Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. Afecţiuni hepatice
Ficatul joacă un rol central în metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic.
Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor medicamente. De
asemenea, ficatul intervine în sinteza şi secreţia bilei, cu rol în digestia şi absorbţia
lipidelor.
Unitatea funcţională a ficatului este acinul hepatic. Sângele pătrunde în acinul
hepatic prin sistemul port şi traversează sinusoidele către vena centrolobulară.
Hepatocitele din zona periportală (zona I), primesc cantităţi mari de sânge oxigenat, în
timp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare (zona III) primesc sânge care are o
cantitate mai mică de O2 şi care a schimbat deja diverse substanţe cu hepatocitele din
zonele I şi II. De aceea hepatocitele din zona a III-a sunt cele mai sensibile la anoxie şi
la diverse noxe.
Celulele din zona I conţin cantităţi relativ mari de enzime utile pentru diagnostic
(TGP, GGT, FA) în timp ce celulele din zona a III-a au o concentraţie mai scăzută de
enzime. Acest lucru explică de ce leziunile hepatice localizate centrolobular nu se
asociază cu creşteri semnificative ale activităţii enzimelor.
Metabolismul bilirubinei
Bilirubina rezultă 80% din hemul din hematiile îmbătrânite şi 20% din hemul
neeritrocitar (mioglobină, citocromi, peroxidaze)
Hb→ Fe + Bilirubina
Bilirubina este insolubilă, deversată în sânge este transportată la ficat fixată pe
albumină; acreasta reprezintă fracţia numită bilirubină indirectă (neconjugată) - BI,
care nu trece filtrul renal.
În ficat bilirubina este conjugată cu acid glucuronic, sub acțiunea glucuronil
transferazei, rezultând bilirubină directă (conjugată) - BD, solubilă care se elimină
prin mecanism activ în bilă şi intestin. În intestinul gros, sub acţiunea florei
bacteriene, generează urobilinogen şi stercobilinogen (compuși necoloraţi) care prin
oxidare se transformă în urobilină respectiv stercobilină (compuşi coloraţi), care se
elimină prin materiile fecale. O mică parte din urobilinogen se absoarbe din intestin şi
prin vena portă ajunge în ficat, este captat în hepatocite și secretat din nou în căile
biliare, realizând circuitul enterohepatic al urobilinogenului. Din urobilinogenul
absorbit, o fracțiune mică nu este captată în hepatocite, ci prin venele suprahepatice
ajunge în circulația sistemică și de aici se elimină pe cale renală.
Astfel în mod normal în sânge BT - 0,6-1mg/dl, cu 75-95% BI şi 5-25% BD.
Creşterea bilirubinei sindrom icteric.
1. Icter cu hiperbilirubinemie neconjugată:
-A. Icter hemolitic - creșterea producției de bilirubină, cu predominanța bilirubinei
neconjugate
1. anemia hemolitică (sferocitoza ereditară, deficitul de glucozo–6–fosfat
dehidrogenază, siclemia);
- ficatul conjugă o cantitate mare de bilirubină → crește cantitatea de bilirubină
excretată prin bilă→ se formează mai mult urobilinogen în intestin→ crește și
urobilinogenul urinar.
2. Icterul neonatal:
- icterul fiziologic: apare în zilele 2-4 după naștere, datorită imaturității
sistemului hepatic de conjugare a bilirubinei, și durează 8-10 zile;
- icterul hemolitic: cauzat de incompatibilitatea în sistemul Rh între mamă și
făt – risc de afectare SNC (icter nuclear);
- B. sindroame genetice: sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar: deficit de UDP-
glucuronil transferază.
2. Icter cu hiprebilirubinemie mixtă - conjugată și neconjugată:
- cauze: hepatite;
- capacitate hepatică scăzută de a prelua, conjuga sau elimina bilirubina;
-sunt crescute atât bilirubina neconjugată, cât și cea conjugată;
- urina este închisă la culoare (bilirubină prezentă), iar materiile fecale pot fi
decolorate (se formează mai puțin urobilinogen în intestin, obstrucția canaliculelor
biliare intrahepatice duce la scăderea cantității de stercobilină din intestin).
3. Icter cu hiperbilirubinemie conjugată:
- A. cauze: obstrucții ale căilor biliare intrahepatice (carcinom hepatic, ciroză
hepatică, ciroză biliară primitivă) sau extrahepatice (litiază biliară, cancer de cap de
pancreas);
- examenul urinii: bilirubină prezentă, urobilinogen scăzut/absent, materiile fecale
sunt decolorate.
B. sindroame genetice: sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor (este afectat
transferul bilirubinei conjugate în canaliculele biliare).
Aminotransferazele
- repezintă markeri de citoliză, dozați de rutină pentru leziunile hepatice;
- nu sunt markeri strict specifici hepatocitelor: ALT se găsește și în mușchii scheletici
(în cantități de 10 ori mai mici), AST e localizat și în miocard și în muschii scheletici;
- Măsurarea ALT e mai sensibilă decât AST;
- ALT este localizată în citoplasmă, iar AST se găseşte atât în citoplasmă cât şi în
mitocondrii;
- în hepatitele acute creșterile activității transaminazelor sunt marcante (de 20-50 ori),
iar în hepatitele cronice creșterile sunt moderate;
- creșteri moderate pot apărea și în ciroza hepatică, colestază, cancer hepatic;
- AST are tendinţa de-a creşte mai mult decât ALT în fazele de cronicizare a unei boli
hepatice; aceasta denotă procesul de necroză care afectează unele hepatocite, cu
eliberarea fracțiunii AST din mitocondrii.
FA şi GGT
-aceste enzime sunt „ancorate” de membrana hepatocitului şi de aceea în leziuni
hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau puţin crescute;
-ambele enzime cresc în colestază (prin mecanismul de inducție enzimatică), dar GGT
e mai specifică;
- GGT are activitate crescută și în cazul consumului cronic de alcool, sau al
medicamentelor antiepileptice;
- FA crește și în afecțiuni osoase (caz în care GGT are activitate normală).
Colinesteraza
-este cel mai sensibil marker de proteinosinteză hepatică;
-activitatea sa scade în afecţiuni hepatice înaintea scăderii albuminei serice;
- având un T1/2 de 14 zile, este utilă pentru evidențierea deficitului funcțional hepatic
instalat lent (nu permite detectarea insuficienței hepatice cu debut acut);
-activitatea sa e scăzută în intoxicaţiile cu insecticide organofosforate sau în cazul
deficitului genetic al enzimei.
Albumina
-în afecţiunile hepatice cronice sinteza albuminei este scăzută, iar concentraţia sa
plasmatică din sânge scade;
- furnizează date asupra progresului bolii;
- în formele acute de bolă hepatică valoarea albuminei serice este normală sau puţin
scăzută deoarece T1/2 al albuminei este de aprox. 20 de zile;
- când concentraţia serică ajunge sub 30g/l, presiunea oncotică scade foarte mult şi
frecvent apare ascita;
- valori scăzute se întâlnesc și în sindromul nefrotic sau în cazuri de malnutriție.
Factorii de coagulare
- leziunile hepatice cronice se însoţesc de o scădere a sintezei factorilor de coagulare
→ scade sinteza protrombinei → creşte timpul de protrombină (apare în stadii precoce
a lezării hepatice deoarece T1/2 a protrombinei este de aproximativ 6 ore)
- datorită T1/2 scurt (6-8 ore pentru factorul VII, de exemplu), factorii coagulării permit
detectarea și a unei insuficiențe hepatice instalate acut (ex. hepatită acută cu evoluție
fulminantă, cu necroză masivă a parenchimului hepatic)
- deficienţa de vitamină K datorată malabsorbţiei lipidelor (ce poate surveni la un
bolnav hepatic cronic datorită elaborării defectuoase a bilei) poate, de asemenea,
determina creşterea timpului de protrombină; se face testul cu vitamină K
(administrată parenteral): dacă timpul de protrombină se normalizează → ficatul e
integru; dacă timpul de protrombină rămâne prelungit→ leziune hepatică.
Imunoglobulinele
-sunt puţin specifice bolilor hepatice
- se dozează pentru evidenţierea sindromului imunologic ce însoţeşte o boală hepatică
cronică
-s-a constat creşterea IgA în ciroza hepatică, creşterea IgM în ciroza biliară primitivă,
creşterea IgG în hepatitele cronice active (agresive), dar fără specificitate absolută.
Markeri serologici
- pentru hepatitele autoimune se dozează anticorpi antinucleari şi anti ADN dublu
catenar (prezenţi în hepatita lupică), anticorpi LKM (liver kidney microsome) - anti
microzomali, anticorpi SLA (soluble liver antigen)-anti celula hepatică;
- anticorpii anti-mitocondriali sunt prezenți la peste 95% din pacienții cu ciroză biliară
primitivă (afecțiune de natură imună a căilor biliare intrahepatice);
B. Afecțiuni renale
Cistatin C
- este un polipeptid mic, care face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteaze;
- este produs de toate celulele nucleate la o rată care nu e influențată de inflamație sau
de alt proces patologic.
- este eliminat din plasmă prin filtrare glomerulară și reabsorbit în tubii proximali,
unde este și metabolizat;
- nivelurile sale plasmatice nu sunt influențate de dietă, masa musculară, vârstă, sex;
- valorile sale plasmatice reflectă mai bine funcția de filtrare a rinichiului decât ureea,
creatinina sau clearance-ul de creatinină.
Proteinuria
- glomerulul filtrează aproximativ 30 mg/l proteine; majoritatea proteinelor filtrate
sunt reabsorbite la nivelul tubilor contorți proximali; rinichiul elimină proteine proprii
produse de celulele tubulare (proteine Tam Horsfall). În final se elimină <150mg/24h.
Proteinuria poate fi:
- glomerulară – când se elimină proteine cu GM crescută (proteine care au trecut
printr-un filtru deficient)
- tubulară – când se elimină proteine cu GM mică (proteine filtrate dar nu reabsorbite)
- postrenală – inflamaţii a căilor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale.
O serie de proteine (amilaza, proteina Bence Jones, hemoglobina, lizozimul,
mioglobina) sunt filtrate dar nu sunt nici catabolizate în celulele tubulare, nici
reabsorbite şi se elimină în urina finală fiind utile clinicianului pentru evaluarea
diferitelor afecţiuni.
Sindromul nefritic
- are ca substrat o inflamație a parenchimului renal, cu atingere predominant
glomerulară;
- în majoritatea cazurilor are la bază un mecanism imunologic;
- proteinurie < 3,5g/24h,
- sediment urinar: hematurie cu hematii dismorfe, cilindrii hematici;
- edeme, hipertensiune;
- scade RFG, cresc concentrațiile sangvine ale ureei și creatininei;
- anemie;
- markeri inflamatori: C3, C4, complexe imune circulante;
- markeri ai afectării autoimune: Ac anti-MBG (membrană bazală glomerulară) Ac
antinucleari, Ac anti ADN dublu catenar.
Sindromul nefrotic
- proteinurie masivă > 3,5g/24h, de tip glomerular;
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → edeme;
- hiperlipemie – niveluri crescute de trigliceride și colesterol;
- afectarea hemostazei : hipercoagulabilitate și tendință la tromboze;
- ureea și creatinina plasmatice în limite normale;
- SN impur: hipertensiune arterială, hematurie, concentrații crescute de uree și
creatinină.
În cazul unei IRA trebuie făcută diferenţa între IRA funcţională şi IRA organică:
IRF IRO
U/P uree >8 <3
U/P osmolalitate >1,2 (>1,5) <1,1
U/P creatinină >40 <20
Na urinar <20 >50
Osmolalitate urinară >500 <350
Na urinar/K urinar <1 >1
FENa <1 >1
FENa (fracţia de excreţie a Na) = (UNa x Pcreat/ Ucreat x PNa) x 100