Sunteți pe pagina 1din 1

 Judetul

Localitatea
Unitatea sanitara

Prescriptii medicale contra cost *

Numele
Prenumele Sex M/F Varsta Domiciliul: jud ......
Localitatea Str. Nr. Nr. fisa
(reg. cons, foaie obs.)
.....................................................................................
DIAGNOSTIC
......................................................................................
......................................................................................

Rp.

Data Semnatura si parafa


medicului

S-ar putea să vă placă și