MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

SERVICIUL DE AMBULANŢĂ JUDEŢEAN BRAŞOV

Str. Dr. Victor Babeş, nr. 27, Braşov

Tel. 0268 413333 – Fax 0268 416 411
e-mail: ambbv@ambulantabrasov.ro
contabilitate@ambulantabrasov.ro
jurist@ambulantabrasov.ro

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

privind vaccinarea pentru combaterea virusului SARS-CoV-2

NUME PRENUME

CNP
1.DATELE SALARIATULUI

PROFESIE
TELEFON
2.ACTUL MEDICAL(descriere):
VACCINARE PRIVIND COMBATEREA VIRUSULUI SARS-COV-2(COVID19).
3.Au fost furnizate pacientului urmatoarele informatii in legatura cu actul DA NU
medical: ***)
Natura şi scopul actului medical propus ***) x
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra x
următoarelor: ***)

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra x

următoarelor:***)
Riscurile neefectuării tratamentului***) x
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale ***) x
Reactii adverse posibile ***) x
4.Consimtamant pentru vaccinare Pacientul este de acord cu
vaccinarea
5. Alte informatii care au fost furnizate pacientului ***) x

Subsemnatul,................................................................................., declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către institutia SAJ Brasov şi enumerate mai sus, că am prezentat doar
informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea vaccinului privind
combaterea virusului SARS-CoV-2.

X ................................................ Data: ......./......./......... Ora: ..................

Semnătura salariatului care consimte informat la efectuarea actului medical.
*) Prezentul acord al pacientului informat este elaborat respectand prevederile legale in vigoare: art. 660 din Legea
95/2006, privind reforma in domeniul sanatatii si art. 8 coroborat cu Anexa 1 la normele metodologice din Ordinul nr.
482/2007 , privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XVI "Răspunderea civilă a personalului
medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii.
**)Prezentul acord de consimtamant se adreseaza intreg personalului Serviciului de Ambulanta Judetean Brasov.
***) Informatii referitoare la vaccinul pentru combaterea virusului SARS-CoV-2 se regasesc in cadrul platformei
www.vaccinare-covid.gov.ro si afisate la avizierul Serviciului de Ambulanta Judetean Brasov.