BRONSIECTAZIILE

DEFINITIE:Crestere ireversibila a calibrului bronsiilor medii (subsegmentare),cu alterari structurale ale

peretelui si obstructie a ramificatiilor distale (“fund de sac”)
Nu se include:
 Distensiile bronsice reversibile (tranzitorii)din pneumonii si atelectazii
 Distensiile cilindrice preterminale,fara obstructie distala din bronsitele
 Bronsiolectaziile din fibrozele pulmonare difuze (“fagure de miere”)

EPIDEMIOLOGIE:
 Prevalenta:
 Estimari exacte rare;
 Ridicata in era preantibiotica (1001ooo0/0000):
 cu pondere majora la copii(0– 10 ani)
 forme severe
 letalitate ridicata
 In scadere in ultimele decenii:
 ~600/0000 (SUA,1973)
 Scadere dramatica la copii(de~5ori)
 Datorita extensiei antibioterapiei si vaccinurilor profilactice(vaccinari contra
rujeolei,tusei convulsive,tuberculozei)
 Variatii geografice:
 Status socioeconomic
 Grupuri etnice (factori genetici?)(ex.polinezieni din Samoa,indieni din Alaska,maori din
Noua Zeelanda)

MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al bronsiectaziilor umede (infectate,supurate):

Forma (clasificare):
1 cilindrice (tubulare)
2 moniliforme (varicoase)
3 saculare (ampulare)
4 chistice
Macroscopie
 Teritoriu atelectatic ,retractat
 Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen
 Continuitate cu bronsii ,in majoritate ,obstruate prin secretii si/sau inflamatie fibroasa
 Suprafata mucoasei tumefiata ,inflamata ,ulcerata,polipoida
Microscopie:
 Epiteliu cu zone neoplazice ,ulceratii,denudare
 Ingrosare prin edem,infiltratie celulara inflamatorie (tesut de granulatie) in corion si submucoasa
 Glande bronsice dilatate , abcedate sau atrofice
 Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere)
 Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si muscular (ocazional alterari cartilaginoase)
 Inlocuire fibroasa a structurii peretelui
 Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze arteriale bronhopulmonare largi la nivel
precapilar(dezvoltate in tesutul de granulatie)

Etiopatogeneza
Factori patogenici majori:
 Perete bronsic cu rezistenta la deformare compromisa prin alterari ale sistemului de sustinere
Cauze:
- inflamatie / necroza
- Dezordini congenitale
Tractiune centrifuga crescuta ,aplicata peretelui bronsic
Cauze:
– atelectazie
– pneumonie
– fibroza

ETIOPATOGENIE
Factori patogenici majori
o Normal
o Reversibile
o Defecte anatomice congenitale
o Bronsiectazii „comune”

CLASIFICARE ETIOPATOGENICA
 SECUNDARE (cauze cunoscute)
– infectii bronhopulmonare
– inhalare de agenti iritanti
– obstructie bronsica o ala
– defecte anatomice congenitale
– stari imunodeficitare
– eredopatii cu anomalii ale
– functiei ciliare
– viscozitatii mucusului bronsic
– antiproteazelor
 PRIMITIVE IDIOPATICE (cauze necunoscute)

SINDROMUL BRONSIECTATIC POSTTUBERCULOS

Frecventa :15– 20% (1/4 din sindroame posttbc) (50%din bronsectazii sunt de natura tbc)
Mecanism: Tuberculoza bronsica, stenoza bronsica, leziuni fibroretractile parenchimale, leziuni ale
circulatiei bronsice, leziuni pleurale, fistule gangliobronsice, infectie microbiana
Tablou clinic :Bronhoree purulenta (exacerbari periodice), sputa stratificata, ev.hemoptoica, hemoptizii
(forma uscata hemoptoica), latenta clinica
Bronhografie: ectazii cu topografie predilecta in lobii superiori ,dilatatii cilindrice ,moniliforme,
ampulare pseudochistice etc.
Ex.functional respirator : restrictie , obstructie
Scintigrama : zone “reci” la nivelul teritoriilor bronsectatice

Mecanism patogenic comun*

Infectii generatoare de bronsiectazii

 Rujeola (pneumonie rujeolica sau bronhopneumopatii post rujeolice cu: adenovirus , virus
herpetic, s.aureus, klebsiella, pseudomonas)
 Tuse convulsiva (bronsita necrotica , pneumonii secundare)
 Pneumonii bacteriene necrotice cu s.aureus, k. pneumoniae, p.aeroginosa, bacterii anaerobe,
m.tuberculosis
 Mecanism similar: inhalare de agenti iritanti (NH3,SO2,NO2,talc,silicati),pneumonii de aspiratie
recurente,sindrom Mc.Leod / Swyer– James (post bronsiolita acuta in copilarie)
Mecanism patogenic obstructiv*
• Bronsie lobara sau segmentara
Obstructie prin:corpi straini,tumori (adenom,carcinom,papilom) impact mucoid (aspergiloza
,postoperator,granulomatoza bronhocentrica), bronsita cronica, astm bronsic,compresii ganglionare
parabronsice (tuberculoza , histoplasmoza , sarcoidoza)
Defecte anatomice congenitale
Traheobronhomegalie (sindrom Mounjer– Kuhn)
– afecteaza traheea si bronsiile centrale
– atrofie primara a tesutului musculo– elastic
– descoperita, de regula, la adulti
– bronsectazii saculare simetrice (frecvent)
– mecanism :colaps in expir / tuse staza
secretorie infectie
Deficit al cartilagiilor bronsice (sindrom Wiliams– Campbell)
– afecteaza prioritar bronsiile subsegmentare
– cartilagii absente, putine sau mici
– de regula , la copii (0– 3 ani)
– anomalie simetrica
– mecanism :dilatatie in inspir si colaps in expir tuse infectie
Boala chistica congenitala
– chiste multiple in periferia plamanului
– structura de tip bronsic a peretelui, pline cu lichid seros
– mecanism:prin infectie si drenaj bronsic devin identice bronsectaziilor
Alte:
– sechestratii pulmonare intralobare
– anevrism ale arterei pulmonara
– sindromul unghiilor galbene

Stari imunodeficitare
Deficit de Ig G:agamaglobulinemie ereditara Bruton deficite selective (Ig G2,Ig 4)
Deficit de Ig A:deficit selectiv de Ig A
antaxie– telangiectazie
Disfunctie leucocitara: boala cronica granulomatoasa

Eredopatii
 Sindromul Diskineziei ciliare (SOC)
(mecanism:transport muco– ciliar deficitar ,staza secretorie ,infectie)
– cili si flageli imobili sau hipomobili prin defecte ultrastructurale sau functionale prototip:
 Sindromul Kartagener (SK)
Autosomal recesiv,penetranta variabila
Situs inversus + sinusita cronica + bronsiectazii
Sdc la majoritatea cazurilor cu SK
In SDK , situs inversus lipseste la 50 % cazuri
(SK incomplet :sinusita+bronsiectazii)
 Mucoviscidoza (fibroza chistica)
Hiperviscuozitate a secretiilor exocrine
Genetica (autosomal recesiva)
Bronsectazii la 64– 90% din adulti
Mecanism :obstructie bronsica ,staza secretorie,infectii recurente
 Deficit de alfa1– antitripsina (antiproteaza)

Tablou clinic I
Modalitati de manifestare
 Latenta clinica
 Supuratie bronsica
 Hemoptizii
 Pneumonie

a)Supuratia bronsiectatica
– debut
– in copilarie (< 10 ani)
– adolescenti sau adulti fie insiduos (infectii recurente) fie prin infectie respiratorie acuta

b)Evolutie in puseuri alternante cu remisiuni in puseu

– bronhoree purulenta abundenta (50– 200 ml/zi)
– sputa mucopurulenta banala sau
– sputa stratificata , uneori fetida
– focare de raluri umede medii sau groase locale , uneori ronchusuri si sibilante difuze

In remisiune
– fara simptome/semne
– tuse uscata
– bronhoree minima mucoida sau m.copurulenta

Agravare progresiva:puseuri mai frecvente,mai trenante si mai severe,pana la cronicizarea bronhoreei

purulente.La cazurile avansate: hipocarism digital

Tablou clinic II
Hemoptizii
– deseori recurente
– spute hemoptoice (in puseu)
– microhemoptizii izolate sau repetate
– hemoptizii patente cu sange rosu
– ocazional , fara supuratie (forme uscate,hemoptice)
Pneumonie
– condensari peribronsectatice febrile
– abcese peribronsectatice
Examene paraclinice I
Radiografie
– fara anomalii evidente
– desen peribronhovascular intarit
– claritati tubulare (“linie de tramvai”)
– aspect de “bronsie plina”(impact mucoid) sau in “degete de manuse”
– claritati inelare cu sau fara linie de nivel
– opacitati sistematizate, dense, retractile (lob mediu sau lingula) sau “ in echer”(paracardiace)
Tomografie computerizata (scanner)
– dilatatii saculare ,pseudochistice (“ciorchine de strugure”)terminate in fund de sac.Apoi obliterare
– dilatatii moniliforme (fund de sac la a 6– a generatie)
– dilatatii cilindrice ,terminatie brusca,rectangulara (evidentiere mai putin sigura decat la aspectele
precedente)

Examene paraclinice II
Bronhografia
Diagnostic de certitudine
 Cilindrice
– diametru marit
– absenta ingustarii normale distale
– terminatie abrupta (“arbore desfrunzit”)
– aglutinare
– uneori:bule de aer in lumen
 Varicoase (moniliforme)
– aspect de “cuiburi de randunica” sau “ciorchine de strugure”
– cu sau fara nivele lichidiene
– continuare–
 Reversibile
– in pneumonii (normalizare in 24 de ani)
– in atelectazii prin obstructie bronsica
(normalizare dupa eliminarea stenozei)
 In bronsitele cronice
– dilatatie difuza discreta a bronsiilor de calibru mediu
– umplerea periferica deficitara si discontinua (obstructie prin mucus)
– dinerticule glandulare
– lacuri periferice

Examene paraclinice III

Examenul bacteriologic al sputei
– infectii episodice (netratate)
h.influenzae,str.pneumoniae
– infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice repetate)
Staph.aureus, k.pneumoniae, Anaerobi (>30% din cazuri)
– in mucoviscidoza
p.aeruginosa,enterobacterii

Alte date de laborator

– la puseuri:leucocitoza,anemie,VSH ridicata
– deficite imune (genetice sau dobandite)
Panhipogamaglobulinemie
Hipogamaglobulinemii selective (rar)
– anomalii hiperimune
Panhipergamaglobulinemie (mai ales Ig G)
Anticorpi antinucleari
Complexe imune circulante

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
a)Prezumtie:
– supuratie bronsica recurenta sau cronica
– hemoptizii repetate
– pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
– imagine radiografica evocatoare
b)Confirmare:
– tomografie computerizata (non invaziva)
– bronhografie

Diagnostic diferential
a)bronsita cronica (in comun:recurenta bronhoreei purulente ,desen peribronhovascular intarit la baze ,
sindrom functional obstructiv)
In bronsectazii:
– sputa caracteristica (volum ,stratificare,fetiditate ocazionala)
– semne fizice in focar
– semne radiografice de prezumtie
– bronhografie (imagini de b.patente)

Diagnostic diferential II
Bronsiectaziile idiopatice(“comune”)/ bronsectaziile secundare
– prin obstructie bronsica focala
a) Context radioclinic evocator
b) Bronhoscopie (ex.diagnostic)
– posttuberculoase
a) Date anamnestice (primoinfectie,Tb.cavitara)
b) Radiologie (cicatrice,calcificari)
c) Bronhoscopie ,bronhografie,Tc (ex.diagnostice)
– bronsiectaziile post pneumonii necrotice nespecifice
a) Antecedente (infectii cu anaerobi ,klebsiella, stafilococi s.a)
b) Bronhografie ,Tc (ex.diagnostice)
– bronsiectaziile in deficite imune
a) otite,sinusite,pneumonii recurente
b) Imunograma
c) Teste ale imunitatii celulare

Diagnostic diferential III

Bronsiectaziile in mucoviscidoza:
– infectii respiratorii recurente
– bronsectazii in lobii superiori (frecvent)
– incidenta familiala
– ”testul sudorii”pozitiv (NaCl>55– 60mEq/l)
– la adult :insuficienta pancreatica minora

Bronsiectaziile in sindromul diskineziei biliare

– alterari ultrastructurale ale cililor si flagelelor (biopsie de mucoasa , sperma)
– transport mucociliar redus
– sindrom Kartagener complet sau incomplet (fara situs inversus)

Bronsiectaziile corelate cu malformatiile congenitale

– context radioclinic evocator asociere cu malformatii extrarespiratorii , incidenta familiala

Evolutie, complicatii, prognostic

EVOLUTIE
a) Agravare
– cronicizarea bronhoreei purulente
– puseuri supurative severe, trenante
– efect tranzitoriu al antibioterapiei
– insuficienta pulmonara, cpc
b) Control al infectiilor episodice, evolutie stationara prelungita
c) Latenta cronica

COMPLICATII
– cronicizare: supuratie ireductibila
– hemoptizii
– bronsita difuza obstructiva
– insuficienta respiratorie cronica
– cord pulmonar
– rare in prezent: abcese cerebrale metastatice, amiloidoza

PROGNOSTIC
Varsta medie la deces
– in era preantibiotica: < 40 de ani
– dupa 1960: ~ 53 ani
Factorii prognosticului:
– etiopatogeneza (natura factorilor predispozanti)
– extensie
– tratament / profilaxie

TRATAMENT
1. Obiective
– controlul simptomelor
– profilaxia agravarii
– masuri specifice in functie de mecanismul de baza
2. Antibioterapie
– infectii episodice: ca in bronsitele cronice
(microscopie gram.ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol, doxicilina)
– esecuri, cazuri severe, cronicizari: cultura + ABG,
chimioterapie in functie de identitatea si sensibilitatea germenilor
ATENTIE LA ANAEROBI ! ( 30% din cazuri)
3. Combaterea stazei secretorii
– drenaj posturnal
– secretolitice
– hidratare
– bonhodilatatoare
4. Tratamentul insuficientei respiratorii

Tratamentul igieno-dietetic
 Repausul la pat
 Evitarea suprasolicitărilor vocale;
 Dieta- alimentaţie variată; reducerea sării şi a excesului de lichide în caz de bronhoree
abundentă; suplimentarea lichidelor în caz de expectoraţie vâscoasă; înlăturarea factorilor iritanţi
bronşici: fumatul, atmosfera poluată.
 Evitarea contactului cu personae cu infecţii virale

Tratamentul medical
 Combaterea stazei secretorii cuprinde: drenajul secreţiilor bronşice, drenajul bronşic zilnic,
drenajul postural.
 Antibioticele de elecţie sunt cele active asupra speciilor bacteriene implicate obişnuit în
supuraţiile bronşiectatice, în primul rând H.influenzae: aminopeniciline,macrolide, clotrimazol
şi cloramfenicol.
  Când pacientul este febril, iar starea generală alterată, se recomandă spitalizare alegând
antibioticul fie anamnestic, fie pe criterii de probabilitate, cel mai adesea apelându-se la:

-Penicilină 10-20 mil.UI/zi+ Gentamicină 240 mg/zi+ Metronidazol 2g/zi, timp de 10 zile sau
Aminopenicilina+inhibitori de β Lactamaza ( amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam)
În caz de eşec , în locul penicilinei se foloseşte:
-o cefalosporină de gen. II-III(Cefatoxim 1-2g/8h, Ceftazidim 1g/12h, Cefuroxim 750 mg/8h,
Ceftriaxona, Cefoperazona 2g/zi) sau
-o chinolonă (Ciprofloxacină (500 -750 mg/12h p.o., sau 400mg/12h, i.v.) sau Levo 500 mg sau Moxi
400 mg
5. Tratament chirugical
– bolnavi tineri
– bronsectazii localizate (chiar bilaterale)
– fara disfunctii respiratorii severe
– cu hemoptizii mari sau severe
– interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni– sau bilaterale)
– exceptional: arteriografie bronsica + embolizare
(cand exereza nu este posibila)

PROFILAXIE
Vaccinari
– rujeola
– pertussis
– BCG
– gripa
– pneumococi s.a.
ANTIBIOTERAPIE: la primele semne de infectie respiratorie
 SUPURATII BRONHOPULMONARE

Definitie:Grup heterogen de afectiuni netuberculoase caracterizate prin:

 Etiologie infectioasa (Bacteriana,micotica,parazitara)
 Inflamatia supurativa a parenchimului pulmonar si/sau conductelor bronsice
 Bronhoree purulenta (criteriu diagnostic)

Caracteristici operationale comune:

 Prezenta sindromului supurativ clinic
 Rolul central al chimioterapiei in tratament
 Tendinta la cronicizare si invaliditate respiratorie

CLASIFICARI*

SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)

 PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural)
-abcese pulmonare
-pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza in faza prenecrotica:pneumonie cu
anaerobi,rar cronica)
 SECUNDARE (circumscrise sau difuze)
-stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.)
-cavitati
-chiste
-traumatisme toracice
-bronsiectazii s.a.
 HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)
 DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)

SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE

SURSE DE INFECTIE
1 .FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas)
-FUSOBACTERIUM PEPTOSTREPTOCOCCUS
-BACTEROIDES VEIONELLA
-PROPIONIBACTERIUM EUBACTERIUM
-PEPTOCOCCUS s.a.
2 INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE
-focare bucodentare prezente in 50-70 %
-focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice
-abcese periamigdaliene
-focare abdominale (colon,apendice,peritoneu)
-focare pelviene (la femei)

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA(germeni/ml)

Bacterii anaerobe cu rol etiologic in infectiile tractului respirator

(in ordinea frecventei)
 Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum)
-Gram - , pleomorfism (bacili,filamente,fusiformi,sfere)
 Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup rezistent la penicilina)
-Gram -,cocobacili,monomorfism,colonii pigmentate in negru)
 Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum, f.nucleatum s.a.)
 -Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie bipolara)
 Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus)
  Grup coci gram- (veillonella)
 Grup propionibacterium (bacili gram+, similar morfologic cu c.diphteriae)
Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai multe) , cu bacterii nesporulate (mai rar
sporulate , ex.clostridium perfringens)

Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare cu bacterii anaerobe

1 Aspiratia continutului bucofaringian
-inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate)
-disfagie (cancer esofagian)
-obstructie intestinala (varsaturi)
-chirurgie ORL(laringectomie,amigdalectomie)
-interventii stomatologice
2 Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi surse de infectie)
3 Toracotomie sau plaga toracica
4 Conditii locale
-infarct pulmonar latent
-cancer bronsic ischemie
-bronsectazii hipoxie
-corpi straini endobronsici necroza
5 Conditii sistemice
-diabet zaharat
-cancer extrapulmonar
-corticoterapie
-trat.citostatic sau imunodepresor
-chimioterapie antiinfectioasa

SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE

1 TUSE PRODUCTIVA
2 BRONHOREE PURULENTA
3 SEMNE DE INFECTIE febra,VSH crescut,leucocitoza
CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL: BRONHOREE PURULENTA

SUPURATII BRONHOPULMONARE VEHICULAREA INFECTIEI

Aspiratia continutului orofaringian
(supuratii bronhogene)
-si/sau continut gastric :bacterii oportuniste
Diseminare hematogena din focare extrarespiratorii (ex.avort septic-abces pulm.)
Propagare prin contiguitate din focare juxtarespiratorii
(ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii

Peritonite ………………………….90%
Abcese apendiculare……………….95%
Avort septic ………………………..81%
Abces pulmonar ……………………85%
Pneumonii de aspiratie ……………..90%
Abcese cerebrale ……………………85%
Bronsectazii …………………………50%

Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei bronhogene

Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi

Diagnostic pozitiv
SEMNE DE PREZUMTIE
-episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric1
-prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe2
-leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta
SEMNE DE CERTITUDINE
1.Fetiditatea sputei
2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3
3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)

Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu germeni anaerobi

BACTERICIDE
-ß-lactamine
Peniciline
Cefalosporine
-Metronidazol
-Rifampicina
-Chinolone
BACTERIOSTATICE
-Cloramfenicol
-Lincomicina,clindamicina (lincosamide)
-Eritromicina (Macrolid)
-Tetracicline

Anaerobi producatori de B.lactamaza *

Grupul Bacteroides Fragilis**
Grupul Bacteroides Melaninogenicus**
Grupul B.Oralis**
B.Disiens
B.Oris - Buccae **
B.Splanchnicus
Megamonas Hypermegas
Mitsuokella Multiacidus
F.Nucleatum**
Clostridium Ramosum
C.Clostridiforme
C.Butyricum
*
-dupa Finegold 1985
**
-frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare

Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi

Cazuri comune
-Penicilina G 1
ev.+Metronidazol 2g/zi
-Lincomicina 1,5g/zi I.m.
 -Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros)
-Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)
Cazuri grave
-Penicilina + Metronidazol
-Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore
-Penicilina+Clindamicina
-Cefalosporine gen.II-III
-Chinolone gen.III
-Carbenicilina
-Ureidopeniciline
-Piperazinpeniciline
-Tienamicine