CARIOLOGIE

$r

ODOI{TOTERAPIE
RESTAURATOARE

SUB REDACTIA

Prof. Dr. ANDREI A. ILIESCU

Membru tituiar al Academiei de qtiinge Medicale
Membru ORCA (Organizagia Europeani pentru Cercet[ri in Domeniul
cariei dentare)
geful Departamentului de Odontoterapie Conservatoare
U.M.F. "Carol Davila" Bucuregti

Prof. Dr. MEMET GAFAR

Profesor consultant
Departamentul de Odontoterapie Conservatoare
U.M.F. ,,Carol Davila" Bucuresti

EDITURA MEDICALA
BUCURE$Tr 2016
 CUPRII'{S
Pag.
Cuvintinainte .................. 5
Prefa{I 7

Capitolul .I-Structura{esuturilorduredentare (Prof.Dr.M.Gafar) ..................,.... t7

1.1 Odontonul t7
1.2 Histogenezaodontonului t7
1.3 Structura smalplui 20
1.3.1 Caractere topografice.... 20
1.3.2 Caractere fizicp ........... 21
1.3.3 Caracterechimice 22
1.3.4 Caractere morfofunclionale ............. Z)
1.4 Structura dentinei 24
1.4.1 Caractere topografice 24
1.4.2 Cargctere fizice .......... 25
1.4.3 Caractere chimice 26
I .4.4 Caractere morfofunclionale .. . . . . . . . . . . . 26
1.5 Structuracementului 28
1.5.1 Caracteretopografice 28
1.5.2 Caractere chimice .......... !r...... 29
1.5.3 Caractere morfofunc[ionale ............. 29

Capitolul 2- Etiopatogenia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu) 3l

2.1 Terenul favorabil 32
2.1.1 Calitatea smallului dentar .......... 32
2.l.l.l Perturbarea lormlrii matricei organice a smallului ......... JJ
2.1 . 1.2 Perturbarea mineralizdrii matricei smalgului JZ+

2.1 .1 .3 Perturbarea maturdrii preeruptive a smallului 34

2.1.2 Lichidul bucal ........... 35
2. 1 .2. I Proprietdli frzice :i5
2. 1.2.2 Proprretflqi chimice 5t
2.1.2.3 Propiet[[i antimicrobiene . . .. .. . . . . .. 4r
2.1.2.4 Rolui cariopreventiv al lichidului bucal . . .. .. .. ... 43
2.2 SubstratuI alimentar fermentabil 43
2.2.1 Rolul cariogen al hidrocarbonatelor .. . . . ... . . 43
2.2.2 Obligativitatea contactului direct al hidrocarbonatelor cu dintele. 45
2.2.3 Clearance-ul salivar al hidrocarbonatelor.............. 46
2.2.4 Hidrocarbonatele cu potenlial cariogen maxim .. ... .. .. 46
2.2.5 Hidrocarbonatele alimentare - sursh de sintei[ a hidrocarbonatelor
pldciibacteriene................ 48
2.2.6 Degradarea ; i;td;;;;;;;;ior pu-ului .. 48
2.2.7 ""ri.;;i;in care alimentalia crcqte-'scede.ea
Grupe de popula[ie riscul la carie . . ..
. . . 49
2.2.8 Rolul carioprotector al alimentelor 49
2.2.9 Cunoaqterea preferinlele alimentare individuale ale pacienlilor... 50
2.2.10 Substituien[iaizahliului ............... 51
2.3 Microflora odontopatogen[ (cariogend) (Prof. Dr. Al. Monea) 52
2.3.1 Placabacteriane............... 52
10 CARIOLOGIE

2.3.1.1 Aspect clinic .......... .........'....:......... 52

2.3.1.2 Conpozi1ie ............ 52
2.3.1.3 Formare qi biochimie 53
2.3. 1.4 Aderenla microbiand 54
2.3.1.5 Alli constituienli ai pldcii 55
2.3.1.6 Ecosistemul microbian al pldcii qi caria dentard 55
2.3.1.7 Capacitatea patogenic[ a pldcii bacteriene ... . . . .'. . .. . .' . . . .' 57
2.3.2 Imunologia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu, Dr. Cristina
Velcescu) 58
"
2.3.2.1Factorii de virulen[[ ai streptococilor mutans cu valoare
antigenici 59
2.3.2.2Sistemul imun oral ............ 6l
2.3.3 Mecanismele de proteclie impotriva streptococilor mutans me-
diate de anticorpi....... 63
2.4 Teorii etiopatogenice ale cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliescu, Prof. Dr.
M. Gafar) 68
2.4.1 Teoriile mecanismelor externe in geneza cariei dentare'.'' '.'.'... 69
2.4.2 Teoriile mecanismelor interne in geneza cariei dentare 72
2.5 Caria explozivd (Prof. Dr. $t. Ucdtu{r) ............ 15
2.5.1 Mecanismeetiopatogenice 75
2.5.2 Relagii imunoclinice Ei rnorfopatologice in aparilia qi evolugia
cariilor dentare explozive 80
2.6 Caria radiculare ............... 86
2.6.1 Factori favorizan[i ai cariei radiculare 86

Capitotul 3- Epidemiologia cariei dentare (Prof. Dr. M. Gafar) 91

Capitolul 4- Ancheta epidemiologici in caria dentarl (Sef lucr. Dr' Luiza

Ungureanu) 95
4.1 Identificarea factorilor de risc ......... 96
4.2 Metode de anchetl epidemiologicfl in caria dentard 96
4.2.1 Anchetele transversale (de prevalenf[) 98
4.2.2 Anchetele caz-control (retrospective) 98
4.2.3 Anchetele de cohortd (prospective) 99
4.2.4 Anchetele epidemiologice ecologice 100
4.2.5 Anchetele epidemiologice experimentale (operalionale) .'..'.,. ... 100
4.3 Etapele anchetei epidemiologice ................ 101
4.3.1. Argumentul pentru realizarea anchetei epidemiologice 101
4.3.2 Stabilirea obiectivelorcerceterilorproiectate t02
4.3.3 Realizareaplanului operaqional t02
4.3.4 Alegerea colectivitdlilor de studiu ta2
4.3.5 Monografia colectivitdlilor in care se realizeazd ancheta
epidemiologici ................ 103
4.3.6 Calcuiul eqantioanelor la colectivitE(ile de studiu 104
4.3.'7 Intocmirea fiqelor de anchetd stomatologicI 105
4.3.8 Elaborarea instruc{iunilor de completare a figelor 105
4.3.9 Validarea tehnicilor de diagnostic in ancheta stomatologic[....... 109
4.3.10 Valoarea indicilor predictivi pebaza rezultatelor oblinute ale unei
anchete stomatologice. 113
4.3. 1 1 Elemente de apreciere qi notare a cariei dentare in studiile populaEionale 1 16
 CUPRINS 11

4.3.12 Indicatori de apreciere a stdrii de sdnitate / morbiditate odontald. 11

4.3.13 Desfdqurarea anchetei, completarea figelor ......'.' 19
4.3.14 Inregistrarea figelor de anchetX pe caiculator 19
4.3. 1 5 Calcularea indicatorilor 20
4.3. 16 Extrapolarea rezultatelor anchetei t20
4.3.17 Compararea rezultatelor studiului 120
4.3. 18 Concluziile anchetei epiderriologice 120

Capitolut .f - Morfopatologia cariei dentare (Prof. Dr. $t. liciituSu) 123

5.1 Cariainsmall ....,...... 123
'l3l
5.2 Caria in dentind
5.3 Caria in cement 133
5.4 Rispunsul pulpo-dentinar " 133

Capitotut 6- Caracterele clinice ale cariei dentare (Prof. Dr. Angela Pop) 139
6.1 Fortneanatomoclinice 139
6. I . 1 Localizarea cariei .. . . , . . . . . . t39
6. I . l. 1 Caracteristicile cariei radiculare (Prof. Dr. $t. IicdtuEu) ' 141
6.1.2 Extinderea cariei (Prof. Dr. Angela Pop) ........... t43
6.1.3 Rata sau viteza de evolulie a cariei (Prof. Dr.Angela Pop,
Prof. Dr. $t. licdtuSu) 143
6.2 Diagnosticul cariei dentare (Prof. Dr. AngelaPop) ........... 144
6.2.1 Examenulc1inic........... 144
6.2.2 Examenele complementare .......... '...,. 145
6.2.3 Caracteristicile clinice ale cariei smallului .. '... '......... 146
6.2.4 Caracteristicile clinice a1e cariei in dentind 14'7

6.2.5 Caracteristicile clinice ale cariei in funcgie de localizare 148

6.2.6 Diagnosticul pozitiv al cariei dentare sirnple '........ 150
6.2.7 Diagnosticul diferenlial al cariei dentare sirnple ..'.'.... 151
o.J Aprecierea riscului crescut la catie (activitatea carioasd) 152
6.3.1 Teste de activitate a cariei .'...... .. 153

Capitolul 7- Profilaxia cariei dentare (Prof. Dr. Angela Pop) 155

7.1 Mijloace speciale de mirire a rezistenlei anticartoase 155
7.1.1 Metodedeproteclie1ocal6........'. 155
1.2 Controlul imunologic qI plofilaxia cariei dentare (Prof. Dr. A. Iliesctt,
Dr. Cristina Velcescu) 161
7.2.1 Imunizareaactivi..'....... 16l
7.2.2 Imunizareapasivd.......... 165

Capitolul 8- Planul de tratament in caria dentar[ simpli (Conf. Dr. V. Cdrligeritt,

. Sef luu. Dr. A. Bold, Dr. krura Elena Ciirligeriu) ........." " 167
8.1 Secvenlele planului de tratament.'. t67
8.2 Indicalii in cadrul planului de tratament 168

Capitolul 9- Principii de baz5 in prepararea caviti(ilor (corf. Dr. v. Clirligeriu,

Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. Inura Elena Cdrligeriu) .,.." " " "'
t69
I Nomenclatura
9. 169
9.2 Cariiie........ 1'10
9.3 Forma cavitd1ii.........'.".... t7t
t2 CARIOLOGIE

9.4 Conturul marginal 171

9.5 Clasificarea cavitdEilor...... 172
9.6 cavit51ilor..
Fazele preparlrii 173
cavitdtilor
9.6.1 Etapele preparErii 174
9.'l Sterilizarea cavirdtii 183
9.8 Solvenli organici ca agen[i de degresare 184
9.9 Neutralizarea acidului I 84
9.10 Prepardrile multiple 184

Capitolul 10- Instrumentarul de preparare a cavit[(ilor (Conf. Dr. V. CArhgeriu,

Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. laura Elena CAiligeriu) 187
10. 1 Instrumentarul rotativ pentru prepararea cavit{ilor t87
10. 1. I Frezele sferice (globulare) ............. r87
10.7.2 Freza parl ............ r89
r89
10.1.4 Freza cilindroconic6 r90
10.2 Instrumentele de m6ni pentru prepararea cavitdtilor t90
10.2.1 Design-ul.............. r90
10.2.2 Fonnula instrumetelor de mdnd 190
10.2.3 Tipuri de instrumente tiietoare 19r
10.3 Consideraliibiologice t92
10.3.1 Reacgia pulpei la instrumentele tlietoare rotative 192
10.3.2 Trauma mecanictr asupra gesutului moale 195
10.3.3 Proteclia ochilor r96
10.3.4 contaminu..u u"*iui'. :. : :. : :. : : : : : : :. : :. :. :.... 196
10.3.5 Pacientul Ei poziliile operatorii t97
Capitolul 11 - lzolarea c6mpului operator (Conf. Dr. V. Cirhgeriu, Sef lucr. Dr. A.
Bold, Dr. ktura Elena Cdrligeriu) 20r
11.1 Ejectorul de salivi 201
fi.2 Aspiratorul chirurgical 201
1 1.3 Rulourile de vatd ......... 201
1t.4 Alte medii absorbante 202
11.5 Diga........... 202
1 1.6 .........
Preg[tirea cavit5lii bucale 205
11.7 PregItireadigii........... 205

Capitolul 12 - Prepararea cavitl{ilor in vederea restaurlrilor cu amalgant(Conf. Dr.

V. Cdrligeriu, Sef lucrdri. Dr. A. Bold, Dr. Inura Elena Cirhgeriu) ... 207
12.1 Prepararea cavit[1ilor de clasa I in vederea restaurlrilor cu amalgam .. . . 207
12.1.1 Indicatii gi contraindica[ii ............ 2U.7
12.1.2 Prepararea conservativl a cavitdtilor .. .. .. .. ...... .. 208
12.1.3 Prepararea cavitdlilor de clasa I in cazul cariiior avansate qi
extinse......... 211
12.1.4 Prepararea cavitdtii compuse de clasa I in fosa distal5 gi qanpl
palatinal....... 2t2
12.1.5 Prepararea cavitililor de clasa I in foseta vestibulare a molarilor
Mandibulari... 214
 CUPRINS r3

12.1.6 Prepararea cavitdlii de clasa I pentru amalgam in fosetele pala

tinale ale frontalilor maxilari 214
12.1 .7 Prepararea cavit[1ii de clasa I in fosele ocluzale aleprimului
molar mandibuiar .............. 215
12.1.8 Prepararea cavitSlii de clasa I in fosetele ocluzale qi qanturile
premolarului secund mandibular..'........'. 216
1 2. 1 .9 Prepararea cavitiqii de clasa I in foseta ocluzald a prirnului rnolar
maxilar. ........ 216
12.1.10 Prepararea cavitdgii de clasa I pe suprafa(a ocluzald a molarilor
mandibulari 216
12,2 Prepararea cavitdlilor de clasa a II-a restaurate cu amalgam 211
I 2.2. I
Prtpararea cavitililor de clasa a ll-a pe o singur5 suprafald proximald 223
12.2.2 Primri rnolar maxilar 223
aaA
12.2.3 Premolarul unu suPerior
n1A
12.2.4 Yariante in design-ul cavitd$i ... '....
12.2.5 PrepatNea in Ean! sau tunel....... 225
12.2.6 Dingii rotall ........... 226
12.2.'7 Conturul marginal atipic . '......... 226
12.2.8 Restauraliile unite 226
12.2.9 Prepararea cavidtilor ce implic[ ambele suprafele proximale . . ..' 226
12.2.10 Proceduri pentru cuspidul distal al molarului I mandibular . . . . . " 228
12.2.1 I Reducerea qi refacerea cuspizilor 228
12.3 Prepararea cavit5lilor de clasa a III-a, a V-a gi a VI-a in vederea restaurdrii cu
amalgam 228
i2.3.1 Prepararea cavit5lilor de clasa aIlI-ain vederea restaurlriicu
Amdgam 229
12.3.2 Prepararea cavitd[ilor de clasa aV-a in vederea restaur[rii
cu amalgam 231
12.3.3 Prepararea cavit[1ii de clasa a VI-a restauratd cu arnalgam ......' 234
12.+ Protectia pulpar6 sub restaurlrile din amalgam.. 235
12.5 Inser(iaarnalgamului 236
12.5.1 Caracteristicile unei matrici 236
1 2.5.2 Matricea Toffl emire 23't
12.5.3 Aplicarea matricii neflexibile 238
12.5.4 Aplicarea matricii Automatrix 239
12.5.5 Diverse matrici ......... 239
12.5.6 Penele (icurile) 240
12.5.7 Condensarea gi modelarea amalgamului.. 241
12.5.8 Consideralii generaie )a')
12.5.9 ontaminarea cu mercur a auruiui .....'. . 243
12.6 Finisarea obturagiilor de amalgam 244

Capitolul 13 - Prepararea cavitifilor in vederea restaurlrilor cu materiale fizionomice

(C onf. D r.V. C A rfi g e riu, E ef luc r. D r.A. B ol d, D r. I'tttra El e na C dr I i g e riu) . 247
13.1 Materiale restauratorii 247
ala
i3.1.1 Cimentul silicat......
13.1.2 RSginile acrilice autopolimerizabile'..'...'..... 248
13.1.3 Rdqinile compozite 249
t3.2 Selectarea tratamentelor 253
t3.3 Selectarea culorii .......,.. 253
14 CARIOLOGIE

13.4 Prepararea cavitdiilol in vederea restaurdrii lor cu rigini compozite . . . . . . 254

13.4.1 Prepararea cavit5lilor de clasa I qi a II-a....... a<A
13.4.2 Preparuea cavitilii de clasa a III-a in vederea restaurlrii cu materiale
compozite .................. 255
13.4.3 Prepararea cavitdlii de clasa a V-a in vederea restauririi cu rlqini
compozite 256
13.4.4 Prepararea cavitdlii de clasa V-a in eroziuni cervicale
a 257
1 3.4.5 Prepararea cavitigii de clasa a IV-a in vederea restaur[rii cu materiaie

flzionomice 257
13.4.6 Tehnica etching gi procedura bonding 260
13.4.7 Aplicarea restaurdrii 26t
13.4.8 Restaurdrile extinse . . 263
13.4.9 Tehnica restaurdrii cavitdlii de clasa a II-a cu ldgini compozite ... 263
13.5 Finisarea restaur[rilor din rdqini compozite 264
13.5.1 Instrumentar ........... 264
13.5.2 Tehnica ............... 265
r 3.6 Agenli bonding dentinari..... 265
t3.7 RIgini pentru restaurarea arirlor erodate (miloliza)...... 266
13.8 Restaurlrile cu cementuri ionomere de sticli (CIS) .......... 267
13.8.1 CIS combinat cu rdqinile compozite 210
t3.9 Protecgia pulparl sub compozitc 210
13.10 Tratamente adilionale conservative qi estetice 272
13.10.1 Sigilarea fosetelor qi fisurilor...... 272

Capitolul 14- Tratamentul pldgii dentinare (Pro!.Dr.A.Iliescu) ............ 275

14.1 Plaga dentinar[.. 275
14.1.1 Proprietlgile fizice ale dentiner 276
14.1.2 Propdet[lile chimice ale dentinei 277
14 2 L):tritusul dentinar remanent (DDR) ......... 2'77
i4.2.1 Semnificalia morfologici a DDR 27-1
14.2,2 Compoziqia chimicd a DDR ......... 2'78
I 4.2.3 Semnificalia funclional5 a DDR .. .. .........:.... 284
14.3 Trgtamentul pl5gii dentinare ................ 28s
14.3.1 Ceringele materialelor de proteciie a pldgii dentinare............... 285
1 4.3.2 Lacurile dentare (varnish-urile) 294
14.3.3 Linerii 296
14.3.4 Obturalia de bazl 300
14.3.4.1 Bazele propriu-zise ........... 302
14.3.4.2 Bazele intermediare (coafajul indirect) 314
14.3.5 Hibridizarea pldgii dentinare 322
14.3.5. 1 Indicaliile hibridizdrii pl[gii dentinare ..................... 323
14.3.5.2 Etapele hibridizirii 325
14.3.5.3 Proprietilile stratului hibrid .. ... ... .. . JJJ
14.3.5.4 Consecinlele clinice ale deteriordrii adeziunii 338
14.3.5.5 Tehnici de hibridizare 339

Capitolul ,/5- Restaurarea coronari (tratamentul ortopedic al cariei dentare)

(Conf. Dr. V. Ctirligeriu, Sef lucr. Dr. A. Bold, Dr. Itura Elena Cdrligeriu) )+t
15.1 Clasificarea materialelor de obturagie 348
15.2 Materialele pentru obturaliile coronare provizorii 348
 CUPRINS 15

15.2.1 Gutaperca ."......'... 349

15.2.2 Eugenolatul de zinc'.......'.... 350
15.2.3 Cimentul oxifosfat deZinc 351
15.2.4 Cimenturile policarboxilate (policarbonate) " " "" ' 353
l5.3Materialepentruobtura!iilecoronarededurati 353
15.3.1 Cimenturile silicat 353
15.3.2 Cimenturile de silicat cu fibrd de sticl[ " " " " " ' 356
15.3.3 Cimenturile ionomeri de sticld 356
15.3.4 Amalgamele dentare (Prof.Dr.A'Iliescu) " " " " " "' 359
1 5.3.5 R[ginile compozite
(Cottf'Dr.B rAnduSa P opa) 374
I 5.3.6 Compo merii (C o nf.D r.V. Che r Le a)
388
Obtura{ia tip "sandwich" (Prof.Dr.A.Iliescu) " " " ""' 396
15.4
15.4.1 Structura monolitic[ 396
398
15.4.2 lntertala obturalie de bazd-plag[ dentinard
15.4.3 Interfa[a obtura(ie de baz[-rdqin[ compozitd 399

capitolul 16-Sisteme speciale de reten{ie (conf.Dr.v.cdrligeriu, Eeflucr. D. A. Bold'

403
Dr.Laura Elena CArligeriu) " " " " " "'
403
16.1 Freza pentru prepararea puqurilor dentinare
16.2 $tiftul ParaPulPar (Pin-ul) 404
405
16.3 Dentina ca mediu de ancorare
405
16.4 Neconcordanla intre mdrimea drillului 5i a pinului
16.5 lnstrumentar.. 406
16.5.1 Perforarea peretelui camerei pulpare 406
I6.5.2 Perforarea parodontall''''''''''''''' 406
407
16.5.3 Dificult[1i in Plasare
407
l6'5.4 Indoirea Pinurilor" "'
407
16.5.5 Pu[uri addnci .........
16.5.6 Drillul inactiv ........' 40't
408
16.6 Dimensiunile, nurndrul qi localizareapinurilor """:"""""'
408
16.7 Pinurile cimentate
409
16.8 AscuEirea drillurilor
16.9 Intrebuinl[ri uzuale ......... 409

capitolul 17- Hipersensibilitatea qi hiperestezia dentinarE (Prof.Dr.M.Gafar) .......... 4t1

17.1 Hipersensibilitateadentinarl 4t2
17.1.1 EtioPatogenie 412
/.13
17.1.2 Semne clinice ....""'
17.2 Hiperesteziadentinard 4t3
l7 .2.1 EtioPatogenie ' '...... '
4t3
" 414
17.2.2 Semne clinice .. ' ' " " " " " " " " '" "
,3
l1 Diagnosticul diferenfial al hipersensibilit6tii qi hiperesteziei dentinare '.' 4t5
415
17.4 Evolulie qi comPlicalii.
416
17,5 Tratamentul

capitotut 18 - Caria secundar5 marginali qi recidiva de carie (conf.Dr-v.c6rligeriu,

4t9
{ef lucr.Dr.A.Bold, Dr.Ittura Elena Cdrligeriu) """""""
419
18.1 EtioPatogenie
I 8. 1 . 1 dactorii etiologici ai cariei secundare marginale Ia dingii
vitali . . . . 424
18.1.2 Factorii etiologici ai cariei secundare marginale la dinlii vitali . ' 421
I6 CARIOLOGIE

18.2 Factorii etiologici ai recidivei de carie 422

18.3 Simptomatologia clinicl 422
18.3.1 Caria secundard rnarginal5 4Zz
I 8.3.2 Recidiva de carie (caria recurenr5) ............... 423
I 8.4 Probleme de diagnostic in caria secundarl marginal[. . .. . . 424
18.4.1 Metode clinice de diagnostic 425
I 8.4.2 Consecin[ele dificult[{ilor de diagnostic . . .. . . . . . . . . 426
18.5 Profilaxia cariei secundare marginale 426
18.5.1 Controlul pldcii bacteriene qi tehnica de restaurare 427
18.5.2 Alegerea materialului restaurator Ia dinEii laterali . . . . . .. . 428
18.5.3 Alegerea materialului restaurator la dinlii frontali 429
18.5.4 EducaJia pacientului qi controalele periodice 429

Capitolul 19- Controlul infec[iei in cabinetul stomatologic (Conf.Dr.V.CArilgeriu, Sef

Iucr.Dr.A.Bold, Dr.kura Elena CArligeriu) .............. 431
19.1 Noliuni de bazd 431
19.2 Asepsia practic6 432
19.2.1 Mdinile ................ 432
433
19.2.3 P6rul qi hainele 433
t9.3 Asepsia operatorie 434
19.4 Acoperirea 434
19.5 S terilizarea instrumentelor 435
19.5.1 Sterilizarea prin autoclavare 435
19.5.2 Sterilizarea cu c[ldur[ uscatl .......... 436
19.5.3 Sterilizarea cu vapori chimici 436
19.5.4 Sterilizarea cu glutaraldehidi 436
19.6 Stocareainstrumentelor 437

Capitolul 20* Teste de autocontrol (Prof. Dr. A. lliescu) 439

20.1 Complementsimplu......... 439
20.2 Complement multiplu 449
24.3 Solutialateste............ 481
Bibliografie .. 48i
 CAPITOLUL I

STRUCTURA TESUTURILOR DURE DENTARE

1,1 ODONTONUL
Dintele, impreund cu aparatul sdu de susginere, constifttie o unitate morfologic[ gi
func[ional[, pe care o numim organ dentar sau odonton. Odontonul reprezintl complexul
morfologic qi funclional format din dinfi, porfiunea de os alveolar ce inconjoarl rddacina
dintelui qi con[inurul spatiului periodontal.
|nfte aceste elemente se stabilesc relalii reciproce func{ionale, deqi fiecare dintre
ele are structuri diferite. Interrelaliile funclionale, la nivelul odontonului, duc la stabilirea
unui tot armonios qi, prin aceasta, la integrarea dintelui in restul organismului.
Dintele este format dintr-o parte dur[, care cuprinde smal[ul, dentina, cementul qi
o parte de fesut moale, pulpa dentard, situat[ in interiorul p[4ii dure, intr-o cavitate ce
formeazi camera pulpard qi canalul radicular.
Topografic, la un dinte se disting trei regiuni:
- coroana dintelui
- r[dlcina dintelui
- coletul dintelui, reprezentat de o zonl intermediarl intre coroan[ qi rddlcin[.
O datl cu terminarea erupliei qi atingerea planului de ocluzie, coroana intr[ in
contact permanent cu mediul bucal, in timp ce rdddcina rlmdne adlpostitd in alveold.
Din p5cate, pe mdsurd ce individul inainteaz5 in virst[ gingia qi osul alveolar se
atrofrazd, descoperind prin retragere r[dlcina care, la rAndul ei intr[ ca qi coroana in
contact direct cu mediul bucal.

1.2 HISTOGENEZA ODONTONULUI

Dinlii se dezvolt[ din ectoderm qi mezoderm. La finele sXptlm6nii a 6-a de
sarcin[ epiteliul gurii embrionare, de origine ectodermic[, prolifereazd activ in zonele
celor dou[ viitoare arcade dentare qi p5trunde in lesutul mezodermal subiacent, formdnd
c6te o lamd dentarl primar[.
Aceste ingroglri, ctte una pentru fiecare maxilar, se desfac intr-o laml vestibular[
(lamina vestibularis) dispusd extern, care va forma ulterior gingia gi vestibulul bucal qi o
lamd dentard (lamina dentalis), care va continua s[ se ad6nceascd in mezenchimul
viitoarelor maxilare, lam[ din care se formeazd mugurii dentari.
in s[pt6m6na a l0-a apar pe rhnd, din lamina dentalis primar[, cei 10 muguri ai
dinlilor temporari, incepAnd cu incisivii gi caninii, in total 20 de muguri pentru ambele
maxilare, corespunznnd celor 20 de dinli temporari.
18 CARIOLOGIE

Tot din lama dentar[ primard se dezvolt[ qi mugurii molarilor permanen(i,

incepAnd cu primul molar, in luna a IV-a intrauterind, continu0nd cu al doilea molar
permanent in primul an dupl na$tere gi cu mugurele molarului de minte intre 3 qi 5 ani.
Ceilalli muguri ai dinqilor permanenli, sau de inlocuire, se formeazl incepAnd cu
luna a III-a intrauterind, dintr-o prelungire lingual[ a lamei dentare primare, numild lamq
dentard secundard, care se tope$te, l5sdnd in mezenchim muguri dentari a c[ror
dezvoltare sa va continua in acelaqi mod.
Celulele polului profund al mugurelui dentar prolifercazd, dar in mod uniform, ci
mai mult la periferie, invaginAndu-se qi luAnd inilial nu o formi de calotf, (stadiul de
calotd) iar mai tdrziu o formi de clopot (stadiul de clopot) sau de capsull epitelial5.
Stratul extern convex devine epiteliul cLdamantin extern, iar stratul intern concav
devine epiteliul adamantin intern. Intre cele doul straturi epiteliale se formeaz[ un tesut
lax, denumitpulpa smallului. Cele trei forma[iuni constituie organul smallului.
Elementele organului smallului prezintd, urmltoarea structurd histologicd :
- epiteliul adamantin intern, cu celule cilindrice inalte, numite amelobalste sau
adamantoblaste, celule formatoare ale smallului. Deasupra ameloblastelor se afl5 w strat
intermediar de celule cubice a$ezate in 3 rAnduri, bogate in fosfataze , cu rol in special in
procesul de mineralizare. Aceste celule lipsesc in zonele unde nu se produce smalq,
respectiv in zona viitoarei rId[cini.
- pulpa smallului, alcdtuiti din celulele stelate anastomozate, cu o bogat[
substan{[ intercelulard de aspect gelations; prin structura sa de rezistentA $i elasticd pulpa
smallului apdri epiteliul adamantin intern de presiuni qi deformlri.
;epiteliul adamantin extern, format din celule turtite.
In concavitatea clopotului epitelial pdtrunde mezenchimul local, care se densificd
qi formeazd p apila dentard (pulpa dentard primitivi).
La finele lunii a IV-a intrauterine, la suprafa[a papilei dentare se diferenfiazd
celule numite odontoblagti, care au func[ia de a secreta predentina, substan[[ cu aspect
fibrilar. Degi aceste celule se diferenliazl mai tArziu decdt amelobalstele, ele incep for-
marea predentinei inainte ca ameloblastele s[ intre in func(iune. Impregnarea predentinei
cu s[ruri de calciu, activitate favorizatb, de fosfataza alcalinS, o transfoml in dentin[.
Formarea predentinei se face centrifug, in timp ce formarea smallului se face
centripet. DupI fiecare strat de predentin[ produs qi mineralizat, odontoblaqtii depun
subiacent alt strat de predentinS, in timp ce ameloblaqtii depun smal[ peste stratul sub[ire
de dentin5. Pe mlsur[ ce depun smallul, ameloblaqtii se deplrteaz5 treptat c5tre exterior,
micqordnd pulpa smallului, pAnI ce aceasta dispare prin unirea stratului epitelial
adamantin intern cu cel extern, reducdndu-se Ia ceea ce se nume$te "epiteliul adamantin
redus".
Ambele grupuri de celule sintetizeazd. qi secret[ deci, particule de substanle
organice formate din lanfuri de polipeptide, care se depoziteazd fie sub formd de
predentin[, in care sunt incorporate prelungirile odontoblaqtilor, fie sub forma sche-
letului organic al prismelor de smalg, fiecare ameloblast structurdnd o singurd prism5.
Ritmul sintezei se caracterizeazdprin altemanla genezei predentinei cu a matricei
smalgului. Reamintim cd sinteza este ini[iat5 de geneza predentinei, care o precede pe cea
a matricei smallului. Activitatea formatoare are astfel loc in straturi succesive, din vdrful
cuspizilor gi marginii incizale spre colet qi din profunzime spre suprafaf[, pentru smalt $i
de la suprafa[5 in profunzime, pentru dentinS.
 ST RU CT U RA T ES UTU RILO R D U RE DENTARE t9

Mezenchimul exterior, care inconjoari dintele in dezvoltar;a sa este in continuare

in relalie cu papila dentar[ sau pulpa primitiv5. In afara clopot'lrui, el se diferenliazd in
gesut conjunciiv mai bogat in fibre, formhnd un inveliq numit ",iacul folicular".
in procesul de odontogenezl organul smallului d[ r:aqtere smallului de origine
ectodermiib, iar papila dintelui va formadentina si pulpa dintelui de origine
in por{iunea -, itoarei rldlcini cementul, osul
mezodermic5. Sacut lohcular va forma
alveolar gi ligamentul alveolo-dentar.
O dat[ terminatd formarea coroanei, ince:e, dezvoltarea r[dlcinii la marginea
inferioar[ a mugurelui dentar prin proliferarea urei lame epiteliale duble, format[ din
prelungirea stratlului adamantin extern, cu cel intetn (fIrI stratul intermediar !i flr5 pulpa
i,nattiui) numit6 "teaca radiculqrd Hertwlg" qi cdreia ii revine rolul de a inilia
formarea r[d5cinii.
Teaca radicularl epitelial[ creqte la inceput in direclie orizontalS fa[[ de axul
coroanei, formdnd diafragma epiteliald, a1 c[rei loc rlmAne relativ fix in tot cursul
dezvolt[rii ulterioare gi evolu{iei coroanei spre suprafa[[.
Concomitent cu formarea r[rJicinii, un rol important in procesul erup{i:i revine
unei formaliuni de fibre puternice. dedesubtul diafragmei epiteliale, care poartd numele
de "ligamentul tn hamac al lui Sir.hef'.
Ligamentul in hamac crnstituie obazd relativ fixd, in care germenele dentar se
g[seqte suspendat ca intr-un hamac qi gralie c[reia creqterea in lungime a rldlcinii
"impinge" dintele spre cavi' '.tea bucali.
Sub influen[a epitrrliului tecii Hertwig, celulele mezodermale ale pulpei primare
din aceast[ zond se-dife:entriazd in odontoblaqti qi formeazl dentina rdddcinii.
in acelaqi tir-rp, [esutul conjunctiv al sacului folicular din vecinitatea tecii
radiculare prolifereaz[ qi pXtrunde printre celulele epiteliale'
Teaca radi;ular5 epitelial5 este astfel fragmentatl, pe m[sur[ ce se formeazd
dentin[ qi cemel', intr-o relea de celule epiteliale, din care o parte persistl in tot cursul
vie[ii, fiind cu:loscute sub numele de "resturile epiteliale Malassez" .
CAncl coroana incepe si erup[ spre cavitatea bucalS ea este acoperiti de cuticula
primard (rrcmbrana Nasityth), ultimul produs al amelobalqtilor inainte de disparilia lor'
brganul imallului se reduce la cdteva straturi de celule epiteliale cuboide, care poart[
deium.;rea de""epitelui adantantin redus". Acesta acoper[ smallul pe intreaga suprafa[[,
pAnI ta lirnita sa cu cementul. Pe m[sur[ ce coroana inainteaz[ spre suprafaqX, lesutul
tonjunctiv care o separd de mucoasa bucal[ se atrofiaz[, pdn[ ce epiteliul bucal qi
el,iteliul adamantin redus se contopesc.
Rolul fiziologic al epiteliul adamantin redus este de a separa suprafala smallului
de tesutul conjunctiv, pdnXidnd dintele erupe in gur5. Un alt rol al acestui epiteliu este
de a provoca itrofia lesutului conjunctiv ce-l separd de mucoasa bucalE, pe mdsur[ ce
dintefu erupe, pdn[ cdnd cele doud epitelii, cel oral gi cel adamantin ajung s[ se uneascd.
Epiteliul adamantin produce un ferment capabil s[ distrugl fibrele fesutului
conjunctiv (desmoliz[). Deasupra punctului cel mai inait al coroanei, epiteliul
deglnereazd, astfel c[ se produce o dehiscen[d, prin care apare vdrful coroanei in
.uiitut"u bucal6. Din acesl moment, epiteliul redus devine "inserlie epiteliald", o
mangeti epitelial6 lat[ prin intermediul cdreia se face legltura intre dinte qi gingie; ea
irnbracl toat[ partea coronarl neeruptd inc[.
 20 CARIOLOGIE

Pe m[surr ce dintele erupe, marginea inse4iei epiteliale se separr progresiv

de
smal1. dand na$rere "gantului gingival" de jur ?mprejuiul dintelui. Inainte ca' inse4ia
epitelidl5 s[ se separe de dinte, ea produce o membrani keratinizatl, "cuticula secundard
a dintelui".
tn dezvoltarea alveolei, la inceput, germenul dentar qi osul maxilar se dezvoltd
independent unul de altul. Din profunzimi, osul maxilar qi cel mandibular cresc
?n
direclia germenilor den1a1 carg-i inconjurr sub forma unui .lgtrear, in care se gdsesc
-pg
vasele qi nervii dentari. Mai tdrziu, in acest jgheab, apar septuri interalveolare]
care
despart germenii unii de allii (alveola primitiv5j.
Germenii dinlilor permanen{i se grsesc, la inceput, impreun[ cu germenii celor
temporari, intr-o alveold comund. Ulterior se dezvolti o alveold propriJ pentru dinlii
permanen[i situat[, la toli dinlii, Iingual gi pulin distal in raport cu dintete
temporL
respectiv.
.. - .
Alveola propriu-zis5, "alveola definitivd", se formeazd abia in timpul dezvolt[rii
rdddcinii, in funcqie de formarea ei gi pe mlsurd ce dintele erupe spre supiafaEd. In
acest
lod'-p1n. apozilii treptate de fesut osos alveolar qi de trabecuie osoase, care sufin
alveolele, ia nagtere apofiza alveolard.

1.3 STRUCTURA SMALTULUI

1.3.1 Caractere topografice

Smal[ul acoperl intreaga coroand anatomicl a dintelui, sprijinindu-se pe dentina

subiacent6. Are o grosime variabil[, atingdnd valori de 2,6 rrim'la nivelul'cuspizilor
premolarilor, de 2 mm.la nivelul marginii incizale a dinlilor frontali gi de 0,2
mm la
nivelul coletului incisivilor laterali.
. . intotdearrna grosimea cea mai mare se gisegte pe suprafe(ele gi marginile care
intervin activ in procesele de, mastica{ie lsuprafegete ^octuzite qi marginilJ incisive),
descrescdnd.apoi trepat spre colet, unde .se termind sub forma unei muchilinguste.
Grosimea varaibil5 a smallului vine in intdmpinarea funcliilor pe care acesta le
indeplineqte. Astfel, la nivelul suprafe{elor ocluzale qi ale marginiior incizale se
exercit[
presiunea ce mai mare in actul de masticafie (2 kg/dinte),
.lezateaDacd ar ajunge chiar a suta parte din aceait5 presiune la nivelul pulpei ar produce
ireversibil5 a acesteia. Ori, unul din factorii care neutralizeaz[ presiunea este
tocmai grosimea smallului. Rolul principal, in aceasti privinld, revine insl dispozitivului
de susginere al dintelui ?n alveol[, misiunea smal{ului fiind mai ales aceea di a proteja
dentina.qi-terminaliile nervoase din aceasta, atAt de presiune cdt gi de divergi excitarrll
(termici, chimici, electrici) din cavitatea bucald.
. Suprafa{a extemd..a smallului dinlilor recent erupfi este acoperitd de cuticula
primar[ a smallului sau "meurbrina Nasmyth". Dupr t"r-ir*"u erupliei qi
intrarea in
func{ie a dinlilor, in zonele expuse presinilor masticatorii, cuticula ur"ure,pistr6ndu-
se doar in qan{uri gi gropile. ""
 STRU CTU RA TESUTURILO R DU RE DENTARE 21

La inspeclie, smal[ul nu apare neted pe toate suprafetele. Astfel, suprafetele

ocluzale ale premolarilor gi molarilor sunt brdzdate de qanquri, iar la intretdierea acestora
se gdsesc o serie de gropile oarbe, care marcheaze locurile de coaptare a cuspizilor.
De asemenea, pe suprafelele vestibulare ale molarilor qi pe suprafe(ele orale ale
dinlilor frontali, apare cate o gropild. La din{ii frontali este denumitl.foramen coecum Si
este situat[ la intAlnirea dintre cingulumul oral cu restul coroanei'
La molarii ambelor arcade, gropila de pe suprafa{a vestibular[ este situatd in
treimea superioar5 a acestei suprafefe, in apropierea suprafelei ocluzale, marcdnd
terminarea qanlului orovestibular, care se continu[ de pe suprafala ocluzall pe cea
vestibularl.
Celelalte suprafe[e ale smallului (mezialS qi distal5) sunt, in general, netede qi
lucioase.
Unele dintre neregularitlfle de pe suprafa[a smallului au un rol activ in procesele
funclionale. Asfel, qanlurile rezultate din unirea cuspizilor de pe suprafe(ele ocluzale
favorizeazd procesul de triturare a alimentelor qi de formare a bolului alimentar. Ele
constiuie ins6 qi spalii in care alimentele retentioneaz[, spalii care beneficiaz[ mai pu[in,
sau chiar deloc, de actul de autocur5{ire salivar[ qi al miqc[rilor limbii. Chiar qi cur[lirea
artficiald prin periaj intereseaz[ mai pu{in zonele respective, ceea ce face ca diversele
produse fermentative sd fie intense, favorizAnd aparilia cariilor.

1.3.2 Caractere fizice

Smallul dentar este [esutul cu cel mai inalt grad de mineralizare din organism,
fiind in acelagi timp gi singurul lesut de origine ectodermali, care se mineralizeazd.
Duritatea acestui strat, apreciatd dupd scara Mohs, vuiazd intre 5-8. In general,
duritatea cea mai mare se gdseqte in straturile profunde ale smalEului, pe suprafe{ele
laterale ale coroanei dentare, asigurAnd rezisten[a suprafe[ei de smal1 fald de solicitdrile
mecanice.
Duritatea mare pune ins[ probleme deosebite in timpul actului terapeutic.
Intervenlia operatorie in smallul indemn este unul din cele mai dificile acte din practica
stomatologicl gi nu-poate fi realizat decdt cu instrumentar special, de o duritate
asemln[toire smallului, qi care, prin structur[, contur exterior sau viteza de tura{ie ce i
se impune, are o mare capacitate de abraziune.
Smalqul normal are un aspect neted, translucid. Culoarea sa variazl, imbrdc6nd o
serie de nuante de Ia alb-gilbui la albastru-cenugiu, in raport cu grosimea sa, structura
arhitectonicl a prismelor din care este alc[tuit, compoziEia chimic[ qi gradul de
mineralizare.
La dinlii cu un procent mai mare de mineralizare, smallul are aspect de fildeg, la
cei mai s[raci in asfel de slruri este alb-alb[strui. La vdrstnici, datoritl pe de o parte
rnineralizlrilor mai indelungate, iar pe de alt[ parte modificlrilor de structurl
determinate de imbitr6nirea pulpei qi reducerea proceselor funciionale, smallul are o
nuan([ cenuqie.
La coletul dentar smal[ul are o culoare gllbuie spre galben intens, sau chiar brun,
datoritd grosimii reduse a smallului la acest nivel qi care lasd sd str[batd, prin
 CAPITOLUL V

MORFOPATOLOGIA CARIEI DENTARE

s.1 cARrA itt smnll

Caria de small a fost mult timp neglijat[ de practicienii stomatologi care aqteptau
.5 apard procesul de cavitalie pentru a institui o terapie adecvatd. Ori, aparilia cavitaEiei
:ddeaz[ pltrunderea procesului carios in zone profunde dentinare, care prin evolulie
iuce la prdbuqirea smallului.
Neglijarea fazei de evolulie a cariilor la nivelul smal1ului se datoreaz[:
- lipsei mijloacelor de evidenqiere a leziunilor;
- masc[rii leziunilor de smalq prin prezen[a depozitelor organo-minerale sau de
r.:liv5:
- specificului evoluliei cariilor, cu p[strarea pe tot parcursul a unui strat
,..rperficial de smal1 aproximativ integru.
Jesutul de proteclie a dintelui contra factorilor cariogeni locali este considerat
cu cel mai inalt grad de mineralizare din organism. Cu toate acestea este
'mal1ul, [esutul
-:mitor cdt de uqor se dezintegreazl in timpul proceselor de cariogenezd.
Gradul de rezistenld la carie al smallului ar depinde in special de compozigia sa
:himicS:
- con[inutul in fluor al structurilor sale superficiale ii asigurl smallului
.'ariorezistent6; zonele cervicale ale dinlilor sunt mai bogate in fluor qi deci mai
::zistente la carii, fluorul depunAndu-se in cantitate mai mare sub placa bacterianS;
- prezen1ia ionului carbonat uqureazd dezintegrarea smallului sub ac{iunea acizilor;
- prezenta ionului magneziu contribuie la dezintegrarea smallului.
Studiul acestor leziuni pe dinqi proaspdt extraqi sau pe diverse module
:rperimentale, beneficiind de o serie de metode moderne de explorare, au permis
:,ucidarea multor necunoscute qi conturarea unor concluzii benefice pentru terapie.
Studiile histologice au jucat un rol important in realizarea ideii cd o carie dentard
-.:t este doar un simplu proces de demineralizare progresivd, ci un proces alternant de
::struc{ie Si de reparare.
Demineralizarea smalqului sub placa bacteriand duce la modificarea insuqirilor
.:tice, ceea ce condilioneazd aparigia unor pete la suprafafa acestuia. Consecinlele
::mineralizdrii sunt:
- mlrirea spatiilor interprismatice;
- modificarea orientlrii cristalelor qi aparilia de forme atipice;
- modificlri la nivelul tramei organice care duc la cre$terea permebilit5tii
:suturilor dentare;