1.

Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica

pe implanturi

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat
stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...

IMPLANTOLOGIA ORALA

Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat stomatologia. Anestezia a eliminat durerea
şi a permis medicului să prelungească diferiţi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee
terapeutice. Insă adevărata revoluţie în stomatologie a realizat-o implantologia orală, care a
răsturnat concepţii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari şi a adus un suflu nou în
protetică, mai mult, a generat apariţia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar
mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabilă
implanturilor dentare. Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase,
intervenţiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaţiilor implanturilor dentare şi la
creşterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat în aproape toate ramurile
stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale în protetică:

• Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi

necesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte

• Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte

• Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice
conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari

• Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie
implantologiei orale prin lucrări conjuncte. De obicei se inseră cinci sau şase implanturi
la mandibulă în zona interforaminală, sau şase-opt implanturi la maxilar pe care se agregă
o suprastructură fixă

• Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin

inserarea unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare
evitand aplicarea unor croşete pe dinţii naturali
 • Aplicatii in endodontie:

• Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinţii

fracturaţi) duc adeseori la îndepărtarea unor dinţi. Inserarea unui implant imediat
postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice endodont calificat) poate să-l
salveze adeseori din situaţii neplăcute.

• Aplicatii in ortodontie:

• Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi
la pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale
ce contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi.

• Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

• Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facială pentru deplasarea

sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Istoricul implantologiei orale

Codul lui Hamurabi (2600 îen) menţionează persoane care practicau extracţia dinţilor.
Dezvoltarea societăţii umane a pus noi probleme ìn rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de
înlocuire a dinţilor extraşi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseşte
termenul de “implantation” pentru a desemna “operaţiunea de introducere a unei rădăcini
naturale sau artificiale într-o alveolă creată artificial în procesul alveolar”.

Primele secvenţe dentistice datează de la egipteni (papirusul Ebers – din anul 3700 îen).
Escavand în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descoperă un craniu din anul 600
îen cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoică care înlocuiau incisivi inferiori. Radiografiile au
demonstrat existenţa în jurul acestor implanturi a unui ţesut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:

1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau dinti de animale sau
sculptati in fildes

2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din os de bou, metale sau dinti umani

3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur in

alveola unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din
portelan, gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane
 4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant endoosos
cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie
extern de forma rotunjita

5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co-Mo, cunoscut azi

sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in
procedeele protetice ale decadei viitoare

6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Tipuri de implanturi
• Implanturi endoosoase

– Ac

– Lama

– Surub

– Cilindru

• Implanturi juxtaosoase

– Subperiostale

• Partiale

• Totale

2. Consideraţii anatomice în implantologia orală

Anatomia osoasă a cavităţii orale

 Osul maxilar

Corpul osului maxilar este descris ca o piramidă cu patru laturi cu baza localizată în zona
mediană a craniului. Corpul maxilarului prezintă o cavitate piramidală mare ce găzduieşte
sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore. Podeaua cavităţii sinusale este formată din procesul
alveolar, ce prezintă o formă neregulată datorită rădăcinilor dinţilor. Toţi pereţii interiori ai
sinusului maxilar sunt acoperiţi de o membrană mucoasă – mucoasa schneideriană.

Sinusul maxilar

Sinusul maxilar ne interesează în mod deosebit deoarece în multe din cazuri este hotărâtor în alegerea
implantului folosit la un pacient cu o edentaţie terminală maxilară.

Din momentul în care se extrag dinţii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare,
care de cele mai multe ori reduce sau elimină complet înălţimea osului alveolar.

Această problemă poate fi depăşită cu ajutorul unei operaţii de augmentare a podelei sinusului
maxilar (sinus lifting).

Procesul alveolar

Dinţii maxilari sunt poziţionaţi oblic faţă de axa verticală a craniului, ceea ce face ca rădăcinile
dinţilor să fie la o distanţă mai mică între ele decât coroanele dinţilor respective.

Axul de deviaţie al incisivului central este de 3° iar cele ale molarilor de 1.5° până la 2°.

Este important să păstrăm relaţiile anatomice în momentul când se inseră implanturile.

Mandibula

Mandibula este cel mai mare şi mai puternic dintre oasele faciale; ea prezintă un corp sub formă
de potcoavă (în care sunt implantaţi dinţii inferiori) şi două ramuri.

Când ne referim la implantologia orală, cel mai important element pentru noi este corpul
mandibulei, chiar dacă există şi aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.

Foramenul mentonier

Foramenul mentonier este un canal prin care trece mănunchiul vasculo-nervos mentonier.

Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei,
începe de la nivelul premolarului doi situându-se aproximativ la jumătatea distanţei dintre
procesul alveolar şi bazilara mandibulei.

Canalul mandibular

Foramenul mandibular este localizat pe suprafaţa medială a ramului mandibular, în apropierea

liniei mediane a acesteia.
Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior şi inferior, găzduind mănunchiul vasculo-
nervos alveolar inferior. După ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continuă
orizontal spre anterior. Când canalul ajunge în dreptul premolarului doi, el se împarte în canalul
mental, ce are o direcţie laterală şi superioară şi care se termină la nivelul foramenului mental, şi
canalul incisiv ce inervează şi vascularizează dinţii anteriori.

Distanţa dintre plafonul canalului mandibular şi apexul rădăcinilor dinţilor este de 3-4 mm în
regiunea molarului trei şi de aproximativ 3 mm sub primul molar. Această relaţie va fi însă
categoric modificată ca urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinată de
pierderea dinţilor şi de vârsta pacientului.

Astfel, după pierderea dinţilor creasta alveolară se atrofiază; mai mult decât atât, o dată cu vârsta
apar şi modificări degenerative a părţii bazale a mandibulei, modificări ce interesează mai mult
regiunea orală decât cea vestibulară.

Fosa sublinguală

La nivelul feţei interne, de mare importanţă este fosa sublinguală ce conţine glanda salivară
omonimă. Fosa sublinguală este localizată de-a lungul liniei milohioidiene, locul de inserţie al
muşchiului milohioidian. În zona superioară şi anterioară a acestei linii se află un spaţiu
triunghiular - fosa sublinguală, iar inferior se delimitează o zonă ovalară - fosa submandibulară.

În timpul operaţiei de inserare a implanturilor este foarte importantă evitarea lezării acestor
structuri anatomice, ce poate apărea din cauza angulaţiei osoase.

Inervaţia cavităţii orale

Nervul maxilar este în întregime senzitiv, el prezintă trei ramuri cutanate ce inervează porţiunea
mijlocie a feţei, pleoapa inferioară, zona laterală a nasului, buza superioară, mucoasa
nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatină, gingia şi dinţii superiori.

Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul
infraorbital inervând aripa nasului, buza superioară şi pleoapa inferioară, nervul zigomatico-
facial cu emergenţă în osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelaşi nume, ce inervează pielea
din zona osului zigomatic, precum şi nervul zigomatico-temporal, ce inervează pielea din
regiunea temporală.

Nervul mandibular este cea de-a treia şi cea mai mare ramură a trigemenului. El este un nerv
mixt, ce conţine fibre senzitive şi întreaga componentă motorie a nervului trigemen.

Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separă de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm
inferior de baza craniului.

Ramurile interne sunt nervul bucal şi nervul lingual, ce inervează arii extinse de mucoasă.
Ramura intermediară este reprezentată de nervul alveolar inferior, ce inervează dinţii
mandibulari, pielea şi mucoasa buzei inferioare precum şi pielea de la nivelul bărbiei.

Ramura externă a nervului mandibular, reprezentată de nervul auriculo-temporal inervează

suprafaţa superioară a feţei, o porţiune din bărbie şi regiunea posterioară a zonei temporale ce
include şi părţi ale urechii externe.

Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimulează contracţia nervilor masticatori sunt
reprezentate de către nervul maseterin, nervii temporali anterior şi posterior, nervul pterigoidian
medial si nervul pterigoidian lateral.

Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, între procesul mastoid
şi stiloid al osului temporal, şi aproape imediat intră în glanda parotidă.

Are traiect superficial în glanda parotidă înainte de ramificarea în cele cinci ramuri terminale:
nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular şi nervul cervical.

Toate aceste ramuri ale nervului facial îşi au originea în marginile superioară, anterioară şi
inferioară ale glandei parotide

Vascularizaţia cavităţii orale

 Vena angular
 Vena infraorbitala
 Vena facial profunda
 Vena mentoniera
 Vena facial
 Trunchiul comun pentru venele facial, retromandibulara si linguala
 Vena alveolara inferioara
 Vena jugulara interna
 Vena retromandibulara
 Plexul pterigoidian

3. Biomateriale folosite în implantologia orală

European Society of Biomaterials defineşte termenul de “biomateriale” ca fiind “materiale fără
viaţă, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o
interacţiune cu sistemul biologic” (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

In cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru
confecţionarea implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite
proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.

O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate

locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene,
alergice şi/sau radioactive.

In general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic,

mecanic, funcţional, rezistente la coroziune, şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice
şi de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze, în anumite
limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat în
intimitatea lui.

Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este

biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate”
sau “un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacţii tisulare nedorite”.

Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută este o utopie”

(Williams).

Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia

endoosoasă este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate că şi comportarea
mucoasei în zona periimplantară este tot atât de importantă.

Aceasta se datorează faptului că majoritatea cercetărilor în legătură cu

biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care
utilizează doar implanturi intraosoase şi unde nu se ridică probleme periimplantare la
nivel de tegumente sau mucoase.

Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimplantare nu are voie să inducă, prin

coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia, modificări secundare
în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a implantului.

Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaţionale.
Compatibilitatea mecanică
Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forţelor
ocluzale ţesuturilor de susţinere. In acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă
mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forţelor fiziologice.

Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune.

De aici se poate conchide că materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine
aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi mai rigide, nu pot
îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii.

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinic

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care trebuie:

să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale

să permită sterilizarea şi, ulterior, igienizarea corespunzătoare

să poată fi inserat, şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase

Există mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează implanturi, cea
mai convenţională fiind cea imunologică. Aceasta împarte biomaterialele în patru clase:
materiale autogene, omoloage, heteroloage şi aloplastice.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

Autologe (autogene)
Omologe (alogene)
Heterologe (xenogene)
Autoplastie (de la acelasi Transplant de dinti
organism) Replantari de dinti
Transplante osoase
Homeoplastie (de la un individ Banca de oase
al aceleiasi specii) Conservare cialitica
Liofilizare
Heteroplastie (de la un individ Os devitalizat, deproteinizat
de alta specie) Colagen, gelatina

Aloplastice Aloplastie (materiale sintetice) Metale

Ceramica
Materiale plastice

Implanturile endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale,
aliaje, ceramică, materiale plastice.

Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi heterologe sunt:

disponibilitate practic nelimitată

 manipulare mai uşoară

posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice

prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de corp străin,
care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este
o reacţie tisulară, care în prezenţa unui corp neresorbabil duce la formarea de ţesut conjunctiv de
iritaţie care va tinde să expulzeze corpul străin.

Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin, favirabilă, prin
încorporarea implantului în os.

Biomaterialele se împart în trei clase de compatibilitate:

biotolerate

bioinerte

bioreactive

Materialelor biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde

aşa-zisa osteogenză la distanţă (strat separator de ţesut conjunctiv format prin
interacţiunea osului cu ionii metalizi toxici)

Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le corespunde

osteogeneza de contact (contact între suprafaţa implantului şi os).

Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă şi apatite)

este considerată tipică osteogeneza de legătură, când apare o legătură chimică între
implant şi os.

O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură osteotropă. Din această

categorie putem cita titanul cu o suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de TPFS (Titan
Plasma Flame Spray).

Aceste materiale, datorită biocompatibilităţii chimice şi micromorfologice cu osul,

realizează cu acesta o legătură fizico-chimică, fenomenul histologic la distanţă fiind
asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legătură.

Ceramicile utilizate în implantologia orală sunt pe bază de oxid de aluminiu – bioinactiv

– şi fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneză de contact,
deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
 Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă produc osteogeneză de
legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjurător şi absorbţia
acestora de către masa osoasă. Astfel se realizează o legătură chimică între implant şi os.

Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă
la compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului
forţele fiziologice care se exercită la acest nivel.

In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru
implanturile endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile confecţionate din titan pur
şi aliaje de titan.

Titanul
Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în multe domenii tehnice,
şi chiar şi în medicină. Acest material a atras atenţia lumii stomatologice prin
proprietăţile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termică
redusă, densitate scăzută, rezistenţă la coroziune, preţul de cost fiind de patru ori mai
scăzut decât al aurului.

Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968),
Branemark (1969) şi Hofmann (1985), care utilizează un aliaj al titanului (TiAl6V4).

In implantologie se utilizează titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% şi un

conţinut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza α a
titanului prezintă, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru grade
de puritate.

In scopul îmbunătăţirii proprietăţilor mecanice, au fost încercate şi diferite aliaje ale titanului,
cum sunt:

Ti6Al4V

Ti6Al7Nb

Ti30Ta

Ti5Al2.5Fe

NiTi (aliaj cu memorie)

După o serie de cercetări experimentale pe animale, Wagner şi colaboratorii (1987) susţin

că nu poate fi demonstrată o diferenţă concretă între osteointegrarea diferitelor tipuri de
 aliaje şi titanul pur şi de aceea ei recomandă utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorită
proprietăţilor mecanice superioare. S-a descoperit însă, după o anumită perioadă de
osteointegrare, prezenţa unei concentraţii variabile de ioni de Al şi V în ţesutul
periimplantar.

De aceea la ora actuală se preferă din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau
aliaje Ti30Ta, considerate “leneşe” din punct de vedere biologic. Dacă din considerente de
rezistenţă se preferă alte aliaje de titan, cu proprietăţi mecanice superioare titanului pur,
se recomandă acoperirea acestora cu un strat de plasmă de titan, hidroxiapatită sau mase
ceramice.

Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi.

Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui ajungând într-un
minut la 100A, şi creşte până la 2000A după o perioadă mai mare de timp.

Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori recomandă

acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i conferă însă o culoare închisă
(implantele Bone-Lock).

Masele ceramic
Abandonarea metalelor în stomatologie face parte din cercetările de avangardă ale acestei
specialităţi.

Bimetalismul, metalozele, ca şi o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea

înlocuirii metalelor de către masele ceramice cu proprietăţi înalte, dintre care se remarcă
cele pe bază de Al2O3, şi mai ales ZrO2.

Astfel, metalele tind să fie înlocuite din domenii în care deţineau supremaţia de peste un
secol.

Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă

Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele
realizări în domeniu.

Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de metale. Astfel,

implanturile din ceramică aluminoasă au o duritate extrem de crescută, care permite o
eventuală prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de apă, şi o rezistenţă la
compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramică pe bază de ZrO2 (TCS).

 Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria implanturilor
de stabilizare endoosoasă. Au o rezistenţă mecanică corespunzătoare şi o
biocompatibilitate recunoscută. Tijele se inseră proximal, în raport cu dinţii naturali.

Ceramicile aluminoase şi pele pe bază de oxid de zirconiu produc osteogeneză de contact,

deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

In tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată – ROG) se

utilizează cu precădere două tipuri de materiale: materiale de adiţie şi membrane de
regenerare.

Si la ora actuală acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare şi perfecţionare,

experimentându-se în permanenţă noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai
multe dintre condiţiile cerute.

Materiale de adiţie osoasă

In ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată sunt utilizate tot mai des în diferite
situaţii clinice. Astfel se poate obţine:

un substrat osos favorabil inserării implanturilor

un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare

refacerea unor defecte osoase

Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:

Tip Origine Exemple

Materiale autologe Tesuturi de la Intraorale Transplante de dinti
acelasi individ Replantari de dinti
Transplante osoase
Extraoral Spongioasa si medulara din creasta
e iliaca
Materiale omologe Provenite de la un - spongioasă refrigerată conţinând medulară din
 individ al aceleiasi creasta iliacă şi os spongios crioconservat de la
specii capul femural
- os alogen refrigerat şi uscat – FDBA
- os demineralizat refrigerat şi uscat - DFBA

Materiale heterologe - provenite de la un Asemănător cu materialele omologe, doar că sursa

individ din altă de provenienţă este un individ din altă specie
specie

Substituenti sintetici substanţe sintetice Biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)

de os - PAW 1 (Poneti SRL,
Romania)
- Perioglas (US
Biomaterials Corp.)
- Ilmaplant (Ilmenau
Glaswerke)

Pe bază de - Cerasorb (Curasan,

fosfat tricalcic Germania)
- KSI TCP (KSI Bauer,
Germania)
- Biobase α-pore (Calcitek,
SUA)

Pe bază de - Hapset (Lifecore

hidroxi-apatită Biomedical, SUA) – HA
cu sulfat de calciu
- Frios Algipore (Friatec,
Germania) – din alge

Polimeri de
înlocuire a
ţesuturilor
dure – HTR
polymer

Alt tabel…

Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de ţesut

osos recoltate la acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin
aceluiaşi individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă
vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în:

intraorale

extraorale

Transplantele autologe intraorale

Transplantele autogene de dinţi au fost practicate de foarte mult timp, dinţii aceluiaşi
individ fiind replantaţi sau transplantaţi se încorporează în os, cu timpul însă apare
resorbţia rădăcinii lor. Transfixarea acestor dinţi le poate prelungi într-o oarecare măsură
persistenţa pe arcade, procedeul neinfluenţând însă resorbţia rădăcinilor.

Există şi posibilitatea efectuării unor osteo-dento-transplante autogene, când reuşitele

sunt mai longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase.

Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele
edentate.

Transplantele autogene extraorale

In recoltările extraorale se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită

potenţialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că fragmentele
osoase obţinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticală şi un miez
spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu oasele maxilare.

Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei şi
calota craniană.

Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai
aceleiaşi specii.

Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os :

spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat

din capul femural

os alogen refrigerat şi uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)

os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcată a antigenităţii produsului.

Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor
proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o creştere marcată a
 potenţialului osteogen. BMP-urile stimulează formarea de os prin osteoinducţie,
favorizând diferenţierea celulelor primare nediferenţiate în osteoblaşti.

Din acest motiv, DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când FDBA are caracter
osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)

Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este
PepGen P-15 (Ceramed, SUA).

Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15

aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor
si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de

ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala

Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane

Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si

maxilare

Modul de recoltare al PRP

Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Plasma bogata in plachete sangvine

Plasma saraca in plachete sangvine

Hematii

(poza)

Substituenţi sintetici de os

In istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilizat a fost utilizat ca
substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma chistectomiilor
sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar după
20-30 de ani de la inserarea materialului nu apărea nici o reacţie.
 De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bineînţeles, cu produse mai sofisticate
decât CaSO4. Un exemplu în acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA),
care conţine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat, care influenţează pozitiv

cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care detemină precipitarea dirijată a
proteinelor de pe suprafaţa lor.

Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de

solubilitate, în funcţie de compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin
creşterea conţinutului de elemente alcaline se obţine o reactivitate osoasă superioară, dar
care concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor.

Nakamura elaborează aşa-numitele sticle AW care conţin apatită (Ca10(PO4)6)O2) şi

wolastonit (CaO SiO2) , ce conferă materialului proprietăţi mecanice superioare crescând
rezistenţa la încovoiere şi compresiune.

Prin testări pe animale s-a demonstrat că rezistenţa la tracţiune şi forfecare creşte

semnificativ după inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obţinute în
cazul ceramicii pe bază de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP)

Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogenfosfat de calciu şi
carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar printr-o încălzire continuă la 1370ºC se
realizează trecerea fazei beta-TCP în faza alfa-TCP.

Ceramica pe bază de TCP mai este folosită şi în terapia defectelor din otochirurgie şi
traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în terapia
osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hidroxiapatită (HA)

Ceramicile pe bază de HA au o importanţă clinică deosebită ca materiale de augmentare

fie ca implanturi de adiţie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, înlocuind
în acest sens ceramicile pe bază de TCP datorită proprietăţilor mecanice superioare.

In prezent hidroxiapatita este larg utilizată ca material de augmentare osoasă, fie asociată
cu materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

 In regenerarea osoasă ghidată (ROG) se utilizează constant o serie de folii din diferite
materiale (care se resorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul
refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar
membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau
neresorbabile care separă defectul osos refăcut sau nu cu materiale autologe, omologe,
heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.

Pe lângă rolul de contenţie al implanturilor de adiţie, membranele împiedică proliferarea

celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate
compromite o regenerare osoasă de calitate.

Membranele se utilizează în următoarele situaţii clinice:

terapia recesiunilor gingivale şi a furcaţiilor descoperite ale molarilor din cursul

diferitelor forme de parodontopatii marginale

umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecţiunilor parodonţiului apical

alte situaţii în care defectele osoase apărute după pseudotumori inflamatorii, traumatisme,
etc. necesită o ROG

corecţii ale suprafeţelor periimplantare şi terapia periimplantitelor

tehnici de augmentare a rezervei osoase în implantologia orală

In funcţie de materialul din care sunt confecţionate, membranele se clasifică în:

neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e),

care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie

resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor

glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-o
nouă intervenţie

Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă

Pentru mărirea stablităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferă o

fixare primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, compresiunea
periferică a mucoasei) au fost imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se inseră prin
membrană intraosos realizând o fixare mecanică mai bună a acesteia. Din punct de vedere
al designului pot fi comparaţi cu pionezele.

Pinii pot fi:

neresorbabili – din titan

 – Frios (Friatec, Germania)

– Memfix (Institute Straumann, Elveţia)

Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)

– Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)

– Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor conferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare tisulară ghidată:

diminuă semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea

membranei de pe defect, plicaturarea membranei

simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin

mijloacele convenţionale

simplifică traseul inciziilor care nu mai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi porţiunile
libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării pinilor

4. Selecţia pacienţilor candidaţi pentru a deveni purtători de

implanturi

In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe implanturi dentare a fost modificată considerabil.

Dacă înainte atenţia era îndreptată asupra dintelui sau dinţilor care urmau să fie înlocuiţi, astăzi
practicianul trebuie să ia în consideraţie o multitudine de factori interdependenţi înainte să
formuleze planul de tratament.

Consultaţia iniţială

Consultaţia iniţială este primul pas în luarea deciziei de a realiza o procedură restaurativă
pe implanturi dentare. In cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general
şi dento-parodontal al pacientului. Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica,
tot în această şedinţă este schiţat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:

Motivul prezentării

Istoricul prezentei afecţiuni

 Istoricul medical general

Statusul dento-parodontal

Motivul prezentării

Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la “Am purtat
proteză timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.

Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea iniţială a pacientului.
De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale protetice nu mai sunt eficiente, dar
ulterior poate descrie unele dureri în ATM care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii
suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important în diagnostic.

Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuiesc plasate în context. Implantologia
orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o
schimbare radicală a aspectului. Dacă insă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a
pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri în care
maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de atrofie:

Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a
refuzat să se prezinte la un medic

Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător

Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie severă a
osului

Dacă pacientul a fost supus unui traumatism

Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice sau a unei
tumori

Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice, pe
catre pacientul trebuie să le suporte: anestezia, uneori extracţia dentară, crearea patului osos
receptor, inserarea implanturilor, urmărirea osteointegrării, confecţionarea suprastructurii
protetice şi echilibrarea ei gnatologică.

La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu

examenul clinic şi paraclinic (de laborator si radiologic), va încadra pacientul in una din cele 5
clase de risc chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:

Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală

Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cu medicaţie
adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu
medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială normală).

Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet
insulino-dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi.

Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV

reprezintă pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde
pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi II.
Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind stabilizarea şi
controlul afecţiunii.
Contraindicaţiile sistemice se referă la:

 deficite imunitare majore, HTA majoră, endocardite, diabetici insulinodependenţi

 ciroze hepatice

 afecţiuni pulmonare cronice obstructive

  îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică de steroizi

 bolnavi cu neoplasme care au făcut sau vor face radioterapie sau chimioterapie

 maladii endocrine necontrolabile

 afecţiuni psihotice

 consumul de droguri

Determinarea statusului dentar

După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta
include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic
minuţions al regiunii oro-faciale.

Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realiza atât fotografii
exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu.

Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care acoperă
crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului
paralingual.

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

igienă bucală deficitară

prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare

neoplasme maxilare sau stări precanceroase

afecţiuni ale mucoasei bucale

procese inflamatorii locale

ofertă osoasă insuficientă

pat osos slab din punct de vedere calitativ

status cervico-oro-facial postradioterapie

Evaluarea dinţilor restanţi

Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii
planului de tratament prin implanturi dentare, în situaţia unei conexiuni dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau în combinaţie cu
dinţii stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţii restanţi implicaţi în restaurarea
protetică pe implanturi sunt:

mobilitatea

dimensiunea coroanei

raportul coroană/rădăcină

poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei

prezenta sau absenţa cariilor

configuraţia radiculară

aria suprafeţei radiculare

statusul endodontic

statusul parodontal

Mobilitatea

Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şi rotaţional,

mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă,
diametru, formă, poziţie, precum şi de tipul osului alveolar înconjurător.

Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi 56-108μ în sens
vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodontal.

Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în sens
orizontal, şi se datorează elasticităţii osului alveolar.

O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal pe un implant va

suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde să tracţioneze spre mezial
stâlpul implantului. De aceea, primul criteriu în realizarea unei ancorări mixte este:
mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie cât mai aproape de 0.

Dimensiunea coroanei

Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrul şi

înălţimea stâlpului.

Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de
contact cu proteza.
 Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus interarcadic. Intr-
o astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru obţinerea
unei retenţii favorabile, mai corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi
vecini, caz în care ar avea de suferit igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai paraleli şi

realizarea de elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale, cavităţi, puţuri, care au
şi rol antirotaţional.

Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei.

Secundar, problemele care apar sunt caria stâlpului şi suprasolicitarea implantului.

Raportul coroană-rădăcină

Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel mai incizal sau
ocluzal până la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii
implantate în os.

Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra restaurării
protetice vor acţiona forţe laterale, excentrice, în timpul funcţiilor aparatului dento-
maxilar.

Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctul de sprijin
la nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de
rădăcină implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul pârghiei, cu
efecte distructive.

Raportul coroană-rădăcină maxim admis atunci când dintele respectv se utilizeaza ca

stâlp într-o restaurare mixtă dento-implantară este de 1:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie: versiune,
extruzie, egresie, egresiune orizontală.

Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic.

Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la

terapie endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el
modificări de poziţie.

Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a
protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel
ocluzal către suportul parodontal.
Prezenţa cariilor

Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea implantului şi
nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor câteva luni necesare integrării
implantului caria dintelui stâlp poate progresa cu modificarea planului de tratament
(necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.),
mergând până la necesitatea extracţiei dintelui.

Dacă după îndepărtarea structurilor cariate se constată că este necesară terapia

endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de
inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei
eventuale complicaţii post-endodontice cu una post-chirurgicală.

Configuraţia radiculară

Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui de a rezista

forţelor care acţionează asupra lui.

Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală

în cazul unei restaurări protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice
exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi
alături de dintele natural respectiv.

Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-
parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o intervenţie
endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu atât este mai
bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun decât dinţii anteriori
din acest punct de vedere.

Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul
molar maxilar pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie
determină o reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform căreia suprafeţele

radiculare ale dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală ca valoare cu suma suprafeţelor
radiculare ale dinţilor lipsă.

Când breşa edentată corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesară inserarea mai
multor implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a
împiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.
Statusul endodontic

Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dento-implantară trebuie să

prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal.

Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare

a suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la
compromiterea acestuia.

Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel
mai prudent este să fie realizat un tratament de canal.

Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca material de obturaţie

retrogradă pentru a nu apărea în regiune produşi de coroziune care pot interacţiona cu
metalul implantului.

Statusul parodontal

O atenţie specială trebuie avută în cazul când dintele stâlp are nevoie de intervenţii de
chirurgie parodontală deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului.

De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte de

inserarea implantului.

Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant.

Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de
inserarea implantului se administrează antibiotice pentru a diminua flora bacteriană
sulculară.

Evaluarea câmpului osos primitor de implant

Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a nu avea surprize şi mai ales
pentru a şti spre ce tip de implant ne orientăm. De asemenea trebuie cunoscută distanţa până la
obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular şi gaura mentonieră.

Examenul clinic al câmpului osos

Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi fermitatea
ţesuturilor ce acoperă osul.

După vizualizare se poate dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă şi
groasă să existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare.
Vom examina predilect următoarele zone:

fosa canină

fosetele incisive

sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic)

apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară

protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală, apofizele

genii superioare şi inferioare pe faţa linguală)

depresiunea fosei sublinguale

creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul.

Astfel, o mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic nefavorabil

protezării pe implant, impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele
gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).

Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de gingie

cheratinizată, favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.

Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitatea şi calitatea osului.

Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

RIO cu reţea

Ortopantomografia – cea mai importantă

Radiografii laterale ocluzale

Tomografie computerizată (CT)

Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (RIO)

RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă, în zona vizată pentru
inserarea implantului.
Este indicată în situaţia în care pacientul prezintă sensibilitate deosebită la radiaţie (post extirpări
de tumori).

RIO cu reţea

Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaţiu atât timp cât radiaţia incidentă este aproape
perpendiculară pe zona analizată şi pe reţeaua situată lângă filmul dentar.

Lungimea analizată poate fi uşor deformată în funcţie de unghiul de incidenţă al radiaţiei, de

unghiul dintre film şi dinte şi de unghiul dintre reţea şi film.

Ortopantomografia

Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar şi
asupra calităţii şi cantităţii ofertei osoase.

Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe

radiografie nu corespund cu distanţele reale datorită diferitelor angulaţii ale elementelor
anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film.

Totuşi, pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se

foloseşte metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile
viitoarelor implanturi si se aplică bilele. Se realizeaza din acrilat o gutieră care include
bilele.

Problema este distanţa faţă de creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciază prin
măsurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie şi apoi a distanţei relative
de la bilă la creasta osoasă.

In această metodă imagistică se folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân
rotunde în proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul radiologic.

Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decât cele
oferite de ortopantomografie.

Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după îndepărtarea bilelor
ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de paralelism pentru acestea, în funcţie
de dinţii restanţi şi de celelalte neoalveole.

Radiografia lateral

Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare folosindu-se, de
asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinţi, asemănător
tehnicii Bite-Wing, putându-se evalua astfel:

diametrul V-O
 grosimea corticalei osoase

structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se pot aproxima tot cu
ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizată (CT)

CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine dimensională.

CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei evaluări tridimensionale a

ofertei osoase, precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare.

In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizată şi structura osului, ca
şi combinarea calităţii osoase cu exactitatea dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a
osului compact şi evaluarea precisă a grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomice de importanţă

majoră (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora.

De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative,

deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte
plasarea implantului, ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea topografiei
sinusului maxilar.

Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poate realiza un
model prin metoda CAM.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atunci când organismul
este introdus într-un câmp magnetic.

Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin CT, şi anume osul cortical
apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă apar deschise la culoare.

RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu oferă
informaţiile dorite.

CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din cazuri datorită osului
osteoporotic cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.

RMN reuşeşte să identifice canalul prin sesizarea diferenţei dintre cantitatea de ţesut grăsos din
osul spongios şi cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru
identificarea de fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare.

Bilanţul preprotetic şi esthetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru
suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale
atât în PIM cât şi în dinamică.

De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care
să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial programabil.

Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor
gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin
termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai
implanturilor.

Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul
unei viitoare suprastructuri.

In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi
utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor.

Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

evaluarea spaţiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie

statusul arcadelor

formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechi

numărul şi topografia dinţilor absenţi

studiul temeinic al ocluziei

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei,
deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.

Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontală
maxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta
 la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie
centrifugă a maxilarului.

De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a
dinţilor artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine.

Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului

inferior.

Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică
suprastructura (bară pe două implanturi şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare
clasică).

Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor
care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei,
nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de
care trebuie ţinut cont.

Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile
pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă.

5. INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

 Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau
încărcate la scurt timp de la inserare.

 Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv

fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.

 După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la
mandibulă şi de 40% la maxilar (Bert, 1991).

 Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a

implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.
Integrarea tisulară a implanturilor

 În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii

clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integrare
tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia
consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut
osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului.

 Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează

corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă,
stabilizatoare endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această
confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul
implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare este greşită.

 De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt

plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea
tisulară a implanturilor endoosoase.

 În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:

1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostală

1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la

interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos

2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la

interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre
de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos
înconjurător

3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la

interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care
constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)

 După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor

suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în
momentul respectiv.

 Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere de alte ţesuturi.
  Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a
implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni,
timp necesar osteointegrării.

Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice

2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenţă

3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm

4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecţioase, dureroase,

de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular

 Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

Regiune Dupa 1 an Dupa 15 ani Esecuri

Maxilar 84% 81% 3% dupa 14 ani
Mandibula 91% 91% nesemnificativ

 Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta

implanturilor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi
remarcabile.

 Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii

histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un
spaţiu micronic de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de
integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).

 Osteointegrarea depinde de:

– biocompatibilitatea materialului

– designul implantului

– textura suprafeţei

– tehnica chirurgicală

– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului
  La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implanturi au rămas
doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Parr şi colaboratorii
au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la titan:

– Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de

implant

– Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de stabili
în diferite ipostaze fiziologice ale organismului

– Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile

organismului

– Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc

manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan

– Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate

echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de coroziune
galvanică

 Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) - este un material a cărui

compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori.

 Din păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care este
folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor
implanturi.

 Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi
imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi mecanice
excepţionale.

Forma implanturilor

 În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în

contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este
nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os.

 Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă

rezultate mai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.

 Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:

 Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor

masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl regăsim la
 toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem de travee spongioase
trabeculare.

 Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile

musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis osului
de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios
trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ.

 Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care să

poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea
determină geneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă
recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub Denar,
implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

 Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor.

 Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în

exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).

 Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate
mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie,
cea de susţinere a dinţilor.

 Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate

adaptativă.

 De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni

moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar
cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţei

 Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite

integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial.
Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:

a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de
hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986)

b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel
inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de
pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se
ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţa a
implantului.
  Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă
capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.

 Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă
sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune puternică.
Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor
transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea
celulelor sănătoase.

 Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este

determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată,
ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul
implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau
compresa).

Consecinţe clinice: Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele
cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă,
precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală

 Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.

 Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma
traumei chirurgicale.

 Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării

celulelor mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant
dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut osos de interpoziţie.

 Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care nu
se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că
principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentarul
rotativ în cursul preparării patului osos.

 Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura

maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă.

 Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru
realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare de 47°C antrenează
oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care
va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis câteva concluzii

importante:
  trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă
degajă o cantitate mai redusă de căldură

 se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de detritusuri

 se recomandă:

– pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min

– pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min cu tehnică de foraj

secvenţială

– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15 ture/min

 este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic

 diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de

căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt
următoarele:

– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm

– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm

– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare

 Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de cele

de stadiul II. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea
imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre deosebire de
implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este
de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

 Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni
pentru mandibulă, când volumul osos este mare.

 Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul solizarizat

cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice).

 Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi decelată o
osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrării
  Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie să
demonstreze absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa
implantului.

 Metoda este evident imposibil de realizat.

 De aceea, verificarea osteointegrării se face radiologic şi clinic.

 Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după intervenţie,
cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii.
Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara
statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

 Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un
instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de stâncă”.

 Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat
imediat. Un alt semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul
tuturor etapelor de tratament.

 O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul

“Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in
momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele
postoperatorii.

 Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa
sau 0.

 Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate face
exclusiv radiologic.

 Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2

săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop
protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării.

Osteoconservarea

 În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor

lamă şi implanturilor subperiostale. Însa modalitatea de integrare tisulară a acestor două
tipuri de implanturi este diferită.

 Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant
subperiostal, care este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi
termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu succes
 pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de integrare periostală
pentru implanturi subperiostale.

 Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este

derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare
este o variaţie a osteointegrării.

 Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare tisulară,
şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar

 Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi ţesut osos,

majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.

 Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este

diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare şi
o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică designului implantului şi modului de
încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos,
urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată perioada de
funcţionare a implantului (zeci de ani).

 Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât cele
ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la suprafaţa implantului,
printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă trabeculă osoasă.
Lungimea acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea
implantului.

 Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în cazul dinţilor
naturali, deci şi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile histologice au
demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-

implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat că
deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină
compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate
determină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial se
pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi fibroblaste,
direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-traumatică,
înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din alveola implantară.
Forţele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la rândul lor asupra
fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului, spre măduva osoasă.
Sângele din vasele care traversează ligamentul peri-implantar este de asemenea împins în afară.
Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare în cazul dintelui natural. Când
forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe.

3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează un

efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.

Integrarea periostală

 Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor subperiostale

şi este diferită de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.

 Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În timpul
vindecării periostul va înveli conectorii principali şi secundari, proiectând în os fibrele
Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de implant subperiostal este greşită, deoarece,
cu toate că în momentul inserării implantul este sub periost, după vindecare devine un
implant intraperiostal.

 În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecării bontul

implantului să fie scos din ocluzie, fără a se monta pe el lucrarea provizorie.

 Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea

ţesuturilor moi – rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată
corespunzător, pentru a evita apariţia dehiscenţelor. Punerea în funcţiune poate fi făcută
după 3-5 săptămâni.

6. Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenţii
chirurgicale.
Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două intervenţii chirurgicale (una de
inserare şi alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor
protetice - după câteva luni).

Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenţiile trebuiesc făcute respectând anumite
reguli şi condiţii de asepsie şi antisepsie.

Materiale şi dotare minimă

Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există de obicei
condiţii standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice care la rândul lor trebuie să
beneficieze de anumite condiţii minime:

pardoseală electrostatica (linoleum electrostatic)

pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile

unit dentar echipat cu micromotoare

fiziodispenser

sursă de lumină UV bactericidă

sisteme moderne de aspiraţie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica în:

clasice de chirurgie dento-alveolară

specifice

Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, depărtătoare, decolatoare, elevatoare,
chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri şi comprese sterile, fire de
sutură, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutură, etc.

Dintre materialele specifice enumerăm:

truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru forarea
patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub,
etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplanturi, dispozitive
indicatoare de adâncime, implanturi şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de mână drepte şi contraunghi

pentru diferite viteze. Desigur există micromotoare convenţionale la care se amorsează o
cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt şi micromotoare destinate
 implantologiei orale cu cordon deconectabil şi sterilizabil, prevăzute cu posibilităţi de
inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit viteze reglabile

piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare internă şi externă. Aceste
piese funcţionează în regimuri de turaţie variabilă de la 1500 la 15 rotaţii pe minut. Cu
ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum 1:100. De reţinut
că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum
50ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de tolerabilitate
admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la
OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit
esecului.

Anestezia

Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia orală
neinvazivă se practică anestezia locală (vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională.

Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei de
implantare astfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de
incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.

Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval
suficient persistenţei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor)
care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regională este uneori contraindicată deoarece:

a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel
nervul alveolar inferior. Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv, care
clinic se manifestă prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariţia unei sensibilităţi la
forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia
tronculară periferică a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală, de
către expert, în situaţia lezării acestui nerv.

b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este
situat în canalul incisiv, structură descrisă dar inconstantă. Cele mai multe intervenţii se
derulează sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate
completa la găurile mentoniere. Anestezia generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la
bolnavii spitalizaţi şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.

Timpii chirurgicali de inserţie a implantului şurub

Vom descrie în continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate
vindecate şi eşalonat în funcţie de etapele de lucru vom descrie şi instrumentarul adecvat, iar
apoi timpii de insertie in alveole imediat post-extractional.

1. Incizia

După anestezie, incizia este primul timp operator.

El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la

dinstanţă de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel încât după decolarea
mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă prepararii neoalveolelor si
insertiei ulterioare a implanturilor.

Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât gingivo-mucoasa
cât şi periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat
anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul
inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al
crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment
poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte
etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase,
nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare,
care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe
cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este
redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-
nervos necorespunzator.

Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze cu blândeţe, şi în general

comportamentul medicului faţă de ţesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism excesiv.

Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor generator de stres) şi vindecarea va fi
greoaie cu riscul formării unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit de suprainfecţie a
plăgii şi compromiterea intervenţiei chirurgicale.

2. Marcarea

Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul,
având rolul de ghidare a instrumentarului de găurire pentru fazele următoare. Forarea se execută
de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.

3. Forarea primară a neoalveolei

După punctare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos, operaţiune care se
realizează cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu două tăişuri:
 Burghiul este confecţionat din oţel rapid a cărui parte activă a fost tratată cu titan. Acest
burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul găuririi făcându-se extern.
Canalele elicoidale uşurează evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).

4. Verificarea paralelismului

După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat

din oţel inoxidabil:

Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5mm în gaura frezată

anterior, extremitatea opusă a cuiului de paralelism putând fi comparată fie cu dinţii
vecini (în cazul în care există) fis cu alt cui cevin sau un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primare

După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei primare, operaţie care se va

executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a părţii active mai mare decât cel
prezentat anterior.

6. Alezarea

Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade denumit “burghiu-spadă”,

prevăzut cu răcire internă şi format din două segmente distincte:

partea activă cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi

inserat

coada adaptabilă la piesa unghi

Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea
“rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.

Contactul burghiului cu pereţii laterali ai neoalveolei se realizează prin faţetele leterale ale părţii
active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm şi 3,2mm în funcţie de diametrul
implantului care urmează să fie introdus).

7. Teşirea cilindrică

Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa porţiunea lisă
(nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu carese face această operaţie se numeşte
teşitor cilindric:

Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o porţiune cilindrică care serveşte la ghidarea
instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este prevăzut cu răcire internă şi cu un
canal radial care marchează adâncimea de lucru.
8. Tarodarea

Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului şi constă

în realizarea filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui
şurub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea
eschilelor osoase.

Elementul importand al tarodului privind aşchierea este coul de atac realizat sub un unghi
de 40°, având rolul de centrare şi dirijare a tarodului în timpul lucrului. Indată ce conul de
atac execută primele canale elicoidale, în ţesutul osos se formează un cuplu cinematic
şurub-piuliţă. In continuare, dacă are loc o mişcare de rotaţie, filetarea decurge prin
autoînşurubare fără avans forţat (ca la începutul filetării).

Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea mecanică se
foloseşte o piesă intermediară între tarod şi piesa unghi).

Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi cu
răcire externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilarăse foloseşte cheia
tubulară. In celelalte regiuni se foloseşte cheia cu clichet.

9. Montarea implantului

Inainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru
antrenarea şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.

Considerând că implantul este steril în momentul fixării, mâinile medicului nu trebuie să

vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot
aduce prejudicii osteointegrării.

Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un şurub cu cap
cilindric şi locaş hexagonal. Adaptorul este fixat în locul flaconului în care este introdus
implantul. Implantul se introduce în alveolă, după care se îndepărtează dopul (considerat
de unică folosinţă).

O dată fixat implantul, cu o cheie hexagonală se desface şurubul de prindere al

adaptorului pe implant şi se îndepărtează. Apoi se fixează şurubul capac de cicatrizare şi
se suturează muco-periostul cu fire separate atraumatice în scopul de a proteja implantul,
care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrării.

La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură, bolnavul fiind dispensarizat

la începul săptămânal, apoi lunar.

După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează mucoperiostul din

dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se montează bontul protetic (cilindric sau tronconic)
 cu filetul ataşat de bont sau fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului
fixându-se pe implant şi solidarizându-se cu acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta

metoda:

– Reduce la minim timpul de lucru al practicianului

– Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima

– Se reduce timpul de tratament la minim

– Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui

ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o
incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii,
consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea
calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului
periimplantar)

– Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu

mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea

bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracţional

Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor
obţinute prin procedura clasică cu condiţia respectării stricte a indicaţiilor şi a
protocolului operator.

Tehnica

O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este extracţia şi plasarea

unui implant endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică.
Este foarte importantă verificarea masei osoase vestibulare.

Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele

trebuie extras într-o manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie de orice ţesut
patologic (dacă există dubii este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată
minuţios integritatea pereţilor alveolari, analizată şi determinată poziţia implantului în
raport cu rădăcina extrasă.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia
impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii
 dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos
si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din
aceasta faza.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai mare dacă
este posibil.

In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare şi/sau membrane, dacă diametrul
implantului este mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există o
dehiscenţă.

Avantaje

o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului

se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la obţinerea

unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi estetic

posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbţia
previzibilă a crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie

evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare cantitate de
căldură

reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului

mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt ce conduce
la creşterea stabilităţii şi a fixării

plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce
constituie un avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact
cu dintele extras)

constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a

dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent

conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului
gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala

combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul implantului

fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient
îndepărtate

alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite
implantarea în bune condiţii

este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniţială
satisfăcătoare a implantului