Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SIMPTOMATOLOGIE:
Există 2 termeni:
Simptomatologia se referă la acuzele subiective prezentate de bolnav.
Semn – constatarea anumitor leziuni de către medic fără participarea
bolnavului prin conversaţie.
Simptoatologie:
Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului
dento-maxilar:
- masticaţia,
- fizionomia,
- automenţinerea,
- fonaţia.
Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu
toate funcţiile.
Tulburări masticatorii:
Tulburări fizionomice:
Tulburări fonetice:
Tulburări psihice:
Modificările osoase
- sunt primele care apar după extracţia dinţilor.
- procesul alveolar al oaselor maxilare, parte componentă a paradonţiului de
susţinere se
va transforma în creastă alveolara reziduală, denumită frecvent creastă
alveolară, creastă reziduală sau creastă edentată.
- procesul de remaniere şi de transformare osoasă începe imediat după
extracţia dinţilor şi continuă toată viaţa.
După extracţie, se petrec 2 etape de evoluţie postextracţională în cazul
pacientului edentat:
1. Etapa imediată, care se întinde de-a lungul primului an şi se derulează
alert. Are 2 faze: prima durează 2 luni, iar a 2-a durează între 1-2 ani.
2. Etapa continuă, care continuă prima etapă şi durează tot timpul vieţii şi se
desfăşoară mai lent.
Fiecare dintre aceste etape trece la rândul ei prin diferite faze.
1. Etapa imediată.
Faza 1 este imediată extracţiei dentare.
Plaga postextracţională suferă anumite modificări:
- proces rapid de resorbţie osoasă a marginilor alveolei. Este necesar ca
această margine să
dispară, ca, concomitent să înceapă procesul de epitelizare (după 2
săptămâni trebuie să apară epitelizarea care deşi nu este completă se poate
lua amprentă). Concomitent coagulul sanguin se transformă în structură
osoasă. După 2 luni alveolele conţin ţesut osos imatur.
Faza a 2-a. Diminuarea masei osoase se produce în continuare prin resorbţie
şi atrofie. După 1 an diminuarea masei osoase este de 2-3 mm la maxilar şi
de 4-5 mm la mandibulă.
Resorbţia presupune diminuarea până la dispariţie a unui organ care devine
inutil organismului, ca urmare a încetării funcţiilor pentru care a fost creat.
Atrofia este diminuarea unui organ datorită deficienţelor de nutriţie.
Deficienţele de nutriţie apar de obicei în condiţiile în care au încetat o parte
din funcţiile organului respectiv.
2. Etapa continuă.
În etapa continuă, respectiv după perioada de un an, modificările osoase se
diminuă treptat, dar rămân continue toata viaţa.
În perioada celui de al doilea an pierderea osoasă din înălţime este de
aproximativ 0,5 mm la mandibulă şi mai puţin la maxilar. Urmează o lungă
perioadă de stabilizare, în care pierderea osoasă este de 0,1-0,2 mm pe an,
până când la vârste avansate atrofia osoasă se accelerează din nou ca
urmare a apariţiei osteoporozei senile.
Atrofia osoasă este diferită de la caz la caz, în funcţie de particularităţile
individuale.
Astfel, la maxilar:
- rezorbţia şi atrofia se fac concentric (centripet) în sensul că circumferinţa
crestei alveolare se
micşorează (se modifică direcţia de inserţie a dinţilor, baza apicală fiind mai
mică decât baza coronară).
La mandibulă:
- totul se produce invers: rezorbţia şi atrofia – centrifug, direcţia de inserţie a
dinţilor se
modifică, baza apicală fiind mai mare decât baza coronară.
PROTETIC
Definiţie:
Câmpul protetic reprezintă totalitatea ţesuturilor pe care se sprijină proteza şi
cu care proteza vine în contact.
Se disting două zone ale câmpului protetic:
Zona de sprijin. Este reprezentată de componenta câmpului protetic care
suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, fiind adaptată
structural în acest sens. Este compusă din substratul osos ce reprezintă baza
de sprijin pentru protezele totale şi din mucoasa fixă care acoperă structurile
osoase.
Zona de succiune. Delimitează la periferie şi în exterior câmpul protetic. Este
alcătuită din zona de mucoasă pasiv mobilă, (mucoasa fundurilor de sac
vestibulare, fundul de sac lingual), şi din mucoasa mobilă de la nivelul
obrajilor, buzelor şi limbii care vine în contact cu suprafaţa lustruită a protezei.
1. Zona de sprijin
a. Substratul osos
- suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei;
- prin baza osoasă şi mucoasa fixă acoperitoare, este capabilă să suporte
presiuni până la 1,6 Kg/cm2;
- este reprezentat de bolta palatină alcătuită în principal din elemente ale
osului maxilar (apofizele palatine în regiunea anterioară), la care se mai
adaugă şi lamele orizontale ale osului palatin (în regiunea posterioară).
- elementele osoase ale osului maxilar sunt:
- creasta edentată,
- tuberozităţile maxilare,
- bolta palatină (apofizele palatine).
Bolta palatină
1. Fosa incisivă;
2. Alveolele dentare;
3. Sutura mediană intermaxilară;
4. Sutura palato-maxilară;
5. Lama orizontală a palatinului;
6. Canalul palatin posterior:
7. Canalele palatine accesorii;
8. Spina nazală posterioră;
Creasta edentată
- provine din apofiza alveolară a osului maxilar.
- când procesul alveolar ajunge edentat, alveolele, care conţineau rădăcinile,
se umplu cu os de neoformaţie,
devenind "creastă alveolară" sau mai corect spus creastă edentată. Creasta
edentată are o morfologie individualizată, variabilă în funcţie de etiologia
edentaţiei, cronologia pierderii dinţilor, modul în care au decurs extracţiile.
- datorită gradului de atrofie diferit, se întâlnesc creste de înălţime mare,
medie, mică sau denivelate, cres-
te late sau înguste, dispărute parţial sau total.
- practic, la nivelul crestei edentate trebuie să distingem un versant extern,
unul intern şi o muchie.
Versantul extern poate fi retentiv, neretentiv sau neutru.
- gradul de atrofie al crestelor edentate maxilare avansează în timp,
determinând o reducere concentrică a
arcului alveolar. Reducerea este concentrică (centripetă), întrucât resorbţia şi
atrofia osoasă urmează axul de inserţie al dinţilor. Atrofia este încetinită la
nivelul trenurilor buzei superioare şi bucale laterale, unde există solicitări
exercitate de inserţiile musculare sau ligamentare. Datorită acestui fapt, arcul
crestei edentate maxilare ia o formă pentagonală, nefavorabilă protezării,
întrucât, din considerente fizionomice, se impune montarea dinţilor în afara
crestei edentate.
Concluzie:
- crestele înalte şi cu versante neutre sunt favorabile protezării;
- crestele mici şi înguste, retentive, denivelate, hiperdezvoltate sunt
nefavorabile.
Tuberozităţile maxilare
- se află în zonele distale ale crestei edentate şi sunt reprezentate de două
proeminenţe osoase ce con-
tinuă creasta edentată.
- au un versant extern şi unul intern. Se mai distinge un pol inferior şi unul
posterior (distal). Versantul
extern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Pentru
amprentare este important de remarcat dacă versantul vestibular sau polul
posterior este sau nu retentiv, în sensul scoaterii şi introducerii protezei. Când
retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei,
motiv pentru care se va indica corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor
tuberozităţi.
- au rol important în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare. Cele mai
favorabile sunt cele bine repre-
zentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă,
caracterizate prin absenţa reliefului osos, sunt inapte să asigure stabilitatea
protezelor. Polul inferior poate fi hipertrofiat, procident, situaţie în care se
reduce distanţa faţă de creasta antagonistă, de unde şi imposibilitatea de a
introduce proteza din lipsă de spaţiu. Astfel se impune corectarea sa
chirugicală, situaţie care poate apărea şi în cazul retentivită-ţilor accentuate
vestibulare, neparalele care împiedică inserţia protezei.
Bolta palatină
- este alcătuită în cele două treimi anterioare din apofizele palatine ale osului
maxilar şi în treimea poste-
rioară din lamele orizontale ale osului palatin (os pereche).
- pe linia mediană aceste oase se unesc, formând sutura intermaxilară.
- apofizele palatine şi lamele orizontale se unesc între ele formând sutura
palatină transversală unde, la
nivelul liniei mediane a maxilarului, se poate pune în evidenţă prezenţa
torusului palatin. Acesta este o proeminenţă osoasă, având o mărime, formă
şi localizare diferită. Poate fi rotunjit, alungit, fusiform, situat în treimea
anterioară, mijlocie sau posterioară a palatului. Alteori se extinde, pe o
lungime mai mare, cuprinzând 2/3 ale palatului.
- aceste formaţiuni trebuie foliate pe model pentru că nu suportă presiune. în
felul acesta se evită
eventualele decubitusuri provocate de contactul intim al protezei cu zona
torusului care este acoperit de o mucoasă subţire şi tot odată se previne
bascularea protezei. Când torusul palatin se extinde până în zona de
închidere distală, acesta provoacă dificultăţi în asigurarea închiderii interne
(etanşeităţii interne) a protezei.
- în regiunea anterioară a bolţii palatine, pe linia mediană, imediat înapoia
crestei edentate, este situată gaura incisivă;
- bolta palatină îşi modifică mărimea şi forma în urma resorbţiilor accentuate:
devine mai mică, limitând în felul acesta suprafaţa de sprijin a câmpului
protetic. În aceste cazuri, apofiza zigomato-alveolară, gaura palatină
anterioară (incisivă) care nu face parte din suprafaţa de sprijin, ajung la nivelul
crestei edentate în zona molarului prim superior. Acesta provoacă dificultăţi
atât în realizarea închiderii marginale, cât şi în recepţionarea presiunilor
masticatorii transmise de proteză.
b. Substratul mucos.
La nivelul zonei de sprijin, substratul osos este acoperit de mucoasa fixă.
Principala deosebire constă în faptul că mucoasa fixă aderă la planul osos
subiacent, fie direct, fie prin interpunerea unui strat de ţesut conjunctiv
submucos.
Astfel, în treimea anterioară a palatului şi muchia crestei edentate, mucoasa
fixă cu cele două straturi ale sale se insera direct pe os, prin intermediul
periostului. În celelalte zone, între ea şi periost se interpune un strat de ţesut
conjunctiv submucos, care îi oferă un grad mai mare de înfundare, de
deformare verticală, respective rezilienţă mărită. În condiţii normale rezilienţă
diferă în funcţie de zone.
Rezilienţa diferită a mucoasei determină alegerea materialului de amprentă,
astfel:
- pentru câmpuri protetice moi, folosim materiale moi, fluide;
- pentru câmpuri protetice tari, folosim materiale de amprentă consistente.
În condiţii favorabile, întreaga suprafaţă a câmpului protetic este acoperită cu
o mucoasă groasă, bine vascularizată, aderentă de periost, cu aspect de
duritate. Alteori, mucoasa este subţire, atonă, slab vascularizată, puţin
rezistentă la presiunile masticatorii. Este aşa numitul "câmp protetic dur".
În alte cazuri stratul mucos este prevăzut cu o submucoasă bine reprezentată
însă legătura cu periostul este deficitară, rezilienţa este accentuată, şi în plus,
apar posibilităţi de glisare laterală a mucoasei pe plan osos. Acesta este aşa
numitul "câmp protetic moale". O astfel de mucoasă apare în condiţiile unor
proteze cu bază necorespunzătoare care presează nefiziologic asupra zonei
de sprijin sau în condiţiile alegerii şi montării defectuoase a dinţilor artificiali. O
astfel de fibromucoasă se hipertrofiază treptat, devine mobilă, flotantă la cele
mai mici solicitări, ia aspect de "creastă de cocoş", impunându-se măsuri de
excizie chirurgicală. în funcţie de tipul de câmp dur sau moale, cu rezilienţa
mică sau mare, se folosesc tehnici şi materiale de amprentare în mod
diferenţiat.
2. Zona de succiune
a. Mucoasa pasiv mobilă:
Mucoasa pasiv mobilă este situată la limita dintre mucoasa fixă şi mucoasa
mobilă. Între ea şi periost se interpune un strat submucos, care îi permite o
mobilizare faţă de planul osos, sub acţiunea manevrelor efectuate de medic,
în timpul funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.
Localizare:
Mucoasa pasiv mobilă se situează în apropierea fundurilor de sac vestibulare
şi la nivelul liniei "Ah", în regiunea posterioară a câmpului protetic maxilar, la
trecerea între palatul dur şi vălul palatin. în vestibul mărgineşte versantele
vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare.
Poate fi sub formă de linie sau bandă de mucoasă cu o lăţime de 1-3 mm.
Cu cât este mai lată şi mai aproape de fundurile de sac, cu atât realizează o
succiune internă mai bună, implicit o menţinere favorabilă. La nivelul de
trecere între palatul dur şi moale, zona neutră poate fi de lăţime variabilă (1-3
mm), în funcţie de poziţia vălului palatin. Se reperează prin pronunţarea
vocalei "A" sau manevra Valsalva.
Succiunea internă este realizată la nivelul acestei zone de mucoasa pasiv
mobilă datorită elementelor glandulare, adipoase şi ţesutului conjunctiv lax,
care permite o înfundare a marginilor protezei şi o închidere marginală
ermetică de ventil..
b. Mucoasa mobilă.
Mucoasa mobilă sau activ mobilă tapetează obrajii, buzele, vălul palatin şi
pilierii. Ea este mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente sau
din apropiere în toate sensurile, spre deosebire de mucoasa pasiv mobilă
care se deplasează numai în două sensuri. Din acest motiv marginile protezei
nu se vor extinde la nivelul inserţiilor musculare şi ligamentare, care prin
contracţie îndepărtează proteza de pe câmpul protetic.
Mucoasa mobilă poate contribui la realizarea unei succiuni externe, în cazul
în care aceste formaţiuni sunt ocolite sau când grosimea protezelor este astfel
concepută încât să nu împiedice funcţionalitatea musculaturii şi ligamentelor
de la periferia câmpului protetic.
! Succiune internă fără succiune externă nu se poate.
1. Zona de sprijin.
a. Substratul osos.
Substratul osos are o întindere mai mică decât la maxilar fiind reprezentat de
creasta edentată mandibulară.
Pe faţa externă a mandibulei se găseşte linia oblică externă având un traiect
oblic ascendent, din apropierea unghiurilor infero-externe ale mentonului, la
marginea anterioară a apofizei coronoide. Pe aceasta se insera următorii
muşchi: pătratul brbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului şi în dreptul
molarilor muşchiul buccinator.
Când resorbţia este accentuată, linia oblică externă se apropie de marginea
crestei edentate, împreună cu inserţia buccinatorului, constituind un element
de instabilitate a protezei în cazul includerii fibrelor musculare ale acestui
muşchi în suprafaţa de sprijin a plăcii protetice.
Deasupra liniei oblice externe, între apexurile premolarilor inferiori se situează
un orificiu rotund, locul de emergenţă al pachetului vasculo-nervos mentonier,
orificiu numit gaura mentoriană. Pe măsură ce creasta edentată şi corpul se
resorb, gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei,
pachetul vasculo-nervos mentonier fiind inclus sub şaua protezei. Pentru a
evita compresiunile însoţite de algii se indică folierea acestei zone.
Pe faţa internă a mandibulei, corespunzător liniei oblice externe este situată
linia milohioidiană sau creasta oblică internă. Ea are un traiect ascendent spre
distal, mergând din apropierea apofizelor genii spre ramura ascendentă, cu a
cărei margine anterioară ia parte la formarea trigonului retromolar.
În zona anterioară serveşte ca inserţie muşchiului milohioidian, iar posterior
muşchiului constrictor superior al faringelui şi ligamentului pterigomandibular
care reprezintă zona distală a şeii protetice mandibulare. Linia oblică internă
fiind proeminentă şi reprezentând locul de inserţie a acestor fibre musculare
cu direcţie perpendiculară, reprezintă limita inferioară a plăcii protetice. În
cazul când această linie este rotunjită şi neretentivă, marginea protezei se
poate extinde sub ea.
În regiunea anterioară a feţei interne, pe linia mediană se găsesc 4
proeminenţe osoase:
- apofizele sau procesele genii, pentru inserţia muşchilor geniogloşi (superior)
şi a muşchilor geniohioidieni
(inferior).
- în dreptul premolarilor, deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, de o
parte şi alta două proe-
minenţe osoase rotunjite, numite torus mandibular, care crează dificultăţi în
protezare, impunându-se măsuri de despovărare sau când dimensiunile sunt
exagerate, rezecţia chirurgicală.
Creasta alveolară mandibulară este diferită ca aspect, pe măsură ce resorbţia
ei avansează. Datorită vascularizaţiei mai slabe a osului mandibular resorbţia
este mai accentuată, la început centripetă frontal şi centrifugă spre zonele
laterale, ca în final arcul mandibular să se lărgească. Resorbţia poate deveni
atât de accentuată în timp, încât nivelul crestei să ajungă în dreptul şanţurilor
vestibulare şi linguale sau chiar să fie depăşită de creastă (creastă negativă,
cu prejudicii grave asupra stabilităţii protezei).
În porţiunea distală a crestei edentate se găseşte tuberculul piriform. El ocupă
locul trigonului retromolar şi al molarului de minte. Iniţial, această formaţiune
osoasă este orizontală. Apoi, ca urmare a resorbţiei mai accentuate a porţiunii
sale meziale, corespunzătoare zonei ultimului molar, faţă de zona distală care
primeşte o întăritură osoasă de la marginea anterioară a ramurii ascendente a
mandibulei, tuberculul piriform devine din ce în ce mai înclinat, îşi pierde
consistenţa osoasă şi devine fibros. Consistenţa fibroasă se datoreşte
îngroşării stratului de mucoasă supraiacentă. La locul de trecere dintre
porţiunea mijlocie şi posterioară a tuberculului, se insera ligamentul pterigo-
mandibular. Inserţia acestuia va delimita limita posterioară a câmpului protetic
mandibular.
Corespunzător tuberculului piriform, pe faţa internă a mandibulei este dispusă
nişa linguală retromolară (retroalveolară) sau "fovea retromolaris".
Pereţii nişei:
- Peretele extern al acestei nişe este format de tuberculul piriform, ligamentul
pterigomandibular şi muşchiul constrictor superior al faringelui;
- Planşeul nişei este format de tendonul muşchiului stiloglos;
- Peretele posterior este format de muşchiul palatoglos.
b. Substratul mucos.
Substratul mucos al zonei de sprijin de la nivelul mandibulei este format, ca şi
la maxilar, din mucoasa fixă. Zona de mucoasă fixă este mai puţin extinsă şi
calitativ inferioară comparativ cu cea a maxilarului. Ea acoperă creasta
edentată mandibulară la nivelul muchiei şi pe cele două versante (extern şi
intern).
Rezilienţa mucoasei este diferită în funcţie de zone : este minimă pe muchia
crestei şi la nivelul excrescenţelor osoase, iar apoi aceasta creşte treptat în
regiunea vestibulară, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobilă,
ca urmare a interpunerii sub mucoasă a unui ţesut conjunctiv lax.
Variante de mucoase:
Gradul de rezilienţa al mucoasei fixe mandibulare este determinat în principal
de grosimea, duritatea şi elasticitatea acestei mucoase.
1. mucoasă sănătoasă, cu o grosime suficientă, deprimabilă dar nu în exces,
este capabilă să suporte aceste presiuni.
2. mucoasă subţire, palidă, puţin vascularizată, puţin elastică, reduce
valoarea mecanică şi funcţională a protezei totale mandibulare.
3. mucoasă prea groasă devine prea comprimabilă şi care determină
deplasări apreciabile ale bazei protezei, accelerând resorbţia crestei edentate.
4. mucoasă la nivelul căreia apar bride longitudinale sau pliuri multiple
longitudinale de mucoasă paralele cu creasta, flotante, mobile. Apar când
atrofia osoasă nu este urmată de atrofia concordantă a mucoasei, la nivelul
versantelor crestei, în regiunea linguală. După Ene, aceste bride longitudinale
trebuie întinse sau împinse la periferia câmpului protetic.
2. Zona de succiune
a. Mucoasa pasiv mobilă.
La nivelul mandibulei, mucoasa pasiv mobilă este ştearsă, nedefinită. Deseori
mucoasa fixă se continuă cu cea mobilă, fără o zonă de trecere "neutră".
La nivelul mandibulei, singura zonă în care se poate pune în evidenţă
mucoasa pasiv mobilă este zona vestibulară. În consecinţă, la acest nivel,
putem conta pe realizarea unei etanşeităţi interne a protezei.
b. Mucoasa mobilă.
Mobilitatea mare a acestei mucoase, mai ales în regiunea linguală, planşeul
bucal tinde să îndepărteze proteza de pe câmpul protetic. Mobilitatea
mucoasei din regiunea vestibulară este mai mică şi mai puţin periculoasă în
dislocarea protezei. Ea poate fi utilizată în asigurarea etanşeităţii externe a
protezei.
În regiunea linguală, în zonele laterale, se constată prezenţa glandei
sublinguale care poate să aibă un rol important în asigurarea etanşeităţii