Rolul asistentei în Îngrijirile Paliative

Introdusă iniţial în nomenclatorul personalului cu sarcini de îngrijire ca doică

(fr. nourrice, de la lat.nutricia, fem. lui nutricus = hrănire), nursa actuală este un personaj-cheie
al practicii medicale colaborative (figura 1). Probabil că cea mai comprehensivă definiţie a
activităţi profesionale a nursei, cunoscută ca nursing, este cea dată de Virginia Henderson (3):
“…de a asista persoane, bolnave sau sănătoase, în realizarea acelor activităţi care să contibuie la
promovarea sănătăţii sau la recâştigarea acesteia (sau la „moartea împăcată”, n.n.), activităţi pe
care aceştia le-ar putea îndepini şi singuri dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele
necesare”. În ţările occidentale de tradiţie anglo-saxonă, mişcarea de nursing este foarte
dezvoltată posedînd regulamente, instituţii, publicaţii şi numeroase oferte profesionale (2).

Figura 1 Două modele de practicare a medicinii: tradiţional (A) şi colaborativ (B)

Nursa îşi desfăşoară ativităţile sub îndrumarea medicului, iar în cadrul celor cinci faze ale
procesului de nursing  – aprecierea, diagnosticul, planificarea, implementarea şi evaluarea – pot
fi întrevăzute etapele abordării diagnostice şi terapeutice aşa cum le are în vedere practica
medicală. Diferenţa ar fi că medicul face diagnostic şi acordă în principal tratament iar nursa
identifică problema şi acordă mai degrabă îngrijiri.

În nursing omul este văzut mai integrativ, ca o fiinţă biopsihosocială. În această viziune

holistică a conceptului de sănătate, diferitele ipostaze ale funcţionării individului sunt considerate

1
legate între ele, dependente una de alta şi egale ca importanţă. Simpla enumerare a modurilor
complexe în care omul răspunde în cursul bolii (5) şi care sunt “ţintele” nursei, convinge cu
uşurinţă că persoanele cu astfel de pregătire se recomandă de la sine ca promotori de seamă a
îngrijirilor paliative (tabelul I). 

Tabelul I Reacţii determinate de boală cu implicaţi în nursing

Intervenţiile de nursing pot avea ca ţintă situaţiile de boală, pierdere sau moarte.

trei faze Trecerea de la sănătate la boală este o experienţă umană, complexă şi strict
individualizată. În majoritatea cazurilor în cadrul acestui proces pot fi deosebite, fiecare
reprezentând câmpul de acţiune al nursei: tranziţia, perioada de “acceptare” şi convalescenţa.

Dezvoltarea insidioasă a simptomelor în faza de tranziţie este însoţită de reacţii

individuale dintre cele mai diferite, cum ar fi teama, ruşinea, vinovăţia, negarea etc. Pacientul
poate cere sau nu ajutorul medicului, după cum se poate sau nu supune recomandărilor acestuia.
Când este vorba despre boli catastrofale, cum sunt infarctul miocardic sau accidentele vasculare
cerebrale, subiectul este aruncat instantaneu în starea morbidă şi nici el nici familia nu mai au
alternative – prezentarea la medic este regula. Acum, aprehensiunea se manifestă sub alte forme:
solicitări de îngrijire exagerate, negarea existenţei problemei, refuzul de a coopera şi suspiciune
în legătură cu asistenţa terapeutică. Pentru a înlătura aceste reacţii, nursa trebuie să contacteze
membri familiei şi alte persoane semnificative, precum şi medicul de familie. Explicarea cu calm
a necesităţii intervenţiilor la care se recurge şi manifestarea îndemnării în aplicarea acestora, vor

2
asigura pacientul şi familia că îngrijjirea este cea potrivită. În prezenţa reacţiilor mai vehemente,
probabil că abilitatea de asculta şi abţinerea de la critici sunt calităţile unei bune nurse.

În faza a doua, pacientul recunoaşte că este bolnav şi are nevoie de ajutorul medicului şi
al nursei, adaptându-şi atitudinea în consecinţă, fiind dispus să coopereze şi chiar să devină
dependent. Acest comportament regresiv este util dar poate genera dorinţa de a rămâne definitiv
în starea de dependenţă, cum este cazul hospitalismului. Nursing-ul acestei faze se bazează pe
încurajarea bolnavului să-şi verbalizeze trăirile şi pe creearea unei atmosfere de asumare a
responsabilităţilor în procesul de sanogeneză, dacă acesta este cazul.

Eşecurile parţiale sau totale ale fazei a treia, cea de convalescenţă sau de restituire, aduce
bolnavul în sfera îngrijirilor paliative, când rolul nursei devine încă mai important. Două situaţii
principiale trebuie luate acum în considerare – pierderea sau moartea – ambele umbrite de durere
şi doliu, dar parţial luminate de speranţă.

În termenii acestui eseu, prin durere se înţelege răspunsul emoţional complex faţă de pierderea
actuală sau în perspectivă, a unei personae apropiate (rudă, soţ, prieten) sau a unui lucru valoros
(ex. sănătatea, o parte a corpului, viaţa, serviciul). Doliul, în cazul decesului unui apropiat, se
referă la procesul care rezultă din pierdere şi în cele din urmă conduce la depăşirea durerii.
Ambele procese implică deopotrivă trăiri individuale complexe (anxietate, disperare, remuşcare,
singurătate etc.) şi reacţii sociale care îi implică şi pe alţii.

Rolul nursei în situaţii de acest fel este de a ajuta persoana implicată şi familia sa pentru a depăşi
momentele dificile de şoc şi de neîncredere pentru a intra cât mai curând în faza de restituire.
Pentru aceasta se cere anticiparea corectă a reacţiei faţă de pierdere, facilitarea mecanismelor
normale de adaptare şi crearea condiţiilor pentru “descărcare” prin încurajarea exprimării
sentimentelor. Condiţiile principale pentru astfel de acţiuni sunt disponibilitatea nursei şi
asigurarea intimităţii. Atunci când intervine pierderea unei părţi din corp sau a unei funcţii, nursa
creează cadrul de îngrijire şi de adaptare a mediului care să permită  subiectului să ducă o viaţă
cât mai confortabilă şi să nu piardă propria imagine. În oricare situaţie, trebuie sesizate
dezvoltările maladaptive şi semnalate în vederea altor intervenţii (ex. psihoterapie).

3
 Tabelul II prezintă planul de nursing pentru cazul unei persoane care se găseşte în starea de
pierdere legată de o fractură de col femural (5).

Tabelul II  Îngrijirea unei paciente în stare de durere

După fixarea operatorie a unei fracturi de col femural, o pacientă care trăia singură începe să se
plângă de regretul de a fi pierdut o parte din funcţia motorie exprimând temeri în legătură cu
independenţa. De asemenea, este îngrijorată de povara pe care o va impune familiei şi
prietenilor.

Diagnostic de nursing:

 Durere anticipativă legată de modificarea statutului de independenţă.

 Obiective:
 Acceptarea pierderii
 Schimbarea stilului de viaţă pentru adaptarea la pierdere

Speranţa în cadrul boli este rezultatul concepţiei că toate  nevoile şi problemele

semnificative ale fiinţei umane pot fi soluţionate. Majoritatea oamenilor se aşteaptă ca ei şi cei
apropiaţi să fie sănătoşi şi să aibă o viaţă îndelungată, încât o boală gravă îi pune imediat într-o
situaţie de vulnerabilitate şi de incertitudine în legătură cu viitorul. Situaţia este mai complexă
4
 atunci când perspectiva este nu numai pierderea severă a unor funcţii şi abilităţi ci moartea.
Pierderea speranţei conduce la resemnare, care se exprimă într-un dezechilibru emoţional şi chiar
fizic. Însăşi moartea poate rezulta din lipsa dorinţei de a trăi, fie că intervine sau nu sinuciderea.

Nursa, în colaborare cu pacientul şi cu familia, are sarcina de a restabili speranţa

bolnavilor furnizându-le ajutorul, încurajându-i să continue lupta. În cazul bolilor care nu implică
un prognostic fatal, lăsând pacientul să întrevadă “lumina de la capătul tunelului”, acesta îşi va
mobiliza resursele spre a obţine o funcţionalitate cât mai bună. Chiar şi în cazul celor cu
perspectiva de a-şi pierde viaţa, nursing-ul găseşte mijloace de a da speranţă în privinţa uşurării
suferinţei şi a înţelesului sau motivării de a trăi în prezent. Pentru a avea succes într-un astfel de
demers dificil, nursa trebuie să opereze o schimbare în propria sa perspectivă asupra situaţiei,
pentru că dacă ea însăşi nu întrevede nici o speranţă, pacientul şi anturajul său vor deveni
tulburaţi, nervoşi şi loviţi de durere.

În tabelul III este prezentată o strategie de nursing  pentru redarea speranţei unei femei care a
fost externată după ce suferise intervenţia chirurgicală pentru fractură a colului femurului (5)
(vezi şi tabelul II).

Tabelul 3 Asistenţă în sensul redării speranţei

Revenită în apartamentul său după externarea din secţia de chirurgie ortopedică, o femeie
urmează programul recuperator în cursul căruia a învăţat să se deplaseze cu ajutorul unui cadru.
Familia o ajută să-şi modifice ambianţa locativă.

 Diagnostic de nursing:
o Tulburarea concepţiei despre sine: autoapreciere, independenţă/dependenţă, rol,
performanţe.
o Posibilă lipsă de complianţă la regimul terapeutic
 Obiective:
o Ameliorarea concepţiei despre sine
o Reluarea vieţii independente
o Complianţă la tratament

5
 Atunci când boala are prognostic infaust, problemele îngrijirii paliative se diversifică şi
se complică. În societatea modernă, moartea este o experienţă oarecum exotică. Aceasta are loc
mai ales în cadru instituţionalizat (spital, cămin de vârstnici, hospice), mai degrabă decât la
domiciliu. Familia se află de cele mai multe ori în imposibilitatea de a sta în faţa decesului cu un
nivel de reacţie acceptabil şi chiar nursele iau contact cu moartea abia în anii lor de pregătire
clinică. Nursele sunt adânc motivate pentru viaţă şi sănătate iar bolnavul care moare este o
negare a devotamentului acestora. Uneori personalul de îngrijire, inclusiv cel medical, priveşte
decesul pacientului ca un eşec al aptitudinilor profesionale şi al îngrijirilor acordate, dar cu
siguranţă că realitatea este alta – în ciuda tuturor eforturilor de a-l  evita, acest eveniment
terminal are loc, iar pacienţii care mor şi familiile acestora trebuie ajutaţi în perioada finală a
vieţii.

De cele mai multe ori, nursa este cea mai importantă legătură cu viaţa a persoanelor care
mor. Acestea trebuie să ştie că muribunzii au nevoie de sprijin emoţional şi fizic pentru a se
adapta condiţiilor cu privire la modificarea imaginii corpului, simptome dezagreabile care
interferează calitatea vieţii, pregătind în acelaşi timp momentul trecerii în nefiinţă. Este cu
singuranţă mult mai uşor să fie promovat confortul fizic ocazional decât marea durere cauzată de
moartea care se apropie. Intervenţiile de nursing în această zonă a îngrijirii paliative trebuie
nuanţate în funcţie de situaţia celor cinci stadii ale procesului de apropiere a morţii aşteptate, aşa
cum le-a descris Kűbler-Ross: negarea, revolta, negocierea, depresia şi acceptarea (4). Trebuie

6
avut în vedere că acestea nu se succed întotdeauna în ordinea anunţată, se pot întrepătrunde şi au
durată şi intensitate diferită de la un caz la altul.

Negarea morţii anunţate este o reacţie care permite nădejdea de a supravieţui. Uneori bolnavii
acceptă ideea decesului, în vreme ce familia o respinge. Asistenţa de nursing în această fază se
bazează pe calmarea panicii care îi cuprinde pe aceşti subiecţi şi pe explicarea necesităţii de a
rămâne sub îngrijire medicală, pe care unii o resping. Explicaţiile detaliate nu sunt dezirabile în
faţa unui pacient extrem de anxios, faţă de care strategia este de a-l încuraja în ideea că totuşi
boala (ex. cancerul) este tratabilă în cazuri printre care s-ar putea număra şi al său. Tendinţa
bolnavilor de a se izola în această fază a bolii poate fi curmată sugerându-le să se concentreze
pentru ce are de făcut în prezent în loc să se lase dominaţi de gânduri funeste. Orientarea spre
datoria de a lăsa totul în ordine întrerupe adesea însingurarea acestor pacienţi.

Revolta celor care află că nu mai au mult de trăit se exprimă cel mai frecvent prin întrebarea “de
ce eu?” şi este aproape întotdeauna însoţită de reproşul de a nu fi acordat suficientă importanţă
bolii sale. Intervenţia nursei în acest moment este de a asigura pacientul că această din urmă
reacţie este comună şi nefondată, chiar dacă adevărul este altul. Adesea bolnavii devin furioşi pe
toţi cei care sunt sănătoşi, fie aceştia membri ai familiei sau personal de îngrijire. Chiar dacă este
ţinta unei astfel de atitudini, nursa nu trebuie să o considere ca un afront ci să-l asigure pe pacient
de întreaga compasiune a anturajului şi în nici un caz să nu-i dea impresia de abandon punitiv ci,
dimpotrivă, să încurajeze discuţia şi confesiunile. În această fază, există posibilitatea unei reacţii
regresive temporare, cu retragere în atitudini infantile şi de dependenţă. Familiei trebuie să i se
explice că aceasta este o modalitate de conservare a energiei emoţionale şi de a regândi viaţa şi
nu un fenomen de respingere.

Faza de negociere a muribundului se referă la încercarea de a-şi schimba soarta prin promisiuni
de atitudini sau de acţiuni concrete făcute de obicei lui Dumnezeu sau destinului. Pericolul
constă aici din nou în senzaţia de a fi abandonat dacă “târgul” nu reuşeşte. Acum, cea mai bună
atitudine este ca nursa să întrebe bolnavul dacă nu are nevoie de asistenţă spirituală din partea
unui cleric. Dacă pacientul îi mărturiseşte el însăşi promisiunile pe care le-a făcut este bine ca
nursa să nu le readucă niciodată în discuţie, pentru că de obiecei sunt uitate.

7
Pe măsură ce boala fatală evoluează în mod evident, bolnavul intră într-o fază de descurajare şi
de depresie refugiindu-se în somn prelungit, refuzând să-şi vadă rudele şi prietenii, iar când îi
întâlneşte este trist şi plânge. Ajutorul constă acum în ascultarea pacientului. O problemă pe care
nursa trebuie să o aibă în vedere este posibilitatea sinuciderii, care poate fi dedusă mai degrabă
din verbalizarea intenţiei şi exprimarea unui plan, mai degrabă decât prin declaraţii de tipul “ar fi
mai bine dacă aş muri acum”. Trebuie din nou ascultat bolnavul şi chiar provocat să-şi motiveze
intenţia. Dacă aceasta are ca substrat durerea, sau alt simptom inacceptabil, se impune tratmentul
adecvat, dacă singurătatea este motivul, trebuie făcut efortul de a reimplica familia în îngrijire
sau alese alternative: apelarea la serviciile unui voluntar antrenat în îngrijire paliativă sau
internarea în hospice.

Faza de acceptare este una de relativă împăcare sufletească în care bolnavul îşi contemplă viaţa
şi încearcă să întrevadă viitorul necunoscut. Nursa şi familia trebuie să se abţină de la a-l
contrazice, chiar când este evidentă lipsa de aderenţă la realitate, cum ar fi cazul unor planuri de
viitor fastidioase. De cele mai multe ori însă, pacientul, capabil să-şi controleze sentimentele şi
acceptând inevitabilul, nu doreşte altceva decât să moară liniştit printre ai săi sau, în cel mai rău
caz, asistat de nursă.