FURNIZOR DE SERVICII SOCIALE - PRIMARIA

Str. ...................... nr..... tel.

SERVICIUL SOCIAL FURNIZAT LA DOMICILIU PENTRU
PERSOANE VARSTNICE - INGRIJIRI PERSONALE LA DOMICILIU
___________________________________________________________________________________

CERERE
de acordare a serviciilor sociale de ingrijiri de baza si personale la domiciliu

Subsemnatul(a) ______________________________________________________
domiciliat(ă) în ________________________str. ________________________nr. _____
bl. ___ sc. ___ et. ____ ap.____ judeţul Sibiu, telefon_____________________________
actul de identitate BI/CI seria _____ nr. ___________ eliberat de ___________________
la data de _________________
CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Declar că subsemnatul(a) ___________________________________________________

domiciliat(ă) în __________________________ str. ____________________ nr. ______
sc.____ et. ____ ap. _____ judeţul __________ telefonul _________________________
act de identitate BI/CI seria _____ nr. ________
CNP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
am depus actele în calitate de _______________________________________________

Solicit acordarea serviciilor sociale de îngrijire la domiciliu, din urmatoarele motive:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:

- copie de pe documentele de identitate (carte identitate/buletin);
- copie acte doveditoare ale veniturilor (decizie de pensionare, cupon de pensie /ajutor special)
- copii ale hotărârilor judecătoreşti care stabilesc obligaţii financiare de întreţinere în favoarea
sau obligaţia solicitantului, daca este cazu
- adeverinţă de la medicul de familie si alte acte medicale din care să reiasă dacă suferă sau nu de
diferite afecţiuni
- copie certificat incadrare grad de handicap

Data Semnătura
__________________ ______________________