Pneumopatii interstitiale

difuze
Boli difuze parenchimatoase
pulmonare

Dr. Irina Strambu

Sef lucrari
• Grup mare de afectiuni de cauze diverse
• Afectare difuza a parenchimului pulmonar
• Manifestari clinice similare
• Sindrom functional similar
• Aspecte imagistice caracteristice
• Aspecte histopatologice variabile
• PID = boala inflamatorie a parenchimului
pulmonar (alveolita)
• PID ≠ fibroza pulmonara
– Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza
ireversibila
– Altele pot regresa / stationa
 Etiologie
• Factori externi
– Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat,
ciclofosfamida, bleomicina)
– Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri)
– Alergeni (alveolita alergica extrinseca)
– Pulberi
• Boli sistemice
– Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)
– Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)
– autoimune
• Sarcoidoza
• Histiocitoza X
• Limfangioleiomiomatoza
• Plamanul eozinofil
• Sdr. de hemoragie alveolara
• Fibroza pulmonara idiopatica (criptogenetica)
• etc
 Diagnostic
• “Sindromul” interstitial
– Clinic
– Radiologic (+ CT)
– Functional
– Lavaj bronhoalveolar
• Diagnosticul etiologic
– Anamneza
– Manifestari extrapulmonare
– Aspect CT si LBA sugestiv
– Biopsie pulmonara
 Clinic
• Dispnee progresiva de efort
• Tuse seaca
• Inconstant
– Febra
– Degete hipocratice
– Cianoza
– Semnele IVD
• Obiectiv
– Crepitante difuz bilateral (“velcro”)
• Alte semne ale bolii de baza
– Eritem nodos, modificari articulare, eritem in fluture, modificari
cutanate, adenopatii …
 Aspect radiologic
• Radiografie pulmonara standard: sdr. Interstitial
• Tomografie computerizata de inalta rezolutie (HRCT):
informatii valoroase
– Tip de leziuni
– Localizare
– Evolutivitate
 Radiografia standard

• Sindrom interstitial
– Modificari difuze bilaterale
– Noduli / micronoduli
– Opacitati reticulare fine
– Opacitati reticulo-nodulare
– Opacitati infiltrative “vatoase” bilaterale
• Alte modificari sugestive
– Pleurezie (LES, PR)
– Pneumotorax (limfangio-leiomiomatoza)
– Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)
 Tomografie computerizata
• HRCT: detalii (sectiuni subtiri 1 mm, algoritm de
amplificare)

• Tipuri de leziuni:
– Noduli
– Linii
– Chisturi
– Opacitati

• Localizarea leziunilor
 Tomografie computerizata
• Noduli
– “densi”: sarcoidoza, carcinomatoza, bronsiolita, pneumoconioza
– “moi”: AAE, bronsiolita
• Linii
– Septale: insuf ventriculara stg, limfangita carcinomatoasa
– Reticulare: FPI, colagenoze, azbestoza, proteinoza
– Benzi parenchimatoase: cicatrici postpleurezie / pneumonie,
azbestoza
• Chisturi
– Izolate: histiocitoza, LAM
– “fagure de miere”: azbestoza, FPI, colagenoza, sarcoidoza
• Opacitati parenchimatoase
– Sticla mata: AAE, FPI descuamativa, toxicitate
medicamentoasa, proteinoza
– Condensare: pneumonia eozinofilica, carcinom bronhiolo-
alveolar, pneumonia lipoidica, proteinoza
 Tomografie computerizata
• Localizare
– Centolobulara: sarcoidoza, AAE, pneumoconioza
– Septala: IVS, carcinomatoza
– Subpleurala: FPI
– Panlobulara: AAE, medicamente, FPI descuamativa
– Mozaic: vasculite
Fibroza pulmonara idiopatica: aspect reticular bazal bilateral
Sdr. hemoragic alveolar: aspect infiltrativ “vatos” bilateral
“Sticla mata”,
aspect de mozaic
Sarcoidoza
Sarcoidoza
PR tratata cu saruri de aur
Poliartrita
Reumatoida
cu afectare pulmonara
PR
PR
FPI
FPI
FPI (“fagure de miere”)
“Fagure de
Miere”
LAM, pneumotorax
drenat
LAM (acelasi caz)
LAM (acelasi caz)
LAM (acelasi caz)
FPI
FPI
 Functional
• Sdr. restrictiv “adevarat”
– Scadere CV, VR, CPT
• Fara obstructie bronsica
• Scadere (precoce) a TLCO
• Constanta de transfer: scazuta
• Complianta pulmonara scazuta
• Hipoxemie: initial la efort, apoi si in repaus
• Test de efort (precoce)
 Bronhoscopie

• Aspecte endoscopice normale

• Utilitate:
– Lavaj bronhiolo-alveolar
– Biopsie pulmonara transbronsica
 Lavaj bronhiolo-alveolar

• Normal:
– Macrofage alveolare 80-90%
– Limfocite 5-15%
– PMN 1-3%
– Eozinofile < 1%
– Mastocite <1%
– Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara
hematii
 Lavaj bronhiolo-alveolar
macrof limf neutrof eozin plasmoc mastocite CD4/
ite CD8
Sarcoid ↑ = =/ ↑ - ↑ ↑

AAE spumoase
↑↑ ↑ =/ ↑ - ↑↑ ↓

Medic spumoase
↑↑ ↑ ↑ prezente ↑↑ ↓

FPI ↑ ↑/ ↑ ↑ ↑ - ↑ =

Eozinof ↑ = ↑↑ prezente =/ ↑ ↓

Proteinoza spumoase
↑ = = - ? =

Colagenoz
↑ =/ ↑ =/ ↑ - = =
e
Pneumoc Cu
↑ ↑ =/ ↑ - = =
incluzii
ARDS ↑ ↑↑ ↑ - = ↓
Cu Fe
 LBA – alte informatii
• Carcinomatoza: celule tumorale
• Infectii
– bK
– Pneumocystis carinii
– Aspergillus
• Macrofage incarcate cu fier
– Vasculite
– Hemosideroza pulmonara idiopatica
• Aspect laptos: proteinoza alveolara
• Corpi azbestozici - asbestoza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL !
 Diagnostic diferential
• Tuberculoza pulmonara
• Limfangita carcinomatoasa
• Infectii
– Pneumocistoza
– Pneumonii virale
– Bronhopneumonie
• ARDS
 Prelevare fragment bioptic pulmonar

• Bronhoscopie: biopsie transbronsica

• Biopsie cu ac fin sub CT (leziuni solide)
• Toracoscopie
• Biopsie chirurgicala deschisa (standard de aur)
 Aspecte histopatologice
• Specifice
– Colagenoze
– Vasculite
– Sarcoidoza
– LAM …
• FPI – 6 tipuri histologice
– Pneumonia interstitiala obisnuita (UIP)
– Pneumonia interstitiala descuamativa (DIP)
– Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)
– Pneumonia interstitiala acuta (AIP)
– BOOP
– RB-ILD
 “Sindrom interstitial” clinic

Expunere la
factori externi
Investigatii Anamneza
Semne extrarespiratorii

Teste biochimice

Radiografie standard Explorari functionale

HRCT LBA

Prelevari histologice
 Fibroza pulmonara idiopatica (UIP)
• Clinic: 45-64 ani
– Dispnee progresiva de efort
– Crepitante uscate bazale
• Rx: reticulo-nodular
• HRCT: leziuni subpleurale, fibroza, bronsiolectazii, microchiste
aerice (“fagure de miere”)
• LBA
– Celularitate mixta
– Neutrofile 10-30%
• Absenta altor elemente anamnestice si de lab
• Evolutie
– Declin functional (CVF)
– Deces in cca 4 ani de la diagnostic
• Complicatii
– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica, CPC
– Pneumotorax, infectii …
Tratament
 Tratament
• “Oala” mare a bolilor tratabile cu cortizon
• Evaluare initiala: este cortizonul benefic?

• Initiere: 1 mg/kgc/zi prednison, 2 luni, scazut progresiv

pana la 1 an
• Asociere: imunosupresive
– Permit scaderea dozei de cortizon
– Ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat, azatioprina
• Puls-terapie sau continuu
• Control hematologic periodic
 Tratamentul FPI
• Ineficiente: • Eficiente:
– Cortizon – Pirfenidona
– Bosentan – N-acetilcisteina
– Etanercept – BIBF-1200
– Interferon
– Biologice (?)
• Oxigenoterapie de lunga durata
• Tratamentul complicatiilor

• Transplant pulmonar
LAM dupa transplant unipulmonar
 Monitorizare
• De obicei la 3 luni
• Se urmaresc:
– Clinic
– Functional (CVF, TLCO, test de efort)
– Radiologic
 Evolutie clinica
• Variabila in functie de etiologie
– Stabilizare
– Evolutie in pusee
– Degradare progresiva continua
• Complicatii
– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica
– HTP, cord pulmonar cronic
– Infectii (imunosupresie cortizonica)
 SARCOIDOZA

• Definitie:

- Granulomatoza multisistemica
- de cauza necunoscuta,
- caracterizata histologic prin granulomul epitelioid
necazeificat care invadeaza multiple organe si tesuturi
- si care evolueaza catre
- resorbtie spontana sau
- Formare de tesut fibros
 EPIDEMIOLOGIE

• Afecteaza in special varsta 20-40 ani

• Mai frecventa in nordul Europei si la negrii americani
(1,15 % la suedezi si 2,4% la negrii americani)
• Afecteaza aproape egal cele 2 sexe,
• Prezinta variatii importante de la o regiune la alta in
aceeasi tara
 MORFOPATOLOGIC
• Granulom epitelioid necazeificat
– Aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei retele de
reticulina care la periferie prezinta o coroana de
limfocite.

– Prezenta de celule gigante care contin incluziuni

citoplasmatice (corpi Schauman):

• Granulomul nu este specific numai pentru sarcoidoza el fiind intalnit

si in alte granulomatoze sau reactii sarcoide
– Granulomatoza sarcoida
– Tuberculoza
– Reactie sarcoida peritumorala
 IMUNOLOGIC
• Deprimarea imunitatii de tip celular
– IDR la PPD adesea negativ
– Fara manifestari de imunodepresie propriu-zisa

• Exacerbarea imunitatii de tip umoral

– Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante

• Limfopenie absoluta
 MANIFESTARI CLINICE
 Localizari
 Intratoracica
 Mediastinala 100 %
 Hilara bilaterala 75 %
 Pulmonara (alveolita)
 Extratoracica: afectare simultana

• Simptomatologie
 50% ASIMPTOMATIC
 Simptomatologie discreta, prelungita, dependenta de
organul afectat (polimorfism simptomatic)
 30% DEBUT ACUT
- Sindrom Lofgren
- Sindrom Heerfordt
DETERMINARI EXTRATORACICE
 FORME CLINICE PARTICULARE
• Sindrom Lofgren:
- adenopatie hilara
bilaterala
- febra
- poliartralgii
- eritem nodos
• Sindrom Heerfordt:
- febra
- uveita (iridociclita)
- parotidita
- paralizie nerv facial

- Sindrom Miculicz-Sjogren:
- keratoconjunctivita uscata
- hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica
- poliartrita cronica
- eczeme.
 ASPECTE RADIOLOGICE
1. Adenopatie mediastino-hilara izolata

2. Adenopatie mediastino-hilara + leziuni

parenchimatoase pulmonara

(1+2 reprezinta 80% din totalitatea cazurilor)

3. Modificari parenchimatoase pulmonare fara adenopatie

- PID
- (rar) miliara

4. Aspect de fibroza pulmonara

Tip 1
Tip 1
Tip 2
Tip 2
Tip 3
Tip 3
 Aspecte functionale

 Corelatie imperfecta cu aspect clinico-radiologic

 Anomalii predominant de tip “restrictiv”
 Tulburari ale transferului gazos
 Sindromul obstructiv distal  30-40 % din stad. I si II
 Anomalii diverse la 74 % din pacientii in stadiul I
 MODIFICARI BRONHOSCOPICE
ASPECT NORMAL LA 50 % DIN CAZURI !!
(DISCORDANTA RADIO-BRONHOLOGICA)

ASPECTE PATOLOGICE: TEHNICI SUPLIMENTARE

• capilaritate crescuta
• proliferari de mucoasa
• stenoze bronsice
• granulatii sidefii-galbui
• compresii extrinseci
• Prelevari bioptice de
mucoasa
• Punctia-biopsie
transbronsica
• Lavajul bronho-alveolar:
– alveolita limfocitara
- raport LTh/ LTS crescut
(CD4/CD8)
 Alte investigatii

Biochimice

Scad
Cresc
-
- Limfocite periferice
Calcemia
- Calciuria - Polimorfonucleare
- Proteinemia - Ht. Hb
- ACS

Scintigrafie cu Galiu / Technetiu

Rezonanta magnetica nucleara
• Biopsii
– Mediastinoscopie
– Ggl periferici
– Leziuni cutanate
– Leziuni hepatice
– Test Kveim (nu se mai practica)
– Etc (sediul leziunii)
 Diagnostic
 Adenopatie hilara bilaterala
 Caracter asimptomatic
 IDR negativ
 ACS crescut
 Prezenta granulomului epitelioid necazeificat
 Observatie indelungata

 Ansamblu concordant de semne

 Evolutie
• 80% din cazuri: rezolutie spontana

• Cca 20% din cazuri: evolutie spre fibroza

– Necesita tratament, cu evolutie favorabila
– 5-10%: recidive pluriorganice
 Tratament: indicatii
• Tip 2, 3 radiologic
– afectare interstitiala pulmonara
• Afectare sistemica simptomatica
• Afectare a organelor vitale
– Cord
– Neurologica
• Prezenta iridociclitei
 Tratament: momentul initierii
• Diagnostic cert
• Forma de sarcoidoza cu sanse de evolutie
nefavorabila
• Simptome prezente

• Daca nu se incepe tratamentul: reevaluare

dupa maxim 3 luni
 Tratament: cand il dam totusi
• Corticosteroizii medicatie principala

• Durata: aproximativ 1 an
• Doza:0,5 mg/ kgc/ zi in administrare zilnica
0,75 mg/ kgc/ zi in administrare intermitenta
• Rezultate: recidive aproximativ 10 %
• Risc de efecte adverse!

• Medicatie asociata:
– Imunosupresoare (ciclofosfamida, metotrexat)
– Terapii biologice
 Monitorizare
• Ritm: la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2-3 ani
• Ce monitorizam:
– Clinic
– Radiologic
• Adesea rezorbtie lezionala
• Uneori: imagine adenopatii “inghetate”
– Functional
– ACS
• Crestere ACS = puseu evolutiv ???