Sunteți pe pagina 1din 12

Fiziopatologia și semiologia leziunilor coloanei vertebrale

Introducere: traumatismele coloanei vertebrale au manifestări clinic


dependente de segmentele afectate, iar cunoașterea fiziopatologiei și semiologiei
afecțiunilor respective constituie un capitol important al traumatologiei sportive
Obiective: prezentarea mecanismelor producerii traumatismelor
medulare (hiperextensia, compresiunea, forfecarea, torsiunea, șocului spinal,
sindromului medular central, sindromului medular anterior.

O sinteză a mecanismelor fiziopatologice și elementelor de semiologie a


leziunilor coloanei vertebrale se află în tabelul de mai jos [1, 2, 3]:

Mecanisme de producere Cel mai frecvent traumatismele coloanei au loc prin


mecanism indirect (în proporție de 93%). Multe
traumatisme se produc prin acțiunea simultană a
mai multor solicitări, iar gravitatea leziunilor
depinde mai degrabă de combinația forțelor,
directia și sensul forțelor agresoare putându-se
stabili prin analiza imaginilor radiografice.
Pricipalele mecanisme lezionale sunt hiperflexia și
hiperextensia. Hiperextensia se realizează prin
înclinarea exagerată în sens posterior axului
transvers al segmentului, mecanismul fiind
caracteristic pentru segmentul cervical al coloanei
(cel mai frecvent primele cervicale). Se produc
fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale
arcului, prin solicitarea coloanei arcurilor vertebrale
prin extensie-compresie.
Compresiunea pură (verticală) produce fractura
centrului corpului vertebral cu deplasarea
centrifuga a fragmentelor, prin solicitarea în ax
vertical a elementelor coloanei anterioare a
segmentului.
Hiperflexia, care solicită prin flexie-compresiune
coloana corpurilor și discurilor intervertebrale,
producând fracturi prin tasare cu grade variabile de
cuneiformizare anterioară a corpului vertebral,
reprezintă o mișcare de înclinare excesivă realizată
anterior de un ax transvers. Hiperflexia poate fi și
laterală, când solicită segmentul față de un ax
antero-posterior, realizând o înclinare exagerată
spre dreapta sau spre stânga, depășirea pragului de
rezistență a structurilor respective provocând
leziuni prin compresie în jumătatea concavă a
coloanei ăi leziuni ligamentare prin tracțiune în
jumătatea convexă.
Forfecarea, care apare în accidentele de
circulație (când au loc mișcări rapide de
hiperextensie urmată de hiperflexie), este
rezultatul unui mecanism de translație care
1
deplasează în plane paralele o vertebră peste alta,
distrugând unitatea segmentului, putând provoca
astfel lezarea conținutului canalului vertebral.
Torsiunea realizează fracturi “în felie” a corpului
vertebral asociate cu dislocații ale articulațiilor
interverterbrale, sau grade diferite de entorse
complicate cu leziuni medulare și radiculare,
mecanismul de producere fiind distorsiunea prin
rotație a segmentului motor. Integritatea sistemului
ligamentar posterior condiționează caracterul stabil
al unei fracturi sau luxații vertebrale, leziunile
stabile (fracturile prin compresie cu o tasare
anterioară mai mica de 1/3 din înalțimea corpului
vertebral) având un prognostic mai bun decât cele
instabile, ce necesită fixare interna/externă (leziuni
ligamentare în care se păstrează integritatea
ligamentului longitudinal posterior, fracturi
cominutive cu deplasări mari și fracturile-
dislocatie).
Traumatismele coloanei cervicale variază ca severitate de la leziuni ligamentare minore
la instabilitate osteo-ligamentară cu leziuni medulare; anatomia unică a fiecărui
segment al coloanei cervicale necesită o explorare clinică și imagistică individuală [2].
Elemente de semiologie - o leziune cervicală este indicată de prezența
torticolisului sau fixarea capului cu cele două mâini
- o paralizie flască dintr-o tetra sau paraplegie este
indicată de poziția inertă a membrelor superioare
și/sau inferioare
- leziunile medulare grave au ca semne
caracteristice incontinența sfincteriană vezicală sau
anală
- un traumatism al coloanei superioare cu leziune
medulară deasupra lui T6 este indicat de triada
hipotensiune, hipotermie, bradicardie
- fractura de bază de craniu este sugerată de
otoragie, epistaxis, asociate cu hematomul mono-
sau biocular
- traumatismul coloanei toraco-lombare este sugerat
de durerea la compresiune toracică și contractura
abdominală
- examenul neurologic complet apreciază
sensibilitatea, motricitatea, funcția reflexă
Examenul motricității se face sistematic,
apreciind într-o primă etapă motilitatea
voluntară a principalelor grupe musculare, iar
în etapa a doua forța musculară.
În cadrul examenului sensibilitatii se controlează
mai întâi sensibilitatea subiectivă, spontană, de tip
durere sau parestezie, și apoi cea provocată,
obiectivă, epicritică și protopatică.
2
Examenul funcției reflexe: dacă accidentatul este în
șoc spinal, se constată absența întregii activități
reflexe timp de 24 de ore. Ulterior apar spasticitatea
(musculatură rigidă, înțepenită), clonusul (serii de
contracții musculare involuntare, ritmice, și relaxări)
și reflexele patologice.
Dacă la un pacient fara activitate motorie
voluntara sunt prezente reflexe patologice
(Babinski, Oppenheim, tripla retracție, clonusul),
aceasta indică leziuni de neuron motor central
(situat în ariile motorii corticale). Dacă, în aceeași
situație, nu sunt prezente reflexele patologice,
diagnosticul este de leziune de neuron motor
periferic (situat în coarnele anterioare medulare).
Clonusul (contracții repetitive) rotulei sau
piciorului apare în sindrom piramidal. Tripla
retractie se produce în leziuni de neuron
motor central. La ciupirea pielii piciorului sau
flexia ultimelor patru degete ale piciorului se
produce flexia piciorului pe gambă, a gambei
pe coapsă și a coapsei pe abdomen.
Sindroamele posttraumatice medulare, care
inițial pot să apară sub forma șocului spinal,
pot fi cu deficit motor complet (absența
funcțiilor motorii voluntare și a celor senzitive
sub sediul leziunii) sau cu deficit motor
incomplet (există un grad de conservare a
funcțiilor neuronale distal de nivelul leziunii).
Șocul spinal (fiziopatologie și semiologie) Șocul spinal este un deficit funcțional fără substrat
anatomic obligatoriu, cu durata medie de 24 ore, ce
constă în pierderea reversibilă a tuturor funcțiilor
măduvei spinării, și care se consideră remis atunci
când apar reflexele situate sub nivelul
traumatismului (reflexul bulbo-cavernos).
Tabloul clinic constă în tulburări trofice
exprimate prin apariția precoce a escarelor,
tulburări neurovegetative (stază
bronhopulmonară, ileus paralitic, dispariția
secreției sudorale), atonie vezicală și rectală,
anestezie pentru toate tipurile de
sensibilitate, dispariția reflexelor cutanate și
osteotendinoase, paralizie completă a
mușchilor, cu hipotonie accentuată.
Diagnosticul diferențial cu șocul
neurogen se bazează pe faptul că acesta
se produce atunci când există o leziune
medulară și are parametri cardiovasculari.
Sindromul de leziune medulara Sindromul de leziune medulară completă se
completa (fiziopatologie și semiologie) manifestă prin dispariția funcțiilor senzitive și

3
motorii voluntare sub sediul leziunii. Reflexul
bulbo-cavernos este păstrat, fiind un element de
diagnostic diferențial cu șocul spinal. Prognosticul
de recuperare este nul, iar evoluția lentă. După un
interval de timp variabil, se instalează faza a II-a,
numită de automatism medular, în care apar
reflexele patologice (deoarece centrii sublezionali
funcționează autonom). Urmează faza a III - a sau
terminală, caracterizată prin dispariția progresivă a
reflexelor automate și prin evoluția accelerată a
complicațiilor.
Sindromul de leziune medulara Este caracterizat de remanența unui grad
incompletă (fiziopatologie și semiologie) funcțional mai mare sau mai mic sub locul leziunii;
90 % din sindroamele de leziune medulară
incompletă se clasifică, în ordinea frecvenței, în:
- sindromul de supresie medulară (Schneider), ce
se produce prin lezarea zonei centrale a
cordoanelor medulare, cu includerea substanței
albe și cenușii. De obicei pacienții prezintă
cvadriplegie, membrele superioare fiind mai
afectate decât cele inferioare, afectarea senzitivă
este variabilă, iar în mai mult de 50% din cazuri are
loc recuperarea funcțiilor de control sfincterian și
chiar ambulația. Sindromul de compresie medulară
anterioară are un prognostic redus de recuperare și
constă în dispariția totală a funcției motorii și
sensibilității termo-algice distal de sediul leziunii.
Sindromul de compresie medulară posterioară
constă în pierderea sensibilității proprioceptive
conștiente, vibratorii, tactile, epicritice. Se produce
rar, prin lezarea cordoanelor posterioare. Sindromul
Brown-Sequard se caracterizează prin deficit motor
situat pe partea leziunii și pierderea sensibilității și
termosensibilității contralateral. Se produce ca
urmare a unei leziuni medulare laterale. Sindromul
de con medular se caracterizează prin areflexie a
aparatului urinar și digestiv, la care se adaugă
tuburări ale activității motorii la nivelul membrelor
inferioare. Se produce prin lezarea segmentului
terminal al măduvei spinării. Sindromul radicular:
durere pe nervii plecați din rădăcinile inflamate,
deficit motor, modificări ale reflexelor
osteotendinoase.
O altă clasificare a sindroamele medulare asociate secțiunilor medulare incomplete,
în funcție de simptomatologie și mecanismele de producere, este redată mai jos [3]:
1. Sindromul medular central, produs prin lezare părţii centrale a măduvei spinării, prin procese
degenerative osoase care îngustează canalul vertebral, sau prin forțarea capului înapoi.

4
Sindromul medular central (după
http://www.uiortho.com/Spine/SpinalCord/SCWhatHappens.htm , modificat).

2. Sindromul Brown-Séquard, care poate fi şi consecinţa agresiunilor sau unor


tumori lateralizate, mielitei, hemoragiilor, ischemiilor, radioterapiei, apare atunci
când este lezată jumătate (dreaptă sau stângă) din măduva spinării.

Sindromul Brown-Séquard (după


http://www.uiortho.com/Spine/SpinalCord/SCWhatHappens.htm , modificat).

5
3. Sindromul medular anterior constă în pierderea motricităţii şi sensibilităţii termic-
dureroase în partea de corp situată inferior faţă de nivelul leziunii, dar păstrarea
sensibilităţii proprioceptive în regiunea afectată, și se produce prin lezarea părţii
anterioare a măduvei spinării (hernie de disc, tumori, flexie cervicală forţată).

Sindromul medular anterior (după


http://www.uiortho.com/Spine/SpinalCord/SCWhatHappens.htm , modificat)

O clasificare a extinderii paraliziei în funcție de sediul leziunii medulare este


realizată în figura de mai jos (după http://what-when-how.com/wp-
content/uploads/2012/05/tmp19B1.jpg, modificat):

6
Complicații, evoluție și prognostic Complicațiile imediate sunt
(elemente de fiziopatologie și semiologie) caracteristice leziunilor instabile și
se clasifică în: leziuni neurologice
(cele mai grave) fracturi deschise
hematomul retroperitoneal
ileusul paralitic
leziunile musculaturii paravertebrale
leziuni vasculare
leziunile viscerale
Complicațiile tardive sunt favorizate de
calusuri sau, mai rar, de pseudartroze, și
constau cel mai adesea în cifoscolioze
traumatice (încadrate la noțiunea de
calus vicios). Clasificarea fracturilor
Fracturile corpului vertebral pot fi:
fracturi-luxații
cominutive
tasări
liniare
parcelare
Fracturile arcului vertebral pot fi
situate la nivelul:
pediculilor vertebrali
masivului articular
lamelor articulare
apofizelor spinoase
apofizelor transverse
Formele particulare ale fracturilor
vertebrale sunt:
hernia de disc traumatic
fractura de ondotoidă
fractura cominutivă a atlasului sau
fractura Jefferson
dislocația atlanto-occipitală
fractura bipediculară a axisului sau
fractura spânzuraților

Clasificarea fracturilor odontoide (după


https://radiopaedia.org/cases/odontoid-
fracture-classification-diagram-2?lang=us,
modificat). Traumatismele medulare la nivel
cervical pot fi înalte, la nivel mijlociu și joase.

7
Leziunile măduvei cervicale înalte produc
tetraplegie și pareza mușchilor respiratori inervați
de nervul frenic (origine C3-C5), având risc vital.
În cazul paraliziei diafragmului respirația este
posibilă doar prin utilizarea mușchilor respiratori
accesori.
Datorită afectării centrilor bulbari adiacenți, leziunile
extinse situate în apropierea joncțiunii măduvei
cervicale cu bulbul sunt frecvent letale. Decesul
survine prin colaps vasomotor și respirator.
Leziunile bulbare parțiale , produse în general prin
traumatisme, pot secționa fibrele tractului piramidal
ce inervează membrele inferioare. Aceste fibre, la
nivelul decusației, trec pe sub cele destinate
membrelor superioare, lezarea lor provocând
"pareza crurală" a membrelor inferioare. Leziunile
prin compresie localixate lângă foramenului
magnum pot provoca pareza umărului și membrului
superior ipsilateral, iar ulterior pareza membrului
inferior ipsilateral. Afectarea cuprinde apoi piciorul
contralateral și la sfârșit membrul superior
controlateral. Bolnavul mai poate acuza durere
suboccipitală cu iradiere în gât și umeri.
Leziunile produse la nivelul vertebrelor C4-C5
produc tetraplegie; funcția respiratorie este
păstrată.
Leziunile situate la nivelul etajului cervical
mijlociu (C5-C6) cruță (relativ) musculatura
umerilor și dispariția reflexelor bicipital și
brahioradial.
Leziunile segmentului C7 nu afectează bicepsul
dar provoacă pareza extensorilor degetelor și
dispariția reflexului tricipital.
Leziunile segmentului C8 au ca rezultat
paralizia flexorilor degetelor.
În principiu parezele indică fidel sediul leziunii,
spre deosebire de deficitele senzoriale care au o
valoare diagnostică mai mică.
Sindromul Horner, constituit din mioză, ptoză
palpebrală și hipohidroză facială apare ipsilateral
leziunilor medulare de la orice nivel. Traumatisme
medulare la nivel toracal pot provoca pareza
membrelor inferioare și disfuncții ale vezicii
urinare, intestinului sau funcției sexuale, leziunile
măduvei toracale potând fi localizate pe baza
dermatoamelor senzitive ale corpului.
Leziunile localizate la T9-T10 provoacă paralizia
mușchilor abdominali inferiori, dar nu și a celor
superiori, ceea ce produce apariția semnului
Beevor (deplasarea în sus a ombilicului în timpul

8
contracției peretelui abdominal) și dispariția
reflexelor superficiale abdominale inferioare,
cele superioare nefiind afectate. Dacă leziunile
sunt unilaterale, încercarea contractării peretele
abdominal duce la deplasarea ombilicului spre
partea corespunzatoare normală. Reflexele
abdominale superficiale sunt abolite la nivelul
sediului afectat, iar durerea de spate pe linia
mediană constituie și ea un semn util în
localizarea leziunii la nivelul regiunii toracice.
Leziunile localizate la vertebrele L2-L4
abolesc flexia și adductia coapsei, provoacă
pareza extensiei membrului inferior de la
genunchi și dispariția reflexului rotulian.
Leziunile de la nivelul L5-S1 se soldează cu
paralizia mișcărilor piciorului și gleznei,
imposibilitatea flexiei genunchiului și
extensiei coapsei; în plus determină abolirea
reflexului ahilean (cu originea în S1).
Reflexul cremasterian, inervat segmentar
de L1-L2, este un reflex cutanat util pentru
localizarea leziunilor măduvei lombare.
Traumatismele medulare cu sediu sacrat și
coccigian păstrează reflexele și funcțiile
motorii ale membrelor inferioare.
Tratament (elemente de Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare
fiziopatologie și semiologie) constă iniţial în imobilizare şi transport la un
spital de specialitate. Se asigură funcţiile vitale
şi se administrează antialgice.
Primul ajutor trebuie sa evite agravarea
leziunilor (se evită rotaţiile şi torsiunile).
Tratamentul clasic în traumatismele vertebro-
medulare fără afectare medulară (traumatisme
amielinice) presupune imobilizare în aparate
gipsate sau orteze, atunci când nu este
necesară reducerea. Se mai folosesc tracțiuni
continue prin dispozitive speciale.
Fracturile patologice ale coloanei vertebrale
pot să apară și în caz de osteocondroză.

9
Modificări în osteocondroză (după
https://i.pinimg.com/474x/b6/6f/bb/b66fbbd26c1de
97f45ea387496500139.jpg, modificat).
În etiopatogeneza osteocondrozei s-a formulat
teoria involutivă, conform căreia discul
intervertebral nu este capabil să se regenereze. Ca
urmare, sub influenţa suprasolicitărilor statice,
odată cu vârsta suferă procese de degenerare
(acestea apar iniţial în ţesuturile lipsite de reţea
vasculară, cum este discul intervertebral).
O altă teorie este cea hormonală și se bazează pe
frecvenţa mai crescută la femei (60%) decât la
bărbaţi (40%).
Teoria infecţioasă postulează că procesul infecţios
este o cauză a dereglării proceselor de difuzie prin
plăcile terminale. Acest fapt contribuie la
dezvoltarea proceselor degenerative în discul
intervertebral.
Conform teoriei vasculare, osteocondroza se
produce ca urmarea a tulburării echilibrului
hidrosalin în discul vertebral și dereglării
vascularizaţiei segmentului vertebral. Teoria
mecanică (traumatică) spune că suprasolicitarea
mecanică permanentă a discului intervertebral și
traumatismele repetate ale coloanei vertebrale
duc la dereglarea integrităţii nucleului fibros şi
dezvoltarea proceselor distrofice.
Această teorie este confirmată de incidența
mare a osteocondrozei la persoanele care
îndeplinesc o muncă fizică grea, precum și
de localizarea osteocondrozelor în regiunile
cervicală şi lombară inferioară, zone care
sunt supuse unor solicitări mai intense.
Teoria reumatoidă corelează fenomenele patologice
din osteocondroză cu cele din artrita reumatoidă.
Teoria autoimună postulează faptul că procesele
degenerativ-distrofice din discul vertebral lezat sunt

10
provocate de un proces aderenţial cicatriceal
autoimun.
Conform teoriei funcţionale procesele degenerativ-
distrofice din discul intervertebral sunt provocate
de disfuncția mușchilor paravetebrali, de natură
congenitală sau dobândită.

Fractură prin compresie spinală (după


https://weillcornellbrainandspine.org/condition/spinal-compression-fractures, modificat).

Referințe

1. https://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/traumatismele-
coloanei-vertebrale.html, accesat noiembrie 2019.
2. Torretti JA, Sengupta DK. Cervical spine trauma. Indian J Orthop.
2007;41(4):255-267.
3. Hagiu BA. Elemente de fiziopatologie și semiologie în kinetoterapie,
2014, Editura Universității "Alexandru Ioan Cuza", Iași.

Rezumat

Șocul spinal este un deficit funcțional fără substrat anatomic obligatoriu, cu durata medie de 24 ore,
ce constă în pierderea reversibilă a tuturor funcțiilor măduvei spinării, și care se consideră remis
atunci când apar reflexele situate sub nivelul traumatismului (reflexul bulbo-cavernos). Tabloul
clinic constă în tulburări trofice exprimate prin apariția precoce a escarelor, tulburări
neurovegetative (stază bronhopulmonară, ileus paralitic, dispariția secreției sudorale), atonie
vezicală și rectală, anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, dispariția reflexelor cutanate și
osteotendinoase, paralizie completă a mușchilor, cu hipotonie accentuată. Sindromul medular
anterior constă în pierderea motricităţii şi sensibilităţii termic-dureroase în partea de corp situată

11
inferior faţă de nivelul leziunii, dar păstrarea sensibilităţii proprioceptive în regiunea afectată, și
se produce prin lezarea părţii anterioare a măduvei spinării (hernie de disc, tumori, flexie
cervicală forţată). Sindromul Brown-Séquard poate fi consecinţa traumatismelor sau unor
tumori lateralizate, mielitei, hemoragiilor, ischemiilor, radioterapiei, apare atunci când este
lezată jumătate (dreaptă sau stângă) din măduva spinării. Sindromul medular central, produs
prin lezare părţii centrale a măduvei spinării, prin procese degenerative osoase care îngustează
canalul vertebral, sau prin forțarea capului înapoi.

Întrebări

1. Ce este șocul spinal?


2. Ce este sindromul medular anterior?
3. Ce este sindromul Brown-Séquard?
4. Ce este sindromul medular central?

12