COMPLIANTA LA TRATAMENT (ADERENTA TERAPEUTICA)

Rolul informarii si instruirii bolnavului → realizarea unei compliante optime si a

succesului terapeutic.

Directiile de informare si instruire a bolnavului se refera la:

Scopul tratamentului si efectele farmacoterapiei

Ce simptome si tulburari vor dispare si cand

Dozele si modul de administrare al medicamentelor

Calea de administrare, modul corect de administrare

Momentul optim de administrare raportat la mese si bioritmul circadian

Intervalul dintre administrari

Precautii si contraindicatii raportate la

Conducerea auto

Alimentatie, alcool, tutun

Automedicatie

Reactii adverse previzibile ale medicatiei

Manifestari, gravitate, durata

Raportarea imediata a aparitiei RA
Complianta (aderenta) = comportament al pacientului
care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul
final al oricarui tratament.
Controlul compliantei (corectitudinea respectarii
prescriptiei de catre bolnav) trebuie efectuat atent.
Complianta esentiala pentru o farmacoterapie
eficienta si sigura
Non complianta poate antrena:
ineficienta tratamentului
manifestarea efectelor nedorite ale
medicamentelor
Imbunatatirea aderentei pacientului la tratament si
optimizarea compliantei masuri aplicabile pe
parcursul tratamentului.
In Grecia antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi
pot impiedica propria vindecare prin sustragerea de
la tratamentele prescrise si, pentru prima data in
istoria medicinei, atrage atentia asupra
noncompliantei.
Peste secole aceasta problema persista.
9 din 10 pacienti nu iau corect medicamentele prescrise
sau nu le iau deloc.
Pentru ca remisiunea si recuperarea sa devina o
realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile
complianta = factor important in procesul terapeutic.
Complianta (aderenta terapeutica) = gradul in care
utilizarea de catre o persoana a medicamentelor
coincide cu indicatia medicului.
Integrarea bolnavului în cadrul unei scheme terapeutice poate fi
făcută de medic sau de farmacist pentru a nu lua medicamentul
într-un moment sau într-o posologie neadecvate.
O serie de studii statistice arata ca:
Începand cu sfârşitul primei luni de tratament, 15% dintre
pacienţi nu mai urmează în mod riguros prescripţia, iar după
un an, un pacient din doi nu îşi mai monitorizeză corect
tratamentul.
Peste 30% dintre pacienti omit multe dintre dozele prescrise
indiferent de boala, prognostic sau simptome
Peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de
fapt consumate
40– 50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul
dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii
inadecvate
50% dintre pacienti pleaca din cabinetul medical si nu-si
amintesc ce li s-a spus si ce trebuie sa faca
Dintre pacientii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin
un aspect al programului de autoingrijire recomandat
Non-aderenta generala la medicatie este 50%
Complianta
comportament al pacientului - un rol fundamental
in succesul sau esecul final al oricarui tratament;
conditie necesara (nu si suficienta) pentru
succesul terapeutic
Oricare dintre aspectele non-aderentei
refuzul total de a lua medicamentele
subdozarea substantiala a unui medicament
eficace
dozarea intermitenta
intreruperea prematura
supradozarea
eficienta clinica redusa (chiar absenta)
riscuri substantiale ale tratamentului

Consecintele unei compliante deficitare:
• Ineficienta farmacoterapiei
• Efece nedorite ale primei doze
• Recaderea brutala cu reaparitia simptomatologiei la
intreruperea prematura
• Reactii adverse la intreruperea brusca a unui tratament de
lunga durata:

Efecte de rebound dupa medicamentele blocante de
receptori

Sindrom de sevraj dupa medicamente ce induc
farmacodependenta fizica

Insuficienta corticosuprarenala acuta dupa corticosteroizi
sistemici
• Instalarea rezistentei microbiene
• Suferinta suplimentara a bolnavului
Complianta – legata de:
perceptia de catre pacient a starii lui de boala,
atitudinea pacientului fata de tratament si de
constientizarea bolii,
costurile medicamentelor, efecte secundare ale
tratamentului,
tratamentul inadecvat al simptomelor de boala
S-a constatat ca aderenta terapeutica (complianta) cu
tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut
decat pentru cel de scurta durata.
 Farmacistul ofera sfaturile necesare pentru a evita
nerespectarea tratamentului, care în mod obişnuit se
traduce prin:
diminuarea dozelor, administrarea neregulată,
suprimare anumitor administrări, adică abandonul
temporar sau complet al tratamentului;
mărirea dozelor, mărirea frecvenţei administrărilor,
diminuarea intervalelor de administrare, cumulul
dozelor pentru “o vindecare mai rapidă”
Farmacistul contribuie considerabil la calitatea
respectării tratamentului
Oficina ii permite farmacistului sa detecteze anumite
semnale printr-o comunicare adecvata putand astfel
pune la indoiala complianta bolnavului la tratamentul
sau.
Esecul compliantei poate fi determinat de
doua categorii de factori:
Neintentionali
Uitarea
Neintelegerea regimului
Bariere de limbaj
Boli cu afectare cognitiva
Intentionali
Pacientul se simte mai bine si crede ca nu mai are
nevoie de medicamente
Frica de efecte secundare
Perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate
Regim considerat prea complicat
Frica de dependenta
Complianta (aderenta terapeutica) include:
Comportamentul pacientului
Comportamentul medicului
Comportamentul sistemului medical
Factori familiali
Factori psihosociali
Factori culturali
Ameliorarea compliantei
Grad ridicat de
Comunicare medic-pacient
Comunicare farmacist-pacient
 Cauze frecvente ale nerespectării tratamentului
Prescripţia de forme galenice inadecvate
la vârstnici poate antrena un subdozaj sau un supradozaj (de
ex.: proasta utilizare a unei pipete) sau la suprimarea
medicamentului (de ex.: supozitorul).
la copii poate duce la accidente grave (comprimatele la copiii
sub 3 ani)
Farmacistul trebuie să informeze pacientul cu privire la
funcţionarea dispozitivelor speciale destinate administrării
anumitor medicamente (aerosolii dozatori, distribuitorii de pudră
de inhalaţie, sisteme de aplicare a unguentelor, supozitoarelor etc.)
Buna manipulare a acestor dispozitive
Garantia eficacitatii terapeutice optime
Evitarea efectelor indezirabile, uneori grave

Cercetatorii de la Woolcock Institute of Medical
Research din Australia au aratat ca pana la 90%
dintre astmatici utilizeaza incorect inhalatoarele,
ceea ce duce la controlul neadecvat al bolii,
cresterea prezentarilor la spital si cresterea
costurilor terapeutice.

Studiul a inclus o scurta discutie cu farmacistul cu
privire la tehnica utilizarii inhalatoarelor, in medie
de 2,5 minute, realizabila in practica obisnuita.

Aceasta activitate educationala a farmacistului a
fost considerata o interventie eficienta in controlul
astmului.
Pierderea acuităţii vizuale şi diminuarea dexterităţii la vârstnici
influenţează direct comportamentul de respectare a posologiei.
Mai mult de 50% dintre bătrâni nu urmează corect prescripţia şi
aproximativ 25% se înşeală în mod “involuntar”

Proprietăţi organoleptice inadecvate ale medicamentelor pot

antrena neacceptarea sa, în special la copii

Efecte secundare usoare (ex.: uscarea gurii, constipatie,tuse, etc)

pot determina pacientul să oprească medicaţia
Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare
apar.
Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea
altor medicamente cu profil mai favorabil.
Uneori, ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca
medicamentele nu mai sunt necesare – utilizarea psihoeducatiei
pacientului.
Perceperea lipsei de eficacitate imediata se poate corecta daca
pacientul este informat ca poate sa existe o latenta de raspuns
de saptamani sau chiar luni pana la obtinerea efectului dorit.
Daca pacientul uita sa isi ia medicamentul – reducerea
frecventei dozelor poate creste complianta.
Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non-
aderent.
Factorii variaza de la pacient la pacient si, de aceea, strategiile
trebuie individualizate.
Increderea pacientului in tratamentul prescris – efect
deosebit asupra aderentei terapeutice.
Oamenii care cred in eficacitatea medicamentelor vor fi mai
aderenti decat cei sceptici.
Daca pacientul intelege scopul tratamentului si motivul precis al
administrarii medicamentelor – grad superior de complianta.
Pacientii isi pot autosuspenda medicatia nu numai din cauza
efectelor secundare dar si din motive mai complexe legate de
perceptia personala a costurilor si beneficiilor asociate cu
acceptarea unui tratament de lunga durata.
Efectele secundare pot reduce increderea in medic si
medicamentul specific.
Non-complianta pe termen lung datorata efectelor secundare
este o problema clinica reala care poate duce la eficacitae
redusa
• Repartiţia administrărilor în cursul zilei poate fi inadecvată pentru o
persoană care îşi urmează activitatea profesională şi în timpul bolii; soluţia
„practică” adoptată de pacient va fi:
- fie cea a cumulului de două doze (de ex.: aceea de amiază cu aceea
de dimineaţă),
- fie cea a modificării ritmului administrărilor (de ex.: suprimarea uneia
dintre ele).

• Calea de administrare.
• Căile rectale şi cele locale sunt de obicei prost urmate.
• Aceste căi sunt adesea considerate, în mod eronat, de către
pacient ca fiind “minore”.
• Farmacistul trebuie să explice rolul acestor căi de administrare a
căror alegere a fost în interesul terapeutic.
• Contextul psihologic şi mediul bolnavului

• o patologie gravă face adesea obiectul unei bune complianţe, mai

ales dacă această maladie este cunoscută ca vindecabilă;
• pentru unii pacienti nr. mare de medicamente si regimul de
administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor si
acesti pacienti pot incerca evitarea acestui memento prin
suspendarea medicatiei;
• dimpotrivă, bolile benigne sau simptomele izolate (ex.: diaree,
constipaţie, etc.) fac obiectul aproximărilor, adică a “tentativelor”
terapeutice ale pacientului;
• anumiţi pacienţi reduc sau chiar suspendă tratamentul (din
iniţiativă personală), făcând dovada că ei sunt mai puţin sau chiar
deloc bolnavi.
• Pierderi de memorie

În cazul “pierderilor de memorie” (care pot fi si de origine

iatrogenă), farmacistul va avea grijă să înregistreze în scris
sfaturile şi recomandăriile aferente prescriptiei.

Prin insoţirea unei prescripţii cu informaţii scrise, farmacistul se

asigură că pacientul va urma corect tratamentul.
 Exemple:
 La prescrierea IEC:
forma activa (captopril) necesitatea administrarii “pe
stomacul gol”
forma de ester (enalapril) - nu este necesara aceasta
mentiune deoarece absorbtia formelor de ester nu este
diminuata de prezenta alimentelor
la prescrierea chinazolinelor antihipertensive (prazosin)
necesitatea de a ramane in clinostatism 30 minute dupa
administrarea primei doze pentru a evita efectul “primei
doze” – instalarea hipotensiunii ortostatice marcate
 La prescrierea bifosfonatilor
 administrarea a jèun, cu cel putin 30 minute inainte de
ingerarea de alimente sau lichide (cu exceptia apei) pentru
evitarea efectelor de iritatie esofagiana si gastrica
pastrarea pozitiei verticale cel putin 30 minute dupa
administrare
 La prescrierea antihelminticelor – administrarea
dimineata, cu 30 minute inainte de micul dejun pentru
atingerea eficacitatii maxime a antihelminticului
 La prescrierea pe aceeasi reteta a unei fluorochinolone
(ciprofloxacina) sau a unei tetracicline cu un antiacid cu
Ca sau Mg sa se mentioneze administrarea la un
interval de timp de minim 1 ora unul fata de celalalt,
pentru a evita formarea complecsilor neabsorbabili.
• Vârsta, sexul şi nivelul de educaţie

- Persoana mai în vîrstă care “nu a fost niciodată

bolnavă” probabil nu-şi va urma tratamentul, chiar
dacă se prezintă la farmacie pentru eliberarea reţetei.
 Fie că medicamentul este important (ex.: cardio-
vascular) sau mai puţin important, el poate fi
considerat ca “drog” de către bolnav şi deci, sursă de
efecte nocive.

- Femeile sunt mai consecvente in tratament decât

bărbatii.

Farmacistul trebuie sa corecteze acest apriori catastrofic
printr-o comunicare adecvata.

Portretul tipic al persoanei varstnice care nu respecta
tratamentul este:

acea persoana izolata social,

cu o memorie deficitara,

care nu-si respecta programarile,

consumatoare a mai multor medicamente,

care benficiaza de prescriptii complexe.

Acesti factori pot fi izolati sau mai mult ori mai putin
asociati.

Farmacistul poate interveni eficient prin recomandari si
sfaturi scrise – rememorarea posologiei, a ritmului de
administrare.

Farmacistul are o foarte mare influenta asupra pacientului
varstnic si trebuie sa stie sa o foloseasca.
• Medicul poate constitui cauza indirectă a unei
nerespectări a tratamentului.

- o reţetă complicată, nepotrivit explicată (sau incorect

scrisă) sau un tratament prelungit fără vizite la control sau
un efect nedorit “nedefinit” (ex.: creşterea în greutate etc.)
pot determina pacientul să modifice ritmul si/sau posologiile
administrărilor prescrise.

- este de datoria farmacistului să “rectifice” aceste probleme

explicand mai detaliat tratamentul.

O prescripţie cu mai mult de trei medicamente

împedică respectarea tratamentului, mai ales
dacă acesta este pe o durata mare de timp.

Medicii care cred in tratamentul administrat transmit aceasta
incredere pacientilor.

Relatia medic-pacient reprezinta un factor critic al compliantei; o
relatie deficitara medic-pacient – cauza majora a non-compliantei.

Complianta este ameliorata cand medicul ofera explicatii clare,
incurajare, sustinere si o urmarire sistematica a evolutiei.

Constientizarea din partea medicului a variabilelor aderentei la
tratament ar putea contribui la o legatura mai eficienta medic-pacient,
ceea ce ar conduce la o ameliorare a compliantei la tratament.

Exemplul clasic – „interviul inchis”, in care s-a calculat ca in medie
dupa 18 secunde medicul il intrerupe pe bolnav pentru a-i pune o serie
de intrebari cu scopul de a clarifica diagnosticul.

Intrevederea se incheie odata cu prescrierea retetei, dar pacientul
este lasat prada dubiilor legate de eficacitatea tratamentului.

“Interviul deschis” lasa posibilitatea pacientului de a se
exprima: „Find out more” = „Afla mai mult” - are la baza cateva
principii:

A cadea de acord cu pacientul asupra probemelor pe care
acesta le are;

A propune alternative terapeutice, cu discutarea posibilelor
puncte slabe si forte ale fiecareia;

Evaluarea costului tratamentului si alegerea alternativei
cele mai convenabile pentru pacient;

Asigurarea cooperarii familei;

Testarea cunostintelor si/sau prejudecatilor pacientului
asupra bolii, intelegerea explicatiilor oferite de catre medic;

Testarea predispozitiei pacientului la non-complianta.
Masuri pentru optimizarea compliantei:
 realatie deschisa, de incredere, pacient-medic si pacient-
farmacist
 prescrierea unui tratament bine individualizat si adecvat
contextului social al pacientului
 acordarea de catre medic a timpului necesar pentru
informarea pacientului asupra bolii sale, scopului si
obiectivelor terapeutice
 acordarea de catre farmacist a timpului necear pentru
consilierea adecvata privind medicamentele prescrise pe
reteta, medicamentele OTC

Mijloace pentru optimizarea compliantei:

 prospectul medicamentului
 materiale ilustrate pentru medicament si/sau pentru modul de
administrare corect al formei farmaceutice (pliante, brosuri)
 calendar zilnic si saptamanal al prizelor de medicament
 Concluzii

Farmacistul trebuie în mod imperativ să prevină bolnavul
asupra oricărei iniţiative personale de modificare a
tratamentului.

Dacă o problemă practica compromite planul terapeutic,

bolnavul trebuie să îşi înştiinţeze medicul curant, singurul
abilitat să înlocuiască un principiu activ sau să modifice
protocolul terapeutic.

Daca farmacistul identifică un risc de nerespectare, el

trebuie să avertizeze bolnavul că această atitudine îl expune
unei nesiguranţe majore privind şansele de vindecare, adică
favorizează o evoluţie severă a patologiei.

Complianta nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate
ci si de persoana care ia aceste medicamente, adica de atitudinile
constiente si „fanteziile” inconstiente ale pacientului cu privire la
medicamente si boala, de atitudinea familiei si a grupului social de care
apartine pacientul fata de boala si medicamente.

Pacientul este ultima si cea mai importanta veriga in obtinerea

succesului terapeutic; chiar daca prescriptia este foarte corecta, atat din
punct de vedere al continutului cat si al formei, tratamentul este ineficient
in cazul in care complianta pacientului nu este satisfacatoare.

Tolerabilitatea, ameliorarea timpurie, usurinta in utilizare – factori

importanti care concura la complianta pacientului.

Strategiile de crestere a compliantei au un mare potential de reducere a

costurilor ingrijirilor de sanatate si a suferintei personale.