157. Psihoterapia comportamentală, tehnicile comportamentale și indicații.
Psihoterapia  o acţiune psihologică sistematică, planificată şi intenţională, având
la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct şi exercitată de către un
psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului.
Psihoterapia  o relaţie interpersonală dintre pacient şi psihoterapeut, relaţie menită
să investigheze şi să înţeleagă natura tulburărilor psihice ale pacientului în scopul de a
corecta aceste tulburări şi a elibera pe pacient de suferinţă.
 trebuie să vizeze, pe cât posibil, restructurare de profunzime a
personalităţii, precum şi o mai eficientă reglare şi autoreglare a stărilor
psihice ale acestuia
 trebuie să fie preventivă şi autoformativă, să urmărească evoluţia omului,
actualizarea disponibilităţilor sale latente şi a potenţialului sau maximal, atât
pe plan fizic cât şi spiritual
 se aplică  crizele existenţiale, tulburările din sfera personalităţii,
nevrozele, afecţiunile psihosomatice, bolile organice cronice şi terminând cu
susţinerea psihoterapeutica a unor pacienţi psihotici aflaţi în faze de
remisiune, unde vine în completarea tratamentului psihiatric
Suferinţa psihică se poate manifesta  atitudini, sentimente, stări comportamente
sau simptoame care creează tulburări pacientului şi de care acesta doreşte să se
elibereze.
OBIECTIVUL PSIHOTERAPIEI
 a produce modificări în sfera personalităţii pacientului, modificări care îl vor
ajuta să realizeze o adaptare mai eficientă, mai puţin dezagreabilă şi mai
stabilă la mediu
ALTE OBIECTIVE:
- Scoaterea pacientului din criză existenţială în care se află.
- Reducerea sau eliminarea simptoamelor.
- Întărirea E-ului şi a capacităţilor integrative ale personalităţii pacientului.
- Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului.
- Modificarea structurii personalităţii în vederea obţinerii unei funcţionări mai
mature, cu o capacitate de adaptare eficientă la mediu.
- Reducerea (sau înlăturarea dacă este posibil) acelor condiţii de mediu care
produc sau menţin comportamentele de tip dezadaptiv.
- Modificarea opiniilor eronate ale subiecţilor despre ei înşişi şi despre lumea
înconjurătoare.
- Dezvoltarea la subiecţi a unui sentiment clar al identităţii personale.
Cine nu beneficiază de avantajele psihoterapiei?
 dificienţii mintali care sunt incapabili să înţeleagă sensul interpretărilor
realizate de psihoterapeut şi să ajungă la descoperirea cauzelor şi soluţiilor
propriilor lor probleme.
 persoanele care nu reuşesc să realizeze un contact uman şi deci nici relaţia
psihoterapeutica nu se poat bucura de avantajele psihoterapiei
 unii psihopaţi şi unii pacienţi psihotici, mai ales schizofrenii
ORIENTĂRI ÎN PSIHOTERAPIE
 Psihanaliza  încurajează verbalizarea gândurilor pacienţilor, incluzând asociaţiile
libere, fanteziile şi visele din care analistul interpretează natura conflictelor
inconştiente care produc simptomele pacienţilor.
 Psihoterapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi
să modifice cogniţiile maladaptative, credinţele şi comportamentele cu scopul de a
influenţa emoţiile negative distructive şi comportamentele disfuncţionale
problematice.
 Psihoterapia psihodinamică se centrează pe relevarea conţinutului inconştient al
psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunii psihice  tinde să fie de
mai scurtă durată şi este mai puţin intensivă comparativ cu psihanaliza tradiţională.
 Psihoterapia existenţială se bazează pe credinţa existenţială că fiinţele umane sunt
singure în lume. Această izolare conduce la sentimentul lipsei de sens care poate fi
depăşit numai prin crearea valorilor şi înţelesurilor proprii.
 Psihoterapia umanistă a apărut ca reacţie la behaviorism şi psihanaliză şi este ca
FORME ŞI INTERVENŢII
 folosesc conversaţia ca mod de abordare a
clientului/pacientului
 există şi forme de psihoterapie care utilizează alte
modalităţi de comunicare cum sunt cuvântul scris,
lucrările de artă, teatrul, poveştile, jocul (mai ales în
psihoterapia copilului), desenul, dansul şi mişcarea,
sculptura, filmele.
 În timp ce unele intervenţii psihoterapeutice tratează
clientul/ pacientul folosind modelul medical, multe
abordări terapeutice nu aderă la modelul bazat pe
simptom de tipul ”boală/ vindecare”.
 Modelul medical este însă folosit de cele mai multe
ori în cercetarea în psihoterapie, cuprinzând atât
analiza cantitativă cât şi analiza calitativă.
 Disputele existente între diferitele orientări
psihoterapeutice se referă în primul rând la
importanţa modificării comportamentale (terapia
cognitiv-comportamentală) versus importanţa
insight-ului (psihoterapiile de orientare
psihodinamică).  o combinaţie a celor două este
cea mai eficace în tratament
 Terapeuţii care preferă aplicarea intervenţiilor de tip
comportamental sunt cei care îşi reprimă sau neagă
sentimentele, in timp ce terapeuţii care preferă
aplicarea intervenţiilor orientate spre insight au
tendinţa de intelectualizare.
 Psihoterapia poate fi:
 individuală (obiectul intervenţiei este individul),
 în grup (obiectul intervenţiei este individul inserat
într-un grup terapeutic)
 de grup (obiectul intervenţiei este grupul, spre
exemplu, cuplu, familie etc.)
Orientări (paradigme) psihoterapeutice:  după felul
abordǎrii, se clasificǎ:
a) Activ-Directive:
1. tehnici de relaxare;
2. sugestia şi hipnoza;
3. abordarea cognitiv-comportamentală;
4. abordarea umanist-existenţial-experienţială;
5. psihoterapia adleriană.
b) Holistice, orientate către:
- subiect ca entitate complexă şi irepetabilă,
trăitoare într-un univers infinit, dar întrun ambient
microsocial cu o specificitate unică;
- dezvǎluirea conflictelor intrapsihice şi reducera lor
în scopul obţinerii unei mai bune adaptări şi - în
acest fel - a stării de echilibru psihic.
1. abordările dinamice (freudiană, junghiană);
2. abordarea non-directivǎ - Carl Rogers;
3. abordarea abreactivă, care dezvoltă tehnici verbale de
stimulare a dezvăluirii de sine în vederea depǎşirii blocajelor
ce stau la baza dezorganizărilor psihice generate de
sentimente şi atitudini negative de vinovăţie, frustrare, ură,
 urmare cunoscută sub numele de A Treia Forţă în dezvoltarea psihologiei. revoltă etc. - aceastǎ metodǎ reprezintă o perfecţionare, pe
Psihoterapia umanistă se ocupă de contextul uman al dezvoltării individului baza unui paradigme teoretice mai avansate, a abordării
subliniind înţelesul subiectiv, respingând determinismul şi preocupându-se de rogersiene.
creşterea pozitivă mai degrabă decât de patologie. Scopul acestei psihoterapii este
de a crea un mediu relaţional în care persoana să poată prospera. Etape comune în procesul therapeutic  promovarea
 'Psihoterapia de scurtă' durată este un termen generic pentru o varietate de sănătăţii mintale şi la diminuarea/înlăturarea manifestărilor
abordări în psihoterapie. Diferă de alte şcoli de terapie prin faptul că subliniază clinice:
centrarea pe o anumită problemă şi intervenţia directă. Este bazată pe soluţii şi nu • contactul cu pacientul şi stabilirea, de comun acord,
orientată pe problemă. Scopul nu este atât de a vedea cum a apărut problema ci ce a termenilor relaţiei de sprijin psihologic;
anume împiedică schimbarea. • evaluarea clinică şi psihodiagnosticul;
 Psihoterapia sistemică se adresează oamenilor în relaţie, respectiv are de-a face cu • conceptualizarea clinică;
interacţiunile de grup. Include terapia familială şi consilierea maritală. • aplicarea tehnicilor de intervenţie psihoterapeutică
 Psihoterapia transpersonală se adresează clientului în contextul unei înţelegeri (inclusiv următirea evoluţiei pacientului şi rezultatele
spirituale a conştienţei demersului terapeutic) ;
• sevrajul - sprijinirea pacientului pentru a avea o viaţă
Modalităţi de psihoterapie acreditate de Asociatia Europeana de Psihoterapie: independentă, pentru a se desprinde de terapeut,
 Abordare Multimodală  Psihoterapie Catatim-imaginativă pentru a ieşi, netraumatic şi conservându-şi noul
 Analiza Existenţială  Psihoterapie Centrată pe Client echilibru, din relaţia psihoterapeutică.
 Analiza Psiho-organică  Psihoterapie Centrată pe Persoana
 Analiza Tranzacţională  Psihoterapie Comunicaţională În unele abordări non-directive şi abreactive, atât
 Biosinteza  Psihoterapie de Grup "evaluarea clinică" (în forma evaluării psihiatrice/psihologice
 Gestalt-terapie  Psihoterapie Dinamică de Grup de tip categorial-DSM) cât şi "conceptualizarea clinică"
 Gestalt-terapie Integrativă  Psihoterapie Integrativă (asociată diagnosticului categorial DSM) nu numai că nu sunt
 Hipnopsihoterapie  Psihoterapie Neuro-lingvistică necesare, ci sunt chiar contraproductive  duc la
 Logoterapie  Psihoterapie Pozitivă "etichetări" generatoare de prejudecăţi conceptuale de
 Psihanaliză  Psihoterapie Psihodinamică / natură să îngreuneze sau chiar să compromită procesul
terapeutic.
 Psihanaliză de Grup Psihanalitică
 Psihodrama  Terapie Comportamentală
 Psihologie Analitică  Terapie Corporală
 Psihologie Individuală  Terapie Sistemică Familială
 Psihosinteză  Training Autogen
 Psihoterapie Bazată pe
Teoria Gestalt

158. Tulburarea de anxietate a separării de copilărie. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic, evoluție și tratament
Actulitate:
—) este foarte actula in ziuu da azi, pentru cu traim in tara care sunt problem de tip financiar, si multi copii sunt parasiti de pariti - ei sunt
peste hotare.
—) situatie cu covid -19, daca copii sunt bolnavi trebuie sa stati separati.

Epidemiologie:
—)incepe la vârsta de 2 ani, când copiii încep să înțeleagă că un părinte poate lipsi fizic acum, dar se va întoarce mai târziu. Pina la 12 ani
—) cit pentru barbati- atit pentru femei.
 poate apărea la vârsta de 5-6 ani
 anxietatea excesivă în legătură cu separarea copilului de cei de care este ataşat  apare îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de
care este ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că vor pleca şi nu se vor întoarce.
 opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii de separare;
 teamă persistentă şi neadecvată de a rămâne singur sau fără persoanele de care este ataşat
 îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi părinţii
 sunt strâns ataşaţi de părinţi, nu pot adormi singuri, insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm.
 Dacă sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie, tristeţe ori dificultate în activitate sau în
joc.
 Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de accidente rutiere, de călătorii cu avionul
 se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei.
 Când sunt extrem de tulburaţi (emoţional încordaţi) de evenimentele separării  pot deveni agresivi - lovesc cu pumnii pe cei care
forţează separarea
 . prin simptome somatice:- grețuri, dureri abdominale —) la despărțire
Tratament:
1. în caz de refuz al şcolii copilul ar trebui să fie returnat imediat la şcoalăşi ar trebui să fie stabilite limite stricte
—) tratamentul este axat pe structura familiei şi recomandări cu privire la modurile de educaţie.
2.în cazuri severe este necesară utilizarea antidepresivelor
159. Tulburări ale instinctului alimentar la adolescenți și maturi. Anorexia si bulimia nervosa. Tabloul clinic. Evoluție.
Tratament. Pronostic
Anorexia nervoasă Bulimia nervoasă
Anorexia nervoasa se caracterizeaza printr-o reducere anormala a greutatii corpului
insotita de deformarea imaginii propriului corp, cu teama prevalenta, persistenta, de -) Bulimia nervoasa se caracterizeaza prin
ingrasare. mancatul compulsiv si metodele
—) Mortalitatea este de 5‐18% din pacienți. compensatorii inadecvate de a preveni
luatul in greutate.
Epidemiologie —) Ingerarea este episodică, necontrolată,
1. Prevalența pe viaţă la femei este de 0,5‐3,7%. compulsivă şi rapidă a unor mari cantităţi de
2. Debut are loc de obicei între vârstele de 10 şi 30 ani; alimente
—) se asociază adesea cu un eveniment de viaţă stresant. —) într‐o perioadă scurtă de timp (binge
3. La persoane cu ocupaţii care necesită o siluetă zveltă alimentar),
- (de ex., prezentare de modă, balet) - urmată de vărsături —) auto‐induse,
- şi în ţările dezvoltate. —) laxative
—) sau diuretice,
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU ANOREXIE NERVOASĂ - In perioade de încetarea a alimentării
1. A. Refuzul de a păstra greutatea corporală la sau deasupra unui nivel minim normal (fasting)
pentru vârstă şi înălţime (de ex., pierdere în greutate care duce la menţinerea unei - sau de exerciţii fizice intense,
greutăţi mai mici de 85% din cea expectată). ==) pentru a preîntâmpina creşterea în
2. B. Frică intensă de câştigul în greutate sau de a deveni gras(ă), deşi este greutate (binge and purge, aprox. „îndopare
subponderal(ă). şi golire").
3 .Greutatea sau forma (silueta) corpului, influenţeaza asupra auto–evaluării,
4. Negarea gravităţii greutăţii curente scăzute. Epidemiologie
5. La femei amenoree – absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive. Se 1. Prevalenta pe întreaga durată a vieţii la
consideră că o femeie are amenoree şi dacă ciclurile ei nu au loc decât după femei este de 1‐4%.
administrarea de hormoni, de ex., un estrogen. 2. Vârsta la debut este de obicei de la 16
Specificaţi tipul: până la 18 ani.
• Tip restrictiv:
- nu s–a angajat regulat în comportament de evacuare forţată CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU
x vărsături auto–induse sau BULIMIE NERVOASĂ
x automedicaţie cu laxative 1. Consumarea alimentelor , într–o
x sau diuretice, perioadă definită de timp , care este mai
x clisme mare decât ceea ce ar mânca majoritatea
• Tip evacuare forţată: oamenilor într–o perioadăde timp
- vărsături auto–induse sau automedicaţie cu laxative sau diuretice, clisme asemănătoare şi în circumstanţe similare.
2. senzaţia de lipsă de control asupra
Etiologie. mâncatului în cursul episodului (de ex.,
1. Biologică. simţământul că nu se poate opri din mâncat
—)Predispoziţia genetică poate să constituie un factor. sau că nu poate controla ce sau cât
mănâncă).
2. Psihologică. 3. Comportament compensator
—)Este o reacţie faţă de independenţă şi de funcţionare socială sau sexuală din —) pentru a preîntâmpina creşterea în
adolescenţă. greutate, :
—)Perfecționismul, - vărsăturile auto–induse;
—) inflexibilitatea - abuzul de laxative,
—) și lipsa de exprimare emoțională - diuretice sau alte medicamente,
3. Socială. - clisme;
—) Accentul pe care îl pune societatea pe „subţirime" (thinness, „siluetă", faptul de a nu - încetarea alimentării („post“);
fi gras), pe exerciţiile fizice. - sau exerciţiu fizic excesiv.
—) Pacienta poate să aibă o relaţie strânsă, dar perturbată, cu părinţii.
4. Psihodinamică. Specificaţi tipul:
1. Pacientele sunt incapabile să se separe psihologic de mamele lor. • Tip evacuator (purging):
2. Frică de sarcină. —) s–a angajat cu regularitate în :
3. Pulsiuni sexuale sau agresive reprimate. - auto–inducerea de vărsături
- sau în abuzul de laxative,
Evoluţie şi prognostic. - diuretice sau clisme.
 Din totalul pacientelor, • Tip neevacuator:
- 40% recuperează, —) comportamente compensatorii
- 30% se ameliorează, inadecvate,
- restul de 30% sunt cazuri cronice. - cum ar fi postul (nealimentarea)
Bulimia nervoasă apare la 30‐50% din pacientele cu anorexie nervoasă în decurs de doi - sau exerciţiul fizic excesiv.
ani după debutul anorexiei.
Tratament.
Tratament 1.Spitalizarea.
1. Farmacologic. —) Dezechilibrul electrolitic, alcaloza
—) Pacientele cu anorexie nervoasa se opun adesea medicaţiei şi nici un medicament metabolică şi riscul de sinucidere pot să
nu are eficacitate dovedită. necesite spitalizare.
1. Antidepresivele se pot încerca dacă există o tulburare depresivă majoră coexistentă. —) Trebuie acordată mare atenţie
2. Pot să fie utili agenţii serotoninergici complicaţiilor somatice ale bulimiei, care pol
- de ex., 40 mg de fluoxetină pe zi să pună viaţa în pericol.
—) Pe lângă acestea, creşterea în greutate este un efect secundar al ciproheptadinei
(Periactin). 2. Farmacologic.
Antidepresivele par mai benefice decât în
2. Psihologic. anorexia nervoasă.
Tratamentul psihosocial şi terapia de grup - Imipramina (Tofranil),
—) au rol educaţional, suportiv şi inspiraţional. - desipramina (Norpramin), trazodonul
—) Are valoare terapia cognitiv‐comportamentală, (Desyrel)
- care încearcă să schimbe atitudinile şi habiturile cu privire la alimente şi la imaginea - şi inhibitorii demonoaminooxidază (lMAO)
corporală. (de ex., fenelzina‐Nardil)
—) Terapia familială este utilă pentru problemele relaţionale şi poate să ajute la - fluoxetina (Prozac) este, de asemenea,
reducerea simptomelor. benefică în privinţa descreşterii mâncatului
în binge şi a episoadelor ulterioare de
evacuare forţată

3. Psihologic.
—) Scopul terapiei este normalizărea
habiturilor alimentare, a atitudinilor faţă de
alimente şi atingerii unei greutăţi corporale
ideale.
—) Lipsa de control asupra mâncatului
motivează, de regulă, dorinţa de tratament;
- terapia poate să includă psihoterapie
individuală,
- terapie cognitiv‐comportamentală
- şi psihoterapie de grup.

160. Tulburări de spectru autist. Autismul infantil, sindromul Asperger, sindromul Rett.
Autism infantil (sau autismul Kanncr) Sindromul Rett

 se întâlneşte de 4 ori mai frecvent la băieţi decât la fete  Etiologia  necunoscută

o incidenţă de 2-5 cazuri la 10 000 de copii.
 75% dintre copiii cu tulburare autistă Kanner  retard mintal moderat.
 se manifestă până la vârsta de 3 ani prin funcţionarea anormală a
interacţiunii sociale, comunicării şi comportamentului care este
restrictiv şi repetitiv.
 La sugari  poate lipsi contactul vizual al reacţiei tactile ori a
zâmbetului orientat la vocea părinţilor.
 se manifestă mai accentuat la vârsta de 3 ani
lipsa răspunsului la emoţiile altora,
lipsa de modulare a comportamentului social,
alterări calitative în comunicare,
incapacitatea utilizării abilităţilor de limbaj, a
lterarea jocului de imitaţie.
 apare numai la fetiţe cu vârste cuprinse între 7 şi 24 de luni.
 au o perioadă prenatală şi perinatală normală cu o
dezvoltare psihomotorie normală în primele 5 luni de viaţă.
 Circumferinţa capului la naştere este normală, dar la vârsta
de 5 luni creşterea capului încetineşte.
 pierdere parţială sau completă a abilităţilor manuale şi a
vorbirii.
 Apar mişcări distimice şi stereotipice ale mâinilor
asemănătoare storsului rufelor cu mâna ori spălatul mâinilor.
 Episoade frecvente de hiperactivitate, eşec permanent al
controlului sfincterian, dereglări severe în dezvoltarea
limbajului expresiv şi receptiv.
 hipotonie musculară, mişcări necoordonate ale trunchiului
 simptome de aspect restrâns, repetitiv şi stereotip al cu dezvoltarea scoliozei sau a cifoscoliozei.
comportamentului, intereselor şi activităţilor  In adolescenţă sau la vârsta adultă  atrofie musculară
pot insista să efectueze unele activităţi particulare comune unor finală cu dereglări motorii severe, tind să se dezvolte
ritualuri fără valoare funcţională. Poate exista o incapacitate în a apraxia, mişcări coreoatetozice sau crize epileptice.
stabili relaţii, corespunzătoare nivelului de dezvoltare. Sindromul Rett persistă toată viata.
nu manifestă interes în stabilirea relaţiilor cu alţii, împărtăşirea  Dificultăţile de comunicare şi comportament rămân de
bucuriei, intereselor. regulă constante de-a lungul vieţii.
Nu participă activ la jocuri sociale simple, nu conversează cu cei
din jur.
Sindromul Asperger
La dezvoltarea limbajului acestor copii se observă anomalii ale
vocii, intonaţiei, ritmului vorbirii.
Apare repetarea stereotipă a vorbirii, limbajul metamorfic poate  Etiologia necunoscută.
fi înţeles clar numai de comunicarea individului.  Debutează lent la vârsta de 2-3 ani.
nu sunt comunicabili, preocupările şi activităţile lor sunt  în perioada preşcolară  întârzierea activităţii motorii şi
repetative, stereotipe. dificultăţi în interacţiunile sociale.
Mişcările stereotipe  bătăile din palme, fâlfâitul degetelor sau a  în perioada şcolară  se grevează deteriorările
întregului corp, legănatul, înclinările şi balansatul, învârtire a interacţiunilor sociale şi dezvoltarea unui tip de
roţilor jucăriei, de deschidere şi închidere a uşilor sau a altor comportament repetitiv, restrâns, cu preocupări şi activităţi
obiecte care se învârt rapid. specifice.
Pot apărea şi alte simptome: frică, perturbări ale  apare deteriorarea semnificativă a privitului în faţă, a
comportamentului alimentar, ale somnului, izbucniri emoţionale expresiilor, gesturilor, incapacitatea de a comunica cu
cu agresivitate. semenii cu un nivel de dezvoltare corespunzător vârstei.
 Majoritatea simptomelor se schimbă pe măsura creşterii copilului,  manierismul motor repetitiv şi stereotip, răsucitul mâinilor
dar deseori persistă şi în viaţa adultă sau al degetelor, sau mişcări complexe ale întregului corp.
 pot avea o gamă largă de simptome de comportament, care includ  evoluţie continuă şi durează toată viaţa
hiperactivitatea, reducerea volumului atenţiei, impulsivitate,
agresivitate, lipsa fricii ca răspuns la pericolele reale.
Altă tulburare dezintegrativă a copilului
NOTE :
 Studiile catamnestice arată că numai un mic procent de indivizi cu
 Elementul esenţial de tulburare dezintegrativă a copilului îl
tulburare autistă infantilă ajung să trăiască şi să muncească
constituie regresiunea în multiple domenii după o perioadă
independent ca adult
de 2 ani de dezvoltare normală.
Autism atipic
 în cele mai multe cazuri, debutul survine la vârsta de 3-4 ani
şi începe cu un prodrom.
 se manifestă după vârsta de 3 ani
 Copilul devine îndărătnic, iritabil, anxios şi hiperactiv.
 Apare frecvent la copiii cu retard mintal profund
 Urmează pierderea vorbirii şi a limbajului, a nivelului de
 dereglări grave în dezvoltarea interacţiunii sociale reciproce şi a
joacă, a abilităţilor sociale şi a comportamentului adaptiv şi
atitudinilor de comunicare nonverbale şi verbale
deseori a controlului sllncterului anal sau a vezicii urinare.
 Sunt prezente comportamente şi activităţi stereotipe pronunţate.
 Apare deteriorarea comportamentului motor, lipsa de
 Evoluţia este cronică.
interes pentru mediul înconjurător, manierism motor
TRATAMENT AUTISM :
stereotip şi repetat şi o alterare autistică a comunicării şi
 Nu se cunoaste tratament specific
interacţiunii sociale.
 Scolarizare speciala, tip rezidential
Tulburarea are o evoluţie continuă şi persistă toată viaţa.
 Incercari de integrare
 Tehnici speciaale de predare
 Bordari psihoterapeutice
 Antipsihotice, antidepresive  comportament agresiv/depresie
TRATAMENT :
 Simptomatologic
 cu vitamine din grupa 13, vitamina C, acid glutamic, acid
nicotinic.
 neuroleptice, tranchilizante,
 tratament Ia logoped.
 Terapia comportamentala : ajuta bolnavul sa se adapteze
conditiilor de viata (sa manance singur, sa se imbrace, sa
foloseasca toaaleta)
 Programme de integrare : socializare si adaptare la lume
ainconjuratoare
 Asigurarea unui mediu organizat de viata: o rutina a activitatilor
zilnice
 Terapia audio-vizuala: pentru a ajuta in comunicare (gesture,
imagini)
 Terapia fizica  controlul miscarilor stereotype
161. Tulburări emoționale cu debut specific în copilărie - tulburare de anxietate a separării de copilărie. Tulburări de
funcționare socială cu debut specific în copilărie și adolescență - mutismul electiv
Tulburări mixte ale conduitei şi emotivităţii în copilărie
 pot apărea tulburări emoţionale multiple:
1) anxietate de separare în copilărie
 poate apărea la vârsta de 5-6 ani
 anxietatea excesivă în legătură cu separarea
copilului de cei de care este ataşat  apare
îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de care este
ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că vor pleca
şi nu se vor întoarce.
 opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii
de separare;
o teamă persistentă şi neadecvată de a
rămâne singur sau fără persoanele de care
este ataşat
 îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi
părinţii
 sunt strâns ataşaţi de părinţi, nu pot adormi singuri,
insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm.
Dacă sunt separaţi de persoanele de care sunt
ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie,
tristeţe ori dificultate în activitate sau în joc.
 Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de
accidente rutiere, de călătorii cu avionul
 se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă
de ei.
 Când sunt extrem de tulburaţi (emoţional încordaţi)
de evenimentele separării  pot deveni agresivi -
lovesc cu pumnii pe cei care forţează separarea.
2) anxios-fobică
 la vârsta de 6 ani apare la copii o anxietate
neobişnuit de intensă, însoţită de probleme în
adaptarea socială
 manifestă o teamă persistentă faţă de străini, de
adulţi, alţi copii
3) anxietate socială
 manifestă unele stări emoţionale perturbate după
naşterea unui frate sau soră  sub formă de
comportament agresiv, negativist faţă de părinţi,
izbucniri disforice, de anxietate
Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi
adolescenţă
rol etiologic  modificările mediului înconjurător.
a) Mutism selectiv
 apare mai frecvent la vârsta de 5 ani.
 se observă o întârziere a vorbirii sau probleme de articulare a
cuvintelor
 Simptomul principal  incapacitatea persistentă de a vorbi în
anumite situaţii sociale;
 copilul vorbeşte acasă sau cu prietenii apropiaţi şi este mut la
şcoală sau în prezenţa străinilor
 pot comunica prin gesturi sau vorbind monosilabic, scurt, monoton
sau cu o voce schimbată
 prezintă şi o timiditate excesivă, frică, izolare socială, trăsături
compulsive, negativism, comportament opoziţionist acasă şi o
activitate deteriorată Ia şcoală şi în societate
 durează de la câteva luni până la câţiva ani
b) Tulburare reactivă de ataşament în copilărie
 are loc până la vârsta de 5 ani şi poate fi asociată cu tulburările
de alimentare din perioada de sugar sau din fragedă copilărie
 anomalii persistente ale relaţiilor sociale, asociate cu perturbări
emoţionale şi reactive la schimbările din ambianţă
 apar după o îngrijire neadecvată, în abuz de pedepse aspre, cu
bătăi repetate
 teamă excesivă, nu răspund la mângâieri, la interacţiuni sociale
cu copiii de vârstă similară, sunt agresivi.
 Jocul social implică răspunsuri negative.
 Există două tipuri de tulburare reactivă de ataşament în
copilărie
a) Copilul cu tip inhibat este incapabil să iniţieze
şi să răspundă într-un mod corespunzător la
cele mai multe interacţiuni. Răspunsurile sunt
inhibate şi ambiguie.
b) Copilul tip dezinhibat
c) Tulburare de ataşament de tip dezinhibat
 apare la o spitalizare îndelungată a copilului
 un comportament de ataşare difuz şi necontrolat selectiv
 prezintă o lipsă de ataşament.
 Ameliorarea stării sau remisiunea poate surveni la asigurarea unei
  Somnul poate fi dereglat de simptome depresive ambianţe adecvate.
4) tulburare de rivalitate fraternă evoluţie continuă

162. Tulburările de mișcare induse de medicație: diskinezie și tremor postural, tardivă indusă de neuroleptice
Diskinezia tardiva Tremor postural
Diagnostic, semne şi simptome.
 este un efect intarziat al neurolepticelor Diagnostic, semne şi simptome.
 se manifestă dupa 6 luni de tratament  Este o alterare ritmică a mişcărilor, de obicei
 este exacerbată de stres şi dispare in cursul somnului mai rapidă decat o dată pe secundă.
Clinic:
- mişcări anormale coreo–atetozice Epidemiologie.
- involuntare Tipic, tremorul descreşte in perioadele de relaxare şi
- regulate somn şi creşte odată cu stresul sau anxietatea.
- ale muşchilor capului, membrelor şi trunchiului.
Severitatea de la cea minimă – adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale – Etiologie.
pană la cea intens incapacitantă.  Tremorul poate să fie produs de o serie
Cele mai frecvente: intreagă de alte medicamente psihotrope – in
- mişcările periorale: mişcările protruzive sau de răsucire ale limbii, mişcările de special de litiu, antidepresive şi valproat
masticaţie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor şi grimasele faciale. (Depakene).
- mişcările degetelor şi incleştarea mainii. I
- n cazurile severe -torticolis, retrocolis, răsucirea trunchiului sau mişcări pelvine. Tratament.
- S–a raportat şi diskinezie respiratorie.
Epidemiologie Tratamentul implică patru principii.
 apare la 10–20% din bolnavii trataţi cu neuroleptice timp de peste un an. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mică
 In jur de 15– 20% din bolnavii spitalizaţi pe termen lung au diskinezie tardivă. posibil.
 Femeile sunt afectate mai frecvent decat bărbaţii 2. Bolnavii işi vor reduce la minimum consumul de
 copiii, pacienţii in varstă de peste 50 de ani şi bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu cafeină.
tulburări ale dispoziţiei sunt, de asemenea, expuşi unui risc ridicat. 3. Medicaţia psihotropă trebuie luată la culcare, pentru a
Evoluţie şi prognostic reduce la minimum perioada diurnă de tremor.
5% şi 40% din totalul cazurilor se remit in cele din urmă, (50% şi 90% din cazurile uşoare.) 4. Antagoniştii receptorilor β–adrenergici (de ex.,
se remite mai puţin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. propranololul – Inderal) se pot administra pentru
Tratament tratamentului tremorului indus de medicaţie.
1. Prevenţia -prescrierea medicaţiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar
indicată şi in dozele cele mai mici care sunt incă eficiente.
Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociază cu mai puţină diskinezie tardivă decat
antipsihoticele mai vechi.
2. Diagnosticul
3. Managementul
o reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaţiei
o poate să treacă bolnavul pe clozapină sau pe unul din noii antagonişti ai receptorilor
dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina.
o La bolnavii care nu pot să mai reduse efectiv de litiu, carbamazepină (Tegretol) sau de
benzodiazepine.
163. Tulburările de mișcare induse de medicație: distonie si akatizie acută indusă de neuroleptice.
Distonie DDx: convulsiile şi diskinezia tardiv
EPIDEMIOLOGIE:
 10 % din bolnavi EVOLUTIE/PROGNOSTIC:
 in primele ore sau zile de tratament  poate să aibă fluctuaţii spontane
 poate să răspundă la reasigurări, dand medicului impresia falsă
ETIOLOGIE: că tulburarea de mişcare este isterică sau că este in intregime
- administrarea de antipsihotice sub control conştient
- mai frecvent: administrare i/m antipsihotice cu potenta mare
- mai puţin frecventă: tioridazinului TRATAMENT:
- infrecventă: in cazul risperidonului. Prevenire distonie  Profilaxia cu anticolinergice
1. Aproape intotdeauna simptomele dispar după tratament cu
MECANISM DE PRODUCERE: cand nivelurile de medicament antipsihotic anticolinergice administrate intramuscular sau cu
din SNC incep să scadă intre doze  hiperactivitatea dopaminergică din difenhidramină 50 mg i/m, i/v
ganglionii bazali
2. Diazepam (10 mg intravenos)
CLINIC: 3. Amobarbital (Amytal)
Mişcările distonice 4. Cafeina natriu benzoica
- rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, 5. Hipnoza
 susţinut
- sunt involuntare
- poate să fie dureroasă şi anxiogenă
- duce frecvent la noncomplianţă faţă de viitoarele regimuri
terapeutice medicamentoase
- poate să implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic),
mandibula (inchiderea forţată a gurii, rezultand in dislocări de
mandibulă sau trismus), limba (protruzii, răsucire) sau intregul
corp (opistotonus)
- Afectarea ochilor  crize oculogire - indreptarea in sus şi
lateral a ochilor
- blefarospasmul şi distonia gloso–faringiană, care produce
dizartrie, disfagie şi chiar dificultăţi respiratorii ce pot să
cauzeze cianoză.
- Copiii  predispuşi la opistotonus, scolioză, lordoză şi mişcări
de reptaţie ale corpului
164. Tulburările de mișcare induse de medicație: Parkinsonism indus de neuroleptice.
EPIDEMIOLOGIE:
 Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii
trataţi cu antipsihotice
 in decurs de 5 pană la 90 de zile de la instituirea tratamentului.
 Femeile sunt afectate cam de două ori mai frecvent decat bărbaţii,
 tulburările pot să apară la orice varstă  mai frecvent > 40 de ani.
ETIOLOGIE:
 Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul
nigro–striatal.
 Simptomele pot să fie produse de orice antipsihotic şi in special
de produsele cu potenţă ridicată şi cu niveluri reduse ale
activităţii anticolinergice (de ex., trifluoperazina – Stelazine).
 Este improbabil să fie implicate clorpromazina (Thorazine) şi
tioridazinul (Mellaril)
DDx:
parkinsonismul idiopatic,
alte cauze organice ale parkinsonismului,
depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene.
NOTE:
Deşi, de obicei, faţă de acest efect advers se dezvoltă toleranţă, uneori
este prudent să se schimbe antipsihoticul dacă bolnavul este deosebit de
ingrijorat de posibilitatea repetării reacţiei
Akatizie
senzaţie subiectivă de disconfort muscular care il poate face pe bolnav să
fie agitat, să meargă in continuu, să se ridice şi să se aşeze in succesiune
rapidă şi să se simtă in general disforic.
o Simptomele sunt motorii
o nu pot fi controlate voluntar
o poate să apară oricand pe parcursul tratamentului.
Tratament:
1. Recunoastere si diagnostic
2. Management:
 dozele de antipsihotice trebuie să fie reduse la nivelul minim efectiv
 Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadină, cu
toate că aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in
akatizie.
 Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente propranololul
(Inderal) (30 pană la 120 mg pe zi), benzodiazepinele şi clonidina
(Catapres).
In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare să fie eficient.
SIMPTOME:
 creşterea tonusului muscular (rigiditate in „ţeavă de plumb“),
 rigiditate in roată dinţată,
 mers taraind picioarele,
 postură incovoiată
 scurgerea salivei la colţurile gurii (drooling)
 Tremorul:
 sub forma semnului pilulei – din parkinsonismul idiopatic  rar
 regulat, lipsit de fineţe, asemănător tremorului esenţial  mai
frecvent
 tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui,
dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat
alte tremoruri
TRATAMENT:
a) agenţi anticolinergici,
 trebuie intrerupte după 4 pană la 6 săptămani, pentru a se vedea
dacă bolnavul nu a dezvoltat toleranţă faţă de efectele
parkinsoniene
 continuare administrare si după intreruperea antipsihoticelor, pană
la dispariţia completă a simptomelor parkinsoniene.
b) amantadină (Symadine)
c) difenhidramină (Benadryl).
NOTE:
 jumătate din pacienţii cu parkinsonism medicamentos necesită
continuarea tratamentului antiparkinsonian
 după intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot să
persiste timp de pană la 2 săptămani şi chiar pană la 3 luni la bolnavii in
varstă