CURS NR.

6
FLUORIZAREA APEI POTABILE

Fluorizarea apei reprezintă adiţia controlată a unui compus fluorurat în apa potabilă
destinată consumului public, în scopul atingerii unei concentraţii optime din punctul de
vedere al prevenirii cariei dentare.
Fluorizarea apei potabile este cea mai:
 eficientă,
 sigură şi
 ieftină
metodă de prevenire a cariei dentare, furnizând unor comunităţi largi o concentraţie
intraorală redusă dar constantă de fluor.
Fluorul din apa potabilă satisface criteriile suplimentului ideal de fluor acţionând atât
pre- cât şi post-eruptiv, şi oferind indivizilor o protecţie anticarioasă maximă fără a necesita
cooperarea acestora (fluorizare automată).

Istoricul fluorizării apei potabile este legat de studiile realizate de Frederic McKay ,
Green V. Black şi H.Trendley Dean începând cu anul 1901, în S.U.A.
Frederic McKay este cel care a semnalat prezenţa unor zone extinse în S.U.A.
(începând cu Colorado Springs, în 1901), în care smalţul dinţilor prezenta „un defect de
dezvoltare încă necunoscut în literatura de specialitate” la acea vreme, a furnizat primele date
privind prevalenţa acestei afecţiuni (87,5% din copiii rezidenţi ai acestor zone prezentau
„dinţi cu picăţele”) şi a observat prevalenţa redusă a cariei dentare în zonele endemice.
În 1931 H.V.Churchill (chimist al laboratoarelor ALCOA, New Kensington,
Pennsylvania, S.U.A.) identifică factorul etiologic al acestor defecte de smalţ, şi anume
concentraţia crescută (între 2 şi 13,7 ppm/l) a fluorului în apa potabilă din zonele endemice.
Începând cu 1931 H.Trendley Dean este cel care continuă cercetările privind
fenomenul fluozorei dentare, pe care îl denumeşte astfel şi pe care îl clasifică pentru prima
dată în funcţie de gravitatea leziunilor.
Pe baza observaţiei incidenţei reduse a cariei în zonele cu fluoroză endemică, scopul
studiilor ulterioare ale lui H.T.Dean a vizat obţinerea valorii concentraţiei de fluor din apa
potabilă ce nu produce apariţia fluorozei dentare, dar are efect cariopreventiv.
Studiile efectuate de Dean şi colab. (1938, 1939, 1942) au demonstrat că reducerea
maximă a incidenţei cariei dentare apare la concentraţii de 1-2 ppm F/l apă potabilă, iar
fluoroza dentară începe să apară la concentraţii ale fluorului mai mari de 1,5 ppm/l.
Studiile realizate de H.T.Dean au reprezentat baza fluorizării apei potabile în S.U.A.
cu 1 ppm/l.
Unitatea de măsură folosită în mod uzual în S.U.A. pentru exprimarea concentraţiei de
fluor din apă este ppm (părţi per milion) ; alte ţări măsoară concentraţia fluorului din apă în
mg/l (miligrame per litru). Pentru a evita confuziile, s-a convenit ca valorile numerice să fie
echivalente, astfel încât 1 ppm este egal cu 1mg F/l.

CONCENTRAŢIA „OPTIMĂ” A FLUORULUI ÎN APA POTABILĂ

Fluorizarea apei potabile în S.U.A. a avut la bază:

- atât concluziile lui Dean (faptul că 1 ppm F/l apă potabilă are un efect
cariopreventiv maxim),
- cât şi studii privind consumul de apă potabilă în funcţie de temperaturile medii
anuale înregistrate în diferite zone ale S.U.A.

1
 În consecinţă, concentraţia fluorului în apa potabilă artificial fluorizată este cuprinsă,
pe teritoriul S.U.A., între 0,7 şi 1,2 ppm/l.
În ultimele decade totuşi valoarea de 1 ppm F/l apă potabilă considerată optimă cu
peste 60 de ani în urmă necesită a fi reconsiderată.
Principalul factor care stă la baza acestei reevaluări este creşterea surselor de fluor la
care este expusă la nivel global populaţia secolului XXI.
În 1994, la Geneva, O.M.S. a precizat următoarele recomandări cu privire la
fluorizarea apei potabile :
- este indicat a fi aplicată în comunităţi cu un nivel moderat sau crescut al
cariilor dentare, sau acolo unde există dovezi clare privind creşterea
indicilor carioşi ;
- este indicată în zonele în care apa potabilă furnizată de reţeaua comunităţii
este utilizată de cea mai mare parte din populaţie ;
- pentru un efect cariopreventiv, concentraţia optimă a fluorului din apa
artificial fluorizată trebuie să fie cuprinsă între 0,5 şi 1 ppm/l ;
- sistemele tehnice de fluorizare trebuie monitorizate permanent.

CONSUMUL DE APĂ FLUORIZATĂ ŞI INCIDENŢA CARIEI

Studiile privind relaţia dintre concentraţia fluorului din apa potabilă şi experienţa
carioasă vizează:
- atât compararea indicilor carioşi ai populaţiei din zone natural sau artificial
fluorizate cu cei obţinuţi în zone nefluorizate (studii transversale),
- cât şi studii privind modificarea indicilor carioşi după introducerea
fluorizării apei potabile într-o comunitate (studii longitudinale).
Ca o concluzie a tuturor acestor studii, literatura de specialitate afirmă cu certitudine
că fluorizarea apei potabile duce la scăderi ale indicilor carioşi de până la 50% în ambele
dentiţii.
În ceea ce priveşte modul în care fluorul din apa potabilă îşi exercită efectul
carioinhibitor, pre- sau post-eruptiv, studiile extinse din ultimele decade au dovedit că
mecanismul principal de acţiune este cel local.

ASPECTE ECONOMICE ALE FLUORIZĂRII

Factorii care influenţează costurile fluorizării apei potabile la nivelul unei comunităţi
sunt:
- numărul locuitorilor unei comunităţi (cu cât este mai mare, cu atât costurile
pe cap de locuitor sunt mai reduse);
- numărul pompelor de injectare a fluorului (egal cu numărul surselor de apă
ce alimentează sistemul central de distribuire a apei potabile în
comunitate);
- tipul şi valoarea echipamentului necesar (cu cât comunitatea este mai
extinsă, cu atât costul echipamentelor este mai ridicat);
- tipul de compus fluorurat utilizat (fluorură de sodiu şi silico-fluorură de
sodiu – solide; acid hidro-fluor-silicic - lichid);
- instruirea personalului (în colaborare cu Ministerul Sănătăţii, Ministerul
Apelor şi Facultăţile de Medicină Dentară).

2
 CONCLUZII CU PRIVIRE LA FLUORIZAREA APEI

Beneficiile consumului de apă fluorizată atât pentru dentiţia temporară cât şi pentru
cea definitivă sunt clar demonstrate, iar avantajele acestei metode de prevenire a cariei includ:
- adresabilitatea către toţi membrii comunităţii, indiferent de vârstă sau de
starea socială;
- absenţa necesităţii unei colaborări din partea indivizilor;
- expunerea continuă, atât pre- cât şi post-eruptivă, la o concentraţie exact
calculată de fluor;
- costuri relativ reduse în raport cu beneficiile.
Deşi în ţările dezvoltate indicii carioşi au înregistrat reduceri importante ca urmare a
utilizării pe scară largă a produselor fluorurate, în ţara noastră indicii carioşi prezintă încă
valori extrem de ridicate.
În condiţiile în care apele naturale din România au, cu câteva excepţii, valori reduse
(iar studiile în această direcţie ar trebui extinse rapid la nivelul întregii ţări), iar starea socială
a majorităţii populaţiei nu este favorabilă unor tratamente dentare costisitoare, conştientizarea
pe scară largă a populaţiei privind beneficiile consumului de apă fluorizată şi sensibilizarea
forurilor guvernamentale privind avantajele acestei metode de prevenire a cariei ar putea
constitui pentru România o metodă reală de reducere a indicilor carioşi pe termen lung.

CURS NR.7
PROFILAXIA SECUNDARĂ A CARIEI DENTARE – CARIA INIŢIALĂ DE
SMALŢ

Profilaxia secundară a cariei dentare - cuprinde diagnosticul precoce al procesului

carios şi metodele de intervenţie terapeutică în fazele incipiente de îmbolnăvire.

CARIA INIŢIALĂ DE SMALŢ – caractere macroscopice, histopatologie

În literatura de specialitate caria incipientă este cunoscută sub numele de leziune pre-
cavitară sau non-cavitară.
Leziunea incipientă apare atunci când pH-ul la nivelul suprafeţei smalţului scade, dar nu
suficient de mult pentru a inhiba remineralizarea.
Progresia leziunii carioase de la modificări ultrastructurale la procese vizibile trebuie
privită ca rezultat al unei disoluţii pe termen lung a cristalelor de apatită ale smalţului la un
pH scăzut, urmat de procese de reprecipitare parţială a ionilor de calciu şi fosfat le creşteri de
pH.
Ambele procese fac posibilă reconstruirea cristalelor de apatită parţial dizolvate,
reconstruire ce poartă numele de remineralizare.
Eventual, după luni sau ani, în funcţie de puterea cariogenică a plăcii, o leziune „white
spot” detectabilă clinic apare pe suprafaţa smalţului şi reprezintă primul semn macroscopic al
cariei de smalţ.

Caracterele macroscopice ale leziunii iniţiale din smalţ

În stadiul iniţial al leziunii carioase pierderea componentei minerale a smalţului nu

poate fi evidenţiată clinic, smalţul este dur iar cavitatea nu este prezentă.
Primul semn macroscopic al acestui stadiu al cariei de smalţ este apariţia petei albe
-“white spot”.

3
 Leziunea incipientă apare în primul rând la nivelul zonelor de retenţie a plăcii dentare:
în şanţuri şi gropiţe, pe suprafeţele aproximale ale dinţilor, sau la nivelul unor suprafeţe
netede - zonele de colet.
Culoarea modificată a leziunii este cea care o deosebeşte de smalţul sănătos şi
translucid adiacent. Modificarea culorii are la bază creşterea porozităţii ţesutului prin lărgirea
spaţiilor interprismatice, alterând modul în care se refractă lumina.
Stratul superficial al smalţului este încă integru şi dur, dar predominenţa proceselor de
demineralizare, poate duce la apariţia cavităţii.
Apariţia cavităţii se produce atunci când porozitatea smalţului creşte atât de mult încât
duce la distrugerea structurilor cristaline ale smalţului.
Uneori leziunea incipientă poate apărea ca pată brună la culoare, datorită absorbţiei de
materiale exogene în pori.

Histopatologia cariei incipiente

Fisurile ocluzale şi şanţurile vestibulare sunt zone de retenţie în care placa dentară
microbiană se poate forma şi matura.
Formarea cariei în fisuri nu începe la baza fisurii, ci pantele ce formează pereţii fisurii
sunt primele afectate de procesul carios. Pe pantele opuse ale fisurii apar două leziuni de
suprafaţă netedă, bilaterale independente, “în oglindă”.
Odată cu progresia leziunii sunt implicate şi părţile profunde ale pereţilor fisurii, cele
două leziuni independente devin coalescente, unindu-se într-o leziune unică la baza fisurii.

În acest mod leziunea capătă o formă de con cu baza spre joncţiunea smalţ-
dentină.
Acest proces al formării cariei din şanţuri şi fisuri se datorează prezenţei dopului
organic din fisură. Acest dop organic acţionează ca un tampon împotriva atacului acid din
placa bacteriană şi realizează o barieră de difuzie, având ca rezultat o scădere a atacului acid
la baza fisurii în timpul fazei iniţiale de formare a cariei.
Progresia leziunii spre una detectabilă clinic este corelată cu grosimea mică a
smalţului şi cu morfologia şanţurilor şi fosetelor.
Pe suprafeţele netede, leziunea are o formă de con cu vârful spre joncţiunea
smalţ-dentină şi cu marginile neregulate.
Leziunea are această formă deoarece urmăreşte direcţia prismelor de smalţ. Centrul
conului corespunde celei mai adânci porţiuni a leziunii şi este cea mai veche şi mai activă
parte a leziunii.

Aspecte microscopice ale leziunii incipiente de smalţ

La debutul formării cariei iniţiale la suprafaţa smalţului se găseşte un strat relativ bine
mineralizat, cu o grosime de 10 - 30µ, ce acoperă un strat subiacent poros şi cu o mineralizare
relativ scăzută.
Leziunea mică, iniţială, a cariei de smalţ prezintă patru zone evidenţiate histologic,
vizibile la examinarea la microscopul cu lumină polarizată:
*0 zona translucidă – în interiorul leziunii, la nivelul frontului de avans;
*1 zona întunecată – superficial de zona translucidă;
*2 corpul leziunii - reprezintă partea cea mai întinsă a leziunii şi prezintă cel mai
mare grad de demineralizare;
*3 zona de suprafaţă - aparent nemodificată.

4
Zona translucidă

Nu este vizibilă în toate leziunile, dar atunci când se observă se află la nivelul
frontului de avans al leziunii şi este prima structură modificată faţă de smalţul sănătos.
Este vizibilă pe secţiuni longitudinale examinate în quinolină (cu I.R. aproximativ egal
cu al smalţului - 1,62) sau balsam de Canada. Se poate pune în evidenţă la aproximativ 50%
dintre dinţii permanenţi şi 25% dintre dinţii temporari.
Zona translucidă este demarcată de smalţul sănătos în interior, iar deasupra acestei
zone se află zona întunecată.
Este o zonă mai poroasă decât smalţul sănătos, porii fiind creaţi prin demineralizare.
Volumul porilor este de 1%, faţă de 0,1% în smalţul sănătos. Porii mari, lărgiţi, sunt uşor
penetraţi de substanţele utilizate pentru examinare. Odată umpluţi cu quinolină (cu I.R. egal
cu al smalţului), marcajele structurale ale acestei zone se pierd, şi de aceea zona apare
translucidă.
Prin studii histochimice s-a constatat în această zonă o creştere a conţinutului de F şi o
scădere a conţinutului de carbonat şi Mg cu 6 %. Conţinutul proteic al acestei zone este
nemodificat.

Zona întunecată
Este a doua zonă modificată a leziunii, situată superficial de zona translucidă. Este o
prezenţă mai constantă decât cea a frontului de avans, fiind evidenţiată în 95% din leziunile
dinţilor permanenţi şi în 85% din leziunile dinţilor temporari.
Este mai poroasă decât zona translucidă, volumul porilor fiind de 2 - 4%. Apare
întunecată sau cu birefringenţă pozitivă (+) la examinarea în quinolină (n=1,62) în lumină
polarizată. Birefringenţa pozitivă a acestei zone o diferenţiază net de birefringenţa negativă a
smalţului sănătos şi de birefringenţa negativă mai redusă a restului leziunii.
În această zonă porii au dimensiuni variate, mari şi mici. Quinolina este o moleculă cu
volum mare şi nu poate pătrunde în porii mici care rămân umpluţi cu aer cu indicele de
refracţie egal cu 1, mai mic decât al hidroxil-apatitei, dând aspectul întunecat.
Zona întunecată reprezintă o zonă de reparaţie, porii de dimensiuni mici fiind creaţi
prin redepozitarea sărurilor minerale în porii de dimensiuni mari rezultaţi prin demineralizare.
Reducerea de mineral în această zonă este de 6%.

Corpul leziunii

Reprezintă o zonă difuză, cu deficit marcat de săruri minerale - o reducere cu 24% faţă
de smalţul sănătos.
Este cea mai întinsă porţiune a leziunii iniţiale de smalţ. Se găseşte superficial de zona
întunecată şi sub relativ neafectata zonă de suprafaţă.
Examinată pe secţiuni longitudinale în lumină polarizată în mediu de quinolină, zona
apare translucidă (cu birefringenţă negativă), iar striaţiile Retzius pot fi vizualizate.
Poate fi vizualizată foarte clar dacă secţiunea este examinată în mediu apos.
Moleculele de apă intră în pori şi, având indicele de refracţie mai mic decât al smalţului, zona
apare întunecată, cu birefringenţă pozitivă (+), în contrast cu birefringenţa negativă (-) a
smalţului normal. În acest caz striaţiile Retzius sunt mai bine evidenţiate.
Volumul porilor este de 5% la periferia leziunii şi de 25% sau chiar mai mult în
centrul zonei.

Zona de suprafaţă

5
 Una dintre cele mai importante caracteristici ale cariei iniţiale din smalţ este aceea că
leziunea rămâne acoperită de un strat relativ neafectat de atacul carios, deşi în leziunea activă
există o disoluţie directă a acestei zone externe. Datorită acestei bariere bine mineralizate are
loc remineralizarea cariei incipiente.
Zona este evidenţiată mult mai clar prin examinare în mediu apos, unde apare ca un
relativ neafectat strat de suprafaţă, situat superficial de corpul leziunii.
Are de obicei o grosime de aproximativ 30µ.
Volumul porilor în această zonă este de 1%, iar dacă leziunea progresează, stratul de
suprafaţă este distrus şi apare cavitatea.
Această zonă are mai puţin de 5% pierderi minerale.
Formarea zonei relativ neafectate de la suprafaţa cariei iniţiale de smalţ nu este nici
astăzi pe deplin înţeleasă.
Existenţa acestei zone este asociată atât cu proprietăţile speciale ale suprafeţei
smalţului, cu un grad mare de mineralizare şi cu un conţinut ridicat în F, cât şi cu dinamica
proceselor ce au loc la suprafaţa smalţului. Placa acţionează ca o barieră ce reţine ionii de
Ca2+, fosfat şi F- eliberaţi prin dizolvarea smalţului, ioni care reprecipită în smalţul superficial.
Zona de suprafaţă constituie astfel atât un produs al cariei cât şi o formă de
manifestare a procesului de remineralizare.

În concluzie, se poate spune că două dintre cele 4 zone histologice ale leziunii
incipiente de smalţ - zona întunecată şi zona de suprafaţă - se formează ca rezultat al
fenomenului de remineralizare.
Celelalte două zone - zona translucidă şi corpul leziunii - sunt rezultatul procesului de
demineralizare.

CURS NR.8

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL LEZIUNILOR INCIPIENTE DE SMALŢ

Diagnosticul precoce al leziunilor carioase este fundamental pentru practician,

depistarea unei leziuni în stadiul de “white-spot” putând modifica evoluţia procesului carios
spre vindecare prin modificarea dietei, controlul plăcii bacteriene şi folosirea raţională a F.
Punctul limită de la care nu se mai speră oprirea procesului carios este apariţia
cavităţii.
Actul modern al diagnosticării în stomatologie cuprinde atât metode clinice -
inspecţie, palpare, prevenţie - cât şi teste efectuate cu aparate, începând cu testul de vitalitate
dentară, mergând până la examenul radiologic şi metode diagnostice moderne ce au drept
scop corelarea diagnosticului cu examenul histologic.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL LEZIUNILOR INCIPIENTE PRIN INSPECŢIE ŞI

PALPARE
Caracteristicile clinice ale leziunilor iniţiale de smalţ sunt:
 pierderea translucidităţii normale a smalţului ce capătă un aspect cretos, în special
atunci când este uscat cu jet de aer;
 existenţa unui strat superficial fragil dar încă integru, susceptibil a fi distrus la
examinare, mai ales în gropiţe şi fisuri;
 prezenţa unei porozităţi crescute în stratul situat imediat sub suprafaţa smalţului, cu
potenţial crescut de colorare (pete maronii);

6
  dobândirea unui potenţial crescut de remineralizare şi a unei rezistenţe crescute la
atacurile acide ulterioare.
Diagnosticul clinic se bazează pe evaluarea prin inspecţie vizuală a suprafeţei
smalţului şi prin palparea cu un instrument explorator.
În condiţiile în care se presupune prezenţa unei leziuni iniţiale de smalţ, palparea
suprafeţei de smalţ cu sonda ascuţită este interzisă, putând sparge suprafaţa leziunii şi produce
cavitaţie, stadiu ireversibil al procesului carios. Pe de altă parte examenul tactil în astfel de
situaţii nu îmbunătăţeste diagnosticul, retenţia sondei în putându-se datora nu numai prezenţei
unui proces carios, dar şi anatomiei şanţurilor.
Din aceaste motive detecţia leziunii iniţiale de smalţ prin palpare cu un instrument
ascuţit a fost eliminată, fiind permisă doar examinarea fără apăsare, cu partea boantă a sondei
a zonei decolorate de smalţ.
Rezultatele cele mai bune în diagnosticul clinic al leziunilor iniţiale din şanţuri şi
fisuri se obţin prin spălarea cu un jet puternic de apă caldă a suprafeţelor dentare, uscarea lor
atentă şi examinarea vizuală cu magnificaţie.

Diagnosticul clinic al cariei iniţiale de pe suprafeţele proximale este de asemenea

dificil de efectuat, de cele mai multe ori leziunea formându-se sub punctul de contact. Sunt
leziuni descoperite de obicei târziu, când din punct de vedere histologic este afectată dentina.
Cariile iniţiale de smalţ de pe suprafeţele orale şi vestibulare pot fi diagnosticate uşor
după îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene, localizarea cea mai frecventă fiind aproape de
marginea gingivală.

Un plus de informaţii în sprijinul diagnosticului clinic al cariilor incipiente de smalţ

poate fi obţinut prin utilizarea de coloranţi cu greutate moleculară mică ce pătrund în porii
leziunilor iniţiale, separarea dinţilor, injectarea unui material fluid de amprentă în spaţiul
interdentar sau utilizarea aţei dentare pentru depistarea leziunilor proximale.
Coloranţii se aplică în codiţii de izolare şi uscare timp de 10 secunde pe suprafeţele
dentare susceptibile a fi cariate, apoi zona se clăteşte cu spray aer-apă şi se aspiră.
Zonele de smalţ cu permeabilitate crescută – leziunile iniţiale ale smalţului – rămân
colorate în verde, datorită absorbţiei colorantului în pori.
Senzitivitatea examenului clinic în diagnosticul leziunilor iniţiale de smalţ este extrem
de redusă (între 8 şi 18% după diverşi autori), de aceea pentru un diagnostic corect examenul
clinic trebuie asociat şi comparat cu examenul radiologic şi cu alte metode diagnostice
moderne.

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL LEZIUNILOR INCIPIENTE PRIN

RADIOGRAFII BITEWING

Utilizarea radiografiilor bitewing pentru depistarea leziunilor ocluzale de smalţ nu este

utilă, acestea devenind vizibile pe radiografii după ce au depăşit stadiul iniţial.
Radiografiile bitewing sunt însă esenţiale pentru diagnosticul leziunilor aproximale
dacă sunt realizate corect, în condiţiile în care punctele de contact nu se suprapun şi nu există
înghesuire posterioară.

– poziţia retro-dento-gingivală a filmului (f),

poziţia în planul ocluzal (muşcată) a aripioarei (a)

7
şi orientarea fascicului de radiaţii (x) în vederea executării unei radiografii corecte “bitewing”
(după S.Login).

Leziunea posterioară apare ca o arie triunghiulară întunecată în smalţ. Se poate afla pe

suprafaţa externă a smalţului sau în profunzimea acestuia.

– leziune iniţială de smalţ situată pe faţa distală a dintelui

4.5, vizibilă ca arie triunghiulară întunecată în ½ externă a
smalţului pe radiografia bitewing.

Avantajul radiografiilor bitewing este că pe acelaşi film pot fi examinate mai multe
suprafeţe aproximale, cu numai 4 filme intraorale realizându-se un “status radiologic”.
În funcţie de gradul demineralizării, leziunile vizibile pe radiografiile bitewing sunt
codificate astfel:
 0 - smalţ sănătos, fără modificări vizibile radiologic;
 1 - radiotransparenţă limitată în smalţ;
 2 - radiotransparenţă ce ajunge până la joncţiunea smalţ-dentină;
 3 - radiotransparenţă în smalţ şi ½ externă a dentinei;
 4 - radiotransparenţă în smalţ şi ½ internă a dentinei.

- 46, suprafaţa mezială - radiotransparenţă limitată în smalţ -

scor radiologic 1

- 45, suprafaţa distală – radiotransparenţă în smalţ până la

joncţiunea smalţ-dentină, scor radiologic 2

După compararea modificărilor radiologice cu cele clinice:

 pentru Rx 1,2,3 – modificări clinice progresive ale smalţului, fără apariţia cavităţii;
 pentru Rx 4 - modificări în dentină cu cavitaţie progresivă în smalţ,
se aleg metode invazive sau non-invazive de terapie.

8
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL LEZIUNILOR INCIPIENTE PRIN
RADIOGRAFII DIGITALE
Analiza radiologică asistată de calculator – radioviziografia - constă în analiza
computerizată imediată a imaginilor radiologice de tip bitewing obţinute printr-un sistem
intra-oral de captare a imaginilor după iradierea dinţilor cu un fascicul de raze X.
Avantajele metodei includ reducerea dozei de iradiere, reducerea timpului de lucru şi
posibilitatea de obţinere a unor imagini mărite, net superioare imaginilor convenţionale. Este
posibilă monitorizarea tuturor modificărilor din cariile incipiente, precum şi din osul alveolar
şi parodonţiul apical.

TRANSILUMINAREA CU FIBRE OPTICE

Metoda are un rol important mai ales în recunoaşterea uzuală a cariei iniţiale
proximale frontale (până la faţa distală a caninului). Lumina se aplică pe dinţii uscaţi, iar
leziunea carioasă, având un indice mai scăzut de transmisie a luminii, apare ca o umbră
întunecată.
Tehnica are avantaje particulare la pacienţii cu înghesuire posterioară unde pe
examenul radiologic bitewing se produce suprapunerea imaginilor.
Senzitivitatea metodei este aproximativ egală cu cea a examenului radiologic, dar mult
mai mare decât a examenului vizual.

FOLOSIREA SURSELOR LUMINOASE ŞI A IMAGINILOR DIGITALE

Deoarece diagnosticul leziunilor iniţiale de smalţ prin metoda F.O.T.I. are o eficienţă
redusă, s-a încercat obţinerea unor metode optice noi capabile să ofere imagini bi-sau tri-
dimensionale ale ţesuturilor dentare, şi să permită cuantificarea severităţii leziunii.
Sistemul DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Trans Ilumination) foloseşte lumina
albă pentru iluminarea dinţilor.
O singură fibră optică introdusă într-o piesa de mână mobilă eliberează lumina pe o
anumită suprafaţă a dintelui. Lumina ce traversează smalţul şi dentina este apoi direcţionată
cu ajutorul unei oglinzi şi captată de o minivideocameră electronică intra-orală ce o transmite
unui calculator.

Imaginea obţinută este stocată şi apoi prelucrată printr-un

program computerizat. Se pot obţine astfel rapid imagini ale
leziunilor de smalţ ce apar mult mai întunecate în comparaţie cu
smalţul sănătos, sistemul DIFOTI mărind contrastul imaginii
leziunii carioase faţă de restul ţesutului dentar.

Sistemul DIFOTI poate identifica prezenţa cariei

incipiente înaintea oricărui sistem radiologic şi este extrem de util pentru monitorizarea
progresiei sau regresiei leziunilor carioase.
Printre avantajele sistemului DIFOTI se numără:
 vizualizarea întreagii cavităţi bucale;
 confirmarea diagnosticului de leziune incipientă şi monitorizarea regresiei acesteia prin
aplicarea unui tratament non-invaziv;
 utilizarea luminii albe şi nu a unei radiaţii ionizante;
 obţinerea rapidă a unor imagini reproductibile.

9
 Rezultatele obţinute prin sistemul DIFOTI au o valoare diagnostică mai mare decât cele
obţinute prin examene radiologice convenţionale.
Senzitivitatea şi specificitatea sistemului DIFOTI sunt de 2, 4 şi respectiv de 10 ori mai
mari pentru suprafeţele aproximale, ocluzale şi respectiv netede, decât în cazul utilizării
radiografiilor convenţionale.
Rezultatele superioare se datorează atât sistemului intra-oral de captare a imaginilor
obţinute prin iluminarea ţesuturilor dentare cât şi post-procesării şi interpretării computerizate
a acestor imagini.

CARIODETECŢIA ELECTRONICĂ

Diferitele metode de detecţie se bazează pe o teorie simplă - curentul electric ce trece

printr-un dinte sănătos are o rezistenţă electrică diferită de cea a unui dinte cariat,
demineralizat. Rezistenţa electrică dintre dinte şi un electrod extern cutanat depinde de starea
de sănătate a ţesutului dentar, scăzând odată cu creşterea gradului de demineralizare.
În practică se folosesc diferite dispozitive de tipul “Vanguard Electronic Caries
Detector”, “Caries - Meter L” sau “Electronic Caries Monitor”.
Utilizarea ECMs (Electrical Conductance Measurements) ca mijloc de diagnostic
precoce al leziunilor iniţiale de smalţ s-a dovedit a fi net superioară altor metode de
diagnostic, în special la nivelul şanţurilor.
Corelarea metodei de diagnostic cu modificările histologice din caria iniţială este
cuprinsă între 83% şi 96%.

CARIODETECŢIA PRIN LASER

După majoritatea autorilor, cariodetecţia prin laser este un procedeu de diagnostic al

cariilor ocluzale mai conservator şi mai exact decât celelalte metode.
Pentru diagnosticul leziunilor incipiente de smalţ s-au utilizat succesiv laserul cu CO 2 ,
apoi cel cu Nd: YAG.
Folosirea laserului pentru a pune în evidenţă modificarea fluorescenţei smalţului ca
metodă diagnostică pentru detecţia cariei în stadiul iniţial a fost introdusă în 1982.
Pentru că în smalţul demineralizat absorbţia luminii scade, iar fluorescenţa este
rezultatul absorbţiei luminii, intensitatea fluorescenţei va scădea în regiunile demineralizate
ale smalţului. Radiaţia fluorescentă la nivelul leziunii este măsurată în funcţie de radiaţia
smalţului sănătos înconjurător, considerată 100%. Diferenţa dintre cele două valori reprezintă
pierderea de fluorescenţă din leziune.
Măsurarea fluorescenţei laser-induse a smalţului (QLF - Quantitative Laser
Fluorescence) permite atât aprecierea cantitativă a modificărilor componentei anorganice a
smalţului din leziunea iniţială, cât şi calcularea adâncimii leziunii în funcţie de gradul
pierderii fluorescenţei. Pot fi de asemenea evaluate modificările succesive ale procesului de
remineralizare a leziunilor iniţiale.
Un progres al metodelor de diagnostic precoce al leziunilor carioase este reprezentat
de laserul DiagnoDent.
Sistemul DiagnoDent face posibilă recunoaşterea leziunilor iniţiale din şanţuri şi
fisuri, de pe suprafeţele netede, precum şi a leziunilor arestate.
Aparatul Diagno-Dent captează fluorescenţa emisă sub efectul substanţei stimulante şi
o cuantifică în valori unitare ce apar afişate pe ecranul aparatului.

Diagno-Dent poate identifica leziuni de adâncimi începând de la 300 de la suprafaţa

smalţului.

10
 Fluorescenţa emisă de smalţ prin stimularea cu lumina laser este captată şi cuantificată
în valori unitare, ce apar afişate pe ecranul aparatului
Valorile Diagno-Dent sunt:
 0 – 5: smalţ sănătos;
 5 - 20: leziuni iniţiale de smalţ ce necesită tratament expectativ - igienizarea
cavităţii bucale, monitorizarea leziunilor - şi tratament preventiv - fluorizare
profilactică;
 20-30: leziuni active non-cavitare, posibil reversibile prin tratament non-invaziv
– controlul formării plăcii bacteriene, îmbunătăţirea igienei orale, tratament de
remineralizare cu fluor;
  30 : leziuni active cavitare; este necesar un tratament chirurgical adecvat,
minimal invaziv.

Înainte de utilizarea aparatului, suprafeţele dentare ce vor fi examinate sunt spălate şi

curăţate prin periaj mecanic profesional.
Aparatul este prevăzut cu două tipuri de sonde: pentru fisuri şi suprafeţe aproximale -
în formă de con, şi pentru suprafeţele netede – mai lată.

Posibilităţile de cuantificare şi de monitorizare a demineralizărilor din leziunea

incipientă fac din DiagnoDent o metodă modernă deosebit de eficientă în diagnosticul
cariologic, senzitivitatea fiind mai mare de 90%.

Concluzii

Nici una dintre aceste metode diagnostice nu este totuşi infaibilă şi, în acelaşi timp,
nici una dintre ele nu justifică un tratament chirurgical invaziv imediat.
Fiecare tehnică are un anumit rol în diagnosticul precoce al leziunilor carioase dar,
luându-se în considerare progresia relativ lentă a unei leziuni carioase clasice, atitudinea
terapeutică în cazul unei leziuni iniţiale trebuie evaluată cu atenţie.
Intervenţia chirurgicală este justificată numai în vederea eliminării unei cavităţi deja
prezente deoarece, în aceste condiţii, controlul formării plăcii bacteriene nu este posibil.

CURS NR.9
TERAPIA CARIEI INIŢIALE DE SMALŢ – ARESTAREA ŞI
REMINERALIZAREA

Include:
- terapia de remineralizare;
- obturaţiile preventive cu răşini (RPR)

REMINERALIZAREA LEZIUNILOR INIŢIALE DE SMALŢ

Urmărirea literaturii de specialitate arată că folosirea termenului de remineralizare este

utilizată larg pentru descrierea unor fenomene diferite, fiind necesară reevaluarea profundă a
acestui termen.
Încetarea completă a progresiei leziunilor de smalţ in vivo - arestarea sau regresia
parţială a leziunii – este rezultatul unicului fenomen de înlăturare mecanică a plăcii
cariogenice aflate în interrelaţie fizică cu suprafaţa erodată a leziunii active.
Redobândirea parţială sau totală a conţinutului mineral pierdut de smalţ în timpul
atacurilor acide - remineralizare – are loc doar după arestarea leziunii şi este rezultatul

11
unor fenomene multiple şi extrem de complexe aflate într-o strânsă interrelaţie, cele mai
importante, studiate şi mediatizate mecanisme de reparaţie a leziunilor de smalţ fiind
mecanismul reparator salivar şi efectul remineralizant al fluorului.

Procesul de remineralizare depinde de:

- concentraţia de calciu şi fosfat din placă şi salivă;
- pH-ul mediului.

PH-ul la care fluidele orale sunt exact saturate în apatită este definit ca pH critic.
Sub pH-ul critic smalţul se poate dizolva, iar la valori mai mari smalţul tinde să se
remineralizeze.
Valoarea pH-ului critic depinde de concentraţia de Ca2+ şi PO43- din salivă şi din
fluidul plăcii. Media este de 5,3 – 5,5.
La pH critic mineralele dintelui încep să se dizolve pentru a menţine gradul de saturare
în apatită al fluidului plăcii.
Ionii PO43- şi OH- eliminaţi din smalţ vor prelua ionii de hidrogen, ducând la
refacerea pH-ului plăcii.
În mod ideal, în momentul în care fluidul plăcii redevine saturat în apatită, mineralele
vor reprecipita în zonele demineralizate.
Totuşi, deoarece unii dintre ioni difuzează probabil în afara smalţului şi fluidului
plăcii, cantitatea de ioni disponibili pentru reprecipitare este mai mică decât cea pierdută de
smalţ, rezultatul net fiind o pierdere de minerale din smalţ.
Dacă atacurile acide sunt frecvente demineralizarea devine cumulativă, neutralizarea
pH-ului plăcii este întârziată, iar redepunerea de minerale este incompletă.
Dacă fluidele orale redevin saturate în fosfat de calciu, iar pH-ul la suprafaţa dintelui
se neutralizează, are loc procesul de remineralizare.

Mecanismul chimic al procesului de remineralizare prin fluor

Din punctul de vedere al remineralizării leziunilor „white spot”, cea mai importantă
observaţie este aceea a rolului ionului de F.
Efectul cario-preventiv obţinut prin incorporarea fluorului în smalţ în perioada
formării este limitat, mai ales dacă nu s-a atins încă un nivel optim.
Asigurarea unei concentraţii scăzute dar constante de fluor într-un solvent acid este
cea mai efectivă metodă de prevenire a cariei.
Aplicaţiile topice zilnice de fluor pentru a menţine o concentraţie semnificativă în
salivă şi în fluidul plăcii reprezintă cheia controlului disoluţiei smalţului şi a stimulării
proceselor de remineralizare.

La pH critic (5,3-5,5), fluidele orale (saliva şi lichidul plăcii) devin nesaturate în fosfat
de calciu (HAP) şi apare demineralizarea carioasă.
Deşi concentraţia ionilor liberi de calciu şi fosfat în salivă şi placă creşte de asemenea
pe măsura scăderii pH-ului, această creştere nu este suficientă pentru a contracara disoluţia
smalţului.
Dacă sunt prezenţi calculi de apatită în placă, ei vor fi primii dizolvaţi.
Singurul alt factor capabil să controleze disoluţia smalţului prin controlul solubilităţii
este fluorul.

12
 Atunci când pH-ul scade la valori între 4,5 şi 5,5, valoare la care HAP începe să se
dizolve, fluoruldin mediul oral formează simultan (cu ionii de calciu şi fosfat) FAP ce se
depune pe cristalele demineralizate parţial.
Noua suprafaţă a cristalului este un produs cu o compoziţie între HAP şi FAP, cu o
solubilitate scăzută în acizi.
Fluorul inhibă deci procesul de demineralizare prin favorizarea fenomenului invers –
de reprecipitare a mineralelor în smalţul demineralizat parţial.
Acest tip de remineralizare din timpul scăderilor de pH este astfel un proces natural al
oricărui proces carios şi reprezintă cheia celui mai important efect cariostatic al fluorului.
Acelaşi mecanism de bază acţionează atât la concentraţii mici ale fluorului în apa de
băut cât şi la concentraţii mari utilizate în aplicaţiile topice, iar efectul final este reprezentat de
cumularea efectelor rezultate din acţiunea fluorului la nivelul dinţilor, salivei şi plăcii
bacteriene.
Remineralizarea are loc în timpul atacurilor acide, iar suplimentarea permanentă a
fluidelor orale cu fluor şi asigurarea unei doze terapeutice minime în fluidele orale reprezintă
cea mai importantă metodă de prevenire a cariei.

Toate aplicaţiile topice de fluor se bazează pe ideea incorporării unei mai mari
cantităţi de F „legat” sub forma FAP în smalţ.
Cercetări recente arată că doar o mică parte de F „legat” se formează în prima fază
după aplicaţiile topice de fluor, iar efectul clinic imediat este de mică importanţă.
Toţi agenţii fluoruraţi formează în smalţul leziunilor iniţiale depozite de fluor sub
forma CaF2 ce serveşte ca sursă pentru formarea de FAP în faze ulterioare, în timpul
scăderilor de pH..
Pastele de dinţi reprezintă agentul fluorurat topic universal recomandat, ceilalţi agenţi
cu concentraţii crescute de F – soluţii, geluri, lacuri – fiind recomandaţi în funcţie de
activitatea carioasă individuală195.
Cele 3 mari categorii de agenţi fluoruraţi pentru aplicaţii topice sunt:
- compuşi anorganici – NaF, StF2, NH4F (fluorura de amoniu), KF, AlF 3; aceste săruri
sunt rapid solubilizate, eliberând F ionic.
- compuşi ce conţin MFP – Na2FPO3 – F este legat covalent de ionul FPO32- şi trebuie
hidrolizat pentru a elibera F-.
- compuşi fluoruraţi organici – amine fluorurate.
Uneori sunt utilizate combinaţii ale acestor compuşi.
Concentraţia F din agenţii pentru auto-aplicări – paste de dinţi, aţa dentară, unele
geluri şi soluţii - variază de la 0,012% - 0,15% F până la 1% în geluri.
Concentraţia de F din agenţii pentru aplicaţii profesionale – soluţii, lacuri, geluri,
cimenturi glass-ionomer - este mai mare, între 0,7% şi 6%, concentraţie ce duce la precipitări
de cantităţi considerabile de CaF2138.

Efectul fluorului este în principal topic, iar mecanismele lui de acţiune includ
inhibarea demineralizării, stimularea remineralizării şi inhibarea activităţii enzimatice
bacteriene.

Creşterea conţinutului în fluor al leziunilor iniţiale după aplicaţiile topice şi

remineralizarea leziunilor „white spot” reprezintă principalul mecanism carioprotector al
agenţilor fluoruraţi.

SIGILAREA
Restaurarile preventive cu rasini

13