Caiet de practica

Mihai Andrei - III-A-AMG

Modul : ATI / SOCUL ANAFILACTIC

STUDIU DE CAZ :

I. DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Numele şi prenumele: Enache Sorin

Sex: masculin
Starea civilă: căsătorit
Studii: Facultatea de Drept din Craiova
Ocupaţia: jurist
Religia: creştin ortodox
Vârsta: 50 de ani
Domiciliul: Com. Basarabi, Jud. Dolj
Locuieşte împreună cu soţia şi cu singurul copil al lor.

II. OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ

Alcool: nu
Tutun: nu
Droguri: nu
Cafea: da
Dieta: consumă foarte multe condimente
Greutatea: 75 kg ;
Înălţimea: 1,75 m;
T.A.: normală
Pulsul: normal
Semne particulare: inexistente
Alergii cunoscute: unele medicamente; reacţia apare la câteva minute.
III. STAREA DE DEPENDENŢĂ

Autonom - , semiindependent - , dependent da;

Proteze: dentară / oculară / auditivă / de membru / valvulară;
Stimulator cardiac din anul - ;
Lentile de contact / ochelari, dioptriile - ;
Afecţiuni care limitează activitatea: cardiace / respiratorii / locomotorii /
senzoriale / altele…
IV. ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATE

Spitalizări anterioare pentru: apendicetomie şi hernie inghinală stângă.

Operaţii / intervenţii chirurgicale: da.
Tratamente prescrise: antibiotice, antiinflamatoare; urmate da/nu;
*Neagă faptul că membrii familiei ar avea boli infecto-contagioase sau de altă
natură.
Impresii din spitalizarea anterioară: este mulţumit de modul în care a fost
tratat.

V. PREZENTAREA CAZULUI
Momentul apariţiei: după 5 minute de la introducerea în organism a unei
substanţei medicamentoase, aspirina.
Data şi ora internării: 19.03.2015, ora 7.40.
Motivele internării:
 prurit la nivelul mâinilor cu tendinţa de generalizare;
 eritem ce acoperă tegumentele aproape în întregime;
 turgescenţa mucoaselor;
 strănut;
 manifestări asmatiforme (tuse, dispnee).
Examenul clinic general evidenţiază starea generală modificată:
 facies palid, cenuşiu;
 la nivelul tegumentelor sunt prezente pruritul, edemele şi
eritemele;
 mucoasele sunt congestive; turgescenţa mucoasei nazale
însoţită de strănut;
 ţesutul celular subcutanat e reprezentat normal;
 ganglionii limfatici nu se palpează;
 aparatul locomotor: integru funcţional, articulaţii libere mobile;
 ţesutul muscular e dezvoltat conform vârstei;
 aparatul respirator: torace normal conformat, dispnee, tuse,
raluri bronhice;
 aparatul cardiovascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal
stâng pe linia medioclaviculară stângă, cord în limite normale,
zgomotele cordului sunt rapide şi asurzite;
 aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic, sensibil, tranzit
intestinal prezent şi uşor modificat, ficat şi splină în limite
normale;
 aparatul urogenital: loji renale libere, micţiuni spontane
fiziologice.
Examenul local evidenţiază la nivelul tegumentelor prurit; la început se
instalează la nivelul mâinilor, apoi se generalizează.
Datele de laborator:
*glicemie = 92 mg %;
*hematocrit = 45 %;
*uree = 36 mg %;
*VSH = 5 /11;
*hemoglobina = 14 %;
*leucocite = 7000;
*VDRL negative;
*densitatea urinei = 1.020
Diagnosticul: intoxicaţie medicamentoasă.
Conduita de urgenţă:
 pacientul este aşezat rapid în poziţie Trendelenburg (poziţia de şoc),
pentru a se împiedica ischemia şi leziunile cerebrale ireversibile;
 se administrează adrenalină 0,5-1 mg subcutanat;
 se administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg intravenos în
ritm lent, ca doză de atac, se continuă până la doza de 500-1.000 mg în
24 de ore, intravenos, fracţionat sau în perfuzie;
 lichide volemice; în cazul hipovolemiei, se administrează substituenţi
coloidali de plasmă pentru creşterea volemiei: Dextran 70 în cantitate de
500-1.000 ml la care se adaugă o cantitate dublă sau triplă de ser
glucozat 5%;
 oxigenoterapie 6-8 l / minut prin sondă nazofaringiană;
 antihistaminicele (au rol preventiv): Romergan 50 mg (o fiolă) i.m.,
Feniramin 50 mg (o fiolă) i.v. sau Tavegyl 2 mg (o fiolă) în ritm lent i.v.;
 pacientul rămâne sub supraveghere clinică timp de 24 de ore, deoarece
şocul poate recidiva.

Starea generală a pacientului se ameliorează. Acesta este reţinut în spital

3-4 zile, fiind supravegheat permanent. După această perioadă este externat.

Plan de ingrijire
Nevoia Obiective Interv. Interv. Evaluare
Autonome Delegate
1.nevoia de Inlaturarea Masurarea Administrare Bolnavul
a respira anxietatii functiilor vitale a cu O2. este in stare
Restabilirea normala
respiratiei
2. nevoia de Hidratarea si Alimentatia se ---------- Bolnavul
a manca si a remineralizar reechilibreaza este
bea e dependent
3.nevoia de Urmarirea si Restabilirea ---------- Bolnavul
a elimina asigurarea unei diurezei este in stare
diureze normala
normale
4.nevoia de ------------- ---------- ---------- Urmarirea
a se misca si curbei
a-si mentine termice si
postura notarea ei
5. nevoia de Recuperarea Psihoterapie --------- Asigurarea
a dormi orelor de unei stari de
somn , unui confort fizic
somn odihnitor si psihic
6.nevoia de De a fi ingrijit si Ajut pacientul sa --------- Pacientul a
a se imbraca imbracat se imbrace si fie fost ajutat la
ingrijit imbracat
7.nevoia de Combaterea Aplicarea unei --------------- Bolnavul are
a avea o febrei si a pungi cu gheata o
temperatur frisoanelor si administrarea temperatura
a a corpului de antitermice normala , si-
in limite a revenit
normale
8.Nevoia de Pastrarea Toaleta la pat , ------- Pacientul
a-si pastra curata a folosirea are o igiena
igiena corpului si pudrelor si a corecta
corporala combaterea unguentelor
edemelor
9.nevoia de Pastrarea Asigurarea Psihoterapie Pacientul a
a evita riscul regimului alimentatiei fost calmat
Linistirea lui corespunzatoar
referitor la e
alimentatie
10. Nevoia --------- -------- -------- --------
de a
comunica
11.Nevoia de ----------- ---------- ---------- ---------
a si practica
religia
12. Nevoia ------- ---------- --------- --------
de a avea o
ocupatie

Modul : Obstetrica/ metroragie

Studiu de caz
1.Date generale despre pacient :
Nume : E
Prenume : C
Varsta : 29 ani
Sex : F
Ocupatie : casnica
Religia : ortodoxa
Stare civila : casatorita
Nationalitate : romana
Domiciliul : Brasov
Grup sangvin : AII,Rh(+)
Data internarii : 20.02.2020

2. Obisnuinte de viata :
- Nu fumeaza
-Consuma alcool ocazional
-Nu consuma cafea
3. Conditii de viata si de munca :
-Locuieste la casa in conditii bune
-Casnica
-Casatorita
4.Antecedente heredo-colaterale
-TATA -HTA
-MAMA-sanatoasa
 5. Pacientul acuza dureri lambo-abdominale violente ,
instalate brusc ,apoi hemoragie.
6. Istoricul bolii :
Gravida nu a fost luata in evidenta , nefiind informata ,
pacienta nu cunoaste riscurile pe care le poate aduce o
sarcina nesupravegheata.
7. Diagnostic medical la internare :
-Sarcina 23 saptamani complicata cu metroragie.

Plan de ingrijire
Nevoia Obiective Interv. Interv. Evaluare
Autonome Delegate
1.Nevoia de a Pacientul sa Asigurarea Administrez Starea
respira prezinte repausului tratamentul pacientei
circulatie Evaluarea prescris de s-a
adecvata gravitatii medic. ameliorat
hemoragiei
prin
masurarea T .
A . ,pulsului si
urmarirea
pierderii de
sange
2.Nevoia de a bea Pacienta sa fie Pacientei i se La indicatia Pacienta
si a manca echilibrata administreaz medicului se este
nutritional si a tratament administreaz echilibrata
hidroelectroliti alimentar a glucoza 5%- nutritional
 c 500ml
3.Nevoia de a Diminuarea Asigurarea Administrez Hemoragi
elimina hemoragiei repausului la medicatie a
pat prescris de s-a amelio
Aplicarea medic si rat
unui tampon urmaresc
absorbant efectul
Efectuarea acesteia
clismei
evacuatoare
Montarea
sondei
vezicale
Urmarirea
pierderilor de
sange
4.Nevoia de a se Diminuarea Ajut pacienta Se Durerile
misca durerii si sa se administreaz sunt
slabiciunii deplaseze a la indicatia diminuate
Invat medicului
pacienta antalgice
exercitii de
respiratie
5. Nevoia de a De a avea un Aerisirea ------- Pacienta
dormi somn odihnitor camerei si are un
aranjarea somn
lenjeriei odihnitor
6.Nevoia de a se
imbraca/dezbrac
a
7.Nevoia de a-si
metine
temperatura
corpului in limite
normale
8.Nevoia de a fi
curat , ingrijit
9.Nevoia de a
evita pericolele

PUNCTIA RAHIDIANA

Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul

subarahnoidian, printre vertebre.
Se execută de către medic!
Trei membrane captușesc creierul si măduva spinarii:

 dura mater – dura mater, stratul meningeal cel mai extern , este format
din două straturi: stratul meningeal interior și stratul periostal exterior.
Spațiul potențial dintre straturile dura mater se numește spațiu epidural. 
Administrarea epidurală este o cale de administrare medicală în care un
medicament precum analgezia epidurală și anestezia epidurală sau agent
de contrast este injectat în spațiul epidural din jurul măduvei spinării.
 arahnoida – Spațiul subarahnoidian este spațiul dintre arahnoidă și pia
mater, care este umplut cu lichid cefalorahidian (LCR) și continuă în
măduva spinării.
 pia mater

Scop
 Explorator:
o Măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian.

o Recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator.

o Injectarea substanţelor radioopace pentru examenul măduvei.

  Anestezic:
o Introducerea substanţelor anestezice – rahianestezia.

 Terapeutic:
o Evacuarea pentru decomprimare în cazul sindromului de hipertensiune
intracraniană.

o Administrarea de medicamente.

Indicaţii
 Boli inflamatorii ale sistemului nervos central – meningită, encefalită
 Scleroză multiplă

 Hemoragie subarahnoidiană

 Tumori cerebrale

Intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic.

Materiale necesare
 Muşama şi aleză.

 Mănuşi de cauciuc.

 Alcool, tinctură de iod.

 Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei.

 Trocar şi seringi sterile.

 Medicamente – soluţii anestezice.

 Manometru Claude.

 Materiale necesare pentru recoltări.

Pregătirea bolnavului
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează.

 Se asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu

coapsele flectate pe abdomen, bărbia în piept.
 Sau poziţie şezând cu bărbia în piept, braţele încrucişate pe umeri,
spatele arcuat.

Execuţia puncţiei
 Puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentului medical.
  Medicul execută anestezia locală şi puncţia

 Se spală şi se dezinfectează mâinile.

 Se îmbracă mănuşi de protecţie

Rolul asistentei în efectuarea puncţiei:



o Protejează lenjeria de pat şi de corp.

o Asigură poziţia bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei.

o Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte

medicul funcţie de scopul urmărit.

o Supraveghează pacientul în timpul tehnicii.

o Serveşte manometrul Claude.

o Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator

produsele recoltate.

o Aplică un pansament la locul puncţiei.

o Notează puncţia executată, cantitatea de lichid extrasă,

aspectul, eventualele incidente şi accidente.

Îngrijiri după tehnică

 Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6 ore.

 După 6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat.

 Se supraveghează funcţiile vitale.

 Se informează medicul în cazul apariţiei de vărsături, greţuri, cefalee.

Incidente şi accidente
 Sindrom postpuncţional – ameţeli, cefalee, vărsături, rahialgii – datorat
hipotensiunii lichidiene provocate de puncţie.
 Hemoragii pe ac în timpul puncţiei

 Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea

ramificaţiilor cozii de cal sau măduvei spinării, cu vârful acului.
 Contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea măduvei
cervicale când s-a executat puncţia sub occipital.
 Şoc reflex – poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.