UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI Anul universitar:

FACULTATEA DE TEOLOGIE, LITERE, ISTORIE ȘI ARTE

2 0 2 0 / 2 0 2 1
SPECIALIZAREA:____________________
AN DE STUDIU: __________

FIŞĂ DE ÎNSCRIERE ANUALĂ

În anul superior de studiu II / III – Licenţă; II - Master

1. Numele, iniţiala tatălui şi prenumele (se completează cu litere de tipar):

2. Cod numeric personal __________________________________________

3. Data naşterii: ziua _____, luna _______________, anul _______, cetăţenia __________

4. Adresa de domiciliu: mediu: urban rural

judeţul …………….., localitatea………,Cod….….. strada……..…………….…, nr….., bl……….,
sc……, etaj.…., ap…., telefon…….………….e-mail .......................................................

5. Adresa de reşedinţă în cursul anului universitar (se completează după caz):

a) adresa de domiciliu: DA/NU;
b) cămin studenţesc: DA/NU; (în cazul DA , căminul nr…. din ……..………………)
c) localitatea…………….………,Cod….….. strada……..…………….…, nr…..,
bl………., sc……, etaj.…., ap…., telefon…….………….

6. Date despre situaţia postliceală ( se completează după caz pentru cei care sunt sau au mai
fost studenţi):
Nr. Între anii Situaţia la sfârşitul perioadei Studii efectuate cu/fara
Universitatea
crt. universitari (absolvent/ student/intrerupt studii) subventie de la bugetul de stat

7. Date despre familie:

a) pentru cei căsătoriţi: numele şi prenumele soţului/soţiei………………………….
profesia de bază………………………….nr. copiilor aflaţi în întreţinere…………….
b) părinţii (pentru studenţii aflaţi în întreţinerea parinţilor):
numele şi prenumele tatălui…………………….………..profesia……..………….
numele şi prenumele mamei…………………....……….profesia……..………….
adresa de domiciliu: localitatea……………………………….………,Cod….…..
strada……..…………….…, nr…., bl…., sc…., etaj.…., ap.…, telefon….…...….

8. MODIFICĂRI DE DATE IN CURSUL ANULUI UNIVERSITAR

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Chitanţă achitare prima tranșă (50%) din taxa de şcolarizare 2020/2021: seria .................
nr. ............................, valoare: ................... lei

Data completării…………………… Semnatura studentului……………..…