BOALA RENALĂ DIABETICĂ,

MAREA PROVOCARE
MEDICALĂ A SECOLULUI XXI
CONF DR CRISTIAN SERAFINCEANU
INDNBM N PAULESCU
BUCUREȘTI
Istoria naturală a bolii renale diabetice

De Boer IH, ADA 2012

Noua paradigmă a
istoriei naturale a BDR
 Riscul de mortalitate crește
odată cu progresia BDR, dar
este prezent de la debut

 Reversibilitatea este
completă numai de la micro-
la normoalbuminurie

 Noile terapii sunt eficiente

În stadiile avansate ale BDR

Adler S et al., ADA, 2012

Ce este rata de filtrare glomerulară?

 RFG este suma ratelor de filtrare ale tuturor nefronilor

funcționali
 RFG NU este de obicei măsurată, ci ESTIMATĂ prin formule
rezultate din studii populaționale (ex.: formula MDRD2);
 Aceste formule se bazează pe creatinina serică+ factori de
”corecție”;
 Valorile ”normale” ale eRFG rezultă din următoarea
aproximare:
-debitul cardiac: 6 l/min;
- 20% fluxul sanguin renal: 1,2 l/min;
- 50% fluxul plasmatic renal: 0,6 l/min;
- 20% fracția de filtrare: 120 ml/min.
Ce este albuminuria?

 Albuminuria este:
- cel mai frecvent și mai fiabil marker de boală renală diabetică,
indiferent de valoarea eRFG;
- microalbuminuria (30-300mg/zi): marker de disfuncție
endotelială generalizată (marker precoce de boală
cardiovasculară).

 Măsura standard a albuminuriei este raportul urinar

albumină/creatinină (RUAC)
- se poate efectua dintr-o probă aleatorie de urină;
- corelează precis cu albuminuria totală;
- limita superioară a ”normalului” este considerată
30mg/g
Prevalența BDR (USA)

de Boer IH, JAMA, 2011

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complicațiilor caracteristice I

USRDS Annual Data Report, 2010

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complicațiilor caracteristice II - anemia
 Anemia este mai precoce la pacienții cu diabet zaharat
 Principalele mecanisme fiziopatologice sunt scăderea
eritropoietinei și ingestia/absorbția inadecvate ale Fe

USRDS Annual Data Report, 2010

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complicațiilor caracteristice III- hyperkaliemia
 Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complicațiilor caracteristice IV-hipoalbuminemia

 Hipoalbuminemia asociată BRD este multifactorială:

- inflamație acută sau cronică (ex. picior diabetic);
- albuminuria (sdr nefrotic);
- acidoza metabolică (inh sintezei hepatice);
- insulino-rezistența;
- scăderea aportului proteic și caloric (denutriția)
- spontană (inapetență)
- grețuri
- depresie
- iatrogenă (rație calorică redusă inadecvat).
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor
caracteristice V- acidoza metabolică

Procentul de pacienți cu bicarbonatemie < 20,5 mEq/l

USRDS 2009 Annual Data Report

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea
complicațiilor caracteristice V- acidoza metabolică

 Acidoza metabolică:
- accelerează catabolismul proteic (sarcopenia);
- inhibă sinteza hepatică de albumină;
- exacerbează demineralizarea osoasă (boala
osoasă renală);
- agravează insulinorezistența;
- accelerează progresia BRD;
- stimulează acțiunile citokinelor inflamatorii
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor
caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcic

USRDS Annual Data Report, 2009

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor
caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcic

 Anomaliile metabolismelor minerale – dg:

- alterarea nivelurilor plasmatice ale Ca, Pi, PTHi, vit.D;

- anomalii osoase: turnover, densitate, creștere;

- calcificarea mediei arteriolare (coronare) și alte calcificări

ectopice.
BDR și riscul de hipoglicemii în DZ2 (studiul
ACCORD)

Miller ME et al, BMJ, 2010

Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1

 Proteinuria clinică este

puternic asociată cu
mortalitatea prin uremie
și evenimente CV

 Excesul de risc apare

din etapa microalbuminurică

Borch-Johnson K et al., 1985

Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2

Adler A et al, Kidney Int, 2003

Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS
(Cardiovascular Health Study, n=691)

Matsushita K et al, Lancet, 2010

Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul
FIELD)

Ting RD et al., Diabetes Care, 2011

Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1

Durata DZ1

Orchard TJ et al, Diabetes, 2010

Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu
BDR

Orchard TJ et al., Diabetes, 2009

Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara
efectele hiperglicemiei cronice?)

Adler S, ADA 2012

Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe de
renină (aliskiren)+ sartani

 Asocierea aliskiren + losartan

a demonstrat un efect antiprotein
superior fiecăruia separat.

 Rata de declin a eRFG la 6 luni

de urmărire a fost redusă numai
la pacienții cu HTA necontrolată
la baseline.

Parving HH et al., NEJM, 2008

Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare
cu efecte antioxidante

 Mecanism de acțiune: activator al Nrf2- factor de transcripție

care induce expresia unor gene ale enzimelor antioxidative
(catalaza, SOD2).

 Rezultate: creștere susținută a eRFG de 10 ml/min la 4

săptămâni
- hiperfiltrare glomerulară?
- modificarea feed-back glomerulo-tubular?
- modificarea metabolismului creatininei?

Pergola S et al., NEJM, 2011

Pirfenidona: antifibrotic cu moleculă mică

 Mecanism: antagonizează/captează radicalii liberi hidroxil

 Efecte experimentale:
- inhibă factorii de creștere profibrotici (TGF, PDGF);
- inhibă efectele mediatorilor inflamației (PAI1, IL6).

 Crește expresia metaloproteinazei 2(antifibrotică)

 Efecte directe antiproliferative asupra fibroblastelor

 Inhibă fbroza pe modele experimentale de rinichi

Programul Healthy People 2020 (obiectiv): creșterea la 45% a
proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență
de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de
inițierea dializei
Rolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabetice

 Identificarea și testarea grupurilor la risc (anual):

- obezi, peste 45 de ani, fumători, HTA;
- glicemie bazală, creatinina, uree (eRFG);
- screening pentru: anemie (Hb; Ht), denutriție (albuminemie,
SGA), boală osoasă (Ca, Pi).

 Reducerea riscului CV: HTA, fumat; HbA1c, colesterol

 Trimitere la nutriționist: dieta hipoproteică

 Educație terapeutică pentru boala renală cronică-

dializă
 Concluzii I
 Boala renala diabetică identifică o populație de pacienți cu
DZ cu risc foarte ridicat de mortalitate și alte complicații.

 Prevalența bolii renale este în creștere în ciuda terapiilor

de renoprotecție adoptate pe scară largă.

 Boala renală diabetică determină în bună măsură

indicațiile terapeutice cât și răspunsul la terapie al
pacienților cu DZ.

 Noile terapii sunt promițătoare – trialuri randomizate în

desfășurare