Nume, prenume:

Data na.terii:

Adresa

locuin.ei:

DECLARA.IE PE PROPRIE RASPUNDERE

Se va completa adresa locuin.ei �n care persoana locuie.te �n fapt, indiferent daca

este identica
sau nu cu cea men.ionata �n actul de identitate.

Locul/locurile deplasarii:

Se vor men.iona locurile �n care persoana se deplaseaza, �n ordinea �n care aceasta

inten.ioneaza sa-.i desfa.oare traseul.

Motivul deplasarii:

1.interes profesional, inclusiv �ntre locuin.a/gospodarie .i locul/locurile de

desfa.urare aactivita.ii profesionale .i �napoi

2.asigurarea de bunuri care acopera necesita.ile de baza ale persoanelor .i

animalelor decompanie/domestice

3.asisten.a medicala care nu poate fi am�nata .i nici realizata de la distan.a

4.motive justificate, precum �ngrijirea/ �nso.irea unui minor/copilului, asisten.a
persoanelorv�rstnice, bolnave sau cu dizabilita.i ori deces al unui membru de
familie

5.activitate fizica individuala (cu excluderea oricaror activita.i sportive de

echipa/ colective)
sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, �n apropierea locuin.ei

6.realizarea de activita.i agricole

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7.donarea de s�nge, la centrele de transfuzie sanguina

8.scopuri umanitare sau de voluntariat;

9.comercializarea de produse agroalimentare (�n cazul producatorilor agricoli)

10.asigurarea de bunuri necesare desfa.urarii activita.ii profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplasarii dintre cele prevazute �n lista, nefiind

permise deplasari realizate invoc�nd
alte motive dec�t cele prevazute �n Ordonan.a Militara nr. 3/2020.

Data declara.iei ..................................

Semnatura .......................................

Persoanele care au �mplinit v�rsta de 65 de ani completeaza doar pentru motivele

prevazute �n c�mpurile 1-6,
deplasarea fiind permisa zilnic doar �n intervalul orar 11.00 � 13.00.