Leziunile craniocerebrale posttraumatice

Reprezinta efectul agentilor traumatici asupra extremitatii cefalice cu interesarea continatorului (scalp,
craniu) si a continutului (creier, nervi cranieni).

Se considera traumatisme craniocerebrale deschise cele insotite de plagi ale scalpului sau fracturi de
baza de craniu cu otoragie si rinoragie. Cele deschise pot fi penetrante cand se asociaza leziuni ale durei
mater. Gravitatea TCC depinde in primul rand de gravitatea leziunilor cerebrale.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI

Plagile scalpului

Pot fi contuze, taiate, intepate, impuscate, unice sau multiple interesand total sau partial structura
scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene si ale periostului maresc potentialul de infectie. Scalpul
poate fi avulsionat total sau partial, cu lipsa de substanta mai mare sau mai mica. Trebuie acordata o
mare atentie plagilor intepate (cuie, surubelnita) care pot fi insotite de interesarea craniului, durei
mater, reprezentand plagi craniocerebrale, ele tebuind explorate si in absenta semnelor de suferinta
cerebrala.

Sutura plagilor trebuie facuta in primele 6-8 ore indiferent de leziunile craniene sau craniocerebrale
asociate apoi pacientul este trmis in serviciul de specialitate. Se rade parul pe o suprafata de 2-3 cm, se
practica anestezia locala, se curata plaga de impuritati cu solutii antiseptice, se regularizeaza marginile
plagii si se sutureaza intr-un singur strat inclusiv aponevroza epicraniana. Pansamentul se efectueaza
numai prin aplicarea unei capeline. Profilaxia antitetanica este obligatorie, iar antibioterapia este
frecvent necesara.

In plagile cu avulsie se practica toaleta apoi defectul se acopera cu comprese umezite cu ser iar in
serviciile de neurochirurgie in cazul prezentei periostuluise poate grefa cu piele libera despicata dupa
cateva zile sau prin expansiune tslara tardiva, iar in cazul absentei acestuia se practica trepanatie
multipla in tablia extena urmata d egranulatie la nivelul spongioasei care va permite in timp grefarea

Cea mia frecventa complicatie este supuratia plagii, de obicei prin toaleta insuficienta si incorecta. Ea
apare in a 3-a sau a 4-a zi, necesita drenaj si pansament zilnic, asociate cu antibioterapia

Hematoamele epicraniene

Se resorb spontan in 10-14 zile, in caz contrar pot fi incizate sau punctionate. La sugar pot constitu
cefalhematomul care se rezolvanumai in serviciile de neurochirurgie.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NEUROCRANIULUI

Fracturle calotei craniene

Pot fi liniare, simple/ramificate/stelate/dehiscente, orizontale/verticale/circumferentiale, iraiate la baza,

de etaj anterior/mijlociu/posterior. Cele liniare pot interesa artera meningee cu aparitia unui hematom

1
extradural. Cele dehiscente se insotesc uneori de leziuni liniare ale durei, ca copil avand caracter de
fractura activa largindu-se progresiv prin pulsatiile creierului, au caracter de urgenta amanata.

Leziunile liniare iradiate in baza craniului (sinus etmoidal, frontal, mastoidian) au potential infectios.

Fracturile cominutive au potential comitial si infectios cand sunt denivelate.

Cand fracturile sunt asociate cu plagi ale scalpului si leziuni cerebrale se numesc plagi craniocerebrale.
La lezaea durei plaga este penetranta. PLagile craniocerebrale sunt urgente amanate (maxim 10-12 ore).
Fracturile intruzive inchise fara lezarea scalpului sunt tot urgente amanate (12-48 ore).

Fracturile bazei craniului

Cel mai frecvent sunt iradiate de la convexitate.

Clinic pot fi de etaj anterior (rinoragie, rinoliquoree, echimoze periorbitare, leziuni de nervi facial,
auditiv, abdicens), de etaj mijlociu (otoragie, otoliquoree, echimoze retroauriculare, leziuni de nerv
facial, auditiv, abducens) sau etaj posterior (leziuni de vag, glosofaringian, spinal si hipoglos).

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, etmoidului si mastoidei, care reprezinta
fracturi deschisepenetrante prin asocierea frecventa a leziunilor durale bazale cu mare potential de
infectie meningocerebrala.

Radiologic - radiografia bazei craniului in incidenta Schuller, Panquast, Hirtz. Examenul CT este mai fidel.
In prezenta fistulei LCR (otica sau rinofaringiana) diagnosticul este cert chiar daca lipsesc semnele
radiologice.

Tratament - profilaxia infectiei meningocerebrale cu antibiotice, amendarea fistulei LCR prin punctii
lombare repetate si profilaxie antitetanica.

Daca nu exista leziuni cerebrale fractura de baza de craniu poate fi tratata in serviciile de chirurgie
generala, daca apar complicatii sau fistula LCR care nu se amendeaza in 7-10 zile se transfera la NCH
pentru explorarea bazei craniului si sutura durei lezate.

Disjunctia craniofaciala

Forma anatomoclinica de fractura craniana prin solutie de continuitate intreneoro si vescerocraniu.

Prezinta frecvent disfunctii respiratorii

Diagnostic - prin tulburari de ocluzie dentara si radiologic.

Tratament - asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si indrumarea catre chirurgie maxilofaciala sau NCH
dacaexista leziuni cerebrale.

2
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUREI MATER

Poate fi lezata dura la nivelul convexitatii craniene, la nivelul bazei craniului sau la nivelul sinusurilor
durale.

Insotesc fracturile liniare sau cominutive in plagile craniocerebrale penetrante sau in fracturile bazei
craniului.

Leziunile sinusurilor durei sunt de o gravitate deosebita, cu heoragie abundenta. In serviciile de chirurgie
de urgenta se acirda primul ajutor (sutura, poansament compresiv, reechilibrare) apoi se indruma catre
NCH de extrema urgenta pentru sutura, ligatura sau plastia sinusala.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CREIERULUI

Leziuni primare

Comotia, contuzia si dilacerarea cerebrala.

Comotia - leziune functionala, cu scurta pierdere a constientei si revenire completa fara

simptomatologie reziduala

Contuzia cerebrala - leziune organica de diverse grade, localizare difuza sau limitata

Contuzia minora - pierderea constientei cateva minute, la revenire cefalee, varsaturi, amnezie, vertij.
Apare redoarea cefei, la punctie LCR sangvinolent. Echilibrat hidroelectrolitic, HTA tranzitorie.

Contuzia medie - pierdere de consienta pana la 10-12 ore, la revenire tulburari de constienta
(obnubilare, confuzie, agitatie, dezorientare, mici semne de focar). Apare redoarea cefei cu LCR
sangvinolent. Echilibrat hidroelectrolitic. HTA tranzitorie

Contuzia grava - leziuni intinse de nuclei centrali, trunchi cerebral, coma grad I-V, redoarea cefei cu LCR
sangvinolent. In general echilibrat hidroelectrolitic, pot aparea dezechilibre electrolitice si hipotensiune.

Dilacerarea cerebrala - directa in plagile craniocerebrale sau indirecta in decelerari. Gravitatea depinde
de intindere, cele pofunde cu afectarea nucleilorbazali sau trunchi sunt deosebit de grave.

Contuzia si diacerarea se insotesc de edem si deteriorarea metabolismului neuronal.

Se trateaza in serviciul de chirurgie numi in absenta serviciului NCH si imposibilitatea de trensport

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, prezenta sangelui in LCR si CT.

Tratamentul este conservator, consta in scaderea edemului, perfuzie cerebrala corespunzatoare si

imbunatatirea metabolismului neuronal. Se folosesc solutii hipertone -glucoza 33%, sulfat de Mg,
diuretice, corticoterapie, vasodilatatoare, vitamine B1, B6. Nu beneficiaza de tratament chirurgical cu
exceptia dilacerarii cu mare edem cu efect de masa.

3
Leziuni secundare

Sunt hematoamele intrecraniene si meningita seroasa septica.

Uneori apar in cursul evolutieiTCC si se caracterizeaza prin simptomatologie in doi timpi cu un interval
liber intre ei. Astfel apar in primul timp semnele leziunilor primare, apoi un interval liber de la 3 ore la
cateva luni si timpul al doilea cu semne de compresiune cu hipertensiune intracraniana si semne
neurologice de focar, deteriorarea starii de constienta pana la coma. Netratate la timp duc la angajare
cerebrala cu compresiunea trunchiului si deces.

Semnele clinice care sugereaza leziunile secundare sunt - deteriorarea starii de constienta, deficit motor
de tip hemipareza progresiva, afazie, disfazie la afectarea emisferei dominante, midriaza unilaterala,
bradicardie, staza papilara la examenul fundului de ochi. Diagnosticul d ehematom intracranian se
precizeaza clinic pe evolutia in doi timpisi semnele neurologice de agravare.

Paraclinic - CT, arteriografie carotidiana, pneumoencefalografie.

Hematomul extradural

Este localizat in spatiul epidural parieto-temporal, frontal sau occipital

Sursa de sangerare este artera meningee mijlocie sau ramurile ei. Intervalul liber este de 1-12 ore in
forma acuta, 1-3 zile in forma subacuta.

Diagnosticul clinic se pune pe agravarea rapida in timpul doi, triada simptomatica hemiplegie
contralaterala, midriaza ipsilaterala, coma.

Radiologic - arteriografia carotidiana deceleaza o zona avasculara. Radiografia craniana poate evidentia
o fractura. CT releva o zona de hiperdensitate semilunara cu efect de masa.

Tratamentul consta in evacuarea hematomului prin craniectomie in hematoamele mici sau volet in cele
mari.

Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, d eprecocitatea diagnosticului si interventiei si de

restul eziunilor asociate (torace, abdomen)

Hematomul subdural

Localizat in spatiul subduralfronto-temporal

Sursa de sangerare este variabila, prin ezarea venelor si mai rar a arteriolelor in formele acute si
subacute iar in cele cronice venele corticoduralein special parasagitale. Hematoamele cronice sunt
incapsulate, au o foita parietala de 2-4 mm si una viscerala de 1 mm.

Intervalul liber este de 1-12 ore pentru formee acute, 2-14 zile pentru formele subacute, 2-20
saptamani pentru cele cronice.

4
Diagnosticul clinic - agravarea rapida in formele acute si lenta in cele subacute, foarte lenta in cele
cronice. Semnele clinice sunt deteriorarea scorului Glasgow, hemiparezza, midriaza, tulburari psihice,
afazie, hipertensiune intracraniana, sindrom de angajare.

Radiologic - arteriografia pune in evidenta spatiul avascular cu aspect de lentila concav-convexa in

formele acute si subacute si biconvexa in cele cronice. CT evidentiaza o zona de hiperdensitate in
formele acute si subacute si hipodensitate in cele cronice, cu efect de masa asociat.

Tratament - este chirurgical, de extrema urgenta in formele acute, de urgenta in formele subacute si
urgenta amanata in cele cronce necomplicate, consta in evacuare prin craniectomie in formele acute,
volet in vele subacute si craniectomie minima cu drenaj in cele cronice.

Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, precocitatea diagnosticului si interventiei si de

asocierile altor leziuni

Sechelele sunt mai frecvente decat in hematoamele extradurale (deficite motorii, comitialitate,
encefalopatie posttraumatica)

Hematomul intracerebral

Este localizat cel mai frecvent in polul temporal, frontal sau occipital

Sursa de sangerare este dilacerarea cerebrala cu ruptura venelor cerebrale, mai rar arterioole.

Intervalul liber este ocupat de simptomatologia dilacerarii cerebrale, deficite motorii prezente de la
inceput dar care se agraveaza pe parcurs.

Diagnosticul clinic e bazat pe agravarea semnelor neurologice cu supraadaugarea sindromului de

hipertensiune intracraniana

Radiologic arteriografia deceleaza deplasari vasculare specifice fara zone avasculare. CT pune in
evidenta o zona de hiperdensitate intracerebrala cu sau fara efect de masa.

Tratamentul poate fi conservator in hematoamele mici fara efect de masa sau chirurgical in
hematoamele mari cu efect de masa, consta in evacuare prin volet osteoplastic.

Prognosticul este rezervat in formele acute si ceva mai bun in cele subacute si cronice. Sechelele sunt
frecvente constau in deficite motorii, encefalopatie posttraumatica si comitialitate.

Meningita seroasa

Este localizata bilateral frontotemporal, mai rar unilaterala.

Apare prin tulburari de circulatie LCR localizate in ariile corticale contuzionate cu acumulare de LCR in
spatiul subdural.

Intervalul liber este de 5-10 zile.

5
Diagnosticul clinic se bazeaza pe evolutia in doi timpi cu semne neurologice discrete tulburari psihotice,
redoarea cefei.

Radiologic arteriografia carotidiana evidentiaza o zona avasculara de 3-4 mm laterocerebral bilateral, CT

evidentiaza o zona de hipodensitate lichidana laterocerebrala.

Tratamentul poate fi conservator in frma fara hipertensune intracraniana sau chirurgical cand apar
semne de HIC, consta inn gaura de trepan evacuatorie urmata de punctii lobare zilnice.

LEZIUNI VASCULARE IN TRAUMETISMELE CRANIOCEREBRALE

Tromboza carotidiana posttraumatica

Este una din cauzele de agravare a TCC prin ischemia secundara, apare rar. In TCC prin impact frontal
prin hiperextensia capului apar leziuni ale intimei cu formare a trombusului si extensia acestuia, cu
ocluzie consecutiva. Clinic se manifesta prin agravarea deficitelor si aprofundarea comei. Diagnosticul s
eprecizeaza prin arteriografie. Tratamentul consta in dezobstructie prin trombectomie in primele ore

Tromboza sinusurilor durei mater

Este rara, se manifesta prin hipertensiune intracraniana, diagnosticul se face prin flebografie.
Tratamentul este conservator, prin depletive. Reconstructiile si by-passurile nu au dat rezultate
incurajatoare.

Fistula carotido-cavernoasa

Apare prin ruperea peretelui carotidian in segmentul intracavernos. Clinic apare exoftamia pulsatila,
suflu carotidianperceput temporal. nu este o urgenta terapeutica, se rezolva neurochirurgical prin
trapping carotidian extracraniansau chirurgie endovascularaprin embolizare sau cu balonase siliconate
plasate prin cateterizare carotidiana.

METODE DE INVESTIGARE IN TRAUMATOLOGIA CRANIOCEREBRALA

Examenul radiologic

Radiografa craniana - simpla, de fata si profil la pacientii cu pierderea constientei, otoragiem rinoragie,
epistaxis, echimoze periorbitare, retroauriculare, plagi craniocerebrale, plagi intepate ale scalpului, plgi
impuscate, edem important al scalpului.

Arteriografia carotidiana - transfemural sau de necesitate percutan. Indicatia este reprezentata de

evolutia in doi timpi, deficite motorii mari, comatosi, midriaza unilaterala. Poate evidentia aspect
normal (exclude o leziune chirurgicala), deplasarea cerebralei anterioare, ascensiunea arterei sylviene,
zona avasculara in hematoamele extra si subdurale, sinusul cavernos in fistulele cartidocavernoase.

Pneumoencefalografia - injectarea a 10-15 ml aer in spatiul subarahnoidian lombarapoi radiografie de

craniu in doua incidente. Indicatii - la pacientii cu persistenta indelungata a semnelor
subiective,suspiciune de encefalopatie etanolica, convulsii posttraumatice, suspiciune vaga de hematom

6
intracranian. Este contraindicata in cazul semnelor evidente de hematom intracranian cu modificari ale
examenului fundului de ochi. Poate arata sistem ventricular normal pe linia mediana, deplasarea
sistemului ventricular in leziunile expansive, hidrocefalie interna in encefalopatiile etanolice, aer
pericerebral abundent in atrofiile corticale.

Examenul CT

Este cel mai important mijloc de investigare in leziunile cerebrale. Indicatia se face la p[acientii cu
contuzie cerebrala medie, grava, coma, si suspiciune de hematom intracranian. Poate evidentia edem
cerebral, hemoragie subarahnoidiana, dilacerare cerebrala, hematoame intracraniene.

RMN

Este cel mai modern mijloc de investigatie. Aduce relatii suplimentare de detaliere a leziunilor

Monitorizarea presiunii intracraniene

Reprezinta o metode moderna de urmarire a evolutiei edemului si depistarea hematoamelor. Se

realizeaza prin introducerea unui transductor de presiune intracranian (epidural, intraventricular),
printr-o gaura de trepan, cu afisarea permanenta a presiunii.

Punctia lombara

Evidentiaza prezenta sangelui in LCR care atesta contuzia cerebrala. Albuminorahia cresta peste 0,5 g% 0.

Este contraindicata in prezenta edemului cerebral important sau a semnelor evidente de hematom
intracranian.

Electroencefalografia

Arata modificarile electrice difuze, iritative, nespecifice. In comele avansate poate arata anularea
activitatii electrice a creierului

TEHNICI NEUROCHIRURGICALE DE URGENTA

Interventiile se executa numai in centre specializate.

Aparatura consta in electrocoagulare mono/bipolara, aspirator chirurgical, lupe. Instrumentarul consta

in panse Pean, razuse de periost, pense ciupitoare de osdepartator Adson, foarfeca de dura, spatule
departatoare de creier, clipuri vasculare, disector, ferastrau Gigli, ace atraumatice, ceara de albine,
Gelaspon.

Eschilectomia

Indicatie - fracturile cominutive deschise sau inchise cu denivelare peste 5 mm.

La scalp cand exista plaga aceasta se prelungeste pana la marginile convexitatii osoase fracturate si
denivelate, iar daca nu exista plaga incizia se face in forma de potcoava centrata pe convexitatea

7
denivelata si pediculata bazal. Periostul se decoleaza cu razusa si se abate la marginea convexitatii
denivelate.

Eschilele osoase se indeparteaza cu pensa ciupitoare de os protejand dura subiacenta. rezulta un defect
osos de dimensiuni variabile ale cariu margini se regularizeaza.

Dura mater se examineaza atent, sangerarile durei se opresc prin electrocoagulare. Cu periostul decolat
se acopera dura. In cazul leziunilor durei se procedeaza ca la plagile craniocerebrale penetrante.

Se sutureaza scalpul intr-un singur strat cand nu exista leziune durala.

Cura plagii craniocerebrale penetrante

Se prelungeste plaga scalpului si se regularizeaza marginile. Hemostaza cu pense sau electrocoagulare.

Se practica eschilectomia.

Se evidentiaza leziunile durale, la nevoie se prelungesc si se examineaza suprafata corticala.

Se apreciaza intinderea dilacerarii cerebrale, se aspira tesutul cerebral dilacerat, se coaguleaza

arahnoida si vasele care sangereaza la marginea dilacerarii, se evacueaza eventualul hematom
intracerebral, se laveaza cu ser.

Dura se sutureaza cu fire separate sau surjet iar in caz de defect dural se plastiazacu dura mater
liofilizata, la nevoie se folosesc periost, fascia temporalului sau fascia lata.

Sutura scalpului se face in doua straturi.

Evacuarea hematoamelor intracerebrale prin craniectomie

Indicatii - hematoame extradurale mici, hematoame subdurale acute.

Se incizeaza scalpulla locul de electie frontotemporal sau parietotemporal, liniar sau uin potcoava cu
pedicul bazal temporal. Se incizeaza muschiul temporal liniar sau in potcoava si se indeparteaza
evidentiind scuama temporala.

Se face o gaura de repan care se largeste cu pensa ciupitoare de os pana la un defect de 305 cm
diametu.

Se evacueaza hematomul prin aspiratie si se chiureteaza dura. In hematomul acut dura se incizeaza in
stea si se fixeaza la marginile defectului apoi s easpira hematomul.

Se sutureaza dura cu fire separate, apoi muschiul apoi scalpul intr-un strat in hematomul extradural sau
in doua straturi in cel subdural.

Evacuarea hematoamelor intracraniene prin volet osteoplastic

Indicatie - hematom subdural subacut, hematom intracerebral.

8
Se incizeaza scalpul in potcoava cu respectarea pediculilor vaasculari si se decoleaza pana l baza
pediculului.

Se decoleaza partial periostul si muschiul temporal cu evidentierea convexitatii osoase.

Se realizeaza voletul prin 4-5 gauri de trepar dispuse radiar, cu ferastraul Gigi se taie puntile osoase
dintre gauri, voletul se rabate temporal.

Dura se incizeaza in potcoava cu pedicul spre sinusul longitudinal superior.

Se evacueaza hematomul prin aspiratie si lavaj cu ser, in hematomul intracerebral se practica o incizie
liniara sau rndela a cortexului 1-3 cm apoi se aspira cheagurile.

Se sutureaza dura cu fire separate, voletul se repune si se sutureaza cu fire la periost apoi se sutureaza
muschiul si scalpul in doua straturi.

Evacuarea hematomului subdural cronic prin craniectomie minima si drenaj extern inchis.

Se incizeaza scalpul frontoparietal in potcoava.

Se practica craniectomie minima 2 cm diametru, se incizeaza dura in stae, se evacueaza hematomul prin
aspiratie si lavaj. Se practica contraincizie temporala 1 cm, se foloseste tub de polietilena de 3-5 mm, 30-
40 cm, inrodus 1 cm in cavitatea hematomuluisi prin tunelizare transmusculara se exteriorizeaza prin
contraincizie, fixat la scalp.

Scalpul se sutureaza inj 2 straturi, se ataseaza rezervorul.

Tubul se inteparteaza dupa 2-4 zile in functie de clarificarea continutului

PRINCIPII GENERALE DE EVALUARE SI ATITUDINE TERAPEUTICA IN FATA TCC

Orice traumatizat craniocerebral reprezinta caz medicolegal.

Orice TCC poate evolua in doi timpi.

Pot fi considerate minore numai TCC fara pierdere de constienta

Gravitatea TCC depinde de gravitatea leziunilor cerebrale primare si mai putin de cele ale scalpului sau
osoase.

Leziunile craniocerebrale se opereaza numai in serviciile de NCH, cu exceptia plagilor scalpului si

leziunilor de extrema urgenta.

Orice examinare se consemneaza in documentele medicolegale in detaliu.

Orice TCC este un posibil politraumatizat.

Consulturile intredisciplinare se fac pe cat posibil fara mobilizarea pacientului.

9
Traumatizatul craniocerebral pur poate fi transportat indiferent de gravitate. TCC pur nu este generator
de soc. Starea de soc ridica suspicinea unei leziuni toracice sau abdominale ascunse. Sub aspectul
terapeutic primeaza leziunile toracice/abdominale socogene.

Asocierea cu traumatismul toracic este cea mai grava.

Expedierea pacientilor sub presiunea familiei contrar indicatiilor medicale se face sub semnatura
membrilor familiei privind solicitarea externarii.

ASISTENTA PE ETAPE A NEUROTRAUMATIZATILOR

Principii:

Se interneaza contuzia cerebrala usoara/medie/grava, fracturile craniene, politraumatizatii.

Se trateaza ambulatortraumatismele fara pierdere de constienta si leziunile simple ale scalpului.

Asistenta la locul accidentului

Medicul autosanitarei efectueazaexaminarea functiilor vitale, degajarea cailor aeriene, inventarierea

leziunilor craniocerebrale, inventarierea leziunilor neurologice, excluderea leziunilor coloanei cervicale
(la comatosi se aplica guler), pansament compresiv in plagile scalpului, perfuzii de reechilibrare
volemica, asigurarea transportului corespunzator.

Asistenta la dispensar

Se asigura tratamentul chirurgical al plagilor simple, se examineaza si trateaza pacientii fara pierderea
constientei, s easigura transportul celor cu pierderea constienti. cu fracturi si politraumatizati la spitale
cu chirurgie generala/NCH, TCC pure se indruma catre NCH, se executa profilaxia antitetanica

Asistenta in serviciul de chirurgie generala

Se interneaza politraumatismele, contuziile cerebrale, fracturile craniene, se examineaza si evalueaza

leziunile, se trateaza plagile scalpului se fac investigatii radiologice si de laborator, se precizeaza scorul
Glasgow, s enoteaza toate informatiile. Pacientii in coma cu dezechilibre se interneaza in ATI. Se
urmareste evolutia. In cazul evolutiei in doi timpise expediaza pacientii catrre NCH, s eintervine de
necesitate in extrema urgenta

Asistenta in serviciile de NCH

Se reevalueaza leziunile craniocerebrale, se precizeaza diagnosticul prin investigatii radiologice/CT, se

abordeaza leziunile chirurgicale.

10