Pleurezia TB

Reprezintă cea mai frecventă formă de tuberculoză extrapulmonară. Apare în

special la adolescenți și adulți tineri, dar se poate întâlni și la cele mai înaintate vârste.
Infectarea pleurei este urmată de declanșarea unui fenomen de hipersensibilitate cu
reacție inflamatorie granulomatoasă intensă, în mare măsură responsabilă de
manifestările clinice.
Debutul clinic poate fi insidios, cu semne de împregnare bacilară (inapetență,
scădere ponderală, astenie fizică) și tuse seacă sau acut, cu durere intensă cu caracter
pleural (junghi), febră, tuse neproductivă, uneori dispnee cu polipnee (secundar
acumulării lichidului pleural). Examenul obiectiv evidentiază un sindrom lichidian
pleural unilateral (rar bilateral), cu matitate intensă, deplasabilă cu schimbarea poziției,
asociată cu diminuarea murmurului vezicular și a vibrațiilor vocale, eventual suflu
pleuretic în partea superioară a matității.
Radiografia toracică, în funcție de cantitatea de lichid, poate evidenția doar o
ascensiune diafragmatică sau opacifierea sinusului costodiafragmatic (in pleureziile
mici), o opacitate de intinsitate costală, localizată în partea inferioară a campului
pulmonar, cu marginea superioară concav ascendetă spre axilă (în pleureziile în
cantitate medie) sau un aspect de plămân opac, cu împingerea mediastinului de partea
opusa (în pleureziile masive).
Examenul lichidului pleural extras prin toracocenteza evidențiază un lichid
serocitrin, cu caractere de exsudat, glicopleurie variabilă, adenozin-dezaminaza (ADA)
crescută, citologie dominată de limfocite (> 90%), iar în stadiile inițiale pot predomina
neutrofilele. Deși aceste modificări se întalnesc frecvent în pleurezia TB, nu sunt
specifice.

Examenul bacteriologic pentru MTB este rareori pozitiv în microscopie sau în

cultură. Examenul histologic al probei de țesut pleural, atunci când este posibilă
obținerea unei biopsii, este diagnostic în 7080% din cazuri.
Evoluția este favorabilă cu tratament antituberculos și se face fără sechele
(pahipleurite, simfize pleurale), dacă se asociază evacuarea promptă și totală a
exudatului.

Tuberculoza și infecția HIV

HIV și tuberculoza reprezintă o combinație cu potențial letal, fiecare agent patogen

stimulând progresia celuilalt la pacienții infectați. Tuberculoza este prima cauză de
mortalitate la persoanele HIV-infectate, reprezentând aproximativ 40% din totalul
deceselor. În plus, persoanele infectate HIV au un risc de cca. 30 de ori mai mare de a
dezvolta TB activă decât persoanele seronegative. De aceea, este absolut necesar ca
măsurile de combatere a HIV și TB să fie integrate. Toate persoanele HIVpozitive ar
trebui să fie examinate și monitorizate pentru TB, iar oricine este diagnosticat cu TB ar
trebui să fie testat pentru HIV.
 Tuberculoza poate fi foarte dificil de diagnosticat la persoanele cu HIV. Testele
pentru tuberculoză sunt adesea negative la persoanele infectate cu HIV și TB, ceea ce
poate întârzia diagnosticul. Persoanele cu infecție tuberculoasă latentă se pot îmbolnăvi
rapid de TB activă atunci când sistemul lor imunitar este slăbit de HIV. Prezența TB
active definește intrarea în stadiul IV al infecției HIV, respectiv boala SIDA.
Manifestările clinice ale TB la pacienții HIV-infectați sunt influențate de gradul
de imunosupresie. În stadiile precoce ale infecției HIV, aspectul clinic al tuberculozei
este similar cu cel al pacienților neinfectați HIV. Simptomele includ febră, tuse,
scădere în greutate, oboseală, pierderea apetitului, transpirații nocturne și hemoptizie.
La pacienții care dezvoltă TB activă în timpul tratamentului antiretroviral (ART),
prezentarea clinică depinde deasemeni de nivelul de imunosupresie.
Odată cu declinul imunității, scade și frecvența hemoptiziei și a leziunilor
pulmonare cavitare. Pacienții HIV-infectați cu imunosupresie avansată prezintă un risc
crescut de TB extrapulmonară și tuberculoză diseminată: practic orice organ poate fi
implicat; cele mai frecvente prezentări sunt limfadenita și pleurezia. Tuberculoza
diseminată poate avea un tablou clinic asemănător cu septicemia și o rată crescută a
mortalității dacă nu este diagnosticată și tratată rapid. În contrast, TB activă poate fi
subclinică la unii pacienți cu imunosupresie avansată, fără simptome și cu radiografii
toracice normale.
Aspecte radiologice - În stadiile precoce ale infecției HIV, aspectul radiologic al
tuberculozei este similar cu cel al pacienților neinfectați HIV. Pe măsura scăderii
imunității, la pacienții care nu au fost tratați cu terapie antiretrovirală, leziunile
radiologice sunt frecvent atipice, incluzând infiltrate pulmonare ne-excavate, fără
localizare preferențială pentru câmpurile pulmonare superioare. Astfel, leziunile
radiologice sunt mai frecvent întâlnite în regiunile medii și bazale ale plămânilor.
Aspectele mai des întâlnite sunt: opacități reticulo-nodulare bilaterale, extinse, sau
micro-nodulare de tip miliar. Numai rareori leziunile au aspect cavitar.
Pacienții HIV-infectați, cu limfocite CD4 <200 celule/mm3 au o probabilitate mai
mare de a avea adenopatii mediastinale sau hilare și TB extrapulmonară, fiind în același
timp mai puțin susceptibili de a avea leziuni cavitare (comparativ cu pacienții HIV-
infectați, cu CD4 ≥200/mm3). TB miliară sau diseminată este asociată cu
imunosupresia severă. De asemenea, aspectul radiologic pulmonar normal este frecvent
la pacienții cu CD4 <200 celule/mm3 diagbosticați cu TB.
Așadar trebuie luate în considerare două aspecte:
- radiografiile toracice normale asociate tuberculozei confirmate bacteriologic - în
consecință, căutarea tuberculozei trebuie să fie sistematică în fața oricărei alterări a
stării generale, chiar dacă radiografia toracică este normală;
- imaginile de condensare parenchimatoasă – diagnosticul de pneumopatie
bacterienă nespecifică (de ex. determinată de Streptococcus pneumoniae) nu trebuie
considerat de primă intenție decât după investigarea concomitentă pentru M.
tuberculosis sau micobacterii atipice.
 Tomografia computerizata toracică este utilă la pacienții suspecti de TB pulmonară
care au aspecte normale sau nespecifice pe radiografia toracică. Chiar dacă nu există
nici o leziune în parenchimul pulmonar, pot fi prezente adenopatii sau revărsate
pleurale.
Testul cutanat (IDR) la tuberculină are o contribuție diagnostică modestă, fiind
adeseori negativ (posibil fals negativ) la acești pacienți anergici. La pacienții HIV-
infectați, un test la tuberculină mai mare de 5 mm este considerat pozitiv. Sensibilitatea
testului tuberculinic scade pe masura scăderii numărului de limfocite CD4.
Determinarea interferonului-γ (testul Quantiferon TB GOLD) reprezintă o
alternativă de diagnostic al infecției bacilare cu specificitate mai ridicată decât IDR la
tuberculină.

Fibrobronhoscopia are un rol important în diagnosticul rapid al tuberculozei la

pacienții HIV-infectați. Mai multe studii au arătat că la pacienții cu TB care au avut
frotiuri negative ale sputei, bronhoscopia a furnizat un diagnostic precoce. Studiile care
au comparat sputa indusă cu bronhoscopia au evidențiat un randament diagnostic egal
pentru cel doua metode de recoltare a secrețiilor respiratorii. Concluziile rezultate în
urma acestor cercetări sunt:
- sputa expectorată spontan are un randament ridicat pentru diagnosticarea
tuberculozei pulmonare și ar trebui să fie procedura de primă intenție;
- dacă frotiurile de sputa expectorată sunt negative, sau dacă pacientul nu poate
elimina sputa, ar trebui să se efectueze inducția sputei;
- fibrobronhoscopia are un randament diagnostic bun, dar este procedura asociată cu
cel mai mare risc de transmitere a tuberculozei la personalul medical;
- dacă la un pacient HIV-infectat metoda utilizată pentru diagnosticarea rapidă a
TBC este fibrobronhoscopia, se pot realiza în timpul acestei investigații biopsia
transbronșică și lavajul bronhiolo-alveolar (LBA).

Examenul bacteriologic este cheia confirmării

diagnosticului TB, și se bazează pe prezența bacililor acidoalcoolo-rezistenți (BAAR)
la examenul microscopic direct, înainte de instituirea tratamentului antituberculos.
Având în vedere frecvența crescută a localizărilor TB multiple, pulmonare și
extrapulmonare la pacienții HIV+, se impune investigarea bacteriologică – în context
clinic - într-o mare varietate de produse patologice: spută, tubaj gastric, lichid de lavaj
bronhoalveolar (BAL), aspirat bronșic în timpul fibroscopiei, lichide de puncție
(pleural, peritoneal, articular, lichid cefalorahidian, etc), urină, biopsii din ganglioni
periferici. Rata de confirmare prin examen microscopic direct este însă scăzută, mai
ales în stadiul avansat al infecției HIV.
Cultura pe mediu solid Löwenstein-Jensen este metoda de referință pentru
confirmarea diagnosticului TB. De asemenea, ajută la determinarea sensibilității la
medicamentele antituberculoase și la diferențierea M. tuberculosis de micobacteriile
atipice.
 Cultura pe medii lichide (sistem Bactec) și metodele moleculare (PCR, Xpert
MTB/RIF, testul Nanodisk-spectrometrie de masa) au ameliorat mult acuratețea și
rapiditatea examenului bacteriologic al TB.
Strategia terapeutică
Prognosticul pacienților cu dublă infecție tuberculozăSIDA este sumbru, deși TB
reacționează favorabil la tratamentul specific. Mortalitatea excesivă în rândul
pacienților cu TB seropozitivi se datorează următorilor factori:

- evoluția infecției HIV în sine,

- apariția tulpinilor BK multirezistente,

- intoleranța la medicamente duce la întreruperea tratamentului.

- malnutriția joacă un rol important în evoluția nefavorabilă a tuberculozei.
În cazul co-infecției TB și HIV, tratamentul TB are prioritate în raport cu
tratamentul antiretroviral (ART). Tratamentul TB trebuie început cu 2 - 8 săptămâni
înainte de cel antiretroviral (ART). La pacienții cu număr de CD4 > 50/μl, este posibil
să se amâne prescrierea ARV până la sfârșitul fazei inițiale a tratamentului TB (2 luni).
La pacienții a căror imunosupresie este intensă (CD4 < 50/μl) începerea ART ar trebui
să fie foarte precoce (în termen de 15 zile de la inceputul tratamentului antituberculos).
Durata optimă a începutului ARV depinde nu numai de gradul de imunosupresie ci și
de localizarea TB. Atunci când aceasta nu se limitează la o formă pulmonară și în
special la cazurile cu meningită TB, este de dorit întârzierea tratamentului antiretroviral
până la 8 săptămâni după începerea tratamentului antituberculos.
Se administrează schemele terapeutice standard, regimul fiind de șase luni, inițial
cu patru medicamente (isoniazidă, rifampicină, etambutol și pirazinamidă) timp de 2
luni, urmat de asocierea isoniazidă și rifampicină timp de 4 luni. În funcție de evoluție
și toleranța la medicamente, tratamentul poate fi prelungit pâna la 12 luni, cu
administrare zilnica pe toata durata.
Există însă multe interacțiuni medicamentoase între antiretrovirale și rifampicină,
ceea ce contraindică utilizarea concomitentă a rifampicinei și anti-proteazelor. La
pacienții la care ART (incompatibil cu administrarea simultană a rifampicinei) este
necesar, rifampicina va fi înlocuită cu rifabutin, cu ajustarea dozelor. În prezent se pot
utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezintă interactiuni potențiale cu
Rifampicina, putându-se astfel asocia simultan cele doua terapii.
Dacă un pacient aflat în tratament antiretroviral este diagnosticat cu TB, se va
continua aceeași schemă ART, iar tratamentul antituberculos nu va conține rifampicină,
ci rifabutin.
Datorită riscului de rezistență a M. tuberculosis la tuberculostatice (care crește
mortalitatea), la toți pacienții seropozitivi care încep tratamentul TB se recomandă
efectuarea antibiogramei BK și/sau testarea rapidă a rezistenței.
 Monitorizarea tratamentului antituberculos, asociat sau nu cu ART, trebuie să fie
minuțioasă, deoarece pacienții HIV+ au o rată mai mare de reacții adverse la
medicamente, care se amplifică odata cu gradul de imunodepresie. Deciziile terapeutice
vor fi luate în colaborare de medicul pneumolog împreună cu infecționistul.