INFECŢIA VIRALĂ PERINATALĂ

Nou născutul dobândeşte infecţia virală de la mamă în două situaţii: fie

intrauterin, prin transmitere verticală, fie perinatal (intrapartum sau imediat
postnatal). Infecţia virală congenitală a fost denumită clasic cu acronimul
TORCH, care denumeşte un grup de virusuri: T = toxo-plasmoza (care de fapt
nu este virus), O = other = altele, R = rubeola, C = virus citomegalic, H = virus
herpetic. Cunoştinţele şi situaţia epidemiologică actuală au lărgit gama agenţilor
virali pe care nou născutul îi poate dobândi perinatal, asfel că TORCH a devenit
un concept desuet, mai mult de interes istoric.

Boala incluziilor citomegalice (CMV). Virusul citomegalic face parte din

grupa virusurilor herpetice, care are ca efect citopatologic incluzia intranucleară
şi intracitoplasmatică într-o celulă de mari dimensiuni. CMV (cytomegalos
virus) este specific speciei şi nu se transmite prin vectori, ci doar prin contact
interpersonal, sânge sau produse de sânge (transfuzii). Majoritatea formelor
clinice sunt asimptomatice iar formele grave se întâlnesc la gazdele cu
imunitatea compromisă, nou născutul şi fătul fiind incluşi în acest grup.
Incidenţa bolii la nou născut este variabil raportată (1% în SUA). O proporţie de
93% dintre aceştia este asimptomatică, 12% dintre cei simptomatici mor şi cei
care supravieţuiesc au sechele. Dacă gravida se îmbolnăveşte, în oricare moment
al sarcinii,ea poate transmite virusul fătului, intr-un procent de 30-40%. Forma
simptomatica se manifesta la virsta de 2 saptamini prin greutate mica la naştere,
icter, hepatosplenomegalie, peteşii, anemie, trombocitopeniepersîstentăşi
hiperbilirubinemie mixtă, valori ridicate ale transaminazelor. Forma mai puţin
severă evoluează cu microcefalie, corioretinită, calcificări periventriculare,
retard mental, surditate.
Nou născutul se poate infecta intrapartum cu secreţiile genitale infectate ale
mamei sau postpartum prin sânge transfuzional. Infecţia intrapartum poate
rămâne asimptomatică, dar cea dobândită prin sânge este gravă mai ales la marii
prematuri, care dezvoltă anemie hemolitică, trombocitopenie,
hepatosplenomegalie.
Examenul serologic negativ pentru CMV la copil şi mamă exclude acest
diagnostic. Interpretarea unei serologii pozitive la nou născut este dificilă, fiind
cunoscut transferul transplacentar de anticorpi IgG. IgM specifici pentru CMV
sunt dovezi mai sigure de infecţie, cel mai sigur examen fiind CMV-ADN.
Tratamentul specific antiviral cu ganciclovir în cazurile sigur diagnosticate are
indicaţii limitate, din cauza efectelor toxice. Ca alternative au fost propuşi
anticorpi monoclonali sau gamaglobulină hiperimună anti CMV.
Rubeola congenitală a fost descrisă ca prototip al infecţiilor virale cu
transmitere verticală, dacă mamele nu au fost imunizate î ainte de sarcină şi se
îmbolnăvesc în timp ce sunt gravide. Nou născutul este excretor de virus
rubeolic şi poate fi o sursă de infecţie. îmbolnăvirea mamei înainte de 3 .ani de
sarcină creşte riscul infecţiei congenitale la 80%, iar fătul suferă malformaţii
congenitale de cord şi surditate în 100% dintre cazuri.
Afectarea multiiorganică manifestată ca sindrom plurimalformativ se
datoreşte obstrucţiei vasculare prin necroze ale endoteliului. Trombocitopenia
tranzitorie neonatală poate fi una din manifestările clinice. Alte localizări sunt
pneumonia interstiţială, boala congenitală de cord (persistenţa canalului arterial,
stenoza arterei pulmonare, anomalii ale arcului aortic, defect septal ventricular),
hepatita neonatală cu hepatomegalie şi hiperbilirubinemie. Afectarea oculară
este reprezentată de retinita cu imagine de „sare şi piper", în timp ce cataracta
congenitală va fi diagnosticată după perioada neonatală. Cunoscutul sindrom
Gregg al rubeolei_cj5ngenitale este evident după perioada neonatală şi constă
din surditate (87%), boală congenitală de cord (46%), retard mental sever (38%)
şi cataractă sau glaucom (34%). Afectarea oculară este cea mai comună sechelă
de care suferă cei care au fost infectaţi transplacentar cu virus rubeolic.
Diagnosticul postnatal de rubeola congenitală se poate susţine prin izolarea
virusului rubeolic din secreţiile orofaringiene şi urină, detecţia anticorpilor
specifici IgM âhtirubeolici din sângele_ cordonului o m b i l i c a l ş i persistenţa
postnatală a titrurilor ridicate de anticorpi antirubeolici, dincolo de perioada în
care se poate suspecta transferul transplacentar de IgG de origine materna. Nu
exista nici un tratament specific al rubeolei congenitale. Preventia prin
imunizare activa a populatiei feminine susceptibile pare metoda cea mai
eficientă de profilaxie. Imunizarea vaccinalăîn timpul sarcinii (fiind disponibile
vaccinuri antirubeolice cu virus viu) este contraindicată, din cauza riscului fetal.

INFECŢIA BACTERIANĂ PERINATALĂ

Epidemiologie.
În timpul sarcinii şi până la ruptura membranelor amniotice, mediul
intrauterin care înconjoară fătul este steril. În timpul delivrenţei şi imediat
postnatal nou născutul vine în contact cu o multitudine de
microorganisme şi, curând după naştere, are loc colonizarea tegumentelor,
a tractului gastrointestinal şi respirator al nou născutului. Această
„evoluţie” se petrece de obicei fără incidenţe şi numai unii nou născuţi
dezvoltă stări de boală.
Colonizarea postnatală are loc în următorul ritm: 20-25% în prima zi,
60-65% între a 3-a şi a 5-a zi. Infecţiile nozocomiale transmise prin mâna
personalului şi manevrele agresive de reanimare neonatală se constituie ca
cele mai importante căi de contaminare „orizontală”.
Trebuie făcută distincţie între noţiunea de nou născut contaminat şi
cea de nou născut infectat. Nou născutul contaminat (colonizat) se
caracterizează prin culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul
aerodigestiv (culturi nazale, faringiene, coprocultura, culturi tegumentare), fără
semne clinice de boală. Nou născutul infectat prezintă manifestări clinice,
culturi centrale pozitive (hemocultura, urocultura, cultura LCR) asociate cu un
sindrom inflamator biologic (creşterea numărului absolut al leucocitelor,
al polimorfonuclearelor cu devierea la stânga a formulei leucocitare,
trombocitopenie, creşterea valorilor proteinei C reactive, VSH,
fibrinogen). Culturile bacteriene pozitive (chiar centrale), în absenţa unui
sindrom inflamator, ridică suspiciunea unei posibile suprainfectări în
momentul recoltării. În ciuda numeroaselor date noi referitoare la
infecţiile bacteriene neonatale precum şi a arsenalului impresionant de
antibiotice de care dispunem, sepsis-ul neonatal şi meningita nou
născutului continuă să reprezinte principala cauză de morbiditate şi
mortalitate ale acestui segment al populaţiei infantile. Supravieţuitorii
meningitelor supurate pot avea importante sechele neurologice. În centre
bine utilate din ţările dezvoltate, incidenţa sepsis-ului neonatal este
raportată Ia l-10‰ dintre nou născuţi, dar într-un climat de austeritate
economică, procentul pare a fi mai ridicat.
Factorii de risc pentru infecţia bacteriană neonatală precoce pot fi
identificaţi la mamă şi făt. Dintre factorii materni, ruptura prematură a
membranelor amniotice (RPM) este considerat cel mai semnificativ. În
urmă cu câteva decenii, RPM se considera ca fiind sinonimă cu
corioamniotita şi se recomanda fără întârziere declanşarea travaliului,
chiar cu riscul subînţeles al unei naşteri premature. Cunoştinţele recente
şi eficacitatea măsurilor profilactice (antibioterapie, corticoterapie,
medicamente tocolitice) permit aprecierea cu discernământ a riscului unei
naşteri premature faţă de cel de a preveni corect infecţia şi a prelungi
gestaţia. RPM creşte riscul de corioamniotită cu streptococ (3 hemolitic
tip B (GBS) la 15%, pentru o gestaţie < 37 săptămâni. Riscul infectării
nou născutului creşte de circa 10 ori dacă RPM este mai veche de 24 de
ore şi mama are ITU cu GBS, a devenit febrilă în cursul travaliului sau
are culturi vaginale pozitive pentru GBS (există metode rapide de
diagnostic antepartum a infecţiei cu GBS – testul OIA şi Strep B OIA). Se
contează pe faptul că 70% dintre femei au infecţie vaginală masivă cu
GBS. Există o relaţie strânsă între gradul de colonizare a mamei şi riscul
de infecţie la nou născut. Copiii colonizaţi la sedii multiple au risc crescut
să dezvolte infecţie invazivă.
Cea mai obişnuită metodă profilactică este administrarea de
penicilină mamei, iar clindamicina s-a dovedit la fel de eficientă în
realizarea acestei profilaxii (chimio-profilaxie intrapartum).
Dintre factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este
greutatea mică la naştere. Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent la categoria
de greutate 1000-1500 g, în comparaţie cu categoria de greutate 2000-
2500 g şi este de 26 ori mai frecvent la prematurii < 1000 g în comparaţie
cu copiii > 2500 g. Dacă cei 3 factori de risc (greutatea foarte mică la
naştere, RPM > 18 ore şi mamă febrilă în cursul travaliului) se combină,
riscul de sepsis neonatal prin transmitere materno-fetală a infecţiei devine
maxim, în cazul sepsis-ului nozocomial, reanimarea agresivă, procedurile
invazive, respiraţia asistată mecanic, cateterele venoase centrale,
hiperalimentaţia, durata lungă de recuperare nutriţională sunt tot atâţia
factori de risc pentru infecţia bacteriană în maternitate, mai ales la
prematuri.
 Etiologie.
Germenii cauzali cei mai întâlniţi în SUA sunt streptococul β
hemolitic de grup B, Escherichia Coli şi Listeria monocytogenes dacă ne
referim la sepsisul cu debut precoce (primele 7 zile de viaţă), situaţie în
care este suspectată transmiterea materno-fetală a infecţiei. Pentru sepsis-
ul cu debut tardiv (> 7 zile), germenii cei mai întâlniţi sunt Stafilococcus
aures, Enterobacteriaceae şi stafilococii coagulazo-negalivi, ultimii
prezenţi în mod caracteristic în secţiile de prematuri. Rezistenţii
anlibintice a florei selecţionate de spital care determina infecţiile
nozocomiale (sepsis cu debut tardiv) este notorie.
Infecţia cu streptococ ( β hemolitic grup B. cunoscut în literatura
internaţională ca GBS (group B streptococical infection) este cea mai
frecventă etiologie a sepsisului neonatal cu debut precoce (primele 24-48
ore) 2-4 ‰. Există şi o formă clinică cu debut tardiv (vârsta medie 24
zile). RPM, mama febrilă în cursul travaliului, naşterea prematură şi, mai
ales. bacteriuria maternă dovedita GBS constituie factori de risc pentru
sepsis precoce neonatal. Antibioterapia intrapartum este recomand dacă
aceşti factori de risc se cumulează. Germenii care produc meningită cu
debut precoce sunt din tipul 3 capsular. Această floră contaminează
vaginul a 30% dintre parturiente. Nou născutul se infectează înghiţind
secreţiile vaginale. Cele mai frecvente manifestări sunt septicemia (30-
40%), meningita (20-30%) şi pneumonia cu GBS (30-40%). greu de
distins de RDS. Diagnosticul etiologic se susţine prin izolarea germenului
din culturi din LCR, sânge sau lichid pleural. Formele de infecţii tardive
cu GBS au toate caracterele infecţiilor nozocomiale.
Listeria monocytogenes poate infecta nou născun cu o incidenţă de
13/100.000 naşteri. Ca şi în infecţia cu GBS, există o formă clinică cu
debut precoce şi alta cu debut tardiv. Deşi este recunoscută a afecta
organisme cu apărarea imună compromisă, acest deficit nu poate fi
demonstrat în toate cazurile de infecţie. Tropismul particular al Listeriei
monocytogenes pentru placentă este bine cunoscut şi explică unele cazuri
de avort şi naşterea de feţi morţi.
Dintre infecţiile transmise vertical, se mai pot cita cel produse de
Haemophilus influenzae netipabil, enterocoul Citrobacter diversus.
Infecţiile nozocomiale neonatale se caracteriza printr-un interval liber
de circa 7 zile. Ele constituie realitate a multor secţii de nou născuţi din
ţara noastra afectează în special prematurii şi nou născuţii care fost supuşi
unei reanimări agresive perinatale (intubatia, cateterizarea venei
ombilicale); se mai datoresc aglomcraţiei, neglijenţei personalului.
Transmiterea orizontal a infecţiei are loc în condiţii de igienă precară,
prin mâinile personalului şi echipament (catetere, sondei de intubaţie. mai
puţin biberoane, tetine, scutece), conditii in care îşi exercită efectul nefast
în condiţii de austeritate economică şi scădere a vigilenţei în aplicarea
măsurilor antiepidemice.
Stafilococul auriu, cu suşe meticilino-rezistente, ca şi stafilococii
coagulazo-negativi (40-80% meticilino-rezistenti) constituie flora gram
pozitivă cea mai întâlnită. Cel mai reprezentativ germene din grupa
stafilococilor coagulazo-negativi este Stqfilococcus epidermidis. Au fost
necesare observaţii minuţioase pentru a interpreta adecvat hemocultura
pozitivă pentru stafilococ coagulazo-negativ, şi anume ca infecţie
adevărată şi nu ca germene de contaminare în secţiile de terapie intensivă
pentru prematuri. Aparatura sofisticată de reanimare neonatală pentru
susţinerea respiraţiei şi nutriţiei, tehnicile invazive cum sunt cateterele
ombilicale, arteriale şi venoase, cateterele periferice venoase,
cateterizarea vezicii urinare şi intubaţia traheală constituie condiţii
favorizante pentru infectarea nou născutului. Unele malformaţii
(mielomeningocel) predispun nou născutul la infecţie.

Manifestări clinice
Sepsis neonatal este denumirea acceptată pentru infecţia sistemică
care evoluează în primele 30 de zile de viaţă. Germenele se găseşte în
circulaţie şi poate fi pus în evidenţă prin hemocultura; în multe cazuri, nu
se pot identifica sedii secundare de localizare a infecţiei. Această situaţie
va fi distinsă de bacteriemia tranzitorie a nou născutului, care nu se
însoţeşte de semne de boală. Tabloul clinic în sepsis este consecinţa
acţiunii citokinelor proinflamatorii eliberate în cantitate excesivă, mai
degrabă decât consecinţa acţiunii directe a germenilor sau produselor lor
asupra ţesuturilor şi organelor, aşa cum se credea până relativ recent.
Mecanismul fiziopatologic al sepsis-ului, indiferent de etiologie, explică
tabloul clinic destul de unitar al acestuia la nou născut, cu unele nuanţe
dacă ne referim la sepsis cu debut precoce sau cu debut tardiv, care se
disting prin germenii cauzali şi modalităţile diferite de dobândire a
infecţiei. Unele precizări devin necesare şi ele se referă la caracteristicile
legate de vârstă reactivitate. Semnele iniţiale de boala sunt subtile şi greu
de interpretat de către persoane fără experienţă în neonatologie. Pentru
nou născutul cu risc de sepsis, gradul de suspiciune a medicului trebuie să
fie maxim.
Sepsis-nl neonatal cu debut precoce (primele 3 zile de viaţă) este, cel
mai frecvent, consecinţa infecţiei cu streptococ β-hemolitic grup B care
produce mamei endometrită, amniotită sau infecţie urinară, iar nou
născutului o boală cu bacieriemie (cu incubaţie extrem de scurtă).
Debutul sepsis-ului cu GBS (incubaţie sub 3 zile) se caracterizează
prin semne clinice ce pot fi atribuite cu uşurinţă unor cauze neinfecţioase
(adesea detresei respiratorie a prematurului în lipsă de surfactant sau
traumatismului obstetrical). Detresa respiratorie precocese asociază eu
crize de apnee, şoc septic, meningită precoce. Se mai semnalează
dificultăţi de termoreglare (hipo- sau hipertermie, tulburări ale stării de
conştientă (somnolenţă, iritabilitate), refuzul alimentaţiei, vărsături,
meteorism abdominal. Meningita poate fi concomitentă cu sepsis-ul
neonatal (mai mult de 30% dintre cazuri), dar de obicei nu există semne
clinice ce pot fi atribuite suferinţei sistemului nervos central. Convulsiile
nu apar constant şi pot fi interpretate ca făcând parte din alte sfere
etiologice.
Sepsis-ul neonatal cu debut tardiv (după vârsta de 5 zile). Noţiunea de
„interval liber" în care evoluţia nou născutului nu a înregistrat anomalii
este esenţială pentru definirea acestor infecţii, întotdeauna nozocomiale.
Există riscul de subinterpretare a unor manifestări clinice subtile, ceea ce
are drept consecinţă externarea nou născutului, care dezvoltă tabloul
clinic la domiciliu, eludându-se elementul important de epidemie de secţie
de neonatologie.
Sepsis-ul tardiv cu stafilococ coagulazo negativ (SCN) apare mai
frecvent la prematurii plurispitalizaţi. Simptomatologia subtilă şi
necaracteristică constă din crize de apnee, bradicardie, instabilitate
termică, meteorism abdominal, ţipăt slab, hipotonie musculară. In stadiul
următor, de şoc septic, se adaugă tulburări de perfuzie tisulară cu cianoză
şi răcirea extremităţilor, timp de recolorare capilară întârziat, puls rapid şi
abia perceptibil, hipotensiune arterială în afara unui sindrom acut de
deshidratare (şoc cald). Intervenţia terapeutică poate fi ineficientă şi
atunci se derulează rapid tabloul şocului refractar (hipotensiune, oligurie)
şi sindromul disfuncţiei organice multiple. Tabloul clinic este foarte
sugestiv pentru diagnostic, dar mortalitatea este foarte mare. Astfel, nou
născutul prezintă semne de suferinţă cerebrală acută (comă, convulsii),
icter, oligurie, hepalomegalie, detresă respiratorie de tip adult care
conduce în final la hemoragie pulmonară, tulburări de hemostază prin
trombocitopenie sau activarea coagulării intravasculare diseminate.
Semnele „clasice" de meningită (comă, convulsii, opistotonus,
hipertermie) sunt tardive şi se adaugă sindromului de disfuncţie
multiorganică.

Investigaţii de laborator
Diagnosticul de laborator în sepsis este dominat de examenul
bacteriologic care urmăreşte identificarea germenului cauzal, precum şi
sensibilitatea acestuia la antibiotice. Doar culturile „centrale" au valoare
pentru susţinerea diagnosticului. Hemocultura pozitivă autentifică
bacteriemia, definitorie pentu susţinerea diagnosticului. Hemoculturile
vor fi recoltate din venele periferice (ele având aceeaşi valoare ca şi cele
recoltate din cateterul ombilical), cele din cateterul venos central probând
adesea culturi fals pozitive. Un volum de l ml sânge pare a fi suficient, dar
recoltarea a două hemoculturi succesive creşte şansa de pozitivitate.
Cultura pozitivă din LCR, ca şi urocultura au semnificaţie asemănătoare,
infectarea meningelui sau a tractului urinar făcându-se doar pe cale
hematogenă la nou născut. Metodele clasice ale labora torului de
bacteriologie furnizează însă clinicianului rezultatele după un interval de
timp inacceptabil de lung în comparaţie cu viteza de desfăşurare a
proceselor fiziopatologice. Aceste metode au şi sensibilitate mică, în
special privind diferenţierea de flora ubicuitară. Metodele moderne permit
identificarea rapidă a antigenelor bacteriene, prin tehnica imunologică
(ELISA), aglutinarea particulelor de latex etc. Nu există astfel de metode
pentru germenii gram negativi implicaţi în sepsis-ul neonatal, cu excepţia
Haemophilus influenzae tip B şi E. coli cu antigen capsular K | .
Metode foarte moderne de diagnostic bacteriologic sunt cele de tipare
moleculară (cu endonuclează de restricţie). Principalele avantaje ale
noilor tehnici sunt rapiditatea obţinerii rezultatului, sensibilitatea şi
specificitatea metodei, care contracarează toate defectele metodelor
clasice. In plus, prin tehnicile moleculare se identifică filiaţia cazurilor
(foarte importantă din punct de vedere epidemiologic) şi se cercetează
tipul de rezistenţă la antibiotice. In neonatologie, ca de altfel în toate
specialităţile medicale, rezistenţa crescândă a germenilor la antibiotice
este o realitate de netăgăduit în etapa actuală. Această multirezistenţă
bacteriană dirijează de fapt spectrul etiologic al infecţiilor nozocomiale în
secţiile de neonatologie. Pentru motive practice, acesta ar trebui să fie
întotdeauna cunoscut şi comunicat periodic.
Culturile şi colorarea gram a aspiratului gastric au o mică valoare
predictivă şi o foarte mică specificitate, dovedind doar aspirarea unor
secreţii infectate şi nu răspunsul inflamator al nou născutului. Acreditată
în urmă cu două decenii ca metodă de diagnostic în neonatologie, această
procedură trebuie eliminată din practica clinică.
Examinarea LCR este obligatorie dacă Ia un nou născut cu semne de
sepsis se suspectează meningita. Nu se efectuează nou născuţilor
asimplomatici, fără factori de risc. Este preferabil să fie efectuată înainte
de antibioterapie. Culturile din LCR contribuie la identificarea agentului
etiologic. Este neobişnuit ca un nou născut cu meningită să aibă o
celularitate normală a LCR! Nu se efectuează PL unui nou născut
„instabil" sau cu o diateză hemoragică necorectată. Un studiu retrospectiv
efectuat pe 43 de cazuri de meningită neonalală a arătat că 12/43 aveau
hemoculturi negative, 7/43 erau asimptomatici şi PL se efectua doar
pentru că aveau diagnosticul de sepsis!
Celelalte examene de laborator utile în sepsis-ul neonatal ar putea fi
subîmpărţite în două categorii, şi anume examene de laborator cu valoare
predictivă şi examene care certifică şi stabilesc amploarea disfuncţiei
organice multiple.
 Examene de laborator cu valoare predictivă. Modificările
hemogramei sunt esenţiale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis.
Reamintind fiziopatologia şocului septic, se poate remarca faptul că
eliberarea citokine, mediatori primari ai factorului de necroza tumorală
(TNF), interleukină 1 (IL | ), activarea moleculara endotelială, activarea
sistemului complement, toate ca efect mobilizarea şi stimularea funcţiei
opsonocitofagice a polimorfonuclearelor (PMN). Sub acţiunea citokinelor
şi complementului, are loc o revărsare de PMN în torentul circulator.
Hemograma oglindeşte fidel această etapă fiziopatologică şi se notează
leucocitoza cu neutrofilie şi apariţia de elemente tinere (imature).
Identificarea acestor modificări are valoare predictiva pentru
sesizarea etapelor iniţiale ale sepsisului. Valorile normale în primele 4 ore
de viaţă sunt următoare: numărul mediu normal de leucocite este de
24.000/mm 3 (cu variaţii între 16.200-31.500/mm 3 ), iar numărul mediu
normal de PMN este de l5.622/mm 3 (cu variaţii între 9.500-21.500/mm 3 ).
Indicele leucocitar (raportul I/T in care I = numărul de PMN tinere şi T =
numărul total PMN) este în mod normal sub 0.2. Neutropenia la născut
este declarată la un număr mai mic de 1500/mm. Dacă se suspectează
sepsis precoce, numărătoarea se va face în următoarele 8-12 ore după
naştere. Neutropenia a fost semnalată la copiii mamelor cu hipertensiune
arterială sau preclampsie şi a fost etichetată ca un important factor de risc
pentru infecţie neonatală. Există şi neutro penie tranzitorie în sepsis, care ar
putea fi explicata de răspunsul medular neadecvat, consumpţia crescută
sau creşterea activităţii PMN în endoteliu. Se ştie că interac ţiunea
leucocite-endoteliu reprezintă un eveniment central în generarea şi apoi
amplificarea cascadei inflamat. Aderenţa leucocitelor de endoteliu este
mediată de receptorii leucocitari din familia integrinelor (CD II -CD
glicoproteine) situate pe leucocite, cărora le corespund liganzi specifici pe
endoteliu.
Un număr de leucocite < 5000/mm 3 un număr total de neutrofile <
1000/mn 3 si devierea la stânga a formulei leucocitare, cu apariţia de
elemente nesegmentate (raport I/T > 0,2) sunt considerate sugestive
şi pot fi interpretate ca semn de infecţie Ia nou născut. Această
determinare se poate repeta la interval de 8-12 ore Ia nou născutul cu risc.
Numărul absolut de neutrofile este mai semnificativ decât numărul total
de leucocite. Neutropenia < 1750/mm 3 este specifică pentru sepsis, dar
numărul neutrofilelor > 2000/mm 3 este mai sensibil.
O dată declanşată cascada citokinelor proinflamatorii concomitent cu
bacteriemia, laboratorul sesizează şi prezenţa reactanţilor de fază acută
(VSH, proteina C reactiva, fibrinogen), iar laboratoarele moderne
identifică şi alti markeri cu valoare predictivă pentru sepsis, cum sunt
creşterea lactacidemiei (valoare normală sub 2 mmoli/l tendinţa la
hipoglicemie, creşterea nitraţilor şi nitritilor (paralel cu producţia de NO).
Proteina C reactiva este un marker important de sepsis neonatal, dacă se
fac doua determinări succesive şi se constată „pozitivarea ei” de la < 1
mg/dl (valoare negativă) la > 6 mg/dl (valoare foarte semnificativă).
Lactacidemia peste 2 mmol/1 este demonstrată a fi semn precoce de sepsis
neonatal şi exprimă hipoxie, metabolism hipoxic precum şi disfuncţie
hepatică cu afectarea gluconeogenezei.
Interleukina 6 (IL 6) este un mediator al inflamaţiei. Responsabil de
pozitivarea reactanţilor de fază acută. Creşte la toţi nou născuţii cu
infecţie sistemică (sensibilitate de 90%). Valorile citokinelor la nou
născut şi rolul lor in diagnosticul de sepsis neonatal sunt prezentate in
tabelul 8.6.
Răspunsul la infecţia sistemică al organismului gazdă se
caracterizează prin reacţie inflamatorie şi procoagulantă. Citokinele
proinflamatorii (TNF, IL 1β IL 6 ) sunt capabine sa activeze coagularea si sa
inhibe fibrinoliza, în timp ce trombina ca factor procoagulant stimulează
factorii proinflamatorii. Rezultatul final este o injurie endovas-culară
difuză cu disfuncţie multiorganică, ce poate conduce la deces. Proteina C
activată endogenă (vezi ”Starile de hipercoagulabilitate”), favorizează
fibrinoliza si inhiba tromboza şi inflamaţia şi se constituie ca un important
modulator al stărilor de hipercoagulabilitate si eliberare excesivă de
citokine proinflamatorii, caracteristic stărilor septicemice. Proteina C
activată rezultă din convertirea unui precursor inactiv, prin cuplare cu
trombomodulina. Aceste observaţii au condus la măsuri terapeutice foarte
eficiente care utilizează proteina C activată obţinută prin inginerie
genetică pentru tratamentul sepsisului grav, deoarece s-a demonstrat deja
scăderea nivelului proteinei C activate la copiii cu sepsis.
Este unanim acceptat că un nou născut cu risc de infecţie si semne
clinice minore, dar care asociază leucocitoză cu PMN şi deviere la stânga
a formulei leucocilare, la care este autentificată şi prezenţa reactanţilor de
fază acuta, poale fi etichetat şi tratat ca sepsis, înainte de confirmarea
bacteriologică, deoarece eliberarea citokinelor proinflamatorii, care
determină creşterea reactanţilor de fazi acută, este concomitentă cu
bacteriemia şi declanşată de aceasta. Cele mai utilizate 5 criterii cu
valoare predictivă pentru infecţia sistemică neonatală şi accesibile în toate
maternităţile din ţara noastră sunt următoarele:
1. număr de leucocite < 5000/mm 3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactivă pozitivă (> 5 mg/dl)
4. creşterea nivelului de haptoglobină
5. VSH > 15 mm/oră.
Dacă rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis
neonatal este nulă. Dacă 3 din cele 5 criterii sunt pozitive, probabilitatea
de infecţie sistemică este 90%! Metodele moderne de determinare a
citokinelor vor creşte mult acurateţea diagnosticului, chiar înainte de a
avea rezultatele bacteriologice.
Examene de laborator care demonstrează afectarea multisistemică.
Examinarea LCR este obligatorie pentru recoltarea de culturi. Valorile
obţinute vor fi interpretate adecvat, ţinând cont de particularităţile vârstei
şi ştiind că în mod normal există un grad de pleiocitoză şi creşterea
albuminorahiei la nou născut. LCR cu peste 100 celule/mm 3 cu
predominenţa PMN, cu proteinorahie peste 150 mg/dl şi glicorahie sub 40
mg/dl (interpretată cu prudenţă în relaţie cu glicemia) constituie un tablou
care pledează pentru diagnosticul de meningită neonatală. Alterarea
homeostaziei LCR este consecinţa multiplicării germenilor în spaţiul
subarahnoidian, alterării permeabilităţii barierei hematoencefalice, a
edemului cerebral şi a tulburărilor de autoreglare a fluxului sanguin
cerebral. Pentru acestea au fost incriminaţi atât constituenţii peretelui
bacterian (lipopolizaharide, peptidoglicani) cât şi mediatorii
proinflamatori ai organismului gazdă (IL 1 -interleukina 1, TNF-factor de
necroză tumorală, PAF-factor activator plachetar). Interacţiunea critică
între leucocite şi endoleliul microvascular cerebral, efectul antiinflamator
al IL 10 , activitatea proinflamatorie remarcabilă a IL8 în LCR şi rolul NO
au fost recent reevaluate în înţelegerea fiziopatologiei meningitei
bacteriene.

Nivelul citokinelor în perioada neonatală şi valoarea lor în diagnosticul de sepsis

Citokine Valori Sensibilita Specificita
normale te te
TNF 13 pg/ml 75 88
IL1β 10 pg/ml 83 86
IL6 100 pg/ml 87 93
IL8 300 pg/ml 91 93
lCAM 400 pg/ml 64 68
Proteina C reactivă 0.6 mg/dl 25 100
Proteina C activată 0.23µ/ml-0.40 ? ?
(APC) µ/ml

Se mai pot determina receptorii solubili pentru IL 6, receptorii

solubili pentru CD 14, procalcitonina, TNF α , ICAM 1 . Unităţile de măsură:
1 mg = 10 -3 , 1 µg = 10 -6 ,1 ng= 10 -9 , 1 pg = 10 -12 .

Referitor Ia obligativitatea efectuării PL la orice nou născut suspectat

de sepsis neonatal, atitudinea modernă este mai nuanţată. Este general
acceptat că un nou născut asimptomatic, cu hemoculturi negative este
puţin probabil să prezinte diseminare hematogenă şi culturi pozitive ale
LCR. Cazurile sporadice ar putea fi explicate doar prin bacteriemii
tranzitorii, în situaţia inversă, un nou născut aparent asimptomatic dar cu
hemoculturi pozitive (la care s-a exclus posibilitatea contaminării în
cursul recoltării) necesită cercetarea LCR. Uneori, rezultatul analizei LCR
la nou născut este dificil de interpretat. Un număr de 25-100
elemente/mm 3 poate fi întâlnit şi în absenţa meningitei.
In etapa disfuncţiei organice multiple există acidoză (pH sub 7,3),
tulburări hidroelectrolitice, retenţie azotată, hipoxie (P0 2 sub 50 mmHg),
hipercapnie (PCO, peste 50 mmHg), creşterea valorilor bilirubinei
(ambele fracţiuni) şi ale transaminazelor serice, scăderea valorilor
protrombinei, tulburări ale hemostazei care demonstrează instalarea CID,
trombocitopenie.

Forme clinice localizate de infecţie bacteriană neonatală

In afara infecţiei bacteriene sistemice, descrisă până acum, infecţia
neonatală se poate prezenta sub formă localizată, situaţie în care
examenul clinic poate decela o simptomatologie sugestivă.

Meningita bacteriană la nou născut este asociată în majoritatea

cazurilor sepsisului neonatal; 30-35% dintre nou născuţii cu sepsis au
localizare meningeală a infecţiei (meningită purulentă). Incidenţa
meningitei bacteriene izolate este de circa 1/1000 de născuţi vii.
Bacteriile care determină meningita neonatală sunt aceleaşi cu cele
regăsite în sepsis-ul neonatal; streptococul β-hemolitic grup B, serotipul 3
şi E. coli sunt prezente în 75% dintre cazuri. Următorul agent etiologic, ca
frecvenţă, este Listeria monocytogenes. Majoritatea cazurilor de meningită
neonatală iau naştere prin bacteriemie; răspândirea prin contiguitate de la
un focar de infecţie este rară. Deşi există peste 100 de K tipuri de E. coli,
tipul K 1 este responsabil de peste 70% dintre cazurile de meningită cu E.
coli. Majoritatea tulpinilor de E. coli patogene conţin atât antigen capsular
K 1 cât şi adezine S, acestea din urmă favorizând aderenţa germenilor de
celulele epiteliale din plexurile coroide şi ventri cerebrali, ca şi de
endoteliul vascular. Polizaharidele capsulare permit germenelui să evite
mecanismele de clearance bacterian ale gazdei. Lipopolizaharidele aflate
pe suprafaţa externă a membranei E. coli (endotoxinele) iniţiază o intensă
reacţie inflamatorie (eliberare de mediatori chimici - TNFα, interleukine,
factori de activare plachetară, leucotriene ş.a.). Acestea alterează
permeabilitatea vasculară şi rezultă edem cerebral vasogenic. Se adaugă
edemul cerebral citotoxic favorizat de activarea leucocitelor
polimorfonucleare. Hipoperfuzia cerebrala (ischemia) determinată de
edemul cerebral şi de hipotensiunea sistemică duce la leziuni neuronale
focale ce pot fi ireversibile. Modificările anatomo-patologice cerebrale
sunt similare, indiferent de agentul bacterian, şi constau în exudat
purulent pe meninge şi suprafeţele ependimare ale ventriculilor.
Răspunsul inflamator al meningelui nou născut este similar celui de la
adult, dar hidrocefia în evoluţie este mult mai frecventă (aproximativ 50%
dintre cazurile necropsiate). Ventriculita este prezenta în 75% dintre
cazuri. Se adaugă grade variate de leziuni ale vaselor intracraniene,
constând în flebită, tromboflebita, arterită. Semnele şi simptomele infecţiei
SNC nu pot fi distinse de cele din septicemia neonatală. Letargia,
problemele de alimentaţie şi tulburările de reglare temperaturii sunt cele
mai frecvente. Detresa respiratorie, vărsăturile, diareea, distensia
abdominală sunt frecvente. Adesea se asociază cu semne de şoc toxico-
septic (cioza, colaps, hipotensiune sistemică, oligoanurie). Convulsiile şi
bombarea fontanelei sunt comune. Puncţia lombara este indispensabilă
pentru diagnostic. Interpretarea valorilor parametrilor LCR la nou născut
poate fi dificila (vezi tabelul 8.7.). Valorile „normale" ale constitueilor
LCR al nou născuţilor cu greutate sub 1500 g sunt mai mari decât cele ale
nou născutului la termen, trecute în tabel. Pleiocitoza cu număr crescut de
polimorfonucleare si hiperproteinorahia şi hipoglicorahia sunt
caracteristice în meningita bacteriană neonatală. Frotiul din LCR trebuie
examinat cu atenţie; sunt obligatorii culturile din LCR, hemoculturile,
uroculturile.

Parametri Vârsta Valoare medie Domeniu

Leucocite 0-7 15.5 1-30
/mm 3 8-14 6 0-18
15-21 7 0-62
22-30 5 0-18
Proteine 0-7 80,8 -
(mg/dl) 8-14 69 -
15-21 60 -
22-30 54 -
Glucoza 0-7 46 -
(mg/dl) 8-14 54 -
15-21 47 -
22-30 54 -

Parametrii normali ai LCR la nou-nascut

Tratamentul antibiotic de primă intenţie, administrat înaintea

rezultatelor bacteriologice, constă în asocierea cefotaximului, în doză de
100 mg/kg/zi, cu gentamicina 3-5 mg/kg/zi, doze divizate în două
administrări pe pe cale intravenoasă. După prima săptămână de tratament
doza de cefotaxim se dublează (200 mg/kg/zi, divizat în 3-4
administrări/zi). Administrarea gentamicinei intratecal sau
intraventricular nu prezintă nici un beneficiu comparativ cu administrarea
pe cale sistemică. Durata tratamentului continuu este de 2 săptămâni după
sterilizarea LCR, în total 21 zile pentru germenii gram negativi şi circa 14
zile în meningitele cu germeni gram poziitiv. Examinarea LCR se repetă
după 48 de ore de la iniţierea tratamentului. Dacă metodele imagistice
arată prezenta de empiem subdural, abces cerebral sau ventricular poate fi
necesară intervenţia neurochirurgicală. Este indicată administrarea de
imunoglobuline intravenos (vezi tratamentul sepsis-ului). Precocitatea
instituirii tramentului este esenţială. Mortalitatea în meningita neonatală
este considerabilă; mortalitatea globală este de 10-30%, dar variază în
funcţie de agentul etiologic şi de locul unde se face raportarea. Sechelele
imediate şi la distanţă sunt frecvente. Complicaţiile acute includ
hidrocefalia comunicantă şi necomunicantă, colecţia subdurala,
ventriculila. Abcesul cerebral este prezent în 70% dintre meningitele cu
Citrobacter. Complicaţiile la distantă includ dificultăţi perceptuale şi de
învăţare. Circa 30-50% din supravieţuitori au probleme neurologice
diverse. Recurenţa meningitei bacteriene neonatale se înregistrează la
aproape 10% dintre cazuri.
Otita medie supurată la nou născut constituie o localizare a
diseminării septicemice şi este produsă, cel mai frecvent, de streptococ β-
hemolitic grup A, stafilococ şi germeni coliformi. Orice otită supurată la
nou născut va fi evaluată ca o infecţie severă şi va fi tratată în spital cu
antibiotice administrate i.v., altfel există un risc crescut detransformare în
otomastoidită.
Emeritele grave neonatale pot fi datorate rotavirusurilor, dar frecvent
sunt infecţii cu Escherichia coli enteropatogen sau enterotoxigen. In acest
caz, copiii prezintă diaree apoasă şi sindrom grav de deshidratare.
Shigella este un alt agent etiologic „clasic" al diareilor neonatale, ca şi
Salmonella, Campylobacter şi Yersinia. In orice secţie de nou născuţi în care
au apărut cazuri de enterită se va urmări probabilitatea transmiterii
orizontale a infecţiei, prin mâinile personalului. Diferenţierea rapidă între
germenii enterotoxigeni şi enteroinvazivi se va face prin coprocitogramă.
Izolarea copiilor bolnavi este obligatorie şi se impun măsuri
epidemiologice drastice, sepsisul cu punct de plecare infecţia enterală
constituind o eventualitate severă şi frecventă în condiţiile materni tatilor
din ţara noastră.
Infecţia urinară neonatală (< 3%) este mai frecventă la băieţii născuţi
din mame cu bacteriurie. 90% dintre cazuri se datoresc infecţiei cu
Escherichia coli cu antigen K 1 . Varietăţile fimbriate se ataşează specific de
celulele uroepiteliale. Clinica se confundă cu infecţia sistemică, semnele
„de organ" fiind neobişnuite. Asocierea cu icterul este semnalată relativ
frecvent. Urocultura pozitivă este examenul cheie pentru diagnostic. Se
întâlneşte în sepsis cu debut tardiv.
Artrita supurată şi osteomielita sunt relativ greu de diagnosticat la nou
născut. Agentul etiologic „clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt
posibile infecţii cu streptococ β-hemolilic grup B, Neisseria gonorrhea,
Klebsiella, Proteus şi Escherichia coli. De obicei, infectarea are loc
hematogen, la copiii cu bacteriemie. Osteomielita are localizare
metafizară, dar osteomielita proximală femurală şi humerală (unde
cartilajul de creştere este intraarticular) se complică cu artrita septică.
Artrita septică humerală este greu de diagnosticat şi este sugerată de
poziţia braţului, care imită paralizia de plex brahial. In orice infecţie
septică osteoarticulară, primul semn este imobilitatea segmentului
respectiv, cu aspect pseudoparalitic. Sunt posibile afectări articulare
multiple concomitente. Primul examen radiologie nu sugerează
diagnosticul, eventual obiectivează o depărtare a periostului de os şi
tumefacţia părţilor moi. Puncţia articulară pentru izolarea germenului
devine obligatorie. Examenul ecografic sau CT al articulaţiei identifică
însă mai bine leziunile osoase precoce. Oricare segment osos poate fi
afectat, dar cele mai întâlnite sedii de osteomielita sunt la femur,
humerus, tibie, radius şi maxilar. Atrag atenţia imobilitatea segmentului,
eventual roşeaţa şi tumefacţia. Artrita septică apare prin contaminare de la
osteomielita de vecinătate, pe cale hematogenă sau secundar unor factori
traumatici locali. Germenii sunt identici cu cei din osteomielita.
Infecţiile cutanate ale nou născutului se produc prin localizarea
germenilor la acest nivel, unde realizează pustule, vezicule, celulita sau
abcese. Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul
coagulazo-negativ dar şi cei enterici gram negativi. Pustulele (care apar
uneori după un interval liber, după externarea din maternitate) se
datorează infecţiei stafilo-cocice. Stafilococul auriu secretor de toxine
realizează leziuni buloase şi suprafeţe întinse dezepitelizate, sugerând
arsurile de gradul II. Leziunile cutanate se datoresc toxinei şi nu este
surprinzător ca hemoculturile să rămână negative. Celulita este în mod
notoriu de etiologie stafilococică şi evoluţia ei, prin progresie „în pată de
ulei”, este patognomonică. Omfalita denumeşte suprainfecţia bontului şi a
cicatricii ombilicale, din care se elimină o secreţie purulentă.
Tegumentele din jur pot fi edemaţiate şi eritematoase. Culturile sunt
pozitive de obicei pentru germeni gram pozitivi sau gram negativi,
inclusiv germeni din grupul Clostridium. Dacă evoluţia infecţiei nu a fost
stopată, ne putem aştepta la complicaţii severe, cum ar fi celulita peretelui
abdominal, peritonita, flebita venei ombilicale, tromboza venelor
hepatice, abces hepatic (care survine mai ales după cateterizarea septică a
venei ombilicale pentru exsanguinotransfuzie sau tratament
intrafunicular).
 Conjunctivita (oftalmia neonatală) şi celulita orbitală sunt relativ rar
întâlnite datorită profilaxiei practicate curent. Oftalmia gonococică devine
aparentă în primele 5 zile de viaţă, este bilaterală şi poate conduce la
cheratită şi orbire. Germenele cel mai întâlnit acum în conjunctivita
neonatală este Chlamydia şi cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa,
din cauza endoftalmiei necrozante pe care o condiţionează. Conjunctivita
cu Chlamydia atrage atenţia în a 2-a, a 3-a săptămână de viaţă, prin edemul
important al pleoapelor şi secreţia purulentă copioasă. Culturile şi
examenul frotiului din secreţia conjunctivală, colorat cu Giemsa şi
albastru de metilen, sunt obligatorii. In mod ideal, orice gravidă ar trebui
cercetată prin culturi endocervicale înainte de naştere tratamentul
parturientelor infectate fiind cea mai buna metodă profilactică pentru
infecţia nou născutului.

Tratament
Tratamentul sepsis-ului neonatal presupune mai multe obiective,
conforme cu complexitatea afectării organice şi funcţionale care survine
în infecţia sistemică.

1. Tratamentul antenatal (in utero) vizează copii cu risc de infecţie

materno-fetală cu GBS (sarcină <37 săptămâni, RPM > 18-24 ore, mamă
febrilă > 38°C in cursul travaliului). Există consens în a se administra
mamei terapie antibiotică i.v. în doza de încărcare, fiind ampicilina 2 g,
fie penicilină G 5 milioane U.I., urmat de tratament de întreţinere
administrat i.v. cu ampicilina lg la fiecare 4 ore, respectiv penicilină G
2,5 mil. U.I. i.v. la fiecare 4 ore, până în momentul delivrentei. Această
metodă a scăzut remarcabil incidenţa sepsis-ului neonatal precoce cu
GBS.
Imediat după naştere se vor recolta hemograma si hemocultură tuturor
nou născuţilor din sarcini cu risc de sepsis precoce. Există două
posibilităţi:
- nou născutul este asimptomatic. In acest caz prudent să primească
totuşi timp de 48-72 ore tratament antibiotic i.v. cu ampicilina +
gentamicina administrate la 12 ore, până la sosirea rezultatelor de
laborator. In acest timp, supravegheat clinic copilul poate rămâne
asimptomatic. In cazul in care culturile sunt negative, se sistează
antibioterapia.
- dacă nou născutul are semne clinice (scor Apgar < 5, detresă
respiratorie precoce), va primi terapie ca în sepsis, deoarece orice nou
născut dintr-o sarcină cu risc este potenţial infectat. Examinarea LCR se
face conform principiilor enunţate. Dacă LCR nu este franc pozitiv pentru
diagnosticul de meningită, dar este interpretabil, este prudent ca nou
născutul să fie tratat cu antibiotice timp de 10-14zile. Ca intr-o meningită.
 Atitudinea terapeutică ulterioară depinde de rezultatul examenelor de
laborator.

2. Tratamentul antibacterian vizează sterilizarea infecţiei si constă din

tratamentul antibiotic şi administrarea de imunoglobuline ca suport pentru
anticorpi specifici, cu rol de potenţare a posibilităţilor precare de apărare
imunologică de care dispune nou născutul. Tratamentul antibiotic va fi
început imediat după recoltarea culturilor, în prezenţa unei suspiciuni
clinice la care se adaugă prezenţa reactanţilor de fază acută, a leucocitozei cu
predominenţa PMN. In etapa iniţială, el este empiric şi „acoperă" un
spectru antibacterian corespunzator celor mai frecvenţi germeni. Se
optează încă pentru asocierea de ampicilina (penicilină) plus
aminoglicozide, administrate în PEV la 8-12 ore. Această etapă este
acceptată doar până la obţinerea antibiogramei. Alţi autori preferă
„startul" cu cefalosporine de generaţia a III-a (cefotaxim, ceftazidim,
ceftriaxon) care acoperă spectrul antibacterian corespunzator germeni lor
gram pozitivi (inclusiv stafilococul, stafilococul coagulazo-negaliv) şi
germenilor gram negativi comuni. Cel mai utilizat antibiotic la nou născut
cefotaximul. Acest medicament se distinge prin eficacitate remarcabilă,
toleranţă bună chiar la nou născut si o buna difuziune în LCR. Se
semnalează însă rapiditate instalarea rezistenţei germenilor gram negativi
la cefalosporine, de aceea se preferă ca aceste antibiotice sa nu facă parte
din medicamentele de „start" ale tratamentului „empiric”. Condiţii
epidemiologice particulare, cazuri clinic asemanatoare cu germeni deja
identificaţi si cu sensibilitate determinată impun uneori această terapie
iniţială. Antibioterapia de şoc împotriva stafilococului auriu rămâne
oxacilina, nafcilina si meticilina. Stafilococul rezistent Ia toate
antibioticele β-lactamice este cunoscut în literatura mondială ca MRSA
(methiciline-resistant Stafiloccocus aureus). Pentru acest grup de germeni,
antibioticul de şoc este vancomicina în administrare i.v. 15 mg/kg la 12 ore
pentru prematuri şi la 8 ore pentru nou născuţii la termen.
Stafilococul coagulazo-pozitiv poate fi încă foarte sensibil la penicilina.
Pentru speciile rezistente la penicilină se recomandă melicilină, oxacilina şi
nafcilina, iar pentru germenii rezistenţi şi la acestea rămâne vacomicina,
ca şi în cazul stafilococului auriu. Experienta referitoare la tratamentul
sepsis-ului neonatal meropenem (Mevonem), nu este vastă dar în cazuri
grave cu germeni gram negativi multirezistenţi Rezultatele au fost
remarcabile.

3. Imunoterapia sepsis-ului neonatal.

Terapia cu imunoglobuline pentu administrare i.v. (IGIV) imită
transportul transplacentar de imunoglobuline, deoarece nou născutul este
considerat o gazdă cu imunitatea compromisă prin lipsa de dezvoltare a
multiplelor componente ale sistemului imun. Dacă este vorba de un
prematur, durata scurtă a gestaţiei se corelează cu un transfer insuficient
de IgG de la mamă la făt şi magnitudinea acestei deficienţe este direct
proporţională cu scurtarea gestaţiei. Există imunoglobuline specifice anti
GBS. dar curent se utilizează în ţara noastră IGIV nespecifice (preparatul
Octagam sau Humaglobim sau produsul autohton al Institutului Dr. I.
Cantacuzino). Orice IGIV are în compoziţie anticorpi opsonizanţi împo -
triva majorităţii germenilor patogeni. Se administrează profilactic la
prematuri sau curativ în sepsis, în doză de 500-750 mg/kg/doză, perfuzată
timp de 2-6 ore. Pentru prevenirea septicemiei cu debut tardiv la
prematuri se recomandă în doză de 500-750 mg/kg/doză, administrată în
ziua a 3-a - a 7-a şi se repetă, în funcţie de condiţiile epidemiologice, la
fiecare 7-14 zile. Administrarea orală de IgA şi IgG exogen pentru
prevenirea EUN este eficientă, dacă produsul este accesibil.
Transfuzia de neutrofile în cazurile de sepsis neonatal cu
granulocilopenie semnificativă a demonstrat creşterea supravieţuirii, dacă
aceasta se datoreşte depleţiei medulare. Acest produs biologic poate avea
importante efecte adverse la nou născut.

4. Tratamentul şocului septic.

Proteina C activată obţinută prin inginerie genetică (Drotrecogin alfa)
are proprietăţi antitrombotice, antiinflamatorii şi profibrinolitice.
Administrarea ei produce o scădere paralelă cu doza a nivelului
markerilor procoagulanţi şi proinflamatori la pacienţii cu sepsis sever.
Studiile au demonstrat o importantă scădere a ratei mortalităţii prin
sepsis, deşi s-a înregistrat o creştere a procentului de sângerări cu 3,5% în
comparaţie cu un lot martor. Acţiunea favorabilă se explică prin acţiunile
biologice ale produsului (inhibă generarea trombinei prin inactivarea
factorilor Va şi VIIa), scade inflamaţia (scade nivelul seric de IL 6 ).
Efectul antiinflamalor se exercită indirect, prin inhibiţia generării
trombinei; scade activitatea plachetară, degranularea mastocitelor şi
eliberarea citokinelor proinflamatorii. Iniţierea precoce a acestui
tratament este esenţială. O unitate de proteina C activată este egală cu
cantitatea de proteină C activată dintr-un ml de plasmă normală. Doza
utilizată este de 100 Ul/kg/i.v.. în primele 15-20 de minute. După această
primă doză, nivelele proteinei C activate, ale fibrinogenului şi ale
produşilor de degradare a fibrinogenului se normalizează, astfel că
următoarele doze, care se administrează i.v. la interval de 8-12 ore, au
rolul de a menţine rezultatele obţinute. Durata medie a tratamentului a
fost de circa 9 zile şi nu s-au înregistrat efecte adverse importante. Cea
mai mare experienţă în pediatrie cu acest preparat este comunicată în
tratamentul purpurelor fulminans, infecţioase sau neinfecţioase.
 5. Tratamentul specific al infecţiilor neonatale localizate.
Infecţiile cutanate beneficiază de toaletă locală, tratament local cu
pulbere de bacitracină şi neomicină, (preparatul Neobasept, Baneocin),
dar de obicei este necesar tratament parenteral antistafilococic cu
oxacilină 50 mg/kg la fiecare 12 ore în prima săptămână, crescînd doza la
150-200 mg/kg/zi în 3-4 prize pentru nou născutul la termen, după prima
săptămână de viaţă.
Oftalmia gonococică neonatală confirmată bacteriologic impune
tratamentul cu cefotaxim 100 mg/kg/zi i.v. (i.m.) sau ceftriaxon 125 mg/zi
i.m. (i.v.). Dacă suşa este sensibilă la penicilină, doza de 100.000
u.i./kg/zi administrată în două prize zilnice va fi iniţiată imediat după
diagnostic. Durata tratamentului este de 7-10 zile.
Osteomielita se tratează iniţial cu oxacilină+gentamicinâ, până se
identifică agentul etiologic şi sensibilitatea acestuia la antibiotice. Durata
tratamentului va fi prelungită încă 3-4 săptămâni după dispariţia semnelor
clinice locale sau generale. Orice colecţie purulentă (inclusiv
intraarticulars) va fi drenată, la nevoie chirurgical. Artrita septică impune
imobilizarea articulaţiei.