Formular 1

Operator economic
...................................

DECLARAŢIE
privind conflictul de interese
conform art. 73 din Legea nr.99/2016 privind achizițiile sectoriale

Subsemnatul........................................., reprezentant împuternicit al ......................................., in calitate de

ofertant individual/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator (se va selecta corespunzator), la procedura pentru
atribuirea contractului/acordului-cadru de achiziţie publică
.........................................................................................................................................................., organizată de C.N.
'Administratia Porturilor Maritime" S.A., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea falsului în acte publice că nu
mă aflu în situatia prevăzută la art. 73, alin. (1), lit. d) si e) din Legea nr, 99/2016, respectiv:
– nu avem drept membri în cadrul consiliului de administrație /organul de conducere sau de supervizare
şi/sau nu avem acționari ori asociați semnificativi persoane care sunt sot/soţie, rudă sau afin până la
gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul
entității contractante implicate în procedura de atribuire.
– nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane
care sunt sot/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu
persoanele cu funcții de decizie în cadrul entității contractante implicate în procedura de atribuire
menționate mai jos.

Persoanele ce dețin funcții de decizie din cadrul CN Administrația Porturilor Maritime SA Constanta,
precizate în anunțul de participare:
 Consiliu de Administratie: Murgeanu Gabriela, Serban Daniela, Batrinca Ghiorghe; Burlacu Mircea, Naftali
Adrian Daniel, Petrascu Elena, Chirila Constantin,

 Florin Goidea - Director general, Adrian Dan DUGĂIAȘU - Director general adjunct, Daniela Serban -
Director economic, Florin CHIRILA - Director Tehnic, Doru Adrian MIHAI - Director exploatare, Ciprian
Hanganu - Director coordonator, Alexandru Madalin Craciun - Director Comercial, Ifimov Otilia – Sef
Departament Achizitii Publice, Pepi Tanase Iulian – Sef Serviciu Juridic şi Contencios, Kiss Laszlo Eduard -
Sef Sucursala Energetica Port Constanta, Daniel Niculescu - Sef Sucursala de Servicii Port Constanta,
Banias Emil Sorin - Sef Sucursala Nave Tehnice Port Constanta;

 Alti semnatari: Liviu Adrian Stoean – Sef Serviciu Tehnic, Gamalan Adina - Sef Birou Control Financiar
Preventiv, Erna Silvia Braileanu – Responsabil Achizitie din cadrul Departamentului Achizitii Publice

Subsemnatul declar că voi informa imediat entitatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta
declarație în orice moment al derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziție publică sau, în cazul în care
vom fi desemnați câștigători, pe parcursul derulării contractului de achiziție publică.

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înțeleg că entitatea
contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor orice documente doveditoare de
care dispun.

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea
prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.
Data completării ..........................

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ....................

Numele şi prenumele semnatarului ........................................
Capacitate de semnătura ..........................................
Data .........................

Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul ofertantului. Aceasta
declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta odata cu depunerea DUAE de către fiecare membru în parte, semnată
de reprezentantul său legal.