiologia,
- gradul şi localizarea arsurii,
- calcularea IP,
- menţionarea prognosticului evolutiv,
- punerea în evidenţă a şocului combustional (dacă există)
- eventuale complicaţii

Tratament
- profilactic – educație + protecția muncii
- curativ
o primul ajutor
 scoaterea accidentatului din mediu – fără expunerea salvatorului
 combustie – înnăbușire
 imersie – dezbrăcare
 împiedicare fugă și tăvălire – ineficiență, infectare
 evaluare primară
 sub 10%, superficiale – ambulatoriu
 peste 10% sau profunde (III sau IV) – internare
 dezbrăcare și învelire în steril; menținere căldură fizică
 sedativ sau tranchilizant
 perfuzii cu ser fiziologic + glucoză 5%
o transport cât mai rapid, în condiții optime spre secția de ATI, chirurgie plastică
o tratament local – medic de familie/spital
o tratament general - ATI

ARSURILE CHIMICE
Page13

Definiţie
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

= arsuri cu substanţe chimice, care în contact cu substanţele organice din structura tegumentului
generează o reacţie chimică exogenă (cu componentă termică).
leziuni - produse parţial prin recombinare chimică, dar au şi o componentă termică importantă, motiv
pentru care sunt considerate a fi o arsură chimică.

Clasificare
1. Arsuri prin acizi puternici (clorhidric, azotic, sulfuric).
a. Produc coagulare brutală şi deshidratare cu formarea unei escare uscate de gradul III-IV
de proteinaţi acizi, de culoare galben-brună (HCl, HNO3) sau neagră (H2SO4).
b. Reacţia chimică este autolimitantă - epuizarea substanţei acide.
c. important este faptul că nu dor, deoarece terminaţiile nervoase sunt distruse prin
coagulare!
2. Arsuri prin baze (hidroxizi de Na, K, Ca, NH4).
a. Produc proteinaţi alcalini, ţesuturile afectate devenind mase gelatinoase.
b. Reacţia chimică se prelungeşte în timp, astfel încât afectarea este continuă,
neautolimitantă
c. dureroasă prin afectări ale elementelor din profunzime de profunzime.

Fiziopatologie
Substanţele chimice blochează elementele constitutive ale ţesuturilor distruse sub formă de
combinaţii chimice neviabile şi relativ inerte biologic, astfel încât arsurile chimice au un răsunet general
mult mai şters decât cele termice, prin absenţa apariţiei de reacţii generale de răspuns ale organismului.

Tratament
Primul ajutor
- spălarea imediată cu apă timp de 30 de minute a zonei afectate
- neutralizarea substanţei chimice poate fi pusă în discuţie, dar numai dacă se cunoaşte exact
compoziţia ei chimică şi, eventual, dacă un neutralizant sigur este la îndemână şi nu produce la
rândul lui distrugeri tisulare. În funcţie de identificarea certă a substanţei chimice care a generat
arsura se vor aplica după spălare
o comprese cu soluţie de NaHCO3 8-10% pentru arsurile cu acizi
o comprese cu soluţie de acid acetic 9-10% (oţet alimentar) pentru arsurile cu substanţe
alcaline.
Tratamentul ulterior
- îndepărtarea cât mai rapidă a escarei
- grefarea, inclusiv în formula excizie-grefare precoce.
- anumite substanţe chimice pot fi resorbite prin piele şi pot determina intoxicaţii cu risc vital, este
necesară investigarea şi susţinerea terapeutică a întregului organism dacă există astfel de
suspiciuni.

ARSURILE ELECTRICE
Page13

Definiţie
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

= sunt arsuri generate de efectul termic al curentului electric asupra tegumentului şi ţesuturilor moi
subiacente.
Efectul termic are două forme de manifestare putând fi generat de :
- arcul electric - un ţesut intrat în contact cu un câmp electric;
- pasajul curentului electric prin ţesuturi în cadrul electrocuţiei.

Clasificare
- arsuri prin flamă electrică – respectiv prin plasmă
o agresiune termică de înaltă energie – plasmă cu temperatură de mii ºC
o mecanism identic cu arsurile termice – intensitatea e proporțională cu suprafața afectată și
cu factorii agravanți - politraumatism prin aruncare la distanţă
- arsuri consecutive electrocuţiei (corpul uman este străbătut de un flux de curent electric)
o consecințe locale
 efect direct current electric – arsură – diferența de voltaj
 efect termic - coagularea sanguină (tromboze)  țesuturi neirigate  necroza
avasculară
o consecințe generale – sindromul de electrocuție
 efectele asupra cordului (fibrilaţia ventriculară şi stopul cardiac)
 efecte asupra respiraţiei (stopul respirator).
Semiologie
- tegumentar
o mărci de intrare sau ieşire a curentului – pete necrotice.
o pentru aceeaşi diferenţă de potenţial a unui curent electric, cu cât sunt mai mici mărcile,
cu atât sunt mai profunde afectările tisulare.
o Afectate foarte acut – tendoane, mm, perete vascular
- elementel profunde, pe traiectul traversării lor de către curent – necroze – se amplifică în timp, se
suprainfectează  gangrene – risc vital major.
o la început nu are nimic – peste 4-5 zile apar probleme – hemoragii
o țesuturile afectate au murit imediat – la 4-5 zile începe sindromul septic
o viscere – necroze  complicaţii grave greu de depistat imediat după agresiune (perforaţii
de organe cavitare).
o Insuficiență renală - țesuturile electrocutate se descompun – substanțele toxice care se
elimină afectează rinichii
o Excizia țesuturilor devitalizate trebuie făcută imediat
- Semne de prognostic grav privind elementele lezate
o prezenţa edemului profund,
o apariţia tulburărilor de sensibilitate (nervii sunt vulnerabili la peste 43 grade Celsius,
când degradările devin ireversibile),
o deficitul sau suprimarea mişcărilor prin afectări nervoase sau tendinoase (cu constituire
de poziţii vicioase la mână) sau
o răcirea extremităţilor
Page13

Sindrom de șoc specific arsurilor

- complex, metabolic, septicemic
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

- se pierd cantități importante de sânge

- alterarea imunității
- escarele – pun în dificultate rinichiul, ficatul
- agresiune septică
- arsura – după 5-6 zile – obligatoriu infectată
pacientul aflat în șoc trebuie susținut hydroelectric, metabolic, etc.

Tratament
Primul ajutor
- întreruperea pasajului curentului prin organism – scoaterea de sub tensiune a conductorului
respective – fără afectarea salvatorului
- stop cardiac - masajul cardiac extern până la o defibrilare realizată în condiţii profesionale.
- de stop respirator se poate iniţia de urgenţă respiraţia artificială, oxigenoterapia şi terapie cu
stimulente ale centrului respirator - până la reluarea respiraţiei spontane.
- explorarea chirurgicală a regiunii şi îndepărtarea ţesuturilor distruse (necrectomie), înainte de
constituirea gangrenei septice
- intervenţii chirurgicale reconstructive

TRAUMATOLOGIA DEGERĂTURILOR

Definiţie
= leziune localizată care rezultă în urma contactului patologic dintre ţesuturile vii şi temperaturi scăzute.
- hipotermie – expunerea la frig afectează întreg organismul
o caracterizată de scăderea temperaturii corporale sub valoarea minim necesară supravieţuirii
o apare în cadrul sindromului de refrigerare.
- şi independent de existenţa hipotermiei, deci şi în afara sindromului de refrigerare,

Etiologie
- expunerea la frig – caracterul expunerii este funcţie de
o adaptare - rezistenţă la frig câştigate sau transmise genetic
 eschimoşii  -70ºC,
 aborigenii - Ţara de Foc -38ºC și -15ºC
 populaţia de la ecuator - degerături la câteva ºC sub zero
- factori favorizanţi:
o caracteristicile îmbrăcăminţii (grosimea, izolaţia, lărgimea, starea uscată) – respectiv cu cât e
mai subţire, mai strâmtă, mai udă şi mai uşor de pătruns de frig, cu atât permite apariţia mai
rapidă a degerăturii;
o starea psihică: oboseala, apatia favorizează instalarea degerăturilor;
o condiţii sociale proaste: sărăcie, război
o impregnarea alcoolică
 vasodilataţia periferică de tip vasoplegic,
Page13

 slabă percepţie a mediului extern;

 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

o ţesuturi sensibilizate anterior la frig (degerături preexistente)

o imobilitatea – induce o circulaţie periferică defectuoasă

Clasificare
După profunzime (gravitate)
- gradul I:
o eritem şi edem localizat,
o senzaţie de răceală neplăcută,
o amorţeli, arsuri.
o Evoluţie: vindecare naturală spontană.
- gradul II:
o simptome şi semne – degerătura de gradul I +
o flictene cu conţinut serocitrin
o edem regional.
o Evoluţie: vindecare naturală, prin descuamare epiderm lezat şi epitelizare spontană
consecutivă.
- gradul III:
o flictene cu conţinut hematic + escară pe fond de alterare a circulaţiei zonale (cianoză
persistentă),
o durere sub formă de parestezii,
o prurit, (afectare terminaţii nervoase senzitive).
o Evoluţie: în zonele cu flictene iniţiale pot apare necroze în câteva zile, care vor detersa în
condiţii aproape identice cu escarele din arsurile de gradul III.
- gradul IV:
o local – cianoze intensă,
o edem marcat
o tegumente fără circulaţie, inerte.
o Evoluţie: necroze care apar extrem de rapid (ore)
Degerăturile de gradul I şi II se consideră a fi superficiale,
degerăturile de gradul III şi IV sunt considerate profunde.

Fiziopatologie
= tulburare locală la nivelul extremităţilor în mecanismul de termoreglare depăşit de expunerea
prelungită la frig.
Expunerea la frig generează:
- mecanisme de scădere şi împiedicare a pierderilor de căldură, realizate în principal la nivelul
microcirculaţiei, prin vasoconstricţie;
- mecanisme de producere de căldură (musculatură, ficat);
Expunerea patologică la frig produce:
- vasoconstricţie cu închiderea anastomozelor arterio-venoase, generând ischemie acută, cu hipoxie
acută.
o alterarea transmiterii în terminaţiile senzitive,
Page13

o prurit,
o dureri acute (tegument alb).
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

o Este o fază compensată, total reversibilă. (grad I+II)

- vasodilataţie patologică, prin deschiderea sfincterelor arterio-venoase, generând ischemie cronică, cu
hipoxie cronică (stază, agregare trombocitară, tromboze) şi necroză celulară sau tisulară.
o blocarea transmiterii în terminaţiile senzitive, cu anestezie şi sistarea durerii (tegument roşu-
violaceu).
o fază decompensată, parţial reversibilă, dar uneori ireversibilă.
- ultimul stadiu – sacrificarea extremităţilor, echivalent cu fenomenul de centralizare din hemoragii
(„centralizarea căldurii”).
- pierderi mari de căldură, echivalent cu pierderile lichidiene din arsuri, cu posibilitatea apariţiei de
şoc hipotermic, echivalent cu şocul combustional.

Şocul hipotermic (temp centrală sub 35ºC)

- corespondent clinic în sindromul de refrigerare.
- la – 2ºC (sub temp de îngheţ a ţesuturilor), apa extracelulară îngheaţă  hipertonie interstiţială +
deshidratare intracelulară
- intravascular  hipovolemie + hemoconcentraţie & hipervâscozitate  acidoză + oligo-anurie.
- plan general
o  somnolenţă, adinamie (afectarea sistemului nevos central),
o hipotonie musculară,
o  hipotensiune arterială + puls filiform + colaps cardiovascular (afectarea aparatului
cardiovascular),
o hipotermie (temperatura centrală mai mică de 35ºC).

Semiologia degerăturilor
forme clinice:
- degerătura localizată (nas, ureche, buze, mână, picior) – în zone expuse cu circulaţie periferică ce
poate fi uşor afectată de expunerea prelungită la temperaturi scăzute;
- piciorul de imersie sau „de tranşee”
= expunerea picioarelor la temperaturi în jurul a 0ºC associate cu umezeală rece permanentă.
- picior aflat timp îndelungat în apă rece sau zăpadă umedă asociat unei:
 situaţii de stare de inconştienţă (ebrietate, crize patologice)
 împrejurări accidentale (accidente montane, în perioade de dezgheţ)
- este o variantă umedă de degerătură de gradul IV (gangrenă umedă) cu componentă septică
importantă asociată încă de la început
- degerătura de altitudine înaltă – în condiţii de frig hipoxic (alpinişti, aviatori).

Tratament

Tratament de urgenţă
Page13

Obiective:
- scoaterea pacientului de sub influenţa frigului;
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

- asigurarea unui mediu care să permită reîncălzirea zonei afectate

 încălzirea (defrigerarea) progresivă în mediu ambiant
 imersie în apă încălzită progresiv
- tratamentul elementelor de şoc hipotermic, prin reechilibrare
 hemodinamică (cu lichide la 37ºC),
 metabolică,
 echilibrare cardiorespiratorie,
 asigurarea condiţiilor de reluare a diurezei.
Tratamentul leziunilor locale:
- general, cu:
 vasodilatatoare
 antitrombotice (heparină)
 antiagregante (dextran, dipiridamol)
 antibiotice
 antialgice
 sedative
- local, prin:
 pansamentul sistematic al plăgilor;
 favorizarea eliminării necrozelor + excizia ţesuturilor necrozate 
1. vindecarea survine spontan la degerăturile superficiale în câteva zile,
2. degerăturile profunde vindecarea apare în minim 3-4 săptămâni, sau chiar
mai târziu, necesitând grefe în plăgi granulare şi amputaţii în gangrene);
 tratamentul sechelelor – atrofii musculare, retracţii tendinoase, poziţii vicioase
degete, tulburări vasculare de tip arteriopatie cronică asociată cu neuropatie
cronică periferică
 procedee reconstructive – dacă afectarea unor funcţii este gravă, iar resursele
locale sunt disponibile pentru utilizarea de lambouri cutanate sau musculocutanate
diverse

TRAUMATOLOGIA ÎNECULUI

Definiție
= insuficiență respiratorie acută manifestată în condiții de imersie ireductibilă a totalității căilor
respiratorii superioare în urma înlocuirii cu lichid a aerului din aparatul respirator
Cauze:
- căderea în apă a întregului corp în condiții de imposibilitate de înot (accidentală/voluntară)
- căderea în apă a capului în condiții de imposibilitate de redresare personală (TCC,
Traumatism Vertebral TV, ebrietate, copil mic, crize epileptice, crize patologice)

Patogenie
Page13

- înlociurea volumului curent, VER și VIR cu apă

- scoaterea din funcție a membranei alveolo-capilare
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

- hipoxie, hipercapnie
- vasodilatație capilară paralitică cu hTA și tulburări hidroelectrice și acido-bazice
- tulburări vegetative cu stop cardio-respirator

Mecanisme patogenetice
În cursul înecului – hipoxemie semnificativă, insuficiență respiratory și hipercapnie în urma:
- prin laringospasm – laringospasmul acut reflex  asfixie în lipsa inhalării apei
- inhalarea de lichid = pneumopatie chimică prin lezarea celulelor alveolare și reducerea
secreției de surfactant  atelectazie;
 perfuzia zonelor neventilate, atelectazice provoacă șunt sangvin intrapulmonar ce
agravează hipoxia;
- modificarea electroliților și a volumului sangvin – variază în funcție de tipul de apă inhalată
 apa de mare – ușoară creștere de Na și Cl sangvin, dar valorile atinse sunt rar
amenințătoare vital
 apa dulce -
- reflexul de plonjare – există la mamifere – apare la imersie în apă rece
 încetinește frecvența cardiacă  vasoconstricția arterelor periferice (centralizare)
 nevoile tisulare și celulare sunt mult diminuate
- moarte – asfixie, stop cardiac precedat de fibrilație ventriculară
 oprirea circ după 5 min
 înec de 10 min = leziuni cerebrale ireversibile
 singurele excepții de supraviețuire la om după 10-30 min de submersie – în apă ff
rece datorită diminuării consumului de oxygen în hipotermie

Sindrom de submersie
A. leziuni cerebrale prin anoxie intensă
a. coma
i. hipotonică – prognostic rău
ii. hipertonică – cu atitudini de decorticare/decerebrare – prognostic bun
b. edem cerebral
c. convulsii
B. colaps cardiovascular
a. de origine periferică – hipovolemie
b. de origine cardiogenă – IC acută legată de anoxia profundă și tulburări de ritm legate de
modificările raportului Na/K și de hipotermie
C. edem pulmonar acut (EPA), cu sindrom de insuficiență respiratorie acută
a. tahipnee,
b. tuse
c. raluri crepitante – lichid în alveolele pulmonare
d. cianoză
e. lezare alveolară –prin toxicitate directă a apei asupra alveolelor care survine și la apă
Page13

dulce și la apă sărată ; agravată de derivații clorurați (în piscină EPA e constant, precoce
și intens); complicat de infecții ulmonare în apa poluată
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

D. alte semne
a. distensie gastrică, jenând mecanica ventilatorie
b. hipotermie
i. cu effect benefic – protecție cerebrală
ii. cu effect advers – tulburări de ritm

Tratament – în 2 timpi
Primul timp:
1. controlul ventilației
- eliberarea CRS – aspirație bronșică
- control CRS prin IOT
- ventilație controlată cu O2 100%
- sondă gastrică pentru dilatarea gastrică
2. controlul circulației
- masaj cardiac extern
- 2 căi venoase
- Umplere vasculară cu macromolecule – Rheomacrodex
3. Lupta contra acidozei – perfuzie cu NaHCO3
4. Protecție cerebrală – valium (sedative)
5. Lupta cu hipotermia
- Uscare
- Acoperire cu folie metalică
- În spital – reîncălzire internă prin perfuzii, aer inhalat, lavaje gastrice, dializă
peritoneală la 37C

Al doilea timp:
1. Lupta contra edemului pulmonar acut
- Instalarea presiunii expiratorii pozitive între 6-1215 cm H2O cu presiunea parțială
a O2 (pO2) relativ scăzută 40%
- Diuretic
- Diminuarea progresivă a aportului de lichide
2. Restabilirea TA și a diurezei – dopamină și dobutrex
3. Lupta cu convulsiile – valium
4. Lupta împotriva infecțiilor - antibiotic

Tratament Merck
- Leziunile definitive de submersie depind de
o Durata submersiei
Page13

o Temperatura apei
o Vârstă – reflexul de plonjare e mai eficace la copil
 Curs 4 – Traumatologia Arsurilor. Traumatologia Degerăturilor.

o Rapiditatea realizării reanimării

- Mai important tpt supraviețuire – este rapiditatea corectării hipoxiei sangvine și a acidozei,
decât a dezechilibrelor hidroelectrice
- Obiectivul principal este prevenirea EPA și EC determinate de hipoxie
Dacă victima este în apnee, reanimare respiratorie gură-la-gură (se poate începe chiar din apă)
Dacă victima este în stop cardiac – în absența zgomotelor cardiace, a pulsului carotidian – masaj
cardiac extern de la începutul ventilației respiratorii
O repriză de conștiență a pacientului nu înseamnă că a scăpat – trebuie tratat în spital – se poate
muri prin hipoxie tardivă.
La spital – trebuie asigurată o oxigenare suficientă – O2 direct sau ventilație artificială - și un
echilibru acido-bazic – bicarbonat de Na
Hiperinsuflația manuală permite re-expansiunea zonelor atelectatice.
Medicație antibronhospastică – corticoizi și antibiotice dacă această patologie e considerată o
pneumopatie de inhalare.
Innecul in apa sarata – o mare cantitate de lichid se extravazeaza in plaman, ducand la scaderea
volumului sangvin ( scadere PVC) – necesita inlocuire
Daca hemoliza e pusa in evidenta : transfuzie de masa eritrocitara
Daca IR – ventilatie asistata cu presiune pozitiva la sfarsitul expirului
- Mentine integritate alveolara
- Previne colaps alveolar
- Favorizeaza expansiunea alveolelor colabate
Edem cerebral hypoxic – se trateaza prin corectarea hipoxiei - acetazolamida

Page13