Sunteți pe pagina 1din 65

Tuberculoza

curs 4
Tratament
UMF Carol Davila
Bucuresti
Disciplina Pneumologie II
Obiectivele tratamentului antiTB:
• vindecarea pacienţilor,
• reducerea riscului de recidive,
• prevenirea deceselor,
• prevenirea chimiorezistenţei ,
• prevenirea complicaţiilor,
• și limitarea răspândirii infecţiei.
Principii terapeutice în TB-DS(I):

1. terapie standardizată,

2. regimuri bifazice:
• faza de atac (iniţială sau intensivă) și
• faza de continuare;
3. principiul asocierii medicamentelor antiTB (minim 3 în faza de atac la cazurile
sensibile);

4. principiul de regularitate şi continuitate a administrării, asigurându-se întreaga


cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;
Principii terapeutice în TB-DS (II):

5. administrarea tratamentului sub directă observaţie pe toată


durata acestuia!

6. individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:


- chimiorezistenţa MT;
- alte micobacterii;
- reacţii adverse majore;
- boli asociate,
- interacţiuni medicamentoase.

7. gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de


suport, pentru toţi bolnavii TB.
Medicamentele antituberculoase esențiale (I)

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Medicamentele antituberculoase esențiale (II)

Medicamente/doze în tratamentul TB DS la copil:

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Medicamentele antituberculoase esențiale (II)
Medicamente antiTB de linia I sub formă injectabilă sau siropuri:
Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect la
cazurile de tuberculoză la care nu este posibilă administrarea pe cale orală:
a) intoleranţe digestive severe la medicamentele orale (greaţă, vărsături)
b) sindroame de malabsorbţie
c) dificultăţi de deglutiţie
d) intervenţii chirurgicale în sfera digestivă
e) pacienţi cu stare generală gravă, comatoşi,
f) meningite sau meningoencefalite tuberculoase
g) pacienţi cu tuberculoză ce sunt supuşi intervenţiilor chirurgicale în perioada pre şi
postoperatorie.

Siropurile sunt recomandate în special copiilor până la vârsta de 6 ani; Izoniazida


sirop poate fi folosită inclusiv pentru tratamentul chimioprofilactic.
Regimuri terapeutice TB-DS (I)

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Regimuri terapeutice TB-DS (II)

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Regimuri terapeutice TB-DS cu reacții adverse (II)

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Regimurile terapeutice recomandate de OMS la
cazurile noi de TB la copii

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Tratamentul în TB DR
Principii terapeutice în TB-MDR/XDR (I):

1. Pacienții foarte susceptibili de a avea TB cauzată de organisme


rezistente la medicamente (în special MDR/XDR) trebuie tratați cu
regimuri specializate care conțin medicamente antiTB de linia a
doua;
2. Regimul ales poate fi standardizat sau se bazează pe modele
susceptibile sau confirmate de susceptibilitate la medicamente:
• Tratament empiric- regim terapeutic individualizat, pe baza istoricului
pacientului, a datelor din anchetele naționale de chimiorezistență până la
obținerea rezultatului ABG extinse;
• Tratament in funcție de spectrul de rezistență a cazului sursă până la
obținerea rezultatului ABG extinse;
• Tratament individualizat standardizat în funcție de spectrul de
chimiorezistență dovedit de ABG extinsă;
Antibiograma

Tratament Tratament individualizat standardizat


empiric
Principii terapeutice în TB-MDR/XDR (II):

3. Administrarea tratamentului zilnic (atât în faza intensivă cât și în faza


de continuare), direct observat pe toată durata tratamentului;
4. Schema terapeutică trebuie să cuprindă cel puţin 4 medicamente antiTB
active (incluzând o quinolonă și un aminoglicozid injectabil), plus PZM;
iar tratamentul trebuie administrat timp de cel puțin 18-24 luni după
conversia culturii ;
5.Pentru a evita riscul instalării unei eventuale rezistențe este contraindicată
adăugarea unui singur medicament în schema terapeutică (monoterapie
mascată);
6. Se vor lua în considereare noile recomandări OMS privind schemele
terapeutice pentru TB MDR/XDR!!!
7. Niciun tratament pentru TB MDR/XDR nu va putea fi început fără
discutarea acestuia în Comisia MDR arondată și cu avizul acesteia
Regimuri terapeutice TB MDR/XDR

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Regimuri terapeutice în TB-DR în funcție de tipul chimiorezistenței

Durata minimă a
Tipul chimiorezistenței Regim terapeutic tratamentului Comentarii
(luni)
FQ poate fi asociată în formele
H (± S) R, Z, E 6-9
extinse de boală
Durata trebuie prelungită la
H, Z R, E, FQ 9 - 12 pacienţii cu forme extinse de boală
Durata trebuie prelungită la
H, E R, Z, FQ 9 - 12 pacienţii cu forme extinse de boală
Z ± E + FQ + injectabil Se tratează ca TB MDR/XDR
R (mono) (8 luni) + medicamente 20
orale de linia a II-a
R, FQ + medicament oral Se poate prelungi administrarea
H, E, Z (±S) de linia a II-a + injectabil 18 injectabilului (6 luni) la pacienţii cu
(cel puţin 2-3 luni) boală extinsă
Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Medicamentele antiTB de rezervă

Ghidul Național al PNPSCT, 2015


Gruparea medicamentelor utilizate în TB MDR, 2013

Grup Medicamente antituberculoase


Grupul 1 Pirazinamidă (PZM, Z)
Medicamente de linia întâi Etambutol (EMB, E)
Streptomicină (SM, S)
Grupul 2 Kanamicină (KM, K)
Medicamente injectabile Amikacină (AK)
Capreomicină (CM)
Ofloxacină (OFX)
Grupul 3 Levofloxacină (LFX)
Fluorochinolonele Moxifloxacină (MFX)
Gatifloxacina
Etionamida / Protionamida (E/PTM)
Grupul 4
Cicloserina / Terizidona (CS/TRD)
Bacteriostaticele orale de linia a doua
Acid paraaminosalicilic (PAS)
Clofazimină (CFM)
Linezolid (LZD)
Grupul 5 Amoxicilină / Clavulanat (AMX/CLV)
Medicamente nerecomandate de OMS Tiacetazonă (THZ)
pentru utilizarea de rutină Claritromicina (CLR)
Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN)
Izoniazidă – doze mari (HIN)

Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013


Schemă terapeutică clasică TB MDR/XDR

PZM ± EMB + KM/AK/CPM + OFX/LFX/MFX + PTM/ETM ± CS/TZ 7/7


(CS) (PAS)

Regimul trapeutic:
▪ în faza intensivă să conțină cel puțin 4 medicamente de linia a II-a eficiente
(inclusiv un agent parenteral) și Pirazinamida
▪ durata fazei intensive (defintă de administrarea injectabilului) cel puțin 8 luni
▪ durata toatală a tratamentului cel puțin 20 luni în cazul pacienților fără
tratamente individualizate anterior
Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Regruparea medicamentelor utilizate în TB MDR, 2016
Levofloxacin
GRUP A A+B+2C+/- D1
Moxifloxacin
Fluoroquinolonele Gatifloxacin
Amikacin
D2
GRUP B
Agenți injectabil de linia a II a
Capreomycin D3
Kanamycin
(Streptomycin)
Ethionamide / Prothionamide
GRUP C
Cycloserine / Terizidone
Alți agenți de bază de linia a II a Linezolid
Clofazimine
Pyrazinamide
GRUP D
D1 Ethambutol
Agenți de completare High-dose isoniazid
Bedaquiline
(nu sunt componente principale în schema TB- D2
Delamanid
MDR) p-aminosalicylic acid
Imipenem-Cilastatin
D3 Meropenem
WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 Amoxicillin-Clavulanate
update. October 2016 revision.
(Thioacetazone)
Regimul de scurtă durată TB MDR - compozitie

WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016


update. October 2016 revision.
Gruparea medicamentelor utilizate
regimurile de lungă durată TB MDR, recomandări OMS 2018

WHO. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis
(MDR/RR-TB) August 2018
Tratamentul TB în situații speciale
Tuberculoza și sarcina

Tratamentul TB-DS în sarcină:


• Toate pacientele de vârstă fertilă trebuie testate pentru sarcină înainte de orice
evaluare.
• Sarcina nu este o contraindicaţie pentru tratamentul TB-DS (cu germeni sensibili).
• Se recomandă evitarea administrării de SM.
• Pacientele însărcinate trebuie atent evaluate, atât din punct de vedere al vârstei
gestaţionale cât şi al severităţii bolii pulmonare.
Tratamentul TB-DR în sarcină:
• Consilierea gravidei în vederea folosirii anticoncepționalelor, întreruperii evoluției
sarcinii, cu informații detaliate despre riscurile potențiale ale tratamentului.
• Testare/diagnostic de sarcină la orice pacientă de vârstă fertilă înaintea deciziei de
instituire a tratamentului antiTB.
• Dacă pacienta refuză întreruperea sarcinei, se recomandă:
– amânarea inițierii tratamentului până după primul trimestru de sarcină
– evitarea aminoglicozidelor injectabilelor și a tioamidelor
Tuberculoza și boala hepatică

Tratamentul TB-DS în bolile hepatice:


• H, R şi Z au efecte hepatotoxice dar Z are cea mai mare activitate hepatotoxică.
• La bolnavii cu citoliză se recomandă evitarea administrării Z
• În cazul apariției citolizei hepatice (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai
mari, la pacient asimptomatic, și de cel puțin 3 ori mai mari la pacient simptomatic) se
întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze
scăzute 2-3 zile şi apoi cu doza întreagă.
• Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR şi alte 2 chimioterapice fără hepatotoxicitate
(exemplu: S şi E). În aceasta situaţie se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni.
• Nu există consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Unii autori recomandă
întreruperea tratamentului antiTB până la vindecarea hepatitei, alţii recomandă pentru
faza iniţială 2HSE şi pentru faza de continuare 6-9HE.
Tratamentul TB-DS în bolile hepatice:
• Afecțiunile hepatice preexistente, etilismul cronic cresc gradul hepatotoxicității
• ETM/PTM, CS, Q, PAS, CLR pot induce hepatotoxicitate
• Insuficiența hepatică severă contraindică: PZM, ETM/PTM,CS
Tuberculoza și boala renală

Tratamentul TB-DS la bolnavul cu insuficienţă renală


• H, R şi Z se administrează în doze normale.
• S şi E se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie
de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata
tratamentului cu aceste medicamente.
• OMS recomandă în IR cronică doze normale de PZM, iar ca schemă de tratament: 2
luni HRZ, urmat de 4 luni de HR, drept cea mai sigură alternativă.
• În cazul în care este necesară administrarea SM și EMB, ele vor fi recomandate de 3
ori pe săptămână.
• La bolnavii hemodializați, medicaţia anti-TB se administrează imediat după şedinţa
de hemodializă.
Tratamentul TB-DR la bolnavul cu insuficienţă renală
• Aminoglicozidele – potențial de nefrotoxicitate;
• CS, Q, CLR – ajustarea dozelor în funcție de clearance-ul creatininei;
• CS, PAS – contraindicate în IR severă;
• hemodializa normalizează conduita.
Tuberculoza și diabetul zaharat

Tratamentul TB-DS în diabetul zaharat:


• Necesită administrarea insulinei în toate formele de diabet.
• Regimurile standard I și II pot fi administrate,
– R și E diminuă nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compușii
sulfonilureici,
– Z e hiperglicemiant și
– S se administrează cu prudență în nefropatia diabetică.
Tratamentul TB-DR în diabetul zaharat:
• Medicamente antiTB hipoglicemiante:
– Fluorochinolone,
– Tioamide,
– Claritromicina
la pacienții tratați cu insulină sau antidiabetice orale.
• Riscurile de nefrotoxicitate și de instalare a neuropatiei periferice și craniene sunt
mai mari la diabeticul în tratament individualizat antiTB și necesită monitorizare
foarte atentă
Reacții adverse
ale medicamentelor antiTB
Principalele reactii adverse (I)
Reacţii adverse Medicamente Sugestii pentru Comentarii
implicate managementul reacţiei
adverse
REACŢII ANAFILACTICE Toate medica- Exclude alte cauze Reacţiile apar în interval
mentele Tratament: epinefrina 0,2-0,5 de minute de la
1:1000 sc, repetat/ hidratare/ administrarea
corticoizi/ antihistaminice medicamentului
Simptome: dispnee,
eczeme, angioedem,
hipotensiune, febră,
şoc
CEFALEEA CS, CPX, OFX Exclude alte cauze: migrenă,
meningită
Tratament: AINS, analgetice
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (II)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
HEPATITE HIN, RMP, Evaluarea testelor hepatice: Factori de risc pentru
PZM, ETM, cresterea transaminazelor de 5 ori, hepatotoxicitate: antec. de
PAS, a bilirubinei – întrerupe trat. hepatită, consum de alcool,
OFX, CPX, Exclude alte cauze de vârsta peste 50 ani, admin.
PTM, CPM, hepatotoxicitate altor medicam. hepato-toxice
THZ După normalizatea testelor Istoricul cu antec. de hepatită
hepatice, reîncepe trat. prin admin. trebuie atent analizat pentru a
medicamentelor câte unul, ultimul preciza agentul hepatotoxic;
medicam. fiind cel mai hepatotoxic acesta trebuie evitat în
Înlocuieşte medicam. hepatotoxic regimurile terapeutice viitoare
cu unul cu aceeaşi eficienţă În general reversibile după
sistarea drogurilor implicate

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (III)
Reacţii Medicamen Sugestii pentru managementul Comentarii
adverse te implicate reacţiei adverse

GREŢURI PAS, HIN, EMB, Rehidratare 1 l NaCl 0,09% iv primele Simptomele sunt comune în
VĂRSĂTURI PZM, PTM, 12 ore apoi iv sau po timpul primei luni de trat. şi
DIAREE ETM, CLR Trat. antiemetic: po cu 30 min. înainte de obicei dispar la admin. de
de admin. trat. TB DR medicam. adjuvante
(metroclopramid) sau admin. im sau Monitorizarea nivelului de
iv în cazuri severe electroliţi şi înlocuirea lor în
Scade dozele medicam. implicate vărsături severe
- PAS: de la 12 g la 8 g Simptomele sunt reversibile
- PTM de la 1g la 0,75g la 0,5g după întreruperea agentului
PAS se admin. după celelalte cauzal
medicam. cu lapte, iaurt, suc de fructe
Admin. PAS în 3 prize/zi sau admin.
seara cu benzodiazepina dacă
pacientul este anxios

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (IV)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
GASTRITE PAS, PTM, HIN, Administrează trat. în timpul sau Simptomele sunt reversibile la
EMB, PZM, THZ după masă întreruperea medicam.
Evită alimente iritante, fumat, suspectat
alcool Atenţie la admin. antiacidelor
Admin. doze mici de medicam. pentru a nu interfera cu
antiTB sau întrerupe medicam. absorbţia drogurilor antiTB
implicat (1-7 zile)
Admin. antiacide: carbonat de
calciu, hidroxid de aluminiu,
hidroxid de Mg
Efectuează Rx diagnostic,
endoscopie

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (V)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
NEUROPATIA HIN, SM, KM, Creşte doza de piridoxină până la Factori de risc: consum de
PERIFERICĂ AK, CPM, CS, 300 mg/zi alcool, greutate scăzută,
ETM, OFX, CPX Multivitamine, fizioterapie, masaj diabet zaharat, deficit de
Nortriptilină sau Amitriptilină vitamine, anemie, infecţie HIV,
(începe cu doză mică) insuficienţă renală,
Dacă e posibil înlocuieşte agentul hipotiroidism
cauzal, scade doza sau întrerupe Neuropatia este, în general,
până la ameliorare ireversibilă
În dureri severe:
- nortriptilin 25–150 mg sau
amitriptilină 25-100 mg înainte de
culcare
- carbamazepină

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VI)
Reacţii Medicame Sugestii pentru managementul Comentarii
adverse nte reacţiei adverse
implicate

HIPOACUZIA SM, KM, AK, Înlocuieşte SM, KM cu CPM Influenţează aderenţa


CPM, CLR Micşorează dozele de tuberculostatic sau pacientului la trat.
întrerupe Pacientul trebuie să ştie că
Monitorizare: audiogramă hipoacuzia poate să apară pe
timpul trat.
Este ireversibilă, dar progresia
ei poate fi prevenită
Risc crescut la vârstnici,
insuficienţă renală sau
tratamente prelungite cu
aminoglicozide

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VII)
Reacţii Medicament Sugestii pentru Comentarii
adverse e implicate managementul reacţiei
adverse
CONVULSII CS, HIN, CPX, Exclude alte cauze Se continuă trat.
OFX Iniţiază trat. anticonvulsivant: anticonvulsivant pe toată
- fenitoină 3-5mg/kgc/zi perioada trat. sau până la
- carbamazepină 600-1200 mg/kg întreruperea medicam.
- fenobarbital 60-120 mg/zi determinant de convulsii
- acid valproic 250 – 750 mg/zi Istoricul medical cu
- creşte doza de piridoxină la 300 antecedente de convulsii
mg/zi nu constituie contraindic.
- scade doza de CS la 500 mg sau pentru a primi aceste
înrerupe – apoi reintrodu 250 mg, medicam. dar poate fi
apoi 500 mg/zi factor de risc în apariţia
convulsiilor pe perioada
trat. TB DR

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (VIII)

Reacţii Medica- Sugestii pentru managementul Comentarii


adverse mente reacţiei adverse
implicate
SIMPTOME CS, OFX, CPX, Administrează antipsihotice Reacţii moderate: iritabilitate,
PSIHOTICE HIN, ETM, - haloperidol 1-5 mg po sau im, repetă anxietate, tulb. de
PTM la fiecare oră comportament
- benzodiazepine dacă anxietatea este Reacţii severe: psihoze, depresii,
semnificativă tendinţe de suicid
Întrerupe agentul cauzal pentru o Unii pacienţi necesită medicam.
antipsihotice pentru întreaga
perioadă scurtă (1-4 săpt.) până la
perioadă a trat. pentru TB DR
controlul simptomelor, apoi reintrodu
Istoricul cu antecedente de
în doze mici afecţiuni psihiatrice nu constituie
Consult psihiatric, psihoterapie Creşte contraindic. pentru admin.
doza de piridoxină medicam. implicate
Simptomele sunt de obicei
reversibile

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (IX)

Reacţii Medicamente Sugestii pentru managementul Comentarii


adverse implicate reacţiei adverse

DEPRESIA CS, OFX, CPX, Îmbunătăţeşte circumstanţele socio-


HIN, ETM, PTM, economice
PAS Psihoterapie individuală sau de grup
Creşte doza de piridoxină la 300
Alţi factori:
mg/zi dacă pacientul primeşte
Circumstanţe
tratament cu CS şi scade doza de CS
socio-economice Administrează antidepresive
Întrerupe temporar medicam.
suspect

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (X)
Reacţii adverse Medica- Sugestii pentru Comentarii
mente managementul reacţiei
implicate adverse
INSUFICIENTA SM, KM, AK, Monitorizează ureea, creatinina la 6 Doza max. recomandată pe 6
RENALĂ CPM, EMB luni (dacă nu există comorbidităţi) luni = 150g
sau 3 luni la cei peste 50 ani sau/şi De obicei reversibilă la oprirea
prezenţa unor comorbidităţi trat.
Întrerupe agentul cauzal Factori de risc:
Înlocuieşte SM cu CPM şi scade - dozele şi durata trat.
dozele - hipokaliemia
Exclude alte cauze - vârsta înaintată
Monitorizează Ca, Mg, fosfaţi - afecţiunile hepatice şi renale
Reintrodu antiTB după - administrarea de nefrotoxice
normalizarea ureei şi creatininei concomitent
Dacă e foarte severă, întrerupe
toate antiTB

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (XI)

Reacţii adverse Medica- Sugestii pentru managementul Comentarii


mente reacţiei adverse
implicate
NEVRITA EMB Întrerupe EMB Reversibilă la întreruperea
OPTICĂ EMB
ARTRALGII PZM, OFX, Trat. cu AINS Simptomele se atenuează în
CPX Fizioterapie timp chiar fără nici o
Scade doza medicam. implicat intervenţie
Înlocuieşte, dacă e posibil, Nivelul ac. uric poate fi
medicamentul crescut la unele persoane dar
Întrerupe medicamentul suspectat are relevanţă terapeutică
redusă, iar terapia antigută
nu a dovedit beneficii la
aceşti pacienţi
Aspirina nu este recom.
Principalele reactii adverse (XII)
Reacţii Medica- Sugestii pentru managementul Comentarii
adverse mente reacţiei adverse
implicate
DERMATITE Toate medicam. Uşoare: prurit, rash
ALERGICE antiTB Trat.: antihistaminice, corticosteroizi locali
Severe:
Întrerupe drogurile antiTB
Admin. antihistaminice, corticosteroizi, iar
când simptomele dispar reintrodu treptat
antiTB
Sindrom Stevens Johnson:
Întrerupe trat.
Hidratare, electroliţi
Corticoizi sistemici şi locali
Antibiotice
Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Principalele reactii adverse (XIII)

Reacţii adverse Medica- Sugestii pentru Comentarii


mente managementul reacţiei
implicate adverse
HIPOTIROIDISM PAS, ETM, Trat. cu levothyroxine Normalizarea TSH
mai ales în 25µg/zi şi creşte doza la 2- după 2–3 luni când
combinaţii 3 săptămâni dacă este se întrerupe
necesar Dacă simptomele levothyroxin
nu se ameliorează se reduc Complet reversibil la
dozele de PAS, ETM sau se întreruperea PAS sau
întrerupe admin. lor ETM

Bjørn Blomberg, in Tuberculosis, 2009, ,Adrienne T. Black1, in Side Effects of Drugs Annual, 2016, Ghidul Național al PNPSCT, 2015
Medicamente grup 5/doza zilnică Reacții adverse
AMOXICILINA/CLAVULANAT Dispepsie, diaree, hipersensibilitate, rash
80 mg/kg/zi (2X)
CLARITROMICINA dispepsie, diaree, colită cu clostridium difficile,
500 mg/zi (X2) hepatotoxicitate, cefalee, hipoacuzie, rash, prelungire de QT
CLOFAZIMINA cutanate (colorare brun roşcată) xeroză, ihtioză, rash, prurit,
100 mg/zi (100-300 mg/zi) fotosensibilitate, gastrointestinale, retinopatie, QT prelungit
BEDAQUILINE QT prelungit (efect aditiv cu CFZ, FQ, DEL)
24 săptămâni: 2 săptămâni 400 mg/zi, 22
săptămâni 200 mg/doza 3/7
DELAMANID QT prelungit- corelează cu doza
6 luni – 100 mgX2/zi
LINEZOLID mielosupresie (anemie, leucopenie, trombocitopenie,
600 mg/zi 1200 mg→600 mg→300 mg ; 4 pancitopenie), neuropatie periferică şi optică (posibil
luni → 2 luni invalidante, ireversibile), acidoza lactică, dispepsie, scăderea
dozei limitează mielosupresia, nu şi neuropatia
IMIPENEM/CILASTATINA; MERONEM dispepsie, diaree, colită cu clostridium difficile, convulsii
• IMIPENEM 1000 mg iv la 12 ore
• MERONEM 1000 mg iv la 8 ore
Sursa: Ghidul de Management al cazurilor de TB DR, 2013
• CLAVULANAT 125 mg la 8-12 ore (AMX/CLV)
REZULTATUL LA TRATAMENT LA CAZURILE PULMONARE CONFIRMATE
(C poz ), ÎNREGISTRATE ÎN ANUL 2016 (CU EXCEPTIA MDR) ȘI A
CAZURILOR MDR-TB ÎNREGISTRATE ÎN ANUL 2015
Istoricul TB-DR
• Cercetările din anii ’50 evidenţiază aparitia chimiorezistentei
la tulpinile sălbatice de M.tuberculosis, chiar înaintea
contactului cu orice medicament.
• În 1955, ANR Marea Britanie relevă rezistenţă primară la INH,
SM, PAS.
• David descoperă apariția chimiorezistenței bK prin mutaţii
spontane şi aleatorii (1970).
• La sfârșitul secolului al XX-lea, MDR-TB devine o formă de
TB non-responsivă la regimurile standardizate
Prima atestare TB-DR:
Pyle descrie apariţia rezistenţei la SM, 1947

Primul pacient
tratat cu SM –
noiembrie 1944
Rezistența la SM, 1948
"MDR-TB e prea
costisitoare pentru a fi
tratată în țările sărace ",
OMS, 1996
Giduri OMS pentru TB MDR/XDR, 1994-2016

2016

2016
TB-DR în România
Anul analizei Rezistența la Rezistența la
chimiorezistenței cazurile netratate cazurile tratate
anterior anterior
% %
1965 19.3 76.4
1974 11.1 62.2
1979 7.6 37.0
1986 9.9 37.0
1995 9.8 36.3
1999 10.64 26.4
2003 14.3 33.0
Termeni și definiții TB-DR (I)
Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de M. tuberculosis - la
pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi
Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de M. tuberculosis -
la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament
antituberculos
Monorezistenţa - rezistenţa la un singur medicament
Polirezistenţa - rezistenţa la două sau mai multe medicamente
(excluzând combinaţia HIN+RMP)
Termeni și definiții TB-DR (II)
• TB MDR (multidrog rezistentă) este tuberculoza cu o
tulpină de M.tuberculosis rezistentă în vitro la cel
puțin H si R
• TB XDR (extensiv drog-rezitentă) este tuberculoza cu
o tulpină de M.tuberculosis rezistentă în vitro cel
puțin la: H si R + fluorochinolonă + unul dintre
următoarele medicamente injectabile:
• amikaină
• kanamicină
• capreomicină
Termeni și definiții TB-DR (III)

TB XDR **
TB TB MDR * cu rezistență la medicamente
cu orice cu rezistență la de primă linie, izoniazidă și
rezistență la medicamente cel puțin
TB rifampicină și la medicamente
tratament de prima linie H și R
toată specifice de linia a doua

* Adesea rezistente la medicamente suplimentare


** Rezistentă la orice fluorochinolonă și la cel puțin una din cele trei medicamente injectabile de linia a doua
(amikacin, kanamicină sau capreomicină)
Cauzele apariției TB DR sunt de natură:
1. microbiană - prin mutaţii cromozomiale care pot apărea
spontan la tulpinile neexpuse la medicamente antiTB;

2. clinică şi programatică - prin intervenţia factorului uman


(fenomen „man-made”, consecinţă a tratamentului
neadaptat)
Mecanismele chimiorezistenţei (I):
Au caracter distinct şi independent
Probabilitatea apariţiei spontane a unui mutant M.tb
monorezistent este redusă
polirezistent este foarte redusă sau inexistenta

Monoterapia conduce la apariţia fenomenului “fall and rise”


(descreştere şi apoi înmulţire), bacilii rezistenţi multiplicându-se
şi devenind dominanţi
Într-o populaţie mare de mutanţi rezistenţi, se pot produce în
plus şi alte mutaţii adiţionale, ducând la apariţia de presori
selectivi (birezistenţă)
Mecanismele chimiorezistenţei (II):

Chimiorezistenţa primară nesuspectată:


echivalent al monoterapiei
poate genera germeni polichimiorezistenţi

Tratamentul inadecvat creează o presiune selectivă faţă de


dezvoltarea şi înmulţirea mutanţilor rezistenţi - conduce la TB
MDR secundară sau câștigată
Factori de risc în patogenia TB DR (I)
Contact
Țara de origine
apropiat
Estul Europei Tara de MDR
Fosta URSS (familie)
Orientul Mijlociu
origine Vârstă
Sud și SE Asia < 5ani
America Latina
Africa Servicii de
sănatate TB MDR
inadecvate XDR Infectie HIV

Tratament
anterior Alți factori
Abuzul de
prelugit/in substanțe și
adecvat lipsa de
adăpost
Factori de risc în patogenia TB DR (II)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de :
a) Serviciile de sănătate
•absenţa ghidurilor
•ghiduri necorespunzătoare
•noncomplianţa la ghiduri
•calitatea slabă a trainingului
•Lipsa de monitorizare a tratamentului
•Programe de control al TB slab organizate sau finanţate
•Facilitarea transmiterii germenilor rezistenți prin:
-condiţii improprii de izolare a pacienţilor cu TB MDR
-spaţii ventilate necorespunzãtor
Factori de risc în patogenia TB DR (II)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de :
b). Nerespectarea regimurilor standard
•monoterapia
•subdozarea
•numărul insuficient de medicamente asociate
•Adăugarea treptată a câte unui medicament activ
•Administrarea inadevată a tratamentului
- diminuarea duratei tratamentului
- administrarea intermitentă a tratamentului
- omiterea unuia sau mai multor medicamente antiTB,
omiterea unor doze,
-autoadministrarea tratamentului,
-non-complianţa la terapie
Factori de risc în patogenia TB DR (III)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de (II):

c) Medicamente insuficiente (aprovizionare inadecvată) sau


de calitate necorespunzătoare
Lipsa disponibilității
Medicamente de calitate inferioară, cu biodisponibilitate
redusă
Condiţii improprii de păstrare
Doze sau combinaţii greşite
Factori de risc în patogenia TB DR (IV)
Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de :
d) Alte cauze-legate de pacienți sau sistem
Pacienţi:
- administrare inadecvată, aderenţă redusă
- comorbidităţi
- abuz de substanțe (consumatori de droguri)
- persoane fără adăpost
Sistem:
- finanțare insuficientă
- bariere sociale
- educaţia pacientului
Categorii de pacienţi cu risc de TB MDR/XDR
Pacienţii aflaţi la primul tratament:
-ABG la To cu rezistență MDR (cel puțin la H și R)
-Eşec la primul tratament (spută pozitivă la microscopie
după 4 luni de tratament)
Pacienţi la retratament:
-ABG din cultura de la To identifică MDR
-Eşec la prim retratament cu regimul II (sputa pozitivă la
microscopie după 4 luni de tratament)
Contacţii cazurilor de MDR sau a celor suspecţi de MDR
Cazurile confirmate de MDR-TB în laboratoare de nivel III
Diagnosticul de certitudine a TB MDR/XDR (I)
Se stabilește numai pe baza
rezultatului antibiogramei ABG

Pentru orice situație de suspiciune


a TB chimiorezistente, medicul
pneumolog va cere laboratorului
arondat
ABG din prima cultura BK
disponibilă
Efectuarea ABG
pentru confirmarea spectrului de rezistență

▪Cazul nou la prim tratament


▪Orice retratament TB:
• recidivă
• retratament după eșec,
• retratament după abandon,
trebuie sa fie însoțit de o nouă ABG din cultura inițială (T0)
IMPORTANT!
Pentru fiecare caz confirmat de TB trebuie să avem un
rezultat de ABG
Cazul de TB MDR trebuie să aibă un rezultat de ABG serie
scurtă + lungă
Orice suspiciune de rezistență trebuie diagnosticată cât mai
rapid prin testare genetică sau fenotipică rapidă
Testul genetic nu înlocuiește testarea fenotipică, dar
orientează rapid asupra terapiei