Cancerul de Col Uterin – CCU

E pe primul loc ca incidenta si mortalitate in tarile in curs de dezvoltare.

Romania, Serbia, Bulgaria prezinta cele mai inalte incidente a CCU din Europa.
In Romania : CCU e principala cauza de deces la femeile intre 25-44 ani.
Dintre cauzele de mortalitate prin cancer de cauza genitala nr. 1 e Neoplasmul Mamar si nr. 2 e CCU.

Varsta medie pt. incidenta maxima :

 20-30 ani - CIN
 25-30 ani - CIN 3
 25-35 ani - CIS - carcinom in situ -
 40-50 ani - Cancer de col invaziv – incidenta creste semnificativ > 40 ani

FACTORI DE RISC pt. aparitia CCU :

Fumatul
Imunosupresia endogena sau exogena
Factori hormonali
Deficitul de vitamine : Vit. A
Statut socio-economic precar
Infectii cu transmitere sexuala
Parteneri sexuali multipli

Factor etiologic principal : Infectia persistenta cu HPV

INFECTIA CU HPV :
 Infectia HPV : tranzitorie/persistenta
 In > 80% din cazuri infectia se vindeca in 2 ani, doar in 20% din cazuri se produc leziuni.
 Infectia persistenta cu HPV e cea care duce la modificari preneoplazice si neoplazice :
in 7 - 15 ani => CIN 3 -leziune precanceroasa- care
in 10 - 20 ani (cu variatii intre 1-2 pana la zeci de ani) => Cancer Invaziv

Leziunile preneoplazice/preinvazive pot regresa sau pot progresa catre leziuni invazive.
Leziunile invazive NU regreseaza NICIODATA.

Tulpini HPV
INALT ONCOGENE CU ONCOGENITATE SCAZUTA
16 6
18 11
26 40, 42, 43, 44
31, 33, 35, 39 54
45 61
51, 52, 53, 56 ,58, 59 72
66, 68 81
82 CP6108

Veruci genitale / Condiloame

HPV- 16 : responsabil de 47% din leziunile de grad inalt sau carcinom invaziv.
HPV- 18 : responsabil de 33 % din leziuni.
  Virusul infecteaza celulele stratului bazal al epiteliului cervical si se matureaza odata cu
diferentierea celulara.
 Apar celulele tipice infectiei cu HPV : koilocite
 Pe masura ce displazia devine mai severa si celulele mai nediferentiate, nr. de koilocite si nr. de
copii HPV scad. HPV nu se poate multiplica in celulele mai putin diferentiate.
 O parte din ADN-ul viral se integreaza in ADN-ul celulei gazda si declanseaza transformarea
maligna.

SCREENING
CUM?
- Citologie conventionala/ in mediu lichid +/- depistare HPV;
- Posibil urmata de repetare sau colposcopie, +/- biopsie cervicala - rezultate patologice

CAND? – incepand cu 21 ani

Screeningul patologiei preneoplazice se face prin citologie Babes-Papanicolau conventionala/in

mediul lichid combinata sau nu cu depistarea HPV.
Rezultatele patologice impun obligatoriu repetarea testarii sau colposcopie +/- biopsie cervicala.

Screeningul se incepe de la 21 ani, indiferent de debutul vietii sexuale.

21 – 29 ani : Doar CITOLOGIE o data la 3 ani

30 – 64 ani : Doar CITOLOGIE o data la 3 ani sau CITOLOGIE + Tipaj HPV o data la 5 ani
65 ani : Oprirea screeningului la pacientele cu screening negativ in antecedente
- 3 examene citologice sau 2 testari HPV succesive negative .

In prezenta verucilor genitale => suspectam infectie cu HPV, dar nu cancer !!!
Intre 21-29 ani testarea HPV e inutila deoarece 20% din femei au infectie HPV tranzitorie, care se
elimina spontan datorita sistemului imun.
Clinic :
LEZIUNI PRENEOPLAZICE - simptomatologie absenta, examen clinic normal
- cel mai des leziunile sunt dg. in urma screeningului

CANCERUL INVAZIV
 Oligosimptomatic in fazele incipiente
 Cel mai frecvent apare sangerare vaginala anormala, cu sange rosu, in cantitate redusa, la
contactul sexual sau sangerare spontana in postmenopauza, la cele fara activitate sexuala.
 Dg. e frecvent tardiv, datorita simptomelor ce apar in stadii avansate.
 Tardiv - Durere, Scadere ponderala, Anemie, Leucoree fetida
 Neoplasmul e clinic evident din stadiul I B ca : leziune vegetanta/ulcerata la nivelul exocolului,
sau aparitia ’’colului in butoias’’ in neoplasmul de endocol
 Neoplasmul de col se extinde :
 paracervical pe cai limfatice
 la niv. parametrelor si vaginului superior prin contiguitate – initial parametrele sunt
infiltrate in regiunea mediala, apoi in stadiile avansate pana la peretele pelvin cu
inglobarea ureterelor si ureterohidronefroza.
Extensia la vagin duce la infiltrarea, rigidizarea si amputarea fundurilor de sac vaginale.
 Examenul cu valve + Tuseul vaginal sunt obligatorii.
Tuseul rectal e necesar pt. evaluarea extinderii bolii la niv. parametrelor.

Paraclinic :
*Dg. de certitudine = BIOPSIA DE COL UTERIN sub control :
 colposcopic pt. leziuni microscopice preinvazive/invazive
sau
 vizual direct pt. leziuni macroscopice
Chiuretaj endocervical sau Conizatie se face in leziunile de endocol inaccesibile biotomului
conventional.
Conizatia = biopsie excizionala care indeparteaza jonctiunea epiteliala scuamo-columnara la nivelul
careia apar cel mai frecvent transformarile neoplazice.
E mijloc diagnostic, dar si terapeutic pt. CIS si pt. CNI grad inalt 2-3 care trebuie excizate in limite de
siguranta oncologica.

Nu scrie in carte, dar chiuretajul presupune doar raclarea mucoasei canalului endocervical, pe cand
conizatia e excizia unei bucati de tesut, in forma de con, de la nivelul colului.

*Ecografia – are utilitate redusa.

Uneori poate ajuta in dg. neoplasmului de endocol care trebuie diferentiat de neoplasmul de
endometru cu extensie la endocol ( profilul pacientei - varsta ↑, obezitatea - orienteaza dg.) .

*Rx.pulmonara , CT, UIV , IRM, PET – evalueaza extensia, metastazele in stadiile avansate
Clasificarea BETHESDA a Leziunilor Preinvazive

 ASC-US : celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata

 ASC-H : celule scuamoase atipice fara posibilitatea excluderii HSIL
 LSIL : leziuni intraepiteliale de grad scazut : HPV/Displazia usoara/CIN1
 HSIL : leziuni intraepiteliale de grad inalt : Displazia moderata / severa , CIS, CIN 2, CIN 3
 Anomaliile celulor glandulare :
o celule endocervicale atipice nespecificate (NOS) sau specificate la comentarii
o celule endocervicale nespecificate sau specificate la comentarii
o celule endocervicale sugerand neoplazia
o celule glandulare in favoarea neoplaziei si adenocarcinomului endocervical in situ

CIN = Leziune preinvaziva = Neoplazie cervicala intraepiteliala

CIN 1 = Displazie usoara
CIN 2 = Displazie moderata
CIN 3 = Displazie severa
 Tratamentul Leziunilor Preinvazive :

Metode excizionale Metode distructive

* cel mai frecvent utilizate
Furnizeaza piesa pt. exam. anatomopatologic
Evalueaza extensia leziunii
 Excizia cu acul diatermic - e o varianta optima
de trat. datorita posibilitatii de a exciza piesa de tesut
ca fragment unic si capacitatii de a modula baza si
inaltimea conului in endocol.
 Excizia cu ansa
 Excizia cu bisturiul clasic – mai rar folosita
datorita riscului mare de complicatii
* distrug leziunile in situ prin metode fizice
NU furnizeaza piesa pt. exam. anatomopatologic
NU mai sunt un standard al trat. modern al bolii
 Electrocauterizarea
 Criocoagularea
 Vaporizarea laser
Avantaje :
-se prefera la femeile tinere care isi doresc o sarcina
-efecte adv. mai ↓ asupra morbiditatii in sarcina

*nu exista diferente semnificative de eficacitate a celor 2 metode in indepartarea lez. preinvazive

Complicatiile trat. chirurgical :

 Pe termen scurt
⇰ Sangerare : poate necesita reinterventie cu hemostaza electrica sau prin sutura
⇰ infectie
⇰ stenoza cervicala cu dismenoree

 Pe termen lung
⇰ Efecte adv. asupra sarcinii : Creste incidenta prematuritatii datorita scurtarii
iatrogene a colului.

Histerectomia e o indicatie de exceptie in trat. leziunilor displazice ale colului uterin pt. :
- displazii severe neexcizate in limite de siguranta oncologica
- pacientele care nu mai doresc sarcini viitoare
- afectiuni ginecologice concomitente
- leziuni extinse la bolta vaginala
- anticiparea unei urmariri postoperatorii dificile
Stadializarea FIGO a Cancerului de Col Uterin Invaziv

Stadiul I – Neoplasm limitat la col

IA - Forma microscopica de carcinom invaziv
I A1 - Carcinom dg. microscopic cu invazie < 3 mm in profunzime si extensie < 7 mm in suprafata
I A2 - Carcinom dg. microscopic cu invazie > 3 mm, dar < 5 mm in profunzime si extensie < 7 mm

IB - Forma clinica, limitata la col sau preclinica, dar mai avansata decat sd. IA
I B1 - Leziune clinic vizibila sau microscopica, dar mai mare decat IA2, cu diametrul < 4 cm
I B2 - Leziune clinic vizibila, cu diametrul > 4 cm

Stadiul II – Carcinom ce depaseste limita colului,

dar NU pana in treimea inferioara a vaginului sau pana la peretele pelvin
II A1 - Invazia a doua treimi vaginale superioare, fara invazie parametriala, cu diametrul < 4 cm
II A2 - Diametrul > 4 cm
II B - Tumora cu invazie parametriala

Stadiul III – Invazia treimii inferioare vaginale sau pana la peretele pelvin, inclusiv
cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional (fara alta cauza)
III A - Extensie in treimea inferioara a vaginului, fara B
III B - Invazie pana la peretele pelvin sau hidronefroza/rinichi nefunctional

Stadiul IV – Tumora extinsa extrapelvin/metastatica sau Invazia rectului / vezicii

-- edemul bulos al vezicii urinare NU apartine sd. IV --
IV A - Invazia organelor vecine
IV B - MTS la distanta
Tratamentul Cancerului De Col :
Chirurgical, RT , ChT - combinate in secvente diverse, in functie de stadiul bolii.

Stadiul I : trat. chirurgical in functie de dorinta pacientei de a-si pastra potentialul fertil .
 IA1 - Daca vrea sarcina : Conizatie cu asigurarea marginilor de siguranta oncologica.
Daca marginile piesei de conizatie sunt pozitive pacienta va opta pt.
repetarea conizatiei sau histerectomie totala simpla.
- Daca nu vrea sarcina : Histerectomie totala simpla

 IA2 - Daca vrea sarcina : Trahelectomie radicala + Limfadenectomie pelvina laparoscopica

- Daca nu vrea sarcina : Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina
- Daca pacienta nu are indicatie chirurgicala : Brahiterapie intracavitara

*Trahelectomia radicala se asociaza cu morbiditate crescuta de tip : stenoza cervicala, amenoree,

dismenoree, menometroragii, dispareunie PROFUNDA sau modificari legate de firul de cerclaj
permanent.

Stadiul II A si I B :
 IB1 – Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina sau RT Primara

 IB2 – Tratamentul e controversat. Alternativele sunt :

 Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina bilaterala + RT Adjuvanta -DE PREFERAT
 RT Primara
 RT Neoadjuvanta
 Histerectomie simpla +/- ChT Adjuvanta
 Histerectomie radicala + Limfadenectomie + Radio-ChT Neoadjuvanta

*ChT Neoadjuvanta nu are un impact semnificativ asupra prognosticului.

Se prefera trat. chirurgical radical + RT postoperatorie.

Stadiile II B – IV : stadii avansate, non-chirurgicale, tratabile cu Radio-ChT

Stadiul II B : anumite cazuri selectionate au indicatie chirurgicala cu intentie de radicalitate daca se
obtine o buna remisiune dupa RT Neoadjuvanta (preoperatorie).
RADIOTERAPIA
-reduce riscul recidivei centrale pelvine postoperator
-optimizeaza controlul locoregional al bolii

1.Externa = iradierea intregului pelvis + a zonelor ganglionare (inclusiv paraaortice)

Poate fi folosita ca :
- terapie curativa unica in stadiile incipiente
- terapie neoadjuvanta/adjuvanta chirurgiei

Radio-ChT ca unica terapie :

 In stadiile incipiente de boala ca alternativa a chirurgiei
 La pacientele tarate
 La pacientele cu ggl. limfatici pozitivi imagistic (CT, PET)

Totusi, pt. stadiile incipiente corect stadializate, se prefera chirurgia datorita efectelor adverse mai
reduse.

Avantajele multiple ale interventiei chirurgicale comparativ cu RT Primara :

1. Mentinerea functiei ovariene la pacientele in premenopauza.
2. Disfunctie sexuala mai redusa dupa trat. chirurgical.
3. Complicatiile RT mai accentuate la varstnici.
4. Evaluare chirurgicala adecvata a stadiului de boala.
5. Nr. redus de centre cu expertiza in RT primara curativa pt. neoplasmul de col.

2.Brahiterapia - pt. leziune cervicala sau vaginala

- e alternativa trahelectomiei pt. sd. I A2

Urmarirea CCU dupa tratament :

♡ Control periodic :
 la 3 luni in primii 2 ani
 la 6 luni in urmatorii 3 ani
 anual pe termen lung

Controlul = anamneza, examen clinic al ariilor ggl. superficiale

examen ginecologic cu valve si bimanual, tuseu rectal
examen Babes-Papanicolau la fiecare vizita pt. a depista precoce recidiva vaginala

Supravietuirea la 5 ani : Stadiul I A : 95 - 97, 5 %

I B : 75 - 90 %
II : 65 - 75 %
III : 40 %
IV A : 20 %
IV B : 10 %