Operator economic FORMULARUL 1

................................... (denumirea/numele)

DECLARAŢIE
privind conflictul de interese
conform art. 73 din Legea nr.99/2016 privind achizițiile sectoriale

Subsemnatul........................................., reprezentant împuternicit

al ......................................., in calitate de ofertant individual/ofertant asociat/subcontractant/tert
sustinator (se va selecta corespunzator), la procedura pentru atribuirea contractului/acordului-
cadru de achiziţie publică
..........................................................................................................................................................,
organizată de C.N. 'Administratia Porturilor Maritime" S.A., declar pe propria răspundere, sub
sancțiunea falsului în acte publice că nu mă aflu în situatia prevăzută la art. 73, alin. (1), lit. d) si
e) din Legea nr, 99/2016, respectiv:
– nu avem drept membri în cadrul consiliului de administrație/organul de conducere sau
de supervizare şi/sau nu avem acționari ori asociați semnificativi persoane care sunt
sot/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații
comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul entității contractante implicate
în procedura de atribuire.
– nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea
contractului persoane care sunt sot/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea
inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoanele cu funcții de decizie în
cadrul entității contractante implicate în procedura de atribuire menționate mai jos.

Persoanele ce dețin funcții de decizie din cadrul CN Administrația Porturilor Maritime

SA Constanta, precizate în anunțul de participare :

1. Administrator - Elena Petrascu

2.            Administrator - Gabriela Murgeanu
3.            Administrator – Daniel-Adrian Naftali
4.            Administrator –Mircea Burlacu
5.            Administrator - Ghiorghe  Batrinca
6.            Administrator –Constantin Chirila
7.            Administrator, Director Economic – Daniela Serban
8.            Director General – Costel Stanca
9.            Director General Adjunct – Florin Goidea
10.          Director Exploatare – Teodor Patrichi
11.          Director Coordonator – Ciprian Hanganu
12.          Director Tehnic – Florin Laurentiu Chirila
13.          Director Comercial – Alexandru Madalin Craciun
14.          Sef Seviciu Juridic si Contencios - Tanase Iulian Pepi,
15.          Sef Sucursala Energetica Port – Kiss Laszlo Eduard
16.          Sef Sucursala Servicii Port – Daniel Niculescu
17.          Sef Sucursala Nave Tehnice Port – Emil Sorin Banias
18.          Sef  Departament Achizitii Publice – Otilia Ifimov
19.         Sef Birou Control Financiar Preventiv- Nicoleta Adina Gamalan
20.         Departament Achizitii Publice – Anca Diana Angelescu
21.        Compartiment Tehnic Administrativ SSP – Valentin Voicu

Subsemnatul declar că voi informa imediat entitatea contractantă dacă vor interveni
modificări în prezenta declarație în orice moment al derulării procedurii de atribuire a
contractului de achiziție publică sau, în cazul în care vom fi desemnați câștigători, pe parcursul
derulării contractului de achiziție publică.

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi

înțeleg că entitatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării
declarațiilor orice documente doveditoare de care dispun.

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de
încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Data completării ..........................

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ....................

Numele şi prenumele semnatarului ........................................
Capacitate de semnătura ..........................................
Data .........................

Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul
ofertantului. Aceasta declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta odata cu depunerea DUAE de
către fiecare membru în parte, semnată de reprezentantul său legal.