See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/340460630

GHID PENTRU PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE Vol. II

Book · April 2020

CITATIONS READS

0 79

2 authors, including:

Florina-Mihaela Filip-Ciubotaru
Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa Iasi
29 PUBLICATIONS   47 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

clinical diagnostic View project

importance of clinical diagnostic View project

All content following this page was uploaded by Florina-Mihaela Filip-Ciubotaru on 07 April 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

GHID PENTRU PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE

Vol. II

Sub redactia Florina Filip-Ciubotaru

EDITURA JUNIMEA
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
Ghid pentru practica medicului de familie/ sub red.:
Florina Filip-Ciubotaru. - Iasi: Junimea, 2009 - 2010
2 vol.
ISBN: 978-973-37-1393-7
Vol. 2. - 2010. ISBN 978-973-37-1467-

1. Filip-Ciubotaru, Florina-Mihaela (ed.)

616
Cuvant inainte

Volumul II al Ghidului pentru practica medicului de familie, vine in

completarea primului, din necesitatea de a acoperi nu doar curricula de invatamant,
dar si cerintele concrete, profesionale, ale medicinii de familie.
Astfel, primul capitol se refera la tehnica examinarii bolnavului, care trebuie
sa se desfasoare dupa anumite rigori care ajuta culegerii de informatii, dar si
prestantei medicului practician.
Dupa efectuarea unui consult adecvat, am considerat oportun sa va
prezentam cazuri clinice din practica pediatrics, standarde de urmat pentru
prezentarea clinica de la examene, dar utile si pentru activitatea de cabinet.
Pentru toti pacientii, de toate varstele, credem important ca medicul de
familie sa cunoasca si sa interpreteze corect o electrocardiograma, si in acest sens
am alocat o sectiune care sa ajute la insusirea unui minim de cunostinte,
Cum etilismul cronic si fumatul sunt probleme majore ale practicii medicale,
credem ca actualizarea unor date despre managementul in ambulatoriu al acestor
conditiii merita atentia unor capitole aparte.
Tot in sprijinul activitatii cotidiene am acordat spatiu special vizitei la
domiciliu, si oferim un ghid de bune practici pentru anumite patologii, practici pe
care medicul de familie le poate efectua in cabinetul sau, atat pentru precizarea
unui diagnostic pozitiv, dar si pentru monitorizarea conduitei terapeutice. Aceste
practici se refera la examenul clinic oftalmologic, dermatologic, boli infectionase.
Un capitol aparte este rezervat vaccinarilor, deoarece calendarul lor,
avantajele si reactiile adverse ale acestora, trebuie stapanite de medicul de familie.
Ultimul capitol trateaza felul in care va orientati in fata unui buletin cu
investigatii hematologice, cum il interpretati, si ce atitudine trebuie sa urmati,
Ghidul va este adresat dumneavoastra ca un suport pentru activitatea pe care
o desfasurati. Experienta dumneavoastra, particularitatile actitivatii profesionale,
pot fi unice, astfel ca sugestiile pe care ni le transmiteti sunt valoroase, iar noi le
asteptam.

3
Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU
Medic primar Medicina lnterna
Medic primar Medicina Muncii
Medic specialist Medicine de Familie
Doctor in stiinte medicale
Sef lucrari Disciplina de Medicine de Familie Adulti
UMF ,,Gr.T.Popa", lasi

6
EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI iN PRACTICA MEDICULUI DE

FAMILIE

Florina Filip-Ciubotaru

Acest capitol va ofera un ghid de bune practici medicale pe care le puteti

folosi sau adapta la stilul dumneavoastra de a lucra cu pacientii. Dorim sa
repozitionam importanta examenului fizic in practica medicala; aceasta trebuie sa•
si impuna si mentina standarde speciale in relatie cu pacientii, indiferent de
patologia bolnavului sau a statutului sau social. Exista polemici legate de utilitatea
insusirii si efectuarii examenului fizic atat timp cat exista atata tehnologie care
ofera diagnostic pozitiv rapid si de calitate. Noi avem convingerea ca DA, de
vreme ce aceasta atitudine reflecta, printre altele, latura umana a profesiei noastre.
Insusirea acestui material ofera posibilitatea de:
• A efectua un examen complet si complex pacientului, cu care ocazie
se poate efectua o inventariere a patologiei acestuia; uneori, acestia se pot adresa
medicului curant pentru afectiuni acute, precum infectii ale tractului respirator, cu
care ocazie se pot decela valori tensionale ascensionate;
• Lasa ragaz bolnavului sa-si formeze o imagine despre medicul de la
care asteapta sprijin, consolidand astfel o relatie de incredere; relatia cu omul
bolnav este oricum una speciala, care solicita din partea medicului o aleasa
educatie, in general, si medicala, in special;
• Aveti in vedere faptul ca o anamneza bine condusa, asociata unui
examen clinic adecvat efectuat poate oferi pana la 80% din diagnostic, iar atentia ~i
timp suficient acordate pacientului vor fi intotdeauna pretuite, ceea ce va face sa
creases increderea acestuia, precum si prestigiul medicului.

Reguli de urmat pentru examenul fizic:

• Aveti grija la tinuta dumneavoastra deoarece este prima imagine pe
care o oferiti si inerent va fi judecata; ea va reprezinta si va defineste intr-o
maniera subtila, si nu doriti sa fiti perceput cu nici-o neglijenta estetica;

6
6
 • Atitudinea dumneavoastra conteaza pentru ca ea poate transmite
incredere, calm, empatie; gesturile bruste sau repezite, agitatia sunt stari de spirit
care se transmit celor din jur, precum si pacientilor, iar dumneavoastra puteti lasa
impresia ca sunteti dominati de alte preocupari decat cele medicale, sau ca va
grabiti sa scapati de pacient;
• Si utilizarea limbajului in conversatia cu pacientul si/sau familia
acestuia necesita a fi :facut cu delicatete, pe intelesul tuturor, folosind termeni clari

7
7
-
si neechivoci; fiti precauti la tonalitate, deoarece si ea poate traduce nerabdare,
enervare, si cumva, poate jigni;
• Ambientul in care se desfasoara consultatia va caracterizeaza la fel ca
tinuta; evitati dezordinea, microclimatul nefavorabil; puteti insa sa va inconjurati
de lucruri care va reprezinta ca profesionist: diplome obtinute (care pot fi afisate in
locuri cu buna vizibilitate va definesc personalitatea profesionala si ofera o
confirmare a abilitatilor pe care le aveti), carti, reviste, agende medicale; se prefera
lumina naturala, care nu falsifica modificarile de culoare la nivel de tegumente si
mucoase (spre exemplu, lumina artificiala poate determina falsa impresie de icter
sau subicter, ori, dimpotriva, poate trece cu vederea un sindrom anemic discret);
• Tineti cont de faptul ca un interviu profesionist cu pacientul ofera atat
informatii, cat si terenul propice care va asigura un consult clinic optim.
• Nu in ultimul rand aveti in vedere ca mainile trebuie sa fie calde, iar
daca acest lucru nu este posibil, cereti-va scuze.

Consultul propriu-zis parcurge urmatorii pasi:

• Invitati pacientul sa se dezbrace in jumatatea superioara a corpului si
sa se aseze in decubit dorsal pe canapeaua de consultatii. Incepeti prin a cerceta
prezenta eventualelor semne de iritatie meningeana (redoarea cefei, semnul Kemig
II si Amos). in acest sens, se solicita pacientul sa incerce sa atinga cu barbia
stemul, iar in acest timp medicul va incerca sa ajute pacientul sa se ridice in sezut,
Existenta unor fenomene de iritatie meningeana face imposibila ridicarea capului
de pe canapea, iar daca totusi acest lucru este realizat, pacientul va flecta genunchii
(semnul Kemig II), sprijinindu-se in acelasi timp cu bratele posterior (semnul
trepiedului sau al lui Amos). Este bine sa aveti in vedere, faptul ca unii pacienti
fara sa prezinte iritatie la nivelul meningelui, nu pot efectua cu usurinta
aplicarea barbiei la nivelul stemului si nici nu se pot mobiliza cu usurinta din
pozitia de clinostatism in cea de pozitie sezanda datorita diminuarii importante a
elasticitatii coloanei vertebrale, prin fenomene degenerative la acest nivel
(spondiloza), fenomene inflamatorii la acelasi nivel (spondilita), hemii discale cu
radiculopatii etajate, neoplazii primitive sau secundare.

• Daca ati adus bolnavul in pozitia sezanda, incepeti examinarea

acestuia pe segmente, folosind inspectia, palparea, percutia si auscultatia, cu accent
insa pe acele manevre care va aduc informatii utile (spre exemplu, percutia la
nivelul membrelor inferioare se efectueaza rar, doar atunci cand se suspicioneaza o
tromboza profunda la acest nivel; sau auscultatia abdomenului nu face parte din
practica cotidiana decat daca suspicionati un anevrism de aorta abdominala, un
sindrom oclusiv, sau alte conditii mai putin frecvente.

8
8
 Concluzie: insistati asupra manevrelor care aduc beneficii informationale
reale, si nu doar tehnici ,,teatrale".

• Puteti incepe cu examinarea membrelor superioare, folosind inspectia

lor comparativa. Solicitati astfel pacientului extensia membrelor superioare in axul
lor, la nivelul umerilor acestuia, cu care ocazie puteti remarca si modificari in
mobilitatea membrelor superioare. Inspectia comparativa a acestora, poate indica
asimetrii ale diferitelor segmente ale membrelor superioare ( se va avea in vedere
faptul ca pacientii care efectueaza munca fizica sustinuta si intensa pot avea un
grad mei mare de dezvoltare la nivelul membrului superior mai intens folosit; spre
exemplu dreptacii au membrul omolog mai dezvoltat); in acelasi timp se urmareste
aspectul tegumentelor, culoarea, circulatia, eventuale eruptii sau hemoragii
cutanate, a anumitor formatiuni tumorale, sau prezenta edemului (prin presiunea
exercitata cu policele pe o suprafata osoasa),

• Studiati fiecare membru pomind de la unghii, la care nivel se urmaresc

urmatoarele: culoare, forma, aspecte relevante. Spre convingerea dumneavoastra
mentionam urmatoarele aspecte a carer prezenta pot orienta diagnosticul: coloratie
cianotica indica patologie care evolueaza cu hipoxie, unghiile galbene pot fi
intalnite in sindromul Milroy, in boli tiroidiene, sindroame nefrotice, enteropatii cu
pierderi de proteine (dar nu numai), leuconichia (unghii opace albe) pot fi marca
unei hepatopatii cronice (mai ales ciroza), plato- si coilonichia asociate sau nu cu
aspect de frunza vesteda caracterizeaza anemiile feriprive, unghiile cu aspect de
,,sticla de ceas de ceasomic" fac parte din descrierea degetelor hipocratice,
apanajul hipoxiei cronice ( aspectul de de get hipocratic asociaza ~i hipertrofia
partilor moi ale falangei distale si caracterizeaza bolile care evolueaza cu hipoxie
cronica, dar si cu anumite afectiuni hepatice cronice; rareori, acest aspect poate fi
congenital, :fara a fi corelat cu o cardiopatie cronica cianogena). Aspectul .Jntepat"
al unghiei apare frecvent in psoriazis, iar hemoragiile ,,in aschie" sunt prezente in
endocardita bacteriana subacuta si, uneori, in vasculita din poliartrita reumatoida,
Atat unghiile cat si tegumentele din vecinatate pot prezenta pete nicotinice,
inconfundabile ca aspect (halena pacientului si mirosul tegumentelor in ansamblu
orienteaza de altfel marii fumatori), Continuam cu inspectia regiunilor
periunghiale, unde prezenta fibroamelor este patognomonica pentru facomatoze, si
mai ales pentru scleroza tuberoasa Boumevillle, in timp ce prezenta
telangiectaziilor, eritemului si a micilor infarcte periunghiale, aspectul .zdrentuit"
al cuticulei este relevant pentru conectivite (mai ales pentru lupus eritematos
sistemic si dermatomiozita). Puteti continua cu investigarea clinica a articulatiilor
interfalangiene, ca aspect si mobilitate; spre exemplu, cautam noduli Heberden si
Bouchard, intreband in acelasi timp despre mobilitatea articulatiilor, redori la

9 11
acelasi nivel, meteosensibilitate. La nivelul fetei dorsale a mainilor cautam
eventuale atrofii ale musculaturii interosoase, deformari, asimetrii, in timp ce
palparea concomitenta ofera date despre temperatura locala, umiditate ( o
transpiratie excesiva fiind apanajul timiditatii, distoniei neurovegetative,
hipertiroidiei). Urmeaza inspectia fetei palmare a mainilor, si cautam eventuali
noduli Osler la nivelul partilor moi ale falangei distale (prezenti in endocardita
bacteriana subacuta), eritroza palmara in insuficienta hepatica, maladie Dupuytren
(retractia aponevrozei palmare superficiale) pe care o putem intalni la muncitorii
care efectueaza activitati fizice ce presupun traumatizarea repetata a acesteia;
maladia Dupuytren se mai poate intalni in BPOC, ciroza hepatica, maladie Crohn.
Ne uitam dupa hipercromia dungilor de flexie palmara, care pot fi fiziologice la
anumite rase sau etnii si patologice in rest, cand atrag atentia asupra insuficientei
glandei suprarenale (maladie Addison). Cautam de asemenea atrofii
musculare, leziuni cutanate (spre exemplu dishidrozis palmar, eruptii, eczeme ).
in timp ce efectuati examenul clinic, puteti formula intrebari, daca nu ati
primit deja informatiile cu ocazia anamnezei, despre parestezii ale extremitatilor,
modificarea fortei de prindere a membrelor inferioare, algii cu iradiere la
nivelul plexurilor brahiale.

• Se continua cu articulatia pumnului ca aspect, mobilitate activa si

pasiva, algii, cracmente; concomitent cu examinarea pumnului, puteti formula
intrebari referitoare la algii la acest nivel, traumatisme anterioare, miscari repetitive
(eel mai adesea cu caracter profesional).

• La nivelul antebratului urmariti aspectul tegumentelor, prezenta unor

leziuni cutanate, semne ale unor testari cutanate (la nivelul antebratului stang,
prezenta unei testari cutanate are, si trebuie sa aiba, semnificatia intradermoreactiei
la tuberculina sau IDR-ul la tuberculina; antebratul stang ramane zona consacrata
pentru efectuarea acestui test, lucru util de altfel pentru un examinator al carui
pacient care nu poate preciza ce testare s-a efectuat). Tot la nivelul tegumentelor
antebratului se pot remarca locurile punctiilor venoase, la care trebuie precizat daca
au fost efectuate in scopul unei recoltari sanguine ( analize, donare de prod use
sanguine), fie cazul unor tratamente parenterale, fie administrare de droguri.
Palpati musculatura antebratelor pentru a aprecia tonicitatea acesteia, a algiilor la
acest nivel (cu semnificatia de miozita), sau a prezentei sensibilitatii la nivelul
insertiilor musculare (tendinite ). Ajunsi la nivelul articulatiei cotului, se incearca
palparea ganglionilor epitrohleeni; aceasta se realizeaza tinand membrul superior al
bolnavului in unghi de 90°, cu bratul paralel cu solul. Din aceasta pozitie, mana
care consulta parcurge marginea interna a lojii posterioare a musculaturii bratului

10 11
 pana deasupra epitrohleii. Prezenta adenopatiei la acest nivel, nejustificata de o
leziune de vecinatate, are adesea semnificatia adenopatiei generalizate (in rujeola,
sifilis secundar). Se palpeaza cotul cautand eventuale semne de bursita sau
tendinita, frecvente la cei care depun o activitate fizica intensa ori repetitiva
(muncitori in constructii, tenismeni). Se studiaza mobilitatea cotului, aparitia de
cracmente, sau redori; concomitent cu aceste manevre, pot fi evidentiate eventuale
semne de hipertonie extrapiramidala cu aparitia semnului .rotii dintate". Yorn tine
seama de faptul ca la nivelul tegumentelor cotului leziunile de psoriazis sunt mai
frecvent intalnite.

• Puteti incepe inspectia si palparea tegumentelor bratelor si a centurilor

scapulare intreband asupra mobilitatii acestora, cracmente prezente la acest nivel,
impotente functionale, astenie (astenia musculaturii rizomelice fiind prezenta in
miopatia hipertiroidiana sau cea cushingoida), algii spontane, redori articulare
caracteristice periartritei scapulo-humerale.

• Odata terminata examinarea membrelor superioare, puteti incepe

examinarea extremitatii cefalice. Aceasta presupune examinarea dindarat inainte,
incepand cu grupul ganglionilor occipitali, a carer hipertrofie, nejustificata de o
leziune de proximitate, impune cercetarea unei adenopatii generalizate ( spre
exemplu, este primul grup ganglionar care se hipertrofiaza in rubeola, si ultimul
care dispare ). Emergenta nervului Arnold se palpeaza in spatele mastoidei, iar
durerea provocata la presiunea acestuia are semnificatia nevralgiei de Arnold.
Palpati in continuare mastoida, insistand asupra varfului acesteia; daca obtineti
durere la aceste manevre, puteti lua in considerare diagnosticul de mastoidita,
Continuati cu palparea grupelor ganglionare retroauriculare, preauriculare,
submaxilari, submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari. Prezenta unei
adenopatii supraclaviculare, mai ales stanga, este eel mai adesea de rau augur;
poate semnifica frecvent cancer bronho-pulmonar, de mare curbura a stomacului,
de coada de pancreas, cu metastaze ganglionare.

• Se studiaza pavilionul urechii sub aspectul culorii (cianoza data de

cresterea cantitatii de hemoglobins redusa circulanta), prezenta unor formatiuni
(tofii gutosi - opaci la transiluminare, xantoame, tumori); cautati .saruul
coronarian" la nivelul lobului urechii, a carui prezenta se coreleaza bine cu
existenta patologiei cardio-vasculare ). Daca pacientul nu se stie cu astfel de
suferinte, cautati-le dumneavoastra, sau sfatuiti pacientul sa-si urmareasca mai
frecvent valorile tensionale, sa fie mai sensibil la orice disconfort instalat
retrosternal. Tractionati cu gentilete pavilionul urechii, iar daca obtineti durere va
puteti gandi la otita externa; presiunea tragusului insotita de durere are semnificatia

----------
13

_
otitei medii. Dupa efectuarea acestor manevre (niciodata in timpul lor deoarece
apasarea tragusului impiedica auditia optima), intrebati despre calitatea auzului,
supuratii otice in antecedente, lucru in mediu cu zgomot, tratamente anterioare cu
aminoglicozide (fireste, solicitati aceste informatii doar daca nu v-au fost deja
relatate in cursul interviului).

• Faciesul, pe care-I remarcati chiar din timpul dialogului cu pacientul, si

examinat suplimentar la examenul fizic, poate fi relevant pentru numeroase
patologii ( facies mitral, de .icoana bizantind" cum se prezinta in sclerodermie,
,,blue bloater" in bronsita cronica, ,,pink puffer" in emfizemul pulmonar, faciesul
inspaimantat al hipertiroidianului, eel inexpresiv din maladia Parkinson, masca
Filatov din scarlatina si altele ). Nu uitati, faciesul poate fi patognomonic in
anumite afectiuni, fizionomia poate fi sugestiva pentru anumite trairi, sentimente,
pentru calitatea gandiri si nu numai.

• Se inspecteaza tegumentele acoperite cu par, calitatea firului de par,

comprornisa in sindroamele anemice cronice si severe, in hipo- si hipertiroidie,
prezenta de paraziti, infectii si leziuni traumatice ale scalpului, dupa vopsiri
repetate si nechibzuite, zone de alopecie de cauze complexe. Palpati scalpul si, prin
intermediul acestuia, oasele cutiei craniene. Puteti descoperi leziuni cu solutii de
continuitate la acest nivel, dar si algii si tumorete care pot orienta catre
diagnosticul de mielom multiplu. Daca nu aveti informatii din timpul anamnezei,
este momentul sa intrebati in legatura cu eventuale sindroame cefalalgice la care
nus-a precizat diagnosticul sau care deja sunt tratate, iar medicatia poate determina
unele efecte secundare.

• Continuati cu aspectul fruntii si al tegumentelor de la acest nivel, unde

ne intereseaza prezenta dungii de recolorare. Este un semn efectuat pentru
aprecierea severitatii unui sindrom anemic, si consta in masurarea timpului necesar
pentru disparitia zonei palide provocate prin compresiunea digitala a pielii de la
acest nivel; in mod normal, recolorarea zonei se realizeaza sub 3 secunde,
prelungirea sa avand semnificatia unui sindrom anemic important (testul Hallion).

• Examinarea pielii, inceputa de altfel chiar de la inceputul examenului

clinic, continua si la nivelul extremitatii cefalice si a fetei, deoarece ofera
informatii substantiale despre patologii ale organelor inteme cu rasunet cutanat.
Spre exemplu, paloarea rnucoasa, si apoi cutanata, este element clinic esential
pentru precizarea diagnosticului de anemie; paloarea tegumentelor se mai poate
intalni in mixedem (prin infiltrarea tegumentelor cu mucopolizaharide hidrofile,
care maresc distanta dintre capilare ~i suprafata cutanata ), se mai intalnesc in

14
hipogonadism (prin slaba dezvoltare locala a capilarelor in derm), dar pot exista si
palori tranzitorii, cum se intampla in toate conditiile care evolueaza cu debaclu de
catecolamine in sangele circulant, precum si palori cosmetice date de folosirea
unor farduri.

• Roseata anormala a pielii se datoreaza dilatatiei vaselor cutanate,

cresterii numarului de hematii si a cantitatii de hemoglobins, precum si sporirii
transparentei acesteia. 0 roseata pasagera a fetei si gatului poate apare in starile
emotive, in timp ce una permanenta trebuie sa ne faca sa ne gandim la poliglobulii
primitive sau secundare. Roseata unilaterala a pometului (semnul Jaccoud) indica
pneumonie pneumococica de aceeasi parte cu semnul.

• Cianoza este o coloratie albastru-violacee care se remarca de la interviul

cu pacientul si se confirma la examenul fizic. Examinarea coloratiei fetei este utila
si pentru diferentierea cianozei de pseudo-cianoza, care reprezinta o pigmentare
anormala a pielii prin depunere de substante heterogene (asa cum se intampla in
boala Addison, crisiaza, argiroza, hipertiroidie, ciroza hepatica, casexie, melanoza
arsenicala),

• Urmeaza evaluarea aspectului sprancenelor, a carer disparitie in treimea

externa - semnul Hertzog - semnifica hipotiroidie. Regiunea perioculara poate
prezenta coloratii sugestive, cum ar fi masca biliara, adica aparitia unei
hiperpigmentatii maronii perioculare, care poate atrage atentia asupra unor
tulburari structurale si/sau functionale ale colecistului. Acest aspect insa poate fi
mostenit, iar uneori regasit in hipertiroidie (semnul Jellinek). Coloratia liliachie a
pleoapelor realizeaza faciesul heiotrop, patognomonic dermatomiozitei. Prezenta
xantoamelor si xantelasmei constituie marca sindroamelor dislipidemice, a
hipercolesterolemiei. Edemul pleoapelor este frecvent in afectiuni precum
hiperfoliculinemia sau hipoluteinismul (cand edemul apare in partea a doua a
ciclului menstrual); edemul pleoapelor mai apare in afectiuni renale (sindrom
nefrotic si nefritic, IRC), in mononucleoza infectioasa (semnul Hoglund), la
debutul angioedemului, sau alte conditii care evolueaza cu edem generalizat.

• Se cerceteaza sclerele, unde subiectul trebuie dintai cautat; ne

intereseaza vascularizatia acestora, ochiul ros avand o semnificatie complexa;
sclera albastra este patognomonica pentru maladia Lobtein sau boala oaselor de
sticla, prezenta gerontoxonului in periferia comeei are mare relevanta pentru
hipercolesterolemie si ateroscleroza. Cu ajutorul creionului oftalmic se evidentiaza
reflexul fotomotor (compromis in leziuni pontine, tabes sau incetinit in consumul
cronic de alcool etilic ), iar pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de

15
 r

acomodare la distanta apare in sifilisul tertiar (semnul Argylle-Robertson); reflexul

de acomodare la distanta il enuntam cu titlu didactic, deoarece nu aduce informatii
pentru practica medicala curenta. in continuare, puteti evidentia dureri la nivelul
globilor oculari, altele decat cele spontane sau care au o cauza evidenta, precum in
conjunctivita, arsuri chimice, termice, corpi straini, irite; este vorba despre acele
dureri provocare doare de presiunea globului ocular. Pentru aceasta, se solicita
pacientului sa inchida ochii, si sa apasati cu delicatete globii oculari, in dorinta de a
remarca daca exista algii la acest nivel; astfel, daca apasarea determina durere aveti
in vedere urmatoarele posibilitati: glaucom, toxoplasmoza (semnul Franceschetti),
desi conditia se poate regasi si in alte boli infectioase. Opus acestui semn, absenta
oricarei sensibilitati la nivelul globului ocular, cu ocazia presiunii acestuia, poate fi
sugestiva pentru tabes (semnul Haennel).

• Modificarile pupilei sunt relevante pentru multe afectiuni; astfel,

mioza este adesea intalnita in intoxicatia morfinica, cea cu pilocarpina, uremie,
intoxicatia cu substante organo-fosforate, compresiuni ale simpaticului dorsal si
cervical. Convergenta la maxi a globilor oculari provoaca tahicardie la
simpaticotonici (semnul Ruggery). Concomitent, se formuleaza intrebari
referitoare la acuitatea vizuala, expuneri profesionale sau non-profesionale la
microunde, lumina intensa sau lucru cu detalii mici.

• Se trece apoi la identificarea sensibilitatii punctelor sinusale frontale

si maxilare situate pe marginea orbitei, in coltul intern superior pentru sinusurile
frontale, in coltul intern inferior pentru cele maxilare. Presiunea usoara a acestor
zone, insotita de durere, trebuie sa ne faca sa ne gandim la sinuzita acuta, sau
cronic acutizata. Unele forme de sinuzita insa, pot fi atat de zgomotoase, si pot
determina durere locals cu aceeasi arie de proiectie anatomica precum a sinusului,
inca! diagnosticul sa fie evident si :fara presiune pe zonele descrise; mai mult,
sindromul inflamator local poate fi atat de intens incat atingerea tegumentelor sa
creeze neplacere (hiperestezie cutanata). Absenta transiluminarii sinusului maxilar
plin cu secretii sau formatiune tumorala constituie semnul Davidson sau Burger.
Este util sa intrebati daca au existat episoade de drenare abundenta a sinusurilor.
Aveti in vedere ca o cauza mai putin cunoscuta pentru tusea cronica (a
nefumatorului), o constituie drenajul posterior.

• Regiunea geniana poate fi si ea sediul unor leziuni sugestive. Prezenta

telangiectaziilor la acest nivel trebuie sane orienteze catre diagnosticul de maladie
Cushing sau de etilism cronic. Stelutele vasculare indica ciroza hepatica (doar daca
intalniti izolat o singura steluta vasculara, va puteti gandi la hiperfoliculinemie,

16 16
fireste la femei). Hipercromie predominant geniana, cu dispozitie mai ales malara
si la nivelul maxilarului inferior, denumita cloasma gravidica sau melasma
gravidica, sugereaza cum arata si denumirea, prezenta sarcinii; acest aspect insa se
mai poate regasi si in consum de anticonceptionale p.o. sau formatiuni ovariene
hormono-secretante. La palpare, aspectul cartonos-lucios cu imposibilitatea
realizarii unui pliu cutanat este patognomonica pentru sclerodermie. Tot palpatoriu
se poate evidentia o senzatie tactila speciala, asemanatoare atingerii unui filigran
(aceeasi senzatie provocata la frecarea unei hartii de 1 dolar). Acest aspect poarta
din acest motiv denumirea de ,,paper money skin" si se intalneste in insuficienta
hepatics. Se palpeaza glandele parotide, sub aspectul sensibilitatii si a prezentei
unor formatiuni intratisulare.

• Aspectul piramidei nazale poate fi adesea semnificativ: nasul rosu in

sarcoidoza, rinofima in etilismul cronic, aspectul de nas ,,in picior de marmita"
prezent in sifilisul congenital (face parte din triada Hutchinson), dar ~i in maladia
Takayashu (boala femeilor :fara puls ), sau in granulomatoza Wegener, precum si in
nanismul tiroidian sau eel acondroplazic Parrot. Daca aveti posibilitatea sa
cfectuati un examen fizic mai amplu al piramidei nazale, este util; concomitent
insa, intrebati in legatura cu pastrarea mirosului sau calitatea acestuia, prezenta
rinoreei sau a salvelor de stranut, prurit nazal.

• Cat priveste inspectia buzelor, uitati-va la culoarea acestora; cianoza

poate fi recunoscuta la acest nivel, buzele carminate au semnificatia insuficientei
hepatice, placile le leucoplazie sunt leziuni preneoplazice si trebuie tratate si
monitorizate ca atare. Prezenta de mici granule alb-galbui pe fata interna ~i
marginea rosie a buzelor (petele Fordyce) reprezinta glande sebacee ectopice si nu
au o semnificatie patologica. Existenta perlesului..zabalutei" trebuie sa ne faca sa
ne gandim la urmatoarele cauze: carenta martiala, deficitul de vitamina B2, infectia
cu Streptococcus plicatilis, sau o candidoza locala (frecvent asociata diabetului
zaharat, datorita deficitului de aparare imunitara a acestuia).

• Cavitatea bucala este o sursa pretioasa de informatii. In acest sens,

amintim modificari de culoare relevante ale mucoasei jugale, precum: zone de
hipercromie, care orienteaza catre maladie Addison sau polipoza intestinala (boala
Peutz-Jegers). La acest nivel poate apare un semn patognomonic pentru rujeola,
respectiv semnul Koplik (prezenta unor puncte alb-albastre pe mucoasa laterala a
obrajilor in dreptul celui de-al doilea premolar), eruptie ce precede cu 2 - 3 zile
eruptia cutanata din rujeola, ~i dispar la putin timp dupa aparitia ei. Aparitia de
sufuziuni sanguine la acest nivel, firestc ca Intr-un context clinic sugestiv, se
intalneste in endocardita bacteriana subacuta (semnul Libman). Mucoasa jugala

17 17
poate avea semne ale traumatizarii ei, cum ar fi spre exemplu prin muscare, la
pacientii cu crize comitiale.

• Inspectati dantura pacientului; cariile dentare si tartrul sunt sursa de

bacterii, iar cu ocazia periajului pot avea loc scurte bacteriemii. Aduceti aminte cu
aceasta ocazie bolnavului, fireste, daca acest fapt se impune, ca este util un control
stomatologic anual, cu detartraj si tratamentele de specialitate care se impun.
Edentatia partiala sau totala, in afars de aspectul inestetic, are sernnificatia unei
prelucrari mecanice insuficiente a alimentelor cu aparitia de sindroame dispeptice
secundare. Uitati-va la gingiil Daca sunt hipertrofiate va puteti gandi, in afara de
gingivite, la infiltratie neoplazica, asa cum se intampla in leucemii acute ~i cronice,
dar hipertrofia poate avea si semnificatii benigne deoarece se poate instala
secundar tratamentului cu anticonvulsivante (precum fenitoinul), si mai rar celui cu
blocanti de canale de calciu (nifedipin, verapamil) sau secundar tratamentului cu
ciclosporina; mai rar, hipertrofia gingivala a fost descrisa in sarcina, deficitul de
vitamina C, sau granulom piogenic (in ultimul caz insa, hipertrofia este strict
localizata). Intoxicatia cronica cu plumb sau mercur determina aparitia unei
coloratii cenusiu-albastruie la nivelul lizereului gingival, determinat de reactia
dintre metalele circulante si hidrogenul sulfurat provenit din fermentarea resturilor
alimentare.
• Aspectul limbii poate avea semnificatie diagnostica majors, cu
conditia sa fie corect interpretat aspectul ei; acesta, deoarece unele modificari,
precum limba geografica sau scrotala, sunt variante de normal. Se inregistreaza
modificari de volum, consistenta, culoare, aspect general, local sau aspecte
particulare, precum si tulburarile de motilitate ale acesteia. Astfel, limba
depapilata, neteda, cu aspect lacuit, eventual cu sensibilitate sporita la alimente
picante, sarate sau calde/reci va orienteaza catre diagnosticul de anemie (glosita
Hunter). Prezenta depozitelor albicioase, mai ales intr-un context de consum recent
de antibiotice, poate fi datorata candidei sau alta levura grefata pe un dezechilibru
microbian, sau ne putem gandi la o aparare defectuoasa la o gazda cu imunitate
compromisa. Limba de aspect prajit apare in deshidratari severe, dar si in
insuficienta renala, hepatica, in bronhopneumoniile varstnicilor. Deoarece nu ne•
am propus sa oferim un inventar al leziunilor orale sau a celor linguale, trecem
doar in revista alte afectiuni care pot avea o expresie la nivel lingual, si care nu
trebuie neglijata: tatuajele linguale din plombele care contin amalgam, reactii
alergice la materiale dentare si nu numai, eritroplazia (stare precanceroasa), sifilis
secundar, lichen plan, aftoza bucala, purpura, paralizia de nerv hipoglos (XII) cu
devierea limbii, varice, telangiectazii, hemagioame, aspectul de limba paroasa si
neagra ( cu etiologie complexa), melanoza indusa de fumat. Speram ca aceasta

18 18
enumerare sa va induca notiunea ca aspectul limbii trebuie verificat, deci,
inspectati cavitatea bucala a tuturor pacientilor dumneavoastra.

• Continuati cu inspectia faringelui si amigdalelor, si informati-va

asupra calitatii masticatiei si deglutitiei. Cu gura usor intredeschisa, cautati semnul
Chvostek prin percutia usoara a regiunii geniene la jumatatea distantei dintre
comisura bucala si tragus; aparitia contracturii orbicularului buzelor are
semnificatia tetaniei si puteti initia investigatii in acest sens, precum si medicatia
adecvata.

• La acest moment ajungeti in zona cervicala, unde se identifica tiroida.

Una dintre metodele de palpare este si aceea in care dumneavoastra sunteti deja in
fata bolnavului, si incercati sa stabiliti dimensiunile glandei folosind policele de la
cele doua maini. Cei mai multi autori insa, prefers palparea tiroidei fiind
pozitionati in spatele pacientului, folosindu-se de ambele maini, Stabiliti
concomitent consistenta acesteia, prezenta de noduli sau durerea la palpare si aveti
in vedere ca palparea acestei zone poate fi anevoioasa datorita disconfortului pe
care-I determina, asa incat, folositi gesturi blande. Aveti in vedere faptul ca exista
tiroida cu silueta normala si functie alterata, dar si gusa cu functie normala. Tiroida
trebuie intotdeauna verificata, la orice consult, mai ales ca puteti avea pacienti care
provin din zone endemice pentru patologie tiroidiana.

• Tot cu pacientul in pozitie sezanda, se cfectueaza examinarea

posterioara (umeri, torace, regiunile lombare si sacrala), folosind inspectia,
palparea, percutia si auscultatia. Inspectia urmareste aspectul tegumentelor, a
centurii scapulare (din perspectiva posterioara), excursiile costale, aspectul
coloanei vertebrale in ansamblul ei.

• Palparea tegumentelor de la acest nivel insotita de hiperestezie

cutanata se intalneste in granulia tuberculoasa sau neoplazica (semnul Empis).

• Palparea excursiilor ale grilajului costal se face prin aplicarea

degetelor in spatiile intercostale pentru haze si celelalte patru degete in fosa
supraclaviculara si policele supraspinos, pentru varfurile plamanului, invitand
pacientul sa execute miscari respiratorii cat mai ample.

• Palparea transmiterii vibratiilor vocale (relativ desueta) se poate

realiza evitand nostimada repetitiei cifrei 33, prin aplicarea ambelor palme ale
investigatorului pe toracele pacientului ~i intrebandu-I despre prezenta tusei,

19 19
expectoratiei, durerii toracice sau a dispneei de repaus ori efort, a wheezing-ului.
La acest moment se poate efectua indicele Hirtz orizontal, prin masurarea cu
centimetrul, la nivelul linei mamelonare, a diametrului toracic in inspir profund si
apoi in expir profund, cand diferenta dintre cele doua diametre trebuie sa fie de
minim 5 cm, altminteri, valori mai mici au semnificatia unei conditii, care tine de
tegument ( sclerodermie ), cu tie toracica ( fibroza pulmonara) sau bronsii
(bronsiectazii extinse ), care impiedica expansiunea corecta a toracelui in timpii
respiratori.

• Coloana vertebrala se palpeaza .punctand" cu policele apofizele

spinoase si urmarind eventualele modificari in ax ale acesteia. Percutia coloanei
vertebrale se efectueaza prin miscari blande de lovire de-a lungul acesteia. Daca
apar dureri generalizate, provocate de palparea/percutia coloanei, va puteti gandi la
spondilita ankilopoietica, spondiloza cervico-dorso-lombara, mielom multiplu,
osteoporoza algica, metastaze la acest nivel. Este bine ca in timpul inspectiei si
percutiei coloanei vertebrale sa adresati intrebari referitoare la calitatea mobilitatii
coloanei, dureri ale acesteia fie spontane, fie cu ocazia anumitor miscari, daca
exista cracmente la nivelul ei sau daca afectarea coloanei cervicale se asociaza cu
vertij. Intrebati daca au existat traumatisme anterioare, fie chiar aparent min ore.
Daca aveti o pacienta care este la menopauza si ati omis in cursul anamnezei sa
stabiliti de cata vreme, este momentul sa o faceti acum; mai mult, reamintiti-i de
necesitatea efectuarii osteodensitometriei.

• Percutia plamanului se efectueaza simetric, evitand zonele cu muschi

si os ale scapulelor.

• Percutia regiunii lombare (manevra Giordano) se adreseaza zonei

lombare ocupate de rinichi, in dorinta de a evidentia daca acestia sunt in suferinta
(litiaza, inflamatie, infectie ); o patologie de acest tip, de obicei, produce durere cu
ocazia acestei manevre, dar tineti cont ca manevra poate da rezultate fals pozitive,
deoarece apar dureri la percutia lombelor si in alte conjuncturi decat cele legate de
rinichi, capsula si hilul acestuia. Cel mai frecvent contractura musculaturii de la
nivel lombar, asociata unei discopatii, spre exemplu, produce algie le atingere.

• Auscultatia plamanului se efectueaza tot simetric la nivel posterior,

rara a omite ,,zonele de alarms" Chauvet (supraclavicular, subclavicular,
supraspinos ~i varful axilei), unde prezenta ralurilor este relevanta pentru
tuberculoza pulmonara,

20 20
 • Daca se suspicioneaza o patologie a vaselor din hilul renal se
procedeaza la auscultatia lombelor cu pacientul in aceasta pozitie, unde auditia este
favorizata de distanta mica dintre stetoscop si rinichi.

• Tot cu pacientul in aceasta pozitie se poate efectua auscultatia vaselor

mari de la baza cordului, eventual solicitand pacientului sa adopte o pozitie de
aplecat in fata, care aduce vasele mai aproape de ureche. Cordul stang se asculta
mai bine in apnee postexpiratorie, iar eel drept in apnee postinspiratorie. Odata
incheiata examinarea efectuata posterior, pacientul este invitat sa se reaseze in
clinostatism, si se incepe examinarea toracelui anterior folosindu-se aceeasi pasi:
inspectie, palpare, percutie, auscultatie.

• Astfel, efectuati inspectia tegumentelor (rnodificari de culoare,

circulatie colaterala, stelute vasculare, eruptii, leziuni de grataj). Daca descoperiti
la baza toracelui o retea de telangiectazii, ghirlanda Sahli, trebuie sa aveti in minte
posibilitatea ca pacientul sa aiba emfizem pulmonar. Inspectati forma toracelui
( asimetrii, forme particulare - torace paralitic, infundat, in palnie, prezenta de
matanii osoase ); anumite maladii sunt evidente clinic, cum ar fi osteocondrita
costo-sternala sau boala Tietze, ce presupune prezenta la nivelul articulatiei
afectate a tuturor semnelor galenice ale inflamatiei, Zona zoster intercostala este
inconfundabila de la momentul aparitiei eruptiei. Tot cu ocazia inspectiei, evaluati
regiunea precordiala, daca exista pulsatii anormale la acest nivel, daca socul
apexian este neobisnuit de dinamic. Nu in ultimul rand, faceti-va un obicei din
examinarea glandei mamare.

• Urmeaza sa efectuati palparea grupelor ganglionare axilare (intern,

extern, anterior, posterior ~i varful axilei), apoi palparea pulsatiilor aortei in
furculita sternala. Perceperea acestora este posibila la persoanele slabe, cu panicul
adipos slab reprezentat, la cei cu cord hiperkinetic, sau in cazul ectaziilor de aorta
sau a formatiunilor mediastinale care imping crosa aortei in mana examinatorului.
Palparea socului apexian se rcalizeaza prin aplicarea mainii (pentru dreptaci, caz in
care consultul se efectueaza din dreapta bolnavului, mana care consulta este
dreapta) in zona apexului si marcarea cu un deget a locului unde s-a decelat socul
apexian. Pentru stabilirea spatiului in care a fost gasit se procedeaza la identificarea
unui reper precum unghiul lui Louis (jonctiunea manubrio-stemala). Dupa
identificarea acestuia, alunecati cu degetul lateral ~i usor in jos, cu care ocazie ati
ajuns in spatiul II intercostal, de unde incepeti numaratoarea prin pasire, din spatiu
in spatiu, pana la locul unde a fost depistat socul apexian. Daca insa socul nu a fost
identificat, se invita pacientul sa se roteasca usor pe partea stanga, si repctati
manevra de identificare. Identificarea socului apexian cu pacientul in aceasta

21 21
pozitie, presupune de asemenea marcarea cu un deget a locului identificat, rugati
bolnavul sa revina la pozitia initiala, iar medicul lsi deplaseaza degetul cu 1,5 cm
in interiorul punctului descoperit (unde se afla socul apexian adevarat) reluand apoi
numararea spatiilor, Faptul ca nu gasiti socul apexian nici dupa modificarea
pozitiei pacientului, inseamna ca intre mana examinatoare si varful inimii se
interpune ceva, care poate fi aer in cantitate mare ( asa cum se intampla in
emfizem), fie lichid (pleurezie ), fie pacientul are dextrocardie, dar eel mai adesea
din cauza faptului ca se interpune o coasta. Normal, bataia varfului cordului se
situeaza in spatiul V intercostal, pe linia medioclaviculara stanga. Daca insa, socul
este decelat in afara acestei linii, puteti sa aveti in vedere si probabilitatea ca
bolnavul sa aiba o hipertrofie ventriculara stanga, iar daca gasiti apexul lovind in
jos si in afara, atunci poate fi vorba despre dilatarea cordului, eel mai adesea tot pe
seama ventriculului stang. Este utila interpretarea calitatii socului apexian; astf el,
un soc ,,en dome", perceput ca energic, pe o zona extinsa, trebuie sa va orienteze
diagnosticul clinic catre insuficienta aortica.

• in regiunea subxifoidiana, cu degetele usor flectate, introduse printr-o

miscare blanda de jos in sus, puteti palpa pulsatiile ventriculului drept, daca acesta
este hipertrofiat (semnul Hartzer).

• Nu omiteti niciodata palparea sanului la femei ! Daca aveti retineri sau

considerati ca experienta pe care o aveti nu va ajuta sa capatati informatii utile de
pe urma acestei manevre, este obligatoriu sa amintiti doamnei cum se efectueaza
autopalparea si ca sub 40 de ani este necesara o ecografie mamara anual, sau
functie de rezultatul explorarii, mai des, iar dupa aceasta varsta se impune
mamografia, cu o periodicitate stabilita dupa prima interpretare a acesteia. Palparea
sanului se face cu miscari blande, initial cu maria ,,a plat", si ulterior bimanual,
intreband pacienta asupra unor eventuale scurgeri, algii mamare si raportul lor in
raport cu menarha. Sanii se palpeaza intotdeauna la inceputul ciclului menstrual,
cand se presupune ca acestia nu sunt angorjati si nici durerosi, Cu ocazia
consultului, pacienta trebuie sa constientizeze utilitatea profilaxiei si masurile de
monitorizare care se impun. Mai mult chiar, palpati, si Invatati ~i pacienta sa
urmareasca cele cinci grupe ganglionare axilare.

• Percutia toracelui anterior se efectueaza simetric, la nivelul

hemitoracelui stang pe linia medio-claviculara ~i se cauta identificarea matitatii
cordului, iar inlocuirea matitatii cu sonoritate are semnificatia · emfizemului
pulmonar, de altfel o manevra utila de a evidentia clinic acest diagnostic. Percutia
hemitoracelui drept anterior urmareste tot linia medio-claviculara; matitatea

22 22
hepatica este situata in spatiul VII intercostal pe linia medio-claviculara, iar daca
este coborata, fie este vorba de emfizem pulmonar, fie ptoza hepatica, fie sindrom
Chilaiditi.

• Auscultatia cordului se efectueaza in cele patru focare clasice de

auscultatie care corespund valvelor: la apex focar pentru mitrala, la baza
apendicelui xifoid tricuspida, in spatiul II intercostal drept aorta, si stang -
pulmonara. Trebuie sa aveti in reflex ca in acelasi timp, maria ramasa libera este
situata pe pulsul radial; daca insa nu aveti aceasta obisnuinta, si credeti ca nu va
aduce informatii utile, este insa obligatoriu sa verificati pulsul periferic daca
ascultati sufluri cardiace pentru a sti sa le plasati, respectiv in sistola sau diastola.
Daca ati identificat sufluri cardiace, este necesar sa mentionati intensitatea
acestora, care se incadreaza pe o scara de la I la VI. Iata cum procedati: aplicati
stetoscopul in focarul de auscultatie, iar daca auziti suflu dupa un timp substantial
de auditie, in condit: i de liniste, cu mare probabilitate este de intensitate I. Daca
dupa aplicarea stetoscopului, suflul se asculta cu usurinta, se considera ca acesta
este de gradul II sau mai mult; si pentru a afla cat de mult, se aplica palma stanga a
examinatorului pe zona toracala unde s-a decelat suflul, iar stetoscopul peste
degete, iar daca suflul se asculta in aceasta conditie este de gradul III. Mutati
stetoscopul peste podul palmei, iar daca auziti suflul si cu aceasta ocazie este
macar suflu de gradul IV. Auditia suflului cu stetoscopul plasat in treimea distala a
antebratului, plaseaza suflul in gradul V, iar daca ii puteti ausculta ~i cu stetoscopul
departat de torace este gradul VI. Pentru suflurile sistolice, cautati iradierile
carotidiene si la nivelul aortei abdominale. Tineti cont ca dupa 65 de ani ecografia
Doppler pentru aorta abdominala este obligatorie.

• Odata terminata explorarea toracelui anterior se invita pacientul sa-si

acopere toracele si se incepe examinarea abdomenului prin inspectie, palpare,
percutie si auscultatie, insistand asupra manevrelor care aduc informatii utile.

• Inspectia urmareste aspectul tegumentelor, coloratiilor speciale ( cum

ar fi cianoza marmorata situata periombilical - semnul Cullen intalnit in
hemoragiile intraperitoneale importante, precum cele din pancreatita acuta
hemoragica sau ruptura de sarcina extrauterina; ori putem gasi petesii si leziuni
purpurice subcostal ~i lombar in cazul unei pancreatite acute severe - semnul
Davies, putem intalni leziuni urticariene, de herpes zoster, sau parazitoze cutanate,
mameloane supranumerare si altele). Urmariti forma abdomenului sub aspectul
simetriei si volumului, precum ~i daca acesta urmeaza miscarile respiratorii
(mobilitatea acestuia). Astfel, puteti fi in fata unui abdomen global marit de volum
datorita obezitatii (predominant abdominale ), flatulentei, sarcinii, ascitei, maririi

23 23
marcate de volum a unor organe intraabdominale. Asimetriile sunt rar intalnite, eel
mai adesea sunt ori urgente, ori sunt de competenta serviciilor cu profil chirurgical.

• Puteti efectua reflexele abdominale (superior, mediu si inferior), cu

atat mai mult cu cat ele va pot ajuta sa evidentiati existenta unui dermografism.
Abolirea reflexelor abdominale poate fi intalnita in peritonita (semnul Rosenbach).
Continuati cu palparea abdomenului, care va fi initial adresata peretelui abdominal
pentru aprecierea turgorului pielii ( aten tie la extreme le de varsta care se
deshidrateaza usor), verificati tonicitatea peretelui abdominal sau formatiuni la
nivelul acestuia; in acelasi timp veti obiectiva prezenta hiperesteziei cutanate,
asociata unei inflamatii importante a peritoneului.

• Pentru palparea abdominala profunda solicitati pacientului sa flecteze

usor genunchii pentru a relaxa peretele abdominal. Daca pacientul acuza dureri
abdominale localizate, incepeti palparea din zona opusa celei dureroase. Efectuati
aceasta operatic cu gentilete, forrnuland concomitent intrebari legate de istoricul
disconfortului abdominal prezent, despre apetit, tranzit intestinal, prezenta de
paraziti, mucus sau sange in scaun; intrebati despre prezenta hemoroizilor (tineti
cont de faptul ca aceste detalii ar putea fi stanjenitoare pentru anumite persoane,
ceea ce impune o grija particulara cand intrebati); solicitati informatii despre
prezenta unei eventuale leucorei, data ultimului ciclu (daca aceste date nu au fost
stabilite din anamneza), probabilitatea prezentei unei sarcini, chiar daca ciclul este
prezent. Aveti grija, daca doriti sa efectuati o procedura care presupune expunerea
pacientei la radiatii ionizante, sau sa-i administrati un preparat medicamentos cu
potential teratogen, se impune sa faceti doamnei un test de sarcina anterior.

• Palpati cadrul colic si daca simtiti utila culegerea de noi informatii de

la pacient o puteti face, cu atat mai mult cu cat, distrageti atentia de la suferinta,
mediu spitalicesc, si puteti efectua o palpare mai riguroasa, Daca decelati o coarda
colica (prezenta in fosa iliaca stanga), exista posibilitatea ca pacientul sa aiba un
colon spastic, dar nu este obligatoriu. Poate fi vorba doar de o constatare care nu
are o expresie patologica, Compresiunea efectuata la nivelul colonului stang, cu
instalarea durerii in zona apendiculara, trebuie sa orienteze diagnosticul spre
apendicita acuta (semnul Chase). Punctul Clado situat la intersectia liniei care
uneste spinele iliace antero-posterioare cu marginea dreapta a muschilor drepti
abdominali, devine dureros in apendicita acuta, care mai poate determina si un
complex simptomatic precum hiperestezie cutanata, contractura musculara reflexa
si sensibilitate dureroasa in punctul Mc Burney (triada Dieulafoy). Tot in cazul

24 24
suspectarii apendicitei acute, mai ales daca apendicele este situat retrocecal, se
solicits pacientului sa ridice membrul inferior drept de pe suprafata canapelei, cu

25 25
care ocazie se contracta muschiul psoas ce va constitui un pat dur de compresie
pentru apendice; accentuarea durerii la presiunea fosei iliace drepte, cu pacientul in
aceasta pozitie, cere consult chirurgical pentru diagnosticul de apendicita acuta
(semnul Cope).

• Pentru palparea pancreasului, pacientul aflat in decubit dorsal este

rugat sa-si plaseze pumnii in regiunea lombara sau se va plasa un sul in aceasta
regiune. Examinatorul va patrunde lateral de dreptul abdominal stang, incercand sa
palpeze pancreasul contra coloanei vertebrale; prezenta durerii evoca suferinta
inflamatorie pancreatica (manevra Grott). Cand doriti palparea cozii pancreasului
aveti in vedere ca proiectia acestuia pe abdomen corespunde unei zone situate la 5
cm de ombilic pe o linie trasata de la acesta la axila (punctul Desjardins). Probabil
ca aceste proceduri nu le veti efectua niciodata deoarece sunt laborioase si necesita
mult timp si rabdare; in plus, exista investigatii paraclinice si imagistice care va
ajuta mult diagnosticul. Ea v-a fost totusi prezentata pentru a va evidentia pedanta
la care poate ajunge un consult clinic.

• Compresia ombilicului produce durere in iritatia peritoneala (semnul

Petrescu Cezar). Sensibilitatea la palpare periombilicala este sugestiva pentru
enterite acute si cronice, pentru parazitoze intestinale.

• Pentru identificarea rinichilor, puteti efectua o manevra bimanuala.

Manevra Guyon presupune plasarea unei maini in regiunea lombara a pacientului,
varful degetelor fiind pozitionate in unghiul costo-muscular, in timp de cealalta
mana pe peretele abdominal in hipocondrul respectiv cauta sa patrunda tot mai
profund la fiecare inspir al bolnavului. Mana din regiunea lombara incearca sa
aproprie cat mai mult rinichiul de mana plasata pe peretele abdominal la sfarsitul
expirului, cand executa cateva miscari bruste asupra rinichiului pentru a-l aduce sa
loveasca mana asezata pe abdomen.

• Daca doriti sa cautati plina sau polul inferior al acesteia, este bine sa
invitati bolnavul sa se culce pe mana lui dreapta, in timp ce dumneavoastra
incercati de jos in sus depistarea parenchimului splenic.

• Palparea ficatului se poate realiza prin mai multe procedee; iata cum
puteti proceda: cu pacientul in decubit dorsal, coapsele si gambele usor flectate,
palpati progresiv peretele abdominal din fosa iliaca dreapta spre marginea
anterioara a ficatului, solicitand ca acesta sa respire profund, cu care ocazie,
coboara ficatul spre mana dumneavoastra. Procedeul Chauffard (prin balotare)

26 26
seamana cu eel folosit pentru evidentierea rinichilor, ~i presupune ca mana stanga a
examinatorului sa fie plasata in lomba dreapta si sa imprime ficatului o miscare
antero-posterioara, in timp ce maria aflata pe abdomen incearca sa depisteze
marginea anterioara a ficatului. Un procedeu convenabil, este eel prin care medicul
examinator foloseste doar mana dreapta, sau ambele; cu cele patru degete,
repereaza rebordul costal si le insinueaza apoi sub acesta. Solicitati pacientului sa
efectueze un inspir profund, cu care ocazie ficatul acestuia va fi impins spre mana
exploratoare, iar marginea anterioara sub degetele medicului. Astfel, se creeaza
posibilitatea evidentierii consistentei acestuia, netezimii sau dimpotriva prezenta
unor formatiuni, margine taioasa, sau sensibilitate neobisnuita.

• in practica zilnica nu ne propunem sa palpam ovarul, dar presiunea

usoara m zona de proiectie a acestuia asociata cu durere iradiata la nivelul
rinichiului omolog, este sugestiva pentru colica nefretica (reactia Bittorf).

• Apasarea laterala a bazinului pe crestele iliace determina durere in

sacroileita, dar nu si in afectiunile coxo-femurale (semnul Erichsen).

• Uneori, auscultatia abdomenului poate fi relevanta daca doriti sa

evidentiati prezenta zgomotelor hidro-aerice; absenta acestora, respectiv tacerea
auscultatorie, trebuie sa va sugereze ileus. Tot auscultator, perceperea zgomotelor
cardiace la aplicarea stetoscopului pe abdomen, are semnificatia perforatiei tubului
digestiv cu pneumoperitoneu (semnul Federici).

• Cand este cazul, in functie de patologia bolnavului, se inspecteaza

organele genitale exteme, secretia ureterala, punctele hemiare.

• Bolnavului i se acopera abdomenul si se dezvelesc membrele

inferioare, care se cerceteaza comparativ si individual, intr-o maniera mult
asemanatoare celei folosite pentru membrele superioare, prin inspectie, palpare,
percutie si auscultatie, insistand asupra manevrelor care aduc informatii utile.

• in cazul suspicionarii unui lumbago, se solicits pacientului aflat in

aceasta pozitie sa ridice de pe planul patului membrele inferioare extinse, pana la o
amplitudine de minim 10 grade, manevra pe care pacientii cu astfel de suferinta nu
o pot realiza datorita algiilor declansate sau exacerbate de procedura (manevra
Damianov).

27 27
 • Revenind la membrele inferioare, inspectati tegumentele, prezenta
unor coloratii speciale, a varicelor, a tulburarilor trofice, eruptii, edeme, calitatea
fanerelor, pozitia speciala a degetelor ( cum ar fi halucele in ciocan din ataxia
Friedreich). Palparea evidentiaza temperatura cutanata, umiditatea tegumentelor,
prezenta pulsului la pedioase, tibiala posterioara, poplitee ~i femurala.
Comprimarea degetelor cu persistenta unor zone albe la acest nivel traduce
insuficienta circulatorie periferica. Continuati cu palparea maselor musculare de la
nivelul gambei. Daca pacientul acuza dureri la presiunea maselor musculare de la
acest nivel, puteti sa va ganditi la miozite sau tromboflebita profunda. Concomitent
cu aceasta manevra, se urmaresc degetele bolnavului, extensia halucelui in timpul
compresiunii moletului constituie un reflex patologic analog semnului Babinski in
cadrul leziunii caii piramidale (semnul Gordon). Percutia crestei tibiale, precum si
dorsiflexia piciorului (semnul Homans) cu aparitia de dureri la nivelul moletului
are semnificatia tromboflebitei profunde. Se cauta in continuare grupul ganglionar
popliteu, si apoi eel din regiunea inghinala, Concomitent cu efectuarea acestor
manevre, puteti formula intrebari legate de mobilitatea membrelor inferioare, algii
la acest nivel, redori, edeme, cracmente.

• Pacientul poate fi invitat sa se imbrace, si se poate aseza la marginea

canapelei pentru masurarea valorilor tensionale, si ulterior ridicat in ortostatism
pentru verificarea presiunii arteriale si in aceasta pozitie.

• Se determina pulsul central si eel periferic. Daca doriti sa aflati despre

pacientul dumneavoastra daca acuza dureri reale, efectuati o presiune progresiva la
nivelul regiunii unde acuza durerea si urmariti concomitent pulsul care se va
accelera daca suferinta este adevarata si nu fictiva (semnul Mannkopf).

• Se mascara perimetrul abdominal, valorile normale fiind la femei de

80 cm, iar la barbati pana la 94 cm. Peste aceste valori se considera obezitate
abdominala, cu rise crescut de aparitie pentru bolile cardio-vasculare.

• Se mascara inaltimea si greutatea si se mascara indicele de masa

corporala,

• Pacientii vor fi obligatoriu termornetrizati axilar. Eventual sublingual,

stiut fiind ca, temperatura axilara este cu cateva diviziuni mai mare decat cea
bucala in hipertiroidism (semnul Lucatello ).

28 28
 • Cu pacientul in ortostatism, se pot efectua anumite manevre sugestive
pentru unele afectiuni, spre exemplu:
- manevra Lenoir pentru ulcerul gastric si respectiv duodenal, care
presupune ca la pacientul atlat in ortostatism se apasa cu cele 4 degete ale
mainii drepte perpendicular pe linia alba, mediogastric, iar aparitia durerii
va poate sugera existenta unui ulcer gastric. Aceeasi manevra efectuata la
intersectia unei linii ce uneste mijlocul rebordului costal cu ombilicul la
intersectia cu dreptii abdominali, cu declansarea durerii, are semnificatia
prezentei ulcerului duodenal;
- manevra pentru evidentierea ptozei viscerale, se efectueaza tot cu
pacientul in ortostatism cuprinzand cu mana dreapta viscerele si ridicandu•
le in pozitia in care ar trebui sa stea in mod normal. La desprinderea mainii
de pe abdomen, acestea vor reveni la pozitia initials cu declansarea durerii.

• Dupa terminarea acestor manevre, pacientul poate fi invitat sa execute

cativa pasi pentru a-i urmari mersul. Ajuns la usa, cu spatele intors spre
examinator, la o distanta de 6 m, se poate efectua proba pentru auditia vocii soptite,
iar in momentul in care se intoarce cu fata catre examinator, se pot evidentia
tulburari de vedere solicitand citire de pe optotipul din peretele opus.

• Tot ambulatoriu, puteti efectua testare clinica pentru gradul de

insuficienta al miocardului. Astfel la un subiect normal, efectuarea unui efort fizic
controlat, determina cresterea frecventei pulsului ~i ulterior a presiunii sistolice,
care, dupa incetarea efortului incep sa scada. in caz de insuficienta cardiaca,
tensiunea arteriala creste modest, iar la cei cu insuficienta severa apare o scadere a
valorilor tensionale (metoda Graupner), Intrerupcrea prin garou a circulatiei unui
membru superior sau a ambelor membre superioare determina la bolnavii cu
ateroscleroza o crestere a tensiunii arteriale cu 60 mm Hg la bratul rara garou, in
timp ce la persoanele normale cresterea nu depaseste 5 mm Hg (semnul Hertzel).

• Pentru bolnavii hiperreactivi, se poate efectua testul presor la rece,

prin care pacientul este invitat sa tina o mana intr-un recipient cu apa rece timp de
un minut. Se mascara tensiunea arteriala la celalalt brat. La omul sanatos, cresterile
tensionale nu depasesc 10-20 mm Hg (testul Hines).

F olosirea corecta si profesionista a datelor din examenul fizic al pacientului,

poate duce la un diagnostic pozitiv de boala, un diagnostic etiologic, de

29 29
 stadiu al bolii, diagnostic diferential, al prezentei complicatiilor, foarte
aproape de eel real, investigatiile paraclinice venind ca o confirmare a unui
algoritm de examinare optim.

BIBLIOGRAFIE

1. ANANTHAKRISHNAN N: Objective structured clinical/practical examination

(OSCE/OSPE). J Postgrad Med, 1993; 39(2): 82-4.
2. BAKER R, STREATFIELD J: What type of general practice do patients prefer?
Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen
Pract, 1995; 45(401) 654-9.
3. BALI RK: Clinical Knowlidge Management, Oportunities and Challenge, Idea
Group Publishing, 2005.
4. BARMAN A: Critique on the obiective structured clinical examination. Ann
Acad Med Singapore, 2005; 34: 478-82.
5. BARRIER PA, LI JT, JENSEN NM: Two words to improve physician-patient
communication: What else? Mayo Clin Proc, 2003; 78(2): 211-4.
6. BATES B: A Guide to Physical Examination and History Taking. Fifth Edition,
J.B.Lippincott Company, 1991.
7. BENSENOR IM, CALICH GCAL, BRUNONI RA, et al.: Accuracy of anemia
diagnosis by physical examination. Sao Paulo Med J, 2007; 125(3): 170-3 ..
8. BINDER A: Cervical spondylosis and neck pain. BMJ, 334; 7592:527-
31.doi: 10.1136/bmj.39127.608299.80.PMID 17347239
9. CASTRO AA: Evidence-based art of the clinical examination. Editorial. Sao
Paulo Med J, 2000; 118(1 ): 1-2.
10. COOPER C, BAKER PD: Upper limb disorders. In: Occup.Med., 1996;
46(6): 435-437.
11. van DIJK CN, LIM LCL, BOSSUYT PMM, MARTI RK: Physical
examination is sufficient for the diagnosis sprained ankles. J Bone Joint Surgery,
1996; 78-B: 958-62.
12. ELLIOT DL, GOLDGERG L: Physical examination. In: Fundamentals of
Clinical Practice (second edition), Kluwer Academic/Plenum Publisher, MB
Mengel, WL Holleman, SA Fields, 2002; 149-174.
13. ELSTEIN AS, SCHWARTZ A: Clinical problem solving and diagnostic
decision making: a selective review of the cognitive research literature. In: The
Evidence Base of Clinical Diagnosis, Edited by KNOTINERUS, BMJ Books,
2002; pp.179-197.

30 30
14. ERI I, AIJI N, JUNCO I: Clinical practice:History taking, physical
examination, carrying on and participation to examinations. Journal of Biliary
Tract and Pnaceas, 2002; 23(11): 869-875.
15. FAWCETT RS, LINFORD S, STUBERG DL : Nail abnormalities: clues to
systemic disease. In: Am Fam Physician, 2004; 69(6): 1417-24.
16. FERRI FF: Perri's Clinical Advisor 2004: Instant Diagnosis and Treatment,
6th Edition, Mosby, 2003.
17. FLEGEL KM: Does the physical examination have a future? In:
CMAJ,JAMC, 1999; 161(9): 1117-1118.
18. FORD NC, TALLEY NJ, VELDHUYZEN van ZANTEN SJO, et al.: Will the
history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is
causing this patient's lower gastrointestinal tract symptoms. JAMA, 2008; 300(15):
1793-1805.
19. FRAME PS: The complete anormal physical examination refuses to die. J Fam
Pract 1995; 40(6): 534-545.
20. FRYMOYER JW, FRYMOYER NP: Physician-patient communication: a lost
art? J Am Acad Orthop Surg, 2002; 10(2): 95-105.
21. GLASZIOU P, DEL MAR C, SALISBURY J: Evidence-bsed Medicine
Workbook Finding and and applying the best research evidence to improve patient
care. BMJ Books, BMJ Publishing Group, 2003.
22. GOBEL LL, LUCAS JB, WESTBURRY RC: Why do patients continue to see
the same physician? Fam Pract Res J, 1993; 13(2): 133-47.
23. GOMELLA LG (ed): Clinician's Pocket Refering, 9th Edition, McGraw-Hill,
2002.
24. GREEN LA, HAMES CG, NUTTING PA: Potential of pactice-based research
network: experience from ASPN. J Fam Pract, 1994; 38: 400-06.
25. GULDAL D, ULUSEL B, OZ(ACOR N, et al.: The challenge of clinical
interviewing and physical examination performance for general practitioners in
Turkey. Internationl Fam Med, 2005; 37(5): 354-9.
26. HATALA R, SMIEJA H, KANE SL, COOK DJ, et al.: An evidence-based
approach to the clinical examination. J Gen Intern Med, 1997; 12(3): 182-7.
27. HATALA R, ISSENBERG SB, KASSEN B,et al.: Assessing cardiac physical
examination skills using simulation teghnology and real patients: a comparison
study. Medical Education, 2008; 42(6): 628-36.
28. HOLLEMAN DRjr., SIMEL DL, GOLDBERG JS: Diagnosis of obstructive
airways disease from the clinical examination. J Gen Intern Med, 1993; 8(2): 63-
68.
29. HOLLEMAN DRjr., SIMEL DL: Does the clinical examination predict air
flow limitation? JAMA, 1995; 273(4): 313-319.

31 31
30. INDRA R, PATIL SS, PAI M, KALANTRI SA: Accuracy of Physical
examination in the diagnosis of hypothyroidism: a
cross-sectional, double-blind
study. J Postgrad Med, 2004; 50(1 ): 7-10.
31. JACKSON JL, O'MALLEY PG, KROENKE K: Evaluation of acute knee
pain in primary care. Ann Intern Med, 2003; 139: 575-88.
32. KAUFMAN CS, JACOBSON L, BACHMAN BA, KAUFMAN LB: Digital
documentation of the physical examination moving the clinical breast exam to the
electronic medical record. Am J Surgery, 2006; 192: 444-9.
33. KHAN NA, RAHIM SA, ANAND SS, et al.: Does the clinical examination
predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA, 2006; 259: 536-46.
34. KOVICH 01, SOLDANO AC: Clinical pathologic correlations for diagnosis
and treatment of nail disorders. In: Dermatologic Therapy, 2007; 20(1 ): 11-16.
35. LI JT: Assessement of basic physical examination kills of internal medicine
residents. Acad Med. 1994; 69(4): 296-9.
36. LEUNG RS, KATIAL R: The Diagnosis and Management of Acute and
Chronic Sinusitis. In: Prim Care Clin Office Pract, 2008; 35: 11-24.
37. MAITRE B, SIMILOWSKI T, DERENNE J-P: Physical examination of the
adult pacient with respiratory disease: inspectione and palpation. Eur Respir J,
1995; 8: 1584-93.
38. MANGIONE S, NIEMAN L: Pulmonary auscultatory skills during trening in
internal medicine and family practice. Am J Respir Crit Care Med.1999; 1591:
1119-24.
39. MANNINO OM, ETZEL RA, FLANDERS WO: On the medical history and
physical examination predict low lung function? Arch Intern Med 1993; 153(16):
1892-97.
40. MC GEE SR: Percussion and physical diagnosis: separating myth from
science. Dis Mon, 1995; 41(10): 641-92.
41. MEIDL EJ, ENDI J: Evaluation of liver seize by physical examination. J Gen
Internal Med, 1993: 8(3): 635-7.
42. MERRIMAN L,TURNER W (Eds).: Assessement of the Lower Limb,
Churchill Livingstone, 2nd edition, 2002.
43. NAYLOR CD: Physical examination of the liver. JAMA, 1994; 271(23):
1859-65.
44. PATIL JJ: Obiective structured clinical examination. CMAJ, 1993; 149: 1376-
8.
45. PEARLMAN AN, CONLEY DB: Review of current guide-lines related to
the diagnosis and treatment of rhinosinusitis. In: Curr Opin Otolaringol Acad Neck
Surg, 2008; 16(3): 226-30.

32 32
 ~l

I
I

46. PEIXATO AJ: Birth, death, and resurrection of the physical examination:
clinical and academic perspectives on beside diagnosis. Yale J Biol Med, 2001;
74(4): 221-8.
47. PETERSON MC, HOLBROOK JH, von HALES D, et al.: Contributions of
the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical
diagnosis. West J Med, 1992; 156(2): 163-5.
48. PICH P: Nail disorders: Diagnosis and Treatment oflnfections, Inflammatory,
and Neoplastic Nail Conditions. In: MEDICAL Clinics of North America, 1998;
82(5): 1171-1183.
49. PUDI KJPS: Nail Atlas. A Clinical Approach, McGraw-Hill. Education, 2009.
50. REILLY BM: Physical examination in the care of medical inpatients: an
observational study. Lancet, 2003; 362(9390): 1100-05.
51. REILLY BM, SMITH CA, LUCAS BP.: Physical examination: bewitched,
bothered and bewildered. The Medical Journal of Australia, 2005; 182(8): 375-6.
52. SACKETT DL, RENNIE D: The science of the art of the clinical examination.
JAMA, 1992; 267(19): 2650-52.
53. SCHOLTEN RJ, DEVILLE NL, OPSTELTEN N, et al.: Accuracy of physical
diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the kee: a meta-analysis. J Fam
Pract, 2001; 50:938-44.
55. SEUPAUL RA, COLLINS R: Physical examination of the liver. Ann Emerg
Med,2005;45(5): 553-5.
56. SAVAGE jr., ROY D: Allergic rinitis: an update. The Journal of the Royal
Society for the Promotion of Health, 2005; 125: 172-175.
57. SCHER RK: Nail disorders-one of dermatology's last frontiers. Dermatologic
Therapy, 2007; 1: 1-2.
58. SCULLY C, FELIX DH: Oral Medicine. Update for the dental practioner red
and pigmented lesions. British Dental Journal, 2005; 199: 639-645.
59. SIMEL DL, RENNIE D: The clinical examination. An agenda to make it more
rational, JAMA 1997; 277(7): 572-74.
60. SOLOMON DH, SIMEL DL, BATES DW, et al: The rational clinical
examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee?
Value of the physical examination. JAMA, 2001; 286(13): 1610-20.
61. SOMMERS-FLANAGAN J, SOMMERS-FLANAGAN R: Clinical
Interviewing,Third Edition, John Wiley & Sons, Inc, 2003.
62. TIERNEY LM, McPHEE SJ, PAPADAKIS MA: Current Medical Diagnosis
& treatment, McGraw-Hill/Appleton & Lange, 44 Edition, 2005.
63. TOSTI A, IORIZZO M, PIRACCINI BM: The nail in systemic disease.
Dermatol Clin, 2006; 24(3): 341-7.

33 33
64. TURNBULL JM: Is listening for abdominal bruits useful in the evaluation of
hipertension? JAMA 1995; 274(16): 1299-301.

34 34
 65. WASSON JH, WALSH BT, LaBRECQUE MC, SOX HC,et al.: a-z Common
Symptom Answer Guide, McGraw-Hill Companies, Inc, 2004.
66. WILKERSON L, MING L: Assessing physical examination skills of senior
medical students: knowing how versus knowing when. Journal of the Association
of America Medical Colleges, 2003; 78(10): S30-S32.
67. WILIAMS JWjr., SIMEL DL, Roberts LR, et al.: Clinical evaluation for
sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern
Med, 1992; 117(9): 705-10.
68. WILSON A: Consultation length in general practice: a review. Br J Gen Pract,
1991;41(344): 119-22.
69. WIPF JE, LIPSKY BA, HIRSCHMANN JV, et al.: Diagnosing pneumonia by
physical examination relevant or relic? Arch Intern Med 1999; 159: 1082-87.
70. WOLF K, JOHNSON RA: Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology, Sixth Edition, McGraw-Hill, Education, 2009.
71. WONG V: NMS Reviw for for the USMLE clinical skills exam. JAMA, 2007:
298(9): 1066-67.

35 35

View publication stats