Nr. ........ ..

I drn data

CERERE

privind acordarea drepturilor copiilor/elevilor/tinerilor cu cerin{e educafionale speciale

integrafi in invl{flmflntul de masl

Subsemnafiilla
legitimat cu BVCI sena nr. eliberat de

cu domiciliul in (strada, numirul, blocul,

apartamentul, localitate) .. ... 1n

cahtate de pdrtntel reprezentarfi legal al copilului

ndscut la data de ...../...../
(zz\lll aaaa)> avdnd CNP , lnscris in clasa .. in cadrul
...

unit[1ii de invifdmdnt
localitatea judeful avflnd
certificatdeorientare$co1ar5qiprofesional5nr.
., valabil pdnd, la solicit acordarea
drepturilor bineEti conform Hotlririi de Guvern nr. 56412017.
Prezentei cereri anexez in copie urmdtoarele documente obligatorii conform art.S, din

HG 564t2017:
r certificatul de nastere al beneficiaruluilactul de identitate al beneficiarului, dupacaz;
n actul de identitate alp[rintelui sau, dup6 caz, al rcprezentantului legal;
r certificatul de orientare qcolard qi profesionald, eliberat de CJRAE
n declaratie pe propria raspundere a beneficiarului major sau reprezentantvlui legal al copilului
cu CES conform cateraacesta nu benefictazade aceleasi drepturi acordate ca uffnare a stabilirii

unei masuri de protectie sociala, aL carei model este prevazut rn anexa 1;

r declaratie pe propria raspudnere a beneficiarului major, parintelui sau rcprezentantului legal

al copilului cu CES conform careta alocatiile prevazute la art.3 alin I vor fi folosite doar in
acest scop, conform modelelor preva^tte in anexele 2a) si 2b).

Data, Semnlturd pdrinte I reprezentant legal,