1

APRECIEREA COGNITIV BEHAVIORISTĂ

• de Joan Kirk
Aprecierea cognitiv behavioristă este bazată pe principii simple şi are scopuri clar definite.Acestea
trebuiesc bine cunoscute de către terapeutul care începe aceast tip de terapie,altfel va avea nevoie de două
sau mai multe şedinţe de stabilire cu primul său pacient,pentru a putea să stabilească ţintele
aprecierii.Aceasta înseamnă stabilirea unei formulări a ţintelor problemelor împreună cu pacientul,şi să
aibă suficiente informaţii detailate legate de factorii care menţin problema pentru a fi în măsură să facă şi să
prezinte un plan de tratament.În acelaşi timp,terapeutul trebuie să fi început a educa pacientul în legătură cu
modelul psihologic.
Primul şi, probabil principiul central a aprecierii cognitiv-behavioriste este acela că modurile de
comportament al unui individ sunt determinate de situaţiile imediate şi de maniera în care individul le
interpretează.Aceasta devine prin urmare focusul aprecierii,cu un accent pe problemele specifice mai
degrabă decât pe entităţile globale.
Caracteristicile terapeutului,importante în alte feluri de terapie,sunt de asemenea juste şi relevante şi în
terapia cognitiv-behavioristă.Pacientul are nevoie de a se simţi în siguranţă pentru a desvălui informaţii
importante şi adesea neplăcute.Acest lucru va fi facilitat dacă este o atmosferă caldă şi de încredere,nu
există nici un risc de a fi cenzurat şi dacă terapeutul este empatic şi clar decis de a ajuta pacientul pentru a-
şi depăşi dificultăţile curente.

Scopurile aprecierii cognitiv-behavioriste

Formularea problemelor în maniera cognitiv-behavioristă

Terapia cognitiv-behavioristă îşi are bazele în metoda experimentală,aşa încât şedinţele iniţiale sunt folosite
de a stabili o ipoteză iniţială(formularea) şi planul de tratament.Formularea este testată mai ales prin temele
de acasă care urmează şedinţelor de terapie şi dacă este necesar se pot face modificări.
Deşi majoritatea aprecierilor se fac în şedinţa iniţială,procesul de stabilire continuă de-a-lungul întregului
tratament.Terapeutul,uneori,face o eroarea gândind că,dacă el a clasificat odată problema (de exemplu-
fobie de înălţime),acest lucru va desemna invariabil un tratament (ex.expunerea gradată).Clinicianul trebuie
să devină tot mai conştient că diagnosticul categoriilor dă doar indicaţii largi privind tratamentul,lucru ce
poate fi util,dar acesta este numai un pas preliminar care va trebui să fie suplimentat de multe alte
informaţii detailate.Care este comportamentul descoperit sau acoperit pe care pacientul trebuie să-l
schimbe? Care sunt factorii precipitanţi (situaţionali,mentali,interni) pentru problema comportamentului şi
în ce fel de categorie se petrece problema? Care sunt consecinţele problemei comportamentale?În
particular,ce pare a menţine comportamentul,fie pe termen lung sau scurt?Ce modificări se pot produce în
acestea pentru a produce modificări în problemele comportamentului?
Multe din aceste capitole descriu cum se formulează şi cum se face un plan terapeutic.Dar înainte de a ne
focaliza pe aceasta mai există la început alte două alte funcţii ale aprecierii care trebuiesc dicutate prima
dată.Aceasta priveşte utilizarea interviului comportamental pentru a informa pacientul despre modelul
cognitiv-behaviorist şi concepţia de tratament;şi de asemenea calităţile terapeutice ale aprecierii.

Educarea pacientului privind concepţia cognitiv-behavioristă

Pacientul va fi informat în cursul aprecierii că teoria cognitiv-behavioristă este de fapt,în mare,un
autoajutor şi,că terapeutul are ca scop de a ajuta pacientul să desvolte îndemânări de a depăşi nu numai
problemele curente,dar orice tip de problemă care ar putea apărea în viitor.Terapeutul va accentua asupra
importanţei muncii pentru acasă,subliniind că partea majoră a terapiei are loc în viaţa de fiecare zi,cu
punerea în practică de către pacient a ceea ce s-a discutat în şedinţele terapeutice.Se va discuta natuara
colaborativă a relaţiei terapeutice;pacientul este aşteptat a participa activ colectând informaţii,făcând feed-
back-uri privind eficacitatea tehnicii şi făcând sugestii în legătură cu noi strategii.
 2

Informaţii legate de structura tratamentului vor fi date de asemenea în acest stadiu;de exemplu câte şedinţe
de tratament vor fi,cât de lungi şi unde va avea loc tratamentul.
O apreciere cognitiv-behavioristă are,de asemenea,un rol educativ general,focalizând atenţia pacientului
asupra variabilelor interne şi externe care nu au fost văzute ca relevante pentru problemă.Pacientul este
întrebat în legătură cu situaţia sa socială,starea fiziologică,cunoaşterea,factorii interpersonali,la fel ca şi
comportamentul deschis şi asupra faptului cum aceeste grupe de variabile se leagă de problema
discutată.Aceste tipuri de întrebări vor fi discutate mai târziu,în detaliu în acest capitol.Se va atrage atenţia
că acest tip de relaţie este parte a învăţării modelului psihologic.În stagiile de început ale
tratamentului,aceasta ajută la creşterea înţelegerii aşteptărilor faţă de tratament ale terapeutului şi
pacientului:dacă totul ar rămâne aşa de diferit,pacientul ar decide să nu mai continue tratamentul.

Iniţierea procesului terapeutic

Interviul de apreciere are un important rol pentru începerea tratamentului.Pacientul prezintă,de obicei,o arie
indefinită de dificultăţi.Dacă terapeutul ajută la clarificarea şi diferenţierea dintre probleme aşa încât
dificultăţile să fie reduse la o proporţie care se poate manipula atunci pacientul începe a crede că o
schimbare este posibilă.De exemplu,un pacient care vine cu probleme ce include lacrimi şi o dispoziţie
tristă,lipsa plăcerii şi a interesului,oboseală,tulburări de somn,scăderea autostimei,lipsă de speranţă va fi
conştientizat că toate aceste probleme sunt componentele simptomatice ale unei singure
probleme(ex.depresia) pentru care există o terapie bine determinată..Din contra unii vor afirma că suferă
doar de o singură problemă-ex.lipsa de control-dar se va vedea în cursul aprecierii că de fapt sunt mai
multe:abuz de alcool,relaţii interpersonale proaste,scăderea dispoziţiei,elemente care fiecare necesită o
terapie separată.
Aprecierea,de asemenea permite pacientului a vedea că variaţiile de intensitate a distresului este predictibil
în termenii luării în considerare a unor evenimente interne sau externe şi nu sunt fatal impuse de
soartă.Dacă este predicitibil este şi controlabil.Aprecierea accentuiază posibilitatea de schimbare,ajutând
pacientul să se orienteze spre calea de realizare decât să treneze mereu aceiaşi problemă.Este rezonabil a se
stabili în ce limite se pot obţine rezultate prin tratament-este realist a spune la un agorafobic că poate va mai
avea emoţii în circumstanţele date dar va putea merge fără probleme la cumpărături într-un mare magazin.
Terapeutul trebuie să ofere simpatie şi grijă fără a merege să judece problemele pacientului şi distresul
său.Acest lucru se bucură de mare prestanţă mai ales la pacienţii împovăraţi,aceia care au idei de vinovăţie
sau se cred lipsiţi de speranţă,aşa cum frecvent se întâlneşte în practică.
În final,o importantă funcţie a procesului de apreciere este aceea de a stabili dacă există ceva care trebuie să
aibă nevoie a fi socotit ca urgenţă (cum ar fi un depresiv cu potenţial mare suicidal).
În rezumat,scopul principal al aprecierii cognitiv-behavioriste este de a agrea formularea planului terapeutic
împreună cu pacientul.Adiţional aceasta permite terapeutului de a educa pacientul despre concepţia
terapeutică şi să înceapă procesul de schimbare.De asemenea permite stabilirea factorilor de urgenţă
Tabel 2.1 Moduri de apreciere
----------------------------------------------------------------------------------
Interviul behavioral
Auto-monitorizarea
Auto-raportul(răspunsul la chestionare,notarea pe scală)
Informaţii de la alte persoane
Interviu cu persoane cheie
Monitorizarea de către alţii din familie
Observarea directă a comportamentului în clinică sau cabinet
Jocul teatral
Teste behavioriste
Măsuri fiziologice
-------------------------------------------------------------------------------------------
 3

Moduri evaluare(sau apreciere)

Deşi mare parte a abordării behavioriste ia forma unui interviu,acesta este doar
unul dintre modurile de abordare care poate fi relevant într-un caz dat.Când se
abordează o problemă este folositor a diferenţia între 4 aspecte clare de răspuns-
comportamental, fiziologic,cognitiv şi emoţional-.Diferitele forme de abordare aduc
informaţii despre diferite sisteme de răspunsuri şi este bine ca o problemă să fie
abordată nu numai într-un singur fel, pentru a putea permite un tablou mai clar al
schimbărilor care sunt determinate de către tratament.Poate fi un asincronism între
diferitele măsuri.De exemplu unui pacient i se poate schimba comportamentul şi el
totuşi să fie în stare de distres.Astfel apreciind doar auto-raportul pacientului privind
distresul s-ar putea marca progresul şi ar fi necesar şi un test comportamental
suplimentar în care pacientului i se cere să indice problemele
comportamentale.Tabelul 2.1 sumarizează modurile majore de apreciere care trebuie
luate în consideraţie când apreciem stabilirea problemelor.
Tabel 2.1 Moduri de apreciere
----------------------------------------------------------------------------------
Interviul behavioral
Auto-monitorizarea
Auto-raportul(răspunsul la chestionare,notarea pe scală)
Informaţii de la alte persoane
Interviu cu persoane cheie
Monitorizarea de către alţii din familie
Observarea directă a comportamentului în clinică sau cabinet
Jocul teatral
Teste behavioriste
Măsuri fiziologice
-----------------------------------------------------------------------------------------
--
Partea majoră a aprecierii comportamentului ia forma interviului dar se
suplimentează cu informaţiile colectate şi recolectatede către pacient după
interviu(self-monitorizarea).Multe interviuri comportamentale sunt direcţionate spre
definirea problemei,cu detaliile necesare pentru o automonitorizare care va
urma.Principiile măsurătorii care sunt relevante automonitorizării se aplică de
asemenea la alte aspecte ale rezumării stabilite în tabelul 2.1.Totuşi,normatorii
relevante pentru automonitorizare şi alte moduri de apreciere vor fi prezentate aici
înainte ca interviul comportamental şi alte moduri de apreciere să fie stabilite.
Măsurătoarea în cadrul aprecierii cognitiv-behavioriste şi în tratament
Aplicarea metodei experimentale la problemele pacientului constituie problema
centrală a abordării cognitiv-behavioriste:o formulare este folosită pentru a face
predicţii asupra efectului unei intervenţii particulare (tehnicile terapeutice etc) şi
acestea sunt testate în cadrul terapiei.Astfel terapia cu oricare pacient poate fi privită
ca un caz experimental,mare parte din efectul terapeutic apare în cursul
şedinţelor,dar şi între şedinţe.O astfel de cuantificare poate fi restrânsă la self-
monitorizare şi chestionare cu observare directă sau mai rar înregistrarea unor
aspecte fiziologice.
Avantajele măsurătorii
1. Înregistrarea directă permite o descriere mai clară a problemelor în termenii de frecvenţă sau
intensitate etc
2. Monitorizarea în cursul şedinţei sau între şedinţe va permite pacientului şi terapeutului să modifice
tratamentul dacă este necesar.
 4

3. Măsurătoarea poate avea efecte terapeutice,aducând pacientului informaţii clare despre progresele
făcutePacientul având puterea încrederii şi autostimei tinde a-şi forma un mic credit în vederea
progresului.
4. Măsurătoarea permite terapeutului să stabilească dacă tratamentul are efecul intenţionat.
Fig.2.1-Self-rating scale for distress în cursul şedinţei privind saţietatea gândirii la un pacient cu obsesii.
Te rog notează cât de rău te simţi în acest moment,utilizând scala de mai jos:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nu este moderat distres extrem
distres distres Te simţi cel mai rău
posibil

Fig.2.2-Scala pentru trei ori pe zi a unui pacient obsesional

Te rog notează cât de rău te simţi în fiecare parte a zilei,utilizând următoarea scală:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nu este moderată tensiune extremă
tensiune tensiune Te simţi cel mai
rău posibil

data dimineaţa prânz seara

29 nov 4 5 3
30 nov 2 5 4

Fig.2.3-Jurnalul zilnic a plecărilor de acasă a unui agorofobic

data plecat la ax.expectată timpul petrecut cumpărături singur
ax.actuală
(0-100
(0-100)
4 april măcelar 75 30 min x x
40

===============================================
==============

===============================================
==============
Fig.2.4-Jurnalul unui pacient anxios despre atunci când stă singur
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
data timp petrecut singur ax.iniţială(0-100) ax după o oră(0-100) cum
te decurci singur
3 martie 1 oră 85 15 am telefonat
mamei să vină la mine
===============================================
===================

În rezumat măsurătoarea are un rol central în abordarea cognitiv-behavioristă

şi tratament,putând apare în diferite moduri de abordare.Interviul comportamental
 5

este în general punctul de formare pentru apreciere şi aceasta va fi acum discutat în

detaliu.
Interviul comportamental
===============================================
==================
Tabelul 2.2-Stagiile în cadrul interviului comportamental
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Scurtă descriere a problemei
Desvoltare:precipitanţi
cursul timpului
factori predispozanţi
Descrierea problemelor de comportament:
• comportamentali
• cognitivi
• afectivi
• fiziologici(pentru toţi:ce,unde,când,cât de des,cu cine,cât de distrsing,cât de disruptiv)

Contextul şi variabilele modulatorii:-situaţiona

• comportamenta
• cognitiv
• afectiv
• interpersonal
• fiziologic

Factori de menţinere: -situaţionali

• comportamentali
• cognitivi
• afectivi
• interpersonali
• fiziologici
Evitarea
Resurse care ajută şi alte aspecte
Istoricul medical şi psihiatric
Tratamentul anterior:răspuns
Medicaţia curentă
Credinţe legate de problemă
Angajament
Dispoziţia/starea mintală
Situaţia psiho-socială:-familia
• relaţiile psihosexuale
• acomodarea
• ocupaţia
• relaţiile sociale
• interese/hobii

Formularea preliminară

Stagiul iniţial
Mulţi pacienţi nu ştiu ce să aştepte de la interviul de apreciere.
 6

Acesta ajută la uşurarea muncii pacientului şi începerea de a stabili un raport dacă este clar că terapeutul a
citit literatura corespunzătoare şi dacă etapa este pregătită pentru a putea începe şedinţele.
După ce terapeutul şi pacientul sunt prezenţi,şedinţa poate începe.
“Dr…..mi-ai spus mie problemele în care ai dori să fii ajutat.Am realizat că simţi o stare de tensiune şi de
anxietate mare parte din timp şi eşti îngrijorat că consumi alcool.Afară de aceste lucruri îmi lipsesc multe
detalii.Aş vrea să ştiu cum priveşti tu problema în prezent.Vom discuta ¼ de oră cum apare problema şi
apoi cum merg lucrurile în cele mai mici detalii.Poate îmi spui precis care este problema?”
Este bine să asculţi ceea ce îţi spune pacientul,el este persoana care a petrecut mult timp gândindu-se la
problemele pe care vrei să le discuţi.Pacientul poate interpreta şi greşit ceea ce i se cere şi poate devia
adesea în ceva neînsemnat.Terapeutul trebuie sã asculte cu grijã şi sã transmitã aceastã grijã şi
pacientului.Parafrazând şi rezumând,terapeutul transmite pacientului că i-a înţeles problemele.Pacientul
poate fi încurajat să expună anumite aspecte,acest lucru putând fi controlat şi prin exprimarea nonverbală
(ex.contactul vizual) ca şi prin calea verbală(vorbe,comentarii,întrebări).Totuşi terapeutul trebuie să se
asigure că preconcepţiile sale despre problemele pacientului nu îi influenţează întrebările sau interpretările
privind răspunsurile pacientului.
Unii pacienţi găsesc acest lucru dificil pentru a descrie problemele lor sau pot să dea doar o vagă
descriere.Este bine atunci a pune întrebări ca “Poţi descrie ce s-a întâmplat în ultimul timp,când erai
nervos?”,”Care a fost primul lucru notat? etc”.
În acest stadiu,care ar trebui să consume doar 10 minute se cer doar date generale despre problemele
cerute.Terapeutul culege date despre antecedentele sau factorii care menţin situaţia pentru a fi folosite mai
departe în interviu,în acest stadiu el doar le notează.Este folositor a da în acest stadiu pacientului un
rezumat al problemelor şi a obţine un feedback.Terapeutul poate spune de ex,”pare că afirmi că principala
problemă o constituie palpitaţiile şi că din această cauză eşti supărat,dar eşti supărat şi de necazurile fiicei
tale cu ginerele.Deci mai ai ceva”.

Desvoltarea problemei
Această parte a stabiulirii(aprecierii) este considerabil mai scurtă decât în oricare altă formă de apreciere
psihoterapeutică,pentru că datele de istoric sunt doar colectate dacă au legătură directă cu desvoltarea
problemei şi cu înţelegerea factorilor curenţi.

Debutul
Trebuie să fie un debut clar al problemei;ex.fobia de a conduce automobilul după un accident rutier.Totuşi
şi aici trebuesc cerute mai multe informaţii pentru a înţelege problema şi maniera în care este ea
menţionată.De ex.fobia de a şofa este menţinută de ideile în legătură cu accidentul,de evitare şi poate de
desfigurarea care ar urma acestui accident.
Pentru mulţi pacienţi,problema are o desvoltare gradată,cu o succesiune a evenimentelor,contribuind la
recunoaşterea pacientului că aici există o problemă.Aceste evenimente pot fi legate direct cu problema
identificată;ex.un pacient a schimbat 3 servicii până să recunoască că are dificultăţi cu figurile autoritare la
serviciu.Pacienţii,pe de altă parte,pot realiza că există o problemă care merge prost,dar le poate fi neclar
felul de a începe sau dece prezintă astfel de deteriorări.În astfel de cazuri,aici poate fi vorba de evenimente
de viaţă stresante sau schimbări majore asociate cu debutul problemei şi schimbarea de intensitate a
acestora.Poate este de folos a avea o listă a evenimentelor de viaţă tipice,de ex.moartea sau boala unui
prieten sau a unui membru de familie,ruperea unor relaţii,schimbarea de domiciliu sau a locului de
muncă.Aceste pot fi uneori relevante pentru o problemă dată:pierderea poate fi relevantă pentru pacienţii
depresivi,bolile fizice ale membrilor de familie sau prietenilor pentru atacul de panică.

Perioada de stare
Felul problemei a fost în mare cunoscut dacă debutul a putut fi stabilit.Problema poate persista,poate să se
deterioreze sau să prezinte fluctuaţii.Este bine a se stabili împreună cu pacientul ce trebuie ajutat la
 7

timp,dacă el mai are şi alte dificultăţi.Ex.o femeie cu anxietate socială s-a prezentat pentru ajutor doar când
şi-a schimbat serviciul şi nu a putut explica colegilor frica ei de a merge la bufetul instituţiei,lucru care îi
creia mari probleme.Dacă sunt fluctuaţii în severitatea problemei şi în particular pe durată lungă,atunci este
de ajutor de a lua un eveniment particular şi a face o schemă a variabilităţii severităţii problemei pe o parte
a liniei timpului şi pe alta modificările vieţii.Un exemplu este fig.2.5.

Graficul timp-eveniment pentru un pacient cu simptome anxioase

Anxietate ocazională la părăsirea colegiului
Unchiul a murit la 40 de ani,atac de cord
Anxietate severă,generalizată 1970 Separarea de partener
Panică nocturnă Începe cu oxazepam
Panică şi ziua insecuritatea jobului,sentimentul că e păcălită de copii
Opreşte oxazepamul,începe a lua fier
1980

Mama moare
Sora mai mică părăseşte casa,începe să lucreze
Simte furnicături
Atacuri de panică cresc rapid Începe o călătorie lungă
Panica scade,apare moderată ax.generalizată Ia mult fier,evită călătorii chiar local,evită exerciţiile
Cu crize de panică ocazional

Ca şi în alte părţi ale interviului,predictibilitatea problemei este accentuată,pentru a ajuta pacientul să

înţeleagă dece variaţiile severe se pot întâmpla.Ca şi evenimentele din viaţă,modificările de dispoziţie
trebuesc cercetate,aşa cum se face în orice intervenţie terapeutică,fie în mod formal sau informal.
Unii pacienţi vor cheltui un timp excesiv descriind desvoltarea problemelor.Acest lucru se poate datora
unor aşteptări nerealiste care apar după intervenţie sau pentru că au cheltuit multe ore meditând asupra
problemelor şi doresc a-şi împărtăşi gândurile lor.Trebuie să fie necesară a se reaminti unor astfel de
pacienţi că accentul major al tratamentului este pus pe circumstanţele imediat.Terapeutul poate
spune:”Vom cheltui mult timp să vedem ce se întâmplă acum,pentru că vreau să văd ce putem încerca şi
schimba”.
Trebuie să fie de asemenea spus că problema poate avea cauze irelevante şi că diferiţi factori pot acuma să
o menţină.Ex.un bărbat are lipsă de erecţie atunci când se îndoieşte de afecţiunea faţă de el a fostei soţii
deşi acuma este în relaţii de dragoste dar anxietatea pentru eventualele lui performanţe slabe sexuale menţin
problema erecţiei.
Cuvântul “dece” trebuie evitat pe cât posibil pentru că tinde a produce automat răspunsul “nu ştiu” sau o
lungă expunere despre originea problemei în termeni psihologici.Întrebări ca “Ce este dificil la tine în
legătură cu această situaţie? aduce şi mai multe informaţii asupra factorilor curenţi care menţin problema.

Factorii predispozanţi
Ori ce informaţie privind terenul pacientului este bună dacă are legătură cu problema ţintă a pacientului de
care ne ocupăm.Multe informaţii specifice despre factorii de teren relevanţi pentru tulburările specifice sunt
arătate în capitolele care urmează.De ex.dacă cineva este depresiv,acesta va fi chestionat despre istoricul
depresiei din familia sa,problema unor separaţii în copilărie;un pacient anxios va fi întrebat despre
labilitatea emoţională;o femeie cu disfuncţii orgasmice va fi chestionată despre atitudinile sexuale ale
 8

părinţilor ei chiar dacă aceasta ar putea duce la o înţelegere în viitor a pacientului ca pe un întreg.În
general,terapeutul caută doar informaţii care ar putea modifica problemele pacientului.

Analiza behavioristă
Acest stadiu,în cursul căruia problemele sunt trecute în revistă,în mod detailat,fac parte majoră din
interviu.Ţinta este de a descoperi cum este menţinută problema în mod curent,cum se interferează cu viaţa
pacientului şi dacă serveşte unui anumit scop a pacientului.Există 2 concepţii comune pentru aceasta:
Fiecare problemă poate fi analizată în termenii A-B-Cs (antecedents-behaviours-Belief and
Consequences).Fiecare dintre aceşti factori pot creşte sau descreşte probabilitatea producerii
comportamentului în viitor.De ex.un antecedent comun-(o ţigară şi o cafea la sfârşitul prânzului).Dacă
antecedentul acesta este alterat (se va scula imediat după masă şi va bea un ceai în loc de cafea),atunci
probabilitatea de a mai fuma este redusă.Pe de altă parte,schimbând comportamentul,prin fumarea
deliberată de ţigări în mod rapid,aceasta poate ajuta să ţii fumatul sub control.
În fine,dacă există consecinţe pozitive-de ex.bani salvaţi prin nefumare şi economisiţi pentru ceva util-
fumatul va fi mai puţin probabil în viitor.
Pentru orice problemă dată,schimbarea poate fi posibilă în orice antecedent de comportamente negative.Se
vor identifica ţintele care menţin problema şi se va identifica ceea ce poate fi schimbat.
Ceva similar dar mai puternic este analiza contextului în care problemele apar şi iau în considerare factorii
care modulează intensiatea problemelor şi de a stabili consecinţele,incluzând evitarea lor.Această schemă
va fi adoptată aici deşi este puţin complexă,dar permite o analiză adecvată a multor probleme.

Descrierea detailată a problemei

Ca prim pas este folositor a întreba pacientul să descrie un exemplu recent din acea problemă.Acest lucru
aduce multe informaţii specifice,chiar mai multe decât dacă ar face o descriere generală şi adesea aduce
cheia,adică aduce cauza factorilor care menţin problema.Dacă pacienţii au dificultăţi în a descrie incidentul
recent poate fi de ajutor pentru ei şi dacă închid ochii şi îşi imaginează scena ca şi cum o scenă de acest tip
s-ar juca la TV.Descrierea problemei include evenimente interne cum ar fi
gândurile,sentimentele,simptomele fizice ca şi comportamente deschise.
Un pacient care prezintă simptome legate de defecare a fost întrebat:
T=Hai să discutăm în detaliu.Ai zis că ai tulburări la WC.Când ai avut ultima dată
astfel de tulburări?
P=Dimineaţa înainte de masă.
T=Poţi să-mi vorbeşti despre aceasta,cum te-ai simţit,ce ai făcut,ce gândeşti etc?
Care a fost primul lucru care s-a întâmplat?
Poate fi de ajutor a se vorbi liber câteva minute,dar apoi vor urma întrebările până când terapeutul îşi va
face o ideie clară asupra a ceea ce s-a întâmplat şi cum s-au desfăşurat lucrurile.Pacientul din exemplul de
mai sus se focaliza doar la ceea ce simte fără a spune ce a făcut aşa că terapeutul îl va chestiona asupra
problemei.Pacientul răspunde:
P=Mă simt teribil ,nu pot gândi nimic în acel timp.Muşchii îmi sunt încordaţi,simt că am febră şi
transpiraţii,am bufee,iar stomacul este deranjat.
T=Spui că eşti tensionat,transpiri şi te simţi fierbinte.Când ai avut asenenea simptome în această
dimineaţă?
P=Adesea simt ameţeli dar eu nu vreau să leşin.
T=În această dimineaţă ce ai făcut când te-ai simţit aşa?
P=M-am plimbat prin casă dar nu am îndrăznit a ieşi afară sau în bucătărie ca să nu fiu întrebat de
cineva ce se întâmplă cu mine………………………
 9

Atenţia se întoarnă atunci către descrieri largi ale problemei în timp ce terapeutul caută să aleagă detalii
specifice mai degrabă decât generalităţi.Pentru fiecare problemă terapeutul are un tablou a ce fel de
problemă este (când,unde,cât de des,cu cine se petrece);cât de rău este şi dacă sunt pauze şi cât de dese.
Contexturi şi variabile modulatorii
Aşa cum am arătat în cap.I,principala teorie behavioristă constă în aceea că un comportament anormal a
fost învăţat şi că factori interni sau externi pot modula acest comportament.De ex.o femeie cu bulimie
nervoasă era mai tensionată când ieşea în oraş unde erau multre magazine cu alimente.Cunoaşterea acestui
fapt este importantă deoarece planul terapeutic poate cuprinde manipulări ale contextului în care fenomenul
patologic se petrece.Este nevoie uneori,în cursul tratamentului,de a varia aceşti modulatori cu care este
asociat procesul patologic.Aria acestor tipuri de modulare este infinită.Pacientul poate să nu fie conştient de
acest context în care apare problema sa sau de factorii modulatori.Este necesar,pentru aceasta,de a colecta
informaţii,în acest sens,fie prin selfmonitorizare sau cu ajutorul unor testări comportamentale.Când se ia în
consideraţie contextul în care apare problema,6 mari arii trebuesc acoperite aşa cum este listat în tabelul
2.2;dacă nu este necesar a merge în ordine,interviul trebuie să fie structurat bine pentru fiecare lucru ce este
discutat.Scopul major este de a produce o schimbare de la atitudinea de tipul,totul-sau nimic,în ceea ce
priveşte problema la unul pe care pacientul poate începe a-l privi ca fiind predictibil.
Replica situaţională
Problema poate fi mai rea în unile situaţii faţă de altele.Ex.un pacient cu probleme de defacare care a găsit
următoarea descriere:
T=Am un tablou clar cum îţi merg lucrurile.Acuma să vedem care fenomene fac acest lucru să apară.
P=Acum este tot timpul,nu încetez deloc a mă gândi la aceasta.
T=Bine,dar ai menţionat că uneori reuşeşti să uiţi şi îţi poţi continua treburile.Ce crezi că face ca să poţi
acest lucru dimineaţa?
P=Dacă mă duc la WC şi fac este bine.Alteori trebuie să aştept şi nu este bine.
T=Este rău că mai sunt şi alţi oameni.
P=Da este foarte rău.Acasă membrii de familie ştiu când mă duc la WC,dar cînd sunt în altă parte şi sunt
pe coridor mă îngrozesc.
Replica comportamentală
Simptomele pot fi determinate de multe feluri de comportament.Ex.un obsesiv nu îi este frică de cuţitele
din bucătărie,dar dacă încep a fi folosite se îngrozeşte.
Factorii cognitivi
Pacienţii pot crede că problemele apar nepredictibil din cauză că cer mai mică atenţie acele lucruri care îi
trec prin minte atunci când apar sau puţin mai înainte.În cadrul interviului iniţial este dificil pentru pacient a
identifica gândurile relevante sau să se focalizeze pe gânduri de un nivel corespunzător de
specificitate.Aceasta pentru că gândurile nu sunt aşteptate sau pot fi dar când pacientul nu este în
criză,gândurile sunt discontinui ridicole şi exagerate.Identificarea gândurilor disfuncţionale reprezintă un
pas important în tratarea multor probleme,lucru discutat în detaliu în cap 3 şi 6.În stadiul de apreciere,a
întreba despre gânduri poate introduce pacientul în rolul lui patologic,precipitând mai mult problemele.De
ex.un pacient spune:
P=Dar uneori din acest motiv eu devin nervos.fără a avea o cauză.Pot sta în faţa dactilografei mele şi de
odată să mă simt rău.
T=Poţi indica un timp pentru aceasta?
……………………………………………………………………………………………………………
 10

Alţi pacienţi sunt conştienţi că gândurile lor joacă un rol major în prezentarea simptomelor şi se simt mai
rău.Ei se simt uneori fără speranţă,fără control,mergând sigur spre eşec,asumându-şi toată
răspunderea.Aceasta oferă oportunitatea de a puncta în aria de control.
T=Tu crezi că dacă gândeşti "Mă simt rău" acest lucru aduce simptomele?
P=Da,este ridicol.Toţi ar putea crede că mie îmi place să mă simt aşa.
T=Eu îs sigur că nu.Doar că tu te afli într-o poziţie proastă,realizând că felul în care gândeşti afectează
felul în care te simţi.
Starea afectivă
O varietate de stări de dispoziţie afectează problema.Depresia şi anxietatea sunt cele mai frecvente categorii
dar şi altele se pot adăuga(iritabilitatea,excitarea).Dacă cineva este iritabil în cadrul unei boli fobice el uită
de fapt ce îl face iritabil şi că ar putea astfel schimba lucrurile.Este util a afla de la bolnav dacă acesta
atribuie simptomele sale fizice unor simptome ca anxietatea,când unele ar putea fi atribuite iritabilităţii.O
femeie cu fobie socială descrie această afecţiune:
T=Ce se întâmplă dacă eşti neliniştită?
P=Pentru un timp mai lung nu mă simt neliniştită.Dacă mă irit de ceva,atunci îmi amintesc că sunt
anxioasă şi aceasta mă face să devin mai nervoasă.
………………………………………………………………………………………………………………
……..
Factorii interpersonali
Factorii sociali sunt relevanţi în majoritatea problemelor prezentate.Acest lucru include probleme ca
timiditatea,anxietatea socială în care factorii relaţiilor interpersonale sunt centrali,având o mare varietate de
probleme în care variabilele sociale sunt implicate dar mult mai periferic.De ex.o fată cu tulb.alimentare a
fost întrebată:
……………………………………………………………………………………………………
Comportamentul membrilor de familie şi alte aspecte individuale pot avea un efect mascat în cadrul
problemei.De ex.criticismul altora exacerbează situaţiile obsesive.Prezenţa copilului poate facilita o
preocupare responsabilă la pacienţii fobici.Condiţiile membrilor de familie sunt relevante la fel cu maniera
cum ei văd problema şi aspectele morale.
Factorii fiziologici
Apar uneori în mod specific,cum ar fi palpitaţiile care pot precipita simptomele anxioase la un pacient
îngrijorat de felul cum îi funcţionează inima.Pe de altă parte sunt factori generali cum ar fi oboseala,faze ale
ciclului menstrual,consumul de cafea care pot influenţa starea generală sau însăşi problema patologică care
este în discuţie.Mai mult,unele comportamente pot produce unele stări fiziologice specifice,de exemplu
după un consum de alcool.
Factorii de menţinere
Construind un tablou rezonabil asupra condiţiilor sub care problema este cel mai probabil să se
întâmple,următorul pas este de a vedea ce face problema a se menţine.Accentul imediat se pune pe
consecinţele legate de problema comportamentului.Simplu,aşa cum am văzut în capitolul 1,comportamentul
urmat de circumstanţe neplăcute este mai puţin probabil a mai apare în viitor.Cea mai importantă
consecinţă a problemei rămâne legată de gândurile pacientului şi alte tipuri de reacţie la problemă,frecvenţa
sa ducând la o serie de cercuri vicioase care menţin această problemă.Evenimentele pe termen lung sunt de
obicei mai puţin relevante şi într-adevăr pot apare contrazicând principiul operant de bază;de exemplu un
pacient obsesiv poate continua cu ritualurile consumatoare de timp,chiar dacă pe durată lungă aceasta
periclitează proiectele de la serviciu sau armonia familiei
 11

Consecinţele immediate
Aceste reacţii se pot clasifica în 6 grupe mari,aşa cum se vede în tabelul 2.2.
De ex.o femeie cu micţiuni frecvente a constatat că aceste fenomene apar în diverse situaţii
comportamentale ca mersul la serviciu,dimineaţa,mersul cu autobuzul sau maşina.Atunci ea a spus "trebuie
să merg pe jos"iar dacă acest lucru nu este posibil ea reacţiona strângând şi încrucişându-şi picioarele când
stătea pe scaun.Gândurile că ce va face dacă se va scăpa pe ea îi aduceau simptome psihice şi fiziologice
mari(cefalee,anxietate,dureri stomacale etc).Toate acestea le lega de creşterea imperioasă a nevoii de a
urina iar senzaţiile creşteau cu cât se gândea mai mult.Cum urina,sensaţiile dispăreau dar îi întrărea
convingerea că ea are o boală de vezică şi că necesită a urina foarte des.
Pacienţii găsesc frecvent diferiţi factori pe care îi incriminează,mai ales la începutul tratamentului,dar acest
lucru trebuie suspendat cu ajutorul unor întrebări specifice.Ex.o femeie se simte anxioasă cea mai mare
parte din timp din cauza unor dificultăţi familiale.Ea începe să se îndoiască de abilitatea sa ca profesoară.
T=Tu ai spus că dacă eşti anxioasă în clasă scapi copiii de sub control.Ce se întâmplă?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Terapeutul face atunci pacientei un rezumat pentru a putea vedea ce factori pot fi schimbaţi,şi asigură un
feed-back asupra acurateţei rezumatului:
T=……………………………………………………………………………………………………………
….
Acest rezumat ridică posibilitatea alterării unui număr de factori de menţinere,tulburări muşcătoare care
abia apar,idei supărătoare despre desordine,creşterea tensiunii,aşa că situaţia poate fi îmbunătăţită fără a
evada,aşa că pacienta s-a putut iar simţi în siguranţă în clasă.
Răspunsul rudelor şi prietenilor la problemă este evident de relevant,şi este necesar a întreba detailat în
legătură cu situaţii particulare.O descriere generală a comportamentului ca "suportiv" dă puţine
informaţii;nici fraze ca "ea niciodată nu a zis nimic".O femeie cu fobie socialăî a găsit mult mai multe
informaţii când a fost întrebată în mod specific:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
Evitarea
Evitarea este un efect imediat al problemelor comportamentale şi adesea este cel mai puternic factor în
persistenţa simptomelor.Tratamentul nu face decât să planifice paşii pentru a depăşi aceşti factori iar
terapeutul cercetează maniera de a extinde înţelegerea evitării.O discuţie privind evitarea pasivă poate porni
de la întrebări ca,"De la ce fel de lucruri te-ai oprit singur a le mai face sau în ce locuri nu mergi din această
cauză?".Evitarea activă se poate aborda cu întrebări ca,"Există lucruri pe care nu le poţi face sau le faci în
mod diferit din cauza problemelor tale psihologice?",sau"Dacă apare problema,de la ce lucruri te opreşti a
le mai face?".Aceste metode de cunoaştere pot fi suplimentate cu informaţii privind viaţa obişnuită a
pacientului acasă,relaţiile sale cu partenerul,la locul de muncă,viaţa socială,hobiuri şi interese,orice lucru
care ar ajuta la depistarea formelor de evitare.Dacă problema este cronică,a apărut de multă vreme,pacientul
poate să nu mai conştientizeze şi întrebări ca,"Cum ar arăta viaţa ta dacă n-ai avea această problemă?" ne
pot ghida sau se pot pune şi o serie de întrebări specifice,de ex. la un pacient cu simptome funcţionale
cardiace,acesta poate evita orice fel de activităţi,la cei cu tulburări alimentare pot evita numeroase alimente.
Uneori pacientul poate avea forme subtile de evitare,chiar în cele mai dificile situaţii
………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Evitarea poate avea o manieră extensivă chiar când problemele sunt circumscrise.Ex.o femeie cu fobia de a
nu vomita descrie cum acest lucru îi afectează munca ca soră de spital,simţindu-se inabilă de a se ocupa de
 12

copiii bolnavi.Întrebări specifice pot arăta o arie mare de porobleme ale procesului de
evitare…………………………………………………………………………………………………
Consecinţele pe termen lung
Paternurile tipurilor de evitare descrise de către pacient ridică întrebarea dacă problema prezentă este o
parte a unor dificultăţi mai largi.Totuşi aici nu vom utiliza conceptul de "câştig secundar".Ex.fobia
vomitării,din exemplul de mai sus o face pe femeie să evite relaţiile sociale.Acest fenomen trebuie să apară
în timpul aprecierii,dar problema nu se va rezolva decât după o anumită perioadă a tratamentului şi după
succesul rezolvării unor dificultăţi specifice.Abia atunci se poate constata o problemă mai dificilă sau chiar
eşecul procesului şi atunci se vor evidenţia şi diferite dificultăţi asociate.Dacă există probleme asociate,ele
pot fi abordate în cadrul teoriei behaviorist-cognitive descrise mai sus.Se va observa dacă pacientul este
motivat pentru o îmbunătăţire şi că nu există o anumită ambivalenţă faţă de schimbare.
După o descriere detailată a factorilor de menţinere este bine a pune întrebări cu aspect larg,ca,"Există aici
mai multe căi generale de a schimba viaţa ta şi ca tu să nu mai ai această problemă?".Acest lucru poate
evidenţia o creştere mai mare a autostimei,de exemplu;pe de altă parte poate indica schimbările pe termen
lung,de exemplu în cadrul unui mariaj sau în termeni independenţi ce este nevoie a fi constatat în
formulare.
Procurarea de resurse şi alte mijloace
Oamenii diferă în maniera în care se preocupă cu problemele distresului şi în cea de abordare,în raport cu
alţi oameni.Aici intră anumite fanmiliarizări cu diferite strategii specifice cum ar fi relaxarea umerilor
atunci când o tensiune sau alte fenomene pot fi în măsură de a comunica distresul lor şi altora.
Iniţial,întrebările pot fi direcţionate la acele probleme ţintă.Ex.un terapeut poate întreba,"Sunt interesat a
întreba cum faci să controlezi problema,chiar atunci când ea are un efect mic.Poţi să-mi spui care sunt
lucrurile care te ajută?".Unii o fac numărând,"sunt şi alte lucruri pe care le găseşti de ajutor?".Este de ajutor
a discuta cum pacientul se ocupă în alte situaţii dificile,pentru a demonstra capacitatea de a se ocupa de
aceasta şi poate pentru a determina îndemânările
folosite…………………………………………………………………………………………………..
De aici cel care face interviul poate să demareze o discuţie largă despre problemele
pacientului,îndemânările sale.Aceasta poate include şi aspecte legate de mediul înconjurător(ex.un soţ
suportiv,o muncă satisfăcătoare);Îndrumările trebuie să faciliteze schimbarea.
Istoricul psihiatric şi medical,al formelor de tratament urmate
De exemplu ne interesează istoricul episoadelor anterioare,ca şi răspunsul la tratamentele dinainte,aceste
putând prezice rezultatele actuale.De asemenea va fi întrebat dacă răspunde la tratamentul medicamentos.
Credinţele despre problema prezentată şi despre tratament
Este puţin probabil ca pacientul să se angajeze în tratament dacă terapeutul nu oferă ceva convergent cu
credinţele sale,legat de natura problemei.Terapeutul îşi structurează interviul pentru a da informaţii privind
terapeutica,pentru a educa pacientul cognitiv-behaviorist iar terapeutul însăşi se va educa în legătură cu
perceperea de către el a problemei.Pacientul este întrebat dacă crede în faptul că problema se poate schimba
şi dacă această schimbare îl va ajuta.Mai este întrebat şi dacă cineva apropiat lui a avut probleme similare şi
care au fost rezultatele.
În cadrul aprecierii credinţele pacientului trebuesc relevate iar în această privinţă terapeutul nu trebuie să fie
subtil.Ex.o femeie cu probleme obsesionale vechi era incapabilă de o descriere coerentă a dificultăţilor ei şi
chiar de a sta jos în cursul interviului standardizat.Ar fi fost dificil să se continuie un astfel de interviu,când
ea spunea că a fost lobectomizată acum 20 de ani.Alte credinţe au efect subtil indirect.Pacientul poate
aduce informaţii detailate asupra problemei lor dar pot să nu aibă nici o relevanţă privind credibilitatea
lor.Ex.o femeie descrie fobia de cancer.Îşi aminteşte că o mătuşă a ei cu ipohondrie a murit într-un spital
psihiatric şi crede că şi ea sufere de ceva similar,deşi crede că un tratament adecvat ar putea-o salva.Unii
 13

care acuză simptome fizice au impresia că doar un tratament fizic i-ar putea salva,iar pentru unii pacienţi
depresivi lucrul poate fi chiar adevărat.Pentru unii pacienţi trebuie intervenit imediat,alţii pot aştepta
şedinţele ulterioare.Este bine ca în cadrul interviului iniţial credinţele pacientului să fie evitate,pacientul
uneori nefiind conştient de ele în acest stadiu.Procesul de evaluare continuă,de fapt,pe toată durata
terapiei,când se discută mereu credinţele,aceasta cu atât mai mult cu cât uneori poate apare o blocare a
progresului.
Angajarea în tratament
Multe terapeutici cognitiv-behavioriste făcute la nivel înalt eşuiază pentru că pacientul după ce pleacă de la
şedinţe nu aplică procedurile convenite.Este bine de a identifica dacă avem astfel de pacienţi,deşi uneori
este dificil,ei fiind aparent foarte binevoitori.În schimb este util a discuta cu pacienţii unele componente
care alcătuiesc dorinţa schimbării,moment în care corectăm concepţiile greşite şi dacă pacientul este decis a
merge până la capăt cu terapia începută.Prima dată este nevoie a compara distresul creat de boală cu acela
care poate rezulta şi din aplicarea terapiei.Această balanţă se poate modifica în cursul terapiei şi poate fi
periodic reevaluată.Trebuiesc exploarate credinţele pacientului privind problema sa şi tratamentul
aplicat,iar credinţele eronate vor fi corectate.Acest lucru presupune acumularea de noi informaţii(ex.despre
problematicile rezultate).În final este bine a discuta dacă schimbarea pe un front larg,alături de acelea faţă
de ţinta propusă duc în final la o balanţă pozitivă a rezultatelor.
Eşecul spre progres
Chiar după o discuţie iniţială de acest fel,pacientul poate face un oarecare progres şi atunci să nu mai
continue temele de acasă.Acest tip de blocaj se poate asocia temelor însăşi,sau percepţiei pacientului
privind aceste teme.În astfel de cazuri principiile generale se vor revizui în astfel de cazuri.
Tema de acasă.Pacientul şi terapeutul se vor focaliza asupra a ce este dificil în aceste teme.Au fost ele doar
sugerate mai degrabă decât explicate?Ce a fost vag în aceste explicaţii?Ce trebuie repetat?Ideal,trematicile
acestor probleme ar trebui date scris pacientului de către terapeut.Oare terapeutul a trecut de fiecare dată în
revistă temele de acasă la începutul fiecărei sesiuni,sau a crezut că acesta este un lucru neimportant?A fost
raţionalitatea pentru temele de acasă înţeleasă?Pacientul este pus să repete în faţa terapeutului ce crede că
are de făcut,moment când se identifică golurile şi neînţelegerile.Există aici dificultăţi practice care se
interferează cu temele de acasă?(ex.forma de a ţine un jurnal nu este accesibilă,pacientul nu este aşa de
înclinat să completeze sarcinile).
Credinţele pacientului legate de temele de acasă.Dacă acestea au fost alcătuite corespunzător,pacientul va
fi convins că nu trebuie să le evite,deoarece îl ajută să atingă scopurile terapeuticii,chiar dacă la prima
vedere îi apar nerelevante sau alţi factori(incompetenţa sau credinţa lipsei de speranţă) vor face progresul
irelevant.Acest lucru poate apare în cazul când sarcinile sunt irelevante,poate scoţând în evidenţă o altă
faţetă a problemei;sau din cauza fricii pacientului de aceste teme;sau pentru că pacientul a interpretat greşit
relaţia dintre temele de acasă şi scop.Ex.tema anterioară a fost centrată pe achiziţionarea de noi îndemânări
dar pacientul nu e convins că a obţinut o îmbunătăţire a problemei şi devine negativist în a mai pierde timp
cu aceasta.Acuma doar o discuţie despre rolul de achiziţie de îndemânări poate fi relevantă pentru viitor.
Pe de altă parte necomplianţa poate induce pacientului idei privind problemele lui şi capacitatea sa.
Situaţia psihosocialã
Imformaţiile privind situaţia psihosocială sunt cele rezumate în tabelul 2.2.Fără o istorie personală şi de
familie detailată nu se poate concepe abordarea problematicelor pacientului.Există baterii de inventare
pentru diferite aspecte(familie,religie,sex etx).Totuşi despre cât sunt de folos nu există încă probe
suficiente.
Formularea preliminară
În acest stadiu al interviului terapeutul dă pacientului o formulare preliminară a problemei..Acest lucru
poate include o scurtă descriere a problematicelor curente,o explicaţie a felului în care se desvoltă problema
şi un rezumat al factorilor care o menţin.Cum planul de tratament se bazează pe o apreciere este important
 14

ca pacientul să i se pretindă a avea un feedback.Ex.o femeie de 29 ani are de 5 ani o fobie de păsări.Spre
sfârşitul interviului de apreciere,terapeutul prezintă o formulare preliminară în care sau folosit întrebări fără
a ţine cont de o anumită ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu supraîncărca
pacientul cu informaţii şi să-i oferi şi oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este bine ca terapeutul
să vorbească în propoziţii decât să turuie un întreg paragraf,fără întrerupere, a ţine cont de o anumită
ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu supraîncărca pacientul cu informaţii şi
să-i oferi şi oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este bine ca terapeutul să vorbească în
propoziţii decât să turuie un întreg paragraf,fără întrerupere.Terapeutul începe făcând un scurt rezumat a
problemei,accentuând asupra simptomelor avute de către pacient atunci când,în exemplul de mai sus,se
confrunta cu o pasăre,care determina creşterea situaţiilor de evitare a locurilor unde puteau fi întâlnite
păsări.Discuţia se mişca apoi spre desvoltarea problemei
………………………………………………………………………………………………………….
Terapeutul pretinde apoi ca pacientul să facă un rezumat al punctelor principale ale formulării,aşa cum
problema se desvolta când pacientul se afla în perioada lui cea mai rea.În această situaţie rea,răspunsurile
patologice sunt învăţate,menţinând atât procesul de evitare cât şi formarea şi menţinerea unor cercuri
vicioase.Mai departe planul de tratament va fi discutat cu pacientul.
Prezentarea formulării generale aduce în lumină nevoia pentru mai multă informaţie,care se pot obţine pe
calea automonitorizării,precum şi din alte surse descrise în cadrul acestui capitol.
Terapeutul prepară o formulare,pe care o propune dar o face între şedinţe,ajutându-se şi de datele
automonitorizării.În fiecare caz,această formulare devine o ipoteză de lucru,care poate fi modificată în orice
stadiu al terapiei,pe baza unor noi informaţii.Dacă schimbările pot fi probabile chiar de la începutul
tratamentului,pot apare şi blocaje în orice stadiu şi pot modifica greutatea diferiţilor factori.Ex.prezentând
problema o femeie de 30 de ani,privind maniera ei de a consuma lichide,în jur de 12-15 pinţi pe zi,la
prezentarea preliminară se putea vedea misinterpretările ei asupra unui mare număr de semne
corporale(tensiune,uscarea gurii,cefalee,sete etc) ca fiind cauzele nevoii de a bea.Intervenţia iniţială s-a
dirijat pe desvoltarea în diferite căi,pentru a răspunde acestor nevoi,în timp ce apărea tot mai multe evidenţe
privind misinterpretarea ei privind semnele nevoiii de a bea.S-a revizuit formularea şi s-a planificat o nouă
intervenţie.
Automonitorizarea adesea aduce informaţii esenţiale în legătură cu ce fel de formulare trebuie testată,ca şi
posibilitatea de a urmări progresul pentru apreciere.Mai departe este uşor dacă s-a căzut de acord cu
scopurile terapiei.Se vor descrie în continuare avantajele stabilirii scopurilor şi a căilor pentru a face
aceasta.
Stabilirea scopului
Acest lucru presupune o înţelegere cu pacientul în mod detailat asupra unor scopuri specifice pentru fiecare
dintre problemele cu care se va lucra,ca şi stabilirea unor subscopuri intermediare.Multe principii presupuse
în stabilirea scopului se apreciază pentru a vedea măsurile ce trebuesc luate în atingerea acestui scop.
Avantajele stabilirii scopurilor
Există multe puncte care favorizează stabilirea scopurilor în stagiul aprecierii.Primul dintre ele ajută a
explicita ceea ce poate pacientul aştepta dela terapie(ex.este nerezonabil să se spere că nu va mai avea
niciodată certuri cu partenerul). ………………………………………………………………………….
Stabilirea scopurilor,de asemenea accentuiază posibilităţile schimbării şi începe a dirija pacientul spre
posibilităţile de viitor,mai degrabă decât să depisteze simplu simptome şi probleme.Trebuie întărită ideia că
pacientul reprezintă un membru activ al relaţiei terapeutice.
Scopurile definite ajută impunerea structurii tratamentului.Acest lucru permite prezentarea problemelor să
fie adresate cu risc mic de a devia în serii de intervenţii în criză.Aceasta de asemenea prepară pacientul
pentru descărcare,arătând explicit că terapia se va termina atunci când scopurile se realizează sau că poate fi
întreruptă atunci când există doar un mic progres.Acest lucru nu înseamnă că scopurile terapiei nu pot fi
 15

renegociate în cursul terapiei,dar acest lucru trebuie spus în mod explicit,împreună cu reducerea riscului
pentru pacient şi terapeut,căutându-se atunci alte agende.
În final,stabilirea scopurilor aduce oportunităţi pentru o evaluare a rezultatelor exprimate direct de către
prezentarea problemelor individului.
Cum să stabileşti scopurile
1.Oricând este posibil,scopurile trebuind a fi statuate în termeni pozitivi,pacientul fiind în interiorul
acestora.Gambrill(1977) se referea la "soluţia omului mort",care se poate realiza doar la un mort(care nu
mai are stare de panică,insomnii etc).Dar o astfel de soluţie trebuie evitată.Dacă este dificil a scădea
simptomele pacientului şi să-l îndrepţi spre scopuri pozitive,acest lucru poate fi de folos a spune ceva ca:
……………………………………………………………….

Întrebările specifice pot fi de folos pentru că pot dirija pacientul spre ţinte pozitive.Ex.,pacientul spune că el
vrea a "opri să fie iritabil tot timpul" şi el a fost întrebat,"Ce ai face tu diferit,dacă nu ai fi iritabil?".Unii
pun pacientul să spună 3 dorinţe sau să descrie o zi ideală tipică.Este de asemenea de ajutor a aduna scopuri
pozitive,aşa cum s-a menţionat de-a-lungul interviului.
2.Scopurile au trebuit să fie specifice şi detailate.Pacientul este adesea conştient în termeni generali de cum
ar vrea el să fie.Ex.când terapeutul cere ceea ce el doreşte a realiza prin venirea la spital,pacientul răspunde.
………………………………………………………
Pacientul a fost eventual abil a lista următoarele scopuri ale lui:să iasă singur la cumpărături,să stea singur
în casă,să poată contacta prieteni.
Automonitorizarea
Automonitorizarea este cel mai bun ajutor al interviului behaviorist,ambele fiind utilizate pentru obţinerea
aprecierii iniţiale şi la monitorizarea schimbărilor ulterioare.Introducerea automonitorizării de la începutul
terapiei accentuiază asupra autoajutorului şi a naturii colaborative a terapiei.Este o metodă flexibilă care
poate fi apreciată într-un mare număr de probleme închise şi deschise şi poate aduce informaţii asupra
multor aspecte al problemelor pacientului.Ar exista 2 stagii în cadrul automonitorizării:primul,individul
notează comportamentele,gândurile,sentimentele,evenimentele întâmplate şi în al 2-lea rând este a se
înregistra că aceste lucruri s-au întâmplat cu o anumită intensitate.Aceste stadii trebuesc a fi luate în
evidenţă de la început şi graţie automonitorizării să se obţină o măsurătoare cât mai precisă.
Acurateţea automonitorizării
Acurateţa automonitorizării aduce informaţii tot mai prolixe,dar câteva reguli generale sunt de
urmat.Numai informaţiile corespunzătoare şi cu înţeles vor fi reţinute fără a perturba prin aceasta
pacientul.Importanţa automonitorizării trebuie accentuată,fiind clar că următoarele şedinţe se vor concentra
pe baza acestui material.Aici nu implicit ci explicit trebuie să obţinem acordul pacientului.
Acurateţea automonitorizării creşte dacă pacientul este conştient că aceasta va fi evaluată.Acest lucru este
dificil uneori clinic,dar poate fi realizat direct dacă evenimentele vor fi intermitent monitorizate de
cineva.De ex.timpul petrecut pentru spălarea mâinilor de către un obsesiv poate fi monitorizat şi de către
soţie.
Cum să automonitorizezi
Procedura măsurătorii trebuie să fie relevantă pentru întrebarea pusă,dacă măsurarea este adecvată la ceea
ce trebuie măsurat(e validă) şi aduce o contribuţie rezonabilă la a indica care este acum lucrul
principal.Există o varietate de căi pentru a creşte valoarea şi validitatea metodei.
Ţinte clare şi specific definite
 16

Este greu a face măsurători bune la concepte vagi,cum ar fi "autoîncrederea".Factorii supuşi măsurătorii
trebuesc definiţi în detaliu,cu cât mai mult este posibil,într-un fel încât diferiţi observatori să fie de acord cu
rezultatele.Ex.,un pacient cu scăderea autoîncrederii este întrebat,
……………………………………………………………………………………
Mai departe discuţia alege o listă sub indicatorul "autoîncredere"care se pot automonitoriza.Este greu a
vedea efectele interne dar se pot nota ceea ce rezultă în exterior.Se înregistrează
frecvenţa,intensitatea,durata problemei.
Ajutoare pentru înregistrare
Terapeutul trebuie să ofere pacientului o formă de înregistrare care să-i fie accesibilă.Pacientul nu poate
singur să facă pasul spre a căpăta îndemânare.El trebuie să ştie clar ce şi cum poate înregistra din cadrul
informaţiei.
Înţelesul şi sensibilitatea măsurătorilor
Măsurătorile trebuie să fie inteligibile şi diferite de cele sensitive.Ex.o fată face exerciţii pentru câştigarea
autostimei.Cel mai inteligent ar fi să-şi noteze singură comportamentele asociate în mintea ei cu autostima
(ex.să fie abilă a iniţia contacte sociale) şi un chestionar privind autostima.Totuşi şi aceste măsuri pot fi
insensitive pentru micile schimbări zilnice din cursul tratamentului şi pot fi folosite doar lunar.Pentru a
avea măsuri mai sensibile este nevoie de ex.să vedem de câte ori pe zi spune "sorry".
Simplicitatea măsurilor
Este bine a se folosi măsurători multiple pentru fiecare problemă,căci nici una nu este total adevărată,care
să reflecte toate aspectele.Pacientul nu va fi bombardat cu cereri pentru informaţii.Îi trebuie timp pentru a
căpăta îndrumări pentru ţinerea înregistrării.De aceia este bine a face aceasta simplu şi în mod particular
regulile trebuesc cunoscute de la începutul tratamentului.Datele vor fi corecte dacă pacientul şi terapeutul
vor şti de la început cum să le folosească.
Timpul măsurătotii
Înregistrarea se va face cât mai precoce posibil,imediat după eveniment
(comportament,ideie,sentiment).Dacă pacientul înmagazinează exemple şi le înregistrează la sfârşitul zilei
atunci unele evenimente vor fi uitate sau altele distorsionate.Aceasta cu atât mai mulm cu cât este vorba de
un pacient depresiv,la care este scăzută autostima sau este vorba de un anxios.Se poate folosi în schimb un
caiet de notiţe.
Tipurile de informaţii obţinute prin automonitorizare
Sunt feluri diferite de date care se monitorizează.La fiecare capitol se vor da exemple.
Frecvenţa
Dacă o problemă se poate măsura,acest lucru este mult mai relevant iar informaţia adusă este mult mai
importantă.Măsurătoarea are o mare aplicativitate dar trebuie realizat că uneori se pune şi problema
discreţiei faţă de problema măsurabilă(nr.de vizite în familie,nr.gânduri de autoacuzare,a atacurilor de
panică,a certurilor din casă etc).Datele se pot înregistra şi într-un jurnal sau pe cartele de carton;dar pentru
probleme cu mare frecvenţă este bine chiar de a folosi un socotitor mecanic.
Durata problemei
Este bine să măsurăm durata evenimentului ţintă sau a comportamentului.Ex.cât timp petrece în afară un
agorafobic,cât timp se spală un fobic etc.Şi aceste informaţii pot fi înregistrate într-un jurnal.
Autonotarea
Se foloseşte pentru diferite stări afective sau subiective pe care le trăieşte pacientul,măsurând frecvenţa şi
durata acestor fenomene.Deşi este mai puţin precisă decât o măsurătoare directă,fenomenul se poate
îmbunătăţi prin experienţa pacientului,în timp.Se foloseşte scala de la 1 la 10.Notarea este mai precisă dacă
 17

se face imediat după producerea fenomenului.Dacă fenomenul este permanent(o obsesie) se poate face
notarea la o anumită oră din zi(ex.prânzul este mai reprezentativ).Este necesar a se aranja în aşa fel pentru
ca pacientul să-şi amintească mai uşor de ora înregistrării.(ex.un ceas cu sonerie care sună la ora ştiută.Deşi
este mai puţin precis,este util a cere pacientului să noteze stările sale subiective,de ex.toată ziua,orar,de 3
ori pe zi etc.Acurateţa se poate îmbunătăţi dacă pacientului i se cere a nota stările sale afective negative pe
tot parcursul zilei,pentru a le deosebi de restul timpului.
Scala de notare diferă în formă,este fie ca o linie cu creşterea intensităţii de la stânga la dreapta(fig.2.7),fie
o scală numerică(fig.2.1).
============================================================================
==============
Fig.2.7-Scala vizuală pentru terapeut care notează nr.contactelor vizuale cu pacientul
Fără contact vizual X Contact vizual normal
pe durata şedinţei
============================================================================
==============
Jurnalele
Sunt mult utilizate şi adesea includ măsurarea frecvenţei,duratei şi mărimii,precum şi posibilitatea
autonotării,adiţional cuprinzând şi informaţii despre circumstanţele în care evenimentul se petrece.Este
important a specifica care informaţii sunt cerute;dacă nu se va aduna o mare cantitate de informaţii într-o
formă imposibil de asimilat şi cu puţină precizie,fenomenul fiind legat de diferite ocazii(Fig.2.3,2.4,2.6 care
dau exemple de jurnal=.
Reactivitatea la automonitorizare
Când pacientul a înregistrat apariţia unui eveniment,frecvenţa lui de obicei scade.Această modalitate de
reacţie poartă numele de reactivitate la automonitorizare şi se petrece dacă monitorizarea este bine sau prost
făcută.Se poate întâmpla ca monitorizarea să întrerupă un lanţ automat de comportamente şi să permită
pacientului a decide dacă continuă;de ex."vezi un străin aruncându-şi ţigara pe jos--urăşti fumatul--scoate
din buzunat şi aruncă ţigările--".Clinic este bine ca schimbările să apară totdeauna în direcţia
terapeutică.Este problematic,totuşi,când datele automonitorizării sunt folosite,de exemplu o linie de bază.
În rezumat,automonitorizarea are un rol central în stabilirea-aprecierea care se face în cadrul terapiei
cognitiv-behavioriste.Dacă pacientul nu se automonitorizează,în ciuda unei griji adecvate de a o
face,aceasta poate fi tratată ca orice categorie de ne-complianţă(contraindicaţie)
Chestionarele de autoraport
Există o distincţie arbitrară între automonitorizare şi autoraport,ultima fiind o informaţie retrospectivă şi
mai globală decât automonitorizarea.Cea mai mare sursă de autoraportare o constituie chestionarele,care au
avantajul că datele normative sunt adesea corespunzătoare şi etalonate,aşa încât pacientul poate fi comparat
cu normalul.Este important ca autoraportul să aducă informaţii diferite dar nu neapărat inferioare celor
rezultate din măsurarea directă.De ex.nu poate fi o corelaţie perfectă între înregistrarea fiziologică a funcţiei
cardiace şi autoraportul pacientului privind palpitaţiile.În timp ce datele fiziologice pot fi importante şi
perceperea funcţiilor cardiace de către pacient poate fi relevantă.
Este bine a folosi chestionare demonstrabile psihometric.
Informaţiile de la alte persoane
Se pot obţine informaţii din orice arie de la alte persoane.Se vor intiervia persoane cheie,se pot monitoriza
informaţiile care se petrec in vivo sau se pot obţine multe informaţii retrospective.Persoanele relevante
include terapeutul,rudele,alte persoane cheie ale pacientului,colegi etc.
Interviul cu persoanele-cheie
 18

Ţinta principală în astfel de interviuri este identică cu interviul aplicat pacientului.Aceste persoane pot fi
instruite în legătură cu problemele pacientului şi chiar să fie angajate în cadrul terapiei.Se va stabili ce
impact are problema asupra persoanei intervievate,în ce măsură credinţele acestor persoane au influenţat
problema pacientului şi maniera în care persoanele aceste pot influenţa problema şi cum ele se pot ocupa de
aceasta.Informaţiile obţinute pot cuprinde date privind procesul de evitare,nai ales când pacientul nu poate
menţiona aceasta.Această discuţie poate fi mai lungă decât aceea cu pacientul şi poate produce mai mult
distres.Un soţ care are o soţie cu atacuri de panică poate crede că ea a înebunit şi că din acest motiv durata
tratamentului va fi foarte mare.I se explică,combătându-se pesimismul lui terapeutic.Este important a se şti
dacă aceste persoane doresc confidenţialitatea (la fel cum trebuie procedat şi cu pacientul de la
început).Dacă doresc aceasta trebuie văzut dacă cererea lor nu se bazează pe aspecte nerezonabile.
Monitorizarea prin alte mijloace
Acest lucru se poate face pentru a mări acurateţea automonitorizării,dar poate aduce informaţii specifice
asupra impactului pe care îl au problemele pacientului asupra altora.Aceste pot fi foarte relevante dacă
aceste persoane sunt implicate în problemă.Principiile sunt aceleaşi ca şi în cazul
automonitorizării,necesitând aceiaşi atenţie şi având grijă de aceleaşi detalii.
Observarea directă a comportamentului
Este de folos a avea o observaţie directă a problemei comportamentale,ex.un pacient are ritualul spălării dar
este incapabil a da o descriere detailată.Uneori este greu a face o observaţie în mediu natural(ex.pentru cei
cu inadecvenţă socială).
Observarea naturală a comportamentelor
Dacă comportamentele relevante se petrec în faţa terapeutului atunci măsurile pot fi luate la timp iar
situaţiile pot fi standardizate.Astfel de măsuri pot include frecvenţa măsurătorilor,durata,nota acordată.De
ex.un pacient se plânge de balonare,terapeutul poate nota nr.borborisme din timpul şedinţei,la un depresiv
se poate nota autocriticismul şi dispoziţia tristă.
Role-play
Dacă problema presupune o interacţiune cu alte persoane,atunci un joc teatral permite o observaţie directă a
problemei comportamentale şi poate la nevoie fi repetat pre şi post terapeutic pentru a stabili ce s-a
schimbat în perioada tratamentului.Când este posibil jocul teatral,el poate fi înregistrat şi pe video…
…………………………………………………………………………………………………..
Teste comportamentale
Acestea permit o observaţie directă a multor probleme comportamentale şi numeroase exemplificări apar în
capitolele care urmează;ex.teste de evitare la un fobic(p.106) etc.
Behavioral by-products
Aceasta este o măsurare indirectă şi nu se focalizează pe problema propriuzisă.Are avantajul că este relativ
liberă faţă de observator.Un exemplu este creşterea greutăţii la un pacient cu tulburări de
alimentaţie.cantitatea de săpun consumată de un obsesiv,de bani cheltuită pe alimente,de fire de păr smulse
etc.
Măsuri fiziologice
Procesele fiziologice pot fi monitorizate indirect;de ex.un pacient monitorizează frecvenţa cefaleei,a fobiei
sociale,frecvenţa transpiraţiei fiind un indicator care poate fi măsurat de către pacient ca frecvenţă.
Concluzii
Principalul scop al cognitiv- behavior terapiei este de a formula un plan terapeutic.Multe informaţii se
adună din interviul cu pacientul şi formularea iniţială se poate stabili folosind interviul iniţial.Dar este
nevoie de mai multe informaţii.Automonitorizarea şi chestionarele sunt relevante în acest sens.De
asemenea informaţiile de la rude sau alte persoane,observarea directă a problemelor comportamentului
 19

permit pătrunderea într-o problemă,altfel dificil de accesat.În afara studierii comportamentului

spontan,jucarea de rol teatral poate fi un test comportamental iar în unele situaţii colectarea de date
fiziologice poate juca un rol similar.
Sunt necesare două sau trei şedinţe pentru a face o apreciere preliminară şi de a ajunge la o formulare.Multe
studii au arătat că modificări pot apare din primele câteva şedinţe de la început şi nu ar fi bine de a
introduce noi strategii până ce pacientul şi terapeutul nu au o înţelegere corespunzătoare a problemei.Dacă
ambii au înţeles problema,natura ei,factorii care o menţin,cei doi pot face modificări în
antecedente,consecinţe sau comportamenbtul însăşi şi să monitorizeze efectele.Restul cărţii este afectat
problemelor specifice.