Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
curs 4
Tratament
UMF Carol Davila
Bucuresti
Disciplina Pneumologie II
Obiectivele tratamentului antiTB:
• vindecarea pacienţilor,
• reducerea riscului de recidive,
• prevenirea deceselor,
• prevenirea chimiorezistenţei ,
• prevenirea complicaţiilor,
• și limitarea răspândirii infecţiei.
Principii terapeutice în TB-DS(I):
1. terapie standardizată,
2. regimuri bifazice:
• faza de atac (iniţială sau intensivă) și
• faza de continuare;
3. principiul asocierii medicamentelor antiTB (minim 3 în faza de atac la cazurile
sensibile);
Durata minimă a
Tipul chimiorezistenței Regim terapeutic tratamentului Comentarii
(luni)
FQ poate fi asociată în formele
H (± S) R, Z, E 6-9
extinse de boală
Durata trebuie prelungită la
H, Z R, E, FQ 9 - 12 pacienţii cu forme extinse de boală
Durata trebuie prelungită la
H, E R, Z, FQ 9 - 12 pacienţii cu forme extinse de boală
Z ± E + FQ + injectabil Se tratează ca TB MDR/XDR
R (mono) (8 luni) + medicamente 20
orale de linia a II-a
R, FQ + medicament oral Se poate prelungi administrarea
H, E, Z (±S) de linia a II-a + injectabil 18 injectabilului (6 luni) la pacienţii cu
(cel puţin 2-3 luni) boală extinsă
Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Medicamentele antiTB de rezervă
Regimul trapeutic:
▪ în faza intensivă să conțină cel puțin 4 medicamente de linia a II-a eficiente
(inclusiv un agent parenteral) și Pirazinamida
▪ durata fazei intensive (defintă de administrarea injectabilului) cel puțin 8 luni
▪ durata toatală a tratamentului cel puțin 20 luni în cazul pacienților fără
tratamente individualizate anterior
Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Regruparea medicamentelor utilizate în TB MDR, 2016
Levofloxacin
GRUP A A+B+2C+/- D1
Moxifloxacin
Fluoroquinolonele Gatifloxacin
Amikacin
D2
GRUP B
Agenți injectabil de linia a II a
Capreomycin D3
Kanamycin
(Streptomycin)
Ethionamide / Prothionamide
GRUP C
Cycloserine / Terizidone
Alți agenți de bază de linia a II a Linezolid
Clofazimine
Pyrazinamide
GRUP D
D1 Ethambutol
Agenți de completare High-dose isoniazid
Bedaquiline
(nu sunt componente principale în schema TB- D2
Delamanid
MDR) p-aminosalicylic acid
Imipenem-Cilastatin
D3 Meropenem
WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 Amoxicillin-Clavulanate
update. October 2016 revision.
(Thioacetazone)
Regimul de scurtă durată TB MDR - compozitie
WHO. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis
(MDR/RR-TB) August 2018
Tratamentul TB în situații speciale
Tuberculoza și sarcina
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (III)
Reacţii Medicamen Sugestii pentru managementul Comentarii
adverse te implicate reacţiei adverse
GREŢURI PAS, HIN, EMB, Rehidratare 1 l NaCl 0,09% iv primele Simptomele sunt comune în
VĂRSĂTURI PZM, PTM, 12 ore apoi iv sau po timpul primei luni de trat. şi
DIAREE ETM, CLR Trat. antiemetic: po cu 30 min. înainte de obicei dispar la admin. de
de admin. trat. TB DR medicam. adjuvante
(metroclopramid) sau admin. im sau Monitorizarea nivelului de
iv în cazuri severe electroliţi şi înlocuirea lor în
Scade dozele medicam. implicate vărsături severe
- PAS: de la 12 g la 8 g Simptomele sunt reversibile
- PTM de la 1g la 0,75g la 0,5g după întreruperea agentului
PAS se admin. după celelalte cauzal
medicam. cu lapte, iaurt, suc de fructe
Admin. PAS în 3 prize/zi sau admin.
seara cu benzodiazepina dacă
pacientul este anxios
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (IV)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
GASTRITE PAS, PTM, HIN, Administrează trat. în timpul sau Simptomele sunt reversibile la
EMB, PZM, THZ după masă întreruperea medicam.
Evită alimente iritante, fumat, suspectat
alcool Atenţie la admin. antiacidelor
Admin. doze mici de medicam. pentru a nu interfera cu
antiTB sau întrerupe medicam. absorbţia drogurilor antiTB
implicat (1-7 zile)
Admin. antiacide: carbonat de
calciu, hidroxid de aluminiu,
hidroxid de Mg
Efectuează Rx diagnostic,
endoscopie
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (V)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
NEUROPATIA HIN, SM, KM, Creşte doza de piridoxină până la Factori de risc: consum de
PERIFERICĂ AK, CPM, CS, 300 mg/zi alcool, greutate scăzută,
ETM, OFX, CPX Multivitamine, fizioterapie, masaj diabet zaharat, deficit de
Nortriptilină sau Amitriptilină vitamine, anemie, infecţie HIV,
(începe cu doză mică) insuficienţă renală,
Dacă e posibil înlocuieşte agentul hipotiroidism
cauzal, scade doza sau întrerupe Neuropatia este, în general,
până la ameliorare ireversibilă
În dureri severe:
- nortriptilin 25–150 mg sau
amitriptilină 25-100 mg înainte de
culcare
- carbamazepină
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VI)
Reacţii Medicame Sugestii pentru managementul Comentarii
adverse nte reacţiei adverse
implicate
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VII)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
CONVULSII CS, HIN, CPX, Exclude alte cauze Se continuă trat.
OFX Iniţiază trat. anticonvulsivant: anticonvulsivant pe toată
- fenitoină 3-5mg/kgc/zi perioada trat. sau până la
- carbamazepină 600-1200 mg/kg întreruperea medicam.
- fenobarbital 60-120 mg/zi determinant de convulsii
- acid valproic 250 – 750 mg/zi Istoricul medical cu
- creşte doza de piridoxină la 300 antecedente de convulsii
mg/zi nu constituie contraindic.
- scade doza de CS la 500 mg sau pentru a primi aceste
înrerupe – apoi reintrodu 250 mg, medicam. dar poate fi
apoi 500 mg/zi factor de risc în apariţia
convulsiilor pe perioada
trat. TB DR
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VIII)
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (IX)
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (X)
Reacţii adverse Medica- Sugestii pentru Comentarii
mente managementul reacţiei
implicate adverse
INSUFICIENTA SM, KM, AK, Monitorizează ureea, creatinina la 6 Doza max. recomandată pe 6
RENALĂ CPM, EMB luni (dacă nu există comorbidităţi) luni = 150g
sau 3 luni la cei peste 50 ani sau/şi De obicei reversibilă la oprirea
prezenţa unor comorbidităţi trat.
Întrerupe agentul cauzal Factori de risc:
Înlocuieşte SM cu CPM şi scade - dozele şi durata trat.
dozele - hipokaliemia
Exclude alte cauze - vârsta înaintată
Monitorizează Ca, Mg, fosfaţi - afecţiunile hepatice şi renale
Reintrodu antiTB după - administrarea de nefrotoxice
normalizarea ureei şi creatininei concomitent
Dacă e foarte severă, întrerupe
toate antiTB
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (XI)
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Medicamente grup 5/doza zilnică Reacții adverse
AMOXICILINA/CLAVULANAT Dispepsie, diaree, hipersensibilitate, rash
80 mg/kg/zi (2X)
CLARITROMICINA dispepsie, diaree, colită cu clostridium difficile,
500 mg/zi (X2) hepatotoxicitate, cefalee, hipoacuzie, rash, prelungire de QT
CLOFAZIMINA cutanate (colorare brun roşcată) xeroză, ihtioză, rash, prurit,
100 mg/zi (100-300 mg/zi) fotosensibilitate, gastrointestinale, retinopatie, QT prelungit
BEDAQUILINE QT prelungit (efect aditiv cu CFZ, FQ, DEL)
24 săptămâni: 2 săptămâni 400 mg/zi, 22
săptămâni 200 mg/doza 3/7
DELAMANID QT prelungit- corelează cu doza
6 luni – 100 mgX2/zi
LINEZOLID mielosupresie (anemie, leucopenie, trombocitopenie,
600 mg/zi 1200 mg→600 mg→300 mg ; 4 pancitopenie), neuropatie periferică şi optică (posibil
luni → 2 luni invalidante, ireversibile), acidoza lactică, dispepsie, scăderea
dozei limitează mielosupresia, nu şi neuropatia
IMIPENEM/CILASTATINA; MERONEM dispepsie, diaree, colită cu clostridium difficile, convulsii
• IMIPENEM 1000 mg iv la 12 ore
• MERONEM 1000 mg iv la 8 ore
Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013
• CLAVULANAT 125 mg la 8-12 ore (AMX/CLV)
REZULTATUL LA TRATAMENT LA CAZURILE PULMONARE CONFIRMATE
(C poz ), ÎNREGISTRATE ÎN ANUL 2016 (CU EXCEPTIA MDR) ȘI A
CAZURILOR MDR-TB ÎNREGISTRATE ÎN ANUL 2015
Istoricul TB-DR
• Cercetările din anii ’50 evidenţiază aparitia chimiorezistentei
la tulpinile sălbatice de M.tuberculosis, chiar înaintea
contactului cu orice medicament.
• În 1955, ANR Marea Britanie relevă rezistenţă primară la INH,
SM, PAS.
• David descoperă apariția chimiorezistenței bK prin mutaţii
spontane şi aleatorii (1970).
• La sfârșitul secolului al XX-lea, MDR-TB devine o formă de
TB non-responsivă la regimurile standardizate
Prima atestare TB-DR:
Pyle descrie apariţia rezistenţei la SM, 1947
Primul pacient
tratat cu SM –
noiembrie 1944
Rezistența la SM, 1948
"MDR-TB e prea
costisitoare pentru a fi
tratată în țările sărace ",
OMS, 1996
Giduri OMS pentru TB MDR/XDR, 1994-2016
2016
2016
TB-DR în România
Anul analizei Rezistența la Rezistența la
chimiorezistenței cazurile netratate cazurile tratate
anterior anterior
% %
1965 19.3 76.4
1974 11.1 62.2
1979 7.6 37.0
1986 9.9 37.0
1995 9.8 36.3
1999 10.64 26.4
2003 14.3 33.0
Termeni și definiții TB-DR (I)
Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de M. tuberculosis - la
pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi
Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de M. tuberculosis -
la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament
antituberculos
Monorezistenţa - rezistenţa la un singur medicament
Polirezistenţa - rezistenţa la două sau mai multe medicamente
(excluzând combinaţia HIN+RMP)
Termeni și definiții TB-DR (II)
• TB MDR (multidrog rezistentă) este tuberculoza cu o
tulpină de M.tuberculosis rezistentă în vitro la cel
puțin H si R
• TB XDR (extensiv drog-rezitentă) este tuberculoza cu
o tulpină de M.tuberculosis rezistentă în vitro cel
puțin la: H si R + fluorochinolonă + unul dintre
următoarele medicamente injectabile:
• amikaină
• kanamicină
• capreomicină
Termeni și definiții TB-DR (III)
TB XDR **
TB TB MDR * cu rezistență la medicamente
cu orice cu rezistență la de primă linie, izoniazidă și
rezistență la medicamente cel puțin
TB rifampicină și la medicamente
tratament de prima linie H și R
toată specifice de linia a doua
Tratament
anterior Alți factori
Abuzul de
prelugit/in substanțe și
adecvat lipsa de
adăpost
Factori de risc în patogenia TB DR (II)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de :
a) Serviciile de sănătate
•absenţa ghidurilor
•ghiduri necorespunzătoare
•noncomplianţa la ghiduri
•calitatea slabă a trainingului
•Lipsa de monitorizare a tratamentului
•Programe de control al TB slab organizate sau finanţate
•Facilitarea transmiterii germenilor rezistenți prin:
-condiţii improprii de izolare a pacienţilor cu TB MDR
-spaţii ventilate necorespunzãtor
Factori de risc în patogenia TB DR (II)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de :
b). Nerespectarea regimurilor standard
•monoterapia
•subdozarea
•numărul insuficient de medicamente asociate
•Adăugarea treptată a câte unui medicament activ
•Administrarea inadevată a tratamentului
- diminuarea duratei tratamentului
- administrarea intermitentă a tratamentului
- omiterea unuia sau mai multor medicamente antiTB,
omiterea unor doze,
-autoadministrarea tratamentului,
-non-complianţa la terapie
Factori de risc în patogenia TB DR (III)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de (II):